05 control w2 mistake proofing sp
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05 Control W2 Mistake Proofing SpTRANSCRIPT
INSTITUTO PARA LA CALIDAD © 2008. Prohibida su reproducción total o parcial sin permiso del autor y del Instituto para la Calidad de la Pontificia
Universidad Católica del Perú.
A prueba de error
Medir Controlar Mejorar Analizar Definir Reconocer
Six Sigma Entrenamiento Green Belt
(Mantener los beneficios)
INSTITUTO PARA LA CALIDAD © 2008. Prohibida su reproducción total o parcial sin permiso del autor y del Instituto para la Calidad de la Pontificia
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Sobre este módulo …
Six Sigma, Una Búsqueda del Proceso de Perfección,
Obtener Objetivos y Luchar contra la Variación
A Prueba de Error determina los métodos que garantizarán
que un proceso esté siempre libre de defectos. Se refiere a
cualquier proceso donde ocurren pasos repetidos que se
podrían saltear, realizar fuera de orden, o no realizar
correctamente. A Prueba de Error asegura que las tareas sólo
puedan ser hechas de forma correcta.
Poka-Yoke: Palabra Japonesa para evitar errores involuntarios
/DataFile/MistakeProof.doc
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1. Como hacer permanente el cambio.
2. Naturaleza y principios de a prueba de error
3. La diferencia entre errores, fallas y defectos
4. Instrumentos de a prueba de error
5. Ejemplos de a prueba de error
6. Simplificar cuando no sea posible a prueba de error
7. Principios para la mejora a través de a prueba de error
Que aprenderemos ...
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Hacer Permanente el Cambio
Capacitar a
todos los
involucrados
Desarrollar
un plan de
acción
Transformarlo
en rutina
diaria
Medir y
monitorear
Asegurar que las
responsabilidades,
procedimientos y
cambios estén
claros
Monitorear
responsabilidades,
procedimientos y
cambios
Ciclo Deming
Planificar Hacer Verificar
Actuar
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Definición de A Prueba de Error
A Prueba de Error es la práctica de buscar cero defectos
utilizando técnicas, normativas e instrumentos que impiden
que se cometan errores.
También provee elementos para la detección y el impedimento
de errores antes que lleguen a ser defectos al utilizar el cierre,
control o aviso.
Poka-Yoke: Palabra Japonesa para evitar
errores involuntarios
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A prueba de error es omnipresente
Planchas de apagado
automático
Disyuntores
Tapas a prueba de apertura
por niños
Apagado de luces piloto
Bloqueos bi-manuales
Conectores enclavados
Air bags
Antibloqueos
Alarmas
Chequeo ortográfico “¿Está
seguro que quiere suprimir?
Factory
Cars
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La Diferencia entre Errores y Defectos
Los defectos son de naturaleza: atributo
Características de los defectos Atributo
No pueden ser medidos; no tienen “grado de bondad”
Funciona o no funciona; correcto o incorrecto
Requiere prueba funcional o inspección visual
¡Los Errores y los Defectos no son iguales!
Los Defectos son el resultado de Errores.
Los Errores son la causa de los Defectos.
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Fuentes de Error, Tipos de Error y Defectos
Fuentes de Error Olvidar
Limitaciones de destreza
Cansancio
Distracciones exteriores
Variación de las piezas
componentes
Mantenimiento ineficaz
Instrucciones de trabajo
insuficientes
Tipos de Error Malentendido
Mala identificación
Falta de formación
Intencionado
Involuntario (distracción o
cansancio)
Lento- demora en reacciones
Falta de normativas
Sorpresa – mal funcionamiento
Intencional- sabotaje
Defectos causados por
Errores Pasos de proceso pasados por alto
Errores en configuración
Piezas faltantes
Pieza incorrecta en el montaje
Pieza incorrecta maquinada
Errores de Ajuste, medición o de
dimensión
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Recuerde las seis M’s
Errores
Máquinas Materiales Recursos
Humanos
Métodos Medición Medio ambiente
ERRORES CAUSAN
DEFECTOS
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Ajustes en el equipo
Configuraciones
Piezas mezcladas
Producción intermitente
Múltiples pasos en el proceso
Repetición acelerada
Condiciones a Minimizar
Prudencia
Instrucciones confusas
Capacidad marginal de proceso
Falta o ineficacia de normativas
Condiciones ambientales
manejo de materiales
mantenimiento general
objetos extraños
luz insuficiente
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Comparición de Costo y Tiempo de Detección de Errores
En la Fuente Inspección final Casa del Cliente
Co
sto
Retraso menor
Fácilmente arreglado
Tiempo de diagnóstico
Tiempo de reparación
Retraso en la entrega
Costo de ordenar
Costo de garantía
Tiempo antes de detectar defecto
El Costo de la Calidad
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Inspección Tradicional o Inspección en la Fuente
1. Inspección 100% a prueba de errores
2. Reacción inmediata para que se pueda tomar acción en seguida
Dos Esenciales
Inspección Tradicional
Op. 1 Op. 2 Op. 3 Inspeccionar
Reacción
Enfoque de A Prueba de Error
Op. 1 Op. 2 Op. 3 Op. 4
Reacción Reacción Reacción
Cada operación
subsiguiente debe
ofrecer rápida
retroalimentación
de la calidad.
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Principio Objetivo Como Preferencia
1) Eliminación Eliminar la posibilidad
de error
Rediseñando el proceso o
producto para que la tarea
ya no sea necesaria
El Mejor
2) Sustitución Sustituir por proceso
más confiable
Utilizando robótica o
automación
Mejor
3) Facilitación Método de trabajo con
menor probabilidad de error
Codificando por colores,
combinando pasos, etc.
Mejor
4) Detección
Detectar el error antes
de un paso
posterior
Desarrollando un software que
notifique a un empleado cuando
se realiza un ingreso erróneo
Mejor
5) Mitigación Minimizar el efecto
del error
Utilizando fusibles para
circuitos sobrecargados Bueno
Principios de A Prueba de Error Diferencia principal
entre cada principio
5 principios
básicos de A
Prueba de Error
Siempre se
utiliza el principio
más alto posible
Descripción
genérica de como
se implementa el
principio
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Desarrollo de A prueba de Error
Técnica
Prevención Detección
Cierre
Cuando se está a
punto de hacer un
error
Cuando ya se ha hecho
un error o defecto
Control Errores son
imposibles
Los ítems defectuosos
no pueden seguir al
próximo paso
Aviso Algo está a
punto de ir mal
En seguida, cuando
algo sale mal
Se prefiere la prevención
dado que elimina la
reparación y el desperdicio
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Prevención
Tapas a prueba de niños
Detección
Desconexión automática en jarras
de café eléctricas
Prevención y detección - Cierre
C i e r r e
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Prevención
Las bocas de los surtidores de
gasolina son de forma diferente
para evitar el cruce de
combustible
Detección
Se ordenan los huevos
automáticamente, por medidas,
antes de venderlos
Prevención y detección - Control
C o n t r o l
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Prevención y detección - Aviso
Prevención
Los coches tienen una serie de
avisos sobre motores, puertas,
cinturones, etc.
Detección
Las casas tienen alarmas de
detección de humo y monóxido
de carbón.
A v i s o
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Métodos de Prevención y Detección
Contacto- El contacto físico impide errores
Pines de Guía e indentado de conectores
Interruptores de fin de carrera en herramientas
Valor Fijo o Método Estadístico - Errores detectados al contar
Interruptores de circuitos
Sistema de escaneo de códigos de barra
Parar-seguir o paso de Operación - Errores detectados por el
movimiento o por su ausencia
Se instalan células fotoeléctricas sobre cada recipiente de
piezas. No se puede mover el montaje hasta que todos los
recipientes de piezas estén vacíos.
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Cinco Instrumentos de A Prueba de Error
Cinco instrumentos de a
prueba de error para evitar
el error humano.
1. Pines de guía de tamaños diferentes
2. Detección de errores y alarmas
- Sensores de diámetro exterior y ancho
- Sensor de desplazamiento
- Lecturas de códigos de barra
- Sensores de marcas de color
- Sensores de paso de metales
- LED’s
3. Interruptores de fin de carrera
- Interruptores fotoeléctricos
- Interruptores de fibra óptica
4. Contadores
5. Listas de verificación
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Objetivo de A prueba de error
La información de las páginas siguientes supone un esfuerzo
reactivo; es decir, el problema ya existe, pero deberíamos utilizar
A prueba de Error en modo proactivo.
El objetivo debe ser evitar que los defectos puedan ocurrir al hacer A prueba de error en todos los productos y procesos en la fase de diseño
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Pautas para A Prueba de Error
Describa el defecto* y
determine la tasa de
ocurrencia del defecto.
Identifique la
operación donde se
hizo y donde se
descubrió el defecto.
Detalle la secuencia de
eventos en el método u
operación estándar.
OBSERVE la operación
mientras se realiza; detalle
los pasos diferentes del
estándar.
Identifique las condiciones de error que
podrían contribuir al defecto.
Identifique el instrumento de
A Prueba de Error y su
objetivo (Cierre, Control,
Aviso).
Pruebe el instrumento de A
Prueba de Error. Si no
funciona, pruebe otra vez
Pruebe el instrumento para asegura de que es a prueba de error. Los operadores pueden ayudar en evaluar
los peores escenarios.
*o defecto potencial
Pregunte los 5 POR QUÉ’s para llegar a la causa raíz. No intente desarrollar aún el instrumento
1 2
5 4
3
7 6
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Hoja de Planificación de A Prueba de Error Página 1
Una guía para identificar e implementar instrumentos de A Prueba de Error para evitar errores o defectos. Las descripciones aparecen en la diapositiva siguiente.
A
C
D
E
B
F
I
G
H
Why?
¿Por qué? ¿Por qué? ¿Por qué? ¿Por qué? ¿Por qué? ¿Por qué? ¿Por qué?
¿Por que? ¿Por que? ¿Por qué?
Paso de proceso Producto/Servicio Fecha
1) Describa el Defecto 1) B Muestre tasa de defecto
De
fecto
s
Tiempo 2) Identifique dónde el defecto es:
Descubierto Hecho
3)Liste los pasos del proceso donde ocurren los defectos (un paso por casillero)*
4) Errores o desviaciones de los estándares donde se produce el defecto
5) Para cada paso donde se produce un defecto, listar causas posibles del
mismo Identifique las condiciones de bandera roja.
Condiciones de bandera roja
Siga preguntando por qué
Causa raíz
*donde se
produce el defecto (un elemento estándar por hoja de planificación)
/DataFile/MistakeProof.doc
Las descripciones
en la diapositiva
siguiente
¿Por qué? ¿Por qué? ¿Por qué? ¿Por qué?
¿Por qué? ¿Por qué? ¿Por qué? ¿Por qué? ¿Por qué? ¿Por qué? ¿Por qué?
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Página 1 Descripciones de Hoja de Planificación
A. Detalles de la Operación/Paso de Proceso, Identificación del Producto/Servicio o pieza y
Fecha
B. Descripción del defecto
C. Descripciones por separado de dónde, en el proceso, se produce y se detecta por
primera vez el defecto
D. Gráfica de la tasa de producción de defectos en función de tiempo
E. Lista itemizada de los pasos del proceso donde ocurren los defectos. Un paso por
casillero
F. Para cada paso del proceso en que se producen defectos, ingresados en el cuadro
anterior, liste los defectos que ocurren en ese paso específico
G. Para cada paso del proceso en que se producen defectos, liste las causas posibles que
ocasionan el defecto
H. Condiciones de Bandera Roja - Provisión de una identificación especial de situaciones
particularmente peligrosas o costosas como resultantes del defecto/error. Causa Raíz
del error o defecto.
I. Causa Raíz
MistakeProof.doc
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A
C
D E
B
F E
G H H
Idea Idea Idea Idea Idea Idea Idea
Idea Idea Idea Idea Idea Idea Idea
Idea Idea Idea Idea Idea Idea Idea
Causa Raíz
6) Ideas para eliminar o detectar el error. Indicar donde debe detectarse
o prevenirse el error, antes, durante o después de ocurrido
Eliminar la causa
Detectar error mientras ocurre
Detectar el defecto antes de que llegue al próximo paso de proceso
7) Crear un instrumento
MEJORA MEJORA Cond. actual Instrumento Cond. actual Instrumento
Costo
para instalar:
comentarios:
Tiempo para
instalar:
Fecha:
Miembros
Del equipo
F
G
I
Hoja de Planificación de A Prueba de Error
Página 2
Costo para
instalar:
comentarios:
:
Tiempo para
instalar:
Fecha:
Las descripciones se encuentran en la siguiente
diapositiva
MistakeProof.doc
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Descripciones de Hoja de Planificación
Página 2 A. Causa Raíz del error o defecto
B. Para cada paso de proceso en que se producen defectos, haga
brainstorming y liste ideas sobre como eliminar los errores que
ocurren en ese paso específico
C. Indique dónde debe detectarse o prevenirse el defecto o error en el
proceso, ya sea antes, durante o después que se produzca.
D. Descripción de las mejoras para eliminar el defecto o el error
E. Estado actual del proceso
F. Instrumento o método para eliminar el defecto o el error
G. Costo de implementar la mejora
H. Tiempo requerido para implementar la mejora
I. Miembros del equipo involucrados en el ejercicio de A Prueba de Error
MistakeProof.doc
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¿Dificultades de A Prueba de Error?
Codificar por color los ítems en el proceso para asegurar la selección de la
pieza correcta en una operación de montaje
Hacer piezas de forma diferente para evitar errores en la selección o
montaje
Las muescas en las piezas también evitarán errores en la selección o el
montaje
Auto-detección (por ejemplo, correctores ortográficos) permiten identificar
los errores antes de la entrega
Las Listas de Verificación son una manera muy fácil de asegurar que haya
una oportunidad de identificar omisiones y errores antes de la entrega
Cuando haya una dificultad en “a prueba de error” de un proceso,
considere:
¡hágalo bien la primera vez!!!!
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Gráfica Pareto muestra de forma gráfica las causas de un problema.
Identifica los problemas más frecuentes
Facilita la elección de acciones correctivas
Demuestra el efecto de cambios
Algunas Herramientas
0
10
20
30
40
50
60
A B C D E
Defecto
Diagrama de Espina de Pescado
Identifica en una sola gráfica, en
mayor detalle, las causas posibles
que conducen a un defecto dado.
Process or Product Name: Prepared by: Page ____ of ____
Responsible: FMEA Date ( Orig ) ______________ (Rev) _____________
Process Step/Part Number
Potential Failure Mode
Potential Failure Effects S
E V
Potential Causes O
C C
Current Controls D E T
R P N
Actions Recommended Resp .
Actions Taken S
E V
O C C
D E T
R P N
E
Process/Product Failure Modes and Effects Analysis
(FMEA)
Process/Product Failure Modes and Effects Analysis
(FMEA)
F G H
AMFE garantiza que los modos potenciales
de fallo del proceso o producto, sus
causas asociadas y los efectos
potenciales de la falla en el cliente hayan
sido considerados y tratados.
Causa
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1. Como hacer permanente el cambio
2. Naturaleza y principios de a prueba de error
3. La diferencia entre errores, fallos y defectos
4. Instrumentos de a prueba de error
5. Ejemplos de a prueba de error
6. Simplificar cuando no sea posible a prueba de error
7. Principios para la mejora a través de a prueba de error
Hemos Aprendido…
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Taller
En equipos de 2, identifique al menos 2 métodos de A Prueba de
Error que se puedan utilizar en cada uno de sus proyectos.
Prepárese para informar al resto de la clase.
Página Web recomendada con información y
vínculos de A prueba de Error
http://www.campbell.berry.edu/faculty/jgrout/pokayoke.shtml