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108 年南投縣醫事機構設置 C級巷弄長照站 申請作業須知 108.01.23 製

一、 計畫目的：

隨著社會變遷與醫療衛生的進步，我國人口老化且平均餘命延長，致失能、

失智人口快速增加，為因應衍生之長期照顧需求，建置連續、整合之社區預

防照護網絡，建立以「社區」為基礎照護服務體系，提供社會參與、健康促

進、共餐服務及預防及延緩失能服務方案等多元服務，增進年長者人際互動

機會，促進長者活力老化、縮減長者失能時間，提升生活品質，延長國人健

康平均餘命，達到初級預防功能。

二、 計畫依據：

依據 108年度長照 2.0整合型計畫暨衛生福利部 107年 11月 30日衛部顧字

第 1071962289號函辦理。

三、 計畫目標：

(一) 從預防觀點著手，提供多元的服務項目，增進長者身心健康及社會參

與，期以延緩老化。

(二) 以健康、亞健康、衰弱老人及輕、中度失能(智)者為主要服務對象，建

立以「社區」為基礎照護服務體系。

(三) 推動預防失能、延緩失智等創新服務，建置連續、整合之社區預防照護

網絡。

(四) 連結社區組織，建立服務所需的資源網絡，增加服務的在地化、可近性

與延續性。

四、 辦理資格(依設立主責屬衛生局部份)：

(一) 醫事機構。

(二) 長照服務機構（護理之家）。

五、 推動方式：

(一) 申請資格：合法立案之醫事機構及長照服務機構(護理之家)。(需檢附

開業執照、機構設立許可、法人登記證書等相關證明文件)

(二) 服務對象：

1. 全台老人年口，以衰弱及輕、中度失能或失智老人為優先，社區健康

及亞健康老人亦可一起參與，無須經過照管中心評估。 2. 經照管中心評估失能且符合喘息服務使用資格者，可至本縣特約服務

提供單位之 C級巷弄長照站使用臨托服務。

(三) 服務人數：同一時段服務人數不得少於 10人。(原鄉及偏遠地區可折半

計算)

本縣原鄉及偏遠地區：中寮鄉、國姓鄉、魚池鄉、仁愛鄉、信義鄉

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(四) 場地規範 : 1. 建築物需有使用執照，公共建築物需取得管理機關同意，非自有建築物

需取得所有權人同意，租賃需檢附租賃契約書。

2. 應有室內(四周有牆面)及戶外空間 。

3. 服務對象每人應有至少 3平方公尺以上活動空間。

4. 設有無障礙出入口；不得設於地下樓層；2樓以上需備有電梯。

5. 廁所備應有防滑措施、扶手等裝備，並保障個人隱私。

6. 設有簡易廚房或備餐場地。

7. 應配置滅火器(兩具以上)、裝置緊急照明設及設置火警自動警報設備或

住宅用火災警報器。

8. 服務場地需投保公共意外責任險(需於核定後一個月內補件)及訂定長者

緊急事件處理流程。

9. 需於核定後一個月內完成掛牌(長照 2.0服務 LOGO)。

(五) 據點設置村里：以未設置巷弄長照站之村里為優先。

(六) 服務項目(四項皆需辦理)：

1. 社會參與。

2. 健康促進。

3. 共餐服務。

4. 結合預防及延緩失能服務方案。

(七) 具服務量能單位，可向本府衛生局申請成為特約單位，提供喘息服務(臨

時托顧)。

1. 提供經長照中心評估失能等級 CMS 2級以上長者沐浴、進食、服藥及

活動安排等服務，服務補助費用依照「長期照顧給付及支付基準」照

顧組合編號 GA07，以每小時 170元為給付基準。

2. 人力配置需至少 1位照服員，照顧比以 1：8計算，其空間規範同場

地設置規範。

六、 獎助項目及基準

(一) C級巷弄長照站獎助費：每半天以一個時段列計，每時段至少三個小時，

並需辦理共餐服務；依下列服務時段數每月獎助業務費（可內含臨時酬

勞費），核定補助業務費用如下:

A. 每週開放二至五個時段之據點：每月最高獎助新臺幣 20,000元。

B. 每週開放六至九個時段之據點：每月最高獎助新臺幣 40,000元。

C. 每週開放十個時段之據點：每月最高獎助新臺幣 60,000元。

業務費項目包含：水電費、電話費、活動場地費、網路費、書報雜

誌、瓦斯費、文具、電腦耗材、文宣印刷費、活動講座費、有線電

視裝機費、收視費、公共意外責任險、器材租金及維護費、活動材

料費、食材費（供餐服務可編列，但課程所需材料不可編列食材

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費）、血糖檢測耗材（血糖檢測應由護理人員執行）、交通費（接送

老人參與活動往返費用為限，項目含油料費、租車費用）、雜支（每

年最高新台幣 6,000元）。

(二) 開辦設施設備費：新設立之據點最高獎助新臺幣 100,000元，項目含文

康休閒設備、健康器材、溫度計、血壓計、電話裝機費及電腦、辦公桌

椅、傳真機、影印機及其他經本縣核可設置社區照顧關懷據點所需設施

設備等；已於其他獎助項目中申請相關設施設備者，以不重複獎助為原

則，並優先獎助老人可使用之設備。

1. 資本門設施設備 ：實施本計畫所需軟體購買與裝置設備，單價一萬

以上且使用年限 2年以上者，需列財產清冊並黏貼財產標籤及標註

「衛生福利部獎助」字樣。

2. 經常門設施設備：實施本計畫所需之非消耗性物品（使用年限未及兩

年或單價未達 10,000元）。

(三) 充實設施設備費：營運滿三年之據點，始得申請充實設施設備費獎助，

並依財物標準分類所列最低使用年限規定辦理。每個據點每年最高獎助

新臺幣 50,000元，歷年累計達新臺幣 600,000元（含開辦設施設備費）

時，不再獎助。

(四) 志工相關費用：

1. 每年最高獎助新臺幣 30,000元；原住民區、離島及偏遠地區每年最

高獎助新臺幣 35,000元。

2. 項目含志工保險費、志工誤餐費、志工交通費（限外勤服務）、志工

背心費；尚未接受志工基礎及特殊訓練且領取紀錄冊者，請配合當

地社會局（處）規劃辦理志工訓練。

(五) 據點人力加值費用：每週至少開放十個時段，並辦理供餐及健康促進

服務之據點始得申請本項目經費。

1. 專職人員服務費：獎助社工人員或照顧服務員一名，每人每年最高

獎助十三點五個月（含年終獎金一點五個月），獎助經費可含雇主應

負擔之勞保、健保及勞工退休準備金。

(1) 社工人員：每人每月獎助新臺幣 34,000元，具社會工作師專業

證照之專業人員每月增加獎助新臺幣 2,000元，具專科社會工

作師專業證書之專業人員每月增加獎助新臺幣 2,000元，相關

系所碩士以上學歷每月增加獎助新臺幣 1,000元，並符合下列

之一者（申請單位應檢附資格證明文件影本）：

a. 領有社會工作師證照。

b. 領有專科社會工作師證書。

c. 符合專門職業及高等考試社會工作師考試規則第五條應考資

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格規定者，惟於一百零五年十二月三十一日以前在職之專 業

人員，或經考選部核定准予部分科目免試有案者不在此限。

(2) 照顧服務員：每人每月獎助新臺幣 3,3000元，需符合下列之一

者（申請單位應檢附資格證明文件影本）：

a. 領有照顧服務員訓練結業證明書。

b. 領有照顧服務員職類技術士證。

c. 高中（職）以上學校護理、照顧相關科（組）畢業。

2. 工作項目：執行單位應依服務項目所需，聘請具社會工作、照顧服

務等相關科系之服務人員，專責規劃據點及 C級巷弄長照站專案活

動及課程、專案活動執行等服務。

3. 受獎助單位應敘明上開人員相關工作職掌並依規定辦理勞工保險、

全民健康保險或提撥勞工退休準備金。

(六) 預防及延緩失能照護計畫費用：

1. 每期獎助業務費新臺幣 36,000元。

2. 每一據點每年最高獎助新臺幣 108,000元。

3. 開班方式及支付基準：依長期照顧司預防及延緩失能照護計畫執行

原則（如附件一）辦理。

(七) 獎助基準表

醫事機構辦理巷弄長照站經費補助表 (單位：萬元/年)

服務模式 每週

2~5時段

每週

6~9時段

每週

10時段

補

助

項

目

及

基

準

開辦設施設備費(限新單位) 10 10 10

業務費 C級巷弄長照站獎助費 24 48 72

志工費用

一般地區 3 3 3

偏遠地區(中寮、國姓、

魚池、仁愛、信義) 3.5 3.5 3.5

據點人力加值費

用(開放 10時段)

社工或照服員擇一

社工 0 0 45.9

照服員 0 0 44.55

預防及延緩失能服務費用(上限 3期) 10.8 10.8 10.8

合計(一般區) 47.8 71.8 140.35

(照服員計算)

合計(中寮、國姓、魚池、仁愛、信義) 48.3 72.3 140.85

(照服員計算)

七、 受理申請方式：

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(一) 第一次徵求至 108年 2月 27日止，將計畫書以郵戳為憑函送或親送本

局行政科收文，信封封面請註「108年南投縣醫事機構設置 C級巷弄長

照站計畫」，地址:540南投市復興路 6號 南投縣政府衛生局 (企劃及長

期照護科收），逾期一律不予受理，各申請資料收件後概不退還。

(二) 計畫書各一式 5份(含 Word電子檔)（如附件二）。計畫書裝訂以 A4直

式橫書（統一左側裝訂），並請務必標示頁碼採雙面印刷，以利審查。

(三) 計畫書並應檢附公職人員利益衝突迴避法第 14條第 2項公職人員及關係

人身分關係揭露表。(附件三)

八、 計畫執行期間：

(一) 107年核定既有服務提供單位(108年 1月起延續提供服務者):契約執行

日期為 108年 1月 1日起至 108年 12月 31日止。

(二) 108年新申請之服務單位：契約執行日期自核定日起至 108年 12月 31

日止。

九、 審查方式： 採書面審查，由衛生局、社會及勞動處及外聘專家學者進行聯合審查。

十、 費用申報方式：

(一) 本案採按季核銷，8月底前需完成 1-6月份之核銷作業；11月底前需完

成 7-9月份之核銷作業；核銷需檢附領據(附件四)、收支明細表、核銷

清單、原始憑證及簽到單等。

(二) 服務單位應於 109年 1月 3日前完成當年度核銷，並連同成果報告一式

3份(含 word電子檔)，以郵戳為憑函送或親送本局行政科收文。逾期以

違反本契約論，違約金以日（日曆天）計之，特約單位如未依規定期限

函送核銷及成果資料，按逾期日數，每日依核定價金總額 1 ‰計算逾期

違約金，逾期違約金之總額，以核定價金總額之 10% 為上限。

(三) 預防及延緩失能服務以每期(12次)辦理完畢同下一次核銷資料送出(最

後期限為 109年 1月 3日併同最後一次核銷資料送出)，檢附核銷清單、

特約單位服務量表及個案出席紀錄表(系統產出如附件五~七)，指導員

費用請領證明(如扣繳憑單或收據)及其他經費使原始憑證(項目需符合

預防及延緩失能經費編列範圍如附件 1-2)

十一、 聯絡資訊

計畫實施期間倘有相關問題，請電洽 049-2222473分機 293 林小姐。

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預防及延緩失能照護執行原則說明

一、 特約服務點：

(一) 指執行服務的最小單位，以服務提供場地為認定。

(二) 申請單位須為 C 級單位(結合文化健康站、社區關懷據點)或失智照護

計畫之失智社區服務據點。

(三) 特約服務點應登記有案且有安全空間(含無障礙設施)、有公共安全責任

險並訂有緊急處理流程。如屬 C 級單位者可依 C 級單位場地規定放寬

為安全場所即可，惟須以 C 級單位核定函代替場地合法使用資料。

二、 特約單位服務規格：

(一)服務對象：全縣老年人口，以衰弱及輕、中度失能或失智老人為優先，

社區健康及亞健康老人也可一起參與。

(二)以社區提供為原則，並依參加者失(能)智程度安排合適之照護方案及

班級。

(三)照護方案內容：以肌力強化運動、生活功能重建、社會參與、口腔保

健、膳食營養及認知促進等實證應用方案優先，並須導入本部預防及

延緩失能照護服務資源管理平台公告( 網址 ：

https://nhpc.mohw.gov.tw/PDDC)之預防及延緩失能照護方案。

(四)照護方案導入：

1. 以中央公告方案優先，地方推薦方案採各縣市依本部公告「預防及

延緩失能照護方案研發與人才培訓計畫」作業規定，自徵自審為原

則，不須再經中央審查，本部及各縣市審查通過之方案均建置於本

部預防及延緩失能照護服務資源管理平台，以利特約服務點進行開

班資料登錄及核銷作業。

2. 每單位(期)：1期12週，每週1次，每次2小時。參與對象不可同時

重複參加不同班別，若為延續服務，每人以3期/年為限。

3. 方案模組及其師資、指導員、協助員於徵得人才同意，得不受該方

案模組原提報實施區域限制。

(五)計劃管理

1. 配合衛生福利部於指定之資訊平台

(https://nhpc.mohw.gov.tw/PDDC/)，完成資料之建置與登錄

。

2. 介入前後效果量測：個案於介入前後須依衛生福利部規定之評估量

附件一

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表(Kihon Checklist)如附件1-1，進行照護服務方案介入前後評估

，並於資訊平台完成登錄。

3. 導入衛生福利部公告之照護方案及師資人才(含專業師資、指導員

及協助員)。

4. 建立計畫管理與品質監控機制。

三、 服務補助規範

(一) 每期(12週，每週 1次，每次 2小時)支付額度為 36,000元。

(二) 每一特約服務點一年最高補助 108,000元。以預防及延緩失能服務提

供之場地為認定單元（每一服務執行場地為一個計算單元）。補助費

用使用項目如附件 1-2。

(三) 每期(班)開設應具合理之執行效益，每期實際出席平均人數不得低於

10人，未達標準者，不予支付當期費用，惟原住民族地區、離島及其

他資源不足區實際出席人數可折半計算。

(南投縣原民及資源不族區：中寮、國姓、魚池、仁愛、信義)

(四) 每次活動之帶領須至少 1位合格指導員（受審查通過核定並公告者），

依班級規模得增加適量之協助員或協助員以上之人力。

(五) 有關於資訊平台進行資料之建置與登錄，以及介入前後效果量測，指

導員或協助員得協助特約服務單位執行。

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預防及延緩失能照護計畫前(後)測 Kihon Checklist

個案姓名 身分證字號

No. 項 目 是 否

1 平常是否獨自 1 人搭公車或電車外出？

2 是否自行購買日常用品？

3 是否自行去銀行提款？

4 是否會拜訪朋友家？

5 是否會找家人或朋友商量事情？

6 是否可以不攙扶樓梯扶手或牆壁上樓？

7 是否從椅子起身時，可以不需攙扶任何輔助用具？

8 是否可持續步行 15 分鐘左右？

9 過去 1 年是否曾經跌倒？

10 是否對於跌倒會感到相當不安？

11 這 6 個月內體重減輕 2～3 公斤嗎？

12

* BMI≦18.5 嗎？身高(m)；體重(kg)；BMI〔體重(kg)／身高(m2)〕= 輸入系統時會自動

計算，請留意單位

身高為公尺。

請輸入體重(kg) = 請輸入身高(m)= BMI=

13 跟半年前比起來，更無法吃較硬的東西？

14 喝茶或喝湯時，是否會嗆到？

15 是否常感到口渴？

16 是否每週至少出門㇐ 次？

17 外出的次數是否比去年減少？

18 是否有健忘現象，例如被周遭的人說『怎麼老是問同樣的事呢？』等？

19 是否自行查詢電話號碼、撥打電話？

20 是否曾經發生過不知道今天是幾月幾日的情形？

21 近兩週內，是否覺得每天的生活缺乏充實感？

附件 1-1

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22 近兩週內，對於以前感興趣的事情開始覺得無趣、乏味？

23 近兩週內，有無以前做起來覺得輕鬆自如之事，現在卻覺得吃力或厭煩？

24 近兩週內，是否覺得或認為自己是個無用之人？

25 近兩週內，有無不明所以地感到疲累或倦怠？

＊評估說明

(一)評估時間

1.特約(據點)單位服務人員須於開班日前七天起至開班日後十四天內完成前測。

例：開始日為 7/7，前七天為 6/30，後十四天為 7/21

2.特約(據點)單位服務人員須於結束日前七天起至結束日後十四天內完成後測。

例：結束日為 7/7，前七天為 6/30，後十四天為 7/21

(二)評估對象：計畫內所有參與的適用長者。

(三)評估方式：一對一訪談。

(四)評估原則：

1.請長者不需要過度思考，就主觀想法作答。答案是否適合，由此 25 題項的施測者來判斷。

2.針對沒有期間限制的題項，請長者依目前情況來作答。

3.針對習慣性的題項，含頻度在內，請長者依自己的判斷作答。

4.各題項的詳細含意如下，可依各地區的實際情況做適當的詮釋， 但請不要變更題項的表現形式。

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108 年度衛生福利部補助「預防及延緩失能照護」經費編列基準及使用範圍

註：凡未列於下表之經費項目原則上不得編列（例如加入相關學會之年費、論文出版費用…等）

附件 1-2

項 目 名 稱 說 明 編 列 標 準

業務費

講座鐘點費

臨時工資（含其

他雇主應負擔項

目）

講座鐘點費係實施本計畫所需訓練研討活動之

授課講演鐘點費或實習指導費。

專家指導授課之交通費可依「講座鐘點費支給

表附則5」主辦單位機關得衡酌實際情況，參照

出差旅費相關規定，覈實支給外聘講座交通費

及國內住宿費。

計畫項下已列支主持費及研究費等酬勞者不得

支領本項費用。

特約單位支付師資鐘點費如右列之編列標準。

實施本計畫特定工作所需勞務之工資，以按時

計酬者為限。受補(捐)助單位人員不得支領臨

時工資。

講座鐘點費分內聘及外聘二部

分：

國外聘請者:得由主辦機關衡

酌國外專家學者國際聲譽、學術

地位、課程內容及延聘難易程度等

相關條件自行訂定。

國內聘請者:專家學者每節鐘點

費二千元為上限，與主辦或訓練

機關(構)學校有隸屬關係之機

關(構)學校人員，每節鐘點費一

千五百元為上限。

內聘:主辦或訓練機關(構)學校

人員，每節鐘點費一千元為上

限。

講座助理：協助教學並實際授課人

員，每節鐘點費按同一課程講座鐘

點費減半支給。

授課時間每節五十分鐘。

指導員(主要帶領者)：具有師級

證照之 專業 醫事 人 員， 支付

1,200 元/小時；非醫事專業人

員，支付 1,000 元/小時。

協助員(協同帶領者)：不限為專

業人員為原則，支付 500 元/小

時。

以勞動部最新公告之基本工

資時薪標準編列（每人天以 8 小

時估算，實際執行時依勞動基準法

相關規定核實報支），如需編列

雇主負擔之勞健保費及公提

勞工退休金則另計。

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文具紙張

郵電

印刷

租金

設備使用服務費

實施本計畫所需油墨、碳粉匣、紙張、文具等費

用。

實施本計畫所需郵資、快遞費、電報、電話費， 但

不得編列手機費用。

實施本計畫所需書表、研究報告等之印刷裝訂

費及影印費。

實施本計畫所需租用辦公房屋場地、機器設備

及車輛等租金。

實施本計畫所需之儀器設備使用之相關服務

費。

受補（捐）助單位若使用自有場

地或設備，以不補助租金為原

則。但如確為執行本研究計畫而

租用單位內部場地或設備，且提

出對外一致性公開之收費標準等

證明文件，經本部認可後，始得

據以編列，並檢據報支。

車輛租用僅限於從事因執行

本計畫之必要業務進行實地

審查或實地查核時，所產生之相

關人員接駁或搬運資料、儀器設

備等用途，須提出證明文件，得列

入本項，且不得重複報支差旅交通

費。

受補(捐)助單位若以單位內部

儀器設備提供相關服務者，以不

補助設備使用服務費為原則。但

如確為執行本研究計畫而使用

單位內部儀器設備，且提出對外

一致性公開之收費標準等證明文

件，經本部認可後，始得據以

編列，並檢據報支。

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維護費

油脂

調查訪問費

電腦處理費

資料蒐集費

實施本計畫所使用儀器設備所需之修繕及養護

費用。

實施本計畫所需車輛、機械設備之油料費用。

(車輛之油料費用，係指從事調查研究之實地訪

查，而非屬派遣機關人員出差，其性質與出差

旅費之報支不同，受委託或補(捐)助單位如無

公務車可供調派，而需由實地訪查人員駕駛自

用汽(機)車從事該訪查，且此項情況已於委託

或補(捐)助計畫(或契約)訂明者，其所需油料

費，得由各補助或委辦機關本於職責自行

核處，檢據報支)

實施本計畫所需問卷調查之填表或訪視費。 問

卷調查或訪視時所需之禮品或宣導品費用。經

本部審查核可之全國性之大型訪問調查，得比

照「衛生福利部委託研究計畫之調查訪問費審

查標準」編列經費，並應詳列調查訪問所需細

項經費；倘受補(捐)助單位有虛報情事者， 得

請其重新檢討或終止契約。(調查訪問除非需求

說明書中載明，否則不得委外執行)

實施本計畫所需電腦資料處理費。包括：資

料譯碼及鍵入費、電腦使用時間費、磁片、硬碟、

隨身碟、光碟片及報表紙等。

電腦軟體、程式設計費、電腦周邊配備、網路

伺服器架設、網頁及網路平台架設等係屬

設備，依規定不得編列於此項。

實施本計畫所需購置國內、外參考書籍、期刊

或資料檢索費。以具有專門性且與研究計畫直

接有關者為限。擬購置圖書應詳列其名稱、數

量、單價及總價。

每份 50 元至 300 元（訪視費及禮

品費合計），依問卷內容繁簡程

度，酌予增減。經審查核可之全

國性之大型訪問調查，不受上開經

費限制。

圖書費每本需低於 10,000 元。

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材料費

出席費

國內旅費

實施本計畫所需消耗性器皿、材料、實驗動物、藥

品及使用年限未及二年或單價未達 1 萬元非消

耗性之物品等費用。應詳列各品項之名稱﹙中英文並

列﹚單價、數量與總價。

使用年限未及二年或單價未達 1 萬元之非消耗

性物品以與計畫直接有關為限；且不得購置普

通性非消耗物品，如複印機、印表機、電腦螢

幕、碎紙機等。

實施本計畫所需專家諮詢會議之出席費。計畫

項下或受補助單位之相關人員及非以專家身分

出席者不得支領。

屬工作協調性質之會議不得支給出席費。

實施本計畫所需之相關人員及出席專家之國內

差旅費。

差旅費分為交通費、住宿費、雜費等。

出席專家如係由遠地前往（三十公里以外），受補

（捐）助單位得衡酌實際情況，參照國內出差

旅費報支要點規定，覈實支給交通費及住宿

費。

交通費包括出差行程中必須搭乘之飛機、

高鐵、船舶、汽車、火車、捷運等費用，均覈

實報支；搭乘飛機、高鐵、座(艙)位有分等之

船舶者，應檢附票根或購票證明文件。但受補（捐） 助

單位專備交通工具或領有免費票或搭乘便車

者，不得報支。

前項所稱汽車係指公民營客運汽車。凡公民營

汽車到達地區，除因業務需要，報經本部事前

核准者外，其搭乘計程車之費用，不得報支。

依｢中央政府各機關學校出席費

及稿費支給要點｣辦理。

依｢中央政府各機關學校出席

費及稿費支給要點｣及「國內出

差旅費報支要點」規定辦理，差

旅費之編列應預估所需出差

之人天數，並統一以 2,000 元

/人天估算差旅費預算。

於距離受補（捐）助單位三十公

里以內之地區洽公者，不得申報

出差旅費。實際報支時應按下列標

準支給：

交通費:

出差人若搭乘飛機、高鐵、船舶

者，應乘坐經濟(標準)座(艙、

車)位，其餘交通工具，不分等

次覈實報支。

出差地點距離受補（捐）助單位

六十公里以上，且有住宿事實，

檢據覈實報支住宿費。

住宿費：

簡任級：1,800 元/天

薦任級以下：1,600 元/天

雜費：400 元/天

14

餐費

其 他

雜支費

實施本計畫執行需要而召開之相關會議，已逾

用餐時間之餐費。

辦理本計畫所需之其他未列於本表之項目。

實施本計畫所需之雜項費用。

申請餐費，每人次最高 80 元。

應於計畫書列明支用項目，並說

明需求原因。

最高以業務費扣除國外旅費後之

金額百分之五為上限，且不得

超過 10 萬元。

管理費 本項經費應由計畫執行單位統籌運用，使用項

目如下：

（1）水、電、瓦斯費、大樓清潔費及電梯保養費。

（2）除上規列範圍內，餘臨時工資、兼任助理或

以分攤聘僱協辦計畫人員之薪資，不得以此

項核銷。

（3）依全民健康保險法之規定，受補(捐) 助

單位因執行本計畫所應負擔之補充保險費

(編列基準請依中央健康保險署之最新版

本辦理)。

（4）依據勞動基準法之規定，編列受補(捐)助

單位因執行本計畫，應負擔執行本計畫專

任助理人員之特別休假，因年度終結或契

約終止而未休之日數，所發給之工資。

管理費之編列，以業務費之 10 為上限。

15

填表日期：中華民國 108 年 月 日

南投縣 108年度社區整體照顧服務體系計畫醫事機構設置 C級巷弄長照站申請表

申請單位名稱

(機關全銜)

核准機關

日期文號

單位(機關)地址 （詳列鄉鎮市區村里鄰） 統一編號

負責人姓名 職稱

連絡人

姓 名

電 話 / 手

機

（申請單位用印、負責人簽章）

計 畫

名 稱 長期照顧十年計畫 2.0－108年社區整體照顧服務體系Ｃ單位

預定完成

日 期 108年 12月 31日

計

畫

內

容

概

要

每週開放時段(每時段至少 3小時，每半天以 1個時段計，並辦理共餐服務)

□2至 5個時段 □6至 9個時段 □10個時段以上：

一、 社會參與：

二、 健康促進：

三、 共餐服務：

四、 預防及延緩失能服務：

五、 社區式喘息服務(臨時托顧)：

六、 其他：

預

期

效

益

(請具體列出各項服務之目標值，如服務人數、人次)

一、 社會參與：每年提供___位長者、___人次以上服務。

二、 健康促進：每年提供___位長者、___人次以上服務。

三、 共餐服務：每年可提供____位長者，共___人次服務。

四、 預防及延緩失能服務：每年辦理____期，提供____位長者，共___人次以上服務。

五、 社區式喘息服務(臨時托顧)：每月可提供___位失能者臨托服務，每年服務量達___人、

___人次。

六、 其他：

提供服

務地址

場地坪數

申請衛生福利部獎助經費 （單位：新臺幣元）

16

108 年南投縣醫事機構設置 C 級巷弄長照站

申請補助計畫書

申請單位： (單位全銜)

單位地址(即公文寄送地址)：

實施期程：民國108年 月 日~108年12月31日

主辦單位：南投縣政府衛生局

單位負責人/職稱：

聯絡人/職稱: 聯絡電話：

傳真： E-mail：

填報日期: 年 月 日

附件二

17

壹、 計畫目的

貳、 執行單位基本資料：

一、 申請資格：

□合法立案醫事機構 □合法立案長照機構

二、 單位為□新設置據點 或 □自 年 月 日設置且持續辦理之巷弄長

照站。

三、 實施地點：南投縣 鄉/鎮/市 里/村 路/街

巷 弄 號 樓。

四、 場地設置規範：

場地為□自有合法場地(需檢附所有權人證明)

□公共建築物已取得主管機關同意(需檢附相關公文證明)

□非自有建築取得所有權人同意且有租賃契約。

五、 活動空間有室內外空間且活動空間為 平方公尺；樓層(不得為地

下室)：□ 樓，2樓以上□有電梯 □無電梯。

六、 出入口及廁所無障礙空間，設有簡易廚房及備餐場地。(檢附照片)

七、 配置 2具以上滅火器：□是 □否；裝置緊急照明設備及設置火警自動

警訊設備或住宅用火災警報器□是 □否。

八、 據點所在地是否同時申請其他方案補助經費或同時為其他用途：

(如失智社區服務據點、村里辦公室、居家服務單位辦公室…等)

□是，請載明： 。

□否。

九、 服務區域範圍(以鄰近 3村里，可自行增列)：南投縣市 里/

村。

十、 是否投保公共意外險

□是，請檢附證明文件於附件。

□否(於核定後一個月內投保並提供證明文件)。

參、 實施期程：108年 1月 日至 108年 12月 31日。(新申請單位自核定日起至

108年 12月 31日)

肆、 現況說明

一、 服務區域範圍總人口數 人；65歲以上老人 人，佔總人

口數 ％；獨居老人 人；推估 65歲以上失能人口 人（以

18

老年人口數*12.7%進行推估）。

二、 目前服務狀況(107年核定既有執行單位)：請簡述服務成效

伍、 推動方向

一、 開辦時段 ，辦理預防及延緩失能服務 期。

二、 服務執行方式及預期效益

服 務

項 目

執行方式 預期效益

社會參與 如：懷舊歌曲歡唱、桌遊等

每年提供___位長者、

___人次以上服務。

健康促進

如：志工定點量血壓、體溫、義診活動

及老人健康講座、體操活動等，並列冊

記錄。

每年提供___位長者、

___人次以上服務。

共餐服務 自行規劃填寫(不可為便當或餐盒)

每年提供___位長者、

___人次以上服務。

預防及延緩失

能服務

本年度辦理 期，課程名稱 (未

確定可填寫方案類型：肌力強化、認知促進、

社會參與、生活功能重建、口腔保健、膳食營

養)

每年提供___期、___位

長者、___人次以上服

務。

社區式喘息服

務(臨時托顧) 每月可提供___位失能者臨托服務，協助

沐浴、進食、用藥及活動安排等。

每月可提供___位失能

者臨托服務，每年服務

量達___人___人次。

三、 課程活動表：

週一 週二 週三 週四 週五 備註

8:30-9:00 早安 (看報紙、聽音樂、吃早餐)

09:00-12:00

量血壓

及暖身活動

EX.桌遊

EX.趣味活

動

EX.懷舊

歌曲歡唱

EX.體適

能課程

預防及延緩

失能

(10:00-12:00)

19

12:00-13:00 共餐時光

13:00-16:00

16:10- 準備回家

備註：申請據點加值費用服務時段應優先以週間(星期一至五)進行規劃，如另有特殊原因於週末

辦理者（例如：週一至週六上午時段並含中午供餐），應於此處敘明理由。

陸、 人力來源

一、 現有人力： ，執行業務內容： 。

二、 預計聘僱人力 照服員/社工員 (圈選) ，執行業務內容： 。

三、 預計招募志工人力 人，招募管道： ，執行業務內容：

。

四、 其他人力： 人(請說明)。

柒、 經費編列(倘計畫執行期間未滿一年，需按比列計算)

類別 申請衛生福利部補助經費

備註(項目皆需說明) 項目 單價 數量 合計

開辦設

施設備費

(A)

資

本

門

1.冷氣 80,000 1

100000

實施本計畫所需軟體設

備之購買與裝置費用

(須單價 1 萬元以上且

使用年限 2年以上

者)，需列財產。

經

常

門

2.辦公桌椅 5500 3 與本計畫直接有關之使

用年限未及 2年或單價

未達一萬元之物品。 3.血壓計 1750 2

業務費(B)

志工服務費用

(C)

志工背心

志工保險

預防及延緩失

能照護服務費

預防及延緩課程

一期 12 週 36000 3 108000

20

用(D)

開辦 5天人力

加值費(E) 照服員 33000 13.5 445500

含年終獎金按比例

※檢附照服員證書

總計(A+B+C+D+E+)

捌、 場地照片

出入口(無障礙設施) 廁所環境(是否有扶手及防滑措施等)

消防安全設備(滅火器、緊急照明、火警警報器) 廚房或備餐場地

活動場地環境 活動場地環境

玖、 附件(請載明)：

例：1.申請單位請檢附開業執照影本備查 2.建築物使用執照 3.租賃同意書 4.

建物面積等詳細資料 5.公共意外險

21

公職人員利益衝突迴避法第 14條第 2 項 公職人員及關係人身分關係揭露表

（公職人員或其關係人與公職人員服務之機關團體或受其監督之機關團體為補助或交易行為前，應主動於

申請或投標文件內據實表明其身分關係。如經閱覽後確認無下列情事者，請逕於簽名欄簽名）

表 1：

參與交易或補助案件名稱： 案號： （無案號者免填）

本案補助或交易對象係公職人員或其關係人：

□公職人員本人（勾選此項者，無需填寫表 2）

姓名： 服務機關團體： 職稱：

□公職人員之關係人（勾選此項者，請繼續填寫表 2）

表 2：

公職人員： 姓名： 服務機關團體： 職稱：

關係人 關係人（自然人）：姓名

關係人（營利事業、非營利之法人或非法人團體）：

名稱 統一編號 代表人或管理人姓名

關係人與公職人員間係第 3條第 1項各款之關係

□第 1款 公職人員之配偶或共同生活之家屬

□第 2款 公職人員之二親等以內親屬 稱謂：

□第 3款 公職人員或其配偶信託財產之受託人 受託人名稱：

□第 4款

（請填寫

abc欄位）

a.請勾選關係人係屬下列何

者：

□營利事業

□非營利法人

□非法人團體

b.請勾選係以下何者擔任職務：

□公職人員本人

□公職人員之配偶或共同生活之家

屬。姓名：

□公職人員二親等以內親屬。 親屬稱謂：

(填寫稱謂例如：兒媳、女婿、兄嫂、弟媳、連襟、妯娌)

姓名：

c.請勾選擔任職務名稱：

□負責人

□董事

□獨立董事

□監察人

□經理人

□相類似職務：

□第 5款 經公職人員進用之機要人員 機要人員之服務機關： 職稱：

□第 6款 各級民意代表之助理 助理之服務機關： 職稱：

填表人簽名或蓋章：

（填表人屬營利事業、非營利之法人或非法人團體者，請一併由該「事業法人團體」及「負責人」蓋章）

備註：

填表日期： 年 月 日

此致機關：

附件三

22

※填表說明： 1.請先填寫表 1，選擇補助或交易對象係公職人員或關係人。 2.補助或交易對象係公職人員本人者，無須填表 2；補助或交易對象為公職人員之關係人者，則須填寫表 2。 3.表 2請填寫公職人員及關係人之基本資料，並選擇填寫關係人與公職人員間屬第 3條第 1項各款之關係。 4.有其他記載事項請填於備註。 5.請填寫參與交易或補助案件名稱，填表人即公職人員或關係人請於簽名欄位簽名或蓋章，並填寫填表日期。 ※相關法條：

公職人員利益衝突迴避法 第 2條 本法所稱公職人員，其範圍如下： 一、總統、副總統。 二、各級政府機關（構）、公營事業總、分支機構之首長、副首長、幕僚長、副幕僚長與該等職務之人。 三、政務人員。 四、各級公立學校、軍警院校、矯正學校校長、副校長；其設有附屬機構者，該機構之首長、副首長。 五、各級民意機關之民意代表。 六、代表政府或公股出任其出資、捐助之私法人之董事、監察人與該等職務之人。 七、公法人之董事、監察人、首長、執行長與該等職務之人。 八、政府捐助之財團法人之董事長、執行長、秘書長與該等職務之人。 九、法官、檢察官、戰時軍法官、行政執行官、司法事務官及檢察事務官。 十、各級軍事機關（構）及部隊上校編階以上之主官、副主官。 十一、其他各級政府機關（構）、公營事業機構、各級公立學校、軍警院校、矯正學校及附屬機構辦理工務、建築

管理、城鄉計畫、政風、會計、審計、採購業務之主管人員。 十二、其他職務性質特殊，經行政院會同主管府、院核定適用本法之人員。 依法代理執行前項公職人員職務之人員，於執行該職務期間亦屬本法之公職人員。

第 3 條

本法所定公職人員之關係人，其範圍如下： 一、公職人員之配偶或共同生活之家屬。 二、公職人員之二親等以內親屬。 三、公職人員或其配偶信託財產之受託人。但依法辦理強制信託時，不在此限。 四、公職人員、第一款與第二款所列人員擔任負責人、董事、獨立董事、監察人、經理人或相類似職務之營利事業、

非營利之法人及非法人團體。但屬政府或公股指派、遴聘代表或由政府聘任者，不包括之。 五、經公職人員進用之機要人員。 六、各級民意代表之助理。 前項第六款所稱之助理指各級民意代表之公費助理、其加入助理工會之助理及其他受其指揮監督之助理。

第 14條

公職人員或其關係人，不得與公職人員服務或受其監督之機關團體為補助、買賣、租賃、承攬或其他具有對價之交易行為。但有下列情形之一者，不在此限： 一、依政府採購法以公告程序或同法第一百零五條辦理之採購。 二、依法令規定經由公平競爭方式，以公告程序辦理之採購、標售、標租或招標設定用益物權。 三、基於法定身分依法令規定申請之補助；或對公職人員之關係人依法令規定以公開公平方式辦理之補助，或禁止

其補助反不利於公共利益且經補助法令主管機關核定同意之補助。 四、交易標的為公職人員服務或受其監督之機關團體所提供，並以公定價格交易。 五、公營事業機構執行國家建設、公共政策或為公益用途申請承租、承購、委託經營、改良利用國有非公用不動產。 六、一定金額以下之補助及交易。 公職人員或其關係人與公職人員服務之機關團體或受其監督之機關團體為前項但書第一款至第三款補助或交易行為前，應主動於申請或投標文件內據實表明其身分關係；於補助或交易行為成立後，該機關團體應連同其身分關係主動公開之。但屬前項但書第三款基於法定身分依法令規定申請之補助者，不在此限。 前項公開應利用電信網路或其他方式供公眾線上查詢。 第一項但書第六款之一定金額，由行政院會同監察院定之。

第 18條

違反第十四條第一項規定者，依下列規定處罰： 一、交易或補助金額未達新臺幣十萬元者，處新臺幣一萬元以上五萬元以下罰鍰。 二、交易或補助金額新臺幣十萬元以上未達一百萬元者，處新臺幣六萬元以上五十萬元以下罰鍰。 三、交易或補助金額新臺幣一百萬元以上未達一千萬元者，處新臺幣六十萬元以上五百萬元以下罰鍰。 四、交易或補助金額新臺幣一千萬元以上者，處新臺幣六百萬元以上該交易金額以下罰鍰。 前項交易金額依契約所明定或可得確定之價格定之。但結算後之金額高於該價格者，依結算金額。 違反第十四條第二項規定者，處新臺幣五萬元以上五十萬元以下罰鍰，並得按次處罰。

23

(特約單位) ___________

辦理 108年度南投縣「醫事機構 C級巷弄長照站」

收 據

玆收到南投縣政府衛生局 108 年「醫事機構 C 級巷弄長照站」

補助費，計新台幣_____________元（國字大寫）確實無訛。

服務單位名稱：

負責人： （簽章）

住址：

統一編號：

匯入戶名： 解款行(註明分行)：

匯款帳號： 解款行代號(7 碼)：

………………………………………………………………………

（銀行存戶影本封面張貼處）

中華民國 年 月 日

機 構

關 防 負責

人章

附件四

24

衛生福利部補助計畫收支明細表（支出項目別）核銷清單

(特約單位使用─新增型據點) 受補助特約單位名稱：

補助年度：108年度

計畫名稱：衛生福利部 108年度「預防及延緩失能照護計畫」

(第 次結報)

服務據點總數：

核定總單位(期)數：

核定補助總經費：

服務提供情形：

項次 服務據點

(鄉鎮市/村里)

服務

人數註 1

服務

次數 核定金額註 2 可核銷金額註 3

1

2

合計

備註：

1. 核定金額：按 108年度服務次數計算補助額度。

2. 可核銷金額：依實際提供服務次數核算。

核銷附件：「預防及延緩失能照護計畫」特約單位服務量表

(請至資源平台產製，並依上表序號排列檢附)

附件五

25

108年度「預防及延緩失能照護計畫」特約單位服務量表 受補助特約單位名稱：

服務據點(鄉鎮市/村里)：

照護方案提供單位名稱：

照護方案名稱：

服務時間：【填寫範例如：5/1-8/3每週一 9:00-11:00(每週 1次)】

服務對象/人數：【填寫範例如健康老人/8位；輕度失能/2位】

(一)師資名冊：(請填列每期方案帶領師資人員姓名，含指導員及協助員)

週次 一 二 三 四 五 六 七 八 九 十 十一 十二

日期 5/1 5/8 5/15 5/22 5/29 6/5 6/12 6/19 6/26 7/3 7/10 7/17

指導員名單

協助員名單

(請至資源平台產製，並依上表序號排列檢附)

附件六

26

(二)個案出席紀錄表：(請填報每期方案服務個案姓名及相關服務情形)

序號 姓名

性別

【男：1/

女：0】

出席

次數 出席率註

出席情形註 3 (1 期為 12週) 【有：1/無：0】 介入前後效果量測

【滿分 25分】

週次 一 二 三 四 五 六 七 八 九 十 十一 十二 前測 後測

日期 5/1 5/8 5/15 5/22 5/29 6/5 6/12 6/19 6/26 7/3 7/10 7/17

範例 ○○○ 1 10 83% 1 0 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 7 5

範例 ○○○ 0 11 92% 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 6 3

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

(…請自

行增列)

合計

備註：

1.出席率 = (個案出席次數/實際服務次數)×100%。

2.每期平均實際出席人數不得低於 10人；中寮鄉、國姓鄉、魚池鄉、仁愛鄉、信義鄉則不得低於 5人。

(請至資源平台產製，並依上表序號排列檢附)

附件七