05 Ética cabra 11 2012 mercè avellanet
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M. Avellanet Viladomat Máster Europeo en Bioética - Universitat Ramon Llull
Presidenta del Comité Ética Asistencial SAAS [email protected]
Ética en la toma de decisiones clínicas en
Rehabilitación
Bioética
Se fundamenta en unas bases, listadas de manera variable según los autores (filósofos, médicos, investigadores, juristas..) 1. Respeto por la Dignidad humana 2. Respeto por la Autonomía 3. No instrumentalización del cuerpo humano 4. Beneficencia/ No maleficencia (juramento hipocrático) 5. Principios de Justicia, igualdad y equidad 6. Responsabilidad social 7. Respeto por las libertades individuales
Feldman G. 25 questions décisives en Bioéthique. 2010.
Bioética y RHB
¿QUÉ?
¿CÓMO?
¿CUANDO?
Encuesta
Dirigida a los profesionales sanitarios de Andorra. Enfermería: 70 atención primaria Médicos: 70 hospital Universidad Enfermería de Andorra: 20 estudiantes
Análisis de la formación bioética de los profesionales sanitarios
Comité Ética Asistencial del SAAS Sra. Mª Carmen Arrabal, Dra. Mercé Avellanet, Sra. Aurora Casadevall, Sra. Rosa Castellvi, Dr. Joan Escoté, Sra. Montserrat Gómez, Sra. Maitena Manciet, Sra. Sandra Navarro
Resultados
¿Conoce qué aspectos trata la bioética en su profesión?
SI: 74,3% NO: 25,7%
A/SI: 82% B/NO: 18%
Enfermería Médicos Estudiantes
Resultados
¿Ha recibido formación bioética durante su formación?
SI: 62,8% NO: 37,2%
A/SI: 46% B/NO: 54%
Enfermería Médicos Estudiantes
Resultados ¿Piensa que todo lo que es legal es ético?
SI: 2,8% NO: 97,2%
A/SI: 8% B/NO: 92%
Enfermería Médicos Estudiantes
Resultados ¿Conoce y revisa el código deontológico profesional?
A/ SI: 70% B/ CONOZCO/NO CONSULTO: 20% C/ DESCONOZCO: 10%
Enfermería Médicos
Estudiantes A/ 23% B/ 63% C/ 14 %
Resultados ¿Conoce el fundamento del testamento vital y en qué influye
en las actuaciones de los profesionales?
Enfermería Médicos Estudiantes
A/ SI: 71,3% B/ NO: 28,7%
A/ SI: 64% B/ NO: 36%
Resultados ¿Se ha encontrado en situaciones en las que le hubiera
ayudado consultar decisiones éticas a personal especializado?
Enfermería Médicos
A/SI: 65% B/NO: 32% NC 3%
A/SI: 39% B/NO: 29% NC 22%
Resultados ¿Considera importante la existencia de un comité
bioético en los centros sanitarios?
A/SI: 85,7% B/NO: 8.7% C/DESC.: 5,7%
A/SI: 98% B/NO: 0% C/DESC.: 2%
Enfermería Médicos Estudiantes
Resultados ¿Cree necesaria la formación del personal sanitario
en temas bioéticos?
Enfermería Médicos Estudiantes
A/SI: 100% B/NO: 0%
A/SI: 96% B/NO: 4%
Resultados ¿Estaría interesado en recibir formación bioética?
Enfermería Médicos Estudiantes
A/SI: 94,3% B/NO: 5,7%
A/SI: 92% B/NO: 8%
Conclusiones encuesta
La mayoría de profesionales sanitarios tienen idea de qué es la bioética, o les “suena”, aunque la falta de formación es evidente. Tienen principios claros esenciales como “no todo lo que es legal es ético” . Consideran la importancia del comité de bioética. El 100% de enfermería y 96% de facultativos cree necesaria la formación en estos temas y la mayoría estarían dispuestos a formarse.
¿Porqué formarse en ética?
“Llevo 20 años trabajando como profesional de la salud en rehabilitación. ¿Porqué tendría que preocuparme por la ética ahora?” “Si voy a trabajar cada día, hago mi trabajo y me preocupo de mis asuntos, no tengo que preocuparme por la ética.” “He sido un buen estudiante y residente. ¿Porqué tendría problemas éticos?”
2000
2012
Bioética y Derecho
Derechos de los pacientes
(Ley 41/2002,1/2003)
Ley 2/2010 Derechos y Garantías de la Dignidad de la Persona en el Proceso de la Muerte
Decreto 439/2010 de regulación de los órganos de ética asistencial y de la investigación biomédica en Andalucía.
Derecho a la intimidad (confidencialidad). Derecho a la información asistencial (información). Respeto a la autonomía del paciente (consentimiento informado). Humanización de la atención sanitaria: Derechos de los pacientes, Consentimiento informado, Voluntades anticipadas, Curas paliativas. Documentos y entidades de base legal: Objeción de conciencia, Códigos deontológicos, Comité de bioética
Bioética y RHB
La ética médica tradicional considera que la obligación moral
del médico es buscar el mayor beneficio posible para el
paciente
PRINCIPIOS DE BENEFICENCIA Y NO MALEFICENCIA.
La legislación actual incluye el PRINCIPIO DE AUTONOMIA
del paciente.
Buscar la excelencia profesional, la calidad de la atención,
con el respeto a la autonomía y una gestión adecuada de los
recursos tanto a nivel individual como institucional.
PRINCIPIO DE JUSTICIA
Bioética
Gomez MI. (Referent a Gracia D). Gestión hospitalaria. Aspectos éticos de la organización de la atención en hospitales públicos. En: Bioética aplicada. 2011.
CONFLICTO ÉTICO: si falta
excelencia clínica, máximo beneficio para el paciente, eficiencia en la gestión, respetando la autonomía y el derecho a tomar decisiones respecto a su propia salud.
¿Cuestiones éticas en RHB?
Kirschner KL et al. Ethical issues identified by rehabilitation clinicians. Arch Phys Med Rehabil 2001
Retirada del soporte vital
Donación de órganos
Intervenciones genéticas
Presiones que resultan de reembolsos asistenciales
Conflictos entre pacientes, médicos y otros
miembros del equipo
Objetivos de la familia
Valoración de la capacidad de decisión
Cuestiones éticas: ¿QUÉ?
ACTITUDES (TIPO 1): principios básicos (Informe Belmont: beneficencia, no maleficencia, autonomía, justicia) Disposiciones jurídicas y deontológicas DILEMAS ÉTICOS (TIPO 2): cuestiones de decisión: ser más o menos contundentes con pacientes que no aceptan nuestras recomendaciones.. “Análisis de casos” CUESTIONES OPERATIVAS (TIPO 3): temas ligados a la ejecución. Actitud correcta, decisión clara, pero otros factores (organización, consecuencias negativas...) no ayudan a resolver lo decidido
Reguant M. (Referent a Altisent R.) Enseñar ética a los médicos residentes de medicina familiar y comunitaria. En: Bioética aplicada. Ed Proteus, Barcelona 2011.
Bioética y RHB
¿QUÉ?
¿COMO?
¿CUANDO?
¿COMO? Análisis de casos
Metodología similar a las decisiones clínicas. 1.Recopilación de datos
2.Identificación de los problemas éticos, contrastándolos con los principios básicos
3.Establecimiento y análisis de los diferentes cursos de acción: valorar valores, preferencias y competencia del paciente
4.Toma de decisiones
Otros métodos de análisis
Principio de beneficencia y no
maleficencia
Principio de respeto a la autonomía
¿Objetivos del tratamiento?
¿Probabilidades de mejoría?
¿Alternativas?
¿Beneficios de la atención?
¿Es el paciente competente y capaz?
¿Se le ha informado de riesgos y
beneficios?
¿Cuáles son sus preferencias?
Principios de beneficencia y no
maleficencia y de respeto a la
autonomía
Principios de lealtad y justicia
¿Perspectivas del paciente, si sigue el
tratamiento o lo obvia?
¿Existen razones que justifiquen la
renuncia al tratamiento?
¿Hay factores familiares susceptibles de
influir en las decisiones relativas al
tratamiento?
¿Factores económicos? Religiosos?
Culturales?
Bioética y RHB
¿QUÉ?
¿COMO?
¿CUANDO?
Los problemas más frecuentes en la práctica clínica de rehabilitación: 1. el consentimiento informado y la autonomía
del paciente 2. los criterios de admisión, definición de
objetivos 3. el final del tratamiento 4. tratamiento en equipo
Decisiones clínicas: ética y RHB
Jonsen AR, Siegler M, Winsdale WJ. Etica clínica. 1998
1 - CI Y AUTONOMÍA DEL PACIENTE
LEY 41/ 2002 de Autonomía del paciente
…”derecho del paciente a decidir libremente después de recibir la información adecuada de las opciones clínicas disponibles. …” deber del profesional de respetar las decisiones de los pacientes adoptadas libre y voluntariamente”
PROBLEMAS EN LA TOMA DE DECISIONES COMPARTIDA
TECNICAS DE COMUNICACIÓN CONSUME TIEMPO RETOS ETICOS Y TECNICOS
Toma de decisiones centradas en el paciente
http://www.pickereurope.org/
http://decisionaid.ohri.ca/
http://www.forumclinic.org/
2- PLANIFICACION DE OBJETIVOS RHB
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CONFLICTO ÈTICO • Deseos del paciente (principio de autonomía) • Consideración de lo que es realista (principios de no maleficencia y de justicia) ETICAMENT DEBEN considerarse LOS RECURSOS en la planificación de los objetivos terapéuticos
Avellanet M. Etica de criterios de decisiones terapúticas: calidad de vida. En: Bioética aplicada. Ed Proteus, Barcelona 2011. 2011.
Levack WM. Ethics in goal planning for rehabilitation: a utilitarian perspective. Clin Rehabil 2009 ;23(4):345-51.
.
CONCEPTOS ERRÓNEOS: • la CV de las personas con discapacidades severas se puede juzgar como intrínsecamente baja y de menos valor •Las personas con discapacidades severas requieren unos esfuerzos considerables en rehabilitación alcanzar pequeñas mejorías, lo que puede parecer ineficiente.
Levack WM. Ethics in goal planning for rehabilitation: a utilitarian perspective. Clin Rehabil 2009 ;23(4):345-51.
2- PLANIFICACION DE OBJETIVOS RHB
Ward C. Is patient-centred care a good thing? Clin Rehabil 2012;26:3-9.
3 - FINAL DEL TRATAMIENTO
González-Viejo MA et al. Descenso de la estancia media en la Unidad de Lesionados medulares. Implicaciones éticas sobre la asistencia. Rehabil 2012
3 - FINAL DEL TRATAMIENTO
Se identifican unos problemas con repercusión ética en la atención a la lesión medular, en relación a la financiación basada en los episodios de hospitalización: - Insuficiencia entre el objetivo de las intervenciones y los criterios de evaluación (FIM, SCIM, Barthel) -Identificación insuficiente de los factores responsables de los resultados obtenidos -Dificultad para evaluar las intervenciones complejas en un modelo estandarizado
¿Límite entre la atención eficiente y la centrada en la persona en procesos de grandes discapacidades?
4 - EQUIPO DE RHB
Mapa de conflictos éticos intrahospitalarios en rehabilitación González-Viejo MA et al. Rehabil (Madr) 2010;44(1):16-24.
“Antes, la solución de los problemas éticos era competencia solo del médico, hoy lo es también del resto de los profesionales de la salud, porque todos interaccionan con el paciente, por eso la ética es una construcción social y cultural que debe revisarse constantemente en las organizaciones asistenciales, para que sus procesos conlleven a mejorar la calidad de vida de la persona con discapacidad y promover su independencia.”
Código ético de la AAPM&R
Relationships with Members of the Rehabilitation Team Rehabilitation Medicine is considered a team-oriented practice and, as such, the physiatrist shall work with and respect the individuals represented by other members of the team. The physiatrist will encourage other team members to work fully within the scope of their license or expertise for the betterment of their patients. The rights and privileges of all members of the team will be respected and honored.
Áreas de posibles dilemas éticos:
Mantener la confidencialidad en la institución
Compartir información con los miembros de la familia
Informes médicos a terceros pagadores y aseguradoras
4 - CONFIDENCIALIDAD EN EQUIPO
Compartir sólo lo que es pertinente y necesario
Pedir la conformidad del paciente
Sliwa JA et al. Clinical Ethics in Rehabilitation Medicine: Core Objectives and Algorithm for Resident Education. Am J Phys Med Rehabil 2002
COMPETENCIA PACIENTE
ALTERNATIVAS TOMA
DE DECISIONES
AUTONOMIA PACIENTE
CREENCIAS VALORES
RECOMENDACIONES EQUIPO
VIABILIDAD CORPORATIVA
FUTILIDAD MÈDICA
POSIBILIDADES COMUNIDAD
MODELOS PATERNALISTA CONTRACTUAL
Conclusiones
La decisión clínica incluye diversos valores: 1.VALORES CIENTIFICOS: MBE
2.VALORES INSTITUCIONALES y sus recursos
3.VALORES PROFESIONALES de cada médico y profesional sanitario del equipo
4.VALORES PERSONALES de cada paciente
