Ruang: Bougenvil 4Tanggal pengkajian: 24 Maret 20141. PengkajianA. Identitas DiriNama Klien: Tn.SNama Panggilan : Tn.SNomor Register: 13-04-78-90Umur: 64 tahunJenis Kelamin: Laki-lakiStatus: KawinAgama: IslamPendidikan Terakhir: SDPekerjaan: PetaniAlamat: Dusun Sugih Waras No.132Diagnosa Medis: StrokeTanggal MRS: 23 Maret 2014B. Keluhan UtamaPasien tidak dapat menggerakkan tangan dan kaki bagian kanan , serta mulut mengalami moncongC. Riwayat Penyakit SekarangP ( Paliative / Provokative )Stress karena gagal panen dan jatuh miskinQ ( Quality / Quantity )Mulut mencong, kaki dan tangan sebelah kanan tidap dapat digerakkanR ( Radius / Region )Kaki dan tangan sebelah kanan , dan mulutS ( Scale / Severe )Mengganggu aktivitas sehari-hariT ( Timing )Tangan dan kaki tidak dapat digerakkan serta mulut mencong dirasakan pasien kurang lebih 14 hari terakhir dan berangsur terus menerusD. Riwayat Penyakit DahuluSebelumnya pasien sudah pernah mengalami gejala yang samaE. Riwayat Kesehatan KeluargaTidak TerjadiF. Riwayat Psikososial Presepsi klien tentang penyakitnya: Tidak terkaji Perhatian terhadap lawan bicara: Tidak terkaji Hubungan dengan keluarga: Tidak terkaji Kegemaran: Merokok dan minum kopiG. Pola Kebiasaan Sehari-hari Pola nutrisi: Tidak terkaji Pola eliminasi: Tidak terkaji Pola Aktivitas: Sebelum sakit pekerjaan bertani jeruk , saat sakit tidak terkaji Pola Istirahat: Tidak terkaji Pola Kebersihan: Tidak terkajiH. Pemeriksaan Fisik Keadaan umum : Kesadaran compos 4 5 6 Tanda-tanda vital: TD: 200/100 mmHg N: 93x/menit RR: 20x/menit S: 36C1) Kepala dan rambut Wajah: Mulut mencong Kepala: Tidak terkaji Rambut: Tidak terkaji2) Mata: Tidak terkaji3) Hidung: Tidak terkaji4) Telinga: Tidak terkaji5) Mulut, gigi, lidah, tonsil, dan pharingKeadaan bibir : Mencong6) Leher dan tenggorokkan: Tidak terkaji7) Dada atau thorax: Tidak terkaji8) Abdomen: Tidak terkaji9) Ekstremitas / Muskuloskeletal Pergerakkan sendi: Terbatas, gangguan pada sebelah kanan Kelainan ekstremitas: Tidak bisa menggerakkan kaki dan tangan kanan10) Genetalitas dan anus: Tidak terkaji11) Integumen: Tidak terkaji12) Neurologi Tingkat kesadaran: GCS 4 5 6 Sistem Saraf Kranial: Tidak terkaji Fungsi motorik: Tidak terkaji Fungsi sensorik: Tidak terkaji Reflek: Tidak terkaji 6BBreathing : 20x/menit ( Normal )Blood: TD 200/100mmHg, N 93x/menit, S 36CBrain: - Tingkat kesadaran : 4 5 6 Fungsi serebral: Tidak terkaji Status motorik: Tidak dapat menggerakkan kaki dan tangan sebelah kananBladder: Tidak terkajiBowel: Tidak terkajiBone: Tidak terkajiI. Pemeriksaan Penunjang1. Laboratorium: Tidak terkaji2. CT-Scan: Tidak terkaji3. MRI: Tidak terkaji4. Radiologi: Tidak terkaji

2. Analisa DataDataEtiologiMasalah Keperawatan

1. DO :* TD : 200/100mmHg* N : 93x/menitDS :Pasien merokok dan minum kopi setiap saatRokok dan kopi

TD dan N meningkat

Penyumbatan pembuluh darah ke otak

Emboli Serebral

Infark ke serebral hemisfer kiri

Penurunan perfusi jaringan serebral hemisfer kiriPenurunan perfusi jaringan serebral hemisfer kiri

2. DO :* Tidak dapat menggerakkan kaki dan tangan bagian kanan* TD 200/100 mmHg* N 93x/menitDS :Pasien minum kopi dan merokok setiap saatRokok dan kopi

TD dan N meningkat

Penyumbatan pembuluh darah ke otak

Emboli Serebral

Defisit neurologis

Kehilangan control volunter

Hemiplegi dan hemiparesis

Gangguan mobilitasGangguan mobilitas

3. DO :* Tidak dapat menggerakkan kaki dan tangan bagian kanan* TD 200/100 mmHg* N 93x/menit* Mulut mencongDS :Pasien minum kopi dan merokok setiap saatRokok dan kopi

TD dan N meningkat

Penyumbatan pembuluh darah ke otak

Emboli Serebral

Defisit neurologis

Mulut mencong

Disartria

Penurunan komunikasi verbalPenurunan komunikasi verbal

4. DO :* Tidak dapat menggerakkan kaki dan tangan bagian kanan* TD 200/100 mmHg* N 93x/menit* Mulut mencongDS :* Pasien minum kopi dan merokok setiap saat* Pasien mengatakan pernah mengalami gejala yang sama sebelumnyaGejala yang sama sebelumnya

Rokok dan kopi

Gejala yang sama kambuh lagiKurangnya pengetahuan

5. DO :* Tidak dapat menggerakkan kaki dan tangan bagian kanan* TD 200/100 mmHg* N 93x/menit* Mulut mencongRokok dan kopi

TD dan N meningkat

Penyumbatan pembuluh darah ke otak

Emboli Serebral

Defisit neurologis

Mulut mencong dan tangan kanan tidak dapat digerakkan

Resiko penurunan pemenuhan kebutuhan nutrisi

Resiko penurunan pemenuhan kebutuhan nutrisi

3. Diagosa Keperawatan Berdasarkan Prioritasa. Penurunan perfusi jaringan serebral b.d infark serebral hemisfer kiri akibat rupture arterib. Gangguan mobilitas b.d hemiplegi dan hemiparesis akibat kehilangan control volunterc. Disfungsi komunikasi verbal b.d disartriad. Kurangnya pengetahuan b.d gejala penyakit sebelumnyae. Resiko penurunan pemenuhan kebutuhan nutrisi b.d kesulitan mengunyah4. Asuhan Keperawatana. Penurunan perfusi jaringan serebral b.d infark serebral hemisfer kiri akibat rupture arteriTujuan: Dalam waktu 2 x 24 jam perfusi jaringan dapat tercapai optimalKriteria Hasil: - Pasien tidak gelisah, tidak ada keluhan sakit kepala, mual dan kejang Tensi dan nadi normal Pupil isokor , reflek cahaya ( + )

IntervensiRasional

Mandiri1. Berikan penjelasan kepada keluarga klien tentang sebab gejala dan akibatnya1. Keluarga dapat lebih berpartisipasi dalam proses penyembuhan

2. Baringkan pasien ( Bed Rest ) total dengan posisi tidur terlentang dan kepala lebih tinggi dari kaki setinggi 15cm2. Mengurang tekanan arteri dari tensi yang meningkat

3. Monitor tanda-tanda status neurologis dengan GCS3. Dapat mengurangi kerusakan otak lebih lanjut

4. Monitor TTV, hati-hati hipertensi histolik4. Pada keadaan normal autoregulasi mempertahankan tekanan darah sistemik berubah secara fluktuasi. Kegagalan autoregulasi menyebabkan kerusakan vaskuler serebral dapat dimanifestasikan peningkatan intra waterloss

5. Ciptakan lingkungan yang tenang dan batasi pengunjung5. Rangsangan aktivitas dapat meningkatkan tekanan intracranial. Ketenangan mencegah perdarahan

Kolaborasi1. Monitor AGD bila diperlukan pemberian O21. Adanya kemungkinan asidosis pelepasan O2 pada tingkat sel dapat menyebabkan iskemik serebral

2. Berikan terapi sesuai instruksi Steroid Aminofel Obat hipertensi2. Terapi yang digunakan bertujuan : Menurunkan permeabilitas kapiler Menurunkan edema serebri Menurunkan tensi

b. Gangguan mobilitas b.d hemiplegi dan hemiparesis akibat kehilangan control volunterTujuan: Dalam waktu 3 x 24 jam terjadi peningkatan perilaku perawatan diriKriteria Hasil: - Pasien mampu melakukan perawatan diri sesuai tingkat kemampuan Pasien menunjukkan perubahan gaya hidup merawat diri

IntervensiRasional

Mandiri1. Kaji kemampuan dan tingkat penurunan dalam skala 0 4 untuk melakukan ADL1. Membantu dalam mengantisipasi dan merencanakan kebutuhan individual

2. Hindari apa yang tidak dapat dilakukan pasien bila perlu2. Pasien dalam keadaan cemas dan hal dapat mencegah frustasi pasien

3. Menyadari tingkah laku pada perlindungan kelemahan. Pertahankan pola pikir, izinkan pasien melakukan tugas, beri umpan balik positif atas usahanya3. Pasien memerlukan empati, yang perlu mengetahui perawatan yang konsisten. Dapat memandirikan pasien dan menganjurkan pasien terus mencoba

4. Rencanakan tindakan untuk untuk deficit pengelihatan seperti dekatkan peralatan dengan pasien4. Pasien mampu melihat dan memakan makanan

5. Tempatkan perobatan di dinding dengan kasur juga dekat dinding, jauhkan dari jalan5. Menjaga pasien aman bergerak di sekitar tempat tidur

6. Beri kesempatan menolong diri sendiri menggunakan sikat pegangan panjang, ekstensi berpijak pada lantai. Antar ke kamar mandi jika kondisi memungkinkan6. Mengurangi ketergantungan

7. Kaji kemungkinan komunikasi untuk BAK7. Ketidakmampuan komunikasi dengan perawat dapat menimbulkan masalah pengosongan kandung kemih karena masalah neurologik

8. Identifikasi kemampuan BAB. Anjurkan minum dan meningkatkan aktivitas8. Meningkatkan latihan dan mencegah konstipasi

Kolaborasi1. Pemberian supositoria dan pelumas feses / pencahar1. Pertolongan utama terhadap fungsi usus

2. Konsul dokter terapi okupulasi2. Melengkapi kebutuhan khusus

c. Disfungsi komunikasi verbal b.d disartriaTujuan: 2 x 24 jam pasien menunjukkan pengertian terhadap masalah komunikasiKriteria Hasil: - Pasien mampu mengekspresikan perasaannya Pasien mampu menggunakan bahasa isyarat Terciptanya komunikasi dimana kebutuhan pasien terpenuhi Pasien mampu merespon tiap komunikasi secara verbal maupun isyaratIntervensiRasional

Mandiri1. Kaji tipe disfungsi, misal : masalah berbicara atau tidak mengerti bahasa1. Mampu membantu menentukan kerusakan area pada otak dan menentukan kesulitan klien berkomunikasi

2. Bedakan afasia dengan disartria2. Dapat menentukan pilihan intervensi sesuai tipe gangguan

3. Lakukan metode percakapan baik dan lengkap, beri kesempatan pasien untuk mengklarifikasi3. Pasien dapat kehilangan kemampuan motorik, komunikasi secara tidak sadar dan melengkapi pengertian dalam klarifikasi percakapan

4. Katakan untuk mengikuti perintah sederhana seperti tutup mata4. Mengkaji afasia reseptif

5. Perintahkan pasien menyebutkan nama suatu benda yang diperlihatkan5. Mengkaji afasia ekspresif

6. Perdengar bunyi sederhana seperti sh...cat6. Identifikasi disartria komponen bicara ( lidah, gerakan bibir, control pernafasan mempengaruhi sirkulasi )

7. Suruh pasien menulis nama atau kalimat pendek7. Menguji kemampuan menulis dan deficit membaca yang bagian afasia reseptif dan ekspresif

8. Beri peringatan bahwa pasien di ruangan mengalami gangguan berbicara, sediakan bel khusus8. Kenyamanan berhubungan ketidakmampuan berkomunikasi

9. Pilih metode komunikasi alternative missal menulis atau gerakan tangan9. Memberikan komunikasi dasar sesuai situasi individu

10. Antisipasi dan bantu kebutuhan pasien10. Membantu menurunkan frustasi karena ketergantungan

11. Ucapkan langsung kepada pasien berbicara pelan dan tenang, gunakan pertanyaan jawaban ya atau tidak. Perhatikan respon pasien11. Mengurangi kebingungan atau kecemasan terhadap banyaknya informasi. Memajukan stimulasi komunikasi

12. Berbicara dengan nada normal dan hindari ucapan terlalu cepat12. Pasien tidak dipaksa untuk mendengar, tidak menyebabkan frustasi

13. Anjurkan pengunjung berkomunikasi dengan pasien13. Menurunkan isolasi social dan efektifan komunikasi

14. Perhatikan percakapan pasien dan hindari berbicara sepihak14. Memngkinkan pasien dihargai karena kemampuan intelektual masih baik

Kolaborasi1. Konsul ke ahli terapi bicara1. Mengkaji kemampuan verbal individual dan sensori motorik dan fungsi kognitif identifikasi kebutuhan terapik

d. Kurangnya pengetahuan b.d gejala penyakit sebelumnyaTujuan: Tidak ada komplikasi lanjutKriteria hasil: - pasien berpatisipasi dalam proses belajar Pasien mengungkapkan pemahaman tentang kondisi, prognosis, dan tindakan Pasien melakukan dengan benar prosedur yang diperlukan Pasien melakukan gaya hidup baru sesuai aturan tindakan

10