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DERMATOLOGIA
Lezione del 13/03/15
Prof. ssa Cannavò
1. DERMATOSI PARANEOPLASTICHE
Come dice la parola stessa le dermatosi paraneoplastiche sono dermatosi che camminano quasi in
parallelo, come due binari di treno, accanto alla neoplasia. Ci troviamo dunque davanti a una delle
manifestazioni più importanti di quel concetto che vi ho introdotto all’inizio, della cute come organo spia,
poiché queste dermatosi si associano a delle neoplasie maligne, ma hanno una definizione nosografica a sé
stante e caratteristiche cito-morfologiche indipendenti da quelle del tumore. Per cui nel caso di una
metastasi cutanea non possiamo ovviamente parlare di dermatosi parenoplastica, in quanto in quel caso ci
troviamo di fronte a una colonizzazione a livello cutaneo delle cellule neoplastiche che, partite dal tumore
principale, magari viscerale, hanno poi per via ematica colonizzato il distretto cutaneo.
Nel corso delle dermatosi paraneoplastiche l’evoluzione segue generalmente di pari passo quella della
neoplasia per cui laddove riusciamo a intervenire risolvendo il problema neoplastico vedremo che anche la
dermatosi si spegnerà; così come se si dovesse ripresentare la malattia tumorale verosimilmente ci
aspetteremo una riproposta anche della dermatosi.
Quindi voi capite che queste patologie rappresentano quasi un’espressione esterna, facilmente visibile, di
quello che succede a livello di organi più difficilmente esplorabili.
Il quadro cutaneo può manifestarsi quando il tumore è già presente in modo più o meno clinicamente
manifesto o come valore predittivo per cui, in questo caso, nel momento in cui troviamo una certa
dermatosi dobbiamo monitorare il paziente per qualche tempo anche se le indagini in senso oncologico
risultano negative, poiché potrebbe darsi che da li a sei mesi o a un anno il tumore diventi reperibile.
Quindi è importante anche da un punto di vista medico legale oltre che modale perché voi capite bene che
con una patologia oncologica prima si fa la diagnosi e prima si migliorano le aspettative di vita e la prognosi
del paziente.
1.1 IPOTESI PATOGENETICHE
Parliamo di ipotesi patogenetiche poiché ancora oggi non si conosce con certezza il motivo per cui
compaiono queste dermatosi in parallelismo ai tumori. Vi sono dunque tre ipotesi:
1. La dermatosi potrebbe derivare dal fatto che il tumore primitivo produce delle sostanze che
espletano un effetto di induzione a livello cutaneo e questo è il caso dell’acanthosis nigricans, di cui
vi ho già parlato nella prima lezione dal punto di vista benigno, ma esiste anche in forma maligna;
2. Può essere espressione di una risposta immunitaria anti tumorale che per reazione crociata con
antigeni tissutali cutanei induce la dermatosi, come nel caso della dermatomiosite o del pemfigo
che, come abbiamo già visto, è una malattia bollosa che esiste come entità a sé stante, ma che può
essere anche paraneoplastica nel caso in cui, verosimilmente, la reazione immunologica
dell’organismo contro il tumore primitivo determini una reazione crociata con danno a livello
cutaneo e conseguente comparsa della malattia;
3. Infine può essere legata al consumo di sostanze nutritive da parte del tumore, poiché il tumore per
crescere sottrae queste sostanze presenti nell’organismo determinano di conseguenza una carenza
da deviazione metabolica. Questo è il caso della sindrome pellagroide, di cui vi ho già parlato nel
caso di deficit di niacina, ma che può essere legata anche alla presenza di un carcinoide.
Da un punto di vista schematico esistono delle sindromi paraneoplastiche dette:
Obbligate
laddove è praticamente certo il rapporto con la patologia tumorale per cui, imbattendoci in queste forme, abbiamo veramente il dovere di seguire il paziente, di screenarlo, di tenerlo sotto controllo per qualche tempo nel caso in cui il tumore compaia successivamente.
Non costantemente associate a neoplasia
In cui ci può essere un’associazione elevata o non elevata.
Eccezionalmente associate a neoplasia
1.2 DERMATOSI PARANEOPLASTICHE OBBLIGATE
1.2.1 ACANTHOSIS NIGRICANS
Come abbiamo già visto nella prima lezione, l’acanthosis nigricans è una dermatosi tipica delle grandi
pieghe che colpisce le superfici delle pieghe della base del collo, della regione nucale, delle aree ascellari e
delle aree inguinali con un aspetto di cute sporca, ovvero con un aspetto micro verrucoso di colorito
brunastro, dato dalla papillomatosi. Può essere presente nei soggetti obesi, nei soggetti con sindrome
metabolica, con sindrome dell’ovaio micropolicistico e in donne con un po’ di sovrappeso, ma una
comparsa improvvisa nell’arco di pochi mesi in un soggetto adulto che non presenta le precedenti
caratteristiche ci deve far sospettare della presenza di un tumore viscerale.
Si può, inoltre, accompagnare ad altre lesioni papillomatose che ricordano l’aspetto verrucoso delle grandi
pieghe, a livello del dorso delle mani o a carico di labbra e gengive con una lingua villosa con superficie
irregolare. Al livello delle regioni palmari e plantari possiamo ritrovare progressivamente quella che viene
definita pachidermatoglifia, cioè un ispessimento giallastro dei dermatoglifi che talvolta può bastare come
singolo elemento di sospetto diagnostico.
L’acanthosis nigrigans si associa principalmente, nella metà dei casi, a un tumore gastrico per cui possiamo
dire che alcune di queste patologie che stiamo analizzando non solo si associano alla presenza di un
tumore, ma ci indirizzano anche da un punto di vista di localizzazione verso il distretto colpito.
1.2.2 ACROCHERATOSI PARANEOPLASTICA DI BAZEX
In un soggetto normale che non ha mai sofferto di ipercheratosi plantare la comparsa improvvisa di questi
aspetti soprattutto ipercheratosici a livello della pianta del piede ci deve indirizzare verso il sospetto
diagnostico di acrocheratosi paraneoplastica di Bazex. Essa simula in qualche modo la dermatite
seborroica o la sebo psoriasi con coinvolgimento principale della regione centro facciale, ma soprattutto
delle aree acroposte quindi mani, piedi e distretto cefalico. Possiamo classificarla in tre stadi poiché in base
alla gravità dell’impegno cutaneo possiamo presumere se il tumore è in fase iniziale o in fase tardiva con
corrispettivo interessamento oncologico delle vie aeree superiori.
GRADO CARATTERISTICHE
I STADIO: Lesioni limitate; neoplasia in fase iniziale
II STADIO: Estensione a zigomi, labbra, orecchie, mani e piedi; tumore con metastasi
III STADIO: Lesioni estese o generalizzate; tumore non più trattabile
1.2.3 ERITEMA NECROLITICO MIGRANTE
Che rappresenta la cosiddetta Sindrome da Glucagonoma che è un tumore maligno che origina dalle isole
di Langherans e secerne glucagone.
microvescicolazione con desquamazione che assume un aspetto “migrante” quindi ad anelli circolari che
sembrano spostarsi. Per cui se noi osserviamo il paziente ogni due o tre giorni vedremo queste lesioni che
si spostano, poiché si formano nuove aree di lesione mentre quelle vecchie si riparano, dando appunto un
senso migratorio.
1.2. 4 ERYTHEMA GYRATUM REPENS
Forma di displasia paraneoplastica frequentemente associata a neoplasia polmonare. Noi abbiamo avuto
proprio un caso di questo tipo, dove il paziente che è venuto alla nostra osservazione era un soggetto
anziano con calo ponderale di 7 – 8 kg nell’ultimo anno, abbastanza trascurato poiché non controllava il
PSA (cosa che ormai gli uomini dopo i cinquant’anni dovrebbero fare nei normali check up di routine
annuale) , e che in effetti aveva un carcinoma alla prostata.
Come la stessa definizione ci riporta, l’erythema gyratum repens è caratterizzato da bande eritematose di
colorito rosso violaceo, quasi a binario di treno, che si distribuiscono prevalentemente al tronco, quindi
nella regione centrale del corpo, disegnando dei semicerchi con un aspetto estremamente elegante, quasi
arabescato, simile alle venature del legno.
Una manifestazione di questo tipo deve farci, come dire, accendere una lampadina poiché è rappresentata
da lesioni abbastanza caratteristiche, per cui è importante screenare il paziente che si presenta alla nostra
Le sedi di esordio sono il viso, le grandi
pieghe, l’estremità degli arti, ed è
molto frequente il coinvolgimento
della mucosa orale e della mucosa
vaginale quindi: stomatite, glossite e
vaginite. L’aspetto è eritematoso
necrolitico e ciò significa che vi è una
necrosi superficiale per effetto
citotossico delle cellule epidermiche
con formazione di un’area di
attenzione, andando a ricercare i markers tumorali ed eventualmente andando a fare delle indagini di
approfondimento di tipo strumentale.
1.2. 5 IPERTRICOSI LANUGINOSA ACQUISITA
Vi ho già parlato dell’ipertricosi come segno di cute organo spia nel caso della sindrome da ovaio
micropolicistico in quanto sappiamo che l’ipertricosi è legata ad un aumento degli androgeni, ma essa può
essere legata anche ad un tumore ad esempio a partenza ovarica che determinerà produzione di
testosterone e quindi virilizzazione del soggetto. Talvolta questa ipertricosi può essere diffusa, lauginosa,
come la peluria dei neonati, che si diffonde a carico di tutto il tegumento, e la riscontriamo principalmente
nel contesto di un tumore polmonare; oppure può determinare nella donna adulta un quadro di irsutismo,
con peli presenti nelle aree normalmente appannaggio degli uomini, come ad esempio sul volto.
1.2. 6 ITTIOSI ACQUISITA
Anche delle ittiosi ho già parlato, per cui sappiamo che sono delle
genodermatosi che compaiono in età neonatale e, alcune forme,
possono persistere in entità più contenuta in età adulta; ma nel
caso in cui giunge alla nostra attenzione un soggetto che non ha
mai avuto problemi di questo tipo e che improvvisamente a 50 –
60 – 70 anni presenterà il seguente quadro di ittiosi “a piastrelle”,
dobbiamo preoccuparci poiché essa è certamente un’ittiosi di
natura paraneoplastica.
Generalmente la malattia fa il suo esordio a livello della bocca, e
come potete vedere, tutta la cavità orale è un intera bolla flaccida
che si è completamente scoperchiata e che facilmente si acquatta
poiché come abbiamo già visto il pemfigo è una bolla molto
superficiale caratterizzata da scollamento intraepidermico.
1.3 DERMATOSI PARANEOPLASTICHE FREQUENTAMENTE ASSOCIATE
1.3.1 DERMATOMIOSITE
Sono sicura che della dermatomiosite ve ne parleranno i reumatologi, ma io ve ne parlo dal mio punto di
vista dermatologico poiché talvolta la diagnosi di dermatomiosite può essere fatta primitivamente da un
dermatologo che poi indirizza il paziente ad approfondire le indagini e quindi lo manda dal neurologo che
definirà così la presenza di malattia.
Ci troviamo di fronte a una patologia frequentemente associata a tumore, ma esiste anche una forma
idiopatica con una sua identità assolutamente scardinata da esso per cui non tutti quelli che hanno la
dermatomiosite hanno necessariamente una neoplasia.
E’ una connettivopatia che coinvolge tipicamente il derma e quindi la cute e i muscoli.
Non è difficile da diagnosticare poiché particolarmente caratteristica.
Solo nel 15 % dei casi va considerata una forma paraneoplastica e sembra che ci sia un associazione più
frequente con il tumore dell’utero nella donna (per cui, in una donna che a sessant’anni si trova
improvvisamente con una dermatomiosite esplosa in modo violento, dobbiamo assolutamente tenere
sotto controllo la mammella, l’utero e l’ovaio), e con il tumore di polmone e stomaco nell’uomo.
Anche in questo caso, talvolta la patologia cutanea anticipa il tumore per cui è importante mantenere un
controllo frequente nel tempo.
In generale esistono diverse forme di dermatomiosite che colpiscono principalmente l’adulto, con maggior
frequenza nel sesso femminile e nella razza nera.
Dal punto di vista clinico la paziente presenterà a livello cutaneo un eritema che viene definito eliotropo
perché si accentua soprattutto con l’esposizione al sole (elios = sole, tropo = lo nutre). Quindi il sole nutre
l’eritema e, di conseguenza, riscontriamo questa lesione principalmente nelle zone foto esposte e in modo
più evidente dopo l’esposizione.
Importantissimo, nell’ambito di qualsiasi lesione cutanea, analizzare il colore: noi dermatologi infatti siamo
un po’ dei pittori, poichè diamo molto peso alle nuance cromatiche ed è proprio su queste che facciamo
diagnosi differenziale. Nel caso dell’eritema da dermatomiosite, questo si differenzia perché tipicamente
lillaceo con cute finemente desquamante (desquamazione furfurcea) puntiforme e piuttosto aderente alla
cute. Inoltre, se tocchiamo la zona, la troviamo pastosa, di una pastosità un po’ dura segno della presenza
di un edema duro che si localizza soprattutto al volto con un coinvolgimento iniziale delle palpebre tale che
si dice che il paziente assume la facies del panda. Un’altra sede particolarmente colpita è inoltre l’area del
décolleté proprio perché frequentemente foto esposta.
Nel tempo, con il progredire della malattia, l’eritema si sposta anche ai gomiti e alle ultime falangi delle dita
che presentano queste lesioni eritematose finemente desquamanti che riscontriamo anche a livello del
dorso delle mani e delle zone periungueali con micropapulosità che prendono il nome di papule di Gottron.
Infine, un altro segno caratteristico è la presenza di noduli duri, calcitici, dovuti a calcinosi a livello degli arti
e dei gomiti.
La malattia, lasciata progredire senza intervento terapeutico, porta progressivamente a un coinvolgimento
dei visceri, delle articolazioni, del cuore e dell’apparato respiratorio perché chiaramente viene coinvolto il
tessuto connettivo di tutto l’organismo a causa del processo autoimmune.
Nel momento in cui il paziente va dal dermatologo poiché nota dei cambiamenti sul suo volto, a causa della
facies molto particolare, bisogna sospettare immediatamente della dermatomiosite, ma porre ugualmente
qualche domanda banale come, ad esempio, se sente qualche dolore a livello del cingolo scapolo omerale e
del cingolo pelvico i quali muscoli sono principalmente interessati in questa patologia.
La signora in questione, se noi la interroghiamo, ci dirà allora che non riesce più ad acconciarsi i capelli o a
salire anche pochi scalini perché si sente le braccia e le gambe pesanti, per cui riporta ipoastenia.
Ovviamente è inutile chiedere alla signora se soffre di ipostenia, ma bisogna riportare degli esempi per
giungere alla nostra diagnosi che confermeremo con esami di laboratorio:
primo tra tutti il CPK, enzima principe che ci da indicazioni sullo stato di salute o di malattia del
muscolo;
l’altolasi;
gli autoanticorpi in particolare ANA e anti Mi 2.
Poi ovviamente si manderà il paziente dal neurologo che ricercherà un pattern elettromiografico tipico
della dermatomiosite e, eventualmente, ricorrerà alla biopsia muscolare che ormai si fa quasi di routine,
con un esame istologico che ci darà, anche questo, un pattern assolutamente caratteristico.
1.3. 2 SINDROME DA CARCINOIDE
Un’altra dermatosi paraneoplastica è la Sindrome da Carcinoide che si sviluppa dalle cellule del sistema
APUD incaricate della produzione di serotonina. Per cui, le manifestazioni dermatologiche che si
riscontrano in questa sindrome, sono un riflesso di questo aumento di serotonina che si manifesta con:
flush al viso e décolletté;
accompagnato da bruciore, dispnea, tachicardia e senso di angoscia quasi come se fosse una crisi
di panico.
Talvolta, al giorno d’oggi, si tende un pochino a sovrastimare queste crisi di panico che ormai hanno tutti,
spesso si liquida qualsiasi problema con i fatti emotivi, ricollegandolo allo stress che è vero che gioca un
ruolo molto importante per la nostra salute, ma bisogna fare attenzione a non cadere in questa “trappola”
dello stress. Quindi è bene, anche in questa condizione, non sottovalutare i sintomi e fare uno screening
attento laddove ci sono dei segni che possono essere espressione di una patologia organica e non di tipo
psicosomatico.
Una caratteristica tipica di questa sindrome, inoltre, è la comparsa e la conseguente scomparsa del flush
che avvengono in maniera molto rapida lasciando un eritema violaceo che tende a persistere nel tempo.
1.3.3 SEGNO DI LESER TRELAT
(ma meglio allarmarsi per nulla piuttosto che sottovalutare una potenziale lesione grave come il melanoma)
poiché vedendo una lesione spuntata improvvisamente in un soggetto anziano di colorito nerastro pensano
subito al melanoma. In realtà vi sono molte lesioni di questo colore che possono entrare in diagnosi
differenziale. In questo caso, ovviamente, gioverà alla diagnosi il fatto che non è possibile che si presentino
melanomi in numero così elevato.
Inoltre, il soggetto anziano sviluppa queste verruche seborroiche fisiologiche nel corso di vari anni,
dapprima ne comparirà una, poi due, cinque, venticinque, cinquanta e via dicendo. In questo caso ci
troviamo dunque di fronte a una condizione fisiologica che non ha alcuna importanza, mentre il segno di
Leser Trèlat è contrassegnato da una comparsa rapida e improvvisa nel corso di 2 – 3 mesi di centinaia di
verruche. Per cui, in questo caso, bisogna sospettare della presenza di una neoplasia soprattutto di natura
polmonare e gastrica.
2. MICOSI
Distinguiamo le micosi cutanee in:
superficiali;
semiprofonde;
profonde.
Il segno di Leser Trèlat è una particolare
manifestazione cutanea caratterizzata da centinaia di
verruche seborroiche che possiamo riscontrare anche
nei soggetti anziani al dorso e talvolta anche al volto,
in cui la componente sebacea, proprio come avviene
per il comdone aperto, per fenomeni di ossidazione fa
si che queste lesioni da giallo brunastre diventino
francamente marroncine e talvolta anche nerastre.
Proprio per questo colorito nerastro la lesione può
entrare spesso in diagnosi differenziale con il
melanoma per cui può succedere che il medico di
famiglia o il geriatra, si allarmino
Ovviamente quando parliamo di micosi intendiamo delle infezioni provocate dai miceti. Quest’ultimi non
sono tutti patogeni e come sappiamo sulla cute abbiamo anche dei miceti che sono normali saprofiti e che
diventeranno patogeni nel momento in cui si sbilancia in un certo qual modo la quota di microrganismi
saprofiti della cute, per cui i funghi prendono il sopravvento sulle altre popolazioni. In generale questo
discorso vale per tutti i tipi di micosi e vi sono delle particolari condizioni di immunodeficienza che
favoriscono questo squilibrio della flora batterica e microbica in generale, quali:
uso protratto di cortisonici;
soggetti che fanno chemioterapia;
persone con malattie mielodisplastiche;
turbe del metabolismo, come l’iperglicemia quindi il diabete (di fronte a una micosi che non
guarisce o che recidiva spesso dobbiamo pensare che il paziente sia in una condizione di
iperglicemia per cui andare a fare un controllo con una banale glicemia ed eventualmente una
curva da carico di glucosio);
antibiotici (perché spesso vi è una vulnerabilità individuale allo sviluppo delle micosi per cui, ad
esempio, ci sono donne che non appena fanno un breve trattamento antibiotico perché magari
hanno la tonsillite, immediatamente hanno la vaginite da candida per cui sarebbe sempre corretto
somministrare, laddove dobbiamo fare 7 –10 giorni di terapia antibiotica, i fermenti lattici che in
qualche modo agiscono riequilibrando la flora micotica).
Fondamentalmente distinguiamo tre grandi famiglie di miceti:
1. dermatofiti;
2. lieviti;
3. muffe.
A noi, nella pratica quotidiana, interessano soprattutto i dermatofiti che sono funghi cheratinofili che si
nutrono della struttura cheratinica e che quindi sono i principali responsabili delle micosi di unghie e
capelli. I lieviti di maggior interesse sono invece rappresentati dalla Candida, che ha una particolare affinità
per mucose, cute e annessi, e la Malassezia Furfur che è responsabile di una micosi estremamente comune
soprattutto in estate.
Adesso entriamo in un discorso un po’ mnemonico che io non pretendo poiché chi ha già studiato queste
cose e ha una buona memoria potrebbe ricordarle, altrimenti le studiate per l’esame e poi ve le
dimenticate.
2.1 DERMATOFIZIE
Infezioni provocate ovviamente dai dermatofiti che sono prevalentemente il Trichophyton,
l’Epidermophyton e il Microsporum e che si distinguono in tre grandi gruppi:
antropofili, cioè determinate principalmente da contagio interumano;
zoofili, per contatto con animali;
geofili per contatto con la terra.
Una delle domande d’esame è sulle micosi da attività professionale e anche se avete pronte le tesine è
importante che ragionate su queste cose per cui, ad esempio, mi aspetto che il contadino che ha a che fare
con la terra, così come il giardiniere o chi lavora nei vivai, siano maggiormente soggetti a queste dermatosi
date da funghi geofili così come i veterinari o gli allevatori siano più verosimilmente soggetti alle micosi
zoofile.
Allora abbiamo detto i dermatofiti sono dotati di spiccata cheratinofilia e possono così suddividersi:
ovviamente queste sono classificazioni molto teoriche e servono soltanto per farvi capire da un punto di
vista nosografico la tipologia di infezioni. Per cui anziché parlare di micosi cutanea se vogliamo esprimerci in
maniera precisa parleremo di tinea che, in base alla sede corporea colpita viene poi etichettata in:
tinea corporis
tinea cruris se colpiscono la cute glabra;
tinea pedis e manuum
tinea capitis se colpiscono i peli;
tinea barbae
unghium (onicomicosi);
e poi abbiamo la sitosi che è una micosi acuta suppurativa che coinvolge la barba e può essere di
origine batterica, quindi stafilococcica o streptococcica, o di origine micotica parassitaria.
2.2.1 DERMATOFIZIA CIRCINATA
TINEA CORPORIS
L’aspetto è abbastanza ripetitivo ed relativamente semplice da orientarci. La tinea corporis è di frequente
osservazione soprattutto nei soggetti che hanno animali in casa o che amano raccogliere i randagi per cui il
contagio avviene tra uomo e animale.
noi stessi è ovvio che ci sia un rischio teorico di contagio per cui vanno avvisati anche i familiari. Un
soggetto che ha questa patologia dovrebbe dunque essere attentamente istruito sull’importanza di usare
asciugamani diversi e di attuare le varie misure di sicurezza ma, per fortuna, esiste una sorta di immunità
personale per cui, entro una certa misura, ciascuno di noi è in grado di rispondere a un’eventuale infezione.
Ovviamente questo discorso non vale per i soggetti immunodepressi.
ricerca microbiologica sia positiva dobbiamo dunque raschiare sul bordo perché più ricco di funghi, mentre
se raschiamo al centro potremmo avere una debole positività se non, addirittura, un falso negativo.
Ma questa manifestazione, oltre all’aspetto a coccarda, può assumere anche un aspetto a carta geografica
poiché, come abbiamo già detto le singole chiazze piano piano tendono a estendersi toccandosi l’una con
l’altra e fondendosi fino a dare questo particolare disegno.
Si manifesta con una lesione eritematosa rappresentata da una
macula rotondeggiante con, a volte, eruzione micro
vescicolosa nelle porzioni periferiche. Magari inizia come una
singola lesione che piano piano tende a desquamare poiché la
vescicola si apre e si allarga in senso centrifugo, a macchia
d’olio, con un’area centrale di risoluzione e un bordo di
crescita. Poi le lesioni tendono a moltiplicarsi e, tra l’altro,
sono anche pruriginose per cui il paziente, grattandosi,
diffonde i funghi e determina la comparsa di lesioni multiple
che allargondosi si sovrappongono l’una con l’altra e
confluiscono formando dei veri e propri disegni. Quindi il
contagio può avvenire, per la stessa persona, se si tocca nella
regione infetta e poi, senza lavarsi le mani, si tocca in un’altra
zona del corpo; così come se noi tocchiamo un paziente con
tinea corporis e poi, senza lavarci le mani, ci tocchiamo
La particolare crescita a macchia d’olio,
quindi con quest’area che va piano
piano impallidendosi al centro mentre
al bordo vi sono fenomeni di
accrescimento, viene detta “a
coccarda” ed è importantissima da
considerare poiché quando andiamo a
fare la ricerca del fungo mediante
raschiamento cutaneo è importante
sapere dove fare questa ricerca.
Se noi vogliamo essere sicuri che la
2.2.2 TINEA FACIEI
Per tinea corporis si intende una micosi che colpisce il tegumento, però se il tegumento in questione è il
volto, ovviamente parleremo di tinea faciei. La microvescicolazione che abbiamo già visto in precedenza
può essere variabile con un coinvolgimento importante, per cui assume un aspetto che noi chiamiamo
essudante con la cute che appare quasi bagnata. E considerate che, se si tratta di bambini che si grattano,
perché hanno prurito, con le manine sporche proprio sulla micosi, si può impiantare anche una stafilococcia
e determinare così una forma mista con miceti e batteri. Troviamo anche qui l’aspetto a coccarda con area
centrale in dissoluzione.
2.2.3 DERMATOFIZIE DI MANI E PIEDI
Come abbiamo già visto i dermatofiti si nutrono proprio di cheratina per cui la regione palmare e plantare
sono particolarmente adatte alla crescita di questi miceti. Queste forme di dermatofizie colpiscono
principalmente soggetti che per lavoro, ad esempio, devono indossare stivaloni come scarpe anti infortunio
che ovviamente fanno traspirare poco il piede per cui si determinerà una maggior sudorazione che a sua
volta determina un viraggio del pH e virulentazione dei normali saprofiti dermatofiti. In taluni casi può
anche essere dovuto a uno scambio di calzature, come può avvenire per esempio quando andiamo a sciare
e affittiamo gli scarponi non adeguatamente sterilizzati.
Il quadro è sempre lo stesso, la differenza sta nel fatto che, trattandosi di aree con una certa sudorazione e
presenza di pieghe, si avrà la formazione anche di ragadi estremamente dolorose.
Ma la cosa che deve far venire il dubbio è che nel caso della dermatite allergica difficilmente troviamo
questa netta demarcazione tra cute sana e cute patologica e, inoltre, le dermatiti di natura allergiche
colpiscono ovviamente entrambe le mani che vengono a contatto con il detersivo, mentre la tinea manum
così come la tinea pedis è di norma monolaterale.
2.2. 4 DERMATOFIZIE DELLE PIEGHE INGUINALI
Epidermofizia inguinale
Questa micosi può insorgere isolatamente però è il caso, se il soggetto ha una vita sessuale attiva,
informarlo del rischio di contagio del partner. Predilige il sesso maschile e i soggetti obesi, soprattutto
TINEA MANUM
Quindi parliamo di tinea manum quando ovviamente la
micosi colpisce le mani con un bordo di accrescimento
netto. Può capitare che un paziente si presenti con
questa condizione dopo aver applicato per settimane
cortisonici poiché,essendo colpita la mano, la cosa più
banale che si pensa è che magari è una casalinga con una
dermatite ai detersivi quindi una dermatite di natura
allergica, irritativa.
TINEA PEDIS
La tinea pedis può inoltre entrare in diagnosi differenziale
con una psoriasi pustolosa, ma anche questa, in genere, è
una malattia asimmetrica che colpisce entrambi i piedi,
magari in entità variabile, ma mai monolateralmente.
soggetti con particolari professioni come i guidatori di autobus o i camionisti, poiché stanno ore e ore
seduti per cui ci sarà ristagno di sudore a livello delle pieghe inguinali con conseguente viraggio del pH.
La manifestazione è sempre la stessa, con queste chiazze caratteristiche, marginate, con bordo esterno di
accrescimento e zona centrale che tende a dissolversi, motivo per il quale prende il nome di eczema
marginato di Hebra. Ovviamente lo ritroviamo anche nelle donne con coinvolgimento primario dell’inguine
e secondaria estensione alle cosce, all’area pubica e soprapubica.
Particolarmente a rischio sono gli immunodepressi che, non riuscendo a difendersi, presentaranno forme
molto cospicue di tinea; per cui di fronte a un giovane che ha una tinea corporis molto evidente con lesioni
multiple ed essudanti è importante domandare (con garbo) o cercare di capire se ha fatto uso di droghe
per cui può rientrare in questa categoria a rischio. In ogni caso è importante chiedere di poter effettuare
una sierologia per l’HIV poiché noi possiamo indagare qualsiasi esame senza consenso, eccetto la sierologia
per l’HIV, per cui se procediamo senza aver chiesto al paziente potremmo essere denunciati.
2.2. 5 DERMATOFIZIE UNGUEALI
Quando si vede un’unghia alterata quasi tutti fanno diagnosi immediata di onicomicosi, ma ovviamente non
è sempre così poiché vi sono anche una serie di malattie infiammatorie che possono colpire le unghie.
Sicuramente un’unghia con queste manifestazioni e questo ispessimento del letto ungueale, nonché con
questa friabilità (cioè da un lato sono ispessite, ma nello stesso tempo tendono a sgretolarsi) che crescono
lentamente in lunghezza con aspetto giallastro o talvolta brunastro, sono ovviamente espressive di
presenza di funghi.
La prima cosa da fare, in questo caso, è un raschiato ungueale. Oggi purtroppo, appena si entra in farmacia,
si trovano tutta una serie di prodotti da banco di cui fanno anche la pubblicità in televisione utilizzabili
come anti funginei per le onicomicosi, ma che in realtà sono prodotti che servono soltanto per fare
incrementare le vendite al farmacista in quanto, essendo appunto prodotti da banco, per una questione
ministeriale devono avere un contenuto di farmaco esattamente inferiore a quello del farmaco prescrivibile
dal medico, per cui questi prodotti non servono a nulla anche perché le micosi ungueali sono molto
resistenti alle terapie. Tendono, più che altro, a stordire i funghi senza però radicarli, per cui il paziente non
potrà più fare la ricerca micologica in quanto si otterrà sicuramente una negatività che potrebbe essere
vera o falsa poiché il farmaco ha abbassato il livello di inquinamento microbiologico. La lamina ungueale
colpita apparirà opaca e palindroma.
2.2. 6 TIGNE DEL CUOIO CAPELLUTO
Così come le unghie o le regioni plantari e palmari, anche il fusto del capello rappresenta una fonte
ricchissima di cheratina per cui riscontriamo spesso delle micosi a questo livello che possono manifestarsi in
forma varia a seconda dell’agente che li ha determinate.
In particolare le distinguiamo in:
tigne microsporiche;
tigne tricofitiche;
tigna favosa;
tigne suppurative;
dermatofizie granulomatose suppurative.
2.2.6. 1 TIGNE MICROSPORICHE E TRICOFITICHE
2.2.6. 2 TIGNA FAVOSA
Vi è una forma particolare di tigna, la favosa, di cui vi ho parlato quando abbiamo trattato le lesioni
elementari a proposito della scabbia poiché abbiamo detto che abbiamo una lesione patognomonica per la
scabbia che prende il nome di cunicolo . Mentre esiste un altro segno patognomonico, in questo caso della
tigna favosa, che prende il nome di scutulo.
La tigna favosa è una patologia abbastanza rara che colpisce principalmente i soggetti defedati e i soggetti
che provengono da paesi meno abbienti, per cui la riscontriamo più spesso nel nostro paese, in seguito ai
numerosi casi di migrazione.
E’ una forma grave, un tempo veniva chiamata la tigna della miseria, e colpisce sia i bambini che gli adulti
determinando una caduta dei capelli permanente, che la distingue da tutte le altre tigne.
MICROSPORICA
Queste forme di tigna determinano alopecia, poiché il fungo,
nutrendosi della cheratina del capello, lo spezza o alla base,
laddove fuoriesce dalla cute, o qualche millimetro sopra. La zona
colpita parassitaria è dunque priva di capelli con forma
rotondeggiante o ovale, con singole o multiple lesioni e
generalmente, in seguito a terapia e eradicazione dell’agente
parassitario, i capelli ricrescono per cui non ci troviamo di fronte
a un’alopecia cicatriziale definitiva, ma un’alopecia transitoria
che va incontro a restituito integrum con la risoluzione della
malattia. Classifichiamo di solito le tigne come malattie
prevalentemente pediatriche poiché nell’età adulta, di solito, il
pH del cuoio capelluto rende difficile l’attecchimento dei funghi.
stituito ad integrum in seguito a eradicazione.
TRICOFITICA
E’ una patologia altamente contagiosa, che si contagia anche con l’uso della
stessa spazzola, con la condivisione dei cappellini e via dicendo, per cui se un
bambino in famiglia ha una tigna vi è l’obbligo di denunzia e di isolamento, per
cui non può andare a scuola.
2.2. 6. 3 TIGNE SUPPURATIVE (kerion celsi, sicosi micotica)
Forme particolari, non molto frequenti, che però possono capitare come ci è successo di recente con una
bambina indiana che presentava questo tipo di tigna. Prediligono le zone rurali per cui viene colpito
principalmente chi vive in campagna, e ad essere maggiormente soggetti al contagio sono sempre i bambini
soprattutto se esposti ad animali domestici ammalati.
L’agente eziologico responsabile è il Tricophyton Mentagrophites a cui spesso si sovrappone una
componente batterica. Clinicamente si presenta con una chiazza priva di capelli con gemizio purulento,
infatti si chiamano suppurative proprio perché si presentano con questo aspetto particolare, e sarebbe
bene affrontare immediatamente una terapia antibiotica e antimicotica.
Ad essere più frequentemente colpita è anche la barba.
2.2. 7 PITIRIASIS VERSICOLOR
Questa è la micosi più frequente che sono sicura conoscete molto bene. E’ una patologia tipica dell’età post
puberale e, anche in questo caso, a comandarne l’insorgenza è il pH. Stiamo parlando di quella che
comunemente etichettiamo come “micosi da mare” anche se in realtà il mare non c’entra niente, così come
non c’entra niente scambiarsi i teli mare (abitudine che andrebbe comunque evitata per un fattore
igienico).
La lesione patognomonica, ovvero lo scutulo, si
presenta come una chiazza in cui ritroviamo
piccoli noduli con forma di scodella, di ½ cm; 1
e ½ cm di diametro con tipico colorito giallo
zolfo e odore di urine di topo.
L’agente eziologico è infatti la Malassezia Furfur, detta anche Pityrospurum Ovale che rappresenta un
normale saprofita della nostra cute, lipofilo, che quando diventa patologico è capace di produrre
endotossine che agiscono sulla melanina modificando la capacità delle cellule di produrla. A determinare
questa virulenza è in particolare il pH.
Colpisce principalmente il tronco, le spalle, il décolleté e nei soggetti particolarmente colpiti può trovarsi
anche a livello del collo, della regione mandibolare o delle braccia, ma non colpisce mai le gambe, anche se
non ne sappiamo il perché.
Si chiama versicolor perché può presentarsi sotto vari aspetti cromatici, per cui in alcuni casi le macule
sono di colorito brunastro marroncino e in altri casi per azione melanotossica appaiono ipocromatiche.
Quindi la chiamiamo micosi del mare perché in realtà questa Malasezzia Furfur, presente sul tegumento di
ogni persona, quando il pH diventa alcalino (ad opera del sudore che ne determina il viraggio, per esempio)
va incontro a virulentazione per cui da segno della sua presenza con queste manifestazioni a chiazze.
Quindi si riscontra principalmente durante il periodo estivo e non perché il mare è inquinato o la sabbia
sporca, ma proprio perché , fisiologicamente, tendiamo a sudare maggiormente creando le condizioni ideali
affinché questo fungo prenda il sopravvento sulla restante popolazione saprofita. O ancora viene detta
micosi da piscina poiché nelle piscine abbiamo il cloro che viene utilizzato come mezzo di profilassi, per
sterilizzare l’acqua, ma nei soggetti predisposti determina un’alcalinizzazione del pH con conseguente
insorgenza di questa patologia. Vi sono dunque dei soggetti che sviluppano questa patologia ogni anno e, in
questi casi, oltre alla terapia antimicotica specifica è buona norma consigliare un’igiene continua dodici
mesi l’anno con dei detergenti a pH molto acido. Questo è un concetto importantissimo, quello di utilizzare
detergenti molto acidi e non neutri, poiché quando comprate la confezione “neutromed 5.5” in realtà il pH
del detergente, sebbene tendente all’acidità, a contatto con l’acqua si porta quasi alla neutralità, mentre
noi abbiamo bisogno di un detergenti spiccatamente acidi come 3.5 o 4.5 che, in tal modo,ripristinino
l’equilibrio.
E’ chiaro dunque, che un soggetto che di suo suda molto e fa attività sportiva tutto l’anno avrà questa
patologia per 12 mesi l’anno, ma capiamo bene che non è una condizione contagiosa proprio perché è una
situazione alla quale, teoricamente, siamo tutti esposti.
2.2. 8 CANDIDA
La candida, tra i lieviti, è la più frequente causa di micosi in particolare nella su forma di C. Albicans. Le
condizioni che predispongono alla candida sono sempre le stesse, per cui:
uso di antibiotici;
immunodepressione;
obesità,
diabete;
lacerazione
e soprattutto per la candida vige questa regola per cui le sedi più frequentemente colpite sono proprio le
grandi pieghe.
Una forma tipica è l’intertrigine in cui però riscontriamo una popolazione mista, composta da candida e
alcuni batteri quali streptococchi e stafilococchi.
Abbiamo detto che ad essere maggiormente colpite sono le grandi pieghe quindi ad esempio il perineo, con
componente eritemato desquamativa tipica di tutte le mucose, accompagnata dall’effetto di macerazione
legata al sudore che riscontriamo nelle grandi pieghe. Per cui troviamo queste aree con materiale sieroso,
lucide, umide, con tendenza alla formazione di ragadi che sono quindi molto più frequente nelle candidosi
piuttosto che nelle infezioni da dermatofiti. Donne obese con seni molto abbondanti vanno incontro a
questa patologia proprio perché c’è un ristagno di sudore, e a maggior ragione, se sono anche diabetiche
per cui se una signora viene alla nostra attenzione con un quadro del genere è bene fare anche un controllo
di glicemia.
Ovviamente oltre alle grandi pieghe possono essere interessate anche le piccole pieghe come le interdigitali
e queste forme le troviamo frequentemente nei pasticcieri o nei pizzaioli (a proposito di micosi legate ad
attività professionale)poiché hanno l’abitudine di tenere le mani molto bagnate per cui determinano la
proliferazione di micosi. Ovviamente questi soggetti sono sottoposti a controlli sanitari per cui è normale
che vengano controllati periodicamente. Inoltre, anche la casalinga soprattutto sposata può essere spesso
colpita da questa forma di candidosi che in questo caso colpisce gli spazi tra mignolo e anulare o tra anulare
e medio della mano sinistra. E questo perché avviene? Perché lavandosi le mani e asciugandosele
frettolosamente come sanno fare tutte le mamme è inevitabile che un po’ di umidità rimanga compresa in
questi spazi dove la presenza della fede contribuisce alla proliferazione.
2.2. 8. 1 MUGHETTO
Sapete che il mughetto è un fiore bianco, molto bello, che viene chiamato in causa in questa patologia
poiché dopo una prima fase di partenza la lingua del paziente infetto si ricopre di una patina biancastra che
ricorda vagamente questo fiore.
Prende il nome di stomatite da candida e interessa la bocca in modo parziale o totale soprattutto nei
neonati nati pre- termine che quindi hanno una condizione fisiologica di immaturità immunitaria (che poi
svilupperanno piano piano) o nei soggetti adulti immunodepressi, per cui spesso lo ritroviamo nei soggetti
dell’hospice oncologico.
2.2. 8. 2 STOMATITE ANGOLARE
Un’altra forma che vede il coinvolgimento della candida, insieme ad alcuni batteri come lo stafilococco e lo
streptoccocco, è la Perleche che colpisce soprattutto i giovani che non fanno una sana alimentazione o che
non assumono abbastanza vitamine.
Come abbiamo detto, all’inizio la lingua non presenta questa
patina biancastra, ma appare secca, liscia, brillante con un
colorito rosso simile all’effetto laccato dello smalto, e il
paziente ci riferisce di sentire la bocca asciutta, di non
sentire i sapori e sentire sensazione di bruciore e dolore. Se,
a questo punto, l’abbandoniamo al suo destino senza fare
diagnosi di stomatite da candida, vediamo che si instaura
questa colonizzazione biancastra tipica della candida.
Questo non è un giovane, ma una persona anziana, e viene chiamata in causa come eziologia da un lato la
condizione disvitaminosica e quindi anche la protratta terapia antibiotica e dall’altro l’immuodepressione
che colpisce l’anziano anche in maniera fisiologica così come l’adentulia che causa un’alterata
giustapposizione e quindi condizione di umidità che facilita la proliferazione dei miceti.
La stomatite angolare colpisce generalmente in modo simmetrico le due commessure labiali con un aspetto
eritematoso che piano piano va incontro a desquamazione fortemente dolente e, nella piegolina delle due
commessure, presenza di ragadi che determinano difficoltà anche solo ad aprire la bocca.
2.2. 8. 3 VULVOVAGINITE E BALANOPROSTITE
Come abbiamo già visto la candida ha un particolare tropismo per le mucose per cui colpisce
frequentemente anche l’area vulvo vaginale e quella balano prepuziale. Nel caso della vulvovaginite tra i
fattori predisponenti, oltre a quelli già citati, inseriamo anche la gravidanza e l’uso di pillole
anticoncezionali. Quindi è estremamente importante diagnosticare una vulvovaginite da candida,
soprattutto nelle gravide, per evitare il passaggio del bambino attraverso un canale del parto inquinato.
2.2. 8. 4 CANDIDOSI INFANTILE GLUTEO GENITALE
La candida è inoltre una patologia che nella donna può
essere poco sintomatica per cui può essere facilmente
trasmessa tramite i rapporti sessuali e determinare
nell’uomo una balano prostite da candida che invece è
fortemente sintomatica. Ecco perché quando visitiamo un
paziente con balanoprostite da candida dobbiamo
assolutamente sottoporre a terapia la sua partner anche
se non riscontra alcun sintomo.
L’infezione, inoltre, e questo vale sia per l’uomo che per la donna, parte
ad esempio a livello vaginale ma poi ovviamente si sposta per contiguità e
può colpire anche l’uretra con manifestazioni a carico del meato uretrale,
come eritema, prurito, formicolio e, tipico della donna, perdite con
aspetto a ricotta quindi con aspetto biancastro che ricordano appunto il
mughetto che avevamo visto a livello linguale. Anche nell’uomo troviamo
queste lesioni eritematose che portano intenso prurito con aspetto
biancastro e che tendono a diffondersi a macchia d’olio.
2.2. 8. 4 CANDIDOSI INFANTILE GLUTEO GENITALE
Anche il bimbo che porta il pannolino può andare incontro a dermatite da candida che inizia come
dermatite da pannolino semplice, ovvero come infiammazione della cute legata al contatto con feci e
urine, magari quando il bambino non viene cambiato molto spesso. In realtà da questa semplice
infiammazione è molto facile sfociare in uno squilibrio della flora locale con viraggio nella franca micosi in
cui c’è una virulentazione della candida che determina così il quadro di candidosi infantile gluteo genitale.
Spesso, quando si vede la cute infiammata, la mamma o la pediatra somministrano subito il cortisone, ma
in realtà in questi casi non fa altro che peggiorare la situazione. Quindi la diagnosi differenziale per
dermatite da pannolino è molto frequente ed essenziale per evitare utilizzo di farmaci. Per una dermatite
da irritazione basterebbe dunque attenersi a una buona crema barriera all’ossido di zinco e al tenere la cute
un po’ libera per farla respirare con, eventualmente, la somministrazione di fermenti lattici per bocca
(come la classica enterogermina) in modo tale da aggiustare il pH delle feci. Un’altra diagnosi differenziale
si può fare inoltre con la napkin psoriasis, che tratteremo quando parleremo appunto della psoriasi.
2.2. 8. 5 ONISSI E PERIONISSI DA CANDIDA
L’infezione delle unghie può essere determinata anche da candida e l’aspetto non è molto diverso dalle
dermatofizie anche se, spesso, quando c’è il coinvolgimento di questo lievito le unghie appaiono più
frequentemente giallastre o nerastre. Ma la cosa che ci permette di capire che siamo di fronte a
un’infezione ungueale da candida è il coinvolgimento del tessuto periungueale che nelle dermatofizie non
viene coinvolto mentre, in questo caso, presenta tumefazione con estrema dolenzia.
2.2. 9 SPOROTRICOSI
Della sporotricosi parliamo rapidamente poiché non è molto comune nei nostri territori. E’ caratterizzata da
una micosi profonda ad opera del fungo così detto Sporothrix schenckii che colonizza tipicamente il terreno
e le piante. Ne ho visto un caso proprio di recente di un soggetto che dopo un periodo in agriturismo ha
manifestato i segni di una sporotricosi.
Si manifesta con un nodulo inizialmente singolo, spesso nella zona in cui il paziente ha avuto il trauma, che
rappresenta la porta d’ingresso dell’agente infettivo.
2.3 DIAGNOSI
Sentirete parlare della lampada di wood che è una lampada a fluorescenza di facile reperimento in tutti gli
ambulatori dermatologici anche perché non molto costosa. E’ caratteristica poiché dà una fluorescenza di
colore diverso in base al tipo di micosi per cui può essere utilizzata non come elemento definitivamente
diagnostico, ma come aiuto ai fini della diagnosi.
Certamente fondamentale è poi l’esame microscopico diretto supportato dall’esame colturale.
Laddove abbiamo delle forme di tinea incognite, con esame microbiologico dubbio, ma di cui siamo
abbastanza sicuri della clinica allora possiamo pensare anche di fare una biopsia con colorazione specifica
per ricercare i funghi nel tessuto.
La diagnosi microbiologica, ne abbiamo già parlato, va fatta raschiando il bordo periferico della lesione.
Infine ricorriamo all’esame istologico quando necessario.
2.4 TRATTAMENTO
Ovviamente a base di farmaci antimicotici applicati per un lungo tempo sia di tipo locale che sistemico, in
compresse, laddove vi è un impegno importante di tutto l’organismo. Particolarmente importanti sono le
misure igieniche, quindi l’utilizzo di saponi particolari, acidi nel caso della Malassezia Furfur o alcalini nel
caso della Candida.
Colpisce principalmente i giardinieri, i fioristi, e il paziente di
cui vi ho parlato ricorda perfettamente che si era punto con
una spina e, proprio in quel punto, è comparso il nodulo che
ha inizialmente sottovalutato, pensando si trattasse di un
corpo estraneo legato alla puntura, ma che nell’arco di
qualche settimana si è espanso ai linfatici che irrorano quel
distretto.
Tipico della sporotricosi è infatti il coinvolgimento dei linfatici
“a grani di rosario” ovvero con formazione di noduli multipli
che disegnano perfettamente il linfatico del distretto.