1. clasificación del crecimiento intrauterino restringido · 2014. 7. 23. · doppler art....
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1.
Clasificación del Crecimiento
Intrauterino Restringido Dra. Magda Sanz Cortés
Curso OnlineACTUALIZACIÓN EN MEDICINA MATERNOFETAL
Servicio de Medicina Maternofetal - ICGONHospital Clínic
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Crecimiento intrauterino restringido (CIR):
Limitación del potencial de crecimiento intrínseco del feto.
1/5 Muertes perinatales
1/5 Prematuros < 34 semanas
1/3 Morbilidad neonatal
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¿Cómo clasificaríamos la gravedad?
¿Cómo detectamos que un feto es pequeño?
¿Cómo detectamos la gravedad del caso?
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¿Cómo detectamos que un feto es pequeño?
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�Todas las gestantes entre la 32-34 sg
�Pacientes de alto riesgo: 28 sg
�Si Altura uterina < p10
PC CA LF
Meler E Prog Obstr Ginecol 2005, Hadlock FP AJOG 1985
Estimación del peso fetal por ecografía
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Figueras F EJOGR 2007
Cálculo del percentil de crecimiento fetal
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...¿qué es “pequeño”?
PERCENTIL 100 100
Detección 77%Falsos “pequeños” 12%
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peso fetal estimado
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¿FUR correcta?
si
no NO PEG
¿malformaciones / Infecciones/ cromosomopatía?
• Ecografia anatómica detallada
• Neurosonografía y ecocardio si CIR II
• Cariotipo si
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Peso fetal estimado
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Peso fetal estimado
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peso fetal estimado
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Comportamiento similar a los CIR precoz
Importancia Doppler cerebral
PEGCIR
PFE < p10
PEG
constitucional
CIR tardío
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a
EG34s
•Problema: Diagnóstico
•Insuficiencia placentaria moderada
•Moderada hipoxia: No adaptación CV
•Baja mortalidad; Moderada Morbilidad
•CIR severo de debut precoz
•Infrecuente
•EG
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¿ Cómo detectamos la gravedad del caso?
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ESTUDIO DOPPLER
ARTERIA UMBILICAL
DUCTUS VENOSO
ARTERIA CEREBRAL MEDIA
ARTERIAS UTERINAS
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DOPPLER ART. UMBILICAL
• Importancia seguimiento CIR precoz
• Si alteración doppler AU: 2 arterias
• Comprobar >12 hrs antes de
decisión clínica basada en doppler AU
• En PEGs: Estabilidad >95%
Oros UOG 2009
AU pulsátil con FD
presenteAU pulsátil con FD
ausente
AU pulsátil con FD revertido
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DOPPLER ART. UMBILICAL
Rev iew: UA Doppler
Comparison: 01 Abnormal vs. normal UA Doppler
Outcome: 01 Perinatal mortality
Study OR (f ixed) OR (f ixed)
or sub-category 95% CI 95% CI
Rochelson BL 4.45 [0.23, 84.83]
Bekedam DJ 3.43 [0.18, 66.94]
Burke G 3.67 [0.99, 13.59]
Trudinguer BJ 3.76 [2.20, 6.42]
James DK 4.30 [0.23, 79.38]
Gaziano EP 1.97 [0.41, 9.52]
Yoon BH 39.12 [2.22, 689.47]
McCowan L 19.91 [1.10, 358.89]
Sterne G 7.26 [0.28, 188.10]
Madazli R 30.43 [1.78, 519.50]
Sey am YS 1.00 [0.05, 21.80]
Soregaroli M 19.52 [6.90, 55.17]
Clinic 2.15 [0.19, 24.08]
Total (95% CI) 6.49 [4.46, 9.46]
Total events: 165 (Normal UA Doppler), 39 (Abnormal UA Doppler)
Test f or heterogeneity : Chi² = 17.00, df = 12 (P = 0.15), I² = 29.4%
Test f or ov erall ef f ect: Z = 9.73 (P < 0.00001)
0.1 0.2 0.5 1 2 5 10
Normal UA Doppler Abnormal UA Doppler
Mortalidad 34% Ingreso neonatal 13%
Ingreso materno 44% Cesáreas urgentes 22%
Inducciones 22%
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-2,00 -1,00 0,00 1,00 2,00 3,00 4,00 5,00
-4,00
-3,00
-2,00
-1,00
0,00
1,00
2,00
Índ
ice
de
Pu
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Art
eria
Cer
ebra
l Med
ia
Resultado adverso
No
Sí
N=16620 resultados adversos
CS por pérdida de bienestar fetal
Índice de Pulsatilidad Arteria Umbilical21
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-2,00 -1,00 0,00 1,00 2,00 3,00 4,00 5,00
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Resultado adverso
No
Sí
N=16620 resultados adversos
CS por pérdida de bienestar fetal
Índice de Pulsatilidad Arteria Umbilical
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DOPPLER ART. CEREBRAL MEDIA
• Realizar SIEMPRE en feto con PFE 12 hrs antes de decisión
clínica basada en doppler ACM
• CIR precoz: Signo de progresión deterioro y define
mejor la población con mayor riesgo
• PEG: Importancia en su detección
VD cerebral Identifica a CIR tardío
20% de PEGs a términoevolucionan a CIR por VD cerebral
32 34 36 38 40 42
Edad gestacional
100
80
60
40
20
0
% n
orm
al
Turan UOG 2008; Bahado/Sinh AJOG 1999
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DOPPLER ART. CEREBRAL MEDIA
VD cerebral:
• Signo hipoxemia establecida
• CIR precoz:-Asociado con mayor riesgo mal resultado perinatal peor pronóstico
neurológico neonatal
• CIR tardío:-Asociado peor resultado perinatal (68% cesárea; 58% cesárea por distrés fetal, 20%
acidosis neonatal)
-Peor resultado neurodesarrollo neonatal y a los 2 años
Figueras F UOG 2011; Cruz-Martinez, AJOG 2009;
Cruz-Martinez OG 2011;Eixarch UOG 2008
Controles y PEGS a termino +/- VD cerebral
Controles
PEGS sin VD
PEGS con VD
Cesárea Cesárea
por distrés
fetal
Acidosis neonatal
*
Fre
cue
nci
a (
%)
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RATIO CEREBROPLACENTARIO: IP ACM/ IP AU
Si RCP < p5:
• Identifica redistribución vascular. Más precoz que ACM
• Identifica CIR precoz y tardío en riesgo de peor resultado perinatal
• Importancia de detección en PEGs:
- 23% PEGS a término presentan RCP
-Implica aumento del riesgo perinatal (51% cesárea, 38% cesárea por distrés fetal)
Gramanellini 1992,Odibo 2005;Jain 2004;Habek 2007;
Oros UOG 2009; Cruz-Martinez, OG 2011
Controles y PEGS a termino +/- RCP
Controles
PEGS RCP normal
PEGS RCP disminuido
Cesárea Cesárea
por distrés
fetal
Acidosis neonatal
Fre
cue
nci
a (
%)
*
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DOPPLER DUCTUS VENOSO
Cruz-Martinez, R UOG 2011;Ghidini A. OG 2007; Baschat A. UOG 2003
• Importancia monitorización CIR precoz
• Si alteración: Presente en >50% ciclosComprobar >12 hrs antes de decisión clínica basada en doppler DV
•Si DV patológico: -Asociado a disfunción cardíaca subclínica- Asociado a acidosis- Necrosis miocárdica - Aumento del riesgo de muerte perinatal
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DOPPLER ART. UTERINAS
Vergani P. AJOG 2002.Severi FM. UOG 2002
• Promedio de IP de ambas art. Uterinas/Independiente de si notch
• Estabilidad a lo largo del tercer trimestre
• AUt anormal: - Identifica un 70% cesáreas urgentes- Identifica 65% ingresos neonatales
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¿ Cómo clasificaríamos a un feto pequeño según la gravedad del cuadro?
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Feto con PFE p95 ó ratiocerebro placentario
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Feto con PFE
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1- Diagnóstico de feto pequeño por