10- tendinites d'achille
TRANSCRIPT
TENDINOPATHIES d’AchilleJL Besse
Formes anatomo-cliniques• Tendinopathies corporéales• Enthésopathies• Ténosynovites (aiguës)• Péritendinites (chroniques)• Bursites
Pathologie des sportifs
Conflits de friction(ténosynovites, bursites, péritendinites)
Tendon dans sa “gaine”Tige ou contrefort de chaussureRelief ou particularité anatomique (calcaneum)
Excès de traction(tendinopathies corporéales, enthésopathies)
La répétition de sollicitations trop amples ou trop rapprochées entraîne un glissement des fibrilles
entre elles, puis leur rupture
Le déséquilibre peut être du à : • un excès de contraintes (facteurs extrinsèques)
et / ou
• une moindre résistance du tendon (facteurs intrinsèques)
Facteurs extrinsèques
L’entraînementLes solsLa chaussureLa iatrogénèse
Facteurs intrinsèques
• L’âge• La longueur et l’extensibilité musculo-tend.• Les causes anatomiques • Le contexte métabolique• La fatigue
L’entraînementil augmente le volume et la résistance du tendonmais il est agressif dans certaines conditions :
• Variations brutales du rythme• Débuts sportifs tardifs• Reprise après arrêt• Surentraînement • Absence d’échauffement
Le solLa dureté du sol favorise et amplifie la transmission des chocs
La chaussure Contrôle de la pronationLiberté avant pied / arrière piedLiberté du tendon d’Achille
Incidence de la forme de la chaussure sur l’arrière-pied dans les mouvements latéraux (Hoffmann 1997)
La iatrogénèse
.Les fluoroquinolones.Les infiltrations de corticoïdes.L’isotrétinoïne (Roaccutane ®).Les stéroïdes anabolisants…...
augmentent la “raideur” tendineuse (rupture à une plus faible élongation)
Miles-1992,Inhofe-1995
accroissent le déséquilibre muscle-tendon
Expérimentalement, chez l’animal, la péfloxacine (Péflacine ®) est toxique pour le tendon à des doses 9 fois moins importantes (100 mg/kg) que la norfloxacine (Noroxine ®) ou la ciprofloxacine (Ciflox
®)
Action inhibée par la dexaméthasoneKashida - 1997
L’âge• Modifications structurelles et biochimiques (perte en eau
et fibres élastiques)
• Moindre résistance mécanique
• Moindre adaptation à l’entraînement
La brièveté et le manque d’extensibilité musculo-tendineuse
Les étirements sont la base essentielle de la prévention
Les anomalies anatomiques et biomécaniques
Déviations axiales Déséquilibres agonistes-antagonistes
Syndrome d’hyperpronation
Le contexte métabolique
La déshydratationL’acidification du milieu
modifient le comportement du tendon
La fatigue
La tétanisation musculaire empêche la relaxation
• Tendinopathies corporéales• Enthésopathies• Ténosynovites (aiguës)• Péritendinites (chroniques)• Bursites
Traitement des tendinopathies achilléennes
Il dépend de la forme clinique et de l’étiologie
Interrogatoire : talalgie postérieure Examen clinique précis Radiographies (2 Pieds de Profil en charge)
Examens biologiques Echographie I.RM.
Diagnostic ETIOLOGIQUE
angle de Djianangle de Djian
Pente du calcanéumPente du calcanéum
= 18°
Angle de Chauveaux
Tendinopathies corporéales
Sujet de 30 à 40 ansSurmenage sportif microtraumatique
(course à pied) Douleurs du tendon
Micro-ruptures intratendineusesÉpaississement tendineuxNodules
Micro-ruptures intratendineuses
Épaississement tendineux
Nodules
Péri-TendiniteInflammation de la gaine
Adhérences
Souvent associée à la T. corporéale
Rupture sur tendon fragilisé
Traitement de la tendinopathie corporéale
• Repos relatif 4-6 semaines• Pas de course ni sauts• Sports en décharge rapidement autorisés• Rééducation 2 à 3 mois• Étirements• Musculation excentrique• Parfois AI stéroïdiens 20 à 30 jours (respect de la loi anti-dopage : pas de compétition
ni d’entraînement)
Pas d'infiltration de Corticoïdes
Musculation excentrique du triceps sural
Correction éventuelle d’un syndrome d’hyperpronation :chaussure ou semelle
Programmation de l’entraînement
Chaussures/sol
(uniquement en cas d'échec du traitement conservateur)
Nombreuses méthodes :
* Exérèse des lésions intra-tendineuses (fibrose-calcifications)
* Ténolyse (Kwist 1980)
* Ostéotomie du calcanéum
* "Peignage"
* Renfort par transfert tendineux (« augmentation »)
Traitement chirurgical de la tendinopathie corporéale
Bons résutatsBons résutats :
Shepsis (1994) : 66%
Rolf (1997) : 76%
Excision des lésions ± ténolyse
Le peignage du tendon ± ablation des lésions
• Le peignage augmente chez l’animal :- la vascularisation
- le nombre de fibres de collagène - le volume
• Bons Résutats obtenus chez l’homme : 75 à 96 %
(mauvais résultats si excision insuffisante
et lésions trop anciennes)
• Retournement du triceps : Nelen (1989) ( 143 tendinopathies corporéales traitées)
- avec renfort : 87 %
- exérèse simple : 73 %
Excision des lésions ± renfort
Greffe pédiculée avec le court fibulaire (MOYEN 1981)
- Ténolyse ( ablation du paratendon hypertrophié sauf à la partie antérieure)
- Incision longitudinale du tendon- Excision des tissus macroscopiquement anormaux (désorganisés, durs, nodulaires )
- Dissection du Court Fibulaire- La moitié est isolée (pédiculée proximalement)- Le tendon est passé sous le pédicule sural- et introduit en profondeur dans le tendon d’Achille
Plâtre 5 semaines, appui à 3 semaines
Ténosynovite aiguë
Friction du tendon / gaineChaussures montantesDouleurs et épaississement diffus du tendonCrépitations
TraitementReposGlaceAINSSuppression du conflit
PéritendiniteFibrose péritendineuseComblement des gouttières rétromalléolairesMauvais glissement peau/tendonOpacification du triangle de Kager
TRAITEMENT
AI stéroïdiensUltrasonsMassages de décollementInfiltrations dans l’espace préachilléen
Maladie de Haglund"calcanéum bossu "
Conflit entre le contrefort de la chaussure et la zone d'insertion du tendon d'achille
Angle postéro-supérieur du calcanéum trop saillant
Sujets jeunes
Prédominance féminine
Bursite rétro - achilléenne
Bursite pré - achilléenne
Tendinopathie d'insertion d'Achille
Radiographies de profil en charge
Angle de Fowler et Philip ( 44° - 69°)
« Parallel Pitch Lines » de Henegan et Pavlov
« Pitch angle » (pente calcanéenne < 20°)
« Total angle » (Fowler et Philip + Pitch angle)
Angle de Chauveaux
62°
Angle de Philip - FowlerAngle de Philip - Fowler
angle de Djianangle de Djian
Pente du calcanéumPente du calcanéum
Certaines mesures précises ont un intérêt en cas de rares indications chirurgicales
Angle de CHAUVEAUX (1990)
= pente du calcanéum = déformation post. du calcanéum
normal < 10°
Ténobursite
• Suppression du conflit/chaussure• Étirements• Talonnette de surélévation• AI généraux et locaux• Pas d’infiltration • Tt médical difficile, chirurgical aussi !
* Résection du coin postéro-supérieur Bons résultats : 38 % (Nesse)
81 % (Sella)
Ténobursite, traitement chirurgical
Ostéotomie du calcanéum
(Zadek 1939)
Ténobursite traitement chirurgical
si pente calcanéum > 30° ?
Tendinopathies d’insertion
Sujets + âgés (40 - 60 ans)
Pied creux post.
Haglund
Enthésopathie d’insertion
Calcifications intra-tendineuses
Désinsertion partielle
Homme 45 ans
Femme 35 ans
Femme 59 ans
Tendinopathies d’insertion
1 - Traitement conservateur
* talonnette - orthèse plantaire * rééducation - étirements +++
2 - CHIRURGIE
* Ostéotomie du Calcanéum
* Résection de la bursite
* Résection des ostéophytes ( Bone « spur » )
* Ablation des calcifications
* Traitement des lésions tendineuses (réinsertion / renfort)
Tendinopathies d’insertion
Réinsertion avec des ancres Saxena (1995)
Plasties de renfort (si avulsion partielle)
• Plantaire grêle
• Fléchisseurs des orteils
Tendinopathies d’insertion
Traitement des complications des TENDINOPATHIES d'Insertion
Tendinite d’insertion Corticoïdes Séquelles de peignage
Reconstruction par une GREFFE OS – TENDON (Besse, Lerat, Moyen)
Tendon du quariceps (10mm / 5 à 10 cm ) + bloc osseux rotule (10 x 10 x 20 mm )
Traitement des complications des TENDINOPATHIES d'Insertion
Nécrose de l’insertionVissage du bloc dans le calcaneum et suture du
tendon d ’Achille
Reconstruction du tendon d’Achille
Xanthome des 2 tendons d’Achille
Remerciements à JL Besse
pour ses documents