1 trastornos afectivos dr. hèctor duque mella depto. de psiquiatrìa depto. de psiquiatrìa...

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TRASTORNOS AFECTIVOSTRASTORNOS AFECTIVOS

Dr. Hèctor Duque MellaDr. Hèctor Duque Mella Depto. de PsiquiatrìaDepto. de Psiquiatrìa

Universidad de Santiago Universidad de Santiago

22

DefiniciònDefiniciòn

Son Trastornos caracterizados por cambio en el Son Trastornos caracterizados por cambio en el estado de ànimo basal (temple)estado de ànimo basal (temple)

Clàsicamente (Kraepelin) se describen tres series Clàsicamente (Kraepelin) se describen tres series de sìntomas no necesariamente congruentes de sìntomas no necesariamente congruentes entre sì:entre sì:

CognitivosCognitivos AfecttivosAfecttivos MotoresMotores Pueden presentarse baja ò elevaciòn del ànimo Pueden presentarse baja ò elevaciòn del ànimo

desde el nivel “normal”desde el nivel “normal”

33

Clasificaciones en UsoClasificaciones en Uso

ICD-10 ICD-10 DSM-IVDSM-IV

Episodio Manìaco Episodio Manìaco Episodio ManìacoEpisodio Manìaco

Episodio Depresivo Episodio Depresivo Episodio DepresivoEpisodio DepresivoLeve Leve ModeradoModeradoGraveGrave

Trastorno Depresivo Recurrente Trastorno Depresivo Recurrente Trastorno Depresivo RecurrenteTrastorno Depresivo Recurrente Trastornos Afectivo Bipolar Trastornos Afectivo Bipolar Trastornos BipolaresTrastornos Bipolares

Trastornos afectivos persistentesTrastornos afectivos persistentesCiclotimia Ciclotimia CiclotimiaCiclotimiaDistimia Distimia DistimiaDistimia

44

Porquè conocer los Trastornos del Porquè conocer los Trastornos del AnimoAnimo

1.1. Alta prevalencia en la consulta mèdica generalAlta prevalencia en la consulta mèdica general

2.2. Incapacidad que producen y los efectivos tratamientos Incapacidad que producen y los efectivos tratamientos que se puede ofrecerque se puede ofrecer

3.3. Su presencia agrava, mantiene ò causa una serie de Su presencia agrava, mantiene ò causa una serie de patologìas somàticaspatologìas somàticas

4.4. Sobreutilizaciòn de los servicios mèdicos por parte de los Sobreutilizaciòn de los servicios mèdicos por parte de los pacientes depresivos no tratdospacientes depresivos no tratdos

5.5. Tienen un riesgo de mortalidad significativo (suicidio)Tienen un riesgo de mortalidad significativo (suicidio)

55

Trastornos DepresivosTrastornos Depresivos

Grave problema de Salud Pùblica Grave problema de Salud Pùblica La OMS la considera la 4ª causa de pèrdida de años de La OMS la considera la 4ª causa de pèrdida de años de

vida saludables y proyecta que serà la 2ª causa en 2020vida saludables y proyecta que serà la 2ª causa en 2020 La mayorìa son tratados en la atenciòn primaria, pero La mayorìa son tratados en la atenciòn primaria, pero

muchos no consultan.muchos no consultan. Sòlo un Sòlo un 30 a 50%30 a 50% de las personas con real incapacidad de las personas con real incapacidad

por depresiòn finalmente consultan por ellapor depresiòn finalmente consultan por ella No màs de un No màs de un 14%14% de los pacientes con enfermedad de los pacientes con enfermedad

depresiva son realmente diagnosticados por los mèdicos depresiva son realmente diagnosticados por los mèdicos en un consultorio de At. Primaria (Araya y cols. 1994)en un consultorio de At. Primaria (Araya y cols. 1994)

El diagnòstico es acertado sòlo cuando el paciente tiene El diagnòstico es acertado sòlo cuando el paciente tiene como queja un sìntoma psìquico. Dificultad cuando se como queja un sìntoma psìquico. Dificultad cuando se presenta con queja somàtica.presenta con queja somàtica.

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““pero es que yo soy gusano, y no hombre, pero es que yo soy gusano, y no hombre, oprobio de los hombres y desecho de la oprobio de los hombres y desecho de la plebe… Soy como agua derramada, todos plebe… Soy como agua derramada, todos mis huesos se han descoyuntado; mi mis huesos se han descoyuntado; mi corazón, como cera, se diluye en mis corazón, como cera, se diluye en mis entrañas… Me has reducido al polvo de la entrañas… Me has reducido al polvo de la muerte”muerte”

(David) Salmo 22, v6-15(David) Salmo 22, v6-15

77

“…“…heredé meses de calamidad, y noches de dolor heredé meses de calamidad, y noches de dolor me tocaron en suerte… La noche es larga, y me me tocaron en suerte… La noche es larga, y me canso, dándome vueltas hasta el alba… Mis días canso, dándome vueltas hasta el alba… Mis días pasan y desaparecen sin esperanza… deseo la pasan y desaparecen sin esperanza… deseo la muerte para estos mis huesos… He pecado…soy muerte para estos mis huesos… He pecado…soy una carga para mí mismo… Pronto me dormiré en el una carga para mí mismo… Pronto me dormiré en el polvo; si me buscas, ya no existiré”polvo; si me buscas, ya no existiré”

Job, ch7, v3-21Job, ch7, v3-21

88

Fenomenología ClásicaFenomenología Clásica

Hipócrates.Hipócrates. Melancolía (Humor negro)Melancolía (Humor negro) una de las cuatro categorías de locura una de las cuatro categorías de locura

S. 16S. 16 Ambivalencia: signo de gran sensibilidad, Ambivalencia: signo de gran sensibilidad,

seriedadseriedad

99

Fenomenología ClásicaFenomenología Clásica

Robert Burton: Anatomía de la MelancolíaRobert Burton: Anatomía de la Melancolía

(1621)(1621)

Mantiene carácter dulce-amargo: Mantiene carácter dulce-amargo: “ tan dulce “ tan dulce como la Melancolía”como la Melancolía”

Deja claro lo terrible de las formas más Deja claro lo terrible de las formas más severas: severas: “si hay un infierno en la tierra, se “si hay un infierno en la tierra, se encuentra en el corazón de un hombre con encuentra en el corazón de un hombre con Melancolía”Melancolía”

1010

Fenomenología ClásicaFenomenología ClásicaS. 19 - 20: cambio de nomenclatura a S. 19 - 20: cambio de nomenclatura a

“depresión”. “depresión”.

Emil Kraepelin - (1921) Emil Kraepelin - (1921) Locura Maníaco Depresiva y Locura Maníaco Depresiva y Paranoia. Paranoia.

Aubrey Lewis - (1934) Aubrey Lewis - (1934) Melancolía, un estudio clínico de los Melancolía, un estudio clínico de los estados depresivos. estados depresivos.

1111

Características Clínicas:Características Clínicas:

Pueden identificarse muchos fenómenos.Pueden identificarse muchos fenómenos.Varían según el patrón y la intensidad de la Varían según el patrón y la intensidad de la enfermedadenfermedad

Exageraciones de la experiencia normalExageraciones de la experiencia normal Alteración de las capacidades normalesAlteración de las capacidades normales Fenómenos derivados de otros síntomasFenómenos derivados de otros síntomas

1212

Características Clínicas:Características Clínicas:

1)1) AfectosAfectos

2)2) Alteraciones del Sentimiento de Energía Alteraciones del Sentimiento de Energía

3)3) Síntomas Físicos.Síntomas Físicos.

4)4) Trastornos del Contenido del Pensamiento.Trastornos del Contenido del Pensamiento.

5)5) Delirios.Delirios.

6)6) Trastorno de la SensopercepciònTrastorno de la Sensopercepciòn

7)7) Otras Características.Otras Características.

1313

Características Clínicas: 1) AfectosCaracterísticas Clínicas: 1) Afectos

Animo DepresivoAnimo Depresivo Síntoma más común, característica central. Síntoma más común, característica central.

No es esencial para el diagnóstico, difícil de No es esencial para el diagnóstico, difícil de delinear.delinear.

Animo penoso, opresivo, frecuentemente sin Animo penoso, opresivo, frecuentemente sin causa aparente.causa aparente.

Se distingue de la tristeza normal por su Se distingue de la tristeza normal por su mayor intensidad, duración y penetración.mayor intensidad, duración y penetración.

1414


Llanto fácil Llanto fácil Miseria congelada, más allá de Miseria congelada, más allá de las lágrimaslas lágrimas

Coloreado por pensamientos depresivos. Coloreado por pensamientos depresivos. Desesperanza, desesperación, insuficiencia, Desesperanza, desesperación, insuficiencia, soledad, indeseabilidad. soledad, indeseabilidad.

Rara vez es el motivo de consulta primario.Rara vez es el motivo de consulta primario. Puede estar ausente o enmascarado por Puede estar ausente o enmascarado por

irritabilidad, introspección o cultural.irritabilidad, introspección o cultural.

1515


AnsiedadAnsiedad Uno de los síntomas más comunes.Uno de los síntomas más comunes. Expectación ansiosa.Expectación ansiosa. Síntomas autonómicos con patrón variable.Síntomas autonómicos con patrón variable. Crisis de pánico / evitación fóbica.Crisis de pánico / evitación fóbica. Despertar precoz, angustiado Despertar precoz, angustiado Dg. Dg. Cogniciones: pesimista, preocupación por la Cogniciones: pesimista, preocupación por la

muerte; peligro, desgracia, pérdida...muerte; peligro, desgracia, pérdida...

1616


AgitaciónAgitación Ansiedad ++ con excesiva actividad motora.Ansiedad ++ con excesiva actividad motora. Ansioso, inquieto, aspecto asustado.Ansioso, inquieto, aspecto asustado. Preocupación.Preocupación. Distinguir de Distinguir de acatisia - excitación psicomotora acatisia - excitación psicomotora

- estereotipias.- estereotipias. Se pueden distinguir depresiones agitadas / Se pueden distinguir depresiones agitadas /

retardadas, o pueden coexistir fenómenos.retardadas, o pueden coexistir fenómenos.

1717


IrritabilidadIrritabilidad

umbral tolerancia a la frustración.umbral tolerancia a la frustración.

Puede guardarlo para sí mismo, o expresarlo: Puede guardarlo para sí mismo, o expresarlo: paciente inusualmente paciente inusualmente querulante, grita, discute, estallidos de ira, tira o querulante, grita, discute, estallidos de ira, tira o rompe cosas rompe cosas violencia hacia otros. violencia hacia otros.

1818


Fluctuaciones en el ÁnimoFluctuaciones en el Ánimo Común, y pueden ser abruptas y extremas.Común, y pueden ser abruptas y extremas. 50 % muestra un patrón regular. La mayoría 50 % muestra un patrón regular. La mayoría

se siente peor por las mañanas (típico de se siente peor por las mañanas (típico de subtipo melancólico).subtipo melancólico).

También se asocian a ciclo menstrual.También se asocian a ciclo menstrual. Reactividad al ambiente.Reactividad al ambiente. No relacionado a severidad.No relacionado a severidad.

1919

2)2) Alteraciones de Sentimiento de Alteraciones de Sentimiento de Energía Energía

AnhedoniaAnhedonia 2º síntoma más común: Pérdida de la 2º síntoma más común: Pérdida de la

capacidad de disfrutar.capacidad de disfrutar. Negación o ausencia de placer. (dif. de Negación o ausencia de placer. (dif. de

tristeza profunda: opuesto al placer)tristeza profunda: opuesto al placer) No pueden disfrutar con hobbies o intereses No pueden disfrutar con hobbies o intereses

habituales.habituales.

2020

2) Alteraciones del Sentimiento de 2) Alteraciones del Sentimiento de Energía Energía

AnergiaAnergia Pérdida de energía. Cansancio incómodo e Pérdida de energía. Cansancio incómodo e

inapropiado. inapropiado. Fatigado, exhausto, débil.Fatigado, exhausto, débil. Algunos lo asocian a retardo o hipocondría.Algunos lo asocian a retardo o hipocondría. Puede llevar a abandono de quehaceres, Puede llevar a abandono de quehaceres,

auto-cuidado y auto-cuidado y rendimiento laboral. rendimiento laboral.

2121


Retardo Psicomotor:Retardo Psicomotor:

Enlentecimiento subjetivo de movimientos. A Enlentecimiento subjetivo de movimientos. A veces puede ser observable. veces puede ser observable. 1/2 pac. 1/2 pac.

Caminar, hablar lento; Caminar, hablar lento; nº movimientos. nº movimientos. Lewis: no es retardo psicomotor, sino por Lewis: no es retardo psicomotor, sino por

inatención, preocupación, dific. pensar.inatención, preocupación, dific. pensar.

2222


Pérdida de InterésPérdida de Interés

En CIE-10 y DSM-IV se asocian a Anhedonia.En CIE-10 y DSM-IV se asocian a Anhedonia. Se relaciona con anhedonia, desesperanza, Se relaciona con anhedonia, desesperanza,

dificultad para mantener atención, evitación dificultad para mantener atención, evitación fóbica, fatiga, retardo motor.fóbica, fatiga, retardo motor.

2323

3) Síntomas Físicos3) Síntomas Físicos

Alteración Apetito / PesoAlteración Apetito / Peso

Como regla hay poco apetito por comer o Como regla hay poco apetito por comer o beber. Alimentos carecen de sabor.beber. Alimentos carecen de sabor.

Ocasionalmente, puede existir Ocasionalmente, puede existir apetito, o apetito, o episodios de “atracones”.episodios de “atracones”.

Leve desinterés Leve desinterés abierto rechazo. abierto rechazo. Rechazo puede ser creencia delirante.Rechazo puede ser creencia delirante. Rechazo líquidos: riesgo vital.Rechazo líquidos: riesgo vital.

2424


Pérdida de Peso - criterios: Pérdida de Peso - criterios:

- debido a - debido a apetito, y no a dietas o a enf. apetito, y no a dietas o a enf. física.física.

- > 5% peso corporal en un mes- > 5% peso corporal en un mes

- 1 kg./ mes por varios meses- 1 kg./ mes por varios meses Frec. estabilización en Frec. estabilización en 6 kg. ( 6 kg. ( A.N., neo) A.N., neo) A veces no hay A veces no hay ingesta aparente. ingesta aparente. 10% hay 10% hay peso. Se asocia a hipersomnia. peso. Se asocia a hipersomnia. Constipación: frecuente.Constipación: frecuente.

2525


Alteración del SueñoAlteración del Sueño

Habitual: Habitual: sueño. 3 patrones: sueño. 3 patrones:

- Insomnio Conciliación (1h.- 2h.)- Insomnio Conciliación (1h.- 2h.)

- Insomnio Intermedio- Insomnio Intermedio

- Despertar precoz - criterio Dg. Melancolía- Despertar precoz - criterio Dg. Melancolía Ocasional: hipersomnia o inversión horaria.Ocasional: hipersomnia o inversión horaria. Frecuente discrepancia entre sueño real / reportado Frecuente discrepancia entre sueño real / reportado

(confusión, exageración, hipocondría)(confusión, exageración, hipocondría)

2626


Pérdida de la LíbidoPérdida de la Líbido

Frecuente, pero rara vez es queja directa.Frecuente, pero rara vez es queja directa. Hay una Hay una interés interés frecuencia. frecuencia. Hombres pueden presentar impotencia o Hombres pueden presentar impotencia o

eyaculación precoz.eyaculación precoz. Mujeres reportan anorgasmia. A veces puede Mujeres reportan anorgasmia. A veces puede

aparecer amenorrea.aparecer amenorrea. Muy ocasionalmente puede haber Muy ocasionalmente puede haber líbido. líbido.

2727

4) Trastornos del Contenido del 4) Trastornos del Contenido del PensamientoPensamiento

Pensamiento ineficientePensamiento ineficiente Burton: “son inconstantes… dubitativos, Burton: “son inconstantes… dubitativos,

irresolutos, incapaces de tomar decisiones”irresolutos, incapaces de tomar decisiones” Factores importantes: alt. concentración, Factores importantes: alt. concentración,

inseguridad, preocupación inseguridad, preocupación confusión. confusión. Queja: Queja: memoria, de capac. mentales. memoria, de capac. mentales. Origen: más bien desorganización que Origen: más bien desorganización que

enlentecimiento del pensamiento.enlentecimiento del pensamiento.

2828


Cogniciones Depresivas: preocupación Cogniciones Depresivas: preocupación mórbida, alteraciones del juicio. En casos mórbida, alteraciones del juicio. En casos severos pueden dar lugar a ideas delirantes.severos pueden dar lugar a ideas delirantes.

Pasado: culpa y autoreprochePasado: culpa y autoreproche Presente: sin sentidoPresente: sin sentido Futuro: temor, pesimismo, desesperanzaFuturo: temor, pesimismo, desesperanza Respecto de sí mismo o el mundo alrededor.Respecto de sí mismo o el mundo alrededor.

2929


CulpaCulpa 75% pac. lo sufren en algún grado. 75% pac. lo sufren en algún grado. Se distinguen 3 fenómenos:Se distinguen 3 fenómenos:

- culpa patológica- culpa patológica

- ideas auto-referentes de culpa- ideas auto-referentes de culpa

- delirio de culpa- delirio de culpa Ojo con recuerdos delirantes / confesión Ojo con recuerdos delirantes / confesión

relevanterelevante

3030


Inutilidad y autodepreciaciónInutilidad y autodepreciación Amplificación sentimientos de Amplificación sentimientos de inferioridadinferioridad

y baja autoestima premórbidas.y baja autoestima premórbidas. Sesgo sobre caract. (-), Sesgo sobre caract. (-), autoexigencias. autoexigencias. Distinguir de insight y actitudes previas: Distinguir de insight y actitudes previas:

coloración depresiva fluctúa con el ánimo, coloración depresiva fluctúa con el ánimo, gran intensidad, diferente de lo habitual.gran intensidad, diferente de lo habitual.

3131


HipocondriasisHipocondriasis

Síntomas parecidos a enfermedad física.Síntomas parecidos a enfermedad física. Animo depresivo / tensión Animo depresivo / tensión dolor físico. dolor físico. atención a las sensaciones corporales atención a las sensaciones corporales

asociado a asociado a interés en el mundo externo. interés en el mundo externo. Delirio hipocondríaco - nihilista.Delirio hipocondríaco - nihilista.

3232


Desesperanza - Ideación SuicidaDesesperanza - Ideación Suicida Vida sin sentido ni valor, no hay esperanza de Vida sin sentido ni valor, no hay esperanza de

recuperación => seguirá angustia y dolor.recuperación => seguirá angustia y dolor. Ideas fugaces de suicidio aparecen y pueden Ideas fugaces de suicidio aparecen y pueden

llevar a planificación e intento. Surge como llevar a planificación e intento. Surge como solución / descanso / castigo merecido.solución / descanso / castigo merecido.

Deseo de reunirse con seres queridos, escritura Deseo de reunirse con seres queridos, escritura carta, arreglar asuntos pendientes: carta, arreglar asuntos pendientes: particularmente ominosos.particularmente ominosos.

3333


Predictores útiles:Predictores útiles: - desesperanzadesesperanza

- planificación suicida- planificación suicida

- intentos previos.- intentos previos. Kraepelin advierte sobre pacientes inhibidos que Kraepelin advierte sobre pacientes inhibidos que

recuperan la voluntad aún en desesperanza.recuperan la voluntad aún en desesperanza. SiempreSiempre investigarinvestigar..

3434

5) Delirios5) Delirios

Extremo de distorsión cognitiva severaExtremo de distorsión cognitiva severa

5 tipos principales:5 tipos principales: culpaculpa pobrezapobreza hipocondríaco hipocondríaco de catástrofe, de catástrofe, nihilista ò negaciònnihilista ò negaciòn (congruentes con el ánimo). (congruentes con el ánimo). Otros: Otros: persecutorio, de celos, de cambio corporalpersecutorio, de celos, de cambio corporal

Sd. Cotard (1882)Sd. Cotard (1882)

3535

6) Trastornos de la Sensopercepciòn6) Trastornos de la Sensopercepciòn

Despersonalización / DesrealizaciónDespersonalización / Desrealización Poco común en depresión.Poco común en depresión. Relacionado con anhedonia, aumento de la Relacionado con anhedonia, aumento de la

autopercepción, pensamiento nihilista e autopercepción, pensamiento nihilista e hipocondríaco.hipocondríaco.

Se trata de una experiencia, no una creencia, Se trata de una experiencia, no una creencia, y el insight de su naturaleza anormal está y el insight de su naturaleza anormal está conservado.conservado.

3636


Fenómenos Obsesivo-CompulsivosFenómenos Obsesivo-Compulsivos 20 - 35% de los episodios. 20 - 35% de los episodios.

Frecuentemente exageración de Frecuentemente exageración de tendencia previa. Puede persistir.tendencia previa. Puede persistir.

Chequeo, repetición, orden, daño (auto Chequeo, repetición, orden, daño (auto o hetero), limpieza, ideas.o hetero), limpieza, ideas.

Características de “lo obsesivo”.Características de “lo obsesivo”.

3737


AlucinacionesAlucinaciones En duelo normal es común ver o escuchar al En duelo normal es común ver o escuchar al

fallecido, pero no en la depresión.fallecido, pero no en la depresión. > frec.: auditiva, 2ª persona, consistente con > frec.: auditiva, 2ª persona, consistente con

el ánimo: culpa, muerte, inadecuación, el ánimo: culpa, muerte, inadecuación, nihilismo, castigo merecido.nihilismo, castigo merecido.

Mayoría son más bien ilusiones, malas Mayoría son más bien ilusiones, malas interpretaciones o distorsiones perceptualesinterpretaciones o distorsiones perceptuales..

3838


Sínt. psicóticos incongruentes con el ánimoSínt. psicóticos incongruentes con el ánimo Pacientes con enfermedad típicamente Pacientes con enfermedad típicamente

depresiva, con alucinaciones somáticas, depresiva, con alucinaciones somáticas, fenómenos de pasividad, delirios muy fenómenos de pasividad, delirios muy bizarros, síntomas 1º orden EQZ.bizarros, síntomas 1º orden EQZ.

Subtipo de enfermedad depresivaSubtipo de enfermedad depresiva..

3939

7) Otras:7) Otras:

Características HistriónicasCaracterísticas Histriónicas Muy frecuentes.Muy frecuentes. Síntomas somatomorfos y conversivos.Síntomas somatomorfos y conversivos. Pueden ser exacerbación de rasgos de Pueden ser exacerbación de rasgos de

personalidad pre-mórbida, o re-emergencia personalidad pre-mórbida, o re-emergencia de patrones de conducta infantiles.de patrones de conducta infantiles.

Muchas veces estas “características de Muchas veces estas “características de personalidad” desaparecen por completo tras personalidad” desaparecen por completo tras el episodio.el episodio.

4040

7) Otras:7) Otras:

Estupor DepresivoEstupor Depresivo

Síndrome más que un síntoma.Síndrome más que un síntoma. Paciente mudo, inmóvil (Mutismo Aquinètico)Paciente mudo, inmóvil (Mutismo Aquinètico) Deben ser alimentados y asistidos. Deben ser alimentados y asistidos. Al recuperarse relatan experiencia como muy dolorosa.Al recuperarse relatan experiencia como muy dolorosa. Conceptualizado como forma extrema de retardo o de Conceptualizado como forma extrema de retardo o de

inhibición psíquica.inhibición psíquica.

4141

7) Otras:7) Otras:

Apariencia, Conducta y HablaApariencia, Conducta y Habla Aspecto triste, apesadumbrado, miserable, culposo, Aspecto triste, apesadumbrado, miserable, culposo,

“facie depresiva”.“facie depresiva”. Postura encorvada, hombros caídos. Postura encorvada, hombros caídos. Descuido presentación personal.Descuido presentación personal. Signos de adelgazamiento, o autodaño.Signos de adelgazamiento, o autodaño. Agitación o retardo.Agitación o retardo. Pobreza de movimientos, gestos y discurso.Pobreza de movimientos, gestos y discurso.

4242

7) Otras:7) Otras:

Cambios en Conducta SocialCambios en Conducta Social Ineficiencia laboral Ineficiencia laboral amenazas o cesantía amenazas o cesantía Irritabilidad, anhedonia y aislamiento social Irritabilidad, anhedonia y aislamiento social crisis familiares, crisis familiares,

amistades, parejaamistades, pareja Pèrdida de responsabilidad.Descuido obligaciones Pèrdida de responsabilidad.Descuido obligaciones crisis crisis

financierafinanciera Uso OH / drogas para mitigar síntomasUso OH / drogas para mitigar síntomas Conductas antisociales, o de riesgo, autodaño, suicidio, Conductas antisociales, o de riesgo, autodaño, suicidio,

homicidiohomicidio Desempleo, disfunción pareja, conducta antisocial, autodaño: Desempleo, disfunción pareja, conducta antisocial, autodaño:

Causa Causa Efecto Efecto

4343

Episodio Depresivo LeveEpisodio Depresivo Leve

Los sìntomas son persistentesLos sìntomas son persistentes

El humor del paciente y su conducta son distintos de caràcter El humor del paciente y su conducta son distintos de caràcter y conducta normales segùn refieren otrosy conducta normales segùn refieren otros

DesànimoDesànimo

Sìntomas de AnsiedadSìntomas de Ansiedad

Dificultades del sueñoDificultades del sueño

Empeoramiento por la tardeEmpeoramiento por la tarde

Pesimismo pero no ideas de suicidioPesimismo pero no ideas de suicidio

Falta de energìa y de disfruteFalta de energìa y de disfrute

4444

Episodio Depresivo ModeradoEpisodio Depresivo Moderado

Aspecto:Aspecto: TristeTriste Inhibiciòn psicomotoraInhibiciòn psicomotora

Humor depresivoHumor depresivo Tristeza y desànimoTristeza y desànimo Variaciòn diurna empeoramiento matutinoVariaciòn diurna empeoramiento matutino Ansiedad, irritabilidad, agitaciònAnsiedad, irritabilidad, agitaciòn

Falta de interès y disfruteFalta de interès y disfrute Reducciòn de la energìaReducciòn de la energìa Falta de concentarciònFalta de concentarciòn Mala memoria subjetivaMala memoria subjetiva

4545

Episodio Depresivo ModeradoEpisodio Depresivo Moderado

““Pensamiento pesimista”Pensamiento pesimista” Pesimismo y culpaPesimismo y culpa DesesperanzaDesesperanza Ideas sucidasIdeas sucidas AutoacusacionesAutoacusaciones Ideas hipocondrìacasIdeas hipocondrìacas

““Sìntomas biològicos”Sìntomas biològicos” Despertar precoz y otrosDespertar precoz y otros Pèrdida de pesoPèrdida de peso Disminucion del apetitoDisminucion del apetito Reducciòn del deseo sexualReducciòn del deseo sexual

Otros Sìntomas:Otros Sìntomas: Obsesivos, despersonalizaciòn, etc.Obsesivos, despersonalizaciòn, etc.

4646

Sìntomas adicionales de Episodio Sìntomas adicionales de Episodio Depresivo Depresivo GraveGrave

Delirios de:Delirios de: MinusvalìaMinusvalìa CulpaCulpa EnfermedadEnfermedad Pobreza Pobreza Negaciòn Negaciòn PersecuciònPersecuciòn

Alucinaciones:Alucinaciones: AuditivasAuditivas Rara vez visualesRara vez visuales

Ideaciòn SuicidalIdeaciòn Suicidal Recurrentes, elaboradas, planificadas, intentadas, etcRecurrentes, elaboradas, planificadas, intentadas, etc

4747

Criterios DiagnósticosCriterios Diagnósticos

Ninguno de los aspectos mencionados es Ninguno de los aspectos mencionados es necesario o suficiente para el diagnóstico.necesario o suficiente para el diagnóstico.

Además, todos pueden ser síntoma de otra Además, todos pueden ser síntoma de otra enfermedad.enfermedad.

No hay acuerdo sobre síntoma central: No hay acuerdo sobre síntoma central: DSM-IV: ánimo depresivo / anhedonia (1/2)DSM-IV: ánimo depresivo / anhedonia (1/2) CIE-10: agrega fatigabilidad CIE-10: agrega fatigabilidad (2/3) (2/3)

4848

Clasificaciones:Clasificaciones:

Difícil, por gran variedad de presentaciones de la Difícil, por gran variedad de presentaciones de la enfermedad.enfermedad.

: severidad, personalidad, aspecto cultural.: severidad, personalidad, aspecto cultural. -Etiologìa-Etiologìa -Sintomatologìa-Sintomatologìa -Curso-Curso Depresión Endógena / ReactivaDepresión Endógena / Reactiva Depresión Psicótica / NeuróticaDepresión Psicótica / Neurótica Depresiòn Tìpica/ AtìpicaDepresiòn Tìpica/ Atìpica Depresión Unipolar / BipolarDepresión Unipolar / Bipolar

4949

Sistemas Clasificatorios Actuales Sistemas Clasificatorios Actuales

DSM-IVDSM-IV (APA, 1994) (APA, 1994)

Síndrome Depresivo: Síndrome Depresivo:

Animo depresivo o pérdida de interés o placer Animo depresivo o pérdida de interés o placer

Al menos 5 síntomas Al menos 5 síntomas

Dos semanas Dos semanas

Representa un cambio en el Representa un cambio en el x habitual.x habitual. Episodio Depresivo: Episodio Depresivo:

Sd. Depresivo capaz de causar distress o alteración del Sd. Depresivo capaz de causar distress o alteración del significativo. Se excluye uso sust, factor orgánico y duelo significativo. Se excluye uso sust, factor orgánico y duelo normalnormal

Permite describir severidad, presencia o no de elementos Permite describir severidad, presencia o no de elementos psicóticos, grado de remisión, y otras características.psicóticos, grado de remisión, y otras características.

5050

Criterios DSM-IV para Episodio DepresivoCriterios DSM-IV para Episodio DepresivoA. Presencia de 5 ò mas de los siguientes sìntomas durante un perìodo de 2 semanas que representan un A. Presencia de 5 ò mas de los siguientes sìntomas durante un perìodo de 2 semanas que representan un cambiorespecto la actividad previa: Uno de los sìntomas debe ser (1) estado de ànimo deprimido ò (2) pèrdida cambiorespecto la actividad previa: Uno de los sìntomas debe ser (1) estado de ànimo deprimido ò (2) pèrdida de interès ò de la capacidad de placer.de interès ò de la capacidad de placer.

(1) Estado de ànimo deprimido la mayor parte del dìa, (1) Estado de ànimo deprimido la mayor parte del dìa, casi cada dìa dicho por el paciente ù observado por casi cada dìa dicho por el paciente ù observado por otros.otros. (2) Disminuciòn acusada del interès ò de la capacidad (2) Disminuciòn acusada del interès ò de la capacidad en todas ò casi todas las actividades.en todas ò casi todas las actividades. (3) Pèrdida importante de peso sin hacer dieta ò aumento de peso (3) Pèrdida importante de peso sin hacer dieta ò aumento de peso (5% al mes) ò pèrdida de apetito casi todo el dìa.(5% al mes) ò pèrdida de apetito casi todo el dìa. (4) Insomnio ò hipersomnia casi todo el dìa(4) Insomnio ò hipersomnia casi todo el dìa (5) Agitaciòn ò enlentecimiento psicomotor (obsevable)(5) Agitaciòn ò enlentecimiento psicomotor (obsevable) (6) Fatiga ò pèrdida de energìa casi cada dìa(6) Fatiga ò pèrdida de energìa casi cada dìa (7) Sentimiento de inutilidad ò de culpa excesivos ò inapropiados que pueden ser delirantes(7) Sentimiento de inutilidad ò de culpa excesivos ò inapropiados que pueden ser delirantes (8) Disminuciòn de la capacidad para trabajar ò concentrarse, ò indecisiciòn casi cada dìa(8) Disminuciòn de la capacidad para trabajar ò concentrarse, ò indecisiciòn casi cada dìa (9) Pensamientos recurrentes de muerte ( no sòlo temor a ella), ideaciòn suicidal recurrente sin un plan especìfico, una tentativa (9) Pensamientos recurrentes de muerte ( no sòlo temor a ella), ideaciòn suicidal recurrente sin un plan especìfico, una tentativa

de suicidio ò un plan especìfico para suicidarse.de suicidio ò un plan especìfico para suicidarse.

B: Los sìntomas no cumple criterios para episodio mixtoB: Los sìntomas no cumple criterios para episodio mixto

C. Los sìntomas provocan malesrtar clìnicamente signoificativoò deterioro socia, laboral ò de otras àreas C. Los sìntomas provocan malesrtar clìnicamente signoificativoò deterioro socia, laboral ò de otras àreas importantes de la actividad del sujeto.importantes de la actividad del sujeto.

D. Los sìntomas no son debido a efectos fisiològicos directos de una sustancia ò una enfermedad mèdica.D. Los sìntomas no son debido a efectos fisiològicos directos de una sustancia ò una enfermedad mèdica.

E. Los sìntomas no se explican mejor por un duelo ò èste persiste por màs de dos meses ò se caracterizan por E. Los sìntomas no se explican mejor por un duelo ò èste persiste por màs de dos meses ò se caracterizan por acusad incapacidad funcional, preocupaciones mòrbidas de inutilidad,ideaciòn suicidal, sìntomas psicòticos ò acusad incapacidad funcional, preocupaciones mòrbidas de inutilidad,ideaciòn suicidal, sìntomas psicòticos ò retardo psicomotor.retardo psicomotor.

5151

Sistemas Clasificatorios ActualesSistemas Clasificatorios Actuales

CIE-10CIE-10 (O.M.S., 1992) (O.M.S., 1992)

Enfoque similar. Principales diferencias:Enfoque similar. Principales diferencias:

(1) (1) < umbral para episodios ‘leves’ (4 síntomas).< umbral para episodios ‘leves’ (4 síntomas).(2) (2) Dg. episodio depresivo requiere 2/3 Dg. episodio depresivo requiere 2/3

elementos esenciales elementos esenciales Tristeza Tristeza Anergia Anergia AnhedoniaAnhedonia

(3)(3) Características Melancólicas difieren, y son Características Melancólicas difieren, y son llamadas “somáticas”.llamadas “somáticas”.

(4)(4) Síntomas Psicóticos incluyen Estupor.Síntomas Psicóticos incluyen Estupor.

5252

Otras Clasificaciones:Otras Clasificaciones:

Depresión Recurrente o No RecurrenteDepresión Recurrente o No Recurrente

Trastornos Persistentes: Distimia / CiclotimiaTrastornos Persistentes: Distimia / Ciclotimia

Trastorno Depresivo Breve RecurrenteTrastorno Depresivo Breve Recurrente

Depresión Agitada / RetardadaDepresión Agitada / Retardada

Depresión Primaria /SecundariaDepresión Primaria /Secundaria

Depresiòn SomatizadaDepresiòn Somatizada

5353

Diagnòstico DiferencialDiagnòstico Diferencial

1.- Tristeza Normal1.- Tristeza Normal

2.- Duelo2.- Duelo

3.- Trastornos Ansiosos3.- Trastornos Ansiosos

4.- Sìntomas mèdicos inexplicados4.- Sìntomas mèdicos inexplicados

5.- Esquizofrenia5.- Esquizofrenia

6.- Demencia6.- Demencia

7.- Abuso de Sustancias7.- Abuso de Sustancias

5454

EpidemiologìaEpidemiologìa

Trastorno Depresivo Mayor: Trastorno Depresivo Mayor:

FrecuenteFrecuente

Prevalencia en paìses occidentales:Prevalencia en paìses occidentales: 20-30/1000 varones20-30/1000 varones 40-90/1000 mujeres40-90/1000 mujeres

Riesgo de vida:Riesgo de vida: 70-100/1000 varones70-100/1000 varones 200-250/1000 mujeres200-250/1000 mujeres

Un mèdico de atenciòn primaria con cupo de 2000 personas debe Un mèdico de atenciòn primaria con cupo de 2000 personas debe atenderatender

20 ò 30 personas al año con Depresiòn Mayor20 ò 30 personas al año con Depresiòn Mayor

5555

EtiologìaEtiologìa

Factores Precipitantes:Factores Precipitantes:

GenèticosGenèticos PersonalidadPersonalidad Ambientales predisponentesAmbientales predisponentes Ambientales precipitantesAmbientales precipitantes Causas FìsicasCausas Fìsicas

5656

EtiologìaEtiologìa

Procesos Mediadores:Procesos Mediadores:

PsicològicosPsicològicos

BioquìmicosBioquìmicos -Funciones Serotoninèrgica-Funciones Serotoninèrgica NoradrenèrgicaNoradrenèrgica DopaminèrgicaDopaminèrgica

Alteraciones EndocrinasAlteraciones Endocrinas

5757

TratamientoTratamiento

A.- Biològicos:A.- Biològicos:

1) Farmacoterapia1) Farmacoterapia 2) Terapia Electro Convulsiva2) Terapia Electro Convulsiva 3) Psicocirugìa3) Psicocirugìa

B.- Psicosociales:B.- Psicosociales:

1) Psicoterapias1) Psicoterapias 2) Contextos de Tratamiento2) Contextos de Tratamiento Hospitalizaciòn cerradaHospitalizaciòn cerrada Hospital de DìaHospital de Dìa 3) Rehabilitaciòn 3) Rehabilitaciòn

5858

FarmacoterapiaFarmacoterapia

1) Tricìclicos.1) Tricìclicos.Los representantes màs antiguos los constituyen:Los representantes màs antiguos los constituyen:

Imipramina Imipramina Amitriptilina.Amitriptilina.

Existen otros como: Existen otros como: Clomipramina, Trimipramina, Lofepramina, Nortiptilina, DesipraminaClomipramina, Trimipramina, Lofepramina, Nortiptilina, Desipramina..

Difieren en distintas propiedades como efecto sedante, hipnótico, efectos Difieren en distintas propiedades como efecto sedante, hipnótico, efectos anticolinèrgicos, etc. anticolinèrgicos, etc.

Complicaciones: Alteraciones del ritmo cardìaco, hipotensiòn, retenciòn Complicaciones: Alteraciones del ritmo cardìaco, hipotensiòn, retenciòn urinaria, etc. En sobredosis pueden ser letales. urinaria, etc. En sobredosis pueden ser letales.

5959


2) Inhibidores Selectivos de la Recaptaciòn de 2) Inhibidores Selectivos de la Recaptaciòn de

Serotononina (ISRSs)Serotononina (ISRSs) El primero fuè la El primero fuè la Fluoxetina.Fluoxetina. Luego se han desarrollado otros como Luego se han desarrollado otros como Paroxetina, Paroxetina,

Sertralina, Citalopram,Sertralina, Citalopram, Fluvoxamina.Fluvoxamina.

Tienen esencialmente propiedades farmacológicas Tienen esencialmente propiedades farmacológicas semejantes difiriendo en grados de sedaciòn, efectos semejantes difiriendo en grados de sedaciòn, efectos

en el apetito,etc.en el apetito,etc.

6060


3) Inhibidores de la Monoaminoxidasa (IMAOs):3) Inhibidores de la Monoaminoxidasa (IMAOs):

FenelzinaFenelzinaIsocarboxazidaIsocarboxazidaTranilciprominaTranilciprominaMoclobemidaMoclobemida

Son de gran potencia. Los tres primeros llamados clásicos son Son de gran potencia. Los tres primeros llamados clásicos son irreversibles y exponen al paciente a complicaciones como reacción a irreversibles y exponen al paciente a complicaciones como reacción a tiramina contenida en alimentos. tiramina contenida en alimentos.

4) Otros:4) Otros:

Mianserina, Mirtazapina, Bupropiòn, Reboxetina, Trazodona, etc.Mianserina, Mirtazapina, Bupropiòn, Reboxetina, Trazodona, etc.

6161

Factores para la elecciòn de un Fármacos:Factores para la elecciòn de un Fármacos:

Edad Edad

Sedaciòn y ganancia de pesoSedaciòn y ganancia de peso

Ansiedad, obsesión y depresión atípicaAnsiedad, obsesión y depresión atípica

Depresión psicòticaDepresión psicòtica

SuicidalidadSuicidalidad

Comorbilidad mèdicaComorbilidad mèdica

ImpulsoImpulso

6262

Principios Principios

Droga eficazDroga eficaz

DosisDosis suficiente suficiente

Tiempo adecuadoTiempo adecuado

6363

Factores que interfieren tratamientoFactores que interfieren tratamiento

1)1) Factores de la enfermedad:Factores de la enfermedad: falta de motivación, desesperanza y falta de motivación, desesperanza y fallas cognitivas que llevan a olvidos.fallas cognitivas que llevan a olvidos.

2)2) Del fármacoDel fármaco: Efectos colaterales y demora en el efecto antidepresivo: Efectos colaterales y demora en el efecto antidepresivo

3)3) Del paciente:Del paciente: reticencia a usar fármacos y mala información,ej: reticencia a usar fármacos y mala información,ej: temor a adicciòn ò cambio de la personalidadtemor a adicciòn ò cambio de la personalidad

4 Otros:4 Otros: Eventos Vitales. Eventos Vitales.

La prescripción es parte de un proceso que debe brindar una La prescripción es parte de un proceso que debe brindar una

relación de soporterelación de soporte y siempre y siempre educativa al pacienteeducativa al paciente acerca de sus acerca de sus condicióncondición

6464

Informaciòn necesaria al pacienteInformaciòn necesaria al paciente

1)1) Todos los antidepresivos tienen Todos los antidepresivos tienen efectos colateralesefectos colaterales

2)2) La mejorìa del ànimo y otros síntomas puede notarse recièn La mejorìa del ànimo y otros síntomas puede notarse recièn después de 2 ò después de 2 ò 3 semanas3 semanas y puede no ser máxima y puede no ser máxima hasta 2 meses ò màshasta 2 meses ò màs

3)3) La La labilidad emocionallabilidad emocional es frecuente durante la mejorìa y puede ser muy es frecuente durante la mejorìa y puede ser muy angustianteangustiante

4)4) Los efectos colaterales Los efectos colaterales disminuyen en pocos dìasdisminuyen en pocos dìas , pero a veces persisten , pero a veces persisten y obligan a cambio de dosis ò de fármacoy obligan a cambio de dosis ò de fármaco

5)5) La suspensión de los fármacos en cualquier fase puede La suspensión de los fármacos en cualquier fase puede precipitar recaìdasprecipitar recaìdas

6)6) Deben registrarse los nombres de los Deben registrarse los nombres de los fármacos que han sido útiles y fármacos que han sido útiles y aquellos que no han sido tolerados.aquellos que no han sido tolerados.

6565

Fases de tratamientoFases de tratamiento

1)1) Aguda:Aguda: mientras remiten síntomas ( 2 meses) mientras remiten síntomas ( 2 meses)

2)2) De continuación:De continuación: Posterior remisiòn de síntomas (4 a 6 meses màs)Posterior remisiòn de síntomas (4 a 6 meses màs)

3)3) De mantención ò ProfilaxisDe mantención ò Profilaxis ( permanente ò en curas de 3 a 5 años) ( permanente ò en curas de 3 a 5 años)

Criterios:Criterios: - - Dos ò màs episodiosDos ò màs episodios - Episodio ùnico con una ò màs de la siguientes características:- Episodio ùnico con una ò màs de la siguientes características:

Historia de bipolaridad ò recurrencia monopolarHistoria de bipolaridad ò recurrencia monopolarPrimer episodio antes de los 20 añosPrimer episodio antes de los 20 años2 episodios en 3 años previos2 episodios en 3 años previosEpisodios de inicio brusco y amenaza vital.Episodios de inicio brusco y amenaza vital.

6666

Terapia ElectroconvulsivaTerapia Electroconvulsiva

Indicaciones:Indicaciones: 1)1) Depresión muy severa con escasa ingesta de líquidosDepresión muy severa con escasa ingesta de líquidos2)2) Estupor depresivoEstupor depresivo3)3) Depresión con fuertes características suicidadlesDepresión con fuertes características suicidadles4)4) Depresión psicòticaDepresión psicòtica5)5) Psicosis puerperal (depresiva)Psicosis puerperal (depresiva)6)6) Falla de respuesta a tratamiento oralFalla de respuesta a tratamiento oral7)7) Intolerancia a tratamiento oralIntolerancia a tratamiento oral8)8) Respuesta previa a TECRespuesta previa a TEC

6767

Terapia ElectroconvulsivaTerapia Electroconvulsiva

Contraindicaciones:Contraindicaciones: ( ( relativas) relativas)

1)1) Infarto Miocárdico en los últimos 3 mesesInfarto Miocárdico en los últimos 3 meses2)2) Falla cardìaca congestivaFalla cardìaca congestiva3)3) Enfermedad cardìaca isquèmicaEnfermedad cardìaca isquèmica4)4) HTA mal controladaHTA mal controlada5)5) Aneurisma AòrticoAneurisma Aòrtico6)6) Historia de aneurisma cerebral, hemorragiaHistoria de aneurisma cerebral, hemorragia7)7) Hipertensión endocraneanaHipertensión endocraneana8)8) Infecciòn cerebral activaInfecciòn cerebral activa9)9) Falla RespiratoriaFalla Respiratoria10)10) Intolerancia anestésica (Hipertermia Maligna)Intolerancia anestésica (Hipertermia Maligna)

6868

PsicoterapiasPsicoterapias

Individuales:Individuales:

Cognitivo Conductual (Beck)Cognitivo Conductual (Beck)

InterpersonalInterpersonal

Intervenciones Familiares: (EE)Intervenciones Familiares: (EE)

Terapia ConyugalTerapia Conyugal

1 trastornos afectivos dr. hèctor duque mella depto. de psiquiatrìa depto. de psiquiatrìa...

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