1. Corynebacterium diphtheriae

2. Clostridium tetani

Oleh :

Dr.dr.Hj. Efrida Warganegara, M.Kes., Sp.MK

Kharakteristik Umum :

* Diameter 0,5-1 cm, Gram positif, bentuk : club-shaped rod (coryneform)

* Sering tersusun dlm bentuk huruf V dan L * Kadang-kadang berkelompok spt / disebut “Chinese

character” (tulisan huruf Cina)* Penyebab diphtheria mel. kolonisasi pada sal. nafas

bag. atas dan mengeluarkan eksotoksin yg potensial * Anaerob fakultatif,optimal dalam suasana aerob* Tidak bergerak* Katalase positif

1. C.diphtheriae

o Tidak membentuk spora, tidak tahan asam, sedikit cenderung untuk bercabang

o Tumbuh secara aerob, Bersifat toksigeniko Terdapat 4 biotipe C. diphtheriae yang dikenali :

1. Gravis

2. Mitis

3. Intermedius

4. Belfantio Tetapi sangat sulit dibedakan antar biotipe

C.diphtheriae

PATHOGENESIS

- Secara alami, C. diphteriae berada dalam saluran respirasi, pada luka, atau kulit yg terinfeksi atau karier normal

- Penyebaran melalui tetesan, kontak dgn individu yang terkena. Basil tumbuh di membran mukosa, atau abrasi kulit dan memproduksi toksin

- Semua yang bersifat toxigenic dari C. diphteriae mampu menghasilkan exotoxin penyakit yang sama

- Produk toxin in vitro bergantung:

besar konsentrasi besi (optimal saat konsentrasi besi 0,14 g/ml besi; ditekan saat 0,5 g/ml besi )

o Faktor lain yang mempengaruhi toxin in vitro:a) Tekanan Osmotik; b) Konsentrasi Asam Amino;c) pH; d) Ketersediaan sumber C dan N

o Faktor yang mempengaruhi toxin in vivo tidak diketahui

o Target primer sel dari toksin adalah sal. nafas bag. atas jantung dan sel syaraf

o Bentuk terinactivasi (toxoid), adalah komponen vaksin difteri, toksoid tetanus dan pertusis (DPT)

o Produksi toksin dapat dilihat dengan : a. agar diffusion Elek test (in vitro) b. in vivo test c. tissue culture cells test

GEJALA KLINIK

- Dimulai dgn pharyngitis ringan dengan sedikit demam dan menggigil menyebar ke nasopharynx atau kebawah sampai di larynx dan trachea

- Bakteri sendiri tidak menyebar tapi melepaskan eksotoksin diphtheria dalam sirkulasi (toxaemia) dan menyebabkan symptom tambahan seperti hoarseness and stridor

- Menghasilkan pseudomembran yang abu-abu kotor, melekat erat pada dasar, menyebar, terdiri dari inflammatory necrosis, fibrin, epithelial cells,

neutrophils, monocytes dan bacteria-

- menyebabkan cervical adenitis dan edema, yg pada bbp kasus dapat menghasilkan “bull neck” yg khas

- Rasa lemah dan sesak napas segera mengikuti karena obstruksi yang disebabkan oleh membran.

- Obstruksi ini akan menyebabkan kekurangan oksigen sampai mati lemas jika tidak diobati secara tepat dengan intubasi atau tracheostomy.

o Irreguler cardiac ritmik menandakan kerusakan pada jantung, kemudian ada kesulitan dengan penglihatan, bicara, menelan atau pergerakan lengan atau kaki.

o Semua manifestasi cenderung terjadi secara spontan.o Umumnya var gravis cenderung memyebabkan penyakit

yang lebih parah daripada var mitis.o Tetapi penyakit yg sama dapat ditimbulkan oleh semua

tipe.

Laboratory diagnosis

- Pengecatan : Gram, neisser- Kultur pada 2 media khusus : a. tellurite-containing medium

C.Diphtheriae mereduksi tellurite,merubah colony abu

jadi hitam b. Loeffler coagulated serum medium

C.diphtheriae menghasilkan banyak granula volutin yang dapat dicat metakhromatik

Control

* Pengobatan dengan antitoxin (ADS) dan antibiotics

* Pencegahan melalui vaksinasi dengan toxoid dalam DTP diikuti oleh booster Td (tetanus dan

diphtheria toxoids).

* Vaksinasi tidak mencegah kolonisasi, tetapi jelas mengurangi kecepatan kolonisasi

* Masalah utama pada kontrol dipteria adalah Eliminasi dari keadaan karier.

* Usaha kontrol: 1) Isolasi & YanKes; 2) Menggunakan eritromisin dan penisilin; 3) Imunisasi

- asphyxiation dari psudomembrane

- myocarditis dan kadang-kadang lebih berat cardiotoxicity

- paralysis palatum mole dan lebih berat neuropathi

Complication

o Pasien dipteria Antitoxin Toxin Netral

o Penisilin dan eritromisin Anti Mikroba yang efektif

o Eritromisin Memberantas keadaan Karier

o Penisilin Menekan lesi pada dipteria cutaneus

PENGOBATAN

oImunisasi Massal Faktor utama untuk kontrol dipteria (Pertusis, Tetanus, Hemophilus Influenza Tipe B)

oIbu rumah tangga dengan dipteria respirasi Profilaksis

PENCEGAHAN

Epidemiologi

* D* Ditularkan melalui penyebaran droplet, oleh kontak langsung dengan infeksi pada kulit, atau pada tingkat yang lebih rendah, oleh fomites.* Beberapa subyek sembuh sebagai

carrier nasal atau pharyngeal dan organisme tsb akan mendiami tubuhnya selama beberapa minggu/bulan, bahkan seumur hidupnya.

* Diphtheria masih terjadi di negara berkembang, tapi diphteria jarang terjadi karena dilakukan imunisasi secara luas.* Penderita diphteria biasanya orang-orang yang tidak memperoleh imunisasi yang cukup, seperti: pekerja yg suka berpindah, orang yang hanya tinggal di suatu wilayah utk sementara waktu, dan orang-orang yang memang menolak diberi imunisasi.

-

Schick test

right arm left arm

toxin heated-toxin 24-48 h 6 d 24-48 h 6 d + + - - positive - - - - negative + - + - pseudo-reaction + + + - combine-reaction

2. CLOSTRIDIUM TETANI- Pertama kali ditemukan oleh Nicolailer

(1884)- Pertama kali diisolasi oleh Kitasato (1889)- Penyebab penyakit Tetanus- Terdapat diseluruh dunia, pada tanah yang

terkontaminasi oleh feses kuda & bin. lain atau manusia

- Beberapa tipe C. tetani dibedakan melalui antyigen flagelar yg spesifik

- Seluruhnya mempunyai antigen O, dapat tidak terlihat, dan seluruhnya menghasilkan tipe antigen dari neurotoxin tetanospasmin yg sama

Sifat• Batang Gram (+), spora (+) terminal -> pemukul

genderang (drum stick)• Anaerob mutlak; Tumbuh baik pada 37ºC;

“swarming”• Pada agar darah alfa / beta hemolitik• non proteolitik, non sakarolitik• tes gelatinase (+), Indol (+), H2S (-); • Resisten terhadap disinfectan• Mati pada suhu 121oC, 15 menit dalam autoclav• Eksotoksin : - tetanospasmin (neurotoksin); -

tetanolisin (hemolisin)

CLOSTRIDIUM TETANI

TETANOSPASMIN• Sangat letal pada manusia pada dalam jumlah kecil• Hewan percobaan : suntikan /parenteral gejala tetanus,

peroral, rektal, konjungtivitis taa reaksi

• labil terhadap panas• stabil terhadap oksigen• sensitif terhadap formalin vaksin formal-toksoid

(berdaya antigenik kuat)TETANOLISIN• Lisis Eritrosit Hewan• Labil terhadap panas, dan oksigen• Non spesifik & homolog dgn hemolisin yg dibentuk

bakt.lain :Cl. Perfringens (toksin omega), Cl. Novyi (toksin delta)Streptococcus pyogenes (streptolisin O)

• Clostridium tetani bukan organisme invasif• Infeksi tetap terlokalisir pd daerah jar. mati (luka,

luka bakar, luka operasi) pada tempat spora masuk • Jar. terinfeksi kecil/sedikit, tapi penyakit secara

keseluruhannya karena toksemia• Perkembangan (cepat/lambat) spora menjadi bakteri

vegetatif yg menghasilkan toxin, terutama oleh :a). jaringan nekrotik; b). garam calcium; c). berhubungan dengan infeksi piogenik semua kondisi ini menyebabkan potensial oksidasi- reduksi yang rendah

PATOGENITAS

• Toksin mencapai SSP melalui :

a) Darah,

b) Retrograd melalui jaringan perineural,

c) Aliran getah bening segera toksin terikat pada reseptor dalam gangliosida sumsum tulang belakang / pangkal otak mulai bekerja

• Toksin menghambat pengeluaran mediator penghambat dari neuromotor synaps terjadi hiperrefleksi dan spasme otot dan paralise spastik sebagai respons thd setiap rangsangan

PATOGENITAS

Infeksi Clostridium tetani terjadi secara :

1. Intra uterin septic abortion post abortal tetanus tetanus post partum

2. Infeksi tali pusat tetanus neonatorum

3. Infeksi post operatif ok kontaminasiClostridium tetani dari cat gut atau debu

GAMBARAN KLINIS

Masa Inkubasi : 3 - 30 hari umumnya 4 - 5 hari Masa inkubasi pendek berhubungan dengan

luka didaerah yang disuplai nervus motoris dan mempunyai jarak transmisi yang pendek bagi toksin sampai ke SSP

Demam (-), kesadaran baik, liquor tak ada kelainan

Penyakit ditandai khas adanya kontraksi tonik dari otot bergaris, nyeri/sakit bisa intens

Spasme otot yg terlibat pertama kali di daerah luka dan infeksi, kemudian ke otot rahang.

Kejang otot, mula-mula :

- Trismus : tak dapat membuka mulut o.k kejang otot massetter “ lock jaw”

- Risus sardonicus / Sardonic smile apabila trismus disertai spasme otot wajah

- Opistotonus badan tampak melengkung keatas o.k hipertoni menyeluruh

- Sukar menelan o.k spasme otot menelan, juga pada otot pernafasan sehingga terjadi spasme intermiten.

GAMBARAN KLINIS

* Penyakit terjadi tergantung pada jumlah spora yang masuk dan suasana yang mempercepat kondisi anaerob

* Pada kasus fatal, kematian terjadi karena : - kehabisan nafas (exhaustion) dan respiratory

failure- sering pada neonatus dan orang lanjut usia- Stimulus external (rangsang dari luar) berupa rangsangan fisik, cahaya, suara akan

mempercepat tetanic atau kejang

GAMBARAN KLINIS

TETANUS NEONATORUM

Gejala utama : trismus, kejang, mulut kaku, tidak bisa/tidak mau menyusui, gelisah

Rh. Sardonicus, opistotonus, demam jarang terjadi

PENCEGAHAN & PENGOBATAN• Pencegahan adalah yang paling penting• Pencegahan terhadap tetanus bergantung pada :

1) Imunisasi aktif dengan toksoid; 2) perawatan luka terkontaminasi tanah dgn baik dan tepat; 3) pemakaian antitoksin prophylaksis; 4) pemberian penisilin

IMUNISASI AKTIF

1. Sebelum kontak (pre-exposure) Wanita hamil : 2 kali trimester I dan II mencegah

Tetanus neonatorum

Anak-anak umur 3 bulan 3 kali berturut-turut dengan selang 4 - 6 mg

Toksoid booster : - umur 2 - 3 tahun

- masuk sekolah

Toksoid tetanus sering digab.dgn toksoid Difteri,Pertusis – DTP

2. Setelah kontak (post-exposur) * Sebelum ada gejala : Imunisasi aktif diikuti antitoksin profilaksis

* Setelah ada gejala : ATS dosis tinggi 3000-10000 SI, Relaxan, Sedatif, Antibiotik.

a. Klinis- berdasarkan gejala klinis- adanya riwayat injury sebelumnya walaupun hanya 50% pasien mempunyai injury sebelum mereka mencari pertolongan dokter- Diferensial diagnosis primer untuk tetanus adalah keracunan striknin

b. Laboratorium- Material dari luka tersebut dikultur di agar darah atau di pindahkan kedalam medium daging yang sudah dimasak dalam suhu 80oC, selama 10-15 menit

DIAGNOSIS

Pengobatan

TIG ( Human Tetanus Immune Globulin) dosis tinggi untuk menetralisir toksik yang tidak terikat

Pada kasus berat : - Obat-obat curare digunakan untuk memblok impuls saraf pada neuromuscular junction

- Pasien mendapatkan pernapasan buatan untuk mencukupi 02 karena respiratory paralisis

Antibodi seperti penicillin biasanya diberikan untuk menghancurkan sel Clostridium dan menghindari / mencegah produksi toxin.

PROGNOSA

Tergantung dari : - lamanya masa inkubasi < 7 hr jelek > 7 hr lebih baik - Umur : makin muda makin jelek - Sering tidaknya kejang makin sering makin jelek - Ada tidaknya komplikasi - Lamanya masa antara kejang

pertama dan kejang klonis makin pendek makin buruk