1 réflexions sur les systèmes de santé caroline cambourieu programme de doctorat –...
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Réflexions sur les systèmes de Réflexions sur les systèmes de santésanté
Caroline CambourieuCaroline Cambourieu Programme de doctorat – Administration de la santé publique - GRISProgramme de doctorat – Administration de la santé publique - GRIS
Faculté de médecine -Université de MontréalFaculté de médecine -Université de Montréal
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Note: cette présentation a Note: cette présentation a été préparée à partir des été préparée à partir des informations compilées par informations compilées par
une équipe du GRIS du une équipe du GRIS du département département
d’Administration de la d’Administration de la santé de la Faculté de santé de la Faculté de
médecine de l’Université de médecine de l’Université de Montréal, sous la direction Montréal, sous la direction du professeur André-Pierre du professeur André-Pierre
Contandriopoulos.Contandriopoulos.
3
Plan de la présentationPlan de la présentation
Les systèmes de santéLes systèmes de santé
1- L’introduction1- L’introduction2- L’évolution2- L’évolution
3- Les désillusions 3- Les désillusions 4- La nécessaire 4- La nécessaire
intégrationintégration
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I – L’introduction des Systèmes de santé
La mise en place des Régimes publics d’assurance maladie peut être perçue
comme une rencontre entre :
Le pouvoir de dépenser des pays occidentaux qui passent d’une économie
de guerre à une économie de paix et
Le savoir de la médecine moderne se révèle par trois grandes
découvertes: les antibiotiques, la radiographie, les anesthésiques
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La création des régimes publics La création des régimes publics d'assurance-maladie constitue la d'assurance-maladie constitue la contrepartie visible de l'apparition d'un contrepartie visible de l'apparition d'un droit fondamental nouveau pour la droit fondamental nouveau pour la personne : non plus seulement le droit à personne : non plus seulement le droit à la vie mais le droit à la vie en santé.la vie mais le droit à la vie en santé.
Pour Foucault, le plan Beveridge en Grande-Bretagne représente la date marquante dans la formalisation de ce droit : « En 1942 - au cœur de cette guerre mondiale qui tua quarante millions de personnes - s'est consolidé non pas le droit à la vie, mais un droit différent, plus important, plus complexe, qui est le droit à la santé [...] à la vie en bonne santé» (Foucault, 2001 : 41).
Ce droit de vivre en santé a comme corollaire le droit des personnes malades à être soignées, il oblige l'État à assumer de nouvelles responsabilités et il est porteur d'immenses espoirs pour la population.
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Ces transformations ont pu avoir lieu grâce à l’existence d’un très large consensus sur l'idée de progrès. Beck rappelle que « dans le contexte de croissance de l'après-guerre [...], il était évident que progrès économique, technique et individuel allaient de pair…, cette imbrication des intérêts individuels, sociaux et économiques dans la réalisation du « progrès » fut un succès. » (Beck, 2001 : 431). Mais succès qui porte en lui les germes de nouvelles inquiétudes.
Ce succès, dans les sociétés occidentales, se manifeste par une amélioration extraordinaire des conditions de vie de la population ainsi que par la présence de plus en plus lourde des technologies médicales dans tous les aspects de la vie.
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Les grands objectifs des systèmes Les grands objectifs des systèmes de santéde santé
100%
100% 100%
0%
- é é
pour assurer une r é par ’
( é , des )
r é … - É t é face à la loi
É QUIT É LIBERT É S
INDIVIDUELLES
- Droit pour une
organisation, etc. d ’ agir librement de fa ç on autonome, intentionnelle et responsable - Capacit é d ’ agir avec ind é pendance - Pr é servation de l ’ int é grit é de la personne
É FFICIENCE
- Exigence sociale d ’ utiliser au mieux les ressources pour maximiser un avantage collectif (variable focale de l ’ id é ologie dominante) et de rendre des comptes. - Dans le domaine de la sant é , maximiser simultan é ment (1) la qualit é des soins ou un r é sultat de sant é ( efficacit é ) et (2) l ’ utilisation des ressources ( productivit é ) Efficience technique : minimisation des co û ts pour un r é sultat donn é Efficience distributive : allocation optimale des ressources pour un r é sultat de sant é
Objectif : maximiser la surface des avantages en fonction de la variable focale retenue
-Droit d’une person- ne, d’une organisation, ect., d’agir librement de façon autonome, intentionnelle et responsable-Capacité d’agir avec indépendance-Préservation del’intégrité de la personne
-Responsabilité collective de solidarité pour assurer une
répartition juste d’une ressource
(des soins, de la santé, des capabilités) entre des individus et des groupes, des régions-Égalité face à la loi
-Exigence sociale d’utiliser au mieux les ressources pour maximiser un avantage collectif (variable focale de l’idéologie dominante) et de rendre des comptes-Dans le domaine de la santé, maximiser simultanément i) la qualité des soins ou un résultat de santé (efficacité), et ii) l’utilisation desressources (productivité)Efficience technique: minimisation des coûts pour un résultat donnéEfficience distributive: allocation optimale des ressources pour 1 résultat de santé
Source: Contandriopoulos, 2003.
Objectif: maximiser la surface des avantages en fonction de la variable
focale retenue.
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II - L’évolution des II - L’évolution des systèmes de santé: systèmes de santé: certains constatscertains constats
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Dépenses totales en santé en % du PI B dans certains pays industrialisés
Canada
Danemark
France
Allemagne
Japon
Suéde
Suisse
Royaume-Uni
Etats-Unis
Québec
2,0
4,0
6,0
8,0
10,0
12,0
14,0
16,0
19601962196419661968197019721974197619781980198219841986198819901992199419961998200020022004
Source: OCDE, ÉCOSANTÉ2007.
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Espérance de vie à la naissance (hommes et femmes)
67
69
71
73
75
77
79
81
83
19601962196419661968197019721974197619781980198219841986198819901992199419961998200020022004
Canada
Denmark
France
Germany
Japan
Sweden
Switzerland
United Kingdom
United States
Québec
Source: OCDE, ÉCOSANTÉ2007.
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Proportion des personnes âgées de 65 Proportion des personnes âgées de 65 ans et plusans et plus
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Relation entre dépenses de santé et espérance de vie (2004)
Japon
Suisse
Suède
Grande Bretagne
Danemark USA
Canada
Québec
Allemagne
France
77,0
77,5
78,0
78,5
79,0
79,5
80,0
80,5
81,0
81,5
82,0
82,5
7,0 8,0 9,0 10,0 11,0 12,0 13,0 14,0 15,0 16,0
Dépenses de santé/ PI B
Espérance de vie
Source: OCDE, ÉCOSANTÉ, 2007.
13
45
55
60
40
67
33
70
30
72
28
77
23
78
22
80
20
82
18
84
16
84
16
85
15
87
13
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
%
États-unisSuisse AustralieCanada Québec AllemagneFinlandeFrance Japon DanemarkNorvègeSuède Royaume -Uni
Répartition des dépenses publiques et privées dans différents pays de l'OCDE 2005
dépenses puliques % dépenses privées % S ources : OCDE 2007, CIHI 2007
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Dépenses de santé en % du PIB, Québec,
1981 à 2006
0
2
4
6
8
10
12
1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 f
/ p
2006 f
/ p
% du PIB
Dépenses totales
Dépenses privées
Dépenses gouvernementales
Source:: ICIS, Tendances des dépenses nationales de santé, 1975 à 2006, ICIS, Ottawa, 2007.
Source: ICIS, Tendances des dépenses nationales de santé, 1975 à 2006, Tableaux B.1.3, B.2.1, B.4.1, B.8.1 et Annexe A.1. ICIS, Ottawa, 2007.
Source: ICIS, Tendances des dépenses nationales de santé, 1975 à 2006, Tableaux B.1.3, B.2.1, B.4.1, B.8.1 et Annexe A.1. ICIS, Ottawa, 2007.
Source: ICIS, Tendances des dépenses nationales de santé, 1975 à 2006, Tableaux B.1.3, B.2.1, B.4.1, B.8.1 et Annexe A.1. ICIS, Ottawa, 2007.
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Structures des dépenses totales de santé Québec , 1980-2005
1115
96
3 3 3 2
911 11
20
4 25 4
48
34
0
10
20
30
40
50
60
Hôpitaux
Autres établissements
Médecins
Autres professionnels
MédicamentsImmobilisationsSanté publiqueAdministration
Autres dépenses de santé
%
1980
1985
1990
1995
2000
2005
S ource: Dépenses totales de santé par affectation des de fonds, Québec, 1975 à 2005- ICIS 2006Source:: ICIS, Tendances des dépenses nationales de santé, 1975 à 2006, ICIS, Ottawa, 2007.
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Québec : % des dépenses pour les services médicalement requis 1980-
2005
59 59
53
48
45
37
41 41
47
52
55
63
30
35
40
45
50
55
60
65
1980 1985 1990 1995 2000 2005
Années
% des dépenses totales
Hôpitaux et médecins
Toutes les autres dépenses
Source: Dépenses totales de santé par affectation des de fonds, Québec, 1975 à 2005- I CI S 2006
Source:: ICIS, Tendances des dépenses nationales de santé, 1975 à 2006, ICIS, Ottawa, 2007.
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Au cours des cinquante Au cours des cinquante dernières années, aucune dernières années, aucune institution, dans aucun institution, dans aucun pays, n’a soulevé autant pays, n’a soulevé autant d’espoirs et n’a été, en d’espoirs et n’a été, en même temps la source même temps la source
d’autant de débats et de d’autant de débats et de désarrois, que le désarrois, que le système de santé.système de santé.
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III- Les désillusions:III- Les désillusions: La crise des systèmes de santé La crise des systèmes de santé
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La crise des systèmes de santé: La crise des systèmes de santé:
Pénurie de ressources et de personnel dans les hôpitaux.Attentes souvent longues.Dévalorisation de la médecine de première ligne et manque d’intégration avec le reste du système.Tensions entre les assureurs publiques et privés ou, plus généralement, entre la logique de service publique et la logique assurantielle. Pressions pour désassurer des services (Chaoulli) Manque de réactivité du système à des problèmes externes (canicule, C difficile, SRAS, etc.) Qualité des soins problématique: erreurs médicales véritable problème de santé publique (44000 morts/an E.U., dont 7000 de complications médicamenteuses (IOM), Au Canada entre 9250 et 23750 décès en 2000 attribuables à des erreurs médicales évitables (Norton & Baker)
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La crise des systèmes de santé: La crise des systèmes de santé:
Incapacité à contenir la hausse du coût des médicaments.Difficultés à assurer un accès équitable aux médicaments et aux technologies de pointe.Scandales à répétition sur des soins donnés aux personnes âgées.Grandes disparités géographiques d’accès aux soins.Tension non résolue entre centralisation et décentralisationInterrogations sur la viabilité financière des régimes publics d’assurance maladie.
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Les systèmes de santé des pays occidentaux,
malgré la grande diversité de leurs
arrangements institutionnels, sont affectés par les mêmes
problèmes.
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Les systèmes de santé des pays industrialisés rencontrent des problèmes similaires
Développement des connaissances
Vieillissement de la population
Détérioration de l’environnement
Pressions sur les finances publiques
CRISE
Difficultés pour l’État de financer
le système de santé
Élargissement du domaine d’intervention de la médecine :
Forte demande sociale pour accroître la couverture d’assurance maladie
Mondialisation des échanges
commerciaux et financiers
Progrès techniques
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Médecin
Services de santé fragmentés, coûteux, mauvaise qualité, ...
Système de santé déstructuré
Nouvelles connaissances et développements technologiques
Vieillissement
Mondialisation des marchés financiers
CHCSLD
Patient
CLINIQUEInfirmiè
re
Médecin
Autres profession
nels
Gestionnaire
Médecin
Médecin
Infirmière
Gestionnaire
Patient
Proches HÔPITAL
Dégradation de l’environnement
Contandriopoulos, 2007.
24
L’ENJEU EST PARTOUT LE MÊME
Comment faire pour qu’au XXIe siècle tous les
citoyens continuent à avoir accès de façon libre et
équitable, quand ils sont souffrants, à des soins de qualité dans un contexte
économique hautement compétitif ?
25
IV – La nécessaire IV – La nécessaire intégration des intégration des
systèmes de santésystèmes de santé
26
La nécessité de réformer le système de La nécessité de réformer le système de santésanté
Projet de réforme du système de santé :
INTÉGRATION
«Il est possible de faire plus et mieux avec les ressources
existantes en transformant les modalités d’organisation du
système de santé et les pratiques».
Aspirations légitimes de la population
CRISE
Contrôle des dépenses du système de santé
27
Rhétorique de la Rhétorique de la réformeréforme
Accord sur le discours
«Il est possible de faire plus et mieux avec les ressources
existantes en transformant les
modalités d’organisation du
système de santé et les pratiques».
Débats sur le comment
•Plus de compétition : la réforme par la privatisation
•Plus de coordination : la réforme par l’intégration
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Pour sortir de la crise : Pour sortir de la crise : deux optionsdeux options
1. Accélérer la dérive actuelle du système: 1. Accélérer la dérive actuelle du système: plus de privatisation, accroissement des plus de privatisation, accroissement des cocoûts, plus de technologie, moins d’équité.ûts, plus de technologie, moins d’équité. À terme changement dans les valeurs À terme changement dans les valeurs traditionnelles de la société : traditionnelles de la société : Facile mais Facile mais risquée pour la société québécoiserisquée pour la société québécoise
2. Réformer en profondeur le système de 2. Réformer en profondeur le système de santé: plus d’intégration, plus d’équité, santé: plus d’intégration, plus d’équité, plus d’efficience, plus de cohésion plus d’efficience, plus de cohésion sociale: sociale: Difficile mais indispensable pour Difficile mais indispensable pour répondre aux attentes de la société répondre aux attentes de la société québécoise.québécoise.
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QuébecQuébec, , Priorités d’actions 2006-Priorités d’actions 2006-20072007 (06/11/06) (06/11/06) «Le bilan des «Le bilan des actions réalisées au cours des actions réalisées au cours des
trois dernières années témoigne des trois dernières années témoigne des changements importants introduit changements importants introduit dans le système de santé et de dans le système de santé et de services sociaux. Il s’y dégage services sociaux. Il s’y dégage aussi des enjeux sur lesquels il aussi des enjeux sur lesquels il faut agir rapidement pour relever faut agir rapidement pour relever notamment le notamment le défi de l’intégration défi de l’intégration
des servicesdes services».».
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Problèmes d’accès
Satisfactionde la
population
Libertés professionnel
les
Coûts totaux
Utilisation inadéquate
des ressources
équité liberté
efficience
Statu
quo
1960
1970
1980
1990
2000
Études et recommandations sur la réforme des systèmes de santé
Trajectoire d’évolution du système de santé
1950
Intégration
des services
Technologie
Changements environnementaux
Mondialisation des marchés financiers
Nouvelles connaissances
Transition démographique
Réformes
Contandriopoulos, 2007.
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Le cheminement juridique du système de santé québécois, de sa création à nos jours
Rapport CastonguayFévrier 2008
1961 :Loi assurance hospitalisation1962: Loi sur les hôpitaux
1966: Loi sur les soins médicaux
1970: Loi Assurance maladie
1971: Loi SSSS
1984: Loi canadienne
sur la santé
1991: Nouvelle Loi SSSS1997: RGAM
2001 :Loi sur lasanté publique
2004: Loi 25Agence de Dévpt.
des RLSSSS
2005: DécisionChaoulli
2006: LivreBlanc
Garantir l’accès
2006: Loi 33,adoption
Janvier 2008Entrée
en vigueur Loi 33 et lespermis CMS
??1987: Loi 75, répartition effectifs médicaux
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D’après-vous quel sera le système de
santé québécois de demain ???
33
Je vous remercieJe vous remercie
de votre attention !de votre attention !
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