1. international patient safety goals (ipsg).pdf

5/3/2014

1

DrDr Arjaty Arjaty DaudDaud MARSMARS

5/3/2014

2

CURICULUM VITAE

Nama : dr. Arjaty W. Daud, MARSAlamat : Jl Kemang Timur XIV / 56 Jak SelTmpt / tgl. Lahi : Manado,17 Januari 1969

Tmpt / tgl. Lahi : Manado,17 Januari 1969 Status : Menikah Email : [email protected],Hp : 0812 1830 7169

PENDIDIKANS-1 Fakultas Kedokteran Universitas Sam Ratulangi - Manado , Lulus 1995S-2 Fakultas Kesehatan Masyarakat, KARS Universitas Indonesia, Lulus 2005

PELATIHAN / SEMINARPELATIHAN / SEMINAR2011 : Practicum Acreditation JCI Seoul

Patient Safety Course, Singapura2010 : Safety in Healthcare, Kuala Lumpur 2009 : Hospital Management Asia, Vietnam

Course Risk Management PRMIA JakartaCourse Risk Management PRMIA Jakarta 2007 : New Perspektif, Conferrence ASHRM, Chicago USA

Certified Profesional Healthcare Risk Management course, Chicago USARisk Management Base Training, Joint Commision Resources (JCR)Patient Safety Up Date, Joint Commision International (JCI) Singapura

arjaty/ JCI/IPSG/2013

2005 : Lead Audior ISO 9001 – 2000, International Registered Certificated Auditor (IRCA)

5/3/2014 2

5/3/2014

3

PENGALAMAN KERJA2014 : Konsultan JCI RS Sleman Jogjakarta, RS MMC , RS Tarakan Kalimantan2013 : Konsultan JCI RS Kanujoso Balikpapan, RS Kraton Pekalongan2012 : Konsultan JCI RSUP Fatmawati, RSUP Wahidin Sudirohusodo Makasar, RS Medistra2011 K lt JCI RSCM K lt M j Ri ik & K l t P i RS T k K lti

2011 : Konsultan JCI RSCM, Konsultan Manajemen Risiko & Keselamatan Pasien RS Tarakan Kaltim 2010 : Konsultan Manajemen risiko RSUP Fatmawati Jakarta, RS Bieuren, RS Lhoksemawe Aceh2009 : Konsultan Manajemen risiko & Kes Pasien RS Wahidin Makasar, RS Pelni Jakarta

Konsultan RS Aini, RS Sardjito2007 : Direktur RS Zahirah

Konsultan Manajemen risiko RS Persahabatan, RS Dharmais2006 Konsultan Manajemen RS Asri, Konsultan Manajemen RS Medika BSD, 2004 - 2005 : Manajer Operasional Medika Plaza International Clinic2003 : General Manajer Cempaka Medical Centre 2003 - 2004 : Direktur Operasional RS Sentra Medika 2002 - 2003 : Wakil Direktur Medik & Asist Direktur RS Sentra Medika2000 - 2001 : Kepala Bagian Humas RS MMC1999 - 2000 : Kepala Bagian Rehabilitasi Medik RS MMC1999 : Asisten Konsultan WHO Umbrella Project Depkes1996 -1999 : Kepala Puskesmas Sindang Barang Kabupaten Cianjurp g g p j

ORGANISASI2007 – 2012 : Ketua Bidang IV (Pelaporan Insiden) KKP RS PERSI , Sterring Committe KKP RS2005 - Saat ini:Ketua Institut Manajemen Risiko Klinis (IMRK) / ICRMI

Member of ASQ (American Quality Society),Member of ASQ (American Quality Society), Member of Profesional Risk Management International Association

5/3/2014 arjaty/ JCI/IPSG/2013 3

5/3/2014

4

4

International Patent Safety Goals

1. Ketepatan Identifikasi Pasien

2. Peningkatan komunikasi yang efektif

3. Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai3. Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai

4. Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasienoperasi.

5. Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanankesehatan

6 P i ik i j h6. Pengurangan risiko pasien jatuh5/3/2014 arjaty/ JCI/IPSG/2013

5/3/2014

5

5

1. Ketepatan Identifikasi Pasien

IdentifikasiIdentifikasi pasienpasien

Minimal 2 Minimal 2 IdentitasIdentitas : : NamaNama lengkaplengkap dandan TTanggalanggal lahirlahir..

G lG l Id titId tit Pi kPi k t kt k itit BiBi t kt k P iP i GelangGelang IdentitasIdentitas : Pink : Pink untukuntuk wanitawanita, , BiruBiru untukuntuk PriaPria

PemasanganPemasangan GelangGelang IdentitasIdentitas untukuntuk semuasemua PasienPasien RawatRawat InapInap dandanPasienPasien RawatRawat jalanjalan ygyg akanakan dilakukandilakukan RposedurRposedur / / TindakanTindakan InvasifInvasifmismis HemodialisaHemodialisa KemoterapiKemoterapi TranfusiTranfusi DarahDarahmismis. . HemodialisaHemodialisa, , KemoterapiKemoterapi, , TranfusiTranfusi DarahDarah

Pemasangan gelang identitas diutamakan pada ekstrimitas yg tidak terpasang infus,

Beri informasi ke pasien bahwa petugas kesehatan akan selalu menanyakan namad t l l hi b l l k k ti d k b i b tdan tanggal lahir , sebelum melakukan tindakan, pemberian obat

NomorNomor kamarkamar dandan tempattempat tidurtidur tidaktidak bolehboleh dipakaidipakai untukuntuk melakukanmelakukanidentifikasiidentifikasi

5/3/2014 arjaty/ JCI/IPSG/2013

5/3/2014

6

6

KAPAN MELAKUKAN IDENTIFIKASI PASIEN ?KAPAN MELAKUKAN IDENTIFIKASI PASIEN ?

1. Sebelum melakukan Prosedur / Tindakan2. Sebelum pemberian obat3. Sebelum pengambilan sample darah untuk

pemeriksaan Laboratorium4. Sebelum Pemberian Tranfusi darah


5/3/2014

7

7

IDENTIFIKASI PASIEN RISIKO TINGGI

• Pasien Alergi: Gelang Risiko MERAHRiwayat Alergi ( obat obatan makanan ) Riwayat Alergi ( obat obatan, makanan )

/ TestAntibiotik dengan hasil positif

• Risiko jatuh : Gelang Risiko KUNINGPasien Dewasa Morse Fall ScalePasien anak Humty Dumpty

• Pasien yang tidak ingin dilakukanResucitate ( Do Not Resucitate / DNR ) : Resucitate ( Do Not Resucitate / DNR ) : Gelang Risiko UNGU


5/3/2014

8

8

IDENTIFIKASI PASIEN PADA KONDISI TERTENTU1. Pasien yang tidak dapat berkomunikasi:

Terpasang ventilator Usia ( Bayi ) P i tid k d Pasien tidak sadar Gangguan mentalIdentifikasi dilakukan dengan mencocokan identitas gelang pasien denganidentitas pada berkas rekam medisp

2. Kesadaran menurun & tidak ada keluarga: Gelang identitas mencantumkan:

Mr X. / Miss X , tanggal , jam masuk RS dan nomor rekam medis, gg , j

3. Tidak punya ekstrimitas atas / luka bakar:

Identifikasi dilakukan dengan menempelkan stiker identitas dibajupasienp

Penempelan foto pada berkas rekam medis5/3/2014 arjaty/ JCI/IPSG/2013

5/3/2014

9

PENDAHULUAN2. Peningkatan komunikasi yang efektif

Komunikasi efektif, merupakan komunikasi di antara para Komunikasi efektif, merupakan komunikasi di antara para

petugas pemberi pelayanan yang dilakukan dengan , tepat waktu, akurat, lengkap, jelas, dan dapat dipahami oleh penerima, sehingga dapat mengurangi kesalahan dan p , gg p g gmenghasilkan perbaikan untuk keselamatan pasien.

Komunikasi efektif dapat dilakukan secara:Komunikasi efektif dapat dilakukan secara:1. Verbal, 2. Tertulis, 3. Elektronik.


5/3/2014

10

Komunikasi verbal

KOMUNIKASI VERBAL DENGAN SBAR KOMUNIKASI VERBAL DENGAN TBAK

(Tulis BAca Konfirmasi Kembali)

Kapan dilakukan? Saat Serah Terima Pasien Saat Petugas melaporkan kondisi

i k d DPJP

Kapan dilakukan ?1 Saat petugas menerima instruksi

verbal per telpon/lisan dari DPJP2 S t t i lpasien kepada DPJP

Catat Instruksi diformulirterintegrasi

Beri stempel SBAR

2 Saat petugas menerima laporanhasil tes kritis / critical test /pemeriksaan cito

3 Beri stempel TBAKp4 DPJP memberi paraf saat visit

keesokan harinya.

5/3/2014 arjaty/ JCI/IPSG/2013 10

5/3/2014

11

SERAH TERIMA PASIEN DENGAN SBARSit i

Situasi Pasien Tn Gun, 45 thn, dirawat di kamar 605, saat ini

mengalami gangguan pernafasan dengan RR 35 x/mt

Backround : Pasien masuk rumah sakit 2 hari yang lalu dengan

riwayat, pneumothorax, O2 saturasi turun dari 95% dalam 2 lmenit menjadi 85% dgn non rebreathing, pada auskultasi: suara pernafasan menurun disebelah kanan. pTracheal shift, peningkatan distress, pasien saat ini diposisikan tidur semi fowler, dan diberikan Oksigen 4 liter/mt dengan nasal canule

Assessment : Pasien tampaknya mengalami gagal nafas / gangguan

pertukaran gas

Recommendation: Dokter telah dihubungi pertelpon belum terhubung,

mohon dihubungi kembali untuk kemungkinan alih rawatmohon dihubungi kembali untuk kemungkinan alih rawat ICU untuk pemasangan ventilator.

5/3/2014 arjaty/ JCI/IPSG/2013 11

5/3/2014

12

MELAPORKAN KONDISI PASIEN DENGAN SBAR

Situasi : Tn Ari Gunadi, Tanggal lahir 22 April 197, rawat di lantai IV utara, kamar 411, mengalamigangguan pernafasan, TD 130/90, N 88, RR 25 x/mt

Backround: Pasien masuk rumah sakit 2 hari yang lalu dengan riwayat , pneumothorax, O2 saturasi turunPasien masuk rumah sakit 2 hari yang lalu dengan riwayat , pneumothorax, O2 saturasi turundari 95% dalam 2 lmenit menjadi 85% dgn non rebreathing, pada auskultasi: suara pernafasanmenurun disebelah kanan. Tracheal shift, distress pernafasan, pasien saat ini diposisikan tidursemi fwoler, dan diberikan Oksigen 4 liter/mt dengan nasal kanule

Assessment: Pasien tampaknya tidak stabil dan cenderung memburuk

Recommendation: Mohon segera datang, apakah diperlukan tindakan intubasi.

Stempel

5/3/2014 arjaty/ JCI/IPSG/2013 12

5/3/2014

13

MENERIMA LAPORAN HASIL TES KRITIS DAN NILAI KRITIS DENGAN TBAK

DAN NILAI KRITIS DENGAN TBAK

Tes kritis dilaporkan oleh petugas Lab, Ro, Cardiologi

Tes kritis (critical tes) / pemeriksaan cito, contoh:- Tes / pemeriksaan diagnostik (x-ray, CT Scan, EKG)p g ( y, , )- Tes / pemeriksaan walaupun hasilnya NORMAL / ABNORMAL harus dilaporkan

SEGERA

Nilai / Hasil kritis (critical test result)( )Hasil abnormal yang harus dilaporkan segera < 1 jam ke dokter pemintapemeriksaan / perawat untuk dilaporkan ke dokter.

5/3/2014 arjaty/ JCI/IPSG/2013 13

5/3/2014

14

KOMUNIKASI TERTULIS

Hal-hal yang harus diperhatikan :• Penulisan instruksi harus dilakukan secara lengkap, dapat terbaca

dengan jelas agar sumber instruksi dapat dilacak bila diperlukan verifikasi.

• Harus menuliskan nama lengkap , tanda tangan serta tanggal danwaktu

• Hindari penggunaan singkatan akronim dan simbol yang berpotensi Hindari penggunaan singkatan, akronim, dan simbol yang berpotensi menimbulkan masalah dalam penulisan instruksi dan dokumentasi medis.

• Lihat Buku Standar Singkatan RSF untuk panduan penggunaan Lihat Buku Standar Singkatan RSF untuk panduan penggunaan Singkatan

5/3/2014 arjaty/ JCI/IPSG/2013 14

5/3/2014

15

JANGAN GUNAKAN SINGKATAN

arjaty/ JCI/IPSG/20135/3/2014 15

5/3/2014

16

LOOK ALIKE SOUND ALIKE


5/3/2014

17

ExamplesExamples

Intended dose of 4 units in patient history Intended dose of 4 units in patient history interpreted as 44 units. “U” should be written

out as “unit.”


5/3/2014

18

Examples

Examples

Intended dose of “4 mg” interpreted as 4 mg Intended dose of .4 mg interpreted as 4 mg from medication order. Should be written as “0.4 mg.”


5/3/2014

19

ExamplesExamples

Intended recommendation of “less than 10” i t t d “ ” h ld b itt t was interpreted as 4. “<” should be written out

as “less than.”


5/3/2014

20

3. PENINGKATAN KEAMANAN OBAT YANG PERLU DIWASPADAI / HIGH ALERT

OBAT HIGH ALERT :Obat yang memerlukan kewaspadaan tinggi Obat yang memerlukan kewaspadaan tinggi , terdaftar dalam kategori obat berisiko tinggi, dapatmenyebabkan cedera serius pada pasien jika terjadikesalahan dalam penggunaannya.kesalahan dalam penggunaannya.

Semua elektrolit pekat tidak boleh disimpan di ruangperawatan kecuali di ruang operasi, ICU, NICU, PICU,

ICCU, VK, IGD dalam area terbatas


5/3/2014

21

CONTOH OBAT HIGH ALERT

• Elektrolit pekat terdiri dari: injeksi KCl 7,46 % injeksi MgSO4 40 % injeksi Ca Gluconas 10 %injeksi Ca Gluconas 10 %injeksi Na Bicarbonat 8,4 % injeksi Na Cl 3 %

• Injeksi heparin

• Obat kanker

• Obat LASA (Look Alike Sound Alike = Nama Obat Rupa Mirip) :


5/3/2014

22

LOOK ALIKE (SEDIAAN INTRAVENA)

ALINAMIN F EPINEFRIN

DOPAMINVIT K

FUROSEMIDTRAMADOL

DIAZEPAMGENTAMISIN DIAZEPAMGENTAMISIN

5/3/2014 arjaty/ JCI/IPSG/2013 22

5/3/2014

23

5/3/2014 arjaty/ JCI/IPSG/2013 23

5/3/2014

24

4. Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi.

UNIVERSAL PROTOCOL :Tujuan : Untuk mencegah salah operasi salah sisi danTujuan : Untuk mencegah salah operasi, salah sisi, dan

salah pasien.

Dilakukan pada pasien operasi/ tindakan invasif, :1. Penandaan (Mark Site)1. Penandaan (Mark Site)2. Proses preverifikasi3. Proses Time Out

5/3/2014 arjaty/ JCI/IPSG/2013 24

5/3/2014

25

Penandaan daerah operasi/ tindakan i if

Penandaan (Mark Site)

invasif: Dilakukan oleh dokter operator

untuk pasien :1 Operasi elektifdilakukan di

• Organ tunggal seperti: uterus, jantung

• Di mana secara teknis atau1. Operasi elektifdilakukan di ruang rawat inap

2. Operasi cito IGD/ Rawat Inap Menggunakan spidol permanen

anatomis tidak mungkin untuk diberi tanda seperti : permukaanmukosa, perineum, bayi prematuregg p p

Tanda “ “

Organ yang mempunyai lateralisasi

• Untuk gigi, nama prosedurtindakan gigi akan ditandai padaRontgen gigi

Beberapa digit pada jari tangan atau kaki

Tulang belakang bagian depan atau belakang pada tingkat: cervical

• Penandaan tidak dilakukan pada tindakan: Endoskopi gastroenterology, Tonsilektomi , belakang pada tingkat: cervical,

thoracal, lumbal dan sacrum.g gyHemorroidectomy

5/3/2014 arjaty/ JCI/IPSG/2013 25

5/3/2014

26

Benar Lokasi Operasi ?

• Seorang pasien 43 th, akan dilakukan

Tympanoplasty dgn GA. Saatti d h dib iasesmen preoperativ, sudah diberi

tanda pada mastoid kiri.• Saat pasien di lakukan Sign in di

Ruang Penerimaan di OK ternyataRuang Penerimaan di OK, ternyatapasien mempunyai TATO di telingakanan yg dapat menyebabkanWRONG SITE SURGERYWRONG SITE SURGERY ……

5/3/2014 arjaty/ JCI/IPSG/2013 26

5/3/2014

27

UP (2): Proses preverifikasi

Pre verifikasi pra operasi adalah kegiatan verifikasi yang dilakukan oleh tim bedah sebelum tindakan operasi/invasif dilakukan.

Tujuan1. Menverifikasi lokasi, prosedur dan pasien yang tepat2. Memastikan bahwa semua dokumen, foto Rontgen, hasil pemeriksaan yang relevan

tersedia diberi label dan dipampangtersedia, diberi label, dan dipampang3. Memastikan peralatan khusus/implan tersedia

Kapan dan dimana?1. Pada saat penjadwalan operasi (ODC)2. Di ruangan sebelum diantar ke IBS3. Di IBS saat serah terima ke perawat IBS

5/3/2014 arjaty/ JCI/IPSG/2013 27

5/3/2014

28

UP (3): PROSES TIME OUT

Serangkaian tindakan untuk keselamatan pasien operasi/tindakan invasif terdiri dari:pasien operasi/tindakan invasif terdiri dari: “Proses Sign In, Time Out, Sign Out”

Semua pertanyaan/ kekeliruan harus diselesaikan sebelum Insisi.

5/3/2014 arjaty/ JCI/IPSG/2013 28

5/3/2014

29

5/3/2014

30

5. Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan

Kebersihan tangan /Hand hygiene

a). Handrub pakai Alkohol gel

( 6 langkah)

b).Hand wash pakai air dan sabun

( 6 langkah)

5/3/2014 arjaty/ JCI/IPSG/2013 30

5/3/2014

31

Indikasi Hand Hygiene (5 moment )1. Sebelum kontak dengan pasien,2. Sesudah kontak dengan pasien,3 Setelah menganmbil sampel3. Setelah menganmbil sampel ,4. Sebelum melakukan tindakan

/prosedur asepsis5. Setelah kontak dengan

lingkungan area pasien

5/3/2014 arjaty/ JCI/IPSG/2013 31

5/3/2014

32

6. Pengurangan risiko pasien jatuh

g g p j

P k jiP k ji i iki ik j t hj t h kkPengkajianPengkajian risikorisiko jatuhjatuh menggunakanmenggunakan ::•• SSkalakala MorseMorse untukuntuk pasienpasien dewasadewasa•• HumptyHumpty DumptyDumpty untukuntuk pasienpasien anakanak

JikaJika pasienpasien risikorisiko tinggitinggi jatuhjatuh ::1.1. PasangkanPasangkan SignSign RisikoRisiko jatuhjatuh2.2. PPaasangkansangkan GelangGelang risikorisiko jatuhjatuh untukuntuk pasienpasien risikorisikogg gg jj pp

tinggitinggi3.3. EdukasiEdukasi pencegahan jatuh selama dirawat dengan

pasien/ keluarga dan berikan Brosur Pencegahanjatuhjatuh

4. Pasien dikaji kembali sesuai kondisinya5/3/2014 arjaty/ JCI/IPSG/2013 32

5/3/2014

33

Nama Pasien : Tanggal Lahir : No RM : Ruang Rawat :PENILAIAN RISIKO JATUH PASIEN DEWASA SKALA MORSE SCALE)

No Risiko Skala Skor ke 2Tgl ........

Skor ke 3Tgl .....

Skor ke 4Tgl ...

Skor ke 5Tgl ........

Skor ke 6Tgl .......

1 Mempunyai riwayat jatuh, baru atau dalam 3 bln terakhira.Tidak b.Ya

025

2 Diagnosis sekunder > 1a.Tidak b.Ya

025

3 Ambulasi berjalana. Bedrest / dibantu perawatb. Penyangga / tongkat / walker / threepot / kursi roda

015

rodac. Mencengkeram Furniture 30

4 Terpasang IV line / Pemberian anti koagulan(Heparin) / obat lain yang digunakan mempunyaiside effects jatuha.Tidak b.Ya

020

5 Cara berjalan / berpindaha. Normal / bedrest / immobilisasib. Kelelahan dan lemahc. Keterbatasan / terganggu

01020

6 Status mentala.Normal / sesuai kemampuan diri 0

33

b.Lupa keterbatasan diri / penurunan kesadaran 15TOTAL SKOR

Nama & paraf petugas yang melakukan penilaian5/3/2014 arjaty/ JCI/IPSG/2013

5/3/2014

34

Tingkat Risiko :

Skor 0 - 24 Tidak berisiko, Perawatan yang baik

Skor 25 - 50 Risiko Rendah, Lakukan intervensi jatuh standar

Skor ≥ 51 Risiko Tinggi, Lakukan intervensi jatuh risiko tinggi

5/3/2014 arjaty/ JCI/IPSG/2013 34

5/3/2014

35

Parameter Kriteria Skor Skor ke 2 Skor ke 3 Skor ke 4 Skor ke 5

Nama Pasien : Tanggal Lahir : No RM : Ruang Rawat

PENILAIAN RISIKO JATUH PASIEN ANAK HUMPTY DUMPTY

tgl ….. tgl …. Tgl ….. Tgl …..

UmurKurang dari 3 Thn 43 – 7 Thn 37 – 13 Thn 213 - 18 Thn 1

Jenis Kelamin Laki-laki 2Perempuan 1Perempuan 1

Diagnosis

Kelainan Neurologi 4Gangguan Oksigenisasi (Gangguan pernafasan, Dehidrasi, Anemia, Anoreksia, Sinkop, Sakit Kepaladll)

3

Kelemahan fisik / Kelainan psikis 2Diagnosis Lain 1Tid k h i k t b t 3

Gangguan KognitifTidak memahami keterbatasan 3Lupa Keterbatasan 2Orientasi terhadap kelemahan 1

Faktor Lingkungan

Riwayat Jatuh dari tempat tidur saat bayi - anak 4Pasien menggunakan alat bantu atau menggunakan boks atau mebel 3Pasien berada di tempat tidur 2Pasien berada di tempat tidur 2Pasien berada di luar area Ruang perawatan 1

Respon terhadap operasi/obat penenang/efek anestesi

Kurang dari 24 jam 3Kurang dari 48 jam 2Lebih dari 48 jam 1

Penggunaan obat sedative (kecuali pasien ICU yang menggunakan sedasi dan paralisis) Hipnotik 3

35

Penggunaan obatmenggunakan sedasi dan paralisis), Hipnotik, barbitural, phenothiazines, antidepresan, laksatif/diuretik, narkotik / metadon

3

Salah satu obat diatas 2Pengobatan Lain 1

TOTAL SKORNama & paraf petugas yang melakukan penilaian


5/3/2014

36

Tingkat risiko :Tingkat risiko :

Skor 7-11: Risiko Rendah Untuk JatuhSkor 7-11: Risiko Rendah Untuk Jatuh

Skor ≥ 12: Risiko Tinggi Untuk Jatuh

Skor Minimal : 7

Skor Maksimal : 23Skor Maksimal : 23

5/3/2014 arjaty/ JCI/IPSG/2013 36

1. international patient safety goals (ipsg).pdf

Documents