107. deutscher Ärztetag, bremen top 2 – teil 3 rudolf henke
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Durch Quantität zu Qualität? Folgen der Konzentration und Zentralisierung von medizinischer Versorgung für die Bevölkerung. 107. Deutscher Ärztetag, Bremen TOP 2 – Teil 3 Rudolf Henke. Zerrbild à la Lauterbach. Jeder will (fast) alles machen. Das ist nicht die Realität. - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
Durch Quantität zu Qualität?Durch Quantität zu Qualität?
Folgen der Konzentration und Zentralisierung von Folgen der Konzentration und Zentralisierung von medizinischer Versorgung für die Bevölkerungmedizinischer Versorgung für die Bevölkerung
107. Deutscher Ärztetag, Bremen
TOP 2 – Teil 3
Rudolf Henke
Zerrbild à la LauterbachZerrbild à la Lauterbach
Jeder will (fast) alles machen
+ Jeder darf (fast) alles machen
Jeder macht (fast) alles
Das ist nicht
die Realität.
Erfahrungsnachweis seit Erfahrungsnachweis seit langem im Repertoirelangem im Repertoire
Facharztordnung 1924 Bremen Weiterbildungsordnung Richtlinien zum Inhalt der Weiterbildung Gestaltung der Approbationsordnung mit
– Medizinalassistentenzeit– Praktisches Jahr– AiP– Problemorientiertes Lernen
Vertragsarztrecht
AusgangspositionAusgangsposition
Spezialisierung ist grundsätzlich ein richtiger Weg zur Ausübung der Heilkunde und zur Sicherstellung einer hohen Versorgungsqualität.
Zerrbild à la AOKZerrbild à la AOK
Wilfried Jakobs, AOK Rheinland:
Der Erfolg einer Operation hänge entscheidend davon ab, wie häufig ein solcher Eingriff in einer Klinik vorgenommen werde: „Dadurch wird die Spreu vom Weizen getrennt.“
Wiedergabe nach DIE WELT vom 18.5.2004
Naive VermutungNaive Vermutung
Menge
Qualität
Das gibt es auchDas gibt es auch
Menge
Qualität
Und dasUnd das
Menge
Qualität
Und sogar dasUnd sogar das
Menge
Qualität
Was wissen wir über Was wissen wir über Mindestmengen?Mindestmengen?
Es gibt eine Korrelation Menge/ErgebnisDie Stärke des Effekts ist ungesichertJeder Fall ist andersEine lineare Kausalität ist nicht belegtZu den Studien ist Skepsis gebotenDie klinische Relevanz ist einzeln zu prüfenExakte Fallzahlgrenzwerte liegen nicht vor
Sainsbury et al. 1995 zu Sainsbury et al. 1995 zu Mamma-KarzinomMamma-Karzinom
Leistungsfrequenz pro Arzt
Ärzte/
Patientinnen
Relatives Risiko einer 5-Jahres-Sterblichkeit
95 %-Konfidenz-intervall
< 10 120/1251 1 -
10 – 29 43/5826 0,97 0,90 – 1,06
30 – 49 9/1957 0,85 0,77 – 0,93
> 49 8/3827 0,86 0,79 – 0,94
Skepsis gegenüber Studien!Skepsis gegenüber Studien!
Roohan et al. und Sainsbury et al.Alle Operationen vor 1990Keine Berücksichtigung adjuvanter
Strahlen- oder ChemotherapieParameter 5-Jahres-Überlebensrate
Hypothetische Rechnung:Hypothetische Rechnung:Mortalität perioperativ 1 %Mortalität perioperativ 1 %
Behandlungen Todesfälle Mortalität in Prozent
10 1 unverschuldet 10 %
100 5, davon 4 aus Nachlässigkeit
5 %
1000 40, davon 30 aus Nachlässigkeit
4 %
KarotisthrombendarteriektomieKarotisthrombendarteriektomie
377 Krankenhäuser und 18.699 Eingriffe in 2000 Mittlere Häufigkeit: 49,6 Mindestmenge nach Hannan 1998: 101 Zahl der Krankenhäuser mit mindestens dieser
Mindestmenge: 47 Anteil an allen Häusern: 12,5 % Menge pro Haus bei Durchsetzung der
Mindestmenge: 398 Steigerung gegenüber 90%-Perzentile: + 240 %
Konsequenzen für Konsequenzen für QualifikationsprozesseQualifikationsprozesse
Einschränkung der Weiterbildungsmöglichkeiten (regional, zeitlich, inhaltlich)
Verlängerung und Fragmentierung der Weiterbildung
Klassifikation von Fachärzten unterschiedlichen Handlungsspektrums
Verlust an Gesamtkompetenz mit Folgen für Diagnostik und Behandlung
Fließbandarbeit/Stereotypie
Vorgeschlagene Ansätze zur Vorgeschlagene Ansätze zur ProblemreduzierungProblemreduzierung
Anpassung der Weiterbildungsordnung an Mindestmengenregelungen
Weiterbildungscurriculum mit Planungssystem für Weiterbildung
Kooperationsverträge zwischen Zentren/anderen Krankenhäusern/Praxen
GruppenermächtigungenVeränderung der Facharztstruktur
Unsere BQS-ErkenntnisseUnsere BQS-Erkenntnisse
Übung mag den Meister machenNur: „Klein aber fein“ kann auch geltenKlasse statt Masse?
Fragen:Fragen:
Geht es um Claims?Geht es um Qualität?Wie ist Qualität zu
sichern?
Was folgern wir?Was folgern wir?
Gesicherte Erklärungen für Unterschiede zwischen Hoch/Niedrigfrequenz-KHs-Ärzten liegen kaum vor.
Die Implikationen und Folgen einer Politik der Orientierung in Richtung auf Hochfrequenz Krankenhaus sind unklar.
Der erfolgversprechendste Weg liegt darin, die Erkenntnisse für Qualitätsverbesserungs-projekte zu nutzen (Benchmarking).
Wie gehen wir vor?Wie gehen wir vor?
Mindestmenge ist kein Zauberwort.Exakte Fallzahl-Grenzwerte, die gesichert
schlechte Qualität markieren, liegen nicht vor.
Bei den wenigen Fällen eklatanter Häufigkeit-Ergebnis-Beziehung ist aber Handeln indiziert und Abwarten kontraindiziert.
Vorschlag der Vorschlag der BundesärztekammerBundesärztekammer
In diesen Fällen werden ausschließlich die Krankenhäuser mit der niedrigsten Fallzahl aus der Versorgung herausgenommen, z.B. bis zum Bereich des unteren Perzentils der Häufigkeitsverteilung.
In jedem Fall begleitende Forschung zur Evaluation der Effekte
Keine Zustimmung zu strategischer Rationierung!
VersorgungsforschungVersorgungsforschung
Zielsetzung: Entwicklung eines Instrumentariums zur Messung patientenzentrierter Versorgungsqualität
Suche nach geeignetsten Indikatoren Wahrscheinlich überlegener Indikator: bisherige
Versorgungsqualität Keine ärztliche Mitwirkung an Mindestmengen-
Regelungen ohne sorgfältige Evidenz-Bewertung
Kritische StudienbewertungKritische Studienbewertung
Größe und Repräsentativität der untersuchten Auswahl
Verwendete IndikatorenErfassung des Krankenhausvolumens, des
Volumens einzelner ÄrzteErfassung möglicher SelektionseffekteRisikoadjustierungErfassung von Prozessabläufen
Cave!Cave!
Kapazitätsabbau und strategische Rationierung
über MindestmengenmärchenNicht m
it uns
Vielen Dank für die Vielen Dank für die Aufmerksamkeit und guten Aufmerksamkeit und guten
Start der Diskussion!Start der Diskussion!