P ä ä k i r j o i t u s

P u h e e n j o h t a j a l t a

L e h t i 2 0 v u o t t aMikko KangasKunnallislääkäri-lehti perusterveydenhuollon lääkärien tarpeista

Helena Nukari, Martti TuovinenTarve saada oma identiteetti oli suuri syy lehden perustamiseen

Ulla-Kaija LammiJärjestömuistin lyhyt historia

Risto IhalainenKansanterveystyön elinkaari

L ä ä ke t i e d eJorma PajamäkiMitä tehdä, kun kipulääke ei riitä työikäisen lonkka-artroosissa?

Taina Nieminen-von WendtTarkkaavaisuus ja keskittymishäiriö eli ADHD

Tiina HuuskoDementiapotilaan käytösoireiden ennaltaehkäisy ja seulonta

V ä i t ö sPirjo Immonen-Räihä:Tyypin 2 diabeteksen riskitekijät ja seulonta

Jouko SaramiesIlo tehdystä työstä

Ko u l u t u sKari Mattila (toim.)Yleislääketieteen yksiköt Suomessa

Te r v e y d e n h u o l t oJarmo KiuruHoitotahdon selvittämisen kirjavat lähteet

Tarja RuuskaLapsen hoitotuki

J ä r j e s t ö a s i a a

2 0 0 5 ● 5Julkaisija

Kunnallislääkärit –Kommunala läkare ry

PäätoimittajaEILA KUJANSUULukonojankatu 433710 TamperePuh. (03) 3147 2308

050 525 4351eila.kujansuu@tampere.fieila.kujansuu@pp.inet.fi

Toimitussihteeri ja tilauksetPÄIVI MIKKOLA-JOLYPL 49, 00501 HelsinkiPuh. 09-393 0758Fax 09-393 0773paivi.mikkola-joly@fimnet.fi

IlmoituksetJARMO ANTTILAPuh. 040 7765 212

ToimituskuntaHELENA NUKARI pjVIRPI KUISMANENTEIJA LOUKUSA-NIEMINENMARTINA TORPPAARTO VIRTANEN

Tieteellinen toimittajaSIRKKA-LIISA KIVELÄ

Tieteellinen neuvottelukuntaMAURI ISOKOSKISIRKKA KEINÄNEN-KIUKAANNIEMIPERTTI KEKKIMATTI KLOCKARSESKO KUMPUSALOKARI MATTILA

Tilausmaksu45 Eur/vuosi

Painopaikka, Joensuu

ISSN0783-8638

5

7

10

12

14

162

212424

31

37

38

41

53

5660

03 Sisällysluettelo 5.05.qxp 30.8.2005 06:44 Sivu 3

Runsaat 10 vuotta sitten terveyskeskuksissapitkin maata oli useita vakavia yrityksiä siir-tyä diagnoosien merkitsemiseen myös yleis-lääkärin vastaanotolla. Lama söi monin pai-

koin voimat ja innon erilaisin perustein, jopa siksi, et-tei enää voitu palkata ihmisiä, jotka siirtävät tiedotpaperilta tietokoneelle!

Pohjoismaisessa yleislääketieteen kongressissakesäkuussa 2005 norjalainen professori esitti ver-tauksen Linnén keksinnöis-tä kasvitieteen alalla jayleislääketieteen kaipuustasamanlaiseen strukturoin-tiin. Lääkkeeksi hän tarjo-si ICPC:tä, yleislääkäreilletarkoitettua yksinkertais-ta, lähinnä oireisiin perus-tuvaa, diagnoosiluetteloa, josta juuri on suomeksikäännetty toinen painos. Tarkempi ICPC:n esittelyon lehtemme vuosikirjanumerossa 4B/2005.

Katseet ovat kääntyneet perusterveydenhuoltoonmyös Suomessa, meitä ei voi kuulemma ohjeistaa,opettaa eikä rahoittaa, jos ei ole diagnooseja. Kaksivuotta 90-luvun alussa ICD:n mukaan diagnoosejavastaanotollani kirjattuani tiedän, että koko totuuttaei nopeasti diagnoosein kerrota. Kysymys on sittensiitä, paljonko aikaa ja resursseja halutaan diagnoo-sien laittoon antaa, vai onko tarkoitus ohimennen su-haista, mitä sattuu mieleen juolahtamaan? Nuorenaolisin ohjeitakin kaivannut, nyt on jo kyynisyys iske-nyt – kuka pyrkii ihmisten tarpeita ohjeistamaan jamiksi?

Puutteineenkin tietotekniikka palvelee nykyisinjo vastaanottotyötä niin, ettei siitä enää voisi luopua,ja lisää on luvassa. Kaipaan jo ohjelmia, jotka poimi-vat sairauskertomuksesta sanoja ja tuovat tarvittavaatietoa tyrkylle. Jotten joutuisi tuhansia sivuja luke-maan, olen valmis jo diagnosoimaan.

MUTTA ongelma on mielestäni nyt meille paran-nukseksi luultu ICPC. Numerointi on liian saman-kaltainen kuin ICD10. Esimerkiksi D27 on ICD10:nmukaan munasarjan hyvänlaatuinen kasvain ja

ICPC:n mukaan ruoansulatuskanavan muun sairau-den pelko. B26 on ICD10:ssä sikotauti ja ICPC:ssäverisyövän pelko. B76 on joko koukkumatotauti taipernaruptura.

Tätä ihmetteleville on kerrottu, että kone kyke-nee helposti siirtymään järjestelmästä toiseen. Niinkykeneekin, napin painalluksella, mutta mistä ihmi-nen tietää, missä järjestelmässä mikin diagnoosi onkirjattu. Hoitajia on lisäksi ohjeistettu merkitse-

mään käynnin syy ICPC:nmukaan, ja ainakin joissa-kin tapauksissa tämä mer-kitään diagnoosikohtaan.Lääkäri merkitsee omandiagnoosinsa, joka on sa-ma tai eri. Diagnoosiluet-telossa tulevat esille kaikki

diagnoosit ilman erittelyä tekijän mukaan, samanver-taisina, riippumatta erikoisalasta. Ongelma on siisinhimillinen, tieto on tallella, ihminen vain ei myö-hemmin helposti ymmärrä, mitä on sanottu ja miksi.

Tärkeimpänä pidetään käynnin pääasiallisen syynkirjaamista. Lääkärinä en tätä ihan ymmärrä: jos po-tilas tulee poistattamaan tikkua jalasta ja totean hä-nellä diabeteksen. No, diagnooseja saa laittaa useam-piakin, siis saa – resurssi- ja laiskuusrajat tulevat ih-misellä vaan pian vastaan. Vastaisuudessa mielestäniolisi tärkeää saada kirjattua pysyväisdiagnoosit hel-posti esille saatavaan muotoon ilman turhia väliros-kia tilapäisistä nuhista.

Viisaampien mietittäväksi jätän, voiko peruster-veydenhuolto siirtyä kokonaan eri diagnoosinimik-keistöön kuin erikoissairaanhoito. Vai pitäisikö tyy-tyä pääluokkiin tai kehittää ICD10:n pohjalta omayleislääkärinimikkeistö niin, että numerointi noudat-taa ICD10:n numerointia? Turhemmissakin asioissaon työryhmiä istunut. Puhummeko tulevaisuudessaenää samaa kieltä?

E I L A K U J A N S U U

etunimi.sukunimi@pp.inet.fi

n u m e r o 5 / 2 0 0 5 , v s k 2 0

5P ä ä k i r j o i t u s

Voivatko yleislääkärit käyttääeri diagnoosinimistöä kuinerikoissairaanhoito?

Työn tuoksinassa vietämme lehden 20v. juhlia.Yritämme antaa kunnian sille, kelle kunnia kuuluu:lehden perustajille ja suurille nimille. Taustaa työl-lemme antavat Helena Nukarin kirjoittama MarttiTuovisen haastattelu sekä Mikko Kankaan ja entistenpäätoimittajien Ulla-Kaija Lammin ja Risto Ihalaisenkirjoitukset.

05 pääkirj_uusi_505.qxp 30.8.2005 06:44 Sivu 5

n u m e r o 5 / 2 0 0 5 , v s k 2 0

6 L e d a r e

Nordiskt allmän-läkarsamarbete

Förra hösten beslöt Kommunala läkare att ändraföreningens namn på ett sätt som ger medlem-marna en tydligare profil som Finlands allmänlä-kare. Den engelska delen av namnet gör förenin-

gen lätt att identifiera även internationellt. Namn-ändringen är ett viktigt led i en strävan att stärka med-lemmarnas allmänläkaridentitet, lyfta fram husläkar-tanken och ge allmänläkarna större inflytande över sinarbetssituation. Andra betydelsefulla led i den här pro-cessen har varit en långvarig satsning på ökade interna-tionella kontakter med allmänläkare framför allt i denordiska länderna och inte minst grundandet av en egentidning – Kommunalläkaren – för tjugo år sedan. Då da-gens jubilar utkom med sitt första nummer hade all-mänläkarnas nordiska samarbete redan kommit i gångdrygt tio år tidigare.

Det förtjänar att nämnas att både Finlands Läkar-förbund och Kommunala läkare har spelat en aktiv rolli det nordiska allmänpraktikersamarbetet. I början av1970-talet svepte förnyelsens vindar över primärvården iSverige och Finland. Sverige fick sin sjukronorsreform,Finland sin folkhälsolag. Reformerna medförde avse-värda satsningar både på offentlig primärvård och ut-bildningen av allmänläkare. Men redan 1971 togFinlands Läkarförbund initiativ till en bredare diskus-sion om allmänläkarrollen. Efter sjukhusväsendets star-ka utbyggnad under 1960-talet i vårt land präglades häl-so- och sjukvården av organmedicinskt specialiserings-tänkande medan allmänläkarens uppgifter och roll i äg-nades mindre intresse. Det var då motiverat att visa påexempel från de nordiska länderna: i Danmark hade ettutvecklat husläkarsystem fungerat i årtionden, i Norgehade den akademiska allmänmedicinen börjat utvecklasoch i Sverige hade försöksverksamhet med allmänmedi-cinsk forskning på en vårdcentral etablerats. Hösten1971 inbjöd läkarförbundet representanter från allanordiska länder till ett läkarmöte om samarbete i all-mänläkarfrågor.

Det här initiativet resulterade i en överenskommelsemellan de berörda läkarförbunden om nordiskt samar-bete i allmänläkarfrågor. Samarbetet skulle inte enbartinriktas på medicinska spörsmål utan även fackliga ochorganisatoriska frågor skulle tas upp till diskussion lik-som allmänläkarnas utbildning och forskning i primär-vården. Det praktiska arbetet inleddes redan följande årdå det första nordiska allmänläkarseminariet arrangera-des i Helsingfors. Seminarierna arrangeras fortfaranderegelbundet – nästa seminarium hålls i Finland 2006.

Numera är det de nationella allmänläkarorganisationer-na och allmänmedicinska föreningarna som i samrådstår för uppläggningen av seminarierna.

Till en början löpte samarbetet inte helt utan gnis-sel – det uppstod sannolikt ”kulturkrockar” mellan detpatientcentrerade familjeläkarsystemet i Danmark ochdet kollektivistiska vårdcentralssystem som de offent-ligt anställda allmänläkarna i Sverige och Finland rep-resenterade. Men samarbetet kunde fortsätta eftersomså många frågor av gemensamt intresse togs upp på se-minarierna, såsom vidare- och efterutbildningen för all-mänläkare, arbetsuppgifter och arbetsmarknad, organi-sation, teknik, målbeskrivning, evaluering och kvalitets-mätning i primärvården mm. Ibland enades seminarier-na om gemensamma resolutioner. Ett samfällt nordisktkrav fick större tyngd än enskilda föreningars önskemål,t.ex. då seminariet i Tavastehus 1988 slog fast att en all-mänläkare i regel inte bör ta ansvar för mer än 1500 in-vånare.

Ett annat viktigt steg i det nordiska samarbetet togs1977 då Kommunala läkare och Läkarförbundets unde-ravdelning för allmän medicin med sin dåvarande ord-förande Oleg Gorbatow som energisk pådrivare föreslogett möte med motsvarande nordiska föreningar för attdiskutera framtida nordiska kongresser i allmänmedi-cin. Avsikten var att koordinera och bredda det samar-bete som redan existerade i form av nordiska socialme-dicinska kongresser och ämbetsläkarmöten. Den förstanordiska kongressen i allmänmedicin arrangerades år1979 i Danmark, den följande i Norge två år senare och1983 stod Finland och Tammerfors i turen. För två årsedan arrangerades kongressen för tredje gången i vårtland, denna gång i Helsingfors och samlade då 522 del-tagare från hela Norden.

Gemensamma nordiska möten är viktiga för attknyta kontakter och utbyta erfarenheter. Liksom allainternationella sammankomster ger de nyttiga impulseroch öppnar nya infallsvinklar, men beröringspunkternai den nordiska samhällsmodellen och den etableradenordiska gemenskapen erbjuder en särskilt fruktbarplattform för samarbetet. De nordiska seminariernaoch kongresserna har otvivelaktigt bidragit till att stär-ka allmänläkarnas och allmänmedicinens ställning äveni vårt land. Också framöver kommer både nordiska ochandra internationella kontakter att behövas för att be-fästa allmänläkarrollen och utveckla nya ramar för all-mänläkarnas arbete i vår primärvård.

L A R S - E I N A R F L O M A N

06 Pääkirj ruotsi.qxp 30.8.2005 06:45 Sivu 6

muutoinkin uudistumiskykyinen, silloin kun siihen ontarvetta. Peruslähtökohdat ovat olleet ja tulevat olemaanedelleen samat.

Lehteä on päätoimitettu ja artikkeleita kirjoitettuoman toimen ohella. Tämä amatööripohjaisuus on us-koakseni näkynyt lehden sivuilla positiivisessa mielessäsopivana raikkautena ja rönsyilynä, joka ammattimaises-ti tehdyissä lehdissä usein puuttuu. Suorituksena se onollut ja on tietysti uskomaton. Viimeisen vuoden aikanalehdessä on tapahtunut runsaasti henkilövaihdoksia.Vuoden vaihteessa päätti lehden monivuotinen päätoi-mittaja Risto Ihalainen tehtävänsä, ja Eila aloitti. Keväälläjäi meidän monien vuosien mittaan hyvin tuntemaan op-pima toimitussihteeri Marja Kalimo eläkkeelle, ja tämä ni-menomainen lehden numero on ensimmäinen, jonka tai-tosta vastaa toimistomme uusi kasvo Päivi Mikkola-Joly.Päivin graafisen alan osaamisesta saamme varmasti jat-kossa tuta.

Lehden menestys on monen tekijän summa. Haluanomasta ja yhdistyksen puolesta kiittää lämpimästi kaik-kia, jotka ovat vuosien varrella töitä tämän lehden eteentehneet ja edesauttaneet sitä saavuttamaan nykyisen ase-mansa. Lehti on ennen kaikkea tarkoitettu palvelemaanlukijoitaan, ja tehtävä on haasteellinen. Toimiakseen sii-nä suhteessä hyvin, lehti tarvitsee meidän jokaisen pa-nosta. Voimme jäsen- ja kollegakuntana olla kaikki ra-kentamassa lehteä. Jakakaa hankkimaamme tietämystäja levittäkää kokemaanne ja kuulemaanne muille. Kir-joittakaa asioista, joiden uskoisitte laajemminkin kiin-nostavan. Kynnystä ei pidä pitää liian korkealla. Sitenmeillä voi olla lehti, joka puhuu koko jäsenkunnan ää-nellä.

J A R I M Ä K E L Ä

jari.makela@fimnet.fi

Syyskuun lopussa viettää Kunnallislääkäri-lehtimerkkivuottaan. Kaksikymmentä vuotta on kulu-nut siitä, kun lehteä alettiin julkaista pienen, in-nokkaan ja asialleen omistautuneen porukan toi-

mesta. Pitkälle on tämä tie kantanut. Tässä ajassaKunnallislääkäri-lehdestä on muodostunut paitsi yleis-lääkärikunnan tärkein media myös yhdistyksen peruspi-lari ja erottamaton osa sen toimintaa.

Kunnallislääkäri-lehdellä on ollut selkeä oma paik-kansa lääkärijulkaisujen joukossa, ja tarve sen olemassa-oloon on kiistaton. Olennaista on, että se on ollut pe-rusterveydenhuollon oma lehti, joka on toiminut paitsikanavana yhdistyksen ja sen jäsenkunnan välillä, myöspyrkinyt ylläpitämään kollegakunnan ammattitaitoa javälittämään tuntoja ja ajatuksia lääkärin arjesta. Yleis-lääkärikunnan identiteetin ja yhteenkuuluvuuden lujit-taminen on ollut osa lehteä. Unohtaa ei sovi myöskäänsen roolia yleislääketieteeseen liittyvän tutkimuksen esit-telyfoorumina. Toivoisin, että lehteä ei käsitettäisi vainja ainoastaan terveyskeskuslääkärien lehtenä, vaikka val-taosa sen jutuista heitä koskettaakin. Haluaisin ajatella,että lehden kokisivat omakseen kaikki ne, joiden työfilo-sofian yhteisenä nimittävänä tekijänä on holistinen näke-mys lääkäriydestä ja potilastyöstä, ja jotka ovat laajem-minkin kiinnostuneita elämän eri ilmiöistä. Omalääkä-riys lienee asia, jonka ympärille tämä kaikki lopuksi pu-noutuu, ja jonka puolesta yhdistys voimakkaasti toimii.

Iso ja ulkoisesti näkyvä muutos tänä syksynä tuleeolemaan yhdistyksen nimen vaihtuminen Kunnallislää-kärit ry.stä Suomen Yleislääkärit ry:ksi. Yhdistysrekis-teriä pitävästä patentti- ja rekisterihallituksesta pitäisi ai-van näinä viikkoina tulla päätös sääntömuutoshakemuk-sesta, jonka yhtenä osana uusi nimi on. Yhdistyksen ni-mi ja tunnukset uusiutuvat, ja tämä tulee näkymään vuo-den vaihteen jälkeen myös lehdessä. Lehden nimi tuleemuuttumaan, ja toivon mukaan lehti on tulevaisuudessa

n u m e r o 5 / 2 0 0 5 , v s k 2 0

7P

uh

eenjo

htajalta

Uutta ja vanhaa...

H e l s i n g i s s ä 1 4 . 8 . 2 0 0 5

07 Puh.joht. suomi_.qxp 30.8.2005 06:45 Sivu 7

n u m e r o 5 / 2 0 0 5 , v s k 2 0

8

Ord

föran

deo

rd

Nytt och gammalt...

Islutet av september firar Kommunalläkartidningenjubileum. Tjugo år har förflutit sedan tidningenbörjade utkomma som resultatet av en liten hängi-ven och entusiastisk grupps mödor. Det blev fröet

till en aktningsvärd bana. Under dessa tjugo år har tid-ningen inte bara utvecklats till allmänläkarkårens vikti-gaste medium utan också blivit föreningens grundpelareoch en omistlig del av dess verksamhet.

Kommunalläkaren har funnit sin egen distinkta platsbland läkartidskrifterna och det är ingen tvekan om attden fyller ett behov. Det väsentliga är att tidningen varitett organ för primärvården som inte enbart fungerat somkanal mellan föreningen och dess medlemskår utan ock-så strävat efter att upprätthålla allmänläkarnas yrkes-kunnande och förmedla tankar och intryck från läkarnasvardag. Tidningens uppgift har också varit att stärka all-mänläkarkårens identitet och sammanhållning. Men rol-len som forum för allmänmedicinsk forskning och redo-visning av dess resultat är lika viktig. Min förhoppningär att tidningen inte enbart uppfattas som ett organ förhälsocentralläkarna även om de flesta artiklar är riktadejust till dem. Alla som har en holistisk syn på läkargär-ningen och patientarbetet som gemensam nämnare i sinarbetsfilosofi och som dessutom hyser ett bredare intres-se för livets alla skiftande företeelser borde kunna upple-va tidningen som sin. Husläkartanken är kanske sist ochslutligen den idé kring vilken allt detta sammanflätas ochför vilken föreningen kraftfullt verkar.

En stor och synlig yttre förnyelse i höst blir förenin-gens namnändring från Kunnallislääkärit-Kommunalaläkare till Suomen Yleislääkärit-Allmänläkare i Finland.Vi väntar oss att patent- och registerstyrelsen, som upp-rätthåller Föreningsregistret, under de närmaste veckor-na ska ge klartecken för den stadgeändring som det nyanamnet är en del av. Då namnet och föreningens logoändras kommer detta efter årsskiftet till synes även i tid-ningen. Även den kommer att ändra namn och kommer

förhoppningsvis även i framtiden att ha förmåga att för-nya sig då det behövs. Grundvalen för verksamhetenkommer att vara densamma som hittills.

Tidningen har redigerats och artiklarna skrivits sombisyssla. Jag skulle dock tro att det amatörmässiga grep-pet i positiv mening kommit till synes som lämpligfräschör och enkelhet i texterna på ett sätt som ofta sak-nas i professionellt producerade tidskrifter. Att tidnin-gen kunnat utges har givetvis varit och är fortfarande enotrolig prestation. Under det gångna året har många per-sonskiften ägt rum bland dem som arbetat med tidnin-gen. Vid årsskiftet lämnade den mångårige chefredaktö-ren Risto Ihalainen sin post och Eila tog vid. I våras blevvår sedan länge välbekanta redaktionssekreterare MarjaKalimo pensionerad. Just detta nummer är det första somsammanställts och ombrutits av vårt kanslis nya ansiktePäivi Mikkola-Joly. Hennes kunnande på det grafiska om-rådet kommer säkert att vara ett stöd för tidningen ävenframöver.

Tidningens framgång är summan av många samver-kande faktorer. På mina egna och föreningens vägnartackar jag alla som under de gångna åren dragit sitt stråtill stacken och medverkat till att den här publikationennått sin nuvarande status. Kommunalläkartidningengörs framför allt för att tjäna sina läsare och det är en ut-manande uppgift. För att tidningen ska kunna fungerabra i det avseendet behövs insatser från oss alla. Sommedlemmar och som kolleger kan vi alla vara med om attutveckla tidningen. Dela de kunskaper ni skaffat er ochsprid det ni hört och prövat på till andra! Skriv om så-dant ni tror att också andra kan ha glädje av och som kanväcka intresse. Tröskeln får inte vara för hög. Då kan viockså i fortsättningen ha ett medlemsblad som talar medhela medlemskårens röst.

J A R I M Ä K E L Ä

jari.makela@vantaa.fi

H e l s i n g f o r s d e n 1 4 a u g u s t i 2 0 0 5

08 Puh.joht. ruotsi.qxp 30.8.2005 06:45 Sivu 8

L e h t i 2 0 v u o t t a

n u m e r o 5 / 2 0 0 5 , v s k 2 0

10

n u m e r o 5 / 2 0 0 5 , v s k 2 0

Kunnallislääkäri-lehti perusterveydenhuollon lääkärien tarpeista

Neuvottelut käytiin tällöinja vielä seuraavan vuosi-kymmenen alussa epävi-rallisina keskusteluina

erityisesti johtokunnan kesäkokous-ten yhteydessä. Pohdiskelu lehdenperustamisesta tiivistyi erityisestivuonna 1984 käydyn lakon aikoihin.Tällöin koettiin, että terveyskeskus-lääkärillä tulisi olla oma keskustelu-foorumi, ei vain edunvalvonnallisis-sa asioissa vaan myöskin terveyskes-kustyön kehittämisessä. Katsottiin,että vaikka Lääkärilehti tarjosi hyvinpalstatilaa yhdistyksen tarpeisiin,keskustelufoorumi oman lehdenmuodossa olisi parempi.

Kunnallislääkärien johtokuntapiti kokousta Tukholmassa 6.–8.9.1984. Kokouksessa tiedottamisestaja lakkotiedottamisesta oli puhu-massa Lääkäriliiton tiedottaja Mai-mu Halonen, jonka alustuksen jäl-keen virisi vilkas ja laaja keskustelupitäen sisällään myös oman lehdenperustamismahdollisuuden. Johto-kunta päätti keskustelun jälkeen an-taa Mikko Kankaan tehtäväksi tutkiamahdollisuuksia oman lehden pe-

rustamiseen todeten, että hän voikäyttää asiantuntija-apua selvitys-työssä.

Tämän selvitystyön, jossa Mai-mu Halonen antoi suuren avun, tu-loksena syntynyttä muistiota johto-kunta käsitteli kokouksessaan 15.11.1984 ja päätti suositella, että seuraa-vassa vuosikokouksessa valittavajohtokunta käsittelisi asiaa ja perus-taisi työryhmän, joka selvittää pe-rusteellisemmin lehtiprojektin hen-kilötarvetta ja taloudellisia edelly-tyksiä. Ennen vuotta 1984 käydyissäkeskusteluissa asia oli kaatunut ainatalouteen kohdistuviin epäilyihin.

Uusi johtokunta käsitteli asiaaseuraavan kerran 6.1.1985, jolloinpäätettiin perustaa ”lehtityöryhmäselvittämään taloudelliset edellytyk-sen oman lehden perustamiseksi japrojektin vaatima henkilöstötarve”.Työryhmän muodostivat MikkoKangas, Ulla-Kaija Lammi, Hannu Ru-tanen, Klas Winell ja yhdistyksen sil-loinen puheenjohtaja Martti Tuo-vinen.

Asia eteni, ja niinpä johtokuntajo seuraavassa kokouksessaan

8.3.1985 antoi ryhmälle tehtäväksivalmistella erityisesti lehden perus-tamisen vaatimia henkilöstökysy-myksiä ja nimesi ryhmään Lars-EinarFlomanin.

Toimituskunnaksi muutettutyöryhmä valmisteli asiaa lähtökoh-tanaan oman itsenäisen lehden pe-rustaminen. Valmistelun aikanakuitenkin ilmaantui eräs kustantaja,joka tarjosi yhdistykselle lehden te-kemistä omaan lukuunsa siten, ettäKunnallislääkärit ry olisi ollut aino-astaan kirjoitusmateriaalin tuottaja,ja kustantaja olisi kantanut vastuunmahdollisista voitoista ja tappioista.Lyhyen keskustelun jälkeen toimi-tuskunnan enemmistö kuitenkinhylkäsi tämän vaihtoehdon, ja val-mistelua jatkettiin oman itsenäisenlehden aikaansaamiseksi.

Vielä saman kevään aikana17.5.1985 Kunnallislääkärit – Kom-munala läkare ry:n johtokunta päät-ti, että yhdistys julkaisee vuonna1985 kaksi lehtinumeroa, ja että leh-den nimi on Kunnallislääkäri –Kommunalläkaren. Tätä ajankohtaavoidaan pitää lehden perustamispäi-vänä. Lehden numerokohtaiseksikooksi päätettiin aluksi 48 sivua,joista mainossivuja arvioitiin kerty-vän 1/3. Lehti päätettiin lähettääyhdistyksen jäsenille ja muille ter-veyskeskuslääkäreille, yleislääketie-teen erikoislääkäreille, työterveyslää-käreille, orientoivan vaiheen lääkä-

• MIKKO KANGAS •

Keskustelu oman lehden tarpeesta heräsi terveyskeskuslääkä-rien keskuudessa melko pian kansanterveyslain voimaantulonjälkeen. Kunnallislääkärit ry:n johtokunnassa ensimmäisiäkeskusteluja asiasta käytiin jo 70-luvun lopulla.

10-11 Kangas.qxp 30.8.2005 06:46 Sivu 10

osalta hanke toteutettiin aivan alku-peräisen suunnitelman mukaisesti.Alusta alkaen lehden sisältö vastasisiihen tarpeeseen, jota jo vuosienajan oli ilmennyt. Lukijakunnastajohtuen lehti saavutti myös heti mai-nostajien mielenkiinnon. Täten il-mestymisensä alkuvuosina lehti oliyhdistykselle myös taloudellinenmenestys. Lehden toimihenkilöidenpienestä vaihtuvuudesta johtuenlehden kehitys on ollut vakaata, ja seon selvinnyt hyvin niin 1990-luvunalun lamasta kuin myös viime vuo-sien lääkemarkkinointia kohdannei-den muutosten aiheuttamista talou-teen kohdistuvista paineista.

Mikko KangasLL

L e h t i 2 0 v u o t t a 11

reille ja viimeisen vuosikurssin opis-kelijoille.

Samassa kokouksessa lehdenpäätoimittajaksi nimettiin Ulla-KaijaLammi, toimitussihteeriksi AnneKaruvuori ja ilmoitushankkijaksiMarkku Huvinen. Lehden talous pää-tettiin hoitaa yhdistyksen talouden-hoidon osana.

Ensimmäinen lehti ilmestyi15.9.1985.

Arv io i ta hankkeenonnistumisesta

Ensimmäinen Mikko Kankaan teke-mä muistio lehden perustamiseksioli ensisijaisesti yksinkertaistettu ar-vio kustannuksista ja mahdollisistatuotoista. Suunnitelmaan sisältyimyös hahmotelma tarvittavista hen-kilöstöresursseista. Näiden asioiden

Ku

nn

alli

slää

käri

t ve

rkos

sa:

ww

w.k

un

nal

lisl

aaka

rit.

fi

Panadol Forte 1 g on reseptivalmiste. Sen

avulla voidaan puolittaa parasetamolitablet-

tien määrä niillä potilailla, jotka joutuvat

lääkityksessään käyttämään monia muita

suun kautta otettavia valmisteita.

Annostus: 1⁄2–1 tablettia korkeintaan

kolme kertaa päivässä. Parasetamoli on yleensä hyvin

siedetty. Parasetamolivalmisteet eivät aiheuta GI-kanavan

ärsytystä ja maha -ja pohjukaissuolihaavapotilaat voivat

käyttää niitä.

PANADOL FORTE Panadol Forte 1 g, parasetamoli, kalvopäällysteinen ja jakouurteellinen tabletti. Särky-ja kuumetilojen oireenmukainen hoito ja artroosista johtuva kipu. Aikuisille 1/2–1 tablettia 4–6 tunninvälein korkeintaan 3 kertaa päivässä. Parasetamolivalmisteet ovat yleensä hyvin siedettyjä. Ne saattavat kuitenkin harvoissa tapauksissa aiheuttaa allergisia oireita ja ihottumaa. Parasetamolin haitalliset mak-savaikutukset liittyvät yleensä runsaaseen alkoholin käyttöön. Reseptilääke. Hinta potilaalle 100 tabl. 13,88. Lisätietoja: Pharmaca Fennica ja GSK-tuoteinfo puh. 010 30 30 100.

Panadol Forte 1 g:n tablettiKun tavallinen Panadol ei riitä ja

kun tulehduskipulääkkeet ovat liikaa

05/2005 (2005-2123-1)

10-11 Kangas.qxp 30.8.2005 06:46 Sivu 11

n u m e r o 5 / 2 0 0 5 , v s k 2 0

12 L e h t i 2 0 v u o t t a

Kertoisitko, mitkä olivat sen het-ken tarpeet omalle lehdelle?

- V. 1972 voimaantullut kansan-terveyslaki muutti perusterveyden-huollon lääkäreiden aseman perus-teellisesti. Seuraavana vuonna saa-tiin huono virkaehtosopimus. Olitarve etsiä oma identiteetti. Oli tar-ve tuoda esille asioita terveyskeskus-lääkäreiden kannalta. Miten työs-kennellään, miten jatkokoulutetaanja mitä tutkimustyötä tehdään ter-veyskeskuksissa. Tuolloin oli kun-nallislääkäreillä tosin oma palstaSuomen Lääkärilehdessä.

- Toinen oli ammattijärjestölli-nen puoli. KL-yhdistyksen mielestäterveyskeskuslääkäreillä oli huonovirkaehtosopimus, jossa oli paljonepäkohtia: mm. frekvenssisääntö,ruokataukokysymykset ja päivystys-vapaiden pito, ns. ei-automaattisetlisät jne. oli huonosti hoidettu virka-ehtosopimuksessa.

- Alkuvaiheessa puheenjohtajanaepäilin lehden perustamista, koskaminä suureksi osaksi osaltani vasta-sin yhdistyksessä hallinto-, talous-,järjestötoiminta- ja terveyspolitiik-ka-asioista. Epäröin, onko taloudel-lisia resursseja, tietoa, taitoa ja aikaa

lehden tekoon niin, että lehdestä tu-lisi jatkuva, eikä se päättyisi vainmuutamaan numeroon.

- Taloudellisia edellytyksiä epäi-lin, lehtihän oli jäsenille ilmainen.Epäilin myös, miten suhtautuvat ns.vanhat lehdet, Lääkärilehti jaDuodecim, kun tulee lehti, joka vieosaltaan ilmoituksia. Lääketeolli-suudella oli tuolloin myös paljonomia lehtiä.

Mutta lehti kuitenkin perus-tettiin?

- Kyllä. Johtokunta päätti tehdäkaksi numeroa v. 1985. Sen jälkeenvuosikokous 13.11.1985 päätti, ettälehti vakinaistetaan.

- Puheenjohtajana muistan vä-hän huonona asiana sen, että lähesjoka toisessa lehdessä jouduin kir-joittamaan palkkauspolitiikasta.Oikein muusta ei aluksi ehtinyt kir-joittamaankaan. Lääkärilakko oli v.1984, ja sen jälkeen palkkausasiatolivat jatkuvasti esillä.

- Myöhemmässä vaiheessa toi-nen keskeinen asia oli lääkäripula jasijaispula, näistä kirjoitettiin.

- Myöhemmin suunniteltiinomalääkärijärjestelmää, ja sitä käsi-teltiin paljon lehdessä. Meillä oli

kerrankin aika, jolloin meillä oli yh-tä aikaa neljä virkaehtosopimusta.Ns. vanha-VES ja kolme erilaistaomalääkäri-VES-kokeilua.

- Muita merkittäviä asioita tuo-hon aikaan olivat monet lainsäädän-tömuutokset. Potilasvahinkolaki v.1986, erikoissairaanhoitolaki v. 1986ja sairaanhoitopiirien perustaminen.Näihin asioihin kiinnitettiin huo-miota ja annettiin lausuntoja yhdis-tyksenä.

- Myöhemmässä vaiheessa tärkeäasia oli ATK:n tulo terveyskeskuk-siin. Lisäksi keskusteltiin yllättävänpaljon mielenterveyspotilaiden tut-kimuksista, hoidosta ja siihen liitty-västä lainsäädännöstä.

- Yllättävän vähän keskusteltiinmielestäni ympäristöterveydenhuol-losta.

Mikä oli ilmapiiri lehden pe-rustamisaikoihin?

- Lääkärilakko oli v. 1984. Sa-mana vuonna 1985, kun lehti perus-tettiin, oli myös Lääkäriliiton val-tuuskunnan vaalit. Oli suuri tarvesaada valtuuskuntaan lisää terveys-keskuslääkäreitä.

- Tavoitteina oli hyvä yhteyden-pito jäseniin ja aluetoimikuntiin.1980-luvulla aluetoimikunnat toi-mivat vilkkaasti, ja lehdellä oli tä-män toiminnan käynnistämisessämerkittävä osa.

Kun töissä oli kiireitä, mitenehdit kirjoittaa vuosia säännölli-sesti puheenjohtajan palstat ?

- Minä sanelin vanhanaikaiseenkäsisanelimeen, ja vaimoni Kaisu kir-

Martti Tuovinen:

Tarve saada oma identiteettioli suuri syy lehden perustamiseen

• H E L E N A N U K A R I •

Minulla oli suuri ilo saada haastatella KL-yhdistyksenpitkäaikaista puheenjohtajaa Martti Tuovista elokuunalussa leppoisissa tunnelmissa hänen kotonaan Kuopiossa.Martti Tuovinen toimi yhdistyksen puheenjohtajana lehdenperustamisen aikaan ja jo pitkään sitä ennen.

12-13 Tuovinen_haast.qxp 30.8.2005 06:47 Sivu 12

n u m e r o 5 / 2 0 0 5 , v s k 2 0

13L e h t i 2 0 v u o t t a

joitti ne puhtaaksi. Suurin osaLeppävirralla, mutta myös kesäpai-kallani Kiuruvedellä.

- Yhden puheenjohtajan palstansynty: eräänä keväisenä pyhäaamunaolin omalla pihamaalla sireeniaidanvieressä. Toisella puolella maantiekulki aivan vieressä olevaan kirk-koon. Jumalanpalvelus oli alkamas-sa, ja ihmisiä kulki aidan takanakirkkoon. Seuravana aamuna hoita-ja töissä katsoi minua pitkään.Kysyin, mikä nyt? Hoitaja sanoi sit-ten, että kun nuo ihmiset ovat täälläkertoneet eilen päivällä ja illalla, ettämikä tuolle Tuoviselle on tullut, kunse yksikseen kävelee ja mutisee kä-teensä? Tähän vaimo lisää, ettäyleensä puheenjohtajan palstat syn-tyivät pihamaalla kävellessä taloakiertäen.

Ansioluettelosi on erittäin pit-kä ja kunnioitettava.

- Olin Kunnallislääkäriyhdistyk-sen johtokunnassa v:sta 1972, pu-heenjohtajana 1974–1989. Leppä-virralla sairaalalääkärinä v.:sta 1970,terveyskeskuksen johtavana lääkäri-nä v. 1972–2000. Päivystin 1.4.1972,kun kansanterveyslaki tuli voimaan.Viimeinen päivystykseni oli mille-niumina. V. 2000 jälkeen olin vieläHackmanin työterveyslääkärinä kak-si vuotta. Sitä ennen hoidin sitä osa-aikaisena virkani ohessa. Eläkkeellejäin v. 2002 normaalissa eläkeiässä.Lääkäriksi valmistuin v. 1962, eri-koistuin sekä yleislääketieteeseen et-tä kirurgiaan ja hankin hallinnonpätevyyden.

Olit mukana lukuisissa luotta-nustehtävissä mm. Lääkäriliitoneri valiokunnissa. Minkä nostaisititse esille merkittävänä urallasi?

Konrad ReijoWaaran palkinnonmyöntämisen. Sen, että se myönnet-tiin perusterveydenhuollon toimin-

nan edistämisen perusteella. Miten ehdit ja jaksoit vuosia

hoitaa lukuisia tehtäviä puheen-johtajana KL-yhdistyksessä ja Lää-käriliitossa?

- Yhtenä vuonna laskin, että mi-nulla oli n. 100 lentoa Kuopio-Hel-sinki-Kuopio välillä. Yleensä lensinillalla Helsinkiin ja aamukoneellakokouksen jälkeen suoraan töihin.

Mitä harrastat nykyisin?- Toimin ”sivutoimisena ” lasten-

lääkärinä ja potilaita on tasan kaksi,tyttäreni 4- ja 6-vuotiaat pojat.Milloin on jotain pientä paikkaamis-ta iholla, tai maha on murissut ja vä-lillä ahdistaa. Stetoskooppi on edel-leen tärkeä työväline. Luen paljon,

erityisesti politiikkaa ja sota-aikaakäsitteleviä kirjoja.

Minulla oli erittäin suuri ilo ta-vata lämminsydäminen kollega, jokaon antanut valtavan panoksensa yh-distyksellemme ja terveyskeskuslää-käreille ajaessaan perusterveyden-huollon asioita. Nyt tärkeintä ovatlasten perheet, erityisesti lapsenlap-set ja Kaisu-vaimo, joka aikanaanjoutui olemaan lukuisten kokoustenvuoksi paljon yksin kotona.

Helena Nukar iterveyskeskuslääkäri, Savonlinnatoimituskunnan pj

Poikien porukka: Jere, Saku ja ukki.

MarttiTuovinen jaHelenaNukari.

12-13 Tuovinen_haast.qxp 30.8.2005 06:47 Sivu 13

myös väitöskirjan osajulkaisuiksi,hieno asia. Vuosia sitten ollessanipäätoimittaja, ehdotin, että artikke-lien nimet käännettäisiin englannik-si ja mahdollisesti tehtäisiin pienienglanninkielinen yhteenveto joista-kin jutuista. Ideana oli silloin saadalehti kansainväliseen indeksointiin.Silloinen toimituskunta ei asiaan in-nostunut. Nyt asiat ovat muuttu-neet, hyvä niin.

Kiitos lehden, yhdistyksen ta-lous on pysynyt vakaana, ja yhdistyson vuosittain pystynyt antamaanapurahoja kansainvälisiin kongres-seihin osallistujille. Ehdotan, ettämatka-apurahan nimi muutettaisiinProfessori Oleg Gorbatow -matkasti-pendiksi. Oleg Gorbatow toimi pit-kään Kunnallislääkärit ry:n ulko-asiainsihteerinä. Hän oli uranuurta-ja, joka vei meidät pohjoismaisiinkongresseihin ja yleislääkärikokouk-siin. Hän oli myös Suomen yleislää-käreiden ensimmäinen edustajaSIMG:n hallituksessa, ja hänen in-nostamanaan alkoi monen kollegankongressimatkailu aluksi ItävallanKlagenfurtiin, SIMG:n syyskongres-seihin ja vähitellen muuallekin.Nykyisin kongressimatkailu on mo-nelle rutiinia, silloin se ei ollut. OlegGorbatow on ensimmäinen suoma-lainen, joka sai SIMG:n Hippokrates-mitalin vuonna 1987. MyöhemminSIMG lakkautettiin, ja se muuttuiWONCA-Euroopaksi, joka sai Hip-

Järjestömuistin lyhyt historia

Olen kovasti pohtinut, mik-si historian muisti järjes-tötoiminnassa on kovinlyhyt. Aina puhutaan sii-

tä, että historiaa kannattaa tuntea jahyödyntää, jottei pyörää tarvitsisikeksiä uudestaan. Kuitenkin järjes-tötoiminnassa asiat unohtuvat no-peassa tahdissa. Syy voi olla se, ettäjärjestöjen aktivistit vaihtuvat myösmelko nopeasti eikä perimätieto ta-pahtumista kulje. Tiedossa pysyvätvain muutokset ja toisaalta ne asiat,jotka eivät ole menneet toivotulla ta-valla eteenpäin. Usein yhdistyksissäuudet päättäjät moittivat edeltäjiäänsiitä, että he eivät ole saaneet mitäänaikaan.

Monia asioita on kuitenkinsuunniteltu, tehty, yritetty järjestäätai saada hyviä päätöksiä aikaan.Usein vain aika ei ole kypsä muutok-sille ja kun aika kuluu, uusien päät-täjien on helppo saada vanha idea lä-pi omanaan.

Kunnallislääkäri-lehtikin on ko-kenut samanlaisia kohtaloita. Omaalehteä oli kaivattu monta vuotta, oli-han Nuori Lääkäri -lehdellä vahvaimago. Vuosia tuntui, että lehti eiole kannattava yritys, pikemminkinriskisijoitus. Kun aika oli kypsä,päätettiin lehti perustaa. Se on pär-jännyt hyvin ja kehittynyt huimastialkuajoistaan niin sisällön kuin tun-nettavuudenkin suhteen. Nykyisinsen alkuperäiset artikkelit kelpaavat

• U L L A - K A I J A L A M M I •

14-15 lammi_505.qxp 30.8.2005 06:47 Sivu 14

pokrates-kustantamolta oikeudenHippokrates –mitalin uudestaan ja-kamiseen. Oleg Gorbatow oli ensim-mäinen suomalainen yleislääkäri, jo-ka sai professorin arvonimen an-sioistaan.

Miksi sitten jokin tavallinenmatka-apuraha pitäisi nimetä uu-destaan jonkun henkilön nimellä?Siksi, että muistissa säilyisi uranuur-taja, jolle olemme henkisesti paljonkiitollisuudenvelkaa nykyisistä itses-täänselvyyksistä kansainvälisten yh-teyksiemme suhteen. Ehkä myös ny-kypolven olisi hyvä muistaa, että onollut ihmisiä ja elämää aikaisemmin-kin, jo ennen globalisaatiota ja net-tiaikaa.

Sinä lauantaina, kun Kunnal-lislääkärit ry:n johtokunta kokoon-tui Helsingissä Hotelli Hesperiassaja päätti oman lehden perustamises-ta, juoksi Mannerheimintien yli pie-ni orava. Katselimme sitä puheen-johtaja Martti Tuovisen kanssa. Oravayritti yli, peruutti, yritti muutamankerran uudestaan ja lopulta selvisiautojonojen välistä ehjänä tien toi-selle puolelle. Sen oravan sitkeydenja onnekkuuden perusteella uskalsinpäättää ottaa vastuulleni Kunnal-lislääkäri-lehden ensimmäisen pää-toimittajan tehtävän. Meillä oli leh-dessä hyvä tiimi, lehti tuli vähitellentunnetuksi ja menestyi ja menestyyyhä. Kiitos siitä kuuluu Risto Ihalai-selle, josta tuli seuraajani lehden pit-käaikaiseksi päätoimittajaksi. On-nea ja menestystä nykyiselle päätoi-mittajalle ja lehdelle myös tulevai-suudessa, jota terveydenhuollonmyllerryksissä ei voi ennustaa. Yksiasia on kuitenkin varma, hyvää pe-rusterveydenhuoltoa tarvitaan aina,ja sen kehittämisessä Kunnallis-lääkäri-lehti on oiva apuväline.

Ul la-Kai ja Lammi

14-15 lammi_505.qxp 30.8.2005 06:47 Sivu 15

n u m e r o 5 / 2 0 0 5 , v s k 2 0

16 L e h t i 2 0 v u o t t a

Miten terveyskeskuksenliikeidea on selviytynytsyntysanojensa savupiip-pumaailmasta ja kan-

sallisesta yhtenäiskulttuurista tännetietoyhteiskunnan uniikkifriikkienmaksuvastuulle? Näkökulma onluonnollisesti vain omani, ja sen sil-mälappuina ovat pitkä osallisuuteniunelmaan kansanterveydestä ja akti-viteettini siihen liittyvässä järjestö-työssä.

Juur i l la

Tätä lehteä julkaisevan yhdistyksem-me embleemin on piirilääkäreilleensuunnitellut 1700-luvun lopullaRuotsin kuningas Kustaa III. Nuokollegat tekivät kansanterveystyötä:epidemiologiaa ja kulkutautien vas-tustustyötä. Toimenkuva muistuttiAl Caponen Chicagon poliiseille suo-maa: heidän tehtävänään oli laskeakuolleet. Syntyville suomalainenkunta ryhtyi lähes ensi töinään orga-nisoimaan palveluja: suuriruhtinasAleksanteri II:n 140 vuotta sitten ar-mollisesti sallima paikallishallintoryhtyi heti Venäjän zemstvojen ta-paan rekrytoimaan ammattitaitoisialapsenpäästäjiä, jo ennen ensimmäi-sen kunnanlääkärin pestaamista Vii-

tasaarelle 1880-luvulla. Piirilääkäri saattoi koleraepide-

miain ja nälkävuosien välillä keräilläkansanrunoja ja koostaa niistä ee-poksia, laatia kasvioppeja, kotilääkä-rikirjoja tai sanakirjoja kuten kolle-ga Lönnrot Kainuussa. Toimenku-vaan eivät arvatenkaan liittyneet kii-reelliset aamuyön nuhaherätykset lä-hes kohonneella ruumiinlämmöllä,ja dokumentteihinkin lie tarvittunykyistä rajallisempaa kirjallistaponnistusta.

Piirilääkäri Konrad Relander, sit-temmin lääkintöneuvos ReijoWaara,keskittyi kollektiivisen terveyden-hoidon substanssiin: kiersi piirejään,luki kirkkokansalle saarnan jälkeenterveydenhoidollisia artikkeleja,junttasi kunnanlääkärilaitosta pys-tyyn, ja toimitti siinä ohessa surkeanhygienian ja taikauskoisen tietämät-tömyyden torjujaksi perustamaansaSuomen Terveydenhoitolehteä, siinäkuin suomenkielen tasavertaiseen jaSnellmanin aikaisen kieliasetuksenmukaiseen lääketieteelliseen käyt-töön tähdännyttä ammattilaistenDuodecim-aikakauskirjaakin – itse-hän kollega oli ideologisesti suomet-tunut ruotsinkielinen, jolle kieli olivalistuksen tärkein työkalu.

Varaa ter veyden-hoi toon?

Suuriruhtinaanmaa vaurastui va-luutta- ja tullirajansa takana, kunPietarin metropoli hotki sen tuottei-ta. Raha loi terveyttä, vaikka teolli-sesta vallankumouksesta on vieläkinpoliittisesti korrektia muistaa vainlapsityö kellon ympäri, slummienjuoppous, sankkeri ja tuberkuloosi.Rahatalous ja teknologian muutok-set heijastelivat silloinkin maan hy-vinvointiin. Globaalissa rahtaukses-sa teräs ja höyry korvasivat mastot japurjeet, ja paltamoiden nälkämaastaalettiin tehdä lauluja, kun taasPohjanmaan lankku- ja tervakansakävi metsän ehtyessä, mutta veljes-sarjojen kasvaessa, ”häjyylemähän”.Kunnanlääkärin oletettiin siten hal-litsevan kirurgiaakin. Rakennetta-vien vesireittien Järvi-Suomessa kas-kenkaato taas vaihtui pääkaupunginostovoimalla peltokarjataloudeksi japaperinvalmistukseksi – nälkävuo-sien karsima idän geeniperintö vainei seuraavalla vuosisadalla kestänyt,että voi piti viennin tyrehdyttyä,mutta tukiaisten tultua, syödä itse,ja että ainakin paperimiehellä oli va-raa Saabiin.

Väkiluku siis kasvoi, vaikka lap-sikuolleisuus oli 20–25 %, nälkävuo-sina enemmänkin. Mittatappiotatuli myös lasten sairastelusta, jaSuomen irrottauduttua Venäjästämuuttui sen armeija uhaksi.Bismarckin jäljiltä suurvallaksi kasva-neessa Saksassa oli ideoita tuottavanja sotakelpoisen väen turvaamiseksi,ja sieltä Arvo Ylppö omaksui ajatuk-sen, että vaikkei ollutkaan rahaa, oli-si tieto valtaa. Riisitauti oli kahdellaSuomen lapsella kolmesta, tuberku-loosi levisi heikkojen asunto-olojenvuoksi, ja ripuli tappoi kuten kehi-tysmaissa nytkin.

Sisällissodan ja nälän pudotta-

Kansanterveystyön elinkaari

• R I S T O I H A L A I N E N •

Kun elinkaaren käsite nykyään tulee iskusanana vastaanmilloin missäkin, yritän tässä päätoimittajan pyynnöstä hah-motella sellaista kansanterveystyöllekin. Elinkaariajattelunmukaan rakennellaan organisaatioita. Tuotteilla ja liikeide-oilla on trajektorinsa, kuten konsultit elinkaarta myös mielel-lään kutsuvat – alun alkaenhan termi tarkoitti ammuksenballistista lentorataa, ja onpa terveyskeskuksenkin väitettyolevan ratansa loppuvaiheessa ja räjähtämäisillään.

16-19 ihalainen.qxp 30.8.2005 06:42 Sivu 16

lääkäreihin myös Kaupunkiliitonkanssa. Tämä asiaintila muuttuivasta 1970-luvun virkaehtolakienmyötä, jotka siirsivät neuvottelutLääkäriliiton ja sen keskusjärjestönAkavan toimeksi. Pöydän toisellepuolelle tuli Kunnallinen sopimus-valtuuskunta, sittemmin Kunnalli-nen työmarkkinalaitos.

Kunnanlääkärin ”vastuuväestöt”olivat nykykatsannossa huimat, jaliian pieni kunta merkitsi tuolloinhaluttomuutta hakea virkaa. Ter-veysneuvonta, rokotukset, epidemia-valvonta, ym. virkalääkärin toimetpalkittiin pienellä, osin luontoissuo-rituksena saadulla korvauksella,mutta voita leipänsä päälle kunnan-lääkäri sai yrittäjänä hoitamastaansairasvastaanotosta, ja kerroksenpaksuus riippui urakan määrästä.Puoliso oli usein vastaanoton avus-tajana, ja yhteispeli terveyssisaren,kunnankätilön ja seurakunnan dia-konissan kanssa oli kiinteää. Täs-mälääkkeitä ei ollut, kuten ei työai-kaakaan. Yksinkertaiset laborato-riomääritykset tehtiin itse ja koti-hoito oli tuttua. Lomaa pidettiin,jos sijainen saatiin houkutelluksi.

Kunnanlääkärien ansiotasostakierteli sijaiskandien piirissä urbaa-neja legendoja; väljän auton tienasikesäkeikalla. 1960-luvulla luotiinsairausvakuutusjärjestelmäkin, jollaKELA tuki kuntalaisten avotervey-denhuoltoa. Opting out kukoisti sai-raanhoitokulujen verovähennysoi-keudessa, ja valtionapuja maksettiinterveydenhoitoon verraten avokäti-sesti: kansallinen rahoitus- ja riskin-tasauspohja toimi silloin kunnalli-sissakin terveyspalveluissa, vaikkeihoitoteknologia hurjan kalliita poti-laita tuottanutkaan. Lääninsairaa-loita ylläpiti kruunu, kunnansairaa-loiden potilaat olivat nykyistä akuu-timpia. Mielisairaaloista alkoi sai-raalakuntainliittojen muodostumi-nen, ja tuon esimerkin voimin siir-rettiin 1950-luvulla lääninsairaaloi-denkin työt kuntainliittojen keskus-sairaaloiden vastuulle. Valtionapu-

n u m e r o 5 / 2 0 0 5 , v s k 2 0

17L e h t i 2 0 v u o t t a

ma syntyvyys lienee herättänyt laa-jempaakin demografista huolta, kos-kapa Ylpön mm. 1922 Duodecimissaideoimat ”pienten lasten neuvonan-toasemat”, joissa ”sekä lääkärit ettäerityisesti koulutettu lastenhoitoonperehtynyt henkilö antaisivat ravin-to- ym. hoitoseikkoja koskevia neu-voja varattomille äideille” tulivat no-peasti kokeiluun Kenraali Manner-heimin lastensuojeluliiton myötävai-kutuksella. Hankkeen promoottoriennusteli, että toiminnasta tulisikunnallista. Toisen maailmansodanjälkeen Mannerheim-liiton ulkomai-sin lahjoitus- ja kotimaisin keräysva-roin rakennuttamat sadat terveysta-lot liitettiinkin sittemmin kuntienpalveluvalikkoon.

Ennen kehittämistoimia eva-luoitiinkin, ja Ylppö raportoi kirk-koherra Hurmerinnan kanssa, ettäHelsingin Kallion huono-osaisen vä-en imeväiskuolleisuus aleni neuvo-lan käynnistyttyä jo muutamana1920-luvun vuotena 16–18 % vuosi-tasolta 2–3 % tasolle, pelkällä neu-vonnalla ja ilman mitään nykyisiäneuvolasidonnaisia sosiaalisia etuuk-sia. Tarmokkaana lobbarina oliYlppö luomassa 1936 rokotuslakia-kin, jossa kunnanlääkäri määrättiinrokottajaksi, apunaan erityiskoulu-tettu hoitajatar.

Kunnanlääkär iensankar ia ika

Kasvanut varallisuus mahdollistiterveydenhoitoon sijoittamisen, jakunnan- ja kaupunginlääkäreitä vär-vättiin lisää. Japanin sodan alkuunmennessä heitä oli jo yli 120.Suomen Yleinen Kunnanlääkäriyh-distys perustettiin 85 vuotta sitten,neuvottelemaan jäsentensä työeh-doista ja sosiaaliturvasta kuten eläk-keistä, sekä vaalimaan kunnanlääkä-rien yhteiskunnallista asemaa, osaa-mista ja kollegiaalisuutta. Yhdistyskävi neuvottelut itsenäisesti Maa-laiskuntien liiton kanssa, kaupun-ginlääkäreiden liityttyä Kunnallis-

järjestelmä toki hoiti merkittävänosansa käyttömenoista, ja kun bud-jetti ylittyi, maksettiin valtionapua-kin vastaavasti lisää.

Suunni te lman jater veyskeskuksenvuos ikymmenet

Vaikka sairausvakuutuslaki tuli mm.parantamaan kansalaisten mahdolli-suutta terveyspalvelujen käyttöön, eise poistanut saavutettavuuden puut-teita. Valinnanvapaus toimi kau-pungeissa, mutta sairausvakuutuk-sen matkakorvaus ei riittänytkäänmaaseudun tarpeisiin. Siirtymä va-semmalle 1966 eduskuntavaaleissajohti yhteiskunnallisiin lisäpanos-tuksiin, ja 1972 tuli kansanterveysla-ki voimaan, toki yhtä lailla keskus-tan kuin vasemmistonkin tahdosta.

Resursseja oli. Säädelty talousinflaatio- ja devalvaatiokierteineenmahdollisti veroasteen piilokasvun.Vaurauden uusjaon myötä poliitti-sen vallan käyttö ja äänten kalastelutoimivat niin hyvin, että herrana ole-misessakin oli vielä hohtonsa. Sa-maan aikaan luotiin keskitetyin tu-lopoliittisin ratkaisuin myös työnhintakartelli: valtiolla oli vielä tuol-loin varaa kolmantena tahona taatatyömarkkinajärjestöjen sopimuksia.Lääkärisopimukset tosin tuntuivatmonin kohdin palvelevan mieluum-minkin heikosti kätkettyä poliittistaagendaa kuin työn järkevää teettä-mistä.

Terveyskeskusten ja sairaaloidenseiniä kohosi siellä täällä, ja virat jy-vitettiin lääkintöhallituksessa siinäkuin investoinnitkin. Karvahattulä-hetystöjä (nyk. lobbareita) kulki, vir-kamiehiä kestittiin ja kestinnästäpoltettiinkin – korkeilla valtion-osuuksilla tehtiin elinkeino- ja pai-kallispolitiikkaa. Perin monipuoli-nen terveyskeskuksen työryhmäerottaa edelleenkin suomalaisenyleislääkärin työolot muusta mante-reesta. DDR:n kaatuessa terveyskes-kuksen originaalikonsepti jäi siellä-

16-19 ihalainen.qxp 30.8.2005 06:42 Sivu 17

n u m e r o 5 / 2 0 0 5 , v s k 2 0

18 L e h t i 2 0 v u o t t a

vuokraus lisääntyi relatiivisen tekijä-pulan myötä.

Verovähennystenkin opting ou-tin loputtua valtionosuusremontissapöydälle nostettiin myös toisen val-tiollisen rahoituskanavan, KELAn,säästövaatimukset. KELAn ja kun-tien rahoituksen yhteispelin mah-dollisuuksia karsittiin; kotihoidonlääkekustannuksia ei sentään (vie-lä?) Ruotsin tapaan siirretty palve-luntuottajan maksuvastuulle. Nor-mien ja potilasoikeuksien antamistatämä valtiollisen tilauksen supista-minen ei hillinnyt, vaikka informaa-tio-ohjauksen eufemismi tulikin tu-tuksi. Normeja alettiin unionirat-kaisujemme myötä antaa myös Brys-selistä, jonka lainsäädäntöohjeet pe-rustuvat eri ehdoin tuotettuihin ter-veyspalveluihin, osin jopa erilaiseenammatilliseen autonomiaan kuinmeillä.

1990-luvun alun laman supista-mat terveydenhuollon resurssit toi-puivat hitaasti, vasta vuosikymme-nessä saavutettiin lamaa edeltänyttaso. Suomalaisten usko terveyspal-velujärjestelmäänsä on silti säilynyteurooppalaisittain hyvänä, yleisön-osastoista ja kriittisistä ohjelmistahuolimatta, ja sen vaikuttavuudenpuolesta puhuu maamme harmaan-tuminen. Kansanterveystyölläkin onollut vaikutuksensa väestön eliniänkasvuun, joskin sitä kautta myösvanhustenhuollon nyt kasvaviin pai-neisiin.

Koht i integraat iota?

Sähköisten potilastietojärjestelmienleviäminen terveyskeskuksista myössairaaloihin, ja yhteiset tai integroi-dut hoitotiedostot digitaalisten ku-vien siirtomahdollisuuksineen mah-dollistavat terveyskeskusten ja sai-raaloiden tehostuvan yhteispelin –potilaathan ovat jo yhteiset.

Kriisiviestit terveydenhuollostasekä suurten sairaanhoitopiirien ul-koiset arvioinnit edelsivät kansalli-seksi terveyshankkeeksi nimetyn oh-

palkkauskannusteet: syntyneen se-kamallin onnistuneena tarkoitukse-na oli kaihtaa kiinteän, kapitaatio-ja suoritepalkkausten muualla to-dettuja haittoja. Jonot lyhenivät, jamallin levitessä terveyskeskustyönvetovoima näytti lääkärien keskuu-dessa taas lisääntyneen, mutta yhtälailla tätä lienee selittänyt myös vir-kasuhteen vetovoima suuren lamanoloissa. Kääntöpuolena tosin näyt-täytyi kansanterveystyön asemanheikkeneminen. Olihan keskeinenköyhän miehen oivallus kansanter-veyslakia säädettäessä yleislääkärinja kansanterveyslääkärin työnkuvienyhdistäminen, joskin työnkuvastasaattoi siten tulla liiankin haastavayhden ihmisen hallittavaksi.

Makrotasolla ihmeteltiin sa-maan aikaan, olisiko kiinteä valtionrahoitusosuus taloudellisin tapatuottaa terveydenhoitoa. Vakaa ra-hoitus alkoi murentua 1980-luvulla,ensin suunnittelu- ja valtionosuus-lain ja sitten vapaakuntakokeilujenmyötä. Laman syvimmissä vaiheissairrottiin korvamerkityn ja kustan-nuspohjaisen valtionosuuden takaa-masta suuresta ”tilaajapohjasta” las-kennalliseen, kunnille maksettuunvaltionosuuteen, ja siten keskusoh-jauksesta paikallispoliittisen huuto-kaupan ja äärimmilleen hajautetunrahoituksen oloihin.

Valtiontalouden kriisi heijastuinopeasti sairaanhoidon kuntayhty-miin ja niiden suhteeseen jäsenkun-tiinsa. Alettiin vajaalla ymmärryk-sellä todistella, että itse hoidettunatulisi halvemmaksi: terveyskeskus-kuntayhtymiä purkaantui ja sairaa-lakuntayhtymien jäsenten suhdeomaan sairaalaansa tulehtui moninpaikoin. Markkinamekanismien us-kottiin korvaavan asiantuntijaoh-jausta, mutta ne korvasivatkin järjenkäyttöä. Laman supistamat lääkäri-koulujen sisäänotot tosin välillisestimurensivat kunnallista lääkärienpalkkausmonopolia ja helpottivatjossain määrin ammattikunnanedunvalvontaa, kun lääkärintyön

kin läntisen kassajärjestelmän alle.Harvaanasutussa maassa hankekäynnistyi syrjäkulmilta, ja päällek-käistoimintojen malli levisi sieltämiettimättä rintamaille: sairaansijo-ja, laboratorioita, röntgeneitä ym.hyvää oli kilpavarustelussa joka por-taalla. Sairaalalaitoksen organisaa-tiotapa on ts. vaikuttanut terveys-keskuksiin voimaperäisesti, ja niinon meillä nyt ehkä liikaakin kapasi-teettia, porrastuksen nimissä ja or-ganisaatiorajojen erottamina. Tämärakenne on tietenkin vaikuttanuttoimintatapoihin, ja takuulla enem-män kuin puheet hoitoketjuista.

Oli jo todettu, etteivät sairaaloi-den rakentaminen tai lääkäriin pää-seminen parantaneet kansanterveyt-tä. Uuden lain tarkoittaman organi-saation ehkäiseviä ja terveyttä edis-täviä tehtäviä korostettiin niin väke-västi, että kipukansa koki jääneensähunningolle, vaikka terveyskeskus-ten virkamäärät kasvoivat, ja sitenrahanmenokin. KELA irrottautuimuutaman vuoden kuluttua terveys-keskusten vastaanottotoiminnansubventoimisesta. Omavastuu pan-tiin alennusmyyntiin: terveyskeskus-lääkärin sairasvastaanotosta perit-tiin 3 mk, siinä missä yrittäjäehtoi-sen kunnanlääkärin taksahaarukkaoli ollut 10–20 mk. Kysynnän kas-vusta päätellen hintajoustolla olimerkitystä.

Ensin tavoitteena oli asiakas-maksuttomuus, mutta sen demora-lisoiva vaikutus nähtävästi havait-tiin, koskapa 6 mk:n ja viisikymppi-sen väli jäi muutamaan vuoteen.Maksullisuuden paluu ei heijastu-nut käyttömääriin, eli käyttökult-tuuri oli kotitalouksien vaurastut-tua hintajoustoakin väkevämpi.

Tehoa ja kannuste i tasa i raanhoitoon

Omalääkäriajattelua elvytti prof.Erkki Kivalo lääkintöhallituksen pää-johtajaksi tultuaan. 1980-luvun jäl-kipuolella valmisteltiin sitä tukevat

16-19 ihalainen.qxp 30.8.2005 06:42 Sivu 18

n u m e r o 5 / 2 0 0 5 , v s k 2 0

19L e h t i 2 0 v u o t t a

pohdiskellut terveyspalvelujen alu-eellisia järjestämis- ja rahoitusmalle-ja ennakoitavine rahoituspohjineenja koordinoituine kokonaisrahoi-tuksineen. On näitä ”Altera-mallin”ajatuksia lähdettä mainitsemattaputkahdellut päättäjienkin puhei-siin. Terveyskeskusten tilaajavoimasairaanhoitopiireihin päin ei osoit-tautunut toimivaksi; ehkäpä samallaviivalla oleville perus- ja erikoistasontuottajille löytyy riskin kestävä tilaa-ja, joka voi pohtia myös voimavaro-jen uutta kohdistamista itse hoito-jen ja sairaudesta aiheutuvan sosiaa-liturvan tarpeen välillä?

Jos kunta, vastoin odotuksiani,edelleen pysyisi terveydenhuollonjärjestäjänä, merkitsisi se moninker-taisten tilaaja- ja kilpailutusorgani-saatioiden virittämistä ja markkina-oikeuden tukkimista. Säilyykö EU-oloissa kauankin kuntien tai niidenyhteenliittymän ”in-house”-suhdeomistamiinsa terveyskeskuksiin jasairaaloihin, ja miten mahdollinenvaltiollistettu tilausorganisaatio,”sosiaali- ja terveydenhuoltopiiri”,väestönsä palvelut ostaisi, ja kenenkeräämillä rahoilla? Mikä on vakuu-tuslaitosten rooli – ”laastariverosää-dösten” myötähän niitä jo kytkettiinkunnallisen sairaanhoidon rahoitta-miseen? Tulevan talven keskustelutovat joka tapauksessa mielenkiintoi-sia ja vaikuttavat väistämättä myöslääkärien työympäristöihin.

Nykymuotoisten terveyskeskus-ten lienee väistyminen; Kainuunmaakuntahallinnon malli, jossayleislääkärit ovat yksi maakunnansairaanhoitopiirin tulosyksikkö, sie-tää tarkempaakin seurantaa. Alue-sairaaloiden ja pienten keskussairaa-loiden fuusiointi seutunsa terveys-keskuksiin Ruotsin ”närsjukvårdia”muistuttavaksi toimintatavaksi voimyös nousta tarkasteluun: tervey-denhuoltopiirejä on jo perusteltu-kin. Erikoissairaanhoito keskittyneeisompiin yksiköihin, ehkä Norjan jototeuttamalla ja Tanskan suunnitte-lemalla tavalla nykyisiin miljoona-

jelman käynnistymistä. Etulinja saineuvoja järjestää uusiksi ammatti-ryhmiensä työnjakoa ja tuottaa aina-kin tiettyjä palveluita yhteistyössäuseamman terveyskeskuksen kesken.Hoitotakuun osuus varasti hank-keen julkisuusarvon – siinähän ter-veyskeskus siirrettiin puhelinkios-kiksi, mutta ammattihenkilöidenkiireettömäksi arvioiman hoidontarpeen kiirehtiminen ylitti poliitti-sen miellyttävyytensä vuoksi asianterveyspoliittisen painoarvon.

Eurooppalaista yrittäjyysmalliaon ehdoteltu ratkaisuksi omalääkä-rijärjestelmän trajektorin laskutait-teeseen. Virkamiehen kouliminenyrittäjäksi lie vielä työläämpää kuinoli yrittäjän virkamieheksi miespolvisitten. Nyt valmistuvien lääkäreidensukupuolijakauma ja tulo työmark-kinoille perheen perustamiselle jalasten kasvattamiselle suotuisim-massa iässä saanevat kuitenkin palk-katyön perhepoliittiset edut näyttä-mään houkuttelevammilta kuin yrit-täjille nykyisin tarjoutuvat.

Kun sosiaali- ja terveysministe-riön tontilla valmisteltu kansallinenterveyshanke ei ole kaikilta osiltaanedennyt, on kauppa- ja teollisuusmi-nisteriön yrittäjyys- ja kilpailumant-ran lisäksi aktivoiduttu myös sisämi-nisteriössä. Käynnistetty kunta- japalvelurakenneuudistus tullee no-pealla aikataululla – ts. siinä tera-peuttisessa ikkunassa, joka ennenseuraavia eduskunta- ja kuntavaalejaaukeaa – ehdottamaan toimintojenmassiivista keskittämistä, sektori- japorrastusrajojen ylittämistä, ja ehkä-pä valtion ja kunnan vastuiden uu-delleenarviointeja ja valtionohjauk-sen voimistamistakin.

Harvaan asutun maan ikäänty-vää väestöä jaetaan väkevästi uusik-si; ”pizzakolmion” asiat eroavat tyh-jenevien seutujen kysymyksistä. Si-ten lienee selvää, ettei terveyskeskuk-sen kaltaista kansallista homogenoi-tua ratkaisua enää löydy.

Suomen Lääkäriliitto on jo krii-sin häämöttäessä taivaanrannalla

piireihin? Tosin sen keskittämistätaisi jo Kari Puro kansliapäällikköai-koinaan yrittää…

Puuseppää a inatar v i taan

Miten maamme terveydenhoito sit-ten organisoidaankaan, on lähipal-veluissa ja ihmisillä aina yleislääkä-rin tarvetta. Sitä ei poisteta puhelin-neuvonnan kehittämisellä, ei alue-tietojärjestelmän tuomilla etäkon-sultaatiomahdollisuuksilla eikä am-mattiryhmien yhteispelin uusituilla-kaan säännöillä.

Saattaa olla, että yleislääkäri pa-laa hieman etulinjaa taemmas, ny-kyistä enemmän konsultiksi verk-koon ja etulinjan hoitoammattilai-sille, harventaen omia potilaskon-taktejaan mieluummin tarpeen kuinkysynnän suuntaisiksi. Agitaattorintyötä riittää, kun uusia kansantaute-ja pursuilee kuin ”joutilaisuuden jaylellisyyden luomaa neurasteniaa”Relanderin praktiikassa. Kansanter-veyttä luodaan nykyisin moniamma-tillisissa ja – toimijaisissa verkostois-sa, jotka eivät enää rajoitu terveys-keskuksiin. Yleislääkärin pakottaajalkautumaan myös ikääntyneidenkotihoidon kasvu, eivät ainoastaanmuuttuvat kansanterveyden toimi-jat. Kirkkoihin ei kuitenkaan kan-nattane näin maallistuneena aikanaenää mennä Hyvä Terveys-lehteä ää-neen lukemaan.

Talvella tarkastellaan kuntienkoko tehtäväkenttää, joten paikalli-sen politikoinnin argumentteja onkiintoisaa kuulla. Sekä tietenkin si-tä, pääsevätkö remonttimiehet säi-lyttäjien niskan päälle. Ammatti-kunnalla on tietysti osansa tässä de-batissa niin valtakunnallisesti kuinpaikallisestikin.

Risto Iha la inenvaratoiminnanjohtajaSuomen Lääkäriliitto

risto.ihalainen@fimnet.fi

16-19 ihalainen.qxp 30.8.2005 06:43 Sivu 19

n u m e r o 5 / 2 0 0 5 , v s k 2 0

21L ä ä ke t i e d e

Artroos in kurat i i v inenhoi to

Nivelrikko on suurimmaksi osaksietiologialtaan tuntematon sairaus,joka aiheuttaa kipua, liikerajoitustasekä toimintakyvyn rajoitusta. Al-kuvaiheessa artroosin tyypillinen oi-re on kuormituskipu, joka ajan ja lii-kerajoitusten myötä alkaa vaivatamyös levossa. Kipulääkitys kuuluuluonnollisesti varhaisvaiheen artroo-sin oireenmukaiseen hoitoon, kutenpainonhallinta ja liikunnan sovitta-minen ”niveltä säästäväksi”. Fysio-terapian keinoin pyritään estämäänliikelaajuuksien rajoittuminen japoistamaan kipua. Niinsanottuarustonsuojalääkityksen tehoa voikokeilla alkuvaiheessa konservatiivi-sena hoitona. Kuvaavaa artroosilleonkin sen manifestoituminen siinävaiheessa, kun konservatiiviset hoi-dot ovat jo usein tehottomia. Perin-teinen leikkaus ennen tekonivelaika-kautta oli osteotomia, jolla lonkka-nivelen kuormituspinta-alaa ja kuor-mistusakselia korjattiin. Oikein teh-tynä sillä on edelleenkin merkitystävarhaisen ja nuoren potilaan artroo-sin hoidossa.

Tekonivelkirurgia on kuitenkinainoa artroosin kuratiivinen hoito!Se toimii erinomaisesti yli 90% poti-laista vähintäänkin 10 vuoden ajan,

ja mikä tärkeintä, se yhä useamminpalauttaa työkykyisyyden. On kui-tenkin muistettava, että useissa tut-kimuksissa on nuorella potilaallaperinteisen tekonivelen toimivuu-den todettu olevan heikompi kuiniäkkäämmällä väestöllä (3,5)

Tekonive lk i rurg ianlyhyt h is tor ia

Tekonivelkirurgia alkoi Englannissa1938, jolloin Tri P. Wiles asetti ensim-mäisen lonkan tekonivelen. Siinä jokäytettiin viime vuosina ”uuden tu-lemisen” saanutta metalli-metalliliukuparia. Senaikaisilla menetel-millä ei kuitenkaan pystytty tuotta-maan hyvin toimivaa ja kestävää te-koniveltä ennen kuin Sir JohnCharnley 1962 kehitti luusementti-kiinnitteisen ns. ”low-friction” teko-nivelen. Siinä reisiluun pää korvat-tiin intramedullaarisesti fiksoidullavarrella, jossa 22.2 mm metallinup-pi niveltyy asetabulumiin sementoi-tua polyeteenikuppia vasten. Tästävoidaan sanoa nykyaikaisen tekoni-velkirurgian alkaneen (4). 1980-lu-vun lopulta kehitystä luonnehti pyr-kimys sementittömään kiinnityk-seen (2). Sementtikiinnityksenepäiltiin olevan syynä ns. ”sement-titautiin”, jossa luusementtidebris

indusoi osteolyyttistä luun liukene-mista tekonivelen rajapinnasta (6).Lisäsyy ”sementittömään suuntauk-seen” oli, että varsinkin alle 50-vuo-tiaiden potilaiden osalta sementti-kiinnitys ei aktiivisesta käytöstä joh-tuen näyttänyt kestävän (8). Valitet-tavasti tämäkään kehitys ei poista-nut tekonivelkirurgian ongelmia, jatutkimus osoittikin, että mikä ta-hansa sopivan kokoinen partikkeli-jäte indusoi elimistössä makrofagi-/jättisoluvälitteisen reaktion, jossavapautuvat välittäjäaineet aikaan-saavat osteolyysiä makrofagien pyr-kiessä eliminoimaan elimistölle vie-rasta materiaalia. Pahimmaksi os-teolyysin aiheuttajaksi todettiin se-mentittömän polyeteenikupin kulu-majäte yhdessä modulaarisen kupinvälittämän ja potilaan liikkuessasyntyvän nesteimpulssin kanssa.

1980-luku toi tekonivelkirurgiaanuudelleen kovat liukuparit, kutenmetalli-metalli ja keraami-keraami.Teknologian kehitys mahdollistitarkkuustyönä työstetyt liukuparit,jolla nupin ja kupin välinen välysvoidaan varsin luotettavasti opti-moida kudosnestevoitelun mahdol-listamiseksi. Tämä käytännössä eli-minoi konventionaalisen kuluman.Kuumin keskustelun aihe onkin or-topediassa tänä päivänä varsin insi-nöörimäinen, kun keskustellaan liu-kuparien voitelusta ja muusta tribo-logian aihepiiristä. Nykyleikkaustek-

Mitä tehdä, kun kipulääkeei riitä työikäisen lonkka-artroosissa?

• J O R M A P A J A M Ä K I •

21-23 Pajamäki.qxp 30.8.2005 07:43 Sivu 21

n u m e r o 5 / 2 0 0 5 , v s k 2 0

22 L ä ä ke t i e d e

niikan mukainen konventionelli se-menttikiinnitteinen tekonivel onkuitenkin ”40 vuotiaana” edelleenparas ja toimivin ratkaisu, kun pyri-tään iäkkään ihmisen elämänkestä-vään leikkaustulokseen.

Mil lo in lähetäntyö ikä isen pot i laanspes ia l i s t in ar v ioon

Kun päivittäisistä töistä, toimista jaharrastuksista selviytyminen artroo-sin takia kohtuuttomasti hankaloi-tuu ja vaatii yhä enemmän kipulää-kitystä, on syytä konsultoida tekoni-velortopedia. Lonkka-artroosipoti-las hakeutuu vastaanotolle vähitel-len pahentuneen lonkan ja nivusenkivun takia, joka aluksi on tyypilli-sesti rasitussidonnaista. Myöhem-mässä vaiheessa ilmaantuu useinmyös leposärkyä. Tyypillistä on ai-kaisempien liikuntaharrastusten es-tyminen kivun takia. Ensimmäisenäliikerajoituksena on lonkan sisään-kierron estyminen. Kipu voi myössäteillä erehdyttävästi polven seu-tuun ja lonkan ojennusvajauksenmyötä kävelyyn tuleen ”arvokkaanoloinen” etukumara asento. Lonkanjäykkyys haittaa kynsien leikkaamis-ta ja vaikeuttaa pukeutumista.

Natiivi rtg on lonkan perustut-kimus ja yleensä vahvistaa diagnoo-sin. Leikkauspäätöstä ei kuitenkaantehdä pelkästään radiologisen kuvanperusteella, sillä joskus pitkällemen-nytkin artroosi voi olla oireeton jatoisaalta natiivi rtg:stä voi olla vai-kea arvioida artroosin todellista as-tetta. Muut lonkkakivun syyt kutenkaputnekroosi, rasitusmurtuma,mus articulare, asetabulumin lab-rumvaurio ja malignooma on pois-suljettava. Aina ei myöskään olehelppo erottaa selkäperäistä lonkankipua. Lisäselvityksenä voidaan tar-vita MRI-tutkimus. Lieväasteisesti

vajaakehittyneen lonkan aiheuttamakipu vaatii spesialistin arvion var-haisessa vaiheessa jopa ilman radio-logista kulumalöydöstä, koska vaih-toehtona tekonivelleikkaukselle tu-lee arvioitavaksi lonkan katteisuu-den parantaminen asentoa korjaa-van lantion ja/tai femurin osteoto-mian avulla.

Lonkkanive l kuntoonja tö ih in

Vielä muutama vuosi sitten oli var-sin tavanomaista seuraava toiminta-pa: jos noin 50-vuotiaalla potilaallatodettiin merkittävä lonkan kuluma,ja jos oli todennäköistä, ettei tekoni-velenkään kanssa olisi suositeltavaapalata aikaisemman kaltaisiin töi-hin, päädyttiin eläkeratkaisuun.Leikkausratkaisuun päädyttiin vas-ta, jos ilman työrasitustakin tilannekävi mahdottomaksi. Tämä johtuisiitä, että perinteisen metalli-muovi-liukuparin omaavan tekonivelenpitkäaikaispysyvyys näytti heikenty-vän kovan rasituksen seurauksena!Käsitys tästä on kuitenkin viimeai-koina muuttunut makronuppien jakovien liukuparien tultua markki-noille.

Ns. pinnoitetekonivel onkintuonut tekonivelkirurgiaan uudenpotilasryhmän, johon kuuluvat ak-tiiviset ja raskasta työtä tai urheiluaharrastavat henkilöt, jotka leikkauk-sen jälkeenkin toivovat kykenevänsäaikaisempiin aktiviteetteihin. Lon-kan pinnoitusartroplastian ”uusi re-nesanssi” perustuu paljolti juuri me-talli-metalli -liukuparin uuteen tule-miseen. Tähän leikkausmenetel-mään aikaisemmin liittynyt huonokiinnipysyvyys on todennäköisestieliminoitu, kun polyeteenikuppi onkorvattu nupin kaltaisella koboltti-kromi metallilla. Säästäväksi leik-kausmuodoksi tämän tekee se, että

reisiluun päätä ei perinteiseen ta-paan poisteta vaan se ”kuoritaan”sopivasti muotoillen metallinupinsisään sopivaksi. Asetettava nuppion siten jokseenkin aikaisemmanreisiluunpään kokoinen ”makronup-pi”. Koska kuitenkin nupin kiinni-tyspinta-ala allejäävään luuhun onvähäinen, korostuu hyvän luunlaa-dun merkitys kestävän sementtikiin-nityksen perustana. Raskas tai han-kalissa olosuhteissa tapahtuva työ eienää ole työkyvyttömyyden perusteleikkauksen jälkeen, koska tekonive-len sijoiltaanmenoriski on olema-ton. On oletettavaa, että pinnoitus-tekonivelen kuppiosan kiinnityksenkanssa ei tulevaisuudessakaan il-maannu ongelmia, koska se vastaahyväksi todettuja perinteisiä semen-tittömiä kiinnitysmenetelmiä.

Toimenpide on saanut ennennä-kemättömän suosion yleismaailmal-lisesti, ja käyttöluvut ovat jyrkässänousussa, vaikka käytössä olevienpinnoitustekonivelmallien seuranta-tutkimustulokset ovat vielä hyvin al-le 10 vuotta (1). Tämä on muistetta-va, kun potilaan kanssa tästä leik-kausvaihtoehdosta keskustellaan.Kookkaita poistettavaa reisiluun-päätä vastaavia nuppikokoja onmyös saatavilla perinteisiin tekoni-veliin asetettavaksi, jos reisiluun pääei sovellu pinnoitettavaksi.

Metalliliukuparien käyttöön liit-tyvistä haitoista mainittakoon me-talli-metalli -liukuparista syntyneenkoboltti-kromi -jätteen mahdollinenmutageenisyys. Karsinogeenisyydes-tä ei ole kuitenkaan saatu viitteitämm. Visurin ja kumpp. 1996 (9) jul-kaisemassa laajassa selvityksessäkäytössä olleiden perinteisten metal-li-metalli -liukuparin omaavien te-konivelten osalta. Fertiili-ikäisennaisen kohdalla on asiasta keskus-teltava, ja kovien liukuparien vaihto-ehtona voi harkita esimerkiksi ke-

21-23 Pajamäki.qxp 30.8.2005 07:43 Sivu 22

n u m e r o 5 / 2 0 0 5 , v s k 2 0

23L ä ä ke t i e d e

raamisia suuren nuppikoon omaaviaperinteisen tekonivelen liukupareja.

Keraaminen alumiinioksidi on ti-mantin jälkeen seuraavaksi kovin ma-teriaali ja omaa erinomaiset kitka-/voiteluominaisuudet. Alumiinioksidion ollut käytössä 80-luvun alusta läh-tien, ja kehitystä on tapahtunut sekämateriaaliteknisen kestävyyden ettämuotoilun osalta. Ideaalisissa olo-suhteissa keraamisista liukupareistasyntyy mitättömän vähän kulumisjä-tettä (7). Keraamiseen materiaaliinliittyy rikkoutumisriski, joka on noin1/25000 leikkausta. Keraamin lu-juusominaisuudet estävät sen käytönpinnoitusproteesin tavoin. Tavan-omaiseen tekoniveleen kiinnitettäviäpoistettavan reisiluunpään kokoisia”makronuppeja” ei voi käyttää, koskavastaavan sisäosan omaavan kupinkoko kasvaisi liikaa lonkkamaljakonkoon suhteen. Nupin koko saattaa si-ten asettaa rajoituksia leikkauksenjälkeisiin harrastus- ja muihin aktivi-teettisuosituksiin.

Yhteenveto

Tekonivelkirurgia on lyhyen histo-riansa aikana ollut kiistatta yksi ki-rurgian merkittävimmistä innovaa-tioista palautettaessa kivutonta janormaalia liikettä sairaaseen nive-leeseen. 40-vuotisen historian aika-na on tapahtunut kehitystä sekä te-konivelmateriaaleissa että leikkaus-tekniikoissa, jotka sallivat entistälaajemman indikaatioalueen toi-menpiteelle. Enää ei lonkan pitkälleedennyt artroosi välttämättä merkit-se työvyttömyyttä raskaistakaan työ-tehtävistä, ja yhä useampi vanhuspystyy elämään kotioloissa entistäpidempään. Valitettavasti kuntienresurssit eivät ole pysyneet tämänkehityksen mukana toimenpiteen ai-nutlaatuisesta kustannus-hyöty -vai-kutuksesta huolimatta. Näiden po-tilaiden kannalta hoitotakuun voi-maantulo toteutuessaan antaakin”valoa ikkunaan” ja todennäköisestiavaa päättäjien silmät toteamaan oi-

keaan aikaan tehdyn toimenpiteenmukanaan tuomat todelliset sääs-töt!

Tekonivelen valinta on tehtäväyksilöllisesti potilaan anatomian jaodotettavissa olevan aktiviteetinmukaisesti. Orastavassa kuntien kil-pailuttamishuumassa on hyvä muis-taa, että tekonivelkirurgiaa ei voidatoteuttaa kuten viisivuotistalous-suunnitelmia toteutettiin, määräkri-teerien pohjalta. Koska tekonivelki-rurgian tuloksellisuus riippuu kirur-gikohtaisista suoritusmääristä, teko-nivelkirurgia kannattaa keskittääsuuren volyymin yksiköihin, joissakokemuksen lisäksi on käytettävissäjokaiselle sopivin tekonivelratkaisu.Näin toimien sekä potilas että yh-teiskunta hyötyvät leikkaukseen teh-dystä panostuksesta parhaiten.

Viitteet:

1. Amstutz ja kumppanit: J Bone JointSurg 86A, 1874, 2004

2. Bobyn ja kumppanit: Clin Orthop 150:126, 1980

3. Callaghan ja kumppanit: Clin Orthop344: 257; 1997

4. Charnley J ja kumppanit: Clin Orthop112:170, 1975

5. Duffy ja kumppanit: J Arhthroplasty16:140, 2001

6. Jones and Hungerford: Clin Orthop225:192, 1987

7. Hamadouche ja kumppanit: J BoneJoint Surg 84A:69, 2002

8. Joshi ja kumppanit: J Bone Joint Surg75B:616, 1993

9. Visuri ja kumppanit: Clin Orthop 329S:280, 1996

Jorma PajamäkiLT, Ortopedian ja traumatologiandosentti,Tekonivelsairaala Coxa

jorma.pajamaki@coxa.fi

Liikunnallisesti aktiivinen potilas, jolla on vasemmassa lonkassa pin-noiteartroplastia komponentit. Oikeaan lonkkaan on 5 vuotta aikaisem-min asetettu sementitön ”perinteinen” tekonivel 28 mm nupilla.Subjektiivinen tulos molemmista lonkista on yhtä hyvä!

21-23 Pajamäki.qxp 30.8.2005 07:49 Sivu 23

n u m e r o 5 / 2 0 0 5 , v s k 2 0

24 L ä ä ke t i e d e

Kirjainyhdistelmässä käyte-tään joskus vinoviivaa koros-tamaan sitä, että henkilöllävoi olla tarkkaavaisuushäiriö

sisältäen kaikki em. piirteet(50–75%) tai vain hyperaktiivisuuttaja impulsiivisuutta (15%). Myös kä-sitettä attention deficit disorder (ADD)käytetään. Henkilöllä esiintyy pelk-kää tarkkaamattomuutta (20–30%),mutta hyperaktiivinen komponenttipuuttuu. Lapset, jotka unohtuvattäysin omiin ajatuksiinsa keskenkoulutunnin edustavat tätä ryhmää.

Tarkkaavaisuudessa ja aktiivi-suudessa esiintyy normaalistikinhuomattavaa vaihtelua. Kliinisestija toiminnallisesti merkitsevästä häi-riöstä on kysymys silloin, kun oireetovat selvästi voimakkaampia kuinmuilla samanikäisillä, ovat kestäneetyli 6 kuukautta, esiintyvät vähintäänkahdessa eri ympäristössä (esim.koulussa ja kotona) ja haittaavathenkilön toimintakykyä. Oireidenpitää olla alkaneet ennen 7 vuodenikää, eivätkä selity millään muullahäiriöllä.

ADHD:n diagnoosina käytetäänSuomessa ICD-10 tautiluokituksenkoodeja F90–F90.8, hyperkineettisetkäytöshäiriöt (kts. taulukko 1).Tautiluokitus on puutteellinen, silläse ei tunne ADHD:a mutta on sovit-tu, että koodia F90 käytetään kuva-maan tätä tilaa. Sekavuutta lisää seettä, kliiniset oireet ja piirteet kuva-taan DSM-IV:n ohjeiden mukaisesti.

ADHD:n esiintyvyys lapsiväes-

tössä on noin 3–7 %. Aikuisilla esiin-tyvyys on jonkin verran tätä alhai-sempi (1).

ADHD ja useat muut oireyhty-miä kuvaavat kirjainyhdistelmät, ku-ten AS (Aspergerin oireyhtymä), TS(Touretten oireyhtymä) ja OCD(pakkotoimintainen pakkoajatuksi-nen häiriö) ovat viime vuosina yleis-tyneet. Nämä tilat määritelläänusein neuropsykiatrisiksi oireyhty-miksi. Viittaus neuropsykiatriaankuulostaa loogiselta, attraktiiviseltaja nykyaikaiselta, ja täsmälliseltä,mutta voidaan kysyä, onko kyse to-della uusista asioista vai ”keisarinuusista vaatteista”.

Käsitettä neuropsykiatria ei olekoskaan määritelty tarkasti. Voi-daan aiheellisesti myös kysyä, mitennämä kirjainyhdistelmät tai viittausneuropsykiatriaan auttaa potilaitatai vie tutkimusta eteenpäin? Se, et-tä ihmisestä erotettaisiin neurologi-nen ja psyykkinen puoli ei kuulostajärkevältä. On vahvaa näyttöä siitä,että psyykkiset ongelmat ovat yleisiähenkilöillä, joilla on jokin neurolo-ginen oireyhtymä. Toisaalta voidaankysyä: pystytäänkö/pitääkö neuro-psykiatriset oireyhtymät erotellaomaksi tautiryhmäksi? On osoitet-tu, että sellaiset kliiniset piirteet ku-ten sosiaaliset vaikeudet, univaikeu-det, rutiinit ja rituaalit, sekä masen-nus ja ahdistuneisuus esiintyvät kai-kissa yllämainituissa oireyhtymissä.(2). Useat tutkimukset ovat osoitta-neet, että nämä tilat ovat osittain

päällekkäisiä. Tämä tarkoittaa sitä,ettei yksilön kohdalla useinkaan voisanoa, että hänen ongelmansa liitty-vät yksiselitteisesti ja ainoastaanADHD:aan tai että ne ovat sen ai-heuttamia (3).

ADHD pi i r teet laps i l laja nuor i l la

ADHD:n tyypilliset piirteet lapsillaja nuorilla ovat tarkkaamattomuus,hyperaktiivisuus ja impulsiivisuus.

Tarkkaamattomuuttaan ja malt-tamattomuuttaan lapsi tai nuori te-kee huolimattomuusvirheitä vaikkatehtävän hallitseekin. Leikkeihin taiharrastukseen keskittyminen voi ol-la vaikeaa. Lapsi tai nuori ei jaksakuunnella ohjeita loppuun eikä seu-rata niitä, ei onnistu järjestämäänpäiväohjelmaansa. Tyypillisenä esi-merkkinä on epämieluisten tehtä-vien välttely. Lapsi tai nuori ei pystyaloittamaan kotitehtäviään. Koulu-ikäisten lasten vanhemmat kokevattämän aika usein suurimpana ongel-mana. Vanhempien pitää valvoa vie-ressä läksyjen tekoa ja vanhempientokaisu ”käymme koulun uudes-taan” on lähes patognomoninen.Tavarat ovat usein väärässä paikassa,läksykirjat ovat koulussa, kun niidenpitäisi olla kotona ja päinvastoin.Hyvin tavallista on myös ulkopuoli-sista ärsykkeistä häiriintyminen.Kun puhelin soi kesken tärkeätä teh-tävää, keskittyminen herpaantuutäysin. Tarkkaavaisuushäiriö näkyymyös siten, että lapsi tai nuori unoh-taa sovitut asiat, tehtävät, jotka on

Tarkkaavaisuus- ja keskittymis-häiriö eli ADHD

• TA I N A N I E M I N E N - V O N W E N D T •

Kirjainyhdistelmä ADHD (tai AD/HD) tulee englannin kielen sanoista ”attention deficithyperactivity disorder”, tarkkaamattomuus, hyperaktiivisuus ja impulsiivisuus.

24-29 ADHD.qxd 30.8.2005 06:52 Sivu 24

n u m e r o 5 / 2 0 0 5 , v s k 2 0

25L ä ä ke t i e d e

luvannut hoitaa, ne jäävät tekemättäja sovitut ajat ja tapaamiset lyödäänlaimin.

Hyperaktiivisuus näkyy motori-sena levottomuutena. Lapsi tai nuo-ri kiemurtelee tuolissa, jalka heiluutai käsi puristelee jotakin. Henkilökävelee luokassa, kun pitäisi istuapaikallaan, karkailee ja juoksentelee.Vanhemmat kertovat usein, että leik-kiessään lapsi ääntelee jatkuvasti.Ääntely voi olla kiljahtelua, supinaa,yleistä pölinää jne. ”Duracell pupu”on toinen vanhempien käyttämä ku-vaus lapsestaan. ”Aina menossa,usein laastari jossain ja on paljonommeltukin ja onnettomuusaltis”,vanhemmat kuvaavat. Pienten las-ten vanhemmat kuvaavat usein:”meillä pitää olla silmät selässä ja pi-tää miettiä jo etukäteen, mitä seu-raavaksi voisi tapahtua. Siihen asti,kun lapsi täytti neljä, en lapsen val-veilla ollessa voinut poistua hänestäpuolta metriä kauemmas”.

Impulsiivisuus näkyy etenkinlapsuudessa. Lapsi ”tekee ensin jamiettii sitten”. Virallisten diagnos-tisten kriteereiden mukaan (DSM-IV) ADHD-henkilö myös puhuupäälle, ei jaksa kuunnella kysymystäloppuun, ei jaksa jonottaa, puhuuomista asioistaan liikaa. Vanhem-mat näkevät tämän esim. lapsen ryn-täilynä parkkipaikoilla tai julkisenliikenteen väylällä.

Muita huomioi tav iap i i r te i tä

Lapsi tai nuori, jolla on ADHD, saat-taa olla niin impulsiivinen, ettei pys-ty ehkäisemään rajuja tunteitaan,vaan ne kuohahtavat herkästi, lapsisaa ”raivarin” ja saattaa olla aggres-siivinen toisia lapsia ja aikuisiakinkohtaan. Siksi ADHD-lapsia pide-tään usein kiusaajina, häirikköinätai huonosti kasvatettuina. Kyseessälienee kuitenkin impulssikontrollinpettäminen. Vanhempien, opettaji-en ja muiden aikuisten tulisikin hal-lita tällaisten tilanteiden ennalta eh-

käisy. Raivareihin löytyy aina jokinsyy tai laukaiseva tekijä, vaikka jos-kus joutuu hakemalla hakemaanmistä suuttuminen johtui.

Ylivilkas, impulsiivinen lapsi tainuori saattaa rajoittaa perheensä so-siaalista kanssakäymistä. Vanhem-mat eivät uskalla lähteä lapsen tainuoren kanssa kylään tämän ylivilk-kauden ja raivareiden takia. He ker-tovat usein olevansa täysin uupunei-ta illalla, kun lapsi vihdoinkin on

saatu nukkumaan. Lapsi vie kaikenenergian. Tämä on erityisen tavallis-ta silloin, kun lapsi tai nuori on hy-peraktiivinen ja vaatii loputtomastihuomiota ja toimintaa. Arki on pit-källe ”ei-maailmaa” sisältäen paljonnegatiivista palautetta lapselle tainuorelle ja aika ajoin myös huuta-mista/räyhäämistä. Vanhemmat sa-novat herkästi lapselle tai nuorelle”miksi et taas tehnyt, ja taasko semeni näin, etkö ikinä opi tai ymmär-rä”. Vanhempien voimattomuutta jatunnetta kasvattajana pahentaa, ettäympäristö epäilee, etteivät he asetarajoja tai etteivät osaa kasvattaa las-taan tai nuortaan.

ADHD-tytöt

Tytöillä ADHD on usein alidiagnos-tisoitu. Tyttöjen ylivilkkaus ja im-

pulsiivisuus eivät välttämättä ole yh-tä silmiinpistäviä kuin poikien, mut-ta toki vilkkaitakin tyttöjä on. Yli-vilkas tyttö ei riehu, vaan saattaa pu-reskella kynsiään, kikatella ja ollauhmakas. ADHD-pojat herättävätriehumisellaan huomiota, muttaADHD–tyttöjen vilkkaus saattaa ol-la ylisosiaalisuutta ja luokan pelleksiheittäytymistä. Toisaalta ADHD-ty-töt ovat poikia useammin päivähaa-veilijoita, jotka jäävät helpomminopettajilta huomaamatta kuin nelapset, joilla ADHD ilmenee ylivilk-kautena.

ADHD-pi i r teeta iku is i l la

Impulsiivisuus ja tarkkaamatto-muus säilyvät myös aikuisiässä, vaik-ka hyperaktiivisuus vähenee yleensänuoruusikään mennessä (4). Aikui-sen voi edelleen olla vaikea pitääkiinni sovitusta aikatauluista, hänsaattaa innostua monesta asiasta yh-taikaa ja aloittaa monta uutta har-rastusta kunnes kiinnostus lopahtaa.Työpaikat saattavat vaihtua tiuhaan.Rahankäyttö voi olla holtitonta, sa-moin nautintoaineiden käyttö. Yli-vilkkaus ei lopu, vaan edelleen henki-lö saattaa puhua paljon ja vuolaastiottamatta toisia ihmisiä huomioon.Käytännön vaikeuksia aiheuttaausein herkkä häiriintyminen ulko-puolisista ärsykkeistä. AikuinenADHD-henkilö on usein keskitty-miskyvytön, lyhytjännitteinen jahuolimaton, alisuoriutuja älykkyy-destään huolimatta sekä muistama-ton.

Aikuinen, jolla on ADHD, saat-taa vireystilaltaan olla joko yliaktii-vinen tai alavireinen, tai mielialavaihtelee. Tila saatetaan tulkita ma-sennukseksi tai maanis-depressiivi-syydeksi. Vankilassa olevista jopapuolella on ADHD-diagnoosi (5).Kuitenkin niiden osuus ADHD-hen-kilöistä, jotka päätyvät rikoksenteki-jöiksi, on hyvin pieni. Epäsuotuisatkasvuolosuhteet merkitsevät silloin-

24-29 ADHD.qxd 30.8.2005 06:56 Sivu 25

n u m e r o 5 / 2 0 0 5 , v s k 2 0

26 L ä ä ke t i e d e

kin enemmän kuin ADHD. Kliinisen kokemuksen perusteel-

la lähes jokaisella henkilöllä, jolla onADHD, esiintyy aistipoikkeavuuk-sia, tavallisimmin kuuloaisti. Hälyvaikeuttaa keskittymistä isoissa ryh-missä. Myös kosketus saatetaan ais-tia huomattavan voimakkaasti jopaniin, että hipaisu voi tuntua kipuna.

ADHD:n toteaminenlaps i l la – missä jaminkä ikä isenä

ADHD:n tutkiminen, diagnostiikkaja hoito ei kuulu minkään tietyn eri-koisalan spesialistille. Olennaistaon, että lääkäri on asiaan riittävästiperehtynyt. Diagnoosi asetetaanharvoin ennen 5 vuoden ikää. Kas-vaessaan vilkas 4-vuotias ikiliikkujasaattaakin kehittyä rauhalliseksi 5-vuotiaaksi. Epäily ADHD:sta voisyntyä jo 3-vuotiaan kohdalla, muttasilloinkin tilannetta on hyvä jäädäseuraamaan.

Diagnoosia ei yleensä aseteta en-simmäisessä vastaanottotilanteessa,vaan tarvitaan moniammatillinenryhmä. Päiväkodissa tai koulussaselvästi ylivilkas lapsi saattaa pystyäkeskittymään hyvin lääkärin vas-taanotolla.

Mitä d iagnoos i in tar -v i taan ta i vaadi taan?

Diagnoosiin tarvitaan tietoa siitä,miten lapsi tai nuori käyttäytyy jatoimii kotona ja päiväkodissa taikoulussa. Olennainen diagnostinenkriteeri on, että ADHD-piirteitäesiintyy kahdessa paikassa. Van-hempien oman kertomuksen lisäksitarvitaan lausunto päiväkodista taikoulusta. Diagnostiikan tukena onhyvä olla psykologin tai neuropsyko-login tutkimus, jossa kiinnitetäänhuomiota erityisesti kognitiivisiintaitoihin, keskittymiseen ja työmuis-tiin. Itse testitilanne antaa myös ku-vaa tutkittavan keskittymiskyvystä.Toisin kuin usein oletetaan neuro-

psykologinen testaus ei sellaisenaanole diagnostinen tutkimus. Diag-noosi on viime kädessä aina kliini-nen eli viime kädessä sen asettaa lää-käri. Toisinaan neuropsykologin taipsykologinen testaus saattaa antaatäysin taustatietoihin nähden risti-riitaisen kuvan, kun lapsi tai nuoritestilanteessa toimii rauhallisesti jasuoriutuu hyvin. On aina otettavahuomioon, että lapsi tai nuori saat-taa testitilanteessa kyetä keskitty-mään aivan eri tavalla, kun ulkopuo-lisia häiriötekijöitä ei ole, ja sitentarkkaamattomuus ei tule esiin.

Suotavin menettelytapa on sel-lainen, että lääkäri tapaa ensin lap-sen tai nuoren tämän vanhempienkanssa. Tapaamisen tarkoituksenaon kartoittaa tilanne ja arvioida jat-kotutkimusten tarve. Neuropsyko-logisen tutkimuksen lisäksi voidaanjoskus tarvita myös toimintaterapeu-tin tutkimus, erikoissairaanhoitajandiagnostinen haastattelu tai toisenerikoisalalääkärin konsultaatio.

Diagnoosi tulisi asettaa paikas-sa, jossa on tietoa ADHD:stä ja lap-sen kehityksestä ja mahdollisuusseurata lapsen tilanteen kehittymis-tä ja tukitoimien vaikutusta. Tämävoi olla perheneuvola, terveyskeskus,aluekeskus- tai yliopistosairaala. Josperusterveydenhuollossa ei ole mah-dollista tehdä diagnostiikkaa, saat-taa olla tarkoituksenmukaista kou-luttaa muutamia työntekijöitä teke-mään ADHD:n seulontatestejä. Jat-kotutkimusten tarpeellisuutta ja nii-den suorituspaikkaa on oleellisestihelpompi pohtia tämänkaltaisenalustavan selvityksen jälkeen. Täl-lainen perehtyminen luo myös edel-lytykset sille, että jatkoseuranta voitoteutua paikallisessa yksikössämyös silloin, kun diagnoosi on ase-tettu muualla.

Miks i ADHD-diagnoos ia tar v i taan?

Kysymys herättää paljon ristiriitojaja yleensä myös lisäkysymyksen: mi-

kä on normaalia ylivilkkautta ja mi-kä ei? Diagnoosi on tarpeen ainakinsilloin, jos oireista on haittaa tai lap-si tai nuori tarvitsee erityisopetustatai muita tukitoimia pärjätäkseenkoulussa. Diagnoosi voi antaa seli-tyksen sille, miksi lapsi tai nuori onollut alisuoriutuja. Diagnoosilla ontärkeä merkitys silloin, kun vanhem-pia on syyllistetty lapsen ongelmista.Tämä on yhä valitettavan yleistä.Diagnoosi auttaa vanhempia kestä-mään lastensa voimakkaat raivon-puuskat, kun lapsi ei esimerkiksikaupassa saa, mitä hän vaatii. Diag-noosi ja tuki tarvitaan, jotta lapsiselviytyy koulussa, saa ammatin jalöytää paikan yhteiskunnassa eikäsyrjäydy. Vanhempien jaksaminenon tärkeää, mutta lapsen tulevai-suus, selviytyminen aikuisena työ-elämässä, parisuhteessa ja perheessävielä tärkeämpää.

ADHD:n toteaminenaiku is i l la

Aikuisikään mennessä ADHD-piir-teet usein lievittyvät niin paljon, ettädiagnostiset kriteerit eivät enää täyty.Näin näyttää käyvän noin 30 %:ssa ta-pauksista. Muilla ADHD saattaa ai-heuttaa merkittäviä ongelmia. Aikui-nen ei ehkä jaksa viedä koulutuksi-aan päätökseen, työpaikat saattavatvaihtua tiuhaan tahtiin. Kykene-mättömyys organisoida tehtäviäänvoi johtaa siihen, että työtehtävienhoitamisen taso alittaa normit.Seurauksena tästä voi olla työttö-myys, ja tilanteeseen voi liittyä myössekundaarisia psyyken ongelmia. Ai-nakin näiden aikuisten kohdalla aut-taa perusongelman tunnistaminenjatkotoimien suunnittelussa.

Aikuisten ADHD-henkilöidensaattaa olla vaikea päästä diagnosti-siin tutkimuksiin. Joihinkin isoihinkaupunkeihin on perustettu neuro-psykiatrisia klinikoita (ainakin Ouluja Helsinki), joissa taudinmääritysvoidaan tehdä. Näihin on kuitenkin1–2 vuoden jonot. Myös yksityissek-

24-29 ADHD.qxd 30.8.2005 06:56 Sivu 26

n u m e r o 5 / 2 0 0 5 , v s k 2 0

27L ä ä ke t i e d e

torilla jonotilanne on huono. Aikuisten ADHD:n tutkimuksia

tekeviin työryhmiin kuuluu lääkärinlisäksi ainakin neuropsykologi, sekätarvittaessa esim. toimintaterapeuttija sosiaalityöntekijä. Erityisen tärkeäon lääkärin ja neuropsykologin yh-teisyö. Aikuisilla, joilla epäilläänADHD:ta, on hyvin usein jokin mie-lenterveyden häiriö. Siksi diagnos-tiikasta vastaavan lääkärin tulisi ollapsykiatri. Vaihtoehtona on neurolo-gi tai muu lääkäri, jolla on psykiat-rista kokemusta ja osaamista.

Myös aikuisilla diagnostiikkaperustuu pitkälle lapsuusajan kehi-tykseen ja käytökseen, sillä ADHD:nkäyttäytymispiirteet alkavat aina jolapsuudessa. On välttämätöntä koo-ta mahdollisimman kattavasti diag-nostiikkaa tukeva materiaali kutenlasten- ja kouluneuvolan tiedot sekäaikaisemmat sairaskertomukset.

Erotusdiagnost i ikka

Lapsilla esiintyvä reaktiivinen taimasennusoireinen käytöshäiriö, jos-sa oireet ovat lähes yhtenevätADHD-oireiden tai -piirteiden kans-sa, on tavallisin erotusdiagnostinenhaaste. Huolellinen anamnestinenhaastattelu tuo esiin sen, ovatko oi-reet ja piirteet alkaneet jo lapsena vaijonkin tietyn ajan tai tapahtumanjälkeen, kuten esimerkiksi vanhem-pien avioeron jälkeen. Jos diagnoosion virheellisesti ADHD ja lapsi saalääkityksen ADHD-oireisiin, oirei-den varsinainen syy, reaktiivinen taimasennusoireinen käytöshäiriö, jäähoitamatta. Erotusdiagnostiikanongelmia aiheuttaa myös stressipe-räinen käytöshäiriö sekä unetto-muudesta tai psyykkisistä syistä joh-tuva ylivilkkaus. On tärkeää ottaahuomioon myös mahdolliset oppi-misvaikeudet, jotka voivat aiheuttaalevottomuutta koulussa. Myös epi-lepsia on muistettava äkillisten rai-vonpurkauksien syynä, vaikka se onkovin harvinainen.

Masennus ja muut psykiatriset

Taulukko 1.Tarkkaavaisuushäiriö:

A. Joko (1) tai (2)

(1) Vähintään 6 seuraavista tarkkaamattomuuden oireista on jatku-nut vähintään 6 kk ajan kehitystasoon nähden epäsopivina:

a) jättää usein huomiotta yksityiskohtia tai tekee huolimattomuusvir-heitä koulussa, työssä tai muussa toiminnassa. b) usein toistuvia vaikeuksia keskittyä tehtäviin tai leikkeihin c) usein ei näytä kuuntelevan suoraan puhuteltaessa. d) jättää usein seuraamatta ohjeita eikä saa koulu- tai työtehtäviäänsuoritetuksi (ei johdu vastustuksesta tai siitä ettei ymmärrä ohjeita) e) usein toistuvia vaikeuksia tehtävien ja toimien järjestämisessä. f) välttelee usein, inhoaa tai on haluton suorittamaan tehtäviä, jotkavaativat pitkäkestoista henkistä ponnistelua (kuten koulu- ja kotiteh-tävät) g) kadottaa usein tehtävissä tai toimissa tarvittavia esineitä (esim. le-luja, kyniä, kirjoja, työkaluja) h) häiriintyy helposti ulkopuolisista ärsykkeistä i) unohtaa usein asioita päivittäisissä toiminnoissa.

(2) Vähintään 6 seuraavista yliaktiivisuuden/impulsiivisuuden oi-reista on jatkunut vähintään 6 kk ajan kehitystasoon nähden epäso-pivina:

Yliaktiivisuus:a) liikuttelee usein hermostuneesti käsiään ja jalkojaan tai kiemurteleeistuessaan. b) poistuu usein paikaltaan luokassa tai muissa tilanteissa, joissa edel-lytetään paikallaan oloa. c) juoksentelee tai kiipeilee usein ylettömästi sopimattomissa tilan-teissa (nuorilla tai aikuisilla voi rajoittua levottomuuden tunteisiin).d) usein toistuvia vaikeuksia leikkiä tai harrastaa mitään rauhallisesti.e) on usein “jatkuvasti menossa” tai “käy kuin kone”.f) puhuu usein ylettömästi.

Impulsiivisuus:a) vastailee usein kysymyksiin ennen kuin ne on esitetty. b) usein toistuvia vaikeuksia odottaa vuoroaan. c) keskeyttää usein toiset tai on tunkeileva toisia kohtaan (tuppautuutoisten seuraan)

B. Jotkin haittaa aiheuttaneet yliaktiivisuuden/impulsiivisuuden oi-reet tai tarkkaamattomuuden oireet ovat esiintyneet ennen 7 vuodenikää.

C. Jotakin oireista johtuvaa haittaa ilmenee kahdella tai useammallaelämän alueella (esim. koulussa tai kotona)

D. Selviä todisteita kliinisesti merkittävistä häiriöistä sosiaalisessa,koulutuksellisessa tai ammatillisessa toiminnassa.

E. Oireet eivät ilmene ainoastaan laaja-alaisena kehityshäiriönä,skitsofreniana tai muun psykoottisen häiriön aikana eivätkä ole en-nemmin tulkittavissa muuhun mielenterveyden häiriöön (mieliala-,ahdistuneisuus-, dissosiaatio- tai persoonallisuushäiriö) kuuluviksi.

24-29 ADHD.qxd 30.8.2005 06:56 Sivu 27

to sekä pitkävaikutteinen muoto.Nämä lääkkeet ovat amfetamiininjohdannaisia, ja tämä herättää osas-sa vanhempia kauhuja. Kuitenkinon osoitettu, että jos lapsena ei saaoikeata hoitoa, on riski sortua huu-meisiin aikuisena suurempi. Lapse-na saatu metyylifenidaattilääkitys eialtista huumeiden käytölle myöhem-min elämässä (7).

Stimulanttien yleisiä sivuvaiku-tuksia ovat ruokahalun vähentymi-nen ja unensaantivaikeus. Ne ovatyleensä ohimeneviä. Päänsärky javatsakipu ovat myös melko yleisiä.Stimulantteja voi käyttää joka päivätai sellaisina päivinä jolloin niitä eri-tyisesti tarvitaan. Osa vanhemmistapitää lääketaukoja viikonloppuisinja lomilla. Lyhytvaikutteinen metyy-lifenidaatti on erityisluvalla ja huu-mausainereseptille kirjoitettava lää-ke, mutta vastaavaa pitkävaikutteis-ta voi kirjoittaa pelkälle huumausai-nereseptille. Molemmat ovat KELA-korvattavia lääkkeitä. Lääkitys onkuitenkin vain määräaikainen, kun-nes lapsi/nuori on kuntoutunut tar-peeksi pärjätäkseen ilman. Aikuis-ten kohdalla tilanne voi olla toinen;he saattavat käyttää lääkettä lopunelämäänsä.

Stimulanttien kontraindikaa-tioita ovat mm. diabetes, sokeritauti,vakava masennus, vaikeat tic-liik-keet tai Touretten oireyhtymä, bipo-laarihäiriö sekä huumausaine- ja al-koholin väärinkäyttö. Alkoholin jastimulantin sekakäyttö aiheuttaa”hyvän olon humalatilan”. Eräs lisä-ongelma on se, että stimulantit ovatkatukauppatavaraa, ja tämä tulee ot-taa huomioon reseptiä kirjoitettaes-sa. Samasta syystä on reseptien uu-siminen aika ajoin ongelmallista.Jos potilas on asiallisesti tutkittu jaon esim. työelämässä, niin avohoi-don lääkäri voi uusia reseptit vas-taanottojen yhteydessä. Jos aikai-semmin tuntematon potilas ilmoit-taa, että hänellä ADHD-diagnoosi, jahän haluaa stimulantteja, on syytävarovaisuuteen. Suositeltava menet-

n u m e r o 5 / 2 0 0 5 , v s k 2 0

28 L ä ä ke t i e d e

häiriöt on hoidettava ennen kuintutkimukset mahdollisen ADHD:ntai ADD:n toteamiseksi voidaanaloittaa. Masennuksen oireet voivatimitoida ADD:tä. Etenkin bipolaari-häiriö voi aiheuttaa diagnostisia on-gelmia, sillä bipolaarihäiriön maani-sessa vaiheessa oireet voivat olla hy-vinkin samankaltaisia kuin ADHD:ssa. Tässä tilanteessa väärin asetettuADHD-diagnoosi ja virheellisestialoitettu stimulanttilääkitys saattaajohtaa suuriin vaikeuksiin. Stimu-lanttilääkitys vahvistaa maanisessavaiheessa olevan potilaan maniaa javoi johtaa jopa psykoosiin. Epä-vakaa persoonallisuus on myös ero-tusdiagnostinen sudenkuoppa (6).

Diagnoos in jä lkeen:kuntoutus ja lääke-hoi to

ADHD-diagnoosin jälkeen on tärke-ää tarjota perheelle, päivähoitohen-kilöstölle, opettajille sekä työpaikal-le riittävästi tietoa ymmärtääADHD-lapsen, -nuoren ja -aikuisenominaispiirteitä. Tietoa saa hoita-valta taholta sekä ADHD-Centeristätai ADHD-liitosta. ADHD-lapsi tar-vitsee selkeän päiväjärjestyksen jarutiinit, jotta hän tuntee olonsa tur-valliseksi. Vanhempien ja opettajantulee varmistaa, että lapsella on edel-lytyksiään vastaava koulumuoto jaettä lapsen koulunkäynti on oikeinjärjestetty. Tämä tarkoittaa erityis-opetusta pienryhmässä tai omaahenkilökohtaista kouluavustajaa.ADHD-lapset sijoittuvat kouluissasekä yleisopetukseen että erityisluo-kille. Koulunkäyntiavustaja on tar-peen, jos ongelmat ovat mittavat.Lääkärin suosituksesta huolimattaoma henkilökohtainen koulunkäyn-tiavustaja ei ole taattu, ei myöskäänerityisluokalle pääsy. Nämä asiatriippuvat täysin koulun resursseistaja varoista.

Tarkkaavaisuushäiriöstä tai yli-vilkkaudesta kärsivän lapsen hoitoon ensisijaisesti kuntoutusta.

Kuntoutus tarkoittaa tässä tapauk-sessa myös sitä, että lähiympäristöäpyritään muokkaamaan mahdolli-suuksien mukaan lapsen tarpeisiinnähden sopivaksi. Erilaiset terapiat,esimerkiksi puhe-, toiminta-, mu-siikki-, taide- ja käyttäytymisterapiatkuntouttavat lasta, nuorta tai ai-kuista, mutta kaikki eivät niitä tar-vitse eivätkä niistä hyödy. Ensisijai-sesti terapiasta ja kuntoutuksestahyötyvät ne lapset ja nuoret, joilla onisot ongelmat, alisuoriutumista kou-lussa sekä ne, joilla on sekundäärisiäpsyykkisiä ongelmia. Kuntoutustasaa KELA:n kustantamana, omansairaalahoitopiirin ostopalveluna se-kä itse maksettuna. Kahteen ensim-mäiseksi mainittuun tarvitaan hoi-totuki sekä kuntoutussuunnitelma.Kuntoutus kestää 1–3 vuotta. Kun-toutusta ei ole tarpeeksi tarjolla, esi-merkiksi neuropsykologiseen kun-toutukseen on 1–2 vuoden jonot.

Kuntoutus ei aina ole tarpeen:esim. kun työpaikalla osataan ottaaerityispiirteet huomioon ja ympäris-tö on muutoin ADHD-henkilöillesopiva.

Lääkehoi to

ADHD:n hoidossa käytetään myöslääkkeitä. Lääkkeet eivät ole ensisi-jainen hoitomuoto. Lukuisat tutki-mukset ovat osoittaneet, että stimu-lanttihoidosta hyötyy jopa 70 % tark-kaavaisuushäiriöisistä lapsista januorista. Aikuisista hyötyy suurinpiirtein joka toinen. Lääkehoito pa-rantaa keskittymiskykyä, impulssienkontrollia, suunnittelukykyä, sosiaa-lista yhteistoimintaa, kognitiivistasuorituskykyä, oppimiskykyä, yleistäkoulumenestystä, matemaattisiasuorituksia, hienomotoriikkaa sekäitsetuntoa. Motorinen aktiivisuus,aggressiivisuus, häiritsevä käyttäyty-minen sekä tarkkaamattomuus vä-henevät. Eniten keskustelua herättävät ns.stimulantit: metyylifenidaatti, jostaon olemassa lyhytvaikutteinen muo-

24-29 ADHD.qxd 30.8.2005 06:56 Sivu 28

n u m e r o 5 / 2 0 0 5 , v s k 2 0

29L ä ä ke t i e d e

tely on se, että ensin pyydetään diag-nostisia dokumentteja nähtäväksi javasta sen jälkeen harkitaan reseptienuusimista.

Toinen ADHD-indikaatiolla ole-va lääke on ei-stimulantti, atomok-setiini, jolla ei vielä ole myyntilupaaSuomessa. Se vaatii erityisluvan,mutta normaali reseptilomake riit-tää. Atomoksetiini poikkeaa stimu-lanteista siinä mielessä, että sitä tu-lee ottaa joka päivä ilman taukoja.Vaikutus alkaa aikaisintaan muuta-man viikon kuluttua, mutta on yleen-sä parhaimmillaan vasta 2 kuukau-den kuluttua. Yleisin sivuvaikutuson vatsakipu, johon elimistö useintottuu, kun lääke aloitetaan nostaenannosta hitaasti. Atomoksetiini onhyvä vaihtoehto sellaisille ADHD-henkilöille, joilla on esim. riski sti-mulanttien väärinkäytölle, tai per-heille, joille stimulantit maineensaperusteella ovat vasta-aiheisia.

ADHD:n ydinpiirteiden lääkitse-misen lisäksi voidaan tarvita lääk-keitä liitännäisoireisiin kuten esim.masentuneisuuteen, ahdistuneisuu-teen, fobioihin, unettomuuteen jaaggressiivisuuteen. Tapauskohtai-sesti tulee harkita rinnakkaislääk-keiden valintaa, mutta esim. SSRI-lääkkeitä voi käyttää mm. ahdistu-neisuuden ja masentuneisuudenhoitoon. Uusia neuroleptejä voi-daan käyttää agitaatioon ja aggres-siivisuuteen (6). Univaikeuksiin voikokeilla melatoniinia, joka toimiihyvin ja on hyvin siedetty.

Tärkeintä lääkityksessä on hyväyhteistyö lääkärin ja potilaan välillä,sekä järjestelmällinen seuranta lää-kityksen aikana.

Yhteenveto

ADHD on tarkkaavuushäiriö, jossaliittyvät aktiivisuuden ja tarkkaavai-suuden säätelyn ongelmat, impulsii-visuus ja hyperaktiivisuus. Diagnoo-si on kliininen. Vaikka diagnostis-ten kriteerien tulee täyttyä ennen 7vuoden ikää, diagnoosi voidaan aset-

taa myöhemminkin esitietojen pe-rusteella. Tällä hetkellä käytössäolevat diagnostiset kriteerit soveltu-vat hyvin lasten ja nuorten ADHD-oireisiin ja diagnostiikkaan. Aikuis-ten diagnostiikka on vaikeampaa,sillä kovin hyviä diagnostisia mene-telmiä ei vielä ole. Kriittisesti ja pe-rusteellisesti toteutettuun diagnos-tiikkaan tarvitaan moniammatilli-nen työryhmä varsinkin, jos etukä-teistutkimuksia ei ole tehty. Aikui-silla mahdollisen ADHD:n aiheutta-ma psyykkinen oireilu ja sairasta-vuus vaikeuttaa taudinmääritystä.Neuropsykologinen tutkimus tukeediagnoosia, mutta ei anna vastaustakysymykseen, onko tutkittavallatarkkaavaisuushäiriö vai ei.

Lapsuusiän tarkkaavaisuushäi-riö lisää etenkin epäsosiaalisen per-soonallisuuden ja päihderiippu-vuuksien kehittymisen riskiä. Oi-kein toteutettu lääkehoito vähentääpäihdehäiriöiden riskiä (7). Oikeinja ajoissa asetettu ADHD-diagnoosi,kuntoutus ja hoito ehkäisevät käy-töshäiriöiden muodostumista ja syr-jäytymistä. Jokaisessa terveyskeskuk-sessa ei liene mahdollisuutta tutkiaja hoitaa ADHD-henkilöitä. Sen si-jaan pienen ydintyöryhmän koulut-taminen toteuttamaan seulontaavoisi olla harkittavissa. Seulonta-tuloksen perusteella voidaan ohjataoikeat henkilöt erikoissairaanhoi-don jatkotutkimuksiin.

Viitteet lehden nettiversiossa.

Taina Nieminen-von WendtLL (väit.), Lastentautien jaLastenneurologian erikoislääkäri

HYKS, Jorvin Sairaala,Nuorisopsykiatrinen osasto PN2, vs. osastonlääkäri; Espoo

Helsinki Asperger Center,Neuropsykiatrinen keskus, LääkärikeskusDextra, vastaava lääkäri; Helsinki

taina.nieminen@kolumbus.fi

03/0

5Liittyy etukannen ilmoitukseen.

Formoterol Easyhaler® inhalaatiojauheVaikuttava aine ja määrä: Formo teroli 12 mikrog/annos. Käyttö-aiheet: Astmaan liittyvien bronko-obstruktiivisten oireiden (yöllis-ten astmaoireiden) hoito ja rasitusastman esto, kun kortikosteroi-dihoidolla ei saada riittävää tehoa. Keuhkoahtaumatautiin (COPD) liittyvien bronko-obstruktiivisten oireiden hoito. Annostus: Aikuis-ten astma: vuorokausiannos 1–2 inhalaatiota x 2. Enimmäisvuoro-kausiannos 6 inhalaatio ta. Keuhkoahtaumatauti (COPD): 1 inha-laatio x 2. Enimmäisvuorokausiannos 4 inhalaatiota. Lasten ast-ma, yli 6 v: 1 inhalaatio x 2. Enimmäisvuorokausiannos 4 inhalaa-tiota. Tarkemmat tiedot PF. Vasta-aiheet: Yliherkkyys valmisteen aineosille. Varoitukset ja käyttöön liittyvät varotoimet: Potilaal-le on opetettava Formoterol Easy halerin oikea käyttötapa. Astma-potilaiden, jotka tarvitsevat säännöllistä beeta2-agonistihoitoa, tu-lee saada säännöllisesti ja riittävinä annoksina inhaloitavaa tuleh-duslääkettä tai oraalisesti annettavia kortikosteroideja. Formote-rol Easyhaleria tulee käyttää vain pitkäaikaista bronkodilaatiohoi-toa tarvitseville potilaille. Erityisesti annosrajoja tulee huolellisesti seurata silloin, kun potilaalla on vaikea hypertensio tai vaikea sy-dänsairaus. Yhteisvaikutukset: Varovaisuutta on noudatettava, kun teofylliiniä ja formoterolia annetaan saman aikaisesti potilaalle, jol-la on sydänsairaus. Eräät lääkeaineet (kinidiini, disopyramidi, pro-kainamidi, fentiatsiinit, antihistamiinit ja trisykliset antidepressan-tit) saattavat liittyä QT-ajan pitene miseen ja kammioarytmiariskin lisääntymiseen. Levodopa, L-tyroksiini, oksitosiini ja alkoholi voi-vat voimistaa beeta2-agonistien sydämeen kohdistuvaa vaikutusta. Formoterol Easyhaleria on annettava varoen potilaille, joita hoide-taan MAO:n estäjillä tai trisyklisillä antidepressanteilla, sillä bee-ta2-agonistien verenkiertoelimistöön kohdistuva vaikutus voi te-hostua. Muuta: ks. PF. Raskaus ja imetys: Käyttöä raskauden aika-na tulee harkita vain, jos äidille koituva hyöty on sikiöön mahdol-lisesti kohdistuvia riskejä suurempi. Formoterol Easyhaleria käyt-tävien äitien ei tule imettää. Haittavaikutukset: Päänsärky, palpi-taatio, vapina. Muut ks. PF. Pakkaukset ja hinnat: 1.3.2005 VMH (sis. alv.). Aloituspakkaus: 120 annosta + suojakotelo = 73,00 €Käyttöpakkaus: 120 annosta= 70,33 €Reseptilääke. Korvattavuus: Alempi erityiskorvausryhmä (75 %). Krooni nen keuhkoastma ja sitä läheisesti muistuttavat krooni-set obstruktiiviset keuhkosairaudet (203). Muut tiedot: Pharma-ca Fennica 2005.

Budesonid Easyhaler®inhalaatiojauheVaikuttava aine ja määrä: Budesonidi 100, 200 tai 400 mik rog/annos. Käyttöaiheet: Lievän, keskivaikean ja vaikean astman hoito. Annostus: Aikuisten astma: ylläpitoannos 100–400 mikrog x 2. Tarvittaessa vuorokausiannos voi olla suurimmillaan 1600 mikrog. Astmaoireiden lievityttyä annosta pienennetään. Lasten astma: ylläpitoannos 100–200 mikrog x 2. Tarvittaessa vuorokausiannos voi olla suurimmillaan 800 mikrog. Annostus kerran vuorokaudessa aikuisille ja lapsille: 200–400 mikrog x 1. Aikuisten vuorokau-siannos enintään 800 mikrog. Ylläpitoannoksen tulisi olla pie nin potilaalle tehokas annos. Lisätiedot PF. Vasta-aiheet: Yliherkkyysjollekin valmisteen aineosalle. Varoitukset ja käyttöön liittyvät varotoimet: Potilaalle on opetettava Budesonid Easyhalerin oikea käyttötapa. Lääkettä ei ole tarkoitettu akuutin hengenahdistuksen tai status asthmaticuksen hoitoon, eikä sen käyttöä tule lopettaa äkillisesti. Potilaan tilaa on seurattava huolellisesti, kun hänet siirretään oraalisesta kortikosteroidihoidosta inhalaatiohoitoon. Pitkäaikaista inhaloitavaa kortikosteroidihoitoa saavien lasten pituuskasvun säännöllinen seuraaminen on suositeltavaa. Suun hiivasieni-infektioriskin ja käheyden vähentämiseksi potilasta on neuvottava huuhtelemaan suunsa huolelli sesti tai harjaamaan hampaansa jokaisen lääkkeenottokerran jälkeen. Yhteisvaikutukset:Samanaikaista budesonidi- ja ketokonatsolihoitoa tulee välttää. Todennäköisesti myös muut voimakkaat CYP3A4:n estäjät lisäävät merkittävästi budesonidin pitoisuutta plasmassa. Raskaus ja imetys:Raskauden aikana inhaloitavaa budesonidia tulee käyttää vain, kun sen käytöstä saadun hyödyn arvioidaan ylittävän mahdolliset riskit. Pienintä riittävän tehokasta budesonidiannosta tulee käyttää astman ylläpitohoitoon. Tiedot budesonidin kulkeutumisesta äidinmaitoon puuttuvat. Haittavaikutukset: Suun/nielun kandidoosi, käheys ja yskä. Muut ks. PF. Pakkaukset ja hinnat: 1.3.2005 VMH (sis. alv.). Aloituspakkaukset: 100 mikrog/annos 200 annosta + suojakotelo = 35,14 €200 mikrog/annos 200 annosta + suojakotelo = 54,23 €400 mikrog/annos 100 annosta + suojakotelo = 46,67 €Käyttöpakkaukset: 100 mikrog/annos 200 annosta = 32,35 €200 mikrog/annos 200 annosta = 51,43 €400 mikrog/annos 100 annosta = 43,87 €Reseptilääke. Korvattavuus: Alempi erityiskorvausryhmä (75 %). Krooninen keuhkoastma ja sitä läheisesti muistuttavat krooniset obstruktiiviset keuhkosairaudet (203). Muut tiedot: Pharmaca Fennica 2005.

24-29 ADHD.qxd 30.8.2005 06:56 Sivu 29

n u m e r o 5 / 2 0 0 5 , v s k 2 0

31L ä ä ke t i e d e

Käytösoire isen demen-t iapot i laan on mah-dol l i s ta asua kotona

Dementiapotilaiden hoito on yleis-lääkärille jokapäiväistä, välillä haas-tavaa ja turhauttavaa, mutta useinmyös palkitsevaa. Onnistuminenvaatii vanhuksia kunnioittavaa asen-netta, luovuutta, huumorintajua,ammattitaitoa ja yhteistyötaitoa.Suurin osa dementiapotilaista onterveyskeskuslääkärin hoidossa. Ar-violta 55 % heistä on yli 80-vuotiaita.

Tulokse l l inen hoi tovaat i i d iagnoos in

On arvioitu, että ainakin puoletSuomen dementiapotilaista on diag-nosoimatta. Puutteellinen diagnos-tiikka ja pitkät jonot muistipolikli-nikoille aiheuttavat perheille inhi-millistä hätää ja potilaille avun ja en-nenaikaisen laitoshoidon tarvetta.Tämä tulee meille kaikille kalliiksi:

dementia on yleisin syy joutua pitkä-aikaiseen laitoshoitoon. Amerikka-laisen tutkimuksen mukaan kaik-kein kallein potilas on diagnosoima-ton dementiapotilas (1). Tämä joh-tuu lisääntyneestä terveyspalvelui-den käytöstä ja hitaammasta toipu-misesta pienistäkin akuuteista sai-rauksista. Ruotsissa Kalmarin alu-eella tehostettu dementoivien sai-rauksien varhaisdiagnostiikka on vä-hentänyt vanhusväestön päivystys-käyntejä merkittävästi verrattunaympäröiviin kuntiin, joissa vanhus-ten päivystyskäynnit edelleen lisään-tyvät (2).

Lääkärin kannattaakin muistaadementoivan sairauden mahdolli-suus, jos vanhuspotilas alkaa käyt-täytyä oudosti tai hän ei toivu nor-maalisti muusta sairaudesta, aikai-semmin ilman mielenterveysongel-mia elänyt vanhus on masentunuttai ahdistunut, hän tarvitsee yhäenemmän ulkopuolista apua tai hä-

nellä on muun sairauden tai elämän-muutoksen laukaisema äkillinen se-kavuustila. Dementiaa kannattaamyös epäillä, jos iäkäs potilas unoh-taa toistuvasti sovittuja tutkimusai-koja, hänellä on selviä vaikeuksianoudattaa hoitomääräyksiä tai hä-nellä on terveyspalveluiden lisäänty-vää tai epätarkoituksenmukaistakäyttöä.

Käytösoire i ta vo iennal taehkäistä

Mielialan ja käyttäytymisen ongel-mia eli käytösoireita esiintyy ainakinyhdeksällä kymmenestä dementia-potilaasta jossakin sairauden vai-heessa (Taulukko 2). Yleisimmät de-mentoivat sairaudet vanhuksillaovat Alzheimerin tauti, vaskulaari-nen dementia, Lewyn kappale -tautija Parkinson-dementia. Sekamuo-dot ovat tavallisia. Alzheimerin tau-tia sairastavalla on usein jo vuosiaennen kognitiivisten oireiden totea-mista masennusta ja epäluuloisuut-ta. Aivoverenkiertohäiriöistä kärsi-villä ovat mielialan vaihtelu, iltaakohden paheneva levottomuus, ah-distuneisuus ja masennusoireet ta-vallisia. Lewyn kappale -tautia sai-rastavilla näkö- tai kuuloharhat,mielialan labiliteetti ja herkkyyslääkkeiden sivuvaikutuksille voivatantaa hoitavalle lääkärille vihjeensiitä, että juuri tämä sairaus on kysy-myksessä. Käytösoireet uuvuttavatnopeasti omaishoitajan ja dementia-

Dementiapotilaan käytös-oireiden ennaltaehkäisy ja hoito

• T I I N A H U U S K O •

Taulukko 1. Tilastotietoa dementiasta.

Joka 12. yli 65-vuotias ja joka kolmas 85-vuotta täyttänyt suomalainenon keskivaikeasti tai vaikeasti dementoitunut.

Omassa kodissaan yksin asuvia dementoituneita on noin 32 000 ja omaisen tuella asuvia on 23 000.

Laitostasoisessa pitkäaikaishoidossa on Suomessa noin 50 000ihmistä, joista 80–90 % on dementoituneita.

Työikäisiä dementiapotilaita on arvioitu olevan Suomessa noin 7000.

31-35 huusko.qxp 30.8.2005 07:01 Sivu 31

mässään tapahtuu äkillisiä muutok-sia, häneen kohdistetaan ylivoimai-sia vaatimuksia tai jos toimintata-pamme on kriittinen, kontrolloiva jajäykkä, emmekä huolehdi potilaantarpeista. Aggressiivinen lähestymi-nen ja puhetapa sekä liian mo-net/monimutkaiset käskyt, toistuvamuistuttaminen ja hoputtaminensaavat potilaassa tavallisesti aikaanaggressiivisen reaktion. Omaistenohjaus, neuvonta ja vertaisryhmätoi-minta ovat keinoja, joilla voimmeauttaa läheisiä ymmärtämään poti-laan tapaa toimia ja jaksamaan uu-

n u m e r o 5 / 2 0 0 5 , v s k 2 0

32 L ä ä ke t i e d e

kodin henkilökunnan, minkä vuoksiniihin kannattaa suhtautua erittäinvakavasti.

Jokainen dementiapotilas sairas-taa ja kokee sairautensa omalla per-soonallisella tavallaan. Käytösoirei-siin vaikuttavatkin aivoissa tapahtu-vien elimellisten muutosten lisäksipotilaan muut sairaudet, lääkehoito,potilaan persoonallisuus ja elämän-kokemukset sekä ympäristö.

Potilaan kannalta hänen käytök-sensä on johdonmukaista eikä hänkykene muuttumaan. Tämän vuoksikäytösoireiden ennaltaehkäisyssäkannattaa muistaa, että kun potilaskokee olonsa turvalliseksi ja hänenpäivänsä eivät ole täynnä epäonnis-tumisia – vaan mieluummin mielihy-vän ja onnistumisen kokemuksia –on meidän kaikkien muidenkin elä-mä mukavampaa. Dementoitunutreagoi voimakkaasti ympäristön il-mapiiriin, kauneuteen ja selkeyteensekä ympärillään olevien muiden ih-misten ruumiinkieleen, ilmeisiin jaäänensävyyn. Liikunnan, ulkoilun japotilaan kannalta mielekkään teke-misen puute ja pitkästyminen ai-heuttaa helposti levottomuutta jasekoittaa päivärytmin. Kuvissaesiintyvät Espoolaisen Dementia-toimintakeskus Villa Lyhteen asuk-kaat ja hoitajat. Villa Lyhteessä kan-nustetaan asukkaita säilyttämäänentisen elämänsä tärkeitä asioita, ta-poja ja muistoja sekä toteuttamaanomaa persoonallisuuttaan. Kaikillaon oikeus läheisyyteen, ulkoiluun,luontoon, taiteeseen ja kuntoutuk-seen. Sitomista ei käytetä lainkaan,psyykenlääkkeitä käytetään vähän jahoitolinjoista sovitaan yhdessä lä-heisten ja potilaan kanssa hoitoko-kouksessa, johon osallistuvat hoita-jan lisäksi lääkäri ja fysioterapeutti.

Käytösoireita on helppo provo-soida, jos käymme dementiapotilaankanssa ”valtataistelua”, hänen elä-

vuttavassa omaishoitotyössä. Näinvoimme myös siirtää laitoshoitoonjoutumista (3). Tämän vuoksi muis-tipoliklinikalla pitäisi lääkärin kans-sa aina työskennellä kokenut muisti-hoitaja tai dementianeuvoja, ja kai-kille omaisille pitäisi tarjota mah-dollisuutta osallistua ensitietokurs-seihin ja dementiayhdistysten toi-mintaan.

Käytösoireiden ilmaantuessakannattaa selvittää tarkasti millai-sissa tilanteissa niitä esiintyy, ja mitätarkasti ottaen tapahtuu. Sittenkannattaa pohtia, mistä tämä mah-dollisesti johtuu, ja voimmeko memuut muuttaa toimintatapaammeniin, että näiltä reaktioilta vältytään.Perusteetonta rajoittamista ja avut-tomuuden korostamista kannattaavälttää ja on syytä myös kouluttaahenkilökuntaa, arvioida tilojen sel-keyttä, turvallisuutta ja virikkeisyyt-tä sekä pohtia omia asenteitammedementoituneita kohtaan. Jos käy-tösoireet alkavat äkillisesti, kannat-taa muistaa akuutin deliriuminmahdollisuus – ja selvittää sitä mah-dollisesti laukaisevat tekijät. De-mentiapotilaan virtsatieinfektiokannattaa hoitaa aktiivisesti.

Oirekohtaisista terapioista javirkistystoiminnasta – kuten mu-siikki, muut taidemuodot, puutar-ha, tuoksut – on lisääntyvästi raport-

Taulukko 2. Dementiapoti-laan tavallisimpia käytösoi-reita

• apatia• depressio • ahdistuneisuus, agitaatio,

aggressiivisuus• katastrofireaktiot• ”iltarusko-oireilu”• unihäiriöt, vrk-rytmi• vaeltelu, keräily• epäluuloisuus ja harhat• labiliteetti• persoonallisuuden muutos• vetäytyminen, sairauden-

tunnottomuus, grandioosit ajatukset

• seksuaaliset oireet

31-35 huusko.qxp 30.8.2005 07:01 Sivu 32

dossa. Polyfarmasiaan liittyvää anti-kolinergista yhteisvaikutusta ja teo-fylliinivalmisteiden annosta kannat-taa kuitenkin harkita tarkoin.Monilääkityn dementiapotilaan lää-kesaneerausta pohtiessa kannattaamyös miettiä, onko toimintakyky japsyykkinen hyvinvointi kuitenkintärkeämpää kuin esimerkiksi sydän-tapahtuman ennaltaehkäisy.

Käytösoire idenlääkehoidosta

Sink, Holdef ja Yaffe julkaisivat tänäkeväänä (JAMA 2005;29:596–608)systemaattisen katsauksen demen-toituneiden käytösoireiden hoidos-ta. Ensisijaisena hoitomuotona hepäätyivät suosittelemaan lääkkeettö-miä hoitokeinoja, masennuksen lää-kehoitoa sekä kolinergisiä lääkkeitä(Alzheimer-lääkkeitä). Toissijaisestihe suosittelivat uusia atyyppisiä an-tipsykootteja.

Kolinergiset Alzheimer-lääkkeet(donepetsiili, rivastigmiini ja galanta-miini) sekä memantiini lievittävät jahidastavat kognitiivisia oireita, vä-hentävät ja ennaltaehkäisevät käytös-oireita sekä parantavat päivittäistätoimintakykyä. Noin 80 % Alzhei-merin tautia sairastavista hyötyynäistä lääkkeistä. Lääkkeiden onmyös osoitettu lykkäävän laitoshoi-don tarvetta. Alussa mainitun ame-rikkalaisen tutkimuksen mukaan ter-veydenhuollolle halvimmaksi tuleedementiapotilas, joka on diagnosoituja joka käyttää Alzheimer-lääkitystä.

Oman kokemukseni mukaan ko-linergiset lääkkeet vaikuttavat enem-män käytösoireisiin ja yleiseen toi-mintakykyyn kuin muistiin. Hyvähoitovaste saadaan usein Alzhei-merin tautia sairastavalla apatiaan,paranoidisiin ajatuksiin, näkö- jakuuloharhoihin, masennukseen, ag-ressiivisuuteen ja ahdistuneisuuteen.

sä olla bentsodiatsepiinien viero-tusoire.

”Antibiotimania” on haittavai-kutus, josta on vain vähän tutkimus-tietoa. Kannattaa kuitenkin muis-taa, että esimerkiksi klaritromysii-nin, siprofloksasilliinin, ofloksasil-liinin, erytromysiinin, isoniatsidin jametronidatsolin käyttö voi aiheuttaapotilaassa vauhdikkuutta (5).

Dementoituneet potilaat ovaterityisen herkkiä antikolinergisillehaittavaikutuksille, minkä vuoksinäitä lääkkeitä kannattaa mahdolli-suuksien mukaan välttää. Parkin-son-lääkkeitä tai antikolinergisia sil-mälääkkeitä ei voi lopettaa, muttaruoansulatuskanavan toiminnalli-siin häiriöihin, huimaukseen ja ti-heävirtsaisuuteen sekä virtsainkon-tinenssin hoitoon käytettyjä antiko-linergisia valmisteita kannattaa vält-tää. Masennuslääkkeet, varsinkinvanhat trisykliset, kaikki psykoosi-lääkkeet ja antihistamiinit aiheutta-vat dementoituneille usein merkittä-viä antikolinergisia haittavaikutuk-sia. Prednisoloni, prednisoni, digok-siini, varfariini, isosorbididi- ja mo-nonitraatti, dipyridamoli, teofylliini,furosemidi, nifedipiini, kaptopriili,disopyramidi ja kinidiini ovat esi-merkkejä lievemmin antikolinergses-ti vaikuttavista lääkkeistä, joita jou-dutaan käyttämään dementiapoti-laallakin muiden sairauksien hoi-

n u m e r o 5 / 2 0 0 5 , v s k 2 0

33L ä ä ke t i e d e

teja käytösoireiden ehkäisyssä ja hoi-dossa. Kotona asuvalle näitä voi-daan tarjota omaisten toimesta taiesimerkiksi päiväkeskustoiminnanyhteydessä. Aktiivinen kuntoutus,hyvä kivun hoito, yleistilan hoito jabentsodiatsepiinien sekä antihista-miinien ja muiden antikolinergistenlääkkeiden saneeraus vähentää seka-vuutta akuuttien sairastumisten yh-teydessä (4).

Käytösoire i ta vo iprovosoida lääkke i l lä

Opioidit pitäisi kaikilla vanhuksillaannostella varovaisesti sivuvaikutuk-sia seuraten. Iän mukana opioidienfarmakokinetiikassa ja -dynamiikas-sa tapahtuu muutoksia, joiden seu-rauksena lääkkeen vaikutus koros-tuu ja kestää kauemmin. Dementoi-tuneet ovat muita herkempiä sivuvai-kutuksille kuten väsymys, sekavuus,painajaisunet, pahoinvointi, umme-tus, virtsaumpi, kutina, hikoilu, ak-kommodaatiohäiriöt, lihasnykäyksetja hengityslama. Tramadolin ja ma-sennuslääkkeiden yhteisvaikutukse-na unohdetaan helposti serotonii-nioireyhtymän mahdollisuus. Omankliinisen kokemukseni mukaan ko-deiini aiheuttaa varsinkin dementoi-tuneille herkästi sekavuutta, oksen-telua ja ummetusta.

Bentsodiatsepiinit voivat myösaiheuttaa sekavuutta ja tokkurai-suutta, ja ne lisäävät kaatumisvaa-raa. Erityisesti kannattaa varoa pit-kävaikutteisia bentsodiatsepiineja(alpratsolaami ja diatsepaami). Itseen ole alpratsolaamia vanhuspoti-laan hoidossa tarvinnut. Diatse-paami sopii alkoholidementiassanuoremmille ja tietysti kouristus-kohtauksen hoitoon. Vanhukset ei-vät aina kerro kaikista lääkkeistään,ja sekavuus sekä agitoituminen voi-vat sairaalaan joutumisen yhteydes-

Taulukko 3. Antikolinergisiahaittavaikutuksia

• muistin heikkeneminen• sekavuus, levottomuus,

kiihtyneisyys• puhumattomuus• vastaan hangoittelu• aistiharhat• pahoinvointi, ummetus,

virtsaumpi, akkodomaatio-häiriöt, huimaus

31-35 huusko.qxp 30.8.2005 07:01 Sivu 33

oireet aiheuttavat vaaratilanteita taiovat potilaalle ahdistavia. Tutki-mukset osoittavat, että moninaisestalääkityksestä huolimatta käytösoi-reita esiintyy hyvin paljon suomalai-sissa hoitolaitoksissa. Minna Raiviontutkimuksessa (2005) yli 86 %:lla pit-käaikaishoidossa olevilla dementia-potilaalla oli käytösoireita: demen-tiayksiköissä psykoottisia oireita oli56 %:lla, aggressiivisuutta 18 %:lla jaagitaatiota 28 %:lla. Terveyskes-kuksen vuodeosastolla pitkäaikais-hoidossa olevilla dementiapotilaillapsykoottisia oireita oli 35 %:lla, ag-gressiivisuutta 26 %:lla ja agitaatiota22 %:lla. 86 % sai jotain psyykenlää-kettä ja 53 % potilaista sai jotain an-tipsykoottia, mutta vain 12–13 % saiuusia atyyppisiä antipsykootteja.

Vanhempia neuroleptejä kannat-taa oman kokemukseni mukaanvälttää dementoituneiden hoidossa.Niiden turvallisuudesta tai tehostadementoituneiden hoidossa ei oletutkimusnäyttöä. Ainoastaan halo-peridolilla on viitteellistä tutkimus-näyttöä siitä, että se voi auttaa ag-gressiivisessa käyttäytymisessä (8).Koska haloperidoli aiheuttaa useintokkuraisuutta, vapinaa ja jäykkyyt-

taminen rauhoittaa usein tilanteen. Tematsepaamin, tsopiklonin ja

tsolpideemin lisäksi unilääkkeeksikannattaa harkita lisää toimintaapäivään, liikuntaa, musiikkia, sopi-vaa yövalaistusta ja melatoniinia.Joskus esimerkiksi peili, josta heijas-tuu dementoituneelle tuntematto-mat – vaikkakin omat – kasvot voiaiheuttaa öistä levottomuutta. Kan-nattaa myös pohtia, johtuuko öinenlevottomuus mahdollisesti psykoot-tisista oireista, jolloin lääkitys kan-nattaa suunnata sen mukaisesti.

Neurolept ien käytöstädementoi tune i l la

Koska psykoottiset oireet menevätnoin puolella potilaista ohi ilmanlääkehoitoakin neljän viikon kulues-sa (7), ja koska neuroleptit heikentä-vät dementiapotilaan kognitiivistatoimintakykyä, kannattaa neurolep-tilääkitystä harkita vain silloin, kun

n u m e r o 5 / 2 0 0 5 , v s k 2 0

34 L ä ä ke t i e d e

Kolinergisen lääkehoidon on osoitet-tu tehoavan käytösoireisiin myösvaskulaarisen dementian jaAlzheimerin taudin sekamuodossa.Kolinergisen lääkityksen (rivastig-miini) on yhdessä lumekontrolloi-dussa kaksoissokkotutkimuksessaosoitettu olevan tehokas Lewyn kap-pale -dementiapotilaan kognitiivis-ten ja käytösoireiden hoidossa. Ri-vastigmiini on kokemukseni mukaanerityisen hyvä dementoituneen näkö-harhojen hoidossa. Alzheimer-lääk-keet on Kela-korvattu Alzheimerintaudissa ja sekamuotoisessa demen-tiassa, jossa Alzheimerin tautia sai-rastavalla on myös Lewyn kappale -tauti ja/tai vaskulaarinen dementia.

Rivastigmiinin ja galantamiininon osoitettu lievittävän Parkinson-dementiaa sairastavan kognitiivisiaja käytösoireita kahdessa satunnais-tetussa tutkimuksessa (6) ilman, ettäParkinson-oireet vaikeutuvat. Viral-lista hoitoindikaatiota tai Kela-kor-vausta ei ole vielä hyväksytty.

Ahdistuneisuuden ja agitaationensiapulääkkeenä voi käyttää lyhyt-vaikutteisia bentsodiatsepiineja. Se-rotoniiniselektiiviset masennuslääk-keet kuten sitalopraami, essitalop-raami ja sertraliini, sopivat hyvin de-mentiapotilaan masennuksen ja ah-distuneisuuden hoitoon. Jos nämälääkkeet aiheuttavat lisääntyvää agi-toitumista tai jos toivotaan apuamyös unettomuuteen, voivat kaksi-vaikutteiset masennuslääkkeet (mir-tatsapiini ja venlafaksiini) olla toi-miva vaihtoehto. Jos tuntuu siltä,että hoidosta huolimatta potilas onentistä agitoituneempi, kysymykses-sä voi olla fyysinen ongelma, jotaemme ole huomanneet, tai kolinergi-sen lääkkeen, serotoniinin takaisin-oton estäjän tai bentsodiatsepiininhaittavaikutus. Fyysisten ongelmienkartoittaminen ja hoito ja lääkkei-den annosten pienentäminen/vaih-

Taulukko 4. Neuroleptien si-vuvaikutuksia

• muistin heikentyminen • rytmihäiriöt, QT-ajan pidenty-

minen, verenpaineen lasku, huimaus

• suun kuivuminen, ummetus • vapina, jäykkyys, liikkumatto-

muus • levottomuus, liikepakko, pak-

koliikkeet, lihaskrampit, epi-lepsiakohtaukset

• muutokset veren valkosoluis-sa, keltaisuus, ihottuma

• pahanlaatuinen neurolepti-oireyhtymä

31-35 huusko.qxp 30.8.2005 07:01 Sivu 34

n u m e r o 5 / 2 0 0 5 , v s k 2 0

35L ä ä ke t i e d e

tä, ei sitä kannata jättää potilaallepitkäaikaiskäyttöön. Haloperidoliakannattaa käyttää dementiapotilaal-la vain silloin, kun akuutissa tilan-teessa ei ole mahdollista annostellauusia atyyppisiä neuroleptejä pero-raalisesti. Ekg:ta ja pystyverenpai-netta kannattaa seurata hoidonalussa. Sopiva annos haloperidoliaon 0.5–3 mg x 1–2.

Risperidonilla on osoitettu lu-mekotrolloidussa tutkimuksessaolevan vaikutusta dementoituneidenpsykoottisiin oireisiin ja aggressiivi-suuteen. Uusien atyyppisten neuro-leptien mahdollisesta aivoverenkier-tohäiriöitä lisäävästä vaikutuksestaon keskusteltu laajasti (9). Lääke-laitos suosittelee, että psykoosilääk-keitä käytetään dementiaan liitty-vien psykoosien ja käytöshäiriöidenhoidossa vanhuksilla vain, jos se onaivan välttämätöntä. Tarve tulee ar-vioida uudelleen säännöllisin väli-ajoin. Jos indikaationa on akuuttidelirium, voidaan lääkkeet lopettaanopeasti, kun laukaisevat tekijät onhoidettu. Käytösoireiden hoidossaitse aloitan pienellä annoksella, jotanostan vähitellen ja pyrin lopetta-maan antipsykoottisen lääkkeen taiainakin vähentämään annosta noin3 kuukauden kuluttua. Vaikeissapsykoottisissa oireissa kannattaaharkita myös Alzheimer-lääkkeen

aloittamista, vaikka laitoshoidossa-kin. Risperidonin sopiva annos de-mentoituneella on 0.25–1 mg x 1–2ja ketiapiinin 12,5–75 mg x 1–2.Kokemukseni mukaan ketiapiini ai-heuttaa risperidoniin verrattunaharvemmin jäykkyyttä ja vapinaa,mutta toisaalta useammin matalaaverenpainetta.

Lopuks i

Käytösoireidenkin tehokkain hoitoon ennaltaehkäisy. Kun ennaltaeh-käisy ei riitä, on lääkkeetön hoito te-hokasta ja turvallista. Käytös-oireiden syiden selvittely ja hoito onhaastavaa salapoliisi- ja lääkärityötä,jossa onnistuminen edellyttää hyvääja luovaa yhteistyötä läheisten jahoitohenkilökunnan kanssa. Koke-neen kollegan, geriatrin ja vanhus-

psykiatrin konsultaatiomahdolli-suuksien pitäisi myös olla joustavat.Konsultoida voi myös netissä osoit-teessa dementiatieto@dementia-hoitoyhdistys.fi. Dementiatieto onkonsultaatiokanava ammattilaisille,lääkäreille, hoitajille ja terapeuteille.

Lääkehoidosta paras näyttö onmasennuslääkkeillä ja Alzheimer-lääkkeillä. Jos näillä ei pärjätä, voi-daan vaikeisiin psykoottisiin oirei-siin ja aggressiiviseen käyttäytymi-seen aloittaa joksikin aikaa atyyppi-nen neuroleptilääkitys. Kaikki käy-tösoireet eivät reagoi lääkehoitoon(Taulukko 5).

Viitteet:

1. Hill ym. Neurology 2002

2. Erik Jedenius. Kalmar-projekt, Svenska nätverket för demenskunskap, Norrköping 2005

3. Mittelman 1996 ja 2004

4. Marcantonio 2001

5. Abouesh 2002

6. Emre ym. 2004, Aarsland ym. 2003

7. Martinez 2001

8. Sink ym. JAMA 2005

9. Gill ym. BMJ 2005

Ti ina HuuskoLT, sisätautien ja geriatrian erikoislääkäri Vanhustyön keskusliittoSuomen Dementiahoitoyhdistyksenpuheenjohtaja

Taulukko 5. Esimerkkejä käy-tösoireista, jotka eivät yleen-sä reagoi lääkehoitoon.

• Kuljeskelu• Huutelu• Itsensä vahingoittaminen

(raapiminen, hakkaaminen tms)

• Näpistely/kätkeminen• Hyperseksuaalisuus, mastur-

bointi• Esineiden syöminen

Järjestää Suomen Lääkäriliitto,yhteistyössä mukana SuomalainenLääkäriseura Duodecim, FinskaLäkaresällskapet ja näyttelyssäSuomen Messut.8.–12.1.2006

31-35 huusko.qxp 30.8.2005 07:01 Sivu 35

n u m e r o 5 / 2 0 0 5 , v s k 2 0

37

Tyypin 2 diabeteksen riskitekijät ja seulonta

Jouko Saramiehen väitöskir-ja Tyypin 2 diabeteksen riski-tekijät ja poikkeavan glukoo-siaineenvaihdunnan seulon-ta perusterveydenhuollossaon laadittu keskeisestä ai-heesta.

Tutkimustyö sai alkunsa ha-lusta tunnistaa Savitaipa-leen terveyskeskuksen alu-eella oireettomat asukkaat

ja tarjota heille apua liikunta- ja ruo-katottumusten muuttamisessa ter-veelliseen suuntaan. Saramies in-nosti mukaansa työtoverinsa, kun-nan luottamushenkilöt ja kunnan-johtajan. Tämä laajamittainen tukimahdollisti hankkeen toteutumisen.Seulonnassa kerättiin laajalti tietoa,jonka asianmukainen raportointiedellytti tiedon tieteellistä käsittelyäja arviointia, mikä taas johti lopultatähän hienoon väitöskirjaan.

Pienessä 4200 asukkaan Savi-taipaleen kunnassa tutkimukseenkutsuttiin 1561 asukasta, jotka oli-vat syntyneet vuosina 1933–1956.Tutkimuksen toisessa osiossa selvi-tettiin vielä tämän ikäryhmän syn-nyttäneiden naisten osalta taanneh-tivasti raskauden aikaisen kohon-neen verenpaineen ja ylipainon mer-kitystä myöhempään poikkeavaan

sokeriaineenvaihduntaan.Tärkeän tutkimusidean jälkeen

on hyvä suunnittelu äärettömän tar-peellista. Tutkimustyön suunnitte-lussa ovat olleet mukana Oulun yli-opistosta kansanterveystieteen jayleislääketieteen laitosten ja Oulunyliopistollisen sairaalan yleislääke-tieteen yksikön edustajat. Työnoh-jaajina toimivat professori SirkkaKeinänen-Kiukaanniemi ja dosenttiMauno Vanhala. Tutkimuksen suun-nitteluun kannattaa panostaa, sillätutkimuksen edetessä on myöhem-min vaikeaa paikata puutteellistaesityötä. Saramiehellä on ollut ko-keneet ohjaajat, mikä näkyi hyvinsuunniteltuina tutkimuslomakkei-na, suoritettujen mittausten asian-mukaisina standardointeina ja kriit-tisenä kypsänä aineiston käsittelynä.

Väestötasoista tutkimusta onhyvä tehdä Suomessa, sillä osallistu-misprosentti tutkimuksiin on yleen-sä korkea. Tähänkin tutkimukseenosallistui 77,5 % kohdejoukosta.Osallistumattomista voidaan Suo-messa myös saada tietoa joko ter-veyskeskuksen omista tai sitten vi-rallisista Kelan ja Tilastokeskuksenrekistereistä katoanalyysiä varten.Osallistumattomilla oli tässä tutki-muksessa esimerkiksi hiemanuseammin sokeritauti, minkä vaiku-tusta tutkimustulosten yleistettä-vyyteen pohdittiin väitöskirjassa an-siokkaasti.

Hämmästyttävää on, miten ylei-siä sokeriaineenvaihdunnan poik-keavuudet ovat niin Savitaipaleellakuin kirjallisuuskatsauksessa esite-tyissä muiden maiden ja maanosienväestöissä. Savitaipaleella kohde-joukossa oli diabeetikoita 8,1 %, so-keriaineenvaihdunnan poikkeavuu-det lisääntyivät iän myötä niin, ettäjoka kolmannen 60–64 -vuotiaan so-keriaineenvaihdunta oli jo poikkea-vaa. DECODE -tutkimuksen mu-kaan 16 %:lla eurooppalaisista tä-män ikäisistä on diabetes, kiinalai-silla ja japanilaisilla hieman vähem-män, mutta intialaisilla vastaavanikäisillä miehillä jo 41 %:lla ja naisil-la 35 %:lla on diabetes.

Maailmalla alkoi ensin kertyätietoa, että tyypin 2 diabeteksenkomplikaatioita voidaan vähentäähyvällä hoidolla. Vuonna 2001Tuomilehto työtovereineen julkaisitulokset, että tyypin 2 diabetestavoidaan ehkäistä muuttamalla elin-tapoja siinä vaiheessa, kun sokerin-sieto on heikentynyt tai paaston ai-kainen plasman sokeri on kohon-nut. Saramies on kehittänyt poik-keavan sokeriaineenvaihdunnantunnistamiseksi pisteytysmallin,jonka avulla voidaan kohdentaa so-kerirasituskoe niille henkilöille, joil-la on suurin sairastumisvaara.

Savitaipaleen tyypin 2 diabetes -projekti on kaunis esimerkki siitä,miten seulonta- ja ehkäisyprojekti

• PIRJO IMMONEN-RÄIHÄ •

V ä i t ö s JoukoSaramies

Valo

kuva

amo

Rik

kilä

37-39 Saramies_väitös.qxp 30.8.2005 07:05 Sivu 37

n u m e r o 5 / 2 0 0 5 , v s k 2 0

38

Halusin yleislääkäriksi jonuorena poikana, kunolin kunnanlääkäri-isänimukana kotikäynneillä, ja

istuin pimeän taksin takapenkillä.Autokyyti oli jo sinänsä jännää, mut-ta yhteinen aika isän kanssa oli herk-kua hänen muuten niin kiireisentyönsä takia. Terveydenhuolto oli40 vuotta sitten nykyiseen verrattu-na melko kehittymätöntä eikä tau-tien hoidosta tiedetty niin kuin nyt.Kaikesta kuitenkin näki, että isäntyö oli ihmisille tärkeää. Tämä tär-keän työn tunne säilyi, ja opiskeluoli motivoivaa tietäessäni, että yleis-lääkärinä tarvitsen kaikkea sitä tie-toa, jonka opiskelulla yliopistossakiusasin itseäni. Kun valmistuin, olivalittava joko tieteellinen yliopisto-ura tai käytännön lääkärin ura – ter-veyskeskuslääkärinä ei silloin ollutjuurikaan mahdollisuuksia tieteelli-selle tutkimukselle. Nyt yliopistoi-hin on perustettu yleislääketieteenyksikköjä, ja niissä on julkaistu suu-ri määrä väitöskirjoja, joten tilanneon nuorille toinen.

Sairauksien ehkäisy on minustaaina ollut parasta yleislääkärin työs-sä, ja kun tutkijoille alkoi selvitä tyy-pin 2 diabetes valtimotautien ai-heuttajana, sen seulontaan ja ehkäi-syyn liittyvä projekti tuntui minustahyvältä valinnalta. Ryhdyimme Savi-taipaleella seulomaan diabetestakeski-ikäisistä kuntalaisista, ja teim-me valtimotautiriskin arvioimiseksitarvittavia glukoosirasituskokeita,veren rasvatutkimuksia ja mittauk-sia. Järjestimme korkean riskin ih-misille mahdollisuuden osallistua

JoukoSaramies

Väittelijän puheenvuoro

Ilo tehdystä työstäliikunta- ja painonhallintaryhmiin.Mauno Vanhalan kanssa keskustelim-me useaan otteeseen myös väitöskir-jasta, ja kun hän ja monet muut roh-kaisivat minua, otin yhteyttä myösOulun yliopiston kansanterveystie-teen ja yleislääketieteen laitoksenprofessori Sirkka Keinänen-Kiukaan-niemeen, jonka lausunnon perusteellakerätyt tiedot riittävät väitöskirjaan.Maunosta ja Sirkasta tuli ohjaajiani.

Suoritin ensitöikseni Lappeen-rannan teknillisessä yliopistossa ti-lastomatematiikan peruskurssin jaMikkelin kesäkauppakorkeakoulus-sa SPSS-kurssin, ja pääsin niillä hy-vään alkuun. Toimin perusturva-osaston osastopäällikkönä ja ylilää-kärinä, ja sovin työnantajani kanssa,että hoidan johtamiseen liittyvättehtävät 60% työajalla, lopun ajanvarasin tutkimukselle ja palkatto-malle virkavapaalle. Sain esimiehel-täni luvan käyttää työhuonettani jatietokonetta vapaasti ja korvaukset-ta halujeni mukaan. Osa-aikatyönkäytännön toteuttaminen aiheuttijatkuvasti hankaluutta, ja välillä olintöissä maanantaista keskiviikkoon,välillä kaikkina päivinä aamupäivätja välillä vuoroviikot; aina tuntui, et-tä tutkimus jää ”jalkoihin” eikä edis-ty, koska ajatusten siirtäminen vir-katyöstä tutkimuksen tekemiseenoli vaikeaa. Aineiston tilastotieteel-linen tutkiminen, uusien muuttu-jien luominen, yhteyksien etsiminenja mallinnus oli vähän liiankin haus-kaa ja syrjähtelin helposti asiasta,tietokone kun laskee tuhansia moni-mutkaisia laskutoimituksia muuta-massa sekunnissa täysin virheettä, ja

saadaan terveyskeskuksessa toteutu-maan. Savitaipaleella terveyskes-kuksen henkilökunta tuli innostu-neena mukaan, vapaaehtoisjärjes-töistä Savitaipaleen Naisvoimiste-lijat saatiin mukaan, ja lisäksi kun-nan päättäjät ja kunnanjohtaja si-toutuivat projektiin. Erikoissairaan-hoidon kanssa tehtiin kiinteää yh-teistyötä. Lopuksi tulokset arvioi-tiin tieteellisesti ja raportoitiin an-siokkaasti.

Jatkossa olisi tärkeää raportoidaseulonnan molemmat osiot englan-ninkielisinä artikkeleina. Koska Sa-vitaipaleella tehtiin myös interven-tiota näille suurimmassa sairastu-misvaarassa oleville, lukija odottaasuurella mielenkiinnolla arvokastatietoa tehdyistä interventioista janiiden vaikuttavuudesta.

Lämpimät onnitteluni JoukoSaramiehelle työtovereineen sekäSavitaipaleen kunnalle.

Pir jo Immonen-RäihädosenttiTurun yliopisto, yleislääketiede

08/2

005

Valm

iste

yhte

enve

to s

ivul

la 5

9.

37-39 Saramies_väitös.qxp 30.8.2005 07:05 Sivu 38

n u m e r o 5 / 2 0 0 5 , v s k 2 0

39

ta lopulta tulee vai tuleeko mitään.Tiedeyhteisön puute vaivasi, ja kai-pasin mahdollisuutta piipahtaa ko-keneemman luona kysymässä jotainpieneltä tuntuvaa asiaa, jota taas eiviitsinyt kysyä puhelimessa. Kahvi-pöydän vihjepankki oli ulottumatto-missani Oulussa käydessäni eikä pu-helinkaan vastaa henkilökohtaistakontaktia. Laitoksella sain rohkai-sua puheista, että monet muutkinovat täällä opiskelleet ja “ovathannuo ajallaan valmistuneet”. Oletan,että osajulkaisuista tehtävä väitös-kirja palkitsee nopeammin, ja julkai-supäätöksen saaminen on jo askeleteenpäin. Kirjoittamisvaihe myösjäntevöityy, kun lehtien määräajatpainavat päälle. Monografiassakaikki tuntuu joskus yhtä pitkältäkuin leveältäkin, ja toivottomuudentunne voi alkaa saada sijaa. Posteritkongresseissa olivat siihen tautiin pi-ristävää dopingia. Luulin osanneenisuomea, mutta kielentarkastajalla oliyhtä paljon työtä tekstini korjaami-sessa kuin hänellä olisi varmaan ol-lut englanninkielisessä tekstissäkin.Kannattaa varautua henkisesti.

Osittainen virkavapauteni kestineljä vuotta, ja lisäksi olin kokonaanvirkavapaalla melkein vuoden. Jos-kus sijainen oli tekemässä potilas-vastaanottoa, mutta välillä minuaolisi tarvittu potilastyöhön, ja koinsyyllisyyttä siitä, että olin itsekkäästivarannut opinnoille omaa aikaa. Entehnyt viikonloppuisin työtä, muttaarkisin päivät venyivät iltaan. Olinkotona, vaikka vaimon ja lasten mie-lestä en aina paikalla, kärsimättö-myys saattoi joskus myös purkautua

Jouko SaramiesTyypin 2 diabeteksen riskitekijät

ja poikkeavan glukoosiaineen-

vaihdunnan seulonta perus-

terveydenhuollossa

Oulu University Press, Oulu 2004

Acta Universitatis Ouluensis

D Medica 812

ISBN 951-42-7601-9 (nid.)

ISBN 951-42-7602-7 (pdf)

sitä on liian helppo käskeä tekemäänmilloin mitäkin. Aineisto ainakintuli tutuksi, mikä oli hyvä asia lop-pupeliä ajatellen. Eniten edistyinviimeisen vuoden aikana, kun jäinkokonaan virkavapaalle. Palkatonvirkavapaus on perheen taloudenkannalta hankalaa ja pakotti keskit-tämään ajatuksia itse asiaan, vaikkasainkin kaksi apurahaa ja EVO-tut-kijakuukausia.

Ouluun matkustin kahtena päi-vänä kuukaudessa. Sirkka Keinä-nen-Kiukaanniemen ja systeemi-suunnittelija Markku Koirasen kanssapohdimme kotiläksyjen tuloksia janiistä herääviä uusia kysymyksiä se-kä teimme tilastollisia ajoja, muunaaikana tein ajot itse. Mauno Van-halan kanssa keskustelimme paljonpuhelimessa. Nykyiset tietoliikenne-yhteydet ovat avanneet ”maalais-lääkärille” valtavat tietolähteet, jaOulun yliopiston internetsivujenkautta pääsee eri tieteellisiin lehtiin,tuntuu kuin istuisi jonkin suurentieteellisen keskuskirjaston ainoanaasiakkaana. Monet artikkelit saa tu-lostettua täydellisinä pdf-muodossa.Hakukoneiden käyttö kannattaa kyl-lä opetella jo tutkimuksen alussa:minä en sitä tehnyt, ja käytin siksiluultavasti paljon harhapolkuja, jamonet polut jäivät löytymättä.

Valitsin väitöskirjan muodoksisuomenkielisen monografian, koskaajattelin sen soveltuvan aiheeseeniparhaiten. Väitöskirjan tekeminenoli tiivis kirjallinen ja henkinen pro-sessi. Aluksi kaikki oli vierasta jaoutoa, ja minulta meni kauan senymmärtämisessä, mikä väitöskirjas-

huonotuulisuutena (kuulemma). Olen iloinen, että lähdin teke-

mään väitöskirjaa ja sain sen lopultaaikaiseksi. Uskon, että yleislääkäril-le on hyötyä esittämästäni pistelas-kurista hänen miettiessään potilaanlähettämistä glukoosirasituskokee-seen. Olen testannut pistelaskuriauseaan muuhun aineistoon, ja se toi-mii samalla tavoin niissäkin. Uudenoppiminen on ollut riemukasta jaolen saanut tutustua moniin mielen-kiintoisiin ja lahjakkaisiin ihmisiinSuomessa ja muualla. Diabetestatutkitaan paljon kaikkialla, ja siitäjulkistaan tuhansia hyviä tieteellisiäartikkeleita, joiden joukkoon omatyö hukkuu; silti on hienoa saada ol-la mukana suuressa kokonaisuudes-sa vaikka pienelläkin panoksella.

Jouko Saramies

PS. Sosiaali- ja terveysministeriö onjulkaissut vastikään tutkimuksen terveys-keskusten tieteellisestä työstä ja tehnythyviä esityksiä parantaa tutkimuksenedellytyksiä (Tutkimustoiminta terveys-keskuksissa: nykytila ja tulevaisuus. Työ-ryhmämuistioita 2005:4). Näihin ehdo-tuksiin kannattaa tarttua!

37-39 Saramies_väitös.qxp 30.8.2005 07:05 Sivu 39

n u m e r o 5 / 2 0 0 5 , v s k 2 0

41Ko u l u t u s

Yleislääketieteen yksiköitä onyliopistoissa ja yhä lisäänty-vässä määrin terveyden-huollon organisaatioissa.

Tämä raportti pyrkii antamaan ko-konaiskuvan tämänhetkisestä tilan-teesta, eri yksiköiden tehtävistä, hal-linnosta, rahoituksesta, suunnitel-mista ja henkilöstöstä. Taulukkoon1 on koottu yksiköiden valtakunnal-linen hajonta ja yhteystiedot.

Yleislääketieteen oppiala onedustettuna kaikissa Suomen lääke-tieteellisissä tiedekunnissa. Oppi-alan sijoittuminen yliopiston ja tie-dekunnan organisaatioon vaihtelee,samoin vaihtelevat oppialan käytös-sä olevat resurssit. Oppialan tehtä-vät ja merkitys tiedekunnan toimin-tojen kokonaisuudessa voivat ollahyvin erilaisia. Jokaisella yleislääke-tieteen yliopistollisella yksiköllä onoma yksilöllinen elämänsä ja toi-mintatapansa.

Yliopistojen toiminta perustuulainsäädäntöön. Yliopistoja rahoit-taa opetusministeriö (OPM). Yli-opistoilla on kolme tehtäväaluettahoidettavanaan: opetus, tutkimus jans. kolmas tehtävä eli yhteistyö ym-päröivän yhteiskunnan kanssa.Kaikki yleislääketieteen oppialatosallistuvat näihin tehtäviin omienedellytystensä mukaisesti.

Perustutkintoa suorittavien jasuorittaneiden opiskelijoiden määräon yksi mittareista, joilla määritel-

lään OPM:n yliopistolle maksamaperusrahoitus. Sitä tehdään, mitäpalkitaan. Peruskoulutukseen osal-listuminen kuuluu jokaisen yleislää-ketieteen oppialan perustehtäviin.Yleislääketieteen opettajat ovatkinperusopetuksen aktiivisia kehittäjiäsekä valtakunnallisesti että omissatiedekunnissaan (kuva 1). Kun lääke-tieteellisten tiedekuntien sisäänotto-ja supistettiin 90-luvun alussa, sa-malla supistettiin lääketieteellistentiedekuntien voimavaroja vastaa-maan pienentyneitä opiskelijamää-riä. Kun sisäänottoja myöhemmin li-sättiin merkittävästi, tiedekuntienvoimavaroja ei palautettu entisel-leen. Tiedekunnilla on rajalliset re-surssit peruskoulutukseen, ja yleis-lääketieteen oppiala on vain yksimuiden oppialojen joukossa niitä ja-kamassa.

Erikoislääkärikoulutus on ase-tuksen mukaan yliopistollinen tut-kinto ja kuuluu yliopiston tehtäviin.Jostain syystä yliopistot ja OPM ei-vät tulosneuvotteluissa laske suori-tettuja erikoislääkäritutkintoja tu-lokseksi, joka lisäisi yliopiston ra-hoitusta. Siksi tiedekunnatkaan ei-vät ole kiinnostuneita sijoittamaanerikoislääkärikoulutukseen. Yleis-lääketieteen oppiala on täysin riip-puvainen OPM:n kautta yliopistolletulevasta rahoituksesta. Yliopisto-yksiköiden taloudelliset mahdolli-suudet panostaa yleislääketieteen

erikoislääkäritutkinnon toteutuk-seen ovat hyvin vähäiset. Sama kos-kee perusterveydenhuollon lisäkou-lutusta, joka ei edes ole yliopistola-kien tarkoittama tutkinto.

Tohtorin tutkinto on tuotos,josta OPM palkitsee yliopistoja.Lääketieteellisten tiedekuntien sisäi-sessä rahanjaossa yleislääketieteentutkimus ei kuitenkaan pärjää ”im-paktitehtailussa”. Yliopisto pystyytarjoamaan niukat perusedellytyksetyleislääketieteen tutkimukselle,mutta varsinainen tutkimusrahoituson taisteltava muualta. Yliopistonkolmannen tehtävän täyttämiseen,yhteistyöhön ympäröivän yhteiskun-nan kanssa, yleislääketieteen yksikötosallistuvat vaihtelevasti oman pro-fiilinsa mukaisesti.

Yleislääketieteen erikoisosaajak-si kasvaminen on mahdollista vainyleislääkärin työn yhteydessä. Ter-veyskeskukset ovat siten avainase-massa yleislääkärikoulutuksessa. So-siaali- ja terveysministeriö (STM)korvaa lääkärikoulutuksesta ja lää-ketieteellisestä tutkimuksesta kun-nille koituvia kustannuksia ns. kou-lutus- ja tutkimusEVOn avulla. Ter-veyskeskus saa esimerkiksi erikois-lääkärikoulutuksessa olevasta opis-kelijasta EVO-rahaa 1350 € kuukau-dessa. Selvitysten mukaan korvaus eiläheskään aina ole kohdistunut kou-lutukseen ja koulutukseen osallistu-vien palkitsemiseen. Tämä ja yliopis-

Yleislääketieteen yksikötSuomessa

• K A R I M A T T I L A ( t o i m . ) •

41-51 Mattila.qxp 30.8.2005 07:06 Sivu 41

ja tutkimusEVOsta. Alueelliset taivaltakunnalliset hankerahat sekäEU-tuet ovat osa yksiköiden rahoi-tusta. Nykyiset yksiköt toimivat yh-teistyössä yliopiston kanssa perso-naaliunionin välityksellä. Yliopistonprofessori tai muu opettaja on useinsivuvirassa yksikössä.

Erikoissairaanhoidon yhteydes-sä olevien yleislääketieteen yksiköi-den merkitys on ymmärretty laajem-minkin kuin yliopistollisissa sairaa-loissa. Useissa sairaanhoitopiireissäon pitkälle meneviä suunnitelmiayksiköiden perustamisesta. Seuraa-vassa esiteltävät yleislääketieteen yk-siköt kertovat tilanteesta syksyllä2005. Muutaman vuoden kuluttuakartta on huomattavasti tiheämpi.Se on yleislääketieteen ja koko ter-veydenhuoltojärjestelmän edun mu-kaista.

Kar i Matt i layleislääketieteen professoriTampereen yliopistoylilääkäri, yleislääketieteen yksikköPirkanmaan sairaanhoitopiiri

n u m e r o 5 / 2 0 0 5 , v s k 2 0

42 Ko u l u t u s

tojen niukat resurssit ovat olleet yk-si syy perustaa yleislääketieteen yksi-köitä terveydenhuollon organisaa-tioihin. Tarkoitus on terveyskeskus-ten, erikoissairaanhoidon ja yliopis-ton yhteistyöllä turvata laadukaskoulutus terveyskeskuksissa ja sitentuottaa osaavia perusterveydenhuol-lon lääkäreitä oman miljoonapiirinalueelle.

Erikoissairaanhoidon yhteyteenperustetuilla yleislääketieteen yksi-köillä on myös muita tehtäviä, jotkavaihtelevat alueittain. Tavoitteenaon kehittää ja parantaa perustervey-denhuollon ja erikoissairaanhoidonyhteistyötä. Yksiköt toimivat ter-veyskeskusten äänitorvina erikois-sairaanhoitoon, puskurina rajapin-nassa ja voiteluaineena saranassa.Tehtäväalueina voivat koulutuksenlisäksi olla tutkimuksen ja erilaistenkehittämishankkeiden tukeminen,hoitoketjujen rakentaminen ja juur-ruttaminen sekä verkostojen raken-taminen ja ylläpitäminen. Yksiköi-den rahoitusratkaisut ovat luovia,mutta keskeisenä rahoituslähteenäon terveyskeskusten sopimuksiin pe-rustuen maksama osuus koulutus-

Professori Pertti Kekki

Hels ing in y l iop istony le is lääket ieteen japeruster veyden-huol lon osasto

Helsingin yliopiston lääketieteelli-sessä tiedekunnassa Yleislääketie-teen ja perusterveydenhuollon laitoskuuluu osastona Kliiniseen laitok-seen, muut osastot ovat HYKS:n kli-nikoita. Oppiala vastaa yleislääketie-teen suomenkielisestä perusopetuk-sesta, perusterveydenhuollon lisä-koulutuksesta, yleislääketieteen eri-koislääkärikoulutuksesta ja tieteelli-sestä jatkokoulutuksesta. Yksikköon tuottanut yli 20 vuotta merkittä-vää tutkimus- ja kehittämisyhteis-työtä terveyskeskusten kanssa. Li-säksi yksikkö toteuttaa huomatta-van laajaa yleislääkäreiden kliinistätäydennyskoulutusta sekä merkittä-vää laatuun ja johtamistaitojen ke-hittämiseen kohdentuvaa kansain-välistä koulutusohjelmaa.

Osasto on Maailman terveysjär-jestön yhteistyökeskus perustervey-denhuollon inhimillisten voimava-rojen, erityisesti yleislääkäreidenkoulutuksen ja osaamisen kehittä-misessä. Tähän liittyvät osittain kan-sainväliset ohjelmat terveydenhuol-lon laadun ja johtamistaitojen kehit-tämisessä. Diploma-ohjelma kestääsäännöllisellä opiskelulla yhden lu-kuvuoden, työn ohessa noin kaksi.Master-ohjelma (MQI®) kestää noin2 vuotta, työn ohessa kauemmin.MQI® vastaa liike-elämästä tunnet-tuja MBA-ohjelmia. Kursseja voi ot-taa myös yksittäisinä täydennyskou-lutuskursseina. Kohdealue on perus-terveydenhuolto. Kansainvälisyystarkoittaa, että opetuskieli on eng-lanti, mikä tällä hetkellä on yleisty-mässä yliopistoissamme. Useat opet-tajat ovat ulkomaisia asiantuntijoitatunnetuista yliopistoista ja organi-saatioista (mm. Johns Hopkins yli-

Kuva 1. Yleislääketieteen yliopisto-opettajia uraportailla Kuopion valta-kunnallisilla opettajapäivillä elokuussa 2005.

41-51 Mattila.qxp 30.8.2005 07:07 Sivu 42

Helsinki ______________________________________________________Helsingin yliopiston yleislääketieteen ja perusterveydenhuollon osastoYleislääketieteen ja perusterveydenhuollon osasto, PL 41 (Mannerheimintie172), 00014 Helsingin yliopisto, puh. (09) 191 27 408, sähköpostiosoitepertti.kekki@helsinki.fiYleislääketiede Helsingin yliopiston kansanterveystieteen laitoksessaKansanterveystieteen laitos, (Mannerheimintie 172 B), PL 41, 00014Helsingin yliopisto, puh. (09) 19127560, sähköpostiosoitematti.klockars@helsinki.fi

Kuopio _______________________________________________________Kuopion yliopiston kansanterveystieteen ja yleislääketieteen laitosKuopion yliopisto, Yleislääketiede, PL 1627, 70211 Kuopio, käyntiosoite:Harjulantie 1 B, 3. kerros, Canthia, kanslian puh: (017) 162 948 tai 162921, kotisivut: www.uku.fi/ylelYleislääketieteen yksikkö Kuopion yliopistollisessa sairaalassaKuopion yliopistollinen sairaala, Yleislääketieteen yksikkö, postiosoite: PL1777, 20311 Kuopio, käyntiosoite: Puijonlaaksontie 2, kotisivut:http://www.psshp.fi

Oulu _________________________________________________________Oulun yliopiston kansanterveystieteen ja yleislääketieteen laitosKansanterveystieteen ja yleislääketieteen laitos, PL 5000, 90014 OULUNYLIOPISTO, Käyntiosoite: Aapistie 1, puh. (08) 537 5011 (vaihde)Yleislääketieteen yksikkö Oulun yliopistollisessa sairaalassaKansanterveystieteen ja yleislääketieteen laitos, PL 5000, 90014 OULUNYLIOPISTO, Käyntiosoite: Aapistie 1, puh. (08) 537 5011 (vaihde)

Tampere ______________________________________________________Yleislääketieteen oppiala Tampereen yliopiston lääketieteen laitoksessaProfessori Kari Mattila, yleislääketiede, K-rakennus, 33014 Tampereenyliopisto, puh. 03-35517100, kari.j.mattila@uta.fiYleislääketieteen yksikkö Pirkanmaan sairaanhoitopiirissäYleislääketieteen vastuualue, Pirkanmaan sairaanhoitopiiri, Yhtymähallinto,PL 2000, 33521 Tampere, puh. 03-311611, sähköposti on muotoaetunimi.sukunimi@pshp.fi

Turku ________________________________________________________Turun yliopiston yleislääketieteen laitosProfessori Sirkka-Liisa Kivelä, Turun yliopisto, yleislääketiede, Lemmin-käisenkatu 1, 20014 Turun yliopisto, puh. 02-333 8424, sähköposti:sirkiv@utu.fiYleislääketieteen yksikkö Turun yliopistollisessa keskussairaalassaProfessori, ylilääkäri Sirkka-Liisa Kivelä, Turun yliopisto, yleislääketiede,Lemminkäisenkatu 1, 20014 Turun yliopisto, puh. 02-333 8424, sirkka-liisa.kivela@utu.fiYleislääketiede Porin yliopistokeskuksessaProfessori Raimo Isoaho, Porin yliopistollinen opetusterveyskeskus,Siltapuistokatu 2, 28100 Pori, puh. 044-7019209, raimiso@utu.fi

n u m e r o 5 / 2 0 0 5 , v s k 2 0

43Ko u l u t u s

opisto Yhdysvalloissa, Manchesterinyliopisto Englannissa, Maailman ter-veysjärjestö Genevessä, MaailmanLääkäriliitto Ranskassa). Osallistujiaon monista maista. Ohjelmat ja kurs-sit soveltuvat hyvin suomalaisilleterveyskeskuslääkäreille. Valtaosakursseista on hyväksytty sekä eri-koistumiseen että tieteelliseen jatko-koulutukseen. Painotus on johtamis-taitojen ja laadun kehittämisen oppi-misessa. Tutkimuksesta kiinnostu-nut yleislääkäri löytää hyödyllisiämenetelmäkursseja todellisten asian-tuntijoiden opettamina. Lisätietoainternetissä: www.yle.helsinki.fi/

Toukokuussa 2004 Helsingissäkäynnistyi hanke yleislääketieteenyksikön perustamiseksi yliopistosai-raalaan. HUS-piiri on järjestelyissäaktiivisesti mukana. Yksikkö aloit-taa 2006 alussa. Tähän liittyi määrä-aikaisen yleislääketieteen ja avoter-veydenhuollon professuurin perus-taminen kesäkuun alussa. Tämä pro-fessuuri sijoittuu Kliiniseen laitok-seen ja alkaa 1.1.2006. Virka täyte-tään kutsumenettelyllä.

Professori Matti Klockars

Yle is lääket ieteenyks ikkö Hels ing iny l iop iston kansan-ter veyst ieteenla i toksessa

Helsingin ruotsinkielinen yleislääke-tieteen professori on runsaat 10 vuot-ta toiminut Kansanterveystieteen lai-toksella. Laitoksessa ovat edustettu-na perusterveydenhuollon kannaltatärkeät oppialat kuten epidemiolo-gia, työterveyshuolto, terveystalous-tiede, biostatistiikka, kansanterveys-tiede, lääketieteen etiikka, ympäristö-lääketiede, lääketieteellinen sosiolo-gia, terveyden- ja sairaanhoidon hal-linto ja vakuutuslääketiede.

Yksikkö vastaa ruotsinkielisenopintolinjan (opiskelijamäärä on 5%

Taulukko 1. Yleislääketieteen yksiköt yhteystietoineen.

41-51 Mattila.qxp 30.8.2005 07:09 Sivu 43

Professori Esko Kumpusalo

Kuopion y l iop istonkansanter veyst ieteenja y le is lääket ieteenla i tos

Yleislääketiede akateemisena ope-tusalana tuli Kuopion yliopistoon(KY) 1989. Sijoituspaikaksi tuli kan-santerveystieteen laitos, jonka nimimuutettiin samalla kansanterveys-tieteen ja yleislääketieteen laitoksek-si. Laitoksessa ovat edustettuinaedellä mainittujen oppialojen lisäksiepidemiologian, terveyssosiologian,geriatrian, työlääketieteen sekä ym-päristöterveydenhuollon oppituolit.Vakituisen henkilökunnan määrätutkijoiden lisäksi on runsaat 40.Yleislääketieteessä on 2 professoria,3 kliinistä opettajaa, 1.5 opetushoi-tajaa ja koulutussihteeri. Kuopionyliopistossa toteutetaan 2005 lop-puun mennessä hallinnonuudistus,jonka yhteydessä kliinisten erikois-alojen, kuten yleislääketieteen, si-joituspaikkaa harkitaan uudelleen.

Uuden tutkintoasetuksen mukai-sesti Kuopion yliopistossa lääketie-teen lisensiaatin tutkintoon sisältyy360 opintopistettä. Yleislääketieteenvastuulla tästä on 20 opintopistettäsekä lisäksi perusterveydenhuollonlisäkoulutus (2 vuotta) ja yleislääke-tieteen erikoislääkärikoulutus.

Kuopion yliopiston yleislääke-tieteessä korostuvat kliinisten ydin-tietojen ja taitojen osaaminen jaopettaminen, kriittinen terveyden-huoltotutkimus, terveyden edistä-minen sekä aktiivinen opetuster-veyskeskusverkosto. Viime vuosinaon kehitetty entistä aktiivisempaayhteistyötä Kuopion yliopiston,Kuopion yliopistollisen sairaalan(KYS) sekä yliopistoterveyskeskus-ten välille. Opetus-, tutkimus- ja ke-hittämistyötä varten on solmittu 55terveyskeskuksen kanssa ns. yliopis-

perusterveydenhuollon tutkijakou-lutusohjelma. Terveyskeskustyönte-kijöille suunnattu koulutusohjelmaon moniammatillinen ja poikkitie-teellinen. Periaatteena on ollut, ettäkoulutusohjelmassa mukana olevanväitöskirjantekijän tutkimusaiheetnousevat terveyskeskustyön käytän-nön ongelmista tai oman työn kehit-tämistarpeista. Mukaan valittujenväitöskirjaprojektien tulosten olete-taan edistävän paitsi tutkimuster-veyskeskuksen, myös muiden suo-malaisten terveyskeskusten toimin-takäytäntöjä ja potilastyötä.

Laitos antaa tutkijaryhmillekoulutusta ja tukea tutkimustyön it-senäiseen läpiviemiseen kuukausit-tain tutkijaseminaareissa. Tohtori-koulutuksen lisäksi Akateeminenterveyskeskus käsittää myös seitse-män mukana olevan terveyskeskuk-sen tutkimus- ja kehittämishankkei-ta, joihin verkostoyhteistyö tuo voi-maa ja yliopisto tieteellistä tutki-musotetta.

Akateeminen terveyskeskus toi-mii aidosti verkostoyhteistyön avul-la, suurimmaksi osaksi talkoo- tai ai-nakin partiohengellä. Koulutusoh-jelmaa hallinnoi ja koordinoi Helsin-gin yliopiston kansanterveystieteenlaitos, jolla on yhteistyösopimuksetseitsemän terveyskeskuksen (Jyväs-kylä, Kotka, Vantaa, Espoo, Lahti,Nurmijärvi, Kouvolan seutu) kanssa.Sopimuksella myös työnantajater-veyskeskus sitoutuu tutkimustyönmahdollistamiseen työn ohessa,työntekijä taas sen läpiviemiseen.

Kansanterveystieteen laitoksenprofessoreista kaksi, yleislääketie-teen professori Matti Klockars ja ter-veyden- ja sairaanhoidon hallinnonprofessori Mats Brommels sekä kliini-nen opettaja Outi Elonheimo (outi.elonheimo@helsinki.fi) osallistuvatAkateemisen terveyskeskuksen toi-mintaan.

n u m e r o 5 / 2 0 0 5 , v s k 2 0

44 Ko u l u t u s

kaikista maamme yliopistoihin ote-tuista opiskelijoista eli tänä vuonna30 opiskelijaa) perusopetuksesta(5.0 opintoviikkoa). Osa ruotsinkie-lisestä peruskoulutuksesta (tk-ope-tus) järjestetään Vaasan sairaanhoi-topiirin alueen terveyskeskuksissa.Yksikkö osallistuu myös tiedekun-nan ’Kasvaminen lääkäriksi’ opetuk-seen. Lisäksi yksikkö on vastannutkaikkien lääketieteen opiskelijoidenvakuutuslääketieteen opetuksesta(0.4 ov) ja perusterveydenhuollon li-säkoulutuksen (PTL) teoreettisestavakuutuslääketieteen opetuksesta (8tuntia).

Oppialan professori toimii myöserikoislääkärikoulutuksen vastuu-henkilönä. Erikoistujat valitsevat it-se minkä vastuulaitoksen koulutus-ohjelmaan he haluavat kirjoittautua.Tällä hetkellä laitoksen vastuulla onnoin 80% Helsingin yliopiston yleis-lääketieteeseen erikoistujista eli lä-hes 200 erikoistujaa.

Sekä peruskoulutuksen, perus-terveydenhuollon lisäkoulutuksenettä erikoislääkäri-koulutuksen osal-ta on solmittu koulutussopimuksia(kts. HY/lääketieteellisen tiedekun-nan kotisivut) Pääkaupunkiseudun,Uudenmaan ja Pohjanmaan terveys-keskusten kanssa.

Teoreettista koulutusta on koor-dinoitu ja yhdistetty työterveyshuol-toon erikoistuvien koulutukseen.Yhteistyökumppaneina ovat olleetTyöterveyslaitos ja lähitulevaisuu-dessa myös Kansanterveyslaitos.

Uuden yleislääketieteen ja avo-terveydenhuollon yksikön perusta-minen HUS:iin tullee muuttamaanoppialan koulutuksen rakenteellisiakehyksiä ja henkilöstökuvioita.

Akateeminen terveyskeskus

Akateeminen terveyskeskus on Kan-santerveystieteen laitoksella toimiva

41-51 Mattila.qxp 30.8.2005 07:09 Sivu 44

n u m e r o 5 / 2 0 0 5 , v s k 2 0

45Ko u l u t u s

toterveyskeskussopimus, jonka ta-voitteena on

1. Yhteistyöverkoston rakentei-den luominen KY:n, KYS:n ja sopi-mukseen sitoutuneiden peruskun-tien kesken.

2. Luoda hajautettu koulutus-malli, joka sisältää lääkäriopintojenperusterveydenhuollon opetuksenjatkumon perusopetuksesta perus-terveydenhuollon lisäkoulutukseenja erikoislääkärikoulutukseen.

3. Luoda, käynnistää, vahvistaaja tukea perusterveydenhuollon tut-kimus- ja kehittämistoimintaa.

4. Lisätä terveyskeskustyön hou-kuttelevuutta, terveyskeskustyöhönsitoutumista ja lievittää terveyskes-kuslääkäripulaa.

5. Rakentaa kestäviä ja toimiviahoitoketjuja perusterveydenhuollonja erikoissairaanhoidon välille, jol-loin sairauksien hoito ja ehkäisy pa-ranevat.

Professori Esko Kumpusalo

Kuopion y l iop isto l -l i sen sa i raa lan y le is -lääket ieteen yks ikkö

Yleislääketieteen yksikkö aloitti toi-mintansa Kuopion yliopistollisensairaalan tutkimus- ja opetusyksi-kössä Kuopio-sopimuksen mukai-sesti maaliskuussa 2002. Yksikön ra-hoittavat Pohjois-Savon sairaanhoi-topiiri sekä yliopistoterveyskeskus-sopimuksen solmineet kunnat jakuntayhtymät.

Yksikön tehtävät ovat: 1. Suunnitella ja kehittää yleis-

lääketieteen perus- ja jatkokoulutus-ta terveyskeskuksissa

2. Antaa työnohjausta terveys-keskuksessa tehtävässä tutkimus- jakehittämistyössä

3. Yleislääkäripäivystyksen ope-tuksen järjestäminen lääketieteenperusopetuksessa

4. Sairaanhoitopiirin sairaaloi-den ja sairaanhoitopiirin alueellatoimivien terveyskeskusten välisenyhteistyön ja hoitoketjujen kehittä-minen

5. Merkittävien kansansairauk-sien primaari- ja sekundaaripreven-tion tutkiminen ja kehittäminen sai-raanhoitopiirin alueella

6. Muut sopijapuolien keskensovitut yleislääketieteellisen toimin-nan kehittämiseen kuuluvat tehtä-vät.

Yksikön sivuvirkaisena ylilääkä-rinä toimii yleislääketieteen profes-sori. Yksikköön on perustettu apu-laisylilääkärin virka 1.3.2005 alkaen.Lisäksi yksikössä toimii neljä alue-kouluttajaa. Aluekouluttajina toimi-vat yliopistoterveyskeskussopimuk-sissa työskentelevät terveyskeskus-lääkärit, joilla on kiinnostusta ter-veyskeskusten toiminnan kehittämi-seen ja terveyskeskuksessa tapahtu-vaan opetus- ja tutkimustoimintaan.Aluekouluttaja on ensisijaisesti yli-pistoterveyskeskuksen palveluksessaoleva yleislääketieteen erikoislääkäri.Aluekouluttajan toimen pituus vaih-telee kolmesta kuukaudesta 12 kuu-kauteen, ja lääkäri jatkaa työtäänoman terveyskeskuksen palvelukses-sa. Aluekouluttajan työ jakaantuuyleislääketieteen erikoislääkärikou-lutuksen kehittämisen, oman alueenterveyskeskusten kouluttajalääkärei-den työn tukemisen ja oman tutki-muksen kesken. Työkuva voi vaih-della opetustarpeiden ja tutkimuk-sen vaatimusten mukaisesti. Lisäksiyksikössä toimii erillissopimuksinbiostatistikko sekä eurolääkärien jayleislääketieteeseen erikoistuvienlääkärien osa-aikaisia mentoreita.

Perusterveydenhuollossa tehtä-vän tutkimustyön kehittämiseksiyleislääketieteen yksikössä käynnistyivuonna 2005 perusterveydenhuollontutkijakoulun pilottihanke, jonka ra-

hoittaa sosiaali- ja terveysministeriö.Tutkijakoulussa on 6 tutkijanpaik-kaa. Tutkijalääkärit ovat Kuopion yli-opiston tieteellisessä jatkokoulutuk-sessa olevia terveyskeskuslääkäreitä,jotka työskentelevät keskimäärin 9kk vuodessa omassa terveyskeskus-työssään ja 3 kk tutkimusvapaalla.Ohjaajina toimivat professorit ja do-sentit sekä perusterveydenhuollostaettä erikoissairaanhoidosta.

Professori Sirkka Keinänen-Kiukaanniemi

Oulun y l iop istonkansanter veyst ieteenja y le is lääket ieteenla i tos

Oulun yliopistolla on lääkäreidenkouluttamisesta pian puolivuosisa-taiset perinteet. Yleislääketieteen op-piala omine opettajineen astui oppi-alojen joukkoon 1983, jolloin ensim-mäiset virat terveyskeskusharjoitte-lua ja yleislääketieteen opetusta var-ten perustettiin. Virat sijoitettiinKansanterveystieteen laitokselle, jon-ka tehtäviin kansanterveystyön opet-taminen oli perinteisesti kuulunut.

Tätä nykyä Kansanterveystieteenja yleislääketieteen laitos (KTTYL)on yksi suurimmista ns. kliinisteo-reettisista laitoksista. Laitos on 4lääketieteen pääoppialan (kansan-terveystiede, työterveyshuolto, yleis-lääketiede, geriatria) ja 4 erikoistu-misalan (terveydenhuolto, työter-veyshuolto, yleislääketiede, geriatria)muodostama tiede- ja opetusyhteisö,jonka tehtävänä on edistää edusta-miensa alojen ja niihin läheisesti liit-tyvien muiden tieteenalojen tutki-musta ja antaa näiden alojen ylintäopetusta lääketieteen ja muiden ter-veystieteiden opiskelijoille sekä am-matillisessa ja tieteellisessä jatko-koulutuksessa oleville.

Laitoksen oppialat (yleislääke-

41-51 Mattila.qxp 30.8.2005 07:09 Sivu 45

n u m e r o 5 / 2 0 0 5 , v s k 2 0

46 Ko u l u t u s

tiede (YL), työterveyshuolto (TTH)ja kansanterveystiede (KTT) ja ge-riatria (GER) vastaavat yhteensä n.30 opintopisteen eli n. 20 opintovii-kon suuruisesta osuudesta lääkärien360 opintopisteen perusopetusko-konaisuudesta. Neljän erikoistumis-koulutusohjelman puitteissa amma-tillisessa jatkokoulutuksessa eli eri-koistumiskoulutuksessa on n. 250koulutettavaa eli noin kolmanneskaikista tiedekunnan erikoistuvista.Lisäksi yleislääketieteen oppiala vas-taa lääkäreiden perusterveydenhuol-lon lisäkoulutuksen terveyskeskuk-sissa suoritettavien palvelujen hy-väksymisestä, koordinoinnista ja sii-tä, että kouluttautuminen tapahtuusuunnitellusti, monipuolisesti ja oh-jatusti.

Yleislääketieteen oppialalla on 2professorin virkaa, 4 apulaisopetta-jan virkaa ja opetusasioiden suun-nittelija (ent. opetushoitaja). Laitok-sella on lisäksi 3 kokoaikaista (2kansanterveystieteen ja 1 geriatrianprofessuuri) ja 1 osa-aikainen vaki-naisen professorin, 2 kansanterveys-tieteen yliassistentin ja 2 assistentinvirkaa. Yksi apulaisopettajan virkaon määräaikaisesti muutettu yleis-lääketieteen, erityisesti perhe- ja yh-teisölääketieteen professuuriksi jayksi yliassistentuuri kansanterveys-tieteen professorin viraksi. Lisäksilaitoksella on 2 toimistosihteeriä, 3sovellussuunnittelijaa, ATK-neuvojaja lukuisia projektitutkijoita ja tut-kimusapulaisia.

Laitoksen n. 10 vuotta sitten val-mistuneet tilat sijaitsevat tiedekun-nan ja yliopistosairaalan välittömäs-sä läheisyydessä Kastellin tutkimus-keskuksessa. Samassa rakennuksessatoimii myös aluetyöterveyslaitos jaKansanterveyslaitoksen Oulun alue-yksikkö. Tiloja on käytettävissä kol-messa kerroksessa. Osa tiloista onvuokrattuna lääketieteellisen tiede-

kunnan telelääketieteen keskukselleja osa sairaanhoitopiirin yleislääke-tieteen yksikön tutkimus- ja kehittä-misprojektihenkilöiden käyttöön.Laitokselle on rakennettu 2 etävas-taanottotoimintaan varustettua lää-kärin vastaanottohuonetta, joissalaitoksen opettajat ja tutkijat teke-vät vastaanottotyötä. Oppialallatyöskentelevät opettajat osallistuvatmerkittävässä määrin perustervey-denhuollon kehittämishankkeisiinja moniammatillisen jatko- ja täy-dennyskoulutuksen toteutukseen.

Yleislääketieteen oppiala on toi-minut perustamisestaan lähtien lä-heisessä yhteistyössä alueen terveys-keskusten kanssa, aluksi talkoohen-gessä, nyttemmin laaja-alaisiin uu-distettuihin koulutussopimuksiinperustuen.

Professori Sirkka Keinänen-Kiukaanniemi

Yle is lääket ieteenyks ikkö Pohjo is -Pohjanmaan sa i raan-hoi topi i r i ssä

Sairaanhoitopiiriin on jo 1990-lu-vun puolivälissä perustettu yleislää-ketieteen yksikkö, jonka toiminnanrahoitus on pääosin katettu tutki-mustoiminnan EVO-rahoituksella,koulutus-EVO:lla ja Oulun kaupun-gille myydyillä yleislääkäripalveluil-la. Perusopetusta, perusterveyden-huollon lisäkoulutusta, erikoistu-miskoulutusta ja tutkimus- ja kehit-tämistoimintaa varten alueen ter-veyskeskusten ja muiden terveyden-huoltoyksiköiden kanssa on solmit-tu koulutussopimukset, jossa sopija-osapuolia ovat alueen terveyskes-kukset, sairaanhoitopiiri ja yliopis-to. Sopimuksen myötä myös koulu-tustoiminnan suunnitteluun ja to-teutukseen käytettävissä oleva rahoi-tuspohja laajenee ja koulutusta voi-

daan antaa suunnitellusti alueen ter-veyskeskusten toiveiden ja tarpeidenmukaisesti huolehtien myös ohjaaja-lääkärien tarvitsemasta tuesta jakoulutuksesta. Terveyskeskustentoiveista ja tarpeista on tehty yhtei-siin neuvotteluihin perustuva yh-teenveto, ja tätä käytetään suunnit-telun ja toteutuksen pohjana.

Yleislääketieteen yksikkö sijoit-tuu hallinnollisesti sairaanhoitopii-rin kuntoutuksen tulosyksikköön.Yksiköllä on osa-aikainen ylilääkäri,osa-aikainen hallinnollinen erikois-lääkäri, osa-aikainen koulutusasiois-ta vastaava lääkäri sekä tilastotie-teen erityisasiantuntija. Kuluvansyksyn aikana koulutustoiminnansuunnittelua ja käytännön toteutus-ta varten palkataan aluekouluttaja-lääkäreitä ja osa-aikainen suunnitte-lija. ROHTO-toiminta on tärkeä osayksikön koulutus- ja kehittämistoi-mintaa. Sairaanhoitopiirin ROHTO-toiminnasta vastaava ROHTO-alue-koordinaattori on toiminut yksikös-sä tämän vuoden alkupuolelta läh-tien. Hänen työtilansa ovat yliopis-ton kansanterveystieteen ja yleislää-ketieteen laitoksella. Myös valtakun-nallisen diabeteksen ehkäisyn pilot-tiprojektin työntekijät sijoittuvatlaitokselle.

Sairaanhoitopiirin yleislääketie-teen yksikön tärkeänä tehtävänäopetuksen koordinoinnin ohella ontukea terveyskeskusten kaikinpuo-lista kehittämistä ja perusterveyden-huollossa tärkeiden kliinisten taito-jen ja vuorovaikutus-, ryhmätyö jajohtamistaitojen opetusta, siten ettäyhä useampi opiskelija voisi opinto-jensa aikana tutustua yleislääkärintyön hienoihin erityispiirteisiin jaolisi halukas hakeutumaan yleislää-kärin haastavaan, mutta antoisaantyöhön.

41-51 Mattila.qxp 30.8.2005 07:10 Sivu 46

n u m e r o 5 / 2 0 0 5 , v s k 2 0

47Ko u l u t u s

Professori Kari Mattila

Yle is lääket iedeTampereen y l iop istonlääket ieteenla i toksessa

Yleislääketieteen oppialan tehtävänäTampereen yliopiston lääketieteelli-sessä tiedekunnassa on lääkärien pe-ruskoulutus, yleislääketieteen eri-koislääkärikoulutus sekä yleislääke-tieteen alan tutkimus. Peruskoulu-tukseen oppiala osallistuu tutkin-non kaikissa vaiheissa, ensimmäises-tä viimeiseen viikkoon. Problem basedlearning (PBL) -metodi takaa sen, ettäyleislääkäriopettajat ovat integroitu-neet tutoreina, suunnittelijoina jajaksojen vastuuhenkilöinä kaikkeentiedekunnan opetukseen. Terveys-keskusopetus on hoidettu Etelä-Pohjanmaan ja Pirkanmaan terveys-keskusten ja terveyskeskuslääkärienavustuksella. Seinäjoen keskussai-raalassa kirurgian, sisätautien jayleislääketieteen opetus limittyyuseammassa vaiheessa. Yleislääke-tieteen erikoislääkäritutkinnon kou-lutusyksikkönä Tampere on perintei-sesti ollut suosittu. Tutkintoa on to-teutettu aikuiskoulutukseen soveltu-valla itseohjautuvalla menetelmällä,opiskelijan vastuu omasta koulutuk-sestaan on keskeinen periaate. Vuo-sittain tutkinnon suorittaa n. 30yleislääketieteen erikoislääkäriä.

Oppiala järjestää ETA-maidenulkopuolella lääkärin koulutuksensaaneille Terveydenhuollon oikeus-turvakeskuksen (TEO) edellyttämätkuulustelut. Kliinisen lääketieteen jasuomalaisen terveydenhuollon tent-tejä järjestetään neljästi vuodessa.Nämä kuulustelut läpäisseet pääse-vät näyttökokeeseen, joka järjeste-tään yhteistyössä Kangasalan ter-veyskeskuksen kanssa. Tätä kauttavalmistuu vuosittain n. 50 lääkäriä.

Opetus- ja tutkimustyön kehit-

tämiseksi yliopisto on liittoutunutTampereen yliopistollisen keskussai-raalan erityisvastuualueen terveys-keskusten ja Pirkanmaan sairaan-hoitopiirin kanssa. Yhteistyösopi-mukseen liittyneet Etelä-Pohjan-maan, Kanta-Hämeen, Pirkanmaan,Päijät-Hämeen ja Vaasan sairaanhoi-topiirien alueen 64 terveyskeskustamuodostavat Sisä-Suomen ja Poh-janmaan yliopistollisen terveyskes-kuksen konsortion. Sopimuksiinliittyvän EVO-rahoituksen avullasairaanhoitopiirin yleislääketieteenyksikkö tukee koulutuksen ja tutki-muksen käytännön toteutusta alu-eella.

Yleislääketieteellä ei ole Tampe-reella omaa laitosta vaan se kuuluulääketieteen laitokseen. Samaan lai-tokseen kuuluvat kaikki tiedekun-nan kliiniset ja prekliiniset oppialat.Yleislääketieteessä on 3 professoria,joista Kari Mattila vastaa oppialanjohtamisesta sekä erikoislääkärikou-lutuksesta, Kaija Seppä peruskoulu-tuksesta ja Irma Virjo mm. tiedekun-nan Seinäjoella toteuttamasta kou-lutuksesta. Yleislääketieteessä on 6apulaisopettajan virkaa ja opetus-hoitaja. Laitosneuvosto antaa oppi-alalle vuosittaisen toimintamäärära-han, joka v. 2004 oli 4800 €. Tutki-mustoimintaan oppiala sai lisäksi5400 € ja erikoislääkärikoulutuk-seen 3800 €. Laitos palkitsee erik-seen osallistumisen perusopetuksensuunnitteluun ja tutorointiin.

Ylilääkäri Doris Holmberg-Mart-tila ja arviointilääkäri MinnaKaila

Yle is lääket ieteenyks ikkö P i rkanmaansa i raanhoitopi i r i ssä

Pirkanmaan sairaanhoitopiirissä onv. 2004 alusta toiminut yleislääketie-teen yksikkö. Yleislääketieteen vas-

tuualueen (YLVA) tavoitteena onedistää ja koordinoida perustervey-denhuollon ja erikoissairaanhoidonyhteistyötä.

Yksikön tehtävänä on hoitoket-jujen implementointi Pirkanmaansairaanhoitopiirin alueella. Hoito-ketjuja rakennetaan terveyskeskus-ten, erikoissairaanhoidon ja valta-kunnallisten hankkeiden (mm. Käy-pä hoito) yhteistyönä. Yksikkö luotoimintamalleja hoitoketjun kehit-tämiseen, implementointiin, koulut-tamiseen ja tutkimiseen sairaanhoi-topiirin alueella. Oleellista on käy-täntöjen juurruttaminen arkityöhönkaikille toiminnan tasoille.

Perusterveydenhuollon koulu-tus- ja tutkimustehtävää varten yli-opistollisen sairaalan miljoonapiirinterveyskeskusten ja Tampereen yli-opiston kanssa on solmittu yhteis-työsopimus. Tähän sopimukseenliittyneet terveyskeskukset ovat yli-opiston hyväksymiä koulutuster-veyskeskuksia ja muodostavat yh-dessä Sisä-Suomen ja Pohjanmaanyliopistollisen terveyskeskuksen. Josterveyskeskuksesta puuttuu koulu-tusta ohjaava yleislääketieteen eri-koislääkäri, yksikkö on sitoutunutjärjestämään kouluttajan terveyskes-kuksen ulkopuolelta. Tavoitteenaon, että terveyskeskuksille ohjattukoulutus-EVO käytetään nimen-omaan koulutuksesta aiheutuvienkustannusten korvaamiseen.

Yleislääketieteen yksikkö innos-taa terveyskeskuksessa tehtävääntutkimukseen sekä tukee ja auttaatutkimuksen eri vaiheissa. Tätä var-ten yksikkö osallistuu PERTTU-se-minaarien järjestelyihin (http://www.uta.fi/laitokset/tsph). Kuusikertaa vuodessa kokoontuva semi-naari kerää terveyskeskustutkimuk-sesta kiinnostuneet yhteiseen koulu-tus-, palaute ja verkottumistilaisuu-teen. Yleislääketieteen yksikön yh-

41-51 Mattila.qxp 30.8.2005 07:10 Sivu 47

n u m e r o 5 / 2 0 0 5 , v s k 2 0

48 Ko u l u t u s

teydessä aloittaa myös arviointilää-käri Minna Kaila, jonka tehtävänä onarvioida ja seurata uusien tutkimus-ja hoitomenetelmien käyttöönottoaPirkanmaan sairaanhoitopiirin alu-eella. ROHTO-hankkeen asiantunti-jalääkäri on sijoitettuna yleislääke-tieteen yksikköön. Puolet työajas-taan hän palvelee yksikön tehtävissä.

Yksikkö sijoittuu sairaanhoito-piirin organisaatiossa yhtymähallin-non laatikkoon eikä yksiköllä oleomaa kliinistä toimintaa. Yksikkösaa perusrahoituksen Pirkanmaankuntien sairaanhoitopiirille maksa-masta erityisvelvoitemaksusta. Kou-lutukseen ja tutkimukseen ohjautu-va toimintarahoitus tulee terveys-keskussopimusten perusteella kou-lutus- ja tutkimus-EVOsta. Yksikölläon myös erilaista hankerahoitusta.

Henkilökunta koostuu ylilääkä-ristä (Doris Holmberg-Marttila), osa-ai-kaisesta ylilääkäristä (Kari Mattila),arviointilääkäristä (Minna Kaila) se-kä 1.10.2005 aloittavasta asiantunti-jalääkäristä Lääkehoidon kehittä-miskeskuksen ROHTO-yhteistyössä.

Professori Sirkka-Liisa Kivelä

Turun y l iop istony le is lääket ieteenla i tos

Yleislääketieteen oppiaineen toimin-nan tavoitteena Turun yliopistossaon lääketieteen perusopetuksen jayleislääketieteen erikoislääkärikou-lutuksen järjestäminen vastaamaanperusterveydenhuollon tarpeita sekäyleislääketieteen ja perusterveyden-huollon tutkimustoiminnan kehit-täminen tuottamaan perustervey-denhuollon työssä tarvittavia tieto-ja. Oppiaineen opettajat ovat viimevuosina aktiivisesti osallistuneet pe-rusopetuksen kehittämiseen. Itse to-teutetun peruskoulutuksen lisäksijärjestetään opetusta integroidusti

yhteistyössä muiden oppiaineidenkanssa.

Perusopetusta järjestetään läheskaikissa Varsinais-Suomen ja Sata-kunnan terveyskeskuksissa. Yhteis-työssä Turun, Porin, Salon, Uuden-kaupungin, Raision ja Loimaan kau-punkien kanssa on organisoitu ”pro-vinssiopetusterveyskeskukset”. Mai-nitut kaupungit ovat rakentaneet,rakentamassa tai kunnostamassa ni-menomaan opetukseen tarkoitetuttilat. Yliopisto sijoittaa Turun jaPorin opetusterveyskeskuksiin 2–3opettajaa, ja muihin yhden osa-ai-kaisen opettajan. Näissä kaupun-geissa yleislääketieteen kliinistä pe-rusopetusta integroidaan erikoissai-raanhoidon perusopetukseen.

Tutkimukset rakentuvat pää-asiassa Liedon laajaan iäkkäiden ter-veyttä käsittelevään pitkittäistutki-mukseen ja Porissa toteutettuun iäk-käiden kaatumistapaturmien ehkäi-syn vaikutuksia käsittelevään tutki-mukseen. Muihin projekteihin kuu-luvat mm. sydän- ja verisuonisai-rauksien ehkäisyn ja kuntoutuksenvaikutusten arviointi sekä sairauk-silta suojaavien tekijöiden kartoitta-minen. Vuosina 2001–2005 on 8 kol-legaa suorittanut lääketieteen tohto-rin tutkinnon oppiaineen tutkimus-projekteissa.

Vakka-Suomessa kehitetään pe-rus- ja erikoissairaanhoidon yhteis-työtä ja henkilökunnan pedagogisiavalmiuksia yleislääketieteen oppiai-neen ja Vakka-Suomen perustervey-denhuollon ja erikoissairaanhoidonyhteisessä projektissa.

Opetushenkilökunta käsittääprofessorin, 7 kliinistä opettajaa,yleislääketieteen ja kansanterveystie-teen yhteisen opetushoitajan ja sih-teerin sekä Satakunnan opetushen-kilökuntaan kuuluvan professorin, 2kliinistä opettajaa, opetushoitajan jasihteerin (kuva 2). Tutkimushenki-

lökuntaan kuuluvat 2 ATK-suunnit-telijaa, 3 tutkimusterveydenhoitajaa,3 kokopäivätoimista tutkijaa sekämuutamia kuukausia vuosittain tut-kijoina työskenteleviä terveyskeskus-lääkäreitä. Vakka-Suomen projektis-sa työskentelee 4 työntekijää.

Yliopiston perusrahoituksen li-säksi opetusta, opetuksen kehittä-mistä ja tutkimuksia on rahoitettumm. ESR-määrärahoin sekä SuomenAkatemian, säätiöiden, sosiaali- jaterveysministeriön terveyden edistä-misen, EU:n ”thematic network” jatutkimuserityisvaltionosuusmäärä-rahoin.

Lähivuosien tavoitteena on ke-hittää perusopetusta ”provinssiope-tusterveyskeskuksissa” ja muissa pe-rusopetukseen osallistuvissa terveys-keskuksissa. Opettajina toimivienterveyskeskuslääkäreiden pedagogis-ten valmiuksien kehittämiseen pa-nostetaan. Yleislääketieteen opetuk-sessa pyritään perusterveydenhuol-lon kliinisen toiminnan lisäksi tuo-maan esille yhteistyötä erikoissai-raanhoidon kanssa sekä prevention,hoidon ja kuntoutuksen jatkuvuutta.

Professori, ylilääkäri Sirkka-Liisa Kivelä

Turun y l iop isto l l i senkeskussa i raa lan y le is -lääket ieteen yks ikkö

Turun yliopistolliseen keskussairaa-laan on v. 2003 perustettu yleislääke-tieteen yksikkö. Sen toiminnan ta-voitteena on perusterveydenhuollonja erikoissairaanhoidon yhteistyön japerusterveydenhuollon toimintojenkehittäminen.

Yksikössä on osa-aikaisen ylilää-kärin ja osa-aikaisen erikoislääkärinvirat. Ylilääkärin sivuvirkaan on kyt-ketty myös Satakunnan sairaanhoito-piirin osa-aikaisen yleislääketieteen

41-51 Mattila.qxp 30.8.2005 07:11 Sivu 48

n u m e r o 5 / 2 0 0 5 , v s k 2 0

49Ko u l u t u s

ylilääkärin virka. Muu henkilökuntaon palkattu projektimäärärahoin.

Vuonna 2004 aloitettiin perus-terveydenhuollon toimintojen kehit-tämisen tukeminen Länsi-Suomenlääninhallituksen ja Varsinais-Suo-men sairaanhoitopiirin rahoittaman3 vuoden mittaisen projektin turvin.Terveyskeskusten toiminnallistenkehittämishankkeiden tukemisen li-säksi käynnistetään terveyskeskus-lääkäreiden työnohjausta. Vuonna2005 aloitettiin terveyskeskuslääkä-reiden vuosittaiset neuvottelupäiväteli ”Varsinais-Suomen yleislääkäri-päivät”, joissa esitellään perustervey-denhuollon kehittämishankkeita.Projektissa työskentelee osa-aikai-nen projektipäällikkö ja osa-aikai-nen sihteeri.

Toisessa Länsi-Suomen läänin-hallituksen ja Varsinais-Suomen sai-raanhoitopiirin yhteisellä rahoituk-sella toteutettavassa projektissa ke-hitetään perusterveydenhuollon jaerikoissairaanhoidon yhteistyötä

laatimalla keskeisten kansansairauk-sien alueellisia hoitoketjumalleja jasairauksien ehkäisy-, hoito- ja kun-toutuskäytäntöjä. Tämä 2005 yleis-lääketieteen yksikön tehtäväksi siir-retty toiminta on aloitettu jo 1990-luvun lopulla. Nykyisin siinä työs-kentelevät kokopäivätoimiset pro-jektipäällikkö ja suunnittelija, puoli-päivätoiminen asiantuntijalääkärisekä osa-aikainen sihteeri.

Yleislääketieteen yksikkö osallis-tuu Varsinais-Suomessa toteutetta-vaan Rohtokeskuksen alueelliseentoimintaan.

Yksikköä kehitetään tulevaisuu-dessa mm. pyrkimällä vakinaista-maan aloitetut ja hyviksi havaituttoiminnat sekä aloittamalla perus-terveydenhuollon toimintojen ja nii-den vaikutusten ja kustannusten ar-viointitutkimuksia. Yleislääketie-teen erikoistumiskoulutukseen japerusterveydenhuollon lisäkoulu-tukseen kuuluvien perusterveyden-huollon sekä erikoissairaanhoidon

kliinisten palveluiden kehittäminenkuuluu suunnitelmiin.

Satakunnan sairaanhoitopiirissätoiminta on rakentunut iäkkäidenkaatumistapaturmien ehkäisyn ke-hittämiseen ja moniammatillisen eh-käisyn vaikutusten arviointiin. Sata-kunnassa on käynnistetty vuosittai-set tieteelliset neuvottelupäivät. Po-rin kaupungin ja Satakunnan sai-raanhoitopiirin yhteistyönä vuodes-ta 2003 toteutetun kaatumistapa-turmien preventio-ohjelman laajen-taminen yleiseksi alueelliseksi iäk-käiden terveyden ja toimintakyvynedistämiseen tähtääväksi peruster-veydenhuollon toiminnaksi kuuluusuunnitelmiin.

Professori (mvs) Raimo Isoaho

Por in y l iop isto l l inenopetuster veyskeskus

Turun yliopiston lääketieteellisentiedekunnan sisäänotto on nostettumuutaman viime vuoden aikana75:stä 145:een opiskelijaan. Yleis-lääketieteen kliinistä opetusta eienää ole ollut mahdollista antaa pel-kästään Varsinais-Suomen terveys-keskuksissa näin suurelle opiskelija-määrälle. On syntynyt tarve saadaopetuspaikkoja myös Satakunnasta.Porin yliopistokeskuksen yhteyteenvalmistui 2.5.2005 uusi Pohjois-Porin terveysasema, joka palvelee yh-teensä noin 15 000 asukkaan väes-töä Kokemäenjoen pohjoispuolella(kuva 3). Sen yhteyteen on rakennet-tu uudenaikaiset opetustilat. Tilojaon kahdessa kerroksessa yhteensä2400 m2, joista toisen kerroksen tilo-ja on varattu opetuskäyttöön 890m2. Porin yliopistollinen opetuster-veyskeskus on ensimmäinen alun al-kaen opetukseen ja tutkimukseensuunniteltu terveyskeskus Suomes-sa.

Kuva 2. Turun yliopiston yleislääketieteen laitoksen henkilökuntaa.

41-51 Mattila.qxp 30.8.2005 07:11 Sivu 49

n u m e r o 5 / 2 0 0 5 , v s k 2 0

50 Ko u l u t u s

Lääkäreiden peruskoulutuksessaopiskelijoille annetaan monipuolis-ta käytännön yleislääketieteen ope-tusta niin, että terveyskeskus toi-mintaympäristönä tulee opiskelijoil-le tutuksi. Kliinisten taitojen lisäksimoniammatillisuus on keskeinenopetuksen tavoite. Ohjattu potilas-vastaanotto muodostaa perustan.Perusterveydenhuollon lisäkoulu-tuksen ja erikoislääkärikoulutuksenosalta opetusterveyskeskus muodos-taa tukikohdan, jossa pidetään pal-jon seminaareja ja koulutustilai-suuksia. Tohtorintutkintoon johta-va tieteellinen jatkokoulutus kuuluumyös opetusterveyskeskuksen tehtä-viin. Opetusterveyskeskus tekee yh-teistyötä Satakunnan terveyskeskus-ten ja sairaanhoitopiirin kanssa.Tarkoitus on, että yleislääketieteenkliinistä opetusta annetaan mahdol-lisuuksien mukaan myös muissaSatakunnan terveyskeskuksissa kuinPorin opetusterveyskeskuksessa.

Opetus alkaa syyskuussa 2005.Keväällä 2006 opetus laajenee mer-kittävästi, kun 145 opiskelijan kurs-si Turussa aloittaa kuudennen eliensimmäisen kliinisen lukukauden.

Joukossa on 25 ns. muuntokoulutet-tavaa, jotka saavat kliinistä opetustaPorissa. Heidän lisäkseen myösmuilla Turun yliopiston opiskelijoil-la on mahdollisuus saada samaaopetusta. Alustava suunnitelma on,että vähintään 32 opiskelijaa saaopetusta kevään 2006 aikana ope-tusterveyskeskuksessa. Opiskelija-määrä kasvaa vuosittain kevääseen2009 saakka, jonka jälkeen opiskeli-jamäärän odotetaan vakiintuvan sil-loiselle tasolle.

Porin opetusterveyskeskus onrakennettu yliopistokeskuksen yh-teyteen. Opetus on kaikilta osin lää-ketieteellisen tiedekunnan virallisenopintosuunnitelman mukaista ope-tusta. Tavoitteena on rahoituspoh-jan saaminen pysyvälle pohjalleEU:n rakennerahastokauden päät-tyessä 2007.

Henkilökuntaan syksyllä 2005kuuluu yleislääketieteen määräaikai-sen professorin lisäksi kaksi kliinistäopettajaa sekä opetushoitaja. Hallin-nollisesti opetusterveyskeskuksentoiminta on Turun yliopiston vaki-naisen yleislääketieteen professorinvastuulla.

Kuva 3. Porin yliopistokeskuksen yhteyteen valmistui 2.5.2005 uusiPohjois-Porin terveysasema.

VESICARE-VALMISTEYHTEENVETO

Vesicare® 5 mg ja 10 mg kalvopäällysteisettabletit.Vaikuttava aine: Solifenasiini.Käyttöaiheet: Yliaktiivisesta virtsarakosta johtu-van pakkoinkontinenssin ja/tai tihentyneen virt-saamistarpeen ja virtsapakon oireenmukainenhoito.Annostus ja antotapa: Suositusannos on 5 mg:ntabletti kerran päivässä. Annosta voidaansuurentaa tarvittaessa 10 mg:aan kerranpäivässä. Vaikeassa munuaisten ja maksanvajaatoiminnassa potilaita tulee hoitaa varoenja maksimiannos on 5 mg päivässä.Turvallisuutta ja tehokkuutta ei ole vielä lapsillavahvistettu. Siksi Vesicare-valmistetta ei pidäkäyttää lapsille.Vasta-aiheet: Virtsaumpi, vaikea gastro-intestinaalinen sairaus (mukaan lukien toksinenmegacolon), myasthenia gravis tai ahdaskul-maglaukooma tai näiden tilojen kohonnutriski.Yliherkkyys solifenasiinille tai valmisteenapuaineille.Varoitukset ja käyttöön liittyvät varotoimet:Muut tihentyneen virtsaamistarpeen aiheutta-mat syyt (sydänvika tai munuaissairaus) tuleeselvittää ennen Vesicare-hoidon aloittamista.Mahdollinen virtsatieinfektio on hoidettavaasianmukaisesti bakteerilääkkeellä. Vesicare-valmistetta tulee käyttää varoen, kun on kliini-sesti merkitsevä virtsarakon ulosvirtauseste javirtsaumpi, gastrointestinaalinen obstruktii-vinen häiriö, maha-suolikanavan motiliteetinvähenemisriski, vaikea munuaisten vajaatoi-minta, kohtalainen maksan vajaatoiminta,samanaikainen potentin CYP3A4-estäjän, esim.ketokonatsolin käyttö, hiatushernia/gastro-esofagiaalinen refluksi ja/tai esofagiittia mah-dollisesti aiheuttavien tai pahentavien lääke-valmisteiden (kuten bifosfonaatin) samanai-kainen käyttö ja autonominen neuropatia.Turvallisuutta ja tehokkuutta ei ole vielävarmistettu potilailla, joilla detrusor-lihaksenyliaktiivisuuteen on neurogeeninen syy.Potilaiden, joilla on harvinainen perinnöllinengalaktoosi-intoleranssi, saamelaisilla esiintyvälaktaasinpuutos tai glukoosi-galaktoosi-imey-tymishäiriö, ei pidä käyttää tätä valmistetta. Yhteisvaikutukset: Solifenasiinin ja potentinCYP3A4-estäjän samanaikainen käyttö on vasta-aiheinen potilailla, joilla on vaikea munuaistenvajaatoiminta tai keskivaikea maksan vajaa-toiminta. Vesicare-valmisteen enimmäisannoson 5 mg annettaessa samanaikaisestiketokonatsolia tai terapeuttisin annoksin muitapotentteja CYP3A4-estäjiä (esim. ritonaviiri, nel-finaviiri, itrakonatsoli). Raskaus ja imetys: Solifenasiinihoidon aikanaraskaaksi tulleista naisista ei ole kliinisiätutkimustuloksia. Valmistetta tulee määrätävaroen raskaana oleville naisille. Vesicare-valmisteen käyttöä tulee välttää imetyksenaikana.Vaikutus ajokykyyn ja koneiden käyttöön:Koska solifenasiini voi muiden antikolinergistenaineiden tavoin aiheuttaa näön hämärtymistäja harvoin uneliaisuutta ja väsymystä, ajokyky jakoneiden käyttökyky voi heikentyä.Haittavaikutukset: Lieviä tai kohtalaisia antiko-linergisiä haittavaikutuksia, jotka ovat annos-riippuvaisia. Vesicare-valmisteen yhteydessäuseimmin ilmoitettu haittavaikutus oli suunkuivuminen. Sitä esiintyi 11 %:lla potilaista,jotka saivat 5 mg kerran päivässä, 22 %:lla poti-laista, jotka saivat 10 mg päivässä ja 4 %:llapotilaista, jotka saivat lumelääkettä. Suun kui-vuminen oli yleensä lievää ja johti vain satun-naisesti hoidon keskeyttämiseen.Pakkaukset ja hinnat 1.3.2005 (VMH): Vesicare5 mg 30 tabl. läpipainopakkaus 60,67 €,Vesicare 5 mg 90 tabl. läpipainopakkaus155,80€, Vesicare 10 mg 30 tabl. läpipaino-pakkaus 71,95 €, Vesicare 10 mg 90 tabl. läpi-painopakkaus 182,27 €.Korvattavuus: SV-peruskorvattava.Reseptilääke. Lisätiedot Pharmaca Fennica.Myyntiluvanhaltija: Yamanouchi Europe B.V.,Leiderdorp, Holland.

41-51 Mattila.qxp 30.8.2005 07:11 Sivu 50

n u m e r o 5 / 2 0 0 5 , v s k 2 0

51

Järjestäjät: Suomen yleislääketieteen yhdistys jaOulun yliopiston kansanterveystieteen ja yleis-lääketieteen laitos

Paikka: Lääketieteellisen tiedekunnan hallintora-kennus, 101 A (Auditorio), Aapistie 5Osallistumismaksu on 35 euroa jäseniltä ja 70 euroamuilta osallistujilta. Maksu pyydetään suorittamaan14.10.2005 mennessä tilille Nordea 103130-780101,viitteeksi osallistujan nimi. Suullisten esitysten ja posterien abstraktit on toimi-tettava 16.9.2005 mennessä osoitteella Oulun yliopis-to, kansanterveystieteen ja yleislääketieteen laitos, PL5000, 90014 Oulun yliopisto. Abstraktit on tehtävätarkasti annettujen ohjeiden mukaisesti.Ilmoittautumislomake pyydetään lähettämään14.10.2005 mennessä.

Ilmoittautumiset: Kansanterveystieteen ja yleislää-ketieteen laitos, PL 5000, 90014 OULUN YLIOPISTOtai sähköpostitse kttyl.kanslia@oulu.fi

Yhdyshenkilö: Opintoasiansuunnittelija HeiniKelloniemi, Oulun yliopisto, Kansanterveystieteen jayleislääketieteen laitos, Aapistie 1, 90220 Oulu, puh.08-537 5646, fax. 08-537 5661. Sähköposti: heini.kel-loniemi@oulu.fi

Torstai 20.10.2005Käytännön toimintamallit

11.00-12.00 Ilmoittautuminen ja lounas 12.00-12.30 Avaus

Heikki Luukinen, LT, professori, OYJohdatus päivän aiheeseenSirkka Keinänen-Kiukaanniemi, LKT, professori

12.30-13.10 Kokkolan resurssikeskusBirgitta Kulju, LL, ylilääkäri

13.10-13.50 Kainuun malliTuomo Pääkkönen, terveysjohtaja

13.50-14.30 Kahvi sekä tutustuminen näyttelyynja postereihin

14.30-15.10 Ylivieskan malliJouko Mattila, LL, johtava lääkäri

15.10-16.10 TelevastaanottotoimintaIlkka Winblad, dosentti, johtaja, Telemedicum Olavi Timonen, LT, johtava lääkäri, Utajärvi/VaalaJaana Korkiakoski, LL, apulaisopettaja/tutkija, OY

16.10- Päivän yhteenveto 19.00- Illallinen, MSD

(tiedekunnan uusi päärakennus)

Perjantai 21.10.2005Uusien toimintamallien tieteellinen arviointi

8.00-8.30 Ilmoittautuminen 8.30-8.40 Avaus

Pekka Larivaara, LKT, professori8.40-9.20 Uudet toimintamallit lasten

toistuviin infektioihinKatri Louhi-Pirkanniemi, LT

9.20-10.00 Terveydenhuollon hallinnon tutki-muksen lähestymistavatJuhani Nikkilä, professori, OY

10.00-10.40 Kahvi sekä tutustuminen näyttelyyn ja postereihin

10.40-11.20 Kliinisen työn ja tutkimuksen yhteensovittaminenSimo Jyväsjärvi, LT

11.20-12.00 Liikunnan ja toimintakyvyn näyt-töön perustuva tutkimustieto iäkkäi-den palveluiden suunnittelussa Pentti Koistinen LT, geriatrian erik. lääk., vanhustyön johtaja, Oulun kaupunki

12.00-13.00 Lounas sekä tutustuminen näyt-telyyn ja postereihin

13.00-14.15 Vapaat esitykset; 5 kpl 15min esitykset

14.15-14.45 Kahvi14.45-16.00 Vapaat esitykset; 5 kpl 15min

esitykset16.00-16.15 Ansioituneiden esitysten

palkitseminen16.15-16.30 Loppusanat

Lääkärin/terveyskeskuksen uudet toimintamallit

XVIII Yleislääketieteen päivät Oulussa 20.–21.10.2005Lääketieteellisen tiedekunnan päärakennus, Aapistie 5

41-51 Mattila.qxp 30.8.2005 07:11 Sivu 51

n u m e r o 5 / 2 0 0 5 , v s k 2 0

53Te r v e y d e n h u o l t o

Tietyt huoltoon ja holhouk-seen liittyvät säännökset onsyytä tuntea, sillä ne saatta-vat ratkaista sen, kenellä on

etusija, kun selvitetään potilaan hoi-totahtoa tai tehdään hoitopäätöksiä.Lisäksi on tärkeää olla selvillä siitä,että potilas on saattanut ilmoittaahoitotahtonsa etukäteen.

Ennakkoon i lmoitet tuhoi totahto

Sosiaali- ja terveysministeriö on an-tanut asetuksen potilasasiakirjojenlaatimisesta sekä niiden ja muunhoitoon liittyvän materiaalin säilyt-tämisestä. Kyseisen asetuksen(2001/99) 18.4 §:ssä lähdetään siitä,että jos potilas haluaa ilmaista hoi-toa koskevan vakaan tahtonsa tule-vaisuuden varalle, tästä on tehtäväselkeä, potilaan itsensä varmentamamerkintä potilasasiakirjoihin. Vaih-toehtoisesti potilasdokumentteihinvoidaan liittää erillinen asiakirja, jo-ka ilmaisee potilaan tahdon. Asia-kirjoihin tulee lisäksi tehdä merkin-tä siitä, että potilaalle on annetturiittävä selvitys hoitotahdon nou-

dattamisen vaikutuksista.Ennakkoon ilmoitettu hoitotah-

to merkitsee sitä, että potilas voikäyttää itsemääräämisoikeuttaan,vaikka hän ei hoidon hetkellä kyke-nisikään ilmaisemaan tahtoaan.Myöskään sille ei liene estettä, ettei-kö potilasasiakirjoihin voitaisi kirja-ta lausuntoja sen varalta, että edun-valvojan määrääminen tulee jossakinhoidon vaiheessa tarpeelliseksi. Täl-laisen merkinnän yhteydessä on syy-tä samalla selvittää, missä laajuudes-sa edunvalvojan oletetaan ottavankantaa hoitopäätöksiin, ja mitä poti-las häneltä muutoin odottaa.

Parhaassa tapauksessa edunval-vojaksi esitetty voi olla läsnä lausun-toa kirjattaessa ja antaa etukäteenkirjallisen suostumuksensa siihen,että hänet mahdollisesti määrätääntulevaisuudessa potilaan edunvalvo-jaksi. Kirjallinen suostumus liitetäänpotilasasiakirjoihin, joista tiedot en-nakkoon ilmoitetusta edunvalvojastaotetaan edunvalvojan määräämisenedellytyksiä selvittävään lääkärinlau-suntoon (sosiaali- ja terveysministe-riön määräys lääkärinlausunnoistaholhousasioissa (1.12.1999)).

Huolta ja

Lain lapsen huollosta ja tapaamisoi-keudesta (1983/361) 4 §:n mukaanhuoltajalla on pääsääntöisesti oi-keus päättää lapsen hoidosta sekämuista henkilökohtaisista asioista.Ennen kuin huoltaja tekee päätök-sen lapsen henkilökohtaisessa asias-sa, hänen tulee keskustella asiastalapsen kanssa, jos se lapsen ikään jakehitystasoon sekä asian laatuunnähden on mahdollista.

Yleensä lasta pidetään 12–15vuoden iässä riittävän kypsänä teke-mään päätöksiä henkilöään koske-vassa tavanomaisessa asiassa. Lap-sella on tällöin oikeus kieltää poti-lastietojen antaminen huoltajalle.Huoltajan pääsääntöinen oikeushoidosta päättämiseen väistyy, jalääkäri on salassapitosäännösten si-toma suhteessa huoltajaan.

Lapsen hoitoa koskevat potilas-lain (1992/785) 7.1 § ja 9.2 § ovat so-pusoinnussa edellä mainittujen lap-sen huoltoa koskevien yleisten sään-nösten kanssa.

Täysi-ikäiselle määrätyn edun-valvojan kannanotot eivät ohita pää-miehen kannanottoja tämän henki-löä koskevissa asioissa. Niinpä sel-laiset rajoitukset, jotka koskevat täy-si-ikäisen päämiehen itsemääräämis-oikeutta hoitoasioissa, voivat lähtö-kohtaisesti perustua vain pakkohoi-toa koskeviin säännöksiin. Edun-valvojan hoitoa koskevat kannan-otot voidaan ottaa huomioon vain,jos päämies ei itse kykene ilmaise-maan tahtoaan eikä päättämään hoi-dostaan.

Täysi-ikäiselle määrätyn edun-valvojan tulee lain holhoustoimesta

Hoitotahdon selvittämisen kirjavat lähteet*

• J A R M O K I U R U •

Monet terveydenhoidon erityissäännökset koskevat tilantei-ta, joissa potilas ei itse voi ilmaista tahtoaan eikä päättäähoidostaan. Lisäksi niissä säännellään tiettyjen henkilöidenkuulemisesta. Säännöksissä puhutaan edunvalvojasta, lail-lisesta edustajasta, lähiomaisesta, omaisesta, muusta lähei-sestä, huoltajasta, holhoojasta, uskotusta miehestä, van-hemmista, hoitajasta ja kasvattajasta sekä aviopuolisosta.Listan termikirjo voi aiheuttaa hämmennystä.

53-55 Kiuru.qxp 30.8.2005 07:17 Sivu 53

n u m e r o 5 / 2 0 0 5 , v s k 2 0

54 Te r v e y d e n h u o l t o

(1999/442) 42 §:n mukaan huoleh-tia siitä, että päämiehelle järjeste-tään tämän olot, huollon tarve jatoivomukset huomioon ottaenasianmukainen hoito, huolenpito jakuntoutus. Kenellä tahansa lähei-sellä, hoitajalla tai kasvattajalla eivälttämättä ole edellä kuvatun lain-kohdan mukaista velvoitetta – tai oi-keutta. Tämän vuoksi edunvalvojannäkemyksillä voi mahdollisessa risti-riitatilanteessa olla etusija, vaikkahoitopäätökseen ei sisältyisikään ta-loudellisia intressejä.

Lain holhoustoimesta (1999/442) 42 § tulee sovellettavaksi, elleisitä ole erikseen rajattu pois edun-valvojan tehtävistä tai edunvalvojaaole määrätty hoitamaan tiettyä tar-koin rajattua asiaa (HE 1998/146 42§:n yksityiskohtaiset perustelut).Sosiaali- ja terveysministeriön lääkä-rinlausuntoja holhousasioissa kos-kevan määräyksen (1.12.1999) 1.1kohdan viimeisessä kappaleessa hoi-to- ja huolenpitoasia ilmaistaan hie-man harhaanjohtavasti ja määräyk-sestä saa helposti edellä lausutustapoikkeavan käsityksen.

Edunva lvo ja

Kun hoitopäätöksen yhteydessä jou-dutaan punnitsemaan taloudellisestierilaisia vaihtoehtoja, edunvalvojan(laillisen edustajan, holhoojan, edun-valvojan tai uskotun miehen) näke-myksille on syytä panna painoa.Edunvalvojan päätäntävalta saattaamennä huoltajan mielipiteen edelleriippuen siitä, kuinka painavasta ta-loudellisesta intressistä on kyse.

Edunvalvojan on syytä puuttuatilanteeseen esimerkiksi silloin, kunvanhus haluaa tulla hoidetuksi koto-na, mutta hänen rahansa eivät riitäkotihoidon kustannuksiin. Jos pää-miehen toimintakelpoisuutta on ra-joitettu, edunvalvojan kanta voi ollaratkaiseva.

Toisinaan tilanne voi sen sijaanon sellainen, että vanhuksen varatvarsin hyvin riittävät kalliimpaan jamieluisampaan hoitovaihtoehtoon,mutta lähiomaiset vastustavat sitä pe-rinnön vähenemisen pelossa. Mikälivanhus itse ei pysty selkeään ja riidat-tomaan hoitotahdon ilmaisemiseen,tällöin vanhuksen taloudellisia asioi-ta hoitamaan määrätyn edunvalvojanmielipide on lähiomaisten tai läheis-ten näkemyksiä painavampi.

Muut hoi totahdonlähteet

Terveydenhuollon erityissäännökseteivät aseta potilasta lähellä olevientoimijoiden mielipiteitä etusijajär-jestykseen, jos potilaalta puuttuusellainen edustaja, jolla on lakiin pe-rustuva velvollisuus järjestää pää-miehelleen riittävä hoito ja huoltotai päättää hoitoon liittyvistä talou-dellisista asioista. Potilaslain (1992/785) 6.3 §:n mukaan potilaan henki-lökohtainen etu ratkaisee, jos lähi-omaisen tai muun läheisen näke-mykset eroavat toisistaan. Potilaanhenkilökohtaisen edun arviointi lie-nee viime kädessä hoitavan lääkärintehtävä.

Huolta jaa ta iedunva lvo jaa va i l lao leva pot i las

Potilaalla ei välttämättä aina ole en-nakkoon ilmoitettua hoitotahtoa ei-kä myöskään huoltajaa tai edunval-vojaa, ja aina lääkäri ei voi ristiriita-tilanteissa vapaasti arvioida potilaanhenkilökohtaisen edun kannalta pa-rasta hoitoa. Ongelman ratkaisu voiolla hoitohenkilökunnan käsissä,mikäli yleiset edellytykset huoltajantai edunvalvojan määräämiselle ovatolemassa.

Alaikäisellä tulee aina olla huol-taja, ja huoltajan on aina kyettävä

huolehtimaan lapsen huollosta. Las-tensuojelulain (1983/683) 40 §:ssäsanotaan, että jos sosiaali- ja tervey-denhuollon palveluksessa oleva hen-kilö on saanut tietää ilmeisestä per-he- ja yksilökohtaisen lastensuoje-lun tarpeessa olevasta lapsesta, hä-nen on ilmoitettava asiasta viipy-mättä sosiaalilautakunnalle. Sosi-aalilautakunta pystyy hankkimaankiireellistä huostaanottoa koskeviensäännösten nojalla lapselle huolta-jan tarvittaessa välittömästi.

Kuten edellä jo otettiin esille,potilaslain (1992/785) 6.3 §:ssä(1999/ 489) on varauduttu siihen, et-tä potilaan lähipiirin mielipiteet voi-vat käydä ristiin. Ristiriitatilanteissahoitava lääkäri ei aina pysty arvioi-maan vapaasti potilaan henkilökoh-taisen edun kannalta tarkoituksen-mukaisinta hoitoa. Ristiriitatilan-teet voivat häiritä kohtuuttomastiterveydenhuoltohenkilöstön toimin-taa ja jopa vaarantaa täysi-ikäisenpotilaan hoidon. Näissä tilanteissahoitohenkilökunnan käytettävissäon holhoustoimilain 91 §:ssä sään-nelty ilmoitusmenettely. Hoitohen-kilökunnan ilmoituksesta holhous-viranomainen voi käynnistää edun-valvontaprosessin, ja hoidon ja huol-lon järjestäminen sekä hoitoa koske-va taloudellinen päätöksenteko siir-tyvät edunvalvojalle.

Jarmo Kiuruoikeusinformatiikan lehtori, VTLapin yliopisto

*Kirjoitus pohjautuu osinHolhoustoimi terveydenhoidossa -artikkeliin, joka on julkaistu9.8.2002 Edilexissä –www.edilex.fi. Artikkeli on osaKunnallislääkärit ry:nHolhousoikeutta lääkäreille -täydennyskoulutusluennonkoulutusmateriaalia.

53-55 Kiuru.qxp 30.8.2005 07:17 Sivu 54

n u m e r o 5 / 2 0 0 5 , v s k 2 0

56 Te r v e y d e n h u o l t o

Hoitotukea voidaan myön-tää alle 16-vuotiaalle lap-selle. Hoidon tai kuntou-tuksen keston on oltava

vähintään 6 kk. Lapsen hoidon täy-tyy vaatia vanhemmilta joko talou-dellista tai muuta rasitusta, ja rasi-tuksen suuruuden perusteella mää-ritetään mahdollinen hoitotukioi-keus ja sen suuruus. Sairauden diag-noosi siis ei ratkaise hoitotukioi-keutta vaan siitä aiheutuva rasitus.Myöskään vanhempien surua ja ah-distusta lapsen sairaudesta ei voidaottaa huomioon, koska tämä on hy-vin yksilöllistä: toisen perheen maa-ilma kaatuu asiaan, jota toinen per-he pitää pikkujuttuna. Hoitotuki ja-etaan 3 luokkaan: hoitotuki, koro-tettu hoitotuki ja erityishoitotuki.Lapsen hoitotuki myönnetään yleen-sä määräaikaisena, koska esim. vas-tasyntyneen hoito on terveenäkin ai-kaa vievää, mutta lapsen kasvaessaero terveeseen voi kasvaa ja näinmyös hoitotukioikeus kasvaa. Toi-saalta lapsen kasvu ja kehitys toisis-sa sairauksissa voivat aiheuttaa no-peaakin tilanteen paranemista, ja ti-lanteen kehitystä on vaikea ennus-taa, jonka vuoksi tehdään usein per-heestä ja hoitavasta lääkäristä ly-

hyeltä tuntuvia päätöksiä. Takaisin-perintä perusteettomasti maksetunhoitotuen vuoksi, jos tilanne onkinnopeasti muuttunut eivätkä van-hemmat ole asiasta Kelalle tiedotta-neet, on kuitenkin kaikille osapuo-lille ikävämpi prosessi. Jos tiede-tään, että lapsi on pysyvästi vammai-nen, voidaan hoitotuki myöntäätoistaiseksi eli siihen saakka, kunlapsi täyttää 16 vuotta. Hoitotukivoidaan myöntää vuosi takautuen,minkä vuoksi on hyvä seurata lapsensairauden kehittymistä jonkin aikaa,jotta voidaan saada mahdollisim-man oikeudenmukaiset päätökset.

Jos hoitotuen pääasiallinenmyöntöperuste on taloudellinen ra-situs, täytyy sen nousta suunnilleenmaksettavan hoitotuen määrään.Taloudellisia kuluja arvioitaessa ote-taan huomioon mm. lääkekatto, jon-ka täyttymisen jälkeen lääkkeet ovatlapselle maksuttomia. Lääkekulujenvuoksi yksin siis ei hoitotukea yleen-sä voida myöntää, koska kuukauttakohden perheelle jäävä maksuosuusjää alle alimman hoitotuen määrän.

Seuraavassa käydään läpi tavalli-simpia avohoidossa vastaantuleviasairauksia, joiden suhteen hoitotu-kioikeutta tulee harkita.

Astma, ruoka-allergiatja atooppinen ihottuma

Atooppisten sairauksien vuoksimyönnettävien hoitotukien kriteerituusittiin pari vuotta sitten ja tarken-nuksia tehdään jatkuvasti.

Astma

Astman vuoksi hoitotukeen oikeu-tettuja ovat tällä hetkellä lapset, jot-ka eivät vielä käy koulua ja joilla onsäännöllinen, päivittäinen inhaloita-va astmalääkitys vähintään 6 kkajan. Jos pienen lapsen astmatasa-paino on huono eli puhutaan vaikea-hoitoisesta astmasta, jolloin lapsellaon sairaalakäyntejä vähintään kolmekertaa vuodessa ahdistuskohtauk-sen vuoksi tai hänellä on astman li-säksi infektiokierre, on oikeus jopakorotettuun hoitotukeen. Koulu-ikäisellä, peruslääkityksellä pärjää-vällä lapsella ei ole oikeutta hoitotu-keen. Kouluikäinen astmaatikko voisaada hoitotukea, jos astma on vai-keahoitoinen, tai jos lapsella on ast-man lisäksi joku muu vaikeahoitoi-nen atooppinen sairaus kuten vaikeaatooppinen ihottuma tai vilja-aller-gia. Kouluikäinen astmaatikko voimyös saada sairauden alkuvaiheessapätkän hoitotukea, jos sairaudestaon taloudellista rasitusta. Normaaliastmalääkitys ei kuitenkaan nostakustannuksia liki hoitotuen mää-rään, joten tämä ei tule kovin useinkyseeseen.

Kela tarkistaa astmalääkkeidenkäytön ja käytännössä, jos pikkulap-selle ei ole myönnetty hoitotuen jat-koa astman vuoksi, kyse on todennä-köisesti siitä, että astmalääkkeitä eiole ostettu niin paljon, että se riittäi-si päivittäiseen lääkitykseen. Jos lap-

Lapsen hoitotuki

• TA R J A R U U S K A •

Hoitotukijärjestelmä perustettiin Suomeen v. 1969tukemaan pitkäaikaisesti sairaan tai vammaisen lapsenperheitä. Hoitotuen tavoitteena on ennen kaikkeatukea näiden lasten kotihoitoa. Hoitotukea koskevaalainsäädäntöä on uudistettu eduskunnassa sen jälkeenuseita kertoja, ja ohjeistusta tarkistetaan vuosittain.Viime vuosina mm. allergioihin liittyvät hoitotuki-kriteerit ovat muuttuneet ja osittain myös tiukentuneet.

56-59 Ruuska_hoitot.qxp 30.8.2005 07:20 Sivu 56

tukea voi saada vasta 1-vuotiaastalähtien ruokavalion perusteella, allevuoden ikäisen ruokavalio poikkeaayleensä vielä muun perheen ruokava-liosta, eivätkä viljat ole välttämättö-

miä. Allergioitten täytyy olla luotet-tavasti diagnostisoidut, viljojen suh-teen yleensä vaaditaan eliminaatio-altistuskoe. Maitoallergiassa yli 1-vuotiaalla vaaditaan eliminaatio-al-tistuskoe, alle vuoden ikäisille riittääpositiiviset testitulokset (Prick taiRAST) yhdistettynä suotuisaan eli-minaatiovasteeseen tai testien olles-sa negatiiviset, positiivinen elimina-tio-altistus.

Yksin maitoallergian perusteellaei hoitotukioikeutta synny kuten eimyöskään laktoosi-intoleranssin pe-

n u m e r o 5 / 2 0 0 5 , v s k 2 0

57Te r v e y d e n h u o l t o

selle on annettu lääkenäytteitä hoi-topaikasta, siitä on syytä mainita jatehdä sairaskertomusmerkintä aina,koska ne voidaan ottaa huomioonhoitotukea myönnettäessä, samoinpäätettäessä lääkkeidenerityiskorvattavuudesta.Sen sijaan muiden per-heenjäsenten tai tuttavienlääkkeiden käyttöä ei otetahuomioon, koska näidenvarmentaminen on mah-dotonta, ja toisaalta lääk-keet on tarkoitettu nimen-omaan sen henkilön käyt-töön, jolle ne on määrätty.

Ihottumat

Atooppisen ihottumanvuoksi hoitotukeen ovatoikeutettuja lapset, joillaon vaikea atooppinen ihot-tuma. Ihottuma on tällöinlaaja-alainen – siis taive-ihottumaa laajempi – jaihon hoitoon on käytettyperus- ja kortisonivoitei-den lisäksi valohoitoa taikalsineuriiniestäjiä sään-nöllisesti, tai lapsella onvuodessa vähintään kaksiosastohoitojaksoa ihottu-man hoidon vuoksi. Lap-sella täytyy lisäksi ollasäännölliset lääkärikontrollit vähin-tään kaksi kertaa vuodessa ihot-tuman vuoksi.

Ruoka-a l lerg iat

Ruoka-allergioiden vuoksi hoitotu-kea voi saada lapsi, jolla on lääkärinmääräämä ruokavalio, josta puuttuuravitsemuksellisesti keskeisiä ruoka-aineita. Käytännössä tämä tarkoit-taa sitä, että kotimaiset viljat puut-tuvat kokonaan dieetistä tai maidonohella ainakin yksi viljoista. Hoito-

rusteella.Siitepölyjen kanssa ristireagoi-

vien ruoka-aineiden välttö ja niin sa-nottujen yleisallergisoivien ruokienvälttäminen ei riitä hoitotukeen.

Pienille lapsille hoito-tuki myönnetään yleensävuodeksi kerrallaan, mut-ta isommille lapsille voi-daan myöntää jatkot kah-den vuoden välein, jos pi-detään todennäköisenä,etteivät allergiat tule väis-tymään nopeammin. Jat-kohakemuksissa vaadi-taan uusi altistus, jokavarmentaa allergian jat-kumisen.

Siedätyshoito ei oi-keuta hoitotukeen, koskaviikoittain annettavanhoidon kesto jää yleensäselvästi alle 6 kuukauden;2–4 viikon välein annetta-van hoidon ei katsota ai-heuttavan erityistä rasi-tusta siinä määrin, ettähoitotukioikeutta syntyi-si. Allergisen nuhan hoi-to ei myöskään oikeutahoitotukeen.

Keliaakikot saavathoitotuen 16 ikävuoteensaakka. Diagnoosi perus-tuu ohutsuolikoepalan

tyypillisiin löydöksiin. Dieetti onpysyvä, ja 16 ikävuoden jälkeen voisaada ruokavalion korvaukseksi ruo-karahaa, mihin allergikoilla ei ole oi-keutta.

In fekt iok ierre

Infektiokierteellä tarkoitetaan tilan-netta, jossa lapsella on liki kuukau-sittain hoitoa vaativia infektioita yh-täjaksoisesti vähintään 6 kk ajan.Tavallisesti lapsilla on infektioitapätkittäin, eli usein talvella/keväällä

56-59 Ruuska_hoitot.qxp 30.8.2005 07:20 Sivu 57

n u m e r o 5 / 2 0 0 5 , v s k 2 0

58 Te r v e y d e n h u o l t o

hoitotuki perusteltu. Erityishoitotu-keen ovat oikeutettuja lapset, jotkaovat lähes yhtämittaisen hoidon tar-peessa. Lasta ei voida jättää ilmanvalvontaa, koska hän saattaa aiheut-taa vahinkoa itselleen tai muille.

Puheen ja k ie len-keh i tyksen hä i r iöt

Puheen ja kielen kehitys on yksilöl-listä. Lapsilla yleiset R-ja S-viat kor-jaantuvat usein itsestään tai puhete-rapiajaksojen avulla, ja niiden ai-heuttama rasitus huoltajalle onyleensä vähäistä. Dysfasialla tarkoi-tetaan yli 3-vuotiaan lapsen puheentai kielen kehityksen poikkeavaa vii-västymistä tai häiriintymistä. Nämälapset tarvitsevat yleensä selvästienemmän apua ja ohjausta kuin sa-manikäiset terveet lapset. Dysfaat-tisilla lapsilla voi olla myös muitaneurologisia poikkeavuuksia sekäkognitiivisen kehityksen häiriöitä.Puheterapian lisäksi voidaan tarvitamyös muita terapiamuotoja.

Muita tava l l i s iasa i rauks ia/o i re i ta

Ummetus ja tuhriminen ovat lap-suusiässä tavallisia oireita, joidensuhteen hoitotukea voidaan miettiä.Jos ummetus on vaikeahoitoinen elivaatii säännöllisen lääkityksen ja po-talla/vessassa käymisen valvonnan jamahdollisesti psykologin antamaaohjausta, voi lapsella olla oikeus hoi-totukeen, mikäli tämä kestää yli 6kk. Jos lapsella esiintyy hoidoistahuolimatta tuhrimista useampanapäivänä viikossa, on hoitotukioikeusolemassa.

Toistuvien virtsatietulehdustenestolääkitys, tai muut estolääkityk-set, eivät oikeuta hoitotukeen, josniihin ei liity muuta rasitusta kutenesim. säännölliset terapiat tai tiheätlääkäri-tai laboratoriokäynnit.

peankin häviämisen vuoksi pitkiäpäätöksiä eteenpäin ei yleensä tehdä.

Mielenter veyden,keh i tyksen ja käyttäy-tymisen hä i r iöt

Tässäkin ryhmässä lapsen sairaudentäytyy olla asianmukaisesti diagnos-tisoitu, ja hoitotuen maksaminenvoidaan yleensä alkaa vasta, kun sai-raus on asianmukaisesti todettu.Hoitotukea ratkaistaessa arvioidaanperheelle aiheutuva rasitus normaa-lilapseen verrattuna. Tällöin arvioi-daan tarvittava valvonta, ohjauksenja avun tarve ja lapseen liittyvät eri-tyispiirteet kuten lapsen mahdolli-nen aggressiivisuus tai syrjään vetäy-tyminen. Myöskin otetaan huomi-oon kuntoutustarve, kuinka useinperheen täytyy kuljettaa lasta erilai-siin terapioihin ja näihin liittyvät ta-loudelliset seikat.

Hoitotukeen ei synny oikeutta,jos lapsi ei poikkea merkitsevästiikäisistään kehityksessään, vaikkalapsella onkin vanhempia huolestut-tavia erityispiirteitä tai jos tarvitta-vat kuntoutustoimenpiteet voidaanantaa päiväkodissa tai koulussa. Joslapsi saa terapiaa viikoittain ja siitäaiheutuu rasitusta kuten kuljetta-mista ja kotona suoritettavia tehtä-viä, tai lapsi tarvitsee säännöllistäapua, ohjausta tai valvontaa toimin-noissaan tai sosiaalisessa selviytymi-sessään, oikeus hoitotukeen on ole-massa. Jos lapsella on useampia vii-koittaisia terapioita, joihin häntätäytyy kuljettaa, tai hän vaatii päivit-täin huomattavasti aikaavievää avus-tamista, ohjausta ja valvontaa henki-lökohtaisissa toiminnoissaan, syntyyoikeus korotettuun hoitotukeen.Edelleen, jos vanhemmat joutuvatkäyttämään puhetta korvaavia taitukevia kommunikaatiokeinoja ku-ten viittomat tai blissymbolit, eikäilman niitä selviydytä, on korotettu

on 3–4 kk jakso, sitten on rauhalli-nen kesä 3–4 kk ja sitten taas voi ol-la parin kuukauden aikana useampi-kin otiitti. Pitkä rauhallinen vaihekatkaisee kuitenkin yhtäjaksoisuu-den, ja kriteerit hoitotuen saamiseeneivät täyty. Korvatulehduksen esto-lääkitys ei oikeuta tukeen eikä myös-kään putkitettujen korvien suojaa-minen vedeltä. Infektiokierteisillelapsille hoitotuki myönnetään mie-luummin pääosin takautuen, koskainfektiokierre voi loppua varsin no-peastikin, ja jatkohakemukset pyy-detään tekemään vasta n. 6 kk seu-rannan jälkeen, mikäli infektiokierreon jatkunut.

Kaste lu

Myös kastelun perusteella myönnet-tävän hoitotuen kriteereitä on tar-kistettu viime vuosina. Yökastelunperusteella hoitotukea voi saada 5vuotta täyttänyt lapsi, joka on lääkä-rin hoidossa eli käy vastaanotollasäännöllisesti, ja häntä on aktiivises-ti hoidettu usean kuukauden ajan.Hoidosta huolimatta kastelua esiin-tyy edelleen vähintään kolmena yönäviikossa. Hoitoa ovat lääkehoidot jakastelupatja-hoito ja tietysti myösperheneuvolahoito, jos sellaista onkäytetty. Perheen täytyy pitää kaste-lupäiväkirjaa ja toimittaa siitä kopiohoitotuen liitteeksi. Jos hoito auttaaeli kastelua ei ole useana yönä vii-kossa, ei hoitotukioikeutta synny.Myös, jos herää epäily siitä, onkokastelua todella vielä runsaasti, voi-daan hoitotuki evätä: tällaisesta ti-lanteesta esimerkkinä kastelupäivä-kirja, jossa helmikuussa oli kastelua31 päivänä. Lääkärinlausunnossa onhyvä selvittää annettu hoito ja jatko-hoitosuunnitelma, jos on suunnitel-tu lapsen kypsymättömyyden vuoksipitää taukoa hoidossa. Myös kaste-lussa hoitotukea myönnetään enem-män takautuen, oireen joskus no-

56-59 Ruuska_hoitot.qxp 30.8.2005 07:20 Sivu 58

n u m e r o 5 / 2 0 0 5 , v s k 2 0

59Te r v e y d e n h u o l t o

tamista hoitavalle lääkärille, vaikkatiedosta olisi usein hyötyä potilaanhoidon kannalta. Vanhemmiltakannattaa kuitenkin aina kysyä,miksi hoitotuki oli hylätty, jos hesen hoitavalle lääkärille kertovatpyytäen esimerkiksi uutta todistus-ta, sillä päätöksessä kerrotaan hyl-käysperuste, esimerkiksi liian vähäi-set lääkeostot.

Kelan paikallistoimistoihin jaaluetoimistoihin voi aina ottaa yh-teyttä, kun joku asia etuusasioissaaskarruttaa tai jos jonkun potilaankohdalla epäilee päätöksen oikeu-denmukaisuutta. Useimmiten yh-dessä miettimällä ja keskustelemallapäästään parhaaseen lopputulok-seen myös Kelan asioissa.

Tar ja Ruuskadosentti, lastentautien ja lastengastroenterologian erikoislääkäriKelan asiantuntijalääkäri

Lääkär in lausunnonkir jo i t taminen

Hoitotukea varten täytyy olla lääkä-rinlausunto, joka ei saa olla vuottavanhempi. Hoitotukea varten onoma kaavakkeensa, lääkärinlausun-to C. Erityiskorvattavia lääkkeitävarten kirjoitettu B-lausunto käymyös kuten epikriisitkin, kunhanniissä on riittävät tiedot hoitotuenhakemista varten. Lääkärinlausun-nossa on hyvä selvittää objektiivises-ti lapsen ongelmat: fyysiset, psyykki-set ja sosiaaliset. Hoitavan lääkärinei tarvitse ottaa kantaa hoitotuenkestoon tai suuruuteen, ne arvioi-daan joka tapauksessa vallitsevanlainsäädännön pohjalta. Lääkkeidenja ravintovalmisteiden käyttö tarkis-tetaan apteekkien tiedostoista, ja nä-mä tiedot vaikuttavat hoitotukipää-tökseen, mikäli lääkkeitä on käytettyselvästi alle ohjeen. Valitettavastitietosuoja estää näiden tietojen an-

Tutkimus-apurahat 2005

KUNNALLISLÄÄKÄRIT RY

Yleislääkärin tutkimusapurahatjulistetaan hakuun Kunnallislääkärit - Kommunala läkare ry:n yleislääkärintutkimusapurahat ovat haettavana 30.9.2005 mennessä.

Apurahat myönnetään tutkimus- tai koulutustarkoituk-siin yleislääkäreille tai yleislääketieteeseen erikoistuvillelääkäreille. Hakijan tulee olla Kunnallislääkäriyhdistyksenjäsen.

Vapaamuotoiset hakemukset yhdistyksen johtokunnalleosoitteeseen Kunnallislääkärit ry, PL 49, 00501 Helsinki taisähköpostitse: paivi.mikkola-joly@fimnet.fi

Apurahat jaetaan Kunnallislääkäripäivillä Kuopiossa10.11.2005.

08/2

005

56-59 Ruuska_hoitot.qxp 30.8.2005 07:22 Sivu 59

vain ajatuksen viedä ja istua välillärauhassa jalat työpöydällä maailmanmenoa pohtien.

Nautitaan loppukesästä ja alku-syksystä!

Pirkko Miett inenterveyskeskuslääkäri

pirkko.h.miettinen@fimnet.fi

Kesä kaikilla...

n u m e r o 5 / 2 0 0 5 , v s k 2 0

60 J ä r j e s t ö a s i a aK

UN

NA

LL

ISL

ÄÄ

KÄ

RIT

JOH

TO

KU

NT

A

Jari Mäkelä

Riitta Keskitalo

Paula Kohonen-Jalonen

Timo Kosonen

Virpi Kuismanen

Teija Loukusa-Nieminen

Pirkko MiettinenKaisa Nissinen-Paatsamala

Helena Nukari

Ulla Palmu

Pirkko Ranki

Mikko Valkonen

Arto Virtanen

Kesäkuussa lomaillessani mö-killä osui käteeni Image-leh-ti, jossa haastateltiin vuodennuorta taiteilijaa Viggo

Vallensköldiä. Hän oli pitänyt päivä-kirjaa työviikostaan, ja luettuani sen,aloin miettiä omaa työviikkoani.Tiistain 24.5.05 kohdalle Viggo olimerkinnyt: “juon kahvia ja mietiske-len, mistä voisi löytää korvasieniä.Sienet ovat kiehtovia, merkillisiäolentoja”. Seuraava päivä oli rapor-toitu: ”saavuin juuri työhuoneelle.Tänään on hyvä valo, aion miettiävärejä. Värien valinta vaatii paljontuijottamista, joten tänään ohjel-massa on sitä, tuijottamista”. Sittentyöviikko jatkui 26.5, jolloin päivä-kirjan mukaan “istun työhuoneellaja juon kahvia. Tänään on tyhjä-käyntiä. Pääasiallinen ohjelma onikkunasta tuijottaminen.“

Väestövastuulääkärin arkityössäei juuri ikkunasta tuijotella, eikä aja-tus ehdi samoilla korvasieniin (taikorvasienimuhennokseen…) eikäjuuri mihinkään muuhunkaan. Jos-kus tuntuu, ettei kerta kaikkiaan eh-di pysähtyä ajattelemaan potilaanongelmaa, kun on kiire saada vas-taanotto pysymään aikataulussa.Onko tämä sitä työtä, jota varten

koulutamme itseämme vuosi toisen-sa jälkeen?

Palattuani lomalta töihin juhan-nuksen jälkeen huomasin ilokseni,että lääkärikin voi tehdä laatutyötä.Työskentelen terveyskeskuksessapaikkakunnalla, jossa ei juurikaanole kesäturisteja ja vakituiset asuk-kaatkin pakenevat järvien rannoillekesästä nauttimaan. Olen useanapäivänä saanut nauttia väljästä aika-taulusta. Potilasaikoja on ollut jopatyhjänä, ja vastaanoton potilaat olenvoinut haastatella ja tutkia ilman tu-lenpalavaa kiirettä. Tämä on ollutihanteellinen tilanne, joka valitetta-vasti jatkuu vain muutaman keski-kesän viikon ajan.

Väljempi aikataulu on mahdol-listanut työhuoneen siivouksen tur-hasta paperisaasteesta. Lisäksi onkerrankin ollut aikaa perata täpötäy-si sähköposti ja sanella rästissä ole-vat lausunnot. On ollut myös muka-vaa ehtiä kahvihuoneeseen ja vaihtaakuulumisia kollegojen ja hoitajienkanssa kaikessa rauhassa.

Toivon, että useammin saisinnauttia tällaisesta työrauhasta. Poti-laiden hoitaminen tulisi harkitum-maksi ja laadukkaammaksi. Ei teki-si lääkärillekään pahaa antaa joskus

60 pmiettinen.qxp 30.8.2005 07:24 Sivu 60

n u m e r o 5 / 2 0 0 5 , v s k 2 0

62 J ä r j e s t ö a s i a a

Johtava ylilääkäri Seppo KalervoTuomisen mittava ura päättyi 62vuoden iässä, keskellä heleintäSuomen kesää. Monitoimisen

miehen elimistö oli antanut varoi-tuksiaan jo vuosia sitten, muttaSepon temperamentilla niistä ei ainaniin lukua pidetty.

Savossa syntyneen, mutta Kuu-sankoskella kasvaneen miehen tie toihänet Helsingin yliopistosta 1971lääkärintutkinnon jälkeen takaisinkasvuinseuduille, Kuusankoskenkaupunginlääkäriksi. Kansanter-veyslain tultua tuore terveyskeskus-lääkäri eteni terveyskeskuksensa joh-tavaksi lääkäriksi 1973, jo kolmi-kymppisenä. Yhdelle talolle elämän-työnsä tehneitä kollegoja on nykyisinharvassa, mutta sellainen Seppo oli.

Tarmoa riitti työltä ja vuosienmittaan 6-henkiseksi kasvaneeltaperheeltä yhdistystoiminnallekin, janiissä ympyröissä tunsin Sepon lä-hemmin vuodesta 1984 alkaen, hä-nen tultuaan Kunnallislääkäreidenjohtokuntaan. Sitä hän palveli vuo-teen 1996 asti, yhdistyksen varapu-heenjohtajana 1994 alkaen. Kunnal-lislääkärien aluetoimikunnassa Sep-po toimi sekä ennen että jälkeen joh-tokuntapestinsä.

Kunnallislääkäri-lehden toimi-tuskuntaa hän veti lamasta toipumi-sen vuosina 1993–96, ja lehden tuol-loisen päätoimittajan arvostamana

työparina hän tuotti ehtymättömäs-tä ideageneraattoristaan monilukui-sia artikkeli-ideoita ja koulutusta-pahtumien ohjelmia – siihen aikaan-han toimituskunta hoiti myös yhdis-tyksen koulutuspolitiikkaa. MonetLääkäripäivienkin vetonaulat olivathänen pajassaan taottuja. Kun toi-mituskunta tuli Kuusankoskelle ke-säkokoukseensa, oli puheenjohtajaaina organisoinut oheen täydellisentutustumiskatselmuksen kotiseu-tunsa historiasta ja sen sosiaalisestaja taloudellisesta elämästä.

Lääkäriliiton ja Suomen Lääkä-rilehden luottamustehtäviin meni il-toja; mm. koulutuksen, terveyshal-linnon ja etiikan kysymyksissä tulilukuisten työpäivien päälle matkus-tamista liittoon ja Helsinkiin. Aikaariitti jostakin salaisesta varastostamyös mm. KELAn, lääninoikeuden,SPR:n, Mannerheim-liiton, Reuma-säätiön, rotaryliikkeen, Allergia-liiton, maanpuolustuksen ja päihde-huollon tehtäville ja kysymyksille.

Seppo ei tunnetusti kumarrellutmitään asemavaltuutuksia eikä is-mejä. Hän lausui mielipiteensä po-liittisen korrektiuden rajoja kun-nioittamatta ja siten itseäänkin sääs-tämättä, jos siihen katsoi aihetta ole-van. Hän ts. oli esittelevän viranhal-tijan terapeuttinen keskustelu-kumppani kaikissa niissä tilanteissa,missä luonnonlakejakin katsottiin

äänestyspäätöksin voitavan muut-taa. Hänen julkinen, ehkä tarkoi-tuksella luotu fasadinsa, ei siten ol-lut vailla särmää.

Tämän, kirjailija Matti Mäkelänsanoin ”tursakkeen”, imagon takanaoli kuitenkin tutummille toinenkinSeppo: perheeseensä syvästi kiinty-nyt, herkän sosiaalisen omantunnonmies, jonka mieli virkistyi etenkinoopperamusiikista, ja jonka kodinsuuri leivinuuni oli muurattu isän-nän intresseistä lähtien. Pöydän ilo-ja hän arvosti, ei vain käyttäjänä,vaan myös niiden luojana.

Tekijämies toki huomattiin:Seppo sai useita valtakunnallisiakunniamerkkejä. Vuoden Kunnallis-lääkäriksi hänet valittiin vuonna1997.

Viimeisen kerran tapasin hänetKunnallislääkärien kevätristeilyllä –silmin nähden jo sairauden leimaa-mana, mutta mieleltään yhä entise-nä Seppona, sellaisena kuin hänetvoimiensa päiviltä muistan.

Meidän kollegojen kunnioitus jakiitollisuus saatelkoon perheen su-rua. Ilman Marja-Leenaa Sepon työammattikuntamme hyväksi ei olisiollut mahdollinen.

Sit tibi terra levis!

Risto Iha la inen

In memoriamSeppo Tuominen (1943–2005)

62 Seppo_505.qxp 30.8.2005 07:24 Sivu 62

KunnallislääkäripäivätKuopio 10.–11.11. 2005

Torstai 10.11.

10.00– Hallituksen ja aluetoimikuntien12.00 yhteiskokous

12.00 Lounas ja näyttelyyn tutustuminen

13.00 Esko Kumpusalo, Kuopion yliopisto: Salutogeneettinen lähestyminenPekka Kuosmanen, Joensuun kau-punki: Terveydenhuoltoa järjes-tämässä Lesothossa ja Ugan-dassa

14.30 Kahvitauko ja näyttelyyntutustuminen Timo Ylinen, Kuopion tk, esittää omaa musiikkiaan

15.00 Hannu Pappinen, Suonenjoen tk: “Suonenjoen mallin” eli lääkäri-hoitajatyöparin ja työnjaon esittelyäPirjo Ilanne-Parikka, Diabetesliitto: Diabeteksen moderni hoito ja hoidon järjestäminen tk:ssa

16.30 Kahvitauko ja näyttelyyn tutustuminen

16.45 Jorma Mäkitalo, Merikosken kun-toutus- ja tutkimuskeskus:Lääkärin sairastaminen ja työ-kyvyn ylläpito

19.00 BuffetillallinenHotelli Puijonsarvi

Perjantai 11.11.

09.00 Pentti Antila, PK-KS:Lasten murtumat/putoamiset/ pahoinpitelyt Olli Tenovuo, TYKS:Lasten ja aikuisten aivovammat Jari Kellokoski, KYS:Hammastapaturmat

10.30 Kahvitauko ja näyttelyyn tutustuminen

10.50 Jarmo Kantonen, Vantaan tk, Mar-tinlaakso: Päihdeongelmaisten akuuttihoitoHannu Pentikäinen, Kuopion A-klinikka: Pitkäaikaishoito

12.00 Lounas ja näyttelyyn tutustuminen

13.00 Jyri Lommi, HYKS:Infarktin jälkihoito avohoidossa

13.30 Voitto Aittola, KYS:Koska yleislääkäri konsultoi verisuonikirurgia?

14.00 Vuosikokous

Ilmoittautumiset Kunnallislääkäripäiville toivomme 16.9. mennessä sähköpostillamarkku.annaniemi@fimnet.fi tai puhelimitse (09) 3930 756.

Majoittautumisvaraukset Hotelli Puijonsarveen sähköpostilla sales.kuopio@sokoshotels.fi tai puhelimitse (017) 1922 105. Mainitse “Kunnallislääkäripäivät”.

Luennot pidetään KuopionMuotoiluakatemiassa, majoi-tus on Hotelli Puijonsarvessa.

64 KL_päivät_Kuopio.qxp 30.8.2005 07:25 Sivu 1