1.- normas para prevencion y control

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PRINCIPALES NOM ENSALUD (RESUMEN)

NOM para prevencin y

control de los defectos al

nacimiento

NOM para la atencin a la

salud del nio

NOM para el fomento de la

salud del escolar

NOM referente a vacunas,

toxoides, sueros e

inmunoglobulinas

NOM de los servicios de

planificacin familiar

NOM para la atencin de la

mujer (embarazo, parto y

puerperio) y del recin nacido

NOM para la atencin de la

menopausia

NOM para la prevencin y

control del cncer de mama


control del cncer

cervicouterino


control de la rabia

1. NOM para prevencin y control de los defectos alnacimiento

Nota: el siguiente texto es un resumen del documento titulado NORMA Oficial Mexicana NOM-034-SSA2-2002, para la Prevencin y control de los defectos al nacimiento, disponible en la direccinelectrnica:

http://www.salud. gob.mx/unidades/cdi/nom/034ssa202.html

INTRODUCCIN

Los defectos al nacimiento son un conjunto de patologas que alteran la estructura anatmica, la

fisiologa de la misma, los procesos del metabolismo y del crecimiento y desarrollo de los fetos y

neonatos. Algunos de estos defectos pueden ser prevenibles, diagnosticados y manejados de

manera oportuna; esta ltima accin permite ofrecer a la madre atencin con calidad al momento de

la resolucin obsttrica y, al neonato, posibilidades de una mejor condicin de vida. En los ltimos

aos los logros obtenidos en el campo de la gentica y del diagnstico prenatal han tenido gran

trascendencia; se orientan a proporcionar la deteccin temprana de alteraciones fetales o

complicaciones maternas que colocan en riesgo al binomio madre-hijo, as como a plantear

estrategias dirigidas a reducir el riesgo de recurrencia.

La atencin del recin nacido implica la asistencia en el momento del nacimiento, as como el control

a los siete y 28 das. Toda unidad mdica que proporcione atencin obsttrica deber tener

reglamentados procedimientos para la atencin del recin nacido que incluyan: reanimacin

neonatal; manejo del cordn umbilical; valoracin de Apgar; valoracin de Silverman Anderson;

prevencin de cuadros hemorrgicos; prevencin de oftalmopata purulenta; exmenes fsico y

antropolgico completos; valoracin de la edad gestacional (madurez fsica y neuromuscular);

vacunacin de BCG y antipoliomieltica; alojamiento conjunto; alimentacin exclusiva al seno materno

control de la rabia


control de la

teniosis/cisticercosis


control de la tuberculosis


control de la infeccin por

VIH


control de enfermedades

transmitidas por vector

NOM para el manejo integral

de la obesidad


control de la hipertensin

arterial


control de la diabetes


control de las dislipidemias

NOM para la vigilancia

epidemiolgica

Definiciones segn las NOM

resumidas en esta seccin

TV

PERLAS

vacunacin de BCG y antipoliomieltica; alojamiento conjunto; alimentacin exclusiva al seno materno

y/o leche humana; realizacin de toma de muestra para el tamiz neonatal.

Se eliminarn como prcticas de rutina y sern realizadas slo por indicacin mdica la aspiracin

de secreciones por sonda, el lavado gstrico, el ayuno, la administracin de soluciones glucosadas,

agua o frmula lctea, el uso de bibern y la separacin madre-hijo.

Cuando se sospeche riesgo de isoinmunizacin se investigarn grupo sanguneo y Rh; de

confirmarse, proceder al manejo especfico de esta patologa.En ningn caso se mantendr a un

recin nacido en ayuno por ms de 4 h, sin nutricin natural o, cuando menos, de soluciones

glucosadas. Si la unidad mdica no cuenta con el recurso, deber remitir el caso a la unidad

correspondiente para su valoracin y manejo.

EXAMEN FSICO COMPLETO DEL NEONATO

La atencin inmediata al neonato con defectos al nacimiento deber ser prioritaria y proporcionada

en cualquier unidad de salud de los sectores pblico, privado o social; adems, debe efectuarse con

calidad y humanitarismo. Una vez resuelto el problema inmediato y ya que no se halle en peligro la

vida del recin nacido, se proceder a efectuar la referencia a la unidad que corresponda (Cuadro

22-1-1).

Cuadro 22-1-1. Examen fsico completo del neonato

Elemento Analizar y valorar

Aspecto general Estado de maduracin, de alerta, de nutricin, actividad,

llanto, coloracin, presencia de edema, evidencia de

dificultad respiratoria, postura y otros elementos que

permitan considerar sano o no al recin nacido;

somatometra

Piel Color, consistencia, hidratacin, evidencia de tumores,

lesiones, erupciones, vrmix caseosa, su presencia, y si

est teida de meconio, uas

Cabeza y cara Tamao, moldeaje, forma, fontanelas, lneas de suturas,

implantacin de cabello, simetra facial y dismorfia facial

Ojos Presencia y tamao del globo ocular, fijacin visual,

nistagmo, presencia/ausencia de infecciones, edema

conjuntival, hemorragia, opacidades de crnea y cristalino,

reflejos pupilares, retina, distancia entre ambos ojos y

RETOS

reflejos pupilares, retina, distancia entre ambos ojos y

lagrimeo

Odos Tamao, forma, simetra e implantacin,

presencia/ausencia de apndice preauricular, fstulas,

permeabilidad de conducto auditivo externo y reflejo

cocleopalpebral por palmada

Nariz Permeabilidad de fosas nasales, presencia/ausencia de

secreciones anormales y depresin del puente nasal

Boca Presencia de fisuras de labio y/o paladar, quistes de

inclusin, brotes dentarios y sialorrea

Cuello Movilidad y presencia de masas tumorales, permeabilidad

esofgica, presencia y tamao de tiroides y

presencia/ausencia de fstulas

Trax Forma, simetra de areolas mamarias, evidencia de

dificultad respiratoria, frecuencia y tipo de respiracin,

percusin y auscultacin con entrada bilateral de aire en

campos pulmonares

Cardiovascular Frecuencia y ritmo cardiaco, presencia y/o ausencia de

soplos, pulsos femorales y braquiales, as como medicin

de presin arterial

Abdomen Forma, volumen, concavidad, masas palpables, megalias,

presencia de hernia o eventracin, presencia/ausencia de

peristaltismo y caractersticas del cordn umbilical

Genitales Anomalas y caractersticas de los rganos genitales

masculinos o femeninos, implantacin del meato urinario,

presencia, tamao y localizacin testicular, coloracin,

presencia de secrecin vaginal y tamao del cltoris

Ano Permeabilidad y localizacin

Tronco y columna

vertebral

Integridad, continuidad y presencia/ausencia de masas

Extremidades Integridad, movilidad, deformaciones, posiciones

anormales, fracturas, parlisis y luxacin congnita de

cadera

Estado

neuromuscular

Reflejo de Moro, glabelar, bsqueda, succin, deglucin,

prensin palmar y plantar, marcha automtica, tono, reflejos

osteotendinosos y movimientos anormales

PATOLOGA

PEDITRICA

Rubola

osteotendinosos y movimientos anormales

Es prioritaria la atencin de los siguientes defectos al nacimiento:

Sistema nervioso central: defectos del tubo neural (anencefalia, encefalocele, mielomeningocele);

estados disrficos ocultos (espina bfida, diastematomielia); hidrocefalia aislada y holoprosencefalia.

Craneofaciales: microtia-atresia; labio y paladar hendido; craneosinostosis; sndrome de Moebius y

atresia de Coanas.

Cardiovasculares: defecto del tabique auricular con comunicacin interauricular; defecto del

tabique ventricular con comunicacin interventricular, y persistencia del conducto arterioso.

Osteomusculares: pie equinovaro; luxacin congnita de cadera; anomalas en reduccin de

miembros y artrogriposis.

Metablicos: endocrinos (hipotiroidismo congnito, hiperplasia suprarrenal congnita); del

metabolismo de los aminocidos y cidos orgnicos; del metabolismo de los carbohidratos; de la

oxidacin de los cidos grasos y fibrosis qustica.

AMBIGEDAD DE GENITALES.

Cromosomopatas: sndrome de Down, sndrome de Edward y sndrome de Patau.

Sensoriales: defectos de la audicin; defectos en la formacin de globos oculares (anoftalma,

microftalma); defectos de la movilidad ocular (estrabismo) y cataratas congnitas.

Condiciones fetales y neonatales de alto riesgo para producir alteraciones sistmicas:

alteraciones de la maduracin (premadurez), alteraciones del crecimiento (retardo del crecimiento

intrauterino, bajo peso al nacer) e hipoxia/asfixia.

PREVENCIN

En el primer nivel de atencin se llevar a cabo el manejo preventivo de desnutricin;

consanguinidad; hijos previos con defectos congnitos; hijos previos con anomalas cromosmicas;

portadores de cromosomopatas; antecedentes de familiares con enfermedades hereditarias; hijos

previos con retraso mental; parasitosis (toxoplasmosis); enfermedades virales; deficiencia de folatos;

exposicin a tabaco y/o alcohol; exposicin aguda o crnica a medicamentos (anticonvulsivos,

anticoagulantes y ototxicos); exposicin a txicos ambientales (inhalantes, plaguicidas, fertilizantes,

anticoagulantes y ototxicos); exposicin a txicos ambientales (inhalantes, plaguicidas, fertilizantes,

plomo u otros), a drogas, a radiaciones; embarazo mltiple; embarazo en edades extremas de la

vida reproductiva (menores de 20 aos y mayores de 35 aos); multigestas (cuatro o ms); periodo

intergensico menor de dos aos; endocrinopatas; infecciones ginecolgicas; infecciones

transmitidas sexualmente, e infeccin de vas urinarias.

En el primer nivel de atencin se deben establecer medidas educativas y de promocin de la salud

para disminuir riesgos perinatales y actuar consecuentemente en el caso de mujeres con

alteraciones tiroideas; diabticas, hipertensas, retraso mental, convulsiones, enfermedades

autoinmunes, neoplasias, antecedentes reproductivos de riesgo alto (partos pretrmino, hijos

desnutridos, hijos con malformaciones, aborto recurrente, muertes perinatales, isoinmunizacin por

Rh, preeclampsia/eclampsia, enfermedades del trofoblasto, enfermedades cronicodegenerativas);

edad mayor de 35 aos y cnyuge mayor de 45 aos.

DEFECTOS DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

Para su prevencin se investigarn los siguientes factores de riesgo: edad materna menor de 20

aos o mayor de 35; periodo intergensico menor de dos aos; deficiencia nutricional,

especialmente cido flico; hipertermia materna, sndrome antifosfolpido, enfermedades maternas

crnicas (renales, cardipatas, diabetes mellitus, lupus eritematoso sistmico o epilepsia),

antecedentes de hiperhomocistinemia, consanguinidad, drogadiccin, uso de frmacos nocivos

durante el embarazo, toxoplasmosis, rubola, citomegalovirus, herpes (TORCH); radiaciones,

fertilizantes y plaguicidas; hijo previo con defecto congnito del SNC, metablico o cromosomopata;

padres portadores de alteracin cromosmica balanceada; embarazo mltiple, cnyuge mayor de 45

aos y antecedentes familiares de defectos congnitos del SNC.

El control prenatal debe abordar los siguientes factores de riesgo: alteraciones en la cantidad y

caractersticas celulares del lquido amnitico (oligohidramnios, olihidramnios, cromosomopata);

morfologa o morfometra fetal alterada; retardo o aceleracin del crecimiento fetal intrauterino

(simtrico o asimtrico); actividad fetal (disminucin o actividad fetal no usual), y alfafetoprotena

srica elevada en las semanas 15 a 20 de la gestacin.

A toda mujer en edad reproductiva se le recomendar una ingesta diaria de cido flico de 400

g/da o 0.4 mg, en especial durante la etapa periconcepcional (tres meses previos al embarazo y

hasta la semana 12 de la gestacin). En las mujeres en las que, por antecedentes o condicin social

o geogrfica, se identifique riesgo alto para defectos del tubo neural debern ingerir cido flico (4

mg/da los tres meses previos al embarazo y las primeras 12 semanas del desarrollo fetal).

DEFECTOS CRANEOFACIALES

Se considerarn los siguientes factores de riesgo para la prevencin de los defectos craneofaciales:

Se considerarn los siguientes factores de riesgo para la prevencin de los defectos craneofaciales:

tabaquismo; edad materna menor de 20 aos o mayor de 35, edad paterna mayor de 45 aos,

periodo intergensico menor de dos aos, consanguinidad, uso de frmacos nocivos durante el

embarazo (anticonvulsivos o anticoagulantes), toxoplasmosis, rubola, citomegalovirus, herpes

(TORCH), radiaciones, fertilizantes y plaguicidas; hijo previo con defecto congnito estructural,

metablico o cromosomopata; padres portadores de alteracin cromosmica balanceada y

embarazo mltiple.

DEFECTOS CARDIOVASCULARES

Se considerarn los siguientes factores de riesgo para la prevencin de los defectos

cardiovasculares: edad materna menor de 20 aos o mayor de 35, edad paterna mayor de 45 aos,

periodo intergensico menor de dos aos, premadurez, deficiencia de folatos, consanguinidad,

tabaquismo y/o alcoholismo, uso de frmacos nocivos durante el embarazo, toxoplasmosis, rubola,

citomegalovirus, herpes (TORCH), fertilizantes y plaguicidas; hijo previo con defecto congnito

estructural, metablico o cromosomopata, padres portadores de alteracin cromosmica

balanceada, antecedentes familiares de cardiopata congnita, embarazo mltiple, diabetes mellitus

e hipoxia/asfixia.

DEFECTOS OSTEOMUSCULARES

Se considerarn los siguientes factores de riesgo para la prevencin de los defectos

osteomusculares: edad materna menor de 20 aos o mayor de 35, edad paterna mayor de 45 aos,

consanguinidad, drogadiccin, uso de frmacos nocivos durante el embarazo, toxoplasmosis,

rubola, citomegalovirus, herpes (TORCH), radiaciones, fertilizantes y plaguicidas, hijo previo con

defecto congnito seo o muscular, metablico o cromosomopata, padres portadores de

cromosomopata, antecedentes familiares de defectos congnitos seos y/o musculares y embarazo

mltiple.

DEFECTOS METABLICOS

En toda unidad de salud que atienda partos y recin nacidos se efectuar la toma de muestra para el

examen de tamiz neonatal en los primeros 30 min de vida, mediante el estudio de la sangre del

cordn umbilical o durante el periodo comprendido entre los tres y 15 das posteriores al nacimiento,

por medio del estudio de la sangre de taln. En las familias y zonas de riesgo debern investigarse

los factores que puedan favorecer o precipitar la ocurrencia de defectos funcionales.

AMBIGEDAD DE GENITALES

En todo recin nacido atendido en unidades de salud se realizar la exploracin completa de

En todo recin nacido atendido en unidades de salud se realizar la exploracin completa de

genitales externos, para investigar si los rganos y/o estructuras y los rganos correspondientes a

cada gnero se encuentren presentes y no muestren ambigedad o alteraciones estructurales o de

relacin. Todo neonato con ambigedad de genitales ser enviado a una unidad de segundo o tercer

nivel para establecer o confirmar el diagnstico y proceder a su manejo mdico.

CROMOSOMOPATAS

Para la prevencin de las cromosomopatas se investigarn los siguientes factores de riesgo: edad

materna mayor de 35 aos, edad paterna mayor de 45 aos, hijo previo con cromosomopata, madre

primigesta, padres portadores de cromosomopata, antecedentes familiares positivos y prdidas

gestacionales recurrentes. Todo neonato con sospecha de cromosomopatas deber ser referido al

siguiente nivel de atencin para su manejo mdico, diagnstico y asesoramiento gentico.

DEFECTOS SENSORIALES

Audicin: malformaciones o estigmas craneofaciales: malformacin de pabellones auriculares,

unilateral o bilateral, o del conducto auditivo externo, implantacin baja del pabelln auricular,

microtia, macrotia, anotia, asimetra facial, fstulas, parlisis facial y alteraciones de la mandbula;

historia familiar de hipoacusia sensorioneural hereditaria, infeccin in utero por citomegalovirus,

rubola, sfilis, herpes o toxoplasmosis; premadurez, peso al nacimiento menor de 1 500 g;

hiperbilirrubinemia que requiera exsanguinotransfusin, uso de medicamentos ototxicos, meningitis

y septicemia; Apgar de 0-4 al minuto o de 6 a los 5 min, ventilacin mecnica mayor de cinco das y

anomalas craneofaciales o caractersticas (estigmas) asociadas a sndromes conocidos que cursan

con hipoacusia.

Visin: malformaciones del globo ocular (anoftalma, microftalma), alteracin de la movilidad ocular

(falta de fijacin, estrabismo, nistagmo patolgico); presencia de cataratas, consanguinidad,

toxoplasmosis, rubola, citomegalovirus, herpes (TORCH); errores congnitos del metabolismo,

peso al nacimiento menor de 1 500 g, meningitis y septicemia, Apgar 1 a 4 al minuto y de 6 a los 5

min, ventilacin mecnica mayor de cinco das, antecedentes heredofamiliares positivos, padres

portadores de cromosomopata, historia familiar de defectos oculares, uso de frmacos nocivos

durante el embarazo (corticoides), malformaciones o estigmas craneofaciales y sndromes

conocidos que cursan con dao visual.

Los casos con riesgo de hipoacusia/sordera congnita deben ser canalizados a unidades con

servicios especializados de audiologa, para valoracin audiolgica especializada por medio de

emisiones otoacsticas y/o potenciales provocadas del tallo cerebral, antes de completar el primer

trimestre de vida extrauterina. Los casos diagnosticados como defectos sensoriales deben ingresar

a programas teraputicos multidisciplinarios antes de los seis meses de edad.

Ver imagen en pantalla completa

Se utilizan cinco datos somticos: 1) formacindel pezn; 2) textura de la piel; 3) forma de laoreja; 4) tamao del seno (mama) y 5) surcosplantares. Tambin se usan dossignos neurolgicos: 1) signo de la bufanda y2) signo de cabeza en gota (vanse detalles enel texto).

Figura 22-1-1. Valoracin de la edadgestacional por el mtodo de Capurro.

CONDICIONES FETALES Y NEONATALES DE ALTO RIESGO PARA PRODUCIRALTERACIONES SISTMICAS

Alteraciones de la maduracin (premadurez)

En todas las unidades de salud se establecern acciones preventivas a fin de evitar factores de

riesgo para la premadurez: edad materna menor de 20 aos o mayor de 35 edad paterna mayor de

45 aos rotura prematura de membranas y amnioitis, problemas psicolgicos (tensin, miedo,

angustia); actividad fsica excesiva, infecciones genitourinarias, periodo intergensico corto,

alteraciones anatmicas uterinas y plvicas (incompetencia istmicocervical, tumoraciones de ovario,

de tero); contractilidad uterina anormal y desnutricin y/o alimentacin materna inadecuada.

Se establecer una vigilancia estrecha en todo nio

pretrmino durante los primeros das y en particular en las

primeras horas de nacido, supervisando en particular su

termorregulacin, estado respiratorio, hemodinmico,

metablico, hidroelectroltico y cido-base.

Se debe prever y vigilar la rotura de membranas, la

amnioitis, la enfermedad aguda hipertensiva, la diabetes

materna y las metrorragias, especialmente en madres

adolescentes, con periodo intergensico corto y/o de nivel

socioeconmico bajo, puesto que estas condiciones son

de alto riesgo para la premadurez.

A todo nio pretrmino se le estimar la edad gestacional

con el mtodo de Capurro (Figura 22-1-1) o, en su caso,

con el mtodo de Ballard modificado.

Mtodo de Capurro para evaluar la edad gestacional:

cuando el nio est sano o normal y tiene ms de 12 h de

nacido se utilizarn slo cuatro datos somticos de la

columna A (Figura 22-1-1) se excluye la forma del pezn y

se agregarn los dos signos neurolgicos (columna B). Se

suman los valores de los datos somticos y los signos

neurolgicos, aadiendo una constante (K) de 200 das

para obtener la edad gestacional. Cuando el nio tiene

signos de dao cerebral o disfuncin neurolgica se

utilizan los cinco datos somticos (columna A), sumando una constante (K) de 204 das para obtener

utilizan los cinco datos somticos (columna A), sumando una constante (K) de 204 das para obtener

la edad gestacional.

De acuerdo con los hallazgos se clasificarn de la siguiente manera:

Prematuro o pretrmino: todo recin nacido que sume menos de 260 das de edad

gestacional. Se debe enviar a una unidad hospitalaria y/o pasar a terapia intensiva, de acuerdo

con su condicin.

A trmino o maduro: cuando el recin nacido sume de 261 a 295 das de gestacin. Si las

condiciones lo permiten pasar con su madre a alojamiento conjunto e iniciar lactancia

materna exclusiva.

Postrmino o posmaduro: si el recin nacido tiene ms de 295 das de gestacin debe

observarse durante las primeras 12 h, ante la posibilidad de presentar hipoglucemia o

hipocalciemia; pasado el periodo, si sus condiciones lo permiten, pasar con su madre a

alojamiento conjunto e iniciar lactancia materna exclusiva.

Metodo de Ballard modificado para valoracin fisiconeurlogica: utiliza siete signos fsicos (piel,

lanugo, superficie plantar, mama, ojo/oreja, genitales masculinos, genitales femeninos) y seis signos

neuromusculares (postura, ventana cuadrada de la mueca, rebote de brazos, ngulo poplteo, signo

de la bufanda, taln, oreja). El valor se compara con una escala de madurez que establece las

semanas de edad gestacional.

De acuerdo con los hallazgos se clasificarn de la siguiente manera:

Pretrmino: de 28 a menos de 37 semanas, o de 10 a 30 puntos; se transfiere para continuar la

atencin en el nivel hospitalario y/o terapia intensiva de acuerdo con su condicin.

Trmino: de 37 a menos de 42 semanas, o de 35 a 40 puntos; si las condiciones lo permiten

pasar con su madre a alojamiento conjunto e iniciar lactancia materna exclusiva.

Postrmino: de 42 semanas o ms, o de 45 a 50 puntos; debe observarse durante las

primeras 12 h ante la posibilidad de presentar hipoglucemia o hipocalciemia. Pasado el

periodo, si sus condiciones lo permiten, pasar con su madre a alojamiento conjunto e iniciar

lactancia materna exclusiva.

Alteraciones del crecimiento (retardo del crecimiento intrauterino)

Toda sospecha clnica de retardo del crecimiento intrauterino requiere establecer un diagnstico

diferencial que incluya: trastornos hipertensivos, enfermedad renal, enfermedad autoinmune,

cardiopatas, diabetes, anomalas congnitas y/o genticas (cromosmicas), infecciones virales

fetales, desnutricin, cardiopatas ciangenas, as como alcoholismo y tabaquismo. Se realizar una

vigilancia adecuada del embarazo para detectar y controlar, con oportunidad, los factores de riesgo

que lo propicien. Se deben tomar las medidas necesarias para el estudio clnico, de gabinete y/o

bioqumico, a fin de establecer la edad gestacional, calcular el peso y determinar la fecha y va ms

adecuada de nacimiento, a efecto de proteger al feto de las consecuencias de esta patologa.

Debe calcularse el peso fetal in utero mediante el procedimiento de Johnson y Toshach (en

presentaciones de vrtice, por arriba de las espinas citicas: [W-12] X 1.55, donde W = altura del

fondo uterino, en cm; en presentaciones de vrtice, por debajo de las espinas citicas: [W- 11] X

1.55, donde W = altura del fondo uterino, en cm).

Bajo peso al nacer

Las instituciones de salud promovern que en todas las unidades se prevengan los factores de

riesgo para esta alteracin, en especial las adicciones al tabaco y el alcohol, el embarazo en edades

extremas, la multiparidad y la desnutricin. Los adolescentes deben ser informados acerca de los

factores que inciden en el bajo peso del recin nacido, as como acerca de sus consecuencias.

Durante las consultas prenatales se vigilar el crecimiento fetal y su correspondencia con las

semanas de amenorrea, para establecer medidas preventivas del bajo peso al nacimiento, en

particular educativas, as como valorar la utilizacin de complementos nutricionales.

Hipoxia/asfixia neonatal

Durante la atencin del parto se debern detectar los siguientes factores maternos que, aislados o

en conjunto, pueden llevar a la hipoxia/asfixia del neonato: desproporcin cefaloplvica, toxemia,

diabetes, abrupto placentario, placenta previa, edad materna (menos de 20 o ms de 35 aos), edad

paterna mayor a 45 aos, herencia (agregacin familiar), anemia, enfermedad cardiaca, obesidad,

fiebre materna, rotura prematura de membranas (ms de 24 h de evolucin), hemorragia anteparto o

intraparto, partos mltiples, historia previa de muerte fetal o neonatal por hipoxia/asfixia, nutricin

inadecuada y falta de control prenatal.

Se tomar en cuenta que la premadurez y el retardo en el crecimiento intrauterino son patologas en

las que la ocurrencia de hipoxia/asfixia es ms alta.

DIAGNSTICO, TRATAMIENTO Y CONTROL

El personal de salud correspondiente al primer nivel de atencin deber informar, educar y

comunicar, as como participar de forma activa en la deteccin temprana del riesgo para los defectos

al nacimiento. Todos los recin nacidos con defectos al nacimiento debern ser referidos por niveles

de atencin mediante un sistema regionalizado de transporte neonatal, con equipo mdico y

paramdico especializado. Es necesario efectuar la revisin o, en su caso, elaboracin de historia

clnica completa materno-fetal, registrar factores de riesgo para los defectos identificados y

clnica completa materno-fetal, registrar factores de riesgo para los defectos identificados y

establecer el manejo del sostn, de acuerdo con las condiciones del neonato al momento del

nacimiento. En todas las parejas que tengan hijos con defectos al nacimiento se deber proporcionar

orientacin y asesora sobre el riesgo de recurrencia de tales patologas.

DEFECTOS DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

Para el adecuado manejo del neonato con defectos del SNC (Cuadro 22-1-2), la atencin se

proporciona mediante la siguiente secuencia de abordaje diagnstico:

Valoracin del mdico general o especialista, indicacin de estudios de laboratorio y gabinete,

as como toma de muestras e informacin a familiares.

Descripcin fenotpica de las alteraciones, valoracin del mdico genetista, indicacin de

estudios especiales de laboratorio y gabinete, as como patogenia y medidas especficas de

sostn.

Anlisis de etiologa y tratamientos mdicos, quirrgicos, de rehabilitacin y seguimiento.

Cuadro 22-1-2. Diagnstico de defectos del sistema nervioso central

Patologa Diagnstico Complicaciones Intervencinteraputica

Seguimiento

Anencefalia,

encefalocele,

mielomeningocele

Exploracin fsica,

ultrasonido prenatal y

posnatal, tomografa

computada (TC),

cariotipo, rbol

genealgico

Alteraciones en la

sensibilidad de miembros

superiores e inferiores,

dificultad para la

deambulacin, falta de

control de esfnteres,

infecciones del SNC,

muerte en caso de

anencefalia

No proporcionar

reanimacin

cardiopulmonar

neonatal en el caso

de anencefalia,

valoracin de cierre

quirrgico, vigilancia

y control de

complicaciones

Manejo mdico

multidisciplinario,

rehabilitacin y

apoyo

psicolgico

Espina bfida Exploracin fsica,


posnatal, TC,

cariotipo, rbol

genealgico

Alteraciones en la

sensibilidad de miembros

superiores e inferiores,

dificultad para la

deambulacin, falta de

control de esfnteres,

infecciones del SNC

No proporcionar

reanimacin

cardiopulmonar

neonatal en el caso

de anencefalia,

valoracin de cierre

quirrgico, vigilancia

y control de

complicaciones

Manejo mdico

multidisciplinario,

rehabilitacin y

apoyo

psicolgico

Hidrocefalia

aislada

Exploracin fsica,


posnatal

Hipertensin intracraneana,

retraso psicomotriz

Valoracin de

colocacin de

vlvula ventrculo-

Rehabilitacin y

apoyo

psicolgico

posnatal

(transfontanelar), TC,

cariotipo, rbol

genealgico, examen

serolgico

(toxoplasma-

citomegalovirus)

vlvula ventrculo-

peritoneal

psicolgico

Holoprosencefalia

y otras

disgenesias

cerebrales

Exploracin fsica,

datos de defectos de

lnea media,


posnatal

(transfontanelar), TC,

cariotipo, rbol

genealgico

Crisis convulsivas,

alteraciones sensoriales

(visin, audicin), retraso

psicomotor

Vigilancia y control

de complicaciones

Rehabilitacin y

apoyo

psicolgico

DEFECTOS CRANEOFACIALES

(Vase Cuadro 22-1-3.)

Cuadro 22-1-3. Diagnstico de defectos craneofaciales


Seguimiento

Labio/paladar

hendido

Clasificacin,

radiografa de crneo

(anteroposterior,

lateral y towne), rbol

genealgico,

determinar factores

de riesgo,

asesoramiento

Broncoaspiracin,

alteraciones de la succin,

audicin y del lenguaje

Educacin en

tcnicas de

alimentacin,

intervencin

quirrgica

Manejo

multidisciplinario

(ortodoncia,

foniatra, ciruga

plstica,

psicologa),

seguimiento

mdico y

rehabilitacin

Microtia-atresia Clasificacin (tipo I-

IV), estudio

radiogrfico

(anteroposterior y

lateral de crneo),

potenciales auditivos

provocados, rbol

genealgico,

asesoramiento

Hipoacusia/sordera,

alteraciones del lenguaje,

descartar alteracin renal

por laboratorio y

ultrasonografa

Valoracin de

auxiliar auditivo,

terapia del lenguaje

y ciruga

Seguimiento

audiolgico y

rehabilitacin

asesoramiento

Craneosinostosis Radiografa de

crneo

(anteroposterior y

lateral), TC, rbol

genealgico,

asesoramiento

Hipertensin intracraneana,

retraso psicomotriz,

alteraciones sensoriales

(visin)

Quirrgico

(dependiendo de

las suturas

involucradas)

Seguimiento

neurolgico,

revisin

oftalmolgica

DEFECTOS CARDIOVASCULARES


Cuadro 22-1-4. Diagnstico de defectos cardiovasculares


Seguimiento

Cardiopata

congnita aislada

o asociada

Exploracin fsica,

radiografa de trax,

ECG,

ecocardiograma,

cateterismo

cardiaco, rbol

genealgico,

asesoramiento

Insuficiencia cardiaca,

sndrome de dificultad

respiratoria,

alteraciones

hemodinmicas,

alteraciones

gasomtricas,

problemas de nutricin

Estabilizacin,

intervencin

quirrgica,

farmacoterapia

Rehabilitacin,

seguimiento

longitudinal, estudio

citogentico si se

requiere, apoyo del

departamento de

nutricin

Persistencia del

conducto

arterioso

Exploracin fsica,

radiografa de trax,

ecocardiografa

Coartacin de la aorta

asociada a

comunicacin

interventricular

Farmacoterapia,

intervencin

quirrgica

Control

ecocardiogrfico

Defecto del

tabique auricular

con

comunicacin

interauricular

Exploracin fsica,

radiografa de trax,

ecocardiograma,

cateterismo

cardiaco, rbol

genealgico,

asesoramiento

Arritmia, dilatacin

auriculoventricular

derecha, hipertensin

pulmonar

Intervencin

quirrgica

Rehabilitacin,

seguimiento


citogentico si se

requiere

Defecto del

tabique

ventricular con

comunicacin

interventricular

Exploracin fsica,

radiografa de trax,

ecocardiograma,

cateterismo

cardiaco, rbol

genealgico,

Insuficiencia cardiaca

congestiva, hipertensin

pulmonar, endocarditis

bacteriana, insuficiencia

artica

Intervencin

quirrgica,

farmacoterapia de

sostn

Rehabilitacin,

seguimiento


citogentico si se

requiere

genealgico,

asesoramiento

DEFECTOS OSTEOMUSCULARES


Cuadro 22-1-5. Diagnstico de defectos osteomusculares


Seguimiento

Pie equinovaro Exploracin fsica,

estudio radiogrfico

(anteroposterior y

lateral de tobillo),

electromiografa,

rbol genealgico,

asesoramiento

Alteraciones de la

postura y marcha

Abordaje ortopdico,

intervencin

quirrgica

Terapia de

rehabilitacin,

seguimiento

ortopdico

Luxacin

congnita de

cadera

Exploracin fsica

intencionada,

radiografa en

posicin neutra y de

rana

Alteraciones de la

postura y marcha

Abordaje ortopdico Terapia de

rehabilitacin,

seguimiento

ortopdico

Anomalas en

reduccin de

miembros

Exploracin fsica,

radiografa del hueso

o miembro afectado

Alteraciones en la

funcin

Abordaje ortopdico,

colocacin de

prtesis

Terapia de

rehabilitacin,

seguimiento

ortopdico

Artrogriposis Exploracin fsica,

radiogrfica,

electromiografa,

rbol genealgico,

asesoramiento

Alteraciones en la

funcin y la postura

Abordaje ortopdico Terapia de

rehabilitacin,

seguimiento

ortopdico

DEFECTOS METABLICOS

A partir de la sospecha del diagnstico presuncional, resultado del examen de tamiz neonatal, sedeben establecer diagnsticos confirmatorios especiales para cada una de las patologas del

metabolismo (Cuadro 22-1-6). Se debe iniciar el tratamiento especfico inmediato, a fin de evitar los

daos localizados o sistmicos de cada una de las patologas detectables por tamiz neonatal

(Cuadro 22-1-7).

Cuadro 22-1-6. Diagnstico de defectos metablicos

DEFECTO PRUEBA CONFIRMATORIA

a) Endocrinos

1. Hipotiroidismo congnito

2. Hiperplasia suprarrenal congnita

Perfil tiroideo completo (TSH, T4, T3)*

Perfil esteroideo, prueba de estimulacin con ACTH,

genotipificacin

b) Del metabolismo de los aminocidos y

cidos orgnicos

Cuantificacin de aminocidos, mediante cromatografa de lquidos

de alta resolucin, cuantificacin de cidos orgnicos mediante

cromatografa de gases acoplada a espectrometra de masas

c) Del metabolismo de los carbohidratos

1. Galactosemia

Cuantificacin de galactosa en sangre, genotipificacin

d) De la oxidacin de los cidos grasos Cuantificacin de cidos orgnicos en orina, cuantificacin de

acilcarnitinas en sangre, genotipificacin.

e) Fibrosis qustica Electrolitos en sudor, genotipificacin.

* Hormona estimulante de tiroides, tetrayodotironina, triyodotironina.

Cuadro 22-1-7. Tratamiento especfico para los defectos metablicos

Patologa Complicacin Intervencinteraputica

Fenilcetonuria Retraso mental Dieta restringida en

fenilalanina, con

suplementacin de

tirosina

Hiperplasia suprarrenal

congnita

Ambigedad de genitales en las nias y crisis

perdedoras de sal en ambos sexos

Glucocorticoesteroides,

aportes altos de sal de

mineralocorticoides e

hidrocortisona a dosis

de 200 mg/m2/

da c/6 a 24 h

Galactosemia Detencin de crecimiento y desarrollo, vmito,

enfermedad heptica, catarata y retraso mental

Dieta libre de galactosa

Fibrosis qustica Detencin de crecimiento y desarrollo, enfermedad

pulmonar y digestiva crnica

Optimizar nutricin

entrica y/o parenteral,

frmulas

elementales,

semielementales,

enzimas pancreticas

e

higiene bronquial

Enfermedad de orina de

jarabe de maple (arce)

Cetoacidosis de difcil control, letargia, irritabilidad

y vmito, que progresan al coma y a la muerte si no

reciben tratamiento

Restriccin de

aminocidos

ramificados (leucina,

isoleucina,

valina)

Homocistinuria Tromboembolismo temprano, dislocacin de

cristalino,

osteoporosis, crisis convulsivas, trastornos

psiquitricos

diversos, miopata y retraso mental

Dosis farmacolgicas

de vitamina B6

(piridoxina).

Los pacientes que no

responden a la

vitamina deben

ser tratados con

restriccin diettica de

metionina y

suplementos de

cistena

Hipotiroidismo congnito Retraso mental y diversos grados de retraso del

crecimiento, sordera y anormalidades neurolgicas

diversas, as como sntomas clsicos de

hipometabolismo

Levotiroxina oral en

ayuno por la maana;

una sola dosis

diaria 12 a 15 g/kg/da

como dosis inicial

* Hormona estimulante de tiroides, tetrayodotironina, triyodotironina.

AMBIGEDAD DE GENITALES

Se considera que existe ambigedad de genitales si se presenta una o ms de las siguientesalteraciones: micropene; criptorquidia bilateral, hipospadias, hipospadias y criptorquidia unilateral,

clitoromegalia, fusin de labios menores, escrotalizacin de labios mayores y fusin de labiosmayores.

Los casos identificados como portadores de una ambigedad de genitales deben abordarse al

inicio mediante el siguiente esquema:

inicio mediante el siguiente esquema:

Informar a los padres que, debido a las caractersticas de los genitales, no es posible asignar

gnero y que el producto debe ser estudiado para identificar las alteraciones que ocasionaronel problema.

Debe evitarse el empleo de palabras que puedan confundir a los padres, como testculos,ovarios, el nio, la nia y otras; se recomiendan trminos como su beb, sus genitales o

sus gnadas.Se aconseja no llevar a cabo la asignacin social del gnero del nio, para evitar en lo posible

proporcionar un nombre, o se realicen trmites ante el Registro Civil o se bautice.Realizar un cariotipo en linfocitos de sangre perifrica o en su defecto una cromatina nuclear en

clulas exfoliadas de la mucosa bucal.Determinar los niveles sricos y urinarios de sodio y potasio.

Determinar niveles sricos de 17-hidroxiprogesterona, androstendiona y testosterona pararealizar diagnstico diferencial con hiperplasia suprarrenal.

Tomar muestra de sangre para realizar determinaciones de hormonas y sus precursores.

Si existe sospecha fundamentada de hiperplasia suprarrenal congnita y se presenta hiponatriemiaprogresiva sin otra causa aparente se proceder a la aplicacin de hidrocortisona por va

intravenosa a dosis de 50 mg/m2 por dosis cada 6 h, durante 24 h, seguida de 50 mg/m2/da durantelas siguientes 48 h. Si no se confirma la existencia de hiperplasia suprarrenal congnita se realizar

un abordaje diagnstico y teraputico multidisciplinario, para identificar la causa y determinar laasignacin sexual ms conveniente.

En el segundo y tercer nivel de atencin se deben realizar estudios especializados, incluidas pruebas

de estimulacin gonadal y suprarrenal, estudios radiogrficos y de ultrasonido para identificar laexistencia y caractersticas de los rganos genitales internos, determinacin de alteraciones

cromosmicas y gnicas, biopsia gonadal. De ser factible se tomar biopsia de piel para cultivo defibroblastos, lo que permite realizar estudios de enzimas y receptores hormonales esteroides.

Adems se brindar apoyo psicolgico a los padres.

En ningn caso se debe realizar correccin quirrgica de los genitales internos o externos,asignacin de gnero ni manejo teraputico hasta no haber demostrado la causa de la ambigedad

de genitales y completado el apoyo psicolgico a los padres.

CROMOSOMOPATAS

Para elaborar un diagnstico temprano de las cromosomopatas, durante el control prenatal seinvestigarn translucencia nucal mayor de 5 mm por ultrasonido transvaginal entre las semanas

nueve a 12; acortamiento de huesos largos (hmero o fmur), por ultrasonido, en las semanas 15 a20; retraso del crecimiento intrauterino simtrico temprano; cardiopata congnita, por ultrasonido, a

20; retraso del crecimiento intrauterino simtrico temprano; cardiopata congnita, por ultrasonido, a

partir de la semana 18; mltiples defectos congnitos, polihidramnios a partir de la semana 25, triplemarcador positivo, entre las semanas 15 a 20 de gestacin en mujeres con ms de 34 aos de edad

y slo alfafetoprotenas muy disminuidas entre las semanas 15 a 20 de gestacin. En los casospositivos de cromosomopatas se proporcionarn orientacin y consejera sobre el acontecimiento.

En los casos confirmados de cromosomopata se realizar revisin integral del neonato desde elmomento del nacimiento.

En los casos de neonatos con cromosomopatas el manejo mdico debe estar dirigido a la

bsqueda intencionada de complicaciones, como alteraciones metablicas y/o cardiopatascongnitas o bien la necesidad de efectuar intervenciones quirrgicas de urgencia. En todos los

neonatos con cromosomopatas se debe indicar la realizacin de estudio citogentico paradeterminar el tipo y etiologa de la cromosomopata. Todo nio o nia con cromosomopata debe

ingresar, desde los 15 das de vida, a terapias de estimulacin temprana y/o a programas deatencin integral para su apoyo y seguimiento.

Brindar asesora a familiares para que sean copartcipes de la atencin de la salud de este tipo deinfantes.

DEFECTOS SENSORIALES

En todos los recin nacidos atendidos en las unidades de salud se explorarn de manera intencional

la audicin, la visin y la integridad neurolgica; se inducir la respuesta a los reflejos pupilares(fotomotor, motomotor y consensual) mediante un haz luminoso, adems de explorar los globos

oculares. La falta de respuesta o las anormalidades encontradas son indicativas de un anlisismayor. Los casos diagnosticados con hipoacusia media, grave, profunda o sordera debern

ingresar al programa de seguimiento y se incluirn en los registros de cobertura nacional. Los casoscon defectos oculares sern canalizados para valoracin oftalmolgica especializada antes de

completar el primer trimestre de vida extrauterina y se sometern a programas teraputicos derehabilitacin antes de los seis meses de edad.

A partir de la confirmacin del diagnstico, como resultado de los exmenes practicados, se

establecern diagnsticos confirmatorios, as como su etiopatogenia para cada una de lasalteraciones mencionadas. Una vez establecido el diagnstico confirmatorio se iniciar el

tratamiento rehabilitatorio especfico, a fin de evitar discapacidades mayores, para mejorar lasexpectativas de vida futura con calidad.

CONDICIONES FETALES Y NEONATALES DE ALTO RIESGO PARA PRODUCIRALTERACIONES SISTMICAS


Alteraciones de la maduracin (premadurez)

Se realizarn acciones para prevenir la premadurez y se promover que la atencin de la amenazadel parto pretrmino, el parto pretrmino y el recin nacido prematuro se lleve a cabo en unidades de

segundo o tercer nivel por personal especializado. Se establecern procedimientos escritos para eldiagnstico y tratamiento de la premadurez al nacimiento. Se promover el uso de medicamentos

inductores de maduracin pulmonar. El manejo del trabajo de parto prematuro deber incluir lamonitorizacin clnica y cardiotocogrfica, se propiciar el nacimiento por la va de menos riesgo.

En todo neonato pretrmino se estimar su edad gestacional a fin de establecer la conducta

teraputica a seguir para su recuperacin. La valoracin se llevar a cabo mediante el mtodo deCapurro o, en su caso, mediante el mtodo Ballard modificado.

Una vez estabilizado el neonato se justificar su vigilancia especfica basada en cuatro puntos

particulares: respiracin, termorregulacin, alimentacin e ictericia.

Alteraciones del crecimiento (retardo del crecimiento intrauterino)

En todas las unidades de salud que proporcionen atencin obsttrica se establecernprocedimientos escritos para el diagnstico y tratamiento del retardo del crecimiento intrauterino. El

diagnstico podr disponerse mediante clnica, medicin del fondo uterino, la ganancia materna depeso, la circunferencia abdominal y la ultrasonografa.

La identificacin de pacientes con alta probabilidad de presentar retardo del crecimiento intrauterinopermitir aplicar las conductas y mtodos de vigilancia, as como establecer el momento oportuno

del nacimiento, para tratar de disminuir el riesgo que esta alteracin implica.

Bajo peso al nacer

Las instituciones de salud promovern que la atencin delbajo peso al nacer se lleve a cabo en unidades de

segundo o de tercer nivel por personal especializado.Para detectar el bajo peso al nacer se realizar peridica

y sistemticamente el seguimiento de la altura del fondouterino (Figura 22-1-2).

La altura del fondo uterino segn la edad gestacional semedir a partir del borde superior de la snfisis del pubis,

hasta alcanzar el fondo uterino. De acuerdo con loshallazgos encontrados se clasificar de la siguiente

Figura 22-1-2. Altura del fondo uterino segn laedad gestional. (Fescina RN, et al. CLAP1990).


Figura 22-1-3. Peso al nacer en relacin con laedad gestacional (ambos sexos). [PEG,pequeo para edad gestacional; AEG,adecuado para edad gestacional; GEG, grandepara edad gestacional. Fuente: Dr. JuradoGarca.].


Figura 22-1-4. Crecimiento y desarrollointrauterino. (Adaptado de Battaglia yLubchenco.)

hallazgos encontrados se clasificar de la siguiente

manera:

Normal: cuando est entre los percentiles 10 y 90 de lacurva de altura de fondo uterino, segn edad gestacional.

Se continuar con los controles normales.

Anormal: cuando se encuentre por debajo del percentil 10o por encima del percentil 90 de la curva de altura de

fondo uterino, segn edad gestacional. Amerita lainvestigacin y tratamiento de los factores condicionantes

(hbito de fumar, consumo de alcohol, anemia materna,etc.) y la orientacin nutricional correspondiente. Se

deber citar cada 15 das a consulta con especialista.

Al nacimiento se utilizar la curva de crecimientointrauterino para clasificar al recin nacido y tomar las

medidas pertinentes para su manejo; se pueden utilizar laclasificacin mexicana de Jurado Garca (Figura 22-1-3)

o la clasificacin internacional de Battaglia y Lubchenco

(Figura 22-1-4).

Grficas de Battaglia/Lubchenco y Jurado Garca: se

puede utilizar cualquiera de las dos opciones paradeterminar el peso al nacer en relacin con la edad

gestacional. De acuerdo con el peso del recin nacido ylas semanas de gestacin calculadas por fecha de ltima

regla se ubica en las grficas para su clasificacin yadopcin de medidas integrales.

De acuerdo con la edad gestacional:

Pretrmino: todo recin nacido antes de la semana

37 de gestacin.De trmino: recin nacido entre las semanas 37 y

42 de gestacin.Postrmino: recin nacido despus de 42 semanas

de gestacin.

de gestacin.

Respecto a su peso al nacer:

Pequeo: con peso por debajo del percentil 10, correspondiente a su edad gestacional.

Apropiado o adecuado: su peso se localiza entre los percentiles 10 y 90, correspondientes a su

edad gestacional.

Grande: con peso por arriba del percentil 90, correspondiente a su edad gestacional.

En las instituciones donde se hospitalicen neonatos con bajo peso se promover que el nio seaalimentado con leche de su propia madre, fomentar la creacin de programas para colectar la leche

materna y facilitar la estabilizacin del neonato, as como la participacin de la madre en el cuidado yalimentacin de su hijo mediante el contacto directo.

Hipoxia/asfixia

El monitoreo fetal en embarazos de alto riesgo es esencial para prevenirlos. Durante la atencin del

parto y al momento del nacimiento se deben vigilar la acidosis, anormalidades de la frecuenciacardiaca, prolapso del cordn umbilical, eliminacin del meconio in utero, isoinmunizacin fetal a Rh,

premadurez, posmadurez, embarazos mltiples, presentaciones anormales e hipotermia. En lasunidades de salud que brindan atencin integral del recin nacido todo neonato deber ser atendido

por personal capacitado en reanimacin cardiopulmonar neonatal.

En todo neonato se evaluarn al momento del nacimiento los siguientes signos: esfuerzo respiratorio,

frecuencia cardiaca y coloracin a efecto de establecer las medidas pertinentes de reanimacinsegn los lineamientos oficiales del Programa Nacional de Reanimacin Neonatal.

Durante la atencin del neonato con hipoxia/asfixia se evaluarn la necesidad de ventilacin asistida,

el estado del sistema circulatorio y hematolgico, prevencin de hipoglucemia, hipocalciemia ehiponatriemia, mantener la temperatura corporal, el adecuado equilibrio hidroelectroltico y cido-

base, as como valorar las funciones renal, gastrointestinal y del SNC, para establecer en cada casoel tratamiento oportuno.

El tratamiento del neonato con hipoxia/asfixia se divide en tres etapas: la inicial, dirigida a prevenir y

reducir el periodo de hipoxia con una adecuada reanimacin cardiopulmonar neonatal; la segunda,para valorar la respuesta a la reanimacin y sus complicaciones; y la tercera, para detectar y tratar la

repercusin orgnica y sus secuelas. El tratamiento se enfocar a la proteccin de los sistemasnervioso central, gastrointestinal, pulmonar, cardiaco y renal.

La vigilancia del neurodesarrollo en los recin nacidos que estuvieron crticamente enfermos deber

La vigilancia del neurodesarrollo en los recin nacidos que estuvieron crticamente enfermos deber

mantenerse al menos hasta los dos aos de vida.

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1.- normas para prevencion y control

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