03.04.2014 andrea schoke oberärztin viszeralchirurgie leiterin eras kantonsspital winterthur die...
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03.04.2014
Andrea Schoke
Oberärztin ViszeralchirurgieLeiterin ERAS
Kantonsspital Winterthur
Die perioperative Therapie beginnt beim Hausarzt
2
Was empfehlen Sie Ihrem Patienten vor einem grösseren abdominal-chirurgischen Eingriff?
3
Optimierung der perioperativen Therapie ERAS
ERAS= Enhanced Recovery after Surgery
Ziel: Verbesserung des postoperativen Outcomes
Reduktion von chirurgischem Stress
Minimierung von Komplikationen
Verbesserung der postoperativen Erholung
4
S3-Leitlinie DGEM für klinische Ernährung in der Chirurgie 2013
5
6
7
Metabolische Veränderungen
Thorell A, Curr Opin Clin Nutr. Metab. Care 1999
Zeitverlauf der postoperativen Insulinsensitivität
8
Postoperative Veränderungen
Veenhof et al, Ann Surg 2012
9Veenhof et al, Ann Surg 2012
10
Postoperative Veränderungen
Veenhof et al, Ann Surg 2012
11
ERAS- Evidenz?
ERAS 2005
Evidence based
12
Multimodales KonzeptChirurgie
13
Multimodales KonzeptAnästhesie
14
Multimodales KonzeptPflege
15
Multimodales KonzeptAudit
16
ERAS- Evidenz
ERAS 2012
ERAS 2013
Evidence based
17
ERAS Nutzen
Durch ERAS können Komplikationen
um 32% reduziert werden
Heng-Le Zhuang, Dis Colon Rectum 2013: ERAS Versus Traditional Care for Colorectal Surgery: a metaanalysis of Randomised Controlled Trials
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Die Hospitalisationsdauer kann im Durchschnitt durch ERAS um 2.4 Tage reduziert werden
ERAS Hospitalisationsdauer
Heng-Le Zhuang, Dis Colon Rectum 2013: ERAS Versus Traditional Care for Colorectal Surgery: a metaanalysis of Randomised Controlled Trials
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ERAS Konzept20 Key Items
Präoperativ Perioperativ PostoperativPatienten Information Anästhesieprotokoll:
EDA…Ileus Prophylaxe
Ernährung Optimiertes Flüssigkeitsmanagement
Keine Magensonde
Kein Fasten/ Kohlenhydrate PONV Schnelle Entfernung der Katheter
Keine Prämedikation Keine intraoperative Hypothermie
Analgesie
Kein Abführen Keine Drainagen/Sonden Früh- Mobilisation
Antibotikaprophylaxe Thromboseprophylaxe Ernährung
Nikotin und Alkoholkarenz Laparoskopie (AUDIT!)
ERAS Guidelines: Gustafsson UO, Clin Nutr 2012
20
ERAS Konzept20 Key Items
Präoperativ Perioperativ PostoperativPatienten Information Anästhesieprotokoll:
EDA…Ileus Prophylaxe
Ernährung Optimiertes Flüssigkeitsmanagement
Keine Magensonde
Kein Fasten/ Kohlenhydrate PONV Schnelle Entfernung der Katheter
Keine Prämedikation Keine intraoperative Hypothermie
Analgesie
Kein Abführen Keine Drainagen/Sonden Früh- Mobilisation
Antibotikaprophylaxe Thromboseprophylaxe Ernährung
Nikotin und Alkoholkarenz Laparoskopie (AUDIT!)
ERAS Guidelines: Gustafsson UO, Clin Nutr 2012
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Patienten Information
Aufklärung und Information des Patienten reduzieren Ängste,
erhöhen das Sicherheitsgefühl
Wichtigkeit der optimalen perioperativen Ernährung und der
Mobilisation nach chirurgischem Eingriff
Mitverantwortung des Patienten
Sjöstedt, Gastroenterol Nurs 2011
ERAS Guidelines: Gustafsson U 2013
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Patienten Optimierung
Medikamentöse Optimierung
Erfassung und Verbesserung des Ernährungszustandes
Verbesserung des Allgemeinzustandes
Ambulante Physiotherapie bei pulmonalem Risiko?
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Nikotin- und Alkoholkarenz
Empfehlung der Alkoholkarenz bei
täglichem Überkonsum
Beginn 4 Wochen präoperativ
Empfehlung ERAS Guidelines
Evidence Level: low, Grade of Recommendation: strong
ERAS Guidelines: Gustafsson UO, World J Surg 2013
24
Nikotin- und Alkoholkarenz
Empfehlung des Nikotinstopps
4 Wochen präoperativ
Empfehlung ERAS Guidelines
Evidence Level: high, Grade of Recommendation: strong
ERAS Guidelines: Gustafsson UO, World J Surg 2013
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Der Stellenwert der perioperativen Ernährung
26
Was heisst Mangelernährung?
27
Definition: Mangelernährung
Bauer JM et al, Definitionen: Unter- und Mangelernährung,
Thieme Verlag KG, 2011
Überbegriff für Zustände mit
Ungleichgewicht zwischen Nährstoffzufuhr und
Nährstoffbedarf
Gestörter Nährstoffverwertung
Unkontrolliertem Abbau von Körpersubstanz
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Erfassung des Risikos für Mangelernährung in der Chirurgie
Screening z.B. NRS 2002 >3
Serumalbumin <30g/l (präoperativer Ausschluss einer Leber-
oder Nierenfunktionsstörung)
Gewichtsverlust >10-15% innert 6 Monaten
BMI <18.5 kg/m2
S3-Leitlinie DGEM Klinische Ernährung in der Chirurgie 2013
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Nutrition Risk Score 2002
Kondrup J, Clin Nutr 2003
31
246 pat, major abdominal surgery
62 (25%) at risk (NRS ≥ 3) 184 not at risk (NRS < 3)
Mangelernährung in „Major Surgery“
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246 pat, major abdominal surgery
62 (25%) at risk (NRS ≥ 3) 184 not at risk (NRS < 3)
36 (58%) complications 44 (23%) complications p<0.01
Mangelernährung in „Major Surgery“
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Risiko für postoperative Komplikationen
Breitenstein, SZE 2012
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Der Stellenwert der perioperativen Ernährung im ERAS Konzept
Einbeziehung der Ernährung in das therapeutische Gesamtkonzept
Screening und Erfassung des metabolischen Risikos
Vermeidung längerer Nüchtern-Perioden
Frühestmögliche Wiederaufnahme der Nahrungszufuhr postoperativ
Frühe Mobilisation zur Stimulation der Proteinsynthese und
Muskelfunktion
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Perioperative Ernährung bei Patienten ohne Tumorerkrankungen (ERAS)
ERAS Guidelines, Gustafsson Clin Nutr 2012
Perioperative Ernährung (ERAS)
Präoperativ Postoperativ
Mangelernährung•Ernährungssupport 10-14 Tage
•Früher Ernährungsbeginn•Orale Ernährungs-Supplemente (ONS)•Ernährungssupport
Normaler Ernährungszustand (NRS <3)
•Normale Kost, ggf.ONS
•Früher Ernährungsbeginn•ONS bis zum erfolgten Nahrungsaufbau•Ernährungssupport bei Komplikationen
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Die perioperative Ernährung
Indikation für supplementierende künstliche Ernährung (orale
Nahrungs-Supplemente, ONS)
Prävention und Behandlung von Katabolie und
Mangelernährung
Perioperativer Erhalt des Ernährungszustandes
ONS auch bei Patienten ohne offensichtliche krankheitsspezifische Mangelernährung bei postoperativem Risiko der unzureichenden Nährstoffaufnahme
S3-Leitlinie DGEM für klinische Ernährung in der Chirurgie 2013
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Perioperative Ernährung bei Patienten mit Tumorerkrankungen
ESPEN-Guidelines: Weimann A, Clin Nutr 2006
S3-Leitlinie DGEM für klinische Ernährung in der Chirurgie 2013
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Immunonutrition
Verbesserung der Nutrition (v.a. Kalorien-, Protein-
Substitution)
Verbesserung der Immunantwort (Immunmodulation)
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• Postoperative Infektionsrate
• Anastomosen-Insuffizienz
• Hospitalisationsdauer
Schneider H, Ernährungsmedizin, 2005 ESPEN Guidelines: Weimann A, Clin Nutr 2006
Immunonutrition
40
0
5
10
15
20
25
PreopPeriopControl
Com
plic
atio
ns(%
)
Gianotti L. et al Gastroenterology 2002
Gut ernährte Patienten (NRS < 3)
Gastrointestinale Chirurgie
Immunonutrition
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SVK, Schweizerischer Verband der Krankenkassen
Immunonutrition
Kostenträger?
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Immunomodulation und Entzündungshemmung
Arginin Omega 3 Fettsäuren Nukleotide
„Immunmodulierende
Substanzen“
Immunmonutrition
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Verbesserte Wundheilung (Kollagen)
Verbesserte T-Lymphozyten-Antwort
Sekretion von Wachstumshormonen
(Sekretion Insulin, Prolactin)
Proteinsynthese verbessert
Arginin
Immunmonutrition
44
Omega 3 Fettsäuren Produktion von Prostaglandin E3
Verhältnis Omega 3: Omega 6 vergrössert
Immunmodulation
Entzündungshemmung
Duchblutungsfördernd
Immunmonutrition
45
Nukleotide
Lymphatisches Gewebe (?)
Mitose und Reifung der Enterozyten verbessert
Barrierefunktion des Darmes verbessert
Immunmonutrition
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Vermeidung längerer Nüchternheits-Perioden präoperativ
Feste Nahrung bis 6 Stunden vor Anästhesie Einleitung
Klare Flüssigkeit sowie kohlenhydrathaltige Flüssigkeit bis 2
Stunden vor Anästhesie Beginn
Ausnahme: Pat. mit bekannter Magenentleerungsstörung,
Notfallpatienten
ERAS Guidelines: Gustafsson UO, World J Surg 2013
S3-Leitlinie DGEM für klinische Ernährung in der Chirurgie 2013
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Vermeidung längerer Nüchternheits-Perioden präoperativ
Niedrigere Komplikationsrate
Kürzere Hospitalisationsdauer
ERAS Guidelines 2013: EBM Level moderate, Rec. level: strong
S3 Leitlinie DGEM 2013: EBM Grad A: starker Konsens
ERAS Guidelines: Gustafsson UO, World J Surg 2013
S3 Leitlinie DGEM: Weimann A, Aktuel Ernährungsmed 2013
Varadhan KK, Clin Nutr 2010
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Präoperative Glukosezufuhr (Carbohydrate Loading)
12.5%ige Glukoselösung (alternativ Frucht-Limonade) am
Abend/in der Nacht vor der Operation und 2 h vor Narkose
Einleitung
Cave bei Diabetes mellitus oder Magenentleerungsstörung
ERAS Guidelines: EBM Level low, Rec. level: strong
S3 Leitlinie DGEM: EBM Grad B, starker Konsens
ERAS Guidelines: Gustafsson UO, World J Surg 2013
S3-Leitlinie DGEM für klinische Ernährung in der Chirurgie 2013
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Präoperative Glukosezufuhr (Carbohydrate Loading)
Reduktion von Durst, Hunger, Angst
Reduktion der postoperativen Insulin Resistenz
Geringerer postoperativer Verlust von Proteinen und
Stickstoff
ERAS Guidelines: Gustafsson UO, World J Surg 2013
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Präoperative Glukosezufuhr
21 prospektive RCT
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Signifikant kürzere Hospitalisationsdauer (p=0.007) bei grossen abdominal-chirurgischen Eingriffen
Awad S, Clin Nutr 2013
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Frühmobilisation (ERAS)
Am Operationstag bereits Frühmobilisation von 2 Stunden, ab dem ersten postoperativen Tag 6 Stunden Mobilisation/Tag
Anregung des Kreislaufes
Schnellerer Beginn der Magen-Darm Funktion
Anregung der Proteinsynthese, weniger Muskelabbau
ERAS Guidelines: Gustafsson UO, World J Surg 2013
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ERAS nach Entlassung
Auch nach Entlassung weitere Evaluation der Situation
(Ernährung, Befinden, Hinweise für Infektionen) zu Hause durch
den Hausarzt und/ oder die ERAS Nurse
Telefon 5-7 Tagen nach Entlassung: standardisierter
Fragenkatalog zur Erhebung von Ernährungsproblemen,
möglicher Infektion, Befinden
Klinische Kontrolle beim Chirurgen nach 4-6 Wochen
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ERAS Audit System
Standardisierte anonymisierte Erfassung aller Patienten im
ERAS Audit System
• eigene Compliance zum ERAS Protokoll
• Erfassung von Problemen oder erhöhten Komplikationen
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ERAS Protokoll
Je höher die Compliance/Adherence zum ERAS Protokoll
desto besser das postoperative Outcome
Gustafsson UO, Arch Surg 2011
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Schlussfolgerung
Information des Patienten und Motivation zur
Eigenverantwortung
Präoperative Optimierung (Medikamente, Alkohol, Nikotin…)
Präoperative Erkennung des Risikos für Mangelernährung
Perioperativer Ernährungssupport
Immunonutrition bei abdominalen Tumorpatienten mit oder ohne
Risiko für Mangelernährung
Möglichst kurze Nüchternphasen, Carbohydrate Loading
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Was empfehlen Sie Ihrem Patienten vor einem grösseren abdominal-chirurgischen Eingriff?
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