102-326-1-pb

7/21/2019 102-326-1-PB

http://slidepdf.com/reader/full/102-326-1-pb 1/8

30

Revista Română de Bioetică, Vol. 7, Nr. 1, Ianuarie – Martie 2009

ÎNTRE BENEFICIU ŞI RISC ÎN

EXPUNEREA LA RADIAŢII ÎN SCOP

DE DIAGNOSTIC MEDICAL

AL COPIILOR

Elena Dădulescu* , Ioana Ş orop

** ,Daniela Mossang

** ,Corina

Pera***

,Emilia P ătru****

,Dan Bondari*****

,Ileana Prejbeanu****

Rezumat Accesul tot mai larg şi diversificat la sursele de radia ţ ii în scop de diagnostic medical, precum şi

studiile epidemiologice efectuate, au atras aten ţ ia organismelor interna ţ ionale asupra risculuide apari ţ ie al cancerului ca urmare a expunerii la radia ţ ii. Expunerea medical ă a copiilor

necesit ă o aten ţ ie deosebit ă deoarece reprezint ă grupa de vârst ă cu cea mai mare

radiosensibilitate, cu riscul de inducere al cancerului de doi până la de trei ori mai mare decât

la adult. Riscul este dat pe de o parte de particularit ăţ ile anatomice, patologice, biochimice şi fiziologice ale copiilor, iar pe de alt ă parte de speran ţ a lor de via ţă mult mai mare. S-a luat de

asemenea în considerare la stabilirea riscului dezvoltarea sânului, a gonadelor şi distribu ţ iamult mai întinsă a măduvei hematoformatoare în scheletul care se dezvolt ă. Numărul mare de

expuneri, utilizarea incorect ă a parametrilor fizici ai instala ţ iilor radiologice, performan ţ ele

acestora conduc la doze mari la suprafa ţ a de intrare în pacient. De aceea devine foarte

important să ţ inem seama de faptul că pacientul are dreptul de a avea garan ţ ia că actul medicalcu radia ţ ii ionizante nu este asociat de riscuri prea mari prin iradiere. Studiul a fost efectuat în

sec ţ ia de anestezie şi terapie intensivă şi în sec ţ ia de pediatrie din cadrul celui mai mare spitaldin jude ţ ul Dolj (2005-2007), urmărindu-se frecven ţ a şi distribu ţ ia examinărilor radiologice şi

dozele la suprafa ţ a de intrare a pacien ţ ilor în cele mai importante proceduri radiologice. S-a

constat că radiografia pulmonar ă se situeaz ă pe primul loc la toate grupele de vârst ă , peste 50%neaducând nici un beneficiu diagnostic. Dozele încasate de copiii au fost de 3 până la 4 ori mai

* Medic primar, Laborator Igiena Radiaţiilor Ionizante A.S.P. Dolj, România, [email protected]** Fizician, Laborator Igiena Radiaţiilor Ionizante A.S.P. Dolj, România*** Fizician medical, Spital Judeţean Reşiţa, România**** Medic, conf. univ., UMF Craiova, România***** Medic, asistent univ., UMF Craiova, România

7/21/2019 102-326-1-PB


31

mari fa ţă de nivelurile de referin ţă. De aceea este foarte important ca la nivelul spitalului să existe protocoale de lucru care să reprezinte un instrument de îmbunăt ăţ ire a sistemului clinic

crescând în felul acesta îngrijirile acordate pacientului.

Cuvinte cheie: : expunere medical ă , doza la suprafa ţ a de intrare, niveluri de referin ţă.

IntroducereUtilizarea surselor de radiaţii în scop

de diagnostic medical şi-a demonstrat beneficiul adus cu mult timp în urmă.Accesul tot mai larg şi diversificat la ele

precum şi studiile epidemiologiceefectuate au determinat atenţionarea din

partea organismelor internaţionale cu privire la riscul de dezvoltare acancerului pe termen lung ca urmare aexpunerii la radiaţii ionizante [2]. Deaceea devine tot mai important unul din

principiile radioprotecţiei care constă îndreptul pacientului de a avea garanţia că actul medical cu radiaţii ionizante nu esteasociat de riscuri prea mari prin iradiere.Expunerea medicală la radiaţii ionizantela toate grupele de copii necesită o

atenţie sporită, aceştia reprezentândgrupa cu cea mai mare radiosensibilitateşi pentru care riscul de inducere alcancerului este de 2 până la de 3 ori maimare decât la adult [7, 8]. Acest risc estedat pe de o parte de particularităţileanatomice, patologice, biochimice şifiziologice ale copiilor, iar pe de altă

parte de speranţa lor de viaţă mai mare.În timpul urmăririi medicale a nou-

născuţilor şi copiilor sunt f ăcutefrecvente examinări radiologice, înspecial de torace şi abdomen. Pe de altă

parte, cei care prezintă complicaţii clinicenecesită o perioadă mai lungă despitalizare, care se poate întinde la câtevaluni şi care face ca numărul examinărilorradiologice să crească. Fiecare expunere

presupune însă încasarea de către copil aunei doze de radiaţii [1, 19]. Numărul

mare de expuneri, utilizarea incorectă a parametrilor fizici ai instalaţiilorradiologice, performanţele acestora, pot

conduce în final la doze mari la suprafaţade intrare în pacient [9, 10]. Cunoaştereatendinţelor actuale ale dozelor primite de

pacienţi în cursul examinărilorradiologice în fiecare secţie, poatereprezenta un ghid în alegerea direcţiilorîn care sunt necesare măsuri pentrureducerea acestora în vederea optimizăriieficiente a radioprotecţiei pacienţilor şi

pentru minimizarea riscului pe care-l presupune expunerea la radiaţii ionizante[13].

Material şi metodă Studiul a fost efectuat în secţia de

anestezie şi terapie intensivă (ATI) şisecţia de pediatrie, din cadrul celui maimare spital din judeţul Dolj, în perioada

2005-2007. El descrie pe de o partefrecvenţa şi distribuţia examinărilorradiologice, iar pe de altă parte estimează dozele la suprafaţa de intrare a

pacienţilor în cursul celor mai importante proceduri radiologice. Examinărileradiologice se efectuează cu două tipuride instalaţii:• instalaţie mobilă de raze X de tip

Polymobil 10, cu o filtrare totală de

3.4 mmAl• instalaţie fixă de tip ELTEX 400, cu

filtrare totală de 2.5 mmAl.Măsur ătorile parametrilor fizici ale

celor două instalaţii şi ale dozelor lasuprafaţa de intrare au fost efectuate cuun instrument multi-funcţional pentrutestarea calităţii sistemelor radiologice tipRMI – 242, cu camer ă de ionizare plată,volum de 51 cc şi cu fantom standard.

Prelucrarea statistică s-a f ăcut comparândvalorile medii obţinute pentru doza la

7/21/2019 102-326-1-PB


32

suprafaţa de intrare cu valorile dereferinţă prin testul Student [14].

Rezultate şi discuţii

1.

Frecvenţa examinărilor radiologice în secţia ATI

Tabel 1. Frecvenţa examinărilor

radiologice pe ani şi tipuri deproceduri

Tip deexaminare

2005 2006 2007

Pulmon 284 289 270Craniu 1 1 2

Extremităţi 4 2 4

Se constată o variaţie uşoar ă afrecvenţei investigaţiilor radiologice în

cei trei ani, cu o tendinţă de scădere maievidentă în 2007 care poate fi pusă şi peseama unei mai bune colabor ări întremedicii ordonatori de proceduri şimedicii practicieni în aplicarea normelor

privind expunerea medicală la radiaţiiionizante.

284

289

270

1

1

2

4

2

4

2005

2006

2007Pulmon

Craniu

Extremităţi

Fig. 1. Frecvenţa examinărilor radiologice pe ani şi tipuri de proceduri

2.

Numărul de copii examinaţiradiologic în secţia ATI din totalul

de nou născuţiDin totalul de 8785 de copii născuţi în

perioada luată în studiu 9.8% au

efectuat cel puţin o examinareradiologică. Media examinărilorefectuate unui singur copil a fost de 1.8,cel mai mare număr de examinări aleunui singur copil fiind de 9.

Total nou

născuţi

8785

Total

examinaţi

857

Fig. 2. Numărul de copii examinaţi radiologic în secţia ATI din totalul de nou născuţi

7/21/2019 102-326-1-PB


33

3. Distribuţia examinărilor

radiologice în secţia de pediatrie, pe

grupe de vârstă şi proceduriCel mai mare număr de radiografii

pulmonare se efectuează la grupa 0-3 ani,scăzând apoi semnificativ pentruurmătoarele grupe de vârstă. Una dintre

cauze ar putea fi patologia mult maidiversificată a acestei grupe de vârstă,dar şi obiceiul medicilor de a repetamulte examene înainte ca tratamentul

prescris să-şi fi f ăcut efectul.

Tabel 2. Distribuţia examinărilor radiologice în secţia de pediatrie, pe grupe de

vârstă şi proceduri

Tip deexaminare

0-3ani

2005

0-3ani

2006

0-3ani

2007

4-11ani

2005

4-11ani

2006

4-11ani

2007

12-15ani

2005

12-15ani

2006

12-15ani

2007Pulmon 1755 2199 1579 654 744 525 217 247 173Craniu 42 64 39 146 158 111 122 93 87

Coloană 11 6 6 16 21 17 13 20 21Pelvis 16 22 6 13 13 11 7 9 4

Extremităţi 18 22 23 57 41 9 35 46 2UIV 5 4 4 16 14 20 4 5 10Alte

Investigaţii36 27 22 18 12 47 12 2 27

0

500

1000

1500

2000

2500

2 0 0

5

2 0 0

6

2 0 0

7

2 0 0

5

2 0 0

6

2 0 0

7

2 0 0

5

2 0 0

6

2 0 0

7

0-3 ani 0-3 ani 0-3 ani 4–11 ani 4–11 ani 4–11 ani 12–15 ani 12–15 ani 12–15 ani

Pulmon Craniu Coloană Pelvis Extremităţi UIV Alte investigaţii

Fig. 3. Distribuţia examinărilor radiologice în secţia de pediatrie, pe grupe de vârstă şi

proceduri

4.

Raportul între numărul

radiografiilor pulmonare efectuate

şi confirmate

Pe lângă faptul că numărulradiografiilor pulmonare este foarte mare

în comparaţie cu celelalte proceduri, seconstată că pentru fiecare grupă de vârstă

procentul confirmărilor este de cele maimulte ori sub 50%.

7/21/2019 102-326-1-PB


34

Tabel 3. Raportul între numărul radiografiilor pulmonare efectuate şiconfirmate

2005 2006 2007Efectuate Confirmate Efectuate Confirmate Efectuate Confirmate

0-1an 822 336 1100 483 758 3031-3ani 933 438 1099 538 821 3614-7ani 426 132 483 163 334 142

8-11ani

238 68 261 71 191 64

12-15ani

217 41 247 53 173 44

Fig. 4. Raportul între numărul radiografiilor pulmonare efectuate şi confirmate

5. Compararea valorilorkilovoltajului utilizat cu valorile de

referinţă, pentru radiografia

pulmonară Pentru toate grupele de vârstă, cu

excepţia grupei 12-15 ani, valorile

kilovoltajelor utilizate nu se încadrează între 60 şi 80 kV, acestea fiind limitelerecomandate în examinarea radiologică a

plămânului.

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

<1 an 1-3 ani 4-7ani 8-11 ani 12- 15 ani

K V

Pulmon

Valoare minimă

Valoare maximă

Fig. 5. Kilovoltaj

7/21/2019 102-326-1-PB


35

6. Valorile medii pentru doza la

suprafaţa de intrare pe tip de examen

pentru copiii din ATI şi comparareaacestora cu valorile de referinţă din

Ordinul nr. 285/79/2002 al MinisteruluiSănătăţii şi Familiei şi al Comisiei Naţionale pentru Controlul Activităţilor Nucleare privind expunerea persoanelorîn cazul expunerilor medicale la radiaţiiionizante.

Tabel 4. Dozele la suprafaţa de

intrare

Tip deexaminare

Doza lasuprafaţa de

intrareµGy

Ord.285

µGy

Pulmon 87± 0.21 80Craniu 69± 0.19 -

Extremităţi 50± 0.20 -

0

20

40

60

80

100

Pulmon Craniu Extremităţ

i

Acest studiuOrd. 285

Fig. 6. Dozele la suprafaţa de intrare

Pentru examinarea pulmonar ă valoa-rea dozei la suprafaţa de intrare este ceamai mare comparativ cu celelalte două tipuri de examinări şi de 1.08 mai marefaţă de nivelul de referinţă. Pentru altetipuri de examinări nu există valori dereferinţă.

7. Valorile medii ale dozelor la

suprafaţa de intrare pe tip de examen

şi pe grupe de vârstă pentru copiii din

pediatrie şi compararea acestora cu

nivelurile de referinţă Comparativ cu nivelurile de referinţă

de doză, pentru o singur ă expunere şi

pentru copilul de 5 ani, se constată că încazul pulmonului dozele măsurate de noisunt de 4 şi respectiv 3 ori mai mari

pentru cele două proiecţii şi de două orimai mari în cazul pelvisului. Valoricomparabile cu nivelurile de referinţă aufost găsite pentru radiografia de craniu.

Valorile testului Student indică diferenţe statistic semnificative pentruradiografiile pulmonare (AP şi LAT) şi

pentru pelvis AP (p<0.001) şinesemnificative statistic pentru craniu AP(p>0.05). Pentru celelalte tipuri de

proceduri nu există valori de referinţă [16, 19].

7/21/2019 102-326-1-PB


36

Tabel 5. Valorile medii ale dozelor la suprafaţa de intrare pe tip de examen şipe grupe de vârstă

0 – 1ani

1 – 3ani

4 – 7ani

5 ani8 – 11

ani12 – 15

aniTip de

examinareCraiova Craiova Craiova Ord. 285 Craiova Craiova

Pulmon AP,PA

0.28±0.01 0.36±0.02 0.40±0,02 0.1 2.88±0.10 3.01±0.12

Pulmon LAT 0.39±0.01 0.40±0.02 0.61±0.04 0.2 3.12±0.14 3.25±0.15Craniu AP 0.88±0.03 1.01±0.07 1.52±0.06 1.5 3.39±0.14 3.45±0.16

Coloană toracică AP

0.83±0.02 1.18±0.09 2.81±0.11 - 3.14±0.12 3.75±0.17

Pelvis AP 0.50±0.01 1.01±0.08 1.89±0.08 0.9 3.32±0.11 3.44±0.12Extremităţi 0.60±0.02 1.29±0.09 1.70±0.08 - 2.91±0.09 3.55±0.13

Concluzii

1.

Radiografia pulmonar ă se situează pe primul loc la toate grupele de vârstă şimai mult de jumătate din cele efectuatenu au adus nici un beneficiu diagnostic.Se poate astfel întâmpla ca „mai bine” să

poată fi transformat în „mai r ău” dacă seneglijează faptul că orice doză de radiaţieînseamnă o probabilă agresiune curepercursiuni pe termen lung având învedere perioada mare de latenţă a

efectelor datorate expunerii la radiaţiiionizante [17].

2.

Instalaţiile radiologice utilizate,atât în secţiile de ATI pentru copiii cât şiîn secţiile de pediatrie nu sunt specialdestinate radiologiei pediatrice şi nucorespund din punct de vedere alcerinţelor standardelor privind parametriitehnici care au un rol foarte important înceea ce priveşte doza primită de pacient[3, 4].

3.

Pentru obţinerea unei informaţiidiagnostice corecte un rol foarteimportant îl are calitatea imaginiiradiologice care este condiţionată deaceşti parametri [5, 15].

4.

Dozele încasate de copii (de trei şide patru ori mai mari faţă de nivelurile dereferinţă) pot fi explicate şi prin utilzareatehnicii kilovoltajului scăzut (careimplică fascicule de radiaţii X moiasociate cu doze mari eliberate), valorile

acestui parametru fizic la grupa de vârstă

0 – 11 ani fiind mult sub valorilerecomandate [6, 7, 12].

5.

În cazul nou născuţilor nu esteîngrijor ătoare doza rezultată pe tip de

procedur ă ci faptul că se repetă examinările pe perioada spitalizăriicopilului, acestea conducând la dozecumulative, cărora este probabil să li semai adauge încă multe în perioadacopilăriei [18].

6.

Pentru ca scopul diagnostic alcopilului prin expunerea la radiaţii, curisc minim să fie atins, este important ca

personalul medical mediu să aibă pregătire specială în ceea ce priveşteanatomia şi fiziologia copilului, iarmediul în care se desf ăşoar ă acest actmedical să fie cald şi prietenos [17, 12].

7. Dezvoltarea unor protocoale delucru, la nivelul spitalului, ar reprezenta oocazie de îmbunătăţire a sistemului clinicşi a procedurilor de lucru, în aşa fel încâtsă crească îngrijirile acordate pacientului[11].

8.

Fiecare clinician va trebui să înţeleagă responsabilitatea sa şiresponsabilitatea colectivă în asigurareacalităţii actului medical. Toate acestea ar

putea duce la scăderea numărului deinvestigaţii nejustificate şi la scădereadozelor per pacienţi.

7/21/2019 102-326-1-PB


37

Bibliografie

[1]. Bahnarel I., Coretchi L., Dimov N., Quality Control and Quality Assurance in

Radiation Medicine in the Republic of Moldova, IRPA Regional Congress for Centraland Eastern Europe, pg.173-174, 2007;

[2]. ***Biological Effects of radiation, USNRC Technical Trening Center Biological

Effects of Radiation, http://www.nrc.gov/reading-rm/basic-ref/teachers/09.pdf , site accesat06.10.2008;

[3]. Cook J.V., Shah K., Pablot S., Kyriou J., Pettet A., Fitzgerald M., Guidelins on best practice inthe x-ray imaging of children, London St. George

, s Hospital & St Helier Hospital, 1998;

[4]. Cook J.V., Kyriou J.C., Pettet A., et al., Key factors in the optimization of paediatric X-raypractice, Br. J. Radiol, vol. 74, nr. 887, pg. 1032-40, 2001;

[5]. ***Commission of European Communites. European Guidelines on Quality Criteria for

Diagnostic Radiographic Images in Paediatrics, Repor EUR 16261. EN, Luxembourg: Office for Official Publications of the European Communities, 1996;

[6]. Gray J., Archer B., Butler P., et al., Reference values for diagnostic radiology: applicationand impact, Radiology, vol. 235, pg. 354-358, 2005;

[7].

Iacob O., Popescu I., Iacob M., Population exposure from diagnostic radiology in Romania :2005 update , IRPA Regional Congress for Central and Eastern Europe, pg.161-162, 2007;

[8]. Kaplanis P., Christofides S., Christodoulides G (eds), Evaluation of the Radiation dose in a

Paediatric X-ray Department, Radiological Protection of Patient in Diagnostic andInterventional Radiology, Nuclear Medicine and Radiotherapy, vol. 1, pg. 544 – 547, 2001;

[9]. Kyriou J.C., Fitzgerald M., Pettet A., et al., A comparison of doses techniques betwwenspecialist and non-specialist centres in diagnostic X-ray imaging of children, Br. J. Radiol ,vol. 69, nr. 821; pg. 437-50, 1996;

[10]. Lindskoug B.A., Exposure parameters in x-ray diagnosis of children, infants and the newborns. Radiat Prot Dosimetry, vol. 43, pg. 289-92, 1992;

[11]. Martin C.J., Darragh C.L., McKenzie G.A., et. al., Implementation of a programme for

reduction of radiographic doses and results achieved throungh increases in tube potential . Br. J. Radiol , vol. 66, nr. 783, pg. 228-33, 1993;

[12]. Mooney R., Thomas P.S., Dose reduction in a paediatric X-ray departament followingoptimization of radiographic technique , Br. J. Radiol , vol. 7, nr. 848, pg. 852-60, 1998;

[13]. Picano E., Sustainability of medical imaging, BMJ , vol. 328, pg. 578-580, 2004;

[14]. Petru M., Manual de metode matematice în analiza stării de sănătate , Editura Medical ă ,Bucureşti, pg. 532-533, 1989;

[15]. Regulla D., Eder H., Patient exposures in medical X-ray imaging in Europe, Radiat Prot. Dosimetry , pg.11-25, 2005;

[16]. Schreiner - Karoussou A, Back C, Harpes N (eds) - Practical Implementation of the Medical

Exposure Directive (97/43) in Luxembourg with special reference to diagnostic referencelevel, Radiological Protection of Patient in Diagnostic and Interventional Radiology, Nuclear Medicine and Radiotherapy, vol. 1, pg. 403 – 406, 2001;

[17]. Scripcaru Gh., Bioetica între ştiinţele vieţii şi drepturile omului, Revista Română de Bioetică ,vol. 1, nr.2, , pg. 2, 2008;

[18]. Stern S., Tucker S., Gagne R.M. (eds), Estimated Benefits of Prposed Amendments to theFDA Radiation- Safety Standard for Diagnostic Y- Ray Equipement, Science Across the Boundaries, February, pg.1-27, 2001;

[19]. Tschurlovits M., A proposal to prove compliance of ESD with EU – Guidlines, RadiologicalProtection of Patient in Diagnostic and Interventional Radiology, Nuclear Medicine and Radiotherapy, vol. 1, pg. 407 – 410, 2001;

[20]. Wraith C.M., Martin C.J., Stockdale E.J., et. al., An investigation into techniques reducingdoses from neo-natal radiographic examinations , Br. J. Radiol , vol. 68, nr. 814, pg. 1074-82,1995.

102-326-1-pb

Documents