第 7章 様式 - 86 -

第７章 様式

１ 宅地建物取引業申請書類等様式一覧

NO 申請名 申請書名称 根拠法令等 ページ

１ 免許申請書 免許申請書（第一面） 法第 1条 Ｐ８７

２ 免許申請書 免許申請書（第二面） 法第 1条 Ｐ８８

３ 免許申請書 免許申請書（第三面） 法第 1条 Ｐ８９

４ 免許申請書 免許申請書（第四面） 法第 1条 Ｐ９０

５ 免許申請書 免許申請書（第五面） 法第 1条 Ｐ９１

６ 免許申請書 添付書類(1) 宅地建物取引業経歴書(第一面） 法第 1条の 1 Ｐ９２

７ 免許申請書 添付書類(1) 宅地建物取引業経歴書(第二面) 法第 1条の 1 Ｐ９３

８ 免許申請書 添付書類(2) 誓約書 法第 1条の 1 Ｐ９４

９ 免許申請書 添付書類(3) 専任の宅地建物取引士設置証明書 法第 1条の 1 Ｐ９５

10 免許申請書 添付書類(4)(第一面)相談役及び顧問 法第 1条の 1 Ｐ９６

11 免許申請書 添付書類(4)(第ニ面)100分の 5以上の株式・・・ 法第 1条の 1 Ｐ９７

12 免許申請書 添付書類(5) 事務所を使用する権原に関する書面 法第 1条の 1 Ｐ９８

13 免許申請書 添付書類(6) 略歴書 法第 1条の 1 Ｐ９９

14 免許申請書 添付書類(7) 資産に関する調書 法第 1条の 1 Ｐ１００

15 免許申請書 添付書類(8) 宅地建物取引業に従事する者の名簿 法第 1条の 1 Ｐ１０１

16 免許申請書 事務所案内図 Ｐ１０２

17 免許申請書 事務所見取図 Ｐ１０３

18 免許申請書 写真台帳 Ｐ１０４

19 変更届出書 宅地建物取引業者名簿登載事項変更届出書(第一面) 法第 5条の 3 Ｐ１０７

20 変更届出書 宅地建物取引業者名簿登載事項変更届出書(第二面) 法第 5条の 3 Ｐ１０８

21 変更届出書 宅地建物取引業者名簿登載事項変更届出書(第三面) 法第 5条の 3 Ｐ１０９

22 変更届出書 宅地建物取引業者名簿登載事項変更届出書(第四面) 法第 5条の 3 Ｐ１１０

23 書換 宅地建物取引業者免許証書換え交付申請書 施行規則第 4条の 2 Ｐ１１１

24 再交付 宅地建物取引業者免許証再交付申請書 施行規則第 4条の 3 Ｐ１１２

25 廃業等 廃業等届出書 法第 11条第 1項 Ｐ１１３

26 従事者 従事者名簿変更届出書 施行細則第 4条 Ｐ１１４

27 保証金 営業保証金供託済届出書 施行規則第 15条の 5 Ｐ１１５

28 保証金 営業保証金取戻し公告済み届出書 施行細則第 13条 Ｐ１１６

29 保証金 債権の申出のないことの証明願 施行細則第 13条 Ｐ１１７

30 保証金 申出債権総額の証明願 施行細則第 13条 Ｐ１１８

31 従事者名簿 従業者名簿 施行規則第 17条の 2 Ｐ１１９

32 案内所届 届出書 施行規則第 19条 Ｐ１２０

第 7章 様式 - 87 -

様式第一号（第一条関係） （Ａ４）

１ １ ０

免 許 申 請 書 （第一面）

宅地建物取引業法第４条第１項の規定により、同法第３条第１項の免許を申請します。

この申請書及び添付書類の記載事項は、事実に相違ありません。

年 月 日

地方整備局長

知事

申請者 商号又は名称

郵便番号 （ － ）

主たる事務所の

所 在 地

氏 名 印

（法人にあっては、代表者の氏名）

電 話 番 号 （ ） －

ファクシミリ番号（ ） －

受付番号 受付年月日 申請時の免許証番号

※ ※ （ ）

（有効期間： 年 月 日～ 年 月 日）

免許の

種 類 1.新規

2.免許換え新規

3.更新

免許換え後の

免許権者コード ※ 免許証番号

国土交通大臣

知事 （ ）第 号

→ ※ 免許年月日 年 月 日

※ 有効期間 年 月 日から

年 月 日まで

項番 ◎ 商号又は名称

11 フリガナ

法人・個人の別

1.法人

2.個人

商号又

は名称

◎ 代表者又は個人に関する事項

12 役名コード 登録番号 ― ―

フリガナ

氏 名

生年月日 ― 年 月 日

◎ 宅地建物取引業以外に行っている ◎ 所属している不動産業関係業界団体がある場合には

事業がある場合にはその種類 その名称

13 兼業コード

所属団体コード

(加入: 年 月 日)

(加入: 年 月 日)

(加入: 年 月 日)

◎ 資本金（千円） (加入: 年 月 日)

(加入: 年 月 日)

億 千万 百万 十万 万 千

確認欄

※

確認欄

※

確認欄

※

別 記

第 7章 様式 - 88 -

１ ２ ０

受付番号 申請時の免許証番号

（ ）

＊

項番 ◎役員に関する事項（法人の場合） 21

役 名 コ ー ド

登録番号

確 認 欄

フ リ ガ ナ

氏 名

生 年 月 日

年

月

日 ＊

21

役 名 コ ー ド

登録番号

確 認 欄

フ リ ガ ナ

氏 名

生 年 月 日

年

月

日 ＊

21

役 名 コ ー ド

登録番号

確 認 欄

フ リ ガ ナ

氏 名

生 年 月 日

年

月

日 ＊

21

役 名 コ ー ド

登録番号

確 認 欄

フ リ ガ ナ

氏 名

生 年 月 日

年

月

日 ＊

21

役 名 コ ー ド

登録番号

確 認 欄

フ リ ガ ナ

氏 名

生 年 月 日

年

月

日 ＊

（第二面）

第 7章 様式 - 89 -

（第三面）

１

３

０

受付番号 申請時の免許証番号

（ ）

＊

項 番

30 事 務 所 の 別 １主たる事務所 ２従たる事務所 ＊ 事務所コード

事 務 所 の 名 称

…………………………………………………………………………………………………………………………………… ◎事務所に関する事項 31

郵 便 番 号

所在地市区町村コード

都道府県 市郡区 区町村

所 在 地

電 話 番 号

確 認 欄

従事する者の数

＊

◎政令第２条の２で定める使用人に関する事項 32

登 録 番 号

フ リ ガ ナ

確 認 欄

氏 名

生 年 月 日

年

月

日 ＊

◎専任の宅地建物取引士に関する事項 41

登 録 番 号

ｼｽﾃﾑ

フ リ ガ ナ

＊

氏 名

確 認 欄

生 年 月 日

年

月

日 ＊

41

登 録 番 号

システム

フ リ ガ ナ

＊

氏 名

確 認 欄

生 年 月 日

年

月

日 ＊

41

登 録 番 号

システム

フ リ ガ ナ

＊

氏 名

確 認 欄

生 年 月 日

年

月

日 ＊

第 7章 様式 - 90 -

（第四面）

１

４

０

受付番号 申請時の免許証番号

（ ）

＊

項 番

30

事 務 所 の 名 称

※事務所コード

………………………………………………………………………………………………………………………………… ◎専任の宅地建物取引士に関する事項(続き) 41

登 録 番 号

システム

フ リ ガ ナ

＊

氏 名

確 認 欄

生 年 月 日

年

月

日 ＊

41

登 録 番 号

システム

フ リ ガ ナ

＊

氏 名

確 認 欄

生 年 月 日

年

月

日 ＊

41

登 録 番 号

システム

フ リ ガ ナ

＊

氏 名

確 認 欄

生 年 月 日

年

月

日 ＊

41

登 録 番 号

システム

フ リ ガ ナ

＊

氏 名

確 認 欄

生 年 月 日

年

月

日 ＊

41

登 録 番 号

システム

フ リ ガ ナ

＊

氏 名

確 認 欄

生 年 月 日

年

月

日 ＊

第 7章 様式 - 91 -

（第五面）

登録免許税納付書・領収証書、収入印紙又は証紙はり付け欄

（消印してはならない）

第 7章 様式 - 92 -

１４

（Ａ４） 様式第二号（第一条の二関係）

添付書類（１） （第一面）

宅地建物取引業経歴書 １．事業の沿革

最 初 の 免 許 組 織 変 更

年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日

２．事業の実績 イ 代理又は媒介の実績 期 間

平成 年 月 日から 平成 年 月 日まで の１年間

平成 年 月 日から 平成 年 月 日まで の１年間

平成 年 月 日から 平成 年 月 日まで の１年間

平成 年 月 日から 平成 年 月 日まで の１年間

平成 年 月 日から 平成 年 月 日まで の１年間

種 類 内 容

売買・交換

貸 借

売買・交換

貸 借

売買・交換

貸 借

売買・交換

貸 借

売買・交換

貸 借

宅 地

件 数

価 格 （千円）

手 数 料 （千円）

建 物

件 数

価 格 （千円）

手 数 料 （千円）

び宅 建地 物及

件 数

価 格 （千円）

手 数 料 （千円）

合 計

件 数

価 格 （千円）

手 数 料 （千円）

第 7章 様式 - 93 -

（第二面）

１ ６ ０

100分の５以上の株式を有する株主又は100の分５以上の額に相当する出資をしている者（法人の場合）

受付番号 申請時の免許証番号

（ ）

＊

項 番 52

フ リ ガ ナ

氏名又は名称

生 年 月 日

年

月

日

登録番号

保有株式の数

（出資金額）

株

（円）

割 合

％

住所市区町村コード

都道府県 市郡区 区町村

住所又は所在地

確 認 欄

＊

52

フ リ ガ ナ

氏名又は名称

生 年 月 日

年

月

日

登録番号

保有株式の数

（出資金額）

株 （円）

割 合

％

住所市区町村コード

都 道 府 県 市 郡 区 区 町 村

住所又は所在地

確 認 欄

＊

52

フ リ ガ ナ

氏名又は名称

生 年 月 日

年

月

日

登録番号

保有株式の数

（出資金額）

株 （円）

割 合

％

住所市区町村コード

都 道 府 県 市 郡 区 区 町 村

住所又は所在地

確 認 欄

＊

52

フ リ ガ ナ

氏名又は名称

生 年 月 日

年

月

日

登録番号

保有株式の数

（出資金額）

株 （円）

割 合

％

住所市区町村コード

都 道 府 県 市 郡 区 区 町 村

住所又は所在地

確 認 欄

＊

第 7章 様式 - 94 -

１１ （Ａ４）

添 付 書 類 （２）

誓 約 書

申請者、申請者の役員、令第２条の２に規定する使用人、

法定代理人及び法定代理人の役員は、法第５条第１項各号に

該当しない者であることを誓約します。

平成 年 月 日

商号又は名称

氏 名 印

法 定 代 理 人

商号又は名称

氏 名 印

地方整備局長

様

栃木県知事

第 7章 様式 - 95 -

１２ （Ａ４）

添 付 書 類 （３）

専任の宅地建物取引士設置証明書

下記の事務所は、宅地建物取引業法第31条の3第1項に規定する要件を備えている

ことを証明します。

年 月 日

地方整備局長 様

栃木県知事

商号又は名称

氏 名 印

（法人にあっては代表者の氏名）

記

事 務 所 の 名 称

所 在 地

専任の宅地建物

取引士の数

宅地建物取引業に

従事する者の数

名

名

名

名

名

名

名

名

備考 「事務所の名称」の欄は、「本店」「○○支店」などと記入すること。

第 7章 様式 - 96 -

添付書類（４）

（Ａ４） １ ５ ０

相 談 役 及 び 顧 問 （ 法 人 の 場 合 ）

受付番号 申請時の免許証番号

（ ）

＊

項 番 51

役 名 コ ー ド

就任年月日

年

月

日

フ リ ガ ナ

氏 名

生 年 月 日

年

月

日

住 所 市 区 町 村 コ ー ド

都道府県 市郡区 区町村

住 所

確 認 欄

＊

51

役 名 コ ー ド

就任年月日

年

月

日

フ リ ガ ナ

氏 名

生 年 月 日

年

月

日

住所市区町村コード

都道府県 市郡区 区町村

住 所

確 認 欄

＊

51

役名 コード

就任年月日

年

月

日

フ リ ガ ナ

氏 名

生 年 月 日

年

月

日

住所市区町村コード

都道府県 市郡区 区町村

住 所

確 認 欄

＊

51

役名 コード

就任年月日

年

月

日

フ リ ガ ナ

氏 名

生 年 月 日

年

月

日

住所市区町村コード

都道府県 市郡区 区町村

住 所

確 認 欄

＊

第 7章 様式 - 97 -

（第二面）

１ ６ ０

100分の５以上の株式を有する株主又は100の分５以上の額に相当する出資をしている者（法人の場合）

受付番号 申請時の免許証番号

（ ）

＊

項 番 52

フ リ ガ ナ

氏名又は名称

生 年 月 日

年

月

日

登録番号

保有株式の数

（出資金額）

株

（円）

割 合

％

住所市区町村コード

都道府県 市郡区 区町村

住所又は所在地

確 認 欄

＊

52

フ リ ガ ナ

氏名又は名称

生 年 月 日

年

月

日

登録番号

保有株式の数

（出資金額）

株 （円）

割 合

％

住所市区町村コード

都 道 府 県 市 郡 区 区 町 村

住所又は所在地

確 認 欄

＊

52

フ リ ガ ナ

氏名又は名称

生 年 月 日

年

月

日

登録番号

保有株式の数

（出資金額）

株 （円）

割 合

％

住所市区町村コード

都 道 府 県 市 郡 区 区 町 村

住所又は所在地

確 認 欄

＊

52

フ リ ガ ナ

氏名又は名称

生 年 月 日

年

月

日

登録番号

保有株式の数

（出資金額）

株 （円）

割 合

％

住所市区町村コード

都 道 府 県 市 郡 区 区 町 村

住所又は所在地

確 認 欄

＊

第 7章 様式 - 98 -

２０

（Ａ４）

添 付 書 類 （５）

事務所を使用する権原に関する書面 事 項

所 有 者

事務所の所有者が申請者と異なる場合 契約相手 契 約 日 契約期間 契約形態 用 途

（事務所名）

（所在地）

（事務所名）

（所在地）

（事務所名）

（所在地）

（事務所名）

（所在地）

（事務所名）

（所在地）

上記の記載内容について、事実と相違ないことを誓約します。

年 月 日

商号又は名称

氏 名 印

備 考

１「所有者」の欄は、事務所の所有者の氏名又は法人名(法人の代表者名を含む。）を記入すること。 ２「事務所の所有者が申請者と異なる場合」の欄は、事務所の所有者が免許申請者と異なる場合に

のみ次により記入すること。 ① 「契約形態」の欄は、賃貸借又は使用貸借の別を記入すること。 ② 「用途」の欄は、土地建物登記簿謄本、建物賃貸借契約書又は建物使用賃貸借契約書等に記

載された用途（住居、事務所等）について記入すること。

第 7章 様式 - 99 -

８

（Ａ４） 添 付 書 類 （６）

略 歴 書

現 住 所

〒 電話番号 （ ） －

(フリガナ) 氏 名

生 年 月 日

大

昭 年 月 日

平 職 名

登 録 番 号

知 事 第 号

職 歴

期 間

従 事 し た 職 務 内 容

自 年 月 日 至 年 月 日

自 年 月 日 至 年 月 日

自 年 月 日 至 年 月 日

自 年 月 日 至 年 月 日

自 年 月 日 至 年 月 日

自 年 月 日 至 年 月 日

自 年 月 日 至 年 月 日

自 年 月 日 至 年 月 日

自 年 月 日 至 年 月 日

自 年 月 日 至 年 月 日

注意事項

１ 最終学歴修了後現在に至るまでの就職先名、就任先名、勤務内容（営業・経

理等）及び役名（取締役・顧問等）を記入すること。

２ 他の会社の役員等になっている場合には常勤、非常勤を問わず全て記入し、

常勤・非常勤の別を（ ）で表示すること。

３ 現在まで当該職務に従事している場合は、「現在に至る」と記入すること。

上 記 の とお り 相違 あり ま せ ん。

年 月 日 氏 名 印

第 7章 様式 - 100 -

１６

（Ａ４）

添 付 書 類 （ ７ ）

資 産 に 関 す る 調 書

平成 年 月 日現在

資 産 価 格 摘 要

資 産

現 金 預 金

有 価 証 券

未 収 入 金

土 地

建 物

備 品

権 利

そ の 他

計

円

負 債

借 入 金

未 払 金

預 り 金

前 受 金

そ の 他

計

備 考

１ この調書は、個人の業者のみが記入すること。

２ 「権利」とは営業権、地上権、電話加入権その他の無形固定資産をいう。

第 7章 様式 - 101 -

添 付 書 類 （８） （Ａ４）

１ ７ ０ 宅地建物取引業に従事する者の名簿 受付番号 申請時の免許証番号

（ ）

事 務 所 コ ー ド ＊

＊ 事務所の名称

従事する者 名 うち専任の宅地建物取引士 名 項 番

61 業 務 に 従 事 す る 者

システム

氏 名

生 年 月 日

性 別 従業者証 明書番号

主 た る 職務内容

宅地建物取引士であるか否かの別

１ ２ ３

４ ５ ６ ７ ８ ９ 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

24 25

1 .男 2 .女 [( ） ]

1 .男 2 .女 [( ） ]

1 .男 2 .女 [( ） ]

1 .男 2 .女 [( ） ]

1 .男 2 .女 [( ） ]

1 .男 2 .女 [( ） ]

1 .男 2 .女 [( ） ]

1 .男 2 .女 [( ） ]

1 .男 2 .女 [( ） ]

1 .男 2 .女 [( ） ]

1 .男 2 .女 [( ） ]

1 .男 2 .女 [( ） ]

1 .男 2 .女 [( ） ]

1 .男 2 .女 [( ） ]

1 .男 2 .女 [( ） ]

1 .男 2 .女 [( ） ]

1 .男 2 .女 [( ） ]

1 .男 2 .女 [( ） ]

1 .男 2 .女 [( ） ]

1 .男 2 .女 [( ） ]

1 .男 2 .女 [( ） ]

1 .男 2 .女 [( ） ]

1 .男 2 .女 [( ） ]

＊

1 .男 2 .女 [( ） ] 確 認 欄

1 .男 2 .女 [( ） ] ＊

第 7章 様式 - 102 -

２１

（Ａ４）

事 務 所 案 内 図

案内地図 （本店・ ）

Ｎ

最寄駅又はバス停の名称

線 駅・停車場から徒歩 分

事務所の商号・名称

事 務 所 の 所 在 地

注）１．最寄りの駅、バス停、道路、目標物等を記入して主たる事務所の位置を明示してください。

２．従たる事務所については、本書に準じて作成してください。

３．住宅地図の写を添付するときは、事務所と主な目標物の位置を明記して下さい。

（この場合、上記の案内地図欄への記載の必要はありません。）

第 7章 様式 - 103 -

２２

（Ａ４）

事 務 所 見 取 図

（本店・ ）

（ 階）

注）１．住居の一部を事務所にしている場合は、住居全体の見取図を記載してください。

２．テナントビルの一部を事務所にしている場合は、事務所自体の見取図を記載し、同一

フロアー全体の配置図を添付してください。

３．建設時の設計書等で上記１又は２の内容が確認できる場合は、当該設計書等の写しを

本書に添付してください。（この場合、本書への記載の必要はありません。）

４．事務所は、外部から直接出入りできる形態とし、建物入口から事務所入口までの経路

を朱線で表示して下さい。

５．本書に書ききれない場合は、別の用紙に記載して本書に添付してください。

第 7章 様式 - 104 -

２３－１

（本店・ ） （Ａ４）

写 真 台 紙

１ 外部（建物全景）

（１）隣接建物の一部も含ま

れるように撮影して下さ

い。

※・カラー写真（ポラロイド

不可）で６ケ月以内に撮

影したもの

・撮影日を写し込んだもの

・ブラインド・カーテン等

は開けた状態で撮影して

下さい。

（以下同じ）

２ 外部（建物入口）

（１）メールボックス・テナ

ント表示等があればそれ

らも含めて撮影して下さ

い。

３ 外部（事務所入口）

（１）商号の掲示状態が分か

るように撮影して下さ

い。

新規で宅建業以外の業

を行っていない場合に

は商号を掲示しないで

下さい。

第 7章 様式 - 105 -

２３－２

（本店・ ） （Ａ４）

写 真 台 紙

（２）事務所の外から入口の

ドアを開けて中を撮影し

て下さい。

４ 内 部

（１）事務所の中から入口の

ドアをあけて外を撮影し

て下さい。

（２）事務机、応接場所、電

話機等の設置状況がわかる

ように撮影して下さい。

第 7章 様式 - 106 -

２３－３

（本店・ ） （Ａ４）

写 真 台 紙

（３）業者票、報酬額表の掲

示状態がわかるよう撮影

して下さい。

（新規は不要）

５ 内部（業者票）

（１）内容が判読できるもの

を撮影して下さい。

（新規は不要）

第 7章 様式 - 107 -

様式第三号の四（第五条の三関係） （A４）

２ ３ ０

宅地建物取引業者名簿登載事項変更届出書 （第 一 面）

下記のとおり、宅地建物取引業者名簿の登載事項のうち、

（１）商号又は名称 （２）代表者又は個人 （３）役員 （４）事務所 （５）政令第２条の２で定める使用人

（６）専任の宅地建物取引士 について変更がありましたので、宅地建物取引業法第９条の規定により届け出ます。

年 月 日

地方整備局長 様

栃 木 県 知 事

届出者 商号又は名称

郵 便 番 号 （ ― ）

主たる事務所の

所 在 地

氏 名

(法人にあっては、代表者の氏名） 印

電 話 番 号 （ ） －

ﾌ ｧ ｸ ｼ ﾐ ﾘ 番 号 （ ） －

受付番号 受付年月日 届出時の免許証番号

（ ）

項番 ◎商号又は名称

11 変更年月日 年 月 日

変

更

後

フ リ ガ ナ

商号又は名称

変更前

フ リ ガ ナ

商号又は名称

◎代表者又は個人に関する事項 変更区分

12 変更年月日 年 月 日

変

更

後

役名コード

登 録 番 号

フ リ ガ ナ

氏 名

生 年 月 日 年 月 日

変更年月日 年 月 日

変

更

前

役名コード

登 録 番 号

フ リ ガ ナ

氏 名

生 年 月 日 年 月 日

＊ ＊

確認欄

＊

1．就退任

2．氏 名

確認欄

＊

第 7章 様式 - 108 -

（第 二 面）

２ ４ ０

受付番号 届出時の免許証番号

（ ）

項番 ◎役員に関する事項（法人の場合） 変更区分

21 変更年月日 年 月 日

変

更

後

役名コード

登 録 番 号

フ リ ガ ナ

氏 名

生 年 月 日 年 月 日

変更年月日 年 月 日

変

更

前

役名コード

登 録 番 号

フ リ ガ ナ

氏 名

生 年 月 日 年 月 日

項番 ◎役員に関する事項（法人の場合） 変更区分

21 変更年月日 年 月 日

変

更

後 役名コード

登 録 番 号

フ リ ガ ナ

氏 名

生 年 月 日 年 月 日

変更年月日 年 月 日

変

更

前

役名コード

登 録 番 号

フ リ ガ ナ

氏 名

生 年 月 日 年 月 日

1．就退任

2．氏 名

確認欄

＊

1．就退任

2．氏 名

確認欄

＊

＊ ＊

第 7章 様式 - 109 -

（第三面）

２ ５ ０

受付番号 届出時の免許証番号

（ ）

項番

30 事 務 所 の 別 １．主たる事務所 ２．従たる事務所 ＊ 事務所コード

事務所の名称

◎事務所に関する事項 変更区分

31

変 更 年 月 日

年 月 日

変

更

後

事 務 所 の 別 １． 主たる事務所 ２．従たる事務所 ＊ 事務所コード

事務所の名称

郵 便 番 号

所在地市区町村コード 都道府県 市郡区 区町村

所 在 地

電 話 番 号

従事する者の数

変 更 年 月 日

年

月

日

変更前

事務所の名称

所 在 地

◎政令第 2 条の 2 で定める使用人に関する事項 変更区分

32

変 更 年 月 日

年 月 日

変

更

後

登 録 番 号

フ リ ガ ナ

氏 名

生 年 月 日

年

月

日

変 更 年 月 日

年

月

日

変

更

前

登 録 番 号

フ リ ガ ナ

氏 名

生 年 月 日 年 月 日

1．新設・廃止

2．名称・所在地

＊

確認欄

＊

1．就退任

2．氏 名

確認欄

＊

第 7章 様式 - 110 -

（第四面）

２ ６ ０

受付番号 届出時の免許証番号

（ ）

項番

30 事 務 所 の 別 １．主たる事務所 ２．従たる事務所 ＊ 事務所コード

事務所の名称

◎専任の宅地建物取引士に関する事項 変更区分

41

変 更 年 月 日

年 月 日

変

更

後

登 録 番 号

フ リ ガ ナ

氏 名

生 年 月 日 年 月 日

変 更 年 月 日

年

月

日

変

更

前

登 録 番 号

フ リ ガ ナ

氏 名

変更区分

41

変 更 年 月 日

年 月 日

変

更

後

登 録 番 号

フ リ ガ ナ

氏 名

生 年 月 日 年 月 日

変 更 年 月 日

年

月

日

変

更

前

登 録 番 号

フ リ ガ ナ

氏 名

＊

1．就退任

2．氏 名

確認欄

＊

1．就退任

2．氏 名

確認欄

＊

第 7章 様式 - 111 -

様式第三号の二（第四条の二関係）

宅地建物取引業者免許証書換え交付申請書

宅地建物取引業者免許証の記載事項に下記のとおり変更を生じましたので、宅地建物取引業

法施行規則第４条の２の規定により、宅地建物取引業者免許証の書換え交付を申請します。

年 月 日

地方整備局長

栃 木 県 知 事 様

申請者 商 号 又 は 名 称

郵 便 番 号（ ）

主 た る事 務 所 の

所 在 地

氏 名 印

（法人にあっては、代表者の氏名）

電 話 番 号（ ） －

ファクシミリ番号（ ） －

受付番号 受付年月日 申請時の免許証の番号

（ ）

変 更 に 係 る 事 項

変 更 後

変 更 前

変更年月日

（フリガナ）

商 号 又 は 名 称

（フリガナ）

代 表 者 氏 名

主たる事務所の所在地

＊ ＊

＊

（Ａ４）

確認欄

第 7章 様式 - 112 -

様式第三号の三（第四条の三関係） （A４）

２ ２ ０

宅 地 建 物 取 引 業 者 免 許 再 交 付 申 請 書

宅地建物取引業法施行規則第４条の３の規定により、下記のとおり宅地建物取引業者免許証の再交付を

申請します。

年 月 日

地方整備局長 様

栃 木 県 知 事

申請者 商号又は名称

郵 便 番 号 （ － ）

主たる事務所の

所 在 地

氏 名

（法人にあっては、代表者の氏名） 印

電 話 番 号 （ ） －

ﾌ ｧ ｸ ｼ ﾐ ﾘ 番 号 （ ） －

受 付 番 号 受 付 年 月 日 申請時の免許証番号

（ ）

（ フ リ ガ ナ ）

商 号 又 は 名 称

（ フ リ ガ ナ ）

代 表 者 氏 名

主たる事務所の所在地

再交付を申請する理由

１．亡 失 ２．滅 失 ３．汚 損 ４．破 損

亡失等の年月日 年 月 日

＊

＊

＊

＊

確認欄

第 7章 様式 - 113 -

様式第三号の五（第五条の五関係）

２ ７ ０

廃 業 等 届 出 書

宅地建物取引業法第 11 条第 1 項の規定により、下記のとおり届け出ます。

地方整備局長 年 月 日

栃 木 県 知 事 様

届 出 者 住 所

氏 名 印

受付番号 受付年月日 届 出 時 の 免 許 証 番 号

（ ）

届 出 の 理 由

1.死亡 2.合併による消滅 3.破産手続開始の決定

4.解散 5.廃止

商 号 又 は 名 称

氏 名

(法人にあっては、

代表者の氏名）

主たる事務所の所在地

届出事由の生じた日

宅地建物取引業者

と届出人との関係

1.相続人 2.元代表役員 3.破産管財人 4.清算人 5.本人

※

※

第 7章 様式 - 114 -

別記様式第２号（第４条関係）

宅地建物取引業従事者名簿変更届出書

年 月 日 栃木県知事 様 届出者

商 号 又 は 名 称

届出時の免許証番号

主たる事務所

名（氏名（法人にあって

は、代表者の氏名） ○印

電話番号（ ） －

次のとおり、従事者名簿の登載事項に変更がありましたので、届け出ます。

番

号 事 務 所

の 名 称 変更の

区 分

氏 名

生 年 月 日

変 更 年 月 日 変更前の事

務所の名称

１ 1 入社

2 移転

3 退職

変更前（ ）

＊ ＊

２

1 入社 2 移転

3 退職

変更前（ ）

＊ ＊

３

1 入社 2 移転

3 退職

変更前（ ）

＊ ＊

４

1 入社 2 移転

3 退職

変更前（ ）

＊ ＊

５

1 入社 2 移転

3 退職

変更前（ ）

＊ ＊

６

1 入社 2 移転

3 退職

変更前（ ）

＊ ＊

７

1 入社 2 移転

3 退職

変更前（ ）

＊ ＊

８

1 入社 2 移転

3 退職

変更前（ ）

＊ ＊ 変更後の専任の宅地建物取引士の設置状況

事 務 所 の 名 称 従 事 す る 者 の 総 数 専任の宅地建物取引士の数

人 人

人 人

人 人

） ( )

の 所 在 地

0 9

第 7章 様式 - 115 -

様式第七号の六（第十五条の五関係） （Ａ４）

４

１

０

営業保証金供託済届出書 年 月 日 地方整備局長 様 栃木県知事 届出者 商号又は名称 郵便番号（ － ） 主たる事務所の 所在地 氏 名 印 （法人にあっては、代表者の氏名） 電話番号（ ） － ファクシミリ番号（ ） － 下記のとおり、宅地建物取引業に係る営業保証金を供託しましたので、供託物受入れの記載のある供託書の写しを添 付して届け出ます。 受付番号 受付年月日 届出時の免許証番号

（ ）

供託の原因

１．新規免許の取得（法第25条） ２．事務所の新設（法第26条） ３．不足額の発生（法第28条） ４．保管替え等（法第29条） ５．宅地建物取引業保証協会の社員の地位の喪失（法第64条の15） ６．変換（差し替え）

確認欄

供託番号

供託年月日

供託所

年度

1.金 2.証

第

号

平成 年 月 日

法務局 支 局 出張所

金銭の場合の供託額（円）

有価証券の場合の供託額

額面 円

有価証券の場合の営業保証金に充当される額（円）

変換の場合には、 変換前の供託物に 関する事項

供 託 番 号

供託年月日

年度

1.金 2.証

第

号

年 月 日

年度

1.金 2.証

第

号

年 月 日

年度

1.金 2.証

第

号

年 月 日

今回の供託に係る 事務所に関する事 項

名 称

所在地

注）供託受入済の印のある供託書正本の写を添付する。

第 7章 様式 - 116 -

（第13条関係）別記様式第１０号

営業保証金取戻し公告済み届出書

第１項宅地建物取引業者営業保証金規則第７条 の規定により、下記のとお

第２項

り営業保証金取戻しの公告をしましたのでお届けします。

年 月 日

届 出 者

商 号 又 は 名 称

主 た る 事 務 所 の 所 在 地

氏 名 法人にあつては、

代 表 者 の 氏 名 印

電話番号（ ） －

栃木県知事 様

記

届出者と元免許業者の関係

免 許 年 月 日 ・ 番 号 年 月 日 栃木県知事（ ）第 号

元 主たる事務所の所在地

免

許 商 号 又 は 名 称

業

者 住 所

代 表 者

氏 名

廃 業 等 年 月 日

官報登載年月日・番号 年 月 日付け官報第 号 ページ

（注）公告登載の官報１部及び営業保証金供託書正本の写し１部を添付するこ

と。

第 7章 様式 - 117 -

（第13条関係）別記様式第１１号

債権の申出のないことの証明願

第１項第３号次の者に係る宅地建物取引業者営業保証金規則第７条 の規定

第２項第３号

に基づく申出書が貴庁に提出されなかったことを証明願います。

年 月 日

願 出 人

商 号 又 は 名 称

主たる事務所の所在地

氏名 法人にあつては、

代 表 者 の 氏 名 印

電話番号（ ） －

栃木県知事 様

願出人と元免許業者との関係

商 号 又 は 名 称

元 代 表 者 氏 名

免

許 主たる事務所の所在地

業

者 免 許 年 月 日 及 び 番 号 年 月 日 栃木県知事（ ）第 号

廃 止 し た 事 務 所

金供 託 番 号 年度 第 号

証

支 局供 託 法 務 局 名 宇都宮地方法務局

出張所

上記の供託者に対する債権の申出がなかったことを証明します。

年 月 日

栃木県知事 印

第 7章 様式 - 118 -

（第13条関係）別記様式第１２号

申 出 債 権 総 額 の 証 明 願

第１項第３号次の者に係る宅地建物取引業者営業保証金規則第７条 の規定

第２項第３号

に基づく申出に係る債権の総額を証明願います。

年 月 日

願 出 人

商 号 又 は 名 称

主たる事務所の所在地

氏名 法人にあつては、

代 表 者 の 氏 名 印

電話番号（ ） －

栃木県知事 様

願出人と元免許業者との関係

商 号 又 は 名 称

元 代 表 者 氏 名

免

許 主たる事務所の所在地

業

者 免 許 年 月 日 及 び 番 号 年 月 日 栃木県知事（ ）第 号

廃 止 し た 事 務 所

金供 託 番 号 年度 第 号

証

支 局供 託 法 務 局 名 宇都宮地方法務局

出張所

申 出 債 権 の 総 額

上記の供託者に対する債権の申出がなかったことを証明します。

年 月 日

栃木県知事 印

第 7章 様式 - 119 -

様式第八号の二（第十七条の二関係）

（本

店・

）

氏名

性別

生年

月日

従業

者証

明書

番号

主た

る

職務

内容

宅地

建物

取

引士

であ

る

か否

かの

別

この

事務

所

の従

業者

と

なっ

た年

月日

この

事務

所

の従

業者

で

なく

なっ

た

年月

日

　備　

考

１　

「従業者証明書番号」の欄には、法第48条第１項の証明書の番号を記入すること。

２　

「宅地建物取引士であるか否かの別」の欄には、宅地建物取引士である者には○印をつけること。

３　

一時的に業務に従事する者についても記載すること。

４　

記載すべき事由が発生した場合には、２週間以内に記載すること。なお、記載事項について変更、訂正等をするときは、

　　

変更、訂正等をする前の文字等は、なお読むことができるようにしておくこと。

従　　　業　　　者　　　名　　　簿

第 7章 様式 - 120 -

様式第十二号（第十九条関係） （Ａ４）

届 出 書

宅地建物取引業法第５０条第２項の規定により、下記の場所について、下記の事項を届け出ます。

年 月 日

国土交通大臣 様

栃木県知事

商号又は名称

国土交通大臣

免許証番号 （ ）第 号

知事

代表者氏名 印

電 話 番 号 （ ） －

１

所在地

届出の対象となる案内所、

展 示 会 等 の 場 所

名 称

所 在 地

電話番号（ ） －

２ 業務の内容

業 務 の 種 別 ① 売 買 ② 交 換 ③ 代 理 ④ 媒 介

業 務 の 態 様 ① 契 約 の 締 結 ② 契約の申込みの受理

取り扱う

宅地建物

の内容等

売主である宅地建物取引

業者の商号又は名称等

（商号又は名称）

知事（ ） 号

物件の種類等

名 称

所 在 地

宅 地 区画 全敷地面積の合計 ㎡

戸 建 住 宅 戸 延べ床面積の合計 ㎡

区 分 所 有 建 物 戸 延べ床面積の合計 ㎡

３ 業務を行う期間 平成 年 月 日から平成 年 月 日まで

４ 専任の宅地建物

取引士に関する

事項

氏 名 登 録 番 号

注）案内図を添付する。

ｼｽﾃﾑ

専取

一覧

２ 宅地建物取引士申請書類等様式一覧

第 7章 様式 - 121 -

NO 申請名 申請書名称 根拠法令等 ページ

１ 登録 登録申請書 施行規則第 14条の 3 Ｐ１２２

２ 登録 実務経験証明書 施行規則第 14条の 3 Ｐ１２３

３ 登録 誓約書 施行規則第 14条の 3 Ｐ１２４

４ 登録移転 登録移転申請書 施行規則第 14条の 5 Ｐ１２５

５ 変更登録 宅地建物取引士資格登録簿変更登録申請書 施行規則第 14条の 7 Ｐ１２６

６ 死亡等届 宅地建物取引士死亡等届出書 施行規則第 14条の 7の 2 Ｐ１２７

７ 取引士証交付 宅地建物取引士証交付申請書 施行規則第 14条の 10 Ｐ１２８

８ 書換え 宅地建物取引士証書換え交付申請書 施行規則第 14条の 13 Ｐ１２９

９ 再交付 宅地建物取引士証再交付申請書 施行規則第 14条の 15 Ｐ１３０

10 消除 宅地建物取引士資格登録簿消除申請書 施行細則第 10条 Ｐ１３１

11 返納 宅地建物取引士証返納（提出）書 施行細則第 11条 Ｐ１３２

12 返還 宅地建物取引士証返還請求願出書 施行細則第 12条 Ｐ１３３

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

様式第五号（第十四条の三関係） （Ａ４）

← 2.4 ㎝ → 登 録 申 請 書

カ ↑ （第一面）

ラ ３

｜ ㎝ 宅地建物取引業法第１９条第１項の規定により、同法第１８条第１項の登録

写 ↓ を申請します。

真

年 月 日

栃木県知事 様

郵便番号（ － ）

申請者 住 所

氏 名 印

受 付 番 号 受 付 年 月 日 登 録 番 号

項番 ◎申請者に関する事項

11

フ リ ガ ナ

氏 名

生 年 月 日 年 月 日 性 別 1.男 2.女

郵 便 番 号

住所市区町村ｺｰﾄﾞ 都道府県 市郡区 区町村

住 所

電 話 番 号

本籍市区町村ｺｰﾄﾞ 都道府県 市郡区 区町村

本 籍

◎実務経験に関する事項

12

実務経験先の免許証番号 ( ) 商号又は名称

実務経験先での職務内容 期 間 ～

実務経験先の免許証番号 ( ) 商号又は名称

実務経験先での職務内容 期 間 ～

実務経験先の免許証番号 ( ) 商号又は名称

実務経験先での職務内容 期 間 ～

合 計 年 月間

◎国土交通大臣の認定に関する事項

認定コード 認定年月日 年 月 日

◎試験に関する事項

合格証番号 合格年月日 年 月 日

◎業務に従事する宅地建物取引業者に関する事項

商号又は名称

免許証番号 （ ）

３ １ ０

13

14

15

確認欄

確認欄

確認欄

確認欄

確認欄

※

※

※

※

※

※ ※ ※

第 7章 様式 - 123 -

様式第五号の二（第十四条の三関係）

（Ａ４）

実 務 経 験 証 明 書

（フリガナ）

被証明者氏名

実 務 経 験 先 及 び 在 職 期 間 証 明 者

免 許 証 番 号

免許証番号

国土交通大臣

（ ）第 号

知事 商号又は名称

職 務 内 容

商号又は名称

従業 者証明番 号

在 職 期 間

年 月 日から

年 月 日まで

年 月間

代表者氏名

印

免許証番号

免許証番号

国土交通大臣

（ ）第 号

知事 商号又は名称

職 務 内 容

商号又は名称

従業 者証明番 号

在 職 期 間

年 月 日から

年 月 日まで

年 月間

代表者氏名

印

免許証番号

免許証番号

国土交通大臣

（ ）第 号

知事 商号又は名称

職 務 内 容

商号又は名称

従業 者証明番 号

在 職 期 間

年 月 日から

年 月 日まで

年 月間

代表者氏名

印

在職期間計 年 月間

備 考

１ 証明は実務経験先の宅地建物取引業者が行うものとし、申請者が宅地建物取引業者（法人であ

るときはその役員）であるときは、他の宅地建物取引業者等が証明すること。

２ 証明者が法人である場合においては、代表者が証明すること。

３ 実務経験先の免許が変更されているときは、区別して記載すること。

４ 従事者として従業者名簿に記載されていること。

第 7章 様式 - 124 -

様式第六号（第十四条の三関係）

（Ａ４）

誓 約 書

私は、宅地建物取引業法第１８条第１項第４号から第８号までに該当しない

者であることを誓約します。

年 月 日

氏 名 印

栃木県知事 様

第 7章 様式 - 125 -

（Ａ４）様式第六号の二（第十四条の五関係）３ ２ ０

登 録 移 転 申 請 書証 紙 欄

（消印してはならない）

宅地建物取引業法第１９条の２の規定により、登録の移転を申請します。年 月 日

← ㎝ →2.4カ ↑ 知事 様ラ 写 ３ 郵便番号（ － ）｜ 真 ㎝

申請者 住 所↓

氏 名 印

移転前の都道府県知事 移転前の都道府県知事の受付番号 の受付年月日 移転前の登録番号

移転後の都 移転後の都道府県知事 移転後の都道府県知事道府県知事 の受付番号 の受付年月日 移転後の登録番号

項番 ◎申請者に関する事項

フ リ ガ ナ11

氏 名

生 年 月 日 年 月 日 性 別 １．男 ２．女

郵 便 番 号

都道府県 市郡区 区町村住 所 市 区 町 村 コ ー ド

住 所

電 話 番 号

都道府県 市郡区 区町村本 籍 市 区 町 村 コ ー ド

本 籍

◎移転に関する事項

移転前の都道府県知事 移 転 の 理 由12

◎移転後において業務に従事し、又は従事しようとする宅地建物取引業者に関する事項

商号又は名称

（ ）免 許 証 番 号

第 7章 様式 - 126 -

（Ａ４）３ ３ ０様式第七号（第十四条の七関係）

宅地建物取引士資格登録簿変 更 登 録 申 請 書

宅地建物取引業法第２０条の規定により、下記の事項について変更の登録を申請します。年 月 日

栃木県知事 様申 請 者 氏 名

生年月日 明・大・昭・平 年 月 日

電話番号 （ ） －

申 請 時 の 登 録 番 号受 付 番 号 受 付 年 月 日

＊ ＊ ０ ９

項番 ◎申請者に関する事項必ず記入して下さい。

変 更 年 月 日 年 月 日11

変 フ リ ガ ナ（ ）氏名更後 氏 名

変 フリガナ 確認欄更前 氏 名 ＊

変 更 年 月 日 年 月 日12

変 郵 便 番 号（ ）住所

都道府県 市区郡 区町村住所市区町村コード

更住 所

後 電 話 番 号確認欄

変更前 住所 ＊

変 更 年 月 日 年 月 日13

変 都道府県 市区郡 区町村（ ）本籍 本籍市区町村コード

更本 籍

後確認欄

変更前 本籍 ＊

◎業務に従事する宅地建物取引業者に関する事項

変 更 年 月 日 年 月 日14

変（ ）従事先商号又は名称

更

（ ）後 免 許 証 番 号

変 更 年 月 日 年 月 日

変商号又は名称

更 確認欄国土交通大臣

（ ）第 号 ＊免許証番号前 知 事

第 7章 様式 - 127 -

第 7章 様式 - 128 -

様式第七号の二(第十四の七の二関係) （Ａ４）

宅地建物取引士死亡等届出書

宅地建物取引士について、宅地建物取引業法第２１条の規定により、次のとおり届け出

ます。

年 月 日

栃木県知事 様

届出者 郵便番号（ － ）

住 所

氏 名 ○印

電話番号（ ） －

受付番号 受付年月日 届出時の登録番号

－ －

宅地建物取引業法第 18 条第 1 項の登録

を受けている者と届出者との関係 １．相続人 ２．本人 ３．後見人 ４．保佐人

届 出 の 理 由

１． 死亡

２． 法第１８条第１項第１号（未成年）

３． 法第１８条第１項第２号（成年被後見人等）

４． 法第１８条第１項第３号（破産者）

５． 法第１８条第１項第４号（取消５年以内）

６． 法第１８条第１項第４号の２

７． 法第１８条第１項第４号の３

８． 法第１８条第１項第５号（禁錮以上）

９． 法第１８条第１項第５号の２（刑法等罰金以上）

宅地建物取引業法第 18 条 1 項

の登録を受けている者の氏名

性 別 １．男 ２．女

生 年 月 日

登 録 年 月 日

本 籍

住 所

業務に従事する（又

はしていた）宅地建

物取引業者に関する

事項

商号又は名称

免許証番号 国土交通大臣

知事

（ ）第 号

届 出 事 由 の 生 じ た 日 年 月 日

（注）「除籍謄本」及び「取引士証」を添付する。

3 4 0

様式第七号の二の二（第十四条の十関係） （Ａ４）

宅 地 建 物 取 引 士 証

交 付 申 請 書

← 2.4 ㎝ → 下記により、宅地建物取引士証の交付を申請します。

カ ↑ 年 月 日

ラ 写 ３

｜ 真 ㎝ 栃木県知事 様

↓ 郵便番号（ － ）

申請者 住 所

氏 名 印

申請の種類

受付番号 受 付 年 月 日 申 請 時 の 登 録 番 号

受講年月日

３ ５ ０

１． 新規

２． 更新

３． 登録の移転

住 所 〒 －

電話番号（ ） －

（ フ リ ガ ナ）

氏 名

生 年 月 日 大・昭・平 年 月 日

業務に従事している宅

地建物取引業者に関す

る事項

商号又は名称

免許証番号

国土交通大臣

（ ）第 号

知事

新 規 の 場 合

試験の合格後一年を経

過しているか否かの別

い る

１年を経過して

いない

更新又は登録

の移転の場合

現に有する宅地建物

取引士証の有効期限

平成 年 月 日

この者は、宅地建物取引業法第２２条の２第２項又は第２２条の３第２項の規定において準

用する同法第２２条の２第２項の規定による講習を修了したことを証します。

平成 年 月 日

講習実施者 印

証 紙 欄

（消印してはならない）

第 7章 様式 - 129 -

様式第七号の四（第十四条の十三関係） （Ａ４）

３６０

宅 地 建 物 取 引 士 証 書 換 え 交 付 申 請 書

年 月 日

栃木県知事 様

申請者 発行番号

郵便番号（ － ）

住 所

氏 名 印

電話番号（ ） －

受付番号 受付年月日 申請時の登録番号

受講年月日

宅地建物取引士証記載事項を下記のとおり変更しましたので、宅地建物取引業法施行規則第１

４条の１３の規定により、宅地建物取引士証の書換え交付を申請します。

注）氏名変更の場合は、写真（縦３㎝×横２．４㎝）１枚が必要となります。

変更に係る事項

変 更 後

変 更 前

交 付 年 月 日

（フ リ ガ ナ）

氏 名

年 月 日

住 所

年 月 日

※

確認欄

※

※

※

第 7章 様式 - 130 -

様式第七号の五（第十四条の十五関係） （Ａ４）

３７０

宅地建物取引士証再交付申請書

年 月 日

栃木県知事 様

申請者 発行番号

郵便番号（ － ）

住 所

氏 名 印

電話番号（ ） －

受付番号 受付年月日 申請時の登録番号

受講年月日

宅地建物取引業法施行規則第１４条の１５の規定により、下記により宅地建物取引士証の再交

付を申請します。

注１） 取引士証を添付する。添付出来ない場合は、誓約書を添付する。

注２） 写真（縦３㎝×横２．４㎝）１枚が必要となります。

住 所

（フ リ ガ ナ）

氏 名

生 年 月 日 大・昭・平 年 月 日

再交付を申請す

る理由

１．亡失 ２．滅失 ３．汚損 ４．破損

亡失等の年月日 年 月 日

〔具体的な理由〕

確認欄

※ ※

※

※

第 7章 様式 - 131 -

別記様式第6号(第10条関係)

宅地建物取引士資格登録簿登録消除申請書

年 月 日

栃木県知事 様

申請者

住 所

氏 名 印

電話番号

宅地建物取引業法第22条第1号の規定により、次のとおり同法第18条第1項の登録の消

除を申請します。

申 請 の 理 由

住 所

氏 名

性 別 男 ・ 女 生 年 月 日 年 月 日

登 録 番 号 第 号 登 録年 月日 年 月 日

業務に従事する (又はしていた )

宅地建物取引業者の商号又は名称

免 許 証 番 号

申 請 事 由 の 生 じ た 日

第 7章 様式 - 132 -

第 7章 様式 - 133 -

別記様式第8号(第11条関係)

宅地建物取引士証返納(提出)書

年 月 日

栃木県知事 様

宅地建物取引士

住 所

氏 名 印

(本人署名の場合は押印省略可)

登録番号 栃木―第 号

電話番号

下記理由により宅地建物取引士証を返納(提出)します。

記

1 宅地建物取引業法第18条第1項の登録が消除されたため

2 宅地建物取引業法第22条の2第3項又は第4項の規定により宅地建物取引士証が効力を

失つたため

3 亡失した宅地建物取引士証を発見したため( 年 月 日再交付を受けまし

た。)

4 年 月 日付けで 年 月 日から 年 月 日までの

期間、宅地建物取引士としての事務禁止処分を受けたため

(注)該当事項の番号を〇で囲むこと。

別記様式第9号(第12条関係)

宅地建物取引士証返還請求願出書

年 月 日

栃木県知事 様

宅地建物取引士

住 所

氏 名 印

電話番号

宅地建物取引業法第68条の規定による禁止の期間が満了したので、宅地建物取引士証

の返還を請求します。

記

宅地建物取引士資格登録番号 栃木―第 号

宅地建物取引士証発行番号

宅地建物取引士証発行年月日 年 月 日

第 7章 様式 - 134 -