07 년 대한요로감염학회 춘계학술대회

The Principles of antimicrobial The Principles of antimicrobial Therapy in Urinary Tract InfectionTherapy in Urinary Tract Infection

Wan-Shik Shin, MD

Division of Infectious Diseases

Department of Internal Medicine

The Catholic University of Korea, Seoul, Korea

나이와 성별에 따른 역학적 특성 age(yr)

females males

prevalence risk factors prevalence risk factors

<1 1 % anatomic or functional urologic abnormalities

1 % anatomic or functional urologic abnormalities

1-5 4-5 % congenital abnormalities, vesicoureteral reflex

0.5 % congenital abnormalities, uncircumcised penis

6-15 4-5 % vesicoureteral reflex 0.5 % none

16-35 20 % sexual intercourse, spermicide use, diaphragm use

0.5 % homosexuality, uncircumcised, HIV infection

36-65 35 % gynecologic surgery, bladder prolapse, postmenopausal estrogen deficiency

20 % prostatic hypertrophy, obstruction,surgery,catheterization

>65 40 % as for those age 36-65, plus incontinence, chronic catheterization

35 % as for those age 36-65, plus incontinence, long-term catheterization

capsular antigens

hemolysins

urease

renal calculi

ureteric reflux

adhesion to uroepithelium (e.g. P fimbriae in E. coli)

Introital colonization

catheterizationshort urethra in women

prostatic hypertrophy

neurologic problems: incomplete bladder emptying large volume of residual urine loss of sphincter control

tumors in & adjacent to urinary tractpregnancy, bladder stones

Bacterial attributes and host factors favoring UTI

bacterial attributes host factors

catheterization

요로감염 type 에 따른 원인균

Am J Med 1987;82(S4):278

Microbeacute

uncomplicated cystitis (%)

acute uncomplicated pyelonep

hritis (%)

complicated UTI (%)

catheter-associated

UTI (%)

E. coliS. saprophyticusProteusKlebsiellaEnterococciPseudomonasMixedOtherYeastS. epidermidis

791123203000

89044005200

32145

22201051

15

2406879

1110288

807

3

64

%

outpatients

E.coli

Coagulase-negative staphylococci

Other Gram (+) e.g. S. epidermidis, S. aureus, E. faecalis

Hospital inpatients

40

25

115

16

3

%

Candida

Proteus mirabilis

Other Gram (-) e.g. Klebsiella, enterobacter, Serratia, P. aeruginosa

Common causes of UTI

Laboratory Diagnosis of UTI (I)

• Urinalysis with microscopy– The presence of RBC & WBC, although abnormal : not necessarily indicative of UTI– Gram stain : 1 organism/X1000 105 CFU/mL– Dipstick test : nitrite, leukocyte esterase activity

• Hematuria – infection of the urinary tract and elsewhere(e.g. endocarditis)– Renal trauma, calculi, urinary tract carcinomas– Clotting disorders, thrombocytopenia

• Pyuria: ≥10/HPF(X400)

Midstream clean-catch urine collection

Urine collection

Urine collection (II)

Clean container without performing

any cleansing(n=77)

Midstream clean catch

technique(n=84)

Midstream clean catch technique and

used a vaginal tampon(n=81)

29% 32% 31%

Contaminated: mixed flora, <104 CFU/mL

Lifshitz E. Arch Intern Med 2000;160:2537-2540

Women with symptoms of cystitis (mean age : 21 years)

정윤섭 , 진단미생물학 제 2 개정판 pp.95

Quantitative Culture of Urine

DDx : Infection or Contamination

0.001ml 백금이

Significant bacteriuria

• 1950s, Kass : ≥ 105 CFU/mL in 2 consecutive midstream urine samples

• Revised definition– women with Sx of uncomplicated cystitis

• ≥ 103 CFU/mL + pyuria : sen. 80%, spe. 90% : IDSA• 실제 임상에서 균배양은 필요없음 ∵ 감수성이 비슷 , 결과가 늦음• Hx 만으로도 ≥ 90% 에서 충분 dysuria & frequency without vaginal discharge/irritation

– uncomplicated pyelonephritis & men with UTIs• ≥ 104 CFU/mL + pyuria

– complicated UTIs• ≥ 105 CFU/mL +/- pyuria• 주의 깊은 해석이 필요 : 검체의 종류 , 배양된 균종의 수• ≥ 2 균종 , ≤105 CFU/ml : contamination ?

no prompt delivery or bad collection

probable infections but require confirmation

Significant bacteriuria

10 102 103 104 105 106 107

not infected infected

significant bacteriuria

No of bacteria/ml of urine

number of patients

Asymptomatic bacteriuriaWhen to screen & when to treat ?

• Definition : bacteria in urine without clinical Sx & sign of UTI

microbiologic definition : ≥105 CFU/ml of organism(s)

in 2 consecutive urine specimens• Clinical importance ?

UTI complication : harmful ?, cross-protective effect : beneficial ?

• Recommendations for screening & Tx

beneficial : pregnant women, before traumatic GU procedure

may be beneficial : K/T recipient (≤6 mo),

women c persisent cath. acquired bacteriuria after cath. removal

not beneficial : healthy infants, girls, women/men, elderly men/women in community or long-term care facilities, pts c diabetes or HIV infection, pts with short-term or chronic indwelling urethral catheters, pts with intermittent catheterization, pts with neurologic impairment of bladder emptying, pts with chronic urologic device

일반적 치료원칙 (I)

• 치료 시작 전 : 그람염색 , 소변배양 등을 통해 감염여부 확인 ( 예외 )

이후 배양검사에서 원인균이 밝혀지면 감수성있는 항생제 선택

• 지역사회획득 감염 , 특히 초감염 : 대부분 항생제에 감수성인 균주• 반복감염 , 요로 처치를 받은 사람 , 최근 병원 입원 : 내성균주 의심

• 선택 항생제 : 혈중농도보다 소변내 농도가 중요

• 치료기간 : 단순 하부요로 감염 ; 단기치료 , 상부감염 ; 더 장기간 치료

• 폐쇄와 결석과 같은 감염 선행인자의 교정

일반적 치료원칙 (II)• 치료가 끝난 후 평가 : 증상 소실 ≠ 세균학적 완치 ≠ 치료 완료

- 실패 vs 완치 ?

- 재발 (recurrence)

재감염 (Reinfection) vs 재발 ? 조기 ( 치료 후 ≤ 2 주 ) vs 후기 재발 ?

• 조기 재발

상부요로의 감염이 완치되지 않아 재발 : 많지 않음

균주의 지속적 질내 정착에 인한 재감염 : 흔함 ( 특히 방광염 단기치료 후 )

• 후기 재발

대부분 새로운 균주에 의한 재감염

이전에 감염되어 질과 직장에 정착한 균주

재발 (relapse)

• 신장침범 , 요로계의 구조적 이상이나 신석 , 만성 세균성 전립선염 등 host factor 여부를 확인

• 구조적 이상이 없는 재발의 치료 세균뇨가 없어질 때까지 치료 치료 중 세균뇨가 지속되거나 다시 세균뇨가 나타나면 항생제를 바꿈• 치료기간 단기 또는 7~10 일 치료한 경우 : 2 주간 치료 2 주 치료한 경우 : 4~6 주 치료 6 주 치료한 경우 : 6 개월 이상 치료• 치료 중 검사 매달 요배양 검사 , 장기치료를 받는 환자는 Ccr 측정과 1-2 년마다

IVP

Factors in selecting antibiotics for the empiric Tx of uncomplicated UTI

• Antimicrobial spectrum• Pharmacokinetics : infrequent dosing intervals

• Local prevalence of resistance• Duration of adequate urinary levels (including renal tissue)

above the infecting organism’s MIC : important !

ex) shorter T ½ of ß-lactams : poor efficacy

• Effect of the antimicrobial on the fecal & vaginal flora

little effect on anaerobes : TMP-SMX, 1º & 2º fluoroquinolone• Potential for undesirable side effects• Cost of the treatment regimen• Public health concerns about resistance

Antimicrobial Resistance : prevalance

• Significant increase in resistance among E. coli • TMP-SMX

U.S.A. : < 20%, Europe : < 35%, Korea : 40-50%• Fuoroquinolone

U.S.A. : < 2.5%, Europe : < 37%, Korea : 15-20%• Nitrofurantoin

excellent activity & low resistance against E. coli

but no activity against non-E. coli isolates : 10-30% in Korea• ß-lactams : no recommendation for 1st line empiric Tx

ampicillin : 26-38%, 60-70% in Korea

cephalothin : 28-39%, 20-30% in Korea

Uncomplicated UTI Tx guidelines by IDSA (1999)Acute uncomplicated pyelonephritis

• Mild case

oral fluoroquinolone (A,II) or TMP-SMX (B,II) for 7d (B,I)

likely GPC : amoxicillin/clav. alone (B,III)

• Moderate to severe case : admission for parenteral Tx

fluoroquinolone (B,III) or

aminoglycoside ± ampicillin (B,III) or

extended spectrum cephalosporin ± aminoglycoside (B,III)

GPC : ampicillin-sulbactam ± aminoglycoside (B,III)

switch Tx to oral antimicrobial with improvement (B,III)

duration : moderate case : 7 d (B,I), severe case : 14 d (A,I)

Uncomplicated UTI Tx guidelines by IDSA (1999)Acute uncomplicated pyelonephritis

• Mild case

oral fluoroquinolone (A,II) or TMP-SMX (B,II) for 7ds (B,I)

likely GPC : amoxicillin/clav. alone (B,III)

• Moderate to severe case : admission for parenteral Tx

fluoroquinolone (B,III) or

aminoglycoside ± ampicillin (B,III) or

extended spectrum cephalosporin ± aminoglycoside (B,III)

GPC : ampicillin-sulbactam ± aminoglycoside (B,III)

switch Tx to oral antimicrobial with improvement (B,III)

duration : moderate case : 7 ds (B,I), severe case : 14 ds(A,I)

요로감염 치료를 위한 접근법

a. 요로감염 증상이나 요로계 폐쇄가 없는 임산부가 아닌 성인에서는 치료할 필요없음b. 모든 소아와 남자에서는 영상검사를 하여 의미있는 병변을 교정해야 함c. 임산부 , 소아 , 요로폐쇄가 있는 성인에서는 추적 배양검사가 필요함d. 임산부는 매달 , 소아는 6 주와 6 개월에 추적 배양검사가 필요함e. 만성 세균성 전립선염 유무 평가가 필요함f. 임산부에서는 분만 후 2 개월로 연기함g. 여성에서는 3 4∼ 회 재감염이 있을 경우 영상검사를 고려함

세균성 요로감염의 치료임상진단 특징적인 병원체 고려할 사항 치료기간 및 선택항생제여성에서 발생한 단순 급성 방광염

E. coli, S. saprophyticus, P. mirabilis, K. pneumoniae

없음 3 일 요법 : 경구 TMP/SMX, TMP, quinolone

당뇨 , 7 일 이상의 증상 , 최근 요로감염 , 65 세 이상 , diaphragm 으로 피임

7 일 요법 : 경구 TMP/SMX, TMP, quinolone

임신 7 일 요법 : cefpodoxime proxetil, TMP/SMX, amoxicillin(/clavulanate)

여성에서 발생한 단순 급성 신우신장염

E. coli, P. mirabilis, S. saprophyticus

경증 또는 중등증 , 오심 /구토 없는 경우 ; 외래치료

경구 quinolone 7~14 일 ( 필요시 초기용량은 정주 ), ceftriaxone 또는 gentamicin 일회 정주 후 경구 TMP/SMX 14 일

중증 , 패혈증 우려 , 임산부 ; 입원치료

ceftriaxone, quinolone, gentamicin 또는 aztreonam 을 해열때까지 정주 후 경구 quinolone, cephalosporin 또는 TMP/SMX 14일

여성 , 남성에서 복잡 요로감염증

E. coli, Proteus, Klebsiella, Pseudomonas, Serratia, enterococci, staphylococci

경증 또는 중등증 , 오심 /구토 없는 경우 ; 외래치료

경구 quinolone 10~14 일

중증 , 패혈증 우려 ; 입원치료

ampicillin + gentamicin, quinolone, ceftriaxone, aztreonam, ticarcillin/clavulanate, imipenem-cilastatin 을 해열때까지 정주 후 경구 quinolone 또는 TMP/SMX 10~21 일

THANK YOU !