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Caratterizzazione delle disuguaglianze in sanità pubblica: l’esempio del percorso nascita

Michele Grandolfo

Reparto Salute della donna e dell’età evolutiva Centro Nazionale di Epidemiologia, Sorveglianza e Promozione della SaluteIstituto Superiore di SanitàE-mail: [email protected] - Tel: 06 49904309/11 - Fax: 06 49904310

AIEASSOCIAZIONEITALIANA DIEPIDEMIOLOGIA

La sanità pubblica ha ragione di essere se, e soltanto se, riduce gli effetti sulla salute delle disuguaglianze sociali.

Riconoscere nei determinanti sociali le “cause dietro le cause” implica assumere un modello sociale di salute in alternativa al modello biomedico.

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Ma i determinanti sociali sono “dicibili” solo dalle persone e compito e responsabilità degli operatori sociosanitari è aiutare le persone ad esprimerli (primo momento di empowerment).

Perché si attivi il processo è necessario un sistema relazionale caratterizzato da: gentilezza, rispetto, empatia, compassione ed umiltà (competenze professionali e non opzioni etiche).

Da ciò discende la necessità di assumere un modello di “welfare” basato sulla partecipazione e sull’empowerment, in alternativa al modello paternalistico direttivo.

Nella promozione della salute, intesa come empowerment, questi assunti paradigmatici sono essenziali, in quanto le competenze di partenza differiscono per condizione sociale.


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Nel campo della salute della donna si ha una condizione privilegiata per la promozione della salute:

La donna, settore forte della popolazione, ha responsabilità di cura della famiglia e, quindi, è pilastro della società;

Investire sull’empowerment delle donne produce il massimo valore aggiunto, per la donna stessa e per la famiglia di cui ha responsabilità di cura.

Promozione della salute come empowerment

La salute della donna e dell’età evolutiva sono cartina di tornasole della qualità di un sistema sociosanitario e testimoniano più efficacemente la qualità dei modelli di welfare assunti e dei modelli di salute che li sottendono.


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Nel percorso nascita:Le donne che esprimono la ineguagliata ed ineguagliabile potenza creativa sono stimolate a riflettere sui vissuti quotidiani (dall’alimentazione alle relazioni affettive, dalla procreazione consapevole alle responsabilità di cura) in corrispondenza al più formidabile e straordinario processo di cambiamento: l’investimento in termini di promozione della salute può avere la più alta resa.


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Nella generalità dei casi, la nascita è un evento fisiologico:la donna va sostenuta nello sviluppo delle sue consapevolezze e competenze per avere il pieno controllo del proprio stato (Promozione della salute - Carta Di Ottawa, 1986).L’eventuale evoluzione patologica richiede un intervento appropriatosecondo le prove scientifiche consolidate. In ogni caso deve essere sempre valorizzata la competenza della donna nella gestione del suo stato, in particolare per quanto attiene la valutazione “partecipata” del rischio.

Nella realtà del nostro Paese si è in presenza di un clamoroso incremento di pratiche diagnostiche e terapeutiche invasive, oltre ogni ragionevole livello consolidato dall’evidenza scientifica, il tutto giustificato dalla supposta esigenza della gestione del rischio, a partire dall’assunzione che ogni gravidanza e parto sono pericolosi, tali da richiedere il livello più intensivo delle cure.

Con tale approccio direttivo si è ottenuto il risultato di espropriare le donne della loro capacità di controllo sul loro stato, nell’evenienza della loro vita in cui si esprime al massimo livello la loro potenza creativa, per cui si otterrebbe il massimo valore aggiunto se, al contrario, si privilegiasse il modello della promozione della salute.


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Se le donne vengono sollecitate a delegare, a subire le decisioni, a sentirsi incompetenti e inadeguate, non ci si deve meravigliare che non siano disposte ad accettare il danno, quando accade.

L’osservato eccesso di medicalizzazione si associa a una scarsa disponibilità da parte dei professionisti a dedicare tempo e impegno nell’attività di informazione, counselling e sostegno in relazione ai vari aspetti che caratterizzano un evento tanto importante nella vita delle donne, delle famiglie e della comunità.

Un esempio clamoroso e paradigmatico è la scarsa promozione e il modesto sostegno dell’allattamento materno.

L’avvio e il proseguimento dell’allattamento al seno è una evidente conseguenza di un’ efficace azione di empowerment.

Pertanto la prevalenza di bambini allattati al seno in modo esclusivo o completo a 3 e 6 mesi rappresenta il migliore indicatore sintetico della qualità complessiva dell’assistenza nel percorso della nascita.


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L’approccio alternativo, di promozione e sostegno, parte dall’assunzione che la donna è competente e viene coinvolta nelle decisioni;

l’ostetrica è sufficiente a promuovere la fisiologia, l’ostetrica segue in autonomia gravidanze e parti normali,

il medico specialista interviene nella gestione del rischio, secondo le modalità consolidate dall’evidenza scientifica.


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Abitudine al fumo prima e durante la gravidanza

(indagine ISS 1996)

27

30,828,3

14,3 14,3 13,8

0

5

10

15

20

25

30

35

Nord Centro Sud

Prima

Durante


10

0

10

20

30

40

50

60

seno misto artificiale

11.2

23.1

49.7

Percentuale di donne che hanno ripreso a fumare dopo il parto in funzione del tipo di allattamento - (Indagine ISS 1996)

Fonte: Grandolfo M, Spinelli A, Medda E, Donati S, Baglio G. Stima della prevalenza dell’abitudine al fumo prima e durante la gravidanza ed effetti sul neonato. Riunione AIE, Napoli 2002


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Dal rapporto CEDAP 2006 Emilia Romagna

Prima visita >=12 settimane (%)Istruzione cittadinanza <=medinf 21.0 straniera 29.3 laurea 9.9 italiana 10.1

<4 visite in gravidanza (%)Istruzione % cittadinanza %<=medinf 7.9 straniera 11.3 laurea 2.5 italiana 2.4

Con almeno una indagine prenatale (%) anni anni

Istruzione <=35 >35 cittadinanza <=35 >35<=medinf 11.5 55.1 straniera 4.3 26.5 laurea 24.6 62.3 italiana 24.6 65.5


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Risultati Scarsità delle informazioni (ma l’ostetrica e il consultorio familiare lavorano meglio)

Giudizio di adeguatezza delle informazioni ricevute da parte di chi ha assistito la gravidanza, per figura professionale.

Figura professionale Assistite %

Punteggio medio

Puntegg.≥5 %

OR 95% C.I.

Ginecologo privato 27.0 2.96 24.9 1

Gin.priv. che lavora in ospedale.

47.9 2.66 19.9 0.75 0.66-0.85

Ginecologo pubblico 16.2 2.40 19.0 0.71 0.59-0.84

Ostetrica 2.2 4.20 52.1 3.28 2.38-4.52

Consultorio familiare 5.7 3.33 32.4 1.44 1.15-1.81

(punteggio massimo:7 - numero di argomenti su cui si è chiesto un giudizio di adeguatezza sulle informazioni ricevute)

(indagine ISS, 2002)


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Risultati I Consultori familiari lavorano meglio

Giudizio di adeguatezza complessivo per le attività e le informazioni, per sede del corso di accompagnamento alla nascita

Sede del corso

N % Punteggio medio

Puntegg.≥7 %

OR 95% C.I.

Ospedale 809 35.7 5.9 39.8 1 CF 1294 57.1 6.8 57.5 2.05 1.71-2.45 Privato 163 7.2 6.1 42.9 1.14 0.81-1.60

Il POMI assegna ai CF il compito di offrire attivamente i corsi

(punteggio massimo: 10)



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Fattore

Età ≤29 30-34 ≥35

Istruzione ≤media inferiore ≥media superiore

Parità Primipara Pluripara

Professionista Ginecologo privato Ginecologo priv./osp. Ginecologo pubblico Ostetrica Consultorio familiare

Informazioni contracc. No Sì

Uso contracc.%

74.573.871.9

70.275.6

72.774.2

73.073.274.174.375.9

69.776.7

TotaleN

216727572080

27924212

34483556

187334081160

152411

32253779

ORgr

10.960.88

11.32

11.08

11.011.061.071.18

11.43

ORagg

10.910.80

11.35

11.20

11.021.141.061.21

11.42

95% CL

0.79-1.040.69-0.92

1.21-1.51

1.07-1.34

0.90-1.160.96-1.350.73-1.550.94-1.56

1.27-1.58

P

0.150.00

0.00

0.00

0.710.140.750.14

0.00

Fattori associati all’uso della contraccezione alla ripresa dei rapporti sessuali



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Fattore

Età ≤29 30-34 ≥35

Istruzione ≤media inferiore ≥media superiore

Parità Primipara Pluripara

Professionista Ginecologo privato Ginecologo priv./osp. Ginecologo pubblico Ostetrica Consultorio familiare

Informazioni adeguatenelle tre occasioni No Sì

1° vacc<90gg.%

57.460.160.3

57.160.8

62.456.3

58.660.954.467.660.5

59.073.3

TotaleN

207826191998

26684027

33143381

179732461119

148385

6530165

ORgr

11.121.13

11.16

10.78

11.100.841.471.08

11.91

ORagg

11.171.24

11.09

10.76

11.110.881.441.14

11.76

95% CL

1.03-1.311.09-1.42

0.98-1.20

0.68-0.84

0.98-1.240.76-1.021.01-2.070.91-1.43

1.24-2.49

P

0.010.00

0.11

0.00

0.090.100.040.26

0.00

Fattori associati alla tempestività della prima vaccinazione (<90 gg)



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Fattori associati alla frequenza ai corsi di preparazionealla nascita (indagine ISS, 2002)

Fattore N.Cpn si

% N. totale ORgr ORagg. L.C.(95%) p

ISTRUZIONE

<=medinf 530 18.3 2891 1

>=medsup 1678 38.4 4375 2.77 2.00 1.77-2.25 <0.001

OCCUPAZIONE

occupata 1626 40.1 4051 1

casalinga 582 18.1 3215 0.33 0.48 0.43-0.54 <0.001

RESIDENZA

Nord 578 37.6 1537 1

Centro 1365 39.3 3478 1.07 1.14 1.00-1.29 <0.05

Sud 265 11.8 2251 0.22 0.30 0.25-0.36 <0.001


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Percentuale di parti con TC, Italia 2006(dati preliminari)

Fonte: SDO

Italy 39.2%

32,1 32,228,3

25,127,928,7

23.7

32,029,1

25,731,8

35,2

44,247,0 49,5

60.0

50,0 47,8 46,4

53,2

38,3

0

10

20

30

40

50

60

Pie

mon

te

Val

le D

'Aos

ta

Lom

bard

ia

P.A

. B

olza

no

P.A

. T

ren

to

Ven

eto

Friu

li V

.G.

Ligu

ria

Em

ilia

R.

Tos

can

a

Um

bria

Mar

che

Lazi

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Abr

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o

Mol

ise

Cam

pan

ia

Pug

lia

Bas

ilica

ta

Cal

abria

Sic

ilia

Sar

deg

na


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L'Italia è il paese del Nord del mondo in cui si ricorre più frequentemente al parto cesareo (36,9% nell'anno 2003)


19

0

10

20

30

40

50

60

NORD CENTRO SUD ITALIA

<18-29 30-34 >=35

%

% TC nel 2004, per area geografica e per età (ISTAT, SDO)


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Risultati Le donne preferiscono il parto spontaneo (ISS, 2002)

20 40 60 80 1000

Sicilia

Calabria

Basilicata

Puglia

Campania

Sardegna

Lazio

Umbria

Marche

Toscana

Emilia R.

Trento

Bolzano

Lombardia

Piemonte

TC

Spontaneo

Percentuale di donne con preferenza per il parto spontaneo a seconda della modalità del parto

%



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Modalità parto N % Totale

Preferenza per lo spontaneo tra le pluripare (3652)

2094Con precedente esperienza di parto spontaneo e che hanno partorito per via vaginale

92.5 2264

266Con precedente esperienza di parto spontaneo e che hanno partorito con taglio cesareo

75.1 354

246Con precedente esperienza di taglio cesareo e che hanno partorito per via vaginale

89.1 276

516Con precedente esperienza di taglio cesareo e che hanno partorito con taglio cesareo

68.1 758



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Fattori associati all’allattamento al seno oltre 5 mesi (indagine ISS, 2002)

Fattore

N.All/p si

%

N. totale ORgr

ORagg.

L.C.(95%)

p

ISTRUZIONE

<=medinf

1331

51.7

2576 1

>=medsup

2468

60.6

4073 1.44

1.37

1.23-1.52

<0.001

OCCUPAZIONE

occupata

2231

59.4

3754 1

casalinga

PARTO

1568

54.2

2895 0.81

0.96

0.86-1.06

=0.41

RESIDENZA

Nord 925 64.3 1439 1

Centro

1844

57.8

3193 0.76

0.76

0.67-0.87

<0.001

Sud

1030

51.1

2017 0.58

0.64

0.55-0.74

<0.001

spontaneo 2781 59.2 4699 1TC 1018 52.2 1950 0.75 0.78 0.70-0.87 <0.001


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L’osservazione di disuguaglianze di salute testimonia una scarsa qualità del sistema sanitario:

le sezioni di popolazione più svantaggiate presentano indicatori di salute peggiori, a causa dell’approccio paternalistico direttivo;

ma anche quelle più avvantaggiate subiscono l’effetto deleterio di un tale approccio.

I “better off” in una comunità con maggiori diseguaglianze di salute presentano indicatori di salute peggiori di quelli rilevabili per i “better off” in comunità con minori disuguaglianze di salute. Ovviamente i “worst off” nel primo caso hanno anch’essi indicatori di salute peggiori rispetto ai “worst off” del secondo caso.


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Ipotesi di lavoro:

Sostegno alla progettazione operativa, implementazione e valutazione del percorso nascita secondo il modello del Progetto Obiettivo Materno Infantile, nelle ASL che lo desiderano, con esperienza consolidata e con condizioni di fattibilità adeguate

Considerato un setting operativo a livello di distretto

Offerta attiva dei CAN e dell’assistenza in puerperio

(cercando il massimo di collaborazione con il centro nascita)

Se l’offerta è efficace (si eliminano le differenze di esposizione per strato sociale, coinvolgendo almeno l’80% della popolazione bersaglio), si vuole dimostrare un miglioramento in ogni singola stratificazione sociale, rispetto all’accertamento effettuato all’inizio, tanto maggiore quanto più si riducono le differenze negli indicatori di processo e di esito.


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promozione della salute come empowerment

L’ obiettivo della promozione della salute si raggiunge se nella popolazione aumenta la capacità di controllo delle persone e delle comunità sul proprio stato di salute (Carta di Ottawa, 1986)E si valuta l’efficacia se nella popolazione Si riduce l’incidenza o la prevalenza degli eventi o delle condizioni che

si avrebbero senza l’implementazione del programma;Aumenta la capacità di cercare salute;Si attiva il processo dell’educazione tra pari.


Le strategie della promozione della salute

• Quali obiettivi (riduzione di incidenza o prevalenza di eventi o condizioni di sofferenza nella popolazione di riferimento)

• Quale sistema e quali indicatori di valutazione• Quali modalità operative efficaci nella pratica per raggiungere le

persone e promuovere il cambiamento

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L’azione deve essere in grado di coinvolgere la persona in un processo di riflessione sul proprio vissuto quotidiano, sulla memoria storica della comunità di appartenenza al fine di promuovere, alla luce delle nuove conoscenze, proposte criticamente, e delle possibili soluzioni, con il corredo del rischio di errore per tutte le alternative,consapevolezza e competenza per scelte responsabili ed autonome. Si tratta, quindi, di un vero e proprio processo di empowerment,

Promozione della salute come empowermentAIEASSOCIAZIONEITALIANA DIEPIDEMIOLOGIA

Una strategia di prevenzione e promozione della salute deve prevedere un modello organizzativo che preveda che ogni singola persona sia raggiunta da operatori motivati ed addestrati in grado di farsi accettare con modalità di comunicazione modulate sulle caratteristiche della persona e quindi capaci di tener conto degli aspetti relazionali, psicologici, culturali, etici, sociali e antropologici.

cardini delle strategie:Cardine epidemiologico: quale popolazione con quali differenziali di rischioCardine operativo: Offerta (gentilezza, rispetto, empatia,compassione, umiltà) Attiva (è responsabilità del professionista “raggiungere” le persone)

1 caratterizzazione delle disuguaglianze in sanità pubblica: lesempio del percorso nascita michele...

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