1-6 Копыльцов + 4 -...

Tempus Programme IB_JEP-26029-2005

2

Omsk State Medical Academy

Омская Государственная Медицинская Академия

L, Universite Louis Pasteur de Strasbourg (France) L, Universite de Luxembourg (Grand – Duche de Luxembourg)

Министерство здравоохранения Омской области ГУЗОО Клинический онкологический диспансер

ОНКОЛОГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ

МОЧЕПОЛОВОЙ СИСТЕМЫ

Учебное пособие

Материал подготовлен в рамках проекта Tempus Programme IB_JEP 26029-2005

«Модернизация образовательных программ для онкологической службы в Омской области»

Омск - 2008


3

Omsk State Medical Academy

Омская Государственная Медицинская Академия

L, Universite Louis Pasteur de Strasbourg (France) L, Universite de Luxembourg (Grand – Duche de Luxembourg)

Министерство здравоохранения Омской области ГУЗОО Клинический онкологический диспансер

ОНКОЛОГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ

МОЧЕПОЛОВОЙ СИСТЕМЫ Серия «Онкология». Книга 4


Материал подготовлен в рамках проекта Tempus Programme IB_JEP 26029-2005

«Модернизация образовательных программ для онкологической службы в Омской области»

Омск - 2008


2

УДК 616.61/.62+616.65/.66+616.681-006 ББК 55.694.89я7 0 – 588

Авторский коллектив: Е.И. Копыльцов, A.И. Новиков, В.К. Косенок, О.В. Леонов,

Н.Н. Голубь, В.А. Акулинин, D. Jacqmin, G. Massard.

Рецензенты:

1. Г.П.Колесников - кафедра урологии и оперативной нефрологии Российского универси-тета дружбы народов, доктор медицинских наук, профессор.

2. А.Б.Окулов - заведующий отделом детской хирургии Российской медицинской акаде-мии последипломного образования, доктор медицинских наук, профессор.

Онкологические заболевания органов мочеполовой системы: учебное пособие/ Е.И.Копыльцов [и др.]; ред. А.И.Новиков [и др.]. – Омск: Издательство Центра МО и ИТ ОмГМА, 2008. – 197 с. илл.- (Серия «Онкология», кн.4.).

Редакционная коллегия: А.И.Новиков, Н.В.Румянцев, В.К.Косёнок, В.А.Акулинин, С.С.Степанов, Н.Б.Водолазский, А.П.Ахрамович, B. Ludes, G. Massard, F. Anton.

Злокачественные опухоли мочеполовой системы представляют собой чрезвычайно

сложную, многогранную проблему теоретической и клинической онкологии. Внимание к этой проблеме в последнее время усиливается в связи с имеющейся тенденцией роста онкологиче-ской заболеваемости данных локализаций, как в масштабах Омского региона, так и Россий-ской Федерации в целом.

В учебном пособии проанализированы демографические и клинические особенности, закономерности возникновения рецидивов, результаты комбинированного и хирургического лечения больных раком органов мочеполовой системы.

Пособие состоит из шести учебных модулей, охватывающих все основные вопросы, связанные с лечением онкологических заболеваний органов мочеполовой системы. Текст по-собия, а также схемы, рисунки, фотографии выполнены врачами Клинического онкологиче-ского диспансера г. Омска и Омской области Е.И.Копыльцовым, О.В.Леоновым и Н.Н.Голубь.

Материал учебного пособия предназначен для реализации программ непрерывного по-следипломного обучения врачей-онкологов, врачей общей практики, узких специальностей. Его также могут использовать студенты медицинских вузов и колледжей, аспиранты, ордина-торы, интерны, желающие приобрести знания в области диагностики и лечения злокачествен-ных новообразований.

Данный материал опубликован при поддержке Европейского Союза. Содержание пуб-ликации является предметом ответственности авторов и не отражает точку зрения Европейско-го Союза.

© Омская государственная медицинская академия


3

УДК 616.61/.62+616.65/.66+616.681-006 ББК 55.694.89я7 0 - 588

Writing team: Evgeny I. Kopyltsov, Alexander I. Novikov, Victor C. Kosenok, Oleg V. Leonov, Natalia N. Golub, Victor A. Akulinin, Didier Jacqmin, Gilbert Massard Reviewers:

1. G.P. Kolesnikov, MD, PhD, Professor, Urology and Operative Nephrology Department, Russian University of Peoples’ Frendship.

2. A.B. Okulov, MD, PhD, Professor, Head of the Pediatric Surgery Department, Russian Medical Academy for Postgraduate Education.

Urologic and male genital cancers: text-book/ Evgeny I. Kopyltsov [et al.]; under the editorship of Alexander I. Novikov [at al.]. - Omsk: Center for International Relations and Information Technologies Press of the Omsk State Medical Academy, 2008. – 197 pages including illustrations. – (“Oncology” Series, Volume 4.). Editorial Board: Alexander I. Novikov, Nikolay V. Rumyantsev, Victor C. Kosenok, Victor A. Akulinin, Sergey S. Stepanov, Nikolay B. Vodolazsky, Anastasiya P. Akhramovich, Bertrand Ludes, Gilbert Massard, Fernand Anton

Urologic and male genital cancers correspond to extremely complicated and multiplex prob-lem both in theoretical and clinical oncology. They have to pay a considerable attention to this prob-lem due to the incidence increasing of urologic and male genital cancers in Omsk Region and integral-ly in the Russian Federation.

Demographic and clinical features, mechanisms of recurrences, results of conservative, com-bined and surgical treatment of the patients with urologic and male genital cancers have been analyzed and presented in the text-book.

The text-book consists of six chapters covered all crucial issues concerning epidemiology, etiology, detection and diagnosis, classification, principles of treatment, and outcomes of urologic and male genital cancers. The text-book is illustrated with schemes, diagrams, pictures and photos that allow comprehending the given material in the best way and increasing the efficacy of memori-zation. The text-book has been developed and designed by physicians of the Omsk Region Oncolog-ic Hospital, namely Evgeny Kopyltsov, Oleg Leonov and Natalia Golub.

The textbook is aimed at program realization for postgraduate life-long learning for oncolo-gists, general practitioners, and other specialists. It can be exploited by students of Medical Univer-sities and Colleges, postgraduate students, residency physicians, internship students who desire to gain widen knowledge in diagnosis and treatment of oncological diseases.

The text-book is published under support of the European Union. The authors bear responsi-bility for the content of the text-book; the content does not reflect the point of view of the European Union.

© Omsk State Medical Academy


4

СОДЕРЖАНИЕ CONTENTS

Онкологические заболевания оргнов мочеполовой системы Серия «Онкология». Книга 4 Модуль 1. РАК ПРЕДСТАТЕЛЬ-НОЙ ЖЕЛЕЗЫ

1.1. Эпидемиология………………… 1.2. Этиология, факторы риска…..... 1.3. Профилактика………………..... 1.4. Скрининг…………………......... 1.5. Топографическая и клиниче-

ская анатомия предстательной желе-зы………………………………………..

1.6. Патоморфологическая характе-ристика рака предстательной желе-зы………………………………………..

1.6.1. Гистологическая степень (ин-декс Глисна)…………………………….

1.7.Экстрапростатическое распро-странение опухоли…………………......

1.8. Международная классификация рака предстательной железы по систе-ме TNM………………………………….

1.9. Диагностика рака предстатель-ной железы…………...............................

1.9.1. Методы диагностики отда-ленных метастазов………………... …..

1.9.2. Диагностика и степень рас-пространенности опухолевого процес-са………………………………………...

1.9.3. Клинические проявления ог-раниченного и местно распространен-ного рака предстательной железы…….

1.10. Клинические проявления дис-семинированного рака предстательной железы…………………………………..

11 13 13 15 16

16

17

20

21

22

23

28

29

30

31

Urologic and male genital cancers Volume 4. «Oncology» Series. Chapter 1. CANCER OF THE PROSTATE 1.1. Epidemiology………………….. 1.2. Etiology, risk factors…………... 1.3. Preventive measures…………… 1.4. Screeining……………………… 1.5. Topographic and clinical anato-

my of the prostate………………….. 1.6. Pathomorphologic charachteris-

tics of the prostate…………………. 1.6.1. Histologic scores (the Gleason

grading system)………………. 1.7. Tumor extension beyond the

prostate…………………………….. 1.8. TNM International Classification

for prostatic cancer………………… 1.9. Diagnosis of prostate cancer …... 1.9.1. Diagnostic methods for distant

metastases……………………… 1.9.2. Diagnosis and routs of spread of

prostate cancer…………………. 1.9.3. Clinical presentations of loca-

lized and locally advanced of prostatic cancer……………........

1.10. Clinical presentations of dysse-minated prostatic cancer……............

1.11. Evaluation for extention level of prostatic cancer………………..........

1.12. Prognosis……………………..... 1.13. Treatment of prostatic cancer….. 1.13.1. Expectant therapeutic approach... 1.13.2. Radical prostatectomy………….

11 13 13 15 16

16

17

20

21

22 23

28

29

30

31

32 33 33 33 33


5

1.11. Оценка степени распростра-ненности рака предстательной желе-зы………………………………………..

1.12. Прогноз……………………….. 1.13. Лечение рака предстательной

железы………………………………….. 1.13.1. Выжидательная тактикa……. 1.13.2. Радикальная простатэкто-

мия……………………………………… 1.13.3. Неоадъювантная гормоноте-

рапия……………………………………. 1.13.4. Адьювантная гормонотера-

пия………………………………………. 1.13.5. Лучевая терапия…………...... 1.13.6. Альтернативные методы ле-

чения локализованного рака предста-тельной железы………………………...

1.13.7. Особенности лечения местно распространенного (T3-4N0M0 или T1-4N1M0) и диссеминированного ра-ка предстательной железы……………..

1.14. Контрольные вопросы……….. 1.15. Тестовые задания……….…...... 1.16. Рекомендуемая литература…..

Модуль 2. РАК ЯИЧКА 2.1. Эпидемиология………………… 2.2. Факторы риска…………………. 2.3. Патоморфологическая характе-

ристика рака яичка…………………….. 2.4. Клинические проявления……… 2.5. Диагностика рака яичка……...... 2.6. Международная классификация

рака яичка по системе TNM…………... 2.7. Лечение рака яичка……………. 2.8. Контрольные вопросы………… 2.9. Тестовые задания………………. 2.10. Рекомендуемая литература…..

32 33

33 33

33

35

36 37

43

47 53 53 56

57 59 59

59 59 60

61 63 68 68 70

1.13.3. Neoadjuvant hormonotherapy..... 1.13.4. Adjuvant hormonotherapy……... 1.13.5. Radiation therapy……………… 1.13.6. Alternative treatment modes fo

localized prostatic cancer……… 1.13.7. Treatment pecuiliarities for lo-

cally advanced cancer (T3-4N0M0 or T1-4N1M0) and dis-seminated cancer of the pros-tate……………………………..

1.14. Advancement questions………… 1.15. Control tests…………………...... 1.16. Bibliography………………….....

Chapter 2. TESTIS CANCER 2.1. Epidemiology………………..... 2.2. Risk factors……………………. 2.3. Pathomorphologic characteris-tics of testis cancer…….................... 2.4. Clinical presentations………..... 2.5. Diagnosis of testis cacner……... 2.6. TNM International Classifica-tion for testis cancer……………….. 2.7. Principles of treatment for testis cancer……………………………… 2.8. Advancement questions……..... 2.9. Control tests…………………... 2.10. Bibliography………………….

35 36 37

43

47 53 53 56

57 59 59

59 59 60

61

63 68 68 70


6

Модуль 3. РАК ПОЛОВОГО ЧЛЕНА

3.1. Эпидемиология………………… 3.2. Патоморфологическая характе-

ристика рака полового члена……......... 3.3. Диагностика рака полового чле-

чле-на………………………………………...

3.3.1. Рекомендации по диагностике рака полового члена……………………

3.4. Международная классификация рака полового члена по системе TNM………………………………….....

3.5. Лечение рака полового члена…. 3.5.1. Первичная опухоль………….. 3.5.2. Регионарные метастазы……... 3.5.3. Рекомендации по лечению ра-

ка полового члена……………………… 3.5.4. Качество жизни………………. 3.5.5. Технические аспекты опера-

тивного лечения рака полового члена.. 3.5.6. Химиотерапия……………….. 3.5.7. Прогностические факторы….. 3.6. Диспансеризация………………. 3.6.1. Рекомендации по диспансери-

зации больных раком полового члена... 3.7. Контрольные вопросы………… 3.8. Тестовые задания………………. 3.9. Рекомендуемая литература…….

Модуль 4. РАК ПОЧКИ

4.1. Эпидемиология………………… 4.2. Этиология и патогенез………… 4.3. Патоморфологическая характе-

ристика рака почки………………......... 4.4. Метастазирование рака почки… 4.5. Спонтанная регрессия…………. 4.6. Диагностика рака почки………. 4.7. Дифференциальная диагности-

72 74

74

75

77

77 78 78 80

81 83

83 83 85 85

87 87 88 90

91 93 94

96 98 101 101

Chapter 3. PENILE CANCER 3.1. Epidemiology……………….... 3.2. Pathomorphologic characteris-tics of penile cancer………………... 3.3. Diagnosis of penile cancer…..... 3.3.1. Recommendations to diagno-sis of penile cancer………………… 3.4. TNM International Classifica-tion for penile cancer ……………… 3.5. Principles of treatment………... 3.5.1. Primary tumor……………..... 3.5.2. Regional metastases………… 3.5.3. Recommendations to treat-ment principles of penile cancer…... 3.5.4. Quality of life………………. 3.5.5. Principles of surgical treat-ment of penile cancer……………… 3.5.6. Chemotherapy……………..... 3.5.7. Prognosis…………………..... 3.6. Patient follow-up…………….. 3.6.1. Recommendations to patient follow-up………………………….. 3.7. Advancement questions…….... 3.8. Control tests…………………... 3.9. Bibliography…………………... Chapter 4. KIDNEY CANCER 4.1. Epidemiology………………..... 4.2. Etiology and pathogenesis…..... 4.3. Pathomorphologic characteris-tics of kidney cancer……………….. 4.4. Metastatic spread……………… 4.5. Spontaneous regression……….. 4.6. Diagnosis of kidney cancer…… 4.7. Differential diagnosis………..... 4.8. Clinical manifistations………...

72 74

74 75

77

77 78 78 80

81 83

83 83 85 85

87 87 88 90

91 93 94

96 98 101 101 105 105


7

ка рака почки……………………........... 4.8. Клинические проявления рака

почки…………………………………… 4.9. Классификация рака почки……. 4.10. Прогноз………………………... 4.11. Хирургическое лечение рака

почки…………………………………… 4.11.1. Хирургическое лечение ло-

кального рака почки………………….. 4.11.2. Выбор хирургического дос-

тупа……………………………………... 4.11.3. Хирургическое лечение ме-

стно-распространенного рака почки…. 4.11.4. Паллиативные хирургиче-

ские вмешательства…………………… 4.11.5. Осложнения при хирургиче-

ском лечении рака почки……………… 4.11.6. Органосохраняющее лечение

при раке почки…………………………. 4.11.7. Эндоскопические операции.. 4.11.8. Хирургическое лечение со-

литарных и единичных метастазов ра-ка почки…………………………………

4.11.9. Хирургическое лечение ме-стных рецидивов после нефрэкто-мии………………………………………

4.12. Лекарственное лечение мета-статического рака почки……………….

4.13. Лучевая терапия………………. 4.14. Контрольные вопросы……….. 4.15. Тестовые задания……………... 4.16. Рекомендуемая литература…...

Модуль 5. ОПУХОЛИ ВЕРХНИХ МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ

5.1. Эпидемиология………………… 5.2. Этиология и патогенез………… 5.3. Классификация………………… 5.4. Клинические проявления рака

верхних мочевых путей……………......

105

105 108 109

111

111

114

115

121

122

122 125

126

128

128 130 131 132 135

136 137 138 139

140

4.9. Classificatoin of kidney cancer.. 4.10. Prognosis…………………….. 4.11. Surgical treatment of kidney cancer……………………………… 4.11.1. Surgical treatment for loca-lized kidney cancer………………… 4.11.2. Surgical approach choice….. 4.11.3. Surgical treatment for locally advanced kidney cancer…………… 4.11.4. Paliative surgery…………… 4.11.5. Complications after surgery.. 4.11.6. Conservative surgery in kid-ney cancer………………………….. 4.11.7. Endoscopic surgery………... 4.11.8. Surgical treatment for solita-ry and single metastatses in kidney cancer……………………………… 4.11.9. Surgical treatment for the lo-cal reccurence after nefprectomy….. 4.12. Medical therapy for metastatic. 4.13. Radiotherapy………………… 4.14. Advancement questions……… 4.15. Control tests…………………. 4.16. Bibliography………………….

Chapter 5. TUMORS OF THE UPPER URINARY TRACT

5.1. Epidemiology………………..... 5.2. Etiology and pathogenesis…...... 5.3. Clsasification………………...... 5.4. Clinical manifistations of cancer of the upper urinary tract……...........

108 109

111

111 114

115 121 122

122 125

126

128 128 130 131 132 135

136 137 138 139

140


8

5.5. Диагностика рака верхних мо-чевых путей…………………………….

5.6. Лечение рака верхних мочевых путей…………………………………….

5.7. Контрольные вопросы………… 5.8. Тестовые задания………………. 5.9. Рекомендуемая литература…….

Модуль 6. РАК МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

6.1. Эпидемиология………………… 6.2. Факторы риска…………………. 6.3. Патоморфологическая характе-

ристика…………………………………. 6.4. Классификация TNM………….. 6.5. Клиническая картина………...... 6.6. Диагностика опухолей мочево-

го пузыря………………………….......... 6.7. Лечение рака мочевого пузыря.. 6.7.1. Лечение поверхностного пе-

реходно-клеточного рака мочевого пу-зыря……………………………………...

6.7.2. Лечение инвазивного рака мочевого пузыря………………………..

6.7.3. Сравнительная оценка орга-носохраняющих и органоуносящих методов хирургического лечения рака мочевого пузыря……………………….

6.7.4. Вопросы пластики и протези-рования мочевого пузыря……………..

6.8. Лечение инвазивного РМП……. 6.9. Лучевая терапия………………... 6.10. Генерализованный рак моче-

вого пузыря…………………………….. 6.11. Контрольные вопросы……….. 6.12. Тестовые задания....................... 6.13. Рекомендуемая литература…..

140

142 145 145 147

148 149 149

150 152 154

155 157

157

159

161

163 165 170

171 171 171 174

5.5. Diagnosis of cancer of the upper urinary tract………………............... 5.6. Treatment of cancer of the up-per urinary tract………………......... 5.7. Advancement questions……...... 5.8. Control tests…………………... 5.9. Bibliography…………………..

Chapter 6. BLADDER CANCER 6.1. Epidemiology……………………... 6.2. Risk factors……………………….. 6.3. Pathomorphologic chractteristics … 6.4. TNM classification for bladder can-cer……………………………………… 6.5. Clinical picture…………………..... 6.6. Diagnosis of bladder cancer………. 6.7. Principles of treatment …………… 6.7.1. Principles of treatment for super-ficial transitional cell carcinoma of bladder………………………………… 6.7.2. Principles of treatment for inva-sive bladder cancer………………......... 6.7.3. Comparative evaluation of differ-ent surgical procedures…………........... 6.7.4. Cystoplasty and bladder replace-ment…………………………………… 6.8. Treatment of invasive bladder can-cer……………………………………… 6.9. Radiation therapy………………..... 6.10. Generalized bladder cancer……… 6.11. Advancement questions………..... 6.12. Control tests……………………... 6.13. Bibliography……………………...

140

142 145 145 147

148 149 149 150

152 154 155 157

157

159

161

163

165 170 171 171 171 174


9

ИТОГОВЫЕ ТЕСТЫ…………….. МАТРИЦЫ ОТВЕТОВ………….. ГЛОССАРИЙ……………………… ИНТЕРНЕТ РЕСУСЫ……………

175 185 187 195

FINAL TESTS.................................... SAMPLES FOR ANSWERS………. GLOSSARY………………………… INTERNET RESOURCES…………

175 185 187 195


10

Онкологические заболевания органов мочеполовой системы

• Рак предстательной железы • Рак яичка • Рак полового члена • Рак почки • Опухоли верхних мочевых путей • Рак мочевого пузыря


11

Модуль 1. РАК ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ D.Jacqmin. Faculte de medecin de Strasbourg: Pr. Е.И.Копыльцов. Клинический онкологический диспансер г. Омска и Омской области, к.м.н.,

зав. урологическим отделением

О.В. Леонов. Клинический онкологический диспансер г. Омска и Омской области, к.м.н.,

врач-онколог урологического отделения

Н.Н.Голубь. Клинический онкологический диспансер г. Омска и Омской области, врач-

онколог урологического отделения

Требования к уровню усвоения содержания учебного материала

Обучающийся должен иметь представление

1 О месте рака предстательной железы (РПЖ) в структуре распространенных зло-

качественных новообразований у мужчин 2 О рисках фоновых и предраковых состояний предстательной железы, группах по-

вышенного риска 3 О распространенности патологии и тенденциях в изменениях эпидемиологических

показателей в Российской Федерации и в Омском регионе 4 О клинических проявлениях рака предстательной железы 5 О зависимости клиники, течения, прогноза и лечения заболевания от морфологии

и локализации опухоли 6 О современных методах диагностики рака предстательной железы 7 О возможностях проведения скрининга и профилактики заболевания

Обучающийся должен знать

1 Топографическую и клиническую анатомию предстательной железы 2 Патоморфологические характеристики рака предстательной железы. 3 Гистологическую степень (индекс Глинса) 4 Экстрапростатическое распространение опухоли 5 Международную классификацию (РПЖ) по системе TNM 6 Диагностику рака предстательной железы 7 Диагностику отдаленного метастазирования, основные пути метастазирования,

исторические названия частых локальных метастатических очагов 8 Варианты возникающих осложнений опухолевого процесса. 9 Принципы стадирования, понятие о лимфодиссекции, её прогностическое значе-

ние


12

10 Методы клинической и лабораторной диагностики, инструментальные, эндоско-пические, лучевые

11 Значимость онкомаркера (PSA) в диагностике рака предстательной железы 12 Методы лечения (хирургические, комбинированные, паллиативные, симптомати-

ческие). 13 Виды оперативных вмешательств 14 Прогнозировать результаты лечения в зависимости от стадии процесса. 15 Правовые и деонтологические нормы при общении с пациентом и его родствен-

никами. Обучающийся должен уметь

1 Собирать жалобы, анамнез, в том числе и наследственный.

2 Выполнять осмотр больного, с оценкой общего состояния.

3 Пальпировать и определять состояние предстательной железы.

4 Составить рациональный план обследования, с учетом сопутствующей патологии.

5 Оценить заключение эндоскопического, морфологического, УЗИ и рентгенологи-ческого исследования, результатов лабораторной диагностики.

6 Определить стадию заболевания.

7 Определить тактику лечения, прогноз, осуществлять лечение

8 Выполнять принципы деонтологии


13

1.1. Эпидемиология Рак предстательной железы (РПЖ) − одно из наиболее распространенных злокачест-

венных новообразований у мужчин (рис. 1). В структуре онкологических заболеваний в ряде стран рак предстательной железы выходит на 2-3 место после рака легких и желудка, а в США − на первое место. Ежегодно в мире выявляется до 400000 случаев рака предстательной железы.

Рис.1. Заболеваемость раком простаты на 100 000 населения В России заболеваемость раком простаты занимает 7-8-е место и составляет около

6,0%. РПЖ - самое часто встречающееся злокачественное новообразование у мужчин старше 60-ти лет. Доказано, что с возрастом риск заболевания РПЖ увеличивается гораздо стреми-тельнее, чем риск заболевания другими опухолями. Особенностью рака простаты в России и странах СНГ является поздняя диагностика, когда опухоль диагностируют на III-IV стадии. В настоящее время разрабатываются программы для выявления заболевания на ранней стадии. В 2004 году в России выявлено 14565 новых случаев рака предстательной железы, прирост заболеваемости по России за период с 2000 по 2007 год составил (77,65%).

Заболеваемость раком предстательной железы в Омском регионе возросла с 13,0 в 1995 году до 38,6 в 2007 году на 100000 населения. Эпидемиологическая обстановка по забо-леваемости раком предстательной железы в Омской области является одной из наиболее не-благоприятных в России, занимая 9-10 место по приросту в 2000 году. По Омской области за 2007 год выявлено 186 новых случаев РПЖ.

1.2. Этиология, факторы риска

Рак предстательной железы относится к полиэтиологическим заболеваниям.


14

Факторы риска − это те факторы, которые увеличивают шансы заболеть раком. На-личие фактора риска не обязательно приводит к развитию заболевания. К факторам риска развития рака предстательной железы относятся: 1) пожилой возраст; 2) нарушения гормо-нального фона, связанного с возрастом; 3) особенности питания (высококалорийная пища, животные жиры и т.д.); 4) наследственная предрасположенность; 5) вирусные инфекции; 6) различные факторы внешней среды (облучение ультрафиолетовыми лучами); 7) профессио-нальные вредности (работа с кадмием, в резиновой промышленности).

Чем старше мужчина, тем больше у него риск заболеть раком предстательной железы. Более 75% случаев рак простаты диагностируется у мужчин после 65 лет. Только 7% всех случаев относятся к возрасту менее 60 лет. Средний возраст на момент установления диагно-за составляет 72 года.

Другим фактором риска считается расовая принадлежность. Афроамериканцы имеют самый высокий в мире риск заболеть раком предстательной железы − в три раза выше, чем белые американцы. Напротив, иммигранты из Азии в США имеют небольшую частоту рака предстательной железы.

Определенную роль играет семейный анамнез. Например, риск заболеть раком пред-стательной железы увеличивается у мужчины, отец или брат которого болен раком предста-тельной железы. Риск повышается в 10 раз у мужчины, трое родственников которого больны раком предстательной железы. В определенной степени риск появления рака предстательной железы может быть повышен, если родственница мужчины больна раком молочной железы.

Ученые пристально изучают гормональные, наследственные факторы, диету, воздей-ствие окружающей среды и другие изменения образа жизни на предмет их связи с раком предстательной железы.

Гормональная гипотеза в этиологии рака предстательной железы существует длитель-ное время, оставаясь актуальной. Было установлено, что тестостерон и его метаболит дигид-ротестостерон необходимы для нормального роста и развития предстательной железы. Под-тверждением гормональной гипотезы служили успехи в лечении рака предстательной железы эстрогенами, которые подавляют образование андрогенов. Кроме того, в экспериментах была показана возможность индуцирования рака предстательной железы в результате длительного воздействия на животных андрогенами. Однако убедительных эпидемиологических работ в поддержку гормональной гипотезы рака предстательной железы нет. Следует также помнить о том, что пациенты, получающие андроген, относятся к группе риска по возникновению РПрЖ и требуют более тщательного наблюдения.

У мужчин, употребляющих жирную пищу, риск возникновения рака простаты возрас-тает в 2 раза. При употреблении жирной пищи (животные жиры) снижается всасывание вита-мина А и, как следствие, бета-каротина, который является фактором защиты от возникнове-ния некоторых злокачественных опухолей. В рационе жителей азиатских стран, где заболе-ваемость раком предстательной железы самая низкая, содержится много витамина А и эст-рогенов растительного происхождения, которые нейтрализуют действие андрогенов на пред-стательную железу. За последние годы отмечается прирост заболевания РПЖ и в этих стра-


15

нах, что связывают с влиянием европейской кухни. Например, в Японии и Китае, где распро-странена диета с низким содержанием жиров, немногие заболевают раком предстательной железы. Тем не менее частота рака предстательной железы значительно возрастает среди мужчин, которые иммигрируют в США, и еще больше растет у детей иммигрантов.

Исследователи изучают роль вазэктомии (хирургическая стерилизация мужчин) в раз-витии рака предстательной железы. В некоторых исследованиях показано, что вазэктомия увеличивает риск рака предстательной железы, хотя другие исследователи не нашли такой взаимосвязи.

Контакт с кадмием, который содержится в табачном дыме, в аккумуляторах, свароч-ных материалах также повышает риск возникновении РПЖ. Следует сказать, что данная вер-сия не доказана, но имеет право на существование. Выдвигалось предположение, что риск заболевания повышается при избыточном воздействии ультрафиолетовых лучей. Но данный фактор влияет лишь опосредованно, вызывая иммуносупрессию, тем самым повышая риск возникновения опухолей различных локализаций.

Инфекционная этиология РПЖ (вирус гепатита, цитомегаловирус, вирус герпеса 2-го тип) в настоящее время не нашла подтверждения.

1.3. Профилактика

В настоящее время специфическая профилактика РПЖ не разработана. В некоторых исследованиях показана профилактическая роль фенастерида (ингибитор 5-альфа-редуктазы), соевых продуктов, ликопина, селена, витамина Е.

Опухолевая ткань обладает значительно меньше выраженной активностью 5-альфа-редуктазы, чем нормальная ткань предстательной железы и доброкачественная гиперплазия простаты. Однако недостаточность 5-альфа-редуктазы скорее всего снижает риск рака пред-стательной железы, в связи с чем в последнее время пытаются применять ингибиторы 5-альфа-редуктазы для профилактики рака. Тем не менее следует отметить, что, хотя прямой зависимости между уровнем андрогенов в крови и риском развития рака предстательной же-лезы не выявлено, все же предполагается связь между повышенным уровнем 5-альфа-редуктазы и заболеваемостью.

В настоящее время продолжено серьезное изучение влияния сильного антиоксиданта лейкопина, содержащегося в томатах, как возможного профилактического средства. Прове-денные в Европе клинические исследования показали, что потребление томатов снижает на-следственный риск заболевания раком предстательной железы в 0,81 раза.


16

1.4. Скрининг Скрининг РПЖ проводится на определении уровня простатаспецифического антигена

(ПСА) в сыворотке крови, пальцевого ректального исследования и трансректального ультра-звукового исследования (ТРУЗИ) предстательной железы. В настоящее время применяемые программы скрининга в Европе и США позволили увеличить частоту выявлений рака пред-стательной железы I-II стадий. Выявление локализованного рака простаты позволяет про-вести радикальный метод лечения, тем самым увеличивая продолжительность жизни пациен-та. Использование комбинации 3-х методов позволяет с большей вероятностью выявить РПЖ. Не следует забывать, что скрининг может приводить к ложноположительным результа-там, выявлению клинически незначимых опухолей, лечение которых является поводом для дискуссий в настоящее время.

1.5. Топографическая и клиническая анатомия предстательной железы

Предстательная железа располагается в подбрюшинном отделе малого таза. Над желе-зой находятся шейка мочевого пузыря, семенные пузырьки, ампулы семявыносящих прото-ков; снизу – мочеполовая диафрагма, спереди – задняя поверхность лобкового симфиза, сзади – ампула прямой кишки (рис. 2).

Рис. 2. Топографическая анатомия предстательной железы.

Прямая кишка отделена от простаты брюшно-промежностным апоневрозом, и с боков

– m. levator ani. Покрывает железу хорошо выраженная фасциальная капсула (Пирогова-Ретция), соединяемая с симфизом lig. puboprostatica. В простате различают две доли и пере-шеек. Протоки простаты открываются в простатическую часть уретры. Предстательная желе-за кровоснабжается из aa. vesicalis inferiores и aa. rectalis media. Вены образуют венозные


17

сплетения, сливающиеся со сплетениями пузыря, и впадают в v. iliaca interna. Лимфа оттекает в лимфоузлы по ходу внутренней и наружной подвздошной артерии и на тазовой поверхно-сти крестца.

Рак предстательной железы в 60-70% случаев возникает в периферической зоне, лишь в 5-10% случаев опухоль появляется в центральной зоне, в остальных – в переходной зоне. 1.6. Патоморфологическая характеристика рака предстательной железы

Невозможно правильно установить диагноз рака предстательной железы без гистоло-гического и цитологического исследования биопсийного и операционного материала, целью которого является стадирование РПЖ в целях определения дальнейшей тактики лечения, прогноза заболевания для каждого конкретного больного.

Пролиферативные изменения железистого эпителия предстательной железы перифе-рической зоны обозначаются как простатическая интраэпителиальная неоплазия (PIN), цен-тральной зоны – атипическая аденоматозная гиперплазия. Все виды атипической гиперплазии являются факультативным предраком и рассматриваются как предшественники аденокарци-номы.

I. Пролиферативная воспалительная атрофия (PIA) – локальные участки эпители-альной атрофии, близкие к PIN или карциноме. Эти повреждения демонстрируют генетиче-скую альтерацию, связанную с раком простаты и признаками клеточного стресса.

II. Простатическая интраэпителиальная неоплазия (PIN) – клеточная пролифера-ция ацинарного эпителия на разных стадиях клеточных отклонений, характеризуется про-грессирующей утратой маркеров секреторной дифференцировки и патологическим измене-нием ядер и ядрышек, плотности микрососудов, генетической нестабильностью и содержани-ем ДНК. PIN бывает высокой и низкой степени. PIN высокой степени делится на 6 типов (пучковидный, микропапиллярный, плоский, крибриформный, мелкоклеточный, инвертиро-ванный).

Больным с изолированной PIN высокой степени в течение 6 месяцев выполняется по-вторная полифокальная биопсия, независимо от уровня ПСА и результатов пальцевого рек-тального исследования. В настоящее время при обнаружении PIN лечение больному не пока-зано. PIN является прогностическим фактором развития рака простаты.

III. Злокачественные образования: А. Аденокарцинома – мелкоацинарный рак (small acinar carcinoma), составляет 95-97%

всех случаев РПЖ, происходит из ацинарного эпителия преимущественно периферической зоны предстательной железы, но около 20-25% аденокарцином возникает в переходной зоне простаты. В этих случаях рак может быть диагностирован в ходе гистологического исследо-вания после трансуретральной резекции предстательной железы. Как правило, он соответст-вует стадиям Т1а или Т1b.

Выделяют несколько гистологических вариантов аденокарциномы. 1. Протоковый (эндометриоидный) рак (ductal or endometriod carcinoma) – характери-

зуется папиллярным ростом, локализуется в протоках простаты (рис. 3а).


18

2. Муцинозная аденокарцинома (или коллоидная) (mucinous adenocarcinoma) – харак-теризуется тем, что 25% и более желез в просвете содержит слизь (муцин) или железы «пла-вают» в большом количестве слизи (рис. 3б). Однако такая форма расположения муцина мо-жет быть найдена при атипичной аденоматозной гиперплазии, PIN, что стимулирует рак про-статы.

Для муцинозной аденокарциномы характерно: 1) клетки не имеют рецепторов к андрогенам; 2) критерии Глисона неприменимы; 3)

прогноз такой формы рака простаты более неблагоприятный по сравнению с обычной адено-карциномой; 4) устойчива к традиционной терапии; 5) средняя продолжительность жизни не более 3 лет.

3. Перстневидноклеточный рак (signet cell carcinoma) – характеризуется наличием кле-ток в виде «перстня», кольца с камнем, что является результатом наличия цитоплазматиче-ского просвета, интрацитоплазматической слизи и липидных вакуолей (рис. 3в). Крайне не-благоприятный вид рака, больные погибают в течение 3х лет после установления диагноза.

4. Мелкоклеточный рак – нейроэндокринный рак (small cell carcinoma, neuroendocrine carcinoma), который трудно отличить от низкодифференцированной аденокарциномы. Харак-терны большие нейроэндокринные клетки с большими эозинофильными гранулами (рис. 3г). Гранулы содержат хромогранин А, серотонин, бомбезин, васкулярный эндотелиальный фак-тор роста (VEGF).

Нейроэндокринные клетки андрогеннезависимы и не вызывают повышения ПСА. Клетки-предшественницы выделяют нейропептиды, что может иметь значение в клинике в виде формирования гормонорефрактерного фенотипа рака простаты. Однако клетки могут быть чувствительными к лучевой и химиотерапии (VP-16 этопозид, цисплатин).

Наряду с типичными признаками аденокарциномы предстательной железы могут иметь место паранеопластические синдромы в виде синдрома Кушинга, злокачественной ги-перкальциемии, синдрома неадекватной секреции антидиуретического гормона, миастениче-ский синдром; средняя выживаемость – менее 1 года.

5. Плоскоклеточный рак (железисто-плоскоклеточный) – опухоли с плоскоклеточной дифференцировкой, возникающие из выстилающих базальных клеток в периуретральных же-лезах, простатических ацинусах, не содержат железистых элементов. Для данного вида опу-холи характерно агрессивное течение.

Вариант плоскоклеточной опухоли – аденоакантокарцинома – менее 0,6% опухолей простаты. Для плоско-клеточного рака характерно: 1) возраст больных 50-80 лет; 2) около 50% аденоакантокарцином возникает у больных карциномой после гормональной и лучевой терапии; 3) описаны случаи взаимосвязи с инфекцией – шистосомозом; 4) проявляется моче-вой обструкцией, болью в костях, гематурией; 5) быстро метастазирует в кости, вызывая ос-теолитическое их поражение; 6) не вызывает повышение ПСА; 7) гормональная, лучевая и химиотерапия не эффективны. В случае наличия данной опухоли рекомендуется выполнить радикальную простатэктомию, цистопростэктомию, тотальную уретроэктомию.


19

6. Базалоидный рак (базальноклеточная карцинома) – солидные скопления крупных базалоидных клеток, часто с периферическим некрозом, растет по периневральным простран-ствам (рис. 3д). Клетки не имеют рецепторов к андрогенам, но имеют к эстрогенам и прогес-терону. Опухоль характеризуется высоким потенциалом быстрого злокачественного роста и образования отдаленных метастазов (биологическое поведение изучено недостаточно из-за малого количества случаев и непродолжительности наблюдений).

а б

в г

д е

Рис. 3. Патоморфологическая характеристика различных форм рака предстательной желе-зы. а - протоковая (эндометриоидная) аденокарцинома; б - коллоидная аденокарцинома; в - перстневидноклеточная карцинома; г - нейроэндокринная аденокарцинома; д - базальнокле-

точная карцинома; е - переходноклеточный рак.


20

Кроме выше названных форм, к злокачественным образованиям предстательной желе-зы относится аденосквамозный рак и кистозная аденокарцинома.

Б. Переходноклеточный (уротелиальный) рак – происходит из главных протоков

предстательной железы, которые лежат вблизи мочеиспускательного канала, что и обуслов-ливает его название (рис. 3е). Может быть самостоятельным очагом рака простаты и одним из вариантов перехода рака из мочевого пузыря. Первичный рак встречается в 0,7-2,8% слу-чаев всех видов РПЖ, происходит из уротелиальной выстилки простатической уретры и про-ксимальной части простатических протоков. Вторичный – обусловлен прорастанием уроуро-телиальных опухолей мочевого пузыря и уретры в простату. Может наблюдаться сочетание инвазивной уротелиальной карциномы мочевого пузыря и вторичной уротелиальной карци-номы предстательной железы.

В. Мезенхимальные опухоли – саркомы (лейомиосаркома, рабдомиосаркома) – встре-чаются редко (0,1-0,2% всех опухолей предстательной железы).

1. Лейомиосаркома – чаще встречается у взрослых (40-70 лет), однако 20% лейомио-сарком может встречаться в молодом возрасте. Прогноз крайне неблагоприятный, часто и быстро метастазирует (чаще в легкие), рецидивирует. 5-летняя выживаемость составляет около 40%.

2. Рабдомиосаркома – встречается у детей, относится к эмбриональному подтипу опу-холей, для подтверждения необходимо иммуногистохимическое подтверждение. Отдаленные метастазы встречаются редко. Наиболее агрессивный тип – альвеолярная рабдомиосаркома. Отдаленные метастазы встречаются редко, прогноз крайне неблагоприятный, 5-летняя выжи-ваемость составляет 0-10%. После биопсии и гистологического подтверждения проводится интенсивная лучевая и химиотерапия.

Г. Лимфоэпителиальный рак.

1.6.1. Гистологическая степень (индекс Глисона) Наиболее значимым предиктором прогрессирования РПЖ после биопсии и радикаль-

ной простатэктомии является сумма Глисона, определенная в препарате (табл. 1, 2). Исследо-вание индекса Глисона выполняется в случаях, если опухоль происходит из секреторных кле-ток. Сумма Глисона состоит из двух слагаемых: первичного (наиболее распространенного) и вторичного (второй по распространенности) показателей Глисона. Если в препарате не выяв-ляется вторичный показатель Глисона, то для получения суммы Глисона первичный показа-тель Глисона удваивается. Первичный и вторичный показатели Глисона должны указываться в скобках после указания суммы Глисона (например, сумма Глисона 7 [3+ 4]).


21

Таблица 1 Степени злокачественности по Глисону (Gleason grade)

Grade 1 – одиночные, отдельные, плотно расположенные железы

Grade 2 – одиночные железы, более тесно располагающиеся, менее единообразные

Grade 3 – одиночные железы различного размера и взаимоотношения, крибриформные и па-пиллярные структуры

Grade 4 – неправильные скопления желез и сливающиеся пласты эпителия, могут наблюдать-ся светлые клетки

Grade 5 – анапластический рак

Таблица 2

Группировка сумм Глисона по прогностическим категориям

2–4: Высокодифференцированный РПЖ

5–6: Умеренно-высокодифференцированный РПЖ

7: Умеренно-низкодифференцированный РПЖ

8–10: Низкодифференцированный РПЖ

Или

2–6: Высокодифференцированный РПЖ

7: Умеренно дифференцированный РПЖ

8–10: Низко дифференцированный РПЖ

1.7. Экстрапростатическое распространение опухоли

1. Прорастание в семенные пузырьки – прорастание карциномы в мышечный слой се-менных пузырьков идет по трем путям: 1) вверх по ходу семявыносящих протоков; 2) через основание предстательной железы или прорастание из жировой ткани перипростатической зоны или жировой ткани семенных пузырьков; 3) изолированный депозит в семенные пу-зырьки. При данной форме роста опухоли отмечается значительное ухудшение прогноза и выживаемости больных; требуется изменение стадирования по системе TNM.

2. Рост по лимфатическим сосудам встречается более чем в 1/3 случаев при радикаль-ной простатэктомии, не взаимосвязан с обнаружением метастазов опухоли в лимфатические узлы.

3. Метастазы в лимфоузлы – последовательное поражение запирательных, подвздош-ных, крестцовых и парааортальных узлов. Метастатическое поражение лимфатических узлов ухудшает прогноз.

4. Прорастание опухоли в хирургический край – показывает, что во время операции опухоль иссечена не полностью, операция не радикальная. Если хирургический край положи-тельный, то в этой зоне нельзя исключить экстрапростатическую инвазию опухоли.


22

5. Периневральный рост опухоли – распространение опухоли по сосудисто-нервным пучкам в заднелатеральных узлах предстательной железы. Наблюдается в 75-84% случаев. Данная форма роста может привести к более быстрой распространенности опухоли и про-грессированию опухоли после лучевой терапии и радикальной простатэктомии.

1.8. Международная классификация рака предстательной железы по системе TNM

Согласно классификации (2007 год) состояние первичной опухоли (индекс Т) оцени-вают по результатам пальцевого ректального исследования и ТРУЗИ, а не по результатам биопсии. На практике это важно в тех ситуациях, если при пальпации опухоль определяется в одной доле, а по результатам биопсии выявлена опухоль в обеих долях, состояние определя-ется как T2a. Если при пальцевом ректальном исследовании патологии нет, а при УЗИ выяв-лено поражение одной доли, то состояние первичной опухоли тоже T2a. Стадия Т1 означает заболевание, случайно выявленное после трансуретральной резекции предстательной железы или при определении уровня ПСА, которое не обнаруживается при пальпации и УЗИ. Не-смотря на сказанное, эту стадию подразделяют на 3 варианта с различным прогнозом: при стадии T1b медиана периода времени до прогрессирования составляет 4,75 года, а для стадии Т1а – 13,5 лет, что важно для пожилых людей со стадией заболевания Т1а. В данной ситуа-ции оправдана выжидательная тактика, в то время как при стадии T1b требуется терапия, на-правленная на излечение заболевания.

Т – первичная опухоль Tх – размеры первичной опухоли оценить невозможно; T0 – первичная опухоль не определяется; Т1 – случайно выявленная (не пальпируемая и не выявляемая при УЗИ), клинически

не проявляется; Т1а – не пальпируется при ректальном исследовании. Опухоль, обнаруженная при гис-

тологическом исследовании, с поражением около 5% ткани, полученной при резекции; T1b – не пальпируется при ректальном исследовании. Опухоль, обнаруженная при

гистологическом исследовании, с поражение более 5% ткани, полученной при резекции; T1c – опухоль, обнаруженная при трансректальной биопсии, выполненной по поводу

повышения уровня ПСА, не пальпируется и не видна при ТРУЗИ; Т2 – опухоль ограничена предстательной железой, обнаружена в одной или 2-х долях; Т2а – опухоль поражает половину одной доли; Т2b – опухоль поражает более половины одной доли, но не обе доли; Т2с – опухоль занимает обе доли; Т3 – опухоль выходит за пределы капсулы предстательной железы; Т3а – экстракапсулярное распространение опухоли; Т3b – опухоль распространяется на семенные пузырьки; Т4 – опухоль прорастает в соседние органы (в шейку мочевого пузыря, сфинктер зад-

него прохода, прямую кишку, мышцу, поднимающую задний проход, стенки таза).


23

N – регионарные лимфатические узлы (запирательные, внутренние и наружные подвздошные)

Nx – недостаточно данных для оценки метастазирования в регионарные лимфоузлы; N0 – метастазы в регионарные лимфоузлы не выявлены; pNmi – метастазы не более 0,2 см; N1 – есть метастазы в регионарные лимфоузлы. М – отдаленные метастазы Mx – недостаточно данных для оценки отдаленного метастазирования; М0 – нет отдаленных метастазов; М1 – имеются отдаленные метастазы; М1а – метастазы в лимфоузлы, не относящиеся к регионарным; М1b – метастазы в кости; М1с – метастазы в другие органы (прямая кишка, семенные пузырьки).

1.9. Диагностика рака предстательной железы В большинстве случаев заболевание на ранних стадиях не проявляется. При прогрес-

сировании заболевания, чаще при местно распространенных и диссеминированных опухолях, характеризуются появлением симптомов:

1) затруднение мочеиспускания; 2) снижение силы струи мочи; 3) повышение частоты мочеиспускания; 4) отсутствие возможности контролировать мочеиспускание; 5) острая задержка мочеиспускания; 6) повторяющиеся инфекции мочевого тракта; 7) появление крови в моче или семенной жидкости. При вовлечении в процесс шейки мочевого пузыря, уретры характерны симптомы ин-

фравезикальной обструкции: ослабление и прерывистость струи мочи, ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря, учащение мочеиспускания, императивные позывы на моче-испускание, стрессовое недержание мочи. При дальнейшем прогрессировании опухоли появ-ляются боли в промежности, гематурия, обусловленная прорастанием опухоли, недержание мочи, эректильная дисфункция, недержание кала или запоры, обусловленные вовлечением в процесс стенки прямой кишки. При отдаленных метастазах: в кости возникает боль в костях, при обструкции мочеточников, возможны боли в пояснице, поражение спинного мозга может проявляться парестезией, вялым нижним парапарезом, нарушением функции мочевого пузы-ря, прямой кишки – недержание мочи и кала. При массивном поражении регионарных лим-фоузлов характерно развитее лимфостаза нижних конечностей.

Основные методы диагностики, применяющиеся при возникновении подозрения на рак предстательной железы:

1. Пальцевое исследование простаты через прямую кишку.


24

2. Трансабдоминальное и трансректальное ультразвуковое исследование. 3. Уровень PSA (простатспецифический антиген) в крови. 4. Морфологическое исследование пунктатов и биоптатов ткани простаты и опухоли. 5. Рентгенологическое исследование (экскреторная урография, цистография, везикуло-

графия). Пальцевое исследование прямой кишки. Пальцевое исследование - наиболее простой

и безопасный метод диагностики рака предстательной железы, позволяет выявить опухоль предстательной железы, локализующийся в периферических отделах, если объем превышает 0,2 мл. Выявление патологических очагов в предстательной железе (в зависимости от опыта врача) свидетельствует о наличии РПЖ при ПСА 4-10нг/мл в 41% случаев, при ПСА >10нг/мл – в 69% случаев. Проведение этого исследования приводит к выявлению РПЖ толь-ко в 0,1-4% случаев. Пальпация железы осуществляется в коленно-локтевом положении больного либо в положении лежа на правом боку. В результате пальпации врач может вы-явить следующие симптомы опухоли предстательной железы. Во время осмотра оценивает-ся: симметричность, эластичность, контуры железы, подвижность железы, оценивается со-стояние стенки прямой кишки, семенные пузырьки, наличие пальпируемых узлов, характер поверхности железы. Данные, полученные при пальпации, не всегда легко интерпретировать. В данной ситуации важно оценивать общую картину с учетом результатов ПСА и ТРУЗИ.

Определение уровня простато-специфического антигена (ПСА). ПСА – калликре-инподобная сериновая протеаза, секретируемая эпителиальными клетками предстательной железы. ПСА – органоспецифический маркер, специфичный для предстательной железы и характеризуется повышением не только при РПЖ, но при простатите, доброкачественной ги-перплазии простаты, а также после инвазивных вмешательств. Учитывая чувствительность показателя к различного рода вмешательствам (ректальный осмотр, катетеризация мочевого пузыря), необходимо воздержаться от вышеуказанных процедур в течение 10-14 дней до за-бора крови на ПСА. Поскольку ПСА имеет большое значение не только для диагностики, но и для лечения и прогноза РПЖ, более подробно остановимся на этом маркере.

Уровень ПСА в сыворотке крови может быть повышен по следующим причинам: 1) рак простаты, 2) доброкачественная гиперплазия простаты, 3) наличие воспаления или инфекции в простате, 4) ишемия или инфаркт простаты, 5) эякуляция накануне исследования. Средним нормальным уровнем ПСА считают пороговый уровень в 4 нг/мл. Кроме то-

го, необходимо учитывать возрастные нормы уровня маркера: 40-49 лет-0-0,25 нг/мл, 50-59 лет -0-3,5 нг/мл, 60-69 лет-0-4,5 нг/мл, 70-79 лет- 0-6,5 нг/мл.


25

Учитывая чувствительность показателя, для улучшения диагностики рака простаты предложено использование некоторых расчетных показателей ПСА:

1) плотность ПСА – отношение уровня ПСА к объему предстательной железы (в см3), вычисленным по данным ТРУЗИ. Для РПЖ характерна плотность >0,15.

2) плотность ПСА переходных зон – отношение уровня ПСА к объему переходных зон предстательной железы (в см3), вычисленным по данным ТРУЗИ. Для РПЖ характерна плот-ность переходных зон >0,35.

3) молекулярные формы (фракции) ПСА – отношение уровня свободного ПСА к уров-ню общего ПСА. Для РПЖ более характерно отношение <0,1.

4) скорость прироста ПСА – увеличение уровня ПСА в течение определенного време-ни. Увеличение концентрации ПСА более чем на 0,75 нг/мл в год свидетельствует об увели-чении риска заболевания РПЖ.

Следует помнить, что терапия фенастеридом приводит к снижению концентрации ПСА, нормальным на фоне лечения следует считать уровень ПСА 2нг/мл.

При повышении уровня ПСА выше нормы показано проведение биопсии предста-тельной железы.

Использование различных модификаций ПСА позволяет использовать данные показа-тели не только для первичной диагностики, но и определения динамики на фоне проводимого лечения, также ПСА используют для стадирования опухолевого процесса и мониторинга па-циентов, находящихся на лечении.

ПСА показатель для всех возрастных групп. Использование предложенного уровня снижает количество ложноположительных определений при гиперплазии предстательной железы.

Наибольшие трудности возникают при интерпретации значений ПСА в диапазоне от 4 до 20 нг/мл. Проведенные исследования свидетельствуют о том, что частота рака простаты у пациентов с концентрацией общего ПСА от 4 до 15 нг/мл и нормальными данными при паль-цевом ректальном исследовании простаты достигает по разным данным от 27 до 37%.

Помимо первичной диагностики рака простаты, определение ПСА широко применяет-ся в следующих случаях:

1) после радикальной простатэктомии через несколько недель ПСА перестает опреде-ляться. Регулярные контрольные исследования (каждые 3 месяца) позволяют своевременно выявить рецидив заболевания в случае повышения ПСА.

2) оценка эффекта от проведенной лучевой терапии, при эффективном лечении отме-чается значительное снижение уровня ПСА в сыворотке крови. Повышение ПСА говорит о малой чувствительности опухоли к проводимому лечению, прогрессированию заболевания.

3) рекомендуется определять уровень ПСА у больных, получающих терапию антианд-рогенами с интервалом в среднем 3-месяца. Повышение уровня ПСА говорит о неэффектив-ности проводимой терапии, прогрессировании заболевания и о необходимости сменить ха-рактер лечения.


26

Ультразвуковая диагностика рака предстательной железы. Ультразвуковое иссле-дование нашло очень широкое применение в диагностике многих заболеваний предстатель-ной железы, в том числе и рака. Особенно интерес к исследованию проявился с введением трансректальной ультразвуковой томографии. Современные трансректальные ультразвуко-вые датчики обеспечивают очень высокое качество изображения и позволяют детально ви-зуализировать структуру простаты, окружающих ее органов и тканей, а также прицельно взять биопсию из измененного участка железы. В норме неизмененная предстательная железа при ультразвуковом исследовании имеет треугольную форму. Основание железы обращено к прямой кишке, а верхушка – к шейке мочевого пузыря. Наибольший размер железы в попе-речном направлении составляет 40- 45 мм, в переднезаднем направлении он равен 20- 27 мм, в продольном – 35- 45 мм. На ультразвуковых томограммах различаются центральная и пе-риферическая зоны предстательной железы, которые обычно занимают большую ее часть. При ультразвуковом исследовании периферическая зона имеет однородную структуру и ха-рактеризуется отражениями средней интенсивности. Центральная зона расположена вокруг простатического отдела уретры, имеет ячеистую структуру, а по эхогенности ниже перифе-рической зоны. При осмотре области шейки мочевого пузыря выделяется гипоэхогенная фибромаскулярная строма, не содержащая желез, которая формирует переднюю часть про-статы. Простата окружена перипростатической жировой клетчаткой и фасцией, которые формируют гиперэхогенный пограничный слой, который часто описывается как капсула же-лезы. Истинная капсула простаты, если ее удается визуализировать, определяется в виде очень тонкой гипоэхогенной прерывистой линии по поверхности железы. Семенные пузырь-ки визуализируются в виде симметричных гипоэхогенных тяжей, расположенных между про-статой и мочевым пузырем размерами 2х7 см. Как уже отмечалось выше, РПЖ чаще всего развивается в периферической зоне простаты. Учитывая эту особенность, проще проводить дифференциальную диагностику с другими заболеваниями. Выявляемые структурные изме-нения, локализирующиеся в пределах центральной зоны, с большей вероятностью могут быть отнесены к проявлению доброкачественного процесса, в то время как обнаружение структур-ной перестройки, локализующейся в периферической зоне, чаще соответствует злокачествен-ной опухоли.

Периферическая зона занимает 75% объема простаты, и в этой части железы рак воз-никает в 80% случаев. Большей частью опухоль располагается на глубине 3-4 мм от погра-ничного слоя. Центральная зона занимает около 20% объема железы. В этой части простаты развивается только 5% злокачественных новообразований. Вокруг простатического отдела уретры располагается тонкий участок железистой ткани − так называемая переходная зона. В норме она практически не дифференцируется от центральной зоны и занимает всего 5% объ-ема простаты. В переходной зоне рак развивается в 20% случаев. Наиболее характерными признаками рака простаты, локализующегося в периферической зоне, является наличие одно-го или нескольких узлов неправильной формы и пониженной эхогенности. Особенно боль-шое значение имеет выявление инфильтрации по переднебоковой поверхности железы, кото-рая недоступна пальцевому исследованию. Наиболее сложными для диагностики являются


27

опухоли, которые локализуются в центральной и переходной зонах железы. Зачастую, разви-ваясь на фоне доброкачественной гиперплазии, рак по эхогенности практически не отличает-ся от окружающих тканей, в связи с чем нередко возникают диагностические ошибки, а диаг-ноз устанавливается при гистологическом исследовании удаленного материала во время опе-рации.

По мере увеличения опухолевой инфильтрации стромы железы меняется ее ультразву-ковая структура. Ткань железы становится неоднородной, с беспорядочными отражениями низкой интенсивности. Ультразвуковая томография позволяет выявить инфильтрацию капсу-лы простаты, семенных пузырьков мочевого пузыря, стенки прямой кишки, лимфатических узлов, что, естественно, позволяет уточнить стадию заболевания.

Результаты, указывающие на вероятность РПЖ, хотя бы одного из выше предложен-ных 3-х методов диагностики являются показанием к выполнению трансректальной мульти-фокальной биопсии предстательной железы.

Биопсия предстательной железы. Стандартная методика выполнения биопсии пред-стательной железы – трансректальная мультифокальная биопсия под контролем трансрек-тального УЗИ. Для выполнения УЗИ наиболее часто используется ректальный датчик с час-тотой 5-8,5 МГц. Стандартная игла имеет диаметр 18G и позволяет забрать столбик ткани длиной 15-20 мм.

Подготовка больного к биопсии: 1) очистительная клизма, 2) назначение антибиотиков, 3) применение местных анестетиков (введение лидокаина в прямую кишку). Требования к биопсии простаты: 1) мультифокальность (ткань берут из 10-12 точек, а при необходимости больше, в

обеих долях простаты); 2) ткань из плотных узлов (при ректальном исследовании); 3) ткань берут из гипоэхогенных участков, если такие были обнаружены при ТРУЗИ

простаты; При повышенном ПСА крови и отрицательном результате биопсии повторная биопсия

через 2-3 месяца. Показания к повторной биопсии простаты: 1) сохраняющийся повышенный уровень или повышение уровня ПСА; 2) свободный ПСА/общий ПСА<10%; 3) плотность ПСА >15%; 4) PIN тяжелой степени, при которой в биоптатах вероятность выявления инвазивного

РПЖ составляет 50-100%. Повторная биопсия предстательной железы позволяет выявить РПЖ у 20% мужчин с

отсутствием данных о наличии опухоли при первичном гистологическом исследовании. Осложнения пункционной биопсии встречаются крайне редко и могут быть связаны с

повреждением мочевого пузыря и мочеиспускательного канала. Возможна гематурия, гема-


28

тоспермия, промежностная и позадилобковая гематома. Для профилактики инфекционных осложнений, которые составляют около 2%, за сутки до биопсии и после нее назначают анти-биотики.

Лучевая диагностика. Компьютерная (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) используются для оценки распространенности процесса за пределы предстательной железы (лучше МРТ), используется эндоректальная магнитная катушка, что позволяет повы-сить точность стадирования на 16%. КТ чаще применяют для планирования дистанционной лучевой терапии. Оба метода применяют при оценке состояния внутритазовых лимфатиче-ских узлов, но чувствительность этих методов низка и составляет 0-70%. Точность лучевых методов диагностики повышает пункционная биопсия лимфатических узлов под контролем КТ или УЗИ.

МРТ имеет ряд преимуществ в диагностике РПЖ в сравнении с КТ. Благодаря различ-ной интенсивности сигнала от мягких тканей возможна дифференциация его с различных структур с предстательной железы, мочевого пузыря, семенных пузырьков, прямой кишки и окружающей жировой клетчатки. МРТ позволяет оценить вовлечение в процесс уретры, раз-личных отделов простаты, мочевого пузыря, клетчатки, мышцы, поднимающей наружный сфинктер прямой кишки, семенных пузырьков и лимфатических узлов. Преимущество за-ключается в возможности выбора проекции: аксиальной, сагиттальной и коронарной. Наибо-лее информативны Т2-взвешенные изображения в аксиальной, фронтальной плоскостях. МРТ дает детальное изображение шейки мочевого пузыря и положения простаты, с ее помощью можно определить инфильтрацию опухолью мышцы, поднимающей задний проход, прямой кишки и стенки мочевого пузыря, прорастания опухоли в перипростатические ткани и мета-стазы в регионарные лимфатические узлы. Кроме того, МРТ имеет значение в оценке кост-ных метастазов, особенно при наличии компрессии спинного мозга. Однако не всегда можно дифференцировать метастаз от скопления жировой ткани, выявить вторичные остеобластиче-ские поражения. В данных случаях предпочтительнее КТ.

1.9.1. Методы диагностики отдаленных метастазов К этим методам относятся: 1) сцитиграфия скелета, 2) УЗИ, КТ (рис. 4), МРТ органов

брюшной полости, 3) рентгенография, КТ органов грудной клетки. Косвенным признаком метастатического поражения скелета является повышение ще-

лочной фосфатазы в сыворотке крови, которое выявляют у 70% больных с генерализацией процесса. Сцинтиграфию можно не выполнять у больных с суммой Глисона <10 баллов, от-сутствием клинической симптоматики поражения скелета и высоко или умеренно дифферен-цированными опухолями.


29

Рис. 4. Компьютерная томография грудного отдела позвоночника. Рак предстательной железы. Стрелками указаны метастатически пораженные позвонки.

Экскреторная урография позволяет оценить функцию почек и уродинамику верхних

мочевых путей. Уретероэктазия и уретерогидронефроз являются следствием нарушения от-тока мочи при сдавлении тазовых отделов мочеточников опухолью. Такие изменения чаще бывают двусторонними, но возможно одностороннее поражение при характерном росте опу-холевого узла. При полной обструкции мочеточника происходит выключение почки, при этом тень рентгеноконтрастного вещества на стороне сдавления отсутствует.

Цистоскопия является вспомогательным методом диагностики и позволяет оценить прорастание стенки мочевого пузыря опухолью, что может выглядеть как разрыхленная сли-зистая, язва или выраженный опухолевый рост в просвет мочевого пузыря с частым вовлече-нием в процесс шейки мочевого пузыря.

Сцинтиграфия костей выполняется в случае вновь выявленного рака простаты для оценки исходного состояния. Показанием к выполнению исследования является ПСА более 20 нг/мл.

1.9.2. Диагностика и степень распространенности опухолевого процесса

За последние годы благодаря внедрению в клиническую практику новых методов ди-агностики (УЗИ, КТ, МРТ, маркеры) значительно чаще стали выявляться заболевания на бо-лее ранних стадиях. Раньше у большинства больных заболевание проявлялось похуданием, болями в костях, сонливостью, симптомами обструкции мочевых путей, что было обусловле-но местно распространенной опухолью или метастазами. Однако за последние годы заболе-


30

вание все чаще диагностируют на более ранней стадии, когда больные практически не предъ-являют жалоб. Ранняя диагностика заболевания привела в свою очередь к возможности вы-бирать метод лечения.

Симптомокомплекс РПЖ имеет множество различных проявлений, тем не менее он связан с двумя основными проявлениями болезни. Во-первых, с симптомами обструкции мо-чевого пузыря (учащенное и затрудненное мочеиспускание, вялая струя); во-вторых, с сим-птомами болезни, вызванными распространением опухоли (гематурия и боль). Условно сим-птомы РПЖ можно разделить на характерные для ограниченного заболевания и для местно распространенного опухолевого процесса.

Симптомы обструкции мочевого пузыря при раке предстательной железы встречаются довольно часто. Это связано с тем, что основной контингент больных встречается в возрасте за 60 лет и нередко у них имеется сопутствующая доброкачественная гиперплазия предста-тельной железы. Выраженность симптомов обструкции (вялая струя, затрудненное мочеис-пускание) напрямую связана со степенью сдавления опухолью мочеиспускательного канала. Сама по себе обструкция мочевого пузыря может вызвать и сопутствующую симптоматику − повторяющиеся воспаления мочевых путей, которые могут проявляться также болезненным частым мочеиспусканием. В зависимости от величины сдавления может возникнуть хрониче-ская задержка мочи. Чем больше сдавление, тем более выражены симптомы обструкции.

Симптомы раздражения мочевых путей (учащенное мочеиспускание, невозможность сдержать мочеиспускание) возникают в результате нестабильности самого детрузора в ре-зультате обструкции. Все описанные симптомы могут быть вызваны вовлечением в опухоле-вый процесс тазовых нервов и области треугольника. 1.9.3. Клинические проявления ограниченного и местно распространенного рака пред-стательной железы

Локализованный рак: 1) учащенное мочеиспускание; 2) затрудненное начало мочеиспускания; 3) ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря; 4) вялая струя мочи; 5) императивные позывы на мочеиспускание; 6) недержание мочи. В начальных стадиях рак предстательной железы клинически не проявляется и его вы-

являют обычно случайно, после трансуретарльной резекции доброкачественной гиперплазии простаты либо после морфологического изучения материала, полученного после надлобково-го удаления узлов по поводу доброкачественной гиперплазии. Тем не менее полагаться на гистологическое исследование материала, полученного после трансуретральной резекции предстательной железы, нужно осторожно, так как при этом удаляется в основном ткань из переходной зоны простаты, в которой рак развивается только в 15-25% случаев. При этом возможны два варианта оценки. Если опухоль располагается в переходной зоне, она может


31

быть полностью удалена при трансуретарльной резекции. При множественноочаговой форме опухоль может остаться не удаленной, а в полученном материале возможно отсутствие опу-холи.

Местно распространенный рак: 1) гематурия; 2) болезненное мочеиспускание; 3) недержание мочи; 4) боли в поясничной области; 5) анурия; 6) боли в промежности и над лобком; 7) симптомы почечной недостаточности; 8) гемоспермия; 9) импотенция; 10) симптомы вовлечения в опухолевый процесс прямой кишки. Для того чтобы более или менее унифицировать оценку состояния больных, тяжесть

симптомов оценивают по Международной шкале (IPSS). Из восьми вопросов семь касаются отдельных симптомов проявления болезни и один направлен на оценку качества жизни бо-лезни.

Симптомы ограниченного и местно распространенного рака предстательной же-лезы. Симптомы обструкции мочевыводящих путей, как было отмечено выше, встречаются довольно часто и обычно сопровождаются рядом других проявлений болезни. Так, при про-растании опухолью простатической части уретры возникает гематурия и болезненное моче-испускание. В том же случае, если в опухолевый процесс вовлекается сфинктер мочеиспуска-тельного канала, развивается недержание мочи. В подобной ситуации врачу необходимо дифференцировать недержание мочи из-за хронической задержки и переполнения мочевого пузыря с опухолевым поражением сфинктера. При хронической задержке все симптомы можно устранить при помощи трансуретральной резекции предстательной железы.

Прорастание опухоли в окружающие ткани может вовлечь и сосудисто-нервный пу-чок, проходящий вдоль боковой поверхности простаты, что в свою очередь может сказаться на потенции больного. Вовлечение в опухолевый процесс промежуточного или надлобкового нерва чаще всего вызывает боли в промежности. Этот возможный вариант возникновения бо-лей необходимо учитывать, когда речь идет о подозрении на простатит.

Местно распространенный рак предстательной железы может прорасти в дистальный отдел прямой кишки и сдавить ее просвет. В подобных случаях заболевание будет проявлять-ся запорами, тенезмами, кровотечениями, выведением слизи из прямой кишки, вплоть до тол-стокишечной непроходимости.

1.10. Клинические проявления диссеминированного рака предстательной железы

Симптомы заболевания: 1) боли в костях, пораженных метастазами (чаще всего боли в пояснице и костях таза);


32

2) параплегия, ишалгия из-за сдавления спинного мозга; 3) отеки ног, связанные с поражением лимфатических узлов и сдавлением вен; 4) увеличение лимфатических узлов; 5) боль в пояснице возможна с появлением олигурии и анурии из-за обструкции моче-

точников; 6) похудание, кахексия, сонливость, кишечное кровотечение. Появление отдаленных метастазов рака предстательной железы меняет и клиническое

проявление болезни. В России до 70% больных раком предстательной железы обращаются к врачу уже в 3-4 стадии заболевания, при наличии метастазов. Основной симптом, который заставляет больного обращаться к врачу, − это боли, которые появляются при метастазах в кости. Локализация болей обычно соответствует локализации метастазов, за исключением конечностей, где боли могут быть проводниковыми из-за сдавления нервных корешков при метастатическом поражении позвоночника. Боли имеют тенденцию постепенно усиливаться. Особенно резкие боли возникают при патологических переломах, например шейки бедра. Метастазы в позвоночнике могут привести к сдавлению спинного мозга, что, в свою очередь, может вызвать параплегию.

У некоторых больных клинические проявления заболевания определяются метастаза-ми в лимфатические узлы. На первых порах увеличиваются запирательные и внутренние под-вздошные лимфатические узлы, которые по мере роста опухоли вовлекают в процесс окру-жающие органы и ткани − уретру, мочевой пузырь, мочеточники. Соответственно и клиниче-ское проявление болезни определяется степенью вовлечения перечисленных органов в опу-холевое поражение. Например, сдавление или прорастание мочеточников может вызвать об-струкцию мочеточников, что, в свою очередь, может привести к анурии и постренальной хронической почечной недостаточности. Диссеминация опухоли может привести к пораже-нию практически любой группы лимфатических узлов: шейных, паховых, надключичных, подвздошных. Состояние больного постепенно ухудшается, наступает кахексия, дизурия, кровотечения.

1.11. Оценка степени распространенности рака предстательной железы

При местном распространении: Ключевой элемент − определить риск выхода за пределы капсулы простаты. ПИ − становится подозрительным, когда пальпируемая индурация распространяется

на 2 доли железы. ПСА − риск растет с его увеличением, большая вероятность (75%), если >30 нг/мл. Гистологическое исследование − шкала Gleason и, особенно, количество позитивных

биопсий. Эндоректальная МРТ − для уточнения прорастания капсулы и семенных пузырьков. При отдаленном распространении: КТ грудной клетки, живота и таза − обнаружение аденопатии (имеет слабую чувстви-

тельность для определения локального распространения).


33

Сцинтиграфия костей (систематически) − обнаружение гиперфиксации + дополненная стандартным снимком подозреваемой зоны (остеолизирующие или остеоконденсирующие метастазы).

Рентгенография органов грудной клетки и абдоминальное УЗИ. Всегда помнить о лабораторных исследованиях − формула крови (часто анемия), ио-

нограмма, фосфор-кальций (часто гиперкальциемия; гипокальциемия редка, если конденси-рующие метастазы).

1.12. Прогноз

Факторы, ухудшающие прогноз: 1) узел в предстательной железе при ректальном ос-мотре, 2) ПСА >10нг/мл; 3) Gleason>8, 4) большое количество положительных биопсий, 5) отдаленные изменения (метастазы в кости и отдаленные лимфатические узлы).

Прогноз в отношении жизни (осложняется возрастом пациентов, так как чаще это пожилые пациенты с тяжелой сопутствующей патологией, которая нередко является причи-ной смерти). Излеченные пациенты в 80% случаев имеют 5-летнюю выживаемость и в 70% - 10-летнюю выживаемость (хирургическое и лучевое лечение имеют одинаковую эффектив-ность). Больные с метастазами в 50% случаев выживают в течение 2-х лет и в 10% − 5-ти лет.

1.13. Лечение рака предстательной железы 1.13.1. Выжидательная тактика

Преимущества радикального лечения РПЖ на ранних стадиях не доказаны. Очень часто опухоль выявляется у пожилых мужчин, у которых нередко имеются тяжелые сопутст-вующие заболевания. Кроме того, небольшие высокодифференцированные опухоли, выяв-ляемее у данной категории больных, характеризуются медленным ростом. Несколько иссле-дований, проведенных в Европе, доказали оправданность данной тактики. Однако опреде-лить сроки, когда необходим переход к лечению, очень сложно.

1.13.2. Радикальная простатэктомия

Первую радикальную простатэктомию промежностным доступом выполнил Х.Янг в 1904 году, первую позадилонную − Т.Миллин в 1945 году. Однако позадилонная простатэк-томия была не популярна в связи с частым развитием осложнений − недержание мочи и им-потенции. Отношение к этой операции изменилось после детального изучения топографиче-ской анатомии органов таза. Изучение топографии венозного сплетения на передней поверх-ности предстательной железы, особенно глубокой дорзальной вены полового члена, позволи-ло изменить технику операции и сократить кровопотерю. Благодаря почти идеальному гемо-стазу и использованию налобной лампы с волоконной оптикой стало возможным четко ви-зуализировать верхушку предстательной железы и выделять ее наименее травматичным спо-собом. Анастомоз между мочеиспускательным каналом и мочевым пузырем тоже стал более анатомичным, без повреждения сфинктеров, с сохранением резервуарной функции мочевого пузыря и хорошим сопоставлением слизистой мочевого пузыря и мочеиспускательного ка-


34

нала. Со временем стало известно о расположении сфинктера мочеиспускательного канала относительно верхушки предстательной железы, а изучение топографии нервов пещеристых тел полового члена позволило разработать методику операции, предупреждающую импотен-цию.

Радикальная простатэктомия остается основным видом лечения больных с I и II ста-диями заболевания, выполняется пациентам с ожидаемой продолжительностью жизни не менее 10 лет. Радикальная операция включает удаление всей предстательной железы, семен-ных пузырьков, простатического отдела уретры (рис. 5).

Рис.5. Макропрепарат. Удаленный комплекс: предстательная железа и семенные пузырьки.

Обязательным является выполнение тазовой лимфодиссекции со срочным гистологи-ческим исследованием. Последняя включает удаление наружных и внутренних подвздошных и запирательных лимфатических узлов от бифуркации общей подвздошной артерии до запи-рательного отверстия, что является золотым стандартом. Двусторонняя тазовая лимфоаденэк-томия выполняется из надлобкового (открытого доступа) и лапароскопического доступов. Лимфоаденэктомию проводят в тех случаях, когда планируется местное лечение РПЖ. У больных с уровнем ПСА<10нг/мл, клинической стадией Т1а-Т2а и суммой Глисона <7 баллов вероятность метастатического поражения тазовых лимфатических узлов не превышает 3%, поэтому в этих случаях тазовую лимфоаденэктомию можно не выполнять.

Нервосберегающая радикальная простатэктомия в большинстве случаев позволяет со-хранить потенцию. Однако после нервосберегающей радикальной простатэктомии чаще на-блюдаются рецидивы заболевания, поэтому показания для этой операции ограничены. Ос-новным критерием для выполнения нервосберегающей простатэктомии является наличие нормальной половой функции у мужчины до начала всех видов лечения рака простаты. Па-циентам с низкодифференцированными опухолями, поражением верхушки простаты и ин-


35

траоперационно пальпируемой опухолью нервосберегающая радикальная простатэктомия не показана.

Прогноз после радикальной простатэктомии зависит от морфологической стадии рака предстательной железы. При поражении лимфатических узлов, а также при прорастании семенных пузырьков неизбежно отдаленное метастазирование. При раке предстательной же-лезы ранних стадий 10- летняя выживаемость составляет 70-85%. При очаговом прорастании капсулы 5-летняя безрецидивная выживаемость составляет 85%, 10-летняя − 75%, при об-ширном прорастании 70-40% соответственно. Низкодифференцированные опухоли (индекс Глиссона более 7) прогрессируют чаще высокодифференцированных. Если при индексе Глиссона, равном 2-6, 10-летняя безрецидивная выживаемость превышает 70%, то при индек-се Глиссона, равном 7 и 8, 10-летняя безрецидивная выживаемость составляет только 50 и 15 % соответственно. Наличие опухолевых клеток по краю резекции свидетельствует о неблаго-приятном прогнозе только при обширном прорастании предстательной железы.

Осложнения при выполнении радикальной простатэктомии возникают отчасти из-за неопытности хирурга. Интраоперационные осложнения – кровотечения, травма прямой кишки и мочеточника. Риск кровотечения при позадилонном доступе выше, чем при промеж-ностном, так как один из этапов позадилонной простатэктоимии − перевязка вен на передней поверхности предстательной железы. Травма прямой кишки при позадилонном доступе, на-оборот, встречается реже, чем при промежностном. Травма мочеточника встречается редко. Среди ранних послеоперационных осложнений следует отметить: тромбоз глубоких вен нижних конечностей, тромбоэмболию легочной артерии, лимфатические кисты, раневая ин-фекция, среди поздних – недержание мочи и импотенцию. Постоянное подтекание мочи на-блюдается редко (менее чем у 3% больных). В основном возникает недержание мочи при на-пряжении (у 20% больных). Резервуарная функция мочевого пузыря после операции восста-навливается постепенно у 50% больных через 3 месяца, еще у 25% − через полгода и у ос-тальных − через 9-12 месяцев. У мужчин, которые до операции вели нормальную половую жизнь и у которых во время операции были сохранены сосудисто-нервные пучки с одной или с обеих сторон предстательной железы, эрекция не исчезает. Однако щадящая оперативная техника приемлема не у всех больных, так как опухоль ранней клинической стадии при реви-зии может быть распространена местно. В этом случае сохранение сосудисто-нервных пучков повышает риск рецидива.

1.13.3. Неоадъювантная гормонотерапия

Влияние неоадъювантной гормональной терапии на ПСА, объем простаты, стадию Т, процент наличия опухоли по краю резекции и выживаемость. В настоящее время отмечается новый всплеск интереса к возможностям неоадъювантной гормональной терапии перед ради-кальной простатэктомией у больных локальным (Т1-Т2) и местно распространенным (Т3) ра-ком предстательной железы. К сожалению, у больных с Т3 предоперационная гормональная терапия приводит лишь к уменьшению размеров простаты и не дает преимущества в выжи-ваемости.


36

Результаты неоадъювантного лечения в стадии Т2 намного более оптимистичны. Главным преимуществом является значительное уменьшение частоты наличия опухоли по краю резекции. В пяти рандомизированных клинических исследованиях использование не-оадъювантной гормональной терапии позволило уменьшить частоту наличия опухоли по краю разреза в среднем с 47 до 22%, уменьшить предоперационный уровень ПСА на 96%, объем простаты на 34%. Однако столь разительное уменьшение объема простаты не означает соответствующего уменьшения стадии (Т) заболевания. Из-за недостаточного срока наблю-дений остается не ясным, дает ли неоадъювантная гормональная терапия преимущества в выживаемости. Предварительные результаты говорят об отсутствии ее эффекта в увеличении безрецидивного течения болезни.

Влияние неоадъювантной гормональной терапии на степень дифференцировки опухоли (G). Данный аспект является наиболее дискутабельным. Изменения в эпителии про-статы под воздействием гормональной терапии включают выраженную атрофию железистого эпителия с увеличением фибромышечного компонента, нуклеарным пикнозом, вакуолизаци-ей цитоплазмы опухолевых клеток, а также плоскоклеточную метаплазию эпителия протоков. Уменьшение G, т.е. увеличение степени дифференцировки, описано различными авторами. Другие публикации говорят об обратном, и даже об увеличении G. Данный феномен может быть объяснен избирательным апоптозом наиболее гормональнозависимых (хорошо диффе-ренцированных) клеток. При этом в ткани начинают преобладать низкодифференцированные клетки, что ведет к увеличению суммы Глисона. Именно поэтому сумма Глисона не является показательной и достоверной после проведенной неоадъювантной терапии. Вопрос о целесо-образности более длительной неоадъювантной терапии у больных с высокой G, по сравнению с больными с низкой G, остается открытым.

Влияние неоадъювантной гормональной терапии на операбельность. Гормональ-ная терапия не облегчает работу хирурга и не уменьшает кровопотери, как это предполага-лось. Возникающий фиброз в перипростатических тканях значительно затрудняет нахожде-ние правильного слоя и ориентиров для анатомичной мобилизации простаты. При этом также повышается риск повреждения прямой кишки. На сегодняшний день неоадъювантная гормо-нальная терапия не должна предшествовать большинству радикальных простатэктомий и представляется наиболее приемлемой для больных с Т3 и подозрением на отдаленные мета-стазы как метод, позволяющий в некоторых случаях уточнить степень распространенности заболевания и в то же время не оставить больного без лечения. 1.13.4. Адъювантная гормонотерапия

Значительная часть больных после радикальной простатэктомии имеет высокий риск рецидива заболевания, факторами неблагоприятного прогноза являются высокий предопера-ционный ПСА, Глисон > 7, прорастание капсулы (рТ3), наличие опухоли по краю резекции и инвазия опухоли в семенные пузырьки.

Прогрессирование может проявляться по-разному: либо в виде местного рецидива, ли-бо появления метастазов. Наличие опухоли по краю разреза указывает на высокий риск мест-


37

ного рецидива. С другой стороны, инвазия семенных пузырьков обычно связана с высоким риском появления отдаленных метастазов. Обнаружение ПСА в сыворотке крови у больных после радикальной простатэктомии обычно указывает на местный рецидив или появление метастазов. Однако следует отметить, что не каждый больной с определяемым ПСА имеет клиническое подтверждение прогрессии и у 15% таких пациентов при биопсии уретровези-кального анастомоза находят элементы доброкачественной гиперплазии простаты. Тем не менее у большинства больных с биохимическим рецидивом в течение 18-24 месяцев появля-ются клинические признаки болезни. У большинства больных появление определяемого ПСА более чем через год после операции связано с местным рецидивом. Напротив, у половины больных с появлением ПСА в течение первого года после операции выявляются отдаленные метастазы. Скорость нарастания ПСА может также косвенно указывать на причину биохими-ческого рецидива.

Общие рекомендации ведения больных с высоким риском рецидива. Больные с про-растанием капсулы простаты только на небольших участках и Глисоном < 6 имеют хороший прогноз и могут просто наблюдаться с регулярным контролем ПСА. Напротив, пациенты с высоким Глисоном (> 8), явным наличием опухоли по краю разреза, ненулевым ПСА и с ин-вазией опухоли в семенные пузырьки вряд ли получат пользу от лучевой терапии и являются кандидатами для ранней гормональной терапии. Группа больных с наличием опухоли по краю разреза и нулевым ПСА, умеренно- и низкодифференцированной аденокарциномой представляется наиболее подходящей для проведения адъювантной лучевой терапии.

1.13.5. Лучевая терапия

Выделяют дистанционную (по радикальной программе) и внутритканевую (брахите-рапия) лучевую терапию.

Дистанционная лучевая терапия проводится пациентам, которым противопоказано хирургическое лечение, и тем, кто отказывается от операции. Перед началом лучевой тера-пии составляют топометрические карты, определяя поля облучения по костным ориентирам на рентгенограммах или объем мишени по КТ. Дистанционное облучение РПЖ осуществля-ется тормозным излучением высокоэнергетических ускорителей (4-23 МВ) или, что хуже, на телегаммаустановках (1,25 МВ). Рекомендуется не менее чем 3-4-польное или конформное облучение. При конформном (3D) облучении СОД может составлять 76 Гр и больше без рис-ка увеличения осложнений. Увеличение дозы лучевой терапии улучшает отдаленные резуль-таты лечения. Стандартная доза облучения: РОД 2 Гр, СОД 65-70 Гр на предстательную же-лезу и 44 Гр на таз. Чаще всего применяется облучение до СОД 40 Гр с последующим пере-рывом на 3 недели и продолжением курса до достижения необходимой суммарной дозы. Противопоказаниями к лучевой терапии являются: наличие цистостомы, обострение цистита или ректита, камни мочевого пузыря, выраженная доброкачественная гиперплазия простаты с наличием остаточной мочи. У больных, подвергшихся трансуретральной резекции, лучевая терапия должна быть отложена примерно на 4 недели, в противном случае возможно разви-тие недержания мочи и структуры уретры.


38

Брахитерапия (от греческого слова «brachios» - короткий быстрый) – современный безоперационный метод лечения рака предстательной железы, когда микроисточники на ос-нове I-125,Pd-103 вводятся внутрь пораженного органа. При этом максимальная доза излуче-ния составляется непосредственно в опухоль без поражения прилегающих органов и тканей (рис. 6).

Впервые брахитерапия была применена в 1910 году, когда D. Pasteau и Р.Degrais ввели капсулы радия 226 в предстательную железу через уретру. Далее в 1917 году в США R.H. Barrinder ввел микроисточники в железу через иглы. Затем Flocks вместе с соавторами в 1930 году применили в качестве имплантов радиоактивное золото.

Возрождение брахитерапии РПЖ началось в 1970 году с развитием ретропубикальной (открытой) имплантации зерен I-125 в мемориальном госпитале Нью-Йорка, однако при вы-полнении данной методики зерна йода располагались мануально, вследствие чего не достига-лось оптимального, гомогенного распределения дозы, вследствие чего оставались холодные очаги.

В 1981 году Holm и Gammergaard применили технологию имплантации микроисточ-ников I-125 в ткань предстательной железы под контролем трансректального ультразвукового датчика.

Рис.6. Схема проведения брахитерапии.


39

В 1990 году P.Koutrouvelis использовал трехмерную стереотаксическую приставку к компьютерному томографу для лечения больных с раком предстательной железы, которым невозможно введение источников под контролем ТРУЗИ.

В 2000 году в России проведена первая брахитерапия больному с раком предстатель-ной железы на базе НИИ урологии МЗ города Москва.

Наиболее высокие результаты достигают 100% безрецидивного 5-летнего течения у больных в стадии Т1-2 с высокодифференцированными опухолями. Значительно худшие ре-зультаты брахитерапии у пациентов с более распространенным процессом, множественными метастазами в регионарные лимфатические узлы и низкодифференцированной формой рака. В связи с этим для внутритканевой лучевой терапии отбираются больные раком предстатель-ной железы в стадии Т1-2 , показателем Глиссона 2-6, объемом железы не более 60 см3. У па-циентов с умеренным риском прогрессирования заболевания − стадия Т2б, показатель Глис-сона 7, уровнем ПСА 10-20 нг/мл четких показаний к применению брахитерапии, сочетанно-го и комплексного лечения нет.

На подготовительном этапе брахитерапии за 3-4 недели до операции пациенту прово-дят исследование на мультиспиральном компьютерном томографе либо с помощью ТРУЗИ (рис. 7).


40

Рис. 7. Брахитерапия. Подготовительный этап. Выполнение разметки (контур предстательной железы).

На основании полученных данных оценивается состояние предстательной железы и

семенных пузырьков. С помощью специальной компьютерной программы производится трехмерная объемная реконструкция анатомических структур (рис. 8). Это необходимо для расчета дозиметрии и оценки последующей лучевой нагрузки на органы. Затем проводится предварительное планирование расположения источников и анализ распределения дозы. Главная цель − достичь равномерного распределения дозы излучения. Местный рецидив от-мечается у 5% больных с гомогенным распределением дозы и у 24% с негомогенным.


41

Рис. 8. Брахитерапия. Расчет количества имплантов. Анализ данных с помощью специальной компьютерной программы, в которой производится трехмерная объемная реконструкция предстательной железы и

определяются места введения проводников.


42

Второй этап – процедура имплантации (рис. 9). Имплантация радиоактивных зерен проводится в операционной под общим наркозом и длится около 1-2 часов. В простату под контролем ультразвукового аппарата или КТ, через кожу промежности, между мошонкой и прямой кишкой, специальными иглами вводят небольшие металлические капсулы, содержа-щие радионуклиды. Обычно вводится около 60-90 капсул, в зависимости от размера железы. Положение игл и зерен контролируется на экране монитора. Указанные изотопы образуют при распаде бета-изучение с максимальным пробегом в тканях не более 8 мм. Суммарная очаговая доза одной внутритканевой лучевой терапии составляет в среднем 140-160 Гр при использовании I-125, 115-120 Гр для Pd-103. Расстояние между радиоактивными источника-ми составляет от 0,5 до 1 см. I-125 имеет период полураспада 60 дней.

Рис. 9. Брахитерапия, имплантация радиоактивных зерен в простату под контролем ультразвукового аппарата с помощью специальных игл.

Третий этап − постимплантационная дозиметрия и общий контроль расположения ис-

точников. Проводится оценка лучевой нагрузки на пораженную ткань и «органы риска»: мо-чевой пузырь, уретру, прямую кишку. Через 4-6 недель после операции пациенту проводится компьютерная томография предстательной железы с целью дополнительного контроля за расположением источников.


43

1.13.6. Альтернативные методы лечения локализованного рака предстательной железы Криотерапия. Предстательная железа замораживается с помощью нескольких крио-

зондов, введенных чрез кожу под контролем УЗИ (рис. 10). Принято использовать пять зон-дов: два вводят спереди и медиально, два сзади и латерально и один − сзади. Большинство авторов рекомендуют проводить два цикла замораживания и оттаивания. Если верхушка предстательной железы не попала в зону замораживания во время сеансов, во время извлече-ния зондов проводят третий цикл замораживания-оттаивания. Температура по краям заморо-женного участка колеблется от 0 до -2о С. Поскольку клетки погибают при температуре от -25 до -50о С, на самом деле разрушается несколько миллиметров ткани внутрь замороженного участка и точно определить границы деструкции по УЗИ невозможно. После двукратного за-мораживания-оттаивания разрушается более обширный участок. Теоретически при этом гра-ницы некроза приближаются к границам замороженного участка.

Рис. 10. Криотерапия при раке предстательной железы. Лазеротерапия. Основана на трансформации световой энергии лазерного луча в теп-

ловую, в результате чего температура внутри железы может на несколько секунд достигать 60о С. На фоне этой температуры возникает денатурация белковых структур клеток и гибель. Глубина проникновения светового лазерного луча зависит от длины волны. Открытие гибких световодов позволило более точно подводить и фокусировать лазерный луч на предстатель-ной железе. Sander и Beisland впервые применили неодимовый лазер (Nd:YAGLaser) для ле-чения больных с локализованным раком простаты. Излучение этого лазера продуцирует рав-номерную коагуляцию на глубине 3-4 мм. Зона некроза покрывается фибрином с минималь-ным рубцеванием.


44

Гипертермия является методом термической деструкции различных тканей, предпо-ложительно обладающим селективным цитотоксическим действием на опухолевые клетки. Хотя до конца механизм подобного действия не определен, существует теория о разрушаю-щем воздействии повышенной температуры на измененные опухолевые сосуды. Кроме того, на опытных моделях выявлена повышенная чувствительность именно опухолевых клеток к повышению температуры. При РПЖ локальная гипертермия может быть выполнена с ис-пользованием трансректального доступа. По данным других авторов, у ряда пациентов с РПЖ после проведения гипертермии простаты отмечено прогрессирование заболевания, что, однако, может быть обусловлено недостаточно тщательным отбором пациентов для данного метода.

Гипертермия как вспомогательный метод лечения пациентов с локализованным раком простаты может быть допустим на ранней стадии опухолевого процесса. На сегодняшний день практически невозможно оценить истинную эффективность методики, так как ни в од-ном из исследований гипертермия не была проведена в самостоятельном варианте в качестве основного вида лечения.

Высокоинтенсивная сфокусированная ультразвуковая аблация простаты (HIFU) – один из малоинвазивных методов лечения рака предстательной железы (рис. 11).

Рис. 11. Этапы проведения HIFU- терапии.


45

Исследования по изучению воздействия сфокусированных ультразвуковых волн были начаты в 1989 году во Франции, в Лионе. В течение 10 лет метод проходил клинические ис-пытания и получил европейский сертификат. В Европе этим методом пролечено уже более 9000 больных раком простаты. HIFU используется не только в европейских странах (Фран-ции, Германии, Италии и др.), но и в Канаде, Южной Корее. В настоящее время проходят ис-пытания в США.

HIFU-терапия показана больным локализованным раком простаты стадии Т1-Т2, кото-рым не может быть проведена радикальная простатэктомия (по возрасту, соматическому ста-тусу) или в случае отказа больного от оперативного вмешательства по тем или иным причи-нам. Методика также может использоваться у больных с местным рецидивом после наружной лучевой терапии и радикальной простатэктомии.

Операция выполняется в положении на правом боку под спинальной анестезией на специально оборудованном столе фирмы EDAP (рис. 12).

Рис. 12. Стол для проведения HIFU-терапии.

Через прямую кишку устанавливается датчик, излучающий высокоинтенсивные, кон-вергирующие (сходящиеся) ультразвуковые волны. В определенной точке, где происходит фокусирование лучей, повышается температура (от 85 до 100о С), разрушающая клетки, и возникает эффект кавитации. Зона разрушения при каждом воздействии − 24 мм по высоте и менее 2 мм в диаметре. Повторяя импульсы и одновременно перемещая датчик, специалист


46

последовательно разрушает всю ткань предстательной железы с опухолью (для этого требу-ется примерно 400-600 импульсов). Процедура занимает около 2-3 часов.

Непосредственно после воздействия агрессивных ультразвуковых лучей развивается отек ткани предстательной железы за счет некроза, что требует постоянного дренирования мочевого пузыря на период в среднем 7 дней. Для этого в мочевой пузырь устанавливается по уретре катетер или в некоторых случаях ставится цистостома.

Почти всем больным перед сеансом HIFU-терапии выполняется трансуретральная ре-зекция простаты. Эта операция выполняется в один день непосредственно перед сеансом HIFU. Без разреза, через мочеиспускательный канал специальной петлей удаляется часть предстательной железы – так как это делается при аденоме простаты. Трансуретральная ре-зекция (ТУР) простаты перед сеансом HIFU уменьшает объем предстательной железы, что делает последующую HIFU-терапию более радикальной. С предварительной ТУР предста-тельной железы процент осложнений после лечения, связанных с расстройствами мочеиспус-кания, значительно снижается.

Сразу после HIFU происходит пик нарастания ПСА, а затем в течение 3 месяцев уменьшение его до 0,1 нг/мл.

Абсолютными противопоказаниями являются выраженный проктит после лучевой те-рапии, утолщенная стенка прямой кишки (более 4 мм), пациенты после брахитерапии, пред-шествующие свищи в прямой кишке, инвазия опухоли в прямую кишку, отсутствие прямой кишки и ряд пациентов после лучевой терапии со склеротическими изменениями в органах малого таза.

Рис. 13. Рабочее место врача. Сеанс HIFU-терапии.


47

Для точного определения показания или противопоказания к HIFU-терапии необходи-мо предварительное трансректальное ультразвуковое исследование (рис. 13) и другие обще-принятые обследования при раке простаты. Прогноз лечения зависит от степени онкологиче-ского риска, который устанавливается по данным проведенного обследования.

1.13.7. Особенности лечения местно распространенного (T3-4N0M0 или T1-4N1M0) и диссеминированного рак предстательной железы

Основное место в лечении местно распространенного (T3-4N0M0 или T1-4N1M0) РПЖ принадлежит гормонотерапии и лучевой терапии. Большинству больных раком пред-стательной железы с Т3 проводят неоадьювантную гормональную терапию с последующей лучевой терапией при необходимости. Сочетание 2-х методов значительно улучшает резуль-таты лечения и безрецидивную выживаемость.

В стадии Т3-Т4 рекомендуется СОД 70 Гр на предстательную железу и 44-50 Гр на таз. При конформном (3D) облучении СОД может быть 76 Гр и больше без риска увеличения осложнений. Увеличение дозы лучевой терапии улучшает отдаленные результаты лечения. Облучение регионарных лимфатических узлов проводится во всех случаях, кроме тех, когда отсутствие метастазов в тазовых лимфоузлах доказано морфологически (pN0). Подробнее схемы гормонотерапии приведены далее.

Основное место в лечении диссеминированного РПЖ принадлежит гормональной те-рапии.

Цель гормонального лечения рака предстательной железы − увеличение показателей выживаемости и улучшения качества жизни больных. Гормонотерапию как самостоятельный вариант проводят с паллиативной целью, но гормонопрепараты могут быть использованы в сочетании с радикальным оперативным и лучевым лечением как комбинированная противо-опухолевая терапия.

В основе механизма действия эндокринного лечения лежит снижение концентрации тестостерона в клетках предстательной железы, которое может быть реализовано двумя ме-ханизмами:

1) подавление секреции андрогенов яичками (достигается снижение уровня сыворо-точного тестостерона);

2) конкурентное взаимодействие с андрогенными рецепторами в ядрах клеток пред-стательной железы (достигается снижение уровня внутриклеточной концентрации тестосте-рона).

Кастрация (хирургическая или медикаментозная). Билатеральная орхидэктомия яв-ляется «золотым» стандартом в лечении больных метастатическим раком предстательной же-лезы. Преимущества хирургической кастрации: быстрое снижение уровня тестостерона в сыворотке (в течение 3-12 часов), технически несложная операция, низкие затраты на лече-ние. Двусторонняя орхидэктомия эффективна у 80-85% больных первично выявленным гор-монально чувствительным РПЖ. Основные побочные эффекты и осложнения хирургической кастрации: эректильная дисфункция, приливы, остеопороз, мышечная атрофия, нарушения


48

липидного обмена, гинекомастия, нервно-психические расстройства. Побочные эффекты дву-сторонней орхидэктомии существенно ухудшают качество жизни больных РПЖ. Кроме того, хирургическая кастрация не позволяет проводить у больного интермиттирующую андроген-ную блокаду.

Показаниями к хирургической кастрации являются: 1) локализованный РПЖ (Т1-2N0M0) при невозможности проведения радикального ле-

чения; 2) местно распространенный РПрЖ (T3-4N0M0) в качестве самостоятельного лечения или адьювантной или неоадьювантной терапии до и после оперативного или лучевого лече-ния; 3) метастатический РПЖ.

Медикаментозная кастрация осуществляется путем использования агонистов ЛГРГ − синтетических аналогов нативного гипоталамического релизинг-гормона лютеинизирующего гормона. В основе механизма действия агонистов ЛГРГ лежит десенсибилизация рецепторов к рилизинг-гормону, ведущая к снижению продукции лютеинизирующего гомона гипофиза и в дальнейшем к снижению выработки тестостерона клетками Лейдига в яичках. После введе-ния агонистов ЛГРГ отмечают кратковременное повышение концентрации тестостерона на 3-5 день (синдром вспышки) с последующим снижением ее до посткастрационного уровня на 21-28 день. Для профилактики синдрома вспышки у пациентов с метастатическим РПЖ перед введением агониста ЛГРГ и в течение 1-й недели терапии следует назначать антиандрогены. Побочные эффекты и осложнения терапии агонистами ЛГРГ такие же, как при хирургиче-ской кастрации.

Показания к применению агонистов ЛГРГ: 1) локализованный РПЖ (Т1-2N0M0) при невозможности проведения радикального ле-

чения или в качестве неоадьювантной терапии перед проведением радикального лечения или лучевым лечением; 2) местно распространенный РПЖ (T3-4N0M0) в качестве самостоятельно-го лечения или адьювантной или неоадьювантной терапии до и после оперативного или лу-чевого лечения; 3) метастатический РПЖ.

В настоящее время для лечения РПЖ применяют следующие агонисты ЛГРГ: гозере-лин (золадекс) − 3,6 мг и 10,8 мг, диферелин − 3,75 мг, бусерелин − 3,75 мг. Лечение агони-стами ЛГРГ проводят длительно до развития рефрактерности к гормональному воздействию. Некоторые авторы рекомендуют применение агонистов ЛГРГ в режиме интермиттирующей терапии, но эффективность интермиттирующей терапии не доказана.

Монотерапия антиандрогенами. К антиандрогенам относятся стероидные и несте-роидные препараты. В основе механизма действия стероидных антиандрогенов лежит не только блокирование андрогенных рецепторов в клетках предстательной железы, но и цен-тральное прогестиноподобное действие, что приводит к снижению сывороточной концентра-ции тестостерона, дегидротестостерона и ЛГРГ. К стероидным антиандрогенам относятся ципротерон, мегастрол и хлормадинон.

Ципротерон назначают в комбинации с хирургической или медикоментозной кастра-цией в дозе 100-150 мг перорально ежедневно, в виде монотерапии − 250-300 мг перорально ежедневно.


49

Побочные эффекты стероидных антиандрогенов: сердечно-сосудистые осложнения, гинекомастии, болезненность грудных желез, гастроинтестинальные расстройства.

Механизм действия нестероидных (чистых) антиандрогенов связан с конкурентным взаимодействием с андрогенными рецепторами и их ингибированием. При применении не-стероидных антиандрогенов в режиме монотерапии концентрация сывороточного тестосте-рона возрастает. К нестероидным антиандрогенам относят флутамид, нилутамид, бикалута-мид.

Показания к назначению антиандрогенов: 1) локализованный РПЖ (Т1-2N0M0) при невозможности проведения радикального ле-

чения; 2) местно распространенный РПЖ (T3-4N0M0) в качестве самостоятельного лечения или адьювантной или неоадьювантной терапии до и после оперативного или лучевого лече-ния; 3) метастатический РПЖ.

Флутамид назначают по 250 мг 3 раза в сутки перорально. Препарат применяют в ре-жиме максимальной андрогенной блокады, реже в режиме монотерапии. Побочные эффекты флуцинома: гастроинтестинальные расстройства (диарея, тошнота, рвота), гинекомастия, на-рушение функции печени, снижение либидо.

Бикалутамид в режиме максимальной андрогенной блокады назначают в дозе 50 мг перорально ежедневно. В режиме монотерапии в дозе 150 мг для лечения больных с гормо-норефрактерным РПЖ, при этом качество жизни пациентов и сексуальная функция достовер-но лучше. Побочные эффекты бикалутамида: гинекомастия, болезненность грудных желез, гастроинтестинальные расстройства (редко).

Монотерапия эстрогенами. В основе механизма действия эстрогенных препаратов лежит блокирование по механизму обратной связи синтеза ЛГ и ФГ, что приводит к сниже-нию концентрации тестостерона в сыворотке. Кроме того, эстрогены оказывают прямое ин-гибирующее действие на яички. Исторически эстрогены являются первой группой гормо-нальных препаратов, которые стали применять для лечения больных с РПЖ. Однако эстро-генные препараты обладают выраженными побочными свойствами, наиболее опасным из ко-торых является кардиотоксичность, существенно ограничивающая применение эстрогенов в клинической практике.

Побочные реакции и осложнения эстрогенотерапии: тромбоэмболические осложнения, сердечно-сосудистые осложнения, отеки, эректильная дисфункция, снижение либидо, гине-комастия и болезненность грудных желез, гастроинтестинальные расстройства (диарея, тош-нота, рвота), нарушение функций печени.

Показания к применению эстрогенов: 1) метастатический РПЖ; 2) вторая линия гормонотерапии после прогрессирования

опухолевого процесса на фоне хирургической кастрации, лечения агонистами ЛГРГ или ан-тиандрогенами.

Наиболее эффективный препарат из группы эстрогенов − диэтилстильбэстрол, его на-значают в дозе 1 или 3 мг ежедневно внутримышечно. Пероральное применение препарата в дозе 5 мг/сут приводит к высокой кардиоваскулярной токсичности. При сравнении эффек-


50

тивности двусторонней орхидэктомии, терапии агонистами ЛГРГ и эстрогенами получены одинаковые показатели выживаемости и длительности ремиссии.

Максимальная андрогенная блокада (сочетание хирургической и медикаментозной кастрации с назначением антиандрогенов). Комбинированная блокада андрогенов – сочета-ние агонистов LHRH с антиандрогенами или орхиэктомии с антиандрогенами. Орхэктомия и комбинированная блокада андрогенов являются стандартными методами лечения метастати-ческого рака предстательной железы. Комбинированная блокада андрогенов (максимальная андрогенная блокада) назначается пациентам с метастатическим РПЖ в течение первых 6 ме-сяцев лечения для более быстрого достижения эффекта, в последующем антиандрогены мо-гут быть отменены.

Интермиттирующая гормонотерапия. У пожилых людей с большим количеством сопутствующих заболеваний и плохим прогнозом при отсутствии клинического проявления рака простаты лечение опухоли целесообразно начинать по мере появления клинической симптоматики. У отдельных больных благодаря гормональной терапии проходят симптомы болезни, показатель ПСА снижается до нормальных цифр, или при плохой переносимости препаратов – в подобной ситуации целесообразно сделать перерыв и лечение вновь начать по мере появления клинических признаков болезни и повышения ПСА. Теоретически этот метод лечения должен иметь определенные преимущества, как, например, периодическое восста-новление уровней тестостерона в плазме и восстановление половой активности, снижение риска сердечно-сосудистых осложнений. Лечение начинают с комбинированной андрогенной блокады и продолжают минимум 6 месяцев, пока уровни ПСА не снижались до стойкого ми-нимума. Затем лечение отменяли, пока уровни ПСА не снижались до стойкого минимума. За-тем лечение отменяли, пока уровни ПСА не возрастали в среднем до 10-20 мкг/литр. Такой цикл «лечение + перерыв» повторяют, пока изменения ПСА не утрачивали зависимости от уровня андрогенов.

При гормонорефрактерном раке предстательной железы, для которого характерен рост уровня ПСА в сыворотке крови и/или наличие каких-либо других признаков прогрессирова-ния заболевания при адекватной андрогенной блокаде с подтвержденным достоверным каст-рационным уровнем тестостерона, стандартов в лечение нет.

Перечисленные методы равноценны, возможности их ограничены, и выживаемость они увеличивают в лучшем случае на 3-4 месяца. (МАБ, интермиттирующая гормонотерапия, антиандрогенная терапия 2-й линии, применение ЛС, ингибирующих андрогены надпочечни-ков, антиэстрогенная терапия, химиотерапия).

Рак простаты является в большинстве своем андрогенозависимой опухолью. Известно также, что с течением времени эта опухоль становится андрогенонезависимой. Критериями эффективности проводимого лечения считаются улучшение самочувствия, уменьшение боле-вого синдрома и снижение уровня ПСА. Это может быть достигнуто назначением второй ли-нии гормональной терапии при андрогенорезистентном раке предстательной железы или применением химиотерапии.

Наиболее эффективными схемами полихимиотерапии являются:


51

1) паклитаксел − 135 мг/м2 в/в (1-й день) + эстрацит − 250 мг внутрь 2 раза в день (1-6-й дни);

2) доксорубицин − 50 мг/м2 в/в + цисплатин − 50 мг/м2 в/в (1-й день); 3) митоксантрон − 12 мг/м2 в/в (1-й день), преднизолон 5 мг внутрь 2 раза в день по-

стоянно. Интервалы между курсами – 4 недели. Симптоматическая терапия. Одним из направлений в лечении больных диссемини-

рованным РПЖ является улучшение «качества жизни», для чего в последнее время широко используется большое количество методов.

У больных с метастатическим поражением костного скелета чаще всего основным симптомом являются боли. Болевой синдром часто является причиной значительного физи-ческого и психологического стресса, и обезболивающий эффект является важной частью в процессе лечения. Ослабление метастатических болей становится особенно актуальным у больных раком предстательной железы, продолжительность жизни которых может быть зна-чительно продлена в далеко зашедших стадиях, но качество жизни у них часто остается очень плохим, особенно в заключительных стадиях. Устранение болевого синдрома является очень сложной задачей в силу различных факторов, которые могут служить его причиной.

В настоящее время считается, что в 60-90% случаев причиной боли является непосред-ственно опухоль или метастазы, приблизительно в 5-20% имеются опухоль ассоциированные боли, в 10-25% случаев причиной боли является следствие проведенного лечения – химиоте-рапии, облучения, хирургических вмешательств, и в 3-10% случаев боли не связаны с опухо-лью.

Лечение боли у онкологических больных проводится в соответствии с рекомендация-ми ВОЗ. Терапия состоит из 4 уровней:

1-й уровень – неопиоидные препараты; 2-й уровень – неопиоидные препараты + слабые опиоиды; 3-й уровень – неопиоидные препараты + сильные опиоиды; 4-й уровень – инвазивные методы обезболивания (спинальная анальгезия, использова-

ние подкожных аппликаторов). Неопиоидные препараты: нимесулид, ксифокам и другие. Слабые опиоиды: дигидрокодеин в разовой дозе 60-90 мг через 8-12 часов (макси-

мальная суточная доза 240 мг), трамадол в разовой дозе 50-100 мг через 3-5 часов (макси-мальная суточная доза 400 мг). Возможна комбинация с препаратами первой линии.

Сильные опиоиды: препараты морфина. Их применяют в таблетках, ректальных све-чах, подкожно, внутривенно и перидурально по мере необходимости. Альтернативой могут служить бупренорфин по 0,2-1,2 мг через 6-8 часов (максимальная суточная доза 4,8 мг) или фентанил-TTS. Также возможна комбинация с препаратами первой линии обезболивания.

Четвертая линия подразумевает спинальное или эпидуральное обезболивание с введе-нием анальгетиков через специальные катетеры. Наряду с препаратами опия рекомендуется назначать антидепрессанты и противосудорожные средства.


52

При неэффективности противоболевой медикаментозной терапии целесообразна ло-кальная лучевая терапия в небольших дозах (до 20 Гр) на очаги наибольшей болезненности. В случаях компрессии спинного мозга, связанного с метастатическим поражением, применя-ются стероидные препараты (дексаметазон 4-25 мг через 6 часов) и локальная лучевая тера-пия на пораженный участок позвоночника. Кроме того, в ряде случаев возможно выполнение ламинэктомии для декомпрессии спинного мозга.

В последние годы для снятия болей нашел применение новый препарат метастрон (стронций-89 хлорид). Попытка использования различных радиофармпрепаратов для терапии метастазов в кости была предпринята много лет назад. Было показано, что стронций 89 (ме-тастрон) локализуется в местах метастазирования рака предстательной железы, обеспечивая облегчение болевого симптома в результате избирательного излучения. Метастрон представ-ляет собой инъекционный препарат (стерильный водяной раствор для внутривенного введе-ния, содержащий разовую дозу 150 MBq {4 mCi} в 4 мл раствора), период полураспада – 50,5 дней, излучение – частицы с максимальной энергией 1.5 MeV, проникающая способность – 0-8 см.

Стронций имитирует обмен кальция и поэтому накапливается в костной ткани, осо-бенно в местах усиленного обмена. Исследование препарата показало, что поврежденная ме-тастазами костная ткань накапливает Sr гораздо больше, чем неизмененная. Накопление в скелете через 3 месяца варьирует от 11 до 88% в зависимости от степени поражения скелета. Исследования показали, что около 90% активности стронция выводится через почки. Почеч-ный клиренс стронция у многих больных раком предстательной железы значительно ниже нормального уровня, возможно вследствие нарушенного гомеостаза кальция. Это является положительным моментом при лечении, так как большие фракции радионуклида могут от-кладываться в местах патологии. Наибольшая экскреция с мочой стронция наблюдается в те-чение первого и второго дня после инъекции, спустя неделю – менее 10%. В результате изби-рательного излучения удается избавить больного от сильных болей в 80% случаев в течение 6 месяцев, причем у тех больных, которым не помогали все другие методы обезболивания.

Обычно обезболивающий эффект достигается через 10-20 дней после инъекции, одна-ко полностью он реализуется спустя 4-5 недель. Препарат вводится в амбулаторных услови-ях. Повторно можно применять через 3 месяца. У пациентов с неизмененным костным моз-гом отмечалась небольшая токсичность, связанная с введением метастрона (лейкопения, тромбоцитопения), в связи с чем рекомендуется регулярный гематологический контроль. В редких случаях имеет место обострение болевого симптома непосредственно после инъек-ции, которое купируется через 48 часов. В подобных случаях целесообразно применение анальгетиков. Обострение болевого синдрома во всех случаях считается хорошим прогности-ческим признаком.

Прогноз. Прогноз РПЖ определяется стадией, на которой выявлено заболевание, а также степенью дифференцировки опухоли и уровнем ПСА. Пятилетняя безрецидивная вы-живаемость больных с РПЖ на I и II стадиях после проведения радикального лечения (ради-кальная простатэктомия, и лучевая терапия) составляет 70-90%, общая выживаемость 85-


53

97%. При выявлении РПЖ на стадии метастатического процесса средний период до прогрес-сирования процесса на фоне лечения составляет 24-36 месяцев. 1.14. Контрольные вопросы

1. Какова заболеваемость раком предстательной железы в структуре общей заболе-ваемости злокачественными новообразованиями у мужчин?

2. Чем вызвана высокая распространенность рака предстательной железы в Омском регионе?

3. Как возраст влияет на распространенность рака предстательной железы? 4. Какие диагностические методики позволяют выявить ЗНО предстательной железы

на ранней стадии? 5. Каковы клинические проявления ограниченного и местно распространенного рака

предстательной железы? 6. Назовите принципы хирургического лечения, показания к хирургическому лечению

рака предстательной железы? 7. В каких случаях показана гормонотерапия рака предстательной железы (группы,

препараты, схемы)? 8. Показания, противопоказания к комбинированному лечению рака простаты (химио-

терапия, лучевое лечение). 5. Понятие о симптоматической и паллиативной терапии при раке предстательной же-

лезы. 1.15. Тестовые задания Задание с выбором одного правильного ответа 1. Заболеваемость раком предстательной железы а) увеличивается с возрастом больных б) уменьшается с возрастом больных в) не зависит от возраста больных

Задание с выбором одного правильного ответа 2. Наиболее часто рак предстательной железы метастазирует а) в кости б) в легкие в) в печень г) в головной мозг д) по плевре


54

Задание с выбором одного правильного ответа 3. Наиболее частыми клиническими симптомами рака предстательной железы является а) дизурические расстройства б) боль в промежности, крестце в) микроскопическая гематурия г) нарушение акта дефекации

Задание с выбором одного правильного ответа 4. Опухолевым маркером рака предстательной железы является а) АКТГ, кортизон б) ХГ, ТБГ (хорионический гонадотропин, трофобластический β-глобулин) в) кислая, щелочная фосфатаза, PSA г) СА-125 (канцеро-антиген 125) д) α - фетопротеин

Задание с выбором одного правильного ответа 5. Радикальная простатэктомия включает а) удаление предстательной железы с капсулой б) удаление предстательной железы с капсулой и семенными пузырьками в) удаление предстательной железы с капсулой, семенными пузырьками, предстательной частью мочеиспускательного канала, шейкой мочевого пузыря и тазовыми лимфоузлами г) правильного ответа нет

Задание с выбором одного правильного ответа 6. Наиболее эффективным методом лечения диссеминированного рака предстательной же-лезы является а) лучевая терапия б) химиотерапия в) иммунотерапия г) гормонотерапия

Задание с выбором одного правильного ответа 7. Для лечения рака предстательной железы применяются а) эстрогены б) андрогены в) кортикостероиды г) антиэстрогены

Задание с выбором одного правильного ответа 8. Больному по поводу предполагаемой аденомы предстательной железы выполнена адено-мэктомия. Гистологически определена - аденокарцинома. Дальнейшее лечение предусматри-вает а) наблюдение


55

б) лучевую терапию в) гормонотерапию г) гормонотерапию + химиотерапию д) лучевую терапию + гормонотерапию

Задание с выбором одного правильного ответа 9. В гормонотерапии рака предстательной железы используются а) эстрогены б) антиандрогены в) аналога рилизинг-гормона гипофиза г) гормоноцитостатики д) все перечисленное

Задание с выбором одного правильного ответа 10. Оптимальным сроком для оценки эффективности гормональной терапии при paке предстательной железы является а) 2 недели б) 1 месяц в) 3месяца г) 6 месяцев д) 1 год

Задание с выбором одного правильного ответа 11. Наилучшие результаты 5-летней выживаемости при II стадии рака предстательной железы дает а) хирургический метод б) лучевой метод в) химиотерапия г) иммунотерапия д) хирургический и лучевой методы Задание с выбором одного правильного ответа 12. У больного 52 лет рак предстательной железы. Гистологически аденокарцинома. Опухо-левый узел занимает половину предстательной железы, при ультразвуковом исследовании данных за метастазирование в подвздошные лимфатические узлы нет. При остеосцинти-графии отмечена фиксация изотопа в L2. Лечение пациента должно включать а) гормонотерапию б) гормонотерапию+химиотерапию в) лучевую терапию только на первичный очаг г) лучевую терапию только на первичный очаг и на область L2

д) лучевую терапию на область L2 и гормонотерапию


56

1.16. Рекомендуемая литература

1. TNM Атлас: Иллюстрированное руководство по TNM классификации злокачествен-ных опухолей / К.Виттекинд, Ф.Л.Грин и др. Под ред. Ш.Х.Ганцева. – М.: «Медицин-ское информационное агентство», 2007. С.274-339.

2. Ганцев Ш.Х. Руководство к практическим занятиям по онкологии.– М.: Медицинское информационное агентство, 2007. С.345-360.

3. Давыдов М.И. Энциклопедия клинической онкологии: Руководство для практикую-щих врачей / М.И.Давыдов, Г.Л.Вышковский и др. – М.: РЛС, 2005. – 1536 с.

4. Онкология: национальное руководство/ под редакцией В.И.Чиссова, М.И.Давыдова. – М.: ГЭОТАР-Медиа. 2008. С.748-812.

5. Онкология: учебник с компакт диском /под редакцией В.И.Чиссова, С.Л.Дарьяловой. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2007. С. 410-448.

6. Практическая онкология: избранные лекции /под редакцией С.А.Тюляндина и В.М.Моисеенко. – Санкт-Петербург: Центр ТОММ, 2004. – 784 с.

7. Справочник по классификации злокачесвенных опухолей. Официальные рекоменда-ции Американской объединенной комиссии по злокачественным новообразовани-ям/Перевод с английского – С.-Пб.: Медакадемия, 2007. С.305-348.

8. Здравоохранение Омской области 2007 году: Стат. Сб./ Омскстат.- Омск, 2007. – 63 c.

9. Минимальные клинические рекомендации европейского общества медицинской он-кологии (ESMO). М.: Издательская группа РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, 2007. – 146 с.

10. Шайн А.А. Онкология: Учебник для студентов медицинских вузов. – Тюмень: Изд. центр «Академия», 2007.

11. Онкологическая помощь населению / под редакцией В.М.Мерабишвили. –С .Пб, 2001 – 199 с.

12. Ошибки в клинической онкологии: Руководство для врачей / Под ред. В.И.Чиссова, А.Х.Трахтенберга. – М.: Медицина, 2001. – 544 с.


57

Модуль 2. РАК ЯИЧКА D.Jacqmin. Faculte de medecin de Strasbourg: Pr. Е.И.Копыльцов. Клинический онкологический диспансер г. Омска и Омской области, к.м.н.,


О.В Леонов Клинический онкологический диспансер г. Омска и Омской области, к.м.н., врач-


Н.Н.Голубь. Клинический онкологический диспансер г. Омска и Омской области, врач- он-

колог урологического отделения



1 О заболеваниях яичка, вызванных опухолевой пролиферацией 2 О фоновых и предраковых состояниях 3 О распространенности рака яичка, удельном весе в структуре онкологической за-

болеваемости и тенденциях в изменениях эпидемиологических показателей. 4 О факторах риска возникновения рака яичка 5 О возможностях проведения скрининга и профилактики рака яичка


1 Клинические проявления заболевания в зависимости от локализации опухоли 2 Морфологические варианты наиболее распространенных опухолей 3 Диагностику рака яичка (методы клинической и лабораторной диагностики, инст-

рументальные, эндоскопические, лучевые) 4 Значимость онкомаркеров в диагностике 5 Клинические проявления заболевания в зависимости от локализации опухоли, ос-

новные пути метастазирования, варианты осложнений опухолевого процесса 6 Международную классификацию рака яичка по системе TNM 7 Принципы стадирования, понятие о лимфодиссекции, её прогностическое значе-

ние 8 Методы лечения (хирургические, комбинированные, паллиативные, симптомати-

ческие). 9 Прогноз лечения в зависимости от стадии процесса. 10 Правовые и деонтологические нормы при общении с пациентом и его родствен-

никами


58

Обучающийся должен уметь


2 Выполнять осмотр больного с оценкой общего состояния.

3 Пальпировать и определять состояние органа.

4 Составить рациональный план обследования с учетом сопутствующей патологии.



7 Определить тактику лечения, прогноз.

8 Выполнять принципы деонтологии (добровольного информированного согласия больного).


59

2.1. Эпидемиология Рак яичка встречается редко − 5-7% от опухолей урологических локализаций, но забо-

леваемость растет. Рак яичка составляет 1-2% от опухолей у мужчин. 1% − билатеральное поражение, одномоментно либо отсрочено. Возникает у детей и молодых людей в возрасте между 15 и 50 годами (пик заболеваемости между 20-35 годами).

2.2. Факторы риска

К факторам риска относится: 1) крипторхизм в анамнезе, эктопия яичка (хирургиче-ское опущение яичка не предотвращает появление рака яичка, но позволяет наблюдать паци-ентов группы риска); 2) атрофия яичка, независимо от причины; 3) рак яичка в анамнезе; 4) пациенты, серопозитивные к ВИЧ.

2.3. Патоморфологическая характеристика рака яичка

I. Герминогенные опухоли − 90% 1) семиномы (хориокарцинома, эмбриональный рак, тератома, опухоли желточного

мешка, очень часто встречаются смешанные опухоли) − 40%; 2) несеминомы − 60%. II. Негерминогенные опухоли (опухоли стромы полового тяжа, опухоли зачатка, опу-

холи придатка, стромы, опухоли клеток Лейдига, опухоли клеток Сертоли, гранулезо-клеточная, смешанная, неклассифицируемая) − 10%.

Дифференциальная диагностика. Рак яичка необходимо дифференцировать от таких заболеваний, как эпидидимит, орхоэпидидимит, перекрут семенного канатика запущенный, доброкачественные опухоли яичка (встречаются крайне редко). В любом случае при возник-новении сомнения в диагнозе рекомендовано оперативное лечение и уточнение диагноза.

2.4. Клинические проявления

Симптомы. Могут быть местными либо отражать системное заболевание. Наиболее частый признак – это безболезненное увеличение объема яичка, в последующем возникнове-ние болезненности. Боли могут носить различный характер: острые и внезапные, симули-рующие перекрут яичка и свидетельствующие о кровоизлиянии или некрозе опухоли. Воз-можно и наличие острого эпидидимита, что встречается крайне редко.

Чаще всего опухоль обнаруживается самим пациентом, когда пациент самостоятельно пальпировал либо почувствовал твердый узел внутри яичка. Также возможно чувство тяже-сти в мошонке либо боль в гипогастрии. Возможно обнаружение очагового обнаружения в яичке при прохождении обследования при бесплодии.

Гинекомастия: одно- или двухсторонняя, возникает в результате секреции ХГТ опухо-лью. В каждом случае гинекомастии необходимо исключить опухоль яичка.

В случае генерализации (метастазирования в забрюшинные лимфатические узлы) мо-жет пальпаторно определяться объемное образование в брюшной полости, наличие надклю-чичной лимфоаденопатии, возможно появление клиники со стороны легких либо просто на-


60

рушение общего состояния с появлением астении, анорексии и похудания. Возможно мета-стазирование в головной мозг с появлением характерной симптоматики.

Сохранение спермы. Люди, подверженные этому заболеванию, представлены моло-дыми, сексуально активными людьми. Поэтому перед началом лечения, которое может на-рушить образование половых клеток, желательно провести сохранение спермы.

2.5. Диагностика рака яичка

Опрос − выяснение анамнеза и факторов риска. Клиническое обследование. Оба яичка должны быть обследованы для возможности

сравнить и обнаружить редко встречающиеся двусторонние синхронные поражения. Яичко пальпируется между пальцами, при этом оценивают его консистенцию и эпидидимотестику-лярную борозду. Мешать обследованию яичек иногда может наличие гидроцеле, если оно значительных размеров либо напряженной формы. Подозрительным является плотный безбо-лезненный узел, отграниченный от придатка бороздой, что свидетельствует о расположении узла в ткани яичка. Возможно при значительном увеличении яичка определение единого плотного опухолевого узла, без дифференцировки структур. Семенной канатик также должен систематически обследоваться, при этом возможно обнаружить его инфильтрацию. Необхо-димо пальпировать живот и надключичные области. Обследование грудной клетки, аускуль-тация и пальпация области молочных желез.

Как только был заподозрен диагноз рака яичка, необходимо безотлагательно провести исследование на маркеры: АФП (альфа-фето-протеин), HCG (хореонический гонадотропин).

В случае подозрения на эпидидимит, орхит необходимо выполнить УЗИ мошонки, что позволяет выявить изменения в паренхиме органа.

Любой узел первоначально должен быть расценен как подозрительный на злокачест-венное новообразование и требует проведения инвазивных методов диагностики. Важно из-бегать любого промедления в постановке диагноза и начале лечения, что может неблагопри-ятно сказаться на прогнозе и продолжительности жизни пациента.

Дополнительные методы исследования. УЗИ яичек определяет локализацию опухо-ли внутри яичка и характеристику очага (гетерогенная, гипоэхогенная, иногда гиперваскуля-ризированная, возможны кальцинаты в сторме узла).

Исследование крови на маркеры альфа-ФП, ХГТ, ЛДГ позволяет заподозрить ту или иную форму опухоли (табл. 3).


61

Таблица 3 Уровень ХГТ и альфа-ФП в зависимости от нозологической

формы опухоли яичка Нозологическая форма ХГТ Альфа-ФП Чистая семинома + <500 − Эмбриональный рак ++ <500 ++ Хорикарцинома ++++ >500 −

Опухоль желточного мешка − +++ Тератома − +/−

Компьютерная томография 3-х зон (грудная клетка, органов брюшной полости, малого

таза), возможная альтернатива: УЗИ абдоминальное, малого таза, Rh-графия органов грудной клетки.

Как только диагноз уточнен с помощью гистологических методов, проводят дополни-тельное исследование, которое включает, как минимум, компьютерную томографию органов грудной и брюшной полости. Остеосцинтиграфия, компьютерная томография головного моз-га и другие исследования показаны при наличии показаний.

Опухоли яичка подлежат обязательному оперативному лечению в объеме орхофуни-кулэктомии. Мошоночный доступ нужно избегать, так как это способствует локальному ре-цидивированию.

2.6. Международная классификация рака предстательной железы по системе TNM

В настоящее время используется разделение на 4 стадии. I стадия − характеризуется распространением заболевания только в пределах предста-

тельной железы, с отрицательными результатами дополнительных методов исследования и нормализацией серологических маркеров после орхэктомии.

II cтадия − наличие метастазов только в лимфоузлы брюшной полости (ретроперито-неальные, парааортальные).

III стадия − разделяется на 2 категории: 1) поражение только лимфоузлов и легких с размером метастазов не более 2-х

см в диаметре. 2) Обширное поражение: большие опухолевые массы в забрюшинных лимфо-

узлах и легких или распространение на другие органы, например в печень, головной мозг либо кости.

Т – размеры первичной опухоли

pT − первичная опухоль, всегда устанавливается после гистологического заключения;

pTx − нельзя оценить (до орхэктомии, практически не используется);

pT0 − нет очевидного первоисточника;

pT1 − опухоль ограничена яичком, без сосудистой инвазии в лимфатические сосуды, опухоль может прорастать белочную оболочку, но не серозную оболочку;


62

pT2 − опухоль ограничена яичком и придатком, с сосудистой инвазией венозных или лимфатических сосудов либо распространяться на белочную оболочку с инвазией серозной оболочки;

pT3 − опухоль врастает в семенной канатик с/или без инвазией в венозные сосуды или лимфатические сосуды;

pT4 − опухоль прорастает мошонку с или без инвазии в венозные сосуды или лимфати-ческие сосуды;

N – регионарные лимфатические узлы Nx − нельзя оценить; N0 − нет регионарных лимфатических узлов; N1 − метастазы в единичный лимфатический узел до 2 см в максимальном размере ли-

бо множественные метастазы в регионарные лимфатические узлы до 2-х см; N2 − единичные метастазы от 2 до 5 см в максимальном размере или множественные,

из которых хотя бы 1 от 2-5 см; N3 − метастазы более 5 см в максимальном размере. М – отдаленные метастазы Mx − нельзя оценить; M0 − нет метастазов; M1 − отдаленные метастазы; M1a − метастазы в нерегионарные лимфатические узлы или легкие; M1b − метастазы в легкие. S − опухолевые маркеры (плазматические) Sx − нельзя оценить; S0 − нормальные; S1 − ЛДГ <1,5N, ХГТ =5000-50000, альфа-ФП <1000; S2 − ЛДГ = 1,5-10N, ХГТ = 5000-50000, альфа-ФП =10000-100000;

S3 − ЛДГ >10N, ХГТ >50000, альфа-ФП >10000. Оценка выживаемости в зависимости от TNM представлена в таблице 4.


63

Таблица 4 Оценка выживаемости (5-ти летняя) TNM Семинома Несеминома

T1-T4N0M0 100% 95% (10% рецидива) T1-T4N1M0 90% 70% N3 или M1 60% 40%

Стадия 0 pT0N0M0S0 Стадия I pT1-4N0M0Sx IA pT1N0M0S0 IB pT2N0M0S0 pT3N0M0S0 pT4N0M0S0 IC любая pT/TxN0M0S1-3 Стадия II любая pT/TxN1-3M0Sx IIA любая pT/TxN1M0S0 любая pT/TxN1M0S1 IIB любая pT/TxN2M0S0 любая pT/TxN2M0S1 IIC любая pT/TxN3M0S0 любая pT/TxN3M0S1 Стадия III любая pT/Tx любая N, M1Sx IIIA любая pT/Tx любая N, M1аS0 любая pT/Tx любая N, M1аS1 IIIB любая pT/TxN1-3M0S2 любая pT/Tx любая N, M1аS2 IIIC любая pT/TxN1-3M0S3 любая pT/Tx, любая N, M1a,S3 любая pT/Tx, любая N,M1b, любая S

2.7. Лечение рака яичка Основным методом лечения рака яичка является орхифуникулэктомия, целью которой

является: 1) удаление первичного очага; 2) морфологическая верификация опухоли; 3) стади-рование процесса; 4) определение тактики лечения в зависимости от гистологической струк-туры опухоли.

Орхифуникулэктомия − удаление яичка с семенным канатиком (рис. 14). Операцию выполняют через паховый доступ. Семенной канатик необходимо выполнять и отсекать у внутреннего пахового кольца. Через 5-7 дней после орхофуникулэктомии определяют кон-центрацию опухолевых маркеров. Сохранение повышенного уровня маркеров после орхифу-никулэктомии может быть единственным признаком наличия субклинических метастазов.


64

Рис. 14. Макропрепарат. Яичко с семенным канатиком. Лечение зависит от стадии рака яичка и существенно отличается при семиномах и не-

семиномах. Семинома (I стадия). После выполнения орхифуникулэктомии необходимо проведе-

ние лучевой терапии на паховые лимфатические узлы (ЛУ) со стороны поражения и забрю-шинных ЛУ в суммарной очаговой дозе 30 Гр. Альтернативой этому может быть проведение двух курсов адъювантной полихимиотерапии (ПХТ) по схеме СР:

Циклофосфан − 1000 мг/м2 в/в (1-й день). Платидиам − 100 мг/м2 в/в (2-й и 8-й дни с интервалом между курсами 3 недели). Опу-

холи яичек очень чувствительны к химиотерапии солями платины. Исходя из данных, полу-ченных при современных исследованиях, комбинации на базе цисплатина более эффективны, чем такие же, но на базе карбоплатина, при использовании которого более высоко число ре-цидивов. Комбинации типа БЭЦ (блеомицин, этопозид, цисплатин), ЭЦ (этопозид, циспла-тин), ИОП (ифосфомид, винкристин, цисплатин) дают положительный эффект более чем в 85% случаев и десятилетнюю выживаемость более 90% при таких поздних стадиях.

Семинома (II стадия). После выполнения орхифуникулэктомии необходимо прове-дение индукционной химиотерапии СР х2 или ВЕР х3 СР: циклофосфан 1000 мг/м2 в/в (1-й день).

Платидиам − 100 мг/м2 в/в (2-й и 8-й дни с интервалом между курсами 3 недели).


65

ВЕР: цисплатин − 120 мг/м2 в/в (1-й день), этопозид − 100 мг/м2 в/в (1-5-й дни), блео-мицин − 30 мг в/в (1, 3 и 5-й дни).

Дальнейшая тактика определяется в зависимости от эффекта проведенной химиотера-пии. В случае полной ремиссии рекомендуется наблюдение с частотой в 1-й год − каждые 8 недель, во 2-й год − каждые три месяца, в 3-й год − каждые 6 месяцев с обязательным прове-дением рентгенографии органов грудной клетки, УЗИ брюшной полости, определения опухо-левых маркеров. При частичной ремиссии или стабилизации при нормальных маркерах сыво-ротки крови возможно выполнение операции забрюшинной лимфадэнктомии. В случае реци-дива или прогрессирования рекомендуется проведение лучевой терапии. При частичной ре-миссии, стабилизации при повышенных маркерах или в случае прогрессирования после про-ведения индукционной химиотерапии рекомендуется переходить к химиотерапии второй ли-нии.

В случае семиномы IIА стадии (ТХ-4N1М0), IIВ стадии (рТХ-4N2М0) можно реко-мендовать проведение лучевой терапии до 40 Гр. на паховые и забрюшинные лимфатические узлы с определением дальнейшей тактики после оценки ответа на лечение.

Семинома (III стадия). После выполнения орхифуникулэктомии рекомендовано про-ведение индукционной химиотерапии по схемам: ЕР, VAB-6, CP.

ЕР (четыре курса каждые три недели): цисплатин − 120 мг/м2 в/в (1-й день), этопозид − 100 мг/м2 в/в (1-5-й дни).

VAB-6 (три-четыре курса каждые 3 недели): дактиномицин − 1 мг/м2 в/в (1-й день), циклофосфан − 600 мг мг/м2 в/в (1-й день), винбластин − 4 мг мг/м2 в/в (1-й день), блеомицин − 30 мг/м2 в/в (1-3-й дни), цисплатин − 120 мг/м2 в/в (4-й день).

СР (с интервалом между курсами 3 недели): циклофосфан − 1000 мг/м2 в/в (1-й день),

платидиам − 100 мг/м2 в/в (2-й и 8-й дни). В случае полной ремиссии рекомендуется наблюдение, в случае частичной ремиссии

или повышения маркеров - проведение лучевой терапии. Наблюдение в течение пяти лет. Несеминома (I стадия). После выполнения орхифуникулэктомии имеется три аль-

тернативы. 1. При возможности периодического обследования пациента − наблюдение в течение

трех лет. 2. При исследовании операционного материала обнаруживается присутствие опухоле-

вых эмболов в сосудах яичка − проведение двух курсов ПХТ по схеме: ВЕР или PVB (4 курса каждые 3 недели).

ВЕР: цисплатин − 120 мг/м2 в/в (1-й день), этопозид − 100 мг/м2 в/в (1-5-й дни), блео-мицин − 30 мг в/в (1, 3 и 5-й дни).

PVB: цисплатин − 100 мг/м2 в/в (1-й день), винбластин − 6 мг/м2 в/в (1-й и 2-й дни), блеомицин − 30 мг/м2 в/в (1, 3 и 5-й дни).


66

3. При невозможности периодического обследования пациента рекомендуется выпол-нение забрюшинной лимфаденэктомии, после исследования операционного материала опре-деляется дальнейшая тактика: опухолевые клетки обнаружены − проведение двух курсов ПХТ по схеме ВЕР или PVB; опухолевые клетки не обнаружены − наблюдение в течение трех лет.

Несеминома (IIА и IIВ стадии). После выполнения орхифуникулэктомии имеется две альтернативы.

1. Первый этап − выполнение забрюшинной лимфаденэктомии; второй этап − прове-дение двух курсов адъювантной химиотерапии по схеме ВЕР или VAB-6.

2. Первый этап − проведение индукционной химиотерапии: четыре курса по схемам ЕР, ВЕР, VAB-6 и PVB каждые три недели; второй этап − определяется эффектом от прове-денного лечения: при полной регрессии метастазов − наблюдение, при частичной регрессии и сохранении остаточной опухоли − выполнение забрюшинной лимфаденэктомии, при обна-ружении в удаленном материале жизнеспособной герминогенной опухоли дополнительно проводится два курса адъювантной ПХТ, при обнаружении в удаленном материале фиброзно-некротических масс или зрелой тератомы проводится наблюдение.

Несеминома (IIС и III стадии). После выполнения орхифуникулэктомии имеется две альтернативы.

1. Проведение индукционной химиотерапии у больных с хорошим прогнозом (мета-стазы в забрюшинные лимфоузлы менее 10 см в наибольшем измерении, число метастазов в легкие менее 20 при размерах их менее 5 см, отсутствие метастазов в печени, костях, голов-ном мозге, уровень АФП менее 1000 мг/мл и ХГ менее 10000 мМЕ/мл) по схеме ЕР (четыре курса каждые три недели): цисплатин − 120 мг/м2 в/в (1-й день), этопозид − 100 мг/м2 в/в (1-5-й дни).

2. Проведение индукционной химиотерапии у больных с плохим прогнозом (метаста-зы в забрюшинные ЛУ более 10 см в наибольшем измерении, число метастазов в легкие бо-лее 20 или при размерах их более 5 см, метастазы в печени, костях, головном мозге, уровень АФП более 1000 мг/мл и ХГ более 10000 мМЕ/мл) по схеме ВЕР (четыре курса лечения каж-дые три недели): цисплатин − 120 мг/м2 в/в (1-й день), этопозид − 100 мг/м2 в/в (1-5-й дни), блеомицин − 30 мг в/в (1, 3 и 5-й дни).

Хирургическое удаление оставшихся после индукционной терапии опухолевых масс − циторедуктивные вмешательства. Дальнейшая тактика зависит от результатов морфологиче-ского исследования операционного материала: в случае обнаружения жизнеспособной опухо-ли больным показано проведение двух курсов химиотерапии дополнительно, в противном случае − наблюдение. Продолжительность наблюдения не менее трех лет: в 1-й год − каждые 8 недель, во 2-й год − каждые три месяца, в 3-й год − каждые 6 месяцев с обязательным про-ведением рентгенографии грудной клетки, УЗИ брюшной полости, определения опухолевых маркеров.


67

Элементы выбора. В отсутствии дополнительных методов лечения риск возникнове-ния вторичных метастазов при раке яичка первой стадии (при нормализации маркеров после орхидэктомии, отсутствии патологии на КТ органов грудной клетки и брюшной полости) ни-зок и составляет 15-30% в зависимости от гистологического варианта. Классический принцип лечения семином первой стадии после орхидэктомии – облучение люмбоаортальной области и гомолатеральной половины таза. Это позволяет достичь безрецидивного течения у 95% па-циентов, пятилетняя выживаемость приближается к 100%. Однако этот способ является низ-коэффективным и вызывает побочные эффекты у 85% пациентов, которые бы и не имели ре-цидивов без него. При несеминоматозных опухолях систематическое выполнение химиотера-пии позволяет достичь пятилетней выживаемости, близкой к 100%. Но 70% пациентов обре-кает на бесполезное и токсическое воздействие. Альтернатива – это ограничиться клиниче-ским наблюдением, регулярными лабораторными и рентгенологическими анализами. Лече-ние же проводить только при наличии метастазов.

Для несеминоматозных опухолей количество ретроперитонеальных либо легочных метастазов максимум составляет 30% случаев. Это наблюдается в течение первых двух лет. Продолжительность наблюдения должна составлять минимум 5 лет.

Схема наблюдения, которую можно предложить на практике, представляет собой: клинический осмотр с определением маркеров (ЛДГ, АФП, бетта-хореонический гонадотро-пин), обзорная рентгенография ОГК и УЗИ органов брюшной полости либо КТ ОГК, живота и органов малого таза – каждые 2 месяца в первый год, затем каждые 3 месяца во второй год, каждые 4 месяца в течение 3 года, потом каждые 6 месяцев в течение четвертого и пятого лет. Такой способ наблюдения должен быть оставлен для пациентов дисциплинированных и спо-собных понять, что неудобства, причиняемыми такой схемой, противопоставляются побоч-ным эффектам радио- и химиотерапии. С учетом цены вопроса такая схема должна предла-гаться опытными клиницистами и радиологами. Все пациенты, не придерживающиеся такой схемы лечения, должны быть подвергнуты классическим методам дополнительного специ-ального лечения.

Заключение В настоящее время все больше и больше опухолей яичек (в среднем 60%) диагности-

руются на ранних стадиях. Лучший метод диагностики – это самообследование мошонки у мужчин в возрасте от 20 до 35 лет, что позволяет уменьшить встречаемость запущенных форм и вылечить почти 100% пациентов с минимальным числом осложнений терапии. На ранних стадиях заболевания чаще всего используют простое наблюдение. При более запу-щенных формах химиотерапия в комбинации с хирургическим методом дает прекрасные ре-зультаты. Наиболее важно как можно раньше начать курс лечения после постановки диагно-за.


68

2.8. Контрольные вопросы 1. Каковы факторы риска рака яичка? Кто входит в группу риска настоящей локализа-

ции рака? 2. Каковы цели дифференциальной диагностики рака яичка?

3. Опишите клинические проявления (симптомы) рака яичка. 4. Охарактеризуйте основной метод лечения рака яичка. 5. Каковы прогноз и отдаленные результаты лечения рака яичка?

2.9. Тестовые задания

Задание с выбором одного правильного ответа 1.При каком врожденном заболевании рак яичка встречается в 5 раз чаще

а) гипосподия б) крипторхизм в) экстрофия мочевого пузыря

Задание с выбором одного правильного ответа 2.Классические опухолевые маркеры, определяемые в крови у пациентов с подозрением на злокачественное поражение яичка

а) эмбриональный раковый антиген и СА 125 б) альфа-фетопротеин и хорионический гонадотропин в) простатспецифический антиген и маркер опухоли уротелия г) РЭА (раково-эмбриональный антиген)

Задание с выбором одного правильного ответа 3.Операция, выполняемая при опухолях яичка

а) резекция яичка б) орхэктомия в) орхофуникулэктомия

Задание с выбором одного правильного ответа 4.Наиболее частыми клиническими симптомами злокачественной опухоли яичка являются

а) безболезненное увеличение и уплотнение яичка б) боль в) клинические проявления метастазов г) все симптомы встречаются одинаково часто

Задание с выбором одного правильного ответа 5.Гистологический тип опухоли яичка, чаще всего встречающийся в пожилом возрасте

а) эмбриональная карцинома б) сперматоцитарная семинома


69

в) Лейдигома и сертолиома

Задание с выбором одного правильного ответа 6.Показанием к забрюшинной лимфаденэктомии служат

а) семинома I стадия б) семинома II стадия в) при несеминомных опухолях I стадия г) при несеминомных опухолях II стадия д) во всех случаях

Задание с выбором одного правильного ответа 7.Обоснованием для проведения орхофуникулэктомии больным с диссеминированным опухо-левым процессом является

а) установление морфологического варианта опухоли б) резистентность первичной опухоли в) установление стадии заболевания г) правильные ответы а) и б) д) все перечисленное

Задание с выбором одного правильного ответа 8.Противопоказаниями для орхофуникулэктомии служат

а) метастазы в забрюшинные лимфоузлы б) метастазы в легкие в) тяжесть состояния больного г) правильные ответы а) и б) д) все перечисленное

Задание с выбором одного правильного ответа 9.Методом диагностики, наиболее эффективным для выявления увеличенных забрюшинных лимфатических узлов является

а) компьютерная томография б) внутривенная урография в) радиоизотопное сканирование

Задание с выбором одного правильного ответа 10.У больного I стадия злокачественной опухоли яичка (морфологически не семинома). Про-изведена орхофуникулэктомия. Опухолевые маркеры отрицательные. Дальнейшее лечение включает

а) забрюшинную лимфоаденэктомию б) лучевую терапию на зоны регионарного метастазирования


70

в) химиотерапию г) наблюдение

Задание с выбором одного правильного ответа 11.У больного II стадия злокачественной опухоли яичка (морфологически не семинома). Про-изведена орхофуникулэктомия. Опухолевые маркеры положительные. В легких метастазов нет. Дальнейшее лечение включает

а) забрюшинную лимфоаденэктомию б) лучевую терапию на зоны регионарного метастазирования в) химиотерапию г) наблюдение

Задание с выбором одного правильного ответа 12. Наиболее часто злокачественные опухоли яичка встречаются в возрасте

а) от 20 до 40 лет б) от 40 до 60 лет в) от 60 до 80 лет г) старше 80 лет д) возраст значения не имеет

Задание с выбором одного правильного ответа 13. Наиболее часто злокачественные опухоли яичка метастазируют

а) в печень б) в головной мозг в) в легкие г) в надпочечники д) в кости


1. TNM Атлас: Иллюстрированное руководство по TNM классификации злокачествен-ных опухолей / К.Виттекинд, Ф.Л.Грин и др. Под ред. Ш.Х.Ганцева. – М.: «Медицин-ское информационное агентство», 2007. С.274-339.

2. Ганцев Ш.Х. Руководство к практическим занятиям по онкологии.– М.: Медицинское информационное агентство, 2007. С.345-360.

3. Давыдов М.И. Энциклопедия клинической онкологии: Руководство для практикую-щих врачей / М.И.Давыдов, Г.Л.Вышковский и др. – М.: РЛС, 2005. – 1536 с.




71

6. Практическая онкология: избранные лекции /под редакцией С.А.Тюляндина и В.М.Моисеенко. – Санкт-Петербург: Центр ТОММ, 2004. – 784 с.

7. Справочник по классификации злокачественных опухолей. Официальные рекоменда-ции Американской объединенной комиссии по злокачественным новообразовани-ям/Перевод с английского – С.-Пб.: Медакадемия, 2007. С.305-348.


9. Минимальные клинические рекомендации европейского общества медицинской онко-логии (ESMO). М.: Издательская группа РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, 2007. – 146 с.





72

Модуль 3. РАК ПОЛОВОГО ЧЛЕНА D.Jacqmin. Faculte de medecin de Strasbourg: Pr. Е.И.Копыльцов. Клинический онкологический диспансер г. Омска и Омской области, к.м.н.,



врач- онколог урологического отделения

Н.Н.Голубь. Клинический онкологический диспансер г. Омска и Омской области, врач- он-

колог урологического отделения



1 О заболеваниях полового члена, вызванных опухолевой пролиферацией. 2 О фоновых и предраковых состояниях полового члена 3 О распространенности патологии и тенденциях в изменении эпидемиологических

показателей рака полового члена. 4 О клинических проявлениях рака полового члена 5 О возможности проведения скрининга и профилактики патологии.


1 Эпидемиологические статистические показатели заболеваемости и смертности от

рака полового члена. Удельный вес в структуре онкологической заболеваемости 2 Клинические проявления заболевания в зависимости от локализации опухоли. 3 Морфологические варианты наиболее распространенных опухолей. 4 Основные пути метастазирования, исторические названия частых локальных ме-

тастатических очагов. 5 Варианты возникающих осложнений опухолевого процесса. 7 Принципы стадирования, понятие о лимфодиссекции, её прогностическое значе-

ние. 8 Методы клинической и лабораторной диагностики, инструментальные, эндоско-

пические, лучевые. 9 Методы лечения первичной опухоли, регионарных метастаз. 11 Виды оперативных вмешательств. 1 2 Зависимость результатов лечения от стадии процесса. 13 Правовые и деонтологические нормы при общении с пациентом и его родствен-


73

никами.

Обучающийся должен уметь 1 Собирать жалобы, анамнез, в том числе и наследственный.


3 Пальпировать и определять состояние пораженного органа.




7 Определить тактику лечения, прогноз.



74

3.1. Эпидемиология Рак полового члена – редкая злокачественная патология с уровнем заболеваемости 0,1-

7,9 на 100000 мужчин. Уровень заболеваемости в Европе составляет 0,1-0,9, а в США – 0,7-0,9 на 100000. В некоторых регионах, таких как Азия, Африка и Южная Америка рак полово-го члена составляет до 10-20% всей злокачественной патологии у мужчин. Часто этой опухо-ли сопутствует фимоз и хроническое воспаление как результат низкого уровня гигиены, тогда как циркумцизия у новорожденных обеспечивает защиту от этого заболевания. Существуют четкие доказательства того, что человеческий папилломавирус типа 16 и 18 встречается при раке полового члена в 50% случаев, как и при карциноме in situ.

У 66% больных без поражения лимфоузлов и у 27% больных с поражением – сообща-ется о 52% уровне пятилетней выживаемости. Большинство больных – это мужчины пожило-го возраста, а опухоль у них характеризуется медленным ростом. Смерть обычно обусловлена местными осложнениями, такими как инфекция, кровотечение из ульцерировавшейся опухо-ли или пахового метастаза.

3.2. Патоморфологическая характеристика рака яичка

Наиболее частой злокачественной патологией полового члена является плоскоклеточ-ная карцинома, составляя более 95% случаев. Значительно реже встречаются злокачественная меланома и базалиома. Неизвестно, в какой степени плоскоклеточномому раку предшествует предрак.

Предраковые состояния. Плоскоклеточной карциноме предшествуют: 1. Состояния, спорадически связанные с плоскоклеточным раком полового члена (об-

литерирующий ксерозный баланит, кожный рог полового члена, папулезный боуеноид поло-вого члена).

2. Состояния с низким риском трансформации (до 30%) в инвазивную плоскоклеточ-ную карциному (пенильная интраэпителиальная неоплазия − эритроплазия Кейрата, болезнь Боуена).

Классификация. Хотя плоскоклеточная карцинома представляет наиболее распро-страненную форму рак полового члена, встречаются различные типы этой нозологической единицы, как и различные виды роста.

1. Типы плоскоклеточной карциномы (классический тип, базалиоид, веррукозный, саркоматоидный, аденосквамозный).

2. Типы роста плоскоклеточной карциномы (поверхностный рост, узловой или рост вертикальной фазы, веррукозный).

3. Степень дифференцировки (традиционно использовалась система Broders, но в со-временных условиях более подходящей представляется система Maiche).

Мезенхимальные опухоли. Мезенхимальные опухоли встречаются очень редко с час-тотой менее 3% (саркома Капоши, ангиосаркома, эпителиоидная гемангиоэндотелиома).


75

Метастатические опухоли. Половой член является очень редкой метастатической локализацией. Сообщается о случаях метастазирования в половой член опухолей мочевого пузыря, простаты, прямой кишки.

3.3. Диагностика рака яичка

В целях определения оптимального диагностического подхода исследуются первичная опухоль, региональные лимфоузлы и наличие отдаленных метастазов.

Первичная опухоль. Больным с подозрением на рак полового члена проводится физи-кальное обследование. Это очень важный этап, которого часто оказывается достаточно для определения диагноза и стадии, также как и для принятия решения о лечебной тактике.

Важно определить: - диаметр опухоли полового члена или подозрительного участка; - локализацию; - количество опухолей; - тип (папиллярный, узел-язва или плоский); - прорастание в прилежащие структуры (подслизистую, кавернозные тела, губчатое

тело, уретру); - цвет и консистенцию. Целью проведения цитологического или гистологического исследования является не

только морфологическое подтверждение диагноза, но и определение степени дифференци-ровки опухоли. Это позволяет определить группы риска в отношении региональной лечебной стратегии. При определении наиболее подходящего гистологического диагностического ме-тода следует учитывать предпочтения патолога. Материал для исследования можно получить при помощи инцизионной биопсии, тканевой биопсии, аспирационной биопсии или соскоба. Эксцизионную биопсию можно использовать и в качестве консервативного подхода, при не-больших опухолях крайней плоти или других легкодоступных участков.

Визуализационные методы можно использовать для оценки глубины опухолевой инва-зии, особенно в отношении инфильтрации кавернозных тел. Однако, УЗИ полового члена иногда трудно интерпретировать, и оно не позволяет обнаружить микроскопическую ин-фильтрацию. Магнитно-резонансная томография (МРТ) может использоваться при несостоя-тельности УЗИ. Однако опыт её применения ограничен.

Региональные лимфоузлы. Рак полового члена метастазирует главным образом только по лимфатической системе, причем по механизму эмболизации, а не лимфатической пенетра-ции. Отдаленные метастазы встречаются очень редко и являются результатом сосудистой диссеминации. Как правило, распространение развивается по стадиям: сначала поражаются паховые лимфоузлы, затем тазовые, и в последнюю очередь появляются отдаленные метаста-зы. Как правило, очень редко удается наблюдать больных с отдаленными метастазами без по-ражения тазовых или паховых лимфоузлов. Первичный рак в 48% случаях локализуется на головке полового члена, 21% – на крайней плоти, 9% – и на головке и на крайней плоти, 6% – на венечной борозде и менее 2% – на стволе полового члена. На момент диагностики паль-


76

пируемые паховые узлы выявляются у 58% больных (20-96%). У 17-45% из этих больных увеличение лимфоузлов связано с метастазированием, тогда как у остальных это результат вторичного воспаления опухоли. Существует высокий риск двустороннего поражения, обу-словливаемый развитой системой сообщений подкожной лимфатической системы полового члена. Примерно у 20% больных с метастазами в 2 и более паховых лимфоузла также имеют-ся метастазы в тазовые лимфоузлы. Примерно у 20% больных с непальпируемыми паховыми лимфоузлами обнаруживаются микрометастазы. Глубина инвазии, степень злокачественно-сти опухоли, поражение сосудов и лимфоузлов, характер роста соотносятся с частотой мета-стазов в лимфоузлы.

При физикальном исследовании выполняется тщательное изучение паховых лимфоуз-лов с учетом следующих аспектов.

Непальпируемые лимфоузлы. Если лимфоузлы не пальпируются, то визуализацион-ное или гистологическое исследование не показано. При наличии неблагоприятных прогно-стических факторов со стороны первичной локализации рекомендуется эксплоративная пахо-вая лимфаденэктомия (см. ниже). Тем не менее биопсия сторожевого лимфоузла по Cabanas не рекомендуется ввиду ложнонегативных результатов с частотой до 25% (диапазон 9-50%). Сейчас исследуется обещающий метод динамической биопсии сторожевого узла с изосуль-фановым синим и 99m Тс-коллоидной серой.

Пальпируемые лимфоузлы. При наличии пальпируемых лимфоузлов регистрируется: - диаметр узла (узлов) или конгломерата; - сторона повреждения; - количество узлов, пальпируемых в каждой паховой области; - подвижность или фиксированность узлов или конгломератов; - отношение с прилежащими структурами (кожа, связка Купера) в отношении ин-

фильтрации, перфорации; - наличие отека нижней конечности и/или мошонки. Гистологический диагноз выполняется при помощи пункционной аспирационной био-

псии, тканевой биопсии или открытой биопсии по выбору морфолога. В случае негативных результатов из клинически подозрительного узла необходимо предпринять повторную био-псию.

Отдаленные метастазы. Поиск отдаленных метастазов необходимо проводить толь-ко у больных с подтвержденным поражением регионарных лимфоузлов. Для выявления мета-стазов в тазовые и/или забрюшинные лимфоузлы может использоваться КТ. Хотя она не все-гда является достоверным методом, обнаружение метастазирования в тазовые лимфоузлы серьезно меняет лечение и прогноз. Также выполняется рентгенография органов грудной клетки. Серодиагностика проводится только у больных с объемными паховыми конгломера-тами и с метастазами. Сканирование костной системы рекомендуется только в симптомати-ческих случаях.

Схема диагностики рака полового члена представлена в таблице 5.


77

Таблица 5 Диагностическая схема рака полового члена

Уровень опухоли Процедура Обязательная Рекомендуемая По выбору

Первичная опу-холь

Физикальный осмотр Цитология или гистоло-

гия

УЗИ (при подозре-нии на инвазию)

МРТ (при неинфор-мативности УЗИ)

Регионарные Лимфоузлы

Непальпируемые Пальпируемые

Физикальный осмотр Цитология или гистоло-

гия -

Биопсия сторожево-го узла (эксперимен-тальный метод)

Отдаленные ме-тастазы -

КТ таза или брюш-ной полости

Рентгенография грудной клетки

Костное сканирова-ние (при симптома-

тике)

3.3.1. Рекомендации по диагностике рака полового члена

Первичная опухоль 1. В обязательном порядке выполняется физикальное обследование с регистрацией

макроскопических характеристик опухоли. 2. Также в обязательном порядке выполняется цитологическое или гистологическое

исследование. 3. Визуализация: УЗИ может продемонстрировать степень инвазии в кавернозные те-

ла. При неэффективности УЗИ можно рекомендовать МРТ. Регионарные метастазы 1. Физикальное обследование выполняется в обязательном порядке. 2. Если лимфоузлы не пальпируются, визуализационное или гистологическое исследо-

вание не показано. У больных с высоким риском возможно выполнение нового метода – био-псия сторожевого узла.

2. Если лимфоузлы пальпируются, необходимо зарегистрировать их морфологические и физикальные характеристики и выполнить гистологическое исследование.

Отдаленные метастазы (только у больных с метастазами в паховые узлы) 1. Компьютерная томография таза/брюшной полости для выявления метастазов в тазо-

вые лимфоузлы. 2. Также рекомендуется рентгенография органов грудной клетки. 3. Рутинное лабораторное исследование рекомендуется как дополнительное для спе-

цифических состояний. 4. Сканирование костной системы рекомендуется только в симптоматических случаях.

3.4. Международная классификация рака полового члена по системе TNM Т – размеры первичной опухоли Тх – первичную опухоль невозможно оценить; Т0 – нет признаков первичной опухоли;


78

Тis – карцинома in situ; Та – неинвазивная веррукозная карцинома; Т1 – опухоль проникает в субэпителиальную соединительную ткань; Т2 – опухоль проникает в губчатое или кавернозное тело; Т3 – опухоль проникает в уретру или простату; Т4 – опухоль проникает в другие прилежащие структуры. N – регионарные лимфатические узлы Nх – регионарные лимфоузлы не возможно оценить; N0 – нет признаков метастазов в лимфоузлы; N1 – метастаз в единичный паховый лимфоузел; N2 – множественные или двусторонние метастазы в поверхностные лимфоузлы; N3 – односторонние или двусторонние метастазы в глубокие паховые или тазовые

лимфоузлы. М – отдаленные метастазы Мх – невозможно оценить наличие отдаленных метастазов; М0 – нет признаков отдаленных метастазов; М1 – наличие отдаленных метастазов.

3.5. Лечение рака полового члена На сегодня не существует единого мнения в отношении тактики лечения рака полово-

го члена. Лечение первичной карциномы все более тяготеет к менее радикальному вмеша-тельству в целях сохранения половой функции. Еще одним спорным моментом является не-обходимость и объем лимфаденэктомии у больных без клинических признаков метастазиро-вания в лимфоузлы. Также представляется, что немаловажным фактором являются культур-ные и социальные традиции и обычаи, что подтверждается тем фактом, что у 44-90% боль-ных раком полового члена на момент диагноза выявляется фимоз, документирована связь между папилломавирусом человека и раком полового члена.

Все это в сочетании с низкой заболеваемостью в странах с высоким социально-экономическим уровнем так же, как и отсутствие больших или рандомизированных исследо-ваний, оказывает большое значение на тактику лечения этой патологии.

3.5.1. Первичная опухоль

Пенильная интраэпителиальная неоплазия. В случаях пенильной интраэпителиаль-ной неоплазии строго рекомендуется стратегия сохранения пениса. С успехом применяются: лазерное лечение (СО2 или Nd:YAG лазер), криотерапия, местная эксцизия или операция Mohs. Выбор метода зависит от предпочтений хирурга и имеющихся возможностей.

Ta-1G1-2. Больным, которые гарантированно будут соблюдать сроки диспансерного наблюдения, строго рекомендуется органосохраняющая стратегия (лазерная терапия, местная


79

эксцизия в сочетании с реконструктивной операцией, брахитерапия). Для выполнения этих процедур необходимо морфологическое определение хирургического края. Частота локаль-ных рецидивов составляет 12-17%, что требует скрупулезного диспансерного наблюдения в целях скорейшего начала лечения при обнаружении локального метастаза. Больным, которые не смогут соблюдать режим диспансерного наблюдения, рекомендуется парциальная ампута-ция (рис. 15).

Рис. 15. Парциальная ампутация полового члена. Т1G3, Т≥2. В качестве стандартного метода лечения в этой группе рекомендуется пар-

циальная или тотальная ампутация или эмаскуляция, в зависимости от распространенности опухоли. Консервативный подход можно практиковать только в очень незначительной груп-пе больных, где опухоль занимает не более половины головки и которые готовы соблюдать диспансерный режим. В качестве исследовательской рекомендации в рамках клинических испытаний назначается индукционный курс химиотерапии, и по достижении частичного или полного эффекта можно проводить консервативные процедуры. Имеются сообщения о бла-гоприятных результатах последнего метода, даже при инфильтрации кавернозных тел.

При местном рецидиве после консервативной терапии при условии отсутствия инва-зии в кавернозные тела настоятельно рекомендуется проведение повторной консервативной процедуры. Однако при обширном или глубоком инфильтрирующем рецидиве рекомендуется парциальная или тотальная ампутация (рис. 15).


80

3.5.2. Регионарные метастазы При раке полового члена успех лечения определяется состоянием лимфатических уз-

лов. При метастазировании в регионарные лимфоузлы эффективным методом лечения явля-ется лимфаденэктомия. Тем не менее, эта операция характеризуется высоким уровнем ос-ложнений до 30-50%, даже при современных технических модификациях. Эти осложнения препятствуют ее профилактическому применению, хотя в этом отношении мнения раздели-лись. Рациональное использование лимфаденэктомии означает тщательную оценку всех про-гностических факторов метастазирования в лимфоузлы.

Непальпируемые лимфоузлы. У больных с низким риском нодальных микрометаста-зов (pTis, pTaG1-2 или pT1G1) рекомендуется программа интенсивного диспансерного на-блюдения, поскольку вероятность скрытых микрометастазов в паховые лимфоузлы составля-ет менее 16,5%. Если больной не готов соблюдать предложенный диспансерный режим, ре-комендуется выполнение «модифицированной» паховой лимфаденэктомии.

В группе больных с умеренным риском (T1G2) при выработке лечебной стратегии во внимание следует принимать сосудистую или лимфатическую инвазию. У больных без сосу-дистой или лимфатической инвазии или с поверхностным ростом первичной опухоли реко-мендуется программа диспансерного наблюдения. Тем не менее модифицированная лимфа-денэктомия настоятельно рекомендуется в случаях сосудистой или лимфатической инвазии или инфильтрирующего роста, кроме тех случаев, когда больной имеет возможность соблю-дать диспансерный режим.

В группе больных с высоким риском регионарного метастазирования (Т≥2 или G3), где вероятность скрытых метастазов достигает 68-73%, рекомендуется модифицированная или радикальная лимфаденэктомия.

При обнаружении метастазов в препаратах лимфоузлов при экспресс - исследовании модифицированная лимфаденэктомия расширяется до объема радикальной. Перед принятием решения об эксплоративной лимфаденэктомии необходимо принять во внимание возмож-ность биопсии сторожевого лимфоузла с изосульфановым синим и/или 99m Тс-коллоидной серой.

Пальпируемые лимфоузлы в сочетании с позитивными результатами гистопато-логического исследования. При наличии пальпируемых паховых лимфоузлов рекомендуется двусторонняя радикальная паховая лимфаденэктомия. Существенные противоречия сущест-вуют в отношении того, следует ли при этом выполнять тазовую лимфаденэктомию. Немед-ленная или отсроченная тазовая лимфаденэктомия должна выполняться в случаях обнаруже-ния поражения двух и более лимфоузлов либо при наличии экстракапсулярной инвазии. В та-ких случаях вероятность метастазирования в тазовые лимфоузлы достигает 30% и часто мик-рометастазы оставляют некоторый шанс на излечение. В контралатеральной паховой области при отсутствии там пальпируемых лимфоузлов выполняется модифицированная лимфаденэк-томия, а при обнаружении в препаратах метастатического поражения она расширяется до ра-дикальной. У больных с фиксированными паховыми конгломератами или при наличии пора-жения тазовых лимфоузлов (по данным КТ или МРТ) проводится индукционный курс химио-


81

терапии, и по достижении частичного или полного эффекта выполняется радикальная пахово-подвздошная лимфаденэктомия. При проведении системной химиотерапии частичный или полный клинический эффект достигается в 21-60% случаев. Предполагается, что такую стра-тегию можно применять в контексте клинических испытаний. Другая стратегия предполагает использование предоперационной рентгенотерапии, но при этом следует учитывать возрас-тающий уровень осложнений лимфаденэктомии. Тем не менее известно, что такой подход положительно зарекомендовал себя при лечении плоскоклеточной карциномы других лока-лизаций (прямой кишки, головы и шеи).

При появлении пальпируемых паховых лимфоузлов в ходе диспансерного наблюдения выполняются две следующие рекомендации.

1. Двусторонняя радикальная паховая лимфаденэктомия в соответствии с вышеприве-денными критериями.

2. Паховая лимфаденэктомия выполняется на стороне поражения при длительном пе-риоде ремиссии. Как правило, метастазы в паховые узлы на одной и на другой стороне про-исходят одновременно или с небольшим интервалом. Таким образом, вероятность отсрочен-ного развития метастазов в паховые лимфоузлы контралатеральной стороны после первого одностороннего пахового рецидива составляет 10%. Это оправдывает одностороннюю лим-фаденэктомию, но при условии продолжения соблюдения диспансерного режима.

Проведение адьювантной терапии рекомендуется при поражении двух и более лимфо-узлов или при наличии экстракапсулярного поражения, поскольку прогноз в этой группе больных хуже по сравнению с метастазированием в единичный лимфоузел. Даже при отсут-ствии результатов рандомизированных исследований, фаза II однозначно свидетельствует, что адъювантная терапия эффективна в этой группе больных, но такая терапия должна про-водиться в контролируемых условиях клинических испытаний. Меньше данных имеется по адъювантной рентгенотерапии.

3.5.3. Рекомендации по лечению рака полового члена

Первичная опухоль 1. Пенильная интраэпителиальная неоплазия: органосохраняющая стратегия. 2. Ta-1G1-2. Органосохраняющая стратегия. При невозможности соблюдения диспан-

серного режима – парциальная ампутация. 3. T1G3, Т≥2. Парциальная или тотальная ампутация либо эмаскуляция. Консерватив-

ное лечение возможно только у небольшой группы больных. Химиотерапия + операция – экспериментальный метод.

4. При появлении местного рецидива после консервативного лечения при условии от-сутствия инвазии в кавернозные тела. При обширном или инвазивном рецидиве показана парциальная или тотальная ампутация.


82

Непальпируемые регионарные лимфоузлы 1. У больных с низким риском скрытых метастазов (pTis, pTaG1-2 или pT1G1) назна-

чается диспансерное наблюдение. При невозможности соблюдения диспансерного режима выполняется модифицированная лимфаденэктомия.

2. У больных с высоким риском (pT≥2 или G3) выполняется модифицированная или радикальная лимфаденэктомия.

3. У больных с умеренным риском (pT1G2) при определении лечебной тактики необ-ходимо учитывать наличие сосудистой или лимфатической инвазии и характер роста. Воз-можно консервативное наблюдение при строгом соблюдении диспансерного режима.

4. При обнаружении метастазов в паховых лимфоузлах модифицированная лимфаде-нэктомия расширяется до радикальной.

5. В качестве эксплоративной процедуры необходимо использовать биопсию стороже-вого узла с изосульфановым синим и/или с 99m Tc-коллоидной серой.

Пальпируемые регионарные лимфоузлы 1. Стандартно выполняется радикальная паховая лимфаденэктомия. При обнаружении

2-х и более пораженных лимфоузлов или при экстракапсулярной инвазии выполняется тазо-вая лимфаденэктомия. Если в контралатеральной паховой области не выявляется пальпируе-мых лимфоузлов, то там сначала выполняется модифицированная лимфаденэктомия.

2. Больным с фиксированными паховыми конгломератами или метастазами в тазовые лимфоузлы (по данным КТ или МРТ) показана индукционная химиотерапия с последующим проведением радикальной пахово-подвздошной лимфаденэктомии. Другая стратегия преду-сматривает использование предоперационной лучевой терапии, но она связана с определен-ным уровнем осложнений.

3. При появлении пальпируемого лимфоузла в ходе диспансерного наблюдения воз-можны два решения: а) двусторонняя радикальная паховая лимфаденэктомия или б) при дли-тельном сроке предшествующей ремиссии паховая лимфаденэктомия на стороне появивше-гося лимфоузла.

4. Адъювантная химиотерапия рекомендуется при наличии 2-х и более пораженных лимфоузлов или при экстракапсулярной инвазии. Еще одним решением является адъювант-ная лучевая терапия.

Интегрированная терапия При наличии первичной опухоли и регионарных метастазов обе проблемы необходимо

решать одномоментно. У больных с тазовыми метастазами назначается индукционная химио-терапия, после чего в зависимости от реакции опухоли проводится радикальная или паллиа-тивная операция или лучевая терапия.

Отдаленные метастазы В зависимости от возраста, физического состояния и с учетом выбора больного может

проводиться химиотерапия или паллиативное лечение. Ввиду низкой эффективности химио-терапии при метастатическом процессе, этот подход ограниченно рекомендуется в некоторых


83

случаях, где важно увеличить выживаемость или при наличии симптоматики у больных с хо-рошим физическим состоянием в сочетании с паллиативной процедурой.

3.5.4. Качество жизни

Качество жизни больного определяет лечебную стратегию, которая строится с учетом его возраста, физического состояния, социально-экономического статуса, сексуальной актив-ности, мотивации больного и осложнений различных процедур. Поскольку рак полового чле-на является злокачественным процессом с высокой вероятностью излечения, но характери-зующимся высоким уровнем инвазивности, также при выборе методов лечения следует при-нимать во внимание психологическое состояние, географию и биологию опухоли.

3.5.5. Технические аспекты оперативного лечения рака полового члена

1. При лечении первичной опухоли решающую роль в выборе консервативной страте-гии играют простота, инвазивность и опыт хирурга. Перед проведением брахитерапии реко-мендуется стандартная циркумцизия.

2. Парциальная ампутация для обеспечения макроскопически абластичного края раз-реза требует 2 см. Однако возможно, что это больше, чем необходимо, но целью операции является обеспечение абластичного уровня ампутации с морфологическим подтверждением.

3. Радикальная паховая лимфаденэктомия должна включать следующие анатомиче-ские ориентиры: паховую связку, приводящую мышцу, m. sartorius с бедренной веной и арте-рией как нижний уровень диссекции.

4. При выполнении модифицированной паховой лимфаденэктомии сохраняется под-кожная вена, границы диссекции уменьшаются на 2 см с наружной и нижней стороны. Эти модификации позволяют уменьшить инвазивность и осложнения операции ниже уровня ра-дикальной пахово-подвздошной лимфаденэктомии.

5. При тазовой лимфаденэктомии удаляется наружная подвздошная лимфатическая цепочка и подвздошно-запирательная (проксимальные границы: бифуркация аорты, лате-рально-подвзошно-паховый нерв).

3.5.6. Химиотерапия

Химиотерапевтический режим необходимо обсудить с онкологом. Тем не менее ниже перечисленное можно использовать в качестве рекомендаций.

1. Индукционная химиотерапия: три или четыре курса цисплатина и 5-фторурацила. 2. Адъювантная химиотерапия: может быть достаточным два курса цисплатина и 5-

фротурацила или 12-недельного курса винкристина, метотрексата и блеомицина на амбула-торной основе. Обобщающая схема комплексного лечения рака полового члена приведена в таблице 6.

Таблица 6 Схема лечения рака полового члена

Уровень опухоли Лечение Рекомендации Обязательно По выбору Экспериментальные

Первичная опухоль

Консервативная терапия Первичная / рецидивирующая

Tis, Ta-1G1-2 T1G3, T≥2 (при поражении не более поло-

вины головки) После химиотерапии у больных, ко-торым не показано консервативное

лечение

Тотальная / парциальная ампутация

Первичная / рецидивирующая T1G3, T≥2

Первичная / рецидивирующая Ta-1G1-2 (при невозможности консервативного ле-

чения)

Регионарные непальпируемые лимфоузлы

Диспансерное наблюде-ние

Tis, T1G1-2, T1G1. Поверхност-ный рост, сосуды (-)

T2G2-3 Негативный сторожевой узел

Модифицированная лимфаденэктомия1

T1G2 узловой рост или сосуди-стая инвазия, T1G3 или Т2

T1G2 без сосудистой инвазии, плоский рост (для больных, которым не показано

наблюдение)

Негативный сторожевой узел

Регионарные пальпируемые лимфоузлы

Радикальная лимфаде-нэктомия2

Наличие регионарных метаста-зов при первичном осмотре

Плюс адъювантная химиотерапия3 или лу-чевая терапия4 (>1 пораженного узла)

Появление регионарных метаста-зов при диспансерном наблюде-

нии

Односторонняя лимфаденэктомия на сто-роне метастаза (ремиссия >3-6 мес.)

Химиотерапия3 +/- лим-фаденэктомия

Фиксированные конгломераты паховых узлов, тазовые лимфо-

узлы > 2 см

Лучевая терапия +/- лимфаденэктомия4

Фиксированные конгломераты паховых узлов (для больных, которым не удается

назначить химиотерапию)

Отдаленные метастазы Химиотерапия3 или паллиативная терапия

1Модифицированная лимфаденэктомия может быть расширена до радикальной при обнаружения поражения лимфоузлов в препарате. 2 При отсутствии пальпируемых лимфоузлов с контралатеральной стороны возможна модифицированная лимфаденэктомия. Тазовая лимфаденэк-томия показана при поражении более одного пахового узла. 3 Химиотерапию следует обсуждать с онкологом, предпочтительно в рамках клинических испытаний. 4 Лучевая терапия дает неоднородные результаты и характеризуется высоким уровнем осложнений.

3.5.7. Прогностические факторы Наилучшими прогностическими факторами в отношении выживаемости являются

заинтересованность лимфоузлов, количество пораженных лимфоузлов и экстракапсуляр-ное поражение лимфоузлов. Таким образом, существуют важные факторы, позволяющие назначить соответствующее лечение после морфологического исследования. Показано, что важное прогностическое значение имеют параметры первичной опухоли, такие как локализация, размер, глубина инфильтрации, степень дифференцировки и их сочетание. В соответствии с этими факторами выделяются группы больных высокого, умеренного и низкого риска. Все эти факторы принимаются во внимание при определении лечебных ре-комендаций.

Проводятся исследования по использованию молекулярных маркеров в качестве прогностических факторов.

3.6. Диспансеризация

Рак полового члена является одной из немногих солидных опухолей, при которой лимфаденэктомия позволяет достигнуть высокого уровня излечения, даже при наличии регионарного метастазирования. Это связано с ее специфической биологией, поскольку эта патология всегда развивается стадийно. Однако пенэктомия и диссекция лимфоузлов связаны с высокой инвазивностью. Таким образом, урологи сталкиваются с дилеммой достижения адекватного баланса между снижением инвазивности и увеличением ради-кальности консервативной процедуры. В этом контексте особое значение приобретает диспансерное наблюдение. Более того, большинство рецидивов возникает в течение пер-вых 2 лет, и отдаленные рецидивы, хотя и нечасто, но также могут появиться. Рак полово-го члена обусловлен низкими социально-экономическими условиями, то есть, как прави-ло, такие больные не имеют возможности находиться под интенсивным диспансерным наблюдением.

В отношении первичной опухоли частота локальных рецидивов значительно варь-ирует в зависимости от типа проведенного лечения. При частичной или тотальной пенэк-томии частота местных рецидивов составляет 0-7%, при консервативных процедурах она может достигать 50%. Тем не менее местные рецидивы не оказывают значительного влия-ния на специфическую для этой нозологии выживаемость, при условии ранней своевре-менной диагностики.

Не существует единого мнения о необходимости ранней или отсроченной лимфа-денэктомии у больных с непальпируемыми лимфоузлами. Некоторые авторы получили одинаковые результаты в обоих случаях. Однако программа наблюдения подразумевает интенсивную диспансеризацию, поскольку поздняя диагностика является неблагоприят-ным прогностическим фактором.

Итак, потенциальное развитие локальных рецидивов и рецидивов в лимфоузлах по-сле консервативного лечения и возможность их раннего выявления обуславливают необ-ходимость диспансерного наблюдения больных раком полового члена.


86

Как проводить диспансерное наблюдение? Поскольку половой член и лимфоузлы являются наружными зонами, диспансерное наблюдение основывается на осмотре и фи-зикальном исследовании. У больных с пальпируемыми лимфоузлами достоверность физи-кальной диагностики по морфологическим данным составляет 47-86%, а при изначальном отсутствии пальпируемых лимфоузлов достоверность физикального исследования дости-гает 100%.

Для выявления отдаленных метастазов дополнительно проводится КТ и рентгено-графия грудной клетки. Другие исследования выполняются при наличии симптоматики.

Когда проводить диспансерное наблюдение? Интервал и стратегия диспансериза-ции определяются видом проведенного лечения первичной опухоли и лимфоузлов.

Первичная опухоль. Если к первичной опухоли было применено консервативное лечение (локальная резекция, лазерная терапия, брахитерапия, операция Moh), рекоменду-ется диспансерное наблюдение через каждые 2 месяца первые два года и после этого каж-дые 3 месяца на третий год, поскольку большинство местных рецидивов возникают в этом периоде. Тем не менее для своевременного выявления отдаленных метастазов рекоменду-ется проходить осмотр каждые 6 месяцев. Также рекомендуется самостоятельное обсле-дование, больных извещают о первых возможных симптомах появления рецидива. Такая схема диспансеризации позволяет увеличить вероятность раннего выявления рецидива.

Если больному была выполнена частичная или тотальная пенэктомия, наблюдение проводится каждые 4 месяца первые 2 года, затем каждые 6 месяцев следующие 3 года, и далее ежегодно. Эта схема рекомендуется потому, что местные рецидивы, хотя и нечасто, но обычно появляются очень рано, а агрессивное поведение опухоли обусловливает необ-ходимость ранней диагностики.

Регионарные зоны. При составлении программы наблюдения после удаления пер-вичной опухоли обследование паховых областей проводится через 2 месяца первые 2 го-да, затем через 3 месяца на 3-й год, и каждые 6 месяцев следующие 2 года. КТ или рентге-нография не проводятся. Эта схема основывается на том, что большинство рецидивов в паховых лимфоузлах возникает в первые два года. Более того, рецидив характеризуется высокой скоростью роста, и прогноз определяется числом, размером и сторонностью по-раженных лимфоузлов. Таким образом, рекомендуется очень тщательное диспансерное наблюдение.

Если выполнялась лимфаденэктомия и в препарате лимфоузлов не было обнаруже-но метастазов, то рекомендуется физикальное обследование каждые 4 месяца в первые 2 года и каждые 6 месяцев на следующий год. Далее для диспансеризации нет полной необ-ходимости. В таких случаях появление местного или отдаленного рецидива маловероятно при условии выполнения радикальной процедуры и обширного патологического исследо-вания. Диспансерное наблюдение сосредоточивается главным образом на качестве жизни этих больных, поскольку паховая лимфаденэктомия характеризуется высокой инвазивно-стью.


87

Если выполнялась лимфаденэктомия и в препарате лимфоузлов были обнаружены метастазы, то схема диспансерного наблюдения составляется индивидуально с учетом следующих факторов.

1. Количество пораженных лимфоузлов (одно- или двусторонние). 2. Проведение тазовой лимфаденэктомии с поражением или без тазовых лимфоуз-

лов. 3. Вид и схема адъювантной терапии. В соответствии с этими переменными каждое учреждение разрабатывает индиви-

дуальные схемы диспансерного наблюдения с использованием физикального осмотра и инструментальных исследований.

Сканирование костной системы и другие исследования рекомендуются у симпто-матичных больных. При оценке качества жизни в обязательном порядке следует прини-мать во внимание состояние сексуальной активности и осложнения лимфаденэктомии (лимфэдема).

3.6.1. Рекомендации по диспансеризации больных раком полового члена

Первичная опухоль 1. После консервативного лечения: каждые 2 месяца первые 2 года, каждые 3 меся-

ца на следующий год, затем – каждые 6 месяцев. Проводится физикальное и самостоя-тельное обследование.

2. После парциальной или тотальной пенэктомии: каждые 4 месяца первые 2 года, каждые 6 месяцев на 3 год, затем ежегодно.

Регионарные лимфоузлы и отдаленные метастазы 1. После удаления первичной опухоли: обследование паховых областей каждые 2

месяца первые 2 года, каждые 3 месяца на следующий год, затем – каждые 6 месяцев сле-дующих 2 года.

2. После лимфаденэктомии (pN0), физикальное обследование рекомендуется каж-дые 4 месяца первые 2 года, каждые 3 месяца на следующий год, затем полной необходи-мости в этом нет.

3. После лимфаденэктомии (pN1-3) не существует универсальной схемы наблюде-ния. Каждое учреждение индивидуально определяет объем и сроки диспансерного обсле-дования.

4. Сканирование костной системы и другие исследования рекомендуются только у симптоматических больных. 3.7. Контрольные вопросы

1. Приведите российские и региональные эпидемиологические показатели рака по-лового члена – заболеваемость, место в структуре общей заболеваемости злокачествен-ными новообразованиями, распространенность, возрастная зависимость. 2. Какая из злокачественных патологий полового члена встречается наиболее


88

часто? 3. Какова цель проведения цитологического или гистологического исследования? 4. Назовите особенности метастазирования рака полового члена? 5. Какие медицинские и социокультурные факторы оказывают влияние на выбор

тактики лечения рака полового члена? 6. Охарактеризуйте технические аспекты оперативного лечения рака полового члена. 7. Каков прогноз и отдаленные результаты лечения рака полового члена? 3.8. Тестовые задания

Задание с выбором одного правильного ответа 1. К предопухолевым заболеваниям полового члена относятся а) лейкоплакия б) лейкокератоз в) эритроплазии г) все перечисленные заболевания

Задание с выбором одного правильного ответа 2. Рак полового члена среди злокачественных опухолей составляет a) 0.5-1% б) 10-11% в) 20-21% г) 30-31% д) более 30%

Задание с выбором одного правильного ответа 3. Рак полового члена чаще всего метастазирует а) в легкие б) в кости в) в печень г) в регионарные лимфоузлы д) в головной мозг

Задание с выбором нескольких правильных ответа 4. Рак полового члена: 1) растет быстро 2) растет медленно 3) часто метастазирует гемагогенно 4) редко метаетазирует гематогенно 5) часто метастазирует лимфогенно 6) редко метастазирует лимфогенно


89

а) правильно 1, 3 и 5 б) правильно 2, 4 и 5 в) правильно 2, 4 и 6 г) правильно 1, 4 и 6 д) правильно 1,3 и 6

Задание с выбором одного правильного ответа 5. Показаниями к хирургическому лечению рака полового члена являются а) I стадия рака полового члена б) остаточная опухоль после проведенного химиолучевого лечения в) II стадия рака полового члена г) все перечисленное д) только а) и б)

Задание с выбором одного правильного ответа 6. Профилактика рака полового члена заключается а) в соблюдении личной гигиены б) в ранней ликвидации фимоза в) в своевременном лечении предраковых заболеваний г) все правильно

Задание с выбором одного правильного ответа 7. У больного 60 лет злокачественная опухоль 2 см в области кожи головки. Ему показана а) близкофокусная лучевая терапия б) внутритканевая лучевая терапия в) дистанционная ɣ-терапия г) правильные ответы а) и б) д) все ответы правильные

Задание с выбором одного правильного ответа 8. У больного 58 лет ЗНО головки полового члена размером 3 см с инфильтрацией кавер-нозных тел. Паховые лимфоузлы не увеличены. От операции больной отказался. Наиболее целесообразный метод консервативного лечения а) близкофокусная рентгенотерапия б) внутритканевая лучевая терапия в) дистанционное облучение полового члена в сочетании с химиотерапией г) дистанционное облучение полового члена и паховых областей в сочетании с химио-терапией


90


1. TNM Атлас: Иллюстрированное руководство по TNM классификации злокачест-венных опухолей / К.Виттекинд, Ф.Л.Грин и др. Под ред. Ш.Х.Ганцева. – М.: «Медицинское информационное агентство», 2007. С.274-339.

2. Ганцев Ш.Х. Руководство к практическим занятиям по онкологии.– М.: Медицин-ское информационное агентство, 2007. С.345-360.

3. Давыдов М.И. Энциклопедия клинической онкологии: Руководство для практи-кующих врачей / М.И.Давыдов, Г.Л.Вышковский и др. – М.: РЛС, 2005. – 1536 с.



6. Практическая онкология: избранные лекции /под редакцией С.А.Тюляндина и В.М.Моисеенко. – Санкт-Петербург: Центр ТОММ, 2004. – 784 с

7. Справочник по классификации злокачественных опухолей. Официальные реко-мендации Американской объединенной комиссии по злокачественным новообра-зованиям/Перевод с английского – С.-Пб.: Медакадемия, 2007. С.305-348.


9. Минимальные клинические рекомендации европейского общества медицинской онкологии (ESMO). М.: Издательская группа РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, 2007. – 146 с.


11. Онкологическая помощь населению / под редакцией В.М.Мерабишвили. –СПб, 2001 – 199 с.



91

Модуль 4. РАК ПОЧКИ D.Jacqmin. Faculte de medecin de Strasbourg: Pr. Е.И.Копыльцов. Клинический онкологический диспансер г. Омска и Омской области,

к.м.н., зав. урологическим отделением



Н.Н.Голубь. Клинический онкологический диспансер г. Омска и Омской области, врач-




1 О заболеваниях почки, вызванные опухолевой пролиферацией. 2 Эпидемиологических статистических показатели заболеваемости и смертности от

рака почки, распространенности патологии и тенденциях в изменении эпидемио-логических показателей.

3 О предраковых и фоновых состояниях. 4 О группах повышенного риска. 5 О выраженных клинических проявлениях рака почки. 6 О возможности проведения скрининга и профилактических мероприятий.


1 Стандартизованные показатели заболеваемости и смертности от рака почки. 2 Удельный вес рака почки в структуре онкологической заболеваемости. 3 Клинические проявления заболевания в зависимости от локализации опухоли.

Классификацию рака почки. 4 Патоморфологическую характеристику рака почки. 5 Основные пути метастазирования, исторические названия частых локальных ме-

тастатических очагов. 6 Варианты возникающих осложнений опухолевого процесса. 7 Принципы стадирования, понятие о лимфодиссекции, её прогностическое значе-

ние. 8 Методы клинической и лабораторной диагностики, инструментальные, эндоско-

пические, лучевые. 9 Значимость онкомаркеров в диагностике рака почки.


92

10 Методы лечения (хирургические, комбинированные, паллиативные, симптомати-ческие).

11 Виды оперативных вмешательств. Возможные осложнения при хирургическом лечении рака почки.

12 Правовые и деонтологические нормы при общении с пациентом и его родствен-никами.





4 Оценить заключение эндоскопического, морфологического, УЗИ и рентгенологи-ческого исследования, результаты лабораторной диагностики, определять состоя-ние пораженного органа, стадию заболевания.

5 Определить тактику лечения, прогноз, по возможности не допустить осложнения и предотвратить рецидивы заболевания.



93

4.1. Эпидемиология Злокачественные опухоли почки составляют 2% всех злокачественных новообразо-

ваний. Преимущественный возраст больных от 40 до 70 лет. Ежегодно в мире выявляется 189100 больных раком почки. Количество первично выявленных случаев рака почки в России в 2003 году достигало 15000. Стандартизованный показатель заболеваемости со-ставил 10,2 мужского и 5,2 на 100000 женского населения (рис. 16).

а

б Рис. 16. Заболеваемость раком почки среди мужского (а) и женского (б)

населения на 100 000. Более 92,0% злокачественных первичных опухолей почки составляла почечно-

клеточная аденокарцинома, исходящая из паренхимы почки, и около 7,0% опухолей почки были представлены переходно-клеточным раком лоханки, исходившим из эпителия. Еже-


94

годно от рака почки в мире умирает 91000, а в России − 7900 больных. Стандартизован-ный показатель смертности в России составил 5,9 на 100000 мужского и 2,2 на 100000 женского населения. В Омской области стандартизованный показатель заболеваемости в 2005 году составил 13,1 на 100000 населения. Морфологическое подтверждение диагноза рака почки в 2005 году было получено в 68,0% случаев. Стандартизованный показатель смертности за 2005 год составил 6,1 на 100000 населения, с ежегодным приростом около 4,3%.

Выживаемость больных зависит от стадии в момент установления диагноза: при I стадии 10-летняя выживаемость более 80%, при II стадии 10-летняя выживаемость 60-70%, при III A стадии 5-летняя выживаемость 40-50%, при III B и III C стадиях 5-летняя выживаемость менее 20%, при IV стадии выживаемость менее 1 года. Продол-жительность жизни большинства неоперированных больных опухолью почки с момен-та появления первых симптомов составляет 1-3 года, но известны единичные случаи индолентного течения болезни, когда пациенты живут 5 лет и более. Длительное вы-живание наблюдается в ряде случаев после хирургического удаления первичной опу-холи и единичных отдаленных метастатических узлов.

4.2. Этиология и патогенез

Несмотря на огромное количество исследований, посвященных раку почки, этиоло-гия этой формы опухолей до сих пор не ясна. Однако выделено несколько групп факторов риска, способствующих развитию данного новообразования.

Пол и возраст. Заболеваемость почечно-клеточным раком зависит от возраста и достигает максимума к 70 годам. Мужчины страдают данной патологией в два раза чаще, чем женщины.

Наследственные заболевания. Болезнь Гиппеля-Линдау, болезнь Бурнвиля-Прингла, которые чаще характеризуются 2-хсторонним поражением почек, мультифо-кальным поражением с чередованием кист способствуют появлению рака почки.

Курение. На сегодняшний день доказано, что курение табака является одним из наиболее значимых факторов риска развития различных злокачественных новообразова-ний. Риск появления опухоли почки у курильщиков обеих половых групп возрастает с 30 до 60% по сравнению с некурящим населением. При отказе от курения вероятность разви-тия заболевания снижается. По данным ряда когортных международных исследований, в течение 25 лет после отказа от курения риск появления рака почки снижается на 15%.

Ожирение. В большинстве исследований подтверждено неблагоприятное влияние чрезмерной массы тела на вероятность развития рака почки. Ожирение приводит к увели-чению частоты заболеваемости почечно-клеточным раком на 20%. Колебания веса, а так-же значительное увеличение массы тела у взрослых являются независимыми факторами риска развития данной патологии. Механизм влияния ожирения на развитие рака почки до сих пор не ясен. Возможно, это связано с увеличением концентрации эндогенных эстроге-нов и/или с биологической активностью инсулиноподобных факторов роста.


95

Артериальная гипертензия. В нескольких эпидемиологических исследованиях было отмечено увеличение риска развития рака почки у больных артериальной гипертен-зией на 20%. Остается открытым вопрос, является ли причиной развития почечно-клеточного рака собственно гипертензия или развитие опухоли потенцируется примене-нием разнообразных гипотензивных препаратов.

Лекарственные препараты. Многие авторы связывают появление почечно-клеточного рака с использованием диуретических препаратов. Риск развития данной па-тологии у больных, получавших мочегонные средства по различным показаниям, состав-ляет более 30%. Было установлено, что препараты, содержащие амфетамин, в значитель-ной степени увеличивают риск развития рака почки. В литературе имеются немногочис-ленные сообщения о том, что прием фенацетинсодержащих анальгетических препаратов увеличивает вероятность заболевания опухолью почки.

Заболевания почек. В больших эпидемиологических исследованиях не было выяв-лено достоверного увеличения частоты заболеваемости раком почки у больных мочека-менной болезнью, пациентов с кистами почек и поликистозом. Отмечен повышенный риск развития почечно-клеточного рака при терминальной стадии хронической почечной недостаточности на фоне гемодиализа.

Сахарный диабет. В ряде работ отмечено увеличение заболеваемости почечно-клеточным раком у больных, страдающих сахарным диабетом. Однако показатели смерт-ности от рака почки в данной группе аналогичны таковым в популяции. Тесная взаимо-связь между сахарным диабетом, ожирением и гипертензией затрудняет оценку истинного влияния каждого из этих заболеваний на частоту развития опухолей почки.

Репродуктивные и гормональные факторы. Потенциальное патогенетическое значение гормональных факторов в развитии рака почки доказано на экспериментальных животных. В здоровой и малигнизированной ткани почки животных выявлены рецепторы половых гормонов. Получены данные о возможности развития эстрогениндуцированной аденомы и карциномы почки у хорьков.

Питание. В эпидемиологических исследованиях отмечена корреляция частоты возникновения рака почки с употреблением мяса, растительных продуктов, а также мар-гарина и масла. Однако достоверного влияния конкретных продуктов питания на заболе-ваемость почечно-клеточным раком не выявлено. Возможно, патогенетическое значение имеют не сами исходные продукты, а вещества, выделяющиеся при приготовлении пищи. Доказанным канцерогенным эффектом обладают пиролизисные составляющие, в частно-сти, гетероциклические амины, вырабатывающиеся при высокотемпературной обработке мяса. Употребление овощей и фруктов, по данным большинства авторов, способствует снижению риска развития рака почки. Влияние употребления алкоголя, кофе и чая на за-болеваемость опухолями почки не изучено.

Профессия. Почечно-клеточный рак не является профессиональным заболеванием. Однако опубликованы данные о повышенном риске развития данной патологии у лиц, за-нятых на ткацком, резиново-каучуковом, бумажном производстве, имеющих контакт с


96

промышленными красителями, нефтью и её производными, промышленными ядохимика-тами, солями тяжелых металлов, при контакте с нитрозосоединениями, циклическими уг-леводородами, асбестом.

4.3. Патоморфологическая характеристика рака почки

Более 85% злокачественных первичных опухолей почки (рис. 17) составляет по-чечно-клеточная аденокарцинома, исходящая из паренхимы почки (синонимы: светлокле-точный рак, гипернефроидный рак, опухоль Гравитца). Около 7% опухолей почки пред-ставлены переходно-клеточным раком лоханки, также как и переходно-клеточный рак мо-четочников, исходящим из эпителия, выстилающего коллекторную систему. В связи с биологическими особенностями переходно-клеточного рака почки он рассматривается от-дельно в конце настоящей главы.

Рис. 17. Макропрепарат. Почка с опухолью и лимфатические узлы.

В основе традиционных классификаций рака почки лежат особенности морфологии клетки и клеточного ядра. Современные классификации учитывают данные морфологиче-ских, цитогенетических и молекулярных исследований и выделяют 5 видов рака почки (рис. 18).


97

а б в

г д ж Рис. 18. Патоморфологическая картина пяти видов рака почки.

Walsh, Retik, Vaughan, Wein. Campbell’s urology. Eight edition. 1) светлоклеточный рак – 60-85% (рис. 18а); 2) хромофильный (папиллярный) рак – 7-14% (рис. 18 б, в); 3) хромофобный рак – 4-10% (рис. 18 г); 4) онкоцитарный рак – 2-5% (рис. 18 д); 5) рак собирательных протоков – 1-2% (рис. 18 ж).


98

В большинстве случаев рак почки развивается из эпителия проксимальных каналь-цев. Возможно также сочетание различных видов рака почки. Различают следующие виды гистологической дифференцировки опухоли почки:

GX – степень дифференцировки не может быть установлена; G1 – высокая степень дифференцировки; G2 – средняя степень дифференцировки; G3 – низкая степень дифференцировки; G4 – недифференцированный рак.

4.4. Метастазирование рака почки Чаще всего метастазирование опухолевых клеток происходит гематогенным или

лимфогенным путем. Метастазы обнаруживаются у 25% пациентов на момент установле-ния диагноза. Выживаемость данных больных составляет от 6 до 12 месяцев и только 10% переживают 2 года. Приблизительно у 30-50% больных в различные сроки после нефрэк-томии появляются метахронные метастазы. Прогноз последней группы несколько лучше, однако 5-летняя выживаемость не превышает 9%. Наиболее частыми локализациями множественных метастазов являются легкие − 76%, лимфатические узлы − 64%, кости − 43%, печень − 41%, ипсилатеральный и контралатеральный надпочечники − 19% и 11,5%, контралатеральная почка − 25%, головной мозг − 11,2% (рис. 19-23). Солитарные метаста-зы или метастатическое поражение только одного органа имеет место только в 8-11% слу-чаев.

Рис. 19. Компьютерная томография. Метастазы в печень при раке почки.


99

Рис. 20. Компьютерная томография. Метастазы в головной мозг при раке почки.

Рис. 21. Урография. Аномалия развития мочевыделительной системы. Опухоль левой

почки. Метастазы в кости скелета.


100

Рис.22. Рентгенография. Метастазы в легкие при раке почки.

Рис. 23. Рак почки. Метастазы в кожу.


101

4.5. Спонтанная регрессия Говоря о течении метастатической болезни при раке почки, нельзя не упомянуть о

случаях спонтанной регрессии и стабилизации рака почки. Спонтанная регрессия отмеча-ется у 0,4-0,8% больных раком почки. Это касается в подавляющем большинстве случаев регрессии легочных метастазов. Стабилизация болезни, определяемая как отсутствие рос-та и появления новых метастазов, наблюдается у 20-30% больных. С такой же частотой отмечается стабилизация болезни (отсутствие роста первичной опухоли) у больных раком почки без метастазов. Этот феномен должен учитываться при решении вопроса о хирур-гическом или системном лечении больных с высоким риском, которые в действительно-сти могут прожить дольше без всякого лечения.

4.6. Диагностика рака почки

В результате появления современных неинвазивных диагностических методов, та-ких как ультразвуковое исследование (УЗИ), компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ), обследование больных раком почки существенно улуч-шилось.

УЗИ. Этот метод позволяет не только диагностировать объемное образование поч-ки (рис. 24), но и проводить дифференциальный диагноз между простой кистой, ком-плексной кистой и солидной опухолью.

Рис. 24. Ультразвуковое исследование почки. Опухоль почки.


102

Другим достоинством метода является его низкая стоимость, отсутствие побочных эффектов. Недостатком УЗИ является зависимость результатов от квалификации врача, недостаточно хорошая визуализация у тучных больных и при большом скоплении газа в кишечнике.

Точность УЗИ в выявлении малых (< 3 см) раков почки составляет 79%, по сравне-нию с 67% при использовании экскреторной урографии. Дифференциальный диагноз ме-жду опухолями менее 3 см в диаметре и ангиомиолипомой невозможен в 32% случаев.

Доплеровское исследование. Использование доплеровского исследования позволя-ет определить гиперваскуляризацию, более характерную для злокачественной опухоли, однако данный критерий не является надежным, так как до 20% раков почки гипо- или аваскулярны. Бесспорным достоинством метода является возможность интраоперацион-ной диагностики распространенности опухоли при выполнении резекции почки, опреде-ления протяженности опухолевого тромбоза нижней полой вены, оценки распространен-ности поражения печени.

Компьютерная томография. В настоящее время этот метод является основным методом визуализации объемных образований почки (рис. 25). Точность КТ в диагностике рака почки достигает 95%.

КТ довольно четко выявляет наличие венозной инвазии. Обычно рак почки визуа-лизируется как мягкотканый узел, деформирующий корковый слой и проникающий в око-лопочечное пространство или полость лоханки. Контуры узла могут быть как четкими, ровными, так и нечеткими, волнистыми или бугристыми. В зависимости от степени вас-куляризации опухоли, ее внутренняя структура может быть различной: повышенной или пониженной плотности. Как крупные, так и небольшие опухоли (1,5-2,0 см в диаметре) могут иметь некротические зоны и подвергаться кистозной трансформации, что обычно отчетливо отображается при КТ. Внутренняя структура таких кистозных образований ча-ще всего неоднородна. Капсула подобных «кист» неравномерно утолщена, внутри нее или по ее поверхности могут определяться кальцинаты.

Следует отметить, что при МРТ кальцинаты не визуализируются. Выявление каль-цинатов в капсуле кистозных образований почек является настораживающим симптомом, часто свидетельствующим о наличии опухолевого процесса. Внутривенное контрастиро-вание несомненно повышает диагностическую ценность КТ в тех случаях, когда характер выявляемых образований или причина деформации почки не ясны. Если обнаруживаемое образование имеет иную степень контрастирования, чем смежная, внешне не измененная паренхима почки, это следует расценивать как признак опухолевого процесса.


103

Рис. 25. Основной метод визуализации объ-емных образований почки − компьютерная

томография. Опухоль левой почки.

Магнитно-резонансная томография. МРТ занимает важное место в диагностике объемных образований почек (рис. 26). Особенно это касается обследования больных с выраженным нарушением почечной функции, аллергическими реакциями на йодсодер-жащие контрастные растворы, противопоказаниями к ионизирующему излучению. Воз-можность получения многопланового изображения в различных плоскостях имеет боль-шое значение для определения происхождения первичной опухоли, когда данные КТ не-однозначны. Несмотря на высокую разрешающую способность, возможность многопла-новой визуализации и оценки васкуляризации без применения контрастного усиления, ис-пользование МРТ в выявлении и диагностике малых опухолей почек ограничено из-за близкой интенсивности сигнала нормальной почечной паренхимы и рака почки в Т1 и Т2 режимах. Тем не менее при использовании различных режимов точность МРТ в выявле-нии опухолей почки не уступает КТ.


104

Рис. 26. Магнитно-резонансная томография почек. Опухоль левой почки.

Бесспорным достоинством МРТ является возможность хорошей визуализации про-

тяженных трубчатых структур, таких как нижняя полая вена, что имеет огромное значе-ние у больных с ее опухолевым тромбозом. Даже при полной окклюзии нижней полой ве-ны возможна четкая визуализация опухолевого тромба и точное определение его протя-женности без применения контрастирования. На сегодняшний день МРТ является мето-дом выбора в диагностике опухолевого тромба и определения его верхней границы. Про-тивопоказаниями к проведению МРТ являются клаустрофобия, наличие у больного пейс-мекера, металлических протезов, хирургических металлических скрепок. Дополнитель-ным ограничением является высокая стоимость метода.

В комплекс обязательных обследований для диагностики и стадирования входит КТ, УЗИ, рентгенография легких.

Выполнение остеосцинтиографии показано при наличии болей в костях и повыше-нии щелочной фосфатазы. Радионуклеидная ренография выполняется для оценки функ-ционального состояния пораженной и здоровой почек, что может иметь большое значение при решении вопроса о тактике лечения.

Экскреторная урография традиционно применялась для выявления опухолей по-чек и оценки функции контралатеральной почки. Характерными признаками объемного образования считается увеличение размеров, деформация контуров, наличие кальцифика-тов, деформация чашечно-лоханочной системы почки, ампутация одной или нескольких чашечек, медиализация мочеточника. Если диагноз опухоли почки был установлен при УЗИ, или КТ, экскреторная урография не дает дополнительной информации для стадиро-вания. Однако она показана больным с макрогематурией, для проведения дифференци-ального диагноза с папиллярными образованиями верхних мочевых путей.


105

Ангиография, ранее являвшаяся ведущим методом диагностики опухолей почек, в настоящее время выполняется только в случаях, когда требуется точная информация о ко-личестве почечных артерий, сосудистой архитектонике почки, а также при подозрении на заинтересованность магистральных сосудов.

Показаниями к ангиографии являются: 1) планируемая резекция почки; 2) опухоль почки больших размеров; 3) опухолевый тромбоз нижней полой вены; 4) планируемая эм-болизация почечной артерии.

4.7. Дифференциальная диагностика рака почки

Дифференциальная диагностика доброкачественных и злокачественных опухолей обычно невозможна без использования чрескожной биопсии под контролем УЗИ за ис-ключением почечной ангиомиолипомы, патогномоничным признаком которой является наличие жировых включений.

Дифференциальная диагностика чаще всего проводится: 1) с доброкачественными опухолями почки; 2) с ксантогранулематозным пиелонефритом. Любую сосудистую опухоль почки нужно рассматривать как РАК, пока нет четких

опровержений этому. В большинстве случаев заключительный диагноз ставится только на основании гистологического исследования полученного операционного материала.

Ангиомиолипома представлена жировой тканью, по УЗИ опухоль выглядит как ги-перэхогенная структура, чаще встречается у молодых женщин, может сопровождаться фа-коматозом (туберозный склероз Бурнвиля, может быть билатеральной).

4.8. Клинические проявления рака почки

Классическая триада симптомов, описываемая ранее при раке почки у 15% боль-ных (боль, макрогематурия и пальпируемая опухоль), в настоящее время встречается ред-ко. В большинстве случаев заболевание протекает бессимптомно.

Клинические проявления возникают в основном при поздних стадиях. Среди мест-ных симптомов наиболее часто отмечаются боль и гематурия. Боли в пояснице и животе возникают при инвазии или компрессии растущей опухолью окружающих структур, а также при почечной колике, обусловленной окклюзией мочеточников сгустками крови. Острая боль может быть следствием кровоизлияния в опухоль или ее разрыва с формиро-ванием забрюшинной гематомы. Гематурия чаще всего тотальная, безболевая, характери-зуется отхождением сгустков червеобразной формы. Пальпируемая опухоль – третий ме-стный симптом рака почки, бывает положительным у 12-15% на момент установления ди-агноза (рис. 27). Появление варикоцеле (рис. 28), которое обусловлено сдавлением яичко-вой вены опухолью или ее перегибом вследствие смещения почки книзу, отмечают до 3,3% больных.


106

Рис. 27. Опухоль левой почки.

Рис. 28. Рак правой почки. Варикоцеле в результате сдавления яичковой вены опухолью или ее перегибом вследствие смещения почки книзу.


107

Артериальная гипертензия − непостоянный симптом, (вызываемый сдавлением сегментарных артерий, окклюзией мочеточника, метастазами в головной мозг, формиро-ванием артерио-венозных шунтов или повышенной секрецией опухолью ренина) наблю-дается у 15% больных раком почки.

Синдром сдавления нижней полой вены (НПВ) (отеки ног, варикоцеле, расширение подкожных вен живота, тромбоз глубоких вен нижних конечностей, протеинурия) разви-вается у 50% больных при опухолевом тромбозе НПВ или при компрессии НПВ опухолью и увеличенными лимфатическими узлами.

Рак почки характеризуется большим разнообразием паранеопластических синдро-мов, наблюдаемых более чем у половины больных. Одной из функций нормальной почеч-ной паренхимы является продукция различных биологически активных веществ (эритро-поэтин, ренин, простагландины, простациклины, тромбоксаны, образование активной формы витамина D). Наличие опухоли может приводить к повышенной секреции выше-указанных субстанций, либо к продукции других гормонов, таких как паратгормон, инсу-лин, глюкагон, человеческий хорионический гонадотропин. В результате у пациентов мо-жет отмечаться артериальная гипертензия, эритроцитоз, гиперкальциемия, гипертермия и др. Появление вышеуказанных симптомов может быть единственным проявлением забо-левания и должно настораживать врача в отношении возможного опухолевого поражения почек. После радикального удаления опухоли паранеопластические проявления, как пра-вило, исчезают, но могут возникнуть вновь при развитии местного рецидива или отдален-ных метастазов. Таким образом, последние могут быть использованы для мониторинга за-болевания.

Редкой формой паранеопластического синдрома является амилоидоз (1,7%). Со-храняющий после нефрэктомии амилоидоз является крайне неблагоприятным фактором прогноза.

До сих пор непонятным остается возникновение в ряде случаев печеночной недос-таточности при отсутствии ее метастатического поражения. При этом у больных раком почки отмечается гипоальбуминемия, повышение щелочной фосфатазы, лейкопения, ли-хорадка, возможно появление очагов некроза печеночной паренхимы (синдром Штауффе-ра). Восстановление функции печени после нефрэктомии является благоприятным про-гностическим признаком.

Особенное место в клинической картине рака почки занимают симптомы, обуслов-ленные метастазированием, так как более 25% больных имеют отдаленные метастазы на момент установления диагноза. Первым проявлением поражения легких являются кашель и кровохарканье. Костные метастазы могут манифестировать болевым синдромом, разви-тием патологических переломов, компрессией спинного мозга, появлением пальпируемой опухоли. Поражение головного мозга сопровождается быстрым появлением и нарастани-ем неврологической симптоматики. Множественные метастазы в печень могут проявлять-ся желтухой.


108

Такие общие симптомы, как анемия, высокая СОЭ, потеря аппетита, похудание, слабость являются признаками поздних стадий.

4.9. Классификация рака почки

Почечно-клеточный рак характеризуется весьма вариабельным клиническим тече-нием, что обусловлено генетической гетерогенностью и морфологическим разнообразием данной группы опухолей.

Из существующих классификаций почечно-клеточного рака наибольшей известно-стью пользуется классификация Робсона (Robson) системы Флокса (Flocks) и Кадески (Kadesky). Система стадирования Робсона (I, II, III, IV стадия) проста, прошла проверку на практике и широко известна. Стадия почечно-клеточного рака оценивается по классифи-кации, разработанной Международным Противораковым Союзом в 1999 году по системе TNM. Система TNM состоит из трех компонентов.

T – распространение первичной опухоли. N – наличие метастазов в региональных лимфатических узлах и степень их пора-

жения (ворота почки, парааортальные, паракавальные). M – наличие отдаленных метастазов (легкие, кости, печень, головной мозг, кост-

ный мозг, плевра, брюшина, кожа) обозначается символом – M1. При отсутствии признаков метастатического поражения к категории N и M добав-

ляется символ о (Nо-Mо). В случае недостаточной информации для оценки состояния пер-вичной опухоли, региональных лимфатических узлов и отдаленных метастазов к символу любой категории добавляется х (Tх-Nх-Mх). Таким образом, к распространенному раку почки относят местно-распространенный рак (T3a-b-cNоMо, T1-2-3N1-2Mо, T4Nо-2Mо) и метастатический рак (M1).

В настоящее время в России, как и во многих странах мира, используется класси-фикация, пересмотренная в 2002 году.

T – распространение первичной опухоли T0 – отсутствие определенной опухоли; T1 – опухоль до 7 см в наибольшем измерении, ограниченная почкой; Т1а – опухоль ≤4см, ограниченная почкой; Т1b – опухоль 4-7см в наибольшем размере, ограниченная почкой; T2 – опухоль более 7 см в наибольшем измерении, ограниченная почкой; Т3 – опухоль распространяется на почечную вену либо надпочечник, жировую кап-

сулу, но не прорастает фасцию Герота; T3а – опухоль распространяется на надпочечник в пределах фасции Герота; T3b – опухоль распространяется на почечную вену, до диафрагмы; T3с – опухоль распространяется на нижнюю полую вену, выше уровня диафрагмы; Т4 – опухоль распространяется за пределы фасции Герота. N – региональные лимфатические узлы (лимфатические узлы ворот почки, па-

раоартальные и паракавальные)


109

Nx − нельзя оценить; N0 − метастазирования нет; N1 − имеются метастазы в одном лимфатическом узле до 2,5 см в наибольшем из-

мерении; N2 − имеются метастазы в одном или нескольких лимфатических узлах размером

более 2,5 см в наибольшем измерении. M – отдаленные метастазы Мх – нельзя оценить; М1 – имеются метастазы в отдаленных органах и тканях (легкие, кости, печень, го-

ловной мозг, костный мозг, плевра, брюшина, кожа и др.). Группировка по стадиям Стадия I − Т1N0M0; Cтадия II − T2N0M0; Стадия III − T1N1M0, Т2N1M0; T3N0, N1M0; Стадия IV − T4N0, N1M0; любая ТN2M0; любая Т, любая N M1.

4.10. Прогноз

Факторы прогноза при раке почки очень вариабельны и в первую очередь зависят от стадии. При I стадии 5-летняя выживаемость составляет больше 90%, при 4 стадии ме-нее 10%. Общая выживаемость около 60%. Метастазирование может появиться достаточ-но поздно после удаления первичной опухоли (иногда позднее 10 лет).

Клинические факторы. Одним из важнейших направлений современной онкоуро-логии является выделение факторов, позволяющих составить индивидуальный прогноз и определить оптимальную тактику лечения больных раком почки. По данным ряда авторов прогностически неблагоприятным является тяжелое общее состояние больного, наличие клинических симптомов заболевания на момент установления диагноза, снижение массы тела более чем на 10%. Возраст, пол и национальность не влияют на прогноз. В ряде ис-следований продемонстрировано достоверное неблагоприятное влияние на выживаемость увеличения скорости оседания эритроцитов (СОЭ), гаптоглобулина, ферритина, С-реактивного белка, серозомукоида, α-1-антитрипсина, интерлейкина-6. У больных диссе-минированным почечно-клеточным раком прогностическое значение имеют анемия, ги-перкалиемия, гипоальбуминемия и повышение уровня щелочной фосфатазы сыворотки крови. Показано влияние на исход заболевания таких факторов, как хромогранин А, ней-ронспецифическая энолаза (NSE), раковый антиген 125 (СА-125), опухоль-ассоциированный ингибитор трипсина (TATI) и эритропоэтин. В настоящее время прово-дятся исследования, посвященные изучению генетических маркеров в крови и моче, кото-рые могут позволить составить индивидуальный прогноз больных раком почки.

Патоморфологические факторы. Стадия опухолевого процесса (Т), отражающая анатомическую распространенность новообразования, является наиболее значимым фак-


110

тором прогноза при раке почки. Пациенты с опухолью, ограниченной почкой, имеют лучший прогноз. Инвазия за пределы капсулы Герота (T3a) уменьшает выживаемость на 27%, наличие опухолевого тромбоза почечной и нижней полой вен (T3b-c) – на 40%.

Появление отдаленных метастазов резко ухудшает прогноз при раке почки. 5-летняя выживаемость больных диссеминированным раком почки составляет 14,6%, что достоверно меньше, чем в группе пациентов с локализованной опухолью (57,3%, p<0,001). При наличии отдаленных метастазов стадия Т почечно-клеточного рака прогностического значения не имеет.

Большая продолжительность жизни при диссеминированном почечно-клеточном раке наблюдается при метахронном появлении метастазов и солитарных опухолевых оча-гах, локализующихся в одном органе. Одним из наиболее важных прогностических фак-торов является возможность радикального удаления всех определяемых метастазов.

Гистопатоморфологические признаки. Большинство современных гистологиче-ских классификаций принимает во внимание морфологические признаки клеточного ядра, которые являются независимыми факторами прогноза, занимающими второе место по значимости после стадии заболевания. 5-летняя выживаемость пациентов с опухолями GI составляет 76%, GII – 72%, GIII – 51%, GIV – 35%.

Плоидность ДНК коррелирует с целлюлярной кинетикой почечно-клеточного рака: в диплоидных опухолях отмечается более низкий уровень фракции клеток, находящихся в S-фазе, а также более продолжительное время удвоения опухоли, чем в анеуплоидных клонах, что ассоциировано с благоприятным прогнозом.

На выживаемость больных раком почки влияет митотический индекс. Выявлено, что при наличии менее 1 фигуры митоза на 10 полей зрения при малом увеличении 10-летняя выживаемость составляет 67%, более 1 – 16%.

Генетические факторы. Как было отмечено выше, современные классификации рака почки учитывают не только морфологические, но и цитогенетические особенности опухоли, обуславливающие различное клиническое течение.

Традиционный (не папиллярный) рак составляет 75% всех эпителиальных опухо-лей почки и характеризуется наличием делеции хромосомы 3р. Только в опухолях данно-го типа имеет место мутация гена VHL. Данный тип рака почки имеет более высокий ме-тастатический потенциал и отличается худшей выживаемостью по сравнению с папилляр-ной и хромофобной формами.

При папиллярной форме рака почки обычно выявляется комбинация трисомий по 7, 17, 3q, 8, 12, 16 и 20 хромосомам, а также утрата Y хромосомы. Папиллярная карцинома часто бывает двухсторонней и мультифокальной, ассоциирована с лучшей выживаемо-стью, чем традиционный, но худшей, чем хромофобный тип опухоли.

Для хромофобного рака характерно уменьшение количества хромосом в сочетании с гетерозиготностью по хромосомам 1, 2, 6, 10, 13, 17, 21, X и гипоплоидным содержани-ем ДНК. Данная форма почечно-клеточного рака имеет низкий метастатический потенци-


111

ал. Выживаемость больных хромофобными опухолями больше, чем в группе пациентов с папиллярной и традиционной формами рака почки.

Рак собирательных протоков является редкой опухолью, составляющей 1-2% всех случаев почечно-клеточного рака. Рак собирательных протоков является очень агрессив-ной опухолью с высоким метастатическим потенциалом.

Таким образом, генетические альтерации детерминируют туморогенез и степень злокачественности опухолевого процесса при различных формах почечно-клеточного ра-ка.

Факторы регуляции клеточного цикла. В ряде исследований отмечено прогно-стическое значение изменений, происходящих в системе регуляции клеточного цикла в процессе развития опухоли. Система регуляции клеточного цикла представлена протеи-нами, такими как циклины, циклин-зависимые киназы (CDK), CDK-ингибиторы и специ-фические фосфорилированные и нефосфорилированные субстраты. Белки-регуляторы клеточного цикла являются продуктами экспрессии протоонкогенов. Трансформация про-тоонкогена в онкоген является одной из ключевых аберраций туморогенеза, приводящей к нарушению регуляции клеточного цикла, обуславливающему повреждение механизмов контроля клеточного роста, пролиферацией и апоптозом.

Факторы ангиогенеза. Ангиогенез является важнейшим фактором, определяющим прогрессию опухоли и оказывающим существенное влияние на прогноз больных почечно-клеточным раком. Увеличение новообразования более чем на 1 мм требует появления но-вых сосудов. Существенную роль в туморогенезе играет сосудистый эндотелиальный фактор роста (VEGF). В настоящее время проводятся исследования, посвященные изуче-нию прогностической роли других факторов (фактора некроза опухоли − TNF-α, основно-го фактора роста фибробластов − bFGF) и ингибиторов ангиогенеза (ангиостатина, факто-ра некроза опухоли − TNF-β).

4.11. Хирургическое лечение рака почки

Единственно эффективным в лечении рака почки является хирургический подход. Роль хирургии за последние годы значительно изменилась как по отношению к локализо-ванным формам, так и по отношению к диссеминированным больным. С одной стороны, значительно возросли показания к резекции почки в начальных стадиях. С другой сторо-ны, в связи с появлением схем адъювантной иммунотерапии увеличилась роль хирургии в лечении больных с метастазами и местно распространенными формами.

4.11.1. Хирургическое лечение локального рака почки

Основной метод лечения рака почки − радикальная нефрэктомия получила всеоб-щее признание после того, как в 1963 году Robson опубликовал сравнительно хорошие ре-зультаты хирургического лечения. Принципы выполнения радикальной нефрэктомии ма-ло изменились и включают раннюю перевязку почечной артерии и вены, удаление почки


112

вне фасции Герота вместе с окружающей паранефральной клетчаткой, удаление ипсила-терального надпочечника и выполнение регионарной лимфаденэктомии. Наиболее важ-ным аспектом, является удаление почки вне фасции Герота, так как инвазия последней отмечается в 25% случаев. Современные исследования показали, что рутинное удаление надпочечника не всегда целесообразно, за исключением случаев, когда опухоль находится в верхнем полюсе или имеется субтотальное поражение почки. Несмотря на то что лим-фаденэктомия обеспечивает более точное стадирование, ее лечебная значимость остается спорной.

Хирургический способ лечения рака почки подразумевает несколько вариантов. I. Простая нефрэктомия. Удаляется почка и паранефральная клетчатка. Техника операции. После вскрытия брюшной полости обязательным условием яв-

ляется тщательная ревизия в плане генерализации и определения взаимоотношения опу-холи почки с прилегающими органами и тканями. После этого производится вскрытие за-брюшинного пространства в правом или левом боковом кармане (в зависимости от сторо-ны поражения), мобилизуется нисходящий или восходящий отдел толстой кишки. Этим достигается свободный доступ к почечной ножке. Мобилизуются сосуды почечной ножки, производится раздельная перевязка сначала почечной артерии, затем вены. Сосуды пере-секаются. Выделяется и пересекается гонадная вена у места ее впадения. После мобилиза-ции и перевязки пересекается мочеточник в средней трети. Далее мобилизуется почка с паранефральной клетчаткой и удаляется "en bloc". Дренирование ложа осуществляется 2-мя дренажными трубками, которые выводятся через контрапертуру в поясничной области с соответствующей стороны.

II. Радикальная нефрэктомия. Единым блоком удаляется почка вместе с пара-нефральной жировой клетчаткой, фасциями, производится забрюшинная лимфодиссек-ция, ипсилатеральная адреналэктомия. Показаниями к удалению надпочечника являются: 1) верхнеполюсная локализация опухоли почки; 2) новообразования надпочечника, диаг-ностированные до операции; 3) изменения в надпочечнике, выявленные интраоперацион-но; 4) кровотечение из надпочечника. Обязательным условием выполнения нефрадрена-лэктомии является наличие сохранного контрлатерального надпочечника.

Техника операции. Операция проводится из трансабдоминального доступа. После ревизии почки и забрюшинного пространства на стороне поражения мобилизуются и об-рабатываются почечные сосуды и сосуды ипсилатерального надпочечника. Перевязыва-ются и пересекаются раздельно почечная артерия у места ее отхождения от аорты и по-чечная вена у места ее впадения в нижнюю полую вену. Выполняется нефрадреналэкто-мия единым блоком в фасции Герота с околопочечной клетчаткой. После контроля гемо-стаза забрюшинное пространство со стороны поражения дренируется дренажными труб-ками через контрапертуру в поясничной области с соответствующей стороны.

Лимфодиссекция. Показаниями к выполнению расширенной лимфодиссекции яв-ляются измененные макроскопически и удалимые забрюшинные (парааортальные, пара-кавальные) лимфатические узлы. Техника операции включает следующие этапы: 1) неф-


113

рэктомия либо нефрадреналэктомия «en block» по описанной выше методике; 2) забрю-шинная лимфодиссекция.

Удаление забрюшинных лимфатических узлов начинается от ножки диафрагмы и продолжается вдоль нижней полой вены или аорты вплоть до их бифуркации. Границами удаляемой клетчатки является: ипсилатеральный мочеточник латерально; диафрагма сверху; бифуркация аорты контрлатерально и внутреннее паховое кольцо ипсилатерально снизу; поясничная мышца сзади; обработка нижней полой вены при правостороннем и аорты – при левостороннем поражении медиально. Иссечение забрюшинной клетчатки с лимфоузлами проводится единым блоком по методике «en blok», что уменьшает лимфо-рею интраоперационно и в раннем послеоперационном периоде. Забрюшинное простран-ство дренируется через контрапертуру в поясничной области с соответствующей стороны. Выделенная гонадная вена лигируется на уровне внутреннего пахового кольца. Все этапы лимфодиссекции выполняются острым путем.

Клиническое значение лимфаденэктомии. Наличие метастазов рака почки в лим-фатические узлы является одним из наиболее значимых неблагоприятных факторов про-гноза. Появление регионарных метастазов снижает выживаемость больных до 5-30%. Теоретически удаление пораженных лимфатических узлов может улучшить результаты хирургического лечения.

III. Расширенная нефрэктомия. Радикальная нефрэктомия дополняется, по пока-заниям, удалением тромба из нижней полой вены, резекцией смежных органов (хвоста поджелудочной железы, предлежащей брюшины, спленэктомией, резекцией различных отделов кишки, резекцией печени и др.). Техника операции представлена ниже.

IV. Комбинированная нефрэктомия. Одномоментно с удалением почки произво-дится удаление отдаленного органа или его части, пораженного опухолью. Техника опе-рации представлена ниже.

V. Сочетанная нефрэктомия. Производится одномоментное вмешательство по поводу манифестирующей сочетанной хирургической патологии.

Радикальная нефрэктомия остается методом выбора в лечении локальных форм ра-ка почки. Роль резекции почки при здоровой контралатеральной почке до конца не опре-делена. Большинство исследователей склоняется к правомочности резекции при размерах опухоли не более 3-5 см. Радикальная нефрэктомия показана больным раком почки с опу-холевой инвазией почечной и нижней полой вен (НПВ). Радикальная нефрэктомия выпол-няется пациентам с солитарными метастазами в сочетании с одномоментной или последо-вательной резекцией последних.

Паллиативная нефрэктомия показана больным диссеминированным раком почки с целью уменьшения интоксикации, снижения интенсивности болевого синдрома, купиро-вания профузной макрогематурии, а также пациентам, получающим лечение модификато-рами биологического ответа.


114

4.11.2. Выбор хирургического доступа Оперативных доступов для операции на почке разработано достаточно много. Вы-

бор адекватного хирургического доступа должен учитывать основные принципы онколо-гии – соблюдение абластики и радикализма проводимого вмешательства. В настоящее время выделяют 4 основных вида доступов в хирургии опухолей почки:

1) лапаротомия (верхне-среднесрединная, параректальная, поперечный разрез типа «шеврона») (рис. 29);

2) люмботомия; 3) тораколюмботомия; 4) торакофренолюмболапаротомия. С онкологических позиций общепринятым является лапаротомный доступ в его

различных модификациях имеющий следующие преимущества: 1) абластичность и относительную атравматичность; 2) удаление опухоли любых размеров, не прибегая к дополнительным разрезам; 3) возможность осуществить комбинированное вмешательство, если возникают по-

казания к таковому; 4) возможность осуществить детальную ревизию органов брюшной полости и за-

брюшинного пространства по обе стороны позвоночного столба; 5) непосредственный выход на магистральные сосуды почки, раздельная перевязка

артерии и вены, с первоочередным лигированием артериального ствола; 6) возможность удалить ипсилатеральный лимфатический сосудистый дренаж; 7) удаление опухоли почки «en bloc».

Рис. 29. Поперечный разрез типа «шеврон».


115

Главным требованием при любом доступе остается быстрый выход на сосудистую ножку и возможность моноблочного экстрафасциального удаления почки с паранефраль-ной клетчаткой.

Показанием к отказу от лапаротомии являются: 1) выраженный спаечный процесс брюшной полости на фоне сопутствующей пато-

логии, либо ранее перенесенных хирургических вмешательств; 2) ожирение IV степени; 3) врастание в диафрагму; 4) планируемые органосохраняющие операции на почке. В ряде случаев возможно применение торакоабдоминального доступа. В любом случае подход к выбору хирургического доступа и объему оперативного

вмешательства должен быть персонифицирован.

4.11.3. Хирургическое лечение местно распространенного рака почки До недавнего времени эта группа больных считалась некурабельной и получала

симптоматическое лечение с неудовлетворительными показателями выживаемости. Ос-новными показаниями к комбинированной операции при местно распространенном раке почки являются неподвижная или ограниченно подвижная опухоль, не имеющая отда-ленных метастазов, прорастающая все слои стенки органа-первоисточника с вовлечением в опухолевый процесс (T4) или воспалительной инфильтрацией (T3) соседних органов и тканей. Одной из самых сложных групп больных раком почки являются пациенты с нали-чием опухолевой инвазии нижней полой вены.

I. Опухолевое распространение на магистральные сосуды Термин венозная инвазия означает распространение опухоли по просвету сосудов

(продолженный рост) без обязательного прорастания сосудистой стенки. Синонимом опу-холевой инвазии является опухолевый тромбоз. Рак почки имеет тенденцию к формирова-нию опухолевых тромбов с распространением последних по почечной и НПВ (рис. 30) вплоть до правого предсердия. Венозная инвазия встречается у 4-10% больных, у 60% из которых тромб распространяется выше устьев печеночных вен. Опухолевый тромб чаще исходит из правой почки, что, возможно, связано с меньшей длиной правой почечной ве-ны. Данные дооперационного обследования могут указывать на ретроградное распростра-нение тромба по НПВ. Как правило, эта часть тромба представлена свернувшимися кро-вяными сгустками, а не опухолью. Опухолевый тромб может распространяться не только по почечной и НПВ, а также по печеночным, надпочечниковым и гонадным венам. В за-висимости от протяженности и отношения к печеночным венам выделяют 4 вида опухо-левых тромбов НПВ: 1) периренальные, 2) субпеченочные, 3) внутрипеченочные (ретро-печеночные) и 4) надпеченочные.


116

Рис. 30. Ангиография. Тромб в нижней полой вене. Первые три вида относят к группе поддиафрагмальных тромбов. Надпеченочные,

они же наддиафрагмальные тромбы, подразделяют на внутриперикардиальные и внутри-предсердные.

Хирургическое лечение рака почки с опухолевым тромбозом почечной и нижней полой вены. Основным отличием тромбэктомии от просто радикальной нефрэктомии яв-ляется необходимость мобилизации, контроля и резекции НПВ, что превращает обычную полостную операцию в сосудистую и может представлять определенные технические сложности (рис. 31, 32, 33).

Удаление тромба при его распространении на правое предсердие особенно опасно и при некоторых видах тромбоза требует кардиопульмонального шунтирования, гипотер-мии с остановкой кровообращения. Применение кардиопульмонального шунтирования показано для удаления фиксированных тромбов, распространяющихся выше диафрагмы, когда использование более простых методов опасно в отношении фрагментации опухоли и развития тромбоэмболических осложнений. В свою очередь применение искусственного кровообращения значительно усложняет операцию, увеличивает ее объем и сопряжено с высоким риском коагулопатических кровотечений вследствие гепаринизации. В случае флотирующих опухолевых тромбов, пролабирующих в полость правого предсердия, вы-полнение операции возможно без применения искусственного кровообращения. В этих случаях для контроля за наддиафрагмальным отделом НПВ целесообразно использование, разработанного М.И.Давыдовым трансдиафрагмального доступа к внутриперикардиаль-


117

ному отделу НПВ. Данная методика позволяет сравнительно безопасно выполнить тром-бэктомию и избежать нежелательных последствий кардиопульмонального шунтирования. Доступ заключается в вертикальном рассечении диафрагмы и прилежащего к ней пери-карда непосредственно над НПВ или чуть правее ее прохождения через диафрагму. При этом хирург получает возможность контролировать короткий, но крайне важный внутри-перикардикальный отдел НПВ, что позволяет уменьшить кровопотерю, дополнительную мобилизацию и уменьшает опасность тромбоэмболических осложнений. При внутрипече-ночных тромбах, достигающих уровня диафрагмы, на внутриперикардиальный отдел НПВ может быть наложен турникет для уменьшения циркуляции во внутрипеченочном отделе НПВ. Преимущество трансдиафрагмального доступа заключается в меньшей травматич-ности и инвазивности по сравнению со стернотомией и торакотомией.

Рис. 31. Этап выделения нижней полой вены, просвет вены заполнен тромбом.


118

Рис. 32. Тромбэктомия.

Рис. 33. Макропрепарат. Почка удалена вместе с тромбом (стрелка)

из нижней полой вены.


119

При периренальном распространении опухолевых масс операция заключается в наложении зажима Сатинского вокруг них на мобилизованную нижнюю полую вену. Вы-полняется пристеночная резекция нижней полой вены с циркулярным иссечением устья почечной вены пораженной почки. Тромб удаляется из просвета вены, а дефект ее стенки ушивается атравматической нитью. Далее выполняется типичная нефадреналэктомия.

При подпеченочном опухолевом тромбозе необходимо соблюдать следующие правила при выполнении оперативного вмешательства:

1) производится наложение турникетов (сосудистых зажимов) на нижнюю полую вену ниже почечных сосудов, противоположную почечную вену и супраренальный отдел нижней полой вены выше верхнего конца тромба;

2) нижняя полая вена вскрывается над устьем почечной вены пораженной почки, разрез продлевается на 2-4 см по направлению к верхнему концу опухолевого тромба для его безопасного извлечения;

3) на период вскрытия просвета нижней полой вены оперируемый сегмент ее вы-ключается из кровотока путем пережатия.

После иссечения устья почечной вены почка удаляется по описанной выше мето-дике. При наличии фиксированных мелких фрагментов опухоли они удаляются острым путем. После ушивания дефекта нижней полой вены турникеты и/или зажимы удаляются в следующей последовательности: дистальный, проксимальный, затем с левой почечной вены.

Ретропеченочная локализация опухолевого тромба требует дополнительной экс-позиции нижней полой вены на 2-3 см вверх за счет лигирования двух-трех коротких пе-ченочных вен из существующих 5-7, идущих от хвостатой доли печени, что позволяет достичь верхней границы опухолевого тромба. Выше последнего накладывается зажим Сатинского. Далее операция производится как при подпеченочном тромбе.

Выполнение операций при наддиафрагмальном тромбозе однотипны с оператив-ной техникой при удалении ретропеченочного тромба, но при распространении тромба до уровня предсердий необходимо выполнение операции с подключением аппарата искусст-венного кровообращения или рассечения диафрагмы и вскрытия сердечной сорочки для свободной манипуляции на верхней полой вене.

У больных без отдаленных метастазов радикальная нефрэктомия с тромбэктомией обеспечивает 5-летнюю выживаемость от 47 до 64%. Наличие метастазов в лимфатиче-ских узлах и отдаленных метастазов значительно ухудшает выживаемость, в то время как уровень распространения опухолевого тромба достоверно не влияет на прогноз. Следова-тельно, активный хирургический подход к больным с опухолевым тромбозом НПВ явля-ется эффективным методом лечения, а радикальное удаление тромба любой протяженно-сти даёт шанс на выздоровление большинству больных.

II. Опухолевое распространение на соседние органы При местном распространении опухоли (T4) возможно вовлечение в опухолевый

процесс толстого и тонкого кишечника, печени и поджелудочной железы.


120

Врастание в толстый кишечник. Гемиколэктомия или резекция толстой кишки производится с целью радикального удаления почечного опухолевого очага. Уровень ре-зекции кишки определяется следующими факторами:

1) выше и ниже опухоли должны быть удалены, по крайней мере десятисантимет-ровые участки здоровой кишки,

2) линия отсечения кишки должна проходить по мобильному участку для наложе-ния анастомоза без натяжения;

3) все участки кишки, лишенные питающих кровеносных сосудов, должны быть удалены.

Операция может быть закончена кишечной стомой при большом дефекте кишечной трубки. Далее проводится стандартная нефрэктомия либо нефрадреналэктомия по опи-санной выше методике.

Врастание в тонкий кишечник. Вовлечение тонкой кишки в опухолевый почеч-ный конгломерат требует радикального удаления пораженного участка тонкого кишечни-ка согласно онкологическим принципам, описанным в разделе выше. Операция заканчи-вается межкишечным анастомозом с восстановлением пассажа кишечного содержимого. Формирование энтеростомы недопустимо.

Врастание в поджелудочную железу. Правосторонняя опухолевая инвазия почки в головку поджелудочной железы с поражением забрюшинного отдела двенадцатиперст-ной кишки является показанием для эксплоративной лапаротомии с биопсией опухоли. Только левостороннее почечное врастание в поджелудочную железу не является противо-показанием для комбинированного оперативного вмешательства.

Возможно выполнение плоскостной резекции поджелудочной железы либо аппа-ратной резекции хвоста поджелудочной железы (аппаратом УО-60). В послеоперационном периоде медикаментозное лечение включает назначение ингибиторов протеаз (контрикал, гордокс) или препаратов производных гормона соматостатина (сандостатин).

Врастание в печень. При инвазивном поражении одной из долей печени следует придерживаться следующей тактики: а) максимальное хирургическое удаление всей ви-димой зоны прорастания; б) обработка резецированной поверхности электроножом для получения максимальной абластики; в) ушивание раны печени П-образными кетгутовыми швами на жировых амортизаторах.

III. Хирургическое лечение отдаленных метастазов При наличии отдаленных метастазов в легкие и печень тактика лечения во многом

зависит от количества и места расположения метастатического фокуса. В зависимости от состояния пациента операция выполняется в один или два этапа. Наибольшую группу ге-нерализованных больных (M1) с гематогенным метастазированием составляют пациенты с вторичными опухолевыми фокусами в легких. Обязательным условием отбора больных на удаление метастатической опухоли является:

1) радикально удаленная первичная почечная опухоль; 2) установление гистологического типа первичной опухоли;


121

3) отсутствие признаков массивной генерализации при наличии единичных либо одиночных метастазов;

4) возможность удаления всех метастазов с помощью одной операции или более; 5) невысокий риск оперативного вмешательства (функционально достаточный ре-

зерв оставляемых отделов легкого). Оперативное вмешательство предусматривает: 1) удаление солитарного, единичного или "рецидивных" метастазов; 2) паллиативную резекцию с целью предупреждения или устранения кровотечения,

болей, стеноза бронха, пневмоторакса; 3) резекцию с целью уменьшения массы опухоли и последующим медикаментоз-

ным лечением. При хирургических вмешательствах на печени при метастатическом ее поражении

в одну из долей следует придерживаться следующей тактики: 1) максимальное хирургическое удаление всех или основных интраоперационно

видимых опухолевых узлов; 2) обработка резецированной поверхности электроножом для получения макси-

мальной абластики; 3) ушивание раны печени П-образными кетгутовыми швами на жировых амортиза-

торах.

4.11.4. Паллиативные хирургические вмешательства Среди больных с наличием отдаленных метастазов большую и наиболее тяжелую в

плане курабельности группу представляют пациенты с гематогенным метастатическим поражением костей скелета. Особое место занимают пациенты с метастатическим пора-жением позвоночника, поскольку наличие метастазов в позвонках зачастую ведет к ней-рогенным расстройствам функций органов, что является причиной неудовлетворительно-го "качества жизни" генерализованных больных раком почки. При локализованном пора-жении одного-двух позвонков показано выполнение стабилизирующих операций с прове-дением металлоостеосинтеза с целью предотвращения развития патологических перело-мов позвонков, с последующей компрессией спинного мозга либо его корешков и разви-тием парезов и плегий.

Хирургическое лечение делится на два этапа. При этом если у больного уже име-ются неврологические расстройства или высока угроза их развития, то на первом этапе осуществляется стабилизирующая операция на позвоночнике, и лишь вторым этапом про-изводится органоуносящая операция на почке. Для протезирования используется порис-тый никелид титана, являющийся качественно новым имплантационным материалом. Он хорошо переносится тканями организма, обладает высокой биоинертностью, нетоксичен. В пористую структуру имплантанта успешно врастает костная ткань, а между костью и имплантантом формируется связь без соединительно-тканого промежуточного слоя с об-разованием очень прочного соединения в зоне контакта имплантанта и кости реципиента.


122

4.11.5. Осложнения при хирургическом лечении рака почки Осложнения радикальной нефрэктомии. После радикальной нефрэктомии после-

операционные осложнения отмечаются у 2% больных. Неспецифические осложнения включают острый инфаркт миокарда, сердечную недостаточность, нарушения мозгового кровообращения, тромбоэмболию ветвей легочной артерии, пневмонию, ателектазы, тромбофлебиты. Частота осложнений может быть значительно уменьшена при соблюде-нии определенных правил предоперационной подготовки, профилактике гипотонии во время операции, проведении адекватной заместительной инфузионной терапии, дыха-тельной гимнастики, ранней активизации, бинтовании нижних конечностей.

Редким послеоперационным осложнением является формирование свища поджелу-дочной железы как следствие ее повреждения во время операции. Послеоперационный период обычно сопровождается клиникой панкреатита и выделением сока поджелудочной железы по страховому дренажу. Отделяемое дренажа должно быть исследовано на содер-жание панкреатической амилазы. При неадекватном дренировании возможно скопление жидкости в забрюшинном пространстве с формированием панкреатической псевдокисты или абсцесса, которые визуализируются на КТ и УЗИ. Большинство фистул закрывается самостоятельно при хорошем дренировании.

Парез кишечника после нефрэктомии, как правило, разрешается на 3-4 сутки. При-ем жидкости per os следует начинать после активизации перистальтики и самостоятельно-го отхождения газов. В редких случаях требуется установка назогастрального зонда.

Вторичное кровотечение сопровождается клиникой геморрагического шока, болью и пальпируемым вздутием живота, выделением крови по дренажу. Источником могут служить сосуды почечной ножки, надпочечника, брыжейки или незамеченные поврежде-ния селезенки и печени. В подавляющем большинстве случаев для остановки кровотече-ния требуется релапаротомия.

Острая почечная недостаточность может развиться у больных после нефрэктомии, особенно после операций по удалению опухолевых тромбов, требующих пережатия кон-тралатеральной почечной вены. Как правило, функция оставшейся почки восстанавлива-ется, однако часто требуется перевод больного на временный гемодиализ.

4.11.6. Органосохраняющее лечение при раке почки

Резекция почки (рис. 34) является методом выбора в случае двухстороннего опухо-левого поражения и при единственно функционирующей почке. Показания к резекции мо-гут быть расширены при наличии сопутствующей патологии контралатеральной почки, такой как мочекаменная болезнь, сахарный диабет, хронический пиелонефрит, нефроск-лероз. В редких случаях резекция почки выполняется при переходно-клеточном раке со-бирательной системы и при опухоли Вильмса, когда сохранение функционирующей па-ренхимы крайне необходимо.


123

Рис. 34. Резекция почки. Этапы.

В последние годы показания к органосохраняющему лечению еще более расшири-

лись в связи с ранней выявляемостью опухолей почки, когда их размеры не превышают 3-5 см. Предварительные результаты исследований, сравнивающих резекцию при здоровой контралатеральной почке и нефрэктомию, говорят о правомочности органосохраняющего подхода при небольших размерах опухоли и удобной для резекции локализации.

Показаниями к резекции почки являются: 1) размеры опухоли до 5 см с экстраренальным ростом; 2) подозрение на лимфому; 3) метастазирование в почку; 4) билатеральное поражение почек, стоит подозревать болезнь Фон-Гиппель-

Линдау; 5) снижение функции контрлатеральной почки. Варианты органосохраняющего хирургического лечения при раке включают: 1) энуклеацию; 2) клиновидную резекцию; 3) резекцию полюса; 4) геминефрэктомию; 5) экстракорпоральную резекцию с аутотрансплантацией почки (рис. 35).


124

Рис. 35. Этапы экстракорпоральной резекции почки. При любом виде резекции необходимо соблюдение следующих общих принципов: 1) контроль за почечными сосудами; 2) минимальное время ишемии; 3) удаление опухоли в пределах здоровых тканей; 4) герметичное ушивание вскрытой собирательной системы почки; 5) тщательный гемостаз и укрывание дефекта почечной паренхимы мышечно-

фасциальным, жировым или брюшинным лоскутом. При планировании резекции почки большое значение имеет выполнение селектив-

ной почечной артериографии, за исключением случаев небольших опухолей, расположен-ных в области одного из полюсов почки. Знание сосудистой архитектоники почки, распо-ложения главной почечной артерии и ее ветвей позволяет удалить опухоль с наименьшей кровопотерей и с сохранением максимального объёма функционирующей паренхимы.

Резекция почки. После выделения почечных сосудов проводится наложение сосу-дистого зажима на сосудистую ножку. Время экспозиции зажима на почечной ножке со-ответствует времени, необходимому для радикального иссечения опухолевого узла и на-ложения гемостатических швов. Период гипоксии почки не превышает 7-15 минут. Де-фект лоханки и/или чашечек, кровоточащие сосуды ушивается атравматическими нитями.


125

Почка ушивается П-образными швами на жировых амортизаторах. После снятия зажима с почечной ножки определяется герметичность и гемостатичность швов.

Энуклеация опухоли. Особенностью опухолей почки является довольно длитель-ное существование плотной соединительно-тканной капсулы, что позволяет в таких слу-чаях выполнять энуклеацию опухолевого узла, значительно упрощая операцию и умень-шая риск возникновения осложнений. Техническими особенностями операции являются:

1) отсутствие необходимости прекращения кровотока по почечным сосудам со сдавлением сосудистой ножки;

2) отсутствие, необходимости вскрытия полостной системы почки. Это позволяет существенно сократить время операции и избежать ранние послеоперационные осложне-ния.

Осложнения после резекции почки, в основном, связаны с техническими особенно-стями проведения хирургического вмешательства – мобилизацией почечных сосудов, длительностью их пережатия, объемом удаляемой почечной паренхимы, реконструкцией чашечно-лоханочной системы. Риск развития осложнений при периферически располо-женных опухолях малого размера, как правило, незначителен. Наиболее частыми ослож-нениями являются: вторичное кровотечение, формирование мочевого свища, стриктура мочеточника, плохая функция резецированной почки и инфекционные осложнения. Про-филактикой мочевых свищей является тщательное ушивание вскрытой чашечно-лоханочной системы. Большинство свищей закрывается спонтанно, однако в некоторых случаях требуется установка мочеточникового стента. Инфекционные осложнения после резекции почки обычно разрешаются самостоятельно при адекватном дренировании и от-сутствии мочевой инфекции. Одновременное выполнение нефрэктомии и резекции кон-тралатеральной почки или симультанного органосохраняющего лечения с обеих сторон опасны в отношении развития ОПН. Исключением являются периферически расположен-ные опухоли малого размера, при которых риск развития осложнений, как правило, незна-чителен, что оправдывает в некоторых случаях выполнение одномоментных операций.

4.11.7. Эндоскопические операции

Современные технологии позволяют выполнять миниинвазивные (небольшие) хи-рургические вмешательства у онкологических больных. Хирургическое лечение становит-ся все менее травматичным, все более бережным. Лапароскопия относится к минималь-ным инвазивным вмешательствам. Основной принцип заключается в доступе к опухоли и удаляемому органу через несколько небольших отверстий в брюшной стенке. Обычно их три: в одно отверстие вводится видеокамера, в другое – специальные тонкие хирургиче-ские инструменты, а через третье – нагнетается воздух в брюшную полость, удаляется кровь и ткани из зоны операции. Лапароскопический доступ используется как при ради-кальной, так и при частичной нефрэктомии. Преимущества заключаются в снижении кро-вопотери, сокращении времени операции и пребывания пациента в больнице, периода по-слеоперационной боли. Во многих крупных онкологических клиниках хирурги имеют на-


126

выки выполнения лапароскопической нефрэктомии – радикальной и частичной. В не-больших онкологических стационарах лапароскопия, особенно вариант частичной неф-рэктомии, не выполняется, так как требует специального оборудования и умения. Лапаро-скопия сочетается с другим мининвазивным хирургическим подходом, который называет-ся аблация. Если в стандартных операциях опухоль удаляется скальпелем или специаль-ными «кусающими» инструментами во время лапароскопии, то при аблации она разруша-ется температурой – охлаждением (криоаблация) или нагреванием (радиочастотная тер-моаблация). Аблация – самый современный и хорошо переносимый пациентами способ хирургического лечения. Увы, пока метод не так распространен по двум причинам: суще-ствует ограничение по размеру опухоли (метод эффективен только при маленьких опухо-лях до 4 см), относится к высокотехнологичному лечению, требующему специального оборудования и обучения. Однако при маленьких опухолях с помощью аблации удается достичь тех же результатов, что и при нефрэктомии. Неоспоримый плюс аблации – сохра-нение всего органа (почки). После аблации необходимо пройти дополнительное исследо-вание – магнитно-резонансную томографию (МРТ), чтобы убедиться в отсутствии опухо-ли по краям аблации (рис. 36).

Рис. 36. КТ операционная.

4.11.8. Хирургическое лечение солитарных и единичных метастазов рака почки

Солитарные метастазы рака почки или метастатическое поражение только одного органа имеет место только в 3-11% случаев. Частота появления солитарных метастазов в различных органах отличается от распределения множественных. Наиболее часто пора-


127

жаются легкие (30%), кости (15%), лимфатические узлы (14%), ЦНС (8%), печень (5%), надпочечник (2,7%), контралатеральная почка (1.4%), кожа (1,4%) .

Целесообразность хирургического подхода к больным с метастатическим раком почки до недавнего времени ставилась под сомнение, однако современные исследования показали, что резекция солитарных и единичных метастазов существенно улучшает вы-живаемость, и что не менее важно, улучшает ее качество. В первую очередь это относится к пациентам с симптоматическими поражениями скелета и головного мозга. Резекция ко-стных поражений выполняется для коррекции и предотвращения патологических перело-мов, сохранения двигательной активности, устранения болей.

Активный хирургический подход более показан молодым пациентам с метастазами в трубчатых костях, при наличии патологических переломов или при угрозе их появления. Объем вмешательства варьирует и может заключаться в кюретаже со стабилизацией, ре-зекции, резекции с эндопротезированием или просто стабилизации при планировании в дальнейшем проведения лучевой терапии. Одним из наиболее трагичных осложнений ме-тастазов в позвоночник является развитие компрессии спинного мозга. Хирургическая де-компрессия с последующим лучевым воздействием должна рассматриваться как перво-очередной метод лечения. 5- и 10-летняя выживаемость после резекции солитарных кост-ных метастазов составляет 35% и 17% соответственно.

Метастазы в головной мозг приводят к развитию неврологической симптоматики в 98% случаев. Удаление последних сопровождается практически полным симптоматиче-ским выздоровлением, и соответственно крайне значимым улучшением качества жизни. Радикальное хирургическое удаление метастазов из головного мозга увеличивает сред-нюю продолжительность жизни с 1 до 24 месяцев. При этом 12% больных живут более 5 лет после операции.

При наличии бессимптомных единичных или солитарных метастазов в легкие, пе-чень, надпочечник, контралатеральную почку хирургическое лечение показано при воз-можности полного удаления первичной опухоли, отсутствии других локализаций и прояв-лений метастатической болезни, ограниченном и доступном для полного хирургического удаления количестве поражений. У правильно отобранной группы больных хирургическая резекция метастазов позволяет продлить жизнь до 5 и более лет. Прогностически благо-приятными являются локализация метастазов только в одном органе, возможность полно-го удаления впервые возникших поражений, безрецидивный период после нефрэктомии более 24 месяцев и солитарный характер поражений.

Таким образом, в настоящее время появилась необходимость подразделять боль-ных с метастазами рака почки на подгруппы в зависимости от наличия или отсутствия оп-ределенных прогностических факторов. Кроме того, учитывая паллиативную направлен-ность большинства операций по удалению метастазов рака почки, большое значение при-обретает прогнозирование ожидаемой продолжительности жизни и степени возможного паллиативного эффекта от планируемого хирургического лечения. Это, в свою очередь, позволит оптимизировать проводимую терапию. С учетом данных прогностических фак-


128

торов, больший процент больных может быть подвергнут агрессивному хирургическому лечению в комбинации с иммунотерапией или без нее.

4.11.9. Хирургическое лечение местных рецидивов после нефрэктомии

Местные рецидивы в ложе удаленной почки встречаются редко, в 2-14% случаев. Причиной их появления является нерадикальный характер нефрэктомии и наличие мета-стазов в регионарных лимфатических узлах. Учитывая резистентность рака почки к хи-мио- и лучевой терапии, хирургическое лечение остается наиболее эффективным методом лечения. Преимущества комбинированного лечения, включающего различные варианты до, интра и послеоперационной лучевой терапии спорны.

Местные рецидивы в ложе удаленной почки биологически ведут себя так же, как метастазы, и несут в себе риск местного прогрессирования и генерализации процесса. По этой причине сочетание хирургического метода с терапией модификаторами биологиче-ского ответа теоретически может улучшить результаты лечения.

Агрессивный хирургический подход к больным с местным рецидивом часто требу-ет резекции соседних органов и объем операции, как правило, не ограничивается удалени-ем рецидива, что обуславливает высокий процент послеоперационных осложнений. Тем не менее, хорошие показатели 5-летней выживаемости (37,7%) оправдывают проведение расширенных оперативных вмешательств у отобранной группы больных.

4.12. Лекарственное лечение метастатического рака почки

Рак почки – одна из наиболее устойчивых к химиотерапии опухолей. Активность таких препаратов, как CCNU (ломустин), фторбензотеф, блеомицин, винбластин, винкри-стин, цисплатин, этопозид, адриамицин, гидроксимочевина, циклофосфан, метотрексат незначительна. Комбинированная химиотерапия при раке почки также малоэффективна (до 10%).

Лечение больных раком почки с метастазами представляет большие трудности, связанные с тем, что химиотерапия, так же как и лучевая терапия при раке почки неэф-фективны. Устойчивость почечно-клеточного рака к цитотоксической химиотерапии свя-зана с высоким уровнем экспрессии гена лекарственной устойчивости (MDR)-1. Продукт экспрессии гена – гликопротеин Р-170, отвечает за активное выведение цитотоксических агентов и их метаболитов из опухолевой клетки.

При генерализованных процессах традиционно используются прогестины, антиэст-рогены, антиандрогены, однако эффективность гормонотерапии минимальна.

С 1974 по 1994 год в 155 клинических исследованиях оценивалась эффективность более 80 различных химиопрепаратов. Средний ответ на лечение составил 4%. Наиболее эффективными (средняя эффективность 12%) оказались пиримидины (5-фторурацил, аза-цитидин). В настоящее время изучается эффективность нового поколения пиримидинов – capecitabine (кселода). У больных, не ответивших на 2 линию иммунотерапии, общий от-вет при использовании кселоды составляет 8,7%.


129

Ведущие позиции в лечении распространенных форм рака почки занимает иммуно-терапия. Выделяют следующие иммунотерапевтические подходы: 1) неспецифическая иммунотерапия с использованием цитокинов (интерфероны, интерлейкины) и других мо-дификаторов биологических реакций. 2) адоптивная клеточная иммунотерация с приме-нением аутолимфоцитов (ALT), лимфокинактивированных киллеров (LAK), туморин-фильтрирующих лимфоцитов (TIL) 3) специфическая иммунотерация (вакцинотерапия, терапия моноклональными антителами), 4) генная терапия.

На сегодняшний день стандартом лечения метастатического рака почки является иммунотерапия с использованием интерферона-2альфа и интерлейкина-2 (ИЛ-2) по от-дельности или в сочетании друг с другом. Механизм действия заключается в стимуляции фагоцитоза макрофагами, воздействием на Т-лимфоциты и непосредственным цитотокси-ческим действием на опухолевые клетки. Суммарный ответ на иммунотерапию колеблет-ся от 10 до 20%. Продолжительность ремиссий у подавляющего большинства пациентов невелика и составляет 6-12 месяцев, хотя у 5-7% больных с полным ответом на лечение возможно достижение длительной ремиссии. Костные метастазы и метастазы в головной мозг являются общепринятыми неблагоприятными прогностическими факторами для проведения иммунотерапии.

Особую актуальность имеет вопрос совершенствования иммунотерапевтических комбинаций за счет использования новых лекарственных средств, способных модулиро-вать противоопухолевое действие цитокинов. Использование ретиноидов (13-цис-ретиноевой кислоты) в сочетании с интерферонами показало свою эффективность при ра-ке шейки матки и раке кожи. К сожалению, большинство исследований говорит об отсут-ствии преимуществ комбинированной терапии у больных раком почки.

В последнее время активно изучается возможность усиления противоопухолевой активности, как цитокинов, так и химиотерапевтических агентов, в первую очередь 5-фторурацила (5-ФУ) и гемцитабина за счет их совместного использования в комбиниро-ванном лечении распространенных форм почечно-клеточного рака. Общая эффективность подобных комбинаций, однако, не превышает 38% при медиане выживаемости 11 меся-цев.

К сожалению, не существует критериев, позволяющих прогнозировать эффектив-ность неспецифической иммунотерапии, которая в настоящее время является одним из самых распространенных и доступных методов лечения этого заболевания.

В настоящее время изучается возможность использования дендритных клеток в вакцинотерапии больных почечно-клеточным раком. Последние являются «профессио-нальными» антигенпрезентирующими клетками, которые представляют опухолевый анти-ген в комплексе с молекулой главного комплекса гистосовместимости (МНС) I класса ци-тотоксическим лимфоцитам и активируют последние благодаря наличию на своей по-верхности костимуляторных молекул семейства В-7 (CD80, CD86).

Другим направлением в лечении метастатического рака почки, которое находится в стадии изучения, является аллогенная трансплантация стволовых клеток, приводящая к


130

развитию реакции трансплантат против хозяина/ опухоли. Общий ответ на лечение при этом превышает 50% .

Изучается возможность усиления специфического противоопухолевого иммуните-та при вакцинации аутологичными опухолевыми клетками, которые приобрели способ-ность вырабатывать различные цитокины путем введения ex vivo в геном этих клеток со-ответствующих генов. Отрабатывается методика прямого интратуморального введения генов in vivo, кодирующих синтез определенных цитокинов (Ил-2, GM-CSF) или стимуля-торных молекул (HLA-B7).

Принципиально новыми подходами является применение блокаторов различных факторов роста и ангиогенеза, участвующих в опухолевом патогенезе. К последним отно-сятся хорошо известные VEGF, EGFR, bFGF .

В настоящее время стандартным лечением при метастазах рака почки следует считать использование альфа-интерферона, дающее до 15% полных или частичных ре-миссий. Регрессиям подвергаются, как правило, единичные, небольших размеров мета-стазы в легкие. Эффект от применения интерферона может иногда проявляться через не-сколько месяцев после начала терапии. Лечение необходимо проводить постоянно, не прерывая его и после достижения ремиссии. Препараты интерферона вводят в дозах от 6 до 20 млн. ед., они вызывают такие побочные эффекты, как гипертермия, боли в мышцах, иногда снижение массы тела. По эффективности с интерфероном при метаста-зах рака почки может конкурировать лишь интерлейкин-2 (пролейкин), который обладает выраженными побочными эффектами, однако является терапией первой линии.

Окончательно оптимальные дозы и режимы введения интерлейкина-2 не установ-лены. Существуют режимы высоких и низких доз (см. ниже). Лечение интерлейкином-2 в сочетании с альфа-интерферонами не показало лучшие результаты, чем применение толь-ко высоких доз IL-2. Высокодозная терапия более эффективна, но и более токсична.

Используемые терапевтические режимы 1. Пролейкин (Альдеслейкин) 9-18 х 106 ед. подкожно 3-5 раз в неделю (амбула-

торный режим). Еженедельно 4-6 недель, затем 2-3 недели перерыв. 2. Пролейкин 600000-720000 МЕ/кг внутривенно в течение 15 минут каждые 8 ча-

сов в течение 5 дней. Перерыв 7-10 дней, затем повторный курс (стационарный режим). 3. Реаферон (альфа-интерферон) 3 млн. ЕД внутримышечно ежедневно 10-14 дней.

Интервал между курсами 3 недели. 4. Интрон А (интерферон-альфа-2в) 6 млн. ЕД/м2 подкожно 3 раза в неделю или в

том же режиме как реаферон.

4.13. Лучевая терапия Несмотря на то, что рак почки резистентен к лучевому воздействию при костных

метастазах лучевая терапия (рис. 37) используется с паллиативной целью: для уменьше-ния болей и предотвращения дальнейшей прогрессии, таким образом, улучшая качество жизни. Большинство радиологов не рекомендуют применять обычный режим фракциони-


131

рования (2 Гр). Предпочтительнее использование таких режимов как 10 x 3 Гр в течение 2-х недель или 5 x 4 Гр в течение недели. Анальгезирующий эффект лучевой терапии при дозе от 30 до 40 Гр достигается у 80% больных.

Рис. 37. Лучевая терапия при раке почки. Лучевая терапия при раке почки применяется не только для уменьшения болевого

синдрома, но и для стабилизации и предотвращения патологических переломов, основой чего является реминерализация костной ткани. В основе паллиативного анальгезирующе-го эффекта лучевой терапии и рекальцификации лежат разные механизмы. Для достиже-ния рекальцификации показано использование более длительных курсов с более мелким фракционированием и высокими дозами. Spiro и Springfield (2000) при солитарных мета-стазах и невозможности оперативного лечения предлагают проводить лучевую терапию в дозе 60-66 Гр и разовой дозой 2 Гр 5 дней в неделю. Другие режимы включают дозу 50 Гр в 20 фракциях и 39 Гр в 13 фракциях. Выбор схемы зависит от ожидаемой продолжитель-ности жизни пациента и локализации поражения. 4.14. Контрольные вопросы

1. Почему, на ваш взгляд, стандартизованный показатель заболеваемости раком почки в Омской области в два раза превышает аналогичный общероссийский показатель?

2. Какая из разновидностей злокачественных первичных опухолей доминирует в структуре онкологических заболеваний почки?

2. Какой из диагностических методов считается наиболее достоверным при визуа-


132

лизации объемных образований почки? 3. Приведите классическую триаду симптомов, описываемую ранее в литературе,

при раке почки. 4. Охарактеризуйте роль хирургического лечения при различных локализациях и

стадиях рака почки. 5. При каких случаях в лечении рака почки возможен лапароскопический доступ к

пораженному органу? 6. Что представляет собой хирургический метод аблации? Каковы перспективы

его использования в лечении рака почки? 4.15. Тестовые задания

Задание с выбором одного правильного ответа 1. Для диагностики опухолей почки наибольшей информативностью обладают

а) внутривенная урография б) ультразвуковое сканирование в) магнитно-резонансная томография г) ретроградная пиелография

Задание с выбором одного правильного ответа 2. Классическая триада симптомов при раке почки (триада Робсона)

а) болевой синдром, кахексия, макрогематурия б) макрогематурия, пальпируемая опухоль, болевой синдром в) кахексия, лихорадка, макрогематурия д) гематурия, слабость, потеря веса

Задание с выбором одного правильного ответа 3. Опухоли почки, классифицируемые Т1, достигают в размере

а) до 4 см б) до 6 см в) до 8 см

Задание с выбором одного правильного ответа 4. Органы – мишени метастазирования почечно-клеточного рака

а) легкие, печень, кости; б) селезенка, отдаленные лимфатические узлы, головной мозг; в) костный мозг, печень, кости; д) только а) и в)


133

Задание с выбором одного правильного ответа 5. Повышение венозного давления у мужчин в системе нижней полой вены (опухолевый тромбоз) свидетельствует

а) варикоцеле справа б) расширение портокавальных анастомозов передней брюшной стенки по типу «головы медузы» в) расширение вен нижних конечностей

Задание с выбором одного правильного ответа 6. Наиболее часто встречающийся гистологический тип рака почки

а) саркомоподобный б) эозинофильноклеточный в) светлоклеточный

Задание с выбором одного правильного ответа 7. Основной метод лечения злокачественных опухолей почки

а) гормонотерапия б) хирургический в) лучевая терапия г) комбинация (хирургический и лучевой методы)

Задание с выбором одного правильного ответа 8. Какие размеры опухоли почки позволяют выполнять органосохраняющие операции:

а) 4 - 5 см б) 6 – 8 см в) 8 – 10 см

Задание с выбором одного правильного ответа 9. Лечение местно распространенного рака почки (стадия III) наряду с хирургической операцией должно включать:

а) иммунотерапию или лучевое лечение б) химиотерапию или лечение андрогенами в) лечение аналогами гонадотропинрелизинг гормона или лучевое лечение

Задание с выбором одного правильного ответа 10. Противопоказанием для нефрэктомии являяется:

а) опухоль более 5см б) метастаз в легком размером 2см в) сердечнососудистая недостаточность

г) наличие двух опухолевых узлов в почке


134

Задание с выбором одного правильного ответа 11.Триада симптомов при раке почки одновременно встречается:

а) в 14-15% случаев б) в 25-30% случаев в) в 45-50% случаев г) более 50% случаев

Задание с выбором одного правильного ответа 12.После радикальной нефрэктомии при отсутствии отдаленных метастазов необходи-ма:

а) профилактическая химиотерапия б) профилактическая лучевая терапия в) профилактическая гормонотерапия г) профилактическая иммунотерапия д) лечения не требуется

Задание с выбором одного правильного ответа 13.Лучевая терапия рака почки не используется после

а) радикального метода лечения б) предоперационного метода лечения в) послеоперационного метода лечения г) паллиативного метода лечения, с обезболивающей целью д) ответы а) и б)

Задание с выбором одного правильного ответа 14.У больного 59 лет через год после комбинированного лечения рака почки выявлен соли-тарный метастаз в верхней доле правого легкого. Пациенту следует:

а) выполнить резекцию легкого б) провести крупнопольное облучение правого легкого в) провести локальную лучевую терапию на область метастаза

г) провести крупнопольное облучение легкого с дополнительной локальной лу-чевой терапией на область метастаза

Задание с выбором одного правильного ответа 15.В лечении диссеминированного рака почки применяются:

а) химиотерапия б) гормонотерапия в) иммунотерапия г) все перечисленное

д) только а) и б)


135

Задание с выбором одного правильного ответа 16.В лечении диссеминированного рака почки применяются:

а) антиэстрогены б) эстрогены в) антиандрогены г) гормональные препараты не применяются д) кортикостероиды















136

Модуль 5. ОПУХОЛИ ВЕРХНИХ МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ D.Jacqmin. Faculte de medecin de Strasbourg: Pr. Е.И.Копыльцов. Клинический онкологический диспансер г. Омска и Омской области,

к.м.н., зав. урологическим отделением



Н.Н.Голубь. Клинический онкологический диспансер г. Омска и Омской области, врач -




1 О заболеваниях верхних мочевых путей (ВМП), вызванных опухолевой пролифе-

рацией 2 Об эпидемиологических статистических показателях заболеваемости и смертно-

сти от рака (ВМП), распространенности патологии и тенденциях в изменении эпидемиологических показателей

3 О предраковых и фоновых состояниях 4 О группах повышенного риска 5 О выраженных клинических проявлениях рака ВМП 6 О возможности проведения скрининга и профилактических мероприятий


1 Стандартизованные показатели заболеваемости и смертности от рака ВМП 2 Удельный вес рака ВМП в структуре онкологической заболеваемости. 3 Клинические проявления заболевания в зависимости от локализации опухоли. 4 Патоморфологическую характеристику рака ВМП 5 Основные пути метастазирования, исторические названия частых локальных ме-

тастатических очагов 6 Варианты возникающих осложнений опухолевого процесса 7 Принципы стадирования, понятие о лимфодиссекции, её прогностическое значе-

ние 8 Методы клинической и лабораторной диагностики, инструментальные, эндоско-

пические, лучевые 9 Значимость онкомаркеров в диагностике рака ВМП


137

10 Методы лечения (хирургические, комбинированные, паллиативные, симптомати-ческие).

11 Виды оперативных вмешательств. Возможные осложнения при хирургическом лечении рака ВМП

12 Правовые и деонтологические нормы при общении с пациентом и его родствен-никами.








5.1. Эпидемиология

Опухоли верхних мочевых путей (ВМП) начали изучать с середины XIX века. Пер-вое описание первичного рака мочеточника принадлежит французскому патологоанатому P. Rayer (1841). Однако только в 1902 году J. Albarran впервые диагностировал опухоль мочеточника до операции. Улучшение диагностики опухолей ВМП сопровождалось раз-работкой тактики лечения. С начала XX века при злокачественных опухолях ВМП стали производить нефроуретерэктомию.

Однако результаты операции не были успешными, и только в 1914 году описан первый случай выживания после нефроуретерэктомии по поводу рака мочеточника. Первичные опухоли ВМП относительно редки и составляют около 3% всех онкоурологи-ческих заболеваний. Большинство (до 80%) новообразований ВМП обнаруживают у боль-ных в возрасте от 40 до 70 лет.

Опухоли почечной лоханки составляют 7-10% всех опухолей почки. Частота воз-никновения первичной опухоли почечной лоханки составляет 1,4/100000 мужчин и 0,6/100000 женщин на год. Первичные опухоли мочеточника встречаются реже и состав-ляют примерно 1% всех опухолей почек и ВМП.


138

Опухоли чашечно-лоханочного комплекса почки с одинаковой частотой исходят из верхней и нижней чашечек и почечной лоханки, реже опухоли развиваются в средней ча-шечке или поражается вся чашечно-лоханочная система. Согласно другим исследованиям, опухоли чашечно-лоханочного комплекса чаще возникают в верхней чашечке.

Опухоли мочеточника преимущественно развиваются в его дистальном отделе. Та-кая локализация наблюдается в 68% случаев, в 20,3% поражается средняя треть мочеточ-ника, в 9,4% − верхняя треть и в 2,3% − весь мочеточник.

Опухоли ВМП с одинаковой частотой обнаруживают справа и слева, в 2-4 случаев – двустороннее поражение.

Наличие опухоли ВМП значительно увеличивает риск развития новообразования мочевого пузыря. Установлено, что переходно-клеточный рак мочевого пузыря развивает-ся у 30-50% больных раком мочеточника. Значительно выше (до 75%) частота последую-щего выявления рака мочевого пузыря при мультифокальном поражении ВМП, в 70% случаев опухоли мочевого пузыря развиваются в первые два года после возникновения новообразования ВМП.

5.2. Этиология и патогенез

Уротелий очень чувствителен к различным химическим канцерогенам, находящим-ся в моче. Для возникновения опухоли, помимо канцерогенов, также необходимы так на-зываемые ко-канцерогены или инициаторы онкогенеза. Последние вызывают гиперпла-зию уротелия, что увеличивает его чувствительность к химическим канцерогенам. Важ-ную роль в развитии переходно-клеточного рака отводят длительности контакта канцеро-генов и клеток уротелия. Роль застоя мочи в возникновении ВМП подтверждается чрез-вычайно высокой (до 30%) частотой развития опухолей в дивертикулах мочеточников.

Значительное число химических веществ – канцерогены для уротелия: бензидин, нафтиламин, аминобифенил, нитробифенил, диаминобифенил и другие. Установлена связь между количеством потребляемого с водой мышьяка и заболеваемостью переходно-клеточным раком ВМП. Наличие химических канцерогенов объясняет также большую частоту переходно-клеточного рака ВМП у городских жителей по сравнению с сельскими.

Многие исследователи считают важным фактором развития опухолей ВМП куре-ние, около 77% наблюдавшихся ими больных с новообразованиями ВМП курили. Риск возникновения опухолей ВМП находится в прямой зависимости от числа выкуренных за день сигарет и продолжительности курения. Полагают, что у курящих в моче повышается концентрация промежуточных продуктов метаболизма триптофана, имеющих подобную ортоаминофенолу структуру, и являющихся сильными канцерогенами.

Установлено, что длительное нахождение конкрементов в почечной лоханке, вы-ступающих в качестве ко-канцерогенов и вызывающих гиперплазию уротелия, приводит к увеличению риска развития плоскоклеточного рака почечной лоханки. С этим связаны до 60% случаев плоскоклеточного рака ВМП. Риск развития опухоли более чем в два раза возрастает при инфекции ВМП.


139

Частота опухолей ВМП повышается при некоторых заболеваниях. В частности, балканская эндемическая нефропатия повышает риск развития новообразований мочеточ-ника и почечной лоханки в 100 раз.

У больных с артериальной гипертензией частота развития опухолей ВМП увеличе-на. При этом риск возникновения новообразований повышается в два раза при лечении таких больных диуретиками. Указывают также на незначительное возрастание риска раз-вития переходно-клеточного рака ВМП при отягощенной наследственности по этому за-болеванию.

5.3. Классификация

Различают первичные и вторичные опухоли почечной лоханки и мочеточника. Под первичными понимают новообразования, исходящие непосредственно из ВМП, в то время как вторичные опухоли представляют метастазы злокачественных новообразований дру-гих органов. Вторичные поражения ВМП встречаются чрезвычайно редко, причем пре-имущественно в мочеточнике.

Опухоли почечной лоханки и мочеточника можно разделить на доброкачественные и злокачественные. Первые наблюдаются значительно реже. Из-за чрезвычайно высокого потенциала малигнизации доброкачественных эпителиальных опухолей ВМП отношение к ним должно быть как к высокодифференцированному неинвазивному раку.

При злокачественных опухолях ВМП часто обнаруживают несколько очагов ма-лигнизации уротелия, поэтому клинически и прогностически важно выделить единичные и множественные (мультифокальные) новообразования. Последние определяют примерно в 20% случаев первичного рака ВМП.

Опухоли ВМП могут происходить из эпителиальной и мезенхимальной тканей. Частота последних крайне низка и составляет менее 1% всех случаев первичных опухолей почечной лоханки и мочеточника. Неэпителиальные доброкачественные опухоли ВМП – фиброма, нейрофиброма, ангиофиброма, липома, рабдомиома. Описаны единичные слу-чаи злокачественных лейомиосаркомы фибросаркомы ВМП.

Первичные опухоли ВМП, таким образом, в подавляющем большинстве случаев происходят из уротелия. По гистологическому строению среди злокачественных эпители-альных новообразований выделяют переходно-клеточный рак, плоскоклеточный рак и аденокарциному. Большинство новообразований почечной лоханки и мочеточника пред-ставлено переходно-клеточным раком. Его частоту оценивают в 92-99% всех опухолей ВМП. Частота плоскоклеточного рака составляет 1-8%. Опухоли такого гистологического строения чаще обнаруживают в почечной лоханке. Аденокарциномы ВМП встречаются исключительно редко.

Общеупотребительной и клинически важной является классификация рака по сис-теме TNM.

Чрезвычайно важное клиническое и прогностическое значение имеет определение степени дифференцировки опухолевых клеток.


140

По данным некоторых авторов, дифференцировка клеток при переходно-клеточном раке ВМП высокая (G1) в 4,8% случаев, умеренная (G2) – в 68% случаев, низкая или от-сутствует (G3 и G4) – в 26,8% случаев.

Опухоли ВМП подразделяют на локализованные, региональные и метастатические. К локализованным опухолям относятся новообразования ВМП, не выходящие за пределы почечной лоханки, почки или мочеточника, при отсутствии поражения лимфатических уз-лов и отдаленных метастазов.

При региональной форме заболевания опухоль распространяется за пределы по-чечной лоханки или паренхимы почки и прорастает в перипельвикальную, периренальную или периуретеральную клетчатку, лимфатические узлы, лимфатические сосуды и сосед-ние органы.

Признаком метастатических новообразований является распространение опухоле-вых клеток в отдаленные органы и ткани.

5.4. Клинические проявления рака верхних мочевых путей

Наиболее частым симптомом опухолей почечной лоханки и мочеточника является гематурия. Она присутствует у 70-95% больных. Макрогематурия у 65-70% больных явля-ется первым симптомом опухоли у ВМП и в большинстве случаев служит причиной об-ращения к врачу, промежуток времени с момента появления гематурии до установления диагноза опухоли ВМП составляет в среднем 1 год.

Другим частым симптомом опухолей ВМП являются боли в поясничной области. Они отмечены у 20-50% больных и связаны с обтурацией мочеточника или лоханочно-мочеточникового сегмента опухолью.

Значительно реже опухоли ВМП проявляются дизурией (5-10%) и общими сим-птомами (5-15%), такими как похудание, снижение аппетита и субфебрилитет.

На поздних стадиях заболевания в 10-20% случаев можно пальпировать в животе объемное образование, представляющее собой либо значительных размеров опухоль, либо гидронефротически измененную почку, у 13% больных с новообразованиями ВМП отсут-ствуют какие-либо клинические симптомы болезни.

5.5. Диагностика рака верхних мочевых путей

В комплексе диагностических исследований для выявления опухолей ВМП вклю-чены физикальное обследование больного, цитологическое исследование мочи, экскре-торная урография, ретроградная уретеропиелография, цистоскопия, уретеропиелоскопия, компьютерная томография и, при необходимости, почечная артериография.

При физикальном исследовании больных с опухолями ВМП иногда удается про-пальпировать объемное образование в животе.

Цитологическое исследование мочи (ЦИМ) позволяет выявить атипичные опухоле-вые клетки. При ЦИМ частота ложно-негативных результатов достигает 65% и особенно


141

велика (96%) при стадии Т1. Диагностическая ценность ЦИМ повышается при сборе мочи путем катетеризации мочеточника.

Экскреторная урография является важным и обычно начальным методом обследо-вания больных с подозрением на опухоль ВМП.

Особенно высока ценность экскреторной урографии при опухолях почечной ло-ханки, поскольку почти у всех таких больных на урограммах обнаруживаются те или иные нарушения. Наиболее частым рентгенологическим признаком при этом является де-фект наполнения, обнаруженный в 50-75% случаев. Реже наблюдается гидронефроз из-за обструкции мочеточниково-лоханочного сегмента и «немая» почка. При новообразовани-ях мочеточника экскреторная урография менее информативна.

Другим важным рентгенологическим методом исследования является ретроградная уретеропиелография. Характерными признаками опухоли мочеточника является дефект наполнения мочеточника с характерным контуром его нижнего края в виде бокала и ло-кальное расширение мочеточника дистальнее дефекта наполнения. Во время подготовки к ретроградной уретеропиелографии при катетеризации мочеточника можно выявить два достаточно специфичных для опухоли мочеточника симптома. Первый из них заключает-ся в выделении мочи с примесью крови до и во время прохождения препятствия в моче-точнике и прекращение гематурии после его преодоления (симптом Шевассю). Другим признаком опухоли мочеточника является изгиб мочеточникового катетера в расширен-ном пространстве дистальнее опухоли мочеточника (симптом Бергмана).

Цитоскопия позволяет выявить пролабирующую из устья мочеточника опухоль, состояние слизистой оболочки вокруг его устья, а также обнаружить выделение крови из устья мочеточника.

Уретеропиелоскопию используют для диагностики новообразований почечной ло-ханки и мочеточника последние 15-20 лет. Совершенствование эндоскопической техники, в частности появление гибких уретеропиелоскопов, позволило считать уретеропиелоско-пию одним из наиболее ценных методов исследования при опухолях ВМП. Помимо визу-альной оценки стенки мочеточника и почечной лоханки во время уретеропиелоскопии можно сделать биопсию подозрительных участков для проведения морфологического ис-следования, а в некоторых случаях – выполнить операцию.

Диагностическая уретеропиелоскопия не повышает риск диссеминации опухоле-вых клеток и не оказывает влияния на отдаленные исходы и выживаемость пациентов с переходно-клеточным раком ВМП.

Компьютерная томография (КТ) широко применяется в диагностике опухолей ВМП и позволяет выявить прорастание переходно-клеточного рака в почечную паренхи-му, распространение опухолей за пределы почки в соседние ткани, поражение лимфатиче-ских узлов и наличие отдаленных метастазов.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) позволяет выявить инфильтрацию переходно-клеточного рака в почечную паренхиму, проявляющуюся образованьями с пониженной


142

эхогенностью. УЗИ играет важную роль в дифференциальной диагностике новообразова-ний почечной лоханки и рентгенонегативных камней почки.

Почечная артериография может оказаться полезной при проведении дифференци-альной диагностики почечно-клеточного и переходно-клеточного рака, прорастающего в почечную паренхиму. Инфильтрирующие опухоли, исходящие из почечной лоханки, на артериограммах обычно гиповаскулярны.

Для обнаружения отдаленных метастазов используют рентгенографию грудной клетки, сцинтиграфию костей, сцинтиграфию и УЗИ печени.

В ранней диагностике злокачественных эпителиальных новообразований ВМП перспективным представляется выявление специфических маркеров опухолевого процес-са. С этой целью предлагали определять концентрацию продуктов деградации фибриноге-на в моче, повышение уровня которых может быть при переходно-клеточном раке. 5.6. Лечение рака верхних мочевых путей

Основным методом лечения опухолей ВМП является оперативный. Помимо хирур-гического лечения применяют химио- и радиотерапию, однако чувствительность опухоле-вых клеток к ним мала.

Выбор тактики лечения новообразований ВМП зависит от стадии заболевания, сте-пени дифференцировки опухолевых клеток, локализацию новообразований, множествен-ности поражения, состояния противоположной почки, а также от наличия у больного про-тивопоказаний к оперативному лечению.

Стандартными и общепризнанными методами лечения больных с локализованным переходно-клеточным раком почечной лоханки и мочеточника являются нефроуретерэк-томия с резекцией мочевого пузыря и, в некоторых случаях, сегментарная резекция моче-точника.

Нефроуретерэктомия с резекцией мочевого пузыря показана при локализованных злокачественных опухолях почечной лоханки и мочеточника (кроме дистального отдела) при сохраненной функции противоположной почки. Выбор этой операции основан на вы-соком риске распространения опухоли по мочеточнику дистальнее первичного очага и редком развитии синхронных асинхронных опухолей ВМП с противоположной стороны.

Длительное время нефроуретерэктомию с резекцией мочевого пузыря выполняли через два разреза: первый – в подвздошной области для резекции мочевого пузыря вокруг устья соответствующего мочеточника; второй – в поясничной области (люмботомия) для выполнения нефроуретерэктомии. Считали, что при этом снижается риск имплантацион-ного метастазирования. Однако в настоящее время в большинстве случаев нефроуретерэк-томию и резекцию мочевого пузыря выполняют из одного разреза, поскольку такой дос-туп на самом деле не повышает риск развития рецидивов и не ухудшает выживаемость больных.


143

Некоторые исследователи рекомендуют выполнять нефроуретерэктомию после предварительной эндоскопической резекции стенки мочевого пузыря в окружности устья мочеточника.

Другим направлением является выполнение лапароскопической нефроуретерэкто-мии с предварительной резекцией мочевого пузыря из трансуретрального доступа. Неко-торые авторы считают лапароскопическую нефроуретерэктомию методом выбора при ми-нимально инвазивном переходно-клеточном раке ВМП, рекомендуют лапароскопическую нефроуретерэктомию больным с сопутствующими соматическими заболеваниями, так как она, по мнению авторов, лучше переносится больными.

Сегментарная резекция мочеточника выполняется при высоко (G1) и умеренно дифференцированных (G2) поверхностных (неинвазивных) опухолях дистальной трети мочеточника при отсутствии проксимального поражения. Такая операция возможна из-за исключительной редкости распространения опухолевых клеток проксимальнее первично-го очага.

Трех- и десятилетняя выживаемость после сегментарной резекции дистального мо-четочника по поводу поверхностного высоко или умеренно дифференцированного пере-ходно-клеточного рака не отличались от таковых после нефроуретерэктомии.

При низкодифференцированных и инвазивных опухолях дистальной трети моче-точника методом выбора является нефроуретерэктомия с резекцией мочевого пузыря.

После проведения сегментарной резекции мочеточника необходимо обеспечить пассаж мочи путем выполнения уретеронеоцистоанастомоза.

В настоящее время изучают возможности эндоскопических методов лечения опу-холей ВМП. В настоящее время мало данных относительно отдаленных исходов и выжи-ваемости после этих операций, поэтому эндоскопические методы преждевременно рас-сматривать в качестве стандартных для лечения новообразований ВМП. Эндоскопические оперативные методы лечения включают уретеропиелоскопическую и перкутанную элек-трорезекцию, электрокоагуляцию и лазерную коагуляцию опухоли. Эти оперативные вмешательства должны применяться только в случаях поверхностного высокодифферен-цированного локального переходно-клеточного рака ВМП.

Отбор больных основан на результатах биопсии. Однако такая хирургическая так-тика требует осторожности, так как возможна неточная оценка степени инвазии и распро-страненности опухоли. Для своевременного обнаружения рецидивов опухоли после про-ведения эндоскопических оперативных вмешательств необходимо периодически выпол-нять цитологическое исследование мочи, экскреторную урографию и уретеропиелоско-пию.

Эндоскопические методы лечения в основном применяются у больных с опухолями ВМП при хронической почечной недостаточности, единственной почке, двустороннего поражения и тяжелых сопутствующих заболеваниях, когда невозможно выполнить более радикальное оперативное вмешательство.


144

В послеоперационном периоде возможно проведение адъювантной терапии, основ-ными направлениями которой являются системная химиотерапия, радиотерапия и топиче-ская химио- и иммунотерапия.

Новым направлением в лечении является применение топической (внутрилоханоч-ной и внутримочеточниковой) цитотоксической и иммунотерапии. Описан опыт примене-ния цитотоксических средств (митомицин, доксорубицин) и иммунотропных препаратов (вакцина БЦЖ, интерферон), при переходно-клеточном раке мочевого пузыря, для мест-ного лечения поверхностных опухолей ВМП в качестве адьювантной терапии после эндо-скопических органосохраняющих операций. В просвет лоханки и мочеточника препараты доставляются соответственно через нефростому и мочеточниковый катетер. Отдаленные результаты изучены недостаточно. Лечение применялось, главным образом, у больных с противопоказаниями к радикальной операции (единственная почка, билатеральные пора-жения, хроническая почечная недостаточность).

При распространении переходно-клеточного рака ВМП на лимфатические узлы эффективность лечения остается низкой.

Злокачественные новообразования ВМП отличаются высоким уровнем метастази-рования. Весьма высока частота рецидивирования рака ВМП. Она оценивается в 12-18%. Прогноз для больных с метастатическим или рецидивным переходно-клеточным раком почечной лоханки и мочеточника, как правило, плохой.

Режимы химиотерапии, относительно эффективные при лечении метастатического рака мочевого пузыря, могут применяться и при переходно-клеточном раке ВМП. Необ-ходимо назначать одновременно несколько химиопрепаратов. Наиболее распространен-ным в настоящее время можно считать режим химиотерапии M-VAC (метотрексат, винб-ластин, доксорубицин, цисплатин). Другими химиотерапевтическими препаратами, ис-пользуемыми при метастатическом переходно-клеточном раке, являются ифосфамид, гал-лиум-нитрат, гемцитабин.

Проведение агрессивной химиотерапии при метастатическом и рецидивном пере-ходно-клеточном раке ВМП может сопровождаться выраженными побочными эффектами. Чаще всего отмечаются тошнота или рвота, лейкопения, анемия, тромбоцитопения.

Переходно-клеточный рак почечной лоханки и мочеточника излечим в 90% паци-ентов, если он поверхностный и ограничен почечной лоханкой и мочеточником. Инвазив-ные опухоли, но также ограниченные почечной лоханкой и мочеточником, имеют благо-приятный исход в 10-15% случаев. Опухоли, прорастающие в соседние ткани, а также ме-тастазирующие в отдаленные органы, остаются практически неизлечимыми.

В настоящее время продолжается поиск новых возможностей для точного прогно-зирования и лечения больных.

Переходно-клеточный рак лоханки почки и рак мочеточников по своей чувстви-тельности к химиотерапии близок к раку мочевого пузыря.

Отмечена эффективность метотрексата, доксорубицина, цисплатина, паклитаксела, ифосфамида, гемцитабина. В рандомизированных исследованиях показано преимущество


145

комбинации M-VAC перед монохимиотерапией метотрексатом, винбластином, доксору-бицином и цисплатином (эффективность при метастатическом и рецидивном переходно-клеточном раке до 39%). Используется также комбинация CAP.

5.7. Контрольные вопросы 1. В каком отделе преимущественно развиваются опухоли мочеточника? 2. Какое клиническое и прогностическое значение имеет классификация рака ВМП по системе TNM? 3. Какой из симптомов является наиболее частым симптомом опухолей почечной лоханки и мочеточника? 4. При какой локализации опухоли особенно высока ценность экскреторной урографии? 5. В каких случаях эндоскопические методы лечения больных с опухолями ВМП являются основными? 6. Какими выраженными побочными эффектами может сопровождаться проведение аг-рессивной химиотерапии при метастатическом и рецидивном переходно-клеточном раке ВМП? 5.8. Тестовые задания Задание с выбором одного правильного ответа 1. Опухоли почечной лоханки встречаются

а) чаше у мужчин б) чаще у женщин в) одинаково часто и у мужчин, и у женщин

Задание с выбором одного правильного ответа 2. Опухоли почечной лоханки встречаются

а) крайне редко б) редко в) часто г) чаще, чем опухоли паренхимы почек

Задание с выбором одного правильного ответа 3. От всех новообразований почек и верхних мочевых путей опухоли почечной лоханки со-ставляют

а) 5-15% б) 30-40% в) 50-60% г) более 60


146

Задание с выбором одного правильного ответа 4. Среди морфологических форм опухолей лоханки чаще всего встречаются

а) папиллярный переходно-клеточный рак б) фиброма в) липома г) саркома д) рабдомиома

Задание с выбором одного правильного ответа 5. Ведущими клиническими симптомами опухоли почечной лоханки являются а) гематурия + пальпируемая опухоль б) гематурия + боль в) боль -I- пальпируемая опухоль г) гематурия + повышенная температура тела д) гематурия + ускоренная СОЭ Задание с выбором одного правильного ответа 6. Важнейшими диагностическими методами распознавания опухолей лоханки и моче-точников являются

а) цистоскопия б) экскреторная урография в) пиелоскопия г) все перечисленное д) только а) и б)

Задание с выбором одного правильного ответа 7. В структуре опухолей почек и верхних мочевых путей опухоли мочеточников состав-ляют

а) около 1% б) 10% в) 20% г) 30% д) 40%

Задание с выбором одного правильного ответа 8. Прогноз течения рака верхних мочевых путей определяет

а) размер опухоли б) степень дифференцировки опухолевых клеток в) высокие цифры маркера UBC


147















148

Модуль 6. РАК МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ D.Jacqmin. Faculte de medecin de Strasbourg: Pr. Е.И.Копыльцов. Клинический онкологический диспансер г. Омска и Омской области, к.м.н., зав. урологическим отделением О.В. Леонов. Клинический онкологический диспансер г. Омска и Омской области, к.м.н., врач- онколог урологического отделения Н.Н.Голубь. Клинический онкологический диспансер г. Омска и Омской области, врач - онколог урологического отделения



1 О заболеваниях мочевого пузыря, вызванных опухолевой пролиферацией 2 Об эпидемиологических статистических показатели заболеваемости и смертности

от рака мочевого пузыря (РМП), распространенности патологии в России и тенден-циях в изменении эпидемиологических показателей

3 О предраковых и фоновых состояниях 4 О факторах риска и группах повышенного риска РМП 5 О выраженных клинических проявлениях РМП 6 О возможности проведения скрининга и профилактических мероприятий РМП


1 Стандартизованные показатели заболеваемости и смертности от РМП 2 Удельный вес РМП в структуре онкологической заболеваемости. 3 Клинические проявления заболевания в зависимости от локализации опухоли. 4 Патоморфологическую характеристику РМП 5 Основные пути метастазирования, исторические названия частых локальных ме-

тастатических очагов 6 Варианты возникающих осложнений опухолевого процесса 7 Принципы стадирования, понятие о лимфодиссекции, её прогностическое значе-

ние 8 Методы клинической и лабораторной диагностики, инструментальные, эндоско-

пические, лучевые 9 Значимость онкомаркеров в диагностике РМП 10 Методы лечения (хирургические, комбинированные, паллиативные, симптомати-


149

ческие). 11 Виды оперативных вмешательств. Возможные осложнения при хирургическом

лечении РМП 12 Правовые и деонтологические нормы при общении с пациентом и его родствен-

никами.

Обучающийся должен уметь 1 Собирать жалобы, анамнез, в том числе и наследственный.






6.1. Эпидемиология Показатель заболеваемости раком мочевого пузыря (РМП) в России составляет 8,5

на 100000 населения в год. В структуре онкологической заболеваемости населения РФ РМП занимает 8-е место среди мужчин и 19-е среди женщин. На его долю среди всех онкологических заболеваний приходится 4,5% у мужчин и 1,03% у женщин.

В США в структуре онкологической заболеваемости РМП составляет 6% у мужчин и 2% у женщин, всего в год заболевает 56,9 тыс. человек. Рак мочевого пузыря встречается у мужчин чаще, чем у женщин (соотношение 5:1), что связано с большим распространением среди мужчин курения и профессий, связанных с канцерогенными веществами. В основном поражаются лица в возрасте 60 лет и старше, в России они составляют 78,4%. Средний возраст заболевших в России мужчин 65,7 года, женщин 69,2 года. 6.2. Факторы риска

Значительное число случаев РМП связано с влиянием канцерогенных веществ, выделяемых с мочой, на уротелий. Существует несколько теорий происхождения эпителиальных опухолей мочевого пузыря.

Химические вещества. Многие исследователи обнаруживали ворсинчатые опухоли у лиц, связанных с производством анилиновых красителей. В экспериментальных


150

работах было показано, что рак индуцируется не самим анилином, а промежуточными веществами: b-нафтиламином, бензидином, 4-аминодифенилом и др. Также отмечено повышение риска развития заболевания при приеме воды, содержащей высокие дозы мышьяка (Чили, Аргентина, Тайвань).

Курение. Риск развития РМП у курящих в 2-3 раза выше, чем у некурящих. Наибольшему риску подвергают себя курильщики папирос без фильтра − он в 2 раза выше, чем у курящих сигареты с фильтром.

Радиация. У больных, перенесших курс лучевого лечения, риск возникновения опухоли мочевого пузыря возрастает в 1,5-4 раза и пропорционален величине облучения.

Хронический цистит, возникающий на фоне обструкции в области шейки пузыря и мочеиспускательного канала. Характерен для таких заболеваний, как аденома предстательной железы, склероз шейки мочевого пузыря, стриктуры уретры, так как воспаленный уротелий более предрасположен к возникновению в нем репродуктивных и метапластических процессов.

Шистосоматоз. Характерен для эндемичных районов, таких как Ближний Восток, Юго-Восточная Азия, Северная Африка. В эндемических районах шистосоматоза более часто обнаруживают плоскоклеточный рак (40%), в стенке мочевого пузыря при этом нередко находят яйца шистосом.

6.3. Патоморфологическая характеристика

Опухоли мочевого пузыря по гистогенезу достаточно разнообразны, но в подавляющем большинстве случаев (до 95%) они имеют эпителиальную природу. Эпителиальные опухоли бывают злокачественными (переходно-клеточный, плоскоклеточный рак, аденокарцинома) и доброкачественными (папиллома) (рис. 38-42).


151

Рис. 38. Переходно-клеточный рак мочевого пузыря in-situ. Выраженная атипия

эпителиальных клеток.

Рис. 39. Переходно-клеточный рак мочевого пузыря. Гнезда или пластины нетипичного

переходного эпителия.

Рис. 40. Плоскоклеточный рак мочевого пузыря.


152

Рис. 41. Аденокарцинома мочевого пузыря.

Рис. 42. Папиллома мочевого пузыря.

Walsh, Retik, Vaughan, Wein. Campbell’s urology. Eight edition. Переходно-клеточный рак составляет более 90%, плоскоклеточный рак – 6-8%,

аденокарцинома – около 2%. 6.4. Классификация TNM

Для установления стадии РМП применяется международная клиническая классификация по системе TNM. Она основывается на степени опухолевой инвазии стенки мочевого пузыря и окружающих тканей первичной опухолью (Т) (рис. 43), наличии регионарных (N) и отдаленных (М) метастазов. С клинических позиций РМП разделяют на 2 группы: поверхностный рак (Тis, Та, Т1) и инвазивный (Т2-4). Поверхностные новообразования мочевого пузыря располагаются в пределах слизистого и подслизистого слоев стенки мочевого пузыря. Они могут быть как экзофитными, папиллярными опухолями (Та, Т1), так и целиком располагаться внутри эпителиального слоя (Тis). Инвазивные опухоли помимо слизистого и подслизистого слоев инфильтрируют мышечный слой мочевого пузыря (Т2) или могут переходить на паравезикальную клетчатку (Т3) и смежные органы (Т4). В отличие от поверхностных инвазивные новообразования характеризуются частым метастазированием в регионарные лимфатические узлы (обтураторные, внутренние и наружные подвздошные).


153

Отдаленными метастазами РМП чаще поражаются отдаленные лимфатические узлы, легкие, печень, кости.

Рис. 43. Различные стадии рака мочевого пузыря по Т критерию. По классификации TNM различают следующие стадии распространения первичной

опухоли: Тх – первичная опухоль не может быть оценена; Т0 – нет данных о первичной опухоли; Та – неинвазивная папиллярная карцинома; Tis – карцинома in situ (плоская опухоль); Т1 – опухоль распространяется на субэпителиальную соединительную ткань; Т2 – опухолевая инвазия мышечного слоя; Т2а – опухолевая инвазия поверхностного мышечного слоя (внутренняя половина); T2b – опухолевая инвазия глубокого мышечного слоя (наружная половина); Т3 – опухоль распространяется на паравезикальную клетчатку; Т3а – микроскопически; Т3b – макроскопически (экстравезикальный конгломерат); Т4 – опухоль распространяется на любой из следующих органов: предстательную

железу, матку, влагалище, стенку таза, брюшину; Т4a – опухолевая инвазия предстательной железы или матки, влагалища; Т4b – опухолевая инвазия стенки таза или брюшной стенки. Группировка рака мочевого пузыря по стадиям: 0 − Tis или Tа N0 M0; I − T1 N0 M0; II − T2 или T3 N0 M0; III − T3b или T4a N0 M0;


154

IV − T4b N0 M0 или TлюбаяN1-3 M0-1. Выбор метода лечения и прогноз при раке мочевого пузыря зависит от стадии

заболевания. Около 70-80% больных с впервые установленным диагнозом имеют поверхностный рак. При поверхностных опухолях прогноз считается благоприятным: 5 лет живут около 70-80%, но 10-летняя выживаемость составляет только 43%. Хуже прогноз у больных с инвазивными опухолями. Неудовлетворительны результаты лечения больных с опухолевой инфильтрацией паравезикальной клетчатки.

Первичная карцинома in situ (Cis) представляет собой интраэпителиальную опухоль с низкой степенью дифференцировки (G 3). Течение Cis часто непредсказуемо: опухоль может протекать годами, не инвазируя стенку мочевого пузыря или принимать агрессивное течение с инфильтрацией стенки пузыря и метастазированием. Риск развития инвазивного рака при различных формах Cis колеблется от 40% до 70-80%.

В зависимости от степени клеточной анаплазии выделяют несколько типов дифференцировки опухолевых клеток. Данный критерий имеет важное значение при оценке прогноза:

Gx – степень дифференцировки не может быть оценена, G1 – высокодифференцированная опухоль, G2 – умеренно дифференцированная опухоль, G3 – низкодифференцированная опухоль, G4 – недифференцированная опухоль. Чем менее дифференцирована опухоль, тем хуже прогноз заболевания.

6.5. Клиническая картина

Клинические проявления зависят от распространенности процесса. Начальные стадии РМП чаще всего протекают бессимптомно. При появлении клиники, основным симптомом РМП является макро- и микрогематурия. Возможна безболевая макрогематурия с отхождением бесформенных сгустков. Степень гематурии не отражает размер опухоли и стадию заболевания. Возможен и однократный эпизод, что требует тщательного клинического рассмотрения каждого случая бессимптомной гематурии.

Другим частым симптомом РМП является дизурия, ее частота и выраженность зависят от локализации размеров опухоли, степени инвазии в стенку мочевого пузыря. Дизурия – основной симптом при раке in situ, что вероятнее всего обусловлено изменением чувствительности рецепторного аппарата в структурах, отвечающих за формирование позыва на мочеиспускание. При инфильтрирующих стенку опухолях дизурия обусловлена развитием ригидности стенки мочевого пузыря и уменьшением емкости на фоне обширного опухолевого поражения.

Боль над лоном возможна на фоне мочеиспускания. При распространенности процесса возможно возникновение болевого синдрома, обусловленного метастатическим


155

поражением костей скелета. Симптомы, свидетельствующие о генерализации процесса: слабость, утомляемость, потеря массы тела, анорексия.

6.6. Диагностика опухолей мочевого пузыря

Стандартным подходом к диагностике РМП является применение трех методов исследования: ультразвуковое исследование, цитологическое исследование мочи и цистоскопия.

Ультразвуковое исследование позволяет выявить экзофитные новообразования мочевого пузыря, оценить степень опухолевой инфильтрации стенки мочевого пузыря (рис. 44) и окружающих тканей и органов, состояние регионарных и парааортальных лимфатических узлов, почек, печени.

Рис.44. Сонограмма опухоли мочевого пузыря.

Диагностическая точность ультразвукового метода составляет 60-70%. Информативность метода резко снижается при опухолях менее 5 мм.

Цитологическое исследование осадка мочи позволяет обнаружить опухолевые клетки. Метод отличается высокой специфичностью (около 90%). Чувствительность его составляет в среднем 40%. При низкодифференцированных опухолях чувствительность цитологического исследования повышается до 70–80%. Это очень важно, так возможно диагностировать такие высоко злокачественные опухоли, как рак in situ, который не определяется ни при ультразвуковом исследовании, ни при обычной цистоскопии.

В последнее время предложены и применяются другие методы лабораторной диагностики РМП: определение ВТА (bladder tumor antigen), NMP 22 (nuclear matrix protein), антигена UBC (urinary bladder cancer), теломеразы мочи и другие. Boman и соавт. изучили специфичность и чувствительность нескольких методов лабораторной диагностики. Оказалось, что при специфичности 73% чувствительность NMP 22 составила


156

75%, BTA stat – 78%, UBC – 64%, проточной цитометрии – 61%. Чувствительность цитологического исследования равнялась 42% при специфичности 97%.

Цистоскопия позволяет установить наличие, размеры, количество, локализацию опухолей (рис. 45). Обязательным компонентом цистоскопии является биопсия опухоли или «слепая» биопсия слизистой оболочки мочевого пузыря при подозрении на рак in situ.

Рис. 45. Цистоскопия. Опухоль мочевого пузыря.

Увеличить диагностические возможности цистоскопии позволяет применение

флюоресцентной диагностики РМП. Метод, разработанный Kriegmair (1996), основан на избирательном накоплении протопорфирина IX в опухолевых клетках при внутрипузырном введении 5-аминолевулиновой кислоты. При освещении мочевого пузыря сине-фиолетовым светом возникает флюоресценция протопорфирина, концентрация которого в опухоли значительно выше, чем в здоровой слизистой оболочке, что позволяет увидеть новообразования, которые не видны при обычном освещении, в том числе и рак in situ, взять биопсию из флюоресцирующих участков или удалить их. Чувствительность флюоресцентной цистоскопии на 20% превосходит чувствительность цистоскопии при обычном освещении.

Такие методы диагностики, как рентгеновская компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, редко применяются для выявления РМП. Как правило, они используются для установления экстравезикального распространения опухоли, диагностики регионарных метастазов.

Установить стадию РМП на основании неинвазивных методов исследования сложно, ошибка составляет около 40%. Для более точного установления категории "Т", что бывает необходимо, применяют диагностическую трансуретральную резекцию (ТУР) мочевого пузыря.


157

Необходимо отметить, что в 3-5% случаев новообразование в мочевом пузыре может быть метастазом уротелиального рака почечной лоханки или мочеточника. Поэтому исследование верхних мочевых путей должно быть обязательным у больных РМП.

6.7. Лечение рака мочевого пузыря

6.7.1. Лечение поверхностного переходно-клеточного рака мочевого пузыря Особенностями поверхностного РМП являются высокая частота рецидивирования

после хирургического лечения (до 90%) и склонность к прогрессии (при папиллярном раке до 20%, при Т1G3, раке in situ 30-50%).

В качестве причин частых рецидивов заболевания, которые необходимо учитывать при планировании лечения, рассматриваются: диффузный характер неопластических изменений уротелия, очаги рака in situ, сопутствующие папиллярной опухоли, возможность имплантации опухолевых клеток во время операции, пропущенные во время ТУР небольшие опухоли.

Факторами, оказывающими влияние на рецидивирование, прогрессию опухоли и результаты лечения, являются:

1) количество опухолей к моменту ТУР; 2) частота рецидива в анамнезе, рецидив в течение 3 мес; 3) размер опухолей: чем больше опухоль, тем выше риск рецидива; 4) дифференцировка опухолевых клеток (G). Основываясь на прогностических факторах, выделяют несколько групп риска: 1) опухоли малого риска (стадия Та, дифференцировка G1, единичная опухоль,

размеры менее 3 см); 2) опухоли высокого риска (стадия Т1, степень дифференцировки G3,

множественные или часто рецидивирующие опухоли, рак in situ); 3) опухоли средней степени риска (все другие опухоли, Та-1, G1-2, множественные,

более 3 см в диаметре). Лечение поверхностного РМП должно заключаться в радикальном удалении

опухоли, профилактике рецидива и предотвращении прогрессирования заболевания. Для удаления опухоли применяется, как правило, ТУР мочевого пузыря. Однако,

как уже указывалось, одной из причин частых рецидивов являются опухоли, пропущенные при первой операции. Если через 2-8 недель после ТУР повторить цистоскопию, то опухоли обнаруживаются у 31–75% больных. Методом, позволяющим повысить радикальность ТУР, является флюоресцентный контроль. Больному за 2 часа до операции вводят в мочевой пузырь 3% раствор аминолевулиновой кислоты. Хирург выполняет операцию при обычном освещении, а затем осматривает мочевой пузырь в сине-фиолетовом свете и удаляет флюоресцирующие участки.


158

Осложнения ТУР: кровотечения (интраоперационные и послеоперационные), перфорация стенки мочевого пузыря, ТУР- синдром.

Для профилактики рецидива и предотвращения прогрессирования поверхностного РМП применяется внутрипузырная химиотерапия или иммунотерапия.

Наиболее активными химиопрепаратами являются тиоТЭФ, доксорубицин, митомицин С, эпирубицин. Профилактическая химиотерапия уменьшает частоту возникновения рецидива и не влияет на частоту прогрессии опухоли и отдаленные результаты лечения.

Европейская урологическая ассоциация рекомендует однократную раннюю инстилляцию химиопрепарата всем больным поверхностным РМП после ТУР.

Дополнительное лечение в группе низкого риска рецидива может не проводиться, в группе средней степени риска химиотерапию следует продолжить, в группе высокого риска должен быть проведен 4-8-недельный курс внутрипузырной химиотерапии или БЦЖ-терапии. Внутрипузырная иммунотерапия вакциной БЦЖ показала высокую эффективность при поверхностном РМП. Многие исследователи продемонстрировали ее преимущество перед внутрипузырной химиотерапией.

Иммунотерапия вакциной БЦЖ является методом выбора при лечении рака in situ. Полная регрессия опухоли наблюдается у 60-80% больных. Стандартная схема лечения- 6 еженедельных инстилляций вакцины БЦЖ в дозе 120 мг. Если первый 6-недельный курс БЦЖ-терапии оказывается неэффективным, лечение целесообразно повторить. Приблизительно у половины больных, не ответивших на первый курс иммунотерапии, развивается полная регрессия опухоли после проведение повторного курса.

Побочное действие: дизурия, обострения цистита, гематурия, возможна лихорадка. Указанные осложнения чаще возникают через 2-3 часа после введения и продолжаются до 48 часов. При сохранении указанных симптомов до следующего введения лечение необходимо прекратить. Побочные явления БЦЖ-терапии, проходящие в течение 48 часов, специального лечения не требуют. При сохраняющемся цистите более 48часов проводят противотуберкулезную терапию.

Другим иммуномодулятором, применяющимся при поверхностном РМП как с лечебной, так и с профилактической целью, является интерферон (наиболее часто используется препарат "Интрон А"). Действие интерферона многосторонне: антипролиферативное, иммуностимулирующее, противовирусное, цитотоксическое. Традиционный режим внутрипузырного введения при поверхностном РМП – 1 раз в неделю в течение 12 нед, затем ежемесячно до 1 года. Используются различные разовые дозы: от 10 до 100 млн МЕ.

Отмечено, что эффективность лечения зависит от дозы препарата. По данным Glashan, применявшем интерферон при раке in situ, полная регрессия отмечена у 43% больных при использовании разовой дозы 100 млн МЕ и у 5% при применении дозы 10 млн МЕ. Преимуществом данного метода лечения является низкая токсичность и хорошая


159

переносимость. Связь между высокой дозой препарата и его эффективностью прослеживается и в работах других авторов.

Цистэктомия выполняется при поверхностном РМП, как правило, при неудаче консервативного лечения. Показаниями к цистэктомии являются: множественное поражение, не дающее возможности выполнить ТУР и провести органосохраняющее лечение; инвазивные рецидивы рака, особенно ранние рецидивы; поверхностные низкодифференцированные быстро рецидивирующие новообразования Т1G3, рак in situ, не поддающийся БЦЖ-терапии.

6.7.2. Лечение инвазивного рака мочевого пузыря

Ведущее место в лечении инвазивного РМП принадлежит хирургическому методу. Наиболее распространенным типом оперативного вмешательства за рубежом является радикальная цистэктомия.

В России до сих пор широко применяется трансвезикальная резекция мочевого пузыря, исполняющаяся в различных вариантах. Однако к этой операции выработаны четкие показания. Считается, что она может быть произведена в следующих случаях:

1) опухоль должна быть одиночной, множественной при небольших размерах опухоли до 2-3см;

2) локализоваться на подвижных стенках мочевого пузыря и отстоять от шейки не менее чем на 1,5 см;

3) размеры опухоли не должны превышать 5-6 см в диаметре; 4) в окружающей макроскопически не измененной слизистой оболочке и

простатическом отделе уретры не должно быть рака in situ или тяжелых диспластических изменений.

Таким образом, ведущее значение в лечении больных инвазивным раком мочевого пузыря имеет оперативное лечение. Стандартный хирургический подход к лечению этих больных является радикальная цистэктомия.

Судя по опубликованным данным, результаты радикальной цистэктомии при инвазивном РМП следующие: до 60% больных страдают от рецидива заболевания; при этом локальные и локорегиональные рецидивы развиваются у 4,8–33% больных, а отдаленные метастазы появляются у 20–25%. Пятилетняя выживаемость зависит от стадии заболевания, составляя около 70% при опухолях, ограниченных стенкой мочевого пузыря, и снижаясь до 20–25% при распространении опухоли на паравезикальную клетчатку или смежные органы. Прогноз еще более ухудшается при метастатическом поражении регионарных лимфатических узлов – лишь единичные больные переживают 5 лет.

Широкое применение при инвазивном и диссеминированном РМП нашла системная химиотерапия. Ее можно проводить в нескольких вариантах: как неоадъювантную химиотерапию при местно распространенной опухоли, как адъювантное


160

лечение у больных с высоким риском рецидива и как самостоятельный метод при диссеминированных поражениях.

Задачами неоадъювантной химиотерапии являются: 1) уменьшение размеров или стадии новообразования; 2) повышение абластичности операции и увеличение резектабельности опухоли; 3) воздействие на микрометастазы. К достоинствам неоадъювантной химиотерапии следует отнести возможность

определения чувствительности опухоли к химиопрепаратам in vivo, раннее начало лечения микрометастазов, возможность сохранения мочевого пузыря при полной регрессии опухоли. Недостатки неоадъювантной химиотерапии: не все больные нуждаются в лечении по поводу микрометастазов; токсичность; если химиотерапия неэффективна, упускается время для выполнения радикальной операции.

Результаты неоадъювантной химиотерапии противоречивы. Некоторые авторы считают, что она улучшает отдаленные результаты на 10-15%, другие полагают, что неоадъювантная химиотерапия улучшает результаты лечения лишь больных с поздними стадиями заболевания (Т3-Т4); третьи не видят преимуществ по сравнению с одной цистэктомией; наконец, существует мнение, что результаты неоадъювантной химиотерапии лишь выделяют больных с хорошим (полная регрессия опухоли) и плохим (частичная регрессия и без эффекта) прогнозом.

Показаниями к адъювантной химиотерапии являются следующие: 1) наличие метастазов в удаленных лимфатических узлах; 2) опухолевая инфильтрация паравезикальной клетчатки; 3) инвазия опухоли в лимфатические или кровеносные сосуды. Достоинствами адъювантной химиотерапии являются воздействие на малый объем

опухоли (микрометастазы), что создает благоприятные условия для достижения положительного результата, и то, что не теряется время до цистэктомии. Недостатки: отсутствует контроль за эффективностью лечения – часть больных получают заведомо неэффективную терапию.

Результаты адъювантной химиотерапии также противоречивы. Ряд исследователей считают, что она не влияет на результаты цистэктомии, другие полагают, что улучшаются на 20-30% отдаленные результаты лечения лишь в группе с высоким риском рецидива, третьи видят положительное влияние адъювантной химиотерапии в увеличении продолжительности безрецидивного периода.

Наиболее эффективными комбинациями химиопрепаратов до недавнего времени являлись M-VAC (цисплатин, метотрексат, винбластин и доксорубицин) и CMV (цисплатин, метотрексат, винбластин). Объективный эффект достигался у 50-60% больных. Средняя продолжительность жизни больных с диссеминированной опухолью составляла около 1 года, менее 5% переживали 5 лет.

Применение схем химиотерапии, в основе которых лежит использование цисплатина и метотрексата, связано с сущеcтвенной токсичностью. Токсические


161

проявления заключаются в развитии нейтропении и инфекционных осложнений на ее фоне, выраженных мукозитов, вызывающих трудности в приеме пищи, диарреи, которые ухудшают общее состояние больного, приводят к потере массы тела, слабости. Кроме того, наблюдаются тошнота и рвота, почечная, кардиальная и неврологическая токсичность.

Новые режимы и схемы лечения стали изучаться в связи с появлением новых химиопрепаратов. Одним из наиболее перспективных является гемзар (гемцитабин) – противоопухолевый агент из группы антиметаболитов, который показал высокую активность у больных переходноклеточным раком мочевого пузыря. Лечение по схеме гемзар + цисплатин оказалось достаточно безопасное и столь же эффективным, как и режим MVAC. Комбинацию GC можно использовать при местно распространенном и диссеминированном переходно-клеточном РМП в качестве стандартного лечения.

6.7.3. Сравнительная оценка органосохраняющих и органоуносящих методов хирургического лечения рака мочевого пузыря

Результаты применения органосохраняющих и органо-уносящих методов у больных с инвазивным РМП, по данным различных авторов, представлены в таблице 7.

Видно, что результаты резекции мочевого пузыря разнятся в зависимости от вида выполненной операции: чем она сложнее и обширнее (а это определяется локализацией и распространенностью опухоли), тем хуже результаты. Поэтому существует ряд положений, ограничивающих показания к резекции мочевого пузыря. К ним следует отнести: 1) локализацию опухоли в области треугольника Льето и шейки мочевого пузыря, вблизи от устьев мочеточников, 2) большие по размеру новообразования. Это ситуации, при которых необходимы обширные резекции стенки мочевого пузыря, сопровождающиеся пластическим восстановлением непрерывности мочевых путей и объема мочевого пузыря, достаточного для удовлетворительного качества жизни пациента.

Одним из основных аргументов против резекции мочевого пузыря является то, что не удаляется орган, являющийся потенциальным источником рецидивов заболевания. В связи с этим считается, что резекция мочевого пузыря показана не более чем 10% больных. Что касается цистэктомии, то основным аргументом ее противников является несовершенство существующих методов деривации мочи. Собственно говоря, это мнение возникло тогда, когда не были разработаны методики создания ортотопического мочевого пузыря, не имелось мочеприемников, обеспечивающих пациенту достаточно комфортную жизнь. После удаления мочевого пузыря пациент ощущает себя инвалидом, не имеющим возможности работать и находиться в обществе.


162

Таблица 7 Сравнительная характеристика резекции мочевого пузыря и цистэктомии при

инвазивном раке мочевого пузыря

Показатель Резекция МП Цистэктомия

Сложность выполнения

Технически простая, за исключением обширных резекций типа нижней

гемирезекции.

Технически сложная многочасовая операция, сопровождающаяся

значительной операционной травмой и кровопотерей.

Послеоперационные осложнения

При «обычных» резекциях около − 10%; после обширных резекций с реимплантацией

мочеточников − до 76% (например при нижней гемицистэктомии)

Ранний периода: у 11-70% больных (длительный парез кишечника − 5,6-

70%, недостаточность уретрорезервуарного анастомоза − до 19%, недостаточность межкишечного

анастомоза − 4-11,7%; раневая инфекция − до 11%; сепсис − 1,7-3%

наблюдений) Поздний период: у 12-23,4% больных

Послеоперационная летальность

1,2-8,3% 2,5% − при экономной

резекции мочевого пузыря; 12,6% − после выполнения пластических операций

2,3-26,9%

Радикальность Остается мочевой пузырь − потенциальный источник

рецидива рака

Удаляется пораженный орган с окружающими тканями и

регионарными лимфатическими узлами

Локальные рецидивы 56,0-65,5%; при стадии Т2а − 31,5%;

при T2b − 70,1%; после верхней

гемицистэктомии рецидивы в течение первого года у 25,9%, а после нижней

гемицистэктомии − у 54,5% больных

Локальные и локорегиональные рецидивы рака мочевого пузыря у

4,8-33% больных: в уретре − 5-10%,

в верхних мочевых путях − 1-3%.

Отдаленные результаты (5-летняя выживаемость)

32,5%-79,4%, зависит от стадии

опухолевого процесса и вида выполненной

операции

51-73% рТ2 − 47-70%

рТ3 − 31-33% (до 53%) рТ4 − 19-28% N+ − 0-48%

Качество жизни Сохраняется самостоятельное

мочеиспускание, потенция, больные чувствуют себя полноценными членами

общества

С формированием ортотопического мочевого пузыря мочеиспускание

осуществляется естественным путем, потенция, как правило, нарушается, но при нервосберегающих операциях

возможно её сохранение


163

6.7.4. Вопросы пластики и протезирования мочевого пузыря

Все виды операций, выполняемых по поводу рака мочевого пузыря, можно разделить на органосохраняющие (ТУР мочевого пузыря, резекция мочевого пузыря) и органоуносящие (цистэктомия). С точки зрения качества послеоперационной жизни больных, безусловное преимущество имеют органосохраняющие операции: сохраняется самостоятельное мочеиспускание, потенция, операции технически проще, чем цистэктомия, и дают меньшее число интра- и постоперационных осложнений. Однако, с точки зрения онкологии, имеется ряд требований, ограничивающих показания к этим оперативным вмешательствам. Выбор оптимального объема операции основывается на информации о локализации и распространенности опухолевого процесса, морфологическом строении опухоли и соматическом состоянии больного.

На сегодняшний день существует более 40 методик реконструкции мочевого пузыря после радикальной цистэктомии. Для пластики мочевого пузыря используются различные отделы желудочно-кишечного тракта (желудок, тонкая кишка, илеоцекальный отдел толстой кишки и прямая кишка) (рис. 46).

Имеются методики восстановления резецированных стенок мочевого пузыря брюшиной. При необходимости во вновь образованную полость помещается эндопротез, который извлекается в послеоперационном периоде.

Разработка различных методов отведения мочи − это результат стремления к улучшению качества жизни больного после цистэктомии. В настоящее время широко применяются различные способы создания ортотопического мочевого пузыря (операции Hautmann, Studer, Padovana, Mainz pouch II), методы формирования "сухой" уростомы (операции Cock, Indiana pouch, Mainz pouch I). Однако у значительной части больных до сих пор применяется операция Bricker. Современные наклеивающиеся на кожу мочеприемники обеспечивают больному высокое качество жизни после этого способа отведения мочи. Операция Bricker продолжает оставаться тем стандартом, с которым сравниваются результаты всех прочих методов деривации мочи после цистэктомии.

Наиболее частыми недостатками подобных операций являются: 1) недостаточный объем резервуара; 2) повышенное давление в нем и как следствие подтекание мочи; 3) пиелонефрит, связанный с использованием участка кишечника для

цистопластики; 4) трудности в технике операции, связанные с использованием для реконструкции

различных отделов желудочно-кишечного тракта (желудок, тонкая кишка, илеоцекальный отдел толстой кишки и прямая кишка).


164

Рис. 46. Этапы реконструкции мочевого пузыря с использованием кишечной пластики.


165

В настоящее время продолжается поиск новых методов лечения РМП и пластической реконструкции мочевого пузыря. С этой целью были опробованы лазерная трасуретральная резекция и фотодинамическая терапия, но они не получили широкого распространения. В результате клинических исследований оказалось, что фотодинамическая терапия в своей обычной форме значительно менее эффективна, чем стандартная TУР, к тому же был выявлен негативный эффект: пациенту необходимо избегать солнечной радиации в течение нескольких недель после терапии. Лазерная ТУР достаточно эффективна при удалении опухоли, но не показывает положительных результатов при патологоанатомическом исследовании. Перспективным может быть использование приборов, основанных на локальной генерации высокотемпературного «плазменного поля».

6.8. Лечение инвазивного РМП

Ведущее место в лечении инвазивного РМП принадлежит хирургическому методу. Наиболее распространенным типом оперативного вмешательства за рубежом является радикальная цистэктомия, выполняется во всех случаях, когда невозможно выполнение ТУР, за исключением опухоли верхушки мочевого пузыря. В России до сих пор широко применяется трансвезикальная резекция мочевого пузыря, исполняющаяся в различных вариантах. Однако к этой операции выработаны четкие показания. Считается, что она может быть произведена в следующих случаях:

1) опухоль должна быть одиночной, множественной при небольших размерах опухоли до 2-3см;

2) локализоваться на подвижных стенках мочевого пузыря и отстоять от шейки не менее чем на 1,5 см;

3) размеры опухоли не должны превышать 5–6 см в диаметре; 4) при инфильтрирующем росте опухоли, если размер не более 4-х см и она

расположена задней, боковых стенок или верхушки; 5) в окружающей макроскопически не измененной слизистой оболочке и

простатическом отделе уретры не должно быть рака in situ или тяжелых диспластических изменений.

При наличии значительного дефекта после резекции мочевого пузыря, встает вопрос о замещении дефекта. Наиболее часто используются методы пластик с формированием мочевого резервуара из различных отделов пищеварительной трубки, чаще кишечника.

1. Пластика петлей подвздошной кишки в виде замкнутой трубки: пластика продольно расположенной петлей, V- и J-образная пластика. При субтотальной резекции мочевого пузыря и нижней трети мочеточника Kucera один конец кишечного трансплантата фиксирует к оставшейся части мочевого пузыря, а другим замещает резецированную часть мочеточника (Рис.47).

2. Пластика распластанной петлей тонкой кишки в виде прямоугольника или


166

в виде перевернутой буквы „V“. 3. Пластика сегментом толстой кишки в виде замкнутой трубки. Gil Vernet

использует илеоцекальный сегмент: сегментом толстой кишки замещает дефект мочевого пузыря, а отрезком подвздошной – мочеточник (Рис.48).

Показаниями к подобным операциям являются: - недостаточная емкость мочевого

пузыря при спастическом и сморщенном (туберкулез, сморщивание мочевого пузыря) мочевом пузыре,- недостаточная емкость после резекции мочевого пузыря по поводу по поводу первичной опухоли или вторичной опухолевой инфильтрации.

Ведущее значение в лечении больных инвазивным раком мочевого пузыря имеет оперативное лечение. Стандартный хирургический подход к лечению этих больных является радикальная цистэктомия.

Радикальная цистэктомия Показания к прведению:

1) Тотальное поражение опухолью слизистой мочевого пузыря; 2) Часто рецидивирующие опухоли, не чувствительные к внутрипузырной

химиотерапии 3) Низкодифференцированные и недифференцированные опухоли при Т1.

У мужчин стандартный объем радикальной цистэктомии- удаление единым блоком мочевого пузыря с паравезикальной клетчаткой, предстательной железой, семенными пузырьками и билатеральная тазово-обтураторная лимфоаденэктомия. Важным вопросом после выполнения данной операции остается вариант отведения мочи. Необходимо выбрать такой способ отведения мочи, чтобы он обеспечивал больному высокий уровень качества жизни и наименьшее количество послеоперационных осложнений.

Отведение мочи после удаления мочевого пузыря. 1) Наружное отведение мочи (уретерокутанеостомия, формирование резервуара с

наложением уростомы) наилучший метод отведения при выполнении цистэктомии у ослабленных больных, при запущенных стадиях заболевания,

Рис. 47. V- образная инте-стинальная пластика.

Рис. 48. Пластика по Gil Vernet.


167

при выраженном уретерогидронефрозе и хронической почечной недостаточности.

2) Отведение мочи кишечник (уретероректосигмостомия) 3) Формирование ортотопического мочевого резервуара 4) Формирование гетеротопического резервуара Формирование резервуара выполняют из различных отделов желудочно-кишечного тракта: подвздошной кишки, сигмовидной кишки др.

Кишечные методы отведения мочи: Операция Бриккера (уретероилеокутанеостомия). Выполняется в 2 этапа.

Выполняется радикальная цистэктомия. Затем выделяют сегмент подвздошной кишки длиной 15-20см, проксимальный конец сегмента зашивают. Дистальный выводят на кожу. Накладывают анатомозы между мочеточниками и прксимальной частью сегмента отступив от ушитого конца 3-4 см.

Д.Т. Гоцадзе и соавторы несколько модернизировали метод Brickera по созданию

«сухой илеостомы». Резервуаром является слепая, восходящая и правая часть поперечно - ободочной кишки. Максимальный объем резервуара 600 - 800 мл. Антирефлюксную функцию илеоцекальной заслонки усиливают сужением терминальной части подвздошной кишки или инвагинацией, создавая клапан. Эвакуация мочи осуществляется самостоятельно пациентом путем катетеризации резервуара через стому, каждые через 4-6 часов.


168

Операция Штудера (формирование ортотопического мочевого резервуара). Выполняют радикальную цистэктомиюВыделяют сегмент подвздошной кишки длиной 55-60см. Из детубулязированных дистальных 40см формируют сферический резервуар. Накладывают анастомозы между мочеточниками и нерассеченной приводящей частью сегмента. Формируют анастомоз с уретрой.

В 1969 году N. Kock сконструировал резервуар из 78 см. подвздошной кишки для кала у больного после колопроктэктомии (Рис.49). Техника заключается в рассечении антимезентериального края кишечного сегмента и сопоставлении сегментов кишки антиперистальтически, дальнейшем последовательном сшивании их, в результате чего образуется «мешочек». Пересечение циркулярных мышечных волокон позволяет сохранять в нем низкое давление. Это является принципиальным отличием резервуаров «высокого давления» для деривации мочи. В дальнейшем, сам автор усовершенствовал свою методику и на рисунке отображен один из последних ее вариантов. Метод был подвержен множеству модификаций, но основным недостатком по - прежнему являлось наличие мочевой стомы на передней брюшной стенке. Выбор илеоцекального угла был сделан в связи с его арефлюксным действием (клапан абсолютного барьерного действия по Я.Д. Витебскому). Созданный резервуар больные катетеризировали каждые 3-6 часов.

Послеоперационная летальность в крупных центрах составляет 2-5%.

Интраоперационные осложнения - кровотечения, ранения прямой кишки. Осложнения раннего послеоперационного периода: -длительный парез кишечника -кишечная непроходимость -несостоятельность везикоуретрального анастомоза -несостоятельность межкишечного анастомоза -гнойно-септические осложнения -острый пиелонефрит Поздние послеоперационные осложнения -эректильная дисфункция -структура пузырно-уретрального анастомоза -хронический пиелонефрит

Рис. 49. Формирование моче-вого резервуара по методу

Кокка.

Матвеев П.Б., Фигурка К.М., Карякин О.Б. «Рак мочевого пузыря» -Москва, 2001. -243с.


169

-метаболические нарушения Судя по опубликованным данным, результаты радикальной цистэктомии при

инвазивном РМП следующие: до 60% больных страдают от рецидива заболевания; при этом локальные и локорегиональные рецидивы развиваются у 4,8–33% больных, а отдаленные метастазы появляются у 20–25%. Пятилетняя выживаемость зависит от стадии заболевания, составляя около 70% при опухолях, ограниченных стенкой мочевого пузыря, и снижаясь до 20–25% при распространении опухоли на паравезикальную клетчатку или смежные органы. Прогноз еще более ухудшается при метастатическом поражении регионарных лимфатических узлов – лишь единичные больные переживают 5 лет.

Широкое применение при инвазивном и диссеминированном РМП нашла системная химиотерапия. Ее можно проводить в нескольких вариантах: как неоадъювантную химиотерапию при местно распространенной опухоли, как адъювантное лечение у больных с высоким риском рецидива и как самостоятельный метод при диссеминированных поражениях.

Задачами неоадъювантной химиотерапии являются: 1) уменьшение размеров или стадии новообразования; 2) повышение абластичности операции и увеличение резектабельности опухоли; 3) воздействие на микрометастазы. К достоинствам неоадъювантной химиотерапии следует отнести возможность

определения чувствительности опухоли к химиопрепаратам in vivo, раннее начало лечения микрометастазов, возможность сохранения мочевого пузыря при полной регрессии опухоли. Недостатки неоадъювантной химиотерапии: не все больные нуждаются в лечении по поводу микрометастазов; токсичность; если химиотерапия неэффективна, упускается время для выполнения радикальной операции.

Результаты неоадъювантной химиотерапии противоречивы. Некоторые авторы считают, что она улучшает отдаленные результаты на 10–15%, другие полагают, что неоадъювантная химиотерапия улучшает результаты лечения лишь больных с поздними стадиями заболевания (Т3–Т4); третьи не видят преимуществ по сравнению с одной цистэктомией; наконец, существует мнение, что результаты неоадъювантной химиотерапии лишь выделяют больных с хорошим (полная регрессия опухоли) и плохим (частичная регрессия и без эффекта) прогнозом.

Показаниями к адъювантной химиотерапии являются следующие: 1) наличие метастазов в удаленных лимфатических узлах, 2) опухолевая инфильтрация паравезикальной клетчатки, 3) инвазия опухоли в лимфатические или кровеносные сосуды. Достоинством адъювантной химиотерапии является воздействие на малый объем

опухоли (микрометастазы), что создает благоприятные условия для достижения положительного результата, и то, что не теряется время до цистэктомии. Недостатки:


170

отсутствует контроль за эффективностью лечения – часть больных получают заведомо неэффективную терапию.

Результаты адъювантной химиотерапии также противоречивы. Ряд исследователей считают, что она не влияет на результаты цистэктомии, другие полагают, что улучшаются на 20–30% отдаленные результаты лечения лишь в группе с высоким риском рецидива, третьи видят положительное влияние адъювантной химиотерапии в увеличении продолжительности безрецидивного периода.

Наиболее эффективными комбинациями химиопрепаратов до недавнего времени являлись M-VAC (цисплатин, метотрексат, винбластин и доксорубицин) и CMV (цисплатин, метотрексат, винбластин). Объективный эффект достигался у 50–60% больных. Средняя продолжительность жизни больных с диссеминированной опухолью составляла около 1 года, менее 5% переживали 5 лет.

Применение схем химиотерапии, в основе которых лежит использование цисплатина и метотрексата, связано с сущеcтвенной токсичностью. Токсические проявления заключаются в развитии нейтропении и инфекционных осложнений на ее фоне, выраженных мукозитов, вызывающих трудности в приеме пищи, диарреи, которые ухудшают общее состояние больного, приводят к потере массы тела, слабости. Кроме того наблюдаются тошнота и рвота, почечная, кардиальная и неврологическая токсичность.

Новые режимы и схемы лечения стали изучаться в связи с появлением новых химиопрепаратов. Одним из наиболее перспективных является гемзар (гемцитабин) – противоопухолевый агент из группы антиметаболитов, который показал высокую активность у больных переходно клеточным раком мочевого пузыря. Лечение по схеме гемзар + цисплатин оказалось достаточно безопасное и столь же эффективным, как и режим MVAC. Комбинацию GC можно использовать при местно распространенном и диссеминированном переходно-клеточном РМП в качестве стандартного лечения.

6.9. Лучевая терапия

При раке мочевого пузыря лучевое лечение может составить альтернативу хирургическим методам, так как переходно-клеточный рак и плоскоклеточные опухоли чувствительны к воздействию лучевой терапии. Возможны различные схемы применения данного метода лечения.

Самостоятельная лучевая терапия, проводится у пациентов с РМП, которым по местной распространенности, тяжести сопутствующих заболеваний или вследствие отказа не выполнялась радикальная цистэктомия. Подведенная суммарная доза не менее 60Гр.

Предоперационная лучевая терапия позволяет уменьшить размер опухоли, глубину инвазии, предотвращает риск развития местного рецидива после проведения противоопухолевого лечения. Суммарная очаговая доза составляет от 20-45Гр.

Послеоперационная лучевая терапия показана при опухолях местно распространенных Т3-4, наличии положительного края резекции. Суммарная очаговая


171

доза составляет от 50-60Гр. Выполняется в течение 1-1,5месяцев после проведенного оперативного лечения.

6.10. Генерализованный рак мочевого пузыря

Метастазирование рака мочевого пузыря происходит лимфогенным и гематогенным путем с поражением при метастазировании лимфогенным путем в обтураторные лимфатические узлы, наружные подвздошные лимфоузлы, пресакральные лимфатические узлы, паравезикальные лимфатические узлы. Гематогенные метастазы характеризуются поражением печени, легких, костной системы, надпочечники, кишечник. Терапия при генерализованном раке мочевого пузыря включает все виды симптоматического лечения направленные на улучшение качества жизни (см. раздел Рак предстательной железы). 6.11. Контрольные вопросы

1. Кому принадлежит первое описание рака мочевого пузыря? 2. Какое место структуре онкологической заболеваемости среди мужчин и среди

женщин в РФ занимает? 3. Какое значение для выбора метода лечения и прогноза при раке мочевого пузыря

имеет определение стадии заболевания? 4. При каких минимальных размерах опухоли диагностическая информативность и

точность ультразвукового метода составляет 60-70%? 5. Какой метод имеет ведущее значение в лечении больных инвазивным раком моче-

вого пузыря? 6. Сформулируйте задачи неоадъювантной химиотерапии рака мочевого пузыря. 7. Каким путем происходит метастазирование рака мочевого пузыря?

6.12. Тестовые задания Задание с выбором одного правильного ответа 1. Для папилломы мочевого пузыря характерно а) частое рецидивирование б) редкое рецидивирование в) частое озлокачествление г) редкое озлокачествление д) правильные ответы а) и в) Задание с выбором одного правильного ответа 2. Развитию рака мочевого пузыря способствуют

а) хронические воспалительные процессы мочевого пузыря б) анилиновые красители


172

в) канцерогенные факторы окружающей среды г) все перечисленное д) правильные ответы а) и в)

Задание с выбором одного правильного ответа 3. Удельный вес опухолей мочевого пузыря среди всех новообразований равен

а) 4% б) 15% в) 25% г) 30% д) 34%

Задание с выбором одного правильного ответа 4. К биологическим особенностям рака мочевого пузыря относятся

1) частое рецидивирование 2) редкое рецидивирование 3) частое озлокачествление 4) редкое озлокачествление 5) множественность поражения а) правильно 1,3 и 5

б) правильно 1,4 и 5 в) правильно 2,3 и 5 г) правильно 2,4 и 5

Задание с выбором одного правильного ответа 5. К наиболее часто встречающейся морфологической форме опухоли мочевого пузыря

относится а) папиллярный рак б) солидный рак в) железистый рак г) все формы встречаются одинаково часто

Задание с выбором одного правильного ответа 6. Наиболее частыми симптомами рака мочевого пузыря являются

а) гематурия б) диурия в) пальпируемая опухоль г) только а) и б) д) все ответы правильные


173

Задание с выбором одного правильного ответа 7. Наиболее важным методом исследования при диагностике рака мочевого пузыря является

а) общий клинический анализ мочи б) бимануальное ректальное исследование при опорожненном мочевом пузыре в) цистоскопия г) радионуклидные методы диагностики

Задание с выбором одного правильного ответа 8. Выбор объема и метода оперативного вмешательства зависит

а) от локализации опухоли б) от стадии процесса в) от общего состояния больного г) от возраста пациента д) все ответы верные

Задание с выбором одного правильного ответа 9. Показания к трансуретральной электрокоагуляции при опухоли мочевого пузыря являются

а) множественные злокачественные опухоли мочевого пузыря б) одиночная злокачественная опухоль мочевого пузыря в) злокачественная опухоль мочевого пузыря без инфильтрации г) доброкачественная опухоль на ножке небольших размеров д) все ответы правильные

Задание с выбором одного правильного ответа 10. Показания для ТУР (трансуретральная электрорезекция) являются

а) папиллома мочевого пузыря б) поверхностный рак мочевого пузыря в) инфильтративный рак мочевого пузыря г) правильные ответы а) и б) д) все правильные ответы

Задание с выбором одного правильного ответа 11. Противопоказаниями для цистэктомии являются

а) общее состояние больного б) сопутствующие заболевания в стадии декомпенсации в) множественные опухоли мочевого пузыря г) все перечисленное д) только а) и б)


174






5. Онкология: учебник с компакт диском/ Под редакцией В.И.Чиссова, С.Л.Дарьяловой. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2007. С. 410-448.


7. Справочник по классификации злокачественных опухолей. Официальные реко-мендации Американской объединенной комиссии по злокачественным новообра-зованиям/Перевод с английского – СПб.: Медакадемия, 2007. С.305-348.




11. Онкологическая помощь населению / под редакцией В.М.Мерабишвили. – СПб, 2001 – 199 с.

12. Ошибки в клинической онкологии: Руководство для врачей/ Под ред. В.И.Чиссова, А.Х.Трахтенберга. – М.: Медицина, 2001. – 544 с.


175

Варианты итоговых тестов

Первый вариант

Задание с выбором одного правильного ответа 1. Доброкачественные опухоли почек встречаются

а) в 3-6% случаев б) в 15-20% случаев в) в 30-35% случаев г) более чем в 35% случаев

Задание с выбором нескольких правильных ответов 2. К триаде симптомов рака почки относятся

а) гематурия, боль, слабость б) гематурия, боль, ускоренная СОЭ в) гематурия, потеря веса, слабость гематурия, боль, пальпируемая опухоль д) гематурия, боль, пальпируемая опухоль

Задание с выбором одного правильного ответа 3. Для диагностики рака почки наибольшей информативностью обладают

а) сканирование почек б) ультразвуковое исследование в) термография г) ретроградная пиелография

Задание с выбором одного правильного ответа 4. У больного 59 лет через год после комбинированного лечения рака почки выявлен соли-тарный метастаз в верхней доле правого легкого. Ему следует

а) выполнить резекцию легкого б) провести крупнопольное облучение правого легкого в) провести локальную лучевую терапию на область метастаза г) провести крупнопольное облучение легкого с дополнительной локальной лучевой терапией на область метастаза

Задание с выбором одного правильного ответа 5. У больного 60 лет через два года после нефрэстомии выявлен метастаз в верхней трети пpaвого плеча. Ему необходимо:

а) провести лучевую терапию при укрупненном фракционировании дозы (4-5 Гр) б) провести лучевую терапию фракциями (2 Гр) в) произвести ампутацию правого плеча г) правильные ответы а) и б)


176

Задание с выбором одного правильного ответа 6. В лечении диссеминированного рака почки применяются

а) химиотерапия б) иммунотерапия в) гормонотерапия г) все перечисленное д) только а) и б)

Задание с выбором одного правильного ответа 7. Эффективностъ химиотерапии при раке почки составляет

а) химиотерапия неэффективна б) 10-15% в) 30-40% г) 0-60% д) более 60%

Задание с выбором одного правильного ответа 8. B лечении диссеминированного рака почки применяются

а) антиэстрогены б) эстрогены в) антиандротены г) гормональные препараты не применяются д) коргикостероиды

Задание с выбором одного правильного ответа 9. Удельный вес злокачественных опухолей яичка в структуре онкологических

заболеваний составляет а) 1-1.5% б) 10-15% в) 20-25% г) более 25%

Задание с выбором одного правильного ответа 10. Наиболее часто злокачественные опухоли яичка встречаются в возрасте

a) от 20 до 40 лет б) от 40 до 60 лет в) от 60 до 80 лет г) старше 80 лет д) возраст значения не имеет


177

Задание с выбором одного правильного ответа 11. Наиболее частыми клиническими симптомами злокачественной опухоли яичка явля-ются

а) безболезненное увеличение и уплотнение яичка б) боль в) клинические проявления метастазов г) все симптомы встречаются одинаково часто

Задание с выбором одного правильного ответа 12. Двусторонняя опухоль яичка встречается

а) в 1.5-2.5% всех случаев б) в 10-12% всех случаев в) в 18-20% всех случаев г) более 20% всех случаев д) не встречается

Задание с выбором нескольких правильных ответов 13. Показаниями для забрюшинной лимфаденэктомии служат

а) при семиноме - I стадия б) при семиноме - II стадия в) при нессминомных опухолях - I стадия г) при несеминомных опухолях - П стадия д) во всех случаях

Задание с выбором одного правильного ответа 14. Больному 23 лет выполнена левосторонняя орхофуникулэктомия по поводу семи номы левого яичка II а стадии. Дальнейшее лечение включает

а) наблюдение б) профилактическую забрюшинную лимфаденэктомию в) лучевую терапию на область парааортальных лимфатических узлов г) лучевую терапию на область парааортальных узлов и левых подвздошных лимфоузлов д) лучевую терапию на область парааортальных и подвздошных лимфоузлов с обеих сторон

Задание с выбором одного правильного ответа 15. Опухолевым маркером эмбрионального рака яичка является

а) РЭА (раково-эмбриональньй антиген) б) α - фетопротеин в) СА-125 (канцеро-атиген 125) г) АКТГ, кортизол


178

д) ХГ и ТБГ (хорионический гонадотропин, трофобластический β- глобулин) Задание с выбором одного правильного ответа 16. Рак предстательной железы среди всех злокачественных опухолей мужской половой системы составляет

а) 10% б) 30% г) 70% д) более 70%

Задание с выбором одного правильного ответа 17. У больного 65 лет рак предстательной железы (аденокарцинома с низкой степенью дифференцировки клеток) I стадии. Ему рекомендована

а) лучевая терапия только на предстательную железу б) лучевая терапия на предстательную железу и регионарные зоны в) гормонотерапия г) лучевая терапия на предстательную железу + гормонотерапия д) лучевая терапия на предстательную железу и регионарные зоны + гормоно-терапия

Задание с выбором нескольких правильных ответов 18. Обоснованием для проведения орхофуникулэктомии больным с диссеминированной опухолью яичка является

а) установление морфологического варианта опухоли б) резистентность первичной опухоли в) установление стадии заболевания г) правильные ответы а) и б) д) все перечисленное

Задание с выбором одного правильного ответа 19. Больному 22-х лет выполнена левосторонняя орхофуникулэктомия по поводу семино-мы левого яичка IIб стадии. При ультразвуковом исследовании выявлены метастазы в парааортальных лимфоузлах. Ему рекомендована

а) забрюшинная лимфаденэктомия б) лучевая терапия на область парааортальных лимфоузлов в) лучевая терапия на область парааортальных и левых подвздошных лимфоуз-лов г) лучевая терапия на область парааортальных и подвздошных лимфоузлов с обеих сторон д) лучевая терапия на область парааортальных, левых подвздошных, медиасти-нальных и надключичных лимфоузлов.


179

Задание с выбором одного правильного ответа 20. Внутрипузырная химиотерапия при раке мочевого пузыря проводится препаратом

а) адриамиацин б) винбластин в) оливомицин г) дактиномицин д) митамицин

Задание с выбором нескольких правильных ответов 21. Химиотерапия (PVB, VAP-6) герминогенных опухолей яичка является

а) вспомогательным методом лечения б) позволяет добиться в 10% случаев полных ремиссий у больных диссемини-рованными герминогенными опухолями яичка в) позволяет довиться 70-90% случаев излечения больных г) может использоваться с паллиативной целью

Задание с выбором одного правильного ответа 22. Показанием для циторедуктивной операции на забрюшинных узлах при злокачествен-ных опухолях яичка могут служить

а) достижение максимального эффекта от химиотерапии б) отрицательные или стабильные маркеры; в) отсутствие других отдаленных метастаз г) все перечисленное

Задание с выбором одного правильного ответа 23. В лечении рака мочевого пузыря лучевая терапия применяется

а) как предоперационная концентрированная коротким курсом б) предоперационная пролонгированная в) послеоперационная г) самостоятельный метод лечения д) все ответы правильные

Задание с выбором одного правильного ответа 24. У больного 52 года рак мочевого пузыря I стадии в виде двух расположенных на боковой стенке очагов. Ему наиболее целесообразно

а) выполнить резекцию б) провести послеоперационную лучевую терапию в) провести предоперационную лучевую терапию интенсивным курсом г) провести предоперационную лучевую терапию пролонгированным курсом д) провести самостоятельный курс дистанционной лучевой терапии


180

Второй вариант

Задание с выбором нескольких правильных ответах 1. Лучевая терапия рака почки не рекомендуется

а) в качестве радикального метода лечения б) в качестве предоперационного метода в) в качестве послеоперационного метода г) в качестве паллиативного метода лечения

Задание с выбором нескольких правильных ответов 2. Противопоказанием для нефрэктомии является

а) опухоль более 5 см б) метастаз в легком размером 2 см в) сердечнососудистая недостаточность г) наличие двух опухолевых узлов в почке

Задание с выбором одного правильного ответа 3. После радикальной нефрэктомии, при отсутствии отдаленных метастазов,

необходима а) профилактическая химиотерапия б) профилактическая лучевая терапия в) профилактическая гормонотерапия г) профилактическая иммунотерапия д) лечения не требуется

Задание с выбором одного правильного ответа 4. У больного 65 лет рак почки. По данным ультразвукового исследования и ангиографии опухоль не выходит за пределы почки и не прорастает капсулу. Регионарные метастазы не выявлены. Ему следует

а) провести предоперационную лучевую терапию концентрированную интен-сивную б) провести предоперационную лучевую терапию пролонгированным курсом в) провести послеоперационную лучевую терапию г) ограничиться чисто хирургическим лечение

Задание с выбором одного правильного ответа 5. Больному 55 лет с клиническим диагнозом рак почки Па стадии выполнена нефрэкто-мия. Гистологически в лимфоузлах ворот почки выявлен метастаз. Ему следует

а) дополнительного лечения не проводить б) провести курс химиотерапии в) провести курс гормонотерапии г) провести послеоперационную лучевую, терапию


181

Задание с выбором одного правильного ответа 6. При раке почки I стадии 10-летня я выживаемость равна

а) 20-25% б) 40-45% в) 60-65% г) 75-80% д) 95-100%

Задание с выбором одного правильного ответа 7. У больного 40 лет рак почки (опухоль 3 см в диаметре) и одиночный метастаз в перед-нем отрезке 5-го ребра справа. Состояние больного удовлетворительное. Ему целесооб-разна:

а) химиотерапия б) иммунотерапия в) лучевая терапия (на первичную опухоль и метастаз) г) симптоматическая терапия д) нефрэктомия + резекция ребра

Задание с выбором одного правильного ответа 8. Наиболее частым симптомом рака почки является

а) боль б) пальпируемая опухоль в) гематурия г) слабость д) ускоренная СОЭ

Задание с выбором одного правильного ответа 9. К герминогенным опухолям яичка относятся

а) эмбриональный рак б) семинома в) гранулематозная опухоль г) все перечисленное д) только а) и б)

Задание с выбором одного правильного ответа 10. К опухолям стромы полового тяжа яичка относятся

а) эмбриональный рак б) семином в) гранулематозная опухоль г) тератома д) верные ответы в) и г)


182

Задание с выбором одного правильного ответа 11. Опухолевым маркером хорионэпителиомы яичка является

а) РЭА (раково-эмбриональнып антиген) б) α -фетопротеин в) ХГ и ТБГ (хорионический гонадотропин, трофобластический β- глобулин) г) АКТГ, кортизол д) СА-125 (канцеро-антиген 125)

Задание с выбором одного правильного ответа 12. У больного 1 стадия злокачественной опухоли яичка (морфологически - не семинома). Произведена орхофуникуяэктомия. Опухолевые маркеры отрицательные. Дальнейшее ле-чение включает

а) забрюшинную лимфаденэкк мию б) лучевую терапию на зоны регионарного метастазирования в) химиотерапию г) наблюдение

Задание с выбором нескольких правильных ответов 13. У больного несеминомная опухоль яичка П стадии. Произведена орхофуникулэктомия. Маркеры положительные. В легких метастазов нет. Дальнейшее лечение включает

а) забрюшинную лимфаденэктомию б) лучевую терапию на зоны регионарного метастазирования в) химиотерапию г) химиолучевую терапию д) наблюдение

Задание с выбором одного правильного ответа 14. Противопоказаниями для орхофуникулэктомии служат

а) метастазы в забрюшинные лимфоузлы б) метастазы в легкие в) тяжесть состояния больного г) правильные ответы а) и б д) все перечисленное

Задание с выбором одного правильного ответа 15. У больного по поводу эмбрионального рака яичка 6 месяцев назад произведена орхофу-никулэктомия слева. При обследовании данных за отдаленные метастазы не получено, α-фетопротеин увеличен в 5 раз. Дальнейшее лечение включает

a) наблюдение б) химиотерапию в) лучевую терапию на левые подвздошные парааортальные, медиастинальные


183

и надключичные лимфоузлы г) химиолучевое лечение

Задание с выбором одного правильного ответа 16. Осложнения после забрюшинной лимфаденэктомии наблюдаются

а) в 5-7% случаев б) в 15-20% случаев в) в 30-35% случаев г) в 40-45% случаев д) более, чем в 50% случаев

Задание с выбором одного правильного ответа 17. Удельный вес рака предстательной железы среди всех злокачественных новообразо-ваний у мужчин составляют

а) 10-12% б) 20-22% в) 30-32% г) 40-42% д) более 50%

Задание с выбором нескольких правильных ответов 18. У больного 60 лет проведена резекция предстательной железы по поводу предпола-гаемой аденомы. При гистологическом исследовании установлен диагноз рака предста-тельной железы. Дальнейшее лечение его включает

а) гормонотерапию б) лучевую терапию + гормонотерапию в) химиотерапию г) иммунотерапию

Задание с выбором одного правильного ответа 19. Больному 20 лет выполнена правосторонняя орхофуникулэктомия по поводу эмбрио-нального рака правого яичка. При ультразвуковом исследовании подозрение на метаста-зы в парааортальные лимфоузлы, повышенный титр а-фетопротеина. Ему показаны

а) наблюдение б) забрюшинная лимфаденэктомия в) лучевая терапия на парааортальные лимфоузлы г) лучевая терапия на парааортальные и правые подвздошные лимфоузлы

Задание с выбором одного правильного ответа 20. К схеме I линии лечения больных несеминомными опухолями яичка относятся

а) РVB (платидиам, винбластин, блеомицин) б) VAP - 6 (платидиам, винбластин, блеомицин, дактиномицин, циклофосфан)


184

в) ВЕР (вепезид, блеомицин, платидиам) г) только а) и б) д) все перечисленное

Задание с выбором нескольких правильных ответов 21. Больному 36 лет проведена орхофуникулэктомия по поводу семиномы левого яичка. Больной находился под наблюдением. Через год после операции у больного определяются множественные метастазы в легкие и забрюшинные лимфоузлы. Оптимальный метод лечения для него

а) химиотерапия (оливомицин + циклофосфан) б) химиотерапия PVB в) лучевая терапия г) все варианты равноценны д) симптоматическая терапия

Задание с выбором одного правильного ответа 22. Наиболее часто злокачественные опухоли яичка метастазируют

а) в печень б) в головной мозг в) легкие г) в надпочечники д) в кости

Задание с выбором одного правильного ответа 23. Прогноз больных раком мочевого пузыря зависит

а) от степени дифференцировки опухоли б) от типа роста в) от распространенности процесса г) все ответы правильные д) правильные ответы только а) и б)

Задание с выбором одного правильного ответа 24. Больному 38 лет произведена трансуретральная резекция рецидива поверхностного рака мочевого пузыря. Дальнейшее лечение включает

а) профилактическую системную химиотерапию б) профилактическую внутрипузырную химиотерапию в) профилактическую лучевую терапию г) все ответы правильные


185

Матрицы ответов к заданиям в тестовой форме для самопроверки знаний

Модуль 1. Опухоли предстательной железы

1а 4в 7а 10в 2а 5в 8в 11д 3а 6г 9д 12д

Модуль 2. Опухоли яичка

1б 5б 9а 13в 2б 6г 10г 3в 7г 11а 4а 8в 12а

Модуль 3. Опухоли полового члена

1г 4б 7г 2а 5б 8г 3г 6г

Модуль 4. Опухоли почки

1б 5б 9а 13д 2б 6в 10в 14а 3а 7б 11а 15г 4а 8а 12д 16а

Модуль 5. Опухоли верхних мочевых путей

1а 3а 5б 7а 2б 4а 6д 8б

Модуль 6. Рак мочевого пузыря

1д 4б 7в 10г 2г 5а 8д 11д 3а 6г 9г


186

Матрицы ответов к итоговым тестам

Вариант 1.

1а 7б 13г 19д 2г 8а 14г 20д 3б 9а 15б 21в 4а 10а 16б 22г 5г 11а 17б 23д 6г 12а 18г 24а

Вариант 2

1а 7д 13а 19б 2в 8в 14в 20д 3д 9д 15б 21б 4г 10в 16а 22в 5г 11в 17а 23г 6д 12г 18б 24б


187

Глоссарий

Абластика — хирургический принцип профилактики рецидива

и метастазирования злокачественной опухоли, заключающийся в ее удалении единым блоком с путями лимфооттока в пределах здоровых тканей.

Абляция - в медицине — хирургическая операция удаления органа или какой-либо части тела.

Абсцесс) — полость, заполненная гноем и отграниченная от окружающих тканей и органов пиогенной мембраной.

Агонадизм — отсутствие половых желез. Аденокарцинома — злокачественная опухоль, происходящая и построенная

из железистого эпителия. В урологии бывает аденокарцинома почки, мочевого пузыря, предстательной железы. Аденокарцинома метастазирует в печень, кости, легкие и др. ор-ганы.

Аденома — доброкачественная опухоль, возникающая из железистого эпителия и сохраняющая структурное сходство с исходной тканью.

Аденомэктомия — хирургическая операция удаления аденомы предстательной железы (ДГПЖ — доброкачественной гиперплазии предстательной железы). Осуществля-ется чрезпузырным, позадилонным или (редко) промежностным доступом. В настоящее время операцией выбора считается ТУР (трансуретральная резекция) предстательной же-лезы.

Адреналэктомия — хирургическая операция удаления надпочечника. Антиандрогены — вещества, способные подавлять биосинтез, секрецию

и транспорт мужских половых гормонов или ослаблять их действие. Анурия — непоступление мочи в мочевой пузырь. Асцит— скопление транссудата в брюшной полости. Бужирование— введение бужей в некоторые органы трубчатой формы (мочеис-

пускательный канал, пищевод и др.) с диагностической или лечебной целью. Буж— инструмент в виде жесткого или гибкого стержня, предназначенный для ис-

следования или постепенного расширения органов трубчатой формы. буж головчатый (син. Гюйона буж) — эластический Б. с делениями по длине и с утолщением на дистальном конце, предназначенный для определения места сужения мочеиспуска-тельного канала и длины суженных участков. Буж Гюйона — см. Буж головчатый. буж Гюйона — Синицына — см. Гюйона — Синицына буж. буж конический — эластический Б., постепенно утончающийся к концу, предназначенный для бужирования суженного мо-чеиспускательного канала или пищевода. буж Лефора — см. Лефора буж. буж нитевид-ный (син.: Б. филиформный, «китовый ус») — тонкий эластический Б., применяющийся при значительных сужениях мочеиспускательного канала. буж филиформный (лат. filum нить + -formis подобный) — см. Буж нитевидный. буж Хегара — см. Хегара буж. буж эла-


188

стический — гибкий Б., изготовленный из неметаллических материалов (полимеров, шел-ковой или хлопчатобумажной ткани, покрытой водостойкими смолами и лаками).

Брюшная полость— пространство, отграниченное сверху диафрагмой, спереди — прямыми мышцами и апоневрозами косых и поперечных мышц живота, с боков — мы-шечными частями этих мышц, сзади — поясничной частью позвоночника, большой пояс-ничной мышцей, широчайшей мышцей спины и квадратной мышцей поясницы, снизу — подвздошными костями и диафрагмой таза.

Брюшина— серозная оболочка, покрывающая некоторые органы брюшной полос-ти и выстилающая изнутри ее стенки; обладает барьерной функцией, способностью секре-тировать серозную жидкость и резорбировать жидкости и взвеси. брюшина висцеральная (р. viscerale, PNA; син. Б. внутренностная) — часть Б., покрывающая органы, расположен-ные в полости живота. брюшина внутренностная — см. Брюшина висцеральная. брюшина париетальная (р. parietale, PNA; син. Б. пристеночная) — часть Б., выстилающая внутрен-нюю поверхность брюшной стенки. Брюшина пристеночная — см. Брюшина париеталь-ная.

Брахитерапия — см. Терапия лучевая близкофокусная. Биопсия — микроскопическое исследование прижизненно иссеченных или изъя-

тых другим способом тканей и органов с диагностической целью. Бергманна операция (Е. Bergmann, 1836–1907, нем. хирург) — хирургическая опе-

рация иссечения собственной оболочки яичка по всей окружности; применяется при во-дянке.

Базалиома — опухоль кожи, возникающая из эпидермиса или железистых придат-ков кожи, характеризующаяся местным ростом с ограниченной деструкцией окружающих тканей; располагается преимущественно на лице, состоит из комплексов мелких, интен-сивно окрашиваемых клеток, напоминающих клетки базального слоя эпидермиса; мета-стазы крайне редки.

Боари операция— пластическая операция замещения дефекта нижней части моче-точника трубкой, выкроенной из мочевого пузыря.

Вирховский метастаз (R. Virchow) — метастаз рака желудка в лимфатические уз-лы шеи, расположенные между верхним краем левой ключицы и наружным краем груди-но-ключично-сосцевидной мышцы.

Вильмса опухоль (М. Wilms; син.: аденомиосаркома, аденомиоцистосаркома, аде-носаркома почки, Бирх — Гиршфельда опухоль, нефробластома, нефрома, нефрома эм-бриональная, опухоль почки сметанная) — злокачественная опухоль почки у детей; встре-чаются варианты с преобладанием нефрогенной мезенхимальной или нейроэктодермаль-ной ткани и разной степенью дифференцировки клеток.

Варикоцеле — расширение и удлинение вен семенного канатика, сопровождаю-щееся болью и чувством тяжести в области яичка.

Вазорезекция — хирургическая операция иссечения части семявыносящего прото-ка.


189

Гематурия— появление крови в моче. Различают: макрогематурию и микрогематурию (эритроцитурия). При макрогематурии моча имеет различной интен-сивности красный цвет (от светло-розового до интенсивно - красного со сгустками). Мак-рогематурию необходимо отличать от уретроррагии — истечения крови из мочеиспускательного канала. Микрогематурия (эритроцитурия) — лабораторная на-ходка, т.е. выявление эритроцитов в моче при микроскопическом исследовании. Гемату-рию могут вызывать различные заболевания: воспаление урологических органов, мочека-менная болезнь, аномалии развития, травма мочеполовых органов, урологические мани-пуляции (уретроскопия, цистоскопия, уретероскопия, нефроскопия, бужирование уретры). При макрогематурии в первую очередь необходимо исключать злокачественные опухоли мочеполовых органов.

Гранулоцитопения — уменьшенное содержание гранулоцитов в периферической крови.

Гранулоцитозь — увеличенное содержание в периферической крови всех видов гранулоцитов: базофильных, нейтрофильных и эозинофильных.

Гинекомастия— увеличение молочных желез у мужчин. Гидроуретеронефроз — сочетание гидроуретера и гидронефроза при стойком на-

рушении оттока мочи. Гидронефроз — болезнь почки, характеризующаяся стойким значительным расши-

рением лоханки и чашечек с атрофией почечной паренхимы; развивается вследствие на-рушения оттока мочи.

Герпес — общее название группы болезней, вызываемых вирусами одноименной группы и характеризующихся высыпанием на коже и (или) слизистых оболочках сгруппи-рованных пузырьков на эритематозно-отечном основании.

Диурез — количество мочи, выводимой из организма за определенный период вре-мени.

Дисфункция — нарушение функции системы, органа или ткани организма, выра-жающееся неадекватностью реакции на действие раздражителей.

Дизурия— общее название расстройств мочеиспускания, напр. в виде его болез-ненности или затруднения выведения мочи из мочевого пузыря.

Дивертикул — выпячивание стенки полого органа (кишки, пищевода, мочеточни-ка и др.), сообщающееся с его полостью.

Декапсуляция — хирургическая операция удаления фиброзной капсулы органа с целью устранения сдавлен ия его паренхимы. декапсуляция почки по Эдебольсу — см. Эдебольса декапсуляция почки.

Жане шприц (J. Janet) — шприц для промываний, отличающийся значительной ем-костью (100–200 мл); на конце штока и на кольце, охватывающем стеклянный цилиндр, имеются припаянные кольца для удобства работы.

Зимницкого проба (С.С. Зимницкий, 1873–1927, терапевт) — метод определения способности почек к осмотическому концентрированию и осмотическому разведению,


190

основанный на определении количества и удельного веса выделяемой мочи через каждые 3 часа в течение суток в условиях обычного водно-пищевого режима.

Заживление первичным натяжением — заживление раны путем соединения ее стенок свертком фибрина с образованием на поверхности струпа, под которым проис-ходит быстрое замещение фибрина грануляционной тканью, эпителизация и образование узкого линейного рубца.

Заживление вторичным натяжением — заживление раны путем постепенного заполнения раневой полости, содержащей гной, грануляционной тканью с последующей эпителизацией и образованием рубца; характерно для инфицированных или зияющих ран.

Ишурия — скопление мочи в мочевом пузыре вследствие невозможности или не-достаточности самостоятельного мочеиспускания. ишурия неполная (i. incompleta) — И., при которой моча выделяется, но полного опорожнения мочевого пузыря не происходит. ишурия острая (i. acuta) — внезапно развившаяся И. ишурия парадоксальная (i. paradoxa) — острая неполная И., при которой из переполненного мочевого пузыря моча непрерывно выделяется каплями. ишурия полная (i. completa) — И., при которой моча со-вершенно не выводится из мочевого пузыря. Ишурия хроническая (i. chronica) — И., обу-словленная стойким сужением мочеиспускательного канала или атонией мочевого пузы-ря.

Креатинин — ангидрид креатина, образующийся в организме в результате отщеп-ления остатка фосфорном кислоты от креатинфосфата; один из конечных продуктов азо-тистого обмена; постоянная составная часть мочи.

Коканцерогенные факторы — неонкогенные или обладающие слабым онкоген-ным эффектом факторы (кротоновое масло, ультрафиолетовое излучение и др.), усили-вающие действие онкогенных агентов.

Коканцерогенез — ускоренное возникновение злокачественной опухоли при при-соединении к действию онкогенных агентов каких-либо неспецифических факторов (ве-ществ).

Кастрация (castratio; лат. оскопление, кастрация) — воздействие, вызывающее полное и необратимое прекращение функций гонад. кастрация гормональная (с. hormonalis) — К. с помощью гормональных препаратов. кастрация лучевая (с. radialis) — К., представляющая собой облучение гонад. кастрация травматическая (с. traumatica) — К., представляющая собой травму гонад. кастрация хирургическая (с. chirurgica) — К., представляющая собой хирургическую операцию.

Лихорадка уретральная — сепсис, вызванный проникновением возбудителей ин-фекции в кровь через мочеиспускательный канал, поврежденный введенным в него инст-рументом (бужом, катетером и др.).

Лейкоплакия — дистрофическое изменение слизистой оболочки, сопровождаю-щееся в той или иной степени ороговением эпителия; относится к предраку.

Лейкоз — общее название опухолей, возникающих из кроветворных клеток и поражающих костный мозг.


191

Мегацистис — аномалия развития: чрезмерно увеличенный в объеме мочевой пу-зырь; обычно сочетается с гипертрофией его стенок.

Метастаз — очаг опухолевого или воспалительного процесса, развившийся в результате переноса патологического материала (клеток, микроорганизмов и т.п.) из другого очага этого процесса в том же организме.

Никтурия — выделение большей части суточного количества мочи ночью, а не днем, напр. при сердечной недостаточности.

Нефрэктомия— хирургическая операция: удаление почки. Нефроуретерэктомия — хирургическая операция: удаление почки вместе

с мочеточником. Нефростомия— хирургическая операция: создание наружного свища на почку

с целью ее дренирования. Нефроптоз — патологическое состояние, характеризующееся чрезмерной под-

вижностью почки (иногда ее фиксацией в смещенном положении) с нарушением гемо- и уродинамики; является следствием слабости связочного аппарата почки.

Нефропексия — хирургическая операция: фиксация почки к соседним анатомиче-ским образованиям; применяется при нефроптозе.

Неудержание мочи — непроизвольное выделение небольших количеств мочи из мочеиспускательного канала при физическом напряжении, кашле, напряжении мышц брюшного пресса; наблюдается после травм, оперативных вмешательств, аденомэктомии у мужчин, при опущении передней стенки влагалища у женщин.

Нелатона катетер (A. Nelaton, 1807–1873, франц. хирург) — прямой резиновый уретральный катетер.

Орхиэпидидимит — сочетанное воспаление яичка и его придатка. Орхиэктомия — хирургическая операция: удаление яичка. Орхифуникулэктомия — хирургическая операция: удаление яичка вместе

с семенным канатиком. Опухоль — патологическое разрастание тканей, состоящих из качественно изме-

нившихся клеток, ставших атипичными в отношении дифференцировки, характера роста и передающих эти свойства.

Онкогенные вещества — вещества, обладающие способностью вызывать развитие опухолей.

Онкогенез — процесс возникновения и развития опухоли. Онкоген — ген онкогенного вируса, обусловливающий его способность вызывать

злокачественную трансформацию клетки. Олигурия — уменьшенное выделение мочи. Обструкция мочевая — затруднение оттока мочи, обусловленное наличием пре-

пятствия по ходу мочевых путей. Облучение в медицинской радиологии — воздействие на организм ионизирующе-

го излучения.


192

Полиурия — повышенное выделение мочи. Полип в патологии — патологическое образование, выступающее над поверхно-

стью органа и связанное с ним ножкой или своим основанием. Поликистоз — аномалия развития: наличие в паренхиматозных органах (чаще

в почках) множества тонкостенных кист, заполненных, как правило, прозрачной жидко-стью.

Поле облучения — участок поверхности тела пациента, подвергающийся воздейст-вию ионизирующего излучения при лучевой терапии.

Пиелэктазия — расширение почечной лоханки при сохранении ее функции; на-чальная стадия гидронефроза.

Пиелоуретерография — рентгенологическое исследование почечной лоханки, ча-шек и мочеточника после их заполнения контрастным веществом.

Пиелонефрит — воспаление преимущественно интерстициальной ткани почки и почечной лоханки.

Папиллома — доброкачественная опухоль, развивающаяся из плоского или пере-ходного эпителия и выступающая над его поверхностью в виде сосочка.

Папилломатоз — патологический процесс, характеризующийся образованием множественных папиллом на каком-либо участке кожи или слизистой оболочки.

Паллиативный — ослабляющий проявления болезни, но не устраняющий ее причину (о методе лечения или лекарственном средстве).

Резектоскоп-цистоскоп (резектоскоп + цистоскоп; син.: резектоскоп, резектоци-стоскоп) — цистоскоп, снабженный режущей петлей или коагулятором, подключенными к генератору тока высокой частоты; предназначен для удаления под визуальным контро-лем тканей, суживающих шейку мочевого пузыря, напр. при аденоме предстательной же-лезы.

Рак (carcinoma, cancer; син.: карцинома, эпителиома злокачественная) — злокаче-ственная опухоль, развивающаяся из эпителиальной ткани.

Сцинтиграфия — радиоизотопный метод визуализации распределения радио-фармацевтического препарата в организме, органе или ткани.

Скрининг — в медицине — массовое обследование населения с целью выявления лиц с определенной болезнью.

Семинома (seminoma; лат. semen, seminis семя + -ома; син.: семинома яичка, спер-матогониома, сперматоцитома) — злокачественная опухоль, исходящая из клеток сперма-тогенного эпителия яичка.

Саркома (sarcoma) — злокачественная опухоль, развивающаяся из элементов ме-зенхимы.

Тестостерон — стероидный гормон из группы андрогенов, вырабатываемый гл. обр. яичками.


193

Тератома — опухолеподобное образование, возникающее в результате нарушения формирования тканей в эмбриональном периоде развития; состоит из одной или несколь-ких зрелых тканей; может расти и развиваться параллельно с ростом организма.

Урография — рентгенография почек и мочевых путей после введения в организм контрастного вещества, выделяемого с мочой.

Уретроцистография — одновременная рентгенография мочевого пузыря и мочеиспускательного канала после их контрастирования.

Уретерокутанеостомия — хирургическая операция: создание наружного свища мочеточника путем выведения дистального отдела мочеточника в рану и подшивания его слизистой оболочки к коже; применяется, напр., при цистэктомии как временное меро-приятие при травме мочеточника.

Фиброаденома — аденома с хорошо выраженной соединительно-тканной стромой. Цистоскопия - метод осмотра слизистой мочевого пузыря. Для выполнения дан-

ной процедуры используется инструмент, который называется цистоскопцитостатические средства (син. цитостатики) — лекарственные средства, подавляющие деление клеток; ис-пользуются гл. обр. для лечения злокачественных опухолей.

Цистэктомия — хирургическая операция: удаление мочевого пузыря. Цистотомия — хирургическая операция: вскрытие полости мочевого пузыря. Цистостомия — хирургическая операция: создание наружного свища мочевого

пузыря. Цистоскоп — медицинский эндоскоп для исследования мочевого пузыря путем

осмотра его полости, а также для проведения в ней диагностических и лечебных манипу-ляций под контролем зрения; вводится через мочеиспускательный канал.

Шейка мочевого пузыря — нижняя суженная часть мочевого пузыря, переходящая в мочеиспускательный канал.

Эхография ультрозвуковая — метод исследования, основанный на посылке в глубину обследуемого участка тела ультразвуковых импульсов, которые, последова-тельно отразившись от различных структур (органов тканей), формируют изображение их плотности на экране электронно-лучевой трубки; применяется, напр., в кардиологии, акушерстве, офтальмологии. эхография ультразвуковая двухмерная (син. сканирование ультразвуковое) — Э. у., при которой непрерывное изменение направления ультразвуко-вого излучения обеспечивает исследование объекта не только в глубину, но и в поперечном направлении.

Эстрогены — гормоны яичников, коркового вещества надпочечников и плаценты (напр., эстрадиол, эстрон, эстриол), участвующие в развитии женских половых органов и вторичных половых признаков, а также способствующие пролиферации эндо- и миометрия; к женским половым гормонам, кроме Э., относят прогестерон.

Эрозия) — поверхностный дефект слизистой оболочки или эпидермиса. Эпицистостомия (epicystostomia; эпи- + цистостомия) — хирургическая опера-

ция: наложение надлобкового мочепузырного свища.


194

Эндоскопия — метод визуального исследования полостей и каналов тела при по-мощи оптических приборов, снабженных осветительным устройством (эндоскопов).

Электрорезекция трансуретральная— хирургическая операция: удаление части предстательной железы или опухоли мочевого пузыря с помощью резектоскопа-цистоскопа.

Экстрофия мочевого пузыря — аномалия развития: отсутствие нижней части пе-редней брюшной стенки и тела мочевого пузыря, причем дефект брюшной стенки заме-щен задней стенкой мочевого пузыря (областью мочепузырного треугольника) с зияющими на ней отверстиями мочеточников.

Яичко (testis, PNA, BNA, JNA) — парная мужская половая железа, расположенная в мошонке; место развития сперматозоидов и выработки андрогенов.


195

Интернет ресурсы

1. Учебные материалы Франции по онкологии [Электронный ресурс]. – 2005. - Режим доступа: http://www.fnclcc.fr/sor.htm

2. OncoNavigator - Catalogue of Internet resources on oncology [Электронный ресурс]. –

2005. - Режим доступа: http://www.kar.net/~onconav/

3. Alberta Gastrointestinal Cancers Program (AGICP) [Электронный ресурс]. – 2003. - Режим доступа: http://albertagicancers.ca/

4. World Journal of Surgical Oncology [Электронный ресурс]. – 1999. - Режим доступа:

http://www.wjso.com/

5. Journal of American Cancer Society (ACS) [Электронный ресурс]. – 1999. - Режим доступа: http://www.interscience.wiley.com/

6. OncoLink [Электронный ресурс]. – 1994. - Режим доступа:

http://www.oncolink.upenn.edu/

7. MEDLINEplus [Электронный ресурс]. – 1993. - Режим доступа: http://www.nlm.nih.gov/medlineplus

8. Providence Western Washington Oncology [Электронный ресурс]. – 2005. - Режим

доступа: http://www.wwctc.com/

9. RadiantCare Radiation Oncology [Электронный ресурс]. – 2007. - Режим доступа: http://www.radiantcare.com/

10. AMNCH - Oncology Resources [Электронный ресурс]. – 2008. - Режим доступа:

http://www.nire.ie/

11. Cancer Resources Search Engine [Электронный ресурс]. – 1998. - Режим доступа: http://atcancer.com/cancer/

12. Oncology Journals - Guide to Internet Resources for Cancer [Электронный ресурс]. –

1996. - Режим доступа: http://www.cancerindex.org/

13. Российский онкологический журнал [Электронный ресурс]. – 2003. - Режим досту-па: http://www.medlit.ru

14. Российский онкологический сервер [Электронный ресурс]. – 2006. - Режим досту-

па: http://www.rosoncoweb.ru/

15. Вопросы онкологии [Электронный ресурс]. – 2005. - Режим доступа: http://www.voprosy-onkologii.ru/

16. Практическая онкология [Электронный ресурс]. – 2006. - Режим доступа:

http://www.rosoncoweb.ru/advise/


196

17. CANCERLIT (Информационный центр Национального Института Рака (NCI) США) [Электронный ресурс]. – 2005. - Режим доступа: http://www.cancer.gov/search/cancer_literature/

18. Cancernetwork.com [Электронный ресурс]. – 1996. - Режим доступа:

http://www.cancernetwork.com/

19. Annals of Oncology [Электронный ресурс]. – 2008. - Режим доступа: http://annonc.oxfordjournals.org/

20. Сайт федерации онкологических обществ Европы (Federation of European Cancer

Societies) [Электронный ресурс]. – 2006. - Режим доступа: http://www.fecs.be/emc.asp

21. Сайт Европейского общества хирургов-онкологов [Электронный ресурс]. – 2007. -

Режим доступа: http://www.esso-surgeonline.be/

22. Сайт международного противоракового союза [Электронный ресурс]. – 2008. - Ре-жим доступа: http://www.uicc.org/

23. Journal of Clinical Oncology [Электронный ресурс]. – 2008. - Режим доступа:

http://www.jco.org/

24. Radiation Oncology Online Journal [Электронный ресурс]. – 2008. - Режим доступа: http://www.rooj.com/

25. Carcinogenesis [Электронный ресурс]. - 2008. - Режим доступа:

http://carcin.oxfordjournals.org/

26. Cancer Cell [Электронный ресурс]. – 2007. - Режим доступа: http://www.cancercell.org/


197

Распространяется бесплатно

ОНКОЛОГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ МОЧЕПОЛОВОЙ СИСТЕМЫ


Подписано в печать 07.05.2009 Формат 84х108/8 Бумага офсетная Печ.л. – 14,2

Способ печати – оперативный Тираж 300

Издательско-полиграфический центр ОмГМА 644043 г. Омск, ул. Ленина, 12; тел. 23-05-98

1-6 Копыльцов + 4 -...

Documents