STOMATOLOGIE TERAPEUTIC

STUDIUL EXPERIMENTAL AL OSTEOINTEGRRII IMPLANTELOR DIN TITAN CU SUPRAFAA NANOSTRUCTURAT LA ANIMALE DE LABORATORGheorghe Nicolau, Iurie Marina, Sorin Hncu, Mihai BrbuaCatedra Stomatologie Terapeutic USMF Nicolae TestemianuSummary

Experimental studies of osteumintegration of titanum implants with nanostructural surface on laboratory animalsTo a group of 7 rabbits in mentonier region, the titanium implantation has been performed. The intervention under anesthesia and antimicrobian protection there were performed. Laboratory animals were supervised for a period of three months, the necessary time for a complete osteointegration. The obtained results have demonstrated a good osteointegration of titanium implants covered with nanostructural film of TiO2.

The initial results demonstrate that the osteointegration managed, because of the inflammatory reaction of soft surrounding tissues is missing.

The histological study at electromicography and optical microscopy, after a necessary period of time for a complete osteointegration in 3-4 months.Rezumat

Am implantat mostre de titan unui lot de 7 iepuri n regiunea mentonului, interveniile au fost efectuate sub anestezie i protecie antimicrobian. Animalele de laborator au fost supuse supravegherii pe parcursul a 3 luni , timp necesar pentru osteointegrarea complet.Rezultatele preliminare ne demonstraez c osteiontegrarea a avut loc, datorit faptului c reacie inflamatorie din partea esuturilor moi nconjurtoare lipsete, starea general este bun, animalele fiind active. Se preconizeaz studiul histologic la microscopie optic i electronic, dup ce va trece perioada de timp necesar pentru osteointegrare complet de trei luni de zile.Actualitatea temei

Datorit proprietilor oxidului de titan de osteointegrare pe de o parte i rezistena nalt la corodare pe de alt parte, s-a creat necesitatea cercetrii mai aprofundate a proprietilor lui. Iar pentru estimarea corect a rezultatelor cercetrii este necesar de elaborat o metod de operare a animalelor de laborator, care ar crea condiii favorabile osteointegrrii.Obiectivele lucrrii

Obiectivul propus a fost studierea i elaborarea metodelor operatorii pentru a obine osteintegrare a implantelor din titan. Mostrele din titan utilizate au fost acoperite cu pelicole nanostructurate de oxid de titan obinute prin metode electrochimice, prelucrate la temperaturi de 3000C i 7000C pentru ameliorarea proprietilor mecanice a oxidului.Materiale i metode de cercetare

Pentru prima dat se realizeaz studiu pe animale de laborator al implantelor din titan cu o structur nanotubular uniform repartizat pe toat suprafaa. Efectul repartizrii uniforme a nanotubulilor de oxid de titan pe suprafaa implantului din titan asupra procesului de osteointegrare nu este cunoscut.

n calitate de animale de laborator, am ales iepuri, care au oferta osoas suficient pentru desfurarea favorabil a interveniilor de implantare. Primul lot de cercetare este reprezentat de 7 iepuri, cu masa ce variaz ntre 2,2 2,4 kg, cu vrsta de 3 luni. Att interveniile chirurgicale ct i ngrijirea animalelor de laborator au fost efectuate n conformitate cu legea cu privire la protecia animalelor. Iepurii sunt inui i ngrijii n vivarium al USMF N. Testemianu. Interveniile chirurgicale au fost efectuate n sal special amenajat de pe teritoriul vivariumului.

Am tiat 9 buci de titan cu puritate de 99,9%, cu grosimea de aproximativ 1mm, i diametrul 1,5 mm, o suprafa prelucrndo corespunztor. Dup aceea toate implantele au fost supuse sterilizrii prin autoclavare.

Iepurii au fost mprii n dou grupe de studiu: la 4 iepuri li s-au ntrodus implante prelucrate la temperatura de 300oC i la 3 iepuri s-au ntrodus implante prelucrate la temperatura de 700oC. Ca loc de implantare a fost ales maxilarul inferior. Sub anestezie general cu Ketamin-ratiopharm 500mg la 1kg greutate corp, conform greutii corespunztoare, au fost efectuate toate interveniile chirurgicale. Noi am preferat calea exobucal, din motiv c este mai puin traumatic i executarea este mai puin dificil. S-a brberit cmpul operator i s-a prelucrat cu sol alcool de 70%. S-a efectuat incizia de 1,5 cm lungime, submentonier cu un bisturiu de unic folosin. S-a decolat atent fascia i muchii de pe suprafaa osului. Datorit fiziodispenserului am avut posibilitatea s preparm cavitatea necesar n os sub rcire cu soluie fiziologic, prevenind astfel supranclzirea osului.

Este tiut ca dac osul se nclzete mai sus de 41oC, vasele sangvine, circulaia n ele precum i insi esutul osos sufer schimbri nensemnate, iar creterea temperaturii pn la 52oC are ca efect ntreruperea permanent a circulaiei, urmat de necroza esuturilor.

La nceput cu o frez sferic din aliaj extradur se prepar o cavitate n os, apoi cu o frez coninvers se creaz forma retentiv a cavitii, cu orificiul cavitii puin mai mic ca fundul ei. Irigarea cmpului cu ser fiziologic i aspiraia permanent au favorizat decurgerea favorabil a procesului operator. Cavitile erau preparate dup marimea implantelor utilizate. Dup ntroducerea implantelor n cavitile formate, sub presiune dozat, care se manifesta sonor printr-un sunet specific n ocuparea spaiului creat, se verifica stabilitatea lor n caviti cu pensa chirurgical. Din capsule de Lincomicin se trata plaga cu antibiotic, dup care se sutura. Dup aceea, se prelucra plaga suturat cu soluie de apa oxigenat H2O2 de 3% i soluie verde de briliant de 1%. Intramuscular s-a administrat 0,8 ml de antibiotic soluie de Lincomicin ca terapie antimicrobian i antidolora soluie Analgini.

Fiecare iepure a fost notat cu soluie de acid picric pe blan, sub forma diferitor cifre. S-a descris protocolul operator cu notarea mostrelor aplicate i cifrelor utilizate. Dup 12 ore de la intervenie, iepurilor intramuscular li s-a administrat soluie de Lincomicin i Analgini, cu prelucrarea medicamentoas a plgii cu soluie de apa oxigenat H2O2 de 3% i soluie verde de briliant de 1%. Apoi, aceste proceduri s-au efectuat o dat pe zi, timp de 5 zile.

La a aptea zi de la operaie au fost nlturate suturile.Rezultate i discuii Pe parcursul dezvoltrii implantologiei dentare au fosat elaborate diverse metode de prelucrare a suprafeei endoosoase a implantelor dentare, dar nu a fost evideniat metoda de elecie. Cel mai des implantele dentare sunt confecionate din titan i aliajele lui. Uor absorbnd oxigenul din aer, titanul spontan formeaz o pelicol de oxid pe suprafaa sa. Dens i stabil, oxidul de titan are legtur chimic cu titanul i previne interaciunea de mai departe a ionilor acestui metal cu oxigen determinnd rezistena lui la coroziune.

Pelicola de oxid de titan reprezint o baz pentru formarea matricei osteoinductive, pe care poate avea loc mitoza celulelor osteogene cu activitatea de mai departe a osteblatilor i osteocitelor. n afar de aceasta, stratul de oxid creaz condiii fizico-chimice favorabile pentru formarea legturilor ntre calciu, fosfor i titan nemijlocit pew suprafaa implantului. Grosimea stratului de oxid, format spontan, de pe suprafaa tiitanului este de civa nanometri.

Prin utilizarea metodelor de oxidare, fie chimic sau anodic, grosimea acestui strat de oxid poate fi mrit substanial, pn la grosimea de civa micrometri. Structura i grosimea stratului de oxid astfel obinut depinde de condiiile de electroliii utilizai, de tensiune i de curent aplicat, n cazul oxidrii anodice, precum i de pH soluiei. La anodizarea titanului, dizolvarea oxidului de titan este asigurat de ionii de fluor din soluiile utilizate ce contribuie astfel la formarea nanotuburilor de TiO2. Ionii de Fluor creaz compuii solubili de [TiF6]2- ce duc la dizolvarea oxidului de titan. De noi, a fost studiat i descris modalitatea de a nanostructura suprafaa, de a o acoperi cu un strat nanostructurat de oxid de titan de diferite forme, inclusiv tuburi de diferite dimensiuni. Pentru a spori lungimea tuburilor noi am utilizat electrolit n baza soluiilor organice n schimbul soluiilor utilizate de Zwilling. Uitliznd electrolii organici este posibil de a obine nanotuburi de TiO2 cu lungimea de 10 micrometri lungime n doar 1 or de oxidare anodic. Oxidarea anodic ndelungat permite obinerea membranelor grosimea crora depete 100 micrometri.

n studiul prezent ca scop a fost ales elucidarea interdependenei ntre grosimea i forma stratului de oxid de titan i osteointegrarea i elaborarea metodologiei de operare a animalelor de laborator pentru metode extra i intrabucale.

Prin oxidarea anodic au fost obinute nanotuburi de oxid de titan, cu structur amorf, din punct de vedere a structurii cristaline. Din aceast cauz este necesar obinerea unor probe cristaline, pentru oxid de titan este rutil sau anatas.n studiul prezent structura cristalin de tip anatas a fost obinut la cristalizarea oxidului de titan la temperatura de 300oC n autoclava industrial. Structura cristalin de tip rutil a fost obinut la cristalizarea oxidului de titan la temperaturi mai mari de 700oC.

Ambele tipuri de structuri cristaline pot fi obinute la cristalizarea oxidului de titan la temperaturi apropiate de 500oC.Alegerea structurii cristaline a pelicolei nanostructurate obinute de noi maximal favorabil osteointegrrii poate fi efectuat numai pe cale experimental. Noi planificm un studio histologic al osteointegrrii ambelor structuri cristaline la nivelul microscopiei optice i electronice.

E cunoscut, c pentru ca osteointegrarea s aib loc, noi trebuie s crem condiii favorabile pentru aceasta, iar interveniile chirurgicale trebuie effectuate conform cerinelor respective. Deja este demonstrat importana proteciei antimicrobiene intra- i postoperatorii, msurilor de antiseptic i aseptic, pentru ca infecia s nu duc la periimplantit cu respingerea implantelor din titan. De asemenea este demonstrate importana rcirii frezelor n timpul preparrii osului, pentru prevenirea supranclzirii osului, ce negative acioneaz asupra procesului de osteintegrare. Aceste cerine au fost respectate n timpul interveniilor chirurgicale.De asemenea este important alegerea corect a locului de nserare a mostrelor noastre, care s ne ofere sufficient os pentru desfurarea implantrii, ct i o vascularizare eficient pentru cicatrizarea plgii.

Alt problem n faa noastr, era alegerea unei ci de acces exo- sau endobucal de efectuare a interveniilor chirurgicale. De noi a fost aleas calea exobucal, mai puin traumatic i mai accesibil i mai uor de efectuat, cu traumatizare minimal a esuturilor i respective cu cicatrizare mai rapid a plgii.

Lund n consideraie faptul c interveniile sunt effectuate pe iepuri, zona de intervenie trebuie s fie protejat de iritarea mecanic a ei de animalele de laborator. Toate aceste msuri, ct i protecia antidolor n timpul interveniei i postoperator au fost respectate de noi prin utilizarea fiziodispensorului, antibioticelor, analgezicilor i respectarea regulilor de aseptic i antiseptic, ct i alegerea reuit a cmpului operator- zona submentonier.

Rezultatele obinute ne indic o dinamic pozitiv a procesului de osteointegrare fr inflamarea esuturilor moi nconjurtoare.ConcluziiPentru prima dat n Republica Moldova este efectuat un studiu cu implimentarea nanotehnologiilor n elaborarea implantelor dentare din titan i efectul lor asupra osteointegrrii. La momentul de fa efectum studiul preventiv pe iepuri, cu elaborarea metodologiei operatorii cu traumatizare minimal a esuturilor, care ne-a permis s obinem rezultate pozitive, fr cazuri de respingere a implantelor din titan i cicatrizare rapid fr edemuri pronunate. Studiul a fost finanat de Consiliul Suprem al Academiei de tiin Republicii Moldovei, contract nr. 131.IND din 14.01.2008

Bibliografie1. . . , . . , . . , 20062. . . , 20033. Biosensing of osseointegration between bone and implant interface by aluminum nitride thin film, 4. Formation of porous TiOx biomaterials in H3PO4 electrolytes, Electrochemistry Communications 10

5. S. Langa, I.M. Tiginyanu, J. Carstensen, M. Christophersen & H. Foll. Formation of porous layers with different morphologies during anodic etching of n-InP. Electrochemistry& Sol.-St.Lett., Vol. 3, No 11, pp. 514-516 (2000),

6. S. Langa, J. Carstensen, M. Christophersen, H. Foll & I.M. Tiginyanu. Observation of crossing pores in anodically etched n-GaAs. Appl. Phys.Lett., Vol. 78, No 8, pp. 1074-1076 (2001)

7. I.M. Tighinyanu. Physics of odered and disorderedporous semiconductor structures. Conferina fizicienilor din Moldova, Rezumatele lucrrilor, pp. 13-14, Chiinu, Octombrie 19- 20, 20058. I.M. Tighinyanu, H.L. Hartnagel, J. Monecke, I. Kravetsky & G. Marowsky. Self arrangement of pores in anodically . etched GaP under in/situ illumination. 1999 MRS Fall Meeting. Boston, Massachusets, Nov.29 / Dec.3, 1999 (Abstract Booklet, p. 142, report G8.3)9. Macak J. M., Tsuchiya H and Schmuki P. High-aspect-ratio TiO2 nanotubes by anodization of titanium Angew. Chem. Int. Edn 44 2100 (2005)10. Varghese O.K., Gong D., Paulose M, Grimes C. A. and Dickey E.C. Crystallization and high temperature structural stability of titanium oxide nanotube arrays J. Mater. Res. 18156 (2003)11. Mor G. K., Varghese O.K., Paulose M, Mukherjee N. and Grimes C. A. Fabrication of tapered, conical-shaped titania nanotubes J. Mater. Res. 18 2588 (2003).12. .. . . . 3 2001, .13. .. , .., .., .., .., in vitro. 1989, .3.14. .. : . ... . ., 1999 400.15. .., .., .., .. . . . 2 1999, .UNELE REZULTATE PREVENTIVE ALE TRATAMENTULUI ENDODONTIC EFECTUAT DE STOMATOLOGII PRACTICIValeriu Burlacu, Angela Cartaleanu, Elvira Ursu, Victor Burlacu, Feodosii Vataman, Chiriac Oleg

Catedra Stomatologie Terapeutic FPM USMF Nicolae TestemianuSummary

Some results of preventive endodontic treatment performed by practising dentists

The analysis of endodontic treatment results of 186 teeth (46 monoradicular and 140 pluriradicular) performed by practising dentists have shown a lot of errors followed by severe local and general complications are still made: roof undermining 48.3%, step development in the canal 23.35%, endodontic instruments fractures in the apical and middle third of canal 9.7%, periodontal mechanical and chemical lesions 16.5%, periapical endodontic accidents 5.9%, 2 cases of neuropathy of the lower alveolar nerve and vertical root fractures 3.2%.Rezumat

Analiza rezultatelor tratamentului endodontic a 186 de dini (46 monoradiculari i 140 pluriradiculari) efectuat de medicii stomatologi practici a demonstrat c sunt comise nc multe erori u consecine grave locale i generale: subminri de tavan- 48,3%; apariie de trepte pe canal 23,35%; 9,7% de fracturi de instrumente endodontice n treimea medie i apical de canal; 16,5% de traumatizme mecanice i chimice periodontale; 5,9% de accidente endodontice periapicale i 2 cazuri de neuropatie a nervului alveolar inferior; 3,2% de fracturri verticale de rdcin etc.ActualitateaTratamentul endodontic este unul din cele mai complicate proceduri de nsntoire oral i a ntregului organism, fiind obligat n realizarea de factori generani cum ar fi: numrul crescut de dini afectai de complicaii carioase i hipersensibilizarea microbian-alergic a macroorganismului condiionat de focarele inflamatorii endodonto-periodontale. Dup datele [1] numrul de canale obturate se v-a majora n apropieii 10-20 de ani de la cteva milioane pn la sute de milioane, date care manifest eforturile stomatologiei mondiale n prevenirea apariiei focarelor de infecii odontogene cronice.

Datele ultimilor 5-10 ani manifest o cretere a frecvenei de rspndire a complicaiilor cariilor dentare la persoane tinere de 25-45 ani 50% [2].

Cunoscut este faptul, c microorganismele patogene migrate n cimentul i dentina radicular, iar de acolo n spaiul periodontal i esutul osos v-or servi n calitate de surs capabil s atace esuturile adiacente, organele i sistemele organismului integru, provocnd un ir de ite periculoase pentru viaa uman.

Conform datelor . (1997) dinii monoradiculari prezint tablou radiologic cu obturaie endodontic pn la apex 80%, iar cei pluriradiculari doar 24%, la restul dinilor fiind obturate canalele de la 1/3 pn la 2/3 din lungime.

Calitatea nesatisfctoare a obturaiilor endodontice cu pstrarea focarelor de infecie cronic rmne una din cele mai actuale probleme a stomatologiei moderne.Obiectivele

Scopul investigaiilor efectuate a constat n monitorizarea clinico-radiologic (radio-viziografic) a calitii tratamentului endodontic la pacienii trimii la consultaii n cadrul catedrei Stomatologie Terapeutic, FPM n ultimii cinci ani.Material i metodici de cercetare

Investigrii au fost supui 85 pacieni (186 dini), dini din care monoradiculari au fost 46 i pluriradiculari 140 de dini, conform datelor fielor de eviden a pacienilor (prezentarea era obligatorie) n ar se prelungete folosirea rezorcin-formalinei n diverse variante de obturare de canal radicular (mai ales n forma pastelor Foredent i Rezodent) 96 dini (51,6%). Restul dinilor li sa efectuat obturaia endodontic cu paste (cemente) zinc-oxid eugenolice Endometazon 51 dini (27,4%) i rini epoxide 39 dini (21%). La toi dini tratai endodontic a fost realizat radiografie de contact sau radioviziografie (36 de dini 19,3%) ambele de control a calitii de obturaie endodontic, apreciindu-se c la 37,5% cazuri au fost folosite doar sialere.

n cercetrile noastre ne-am folosit de urmtorul algoritm:

1. Calitatea deschiderii camerei pulpare;

2. Calitatea deschiderii orificiului radicular;

3. Formarea treptelor retentive n timpul lrgirii de canal;

4. Perforaia lateral a peretelui de canal n rezultatul formrii treptei;

5. Perforarea apical a peretelui de canal radicular;

6. Fractur de instrument n orificiul radicular;

7. Fractur de instrument n prile medii i apicale de canal;

8. Traum mecanic (chimic) a periodontului;

9. Subobturare de canal;

10. Supraobturarea de canal;

11. Depire n canalul mandibular;

12. Fractura vertical a rdcinei;

13. Accident cu hipoclorit de sodiu;

14. Dureri postobturative;

15. Discromie dentar endodontic.

Majoritatea etapelor algoritmice au fost apreciate radiologic sau radioviziografic (36 dini).Rezultatele obinute, discuii i recomandri

Conform datelor imagistice calitatea deschiderii camerei pulpare a fost bun la 40 de dini din blocul monoradicularilor (87%): accesul fiind realizat din partea oral la dinii frontali i ocluzal la premolarii 15; 25; 34; 35; 44; 45. La 6 dini (13%) au fost nclcate principiile accesului, fiind cointeresate i marginile incizale la 3 dini frontali i distruse bureletele intercuspidale la 3 premolari.

La majoritatea dinilor pluriradiculari accesul spre camera pulpar a fost efectuat prin suprafaa ocluzal, n acelai timp fiind prezente subminri de tavan la 52 de dini (27,9%) superiori i 38 de molari inferiori (20,4%). Insuccesul a fost mai frecvent ntlnit la dinii 7-8. La 50 de dini pluriradiculari (26,9%) subminri de tavan nu au fost ntlnite. n schimb, la 9 dini (4,83%) care prezentau caviti cariate de clasele V(4) i II(5) accesul spre camera pulpar a fost realizat cu nclcarea principiilor de pstrare a integritii esuturilor dentare. La clasa a V a fost trepanat cavitatea dentar de pe suprafaa vestibular, fcndu-se trecere preparativ spre ocluzal cu trepanarea tavanului i de pe aceast suprafa, nlturndu-se o cantitate masiv de esut dentar dur ne afectat. O procedur asemntoare a fost efectuat i la obinerea accesibilitii spre camera pulpar la clasa a II Black, deosebirea fiind prezent dinspre suprafeele anterior-distale spre ocluzal.

Aprecierea calitii descoperirii orificiului radicular a demonstrat rezultatele bune obinute la tratamentul endodontic a tuturor dinilor frontali, pe cnd aceiai procedur efectuat la dinii premolari monoradiculari nu a manifestat succese exemplare, la majoritatea pstrndu-se trecerea uor subminat a camerei pulpare n canalul radicular.

Cunoscut este faptul, c n rdcinile curbate, preventiv realizrilor de lrgire a canalului magistral, ntru efectuarea accesului spre apexul fiziologic (A3) este nevoie ca instrumentul endodontic s fie curbat, n caz contrar apar condiii de formare a treptei (elor). Ele la rndul su pot favoriza falsificrii traiectului de canal i apariiei perforurilor de perete radicular. Din cei 186 de dini supui tratamentului endodontic n zonele rurale i urbane a rii au prezentat trepte determinate radiologic 23 de dini (12,4%) din care din blocul frontal la 5 dini (2,7%),(1 dinte 12; 1 22; 2 dini 32; 1 42); din premolarii ( 2 34 i 1 44) i la 15 molari (8,06%); din care la 6 molari superiori (4 16 i 2 26 n rdcinile anterior jugale) i la 3 17 i 1 27 n rdcinile posterior jugale. La molarii inferiori trepte de canal au fost determinate numai n patru dini (cte o treapt n 36 i 46 n rdcinile anterioare), iar n 37 2 i 47 1 n aceleai rdcini.

Prezena treptelor a favorizat formrii perforurilor laterale, care au fost determinate prin mici expulzri laterale de obturant endodontic la 3 dini molari i apariia focarelor de rezorbare osoas, localizat de asemenea lateral la un dinte (molarul 16). Nu sunt excluse perforurile laterale la mai muli dini cu trepte ns localizarea lor posibil fiind vestibulo-oral nu a permis determinarea radiologic. De asemenea nu au fost determinate radiologic perforaii apicale, fapt care putea vorbi fie despre o calitate bun de lrgire endodontic a magistralului sau despre o localizare a lor vestibulo-oral. Pentru o apreciere mai corect a acestor presupuneri au fost efectuat testare oarb la 7 dini prin radioviziografie, care a confirmat lipsa a astfel de perforaii.

V-om meniona, c efectuarea practic a regulii a trei A insist prezena instrumentelor endodontice corespunztoare standartelor internaionale ISO 3630, argumentat sistematizate de . . (1997) n 5 grupe. Instrumentele endodontice de performan cum ar fi Protaperele (6 instrumente) sau Protapere Universale ( 8 instrumente) de o flexibilitate ideal, la meninerea regulelor de folosire a lor, nu v-or prezenta pericolul de fracturare.

Cercetrile noastre nu au depistat cazuri de fracturare a instrumentelor endodontice la nivelul orificiului radicular sau dac i posibil au aprut, au fost lichidate pe parcursul tratamentului endodontic precedent. n schimb au fost determinate 18 cazuri (9,7%) de fractur de instrument n prile medii (15 cazuri) i apicale (3). Din cele 15 fracturi de instrumente endodontice n prile medii de canal magistral majoritatea fragmentelor au fost ocolite i doar n trei cazuri a fost efectuat imprignarea cu soluie rezorcin-formalinic (din fia de eviden), iar canalul pn la fragmentul instrumentului n toate cazurile a fost obturat cu Foredent sau Forfenan. Aceiai procedur a fost efectuat i n cadrul fracturii de instrument endodontic n partea apical.

Conform datelor fixate n fiele de eviden i celor anamnestice traumele mecanice i chimice ale periodoniului apical sunt prezente n jur la 16,5% cazuri. Aceste situaii mresc durata tratamentului cu 2-5 zile, fapt care insist necesitatea strict de a fi determinat lungimea de lucru a dintelui (pn la apexul fiziologic, iar n cazul periodontitelor distructive pn la cel anatomic), n limitele creia v-a fi realizat instrumentarea i irigarea antiseptic [3, 4, 5]. Mai mult dect att, soluiile de irigare v-or fi de concentraii capabile s provoace antisepticitate i nici decum iritaie periodontal. V-om reaminti c OMS interzice folosirea n endodonie a soluiilor cu rezorcin-formaldehid, care sunt capabile s manifeste efecte: alergice, mutagene i cancerogene, cumulante i de discromii dentare endogene. Cele 5 accidente 5,9% cu hipoclorit de sodiu determinate n urma analizei statistice a fielor de eviden a pacienilor trimii la consultaie manifest iresponsabilitatea profesional i inatenie, i grab n realizrile endodontice mai ales n acordarea serviciilor stomatologice n sfera bugetar (medicii stomatologi sunt limitai n timp de diagnosticare i tratament endodontic i slab aprovizionai cu tehnici i instrumente moderne). Nu excludem c numrul a astfel de cazuri este mai mare, dar situaiile accidentale posibil c nu sunt fixate n fise. ntr-un caz, n urma expulzrii minimale de hipoclorit de sodiu 3% prin canalul dintelui 5 inferior n canalul mandibular au aprut semnele neuropatiei, manifestrile clinice fiind ilucidate ulterior n text.

Pe lng cele 18 cazuri de dini cu fracturi de instrumente endodontice n prile medii i apicale la care au fost subobturate canale, au mai fost prezente situaii clinice n care infraobturarea canalelor magistrale a fost determinat radiologic (radioviziografic): la dinii incisivi doi superiori i inferiori i premolarii unu mandibulari (9 cazuri 4,8%). ns cea mai frecvent ntlnit a fost infraobturarea la dinii molari superiori: la dinii ase obturare endodontic la din lungimea rdcinii posterior-jugale (aproximativ sumar 25% cazuri), palatinal fiind obturat pn la apex. V-om meniona, c dac la dinii masticatori superiori mai frecvent este prezent infraobturarea endodontic, apoi la cei mandibulari, mai ales la molari (mai rar la premolari i dini frontali) sunt determinate supraobturrile de canal cu mici expulzri de material. Este cunoscut faptul c masele de obturaie endodontic expulzate n periodoniu pot fi supuse rezorbrii sau incapsulrii, ns n ambele situaii ele sunt iritante n aceast zon prezentndu-se ca corpuri strine.

Un pericol deosebit, cu consecine destul de grave nu numai locale, dar i medico-sociale, pot prezenta depirile endodontice n canalul mandibular, unde poate fi lezat nervul alveolar inferior. Manifestarea clinic demonstreaz doloritate n sectorul dintelui tratat endodontic cu iradiere pe traiectul nervului, amorire ntr-o jumtate de buz, de mucoas gingival, de menton, scderea sau pierderea tuturor semnelor senzitive n aceiai zon.

Situaie clinic cu semnele neuropatiei nervului alveolar inferior a fost determinat la doi pacieni (2,35%) - ambii de gen femenin.

ntr-un caz dinii mandibulari au fost supui depulprii n scopul tratrii sindromului parodontal la indicaiile proteticianului pentru metalo-ceramic (de la 3 pn la 8 pe ambele pri), imprignai cu rezorcin-formalin, care a difundat n canalul mandibular i obturai cu past rezorcin-formalinic, fr expulzri a masei n periodoniu. Pacienta de 28 de ani n momentul prezentrii la consultaie a acuzat dureri violente localizate dominant n sectorul dinilor 48, 47, 46, 45, 44, amoreal a buzei inferioare i mentonului (jumtatea din dreapta) insistnd extragerea dinilor 46, 47, 48.

Att n cazul expulzrii hipocloridului de sodiu (uite mai sus), ct i n cel cu rezorcin-formaldehid proiectate n canalul mandibular msurile tratamentului au fost urmtoarele:

1. Efectuarea decompresiei nervului prin calea canalelor radiculare a dinilor 45, 46, 47 i 48;

2. Combaterea hipertensiei intraductale cu prescrierea diureticilor i euofilinei i/v;

3. Restabilirea circulaiei sanguine a nervului alveolar inferior cu trental;

4. Tranchilizantele mici.

n cazul pacientei cu hipoclorid de sodiu au fost primite rezultatele pozitive peste 0,5 lun, cu efect major de tratament calitativ abia peste 1,0 lun, pe cnd pacienta cu expulzarea rezorcin-formalinei n canalul mandibular a fost trimis la consultaia neurologilor, care au spitalizat-o, prescriindu-se cteva cure de tratament repetate odat la 3-4 luni, mbuntindui-se sntatea.

Conform datelor radiologice (dinii 15, 25, 34, 35, 44, 45) au prezentat apariia pungilor parodontale osoase verticale, nguste numai pe o lateral peste 1,5-6 luni dup tratamentul endodontic cu obturarea de canal bun prin condensarea lateral. La unul din cei ase dini (3,2%) enumerai a fost fixat un pivot urup-ancor, demonstrnd punga parodontal vertical ngust doar n sectorul coronar. Apariia pungilor parodontale osoase dup tratamentul endodontic posibil au demonstrat fractur vertical a rdcinii, susinut de toi pacienii care au menionat c imediat dup tratament a aprut discomfort n dinii tratai, mai ales la micrile masticatorii ocluzal-orizontale. Tuturor pacienilor a fost recomandat retratarea endodontic, obturarea de canal fiind finalizat cu sistema ProRut MTA. [6, 7]

Mai menionm, c la pacienii la care din fiele de eviden de ambulator au fost determinate traume periodontale chimice (mecanice) i expulzri de material obturativ endodontic n spaiul periapical au fost prezente dureri postobturative de la 3 zile pn la 1,5-2 sptmni, care au disprut, dup scoaterea dinilor cauz din ocluzie, ntr-un timp relativ scurt (1-3 zile).

Rezultatele analizei clinico-radiologice a eficacitii tratamentului endodontic a celor 85 de pacieni au manifestat apariie a discromiilor dentare 62,4% n toate cazurile de obturaie a canalelor cu rezorcin-formalin (96 dini), 7 dini cu amestecul zinc-oxid eugenol i la 13 dini cu subminri de tavan. Gradul de discromii dentare endodontice a fost divers de la uor gri (45 dini) pn la gri-roietic i gri-glbui (51 dini). Tuturor acestor dini a fost efectuat sau recomandat albirea endodontic, cu refacere compoziional direct. Procedura a durat de la 3 seansuri pn la 5-7 n dependen de severitatea discromiei endodontice.

Concluzii

1. Pentru o asisten endodontic calitativ v-om avea la dispoziie tot complectul de instrumente endodontice;

2. Pentru efectuarea unui bun acces pe canal va fi necesar de nlturat obligatoriu totalmente subminrile de tavan i cele de orificiu radicular;

3. n canalele curbate pentru prentmpinarea formrii treptelor retentive i perforului lateral, debutul v-a fi efectuat cu instrumente mai flexibile (nitiflexfailul sau flexicatfailul), dup care v-or fi folosite K-reamerul i K-failul curbate;

4. Instrumentele preparate prin metoda torsionrii (K-instrumentele) v-or fi ntroduse pe canal prin micri rotative ac ceasornic mecanic pe ax n dreapta i n stnga. Instrumentul deformat va fi scos din lucru;

5. Instrumentele elaborate prin tocire (pilire) H tip, nu v-or fi ntroduse pe canal prin micri rotative, dar prin cele verticale n lungul axului canalului radicular. H tip instrumente pot fi folosite numai dup activitatea K-tip instrumentelor;

6. Pentru lrgirea canalelor nguste, slab penetrabile v-or fi folosite preparate medicamentoase, capabile s dizolve dentina (EDTA, hipocloridul de sodiu, Largal Ultra, Parcan, Canal + etc);

7. nstrinarea rumeguului de dentin format la procedura de lrgire va fi efectuat cu soluii antiseptice slabe irigate cu seringa i ace endodontice (obligatoriu), care v-or prentmpina traumele chimice ale periodontului;

8. Cea mai corect metodologie de apreciere a lungimii de lucru a canalului va fi cea radiologic cu un instrument endodontic pe canal. Rmne performant apexlocaia. n lipsa posibilitilor radiologice (sau electronice), v-om apela la indicii medii din tabele speciale. O lungime de lucru apreciat corect v-a prentmpina traumele mecanice, depirele de canal i supraobturrile manifestate cu dureri postobturative;

9. Prelucrarea instrumental a canalelor radiculare infectate devine mai eficace realizat prin sistema Crown-down tehnic, folosind n acest scop Profailele sau Protaipere;

10. Prioritatea unui tratament endodontic cu succes i va reveni realizrii corecte a regulii a trei A (acces la camera pulpar A1; acces la orifiiile radiculare A2; acces la apexul fiziologic A3);

11. Interzicerea folosirii amestecului de rezorcin formaldehid, limitarea folosirii ermeticilor de canal zinc-oxid eugenate i cu coninut de argint, nlturarea calitativ a subminrilor endodontice i rmiilor necrotice pot servi cu msur de prevenie a discormiilor endodontice;

12. Realizarea grijulie i ne forat a obturaiei de canal prin condensarea lateral i cele de fixare a pivoilor ancor pot prentmpina apariiei fracturilor verticale de rdcin.

Bibliografie

1. Incl JI, Banland LK. Endodontics . 1994; (ed.4) p.32. . . . . 1997; Nr. 1, . 5-83. . . . , 1998, 156 4. . - . . 2000; Nr. 3, 28-335. . ., . . . . 2001; Nr. 6, 54-606. ., . : . DentArt, 2001; Nr. 27. Pertot W. ProRoot MTA (Mineral trioxide aggregate). Quintessence du congres. 2000; ADFand FDI, p. 15.TACTICA TRATAMENTULUI CONSERVATIV AL AFECIUNILOR PARODONTALE INFLAMATORII.Valeriu Burlacu, Angela Cartaleanu, Ana Eni, Ala Ojovan, Victor Burlacu,

Anatol Cunir, Vasile ZagnatCatedra Stomatologie Terapeutic FPM USMF Nicolae TestemianuSummary

Tactics of conservative treatment of inflammatory parodontal lesions

A survey of conservative treatment of gingivitis and parodontitis world wide is presented, with the accompanying recommendations concluded from the analytical process of the mentioned problem added.

Its a sure fact that the treatment of mild, moderate and severe forms of parodontitis can only decrease the speed of the process, and transforms it into a slowly-developing pathology lasting for years.Rezumat

Este supus analizei starea efecturii tratamentului conservativ al gingivitei i parodontitei la nivel mondial, cu recomandri sintezice reeite din procesul analitic a problemei n cauz.

Rmne cert faptul, c tratamentul parodontitei formele uoar, medie i grav este doar cel de frnare a evolurii rapide a procesului, transferndul n patologie parodontal de dezvoltare lent pe parcursul anilor.

Actualitatea

Cunoscut este faptul c semnele inflamaiei gingivale sunt prezente la copii de la cea mai mic vrst pe cnd reacia inflamatorie a ntregului complex parodontal mai frecvent este ntlnit la pacienii cu vrsta trecut de 35-40 de ani.

Apariia parodontitei - proces patologic complicat cu formarea pungii parodontale, mobilitii i migraiunii dentare la momentul actual doar poate fi supus frnrii evolurii ei i nici de cum tratrii totalmente, chira folosindu-se cele mai sofisticate tehnologii chirurgicale. Deoarece celulele epiteliale ale parodoniului de nveli dezintegrat i v-or ndeplini funcia de refacere a intigritii, ncet cu ncet expulznd dintele din apofiza alveolar.

Rezultate

Ne v-om opri la expunerea situaiei moderne asupra tratamentului conservativ al afeciunilor inflamatorii parodontale, accentul fcndu-se pe tratamentul incipient i cel de ntreinere a rezultatelor terapiei efectuate.

Etapa tratamentului chirurgical-corigant, prezentnd specificul interveniilor invazive poate fi expus n detalii de stomatologii chirurgi specializai n parodontologie.

Tratamentul incipient include:

1. Motivaia i instruirea pacientului n realizarea corect a igienei individuale orale;

2. Controlul colaborrii pacientului cu medicul stomatolog, gradul de participare a pacientului n msurile curative i profilactice;

3. Ameliorarea strii igienice locale;

4. nlturarea acumulrilor de depuneri bacteriene i focarelor de iritri iatrogene ale parodoniului marginal;

5. nstrinarea depunerilor supragingivale i subgingivale ntr-o edin cu polizarea rdcinii;

6. Lichidarea derangelor ocluzale i de articulaie.

Numrul edinelor necesare la etapa tratamentului incipient se v-a determina n felul urmtor:

edina Nr. 1:

1. Determinarea indicilor igienic i hemoragic;

2. Efectuarea speilingului supragingival cu scheilere mecanice (sau ultrasonore) cu polizarea suprafeelor radiculare;

3. Instruirea tehnicii corecte i consecutivitii de splare pe dini;

4. Prelucrarea dinilor detartrai cu fluor lac.

edina Nr. 2 (a doua zi):

1. Determinarea repetat a acelorai indici;

2. Efectuarea speilingului subgingival;

3. nlturarea punctelor de retenie marginal (mai ales celor iatrogene);

4. Instruirea tehnicii de splare pe dini;

5. Administrarea prin frecare a preparatelor cu fluor pe dinii supui igienizrii profesionale.

edina Nr. 3 (urmeaz n ziua urmtoare):

1. Determinarea repetat a indicilor;

2. Instruirea pacienilor tehnicii de curire a spaiilor interdentare cu fire (flose) dentare, curitoare de dini.

edina Nr. 4 (n ziua urmtoare):

1. Determinarea repetat a indicilor;

2. Controlul nivelului de nsuire a tehnicii de splare pe dini i a altor manopere igienice orale.

edina Nr. 5 (intervalul ntre edina a 4 i a 5 nu v-a fi mai mic de 2 sptmni):

1. Determinarea repetat a indicilor;

2. Aprecierea rezultatelor tratamentului efectuat;

3. n cazul necesitii prelungirii unui tratament complex se elaboreaz un demers ctre trezoriea instituiei.

V-om meniona, c numai efectuarea celor 5 edine v-or micora indicii igienic i hemoragic pn la 35 la sut din numrul de pacieni parodontologici, care v-or avea nevoie de tratament complex.

Tratamentul pacienilor parodontologici va fi obligatoriu cu scopul determinant, strict individualizat i complex.

Un loc de frunte i esenial n realizrile chirurgicale, ortopedice i fizioterapice i v-a reveni terapiei medicamentoase.

Remediilor medicamentoase utilizate n rezolvarea terapiei parodontologice v-or fi adresate urmtoarele cerine:

1. S nu irite parodoniul i mucoasa oral;

2. S favorizeze devitalizrii coloniilor de micro-organisme n pungile gingivale i parodontale sau brusc s minimalizeze activitatea lor;

3. S frneze majorarea formrii granulaiilor n pungile parodontale;

4. S normalizeze metabolismul esuturilor parodontale afectate;

5. S stimuleze procesele regeneratorii n esuturile parodontale;

6. S majoreze rezistena esuturilor parodontale fa de factorii de distrugere.

n practica parodontologic mondial sunt divizate mai multe grupuri de substane medicamentoase:

1. Antiseptice;

2. Antibiotice;

3. Remedii vegetale;

4. Antiinflamante nesteroide;

5. Sclerozante;

6. Enzime;

7. Hormoni;

8. Vitamine.

Ele la rndul su fiind administrate pe mai multe ci:

1. Cltituri, grgare, bi;

2. Aplicaii pe gingii;

3. Instilaii, ntroducere n pungi;

4. Injectri n papile gingivale;

5. Pansamente curative;

6. Fizioterapie.

Direcia principal a farmacoterapiei afeciunilor parodontale inflamatorii se determin prin necesitatea de acionare asupra microorganismelor orale, pe de oparte i pe de alta asupra mecanismelor sanogenetice i patogenetice a procesului patologic din parodoniu.

Prima direcie cea de chimioterapie antimicrobian poate fi rezolvat prin folosirea preparatelor care conin, spre exemplu clorhexidina. Procedurile v-or fi urmtoarele:

1. Cltituri de 4-5 ori pe zi, dup fiecare mas cu Elidril;

2. Dup igiena profisional ntroducere n pungile parodontale a amestecului 1:1 Elidril i Parodium;

3. Splarea pe dini de 2 ori pe zi dimineaa dup mncare i seara nainte de somn cu complexul din 1:1:1 (Elidril, Parodium, Elghidrium) n stil igienic tradiional. Durata curii de tratament 12-14 zile.

Asupra mecanismelor sanogenetice i patogenice v-or fi folosite: tonizante, stimulante, antiinflamante, hiposensibilizante. V-or fi efectuate aciuni terapice asupra regulrii circulaiei sanguine locale, sistemului nervos central i periferic, activizizrii proceselor de regenerare i alte aciuni cu efect de coregare.

Obligatoriu, dup determinarea diagnozei difinitive a inflamaiei parodontale v-or fi prescrise medicamentele necesare pn la nceperea tratamentului de baz.

Ne v-om conduce n aceast realizare de dou reguli fundamentale:

1. Toate msurile curative n parodontologie, susinute de hemoragii gingivale v-or duce la bacteremie de diverse grade;

2. La tratamentul pacienilor parodontologici, inclui n grupul de risc (cu infecii bacteremice metastazante (galopante)) profilaxia cu antibiotici v-a deveni condiie obligatorie.

Cercetrile ultimilor ani demonstreaz c apogeul bacteremiei cauzate de interveniile invazive contactate cu sngele este atins la a 15 minut dup intervenie. Reeind din acest fapt Asociaia american a cordului recomand la pacienii din grupul de risc administrarea obligatorie a antibioticului cu o doz unic, cu o or nainte de intervenia invaziv. (Exemplu: Amoxicilina 2gr; Clindamicina 600mg (la copii 50 mg/kg, dar s nu fie trecut sumar doza maturului), Cefalosporinele 2gr).

La pacienii cu Actinomicetem Comitans penicilinorezistente profilaxia obinuit cu antibiotice poate fi nesatisfctoare, permind acestor microorganisme s provoace endocardit. Pentru prentmpinarea ei v-or fi folosite Oflaxocina sau Metronidazolul dup schema dozelor profilactice a preparatelor.

Se mai recomand, pe lng antibiotice, la aceti pacieni de efectuat cltituri orale cu sol. de clorhexidin 0,1-0,2% cu 1-2 minute nainte de interveniile invazive. Nici de cum aceste cltituri nu v-or fi efectuate pe parcursul a ctorva zile perioad capabil s modifice tabloul microbiologic bucal, provocnd ulterior o prescriere incorect de antibiotici.

V-om duce cont i de specificul microbian al parodontitei juvenile, care ne oblig cu 14 zile nainte de interveniile parodontale s prescriem Doxycyclina (n prima zi 200mg, iar n urmtoarele cte 100mg).

n timpul prelucrrii preventive a parodoniului nu v-or fi folosite remedii, capabile s frneze formarea plcii bacteriene, deoarece tabloul de manifestare clinic v-a fi falsificat, fapt care v-a provoca dezavantajul aprecierii nivelului igienic oral al pacientului.

La pacienii cu imunitatea sczut va fi folosit ca msur suplimentar igienic aplicaii pe gingie cu clorhexidin, sau zinc-fluoridul, benzofurocainul 2%, preventiv procedurilor de detartraj i chiuretaj. Aceast procedur va fi efectuat i la pacienii cu deranje de coagulare sanguin n paralel cu antibioticul Doxycyclina (Doxycylin) 14 zile. La pacienii cu gingivoragii pronunate, detartrajul va fi efectuat atraumatic folosindu-se n paralel soluiile de 1% galascorbin proaspt sau 5% de acid aminocapronic.

n toate cazurile de detartraj, procedura va fi finalizat prin polizarea profesional a rdcinilor.

n tratamentul parodontitei cronice n exacerbare (frecvent abscedent) prioritate i v-a fi acordat chiuretajului. Dup realizarea detartrajului subgingival se v-a efectua polizarea rdcinii n combinare cu chiuretajul maselor moi.

Remediul folosit n realizare v-a fi apa oxigenat de 3% n form de cltituri i instilri n punga parodontal.

n scopul demineralizrii tartrului dentar cu succes pot fi folosii acizii organici n concentraie pn la 50% cum ar fi: acidul lactic, a. Fluorglicinsulfuric, a. Fluorglicinformic, aplicai pe 20-30 min. Ulterior urmeaz cltituri orale cu sol. 2% bicarbonat de sodiu i acoperirea suprafeelor dinilor respectivi cu fluor lac (Elmex fluid, Elmex-Gelee, Duraphatlack).

Pot fi folosite cu succes:

1. Combinaiile cortizon-tetraciclinice Tetracortilul instilat n punga parodontal;

2. Enzime proteolitice (dup deschiderea abcesului): Tripsin, Hemotripsin, Hemopsin etc, care pot fi dezolvate n serul izotonic sau novocain 0,25-0,5% (1mg/1ml);

3. Biogelul Criogel, care se ntroduce n doze mici n abces preventiv deschiderii lui, unde el se umfl rmnnd activ pn nu se absoarbe;

4. Dioxidina 0,1-1% n punga parodontal;

5. n cazuri excepionale la pacienii, care mai prezint i febr pot fi administrate antibiotice sistemice, ca Doxycyclina sau Metranidazolul. n cazul abceselor multiple poate fi folosit cu succes Lincomicina (dup schem).

Remedii medicamentoase folosite n cadrul efecturii chiuretajului:

1. Concomitent anestezicilor v-or fi folosite antisepticile: 3% H2O2, mai rar clorhexidina, care n prezena sngelui se va inactiva parial; sol. 1% Iodinol; 0,02-0,1% permanganat de potasiu; 0,5-1,0% sol. Etoniu; soluii i infuzii din plante medicinale: 0,1% sol. Pojarni; Sol. 0,5% Usinat de sodiu; 0,25% Clorfilipt; 0,2% Sangviritrin; 0,2% Iuglon; 0,25-0,5% Safor Japonez; Infuzie Romazulan etc.

Face de menionat c parodontologii de pe ntreaga planet manifest o singur atitudine fa de antibiotici: sunt indicai numai la pacienii grupului de risc i la cei, la care prin msurile mecanice devine puin posibil stoparea proceselor inflamatorii parodontale rapid progresante.

Aplicarea antibioticelor n parodontologie v-a duce cont de urmtoarele caracteristici:

1. Particularitile lor de aciune;

2. Biocompatibilitatea lor;

3. Absorbirea i gradul lor n tractul digestiv;

4. Farmacocinetica apreciat prin viteza de utilizare i intervalul de pstrare a concentraiei curative;

5. Concentraia antibioticului n lichidul gingival.

Este cunoscut faptul, c antibioticul, dup absorbirea lui n tractul digestiv ptrunde n sistemul sanguin i ajungnd n capilarele gingivale, mai apoi prin membrana bazal i celulele epiteliale gingivale nimeresc n punga parodontal, locul principal de aciune a lui. Regula folosirii antibioticului n parodontologie rmne una: concentraia lui va fi mai mare dect cea minimal de inhibare. V-om meniona c cura antibioticului folosit v-a dura de la 5 pn la 20 zile. Din grupul de antibiotice noi v-om enumera doar cteva: Sumamed cura 5 zile (prima zi 500mg(per os), restul 4 zile cte 250mg odat n zi); Rulid 150mg, 2 ori n zi (7zile); Nolicina 400mg, 2 ori n zi (7zile); Siflox 250mg, 2 ori n zi (7 zile); Tarivid 200mg, 2 ori n zi (7 zile).

Un rol deosebit n terapia parodontitelor i v-a reveni tratamentului de ntreinere a rezultatelor obinute. Aceast funcie v-a fi cu succes ndeplinit de preparatele capabile s reguleze eliberarea medicamentului cu garantarea de susinere rapid i pe lung durat a unui nivel de concentraie terapeutic. Tehnologiile moderne garanteaz fixarea medicamentului pe un purttor , mai frecvent fiind gelul, care timp ndelungat pstreaz concentraia activ n punga parodontal. Unul dintre primele produse de aa fel este Elyzolul (elaborat de nemi), avnd n baza metronidazolul (25%).

Preparatul gel se aplic n pung de 2 ori cu un interval ntre aplicri de 1 sptmn. Ulterior au aprut i alte remedii ca pelicula adeziv Diplen-Denta; pelicula solubil Aspirinol (se dezolv 1 or) se aplic pe suprafaa afectat 1-3 ori n zi (cura 7-10 zile); fibra tetraciclinic Actezit (conine 25% de antibiotic) sunt nite fibre cu lungime de 23 cm i diametrul de 0,5mm, fiind aplicate n punga parodontal activ cu ajutorul fuluarului (ca i firul de retracie), menin pe durata a 10 zile o concentraie activ de peste 1000mg/ml. Dup nlturarea fibrei devine foarte comod, n realizare, procedura de chiuretaj a pungii i detartraj a rmielor de tartru.

Efectul de ntreinere a rezultatelor tratamentului l manifest i alte remedii, cum ar fi: Corsodil, Parodontax past de dini profesional, elexirele Oral-B, Colgate Plax etc.

Un efect major de ntreinere i susinere a rezultatelor terapeutice a afeciunilor inflamatorii parodontale i revine vitaminelor i complexelor elaborate din grupele A, B, C, E, D.

Cele expuse, permit de menionat cinci principii de baz necesare de meninut n tratamentul afeciunilor inflamatorii parodontale, la nivel individual:

1. Complexicitate;

2. Individualitate;

3. Consecutivitate;

4. Sistemacititate;

5. Echilibrare i balansare n tratamentul efectuat.

Aceste principii ne direcioneaz spre o terapie raional: etiotrop, patogenetic, simptomatic, substituent i reabilitant.

Numai un tratament terapeutic complex poate prelungi funcionarea parodoniului, chiar i afectat de parodontit exprimat clinic prin remesiunea procesului, majorndui-se perioada de activitate fixatoare-receptiv pe o durat de zeci de ani.

Clar rmne faptul, c parodoniul lezat va manifesta capaciti funcionale reduse, ns mecanismele de adaptare local, sistemic i central v-or fi capabile s compenseze timp ndelungat dezechilibrul aprut dento-parodontal i ocluzal, ocluzo-articulativ cu consecine n organe, sisteme, organismul integru. i atunci pentru mbuntirea sntii ubrizite de dezechilibrul parodontal. i aduc aportul stomatologii chirurgi, fizioterapici, ortopezi i ortodoni.

Bibliografie

1. Adriaens PA. Application locale dagents antimicrobiens: efficacit dans le traitment de la gingivite et de la parodontite. J Parodontal Implant Orale 2000, 19(2): 159-194

2. Bidault P, Chandad F, Grenier D. Systemic antibiotic therapy in the treatment of periodontitis. Journal of Canadian Dental Association 2007; 73(6):515-520

3. Davies J, Karring T, Norderyd O. Advanced in the public health aspects of periodontitis. Consensus Report of the fifth europeean Workshop in periodontology. J Clin Periodontal 2005; 32 (suppl 6): 326/327

4. Guerrero A, Echeverria JJ, Tonetti MS. Incompletet adherence to an adjunctive systemic antibiotic regimen decreases clinical outcomes in generalized aggressive periodontitis patiens: a pilot retrospective study. J Clin Periodontal 2007; 34:897-902

5. Socransky SS, Haffajee AD. Dental biofilms: difficult therapeutic targets. Periodontology 2000, 2002; 28:12-55

6. Stewart PS, Costerton JW. Antibiotic resistance of bacteria in biofilms. Lancet 2001; 358:135-138

7. Slots J. Systemic antibiotics in periodontics. J. Periodontal 2004; 75(11): 1553-1565

8. Sterry KA, Langeroudi M, Dol-by AE. Metranidazole as an adjunct to periodontal therapy with subgingival curettage. Br Dent J 1985; 158:176-178

9. Segelnick SL, Weinberg MA. Reevaluation of initial therapy: when is the appropriate time? J Periodontal 2006; 77: 1598-1601

10. Marsh PD. Dental plaque: biological signifiance of a biofilm and community lifestyle. J Clin Periodontal 2005; 32 (suppl 6): 7-15

11. Mobelli A, Samaranayake LP. Topical and systemic antibiotics in the management of Periodontal disease. Int Dent J 2004; 54:3-14

12. Michel JF, Lematr P, Poblete MG Facteurs de risqu en parodontologie et consquences thrapeutiques 1er partie: le biofilm. J Parodontal Implant Orale 2002; 22(3):225-23113. Paquette DW, Brodala N, Nichols TC. Cardiovascular disease, inflammation and periodontal infection. Periodontology 2007; 44:113-12614. Paju S, Pussinen PJ, Sinisalo J. clarithromycin reduces recurrent cardiovascular events in subjects without periodontitis. Atherosclerosis 2006; 188:412-41915. Paster BJ, Olsen J, Alas JA, Dewhrist FE. The breadth of bacteria diversity in the human periodontal pocket and other oral sites. Periodontology 2000, 2006; 42:80-8716. Rodrigues RMJ, Goncalves C, Souto R. antibiotic resistance profile of the subgingival microbiota following systemic or local tetracycline therapy. J Clin Periodontal 2004; 31:420-42717. Roman A, Lpuise F, Weiss-Pelleter I, Brunel-Trotebas S. Strategie de lantibiotherapie dans le traitement des parodontites. Revue dOdonto Stomatologie 2006; 35(3): 163-18218. Tanner ACR, Izard J. Tannerella forsythia, a periodontal pathogen entering the genomic era. Periodontology 2000, 2006; 42: 88-11319. Herrera D, Sanz M, Jespen S. A systematic review on effect of systemic antimicrobials as an adjunct to scaling and root planning in periodontitis patients. J Clin Periodontal 2002; 29(suppl 3): 139-15920. Van Winkelhoff AJ. Antibiotics in periodontics: are we getting somewhere? J Clin Periodontal 2005; 32: 1094-109521. Van winkelhoff AJ, Van der Reijden WA. Infections parodontales et implications therapeutiques . J Periodontal Implantol Orale 2000; 19(2): 141-15622. Dumitriu HT, Dumitriu S, Dumitriu AS. Parodontologie, ed 6, Ed Viaa Medical Romneasc, 2006, cpt 11, pg 348-359

23. Roman A, Cara R, Popovici A, Vitiuc I. Ghid teoretic i clinic de parodontologie, 2008; Ed Medical Universal, Cluj-Napoca 166 pg

24. , , , . . , , 2004, 287 .25. . . , 2006; , 307 .TRATAMENTUL ENDODONTIC MODERN AL PERIODONTITELOR APICALE CRONICE DISTRUCTIVEDorin Istrati, Valeriu Burlacu

Catedra Stomatologie terapeutic FPM USMF Nicolae Testemianu

Summary Endodontic modern therapy of chronic distructive apical periodontitis

Clinic and paraclinic examination (radiography and densitometry ) in 121 pacients (170 permanent teeth) with distructive chronic periodontitis, that AH plus, administred with Thermafil is more ifficient comparative with Abces Remedy and Endomethasone administration by lateral condensation method has been demonsrated . The results by repeated clinical and paraclinic examination till the initial treatament and after 12 monts from the endodontic treatament has been confirmed.

RezumatExamenul clinic i paraclinic (radiogarafie i densitometrie a 121 pacieni (170 dini permaneni) cu periodontit cronic distructiv a demonstrat c, AH plus, administrat cu gutaperca fierbinte Thermafil este mai eficient, comparativ cu Abces Remedy i Endomethasone administrate cu gutaperc prin metoda de condensare lateral. Rezultatele au fost confirmate prin examinri clinice i paraclinice repetate pn la iniierea tratamentului i dup 12 luni din momentul finisrii tratmentului endodontic.Actualitatea temeiTratamentul endodontic, ntotdeauna a fost un lucru dificil, att prin alegerea metodei de tratament, selectarea sistemului de lucru, sterilizarea endodontic, ct i prin alegerea materialelor de obturaie canalar. Sterilizarea satisfctoare a sistemului radicular, prin una sau alta dintre metodele tradiionale, ulterior presupune alegerea adecvat a silerului i filerului utilizate pentru obturarea sistemului radicular. Metoda clasic de tratament insista doar pentru sterilizarea i obturarea canalelor magistrale, canaliculele accesorii rmnnd n continuare contaminate i urmnd s exercite aciune nociv asupra periodoniului apical. Anterior, procedeul se realiza prin exereza necroticului pulpar i sterilizarea canalului, urmate de obturarea canalelor cu diverse preparate de aciune antiseptic[5] .

Tratamentul endodontic modern s-a schimbat esenial att prin tactica realizrii, ct i prin biocompatibilitatea maxim a preparatelor utilizate n medicaia intracanalar cu esuturile periodoniului apical. E de menionat c, tratamentele antiseptice presupun utilizarea preparatelor cu activitate antimicrobian nespecific i aciune citotoxic, care intereseaz nu doar germenele patogen dar i esuturile-gazd, fenomen, care stopez regenerarea esutului osos [Enstrom B. and Spangberg L., 1986; Barnett C. et al., 1986; Andreescu C., 1995,1996; Wang Z., 1995; Gafar M., 1998].

n a. 1943 .. a propus pentru sterilizarea canalelor radiculare antiformina. Studierea ulterioar a acestei metode a demonstrat c formalina i tricrezolformalina inhib att procesele de fagocitoz, ct i procesele de regenerare osoas. Cu toate aceste adversiti biologice, componentele formalinei i tricrezolformalinei, ct i combinaiile lor cu iodoformul, timolul sau cu alte preparate, mai continu s fie larg utilizate i astzi. n prezent sunt folosite preparatele cu coninut de paraformaldehida. Dac apelm la datele istorice, folosirea pastei rizorcin-formalina, care la contactul cu celulele canalului radicular se transforma n paraformaldehid, fenomen considerat extrem de periculos pentru esuturile dentare, deoarece conduce la sclerozarea canaliculelor dentinare, iar mai apoi i cristalizarea lor.

Preparatele actuale n pofida faptului c, conin paraformaldehida, de exemplu, Abces Remedy componen: [praf de paraformaldihid 1,1%, oxid de zinc, sulfat de bariu-penru contrastul roentgen i lichid (formaldehid 43,8%, crezot i timol)], n final apar ca componeni deja formai, care dein proprieti bactericide i antiseptice i doar parial conduc la cristalizarea esutului radicular.

Eugenolul este un alt remediu utilizat frecvent n tratamentul formelor distructive de periodontit apical cronic i cunoscut pentru facultatea sa de a stimula procesele de osteoneogenez. Acest preparat este folosit i ca substrat n obturarea radicular curativ [ .., .., 1996; Tepel J., 1994]. El este folosit ca baza lichid pentru unele silere de obturaie permanent.

Glucocorticoizii se administreaz n terapia intracanalar pentru aciunea lor nespecific de inhibare a proceselor inflamatorii exsudative [Barker B.C., 1971,1972; .., 1990; Abbot P.V., 1992; Kaufman E., 1994; Nicolaiciuc V., 1997], a celor necrotice i proliferative. Pansamentele sau obturaiile pe canal, care conin corticosteroizi, fiind administrate n tratarea periodontitei apicale cronice distructive, demonstreaz urmtoarele proprieti: -intrzie procesul de regenerare osoas prin reducerea numrului i funciei fibroblatilor; - perturb sinteza colagenului i inhib procesul de sulfatare a proteoglicanilor substanei fundamentale; - inhib reaciile inflamatorii i imune defensive, fagocitoza i sinteza interferonului; - stagneaz procesul de elaborare a matricei proteice osteoide.

Drept remediu, ce consolideaza aceste preparate este folosit pe larg Endomethasone, avnd n componea sa (praf - dexametazon 0,01gr, hydrocortizon acetat 1,00 gr, timol iodat 25,00 gr, la fel i paraformaldehid 2,2 gr i lichid - eugenol 91 ml, ulei de ment 4,5 ml, ulei de anis 4,5 ml), manifestnd proprieti antiseptice determinate de paraformaldehid i antiinflamatorii datorate dexametazonei i hydrocortizonului acetat.

La moment, n stomatologia modern pe larg sunt ntrebuinate preparatele ce conin rini aminoepoxide[7]. Spre deosebire de preparatele descrise anterior, aceste remedii asigur autoadezivitate i concomitent, manifest proprieti de sigilare foarte pronunate. Astzi, ele sunt un standard mondial pentru obturaea canalelor radiculare. Unul dintre remediile de acest tip, recunoscute la nivel mondial, este AH plus.

Cercetrile clinice realizate n terapia de canal a periodontitelor apicale acute, i celor cronice, pulpitelor acute i cronice au ajuns la momentul, ca nu numai silerul, dar i fillerul determin rezultatele tratamentului endodontic. Ca filler este folosita gutaperca, indiferent n ce faz se afla ea - sau .Scopul studiului a vizat evaluarea comparativ a eficienei terapeutice a preparatelor care conin dexametazon, hydrocortizon, paraformaldehid, eugenol, rini aminoepoxide i asocierea acestora, n obturarea canalelor radiculare a dinilor cu periodontita cronica distructiv.Obiectivele cercetrii Au fost: de a estima aciunea terapeutic a fiecurui remediu n parte asupra proceselor reparative osoase n dinii cu periodontit apical cronic distructiv; de a studia aciunea acestor preparate la nivelul spaiului periodontal; de a evalua fiecare metod de obturare canalar (att metodele reci de condensare a gutaprcei, ct i metoda fierbinte - Thermafil).Material i metode Pentru realizarea scopului propus, au fost investigai prospectiv n aspect clinic i paraclinic. Eantionul de studiu a cuprins 121 pacieni, cu vrsta ntre 18 i 60 ani, cu periodontit cronic distructiv. Procesul a fost studiat pe dini pluriradiculari, care pn la momentul includerii n studiu deja fuseser supui tratamentului endodontic. La majoritatea pacienilor din actualul studiu au fost depistate att canale tratate inadecvat, ct i canale, care, n general nu au fost depistate i tratate, probabil, datorit accesului canalar, dificil. n total au fost investigai 170 de dini, dintre care: n 28 cazuri canalele radiculare au fost obturate cu siller Abces remedy i gutaperc prin metoda de condensare lateral; n 37 cu Endomethasone i gutaperc prin metoda de condensare lateral; n 50 cazuri cu AH plus i gutaperc master con - prin condensare vertical fierbinte i n 55 cazuri cu AH plus i Thermafil.

Canalele radiculare ale dinilor au fost supuse prelucrrii mecanice instrumentale prin intermediul metodei Step by Step (Protaper). Anterior dinii au fost izolai cu ajutorul ruberdamului. Prelucrarea medicamentoas a fost realizat cu hypochlorid de natriu de 3% nclzit pn la temperatura de 56C i Glyde (EDTA). Rezultatele tratamentului au fost comparate radiologic i prin densitometrie pn la iniierea tratamentului i dup 12 luni din momentul finisrii taratmentului endodontic.Rezultate i discuiiDatele de literatur [3,4,6] ofer informaii, privind posibilitatea efecturii tratamentului endodontic la pacienii cu periodontite apicale cronice distructive utiliznd diverse preparate comlexe (Abces remedy, AH plus, Endomethasone), care pot administrate prin diferite metode (condensare lateral i vertical a gutapercei, Thermafil).

Tratamentul efectuat cu Abces remedy a demonstrat doar obturarea canalelor, dar nu i rezorbia procesului patologic, micorarea nesemnificativ a focarului periapical. Deoarece majoritatea procelelor periapicale distructive din prezentul studiu, au fost cronice, subiectiv nu simeau ameliorare considerabil a strii de sntate, ea fiind evaluat obiectiv prin examen radiologic i densitometrie. innd cont de componena preparatului, pot fi evideniate unele nuane metodologice, care au fost constatate anterior de ctre specialitii n domeniu. Ele se refer la obturarea canalelor radiculare cu gutaperc n baza preparatelor care conin uleiuri. n opinia specialitilor, dup o perioad de aproximativ doi ani de la finisarea tratamentului se va constata dizolvarea gutapercei pe tot lumenul canalului radicular, date confirmate radiologic. Din indicaiile firmelor productoare aceste preparate sunt recomandate pentru a fi utilizate far gutaperc. n studiul de fa, ele au fost administrate cu gutaperc. Ulterior, dupa obturarea canalelor apare problema alegerii materialului de obturaie a dintelui, fie compozit chimic sau compozit fotopolimerizabil. La interaciunea uleiurilor cu bondul compozitului chimic, el l dezactivez, conducnd la stoparea penetrrii acestuia n canaliculele dentinare i, ulterior aa numita legatur chimic, care n mod normal, ar trebui s apar ntre material i esuturile dentare dure dispare. n consecin, se va forma doar legtura mecanic fra adeziune marginal la nivel de dinte obturaie. Aceeai situaie (adeziunea imperfect a materialului cu esuturile dentare dure) o s fie i n cazul utilizrii compozitelor fotopolimerizabile. n plus, mai apar dificulti estetice, cu referin la nuanele coloristice ale materialului folosit, ca plomb, sau ca restaurare dentar. Problemele menionate anterior n mare parte sunt datorate eugenolului, care, n timp ded materialului utilizat o culoare, cafeniu-glbuie. Cele descrise sunt nite fenomene extrem de neplcute att pentru clinician, ct i pentru pacient.

Tratamentul efectuat cu prin condensare laterala a gutapercei a demonstrat odata n plus aciunea preparatului, corespunztoare remediilor care l alctuiesc. Majoritatea specialitilor consider c, datorit aciunii antiseptice i bactericide a paraformaldehidei, nu este necesar o izolare perfect a cmpului operator (dintele), precum exclud i necesitatea unei sterilizri perfecte de canal. Prin aceste aciuni, medicii neag una din cele mai importante condiii ale tratamentului endodontic modern. n pofida datelor relatate, e de menionat c, concomitent cu efectele s-ar prea benefice ale remediului mai apar un ir de probleme. De exemplu, inhibarea proceselor de fagocitoz, a regenerrii osoase, mecanisme pe care conteaz fiecare stomatolog, cnd este vorba despre tratamentul periodontitelor cronice distructive. Aciunea antiinflamatorie nespecific a dexametazonei i hydrocortizonului acetat n procesele exudative (dar e cunoscut c, n majoritatea cazurilor procesele sunt exudative), pentru a trata algiile postoperatorii, cele ce, de regul, succed trtamentul endodontic, este una dintre prioriti, innd cont de faptul c, procesul de regenerare osoas de asemenea va fi ntirziat datorit reducerii numrului i funciei fibroblatilor. n acelai context poate fi menionat i inhibiia fagocitozei, sinteza interferonului, stagnarea elaborrii matricei proteice osteoide, procese absolut nedorite n tratamentul endodontic. n tratamentul cu Endomethasone, adeseori este constatat obturarea de canal satisfctoare, chiar i dup 12 luni de la momentul realizrii terapiei, iar efctul reparativ osos rmne a fi foarte redus. Restaurrile estetice care au fost efctuate n aa mod sunt schimbate ca culoare. Pacienii frecvent nu sesizeaz fenomenul descris, pentru specialist ns, el este ceva neplcut. Experiena proprie a demonstrat c, dup 3-4 ani la un examen radiologic de rutin, pe lumenul canalului practic nu se mai pstreaz densitatea pefect a gutapercei, proces determinat probabil de dizolvarea ei de ctre eugenolul prezent n componena acestui preparat. Din datele de literatur, acest lucru nu este n favoarea tratamentului endodontic rezultativ [4]. Deermetizarea lumenului canalar va conduce la reinfectare ulterioar, n special atunci, cnd mcar un grup de canalicule accesorii nu au fost obturate prin aceast metod, mai ales n cazul prezenei unui canalicul lateral situat radial ascendent.

Altele vor fi aspectele terapiei endodontice utiliznd preparatul AH plus. Metoda de condensare vertical a gutapercei cu acest siler, asigur un alt nivel de obturare canalar, privind att nivelul obturrii canalului magistral, ct i a canaliculelor laterale. Fiind un material hidrofob, pentru obinerea unei obturri perfecte se necesit ca canalul radicular s fie absolut uscat, iar pentru aceasta dintele trebue izolat utiliznd ruberdamul. Acesta nu este unicul motiv, pentru care tratamentul devine dificil. Este dificil i prelucrarea mecanic a canalului radicular, deoarece pentru a o realiza sunt utilizate substane cu aciune toxic asupra mucoasei cavitii bucale (EDTA). Prelucrarea mecanic n aceste cazuri prevede irigarea continu a canalului radicular cu soluie de hipoclorid de sodiu de 3%-5%, care este de dorit s fie nclzit pn la temperatura de 40 - 56C , n condiii ideale s-ar necesita ca temperatura s fie de 56C. E de menionat i faptul c, se necesit irigarea ct mai abundent timp de minimum 10 12 min, dar cel mai bine ntre 30-40 min. Dac hipocloridul de sodiu se afl n canalul radicular nu mai puin de 8 min, acest canal va fi considerat facultativ steril i, ulterior, poate fi obturat. Rezultale obinute utiliznd silerul AHplus ncurajeaz n aspectul reparrii osoase periapicale, deoarece el este un preparat inert fa de esuturile periapicale. n plus, sigileaz paral canalele laterale i cele accesorii.

Cu totul alte posibiliti ofer tratamentului endodontic Thermafilul. Acesta fiind compus din suportul de plastic acoperit cu gutaperc solid n faza , care ulterior fiind nclzit n soba special va trece n faza . Care sunt argumentel n acest sens?! n primul rnd metoda asigur obturarea canalar tridimensonal, care nu poate fi realizat nici printr-o metod dintre cele menionate anterior. n al doilea rnd, datorit silerului AH plus care dispune de plasticitate sporit i inertitate fa de gutaperc, se asociaz perfefect cu ultima, asigurnd obturare practic perfect a arborelui radicular. Fenomenul este datorat att gutapercei fierbini, ct i presiunii aparente la ntroducerea thermafilului n canalul radicular. Deplasnd silerul nu att n canaliculele laterale, ct i n cele accesorii, sperm la o obturate satisfctoare a celor peste 20 mii de canalicule. Metoda a fost aleas de specialitii n domeniu drept model de obturare radicular. Rezultatele clinice primite dupa acest algoritm de tratament au fost excelente. Deja dup o peioad de 6 luni dup tratament, examenul radiologic ct i cel densitometric a evideniat reparaia n proporii de 60% a poriunii osoase lezate. La interval de un an dup tratament se constata restabilirea parametrilor normali ai fantei periodontale i tratarea definitiv a procesului patologic. Reparaia complet a zonei afectate este datorat, probabil, sterilitii i obturrii perfecte a canalului radicular. Fenomenele descrise asigur stimularea divizrii celulelor epiteliale n osteoblaste i osteoclaste, care, ulterior conduc att la regenerarea esutului osos, ct i la sanarea focarului. Doar intr-un singur caz dintre cele incluse n studiu, dupa un an de tratment nu a rezultat reparaia total a focarului patologic, ceea ce a trezit semne de ntrebare, privind nivelul de sterilizare a acestui dinte. Eroarea poate consta n irigarea insuficient a canalului radicular cu soluie de hipoclorid de sodiu, i nlturarea incomplet a stratului infectat format n urma prelucrrii mecanice. n aa mod cazul menionat a fost estimat drept eec de tratament endodontic. Investigaiile radiologice i densitometrice au evideniat, c eficiena tratamentului n toate metotele comparate este diferit tabelul 1. Datele reflectate n tabelul 1 denot c, pacienii la care datele radiologice i cele ale densitometriei au fost mai aproape de limita normei fiziologice (parametrii densitometriei egali cu 190 255 Hu) au fost supui terapiei cu Abces Remedy i Endomethazone, iar acei la care datele densitometriei evideniau diferene considerabile statistic de norma fiziologic (76,51 119,4 P0,05

t=1,01

AH plus (condensare vertical a gutapercei)

(n=50)119,4 4,0182,1 2,54P 2; AHC < 14. Stress > 2; AHC > 1Din tabel se observ c indicele de plac >2 n prezena antecedentelor heredo-colaterale cu valori maxime ale stressului. n aceste cazuri ntlnite, indicile gingival n mediu a avut valoarea 2 cu o suprafa a zonei inflamate de 75% ar modificrile profunde ale esuturilor parodontale au fost reprezentate numai n 2 cazuri de pungile parodontale cu valori minime.

Reeind din cele expuse avem urmtoarea corelaie:

Indicele de plac cu valori sporite, n absena antecedentelor heredo-colaterale, cu valori maxime ale stressului i cazurile n care indicele de plac cu valori sporite n prezena antecedentelor heredo colaterale cu valori maxime ale stressului. Rezultatele sunt aceleai n privina indicelui gingival i suprafaa afectat de inflamaie (n ambele pri constituind 75%). n ambele pri este prezent aciunea unui factor sistemic. Difer n aceast corelaie modificrile profunde n parodoniu (n prima parte fiind prezent 100% i recesiunea i pungile parodontale; n partea a doua, recesiunea lipsete iar pungile parodontale fiind prezente doar 50% ce ar propune o aciune de antagonism al factorilor sus numii asupra esuturilor parodontale, n ce privete modificrile calitative n profunzime).

Tabelul 2

Corelaia dintre stress i boli generale

Nr.cazIndicele gingivalHipercreteleIndicii parodontali

Nr.cazSuprafaaReceseuneaPungi parodontale

42410-4000

4247544

4347500

4347500

1. Stress < 2; boli generale manifestri minime

2. Stress > 2; boli generale manifestri minime

3. Boli generale manifestri maxime; stress < 2

4. Boli generale manifestri maxime; stress > 2

Boli generale mai frecvent ntlnite au fost anemia deficitar, colecistita, pielonefrita i reumatismul. Referitor la cazurile cu valori maxime ale stressului, cu influen minim ale bolilor generale, am obinut urmtoarele date: indicele gingival mediu = 2, procesul inflamator fiind n toate cazurile cu o suprafa de 75%, cu modificri profunde parodontale, reprezentate de recesiune i pungi parodontale n toate cazurile. Cazurile ntlnite cu valorile minime ale stressului i influena maxim a bolilor generale evideniaz o hipercretere pronunat cu modificri specifice de textur i volum; indicele gingival mediu variind ntre valarile 2 i 3, procesul inflamator fiind prezent n toate cazurile cuprinznd 75% din suprafaa fr modificri n profunzime a parodoniului. Din cele expuse menionez una din coreleiile importante i rezultatele obinute:

Valori minime ale stressului i influena deosebita ale bolilor generale asupra esuturilor parodontale cu valori maxime ale stesului i influen deosebit a bolilor generale.n aceast corelaie am obinut dou tablouri identice privind parametrii folosii:- indicele gingival tipiznd ctre cifra 3,n ambele pri prezena inflamaiei cu o extindere de 75% n lipsa recesiunilor i pungilor parodontale. n majoritatea cazurilor a fost folosit stressul social i manifestrile parodontale influenate de acest factor.

Tabelul 3

Corelaia dintre stress i fumatul tutunuluiNr.cazIndicele gingivalHipercreteleIndicii parodontali

Nr.cazSuprafaaReceseuneaPungi parodontale

42410-7500

41-2410-7524

4247544

4247544

1. Stress < 2; fumat=1

2. Stress < 2; fumat=2

3. Stress > 2; fumat 2; fumat=2Agenii stressani din mediu ar reduce funcia celulelor imune,fumatul reduce eficiena neutrofilelor iar nicotina induce la o vasoconstricie toate acestea contribuie la distrucia local a esuturilor.Odat cu creterea numrului zilnic de igarete fumate crete i prevalena i scorurile de sensibilitate pentru depozitele bacteriene, calculi dentari i carii deschise.

Se pare c fumtorii au reprezentat mai frecvent pierderea atarii dect nefumtorii;

Fumatul tutunului are o influen mare asupra sntaii parodontale i bolii, este asociat cu formarea de pungi i pierderea atarii parodontale.

Reeind din cele expuse anterior i din materialul selectat, am inut de cuviin s m opresc la urmatoarea situaie: valorile stressului > 2 i fumatul tutunului = 2. n astfel de situaie au fost pronunate att modificrile cantitative cu indicile gingival mediu 2, cu inflamaia prezent de 100%, cu extindere de 75%, ct i cele profunde parodontale. Cu recesiune i pungi parodontale n toate cazurile.Reeind din datele expuse n tablel 3 ar fi bine venit urmtoarea corelaie:

Valorile stressului mai mici 2 i fumatul tutunului mai mici 1. valorile stressului < 2 i fumatul tutunului 2. n ambele pri comune sunt: valorile medii ale indicelui gingival variind de la 1 la 2, inflamaia prezent n toate cazurile i extinderea ei variind de la 10% la 75%.Concluzii1. n modificrile parodontale n perioada de sarcin factorul etiologic principal a fost acordat plcii bacteriene.

2. Rspunsul parodontal la aciunea factorului etiologic, n cazurile modificrilor parodontale, a fost exprimat prin declanarea procesului inflamator.3. n inflamaie, n msur mai mic sau mai mare, sunt implicate diferite sisteme, influena acestora corelate ntre ele n acest proces determin n mare msur tabloul clinic i consecinele lui.Toate modificrile, survenite din cauza aciunii factorilor de risc se suprapun, prioritate n manifestri avnd modificrile parodontale datorate acelor factori ,care au o influen deosebit, permanent, modificatoare asupra sistemelor implicate n rspunsul paradoniului la factorii locali(placa bacterian).4. A fost observat aportul factorilor de risc ndeosebi celor sociabili n modificrile semnificative cu manifestri deosebite ale esuturilor parodontale alterate. Ca o concluzie, aciunea stimulilor psihogeni i somatici hormonali este condiionat de peronalitatea psihic preexistent, de echilibru neurovegetativ, de profilul endocrin, ct i de nsuirile psihice ctigate prin educaie, mediu social, profesie, activitate, munc ordonat n condiiile socio-economice corespunztoare.5. n perioada de sarcin, dup posibiliti, este de dorit reducerea influenei factorilor de risc personali prin: combaterea bolilor generale, corectarea dietei i a raiei vitaminice la femeia gravid, care constituie un prim mijloc de prevenire a unor parodontopatii, carii, anomalii dento-maxilare.

Bibliografie

1. V.Alexeev, ,,Modificri ale parodoniului n perioada sarcinii.Teza de doctorat, Iai, 1998.2. Corbet E.F.,Davies, ,,The role of supragingival plaque in the control of progressive periodontal disease, J.Clin, periodont, 19933. Anton M.,Anton C.:Fiziologia i patologia cutanat la femeile gravide,Universal Bucureti, 1994.4. R.Vataman ,,Paradontologie, Iasi, 19925. R.Vataman, I.Danila, ,,Profilaxie odonto-parodontal, Iai, 1994.6. Challacombe S.J.:Genetic and immune aspects of chronic inflammatory periodontal disease.In:Disease of the periodontium, 1993.CLASIFICRI ACTUALE ALE GINGIVITELOR

Olesea Brenici

Catedra Stomatologie terapeutic a USMF Nicolae TestemianuSummary

Actual classifications of gingivitis

Gingivitis is the inflammation of oral cavity mucosa, by the localization of process exceptionally in gingiva. There are various classifications that depict clinical-morphological signs of the disease, etiologic and pathogenetic factors that cause gingival injury. This study will clear up the most important and often met clinical forms of gingivitis, also those developed under the influence of local and general factors.RezumatGingivita este inflamaia mucoasei cavitii bucale prin localizarea procesului preponderent n gingie. Exist diverse clasificri care evideniaz semnele clinico-morfologice ale afeciunii gingiei. n acest studiu vor fi elucidate principalele i cel mai des ntlnite forme clinice ale gingivitei, pe de alt parte, i gingivitele ce se dezvolt sub influena factorilor locali i sistemici pe de alt parte .

Obiectivele lucrriiGingivitele reprezint o problem complex. Cel mai corect criteriu de clasificare a acestora ar fi cel etiologic, dar anume aici apar cele mai multe probleme, deoarece etiologia gingivitelor nu este cunoscut cu certitudine. n acest studiu ne-am propus examinarea diferitor clasificri ale gingivitelor.Actualitatea temei

Afeciunile esuturilor parodontale, manifestate prin inflamaia gingiei, supuraie i mobilitate dentar, erau cunoscute din cele mai vechi timpuri i numite de Fouchard (sec. XVIII) scorbut fals. n anul 1886 Toirac propune termenul de pioree alveolar. n 1936 Weski grupeaz afeciunile parodoniului dup procesul patologic general inflamaia, distrofia, tumoarea i introduce pentru clasificarea bolilor parodoniului termenii: parodontita, parodontoza i parodontomul. Timp ndelungat, n ara noastr patologia parodontului a fost desemnat cu termenul de parodontoz. Gingivita era privit ca un proces secundar, care evolua pe baza modificrilor primar-distrofice ale esutului osos alveolar. Gingivita a fost evideniat ca mbolnvire aparte de ctre E. Platonov, care a cercetat gingivita n evoluie: gingivita fr pung, fr resorbia esutului osos i mobilitate dentar; gingivita cu pung gingival i resorbia esutului osos; gingivita cu pung gingival, resorbia esutului osos i mobilitate dentar.

La Plenara a XVI-a Societii tiinifice Unionale a stomatologilor (din fosta URSS) care a avut loc n 1983, a fost adoptat clasificarea bolilor parodoniului. Astfel, s-a propus ca gingivita sa fie considerat inflamaia gingiei generat de aciunea duntoare a factorilor locali i generali care evolueaz fr a afecta ligamentele dentogingivale. Tot atunci s-a propus clasificarea gingivitelor n baza urmtoarelor criterii:

1. dup formele gingivitei: cataral, ulceroas, hipertrofic;

2. dup formele de manifestare: uoar, medie i grav;

3. dup formele de evoluie: acut, cronic i grav;

4. dup gradele de extindere: localizat i generalizat.

Gingivita este inflamaia mucoasei cavitii bucale prin localizarea procesului preponderent n gingie. Exist diverse clasificri care oglindesc semnele clinico-morfologice ale afeciunii, factorii etiologici i patogenetici ce cauzeaz afectarea gingiei. n anul 1959 E.E. grupeaz gingivitele dup caracterul procesului inflamator n acute i cronice, dup forma de manifestare a afeciunii n cataral, hipertrofic i ulceroas. El considera c aceste diverse forme de gingivite reprezint stadiile unei afeciuni, iar intensitatea inflamaiei se determin prin aciunea factorilor mediului extern i intern, dar i reactivitatea organismului. El a atras o atenie deosebit interconexiunii gingivitei cu dereglrile sistemice ale organismului i a analizat toate afeciunile gingiei din punct de vedere etiologic i patogenetic.

n 1964 Fasske i Morgenroth au propus gingivita n parodontoz (profund).

. i colab. (1968) a divizat gingivita n acut i cataral, ulceroas, cronic (cataral, granulomatoas, hipertrofic).

Clasificarea propus de .. (1968) oglindete factorii etiologici, aspectele patogenetice i diversitatea evoluiei clinice a gingivitelor. Gingivitele snt divizate n afeciuni de sine stttoare i simptome ale dereglrilor sistemice, lund n consideraie factorii etiologici, dinamica dezvoltrii procesului inflamator i desemnnd principalele forme clinico-morfologice (cataral, ulcero-necrotic, hipertrofic, atrofic).

n acest studiu vor fi elucidate principalele i cel mai des ntlnite forme clinice ale gingivitei, la fel i gingivitele ce se dezvolt sub influena factorilor locali i sistemici. .. i .. (1978) propun urmtoarea clasificare a gingivitelor: cataral, ulcero-necrotic, hipertrofic, atrofic (localizat, generalizat), descuamativ i simptomatice (hematopoietice, gastroenterice, n diabet zaharat, vasculare, n parodontoz, hormonale: pubertar, la gravide, n dereglarea ciclului menstrual, boala Ienko-Cushing).

n tabloul clinic al gingivitei hipertrofice .. i coaut. (1959) a propus s fie distinse urmtoarele forme ale gingivitei hipertrofice: inflamatorie, fibroas i granulomatoas.

Ana Eni (2003) propune urmtoarea clasificare a gingivitelor:

1.n baza manifestrii: incipient, uoar, medie, grav;

2.n baza formei clinice: cataral, ulceroas, hipertrofic;

3.n baza evoluiei: acut, cronic, exacerbat, remisie, nsntoire;

4.n baza rspndirii: localizat, generalizat.

Conform evoluiei gingivita se mparte n: acut, cronic (primar, secundar), cataral, ulcero-necrotic, hipertrofic (fibroas, exudativ, hormonal).

Urmtoarea clasificare pentru gingivita hipertrofic simplific considerabil diagnosticul diferenial cu alte patologii:

1. conform aciunii factorilor cauzali: de sine stttoare (locali), simptomatic (generali);

2. conform formei clinice de manifestare: inflamatorie, fibroas, granuloas;

3. dup gravitate: incipient, uoar, medie, grav;

4. dup evoluie: cronic, remisie, nsntoire;

5. dup localizare: localizat, generalizat.

Cea mai acceptabil clasificare a gingivitelor ar fi cea propus de OMS, care descrie manifestarea clinic a leziunilor parodoniului:

K.05.0 Gingivita acut.

K.05.00 Gingivo-stomatita streptococic acut.

K.05.08 Alt gingivit precizat.

K.05.1 Gingivita cronic.

K.05.10 Gingivita marginal simpl.

K.05.11 Gingivita hiperplazic.

K.05.12 Gingivita ulcerativ.

K.05.13 Gingivita descuamativ.

K.05.18 Alt gingivit cronic precizat.

Conform clasificrii bolilor parodontale propuse de N.M. Goldman i D.W. Cohen (1969), bolile parodontale se mpart n: inflamatorii i distrofice. Cele inflamatorii snt:

A. Gingivite (acute i cronice):

1. Cauzate de factori etiologici locali: plac bacterian, bacterii i produsele lor, tartru, obturaii, alimente, infecii, alte acuze.

2. Cauzate de aciunea medicamentelor alergice.

3. Hormonale.

4. Leziuni de sistem.

5. Idiopatice.

Cel mai cunoscut tip de afeciuni gingivale este implicarea inflamaiei cauzat de placa bacterian ataat pe suprafaa dintelui. Acest tip de gingivit, numit gingivita marginal cronic sau gingivita simpl, poate persista timp ndelungat sau poate conduce la distrugerea structurilor de suport (parodontit). Cauza acestor comportri nu este clar elucidat. n plus, gingia poate fi inclus n alte afeciuni, deseori, dar nu ntotdeauna referit la problemele cronice inflamatorii. Clasificarea acestor afeciuni este dificil, iar utilitatea ei nesigur (Caranza F.A., Newman M.G., 1996). Aceste tipuri de gingivit includ:

1. Gingivita ulcero-necrotic schimbrile gingivale ntlnite n sindromul imunodeficienei umane (SIDA).

2. Gingivostomatita acut herpetic i alte afeciuni virale, bacteriene i fungice.

3. Gingivita alergic.

4. Afeciunile pielii care la fel implic esutul gingival, ce produce tipuri caracteristice de afeciuni gingivale, cum ar fi lichenul plan, pemfigus, eritemul multiform i dermatitele.

5. Gingivita produs de placa bacterian, dar n care rspunsul esutului este modificat de factorii sistemici - deficitul nutritiv, diabetul zaharat, graviditatea, pubertatea, probleme hematologice i imunologice.

6. Proliferarea gingival ca rspuns al gingiei la variai ageni patogenici se manifest prin creterea n volum. Acest grup include modificrile asociate medicamentos de fenitoin, ciclosporine i altele.

7. Diferite tumori benigne i maligne ce pot aprea n gingie chiar ca tumori primare sau ca metastaze.

Unii autori definesc gingivita ca inflamaia mucoasei gingiei, care poate fi boal de sine stttoare, dar, de obicei, apare ca manifestare a diferitor boli infecioase sau toxico-alergice i a stomatitelor de divers etiologie. Sub aspect morfologic, se deosebesc urmtoarele forme de gingivita: cataral, ulcero-necrotic, hipertrofic.

.. (2002) deosebete urmtoarele forme de gingivit hipertrofic:

1. de sine stttoare i simptomatic (pe fundalul parodontitei, administrrii preparatelor medicamentoase i patologiei generale);

2. dup gravitate: uoar, medie i grav;

3. dup forma de manifestare: edematoas i fibroas;

4. dup raspndire: localizat i generalizat.

Ali autori admit c hipertrofiile gingivale snt proliferri n volum ale gingiilor, care au cauze diferite. Frecvent ntlnite, acestea conduc la modificri funcionale i estetice. Volumul i culoarea snt diferite, n funcie de structura histologic, frecvent snt sngernde, moi, cu caracter inflamator sau ferme, fibroase. Apariia este legat de strile fiziologice, cum ar fi: pubertatea, menstruaia, sarcina, din cauza modificrilor hormonale specifice n aceste perioade, prin administrare de anticoncepionale, menopauza, dar i n cazul unor boli sistemice: diabet, hipovitaminoza C, leucemii, anemii, trombocitopenii sau prin administrare de medicamente ca hidantoina, nifedipina, ciclosporine (imunosupresoare).

n opinia lui .. , bacteriile cavitii bucale pot fi cauza demineralizrii suprafeei dintelui i reaciei inflamatorii a esuturilor nconjurtoare ale gingiei. Depunerile dure irit gingia, n afar de aceasta, crete permeabilitatea capilarelor i schimbul lor n colagen. Pentru a simplifica recunoaterea factorilor etiologici, autorii propun urmtoarea clasificare a dereglrii parodontului marginal:

1. Dereglri ce se refer numai la gingie, acestea snt:

a. degenerative;

b. hiperplastice;

c. inflamatorii (acute i cronice, localizate i generalizate, marginale i difuze);

d. formaiunile tumorale.

Dereglrile ce se refer numai la gingie pot fi nespecifice, specifice i sistemice.

2. Dereglri ce se rspndesc i asupra esuturilor parodontale:

a. degenerative;

b. inflamatorii (acute i cronice).

Uneori tulburrile n parodont snt o manifestare a obiceiurilor vicioase i afeciunilor sistemice care necesit tratament general. n majoritatea cazurilor sursa tulburrilor snt factorii locali.

n 1988 Asociaia Parodontologilor din Germania a propus clasificarea patologiei parodontului marginal, n care succint este descris tabloul clinic n corespundere cu evaluarea simptomelor afeciunilor parodontului:

I. Forme inflamatorii: 1. gingivita: gingivita acut, gingivita acut ulcero-necrotic, gingivita cronic, forme specifice de gingivit; 2. parodontita marginal: parodontita marginal superficial, parodontita profund (parodontita juvenil localizat-LJP, parodontita rapid progresiv-RPP, parodontita ncet progresiv-AP).

II. Afeciuni sistemice n esuturile parodontului i gingiilor:

forme hiperplazice: 1. hiperplazia fibroas a gingiilor hiperplazia

idiopatic fibroas a gingiilor cauzat de preparate medicamentoase

2. epulide.

III. Forme traumatice: afectarea gingiilor ca rezultat al traumei

ligamentului periodontal.

IV. Forme involutive: 1. recesiunile parodontului: recesiunile unice ale parodontului, recesiunile localizate ale parodontului; 2. atrofia osului alveolar.

Conform acestei clasificri, gingivita hipertrofic se atribuie la formele specifice de gingivit, care apar n urma schimbrilor fiziologice sau dereglrii funciilor hormonale ale organismului. Printre ele se deosebesc: gingivita la femei gravide (gingivitis gravidarum); gingivita la copii; gingivita n timpul menstrei, intermenstrei i menopauzei; gingivita cauzat de administrarea contraceptivelor (gingivita de pilul).

Cercettorii .. i .. (2005) consider c gingivita hipertrofic este un proces inflamator cronic al gingiei nsoit de proliferare. La baza apariiei acestei patologii stau de regul, schimbrile statutului hormonal (afeciuni endocrine, perioada pubertar, sarcina, menopauza), afeciunile generale (reticuloze leucemice), intoxicaiile cronice, administrarea de unele medicamente ca nifedipina, carbamazepina, ciclosporina. n baza modificrilor clinico-morfologice, se deosebete forma edematoas i fibroas de gingivit hipertrofic.

V. Ghicavi, S. Srbu i coaut. dau urmtoarea clasificare a gingivitelor:

1. de sine stttoare, aprute sub influena factorilor cauzali locali;

2. simptomatice, aprute pe fondul unei afeciuni generale, n urma lezrii unor sisteme i organe (bolile cardiovasculare, endocrine, ale sistemului gastrointestinal, sistemului sangvin, n cazul carenelor vitaminice, bolilor infecioase, alergice). n etiologia gingivitelor se deosebesc factorii locali i generali sub aciunea crora apar modificrile mucoasei gingivale cum ar fi gingivita cataral, ulceronecrotic i hipertrofic.Discuii

Clasificrile anterior menionate evideniaz etiologia i patogenia gingivitelor, ns pe larg utilizat n practica stomatologic i cea mai util este cea propus la Plenara a XVI-a Societii tiinifice Unionale a stomatologilor (din fosta URSS) din 1983.Bibliografie1. Borovski E. Stomatologie terapeutic, Chiinu, Lumina, 1990, pag. 239-240.2. Eni Ana. Parodontologie, Chiinu, Medicina, 2003, pag. 20-37.3. Fermin A. Caranza, Michael G. Newman., Clinical periodontology, 8th edition. USA, 19964. Ghicavi V.,Srbu S. i coaut., Farmacoterapia afeciunilor stomatologice, Chiinu, 2002, pag. 426-430.

5. .., .... , , 2002.6. , 1966, N 4, .157. .., .., . , 2005, .497-501.8. .., .., . , , 1978, .75-85.9. internet: www.google.com, www.yahoo.com.

DINAMICA MARCHERILOR BIOCHIMICI A METABOLISMULUI ESUTULUI OSOS MANDIBULAR LA ANIMALE DUP IMPLANTAREA