CARDIOPATHIESPRISE EN CHARGE EN ODONTOSTOMATOLOGIE

Dr A.Chafai

introductionLa prise en charge des malades cardiaques en

chirurgie dentaire nécessite une connaissance exacte du risque encouru, ainsi que les précautions à prendre.Ceci, afin d’éviter toute complication.

Rappels

LES CARDIOPATHIES

Les cardiopathies acquises :

1. Cardiopathies ischémiques 2. Hypertension artérielle 3. Les cardiomyopathies obstructives 4. Trouble du rythme cardiaque 5. Les cardites rhumatismales 6. Les cardiopathies valvulaires 7. Endocardite infectieuse

Les cardiopathies congénitales :

1. Cardiopathies non-cyanogènes

2. Cardiopathies cyanogènes

Cardiopathie

Risque syncop

ale

Risque hémorragiq

ue

Risque infectieu

x

Risque hémorragique

Les cardiopathies à risque hémorragique

Ces cardiopathies sont: • Les cardiopathies ischémiques • Les arythmies • Les cardiopathies valvulaires • Porteurs de prothèse valvulaire • Les antécédents de chirurgie cardio-vasculaire

RISQUE HEMORRAGIQUE

ANTIAGRÉGANTS PLAQUETTAIRES

AAP

Aspirine

Thiénopyridines

Sulfinpyrazone

Dipyridamole

ANTICOAGULANTS

Antivitamines kAVK

Héparines

Aspirine: Aspegic ® (effet pdt 7-10js) Thiénopyridines : Clopidogrel : Plavix® (effet pdt 7-

10js) Dipyridamole : Persantine® (effet pdt 7-10js)

◦ Acénocoumarol  : Sintrom® (effet pdt 96h)◦ HBPM:  lovenox® (effet pdt 12h)

MESURES PRÉVENTIVES DU RISQUE HEMORRAGIQUE

Évaluation du statut médical du patient et des facteurs favorisant les accidents hémorragiques ;

Vérification de la qualité de l’équilibration par un bilan biologique (TS, TCK, TP/INR)

Planification efficace des actes chirurgicaux (éviter les accidents mécaniques, moyens locaux d’hémostase).

Toutes les informations doivent être confirmées par les médecins en

charge de ces malades, sur la fiche de liaison.

INTERET DE LA FICHE DE LIAISON

CONTRÔLE ET/OU PRESCRIPTION DES TESTS BIOLOGIQUES

Malade sous AAP◦ La prescription d’un TS ◦ Une numération plaquettaire peut être demandée afin de

vérifier qu`il n`existe pas de thrombopénie associée. Malade sous AVK

• un INR récent sera prescrit la veille de la prise charge • la prise de décision chirurgicale, exige une concertation

avec le médecin traitant, a qui revient de décider d’une réévaluation posologique de l`AVK.

Malade sous héparines◦ les tests biologiques tels le TCA et la numération

plaquettaire pour la mise en évidence de thrombopénies, sont effectués .

Attitude vis-à-vis du traitement par les antiagrégants

plaquettaire (AAP)L’arrêt n’est pas justifié aspirine 75 et 325 mg Clopidogrel

Arrêtés au maximum 4 j avant l’intervention pour :◦ Ostéotomie◦ Mise en place d’implant, ◦ Extractions compliquées

Adresser au médecin traitant Risque

thrombotique

risque hémorragique modéré Le geste opératoire est faisable

en pratique de ville

Prise en charge

hospitalièreRisque

hémorragique

INR= 1 2 3 4

Attitude vis-à-vis du TRT AVK

Acte à haut risque hémorragique

Prise en charge hospitalière

Actes sans risque hémorragique• Soins conservateurs• Anesthésie PA,IL, IS •Détartrage

Conduite à tenirAucune mesure particulière si ce n’est la prise en compte du risque infectieux éventuel (prévention de l’endocardite*)

Actes à risque hémorragique modéré• Avulsions en secteur localisé• Implant unitaire• Surfaçage

Conduite à tenir• Compression locale intra-alvéolaire avec matériau hémostatique• Sutures• Acide tranexamique • Colle biologique conseillée si l’INR > 3

Actes à haut risque hémorragique• Avulsions de plus de trois dents• Avulsions dans différents quadrants• Chirurgie parodontale, mucogingivale• Désinclusion avec traction chirurgico-orthodontique• Avulsions de dents au parodonte amoindri• Avulsions en zone inflammatoire• Avulsions de dents incluses• Implants multiples• Enucléations kystiques et chirurgie apicale• Biopsie

Conduite à tenir1) Si l’INR est inférieur ou égal à 3 :• Compression locale intra-alvéolaire avec matériau hémostatique• Sutures• Colle biologique conseillée• Acide tranexamique 2) Si l’INR est supérieur à 3 :• Relais des AVK par HNF ou HBPM en milieu hospitalier• Compression locale intra-alvéolaire avec matériau hémostatique• Sutures,colle biologique systématiques• Acide tranexamique

PRÉVENTION DES ACCIDENTS HÉMORRAGIQUES LIÉS À L’INTERVENTION

Les anesthésies locorégionales du nerf alvéolaire sont contre-indiquées en cas de traitement aux AVK et déconseillées en cas de traitement aux AAP.

L’anesthésique local doit contenir un vasoconstricteur sauf contre-indication .

Programmer l’intervention le matin, en début de semaine

Les extractions dentaires doivent être effectuées d’une manière minutieuse, atraumatique et en totalité.

Régularisation des rebords osseux (alvéolaires…) Révision du site d’intervention, l’exérèse des tissus de granulation Utiliser les moyens d’hémostase locale Les sutures unitaires séparées sont privilégiées Garder le patient en surveillance jusqu’à l’arrêt complet du

saignement. Chaque geste chirurgical doit être suivi de

Prescriptions et conseils postopératoires

Moyens d`hémostase locale

Compression immédiate ou extrinsèque:◦ une compression initiale du site à l’aide d’une compresse ◦ Des points de suture

Compression intrinsèque:◦ Des pansements hémostatiques résorbables

: Cellulose oxydée Éponges de Collagène Éponges de Gélatine

Antifibrinolytique L’acide tranéxamique (Anvitoff, Cyklokapron, Exacyl)

Les colles biologiques : Elles sont composées de concentrés de facteurs humains

de l’hémostase, coagulables sous l’action de la thrombine.

Les gouttières hémostatiques

MBCB 2006

Le maintien du traitement AVK ou AAP si les suites opératoires sont idéales ;

Le contrôle de la douleur se fera par la prescription de paracétamol (les AINS seront proscrits)

Les antibiotiques pourront être prescrits en post-chirurgical Les bains de bouche débutés à J2 ; Une poche de glace doit être appliquée juste après l’acte La succion des parties molles, le passage de la langue sur

la plaie opératoire sont à éviter ; Une alimentation molle voire liquide plutôt froide, sera

nécessaire pendant environ une semaine ; Les boissons alcoolisées et le tabac sont à proscrire . Surveillance postopératoire les 3 jours qui suivent l’acte

chirurgical

fiche de conseils post opératoires

Complications hémorragiques : conduite à tenir

◦ La zone opératoire sera réouverte sous anesthésie◦ Le matériau de compression intra-alvéolaire sera retiré ;◦ Contrôler l’alvéole (fracture, fragment…)◦ Un matériau hémostatique intra-alvéolaire sera remis en

place ;◦ Les sutures seront de nouveau réalisées ;◦ Une compression locale sera de nouveau assurée ;◦ Une colle biologique pourra, dans certains cas, être utile ;◦ Un contrôle biologique sera recommandé (dosage de l’INR-

taux de plaquettes) afin d’intercepter un éventuel surdosage en AVK ou une thrombopénie.

◦ En cas de persistance de l’hémorragie, un avis médical et/ou un transfert en milieu spécialisé sont recommandés où l`administration d`un antidote sera peut être envisagée.

Risque infectieux

l’endocardite Infectieuse EI :infection bactérienne de l'endocarde traumatisme endothélial Agrégation de plaquettes et de

fibrine endocardite non bactérienne Ensemencement bactérien EI

Rares Les EI à streptocoques oraux les germes les plus souvent

retrouvés sont des streptocoques viridans . Sont pronostique est relativement favorable .

Notion de Portes d’entrée:C'est l'effraction vasculaire suite à un geste sanglant provoquant le passage de germes dans le sang la porte d’entrée dentaire a été retrouvée dans 15- 40% des cas ; Notion de bactériémie:Passage de germes dans la circulation sanguine de façon

temporaire est sans conséquence immédiate . Augmentation significative de la bactériémie après

extraction dans un parodonte infecté /parodonte sain. Bactériémie peut-être spontanée (mastication, brossage

15min- 3H) ou iatrogène; elle apparaît 1 à 5 minutes après l’intervention et aurait une durée de 10 à 30 minutes.

 

Procédures Bactériémie % Bactériémie durée (min)

Extraction dentaire 64 15Prophylaxie orale 40 15Brossage dentaire 26 <15Utilisation de soie 20 15

Prophylaxie de l’endocardite infectieuse

L'enquête médicale :◦ le statut cardiaque (pathologie et évolution)◦ les trts médicochirurgicaux subis ou en cours ◦ le risque syncopal, infectieux et/ou hémorragique ◦ Précautions a prendre

L`examen buccodentaire :◦ HBD◦ Foyers infectieux (clinique , RX)

Toutes les informations doivent être confirmées par les médecins en charge de ces malades, sur la fiche de liaison.

INTERET DE LA FICHE DE LIAISON

Classification des cardiopathies à risque d’EI-Conférence de consensus 2002-

GROUPE ACardiopathies à haut risque

GROUPE BCardiopathies à risque modéré

Prothèses valvulaires Antécédents d’EI Cardiopathies

congénitales cyanogènes : Tétralogie de Fallot

Cardiopathies non cyanogènes sauf communication interauriculaire

Valvulopathies : insuffisance, rétrécissement, bicuspidie aortique, IM

Dysfonctions valvulaires acquises Prolapsus de la valve mitrale avec IM

et/ou épaississement valvulaire Cardiomyopathie hypertrophique

obstructive

Protocoles l`ATBprophylaxie-Conférence de consensus 2002-

Molécules Posologie adulte per os

1h avant le geste BD

Posologie pédiatrique per os

1h avant le geste BD

Pas d`allergie aux bétalactamines

Amoxicilline

3g per osou

2g : patient < 60kg

75mg/kg

Allergie aux bétalactamines 

Clindamycineou

Pristinamycine

600mg

1g

15mg/kg

25mg/kg

Chez les patients du groupe B, l’antibioprophylaxie est optionnelle, le choix de sa réalisation est laissé au jugement des cliniciens en charge du patient, en tenant compte en particulier de la nature de l’acte réalisé et de l’état du patient.

Quel que soit le choix retenu, il doit s’accompagner d’une information préalable du patient et de son adhésion à la stratégie proposée.

Indications de l’ATBprophylaxie Conférence de consensus 2002-Actes BD invasifs

Risque de saignement Significatif

Gp ARisque élevé

Gp B Risque modéré

Anesthésie intra ligamentaire R ND Soins Endodontiques

Trt des dents à pulpe vitale R R Trt des dents à pulpe non vitale SO R

Soins Parodontaux non Chirurgicaux Détartrage et/ou surfaçage Sondage

R NDR ND

Actes ChirurgicauxAvulsions dentaires Dents saines R R Dent infectée R R Alvéolectomie R R Séparation de racines R R Dent en désinclusion R R

Chirurgie implantaire Mise en place SO R Dégagement SO RND = non déterminé – NJ = non justifiée – SO = sans objet (acte contre-indiqué) –R = recommandé - * = acte non à risque

Patients à risque modéré d'EI Les traitements conservateurs seront réalisés :

◦ Sous digue ;◦ En une seule séance ;◦ L’endodonte sera traité en totalité.

Patients à haut risque d'EI◦ Traitement radical des foyers infectieux ;◦ Toute prothèse fixée, implants et chirurgie parodontale sont contre-

indiqués ;◦ Seront conservées seules les dents présentant :

Traitement endodontique parfait ; Absence d'élargissement parodontal ; Traitement effectué depuis plus d’une année.

Patients ayant un risque élevé de survenue d`un événement défavorable et qui doivent recevoir des ATB en prophylaxie de

l`EI-AHA 2007-

Prothèse valvulaire cardiaque Antécédent d`EI Cardiopathie congénitale (CC) incluant :

CC cyanogène non réparée incluant shunts et conduits palliatifs CC complètement réparée avec matériel ou dispositif

prothétique placé par cathétérisme ou chirurgicalement, pendant les 6 premiers mois suivant la procédure

CC réparée avec défauts résiduels sur le site ou adjacent au site du patch prothétique (ce qui inhibe l`endothélialisation)

Patient avec greffe cardiaque ayant développé une valvulopathie cardiaque.

Régimes posologiques recommandés pour la prophylaxie de l`EI

-AHA 2007-Prophylaxie recommandée posologie :

1 seule dose 30 à 60 minutes avant la procédure

Situation Agent Adulte PédiatriePer os Amoxicilline 2 g 50mg/kgPer os

impossible1) Ampicilline

ou2) Céphalexine

ouCeftriaxone

2 g IM ou IVou

1 g IM ou IVou

1 g IM ou IV

50mg/kg IM ou IV

Allergie à la pénicilline

per os

1) Céphalexineou

2) Clindamycineou

Azithromycineou

Clarithromycine

2 gou

600mg

500mgou

500mg

50mg/kgou

20mg/kg

15mg/kgou

15mg/kgAllergie

à la pénicillineou à

l`ampicillineet per os

impossible

1) Céfazolineou

Céftriaxoneou

2) Clindamycine

1000mg IM ou IV30mn avant

ou600mg IM ou IV

25mg/kg IM ou IV30mn avant

ou20mg/kg IM ou IV

30mn avant

Prophylaxie au cours des procédures dentaires -AHA 2007-

Prophylaxie recommandée :

Manipulation des tissus gingivaux ou de la région péri-apicale des dents (incluant des formes de nettoyages dentaires professionnels)

Perforation de la muqueuse orale (exo…)

Prophylaxie non recommandée :

Injections d`AL dans des tissus non infectés

Radiographies dentaires Pose d`appareils d`orthodontie ou

parodontique Chute des dents de lait Lors des saignements suivant un trauma

des lèvres ou de la muqueuse buccale

recommandations 

Les mesures générales d’HBD sont prioritaires. L’antibioprophylaxie ne s’applique pas au cas où une

antibiothérapie curative est en cours. Le respect rigoureux des mesures d’asepsie Espacer les actes s/ATBp de 9 js au minimum sinon changer la

molécule. Applique une antisepsie locale avant tout acte (chlorhexidine

pdt 30 sec)Pour le candidat à une intervention cardiaque ( rénale ou

prothèse de la hanche) :Tous les foyers infectieux sont éradiqués au moins 15 jours

avant l’intervention cardiaque.

La surveillance obligatoire de l’état BD, en moyenne de 2x/an.

le risque syncopal

Les cardiopathies à risque syncopal

   • Trouble du rythme   • Hypertension artérielle   • Cardiopathies ischémiques   • Les cardiomyopathies obstructives   • L'insuffisance cardiaque

La syncope se définit comme une obnubilation pouvant aller jusqu'à la perte de connaissance totale.

MECANISMES

Réflexe vaso-vagal 

Insuffisance du débit

cardiaque 

CLINIQUE:

On notera d'abord :La pâleur soudaine de la face ;La polypnée superficielle ;L'effondrement tensionnel ;Le ralentissement voire Arrêt respiratoire

et/ou cardiaque bref et reversible

MESURES PRÉVENTIVES DES MALAISES CARDIO-RESPIRATOIRES 

Prendre contacte avec le médecin traitant pour les renseignements concernant le risque syncopal

Veiller à une bonne installation du patient ◦ Le confort du patient .◦ La position allongée est plus favorable pour la

prévention des malaises simples Veiller à la relation patient praticien Assurer une bonne anamnèse Limiter au mieux les facteurs favorisants:

◦ Le jeun ;◦ Une salle de travail surchauffée ;◦ Une ceinture et un col serrés … ◦ Le changement brutal d’une position

Envisager une préparation médicale du malade:

◦ Visée antalgique pour favoriser la sédation des douleurs avant même leur apparition ;

◦ Visée tranquillisante pour limiter le stress et l'angoisse ;

Benzodiazépines : chlorazépate-Tranxène® 5-10mg, diazépam-Valium®

2mg ; lorazépam-Témesta® 1-2.5mg ;

Non benzodiazépines : l’hydroxyzine, Atarax®, comprimés 25-100mg, sirop 200ml.

◦ Visée vagolytique pour limiter un éventuel malaise vagal.

Atropine (Sulfate d'Atropine 0,25mg/ml - 0,50mg/ml - 1mg/ml )

Avoir une connaissance quand aux gestes de réanimation en attendant l'équipe spécialisée.

L’utilisation du vasoconstricteurContre-indications des vasoconstricteurs

Chez le patient présentant une cardiopathie

• CONTRE-INDICATIONS • ABSOLUES

• (Période d`instabilité)

• CONTRE-INDICATIONS• RELATIVES

• Angine instable• Infarctus du myocarde récent• Pontages aorto-coronariens récents• Arythmies réfractaires• Hypertension sévère non traitée ou

mal contrôlée• Insuffisance cardiaque non traitée ou

mal contrôlée

• Antidépresseurs tricycliques

• Phénothiazines• Inhibiteurs de la mono

aminoxydase• Bêta- bloquants

Facteurs de risques: ATCD IDM, angor –maladie coronarienne- diabète- maladie rénaleDiminution du stress: prise en charge le matin -Prémédication -Limiter les soins au minimum (une seule dent)

TA systolique

TA diastolique Facteurs de risques

Recommandation

12-13,9 8-8,9 OUI/NON Soins de routine ok

14-15,9 9-9,9 OUI/NON Soins de routine ok + diminuer le stress+ consultation médicale

16-17,9 10-10,9 NON Soins de routine ok + diminuer le stress+ consultation médicale

16-17,9 10-10,9 OUI Soins urgent ok + diminuer le stress+ consultation médicale

18-20,9 11-11,9 NON Pas de soins avant avis médical + consultation médicale

18-20,9 11-11,9 OUI Pas de soins + consultation médicale en urgence

>21 >12 OUI/NON Pas de soins + consultation médicale en urgence

DédramatiserCodifier la prise en charge

L’étroite collaboration entre confrères