02. crisis hipertensiva
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CRISIS
HIPERTENSIVA
Dr. Sergio Bozzo N.
HSJD 2010
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CRISIS HIPERTENSIVA. Definición
• Situación clínica derivada del alza de lapresión arterial, que obliga a su manejorápido, eficiente y vigilado, por la existencia deriesgos derivados del alza tensional misma, obien, por agravamiento de condición clínicasubyacente.
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Crisis hipertensiva
El criterio de gravedad está dado por el compromiso de los órganos vitales
y
no por la magnitud
del ascenso de la PA.
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Fisiopatología de la crisis hipertensivas
• Vasoconstricción intensa, hipovolemia, hiperactividad adrenérgica y del SRAA.
• Instalación o exacerbación de disfunción endotelial (síntesis de NO, alteración de la endotelina) se exacerba la vasoconstricción. El aumento del tromboxano y la agregación plaquetaria llevan a CID.
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Fisiopatología de la crisis hipertensivas
• Aumenta la permeabilidad endotelial, hay extravasación de fibrinógeno y depósito de fibrina en la pared arteriolar con necrosis fibrinoide.
• Isquemia renal; insuficiencia renal e hipervolemia.
• Pérdida de la autoregulación de la circulación cerebral: vasoconstricción, edema, hemorragia cerebral
• Sobrecarga aguda VI : falla ventricular, isquemia, infarto.
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Emergencia hipertensiva
Crisis hipertensiva con riesgo de la vida delpaciente o de la integridad de sus órganosvitales, que obliga al control inmediato(minutos a horas) de la presión arterial.
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Causas de Emergencia Hipertensiva
1.- Hipertensión asociada a :• Insuficiencia Ventricular Izquierda Aguda.• Síndrome coronario agudo• Aneurisma Disecante de la Aorta• Síndrome nefrítico (más hipertensión severa)• Crisis renal en la Esclerosis Sistémica Progresiva• Anemia hemolítica microangiopática• Hemorragia intracraneana (subaracnoidea o cerebral)
• Traumatismo encéfalo-craneano• Cirugía con suturas arteriales
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Causas de Emergencia Hipertensiva
2.- Encefalopatía hipertensiva
3.- Eclampsia
4.- Feocromocitoma en crisis hipertensiva (y otros aumentos de catecolaminas)
5.- Crisis hipertensiva post:
Suspensión brusca de Clonidina
Interacción de drogas y alimentos con IMAO
Cocaína
6.- Hipertensión severa previa a cirugía de emergencia o en el post-operatorio inmediato
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Manejo de la Emergencia hipertensiva
• Control de la PA debe ser en minutos u horas
• Manejo debe ser en Hospital, muchas veces en Intensivo
• Uso de Hipotensores parenterales
(Nitroprusiato, Nitroglicerina, Nicardipina, Diazoxide, Hidralazina, Enalaprilato, Labetalol)
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Manejo de la Emergencia Hipertensiva
• El inicio del tratamiento debe ser con base clínica.No esperar resultado de exámenes.
• Vía venosa permeable.• Terapia individualizada• El descenso de la presión arterial debe ser
monitorizado, con una velocidad y metarazonables.
• No usar Nifedipino sublingual, por reducir lapresión arterial de forma brusca y generarhipotensión.
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Urgencia hipertensiva
• Crisis hipertensiva en la que la presión arterial debe ser controlada en forma rápida (días).
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Causas de Urgencia Hipertensiva
1.- Hipertensión con PAD> 130 mm Hg no complicada
2.- Hipertensión asociada a :
Insuficiencia cardiaca sin EPA
Angina estable
Ataque isquémico transitorio (TIA)
3.- Hipertensión severa en trasplantado
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Urgencias de manejo intrahospitalario
1.-Infarto cerebral
2.- Pre-eclampsia con PAD > 110 mm Hg
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Manejo de la Urgencia hipertensiva
• Control de PA en pocos días
• Manejo puede ser ambulatorio, pero concontroles frecuentes
• Uso de Hipotensores orales, de titulaciónrápida
(Captopril, Clonidina, Labetalol, Prazocina)
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Hipertensión III
• NO se debe considerar crisis hipertensiva al alza tensional con PAD 110 a 129 sin síntomas y sin amenaza de órganos blanco.
• Cifras mayores deben considerarse urgencia hipertensiva.
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PAS >180 o PAD > 130
• Con paciente asintomático o con molestias inespecíficas:
– Suele ser hipertenso severo previo, con repercusión cardiovascular (ateroesclerosis e hipertrofia ventricular) que le permiten mayor resistencia a la elevación tensional.
– Los descensos bruscos de la presión arterial pueden provocar hipoperfusión cerebral.
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OJO
El dolor intenso,
el vértigo,
la ansiedad y
la epistaxis,
suelen ser causa de elevación de la presión arterial,
MÁS QUE
que efecto de ella.
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Riesgos de normalizar bruscamente PA
• Existen alzas de presión arterial que son compensatorias, en las cuales la reducción de la misma puede agravar la alteración primaria.
• Ej: la isquemia miocárdica, el accidente vascular cerebral oclusivo y la isquemia placentaria.
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La autorregulación cerebral está desplazada a la derecha
descensos bruscos de la PA pueden provocar hipoperfusión cerebral.
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URGENCIA
HIPERTENSIVA
HIPOTENSORES ORALES
RÁPIDA ACCIÓN
AJUSTAR TERAPIA
MEJORA:
CONTROLAR ANTES DE
24 HR
NO MEJORA:
USAR HIPOTENSORES EV
EVENTUAL HOSPITALIZACIÓN
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EMERGENCIA
HIPERTENSIVA
HOSPITALIZAR
UNIDAD
ESPECIALIZADA
TERAPIA INDIVIDUALIZADA
PARENTERAL
ESTUDIO ETIOLÓGICO
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Contraindicaciones
• Nitroprusiato:
– Insuficiencia Renal o Hepática
• Nicardipino:
– Insuficiencia Coronaria o Cardíaca
– Disección Ao
• Hidralazina:
– Insuficiencia Coronaria
– Disección Ao
• Labetalol:
– Insuficiencia Cardíaca
– Asma Bronquial
– Bradicardia
• Esmolol:
– Insuficiencia Cardíaca
– Asma bronquial
– Feocromocitoma
• Nitroglicerina:
– Adhiere al plástico y requiere vías especiales y matraz de vidrio.
– Se potencia con sildenafil.
• Captopril:
– Ins. Renal
– Sospecha de lesión renovascular bilateral
– Depleción de volumen
– Restricción marcada de sodio
– Hiperkalemia
• Clonidina:
– Frente a un compromiso de conciencia
•
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Recomendaciones farmacológicas en la Crisis Hipertensiva
Droga Indicación
Nitroprusiato Nitroglicerina Nicardipino Hidralazina Enalapril Fentolamina Labetalol Esmolol Fenoldopam
Mayoría de las emergencias Isquemia coronaria Mayoría de las emergencias Pre-eclampsia, eclampsia Edema pulmonar agudo Feocromocitoma Mayoría de las emergencias Disección aórtica Insuficiencia renal
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Contraindicaciones farmacológicas en la Crisis Hipertensiva
Droga Contraindicación
Nitroprusiato Nitroglicerina Nicardipino Hidralazina Labetalol Esmolol Clonidina Captopril
Insuficiencia renal – insuficiencia hepática Hipovolemia – Infarto de VD Insuficiencia Coronaria – Insuficiencia Cardiaca Disección Aórtica Insuficiencia Coronaria – Disección Aórtica Insuficiencia Cardiaca – Asma Bronquial –Bradicardia Insuficiencia Cardiaca – Asma Bronquial – Feocromocitoma Compromiso de conciencia Insuficiencia renal – Sospecha de lesión renovascular bilateral – Depleción de volumen –Restricción marcada de sodio – Hiperkalemia
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Se debe individualizar el tratamiento
de las crisis hipertensivas, para
obtener cifras tensionales seguras,
que no provoquen hipoperfusión de
órganos nobles
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Evaluación clínica del paciente hipertenso en el servicio de urgencia
• Anamnesis:– Data de HTA
– Daño renal
– Manifestaciones cardiovasculares y neurológicas
– Tratamientos antihipertensivos
– Uso de drogas hipertensógenas
– Cocaína, OH, stress
– Dolor dorsal intenso
– Comorbilidades
– Uso de sildenafil
• Examen Físico– Control PA (2 brazos, en
decúbito, pie y sentado)
– Frecuencia cardiaca
– R3 R4
– Examen pulmonar
– Pulsos carotídeos y periféricos
– Buscar soplos en flancos
– Manifestaciones de feocromocitoma
– Examen neurológico
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Evaluación de laboratorio del paciente hipertenso en el servicio de urgencia
• Examen de orina – proteinuria, hematuria
• ECG
• BUN o creatininemia
• Electrolitos plasmáticos
• TAC – De cerebro: frente a compromiso de conciencia y/o
focalización neurológica
– De tórax o abdomen: sospecha de disección o rotura aórtica
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Considerar el fondo de ojo
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Retinopatía hipertensiva
Calibre
A/V
Espasmo
focal
Hemorragi
a
Exudado Edema
papila
Normal ¾ No No No No
I ½ No No No No
II 1/3 2:3 No No No
III ¼ 1:3 Sí Sí No
IV Finas cuerdas
fibrosasFalta
flujo distalSí Sí Sí
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Manejo del paciente con crisis HTA
1. Tratamiento antes del resultado de los exámenes.
2. Considerar vía venosa.
3. Terapia individualizada:
– Droga a emplear
– Meta de PA a lograr
– Velocidad de reducción de la PA que permita ajustes de la autorregulación (cuidado con hipertensos crónicos, ancianos y pacientes depletados de volumen)
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Manejo del paciente con crisis HTA
3. No tratar de forma agresiva a pacientes con alza de PA asintomática.
• Tranquilizar, reinstalar fármacos
• esperar estabilización, evaluar perfusión periférica y PA de pie.
• Control en 24 hrs.
4. Revisar contraindicación de fármacos hipotensores rápidos
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Manejo del paciente con crisis HTA
5. Meta de reducción de la PA: en pacientes con AVEs isquémicos no dar hipotensores (10 días post), a menos que:
PAM> 130 mmHg
PAD> 120 mmHg
PAS> 200 mmHG
Sospecha o existencia de disección Ao
Tenga indicación de trombolisis.
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Manejo del paciente con crisis HTA
6. Velocidad de reducción de la PADisminuir PAM en 20-25% en las primeras 4 horas y luego gradualmente hasta PA 140/90 mmHg a las 12-48 hrs.
AVE isquémico: SÓLO a pacientes con PAD >120, disminución en 20% en primeras 24 hrs.
Hemorragia cerebral parenquimatosa: tratar con PAS> 170 mmHg. Llegar a PAS de 140- 160 mmHg
Hemorragia subaracnoídea: sólo >220/130 mmHg
Pre-eclampsia severa y eclampia: manejo en unidad con monitoreo materno y fetal.
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ANSIEDAD
EPISTAXISOTRA
CONSULTA
MIGRAÑA
ATÍPICA
ASINTOMÁTICOCEFALEA
TENSIONAL
PA > 180/115
SIN DAÑO
ORGÁNICO
HIPERTENSIÓN SEVERA NO COMPLICADA
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INSUFICIENCIA
CARDIACA
ANGOR
ESTABLE
CEFALEA
INTENSA
PA > 180/115
URGENCIA HIPERTENSIVA
PAD > 130
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ALTERACIÓN DE
CONCIENCIA
FONDO DE OJO
GRADO III - IV
SOSPECHA
DISECCIÓN
AÓRTICA
SIGNOS
NEUROLÓGICOS
FOCALES
IAM EPA
PA > 180/115
EMERGENCIA HIPERTENSIVA
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HIPERTENSIÓN SEVERANO COMPLICADA
INICIO / REINICIOTRATAMIENTO
ANTIHIPERTENSIVO
OBSERVAR 1 A 3 HRCONTROL ANTES DE 72 HR
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HIPERTENSIÓN SEVERANO COMPLICADA EN SERVICIO DE
URGENCIA
• Dar fármaco con rápido efecto hipotensor?
– Falsa tranquilidad en el médico y el enfermo.
– Riesgo de hipoperfusión de órganos vitales y de lipotimia
– Hipertensión de rebote
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URGENCIAHIPERTENSIVA
HIPOTENSORES ORALESRÁPIDA ACCIÓN
AJUSTAR TERAPIA
MEJORA:
CONTROLAR ANTES DE
24 HR
NO MEJORA:
USAR HIPOTENSORES EV
EVENTUAL HOSPITALIZACIÓN
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EMERGENCIAHIPERTENSIVA
HOSPITALIZARUNIDAD
ESPECIALIZADA
TERAPIA INDIVIDUALIZADA
PARENTERAL
ESTUDIO ETIOLÓGICO
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![Page 46: 02. Crisis Hipertensiva](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022051116/5695d2181a28ab9b029913b7/html5/thumbnails/46.jpg)
Contraindicaciones
• Nitroprusiato:
– Insuficiencia Renal o Hepática
• Nicardipino:
– Insuficiencia Coronaria o Cardíaca
– Disección Ao
• Hidralazina:
– Insuficiencia Coronaria
– Disección Ao
• Labetalol:
– Insuficiencia Cardíaca
– Asma Bronquial
– Bradicardia
• Esmolol:
– Insuficiencia Cardíaca
– Asma bronquial
– Feocromocitoma
• Nitroglicerina:
– Adhiere al plástico y requiere vías especiales y matraz de vidrio.
– Se potencia con sildenafil.
• Captopril:
– Ins. Renal
– Sospecha de lesión renovascular bilateral
– Depleción de volumen
– Restricción marcada de sodio
– Hiperkalemia
• Clonidina:
– Frente a un compromiso de conciencia
•
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Antihipertensivos orales para el manejo de la urgencia
hipertensiva
Agente Dosis Inicio/duración/acción Precauciones
Captopril 25 mg p.o., repetir mg
según necesidad
15-30min/68 h
12-30 min/2-6 h
Hipotensión con
depleción de volumen,
IRA en estenosis bilat.
AR
Clonidina 0.1-0.2 mg p.o. repetir
c/ hr
0.2 hasta dosis total de
0.6 mg
30-60 min /8-16 h Hipotensión,
somnolencia
Labetalol 200-400mg p.o.
Repetir c/2-3 hrs
30 min, 2 h/8-12 hrs. Broncoconstricción,
bloqueo AV,
hipotensión.
Prazosina 1-3 mg p.o. Repetir c/
hr
1-3 h/8-12 hrs. Síncope 1º dosis,
palpitaciones
hipotensión.
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Consejos prácticos
• Captopril : – el más usado.
– Cuidado con la función renal, especialmente en pacientes añosos.
• Evaluar respuesta hipotensora de el/los fármacos ya que puede indicar mecanismo del alza de PA.
• Si no hay arsenal terapeútico recomendado, la mayoría de las emergencias son controladas con nitroprusiato de Sodio e hidralazina
• Excepcionalmente usar nifedipino sublingual, MÁXIMO CONTROL.
• Furosemida uso sólo en EPA y en HTA con expansión del VEC
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Asintomática
Cefalea
Ansiedad
Cefalea
intensa
Disnea
Síndrome
coronario
Dolor anginoso
Edema pulmonar
Alteración de conciencia
Signos focales
TEC
URGENCIA
HIPERTENSIVA
EMERGENCIA
HIPERTENSIVA
Captopril 25 mg SL.
Labotalol 100 mg oral
o Clonidina 0,1-0,2 mg oral
Repetir 10 min.
Sedantes vo
Captopril 25 mg sbl.
Labetalol 100 mg vo
Furosemida 20 mg ev si es EPA
PA <
160/110PA >
160/110
Domicilio y
Consulta
Hospitalizar si:
Pre eclampsia
PAD> 110
Infarto cerebral
Ingreso inmediato
para usar
hipotensores
parentales
ALGORITMO CRISIS HIPERTENSIVA
PA ELEVADA EN EL BOX DE URGENCIA
PAD > 130
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Urgencia HTA
– Vida del paciente o integridad de parénquimas en riesgo
– Controlar PA en minutos u horas
– Manejo en hospital (UTI)
– Hipotensores parenterales
– No hay peligro vital u orgánico, pero si hay alto riesgo
– Controlar PA en pocos días
– Tratamiento puede ser ambulatorio, pero con controles frecuentes
– Hipotensores orales, de titulación rápida
Emergencia HTA
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