1

Caustic ingestion

นพ.ณฐภม เสรมศร

ท�ปรกษา อ.นพ.สมฤทธ& มหทธโนบล

ภาควชาศลยศาสตร คณะแพทยศาสตร

มหาวทยาลยสงขลานครนทร

2

Caustic ingestion

บทนา

การบาดเจบของทางเดนอาหารสวนตนจากการกนสารท�มฤทธ�กดกรอน(corrosive injury of

upper tract) เปนภาวะท�พบไดบอยในประเทศไทยและมกเกดการบาดเจบตอทางเดนอาหารสวนตนชนด

รนแรงท :งน :เพราะมจดประสงคเพ�อฆาตวตายเปนสวนใหญ ปรมาณท�กนมาก แตกตางจากประเทศทางทศ

ตะวนตกท�พบอบตการณนอยกวาและสาเหตการกนมกกนโดยไมไดต :งใจมกพบในเดกเปนสวนใหญใน

ประเทศไทยกระทรวงสาธารณสขไดรายงานอบตการณการกนยาและสารท�มฤทธ�กดกรอนเพ�อฆาตวตายไว

ในป ค.ศ. 2000 เทากบ 10.2 รายตอประชากร 100,000 ราย1 สวนในสหรฐอเมรกาพบมผ ปวยประมาณ

35,000 รายตอปโดย 2 ใน 3 ของผ ปวยกนสารชนดท�เปนดาง มอตราตายรอยละ 0.06 2 ชนดของสารกด

กรอนท�นยมกนกนในบานเราเกอบท :งหมดเปนกรดดงตารางท�1แตกตางทางประเทศตะวนตกซ�งมกเปนดาง

สารท�มฤทธ&กดกรอน

เปนสารท�สามารถทาลายเน :อเย�อของส�งมชวตสามารถแบงตามลกษณะความเปนกรดดางออกได

เปน 2 ชนดคอ กรด (acids) และดาง (alkalis) ปจจยท�มผลตอความรนแรงของการบาดเจบตอเน :อเย�อ

ไดแก ปรมาณ,คาความเปนกรดดาง (pH), ความเขมขนและลกษณะของสาร (สวนใหญเปนของเหลวสวน

นอยเปนผลกหรอของแขงเชนแบตเตอร�) และระยะเวลาท�เน :อเย�อสมผสกบสาร

สารกดกรอนชนดท�เปนกรด (Acids)

สารกดกรอนชนดรนแรงในกลมน :คอ กรด hydrochloric ซ�งมกประกอบเปนสวนผสมท�ใชบอยใน

ครวเรอนในบานเราไดแก น :ายาลางหองน :า นอกจากน :นไดแกกรด sulfuric พบในแบตเตอร�และกรด

phosphoric กบ hydrofluoric มกใชในอตสาหกรรมโรงงานทาความสะอาดโลหะ กรดท�มคาความเปนกรด

ดางนอยกวา 2 (pH <2) มฤทธ�กดกรอนสง เม�อสมผสกบเน :อเย�อท�มชวตจะเกดปฏกรยา ”Coagulative

necrosis” คอเกดการ thrombosis ของ underlying mucosal blood vessels และเกด consodilation

ของ connective tissue(eschar formation) ตว coagulum ท�เกดข :นเปนเสมอนกาแพงในการปองกนการ

ทาลายเน :อเย�อในช :นลกตอไป โอกาสเกดการทะลและบาดเจบตออวยวะขางเคยงอาจจะนอยกวาสารท�

ออกฤทธ�เปนดาง แตอยางไรกตามถาหากกนสารกดกรอนชนดกรดเปนปรมาณมากโอกาสเกดการทะลกม

3

สงเชนกน ความเช�อท�วากรดทาใหเกดการบาดเจบตอกระเพาะอาหารบอยกวาหลอดอาหารน :นดเหมอนจะ

ไมเปนความจรง จากการศกษาของ Zagar และคณะ(3) รายงานการศกษาผ ปวยท�กนสารกดกรอนชนดกรด

41 ราย พบวารอยละ 88 ของผ ปวยมอาการบาดเจบท�หลอดอาหารและรอยละ 85 มอาการบาดเจบท�

กระเพาะอาหาร เขาสรปวาการกนสารกดกรอนชนดกรดพบอบตการณของการบาดเจบตอหลอดอาหาร

และกระเพาะอาหารพอๆกนแตอบตการณของการบาดเจบชนดรนแรงเกดท�กระเพาะอาหารมมากกวา จาก

การศกษาของ Tseng และคณะ4 พบวาสารท�มฤทธ�กดกรอนชนดกรดสามารถทาใหเกดการบาดเจบไดท :ง

กระเพาะอาหาร และหลอดอาหารแตแตอบตการณของการบาดเจบชนดรนแรง(gradellb,lll) ของกระเพาะ

อาหารรอยละ 45 เทยบกบรอยละ 22 ของหลอดอาหาร

ตารางท� 1 สารมฤทธ&กดกรอนตอเน ?อเย�อท�พบบอยในครวเรอนในประเทศไทย

ผลตภณฑ กรด/ดาง สวนประกอบท�มฤทธ&กดกรอน Vixol -ขวดสขาว -ขวดสชมพ -ขวดสมวง

กรด กรด กรด

Hcl acid (20%) Hcl acid (10.5%) Hcl acid (7%)

เปด -ขวดสมวง -ขวดสแดง -ขวดสเหลอง -ขวดสชมพ

กรด กรด กรด กรด

Hcl acid (15%) Hcl acid (9.4%) Hcl acid (9.4%) Hcl acid (8.5%)

มาจกคลน -ขวดสเหลอง ขวดสขาว

กรด กรด

Hcl acid (15%) Citric acid (3.5%)

Mr. Muscle เพนกวนสตรเขมขน

กรด กรด

Hcl acid (9.4%) Hcl acid (12%)

Drain opener (ผลก) ฟารเซนต (ผลก) ไฮเตอร

ดาง ดาง ดาง

NaOH (51.65%) NaOH (65%) Sodium Hypochlorite (6%)

4

สารกดกรอนชนดท�เปนดาง

สารกดกรอนชนดรนแรงในกลมน :คอ Sodium hydroxide (Caustic soda) มกพบเปน

สวนประกอบสาคญของน :ายาของน :ายาลางทอระบาย(drain cleaner) การบาดเจบจากสารชนดน :พบได

บอยในประเทศทางตะวนตก บานเราพบไดนอย ความรนแรงจะข :นอยกบปรมาณท�กน, คาความเปนกรด

เปนดาง > 12.8(pH>12.8) ) และ สารชนดท�เปนของเหลว (ชนดเปนผลกรนแรงนอยกวาและมกจะทาให

เกดการบาดเจบเฉพาะในชองปาก5 สารกดกรอนชนดดางมกจะไมคอยมกล�นและระคายเคองนอยกวา

ดงน :นผ ปวยจะไมคอยรสกแสบหรอเจบขณะกนเหมอนกบสารกดกรอนชนดกรด สารชนดน :จะทาให

เกดปฏกรยากบเน :อเย�อแบบ “liquefactive necrosis” เกดจากการท�ดางเขาแทรกซมทาลายเซลลและผนง

เน :อเย�อท�อยลกอยางรวดเรว จากการละลายไขมนท�อยในเซลล(saponification) ทาใหเกดมการแทรกซม

ของสารเขาไปในผนงของอวยวะช :นลกๆ ทาใหมโอกาสเกดการทะลสง นอกจากน :นยงพบมการบาดเจบตอ

อวยวะขางเคยงไดบอย เชน คอหอย หลอดลม เสนเลอดแดงใหญ ลาไสใหญและตบออน จากการศกษาใน

สตวจาลอง6 โดยทดลองใหสตวกน 30% Sodium hydroxide (NaOH) แลวตดหลอดอาหารออกมาตรวจ

พบม full-thickness necrosis ของหลอดอาหารของสตวภายในเพยง 1 วนาท การกนสารท�มฤทธ�กดกรอน

ชนดท�เปนผลก (crystals) มกจะทาใหเกดการบาดเจบนอยกวา เพราะสารมกจะตดอยบรเวณรมฝปากและ

ในชองปากเปนสวนมาก สารอ�นๆในกลมน :มกไมทาใหเกดการบาดเจบรนแรงมาก ไดแก น :ายาซกผา

Sodium hypochlorite 3-6% (แตน :ายาทาความสะอาดสระวายน :า Sodium hypochlorite มความเขมขน

70% ซ�งมความเขมขนสงกวาน :ายาซกผามากอาจทาใหเกดการบาดเจบรนแรงได), น :ายาลางจาน

Sodium Carbonate มฤทธ�เปนดาง (pH 10.5-13) และกลมแอมโมเนยมกไมทาใหเกดการบาดเจบรนแรง

พยาธสรรวทยา (pathogenesis of corrosive injury)

จากการศกษาพยาธสรรวทยาในสตวทดลอง7 พบวาหลงจากกนสารกดกรอนเขาไปในกระเพาะ

อาหารแลวบรเวณ pylorus จะมการหดเกรง (spasm) เพ�อปองกนไมใหสารกดกรอนไหลลงสลาไสเลกสวน

ดโอดน�ม หลงจากน :นจะมการขยอนสารเหลาน :กลบไปสหลอดอาหาร ลกษณะดงกลาวจะเกดประมาณ 3-5

นาท จากน :น pylorus จะคลายตวยอมใหของเหลวในกระเพาะไหลลงสดโอดน�ม การกนสารกดกรอนชนด

ความเขมสงเปนปรมาณมากผ ปวยจะเสยชวตไดในเวลาอนส :นเน�องจากมเน :อเย�อตายจานวนมาก

5

(massive Gl necrosis) และอวยวะแตกทะล ในกรณท�ผ ปวยไมเสยชวตเราสามารถตรวจพบมการบาดเจบ

ของเย�อบผวหลอดอาหารและกระเพาะอาหารไดภายใน 24 ช�วโมง และท�เวลา 48 ช�วโมง สามารถตรวจพบ

มเซลลเมดเลอดขาว (inflammatory cells) อยในช :น submucosa เปนจานวนมาก นอกจากน :นยงอาจพบ

ลกษณะ thrombosis ของเสนเลอดแดงและดาในช :น submucosa เปนผลทาใหมการขาดเลอดของช :นเย�อ

บผวตามา8 ประมาณวนท� 10 หลงจากการบาดเจบจะพบม granulation tissue ข :นบรเวณท�มเน :อตายหลด

ลอกออกไปและในสปดาหท� 3 กจะเร�มมขบวนการ fibroblastic proliferation เปนผลทาใหมการตบแคบ

ตามมา หลงกนสารท�มฤทธ�กดกรอน ปฏกรยาของเน :อเย�อท�เกดข :น สามารถแบงออกไดเปน 3 ระยะคอ

1. ระยะ acute phase เกดใน 5 วนแรกหลงจากการบาดเจบเซลลเย�อบผวและเซลลท�ผนงของ

ทางเดนอาหารม necrosis เซลลรอบๆมการอกเสบ

2. ระยะ subacute phase ระยะน :เกดระหวางวนท� 5-15 เซลลเย�อบผวและเซลลท� necrosis จะหลด

ลอก (Sloughing) ซ�งจะเกดเปนแผลและเร�มม granulation tissue คลมระยะน :เปนชวงท�ผนงของ

ทางเดนอาหารเกดการทะลไดงายหามทาการตรวจดวยการสองกลองหรอใสสายสวนทางจมก

ภาวะแทรกซอนท�อาจเกดข :นในระยะน :คอ ภาวะเลอดออกจากทางเดนอาหารอยางรนแรง จาก

แผลท�กระเพาะอาหารเน�องจากเซลลเย�อบผวหลดลอกออกและ delayed gastric หรอ

esophageal perforation

3. ระยะ Cicatrization หรอ scarring phase เร�มเกดในสปดาหท� 3 หลงการบาดเจบจะเกดม

fibrotic proliferation และ collagen deposition ภาวะแทรกซอนท�สาคญในระยะน :คอ หลอด

อาหารและกระเพาะอาหารตบ

อาการและอาการแสดง (signs and symptoms)

ถาผ ปวยมสญญาณชพ (vital signs) ปกตควรเร�มซกประวตเก�ยวกบชนดและจานวนสารกดกรอน

ท�กน จดประสงคท�กนถากนเพ�อฆาตวตายการบาดเจบมกรนแรงกวากนโดยไมต :งใจ ยกเวนแตผ ปวยม

psychosis หรอเมาสราการบาดเจบอาจรนแรงได

อาการท�พบบอย9 ไดแก เจบหรอปวดแสบรอนบรเวณ oropharynx หรอในหนาอกหรอมอาการ

กลนลาบาก นอกน :นกจะพบมคล�นไสอาเจยน, มน :าลายออกมาก (Hypersalivation) หรอน :าลายไหล

(drooling), ถาเปนเดกมกไมยอมกลนน :าหรออาหาร, อาการแสบรอนหรอเจบหลงกระดก sternum หรอ

6

บรเวณล :นป� รวมถงอาจมภาวะเลอดออกในทางเดนอาหารรวมดวย อาการท�ตองใหความสาคญเปนพเศษ

คอ stridor และเสยงแหบ ถามแสดงวามการบาดเจบตอเย�อบผวของ larynx ทาใหมอาการบวม อาจเกด

จากการสาลกหรอสารกดกรอนแทรกซมทะลผานผนงของ pharynx ส larynx

อาการแสดงอาจตรวจพบมแผลไฟไหมบรเวณปาก, รมฝปากหรอเย�อบในชองปากแตอาการแสดง

เหลาน :ไมไดสมพนธกบการบาดเจบ ในหลอดอาหารหรอกระเพาะอาหารเสมอไป3.9 กลาวคอการตรวจพบม

รอยโรคบรเวณ ปากอาจตรวจไมพบมการบาดเจบในทางเดนอาหารกไดในขณะน :ผ ปวยท�ตรวจพบรอยโรค

บรเวณหลอดอาหารและกระเพาะอาหารอาจไมมแผลไฟไหมบรเวณเย�อบผนงในปากกได

ในกรณท�ผ ปวยกนสารกดกรอนเปนจานวนมากและมการบาดเจบรนแรงตอกระเพาะอาหารอาจ

ตรวจพบมอาการแสดงของ peritonitis เชน tenderness หรอ rigidity แสดงวาม full-thickness

involvement ของผนงกระเพาะอาหารหรอถามการบาดเจบรนแรงตอหลอดอาหารจะตรวจพบมการหายใจ

ลาบาก(respiratory distress) และม emphysema บรเวณคอหรอหนาอกซ�งบงบอกถงการมหลอดอาหาร

แตกทะล ในกรณท�มเน :อเย�อหลอดอาหาร, กระเพราะอาหารและ/หรออวยวะในชองทองตายเปนจานวน

มาก(massive esophageal and abdominal organ necrosis) ผ ปวยกลมน :อาจมภาวะ shock หรอภาวะ

metabolic acidosis อยางรนแรงและมโอกาสเสยชวตสง

การดแลรกษาผปวยกนสารกดกรอนระยะแรก (Early management)

การดแลรกษาผ ปวยกนสารกดกรอนเบ :องตนควรมงไปท�ดแลทางเดนหายใจ (airway) ลดความ

เจบปวดและใหสารน :าทางหลอดเลอดดาถาผ ปวยม stridor บางคร :งไมสามารถใส ET tube ไดเน�องจาก

larynx บวม ควรทา tracheostomy ในบางกรณผ ปวยท�มอาการบาดเจบชนดรนแรงมากจากม massive

GI necrosis หรอแตกทะล อาจมาพบแพทยดวยอาการ shock หรอมเลอดออกจากทางเดนอาหารอยาง

รนแรงหรอมภาวะ metabolic acidosis ผ ปวยกลมน :ตองไดรบการผาตดฉกเฉน

ผ ปวยตองงดอาหารทกชนดทางปากไมแนะนาใหกนน :าหรอนม เพ�อเจอจางสารกดกรอนท :งน :

เน�องจากผ ปวยอาจจะอาเจยนซ�งทาใหมการบาดเจบซ :า15 นอกจากน :นมการศกษา10 พบวาการทาปฏกรยา

ของสารกดกรอนกบเน :อเย�อเปนไปอยางรวดเรวการท�จะใหน :าหรอสารท�มฤทธ�เขาไปเจอจางหรอทา

ปฏกรยาใหเปนกลางน :นไมมประโยชนนอกจากน :นยงอาจเพ�มการบาดเจบเน�องจากเกดความรอนจาก

ปฏกรยาของสารท�มฤทธ�กรดดางตรงขามกนได แตในบางการศกษาพบวาการใหรบประมานน :าหรอนมน :น

7

สามารถลดความเขมขนของ caustic substance ลง ทาให tissue injury ลดลง แตปรมาณท�ใหควรไมเกน

15 ml/kg และควรใหภายใน 30 นาท หลงรบประทาน caustic substance เพราะเช�อวาประโยชนท�ให

หลงจาก 30 นาทไปแลวมผลในการ dilution คอนขางนอยและสามารถไปรบกวน NPO time ในการสอง

กลองทางเดนอาหารได หลงจากน :นควรสงตรวจ เอกซเรย chest และ abdomen การตรวจพบ free air ใน

ชองทองหรอ mediastinal emphysema บงบอกถงมการแตกทะละของกระเพาะอาหารและ/หรอหลอด

อาหาร ถาตรวจพบลกษณะดงกลาว ควรพจารณาสงตรวจ water soluble esophagogram เพ�อยนยน

การแตกทะล อยางไรกตามขอพงระวงของการตรวจชนดน :อาจใหผลเปน false negative ไดและท�สาคญ

ถาผ ปวยสาลกสารทบรงสเขาปอดจะเกดภาวะ severe pulmonary inflammation เชน ARDS ตามมาได

การตรวจดวย Barium esophagogram ในผ ปวยท�มการแตกทะลของหลอดอาหารหรอกระเพาะอาหาร

อาจเกดการอกเสบของเย�อบชองทองและชองหนาอกชนดรนแรง ในกรณท�ตรวจพบการแตก ทะลของ

หลอดอาหารหรอกระเพาะอาหารควรนาผ ปวยไปทาผาตดฉกเฉนโดยไมจาเปนตองรอสองกลองตรวจ

ทางเดนอาหาร

การสองกลองตรวจทางเดนอาหาร (Endoscopy)

ถงแมวาการสงกลองตรวจทางเดนอาหารเพ�อประเมนระดบความรนแรงของการบาดเจบในผ ปวย

กนสารท�มฤทธ�กดกรอนจะมขอถกเถยงอยบางเน�องจากผ วจยบางทานกลวหลอดอาหารแตกทะลแต

ศลยแพทยสวนใหญเหนพองตองกนวาขอมลท�ไดจากการสงกลองตรวจทางเดนอาหารในระยะแรก(Early

endoscopy) มประโยชนตอการตดสนใจใหการรกษาและท�สาคญศลยแพทยสวนใหญเช�อวาสามารถลด

อตราตายลงได11,12 มรายงานการศกษาพบวาอาการทางคลนกไมสมพนธกบระดบความรนแรงของการ

บาดเจบในหลอดอาหารและกระเพาะอาหารจงไมสามารถนามาใชในการคาดคะเนระดบความรนแรงของ

การบาดเจบตออวยวะเหลาน :ได Zargar และคณะ13 แนะนาการทา “early endoscopy” โดยเขาทาการสง

กลองตรวจหลอดอาหารและกระเพาะอาหารภายใน 96 ชม. ในผ ปวย 88 รายหลงกนสารกดกรอนโดยไม

พบมปญหาแทรกซอนจากการสองกลอง เขายงไดดดแปลงการแบง grade เพ�มเปน 2a, 2b, และ 3a, 3b

(ตารางท� 2) เน�องจากพบวาผ ปวยท�มบาดเจบระดบ 0, 1 และ 2a ไมมปญหาแทรกซอนใดๆ ตามมา สวน

รอยละ 71 ของผ ปวยท�มอาการบาดเจบระดบ 2b และท :งหมดของผ ปวยระดบ 3 จะมการตบของหลอด

อาหารและหรอกระเพาะอาหารตามมา นอกจากน :นเขายงพบวาผ ปวยท�เสยชวตหลงบาดเจบอยในกลม

3b ท :งหมด เขาแนะนาใหทาการผาตดฉกเฉนในผ ปวยท�มการบาดเจบชนด 3b เพ�อท�จะลดอตราตายใน

8

ผ ปวย สวนในกรณ 3a สามารถรกษาแบบ conservative ได เขาและคณะสรปวา “early endoscopy”

ปลอดภยและยงสามารถทานายปญหาแทรกซอนท�จะเกดข :นเพ�อประโยชนในการรกษาผ ปวยตอไป

นอกจากน :น Tohda และคณะ14 รายงานการรกษาผ ปวยกนสารกดกรอน 95 รายในผใหญ ผ ปวย

ทกรายไดรบการสงกลองตรวจภายในระยะเวลา 24 ชม.แรกพบวา 57 ใน 95 รายมการบาดเจบชนดไม

รนแรง (grade 0 และ 1), 25 รายบาดเจบ grade 2 และ 13 ราย grade 3 ไมพบภาวะแทรกซอนจากการ

สองกลองตรวจทางเดนอาหารในรายงานน : ผ ปวย 11 ใน 13 รายท�มการบาดเจบ grade 3 และ 6 ใน 25

รายของ grade 2 ไดรบการรกษาดวยการผาตดฉกเฉน มผ ปวยเสยชวตเพยง 1 ใน 95 ราย Tohda และ

คณะสรปวาการสองกลองตรวจทางเดนอาหารในระยะแรก เพ�อประเมนความรนแรงของการบาดเจบทา

ใหไดแนวทางในการตดสนใจใหการรกษา เปนผลใหลดอตราตายในผ ปวยลงได

ตารางท� 2 Endoscopic grading of corrosive esophageal injury (Zargar)

Grade 0 Grade 1 Grade 2a Grade 2b Grade 3a Grade 3b

Normal findings on endoscopy Edema, hyperemia of mucosa Friability, blisters, hemorrhages, erosions, whitish membranes, exudates and superficial ulceration’s Grade 2a plus deep discrete or circumferential Ulcerations Small scattered areas multiple ulcerations and areas of necrosis (brown-black or grayish discoloration) Extensive necrosis

ส�งท�ศลยแพทยควรรเก�ยวกบการสองกลองทางเดนอาหารในผ ปวยกนสารกดกรอน คอ วตถ

ประสงค,ขอบงช :และขอหามในการสองกลองตรวจ, เวลาท�เหมาะสมและขอควรระวงขณะสองกลอง

วตถประสงคของการสองกลองตรวจทางเดนอาหาร13

1.เพ�อแยกผ ปวยท�ไมไดรบการบาดเจบในทางเดนอาหารออกจากผ ท�ไดรบ เพราะกลมท�ไมไดรบ

บาดเจบหรอบาดเจบเลกนอย (Grade 0, 1 และ 2a) สามารถใหผ ปวยกลบบานไดในเรววนและมกไมม

ปญหาแทรกซอนตามมาภายหลง

9

2.เพ�อวางแผนการรกษาและเฝาระวงภาวะแทรกซอนในกลมผ ปวยท�ไดรบบาดเจบตอหลอดอาหาร

หรอกระเพาะอาหารชนดรนแรง (Grade 2b และ 3)

ระยะเวลาท�เหมาะสมในการสงกลองตรวจ3,9,13,15

ระยะเวลาท�เหมาะสมคอ ไมเกน 24-48 ชม. เน�องจากระยะเวลาหลง 72-96 ชม.เน :อเย�อท�ตายเร�ม

หลดลอก(Slough) ผนงหลอดอาหารเปราะบางและโอกาสเกดหลอดอาหารทะลจากกลองสองสง

ศลยแพทยควรทาการสองกลองใหไดเรวท�สดเพ�อท�จะไมใหเกดการลาชาในการวนจฉย การวนจฉยและให

การรกษาการบาดเจบชนดรนแรง full-thickness ลาชาอาจทาใหอบตการณของอตราตายสงข :น

ขอบงช ?และขอหามในการสองกลองตรวจทางเดนอาหาร1,3,9,13,15

แนะนาควรสองตรวจทกรายแตอยางไรกตามมผ วจยบางทานแนะนาวา ถาสารท�กนเปนชนดกด

กรอนไมรนแรงเชน น :ายาซกผา และไมมอาการน :าลายไหล(drooling), แสบรอนในปาก หรอกลนลาบาก

อาจไมจาเปนตองสองกลองตรวจ ขอหามในการสองกลองตรวจคอ ไมควรสองกลองในผ ปวยท�กนสารกด

กรอนเปนระยะเกนเวลา 72 ชม.ในกรณท�ตรวจพบมลกษณะของการแตกทะลอยางชดเจนระดบ grade 3

บรเวณhypopharynxและในผ ปวยท�ตรวจพบมลกษณะของการแตกทะลอยางชดเจนจากesophagogram

ขอควรระวงระหวางการสองกลองตรวจทางเดนอาหาร15

1.ถาผ ปวยเปนเดกควรใหดมยาสลบกอน

2.ในกรณท�สงสยมการแตกทะลแตผลการตรวจ esophagogram ใหผลลบ ในกรณน :ควรใหยาดม

สลบและสงตรวจในหองผาตดเพ�อพรอมทาการผาตดตอไป

3.ควรใชกลองชนด flexible แนะนาใช end-viewing pediatric endoscope เสนผาศนยกลาง

ขนาด 9mm และแนะนาวาถาเหนลกษณะการบาดเจบชนดรนแรง (grade 2bหรอ 3) ควรหยดการสอง

กลอง ยกเวนแตแพทยผสองกลองมความชานาญพเศษท :งน :ข :นอยกบวจารณญาณของศลยแพทยแตละคน

ขณะสงกลองควรเปาลมนอยๆ และผานกลองดวยความนมนวล

10

การจดแบงลกษณะการบาดเจบของเย�อบผวหลอดอาหารดวยวธการสองกลองตรวจ

ทางเดนอาหาร (Endoscopic grading of corrosive esophageal injury)

การบาดเจบจากการกนสารกดกรอนมกจะถกแบงระดบความรนแรงของการบาดเจบ เชนเดยวกบ

แผลไฟไหม น :ารอนลวก(Burn classification) แตในทางเดนอาหารวธท�จะบอกความลกของการบาดเจบท�

นยมใชกนในปจจบนคอ การสองกลองตรวจทางเดนอาหาร Orringer และคณะ16 ไดทาการจดแบงระดบ

ความรนแรงดงตารางท� 3 โดยเขาแนะนาวาถาเหนลกษณะความรนแรงของการบาดเจบระดบ grade 3

ไดแก gray adherent slough, “road map” visible thrombosis ของ submucosa vessels, และ

extensive black eschar ใหนาผ ปวยไปผาตดตดหลอดอาหารออกเน�องจากมการบาดเจบชนด full-

thickness (สวน isolated black eschar ไมใชลกษณะท�บอกวาเปนการบาดเจบชนด full-thickness )

ตารางท� 3 Endoscope Grading of Corrosive Esophageal Injury (Orringer)

Severity of injury, degree Endoscopic finding 1st 2nd 3rd

Mucosal hyperemia and edema Mucosal ulceration and pseudomembrane formation Deep ulceration, eschar formation;”road map” thrombosis of submucosal vessels

ในขณะท� Zagar และคณะไดดดแปลงระดบความรนแรงของการบาดเจบเพ�มเตมเพ�อประโยชนใน

การจดการรกษาตามระดบความรนแรง13 ดงตารางท� 2

มผ วจยบางทานใหความเหนวาการประเมนการบาดเจบในหลอดอาหารดวยการสองกลองตรวจ

ขอนขาง subjective และอาจจะคาดคะเนผดได Chiu และคณะ17 ไดศกษาการใช endoscopic

ultrasonography (EUS) ในการประเมนความลกของการบาดเจบแตผลสรปจากการศกษาพบวา EUS

ไมไดดไปกวาการสองกลองตรวจทางเดนอาหารในการคาดการณภาวะแทรกซอนท�จะเกดตามมา

นอกจากน :นบางสถานบนเลอกใชวธ laparoscopy เพ�อประเมนการบาดเจบของกระเพาะอาหารชนด full-

thickness ในผ ปวยท�มการบาดเจบบรเวณ pharynx หรอหลอดอาหารชนดรนแรงไมสามารถผานกลองลง

ในกระเพาะอาหารได18

11

ภาวะแทรกซอน

ภาวะแทรกซอนในระยะ acute phase อาจรนแรงและอนตรายถงชวตไดเชน tracheobronchial

fistula, เลอดออกจากแผลในกระเพาอาหารชนดรนแรง, aortoenteric fistula, gastrocolic fistula, หลอด

อาหารหรอกระเพาะอาหารทะล โดยมากกวารอยละ 80 ของการบาดเจบ grade 3 และประมาณรอยละ

30 ของ grade 2 จะมการตบของทางเดนอาหารตามมา13

การรกษาเสรมและการปองกนหลอดอาหารตบ

การปองกนหลอดอาหารตบโดยการใหยา Corticosteroid ยงเปนท�ถกเถยงและยงไมไดรบการ

พสจนวาไดรบประโยชนในการปองกนการตบของหลอดอาหาร19,20,21 นอกจากน :นยงอาจบดบงอาการ

sepsis ของผ ปวย การใหยาลดการหล�งกรดหรอ sucralfate27,26 ยงมหลกฐานสนบสนนนอยวาไดประโยชน

สวนการใส nasogastric tube เพ�อลางกระเพาะอาหารไมควรทาเพราะอาจกระตนใหผ ปวยอาเจยนและ

เพ�มการบาดเจบตอหลอดอาหารได15,22,23 สวนการใส silastic nasogastric tube25 เพ�อเปนการ stent

ปองกนการตบของหลอดอาหาร มกจะตองผาตดใสผานชองทอง(ดงรปท� 1) และยงไมสามารถพสจนไดวา

สามารถปองกนการตบของหลอดอาหารในระยะยาวได สวนการให antibiotic prophylaxis น :นยงเปนท�

ถกเถยงกนมากโดยฝ�งท�ใหเช�อวาชวยลดจานวน bacteria ในเน :อเย�อท�ไดรบการบาดเจบ สงผลใหลดการ

สราง granulation tissue ทาใหลดโอกาสท�จะเกด stricture ได ผ ปวยท�ตรวจพบมการบาดเจบชนดระดบ

ความรนแรง 2 หรอ 3 ควรไดรบยาปฏชวนะชนดฉดเขาหลอดเลอดดา สวนฝายท�ไมให antibiotic จนกวา

จะม evidence of infection ใหเหตผลวาจะทาใหมการ reflux ของ gram negative organisms เขาไปใน

เน :อเย�อโดยไมไดทาให stricture formation ลดลง และยงเปนการ mask the signs of more serious

infection ไดอก อยางไรกตาม antibiotic กควรใหในผ ปวยท�ไดรบ steroid โดยท�เลอกใชคอยาท�ครอบคลม

เช :อใน oral cavity เชน gram positive and anaerobe

Early dilatation เปนการถางขยายต :งแตสปดาหแรกและทก ๆ สปดาหในเดอนแรกหลงไดรบการ

บาดเจบเพ�อหวงผลปองกนการตบพบวามอบตการณการเกดหลอดอาหารทะลสงถงรอยละ2024

ศลยแพทยสวนใหญไมแนะนาใหทา23 การเร�มใหผ ปวยกนอาหาร ควรเร�มเม�อผ ปวยมอาการทกอยางเปน

ปกต (stable) และสามารถกลนน :าลายไดโดยไมตด ถาผ ปวยกนอาหารไดดสามารถใหกลบบานไดและ

12

นดผ ปวยมาตรวจ Barium swallow ระหวาง 3-6 สปดาหหลงจากกนสารกดกรอน เพ�อตรวจดวามการตบ

ของหลอดอาหารหรอไม

การผาตดฉกเฉน (Urgent surgery)

การวนจฉยวามการบาดเจบชนด full-thickness(grade 3b) หรอการแตกทะลของหลอดอาหาร,

กระเพาะอาหารหรอดโอดน�มเปนขอบงช :สาหรบการผาตดฉกเฉนเพ�อตดอวยวะน :น ๆ ออกเน :อเย�อหรอ

อวยวะใดมเน :อเย�อตายตองทาการตดออกใหหมดรวมกบทา tube feeding enterostomy เพ�อใหอาหาร

แนะนาทา reconstruction อกอยางนอย 6 เดอน การท�มการบาดเจบชนด full-thickness ของกระเพาะ

อาหารหรอลาไสเลกสวนดโอดน�มมกมอาการบาดเจบชนดรนแรงของหลอดอาหารรวมดวย Kirsh และ

คณะ28 จงแนะนาใหตดหลอดอาหารออกดวยเม�อมการบาดเจบชนด full-thickness ตอกระเพาะอาหาร

โดยใหทาผาตดผานชองทอง (laparotomy) และทา esophagogastrectomy ผานทาง transhiatus

รวมกบ cervical esophagostomy การ reconstruction ภายหลงใชลาไสใหญมาทดแทนหลอดอาหาร ใน

กรณท�เปนแค shot segment full-thickness necrosis ของหลอดอาหาร อาจพจารณาใหการรกษาดวย

การถางขายในภายหลงท�มการตบแคบของหลอดอาหารเกดข :นได จากการศกษาของ Estrera และคณะ29

พบวาปจจยท�ทาใหผ ปวยเสยชวตคอ การวนจฉยและผาตดท�ลาชา ในกรณท�มการบาดเจบชนด

transmeral esophagogastric (full-thickness) necrosis เขาและคณะแนะนาใหทาการรกษาดวยการ

ผาตดอยางเรงดวนในผ ปวยกลมน : Chou และคณะ30 รายงานการดแลผ ปวยกนสารกดกรอน 537 ราย

ในชวง 11 ป (1995-2005) พบวาตองผาตดฉกเฉน 71 ราย(รอยละ13) โดยมขอบงช :ดงน :

1.พบม peritoneal sign หรอม free air จากภาพถายทางรงส

2.พบมการบาดเจบชนด grade 3 จากการสองกลองตรวจทางเดนอาหาร (circumferential

ulceration และ multiple หรอ deep ulceration และ areas of extensive necrosis)

3.Intractable acid-base imbalance หลงไดรบการ resuscitation

4.มภาวะ shock

5.ม gross hematuria

13

โดยผ ปวยท :ง 71 รายไดรบการผาตดชนดเดยวกนคอ esophagogastectomy โดยผานทาง

transhiatus และ cervical esophagostomy รวมกบ feeding jejunostomy เขาและคณะเหนวาถาผ ปวย

มขอบงช :ดงกลาวควรทาการผาตด total esophagogastectomy เพราะจากการตรวจทางพยาธพบวาม

full-thickness necrosis ท :งกระเพาะและหลอดอาหาร อตราตายในรายงานน :เทากบรอยละ 42 (30 ใน 71

ราย) โดยเขาและคณะสรปวาผ ปวยท�มอาย>65 ป, preoperative pH < 7.2, base deficit > 16,คา AST

สงเกน 2 เทาและ gross hematuria เปนปจจยท�สมพนธกบการเสยชวต

ในกรณท�มบาดแผลรนแรงท�กระเพาะอาหาร อาจเกดภาวะเลอดออกอยางรนแรงจากแผลใน

กระเพาะ มกเกดในชวง 2 สปดาหแรกของการบาดเจบ (subacute phase)3 และถอเปนขอบงช :สาหรบการ

ผาตดฉกเฉน โดย Nicosia และศลยแพทยสวนใหญแนะนาทาผาตด total gastrectomy รวมกบ cervical

esophagostomy และ feeding jejunostomy โดยมาทา reconstruction ภายหลง32 (แนะนาทาหลง 6

เดอนจากการบาดเจบ) ตองใหวตามน B12 ฉดหลงทา total gastrectomy เสมอ

การดแลรกษาผปวยกนสารกดกรอนระยะหลง (Later management)

ผ ปวยกลมน :ท�มการบาดเจบตอหลอดอาหารและกระเพาะอาหารชนดรนแรงถารอดชวตจากการ

รกษาระยะแรก กวาคร�งจะมภาวะแทรกซอนตามมาท�สาคญคอการตบแคบของหลอดอาหารและกระเพาะ

อาหาร (stricture) ภาวะแทรกซอนอยางอ�นจะไมขอกลาวในท�น :

การตบของทางเดนอาหารสวนตน

ในผ ปวยท�มการบาดเจบชนดรนแรงระดบ 2 หรอ 3 (grade 2 หรอ 3) ของทางเดนอาหารจากการ

กนสารกดกรอนต :งแต pharynx จนถงลาไสเลกสวนตนมโอกาสเกดการตบของทางเดนอาหาร (cicatricial

contracture) เฉล�ยประมาณรอยละ 60 หรอมากกวา ในท�น :จะขอกลาวถงการตบของทางเดนอาหารสวน

ตนเปน 2 สวนคอ บรเวณหลอดอาหารและกระเพาะอาหาร

การตบของหลอดอาหาร (Esophageal stricture)

การตบแคบของหลอดอาหารมกเร�มเกดในสปดาหท� 3-4 หลงมการบาดเจบ ผ ปวยอาจพบแพทย

ดวยการกลนลาบากมากข :นหรอตรวจพบจากการตรวจ Barium esophagogram ในสปดาหท� 3-4 หลง

การบาดเจบผ ปวยเหลาน :น :าหนกจะลดลงมาก ถาผ ปวยกนไมไดหรอกนไดไมเพยงพอ ส�งแรกท�ควรดแลใน

14

ผ ปวยกลมน :คอ การใหสารอาหารโดยสามารถพจารณาไดท :งทาง enteral และ parenteral ในสวนของ

enteral ไดแก การใส NG หรอการผาตดใสสาย enterostomy (jejunostomy หรอ gastrostomy) ควร

พจารณาเปนราย ๆ ไป ข :นอยกบภาวะหรอเส�ยงตอการเกดภาวะ gastric outlet obstruction ดวยหรอไม

การรกษาดวยการถางขยายหลอดอาหาร (Esophageal dilatation)

ในป ค.ศ. 1955 Marchard และคณะ32 และคณะไดจดแบงลกษณะการตบของหลอดอาหารเพ�อ

ประโยชนในการเลอกวธการรกษาดงตารางท� 4 โดยเขาและคณะแนะนาวาการตบของหลอดอาหารท�เปน

ชนด grade 4b น :นไมเหมาะสมกบการรกษาดวยการถางขยาย แตอยางไรกตามการศกษาน :รายงานเม�อ

50 ปกอน นอกจากน :นผ ปวยท�มการตบของกระเพาะอาหารหลายท�หรอยาวมากกวา 5 ซม.ถอเปน relative

contraindication ควรใหการรกษาดวยการผาตดหรอพจารณาใส esophageal stent

ตารางท� 4 Marchand’s Classification of Corrosive Esophageal Strictures

Grade Characteristics 1 2 3 4

Incomplete, noncircumferential, short fibrosis String-like annular, elastic stricture Dense short stricture Long stricture(>1cm) (a) superficial fibrosis only, dilates easily, nonprogressive (b) deep, tubular, progressive

ระยะเวลาท�เหมาะสมในการนาผ ปวยมารกษาดวยการถางขยาย คอ ในชวง 4-6 สปดาหหลงการ

บาดเจบ38 โดยท�ในชวง 2-3 สปดาหแรกมโอกาสแตกทะลจากการถางขยายสง โดยท�วไปเหนตองกนวา

ระยะเวลาย�งนานโอกาสแตกทะลย�งนอยกวา ปจจบนเคร�องมอท�ใชในการถางขยายท�นยมไดแก graded

Savery Gillliard bougies และ balloon dilators โดยใชเคร�อง fluoroscopy รวม ข :นตอนการทาคอสอง

กลองตรวจทางเดนอาหาร, Markบรเวณรอบตบแคบท�ตองการถางขยายดวยโลหะท�เหนจากเคร�อง

fluoroscopy และผาน guidewire ใหปลาย wire ลงไปขดอยในกระเพาะอาหารแลวคอยๆใช dilator เร�ม

ต :งแตขนาดเลกจนถงขนาดใหญข :น (Savary Gillard) ในการถางขยายระยะแรกขยายจนถงขนาด dilator

ประมาณ 12mm กเพยงพอใหผ ปวยกนอาหารแขงได Broor และคณะ33 รายงานผลการรกษาดวยการถาง

15

ขยายในผ ปวยหลอดอาหารตบจากการกนสารกดกรอนระยะยาวพบวาอบตการณของหลอดอาหารแตก

ทะลเทากบรอยละ 17 (8ใน 47ราย) สงกวาในกรณเปน peptic stricture โดย 2 ใน 3 ของผ ปวยไดรบการ

ขยายมากกวา 3 คร :งในระยะ 6 เดอน ในการศกษาน :ผ วจยใชขนาด dilator ขยายขนาดเสนผาศนยกลาง

15 มม. ในกรณท�เปน tight stricture ไมควรจะพยายามขยายใหไดขนาด lumen ในคร :งเดยว ควรคอยมา

เพ�มขนาดของ dilator ในคร :งตอ ๆ ไป(เปาหมายควรขยายถงขนาด dilator เสนผานศนยกลาง 12-15 mm

เพยงพอตอการกนอาหารแขง) นอกจากน :นยงสามารถใช balloon dilatation ในกรณท�เปน short stricture

แตจากการศกษาของ Cox และคณะ34 ไดศกษาและสรปวา Bougies ใหผลการรกษาท�มประสทธภาพและ

ปลอดภยมากกวา balloon dilatation ในการถางขยายหลอดอาหารตบชนด benign การตอบสนองการ

รกษาดวยการถางขยายสามารถพยากรณโรคและโอกาสลมเหลวของการรกษาดวยการถางขยายได

กลาวคอ ผ ปวยท�มอาการกลนลาบากเปนซ :าอยางรวดเรวหลงไดรบการถางขยาย เชน ภายใน 1-2 สปดาห

และยงคงเปนแบบน :หลงไดรบการถางขยายคร :งตอๆ ไป โดยท�ระยะ symptom (dysphagia) – free ไม

ยาวนานข :นเลยบงบอกวานาจะม extensive transmural fibrosis ซ�งอาจจะตองไดรบการรกษาดวยวธ

ผาตดในกลมท�มพยากรณโรคดจากการรกษาดวยการถางขยายคอผ ปวยท�มระยะเวลา dysphagia-free

ยาวนานข :นเร�อย ๆ ในแตละคร :งท�ทาหารถางขยาย อยางไรกตามขอเสยของการรกษาดวยการถางขยาย

คอการแตกทะลและโอกาสในการเกดมะเรงหลอดอาหารตามมา โดยสรปการรกษาดวยการถางขยายกถอ

เปนการรกษาท�มประสทธภาพในการรกษาหลอดอาหารตบจากการกนสารกดกรอน แตปญหาแทรกซอนท�

สาคญ คอการแตกทะลท�อาจพบไดนอยลงในปจจบนท�มเทคนคท�ดข :น มการใช fluoroscopy รวม แต

ภาวะแทรกซอนน :ถาเกดข :นกอาจถงแกชวตได นอกจากน :นปญหาของผ ปวยในกลมท�รกษาดวยการถาง

ขยายไดแก โอกาสเส�ยงในการเกดการตดเช :อในปอดจากการสาลกเม�อหลอดอาหารกลบมาตบซ :า,

คณภาพชวตท�ตองมาทาการถางขยายบอยคร :งและความเส�ยงในการเกดมะเรงหลอดอาหาร ท :งหมดน :

ตองนามาช�งเพ�อพจารณาการรกษาเม�อเทยบกบการผาตด

ในบางคร :งการถางขยายดวยวธมาตรฐาน (Antegrade dilatation)ทาไมสาเรจ การถางขยาย

หลอดอาหารผานทาง gastostomy โดยการผาตด mini-laparotomy (Retrograde dilatation) เปนอก

ทางเลอกหน�ง Vimalraj และคณะ54 รายงานผลการรกษา retrograde dilatation ในผ ปวยหลอดอาหารตบ

จากการกนสารกดกรอนท�ไมสามารถทา antegrade dilatation ไดในผ ปวย 21 รายพบวา 14 รายประสบ

16

ผลสาเรจ สวน 7 รายไดรบการผาตด โดยผ ปวยท :ง 14 รายสามารถกนอาหารไดและมภาวะแทรกซอน เชน

การสาลกนอยกวากลมท�ไดรบการผาตด

Intractable หรอ Refractory esophageal stricture

Kochman ไดใหคานยามของ refractory esophageal stricture ไววา”inability to achieve or

maintain a diameter of 14mm despite dilatation every 2 to 4 weeks”22 ในกรณน :รอยตบของหลอด

อาหารมกมลกษณะแขง(Tight) และตอบสนองตอการถางขยายไดไมด มการกลบเปนซ :าของการกลน

ลาบากอยางรวดเรว หลงการถางขยายตองไดรบการถางขยายบอยคร :ง โดยระยะเวลาหางกนไมมาก

หรอไมสามารถถางขยายไดหรอมโอกาสแตกทะลสง (ขณะถางขยายใหความรสกวาแนนมาก) ซ�งมกพบใน

Marchand’s classification ชนด grade 4b นอกจากน :นในบางกรณผ ปวยตองไดรบการถางขยายบอย

เชน 2-3 เดอนตอคร :ง และไดรบการถางขยายมาเปนเวลาหลายปผ ปวยมความไมสะดวกและรสกเส�ยงตอ

การแตกทะลในแตละคร :งของการถางขยายในผ ปวยเหลาน : การเลอกวธรกษาดวยวธอ�น เชน การใส stent

หรอการผาตดจะเปนวธท�เหมาะสมกวา

การรกษาดวยการใส Esophageal stent

ปจจบนเร�มมรายงานถงความสาเรจมากข :นเร�อย ๆ จากการรกษาผ ปวยท�มหลอดอาหารตบชนด

intractable จากสาเหตท�ไมใชมะเรงแตจานวนผ ปวยยงนอย Stent ท�ใชในโรคเหลาน :ตองเปนชนดท�เอา

ออกหรอละลายไดในปจจบนท�นยมใชม 2 ชนดไดแก removable self-expanding plastic esophageal

stent (Polyflex) และ biodegradable esophageal stent

Dua และคณะ61 ไดรายงานผลการรกษาโดยการใส removable self- plastic esophageal stent

ในผ ปวย 40 รายท�เปน benign refractory esophageal stricture เปนระยะเวลา 4 สปดาหแลวเอาออก

ความยาวของรอยตบเฉล�ยประมาณ 3 ซม.(1-7 ซม.) พบวาผ ปวยรอยละ 40 ม dysphagia-free ใน

ระยะเวลา 1 ป โดยพบมภาวะแทรกซอนไดแก stent migration(22%), chest pain (11%),

bleeding(8%), perforation(6%), reflux(6%), impaction(6%) และ fistula (3%) ในขณะท�รายงานการใช

biodegradable esophageal stent62 สวนใหญเปน case report โดยผ วจยบอกวา stent ชนดน :สามารถ

maintain redial force ได 6-8 สปดาห และเกดการสลายใน 12 สปดาห

17

โดยสรปการรกษาดวยการใส stent ควรพจารณาทาในสถานบนท�มความชานาญและเลอกผ ปวย

ท�มความยาวของการตบไมมาก

การรกษาดวยการผาตด

การรกษาดวยการผาตดเปนทางเลอกหน�งใน refractory esophageal stricture จากการกนสาร

กดกรอน ขอดขอเสยของการผาตดเทยบกบการถางขยายแสดงดงตารางท� 5 ระยะเวลาท�เหมาะสมสาหรบ

การผาตดคอ 6-12 เดอนหลงการบาดเจบเน�องจาก scar retraction เกดไดต :งแตวนท� 14 จนถงประมาณ 6

เดอนหลงการบาดเจบ 6-12 เดอนเปนระยะเวลาเฉล�ยท�จะเกด full fibrosis ไมควรทาการผาตดกอน 6

เดอน เน�องจาก scar maturation ยงไมเตมท�อาจเกดการตบข :นมาได Hen และคณะจะ delay major

reconstructive surgery ในผ ปวยกลมน :อยางนอย 6 เดอน48 แมแตในกรณผาตดฉกเฉนซ�งแนะนาทา

emergency esophagectomy without reconstruction49 การรกษาดวยการผาตดสาหรบแกไขหลอด

อาหารตบจากการกนสารกดกรอนประกอบดวย Esophageal bypass, esophageal resection with

reconstruction และ Esophagoplasty

ตารางท� 5 เปรยบเทยบขอดขอเสยของการรกษาดวยการผาตดและการถางขยายหลอดอาหาร

Dilatation Surgery ขอด ขอเสย ขอด ขอเสย ไมตองไดรบการผาตด Major

โอกาสแตกทะลประมาณรอยละ 2-10

ไมตองมารบการถางขยายบอย ๆ คณภาพชวตดข :น

เปนการผาตดชนด Major มอตรารอยละ0-5

คณภาพการกลนอาหารอยในเกณฑดถาไมกลบเปนซ :า

โอกาสเกดมะเรงหลอดอาหารผ ปวยสวนหน�งตองไดรบการถางขยายซ :าและเปนระยะเวลานานทาใหคณภาพชวตไมด

ลดโอกาสในการเกดมะเรงหลอดอาหาร

คณภาพการกลนอาหารดนอยกวาหรอเทากบการถางขยาย

18

Esophageal bypass

เปนการผาตด bypass หลอดอาหารท�ตบโดยไมตดหลอดอาหารออกอวยวะท�นยมมาใชทดแทน

หลอดอาหารเรยงตามลาดบคอ ลาไสใหญ, กระเพาอาหารและลาไสเลกเจจน�ม ในบานเราสวนใหญ ตอง

ใชลาไสใหญ เน�องจากกระเพาะอาหารมกมการบาดเจบรวมเสมอ การผาตดชนดน :จะไมมแผล

thoracotomy จะมเฉพาะแผลผาตดท�ชองทองและคอเทาน :น โดยใช substernal route (รปท� 2)

ศลยแพทยบางทานนยมตด head ของ clavicle ดานซายรวมกบคร�งซายดานบนของกระดก manubrium

เสมอ (รปท� 3) เพ�อลดการกดทบ venous drainage ของลาไสใหญสวน proximal การเลอกใชลาไสใหญ

สามารถใชไดท :งดานขวาและดานซายโดยมเสนเลอด middle colic และ ascending branch ของ left

colic ตามลาดบเปนเสนเลอดท�ใชเล :ยง graft สาหรบศลยแพทยสวนใหญนยมใชสาไสใหญฝ�งซายโดยใช

เสนเลอด left colic เปนเสนเลอดเล :ยงและตอแบบ isoperistalsis (รปท� 4, 5, 6) โดยปลายบนตอกบ

pharynx (รปท� 7,8) หรอ cervical esophagus และปลายลางตอกบกระเพาะอาหาร หรอลาไสเลกสวนเจ

จน�ม ข :นอยกบลกษณะการบาดเจบท�กระเพาะอาหาร กอนปดชองทองตองทา feeding jejunostomy

เสมอ เพราะผ ปวยสวนใหญตองฝกกลนใชเวลาเฉล�ยประมาณ 3 เดอน อยางไรกดควรคานงถง

ภาวะแทรกซอนของการเกบหลอดอาหารไวและเทยบขอดขอเสยของการ bypass และ resection51 แลว

นามาช�งน :าหนกกอนตดสนใจเลอกวธการผาตด (ตารางท� 6,7,8)

ตารางท� 6 เปรยบเทยบภาวะแทรกซอนระยะ early หลงผาตด Resection กบ Bypass ในผปวย

หลอดอาหารตบ

Early complications Complication/Number of patients Esophagectomy group Non- Esophagectomy group

Vocal cord palsy Leak at the proximal anastomosis Wound infection Pneumothorax Ileus Bleeding Tracheal laceration

9/34 3/34 7/34 1/34 2/34 0/34 1/34

1/12 2/12 1/12 1/12 1/12 1/12 0/12

19

ตารางท� 7 เปรยบเทยบภาวะแทรกซอนระยะ late หลงผาตด Resection กบ Bypass ในผปวย

หลอดอาหารตบ

Leta complications Complication/Number of patients Esophagectomy group

Non- Esophagectomy group

Stricture at the proximal anastomosis Significant regurgitation Bronchoesophageal fistula Acute peritonitis

6/34 7/34 0/34 1/34

3/12 2/12 1/12 0/12

Esophageal resection

ศลยแพทยบางสวนคานงถงผลเสยในการเกบหลอดอาหารท�มการบาดเจบเน�องจากเส�ยงตอ

ภาวะแทรกซอน เชน มะเรงหลอดอาหาร, mucocele ของหลอดอาหาร และภาวะแทรกซอนจาก

gastroesophageal reflux เปนตน ศลยแพทยอกสวนหน�งเลอกท�จะตดหลอดอาหารตบตนเฉพาะดานลาง

เน�องจากหลงตดหลอดอาหารดานลางออกสามารถตอกบหลอดอาหารท�ปกตในชองหนาอกสวนบนได ซ�ง

การกลนจะมคณภาพท�ดกวา bypass และตอท�คอ การตดหลอดอาหารท�ตบสามารถทาผาน transhiatal63

,tranthoracic หรอ thoracoscopic approach64 กได ซ�งอตราการเกดภาวะแทรกซอนและอตราการตาย

จากการผาตดอยในเกณฑท�ยอมรบได การ reconstruction มกตองใชลาไสใหญเชนเดยวกบท�กลาวไวใน

bypass แตสามารถใช posterior mediastinal route ได ซ�งมกไมตองตด head ของ clavicle และกระดก

manubrium เหมอนในกรณ bypass

20

ตารางท� 8 เปรยบเทยบขอดขอเสยของการผาตด bypass และ resection

Esophageal bypass Esophageal resection ขอด ขอเสย ขอด ขอเสย ไมตองทา throacotomyลดภาวะแทรกซอนและอตราการตายจากการทา Esophagectomy

มโอกาสเกดภาวะแทรกซอนจากหลอดอาหารท�เกบไวไดแก - mucocele - mediastinal abscess - peptic Esophagitis, Ulcuration และ Bleedingท�ปลายลางหลอดอาหาร -มะเรงหลอดอาหาร

ปองกนภาวะแทรกซอนจากการเกบหลอดอาหารท�เปนโรคไว

ภาวะแทรกซอนและอตราการตายจากการผาตด

ลดระยะเวลาการผาตด

ระยะเวลาผาตดนานข :น

มะเรงหลอดอาหารกบการกนสารกดกรอน

Marchand และคณะ32 รายงานไมพบมะเรงหลอดอาหารในผ ปวยหลอดอาหารตบตนจากการกน

สารกดกรอนจานวน 133 คน เม�อตดตามการรกษาไป 6 ป แตเม�อตดตามผ ปวยไปนานมากข :น เชน lmre

และคณะ50 รายงานการตรวจพบมะเรงหลอดอาหารถงรอยละ 16 เชนเดยวกบ Kim และคณะ51 รายงาน

การพบผ ปวยมะเรงหลอดอาหารชนด squamous cell ในผ ปวย 7 ใน 54 ราย(13%) ในระยะเวลา 29-46 ป

นอกจากน :น Tucker และ Yarington52 ไดประมาณอตราเส�ยงในการเกดมะเรงหลอดอาหารในผ ปวยกน

สารกดกรอนไดเทากบ 1000 เทาของคนปกต โดยมะเรงหลอดอาหารมกจะเกดข :นหลงจากกนสารกด

กรอนเปนเวลามากกวา 30 ป ในขณะท� Mamede และคณะ53 รายงานการเกดมะเรงหลอดอาหารเพยง 4

รายในผ ปวย 239 ราย(1.6%) ในระยะเวลา 37 ป ซ�งมะเรงท�พบมกเปนชนด squamous cell สวน

อบตการณของมะเรงท�เกดท�กระเพาะอาหารหลงมการบาดเจบจากการกนสารกดกรอนพบไดนอย

21

ดงน :นยงเปนท�ถกเถยงกนวาควรตดหลอดอาหารออกหรอไม เพ�อปองกนการเกดมะเรงหลอด

อาหาร lmre และคณะสนบสนนการผาตดหลอดอาหารเพราะอตราการตายจากการผาตดเพยงรอยละ 2.4

แตอยางไรกตามศลยแพทยทานอ�นใหความเหนวาบางสถาบนอตราการตายจากการผาตดสงกวาอตรา

เส�ยงของการเกดมะเรงหลอดอาหารดงรายงานของ Mamede และคณะ นอกจากน :นผ ปวยท�เกดมะเรง

หลอดอาหารสวนใหญ น :นเกดในกลมท�ไดรบการรกษาดวยวธการถางขยาย และอบตการณการเกดมะเรง

หลอดอาหารพบไดนอยในกลมท�ทาการผาตด bypass ท :งน :เช�อวาหลอดอาหารสวนท� bypass ไมไดสมผส

กบสารกอมะเรงเชน สราหรอบหร�โดยตรง Hugh และ Kelly54 ไดทบทวนวารสารและพบมรายงานเพยง 3

รายเทาน :น ท�เปนมะเรงหลอดอาหารในกลมท�ทา bypass แตกลมน :รอยโรคมกอยในระยะลกลามขณะ

ไดรบการวนจฉยเม�อเทยบกบกลมท�รกษาโดยการถางขยายเพราะไมสามารถ surveillance ดวยการสอง

กลองตรวจได ดงน :นผ ปวยท�ไดรบการรกษาดวยการถางขยายควรไดรบการสองกลองตรวจเปนระยะ ๆ

และควรงดการสบบหร�และด�มสรา

เทคนคการผาตด

1.Esophageal bypass ในท�น :จะขอกลาวเฉพาะการใชลาไสใหญเปนอวยวะทดแทน เน�องจาก

เกอบท :งหมดตองใชลาไสใหญเปนอวยวะทดแทนหลอดอาหาร ขอดของการใชลาไสใหญคอ ความยาวซ�ง

สามารถใชความยาวไดตามท�ตองการ ซ�งบอยคร :งตองตอข :นไปถงบรเวณ pharynx ลาไสใหญเปนอวยวะ

ท�นยมใชบอยท�สดสาหรบทดแทนหลอดอาหารเพ�อ bypass หลอดอาหารท�ตบเน�องจากกระเพาะอาหารมก

ไดรบการบาดเจบ การเลอกสวนของลาไสใหญสามารถใชไดท :งขางขวา (right colon) และขางซาย (left

colon) ลาไสใหญขางขวาจะถกเล :ยงโดยเสนเลอด middle colic เสนเลอดใน arcade มกจะสมบรณเม�อ

เทยบกบการใชลาไสใหญดานซาย ซ�งถกเล :ยงโดยเสนเลอด ascending branch ของ left colic ท�บางคร :ง

arch of Rioland ขาดหายไปการใชลาไสใหญดานขวาบางคร :งมสวนของ distal ileum ซ�งศลยแพทยบาง

ทานแนะนาใหตอเสนเลอดบรเวณคอ เชน transverse cervical หรอ inferior thyroid เขากบ ileocolic

เรยกวา “supercharge” เม�อเหนวามลกษณะของลาไสสวน ileum ขาดเลอด

อยางไรกตามศลยแพทยควรรจกการใชลาไสใหญท :งดานซายและขวา เพราะสถานการณบางคร :ง

ตองเลอกชนดใดชนดหน�ง Mutaf O และคณะ55 รายงานการผาตดในผ ปวยท�มหลอดอาหารตบจากการกน

สารกดกรอนในเดก 111 รายโดยใชลาไสใหญขางขวาเปนอวยวะทดแทนหลอดอาหารรอยละ 25 และลาไส

22

ใหญขางซายรอยละ 75 เขาและคณะแนะนาวาถามขอสงสยถง viability ของลาไสสวน proximal ยงไม

ควรทาการตอ และควรมาตอ cervical esophagocolonic ในภายหลง หลงจาก mobilize ลาไสใหญท�จะ

นาข :นมาตอ นอกจากน :นการผกตดเสนเลอดหลกควรผกต�ากวา (proximal ตอ) bifurcation เสมอควรวาง

ลาไสใหญในทศทางท�เปน Isoperistalsis ซ�งการทางานจะดกวา antiperistalsis56

ถากระเพาะอาหารยงใชได ควรตอปลายลางของลาไสใหญเขากบกระเพาะอาหาร ไมเชนน :นตอ

เขากบลาไสเลกสวน jejunum, Chien และคณะ57 รายงานการทาการผาตด colon bypass ในผ ปวยหลอด

อาหารตบจากการกนสารกดกรอน 60 รายโดยใชลาไสใหญขางขวาพบมอตราตายรอยละ 1.7 การกลนอย

ในในเกณฑดรอยละ 92 ไมดรอยละ 5 และผาตดไมสาเรจรอยละ 2 ในขณะท� Demeester และคณะ58

รายงานการผาตดโดยใชลาไสใหญขางซายพบมอตราตายรอยละ 5

2.Esophageal resection ควรพจารณาในผ ปวยท�แขงแรง การทาผาตดสามารถทาไดท :งชนดเปด

ชองทรวงอก (thoracotomy) และไมเปดชองทรวงอก (transhiatal) แตแนะนาวาการทา resection ผาน

transhiatus ตองระมดระวงเน�องจากอาจเกดอาการบาดเจบตออวยวะสาคญไดเชน laryngeal nerve,

membranous part ของ trachea และ bronchus, thoracic duct และ azygos vein ไดเน�องจากม

periesophageal fibrosis สวนการ reconstruction ทาเชนเดยวกนในหวขอ bypass

3.Esophagoplasty18 มศลยแพทยใชวธน :นอยมาก วธท�นยมทาคอ Gastric antral patch

esophagoplasty โดยท�กระเพาะอาหารตองไมมการบาดเจบหรอพยาธสภาพใด ๆ

การตบของกระเพาะอาหาร (Gastric stenosis)

การกนสารกดกรอนชนดกรดสามารถทาใหเกดการบาดเจบไดท :งกระเพาะอาหารและหลอดอาหาร

แต ความรนแรงของการบาดเจบท�กระเพาะอาหารมกจะมากกวา35 การบาดเจบของกระเพาะอาหารชนด

รนแรงจากการกนสารกดกรอนชนดกรดมกเกดบรเวณ lesser curvature และ pre-pyloric16เปนผลจาก

reflex pylorospasm สารกดกรอนมกจะถกขงอยบรเวณ antrum เปนเวลานานและอาจตามมาดวย

กระเพาะอาหารตบและมภาวะ Gastric outlet obstruction(GOO) ในกรณท�มการบาดเจบรนแรง ปจจยท�

สมพนธกบความรนแรงของอาการบาดเจบของกระเพาะอาหารไดแก ปรมาณ, nature, ความเขมขน,

ระยะเวลาท�สมผสกบเน :อเย�อและปรมาณอาหารท�อยในกระเพาะ37 อาการของ GOO หลงจากกนสารกด

กรอน เคยถกอธบายวา “delayed gastric syndrome” กลาวคอผ ปวยหลงกนสารกดกรอนจะฟ:นตวด

23

หลงจากน :นจะเร�มมอาการอ�มเรวหลงกนอาหาร น :าหนกลดรวมกบมอาเจยน 2-6 สปดาหหลงกนสารกด

กรอนอาการของ GOO มกจะเกดใน 1-2 เดอนแรกหลงการบาดเจบแตสามารถเกดไดต :งแต 7 วนถง 6 ป

โดยมอาการจกแนนอ�มหลงกนอาหาร, อาเจยนไมมน :าด, visible gastric peristalsis และ succession

splash39 การวนจฉยมกจะไดจากการตรวจทางรงส UGI study หรอสองกลองตรวจทางเดนอาหาร กรณท�

มหลอดอาหารตบรวมดวยซ�งพบไดรอยละ 6-6336,40 การวนจฉยอาจตองใช CT scan ดงน :นการทา

feeding enterostomy ในผ ปวยกนสารกดกรอนแนะนาทา feeding jejunostomy มากกวา gastrostomy36

โดยเฉพาะบานเราสารกดกรอนมกเปนชนดกรด

การรกษา

มรายงานการรกษาดวยการถางขยายแตการรกษาสวนใหญมกตองไดรบการผาตด ระยะเวลาท�

เหมาะสม (early หรอ late) และชนดของการผาตด(resection หรอ bypass) ยงเปนท�ถกเถยง

ระยะเวลาท�เหมาะสมสาหรบการผาตด (early หรอ late)

Timing ในการผาตดยงเปนปญหาถกเถยงกนอย Hwang41 และ Tseng35 และคณะแนะนาผาใน

ระยะ early (<2 เดอนหลงการบาดเจบ) Tsang และคณะรายงานการผาตดรกษาผ ปวยท�มกระเพาะ

อาหารตบอยางเดยว โดยไมมความเส�ยงของภาวะหลอดอาหารตบตามมา (Isolated GOO) ภายในเวลา 2

เดอนหลงจากกนสารกดกรอนชนดกรด 31 รายจากผ ปวยท :งหมด 378 ราย โดยทาการผาตด gastrecto

ในรปแบบตางๆในผ ปวย 29 ราย และ gastroenterostomy 2 ราย ไมพบมผ ปวยเสยชวตและเม�อตดตาม

ผลการรกษาท� 1 ป พบมผ ปวยเพยง 1 รายท�มรอยตอ esophagojejunostomy ตบ

Tsang แนะนาผาตดรกษาผ ปวยท�เปน isolated GOO ในระยะ early (<2 เดอน) โดยเขาแนะนา

วธการเลอกผ ปวยท�เปน isolated GOO ดงน : ผ ปวยท�มการบาดเจบท�กระเพาะอาหาร grade 3 จากการ

สองกลองตรวจหรอผ ปวยท�มอาการของปลายกระเพาะอาหารตบตนควรไดรบการทา GUI study ประมาณ

สปดาหท� 4 หรอเม�อมอาการ ถาพบลกษณะของ GOO โดยท�เย�อบผวของหลอดอาหารเรยบด, lumen ของ

หลอดอาหารสามารถ distensible ถอวาหลอดอาหารไมมความเส�ยงตอการตบตามมา กลมน :เหมาะสมท�

จะนามารกษาดวยการผาตดแกไขกระเพาะอาหารตบ โดย Tasng และ Hwang แนะนาการผาตดในระยะ

early พบวาภาวะแทรกซอนไมเพ�มข :นและผ ปวย recovery เรวกวา แตถาพบเย�อบผวหลอดอาหารไมเรยบ

24

หรอมการตบแคบของ lumen ของหลอดอาหารหรอ lumen ของหลอดอาหารไม distensible กลมน :มความ

เส�ยงท�จะมหลอดอาหารตบตามมากลมน :ไมเหมาะสม

ศลยแพทยอกกลมหน�ง59 แนะนาการผาตดระยะ late (>3 เดอน) เน�องจากขบวนการ fibrosis

เกดข :นตอเน�องอยางนอย 3 เดอนหลงจากการบาดเจบ การผาตดในระยะกอน 3 เดอนพบวาผ ปวยจะม

ภาวะทพโภชนาการสง, ม adhesion มากและผนงกระเพาะอาหารบวม นอกจากน :นบรเวณท�ตดตอตบ

ตามมาไดโดย แนะนาใหทา feeding jejunostomy เพ�อแกไขภาวะทพโภชนาการ36 และนาผ ปวยมาผาตด

3 เดอนหลงจากการบาดเจบ

ชนดของการผาตด (Resection หรอ Bypass)

ศลยแพทยกลมหน�งแนะนา resection35,36,43 โดยใหเหตผลวาเพ�อลดความเส�ยงในการเกดมะเรง

กระเพาะอาหาร, ใกลเคยง physiologic กวาถาสามารถตอแบบ Billorth I43 และในกรณท�ตองใชกระเพาะ

อาหารเปน esophageal sunstitute ยงสามารถใชได43 และเลอกทา Gastrojejunostomy เม�อม

1.extensive perigastric adhesions 2.Unhealthy duodenum 3.ผ ปวยม poor general condition15

แตอยางไรกตาม Hsu และคณะ42 คดวาอบตการณการเกดมะเรงในกระเพาอาหารน :นต�าเน�องจาก

เขาและคณะพบวาในผ ปวยมะเรงกระเพาะอาหาร 2,000 รายและมะเรงหลอดอาหาร 750 รายท�เขาดแล

รกษาไมมประวตเคยกนสารกดกรอนมากอน ดงน :นเขานยมทาการผาตด bypass คอ gastrojejunostomy

ซ�งมภาวะแทรกซอนนอยกวา โดยเขาแนะนาวาควรทาใหรอยตอกวาง 7-8 ซม. เพ�อปองกนรอยตอตบ

นอกจากน :น เขายงแนะนาวาไมตองทา vagotomy เพราะผ ปวยกลมน :มกไมเกดแผล peptic เน�องจากม

“physiological antrectomy” จากสารกดกรอนท�ทาลายเย�อบผวของ antrum36,39

ตารางท� 9 ชนดของการตบของกระเพาะอาหาร

- Type I: short ring stricture of the stomach within one or two centimeters of the pylorus - Type II: stricture extending proximally up to the antrum - Type III: mid gastric stricture involving the body of the stomach and sparing the

proximal and distal parts of the stomach - Type IV: diffuse gastric involvement producing a linitis plastic like appearance - Type V: gastric stricture associated with a stricture of the 1st part of duodenum

25

โดยสรป การรกษาผ ปวยท�มภาวะกระเพราะอาหารตบจากการกนสารกดกรอนสวนมากตองรกษา

ดวยการผาตดระยะเวลาท�เหมาะสมสามารถทาไดท :ง early และ late (>3 เดอน) ข :นอยกบความรนแรงของ

อาการ GOO ถาเปนมากชดเจนควรทาการผาตดแกไขต :งแตวนจฉย แตถาผ ปวยมอาการไมมากควรรอให

scar maturation กอน (>3 เดอน) ระหวางน :ควรใหอาหารผานทาง jejunostomy การเลอกชนดการผาตด

ระหวาง bypass หรอ resection ข :นอยกบลกษณะของการตบของกระเพาะอาหารจากหลกฐานท�มอย

สามารถเลอกชนดการผาตดไดท :ง resection หรอ bypass เน�องจากมความเส�ยงในการเปนมะเรง

กระเพาะอาหารยงไมชดเจน

บทสรป

การบาดเจบตอหลอดอาหารและกระเพาะอาหารจากการกนสารกดกรอนพบไดบอยในประเทศ

ไทย สาเหตเกอบท :งหมดเปนการต :งใจฆาตวตายดงน :นการบาดเจบมกรนแรง การดแลรกษาแบงเปน 2

ระยะ คอ ระยะแรกและระยะหลง ในระยะแรกควรดแลเร�องทางเดนหายใจ, ตรวจหาอาการและอาการ

แสดงของการทะลของทางเดนอาหารถาพบมการแตกทะลหรอ full thickness necrosis ของอวยวะควร

รบนาผ ปวยไปรกษาดวยการผาตด ถาไมพบลกษณะดงกลาวควรสองกลองตรวจทางเดนอาหารในเวลา

24-48 ชม.หลงการบาดเจบ ถามการบาดเจบรนแรงตองใหผ ปวยนอนรกษาตวในโรงพยาบาลเฝาระวง

ปญหาแทรกซอนเชน เลอดออกในทางเดนอาหารและทางเดนอาหารแตกทะล necrosis เม�อพนชวง 3

สปดาหผ ปวยในกลมท�มการบาดเจบรนแรงอาจมหลอดอาหารและกระเพาะตบตามมา กรณน :ตองดแล

เร�องภาวะโภชนาการ และใหการรกษาโดยการถางขยายถามหลอดอาหารตบถาปลายกระเพาอาหารตบ

มกจะตองไดรบการรกษาดวยผาตดซ�งสามารถทาไดท :ง resection และ bypass ในกรณท�หลอดอาหารตบ

ไมสามารถรกษาดวยการถางขยายได หรอการถางขยายแลวมการแตกทะล การผาตดเปนส�งจาเปน กอน

ผาตดตองตรวจวาสวน proximal anastomosis วาควรอยท�ใดดวยการสองกลองทางเดนอาหาร การผาตด

สามารถทาท :ง bypass, resection และ esophagoplasty ซ�งศลยแพทยควรพจารณาเปนราย ๆ ไป

26

ตารางสรปแนวทางการรกษาผปวย corosive ingestion

27

References

1. Havanond C, Havanond P, Initial signs and symptoms as prognostic indicators of savere

gastrointestinal tract injury due to corrosive ingestion. 2007;33(4):349-353.

2. Litoviz TL, Smilkstein MD, Felberg L, et al. Annual report of the American Association of

Poison Control Centers Toxic Exposure Surveillance System. AmJ Emerg Med

1997;12:343-350.

3. Zargar SA, Kochhar R, nagi B, et al. Ingestion of corrosive acids: Spectrum of injury to

upper gastrointestinal tract and natural history. Gastroenterology 1989;97:702-707.

4. Tseng Y-L, Wu M-H, Lin M-Y, Lai W-W. Massive Upper Gastrointestinal Bleeding after

Acid-corrosiv injury. World J. Surg 2004;28:50-54.

5. Vancura EM, Clinton JE, Ruiz E, et al. Toxicity of alkaline solution. Ann Emerg Med

1980;9:118-122.

6. Gumste VV, Dave PB. Ingestion of corrosive substances by adults.Am J Gastroenterol

1992;87:1-5.

7. Goldman LP, Weigert JM. Corrosive substance ingestion: a review. Am J Gastroenterol

1984;79:85-90.

8. Bosher LH, Burford TH, Ackerman L. The pathology of experimentally produced lye

burns and strictures of the esophagus. J Thorac Surg 1951;21:438-489.

9. Zargar SA, Kochhar R, Nagi B, et al. Ingestion of strong corrosive alkalis: Spectrum of

injury to upper gastrointestinal tract and natural history. Am J Gastroenterol

1992;87:337-341.

10. Maull KI, Osmand AP, Maull CD. Liquid caustic ingestions: an in vitro study of the effects

of buffer, neutralization, and dilution. Ann in vitro study of the effects of buffer,

neutralization, and dilution. Ann Emerg Med 1985;14:1160-1162.

11. Cello JP, Fogel RP, Bolend R. Liquid caustic ingestion spectrum of injury. Arch Intern

Med 1980;140:501-7.

28

12. Poley JW, Steyerberg EW, Kuipers EJ, Dees J, Hartmans R, Tilanus HW, Siersema PD

(2004) Ingestion of acid alkaline agents: outcome and prognostic value of early upper

endoscopy. Gastrointes Endosc 60:372-7.

13. Zargar ZA, Kuchhar R, Mehta S, et al. The role of fibrotic endoscopy in the management

of corrosive ingestion and modified endoscopic classification of burns.Gastrointest

Endosc. 1991;37:165-169.

14. Tohda G, Sugawa C, Gayer C. Clinical evaluation and management of caustic injury in

the upper gastrointestinal tract in 95 adult patients in an urban medical center.

Surg Ende

15. Ramasamy K, Gumaste VV. Corrosive ingestion in adults. J Clin Gastroenterol

2003;37:119-124.

16. Orringer MB, Tumours, injuries and miscellaneous conditions of the esophagus.

In:Greenfield LJ, Mulholland MW, Oldham KT, Zelenock GB, eds. Surgery:scientific

principles and practice. Philadelphia: JB Lippincott;1993:642.

17. Chiu HM, Lin JT, Huang SP. Prediction of bleeding and stricture formation after corrosive

ingestion by EUS concurrent with upper endoscopy. Gastrointest Endosc2004; 60:827-

832.

18. Hug TB, Kelly MD. Corrosive ingestion and the surgeon. J Am Coil Surg

1999;189(5):508-522.

19. Anderson KD, Rouse TM, Randolph JG. A controlled trial of corticosteroids in children

with corrosive injury of the esophagus. N Eng J Med. 1990;323:637-640.

20. Howel, Dalsey WC, Hertsell FW et al. Steroids for the treatment of corrosive esophageal

injury. A statistical analysis of past studies. Am J Emerg Med 1992;10:421-425.

21. Kochhar R, Ray JD, Sriram PVJ, Kumar S, Singh K. Intralesional steroid augments the

effect of endoscopic dilation in corrosive esophageal strictures. Gastrointestinal

Endoscopy 1999;49:509-513.

29

22. Mamede RC, De Melllo Filho FV. Treatment of caustic ingestion: an analaysis of 239

cases. Dis Esophagus 2002;15:210-213.

23. Gumaste VV, Dave PB. Ingestion of corrosive substances by adults.Am J Gastroenterol

1992;87:1-5

24. Tiryaki T, Livanelioglu Z, Atayuyt H. Early bougienage for relief of stricture formation

following caustic esophageal burns. Pediatr Surg Int 2005;21:78-80.

25. Zhou J-H, Jiang Y-G, Wand R-W, Lin Y-D, et al. Management of corrosive esophageal

burns in 149 cases. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery

2005;130(2):449.e-9.

26. Reddy An, Budhraja M, Sucralfate therapy for lye-induced esophagitis. Am J

Gastroenterol. 1998;33:54-57.

27. Mutaf O, Genc A. Herek O, et al. Gastroesophageal reflux: A determinant in the outcome

of caustic esophageal burn. J Pediatr Surg 1996;31:1494-1495.

28. Kirsh MM, Peterson A, Brown JW, et al. Treatment of caustic injury of the esophagus: a

ten year experience. Ann Surg 1978;188:675-678.

29. Estrera A, Taylor W, Mills LJ, et al. Corrosive burns of the esophagus and stomach: a

recommentdation for an aggressive surgical approach. Ann Thorac Surg

1986;41:276-283.

30. Chou S-H, Chang Y-T, Li H-P, Huang M-F, et al. Factors predicting the Hospital Mortality

of patients with corrosive gastrointestinal injuries receving esophagogastrectomy in the

acute stage. World J Surg 2010;34:2383-2388.

31. Berry, W.B., Hall, R.A. and Jordan, G.L.: Necrosis of the Entire Stomach Secondary to

Ingestion of a Corrosive Acid. Report of a Patient Successfully Treated by Total

Gastrectomy. Am J Surg., 109:652, 1965.

32. Marchand P.Caustic strictures of the oesophagus. Thorax 1955;10:171-181.

30

33. Broor SL, Raju GS, Bose PP, et al. Long term results of endoscopic dilatation for

corrosive oesophageal strictures. Gut 1993;34:1498-1501.

34. Cox JGC, Winter RK, Maslin SC, et al. Ballon or bougie for dilatation of benign

esophageal stricture? Dig Dis Sci 1994;39:776-781.

35. Tseng Y-L, Wu M-H, Lin M-y, Lai W-W. Early Sugical Correction for Isolated Gastric

Stricture following Acid Corrosion injury.Dig Surg 2002;19:276-280.

36. Chaudhary A, Puri AS, Dhar P, Sachdev A, Lahoti D, et al. Elective surgery for corrosive-

induced gastric injury. World J Surg 1996;20:703-6.

37. Boikan, W.S. and Singer, H.A.: Gastric Sequelae of corrosive Poisoning. Arch. Int.

Med.,46:342,1930.

38. Singhal S, Kar P. Management of acid and alkali-induced esophageal stricturein 79

adults by endoscopic dilation: 8-years’ experience in New Delhi. Dysphagia

2007;22:130-134.

39. McAulaey CE,Steed DL,Webster MW. Late sequelae of gastric acid injury. Am J Surg

1995;149:412-5.

40. Subbarao KSVK, Kakar AK, Chandrashekhar V, Ananthakrishnan N, Benerjee A.

Cicatricial gastric stenosis caused by corrosive ingestion.Aust N Z J Surg 1988;58:143-

6.

41. Hwang TL, Chen MF. Surgical treatment of gastric outlet obstruction after corrosive

injury-can early definitive operation be used instead of staged operation? Int Surg

1996;81:119-21.

42. Hsu C. Chen c, Hus N, Hsia J. Surgical treatment and its long term resulf for

causticinduced prepyloric obstruction. Eur J Surg 1997;163:275-9

43. Ananthakrishnan N, parthasarathy G, Vikram K, Chronic corrosive injuries of the

stomach-A single unit experience of 109 patients over thirty yerer. World J Surg

2010;34:758-764.

31

44. Ogura JH, Roper CL, Burford TH. Complete functional restitution of the food passages in

extensive stanosing caustic burns.J Thorac Cardiovasc Surg 1961;42:340-351.

45. Gupta S. Total obliteration of esophagus and hypophaynx due to corrosive. A new

technique of reconstruction. J Thorac Cardiovasc Surg 1970;60:264-268.

46. Huy PT, Celerier M, Management of severe caustic stenosis of the hypophaynx and

esophagus by ileocolic transposition via suprahyiod or transepiglottic approach.

Analysis of 18 cases. Ann Surg 1988;207:439-455.

47. Hsster TR, MacConnell F, Nahai F, et al. Pharyngoesophageal stricture and

fistula.Treatment by free jejuna graft. Ann Surg 1984;199:762-769.

48. Han Y, Cheng QS, Li XF, Wang XP. Surgical management of esophageal strictures after

caustic burns: a 30 years of experience. World J Gastroenterol 2004;10:2846-2849.

49. Estrera A, Taylor W, Mills LJ, Platt MR. Corrosive burns of the esophagus and stomach:

a recommendation for an aggressive surgical approach. Ann Thorac Surg 1986;41:276-

287.

50. Imre J, Kopp M. Arguments against long-term conservation treatment of oesphageal

strictures due to corrosive burns. Thorax 1972;27:594-598.

51. Kim Y-T, Sung S-W, Kin J-H. Is it necessary to resect the diseased esophagus in

performing reconstruction for corrosive esophageal stricture. Eur J Cadio thoracic Surg

2001;20:1-6.

52. Tucker JA, Yarington CT Jr. The treatment of caustic ingestion. Otojayngol Clin North Am

1979;12:343-350

53. Mamede RC, de Mello Filho FV. Ingastion of caustic substances and its complications.

Sao Oailo Med J 2001;119:10-15.

54. Vimalraj V, Rajendran S , Jyotibasu D.Role of retrograde dilatation in te management of

pharyngo-esophageal corrosive stricture. Dis Esophagus 2007;20:338-332.

32

55. Mutaf O, OzokG,Avanoglu A. Oesophagoplasty in the treatment of caustic oesophageal

strictures in children. Br J Surg 1995;82:644-646.

56. Nardi GL. Surgical treatment of lye strictures of the esophagus by mediastinal colon

transplant without resection. N Engl J Med 1957;256:777-780.

57. Chien KY, Wang Py, Lu KS. Esophagoplasty for corrosive stricture of the esophagus. An

analysis of 60 ceses. Ann Surg 1974;179:510-515.

58. DeMeester TR, Johansson K, Franze I, et al. Indications, surgical, and long-term

functional result of colon interpositionor bypass. Ann Surg 1988;208:460-474.

59. Maull, K.I.,Dches, C.A.,Greenfield, L,J.: Surgical implication of acid ingestion. Surg.

Gynecol. Obstet. 148:895,1979.

60. Kochman ML. McClave SA,Boyce HW, The refractory ant the recurrent esophageal

stricture:A definition.Gastrointest Endode 2005;62:474:475.

61. Dua Ks, Vleggeaar FP, Santharam . Removeable self-expanding plastic esophageal

stent as a continuous, non-permanent dilator in treating refrectory benign esophageal

strictures: A propective two-center study. Am J Gastroenterol 2008;103:2988-2944.

62. Vabdenplas Y, Hauser B, Devreker T . A biodegradable esophageal stent in the

treatment of a corrosive esophageal stenosis in a child. J Pediatr Gastroenterology

Nutrition 2009;49:254-257.

63. Gupta NM, Gupta R. Transhiatal esophageal resection for corrosive injury. Ann Surg

2004;239:359-363.

64. Tharavej C, Navicharern P, Udomsaengsup S, Pungpapong SA. Thoracoscopic

approach for esophageal resection in chronic severe corrosive esophageal striceture:

report of 2 cases. J Med Assoc Thai 2010;93:1103-1106.

65. ชฎล ธาระเวช, ตาราศลยศาสตรท�วไป Volume 11, หนา169-214