COPD Guidelines 2011

ХОББ – РЪКОВОДНИ НАСОКИ 2011

Световните 10 убийци: СЗО

22

4-те конника на Апокалипсиса

33Vasnetov ,1887

ССЗМСБ

ХОБББелодробен рак

Процентни промени в темпа на смъртността (с възрастови корекции) САЩ, 1965-1998

Процентни промени в темпа на смъртността (с възрастови корекции) САЩ, 1965-1998

00

0.50.5

1.01.0

1.51.5

2.02.0

2.52.5

3.03.0

Пропорция на темпа от of 1965Пропорция на темпа от of 1965

1965 - 19981965 - 1998 1965 - 19981965 - 1998 1965 - 19981965 - 1998 1965 - 19981965 - 1998 1965 - 19981965 - 1998

–59%–59% –64%–64% –35%–35% +163%+163% –7%–7%

Коронарна сърдечна

болест

Коронарна сърдечна

болест

Мозъчен инсулт

Мозъчен инсулт

Други ССЗДруги ССЗ ХОББХОББ Всички останали причини

Всички останали причини

NHLBI/NIH/DHHSNHLBI/NIH/DHHS

Смъртност на ХОББ (полова характеристика),САЩ, 1980-2000

0

10

20

30

40

50

60

70

1980 1985 1990 1995 2000

Men

Women

См

ъртн

ост

/100

0С

мъ

ртн

ост

/10

00

Source: US Centers for Disease Control and Prevention, 2002

•ХОББ е многообразно заболяване

•Оценка на различните аспекти на ХОББ

•Приоритети в подхода към ХОББ

66

ОБОБЩЕНИЕ

Глобална инициатива за ХОББ 2011:Глобална стратегия за диагностика и лечебно-профилактичен подход към ХОББ2011

ХОББ - определениеХОББ - определение

ХОББ е предотвратимо и лечимо заболяване с някои важни извънбелодробни ефекти, които могат да обуславят тежестта на протичането при отделни пациенти. Белодробното засягане се характеризира с обструкция на дихателните пътища, която не е напълно обратима. Тя по правило прогресира и е свързана с абнормен възпалителен отговор на белите дробове към вредни частици и газове

ХОББ е предотвратимо и лечимо заболяване с някои важни извънбелодробни ефекти, които могат да обуславят тежестта на протичането при отделни пациенти. Белодробното засягане се характеризира с обструкция на дихателните пътища, която не е напълно обратима. Тя по правило прогресира и е свързана с абнормен възпалителен отговор на белите дробове към вредни частици и газове

88GOLD 2011, UPDATEGOLD 2011, UPDATE

ХОББ: 4 ключови момента

• обструкция на дихателните пътища

• ненапълно обратима

• прогресира

• абнормен възпалителен отговор

GOLD 2011, UPDATEGOLD 2011, UPDATE

Fletcher C & Peto R. BMJ 1977;1:1645-8

FEV 1

(% о

т пр

едви

дено

то (з

а 25

год.

въз

раст

)

Възраст (години)25 50 75

0

25

50

75

100 Непушачи или неподатливи на тютюнопушене

Податлив пушач

Инвалидност

Смърт

Предвидено забавяне, ако пациентът спре да пуши

ХОББ: естествена еволюция

Възраст (години)

25 50 750

25

50

75

100

ХОББ: естествена еволюция

ДиспнеяЛош толеранс на физ. усилия

ЕкзацербацииХоспитализации

FE

V1

(% о

т пр

едви

ден

ото

(за

25 г

од.в

ъзр

аст)

Системни проявиДих. недостатъчност

Пулмонална хипертенсия

Фенотип Фенотип

ПрогресияПрогресия

ГенотипГенотип Рискови факториРискови фактори

КоморбидностКоморбидност

Фактори, повлияващи естествената еволюция на ХОББ

Дих. с-маДих. с-ма

Отговор към лечениеОтговор към лечениеКлинични проявиКлинични прояви

Рискови фактори при ХОББ

• Гени

• Растеж и развитие на белите дробове

• Оксидативен стрес

• Пол

• Възраст

• Респираторни инфекции

• Социално-икономически статус

• Хранене

• Коморбидности

• Експозиция към вредни частици и газове

● Тютюнев дим

● Производствени прахове, органични и неорганични

● Въздушно замърсяване на закрито (отопление и готвене с биомаса в лошо вентилирани помещения)

● Въздушно замърсяване на открито

Патогенеза, патологоанатомия, Патогенеза, патологоанатомия, патофизиологияпатофизиология

Възпаление при ХОББ: ограничение на Възпаление при ХОББ: ограничение на

въздушния потоквъздушния поток

Болест на малките Болест на малките дихателни дихателни пътища: пътища:

• възпаление възпаление

• ремоделиранеремоделиране

Паренхимна деструкция:Паренхимна деструкция:

• намалена алвеоларна намалена алвеоларна тракциятракция

• намалена еластичностнамалена еластичност

1414

Белодробно възпалениеБелодробно възпаление

Патологични промени при ХОББПатологични промени при ХОББ

Оксидативен Оксидативен стресстрес

ПротеиназиПротеинази

Репаративни механизмиРепаративни механизми

АнтипротеазиАнтипротеазиАнтиоксидантиАнтиоксиданти

Ендогенни факториУсилване на ефекта

Цигарен димЦигарен димЧастици биомасаЧастици биомаса

Source: Peter J. Barnes, MD

Патогенеза на ХОББ

Алвеоларна деструкция

Загуба на еластичност

Деструкция на капиларната мрежа

↑ Приток на възпалиттелни клетки макрофаги, CD8+ лимфоцити

Source: Peter J. Barnes, MD

Белодробни паренхимни промени при ХОББ

Хронична хипоксияХронична хипоксия

Пулмонална вазоконстрикцияПулмонална вазоконстрикция

МускуларизацияМускуларизация

Интимална Интимална

хиперплазияхиперплазия

ФиброзаФиброза

ОблитерацияОблитерация

Пулмонална хипертенсияПулмонална хипертенсия

Белодробно сърцеБелодробно сърце

СмъртОтоциОтоци

Пулмонална хипертенсия при ХОББ

Source: Peter J. Barnes, MD

Pink Puffer – емфиземен тип Blue Bloater – бронхитен тип

ХОББ – фенотипове

Dornhorst AC, Lancet 1955

YYYYYY

МастоцитиМастоцити

CD4+ CD4+ лимфоцитилимфоцити(Th2)(Th2)

ЕозинофилиЕозинофили

АлергениАлергени

Бронх. епителБронх. епител

АСТМААСТМА

Бронхоконстрикция с Бронхоконстрикция с бронхиална бронхиална

хиперреактивностхиперреактивност

Алвеоларни Алвеоларни макрофагимакрофаги

Бронх. епителБронх. епител

CD8+ CD8+ лимфоцитилимфоцити(Tc1)(Tc1)

НеутрофилиНеутрофили

Цигарен димЦигарен дим

Стесняване на малките дих. Стесняване на малките дих. пътищапътищаАлвеоларна деструкцияАлвеоларна деструкция

ХОББХОББ

Обратимо Необратимо

Ограничение в скоростта на въздушния потокОграничение в скоростта на въздушния поток≥ 12% (≥ 200 мл), след 400

mcg Ventolin

Бронхопулмоналната обструкция – системно заболяване

Сърдечносъдова

коморбидност

мускулна слабост

недохранване

загуба на телесно тегло

остеопороза

Мукоцолиарна дисфункция

Структурни промени

ВъзпалениеОграничен въздушен

поток

J COPD 2005;2:253-62

Същностни компоненти

Белодробна хиперинфлация

Системни прояви

BODE

Системни прояви на ХОББ

Белодробни инфекции Белодробен рак

Загуба на тегло

Мускулна слабост

Остеопороза

АнгинаОстри коронарни синдроми

Diabetes

Пептични улцерацииDepression

Депресия

Диабет

Метаболитен синдром

Системно възпаление

Оксидативен стрес

Fabbri, ERJ, 2008

Синдроми на “припокриване”на обструктивни белодробни

заболявания

2222

АстмаАстма ХОББХОББ

““Холандска хипотезаХоландска хипотеза””

АстмаАстма ХОББХОББ

““Британска хипотезаБританска хипотеза””

Обща причинаОбща причина??

Общи механизмиОбщи механизми Различни механизми?Различни механизми?

Различни причини?Различни причини?

АлергияАлергия

“иританти”

Professor Dick OrieProfessor Dick OrieGroningen NLGroningen NL

Prof Charles FletcherProf Charles FletcherLondon UKLondon UK

Непропорционална диаграма на Venn, показваща различни припокриващи се състояния при болни с астма, емфизем и хроничен бронхит

(American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine).

Gibson P G , Simpson J L Thorax 2009;64:728-735

©2009 by BMJ Publishing Group Ltd and British Thoracic Society

Синдроми на припокриване при обструкция на въздушния поток у болни с нарастваща възраст (процентна характеристика и полова структура)

Gibson P G , Simpson J L Thorax 2009;64:728-735

2626

Клинични и патофизиологични характеристики на респираторни

обструктивни синдроми

Астма Синдром на припокриване ХОББ Здрави

Симптоми + + + −

FEV1/FVC ≥70% <70% <70% ≥70%

FEV1 % предвидено*

>80% <80% <80% >80%

AHR, PD15† <12 ml <12 ml >12 ml >12 ml

From E. Bel Auffray et al. Genome Med 2009;1:2

Данни от пациента

Клинични

Функционални

Клетъчни

Молекуларни

Бъдеще на фенотипизирането: “Медицина на системите”

•ХОББ е многообразно заболяване

•Оценка на различните аспекти на ХОББ

•Приоритети в подхода към ХОББ

2828

ОБОБЩЕНИЕ

ХОББ: 4 ключови момента ключови моменти метод на оценка

• обструкция на дихателните

пътища

• ненапълно обратима

• прогресира

• абнормен възпалителен отговор

• спирометрияспирометрия

• бронходилататорен тестбронходилататорен тест

• мониториранемониториране

• биомаркерибиомаркери

GOLD 2011, UPDATEGOLD 2011, UPDATE

IV: Много тежка III: Тежка II: Умерена I: Лека

ХОББ - класификацияХОББ - класификация

FEV1/FVC < 70%

FEV1 > 80% предвидено

FEV1/FVC < 70%

50% < FEV1 < 80%

предвидено

FEV1/FVC < 70%

30% < FEV1 < 50% предвидено

FEV1/FVC < 70%

FEV1 < 30% predicted

или FEV1 < 50% предвидено + хронична дихателна недостатъчност

GOLD, 2011

Лечение на ХОББ – 4 компонента:Лечение на ХОББ – 4 компонента:

1. Оценка и мониториране на заболяването

2. Борба с рисковите фактори

3. Третиране на стабилната ХОББ (извън екзацербации) Обучение Фармакологично лечение Нефармакологично ...

4. Лечение на екзацербациите

1. Оценка и мониториране на заболяването

2. Борба с рисковите фактори

3. Третиране на стабилната ХОББ (извън екзацербации) Обучение Фармакологично лечение Нефармакологично ...

4. Лечение на екзацербациите

Лечение на стабилната ХОББОценка и мониториране на ХОББ: Акценти

Клинична диагноза ХОББ се предполага при пациент със симптоми на диспнея, хронична кашлица (експекторация), и (или) данни за влияние на рискови фактори на заболяването.

Диагнозата се потвърждава чрез спирометрия. Постбронходилататорно FEV1/FVC < 0.70 потвърждава налично (ненапълно обратимо) ограничение в скоростта на въздушния поток.

Коморбидностите са чести при ХОББ и следва активно да се идентифицират.

Лечение на стабилната ХОББ:Ключови моменти

Общият подход за лечение на стабилната ХОББ се индивидуализира съобразно симптомите и подобряване качеството на живота.

При ХОББ, здравното обучение е важно за отказване от тютюнопушенето, както и за подобряване уменията и възможността за повлияване на заболяването и здравословното състояние.

Никой от съществуващите медикаменти за ХОББ не показва способност за повлияване в дългосрочен план упадъка на белодробната функция, което е отличително за това заболяване. Ето защо, фармакотерапията на ХОББ е насочена към намаляване на симптоматиката и (-или) усложненията.

Лечение на стабилната ХОББФармакотерапия: Бронходилататори

Бронходилататорите – са основни в симптоматичното повлияване на ХОББ (при нужда или в редовен прием за предотвратяване или намаляване на симптомите и екзацербациите.

Основни видове са: ß2- агонисти, антихолинергици, и метилксантини, (прилагани отделно или комбинирано).

Редовният прием на LA-бронходилататори е по-ефективен и удобен от лечението със SA-бронходилататори.

Лечение на стабилната ХОББФармакотерапия: Глюкокортикостероиди Добавяне на редовно лечение с ICSкъм бронходилататорното лечение е

подходящо за симптоматични COPD пациенти с FEV1 < 50% (предвидено) (III стадий: Тежка ХОББ и IV стадий: Много тежка ХОББ) и поредни екзацербации.

Комбинацията на ICS + LABA е по-ефективна отколкото отделните и компоненти

Лечение на стабилната ХОББ.

Фармакотерапия. Глюкокортикостероиди

Зависимостта “доза-отговор”, както и дългосрочната безопасност на ICS при ХОББ не са добре изяснени.

Хроничното лечение със системни глюкокортикостероиди трябва да се избягва поради неблагоприятно съотношение между ползата и риска

Лечение на стабилната ХОББ:

Фармакотерапия: Ваксини

In COPD patients influenza vaccines can reduce serious illness (Evidence A).

Pneumococcal polysaccharide vaccine is recommended for COPD patients 65 years and older and for COPD patients younger than age 65 with an FEV1 < 40% predicted (Evidence B).

Management of Stable COPD

All Stages of Disease Severity

Management of Stable COPD

All Stages of Disease Severity

• Avoidance of risk factors

- smoking cessation

- reduction of indoor pollution

- reduction of occupational exposure

• Influenza vaccination

• Avoidance of risk factors

- smoking cessation

- reduction of indoor pollution

- reduction of occupational exposure

• Influenza vaccination

IV: Very Severe III: Severe II: Moderate I: Mild

Therapy at Each Stage of COPD

FEV1/FVC < 70%

FEV1 > 80% predicted

FEV1/FVC < 70%

50% < FEV1 < 80% predicted

FEV1/FVC < 70%

30% < FEV1 < 50% predicted

FEV1/FVC < 70%

FEV1 < 30% predicted

or FEV1 < 50% predicted plus chronic respiratory failure

Add regular treatment with one or more long-acting bronchodilators (when needed); Add rehabilitation

Add inhaled glucocorticosteroids if repeated exacerbations

Active reduction of risk factor(s); influenza vaccinationAdd short-acting bronchodilator (when needed)

Add long term oxygen if chronic respiratory failure. Consider surgical treatments

Management of Stable COPD

Other Pharmacologic Treatments

Antibiotics: Only used to treat infectious exacerbations of COPD

Antioxidant agents: No effect of n-acetylcysteine on frequency of exacerbations, except in patients not treated with inhaled glucocorticosteroids

Mucolytic agents, Antitussives, Vasodilators: Not recommended in stable COPD

Management of Stable COPD

Non-Pharmacologic Treatments

Rehabilitation: All COPD patients benefit from exercise training programs, improving with respect to both exercise tolerance and symptoms of dyspnea and fatigue (Evidence A).

Oxygen Therapy: The long-term administration of oxygen (> 15 hours per day) to patients with chronic respiratory failure has been shown to increase survival (Evidence A).

Four Components of COPD Management

Four Components of COPD Management

1. Assess and monitor disease

2. Reduce risk factors

3. Manage stable COPD Education Pharmacologic Non-pharmacologic

4. Manage exacerbations

1. Assess and monitor disease

2. Reduce risk factors

3. Manage stable COPD Education Pharmacologic Non-pharmacologic

4. Manage exacerbations

Revised 2006

Management COPD Exacerbations

Key Points

An exacerbation of COPD is defined as:

“An event in the natural course of the disease characterized by a change in the patient’s baseline dyspnea, cough, and/or sputum that is beyond normal day-to-day variations, is acute in onset, and may warrant a change in regular medication in a patient with underlying COPD.”

Management COPD Exacerbations

Key Points

The most common causes of an exacerbation are infection of the tracheobronchial tree and air pollution, but the cause of about one-third of severe exacerbations cannot be identified (Evidence B).

Patients experiencing COPD exacerbations with clinical signs of airway infection (e.g., increased sputum purulence) may benefit from antibiotic treatment (Evidence B).

Manage COPD Exacerbations

Key Points

Inhaled bronchodilators

(particularly inhaled ß2-agonists

with or without anticholinergics)

and oral glucocortico- steroids

are effective treatments for

exacerbations of COPD (Evidence

A).

Management COPD Exacerbations

Key Points

Noninvasive mechanical ventilation in exacerbations improves respiratory acidosis, increases pH, decreases the need for endotracheal intubation, and reduces PaCO2, respiratory rate, severity of breathlessness, the length of hospital stay, and mortality (Evidence A).

Medications and education to help prevent future exacerbations should be considered as part of follow-up, as exacerbations affect the quality of life and prognosis of patients with COPD.

Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD

Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD

Definition, Classification

Burden of COPD Risk Factors Pathogenesis,

Pathology, Pathophysiology

Management Practical

Considerations

Definition, Classification

Burden of COPD Risk Factors Pathogenesis,

Pathology, Pathophysiology

Management Practical

Considerations

Translating COPD Guidelines into Primary Care

KEY POINTS

Translating COPD Guidelines into Primary Care

KEY POINTS

• Better dissemination of COPD guidelines and their effective implementation in a variety of health care settings is urgently required.

• In many countries, primary care practitioners treat the vast majority of patients with COPD and may be actively involved in public health campaigns and in bringing messages about reducing exposure to risk factors to both patients and the public.

• Better dissemination of COPD guidelines and their effective implementation in a variety of health care settings is urgently required.

• In many countries, primary care practitioners treat the vast majority of patients with COPD and may be actively involved in public health campaigns and in bringing messages about reducing exposure to risk factors to both patients and the public.

Translating COPD Guidelines into Primary Care

KEY POINTS

Translating COPD Guidelines into Primary Care

KEY POINTS

• Spirometric confirmation is a key component of the diagnosis of COPD and primary care practitioners should have access to high quality spirometry.

• Older patients frequently have multiple chronic health conditions. Comorbidities can magnify the impact of COPD on a patient’s health status, and can complicate the management of COPD.

• Spirometric confirmation is a key component of the diagnosis of COPD and primary care practitioners should have access to high quality spirometry.

• Older patients frequently have multiple chronic health conditions. Comorbidities can magnify the impact of COPD on a patient’s health status, and can complicate the management of COPD.

Забележка:

• Ранният стадии на ХОББ не се разпознава и диагностицира своевременно.

• Това неминуемо се отразява на по-нататъшното прогресиране на проявите и нарушенията.

• Налице са достъпни методи за диагностицирането на ранния стадий на ХОББ с достатъчни възможности за подобрение белодробната функция и качеството на живота на пациентите, както и за намаляване на екзацербациите с ранно, интензифицирано лечение при тези болни.

• Тези посланията следва да се осмислят адекватно съвместно от правителствените структури (в това число здравната мрежа) от една страна и пациентите – от друга.

Decramer et al. Resp.Med.2011

CONCLUSIONS

BPCO as a systemic disease

Cardiovascular comorbidities

Muscle weakness

malnutrition

Weight loss

osteoporosis

Mucocyliar

dysfunction

Structural

changes

InflamationLimitation

of air flow

J COPD 2005;2:253-62

Perception

Pulmonary

hyperinflation

Systemic

effects

BODEBODE

BMI

Obstruction

Dyspnea

Exercise

BODE

5353Celli BR et al. NEJM 2004;350:1005-12

Celli BR et al. NEJM 2004;350:1005-12

BODE in COPD BODE in COPD

Celli BR et al. NEJM 2004;350:1005-12

Score 0-2

Score 3-4

Score 5-6

Score 7-10

BODE in COPD BODE in COPD

Design

5656

Spirometry, BODE,

comorbidities

158 COPD Pacients

Comorbidities according to GOLD/ATS/ERS classification

5757

p > 0.05

Comorbidities according to BODE classification

5858

p < 0.05

Correlational analysis between comorbidities and different classifications COPD

5959

Stage COPD gr BODE CHARLSON

Stage COPD 1,00 0,69 0,07

gr BODE 0,69 1,00 0,29

CHARLSON 0,07 0,29 1,00

p < 0.05

6060

•Comorbidity score correlate with BODE, this suggests that BODE is potential able to measure COPD comorbidities.

•Further work is required to evaluate relationship between the BODE and COPD comorbidities.

•COPD is a multifaceted disease

•Multilateral evaluation COPD

•Priorities in COPD management

6161

6262

NEW Goal of COPD Management

• increasing increasing Quality of Life

AchievingCurrent Control

ReducingFuture Risk

Adapted from Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease (updated 2009). http://www.goldcopd.org/Guidelineitem.asp?l1=2&l2=1&intId=2003 Date last accessed: July 2010.

20112010

•• increasing increasing activity

• reduction of symptoms

• Reducing medication adverse effects

• Reducing Mortality

• Prevention and treatment of exacerbations

• Prevention and treatment of complications and systemic effects

• Prevention of progression of the disease

Add inhaled glucocorticosteroids if repeated exacerbations

IV: Very Severe III: Severe II: Moderate I: Mild

Therapy at Each Stage of COPDTherapy at Each Stage of COPD

FEV1/FVC < 70%

FEV1 > 80% predicted

FEV1/FVC < 70%

50% < FEV1 < 80% predicted

FEV1/FVC < 70%

30% < FEV1 < 50% predicted

FEV1/FVC < 70%

FEV1 < 30% predicted

or FEV1 < 50% predicted plus chronic respiratory failure

Add regular treatment with one or more long-acting bronchodilators (when needed); Add rehabilitation

Active reduction of risk factor(s); influenza vaccinationAdd short-acting bronchodilator (when needed)

Add long term oxygen if chronic respiratory failure. Consider surgical treatments

Add ROFLUMILASTGOLD, 2011

LACK of:

•Consciousness

•Familiarity

•Agreement

•Auto- effectiveness

•Success expectation

•Motivation and consolidation

External barriers

Why do doctors not follow guidelines?

Baiardini et al. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2009; 9: 228-233

Why do patients not follow Why do patients not follow

guidelines?guidelines?

Baiardini et al. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2009; 9: 228-233

Physician’s and patient’s viewpoint

Physician Patient

Limits Emotions

KnowledgeSatisfaction

FearSleep

SchoolRelationships

DiagnosisDrugsFollow-upGuidelinesSeverityComorbidityCostsClinical parametersFunctional parameters

Education

Consideration

Disease management

Reality

• Underdiagnosticated

• Underestimated

• Undertreated

Hope • Better understanding of systemic effects,

phenotypes,

comorbidities

• Better Management wonderful life

6969