1) patologia funzionale dell'esofago
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Universit degli studi di CagliariFacolt di Medicina e Chirurgia
Corso di Chirurgia Generale IProf. G.P.Farina
Anatomia dellEsofagoOrgano tubulare di circa 25 cm di lunghezza che ha il compito di portare il bolo alimentare dal faringe allo stomaco
Il lume esofageo ha un diametro di circa 23 cm, tuttavia in condizione di riposo il lume dellesofago virtuale e la mucosa appare ripiegata in pliche longitudinali Il limite superiore situato allaltezza della VI vertebra cervicale, mentre quello inferiore si trova al cardias, a livello della XI-XII vertebra toracica
Anatomia dellEsofagoEsofago Cervicale 5-6 cm ~
Lunghezza dei vari segmenti dellesofago
Esofago Toracico ~ 16 cm Esofago Addominale ~ 4-5 cm
Muscolo Cricofaringeo (15 cm AD)
Restringimenti fisiologici
Arco aortico (21 cm AD) Bronco principale sinistro (24 cm AD) Jatus esofageo diaframma (36 cm AD)
Anatomia dellEsofagoLa parete esofagea costituita da tre tonacheMucosaRivestita da epitelio pavimentoso non corneificato
Sottomucosa
Muscolare Strato interno circolare Strato esterno longitudinale La muscolatura dellesofago completamente striata nella parte cervicale, essendo la continuazione della muscolatura faringea. A cominciare dalla porzione toracica gradatamente la muscolatura liscia si sostituisce a quella striata
Anatomia dellEsofagoVascolarizzazione dellesofagoEsofago Cervicale Arterie tiroidee inferiori Esofago Toracico Arterie intercostali Arterie esofagee Arterie bronchiali Esofago Addominale Arterie freniche Arteria gastrica sinistra Vascolarizzazione segmentaria, pertanto lesofago, specie nel tratto superiore, non rimane vitale se mobilizzato per un tratto esteso
Anatomia dellEsofagoVascolarizzazione dellesofago
Il drenaggio venoso corrisponde alla distribuzione arteriosa
Nel terzo inferiore dellesofago sono presenti anastomosi tra il sistema venoso portale e quello sistemico che possiedono grande importanza nella patogenesi delle varici esofagee
Anatomia dellEsofagoLa rete linfatica particolarmente ricca nella sottomucosa e nella parete muscolare. I vasi linfatici si estendono riccamente in senso longitudinale
I vasi linfatici drenano in linfonodi periesofagei (superiori, medi e inferiori), intertracheobronchiali, paratracheali, e da questi verso lalto ai linfonodi del collo e verso il basso a quelli del plesso celiaco e della piccola curva gastrica
Anatomia dellEsofagoLinnervazione dellesofago deriva in parte dai rami esofagei del nervo vago, in parte dal tronco del simpatico: i primi sono motori e sensitivi, il secondo ha funzione specialmente vasomotriceLinnervazione simpatica e vagale dellorgano avviene attraverso due reti: intramuscolare (plesso di Auerbach) e sottomucosa (plesso di Meissner)
PATOLOGIE FUNZIONALI DELLESOFAGO
PATOLOGIE FUNZIONALI DELLESOFAGOPrimitive Acalasia Spasmo esofageo diffuso Diverticoli esofagei Presbiesofago
Secondarie
Sclerodermia Neuropatia diabetica Neuropatia alcolica
ACALASIADefinizione
Malattia funzionale dellesofago caratterizzata dalla scomparsa della peristalsi primaria e dalla alterazione del riflesso di apertura del LES con conseguente progressiva dilatazione dellesofago (Megaesofago Acalasico)
ACALASIAEpidemiologia
Incidenza: circa 1:100.000
Compare in tutte le et, maggior frequenza 20 50 anni Sesso: Rapporto M/F = 1/2
ACALASIAEziologia
La causa di questa affezione risulta attualmente sconosciuta
Degenerazione del plesso nervoso intramurale di Auerbach Analogie con la Malattia di Chagas
M. Di ChagasEziologia: Tripanosoma Cruzi
ACALASIA
Patogenesi: Azione tossica del parassita sulle cellule nervose Determina un interessamento sistemico Vengono interessati in particolare Encefalo, Apparato digerente, Cuore e Apparato urinario
Distruzione dei plessi nervosi di Meissner e Auerbach
Megaesofago(5% pazienti)
ACALASIA
Fisiopatologia
Grave alterazione della motilit esofagea per:Perdita della peristalsi primaria Presenza di onde ripetitive terziarie inefficienti (acalasia vigorosa) Alterato rilasciamento del LES
Progressiva dilatazione del viscere con ristagno di saliva e alimenti
ACALASIAMicroscopica
Anatomia Patologica
Riduzione del numero dei neuroni dei plessi di Meissner e Auerbach, in particolare in corrispondenza del LES
Alterazioni a livello dei nuclei centrali del vago (Ambiguo) e segni di degenerazione a carico delle fibre vagali
ACALASIAMacroscopica Fasi iniziali:
Anatomia Patologica
Parete esofagea nella norma Ispessimento del segmento esofageo inferiore per ipertrofia e ipertono della tonaca muscolare
Fasi tardive: Mucosa sottile e pallida Muscolatura assottigliata e localmente assente Atrofia della parete esofagea con aspetto a carta velina
ACALASIAI stadio
Clinica
Disfagia capricciosa e paradossa Crisi di dolore retrosternale crampiforme Disfagia pi frequente Rigurgito precoce Crisi di dolore retrosternale crampiforme Disfagia costante Rigurgito tardivo Scialorrea Calo ponderale Polmonite ab ingestis
II stadio
III stadio
ACALASIADiagnosi
Clinica Radiologia tradizionale
Endoscopia Manometria esofagea
ACALASIADiagnosi
Rx Esofago
Dilatazione ed allungamento (Megaesofago sigmoide) a Calza Stenosi cardiale a coda di topo Profilo mucoso regolare Ristagno del mezzo di contrasto Assenza della bolla gastrica
Rx Esofago
ACALASIA
Diagnosi
Notevole dilatazione dellesofago
Stenosi serrata regolare a coda di topo
Rx Esofago
ACALASIA
Diagnosi
Inadeguata opacizzazione dello stomaco e del duodeno
ACALASIADiagnosi
EGDS Dilatazione del viscere
Ristagno alimentare Lesioni mucose (Esofagite) Sensazione di scatto al passaggio del LES Degenerazione neoplastica (fasi molto avanzate)
ACALASIAEGDSDiagnosi
Esofago Normale
Acalasia: Dilatazione dellesofago; Mucosa pallida
ACALASIAEGDSDiagnosi
Acalasia: Ipertono del LES
Acalasia: Iperplasia della mucosa
ACALASIAManometria esofageaDiagnosi
Scomparsa della peristalsi primaria del corpo esofageo Presenza di onde terziarie ripetitive non propulsive
Incoordinato e incompleto rilasciamento post-deglutitorio del LES
ACALASIADiagnosi Manometria esofagea
ACALASIAComplicanze
Esofagee
Esofagite Emorragie Perforazione Cancerizzazione
Generali
Calo ponderale Anemia Stato settico Polmonite ab ingestis Ascesso polmonare Bronchite cronica
ACALASIATerapiaMedica Calcio Antagonisti (Nifedipina)poco efficace, numerosi effetti collaterali
Endoscopica
Dilatazioni pneumatiche del LESBenefici di breve durata, necessarie numerose sedute
Tossina botulinica
Chirurgica
Esofago-cardiomiotomia longitudinale sec. Heller + plastica antireflusso
ACALASIATerapiaIntervento ChirurgicoEsofago-cardiomiotomia extramucosa sec. Heller per via toracica sinistra
ACALASIATerapiaIntervento ChirurgicoEsofago-cardiomiotomia extramucosa sec. Heller per via toracica sinistra
ACALASIATerapiaIntervento ChirurgicoEsofago-cardiomiotomia extramucosa sec. Heller per via toracica sinistra
ACALASIATerapiaIntervento ChirurgicoEsofago-cardiomiotomia extramucosa sec. Heller per via toracica sinistra
ACALASIATerapiaIntervento ChirurgicoEsofago-cardiomiotomia extramucosa sec. Heller per via toracica sinistra
ACALASIATerapiaIntervento ChirurgicoEsofago-cardiomiotomia extramucosa sec. Heller per via toracica sinistra
Miotomia longitudinale
ACALASIATerapiaIntervento ChirurgicoEsofago-cardiomiotomia extramucosa sec. Heller per via toracica sinistra
ACALASIATerapiaIntervento ChirurgicoEsofago-cardiomiotomia extramucosa sec. Heller per via toracica sinistra
ACALASIATerapiaIntervento ChirurgicoEsofago-cardiomiotomia extramucosa sec. Heller per via toracica sinistra
ACALASIATerapia
Sequele intervento di Heller1. Persistenza della disfagia- miotomia incompleta - sclerosi cicatriziale della miotomia - plastica antireflusso troppo serrata (gas bloat syndrome) 2. Sindrome da reflusso gastro esofageo
Spasmo Esofageo DiffusoDefinizione
Disordine primitivo della motilit esofagea, con ipertono e iperattivit della muscolatura della met inferiore dellesofago, dovuta a contrazioni terziarie abnormi che compaiono saltuariamente intercalate alle normali onde peristaltiche
Spasmo Esofageo DiffusoEpidemiologia
Compare in tutte le et, maggior frequenza 20 50 anni Colpisce indifferentemente i due sessi
Spasmo Esofageo DiffusoFisiopatologia
Normali contrazioni peristaltiche a carico del1/3 superiore dellesofago Comparsa di onde terziarie, ripetitive e non propulsive nella met inferiore dellesofago (ipereccitabilit delle cellule gangliari ?) La funzione del LES appare del tutto nella norma
Spasmo Esofageo DiffusoClinica Quadro clinico influenzato da fattori psicologici: Stress Stati dansia
Dolore retrosternale pseudo-anginoso ma con irradiazione a cuffia verso la base del collo Disfagia Paradossa (lunghi periodi di apparente benessere)
Spasmo Esofageo DiffusoDiagnosi
Clinica Radiologia tradizionale Manometria esofageaSpesso la diagnosi misconosciuta per lungo tempo Lesame radiologico e la manometria sono caratteristici, ma devono essere eseguiti mentre il paziente ha lattacco doloroso
Spasmo Esofageo DiffusoDiagnosi
Rx EsofagoSpasmi segmentari sovrapposti Diverticoli esofagei
Pseudodiverticoli
Immagine a cavaturaccioli o a corona di rosario
Spasmo Esofageo DiffusoDiagnosi
Manometria esofageaPeristalsi normale nel 1/3 superiore dellesofagoDisperistaltismo nella met inferiore dellesofago
Normale attivit del LES (talvolta ipertonico)
Spasmo Esofageo DiffusoDiagnosi Manometria esofagea
Spasmo Esofageo DiffusoTerapiaMedica Calcio Antagonisti (Nifedipina), Nitroglicerina, Isosorbide dinitratopoco efficace, numerosi effetti collaterali
Endoscopica
Dilatazioni pneumaticheBenefici di breve durata, necessarie numerose sedute
Chirurgica
Miotomia longitudinale della met inferiore dellesofago
SclerodermiaIn corso di sclerosi sistemica, lesofago pu presentare lesioni consistenti in atrofia della muscolatura liscia con ipostenia dei due terzi inferiori del corpo esofageo e incontinenza del LESDal punto di vista anatomo-patologico la parete del viscere risulta sottile e atrofica, possono essere presenti aree di fibrosi
SclerodermiaClinica
Disfagia inizialmente limitata ai cibi solidi, nelle fasi avanzate estesa anche ai liquidi
Pirosi retrosternale e reflusso acido (legati al reflusso gastroesofageo e alla esofagite)
SclerodermiaDiagnosi
Rx Esofago
Dilatazione dellesofago
EGDS
Dilatazione del viscere Lesioni mucose (Esofagite)
SclerodermiaDiagnosi
Manometria esofageaRiduzione marcata dellampiezza delle contrazioni della muscolatura liscia Riduzione della pressione del LES a riposo