04/2008 - 1

L’isolement ?

Grey’s anatomy

04/2008 - 2

L’isolement existe-t-il encore ?

• Depuis 1996 – 1998, on ne parle plus d'isolementà l'exception de l'isolement protecteur

• On parle dorénavant de précautions • On n’isole plus, on prend des précautions

CDC, Am J Infect Control 1996;24:24-52.

Circulaire DGS/DH 98-249 20/04/1998

100 recommandations 1999

04/2008 - 3

Impact sur les PS de mesures complémentaires (1)

Golan Y, CID 2006

2 secteurs de réa1 619 occasion d’hygiène des mainsPendant 14 mois de suivi

Observance de l’HM :PS isolées PS + PC

hygiene des mains 28% 43%

Liens étroits avec le port des gants

04/2008 - 4

Impact sur les PS de mesures complémentaires (1)

Etude C-CLIN sud-ouest (http://www.cclin-sudouest.com/)

36 803 occasions d’hygiène des mains

–Observance de l’HM : PS PC

Avant un soin 55% 56% Après un soin 60% 72%

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Evolution de la méticillino-résistance de S aureus en Europe

entre 2003 et 2006

http://www.rivm.nl/earss/

- Dépistage et recherche active- Precautions contact- Hygiène des mains- Decolonisation(Tomic V, Arch Intern Med, 2004 )

- Politique BMR- +++ des précautions standard (dont l’hygiène des mains)

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Evolution du SARM en réa, AP-HP

V. Jarlier V, AP-HP (http://www.invs.sante.fr/beh/2004/32_33/)

55,1%20,0%

55,1

50,548,8

45,343,7

38,8

33,9

40,5

33,6

28,730,4

24,922,8

2020

40

60

1993

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

% M

RS

A/S

. au

reu

s Solutions hydro-alcooliques

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Politique de maîtrise de la diffusion des SARM

• MRSA carriers screening in high incidence units (ICUs…) : nose and wounds (usually at admission and 1/week)

• Quick and direct notification of new MRSA patients to the physician

• Flag on lab reports (« watch the MRSA ! »)• Flag on patient’s room door and chart cover, using

the same logo for all hospitals• Single-bed rooms or cohorting MRSA patients• Barrier precaution• Promotion of hand hygiene

MRSA guidelines 1993, AP-HP

Diapo V Jarlier

04/2008 - 8

Moyens pour la prévention de la diffusion des BMR

Etude déclarative en 2001 (241 réanimations)

•PHA disponibles : 64,3%•Signalisation des porteurs : 89,2%•Dépistage et précautions BMR :

Dep. Dep. Isolement Entrée Hebdo

– SARM 62,2 57,7 84,6– EBLSE 49,0 46,1 80,9– A. baumannii 35,7 36,9 65,3– P. aeruginosa 40,2 40.,2 62,2– Eb Case 34,4 36,5 62,2

A. Lepape, groupe Réanis, 2001

04/2008 - 9

Exemple d’échec de la stratégie « PS » (1)

• Mise en échec des précautions "standard" dans une épidémie liée à E. aerogenes multi-résistant dans une unité de gériatrie

– 12 cas d'infection ou colonisation dans une unité de 30 lits– Renforcement de l'application des précautions standard

(désinfection des mains avant et après les contacts, gants, blouses) pour l'équipe soignante et les visiteurs, dès le second cas

– Apparition de 6 nouveaux cas en 1 mois– Dépistage systématique: 4 nouveaux cas

• Fermeture de l'unité à toute nouvelle admission

• Fin de l'épidémie

Piagnerelli M , ICHE, 2000;21:651-3

04/2008 - 10

Exemple d’échec de la stratégie « PS » (2)

Fierobe L , ICHE, 2000;22:35-40

• Mise en échec des précautions "standard" dans une épidémie liée à A. baumannii imipenem-R dans une USI chirurgicale

– 17 cas, dont 12 acquisitions en USI– étude observationnelle et cas-témoin , avec recherche des

facteurs de risque d'acquisition– application des mesures "d'isolement" durant la péride

d'exposition• 7/11 (64%) cas vs 11/19 (58%) témoins: p = 1 !!!

• Fin de l'épidémie obtenu par

– renforcement des mesures de type "barrière"– limitation du nombre des admissions– contrôle de la qualité de l'environnement

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Impact d’une stratégie « Dépistage + PC »

• Réduction de la morbidité associée aux BMR chez les patients de réanimation par les mesures de contrôle de l'infection– étude rétrospective comparative avant (P1)/après (P2)– absence de mesures vs mise en place de mesures de contrôle

• Résultats patients infectés ou P1 P2 p colonisésMRSA, KP (BLSE), EA (MR) 35 (15%) 24 (6.8%) 0.001MRSA 18 (7.7%) 9 (2.6%) 0.004KP (BLSE) 4 (1.7%) 0 (0%)0.025EA (MR) 13 (5.6%) 15 (4.3%) 0.47

• Mesures de contrôle de l'infection?– dépistage systématique à l'admission et durant l'hospitalisation– "isolement": identification, antiseptie des mains, gants, blouse,

toilette à la chlorhexidine de tous les patients– Mupirocine chez les patients porteurs de MRSA

Souweine B , JHI, 2000;45:107-16

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Précautions complémentaires « contact »

• Chambre seule (ou alternative)

• Hygiène des mains et port des gants si contact avec la peau du patient ou son environnement immédiat

04/2008 - 13

Lavage au savon doux

Photo

: L

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tia M

ay,

CH

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ente

uil

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Lavage avec une solution moussante antiseptique

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Friction hydro-alcoolique

Photo

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Alliance : avant tout geste d’hygiène des mains

Alliance : lavage au savon doux Alliance : friction SHA

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Bijoux : avant tout geste d’hygiène des mains

Bijoux : lavage au savon doux Bijoux : friction SHA

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04/2008 - 18

Face externe de montre : culture

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04/2008 - 19

Précautions complémentaires « contact »

• Chambre seule (ou alternative)

• Hygiène des mains et port des gants si contact avec la peau du patient ou son environnement immédiat

• Sur-blouse lors d’un contact direct avec le patient ou son environnement

04/2008 - 20

Comment choisir un vêtement de protection ?

Tabliers plastiques– Peu onéreux– sont à usage unique– doivent être disponibles dans la chambre– doivent être évacués dans le sac déchets à

risque

Surblouses (à manche longues)

Privilégier l’usage unique par soin – rappel : le non tissé a une efficacité supérieure

au tissé

04/2008 - 21

Précautions complémentaires « contact »

• Chambre seule (ou alternative)

• Hygiène des mains et port des gants si contact avec la peau du patient ou son environnement immédiat

• Sur-blouse lors d’un contact direct avec le patient ou son environnement

• Limitation des sorties du patientSi indispensable protection des zones infectées

• Dédier à un seul patient le matériel en contact direct avec lui

• S’assurer de l’efficacité du nettoyage et de la désinfection du mobilier et des surfaces

04/2008 - 22

04/2008 - 23

04/2008 - 24

Quelles précautions complé-mentaires (PC) mettre en œuvre ?

• Socle des précautions standard– hygiène des mains– gants … avec les risques de moindre respect

de l’hygiène des mains– masque– protection de la tenue professionnelle

• Individualisation des DM

• Limitation du stockage du matériel

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• Chambre seule (ou alternative)– Avec la même discussion que précédemment

• Masque chirurgical pour tout contact rapproché (moins de 1 m)– Equipement de protection respiratoire et protection oculaire si SRAS

• Limitation des sorties du patient

– Masque chirurgical si sortie indispensable

Précautions complémentaires « gouttelettes »

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Précautions complémentaires « Air »

– Isolement en chambre individuelle, porte fermée, logo (A)

– Port du masque FFP1 ou FFP2 « canard »• Mis par toute personne avant d’entrée dans la chambre

avant le geste d’hygiène des mains• Doit être porté par le patient lors de transfert ou

transport – Efficacité: 3 heures en continu

• Doit être jeté après avoir quitté la chambre avant le geste d’hygiène des mains

Est à usage unique par soin ou par patient

– Limiter les déplacements du patient

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Gestion des visites, des plateaux techniques

• Quelles précautions doivent-ils appliquer ?– hygiène des mains– gants– masque– surblouse

• Limitation des visites ?des accès aux plateaux

technique ?

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Levée des précautions complémentaires

• En court séjour = tenir compte– des durées de séjour– de la guérison d’un processus infectieux

mais … de la difficulté d’interpréter une recherche négative de portage

– d’un traitement à visée de décontamination

• En SSRLD– des durées de séjour– impact psychique et social d’un strict respect

des précautions complémentaires– du risque de « moindre surveillance »

éventuelle

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Signalisation

• Laboratoire (CR de l’examen)

• Service– Chambre– Dossier patient

• Déplacement / Transfert / Domicile– Bons d’examen– Fiche de liaison– Lettre de sortie, CRH