1 eduardo bezerra biomédico sanitarista pesquisador do grupo de estudos em violência e saúde...
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1
Eduardo BezerraBiomédico Sanitarista
Pesquisador do Grupo de Estudos em Violência e Saúde (GEVES/Fiocruz)Consultor em Saúde Pública da Fundação Getúlio Vargas
Gerente da Política de Atenção em Saúde da Pessoa Idosa do Recife (2001-2008)
Atenção Primária, Secundária e Terciária
2
O início da avaliação:
Organizem-se em grupos de sete pessoas;
Cada grupo escolha uma cidade para construir um modelo assistencial;
Em função dos assuntos abordados nas aulas, construam uma rede de saúde
para o município escolhido.
3
Comecemos pelo final:O SUS é um sistema
revolucionário, em transição e transformador das condições de saúde da população brasileira. Um dos responsáveis por esta
mudança é a forma como a rede de saúde está estruturada.
4
O funcionamento da natureza
5
Como funcionava a saúde no Brasil antes do SUS?
6
Brasil Colônia
7
8
9
10
11
Brasil Império
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Escolas de Medicina
Rio de Janeiro (1813)
Bahia (1815)
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Brasil República
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Teoria miasmática
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Primeiras décadas
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Previdência Social
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Modelo Campanhista
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Evolução do conceito de saúde
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O Sistema Único de Saúde
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Universalidade
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Integralidade
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Equidade
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Direito à informaçãoDiretrizes organizativas
DescentralizaçãoRegionalizaçãoHierarquização
Participação comunitáriaIntegração das ações
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Uma pirâmide no SUS – O modelo assistencial de saúde
São formas de organização das relações entre sujeitos (profissionais e usuários)...
25
... mediadas por tecnologias (materiais... ... e não materiais), ...
Uma pirâmide no SUS – O modelo assistencial de saúde
26
...utilizadas no processo de trabalho em saúde,...
Uma pirâmide no SUS – O modelo assistencial de saúde
27(Teixeira in Wagner et al. 2006)
... cujo propósito é intervir em problemas (danos e riscos) e necessidades sociais de saúde historicamente definidas.
Uma pirâmide no SUS – O modelo assistencial de saúde
28
Ambiente cultural, social, político econômico e tecnológico
Estilo de vida
Bagagem genética
Bem estar
Estado de saúde na população dos indivíduos
Problemas de saúde
Modificação dos problemas
Utilização dos serviços
efetividade
Recursos humanos, físicos, conhecimento, financeiros
Eficiência
produtividade
Modalidades organizacionais;Responsabilidade dos cidadãos, do governo Regulação em relação à profissãoModalidades de financiamentoModalidades do pagamento
Prosperidade econômica
Modelo de Sistema de SaúdeContandriopoulos, 1990
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Haiti
República Dominicana
30
31
A saúde enquanto política pública
Triângulo de governo de Matus
Projeto de Governo (o que fazer?)
Capacidade de Governo (experiência de gestão, conhecimento, métodos, técnicas, habilidades, controle de meios e recursos)
Governabilidade (relação entre as variáveis de poder que estão dentro
ou fora de controle do ator que planeja).
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A saúde enquanto política públicaExecutando políticas públicas
diagnóstico
formulação
estratégia
operação
Foi? É? Tende a ser?
O que deve ser?
É possível?
Fazer, implementar,monitorar, avaliar
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A saúde enquanto política públicaComo evoluem as políticas públicas?
Política de gestão
Política de governo
Política de Estado
A violência assumida pontualmente como plano de uma secretaria ou estrutura de ação restrita.
A violência assumida como
parte da estrutura de governo,
atuando de forma intersetorial com
suas demais estruturas.
A violência assumida como
elemento essencial à
sustentação do Estado. Deve ser
assumido como coisa permanente
e não-sujeita à transitoriedade
político-partidária
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O que promove a mudança no setor saúde?
A transição no modelo político e econômico;
A transição epidemiológica
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36
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Evolução da População Rural no Brasil
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Cana-de-Açúcar
Café
Pecuária
Outra culturas
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40
41
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Crescimento da população mundial a partir de 1750
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Crescimento da população brasileira a partir de 1600
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Transição Epidemiológica
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Mortalidade proporcional segundo grandes grupos de causas, Brasil, capitais, 1930 a 19941930 1940 1950 1960 1970 1980 1985 1990 1995 2000
CVD 12.0 14.5 14.5 22.0 24.0 25.2 27.2 28.1 27.4 27.5Infections 46.0 44.0 36.5 27.0 16.0 9.3 6.3 5.1 4.3 4.7Cancer 3.0 4.5 5.6 8.0 9.5 8.2 9.0 10.2 11.1 12.7Injuries 3.0 3.0 3.8 5.0 8.0 9.4 10.9 12.3 12.9 12.5
0.0
5.0
10.0
15.0
20.0
25.0
30.0
35.0
40.0
45.0
50.0
1930 1940 1950 1960 1970 1980 1985 1990 1995 2000
Mor
talit
y pe
r 100
,000
inha
bit
CVD Infections Cancer Injuries
* Até 1970 dados só d e capit ais Fonte Barbosa Silva et alii(2003)
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EsquistossomoseVaríola
Poliomielite
Filariose
49
DOENÇA OU CONDIÇÃO AVAI´s POR MIL HABITANTES
%
INFECCIOSAS, PARASITÁRIAS E DESNUTRIÇÃO
34 14,8
CAUSAS EXTERNAS 19 10,2
CONDIÇÕES MATERNAS E PERINATAIS 21 8,8
DOENÇAS NÃO TRANSMISSÍVEIS 124 66,2
TOTAL 232 100
FONTE: Schramm et alii (2004) em MENDES
A CARGA DAS DOENÇAS NO BRASIL, EM ANOS DE VIDA AJUSTADOS POR INCAPACIDADE (AVAI´s) - 1998
50
Dengue AIDS
Vaca Louca Ebola
51
A origem da idéia de hierarquização da rede
Reino Unido, 1920: Lord Dawson of Penn
Criador da idéia de hierarquização e regionalização dos sistemas de saúde,
pautados na seguinte divisão:
-Centros primários de atenção à saúde;
-Centros secundários de atenção à saúde;
-Hospitais de ensino.
52
A idéia em voga no Brasil
Estados Unidos, 1910: Abraham Flexner
O paradigma flexneriano se caracterizava por:
-uma alta especialização de profissionais e serviços;
Visão hospitalocêntrica do cuidado à saúde;
- Segmentação do indivíduo, serviços de saúde e educação formativa para os
profissionais de saúde.
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O marco para a APS no mundoDeclaração de Alma-Ata | Conferência Mundial de Saúde Sobre a
Atenção Primária (1978)
Corrobora o conceitode saúde
Direito fundamental
Mais importanteMeta social
Estratégia intersetorial
desigualdade
Promoção e prevenção
Participação individual ecoletiva
Cuidados primáriosDe saúde
Métodos e tecnologiasEstudos x práticas
Níveis de saúde
Estratégias em saúde
Estratégias intersetoriais
Participaçãocomunitária
Referência eContra-referência
Níveis locais deencaminhamento
Coop
eraç
ão m
undi
al
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O que é Atenção Básica?
“um conjunto de ações de saúde,
no âmbito individual ou
coletivo,
55
O que é Atenção Básica?
... que abrange a promoção e proteção da saúde, ...
... a prevenção de agravos, ...
... o diagnóstico, ...
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O que é Atenção Básica?
... o tratamento, a reabilitação e a manutenção da saúde, situadas no primeiro nível de atençãodo sistema de saúde.
É desenvolvida por meio do exercício de práticas gerenciais e sanitárias democráticas e participativas, sob forma de trabalho em equipe, ...
57
O que é Atenção Básica?
... dirigidas à populações de territórios bem delimitados, pelas quais assume a responsabilidade sanitária, considerando a dinamicidade existente no território em que vivem essas populações.”
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Qual o verdadeiro impacto da Atenção Básica para o Brasil?
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Equipes de Saúde da Família no SUS – 1994/2006
Eugênio Vilaça Mendes
60
A Atenção Básica e a Mortalidade Infatil
10%
4,6%
FONTE: MACINKO ET ALII (2005) in Eugênio Vilaça Mendes
61
10%
3%
A Atenção Básica e a Mortalidade Infatil
FONTE: MACINKO ET ALII (2005) in Eugênio Vilaça Mendes
62
10%
1,3%
A Atenção Básica e a Mortalidade Infatil
FONTE: MACINKO ET ALII (2005) in Eugênio Vilaça Mendes
63
Coeficiente de Mortalidade Infantil. Recife. 1980, 1991, 1992-2006
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
1980
1982
1984
1986
1988
1990
1992
1994
1996
1998
2000
2002
2004
2006
640% 0 a 25% 25 a 50% 50 a 75% 75 a 100%FONTE: SIAB - Sistema de Informação da Atenção Básica in Dmitri Araújo, 2006
Evolução da População Coberta por Equipes de Saúde da Família
1998 1999 2000 2001
2002 2003 2004 2005
65
Meta e Evolução da População Coberta por Agentes Comunitários de Saúde ImplantadosBRASIL - 1994 - FEVEREIRO/2006
FONTE: SIAB - Sistema de Informação da Atenção Básica in Dmitri Araújo, 2006
(x 1.000.000 hab.)
0
28
55
83
110
REALIZADO 16,0 19,9 24,5 30,2 45,8 60,6 77,8 87,9 90,7 92,9 98,3 103,5 104,5
1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006
66
Evolução dos Recursos Financeiros Saúde da FamíliaBRASIL – 2000 - 2006
FONTE: Fundo Nacional de Saúde.(*): Orçamento in Dmitri Araújo, 2006
0
500
1.000
1.500
2.000
2.500
3.000
3.500
PSF 651,90 898,90 1.270,59 1.662,80 2.191,04 2.679,2 3.248,52000 2001 2002 2003 2004 2005 2006*
(x R$ 1.000.000,00)
67
O Conceito de Rede Assistencial de Saúde
É a organização horizontal de serviços de saúde, com centro de comunicação na Atenção Primária à Saúde, que permite prestar uma
assistência contínua a determinada população – no tempo certo, no lugar certo, com o custo certo e com a qualidade certa – e que se responsabiliza
pelos resultados sanitários e econômicos relativos a esta população.
FONTE: Eugênio Vilaça Mendes
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Qual a função de uma estufa?
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Programa x Estratégia
Programa - aquilo que alguém se propõe a executar; projeto, plano. De acordo com Morin, os programas devem ser executados sem variação em um ambiente estável, mas, se houver modificação das condições externas,
bloqueia-se o programa.
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O que é o xadrez?
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Programa x Estratégia
“A estratégia deve prevalecer sobre o programa. A estratégia, ao contrário [do programa], elabora um cenário de ação que examina as certezas e as
incertezas da situação, as probabilidades, as improbabilidades. O cenário pode e deve ser modificado de acordo com as informações recolhidas, os acasos,
contratempos ou boas oportunidades encontradas ao longo do caminho. Podemos, no âmago de nossas estratégias, utilizar curtas seqüências
programadas, mas, para tudo que se efetua em ambiente instável e incerto, impõe-se a estratégia.”
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Evolução do conceito de Atenção Primária em Saúde (APS)
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Estados Unidos (1910-1915)
Criação do termo “Centro de Saúde”, advindo da necessidade de relacionar os serviços a uma população delimitada ou de uma área definida.
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Lord Dawson (1920)
“Centro de Saúde Primário é a instituição equipada com serviços de medicina preventiva e curativa, conduzida por um médico generalista do distrito. O
CSP deveria modificar-se de acordo com o tamanho e complexidade das necessidades locais, assim como da situação da cidade. Os pacientes se
atenderão majoritariamente com médicos generalistas de seu distrito e manterão os serviços de seus próprios médicos.”
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Comissão Millis (EUA) - 1966
A APS é a “oferta do primeiro contato, a adoção da responsabilidade longitudinal pelo paciente independentemente da presença ou ausência de
doença e a integração dos aspectos físicos, psicológicos e sociais da saúde”
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Alma Ata (1978)
“É fundamentalmente a assistência sanitária posta ao alcance de todos os indivíduos e famílias da comunidade, com plena participação e a um custo que
a comunidade e o país possam suportar. A APS, uma vez que constitui o núcleo do sistema nacional de saúde, faz parte do conjunto do
desenvolvimento econômico e social da comunidade” (Andrade, Barreto e Bezerra)
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Espanha (Real decreto 137) - 1984
“A zona básica de saúde é a unidade geográfica base na atenção primária. A equipe de atenção primária é o conjunto de profissionais de saúde ou de
outras categorias que efetuam sua atividade sobre a zona de saúde, e o centro de saúde é o lugar físico de reunião da equipe de atenção primária e centro da
zona de saúde.”
78
Cosme Odoñez (Cuba) (1984)
“O conjunto de atividades planificadas de atenção médica integral que têm como objetivo alcançar melhor nível de saúde para o indivíduo e a
comunidade, aplicando a metodologia científica com a ótima utilização dos recursos disponíveis e a participação ativa das massas organizadas.”
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Documentos referenciais
Barbara Starfield (1998) lança a publicação Atenção Primária: Equilçíbrio entre as Necessidades de Saúde, Serviços e Tecnologia.
OPAS (2005): Renovação da Atenção Primária de Saúde nas Américas
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Seis princípios ordenadores
Ainda de acordo com Eugênio Vilaça Mendes: o primeiro contacto, a longitudinalidade, a integralidade, a coordenação, a focalização na família e a
orientação comunitária
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Primeiro contato
De acordo com alguns pensadores da saúde, é mais aplicável o termo acessibilidade pela capacidade de definir o caráter ou qualidade do que é
acessível. Outros optam pelo termo acesso, ou o ato de ingressar, entrada. Há ainda os que utilizam ambos os termos para indicar a facilidade com que as
pessoas obtêm cuidados de saúde.
Implica a acessibilidade e o uso de serviços para cada novo problema ou novo episódio de um problema para os quais se procura atenção à
saúde.
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Longitudinalidade
Implica a existência do aporte regular de cuidados pela equipe de saúde e seu uso consistente ao longo do tempo, num ambiente de relação mútua e humanizada entre equipe de saúde, indivíduos e
famílias.
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Integralidade
Implica a prestação, pela equipe de saúde, de um conjunto de serviços que atendam às necessidades mais comuns da população
adscrita, a responsabilização pela oferta de serviços em outros pontos de atenção à saúde e o reconhecimento adequado dos problemas
biológicos, psicológicos e sociais que causam as doenças.
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Coordenação
Implica a capacidade de garantir a continuidade da atenção, através da equipe de saúde, com o reconhecimento dos problemas que
requerem seguimento constante.
Equipe de Saúde da Família é composta essencialmente de um grupo interdisciplinar de profissionais envolvidos na cadeia de assistência integral e
primária à saúde.
85
Focalização na família
Implica considerar a família como o sujeito da atenção o que exige uma interação da equipe de saúde com esta unidade social e o
conhecimento integral de seus problemas de saúde.
Unidade familiar é compreendida como a célula biológica e social dentro da qual o comportamento reprodutivo, os padrões de socialização, o desenvolvimento emocional e as relações com a comunidade são
determinadas
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Orientação comunitária
Implica o reconhecimento das necessidades familiares em função do contexto físico, econômico, social e cultural em que vivem, o que
exige uma análise situacional das necessidades de saúde das famílias na perspectiva da saúde coletiva.
Comunidade representa a esfera sociocultural, delimitada essencialmente por contiguidade geográfica e primariamente definida por aspectos semelhantes da
organização da vida dos indivíduos e dependência comum dos mesmos equipamentos sociais e governamentais.
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Atenção médica convencional X APS
CONVENCIONAL APS
ENFOQUEDoença SaúdeCura Prevenção, atenção e cura
CONTEÚDOTratamento Promoção da SaúdeAtenção por episódio Atenção continuadaProblemas específicos Atenção abrangente
ORGANIZAÇÃOEspecialistas Clínicos geraisMédicos Grupos de outros profissionaisConsultório individual Equipe
RESPONSABILIDADEApenas setor saúde Colaboração intersetorialDomínio pelo profissional Participação da comunidadeRecepção passiva Autoresponsabilidade
Starfield (2002)
88
Categoria de APS (Eugênio Vilaça Mendes)
1) A interpretação atenção primária à saúde como atenção primária seletiva entende-a como um programa específico destinado a populações e regiões pobres a quem se oferecem, exclusivamente, um conjunto de tecnologias simples e de baixo custo, providas por pessoal de baixa qualificação profissional e sem a possibilidade de referência a níveis de atenção de maior densidade tecnológica (Unger e Killingsworth, 1986).
89
2) A interpretação da atenção primária à saúde como o nível primário do sistema de serviços de saúde entende-a como o modo de organizar e fazer funcionar a porta de entrada do sistema, enfatizando a função resolutiva desses serviços sobre os problemas mais comuns de saúde, para o que os orienta de forma a minimizar os custos econômicos e a satisfazer as demandas da população, restritas, porém, às ações de atenção de primeiro nível.
Categoria de APS (Eugênio Vilaça Mendes)
90
3) A interpretação da atenção primária à saúde como estratégia de organização do sistema de serviços de saúde entende-a como uma forma singular de apropriar, recombinar, reorganizar e reordenar todos os recursos do sistema para satisfazer às necessidades, demandas e representações da população, o que implica a articulação da atenção básica à saúde dentro de um sistema integrado de serviços de saúde
Categoria de APS (Eugênio Vilaça Mendes)
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Direito ao nível deSaúde mais elevado
Possível
Solidariedade
Equidade
Dar respostas àsNecessidades de
Saúde da população
OrientaçãoPara a
qualidade
Responsabilidade ePrestação de contas
Dos governos
Justiça social
Solidariedade
Participação
Intersetorialidade
Acesso e coberturauniversal
Atenção integral eintegrada
Ênfase naPromoção eprevenção
Atenção apropriada
Orientação familiarE comunitária
Mecanismo deParticipação
ativa
Organização e Gestão otimizadas
Políticas eProgramas
Pro-equidade
Primeiro contato
RecursosHumanos
apropriados
RecursosAdequados e sustentáveis
Açõesintersetoriais
Valores, princípios e características essenciais de um Sistema de Saúde
Baseado em APS
OPAS, 2005
92
Três conceitos importantes
Equipe de Saúde da Família
Composta essencialmente de um grupo interdisciplinar de profissionais envolvidos da cadeia de assistência integral e primária à saúde.
Unidade Familiar
É compreendida enquanto a célula biológica e social dentro da qual o comportamento reprodutivo, os padrões de socialização, o desenvolvimento
emocional e as relações com a comunidade são determinados.
Comunidade
Representa a esfera sociocultural, delimitada essencialmente por contiguidade geográfica e primariamente definida pos aspectos semelhantes da organização
da vida dos indivíduos e dependência comum dos mesmos equipamentos sociais e governamentais.
Andrade, Barreto e Bezerra
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Contexto precedente da implementação da ESF
Evolução do SUS
-Necessidade de expandir o acesso á saúde;- Necessidade de consolidar a descentralização;
-Busca da integralidade de atenção à saúde;-Incorporação efetiva do controle social no SUS.
94
Contexto precedente da implementação da ESF
Experiências inovadoras de atenção à saúde
-Tensão com o modelo hegemônico de assistência à saúde;-Amadurecimento de propostas centradas numa perspectiva coletiva de
atenção primária à saúde.
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Contexto precedente da implementação da ESF
Perfil epidemiológico brasileiro
-Necessidade de superação das desigualdades regionais relacionadas ao acesso à saúde, oferta de serviços de saúde, financiamento de saúde e
indicadores de saúde;-Busca da melhoria universal de indicadores básicos de saúde.
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Contexto precedente da implementação da ESF
Contexto internacional
-Popularidade de modelos internacionais de atenção primária centrados na comunidade;
-Pressão de financiamento de agências internacionais de saúde.
97
Conceito abrangente de
saúde, Universalidade,
equidade e integralidade
Acessibilidade
Hierarquização
Descentralização
Controle social
Resolutividade
Definição e descriçãodo território de
abrangência Adscrição daclientela
Acolhimento eorganização da
demanda
Trabalho em Equipe
multiprofissional
Enfoque naAtenção emSaúde da
Família e dacomunidade
Ações dePromoção de
saúde
Resgate da medicinapopular
Organização deum espaço de co-
gestão coletivade equipe
Identificaçãodos serviços de
referência.N. Secundárioe
Terciário
Monitoramentodos indicadoresde saúde em
nível local
Clínica ampliada
EducaçãoPernamente em
saúde
Princípios norteadores, organizativos
Andrade, Barreto e Bezerra
Estímulo à participação eControle social
Diagnóstico deSaúde da
Comunidade
98
Legislações da Atenção Primária em Saúde
Leis Orgânicas da Saúde
Lei Nº 8.142, de 28 de dezembro de 1990Dispõe sobre a participação da comunidade na gestão do Sistema Único de
Saúde (SUS) e sobre as transferências intergovernamentais de recursos financeiros na área da saúde e dá outras providências.
Lei Nº 8.080, de 19 de setembro de 1990Dispõe sobre as condições para a promoção, proteção e recuperação da
saúde, a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes, e dá outras providências.
99
Leis Federais
Lei Nº 11.350 de 05 de outubro de 2006Regulamenta o § 5º do art. 198 da Constituição (Lei federal disporá sobre o
regime jurídico e a regulamentação das atividades de agente comunitário de saúde e agente de combate às endemias), dispõe sobre o
aproveitamento de pessoal amparado pelo parágrafo único do art. 2o da Emenda Constitucional no 51, de 14 de fevereiro de 2006, e dá outras
providência.
Lei Nº 10.507 de 10 de julho de 2002Cria a Profissão de Agente Comunitário de Saúde e dá outras providências.
Legislações da Atenção Primária em Saúde
100
Portarias
Portaria Nº 44, de 03 de janeiro de 2002Definir as atribuições do Agente Comunitário de Saúde – ACS – na prevenção
e no controle da malária e da dengue.
Portaria Nº 21, de 05 de janeiro de 2005Estabelece os mecanismos e as responsabilidades para o financiamento da
Assistência Farmacêutica na Atenção Básica e dá outras providências.
Portaria Nº 1.072, de 04 de julho de 2005Estabelecer aditivo de valor concedido a Municípios do Projeto de Expansão e
Consolidação da Saúde da Família - PROESF.
Portaria Nº 2.084, de 26 de outrubro de 2005Estabelece os mecanismos e as responsabilidades para o financiamento da
Assistência Farmacêutica na Atenção Básica e dá outras providências.
Legislações da Atenção Primária em Saúde
101
Portarias
Portaria GM Nº 399, de 22 de fevereiro de 2006Divulga o Pacto pela Saúde 2006 – Consolidação do SUS e aprova as
Diretrizes Operacionais do Referido Pacto.
Portaria Nº 648, de 28 de março de 2006Aprova a Política Nacional de Atenção Básica, estabelecendo a revisão de
diretrizes e normas para a organização da Atenção Básica para o Programa Saúde da Família (PSF) e o Programa Agentes Comunitários de Saúde
(PACS).
Portaria Nº 687, de 30 de março de 2006Aprova a Política de Promoção da Saúde.
Portaria Nº 971, de 03 de maio de 2006Aprova a Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares
(PNPIC) no Sistema Único de Saúde.
Legislações da Atenção Primária em Saúde
102
Portarias
Portaria Nº 749, de 10 de outubro de 2006Atenção a Saúde do Sistema Penitenciário.
Portaria Nº 750, de 10 de outubro de 2006Normas de cadastramento das equipes da Estratégia de Saúde da Família, nos tipos: Equipe de Saúde da Família - ESF, Equipe de Saúde da Família com Saúde Bucal - ESFSB e Equipe de Agentes Comunitários de Saúde -
ACS, no Cadastro Nacional de Estabelecimento de Saúde - CNES.
Portaria Nº 2.527, de 19 de outubro de 2006Define os conteúdos mínimos do Curso Introdutório para profissionais da
Saúde da Família.
Portaria Nº 154, de 24 de janeiro de 2008Cria os Núcleos de apoio ao Saúde da Família - NASF
Legislações da Atenção Primária em Saúde