CONTOH INFORMED CONSENTOperasi Apendektomi

Urgensi dan penerapan informed consent : Kasus-kasus yang menyangkut dengan pembedahan/operasi. Kasus-kasus yang menyangkut dengan pengobatan yang memakai tehnologi baru yang sepenuhnya belum dipahami efeksampingnya Kasus-kasus yang memakai terapi obat yang memungkinkan banyak efek sampingnya, seperti terapi dengan sinar laser dll. Kasus-kasus penolakan pengobatan oleh klien. Kasus-kasus disamping mengobati, dokter juga melakukan riset dan eksperimen dengan objek pasien.

dapun tindakan medis yang dilakukan di bangsal Kebidanan dan Kandungan, antara lain :a. Pemasangan Nasugastric Tube.b. Pemasangan Dower Cateter.c. Tindakan Induksi Persalinan.d. Tindakan Reduksi atau Terminasi Selektife. Tindakan Vacuum Extraksi dan Forceps Extractiof. Tindakan Curettage pada Abortus.g. Tindakan Pengguguran dan Curettage dari mola.h. Tindakan Anestesi.i. Dilakukan Operasi Hysterektomij. Dilakukan Operasi Salpingektomi.k. Dilakukan Operasi Sectio Caesaria.l. Operasi untuk melakukan Embriotomi.m. Operasi untuk melakukan Tubektomi/Sterilisasi dan Vasektomi.n. Pemasangan AKDR/IUD dan Kontrasepsi Implan (Susuk KB).o. Biopsy jaringan untuk Patologi Anatomi.p. Dan lain-lain.

contoh informed choise{ January 1, 2010 @ 2:15 am } { 1 } Contoh Inform Consent: SURAT PERSETUJUAN/PENOLAKAN MEDIS KHUSUSSaya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : (L/P) Umur/Tgl Lahir : Alamat : Telp :Menyatakan dengan sesungguhnya dari saya sendiri/*sebagai orang

tua/*suami/*istri/*anak/*wali dari : Nama : (L/P) Umur/Tgl LahirDengan ini menyatakan SETUJU/MENOLAK untuk dilakukan Tindakan Medis berupa. Dari penjelasan yang diberikan, telah saya mengerti segala hal yang berhubungan dengan penyakit tersebut, serta tindakan medis yang akan dilakukan dan kemungkinana pasca tindakan yang dapat terjadi sesuai penjelasan yang diberikan. Jakarta,.20 Dokter/Pelaksana, Yang membuat pernyataan,Ttd ttd() (..) *Coret yang tidak perlu

SURAT PERSETUJUAN/PENOLAKAN MEDIS KHUSUSSaya yang bertanda tangan di bawah ini :Nama : (L/P)Umur/Tgl Lahir :Alamat :Telp :Menyatakan dengan sesungguhnya dari saya sendiri/*sebagai orang tua/*suami/*istri/*anak/*wali dari :Nama : (L/P)Umur/Tgl LahirDengan ini menyatakan SETUJU/MENOLAK untuk dilakukan Tindakan Medis berupa.Dari penjelasan yang diberikan, telah saya mengerti segala hal yang berhubungan dengan penyakit tersebut, serta tindakan medis yang akan dilakukan dan kemungkinana pasca tindakan yang dapat terjadi sesuai penjelasan yang diberikan. Jakarta,.20Dokter/Pelaksana, Yang membuat pernyataan, Ttd ttd () (..)*Coret yang tidak perlu

Cotoh Persetujuan Tindakan Pertolongan PersalinanBidan Praktek Swasta..Alamat .Telp..Fax..Persetujuan Tindakan Pertolongan PersalinanSaya yang bertanda tangan di bawah ini :Nama :Tempat /tanggal lahir :Alamat : ..Kartu Identitas : ...Pekerjaan : ..

Selaku indifidu yang meminta bantuan pada fasilitas kesehatan ini, bersamaa ini menyatakan kesediaannya untuk dilakukan tindakan dan prosedur pertolongan persalinan pada diri saya. Persetujuan ini saya berikan setelah mendapat penjelasan oleh Bidan yang berwenang di fasilitas kesehatan tersebut diatas, sebagai berikut ini :1. Diagnosis kebidanan ..2. Untuk melakukan pertolongan persalinan perlu dilakukan tindakan.3. Setiap tindakan kebidanan yang dipilih bertujuan untuk kesejahteraan dan keselamatan ibu dan janin. Namun demikian, sebagaimana telah dijelaskan terlebih dahulu, setiap tindakan yang dilakukan memiliki resiko baik yang telah diduga maupun yang belum diduga sebelumnya. 4. Penolong persalinan juga telah menjelaskan bahwa ia akan berudaha sebaik mungkin untuk melakukan tindakan pertolongan persalinan dan menghindarkan kemungkinan resiko, agar diperoleh hasil Asuhan Kebidanan yang optimal. 5. Semua penjelasan tersebut diatas sudah saya maklumi dan dijelaskan dengan kalimat yang jelas dan saya mengerti sehingga saya memaklumi arti tindakan atau asuhan kebidanan yang saya alami. Deengan demikian terjadi kesepahaman diantara pasien dan bidan tentang upaya serta tujuan tindakan, untuk mencegah terjadinya masalah hukum dikemusian hari. Dalam keadaan dimana saya tidak mampu untuk memperoleh penjelasan dan memberi persetujuan maka saya menyerahkan mandat kepada suami atau wali saya yaitu : Nama: ..Tempat / Tanggal Lahir: ..Alamat: ..Kartu Identitas: ..Pekerjaan: ..Demikian saya maklum, surat persetujuan ini saya buat tanpa paksaan dari pihak manapun dan agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. .Bidan Suami / Wali Yang Memberi Persetujuan (..) (.) (.)

*