1. anatomia

Curso de Manejo de la Vía Aérea

INTRODUCCIÓN

El control y tratamiento de la vía aérea es considerado como prioridad número uno en la atención del paciente enfermo o con lesiones graves; sin embargo a pesar de la enseñanza y difusión que se da a ella, a menudo es pasado por alto y en consecuencia, es fuente de error en la asistencia del paciente en estado crítico o con lesiones graves. El objetivo es asegurar que la ventilación y la oxigenación satisfacen las demandas respiratorias de estos pacientes.

El reconocer la necesidad del control de la vía aérea es solo la primera parte de la reanimación en urgencias y bien puede ser una de las más difíciles, esto dado la gran variedad de dificultades respiratorias: Sangre, dientes sueltos, vomito, distorsión o tumefacción de los puntos de referencia.

Obstrucción más espasmo reflejo de mandíbula y posible lesión cervical. Presiones de tiempo dado la necesidad de evitar anoxia cerebral obligando a la toma de

decisiones difíciles o empleo de maniobras arriesgadas.

Figura 1: Motivos de obstrucción de la Vía Aérea.

Resultando en un gran reto hasta para el médico más experimentado. Es por ello que esta habilidad exige una combinación de conocimiento, pericia técnica, y juicio clínico acertado para minimizar el riesgo de complicaciones.

La preparación resulta clave para el control satisfactorio de la vía aérea. Es necesario así el enfoque de dos aspectos en general:

1. La preparación mental y física.2. Disponer del equipo esencial.

La preparación mental y física se logra leyendo los procedimientos, discutiendo los principios y detalles con instructores y compañeros, practicar las técnicas con maniquíes o en el laboratorio con animales y por último realizar la técnica bajo supervisión en situación clínica controlada. El objetivo de la preparación es llegar lo más alto posible en la curva de aprendizaje antes de la primera aplicación clínica.

El segundo aspecto consiste en la disponibilidad inmediata de todo el equipo indispensable para realizar óptimamente las maniobras respiratorias que están dentro de las capacidades de quien

________________________________________________________________________________Octubre 2012 Anatomía de la vía aérea MR-CMVA 1-1

Obstrucción por cuerpo extraño

Obstrucción por la lenguaTrauma

Edema laríngeo


atiende al paciente. El peor momento para percatarse de que falta alguna parte del equipo es cuando depende de ello la vida del paciente. La experiencia técnica no puede sustituir la falta de equipo esencial.

Es así necesario tener las herramientas a la mano, haber practicado la técnica y ser muy agudo en la toma de decisiones para lograr el control óptimo de la vía aérea durante una urgencia.



CONCEPTOS FUNDAMENTALES DE ANATOMÍA DEL APARATO RESPIRATORIO Y FISIOLOGÍA DE LA RESPIRACIÓN

El aparato respiratorio inicia con las fosas nasales y termina en la membrana alveolo-capilar en donde se lleva a cabo un recambio de gases a nivel celular. Las vías respiratorias conducen aire el cual contiene aproximadamente un 21% de oxígeno disuelto (aire ambiental) y se difunde a través de la membrana alveolo-capilar.

Al inicio de vía respiratoria se encuentran las cavidades nasales (nasofaringe) y la cavidad oral que incluye a la garganta (orofaringe). La nasofaringe y la orofaringe humedecen y calientan el aire ambiental y este es filtrado por los pelillos que ahí se encuentran en sus membranas mucosas las (vibrisas nasales).

Figura: 2 Componentes principales del sistema respiratorio

Estos tejidos contienen muchos vasos sanguíneos y linfáticos. En cuanto se usa un tubo endotraqueal, se rodea de estas estructuras y pierde la protección que estos ofrecen y por tanto hay que sustituir algunas de las funciones de estos tejidos. Por esto es importante succionar secreciones por el tubo de vez en cuando de manera gentil, como se verá en el desarrollo del curso; al igual que calentar y mantener húmedo el aire inhalado por el paciente intubado por cierto tiempo si es posible.

La túnica de la vía respiratoria (la membrana por dentro de las vías áreas), es delicada y contiene muchos vasos sanguíneos como ya dije por ello hay que tratarla con delicadeza y usar gel lubricante con el tubo endotraqueal cuando sea posible a base de agua.

La cavidad nasal está dividida por el centro por el septum nasal, entre las fosas nasales siguiendo en el centro hasta a parte posterior de la nasofaringe. En las paredes laterales de la nasofaringe, hay “estantes” que se llaman turbinados (cornetes nasales) que sirven para aumentar el área de superficie de la nariz y así aumentar el nivel de filtración e humidificación del aire. En la inserción


Los cornetes nasalesSuperiorMedioInferior

Los bronquios

Los lóbulos pulmonares

Tráquea

Carina

Bronquios lobulares


del tubo por la nariz, se resbala el bisel del tubo a lo largo del suelo del septum de la cavidad nasal y así se evita el daño a los cornetes.

Los dientes son la primera obstrucción a la vía área por la boca y puede ser más obstructivos en algunos casos que otros: El paciente debe de tener la misma cantidad de dientes antes y después de su tratamiento. Tenga cuidado con el laringoscopio, o puede romper los dientes.

Figura: 3, Sistema respiratorio parte superior

La lengua es un músculo bastante grande que comprende la segunda obstrucción posible de la vía aérea y es la causa más común de la obstrucción. La lengua se junta anteriormente con músculos y con ligamentos del hiodes (el hiodes es un hueso en forma de espoleta debajo de la barbilla en el paciente en decúbito dorsal, que suspende los cartílagos de la laringe y la tráquea). La epiglotis también se une con el hiodes superior a la glotis (La apertura de la tráquea en la faringe). Con la elevación de hioidea anteriormente (por levantar la barbilla o empujar la mandíbula) se levantará la epiglotis y la lengua que se encuentra unida a la base de la mandíbula y abrirá la vía aérea. La epiglotis tiene la función de servir de guardián a aquellas sustancias que no sean aire. Así pues ante la presencia de alimento o agua se cierra y cuando se habla o respira se abre para permitir la entrada de aire.

Figura: 4 que muestra la epiglotis abierta para dejar pasar el aire y despuéscerrada para evitar el paso del bolo alimentario a las vías aéreas


Nasofaringe

OrofaringeLengua

Epiglotis

Cuerdas Vocales

TráqueaEsófago

Fosas nasales

Boca

Laringe

Membranacricotiroidea


La epiglotis es la estructura que debe visualizarse primero antes que las cuerdas vocales. Se parece a un pedazo de cartílago cubierto de mucosa y por tacto tiene la misma consistencia que el trago (la protuberancia triangular en la parte externa de la oreja). La epiglotis protege la apertura de la tráquea (glotis) al deglutir. Se une con la base de la lengua en un sitio llamado: vallecula, está conectada al hueso hiodes y a la mandíbula por ligamentos y músculos. Al relajarse los reflejos en los pacientes inconscientes la lengua cae hacia atrás en la garganta y puede causar una obstrucción de la vía área por sellar la apertura de la tráquea bajo el peso de la lengua es decir (El paciente inconsciente en posición de decúbito dorsal tendrá una obstrucción de la apertura de la glotis por la lengua y la epiglotis la cabeza se encuentra en posición neutral. Es por ello que es de suma importancia estar alerta ante el hecho para poder asegurar la vía área. Hay que desplazar la lengua y la epiglotis, levantando la barbilla y la mandíbula. Que como ya dijimos levanta la lengua y la epiglotis de la pared posterior de la faringe y abre la apertura de la tráquea. Hay que realizar esta elevación como medida básica de apoyo ventilatorio mientras se intenta la intubación endotraqueal o naso-traqueal entre otras técnicas avanzadas.

A cada lado de la epiglotis se encuentran dos concavidades las fosas piriformes, en las que se puede meter la punta de un tubo endotraqueal. La ubicación del tubo endotraqueal en la fosa piriforme se presenta como una protuberancia a un lado de la prominencia laríngea. Las cuerdas vocales están protegidas dentro del cartílago tiroideo en forma de letra “c” con una apertura posterior (la glotis) están cubiertas por un músculo que controla la tensión de las cuerdas vocales y así controla el tono de la voz.

Figura: 5 Anatomía de las vías aéreas vista a través de un laringoscopio

En algunos pacientes el espasmo de los músculos alrededor de la laringe (laringoespasmo) puede causar una obstrucción completa de la tráquea.

A BFigura: 6 Anatomías de las vías aéreas vistas a través de un laringoscopio con la apertura glótica cerrada (a). y abierta (b).


Lengua

Epiglotis

Cuerdas Vocales

Apertura Glótica


El Cartílago tiroideo es la prominencia más obvia que se ve en el cuello. Debajo del cartílago tiroideo se haya el cricoideo, que también es un cartílago en forma de letra “c” que se puede palpar como una pequeña joroba debajo de la prominencia del tiroideo al interior del cuello. Atrás de la pared posterior del cricoides se encuentra el esófago y se creía que se podía comprimir el esófago con la aplicación de presión sobre el cricoides (maniobra de Sellick). Esta maniobra que antes se utilizaba para evitar la aspiración de contenido gástrico, mientras se ventilaba al paciente con mascarilla-válvula-bolsa. (BVM) o (AMBU) ® (Airway Management Bag Unit). Actualmente se utiliza para mejorar la visión en algunos casos de vía aérea difícil.

Figura 7: Cartílago tiroides, cricoides, cartílagos traqueales y punto de unión con el esófago.

Entre el cartílago tiroides y el cartílago cricoides, hay una membrana que une a las dos estructuras que se llama la membrana cricotiroidea. La membrana critcotiroidea es una estructura importante para el personal de salud porque ahí se realiza la punción cricotiroidea (o cricotirotomía) porque se puede encontrar un acceso rápido y directo a la tráquea debajo del nivel de las cuerdas vocales. Se puede identificar y palpar la membrana cricotiroidea por hallar la prominencia del tiroides y se siente una joroba del cricoides debajo, la membrana cricotiroidea conecta dos estructuras y esta inmediatamente superior al cricoides.

Figura 8: Hueso hiodes, membrana cricotiroidea, cartílago, tiroides, cartílago tiroides glándula tiroidea


CartílagosTraqueales

Punto deunión con elEsófago

CartílagoTiroidesCartílago cricoides

Hueso Hiodes

Membranacricotiroidea

Gandula

tiroides

Cartílago tiroideo

Cartílago cricoidesCarina


La tráquea continúa abajo del cricoides, con anillos cartilaginosos circundantes en forma de “c”, para protección al frente. La parte abierta de los cartílagos de la tráquea está posterior contra el esófago y como se mencionó por esto una obstrucción esofágica también puede causar obstrucción traqueal La tráquea termina debajo del externón, donde se divide en dos ramas (los bronquios). El sitio que se encuentra esta bifurcación se le conoce como Carina.

Es importante saber que el bronquio derecho sale de la tráquea con menos angulación que el izquierdo y es por esto que un tubo insertado demasiado profundo estará en el bronquio derecho. Además, generalmente objetos inhalados también llegaran al bronquio derecho causando obstrucción del pulmón derecho. Posterior a la inserción del tubo traqueal debe de evaluarse la simetría de ruidos respiratorios para verificar que efectivamente no se encuentre en este bronquio.

Para saber dónde se encuentra la punta del tubo endotraqueal en relación a los sitios anatómicos de la vía área, el tubo tiene una regla en centímetros imprimidla sobre él: 15, 20 y 25. (15 cm. Es la distancia entre los dientes y las cuerdas vocales) (20 es la distancia entre los dientes y la horquilla external) y 25 entre los dientes y la Carina. Si el paciente flexiona o extiende el cuello, el acto puede mover el tubo 2 o 3 centímetros más adentro o afuera y por ello se requiere eliminar cualquier movimiento en el paciente intubado. El encintado del tubo disminuye la posibilidad de esto, además del daño a la membrana mucosa per. se. Disminuye también la posibilidad de estimulación refleja de protección de la vía área como son el de la tos y mantiene por ende un estado circulatorio estable evitando la hipotensión y el aumento de hipertensión intracraneana. Para proteger a la vía aérea de obstrucción y disminuir el riesgo de aspiración. El organismo cuenta con varios reflejos que responden a los estímulos nerviosos que se encuentran en las membranas y tejidos de la tráquea y orofaringe. Los reflejos de deglución, vagal, Moro, abertura oral y tos, estimulan la parte cerebral del aparato respiratorio afectado al corazón, el aparato circulatorio al igual que la hipertensión intracraneana. Se puede proteger a estos pacientes intubados de estos efectos indeseables fijando el tubo y la cabeza del paciente, el uso de anestésicos locales ya sea inyectado en tráquea, spray o en jalea anestésica que son también buenas medidas. Si no hay antecedentes de alergia a la Lidocaína.

Los pulmones: son los órganos que cumplen el proceso de intercambio gaseoso entre la sangre y alvéolos. Los alvéolos tienen forma de sacos o esponjas.


Musculo liso

Bronquiolos

DuctosAlveolares

Alveolos


Figura 9: Alveolos

Los pulmones se encuentran contenidos en la caja torácica. Hay un espacio virtual posible entre las membranas que cubre a los pulmones (pleura visceral) y la membrana que cubre a la superficie interior de la caja torcida (pleura parietal). Solo debe de haber una apertura hacia los pulmones que es la glotis a través de las cuerdas vocales epiglotis etcétera la entrada de aire entre estas dos pleuras produce un neumotórax a tensión si no tiene salida al exterior o abierto cuando existe comunicación al exterior.

La expansión de las paredes del pecho y el movimiento del diafragma hacia abajo hacen que los pulmones se dilaten y el aire entre por la glotis, la tráquea, los bronquios y los bronquiolos hacia los alvéolos, donde como comente se lleva a cabo el intercambio gaseosos.

La respiración normal ocurre debido a la expansión de la cavidad torácica, la presión en los alvéolos disminuye (si no hay espacio entre las membranas parietal y visceral) y la presión negativa chupa aire por las vías superiores hacia fuera.

Exhalación: es una acción pasiva. Los músculos intercostales y el diafragma se relajan y disminuye el tamaño de la caja torácica, la presión del aire aumenta y escapa hacia fuera de manera pasiva.

Inspiración: es una acción activa. El diafragma y los músculos intercostales se contraen y aumentan el tamaño de la caja torácica. Esta expansión del tórax jala aire desde afuera a través de las vías áreas superiores.

En algún paciente quien no cumpla con este sine qua non requerirá de asistencia ventilatoria es decir mantener bombeando aire y oxigeno dentro del paciente: (Ventilación intermitente con presión positiva). Con cualquier utensilio que usemos, el bombear aire y oxígeno a la orofaringe no asegura que vaya a entrar a la glotis y por ende a los pulmones. Si la presión en la orofaringe sobrepasa los 25 cm. de agua, el esófago abrirá el esfínter superior y permitirá la entrada de aire a este y al estómago. Causando distensión gástrica e incluso regurgitación. Para evitar esto se utilizan ventilaciones largas (más de dos segundos) y de poco volumen: menos de 500 cm. de aire.


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