01 05 14 manual de practica de anatomia - abdomen

8/16/2019 01 05 14 Manual de Practica de Anatomia - Abdomen

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Manual de Prácti cas de natomía Humana bdomen

2014

0 Dr. Javier Huamán Abregú




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2014


M NU L DE PRÁ CTIC S DE N TOMÍ HUM N

bdom en

Lima – Perú, 2014

© Copyright. Javier Huamán Abregú

© Copyright. Universidad de San Martín de Porres

Universidad de San Martín de Porres

Facultad de Medicina Humana

Primera Edición


Av. Alameda del Corregidor, Cuadra 15

Las Viñas – La Molina.

Lima – Perú

Página Web: http//usmp.edu.pe

Diseño de carátula: Amer Martinez MillaFoto de portada: Cuerpo Humano disecado. Anfiteatro de Anatomía - USMP




2014


UN IV ERSID D DE S N M RTI N DE PORRES

Ing. José Chang Escobedo

Rector

Universidad de San Martín de Porres

Dr. Frank Lizaraso Caparó

Decano


Dr. Mauro Rivera Ramírez

Director

Departamento de Ciencias Básicas

Dr. Javier Huamán Abregú

Profesor Responsable

signatura de natomía Humana

REVI SIÓN Y EDICIÓN

Dr. Javier Huamán Abregú

Profesor Responsable


Edición y Revisión General

Dr. Armando Huingo Correa

Docente del Curso


Disección natómica

Dr. Amer Martínez Milla

Docente del Curso


Edición Fotográfica y Revisión de texto




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GR DECIMIENTO

El Manual de Prácticas de Anatomía Humana es portador de nuestra más profunda gratitud

al Doctor Frank Lizaraso Caparó, Decano de la Facultad de Medicina Humana de la

Universidad de San Martín de Porres, por la confianza depositada y por el respaldo y

colaboración en el desarrollo de la presente obra.

Mención aparte merecen los docentes de la Cátedra de Anatomía Humana, de nuestra

prestigiosa casa de estudios, así como el personal técnico del Anfiteatro Anatómico.

.

DEDIC TORI ESPECI L

De manera especial la presente obra está dedicada a la memoria del preciado y distinguido

maestro universitario Dr. Enrique E. Espinoza Granda, que fuera Responsable de la Asignatura

de Anatomía Humana de la Facultad de Medicina Humana, de la Universidad de San Martín

de Porres, hasta el Semestre 2013-I, fecha en que partió al más allá, dejando grabada en

nuestra memoria sus enseñanzas, anécdotas, su espíritu soñador y, sobre todo, su amor

entrañable y dedicación a la Anatomía Humana.




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INTRODUCCIÓN

El aprendizaje de la Anatomía Humana es más sólido cuando los conocimientos teóricos sonintegrados y complementados con la práctica, en cuyo proceso el cadáver humano bienconservado, disecado y estudiado será nuestro mejor libro; por eso, la Cátedra de AnatomíaHumana ha elaborado el “Manual de Prácticas de Anatomía Humana”, dirigido a los alumnos

del Segundo Año de la Facultad de Medicina Humana de la USMP, dividido en 08 volúmenes,abarcando el estudio de todo el cuerpo humano, según las unidades temáticas del curso:

ANATOMÍA HUMANA I

Unidad temática I: Volumen I – Miembro Superior

Unidad temática II: Volumen II – TóraxVolumen III – Abdomen

Unidad temática III: Volumen IV – PelvisVolumen V – Miembro Inferior

ANATOMÍA HUMANA II

Unidad temática I: Volumen VI – Cuello y Región Dorsal

Volumen VII – Cabeza

Unidad temática II: Volumen VIII – Neuroanatomía

Cada volumen del Manual es abordado según regiones, respetando los sistemas de referenciaanatómica: Posición anatómica, dirección anatómica, planos de orientación, de movimientos yde disección, cavidades corporales y unidades estructurales.

Durante la práctica se incide en la identificación las principales características de las

estructuras (situación, relaciones, estructuración, inervación, vascularización, función yaplicaciones).

En el Volumen III del Manual de Prácticas de Anatomía Humana, se estudia la anatomía delabdomen. Este tópico trata de manera topográfica la pared y cavidad abdominal, órganos yelementos intraperitoneales y retroperitoneales, considerando básicamente los límites,características y relaciones de sus elementos.

El Autor.



Manual de Prácticas de Anatomía Humana bdomen

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ÍNDICE

1. Anatomía de superficie y osteología regional 7

2. Regiones de la pared abdominal 7

3. Proyecciones viscerales 9

4. Disección de la pared abdominal 10

5. Canal o conducto inguinal 19

6. Peritoneo 24

7. Repliegues peritoneales 25

8. Compartimientos peritoneales 29

9. Transcavidad de los epiplones 31

10. Disección del esófago y estómago 32

11. Disección del hígado, vesícula y vías biliares 35

12. Disección del Duodeno 40

13. Disección del Páncreas 41

14. Disección del Bazo o Lien 42

15. Disección del Intestino delgado 43

16. Disección del Colon 44

17. Disección de riñones, uréteres y glándula suprarrenal 55

18. Pared superior y posterior del abdomen 62




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M NU L DE PRÁCTIC S DE N TOMÍ HUM N

ABDOMEN

La disección del segmento abdomen comprende los siguientes momentos:

1. Anatomía de superficie y osteología regional.2. Topografía anatomoclínica y proyecciones viscerales.3. Disección de abdomen parietal anterior: Estructuras anatómicas

superficiales, profundas, fascias y músculos.4. Disección del abdomen cavitario: Peritoneo y repliegues peritoneales,

cavidad abdominal y compartimentos y transcavidad de los epiplones.Vísceras abdominales: Esófago y estómago. Hígado y vías biliares. Duodeno,

páncreas y bazo. Intestino delgado y grueso. Espacio retroperitoneal,riñones, uréteres y glándulas suprarrenales.

5. Disección de abdomen parietal posterior: Estructuras profundas de la paredposterior y superior.

1. ANATOMÍA DE SUPERFICIE Y OSTEOLOGÍA REGIONAL.

1.1. RELIEVES:

Precisar en el cadáver los siguientes relieves:Reborde subcondral, ángulo infraesternal, apéndice xifoides, cicatrizumbilical, sínfisis del pubis, ligamento femoral o inguinal (de Poupart),espina ilíaca anterosuperior, cresta ilíaca, apófisis espinosa de la 5°vértebra lumbar, surco medio de la línea alba, relieves de los músculosrectos del abdomen.

1.2. OSTEOLOGÍA REGIONAL:

Precisar las características osteológicas de los siguientes huesos:

vértebras y columna vertebral lumbar, hueso iliaco crestas y espinasilíacas.

2. TOPOGRAFÍA ANATOMOCLÍNICA Y PROYECCIONES VISCERALES:

2.1. REGIONES DE LA PARED ABDOMINAL:

La pared abdominal está dividida en 9 regiones o campos, generados altrazar dos líneas verticales paralelas a la línea media y tres líneas

transversales horizontales, paralelas entre sí (imaginarias).




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2.1.1 Líneas verticales: Trazar dos líneas para sagitales que prolongan a laslíneas medioclaviculares del tórax (ya estudiadas), que llegarán alpunto medio del arco femoral.

2.1.2 Líneas horizontales: Trazar tres líneas horizontales:

a. Línea del 6 ° arco costal: Pasa por el 6° arco costal.

b. Línea del 10° arco costal: También llamado línea subcondral,trazado por dicho arco costal.

c. Línea transpilórica: Esta línea pasa a nivel de L1 y está ubicada en elcentro o punto medio de la línea, equidistante entre la sínfisis delpubis y la horquilla esternal. Ésta línea puboxifoidea al intersecar a

la transpilórica, tiene por arriba y a la derecha al píloro, por abajo ya la izquierda al ángulo duodenoyeyunal y en la intersección, a laizquierdas y derecha con la línea media clavicular proyectada alabdomen, a los hilios renales correspondientes, el izquierdo porarriba y el derecho por debajo de la línea transpilórica.

d. Línea biilíaca: Paralela a las anteriores. Une a las espinas ilíacasanterosuperiores.

Las líneas descritas, delimitan los siguientes campos abdominales:

a. Hipocondrio derecho e izquierdo: Entre las líneas del 6° y 10° arcocostal, por fuera de la línea media clavicular derecha e izquierda,respectivamente.

b. Epigastrio: Entre la línea del 6° y 10° arco costal, por dentro de laslíneas medioclaviculares.

c. Flanco abdominal derecho e izquierdo: Entre las líneas del 10° arcocostal y biilíaca, por fuera de las líneas medioclaviculares

proyectadas, al lado derecho e izquierdo, respectivamente.

d. Mesogastrio: Entre la línea del 10° arco costal y biilíaca, por dentrode las líneas medioclaviculares proyectadas.

e. Fosa ilíaca derecha e izquierda: Situadas por debajo de la líneabiilíaca y por fuera de las líneas medias claviculares proyectadasderecha e izquierda, respectivamente.

f. Hipogastrio: Por debajo de la línea biilíaca y por dentro de las líneas

medioclaviculares proyectadas.




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2.2. PROYECCIONES VISCERALES EN LA PARED ABDOMINAL:

- El anillo inguinal superficial está a 1cm por encima y por fuera de la espinadel pubis, el anillo inguinal profundo está a 1cm por encima del puntomedio del arco femoral. El conducto inguinal está por debajo de la línea queune los dos anillos.

- En el hipocondrio derecho, el lóbulo derecho del hígado, vías biliares,ángulo hepático del colon, riñón y cápsula suprarrenal derechos.

- En el epigastrio se proyecta el estómago, páncreas, plexo celíaco, aortaabdominal, tronco arterial celíaco, transcavidad de los epiplones, lóbuloizquierdo del hígado y colon transverso.

- En el hipocondrio izquierdo, el bazo (detrás de la 9°, 10°, eje del bazo, y 11°costilla), cola del páncreas, ángulo liénico del colon, riñón y cápsulasuprarrenal izquierdo.

- Flanco derecho, se proyecta riñón y vías urinarias derechas, colonascendente y nervios del plexo lumbar.

- Mesogastrio se proyecta el intestino delgado, colon transverso, aortaabdominal y la vena cava inferior.

- Flanco izquierdo, riñón y vías urinarias izquierdas, colon descendente yramas del plexo lumbar.

- Fosa ilíaca derecha, ciego, apéndice cecal e íleon terminal.

- Hipogastrio, vejiga, asas intestinales, recto, se agrega en el hombre lapróstata; y, en la mujer el útero.

- Fosa ilíaca izquierda se proyecta e l colon sigmoides.

- El páncreas está delante de la 2° vértebra lumbar. Su cabeza ocupa el marcoduodenal, el cuerpo sigue la línea 10° costal.




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2. DISECCIÓN DEL ABDÓMEN PARIETAL:

2.1. ESTRUCTURAS ANATÓMICAS SUPERFICIALES:

- Hacer una incisión circular alrededor del ombligo.

- Trazar una incisión mediana supra e infraumbilical que parte del ombligo yllega hacia arriba al xifoides y hacia abajo al pubis.

- Iniciando en la línea media del abdomen, levantar la piel e identificar ydisecar las venas superficiales del abdomen, subcutánea abdominal oepigástrica superficial, torácica lateral e ilíaca circunfleja superficial.

- Ver la red toracoabdominal que une el régimen venoso axilar con el régimen

venoso femoral, las venas periumbilicales, en sentido radial (cabeza demedusa) cuando hay hipertensión portal.

- Identificar y disecar les nervios intercostales (6 últimos), que aparecen en lapared abdominal, disecar los nervios perforantes originados en los 6últimos intercostales, su importancia en las hernias epigástricas.

- Remover el tejido celular subcutáneo, diferenciar sus dos capas la areolar

(de Camper) y laminar (de Scarpa); observar que es muy abundante, debajodel ombligo.

- Levantar hacia abajo el TCSC, que por debajo del ligamento inguinal secontinúa sobre el pene y cordón espermático, en el varón, y sobre los labiosmayores, en la mujer.

2.2. ESTRUCTURAS ANATÓMICAS PROFUNDAS:

-

Descubrir el estuche de los rectos y lateralmente exponer al músculooblicuo externo o mayor del abdomen.

- Estudiar las inserciones costales y esternales de los músculos rectos delabdomen, oblicuos y transversos del abdomen; asimismo, las insercionesvertebrales y en el hueso ilíaco. También recordar las inserciones del dorsalancho.

. Músculo Oblicuo mayor o externo: Cara externa de las 4 últimas costillas,labio externo de la cresta ilíaca 1/3 anterior y línea alba.




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. Músculo oblicuo menor o interno: Cara externa de las 4 últimas costillas,en el intersticio de la cresta ilíaca 1/3 anterior.

. Músculo transverso abdominal: cara interna de las 4 últimas costillas,apófisis transversas lumbares, labio interno de la cresta ilíaca 1/3 anterior.

- Coloque el cadáver en decúbito lateral, para disecar y exponer el bordeposterior del músculo oblicuo mayor, a partir de éste borde, sepárelo delmúsculo oblicuo menor del abdomen.

- Identifique el triángulo lumbar (J. L Petit, limitado por el borde posterior deloblicuo mayor, borde externo dorsal ancho y cresta ilíaca)),

- Cortar el músculo en ángulo recto a la dirección de sus fibras, a partir delborde posterior, siguiendo una línea ascendente para terminar en la

intersección con el borde externo del estuche de los rectos, a nivel de losarcos costales, separar ambos colgajos y exponer el músculo oblicuo menor.

- Observe las dirección de las fibras del músculo oblicuo mayor, que van dearriba abajo y de fuera a dentro, formando un ángulo perpendicular con eloblicuo mayor del lado opuesto, cuyo vértice esta hacia el pubis, deduzca lasaplicaciones quirúrgicas.

- Observar la dirección de las fibras del músculo oblicuo menor, que van deabajo arriba y de dentro afuera, formando un ángulo perpendicular con eloblicuo menor del lado opuesto, cuyo vértice esta hacia el esternón; es decircontrario al oblicuo mayor. Deduzca las aplicaciones quirúrgicas.

- Identificar las lazadas musculares: Oblicuo mayor izquierdo con el oblicuomenor derecho; el músculo oblicuo mayor derecho con el oblicuo menorizquierdo; y músculos transversos entre sí.

- Identificar, las inserciones del oblicuo menor, disecar entre ambos músculos

los nervios: Subcostal, iliohipogástrico, ilioinguinal y génitofemoral; ésteúltimo emite un ramo genital que acompaña al cordón espermático (varón)o al ligamento redondo uterino (mujer), por fuera, junto con la arteriafunicular rama de la epigástrica, y una rama femoral.

- Identificar el borde superior del oblicuo menor, realice un corte de manerasimilar al realizado al oblicuo mayor, cuidando no seccionar los vasos y seisnervios intercostales últimos que discurren entre este músculo y el

transverso del abdomen; levantar los colgajos, para exponer al músculotransverso del abdomen.




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- Identifique la unión de las fascias musculares formando el estuche de losrectos:

En los dos tercios superiores: Por delante pasan las dos láminas deloblicuo mayor y la hoja anterior del oblicuo menor, y por detrás pasan lahoja posterior del oblicuo menor y las dos hojas del transverso.

En el tercio inferior: Por delante las seis hojas fasciales (anterior yposterior del oblicuo mayor, menor y transverso), por detrás solo queda lafascia transversalis (condensación de la grasa pre peritoneal, fibrasconjuntivales y musculatura lisa).

En la unión de los dos tercios superiores y tercio inferior, la transiciónfascial genera el arco de Douglas.

- Observar la dirección de las fibras del transverso, identifique la transiciónfascial del transverso con la parte muscular del mismo, forman unasemiluna (de Spigel) que se proyecta a nivel del borde externo del músculorecto del abdomen, punto herniario de Spigel.

- Identificar la línea alba, observe que es más ancha en las proximidades delombligo y sobre él (1–1.5cm), identificar los relieves de la hoja anterior del

estuche de los rectos precisar en borde interno y relacionarlos con lasdiastasis de los rectos.

- Cortar a lo largo del estuche de los rectos, en ambos lados, a 3 cm. de la líneamedia, para exponer los músculos rectos del abdomen y el piramidal.Observar las intersecciones fasciales del recto, que se adhieren al estuchepor su cara anterior, no así por la cara posterior por la que discurre laarteria epigástrica.

-

Estudie el estuche de los rectos del abdomen en un corte transversal sobre ydebajo del ombligo.

- Desinsertar al músculo recto del abdomen a nivel del esternón y arcoscostales, rechazarlos hacia abajo, para identificar mejor la anastomosisentre la epigástrica y la mamaria interna.




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Figura Nº 2. Capas de la pared abdominal

Dr. JAVIER HUAMÁN ABREGÚ




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Figura Nº 3. Pared abdominal inferior





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Figura Nº 3. Capas de la pared abdominal inferior

Figura Nº 4. Pared abdominal





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Figura Nº 5. Pared abdominal





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Figura Nº 6. Anastomosis de las arterias epigástricas




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2.3. CANAL O CONDUCTO INGUINAL:

- Forma: Cilindroidea, 5cm de largo y 2 orificios dispuestos en un ejeparalelo a la mitad interna del ligamento inguinal.

- Paredes:

Anterior: Importancia quirúrgica, a través de ella se apertura elconducto en el tratamiento de las hernias inguinales; formado por eloblicuo mayor.

Posterior: Por ésta pared se producen las hernias inguinalesdirectas; formada por la fascia transversalis (condensación laminar

de la grasa preperitoneal y tejido fibroso) reforzado por: Ligamentode Colles o pilar posterior del anillo inguinal externo (fascia deinserción del oblicuo mayor que atraviesa la línea media parainsertarse en la cresta pectínea y espina del pubis contralateral).Tendón conjunto, formado por fibras de inserción del oblicuo menory transverso en la cresta pectínea y cara anterior del pubis.Ligamento de Henle, formado por la condensación de la fasciatransversalis y por fibras de reflexión del estuche de los rectos desdeel borde lateral y extremo distal del recto abdominal a la cresta

pectínea. Ligamento de Hesselbach, condensación der la fasciatransversalis desde el pilar lateral del arco de Douglas al anilloinguinal profundo y al arco crural.

Superior: Conformado por el borde inferior del oblicuo menor ytransverso que se continúa con el tendón conjunto.

Inferior: Conformado por el arco crural (femoral, Poupart)reforzado por la fascia transversalis que al adherírsele (al ligamento

femoral) se condensa en toda su extensión formando la cintillailiopubiana de Thompson, que se observa como una canaleta a lolargo del borde superior del ligamento femoral.

- Orificios:

Orificio inguinal superficial o externo: Formado por la fibras seinserción pubiana del oblicuo mayor que se divide en 3: Pilar externose inserta espina del pubis; pilar interno se inserta cara anterior y

sínfisis del pubis; ambas se unen por las fibras arciformes; pilarposterior o ligamento de Colles.




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Orificio inguinal profundo: Periperitoneal relacionado con elligamento de Hesselbach y la arteria epigástrica inferior.

-

Practicar una incisión paralela y a 2 centímetros del ligamientoinguinal abrir la fascia del oblicuo mayor y levantarla hacia afuera.Identificar: El tendón conjunto, el anillo inguinal externo osuperficial, ver sus pilares especialmente el posterior o de Colles, através del que emerge en el hombre, el cordón espermático y en lamujer, el ligamento redondo uterino.

- Traccionar el cordón espermático o el ligamento redondo uterinopara ver el anillo inguinal interno o profundo, por fuera de la arteriaepigástrica.

- Ver como el cordón espermático o el ligamento redondo uterino,están acompañados por fuera, por el nervio genital del génitofemoralcolateral del plexo lumbar.

- Disecar las envolturas del cordón espermático, conformadas por elcremaster, la túnica celulosa o cremasteriana externa, por fuera; yuna túnica fibrosa o cremasteriana interna, por dentro.

- Identificar los elementos contenidos dentro del cordón:

. Conducto deferente, como elemento central y principal.

. Arteria deferencial, por detrás del conducto deferente.

. Arteria espermática, por delante del conducto deferente.

. Arteria funicular, por fuera del cordón o del ligamentoredondo uterino.

. Plexos venosos espermáticos anterior y posterior, delante ydetrás de la arteria espermática.




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Figura Nº 3. Capas de la pared abdominal inferior

igura Nº 7. Pared abdominopelvica





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Figura Nº 8. Conducto inguinal





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Figura Nº 9. Región Inguinocrural





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3. DISECCIÓN DEL ABDOMEN CAVITARIO:

3.1. PERITONEO:

- El Peritoneo es una serosa que tapiza las vísceras (peritoneo visceral) y las

paredes (peritoneo parietal del abdomen), entre él y las paredes delabdomen está un espacio llamado subperitoneal o preperitoneal,llamándose retroperitoneal, al de la pared posterior del abdomen y elpelvisubperitoneal, al de la pared inferior o pelviana.

- Practicar una incisión vertical, paramediana izquierda, que parte a 2traveses de dedo, a la izquierda del apéndice xifoides y llegatangencialmente a la izquierda de la periumbilical.

- Practicar una 2° incisión transversal, la que parte de las líneas axilares

medias, derecha e izquierda, haciendo contacto tangencial con la líneaperiumbilical.

- Trazar 2 incisiones oblicuas, a derecha e izquierda, que partendiagonalmente de la periumbilical, hacia las espinas ilíacas anteriores ysuperiores.

- Reclinar uno de los colgajos resultantes para reconocer la superficie endo

abdominal, a través del peritoneo parietal anterior, de adentro hacia afuera:. El uraco o ligamento umbilical medio, cordón fibroso que une el vértice

de la vejiga con el ombligo.

. Las arterias umbilicales obliteradas o ligamentos umbilicales laterales,que convergen hacia la cicatriz umbilical, y la arteria epigástrica.

. Identificar entre estos elementos las fositas inguinales:a. Externa por fuera de la epigástrica.b. Media por dentro de la epigástrica.c. Interna entre uraco y ligamento umbilical lateral.

. Identificar en el colgajo superior, el ligamento, falciforme del hígadoque termina en la cicatriz umbilical. Este mismo ligamento, alintroducirse por el surco longitudinal izquierdo del hígado, sedenomina ligamento teres o redondo del hígado.

- Revisar el peritoneo que reviste las paredes abdominales (peritoneoparietal) formando la gran cavidad peritoneal. Observar como este

peritoneo luego de revestir la pared abdominal anterior, reviste las vísceraspelvianas al replegarse por delante y hacia abajo.




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- En el hombre reviste la vejiga y luego el recto, formando el fondo de sacovesicorrectal, es el de máximo declive, de la cavidad peritoneal en elhombre, de aplicaciones médico quirúrgicas.

- En la mujer, tapiza la vejiga, luego el útero, formando el fondo de saco

vesicouterino, luego reviste el útero y se repliega hacia el recto, formando elfondo de saco úterorrectal (de Douglas), que en la mujer es el más declivede la cavidad.

- Identificar el peritoneo de la pared posterior del abdomen, observar quedetrás de él se encuentra el espacio retroperitoneal, que contiene lasvísceras retroperitoneales: Riñón, vías urinarias y grandes vasos (cava yaorta).

3.2. REPLIEGUES PERITONEALES:

- El peritoneo visceral luego de revestir vísceras del abdomen se repliega alas paredes o a otras vísceras formando mesos, epiplones y ligamentos.

. Mesos: Son repliegues peritoneales que van de pared a víscera estánricamente vascularizados, cumplen funciones de nutrición y sostén ofijación.

. Epiplones: Son repliegues peritoneales que van de víscera a vísceraestán medianamente vascularizados, son ricos en tejido histiocitario,y cumplen funciones de defensa.

. Ligamentos: Son repliegues peritoneales que van de víscera a pared ovíscera a víscera, están mal vascularizados y cumplen funciones defijación o sostén.

- Remover los tejidos blandos de la porción anterior del abdomen y sepárelos

del diafragma; cortar el diafragma a cada lado para visualizar mejor losligamentos siguientes:

. Falciforme del hígado.

. Coronario del hígado.

. Triangulares del hígado a la derecha e izquierda del ligamentocoronario.

- Identificar el área desprovista de peritoneo del hígado, que corresponde a lacara o borde posterior.




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Figura Nº 10. Espacio preperitoneal





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Figura Nº 11. Cavidad abdominal superior vista anterior)





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Figura Nº 12. Cavidad abdominal inferior vista anterior)





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3.3. COMPARTIMIENTOS PERITONEALES:

- Cavidad peritoneal: Es el espacio virtual delimitado por la superficie libredel peritoneo parietal y visceral en el hombre cerrado y en la mujer se

comunica con el medio externo a través de las cavidades tubarias, uterina yvaginal. Comprende 2 subcavidades: Mayor y Menor o transcavidad de losepiplones.

- Practique una inspección de las vísceras intraperitoneales e identifique:

. El Epiplon mayor o gastrocólico.

. El Epiplon menor o gastrohepático.

. El mesocolon transverso

. El mesenterio

. El mesocolon sigmoides

. El hígado, la vesícula biliar

. El estómago y duodeno

. El intestino delgado

. El ciego y apéndice cecal, colon ascendente, flexura cólica derecha,colon transverso, flexura cólica izquierda, colon descendente, coloniliopélvico, sigmoides y el recto.

- Suspenda el Epiplon mayor, y observe que la gran cavidad peritoneal está

subdividida por el epiplon mayor, el colon con el mesocolon transverso endos compartimientos:

. Anterosuperior, superior o supramesocólico.

. Posteroinferior, inferior o inframesocolico.

- Compartimiento Supramesocolico:

Se considera como espacio subfrénico, que es la parte de la cavidadperitoneal por encima del mesocolon transverso y por debajo del diafragma.

Observar que el ligamento falciforme del hígado, divide a estecompartimiento en derecho e izquierdo.

o En el lado izquierdo:

. Introducir la mano debajo del diafragma a la izquierda delligamento falciforme, y palpe el lóbulo izquierdo del hígado.

. Identificar el esófago, las curvaturas del estómago: Mayor ymenor, el fundus, cuerpo, el cardias, antropilórico, píloro, 1°porción del duodeno y parte de la 2° porción duodenal.

.

Identificar el bazo o Lien, pálpelo, note su tamaño y relacionescon las paredes abdominales y con el riñón.




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o En el lado derecho:

. Introducir la mano debajo del diafragma, a la derecha del.ligamento falciforme, palpar el hígado.

. Separar el borde inferior del hígado, del colon transverso.

. Identifique la vesícula biliar, que, ocupa la fosa de su nombreen la cara inferior del hígado.

- Compartimiento Inframesocolico:

. Levantar y reflejar hacia arriba el Epiplon mayor, el colon transversoy su meso.

. Identificar el intestino delgado, tracciónelo hacia la derecha, paraexaminar el mesenterio, sus características, su inserción en la paredposterior del abdomen (raíz, mide 15cm), siga el curso de dicha raíz,que se inicia en el ángulo duodenoyeyunal, a la izquierda de la líneamedia, a 1 ó 2cm de L1, de donde desciende oblicuamente deizquierda a derecha terminando en la articulación sacroilíaca en lafosa ilíaca interna derecha, observe el borde entérico o visceral delmesenterio (6 a 8 mt), mídalo y compárelo con la raíz delmesenterio. Contiene entre sus 2 hojas peritoneales a las arteriasentéricas formando arcos de 1° orden (1/4 proximal), 2° orden (1/4

medio proximal), 3° orden /1/4 medio distal) y, 4° orden (1/4distal).

. Observe que el mesenterio divide al compartimiento infra-mesocólico, en izquierdo y derecho.

. Entre el colon descendente y el espacio izquierdo del mesenterio,identifique el duodeno (parte izquierda de la 3° porción y la 4°porción, el ángulo duodeno yeyunal.

. Entre el colon descendente y la pared lateral, identifique el espacioparietocólico izquierdo.

. Observe las características del colon sigmoides, su meso y suterminación en el recto (S3).

. Inspeccione el fondo de saco de Douglas en la mujer.

. Entre el colon ascendente y el lado derecho del mesenterio

identifique el ciego y el apéndice cecal, observe la posición delapéndice, su tamaño, forma, su meso.




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. Por fuera del colon ascendente, observe el espacio parietocólicoderecho, este espacio se continúa arriba por el espacio subfrénicosituado entre el hígado y el diafragma o espacio subfrénico divididoen: Subfrénico suprahepático izquierdo y derecho; subfrénicosubhepático anterior y posterior izquierdo; espacio subfrénicosubhepático posterior derecho.

3.4. TRANSCAVIDAD DE LOS EPIPLONES:

- Cortar el Epiplon mayor, siguiendo la curvatura mayor del estómago,disecar los vasos sanguíneos de dicha curvatura, queda así abierta latranscavidad de los epiplones o bursa omentalis, situada detrás delestómago y por delante de la pared posterior del abdomen por

debajo del diafragma y por arriba del mesocolon transverso y delángulo situado entre las 2 hojas anteriores y posteriores del Epiplonmayor.

- Para identificar el hiato de Winslow (orificio epiploico), introducir eldedo índice izquierdo, por el hiato epiploico, enganchando elpedículo hepático, pasando por detrás de dicho pedículo y del bordelibre del Epiplon gastrohepático o menor, llegará al vestíbulo. Elorificio epiploico comunica la transcavidad de los epiplones con la

cavidad peritoneal mayor.

- Observe que el hiato de Winslow tiene por límites:

. Por delante: Pedículo hepático.

. Por detrás: Cava inferior.

. Por arriba: Lóbulo caudado del hígado.

. Por abajo: Píloro y bulbo duodenal.

- Identifique las paredes de la transcavidad de los epiplones y

vestíbulo:

. Anterior: Cara posterior del estómago, cara posterior Epiplonmenor y 2 hojas anteriores del Epiplon mayor.

. Posterior: Pared posterior del abdomen (tronco arterialcelíaco, plexo celíaco, páncreas, aorta, cava inferior, pilares deldiafragma, 1/3 superior del riñón izquierdo y cápsulasuprarrena) y 2 hojas posteriores del Epiplon mayor.

. Superior: Diafragma.




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. Inferior: Ángulo del Epiplon mayor, ubicado entre las 2 hojasanteriores y las 2 hojas posteriores del Epiplon mayor.

. Extremo izquierdo: Epiplones lienogástrico ylienopancreaticorrenal.

. Extremo derecho: Abierto por el orificio epiploico hacia lacavidad peritoneal mayor.

3.5. LIGAMENTOS:

- Finalmente identificar los siguientes ligamentos:. Uraco.. Ligamentos umbilicales laterales (arterias umbilicales obliteradas).. Ligamento redondo del hígado.. Ligamento hepatorrenal.. Ligamento gastrofrénico.. Ligamento frenocólico izquierda y derecho.. Ligamento Lieno o esplenorrenal.

3.6. DISECCIÓN DEL ESÓFAGO Y ESTÓMAGO.

- Para disecar el esófago rechazar el lóbulo izquierdo del hígado yobservar los elementos con los que se relaciona, mayormente alatravesar el hiato de su nombre en el diafragma (T10).

. En la cavidad torácica identificar los nervios neumogástricos, quepasan con el esófago (izquierdo por delante, derecho por detrás) através del hiato esofágico del diafragma, observar los ramosgástricos anteriores o mayores sobre la curvatura menor del

estómago, el neumogástrico posterior o derecho termina en plexoceliaco, y de otro lado, emite el nervio gástrico mayor posterior.Ambos nervios gástricos mayores anterior y posterior transitanentre las 2 hojas del Epiplon menor, terminan en el antro pilóricoy píloro como nervios de Latarjet anterior y posterior, formando aéste nivel nervio pata de cuervo, que origina ramas gástricas a lolargo de la curvatura menor.

- Estudiar la conformación exterior del estómago, sus relaciones con las

estructuras adyacentes, la tuberosidad mayor y menor, el fundus, elcuerpo, el antro pilórico y el píloro.




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. Estudia el comportamiento del peritoneo con el estómago, no estárevestida la vertiente posterior de la tuberosidad mayor.

. Observe a través de la transcavidad de los epiplones e identifique

las estructuras que forman sus paredes cubiertas de peritoneo.

. Localizar la incisura angular, que marca la división entre el antropilórico y el cuerpo del estómago.

. Observar que los vasos sanguíneos discurren entre las dos hojasde los omentos que se relacionan con las curvaturas.

. Con tijeras disecar, siguiendo la vertiente anterior de la curvaturamayor del estómago para, estudiar sus paredes, la mucosa

gástrica el cardias y píloro.

. Disecar el tronco celíaco, seguir la arteria gástrica izquierda, llevarla disección hasta el esófago, luego observe como desciende dichaarteria por la curvatura menor entre las dos hojas del Epiplongastrohepático, hasta anastomosarse con la gástrica derecha(pilórica), dividida en 2 ramas, formando el círculo arterial de lacurvatura menor del estómago.

. Disecar las ramas de la arteria gástrica izquierda para el esófago,cardias y estómago.

- Disecar y seguir la arteria gástrica derecha (pilórica), desde sus orígenesen la arteria hepática propia, hasta sus anastomosis con la gástricaizquierda, llevar la disección hasta el tronco celíaco. Relacione el nivelvertebral del tronco celíaco, L1.

- Disecar y seguir la arteria gastroepiploica derecha, por debajo del píloro

hasta su origen en la arteria gastroduodenal.

- Observar la estructura de las paredes del estómago:

a. Capa serosa, recubre al estómago, excepto la vertiente posterior de latuberosidad mayor.

b. Capa muscular: con fibras de disposición:. Longitudinales: Externas.. Oblicuas: Internas.. Circulares: Medias, engrosamiento forma esfínter pilórico.

c. Mucosa y submucosa.




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- Sobre el lado izquierdo del fundus gástrico identificar y exponer lasarterias gástricas cortas, que se originan en la arteria esplénica ydiscurren por el Epiplon gastroesplénico o gastrolienal. También disecarla arteria gastroepiploica izquierda, hasta su origen en la arteria liénica oesplénica, ver su anastomosis con la gastroepiploica derecha en lacurvatura mayor del estómago entre las dos hojas del omento mayor,formando el círculo arterial de la curvatura mayor del estómago.

- Disecar la arteria esplénica (lienal) hasta el tronco celíaco, identificar susramas pancreáticas superiores y su terminación en el bazo (lien),identificar la gástrica posterior, si existe, originada en la liénica, queirriga la vertiente posterior de la tuberosidad mayor.

- Continuar limpiando el área del tronco celíaco, así como los ganglios

semilunares o celíacos del plexo celíaco. Identificar los nerviosesplácnicos: Mayor (T5 a T9), menor (T10 y T11) e inferior (T12).

- Estudiar el drenaje linfático del estómago, hígado y páncreas, recordarque hay 16 grupos linfonodales:

Grupo Perigástrico o I Nivel:N° 1: Pericardiales derecho, borde cardioesofágico derecho.

N° 2: Pericardiales izquierdo, borde cardioesofágico izquierdo.N° 3: Curvatura menor.N° 4: Curvatura mayor.N° 5: Suprapilórico.N° 6: Subpilórico.

Linfonodos Extragástrico, Vasculares o II Nivel:N° 7: Gástrico izquierdo, vasos gástrico izquierdos.N° 8: Hepático común, arteria hepática común.

N° 9: Celíaco, tronco arterial celíaco.N° 10: Hilioesplénico.N° 11: Arteria esplénica (Suprapancreático).

Linfonodos Paragástrico o III Nivel:N° 12: Pedículo hepático, ArteriaHepática propia.N° 13: Retroduodeno pancreáticoN° 14: arteria mesentérica superior.N° 15: Raíz del mesocolon transverso.N° 16 Paraórticos.




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3.7. DISECCIÓN DEL HÍGADO, VESÍCULA Y VIAS BILIARES:

- Revisar el peritoneo que reviste el hígado, insistiendo en el ligamentofalciforme, redondo, coronario, triangular y el borde o cara posterior queestá relacionada con la pared posterior del abdomen y el diafragma.

- Introducir nuevamente la mano entre el diafragma y el hígado a izquierda yderecha del ligamento falciforme para reconocer el lóbulo derecho eizquierdo del hígado por su cara convexa o superior.

- Localizar y disecar el conducto cístico, los conductos hepáticos izquierdos yderecho, el conducto hepático común y el conducto colédoco, identificar ydisecar el origen y la terminación del colédoco; observar la situación que el

colédoco tiene en el pedículo hepático, en relación con los otros elementosdel mismo.

- Identificar y disecar la arteria hepática y la vena porta, sígala hasta el bordesuperior del páncreas; luego diseque la arteria hasta su origen en lahepática común y está en el tronco celíaco; disecar también la vena porta,por detrás del cuello del páncreas, e identificar el origen de la misma alunirse la esplénica con la mesentérica superior (es lo más común), observarsi hay variantes. Estudiar las relaciones del pedículo hepático entre sus

elementos.

- Identificar los medios de fijación del hígado:

Venas suprahepáticas (3): Derecha, izquierda y mediana que lo fijana la vena cava inferior.

Pedículo hepático. Ligamento frenohepático: Lo fija a la cara inferior del diafragma, está

situada entre las 2 hojas del ligamento coronario (área desnuda delhígado).

Ligamentos peritoneales:. Coronarios: Anterior y posterior.. Triangulares: Formado por la unión de los ligamentos coronarios

en sus extremos derecho e izquierdo, uniéndolo al diafragma.. Falciforme o ligamento suspensorio.. Redondo o venoso umbilical.. Epiplon menor, que del hilio hepático se repliega al esófago,

curvatura menor del estómago y en parte al bulbo duodenal.

- Remover el hígado, rechazando el hígado con cuidado hacia arriba, separar

el ligamento falciforme, el ligamento coronario y los ligamentos triangularesderecho e izquierdo.




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- Separar la vesícula biliar del hígado y conservarla con el conducto cístico.

- Separar, cerca del hígado la vena porta, la arteria hepática y los conductoshepáticos. Separar las venas hepáticas posteriormente de la vena cavainferior y diséquelas.

- Remover el hígado, dejando la vena cava inferior en la pared posterior delabdomen, no cortar la cava.

- Estudiar la morfología externa del hígado:

a) Cara diafragmática: Convexa, lisa, ancha hacia el lado derecho, se vaadelgazando hacia el lado izquierdo. El ligamento falciforme se ubica en

la unión de los dos tercios derechos con el recio izquierdo.

b) Cara visceral: o cara inferior: Identificar

. Las impresiones viscerales: Derecha: cólica hacia adelante, renalhacia atrás y duodenal cerca a la fosa vesicular. Izquierda, impresióngástrica.

. El surco longitudinal izquierdo (surco umbilical): Hacia delanteligamento redondo (Vena umbilical obliterada, feto); por detrás,

ligamento venoso Arancio (feto, comunicaba la vena umbilical a lavena cava inferior).

. El surco longitudinal derecho, hacia adelante se encuentra la fosavesicular, y hacia atrás canal de la vena cava inferior.

. Surco transverso o hilio hepático, ubicado centralmente y uniendoambos surcos longitudinales, el conjunto adopta la forma de una H;por el hilio, ingresan o salen los elementos del pedículo hepático,teniendo por delante al lóbulo cuadrado del hígado y, por detrás allóbulo caudado (Spigel).

. Identificar los vasos sanguíneos y conductos, determinar su posicióna nivel del hilio; vena porta, de situación posterior; arteria hepática,hacia adelante y a la izquierda; conducto colédoco, hacia adelante y ala derecha; siga su curso dentro del órgano removiendo tejidohepático, principalmente las ramas de la vena porta, o de losconductos biliares, estudiar y disecar los segmentos hepáticos:




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- SEGMENTACIÓN HEPÁTICA PORTAL: Según Couinaud (1954):

Hígado Izquierdo:

Segmento I: Lóbulo caudado.

Segmento II: Posterosuperior Lateral izquierdo.

Segmento III: Anteroinferior Lateral izquierdo.

Segmento IV: Medial izquierdo.

Hígado Derecho:

Segmento V: Anteroinferior Medial derecho.

Segmento VI: Anteroinferior Lateral derecho.

Segmento VII: Posterosuperior Lateral derecho.

Segmento VIII: Posterosuperior Medial derecho.

- VÍAS BILIARES EXTRAHEPÁTICAS:

a) Vía biliar principal: Conduce la bilis desde el hígado al duodeno.Presenta dos segmentos:

1°. Conducto hepático común, nace a nivel del hilio por la unión de losconductos hepáticos derecho e izquierdo.2°. Conducto colédoco, se origina por la unión del conducto hepáticocomún con el cístico (que proviene de la vesícula biliar). Presenta las

siguientes porciones (5): Supraduodenal, retroduodenal, retropancreática,intrapancreática e intramural. Se une en su parte terminal al conductopancreático formando la ampolla de Vater, presentando un esfínter común(Oddi), que rodea la terminación del colédoco y pancreático, termina en lasegunda porción del duodeno, protruyendo sobre su mucosa (carúnculaduodenal mayor). Presenta longitud 8 a 10cm y, calibre de 6 a 7mmdiámetro.

b) Vía biliar accesoria:

Comprende:1°. Vesícula biliar : Reservorio músculo-membranoso de bilis, situado en lafosa cística, periforme. Presenta fondo, cuerpo y cuello.2°. Conducto cístico: Une el cuello de la vesícula biliar con el conductohepático común. Presenta en su mucosa válvulas de Heister.Conjuntamente con el conducto hepático común y el hígado (hacia arriba)forman el triángulo de Calot, donde se encuentra la arteria cística.Longitud 8 a 11 cm., 3 a 4 cm de diámetro, capacidad de 45 a 60cc.

.

Verificar el comportamiento del peritoneo con la vesícula.. Identificar y disecar la arteria cística, verificar su origen y trayecto.




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Figura Nº 13. Hígado





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Figura Nº 14. Venas suprahepáticas





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3.8. DISECCIÓN DEL DUODENO:

- Porción corta y fija del intestino delgado. Mide de 24 a 26 cm. Nopresenta mesenterio. Cubierta por peritoneo en su cara anterior,

medial y lateral. No cubre su cara posterior con excepción de su 1°porción (bulbo duodenal), que es intraperitoneal, y las 3 porcionesrestantes son retroperitoneales.

Porciones:

1° porción o Bulbo duodenal: Móvil, se inicia a nivel del píloro yculmina a nivel del cuello de la vesícula biliar. Longitud 5 cm.

2° Porción o Descendente. Se inicia a nivel del cuello de la vesículabiliar hasta el borde inferior de la cabeza del páncreas (L3).Longitud 7.5 cm.

El mesocolon transverso lo cruza dividiéndolo en sectorsupramesocólico (2/3 proximales), y sector inframesocólico (1/3distal).

Desembocan en ésta porción: Ampolla de Vater o

coledocopancreática protruyendo sobre la mucosa duodenal(carúncula mayor). Asimismo el conducto pancreático accesorio(santorini) a nivel de la carúncula menor, a 2 3 cm por encima de lamayor.

3° Porción u Horizontal: Se inicia a nivel del borde inferior de lacabeza del páncreas hasta los vasos mesentéricos. Longitud 10 cm.

4° Porción o Ascendente: Culmina en el ángulo duodenoyeyunal.

Longitud 2.5 cm., a 2 ó 3 cm. A la izquierda de L2.

- A partir del píloro, abra el duodeno, para observar en su mucosa, laterminación del colédoco, junto con el conducto pancreático a nivelde la ampolla de Vater.

- Disecar las arterias que irrigan el duodeno:

a) Gastroduodenal: Rama terminal de la hepática común. Origina lapancreatoduodenal superior (irriga el páncreas y duodeno) que asu vez da las ramas anterior y posterior, que se anastomosan con




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las ramas anterior y posterior de la pancreatoduodenal inferiororiginada en la arteria mesentérica superior.

b) Gastroepiploica derecha.

3.9. DISECCIÓN DEL PÁNCREAS:

- Identificar las partes del páncreas, cabeza, cuerpo y cola. Presenta unaforma alargada, transversal, más voluminosa en el extremo derecho(cabeza) que el izquierdo (cola).

- Longitud 12 a 15 cm., peso de 780 a 110 gr., retroperitoneal, nivel de L1 yL2. Rodeado del marco interno duodenal.

- Relaciones del páncreas con las siguientes estructuras:. Duodeno. Conducto colédoco. Aorta. Vena cava inferior. Vena porta. Tronco celíaco. Arteria mesentérica superior. Arteria liénica o esplénica.

- Trace con sonda, el conducto pancreático principal (Wirsung) y su accesorio(Santorini) a lo largo del páncreas, por su parte central.

- Relaciones del conducto pancreático con el colédoco.

- Observar la irrigación del páncreas:

a) Arteria gastroduodenal: Da origen a la pancreatoduodenal superior que

se anastomosa con la pancreatoduodenal inferior (rama de lamesentérica superior), que irrigan la cabeza del páncreas y duodeno pordelante (rama anterior) y por detrás (rama posterior).

b) Arteria liénica: Da origen a las arterias pancreáticos superiores.

c) Arteria pancreática dorsal: Originada en la hepática común, o en lapropia, o en la mesentérica superior.

d) Pancreáticas inferiores: ramas de la mesentérica superior. Seanastomosa con las pancreáticas superiores.




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3.10. DISECCIÓN DEL BAZO O LIEN:

- Revisar el comportamiento del peritoneo con el bazo - observar quo loreviste completamente por sus 3 caras, el peritoneo llega al hilio del bazo y

se repliega formando los epiplones: Lienopancreático y lienogástrico; haciala tuberosidad mayor del estomago y hacia la cola del páncreas,respectivamente.

- Observar y estudiar la posición exacta en relación con las costillas 9°, 10° y11° y las vísceras. Observar que el bazo sigue el eje de la 10° costilla; porarriba, su borde superior llega al borde superior de la 9° costilla, y porabajo, su borde inferior alcanza el eje inferior de la costilla 11°.

- Presenta una forma ovoide, pesa de 150 a 300gr. Longitud de 12cm., ancho7 cm., y espesor 3 a 4 cm.

- Estudiar las relaciones:

a) Cara externa o diafragmática: Convexa, lisa. Se relaciona con eldiafragma, costillas 9°, 10° y 11°, pulmón y pleura izquierda.

b) Cara visceral o medial: dividido por el hilio esplénico en:- Medial superior: Cara posterior del estómago, cola del páncreas

- Medial inferior: Con el riñón.

c) Extremo anterior: Con el ángulo cólico izquierdo.

- Estudiar los elementos de sostén del bazo:

a) Ligamento y epiplón esplenorrenal: Se extiende desde el diafragma y lacara anterior del riñón izquierdo hasta el hilio del bazo.

b) Ligamento y epiplón gastroesplénico: Entre el bazo y estómago, por elque discurren los vasos cortos y gastroepiploicos izquierdos.

c) Epiplon lienopancrático: Entre la cola del páncreas y el hilio esplénico.

- Seguir y disecar, desde el tronco celíaco la arteria liénica, hacer lo mismocon la vena liénica o esplénica.

Arteria Liénica: Rama del tronco celíaco. Tortuoso, recorre por el bordesuperior del cuerpo y cola del páncreas hasta alcanzar al hilio esplénico(dividiéndose en seis o más ramas).




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Antes de ingresar al hilio da las siguientes ramas:

a) Superior: Da origen a los vasos cortos para el estómago. A veces originala Polar superior (rama pequeña).

b) Inferior: Origina la gastroepiploica izquierda. Asimismo la polar inferiory de ésta la Caudal para la cola del páncreas.

Emite también en su recorrido ramas para el páncreas (pancreática dorsal,pancreática magna). A veces origina la gástrica posterior que transita por elretroperitoneo hasta la vertiente posterior de la tuberosidad mayor.

3.11. DISECCIÓN DEL INTESTINO DELGADO:

- Se extiende desde el ángulo duodenoyeyunal (ángulo Treitz - L2)hasta la válvula ileocecal. Se divide en yeyuno (2/5 proximales) y elíleon (3/5 distales). Las asas tienen un diámetro de 2 a 4 cm.,presentando 14 a 16 asas yeyuno-ileales.

- Estudiar el comportamiento del peritoneo con el intestino delgado,revisar el mesenterio, el borde entérico, su raíz, ver portransparencia los vasos entéricos que alcanzan la víscera formando

arcos, observe que estos arcos son más numerosos en el íleon que enel yeyuno; disecar la arteria mesentérica superior que discurre entrelas 2 hojas del mesenterio por su raíz, acompañada por la venamesentérica superior, disecar también algunos sectores delmesenterio compare los arcos vasculares observar que de los arcospróximos al intestino salen vasos rectos, que irrigan a la víscera,estos son de tipo terminal. Estos vasos irrigan la víscera en un sectortriangular de base en borde libre del intestino.

- Para extraer el intestino, practicar una ligadura en el yeyuno, cerca

del ángulo duodeno yeyunal y otra en el íleon, cerca del ciego; contijeras, corte el intestino por el borde visceral, en bisel o pico deflauta.

- Con tijeras abra el intestino por su borde mesentérico.

- Estudiar la mucosa intestinal: Las válvulas conniventes (son másgruesas y prominentes en el yeyuno), vellosidades. Los folículoslinfoideos y placas de Peyer (mayor cantidad en el íleon. En generalla mucosa es más redundante en el yeyuno.




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3.12. DISECCIÓN DEL INTESTINO GRUESO O COLON:

- Observar la situación y trayecto en la cavidad peritoneal, que hace alintestino grueso o colon, identifique las tenias cólicas, apéndicesepiploicos, la forma haustrada o abollonada del intestino grueso,compárela con la del delgado, que es cilindroidea, mida su longitud yancho.

- Identificar el colon ascendente, transverso, descendente y sigmoideo;diferenciar, el colon derecho (de ciego a mitad del transverso) delcolon izquierdo (lo que sigue) el 1° es más grueso y superficial, el 2°es más delgado y profundo.

- Identifique las divisiones del colon:

a) Ciego:

. Es la parte inicial del colon, ubicada en la fosa ilíaca derecha.Longitud 6 cm. Por 7 a 7.5 cm diámetro.

. Externamente: Cerrado por abajo, abierto por Arriba paracontinuarse con el colon ascendente. Las 3 tenias cólicasconvergen en la base del apéndice.

.

Internamente: Presenta el orificio ileocecal, cerrado por la válvulaileocecal (Bahuín); y, el orifico apendicular (válvula de Gerlach) a1 pulgada de la primera.

. El apéndice puede medir de 6 a 8 cm, el peritoneo lo revistecompletamente y le forma su mesoapéndice, por donde transita ensu borde libre la arteria apendicular.

b) Colon Ascendente:

. Se inicia como continuación del ciego, por arriba de la cresta ilíaca,

terminando en el ángulo hepático. Longitud 15 a 16 cm., diámetro5 a 6 cm.

. Externamente se observan: Las tres tenias cólicas, anterior,posterolateral y posteromedial (que se cumple para el ciego, colonascendente, descendente y sigmoideo); las haustras o abolladurasy los apéndices epiploicos.

c) Colon transverso:

.

Se extiende desde el ángulo hepático al ángulo esplénico. Longitud50 cm.




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. Presenta 3 tenias: Inferior, anterosuperior y posterior.

. El peritoneo lo reviste formándole el mesocolon transverso, quese extiende desde la pared abdominal posterior al colontransverso, desde el ángulo hepático al ángulo esplénico del colon,pasando por:

Cara anterior riñón derecho: En su unión de 1/3 inferior con2/3 superiores.

2ª porción del duodeno (descendente): En su unión de 1/3inferior con 2/3 superiores.

Cabeza del páncreas: En su unión 1/3 inferior con 2/3superiores.

Borde inferior del cuerpo y cola. Teniendo por detrás de éstasvísceras al psoas derecho, cava inferior, aorta, columnalumbar y psoas izquierdo.

Cara anterior riñón izquierdo: En su unión de 2/3 inferiorescon 1/3 superior.

d) Colon descendente:. Se extiende desde el ángulo esplénico hasta el colon iliopélvico (a

nivel de la cresta ilíaca).. Longitud promedio 25 cm., diámetro 4 a 5 cm.

e) Colon Iliopélvico:. Se extiende como continuación del colon descendente (cresta

ilíaca) hasta el recto pelviano a nivel de S3:. Comprende dos partes:. 1º Colon Ilíaco, porción fija. Se sitúa en la fosa ilíaca izquierda,

entre la cresta ilíaca y el estrecho superior de la pelvis, longitud 12cm.

. 2º Colon sigmoides, se extiende del estrecho superior de la pelvis

hasta el recto. pelviano (a nivel de S3). Longitud 40 cm., diámetro de 3 a 5 cm.

- A partir del mesenterio liberado, en su raíz, complete la disección dela arteria y vena mesentérica superior, observe los plexos nerviososvegetativos procedentes del plexo celíaco, que rodean a los vasosmesentéricos, identifique los linfonodos acompañantes; siga la vena,hasta su unión con la esplénica, por detrás del cuello del páncreaspara formar la vena porta.




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- Disecar las arterias cólicas, originadas en la mesentérica superior porsu margen derecha:

a) Cólica media: Para el colon transverso, presente ramadescendente y ascendente, ésta se anastomosa con la ramaascendente de la cólica izquierda (rama de la mesentéricainferior) formando el Arco arterial de Riolano.

b) Cólica derecha: Para el colon ascendente, presenta ramaascendente y descendente.

c) Ileocólica: que da 5 ramas: Apendicular, para el apéndice, quediscurre por el borde libre del mesoapéndice. Cecal anterior, para

pared anterior del ciego. Cecal posterior, para la pared posteriordel ciego. Rama ileal, ascendente que se anastomosa con la ramadescendente de la cólica derecha. Rama ileal, descendente que seanastomosa con la parte terminal de la mesentérica superior,formando el arco arterial de Treves.

- Siga la disección de las cólicas y observe que se bifurcan y anasto-mosan entre si, contribuyendo a formar la arteria marginal delcolon o Droummond, desde el ciego hasta el recto.

- Disecar, en el lado izquierdo, la arteria mesentérica inferior, seorigina en la aorta por encima de su bifurcación, termina en el rectocon el nombre de hemorroidal superior, a partir de la 3° vértebrasacra.

- Diseque y siga las ramas de la mesentérica inferior: Cólicaizquierda (colon descendente) dando rama ascendente ydescendente, sigmoideas (2-3-4 o 5 arterias sigmoideas); todas ellas

se bifurcan y anastomosan entre sí, contribuyendo a formar la arteriamarginal del colon o Droummond, junto con las arterias cólicas de lamesentérica superior.

- Vea si la última arteria sigmoidea, por su rama descendente (IMA), seanastomosa con una rama de la rectal superior (anastomosis y puntocrítico de Sudeck ).

- Abrir el colon por su borde vascular, observar las características dela mucosa, compare la del colon izquierdo con la del derecho.




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Figura Nº 15. Cavidad abdominal





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Figura Nº 20. Arteria mesentérica superior






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3.13. DISECCIÓN DEL ESPACIO RETROPERITONEAL: RIÑONES, URÉTERES YGLÁNDULAS SUPRARENALES

-

Estudiar la localización exacta de los riñones en relación con la pared posterior delabdomen y las 2 últimas costillas, vea su relación con las otras vísceras, del pedículorenal.

- 0bservar que el riñón y la glándula suprarrenal están envueltas por una cápsula(cápsula perirrenal), que el riñón tiene otra cápsula que se le adhiere (cápsula propia)entre las 2 cápsulas hay grasa (grasa perirrenal); la de la cara anterior, se lo denominaprerrenal y la de cara posterior retrorrenal; por fuera de la cápsula perirrenal y pordetrás, otra grasa, llamada pararrenal de Gerota.

- Ver si estas grasas son escasas o abundantes. Su importancia en las ptosis renal, en

razón que es una grasa rápidamente metabolizable al bajar de peso con dietasrigurosas.

- Disecar la grasa pararrenal, e identificar los músculos cuadrado lumbar, psoas mayor ytransverso del abdomen.

- Dentro de la cápsula perirrenal, estudiar las glándulas suprarrenales su posición, suforma, tamaño, relaciones e irrigación.

- Disecar las arterias capsulares:. Superior, nace en la subfrénica.. Media, nace en la aorta.. Inferior, nace en la renal.

- Disecar las venas suprarrenales.

- Disecar los pedículos renales a derecha e izquierda, identificar y ver la posición de cada

uno de sus elementos: Vena renal, por delante y debajo de la arteria. Arteria renal, por detrás y arriba de la vena. Pelvis renal, por detrás y debajo de la arteria.

- Disecar las arterias renales originadas en la aorta, a nivel de L1 o L2:

a) Renal izquierda: Es más corta (mide de 4 a 5cm longitud) y de mayor diámetro(0.7 cm) que la derecha. De origen más alto que la derecha. Se divide en una ramaprepiélica y una rama retropiélica.




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La rama prepiélica se divide en ramas segmentarias: 1. Apical, 2. Anterosuperior, 3.Inferior y 4. Anteromedial. La rama retropiélica origina a la arteria para elsegmento 5. Posterior.

b) Renal derecha: Es más larga (mide 7 cm longitud) y más delgada (5 a 6mm dediámetro) que el izquierdo. Discurre por detrás de la vena cava inferior. Su divisiónes semejante que la izquierda.

- Practicar un corte transversal en un riñón y en el otro un corte verticofrontal.

- Identificar y diferenciar la corteza de la médula identifique las pirámides de Malpighi.

- Disecear la pelvis renal y el uréter, ver sus relaciones, dimensiones y terminación.

- Identifique la segmentación renal, basadas en la división de las arterias renales:Prepiélicas (1-4) y retropiélica (5):

1. Apical.2. Anterosuperior.3. Inferior o Polar inferior.4. Anteromedial.5. Posterior.

- Identificar los uréteres, que son conductos excretores de la orina desde la pelvis renalhasta la vejiga urinaria. Longitud promedio de 25 a 30 cm. Presenta 2 porciones:Abdominal (de la pelvis renal – L1 hasta el estrecho superior de la pelvis) y pelviana(hasta desembocar en la vejiga urinaria).

Presenta 3 estrecheces, 2 abdominales y 1 pelviano:

. Estrechez superior abdominal: En su inicio en el cuello de la pelvis renal.

. Estrechez inferior abdominal: A nivel de su pasaje por el estrecho superior de lapelvis.

. Estrechez pelviana: Corresponde a su terminación en la vejiga.




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Figura Nº 23. Retroperitoneo





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Figura Nº 24. Retroperitoneo y plexo lumbar





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Figura Nº 26. Pedículo renal derecho





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Figura Nº 27. Pedículo renal izquierdo





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3.14. DISECCIÓN DE LA PARED SUPERIOR Y POSTERIOR DEL ABDOMEN:

DIAFRAGMA TÓRACO ABDOMINAL:

- 0bservar la parte muscular y fascial del diafragma su convexidad torácica y suconcavidad o cúpula abdominal. A la parte fascial, se le conoce cono centro frénico.

- Observar los pilares internos del diafragma, ver el del lado derecho desciende másextendiéndose de la 2° a la 4° vértebra lumbar.

- Identificar el hiato aórtico situado entre los pilares internos, su parte posterior a laaltura de la 12° vértebra torácica, por este hiato, pasan: La aorta, plexo simpático y el

conducto torácico; hacia adelante los pilares luego de divergir vuelven a juntarse paraformar el hiato esofágico, que tiene una situación anterior a la altura de la 10° vértebratorácica, por este hiato pasan el esófago, los neumogástricos, el izquierdo delante y elderecho detrás del esófago.

- Identificar los pilares externos, forman arcos; entre los pilares externos o internosidentificar el hiato nervioso por el que pasa los nervios esplácnicos, el simpático y lasvenas lumbares ascendentes.

- Identificar las inserciones costales del diafragma.

- Identificar la inserción esternal.

- En el centro frénico, identificar el orificio de la vena cava inferior.

- Identificar los nervios frénicos terminando en el diafragma.

PARED POSTERIOR DEL ABDOMEN:

- Identificar los músculos psoas mayor y el cuadrado lumbar, reconocer la fascia delpsoas que se retira con cuidado cortar el psoas transversalmente para exponer el plexolumbar.

- Plexo lumbar:

Formado por las uniones entre sí de las ramas anteriores de los 4 primeros nervioslumbares, que emergen atravesando el psoas por sus arcos tendinosos.




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Ramas Colaterales:

1. Iliohipogástrico: Inerva la piel del hipogastrio y los músculos anchos del abdomen.2. Ilioinguinal: Inerva la piel del hipogastrio y músculos anchos del abdomen.3. Genitofemoral: Desciende por delante del músculo psoas. Ramas: 1º Genital, que

acompaña al cordón espermático (por fuera de las túnicas) para inervar las bolsasescrotales o a los labios mayores de la vulva. 2º Cutánea Femoral, para la piel de laregión inguinofemoral.

4. Cutáneo femoral lateral: Cruza los músculos cuadrado lumbar e ilíaco, llegando einervando a la piel de la cara lateral y superior del muslo a través de la escotadurainnominada (ubicada entre las espinas ilíacas anterosuperior y anteroinferior).

Ramas terminales:

1. Femoral: El más grande del plexo. Discurre entre el fascículo superficial yprofundo del psoas. Pasa por fuera del anillo femoral llegando a la regiónanterior del muslo.

2. Obturador: Desciende por la pared lateral de la pelvis, acompañada de la arteriaobturatriz hasta la parte superior del agujero obturador.

- Identificar los elementos situados por debajo del diafragma en el espacioretroperitoneal: Aorta abdominal, vena cava inferior, linfáticos aórticos y las cadenas

del sistema nervioso simpático.

Aorta abdominal:- Se origina al atravesar el diafragma (T12) y termina a nivel de L4 dividiéndose en

ilíaca común derecha e izquierda. Longitud 15 a 20 cm, por 1.5 1 2 cm diámetro.- Ramas Colaterales viscerales:

1. Tronco celíaco.2. Suprarrenales o capsulares medias.3. Mesentérica superior.

4. Mesentérica inferior.5. Renales.6. Genitales: Espermática y ovárica

- Ramas Colaterales Parietales:1. Lumbares, en número de 4 ó 5, emergen por los anillos tendinosos de psoas.

Vena Cava Inferior:- Se inicia a nivel de L5 por la unión de las 2 venas ilíacas comunes. Asciende por

delante de los cuerpos vertebrales, desplazada ligeramente a la derecha.

- Longitud de 18 a 20 cm por 20 a 30mm de diámetro. Atraviesa el diafragma a nivelT8.




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01 05 14 manual de practica de anatomia - abdomen

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