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60mayo 2010 | www.jano.es

recordatorio de semiología

Estratificación de riesgo en la tromboembolia de pulmónCarlos Escobar Cervantesa y David Jiménez Castrob

aServicio de Cardiología. Hospital Infanta Sofía. Madrid.bServicio de Neumología. Departamento de Medicina. Hospital Ramón y Cajal. Universidad de Alcalá de Henares. Madrid.

L a tromboembolia de pulmón (TEP) se produce como consecuencia de la oclusión parcial o total del lecho vascular arterial pulmonar por un coá-

gulo que procede habitualmente del sistema venoso profundo de los miembros inferiores.

Dado que su presencia se asocia a una morbimortali-dad significativa (el 10,6% de mortalidad a los 3 meses, con una recurrencia del 2,8%), la TEP debe ser conside-rada como una emergencia cardiovascular.

El Grupo Multidisciplinar para el Estudio de la Enfer-medad Tromboembólica en España ha estimado una in-cidencia de enfermedad tromboembólica venosa (ETEV) de 124 casos/100.000 habitantes al año, lo que supone unos 30.000 ingresos anuales. Estas cifras implican un coste de 60 millones de euros anuales, de los cuales 40 millones corresponden sólo a la TEP en costes directos hospitalarios, a los que habría que añadir los costes in-directos (bajas laborales, fármacos, etc.).

Diagnóstico de la tromboembolia de pulmón

Ante un paciente con disnea, dolor torácico, síncope o hipoxemia, sobre todo si tiene factores de riesgo para ETEV, se deben realizar todas las pruebas necesarias para confirmar o descartar la TEP. Sin embargo, la clí-nica de estos pacientes es muy inespecífica. Por este motivo, se han desarrollado distintas escalas para de-terminar la probabilidad clínica de que un paciente ten-ga una TEP. Dos de las más empleadas son la de Wells y colaboradores (tabla 1) y la de Ginebra.

Si se sospecha una TEP en un paciente inestable (hipotensión o shock) (fig. 1), la prueba diagnóstica de elección es la angiotomografía computarizada (an-gioTC) de tórax. Si se confirma la sospecha diagnóstica se iniciará el tratamiento específico para la TEP, fibri-nólisis o embolectomía. Si estamos ante un paciente con una sospecha de TEP de riesgo elevado, pero la to-mografía axial computarizada (TAC) no está disponible inmediatamente, debemos solicitar un ecocardiograma transtorácico en busca de datos de sobrecarga del ven-trículo derecho. Si existiesen datos de sobrecarga del ventrículo derecho, y la situación del paciente impide

La tromboembolia de pulmón (TEP) es una entidad potencialmente mortal. Se han utilizado diferentes herramientas para la estratificación pronóstica de los pacientes con TEP. El electrocardiograma es una prueba diagnóstica necesaria en todo paciente con sospecha de TEP. Además, también tiene valor pronóstico en estos pacientes.

Puntos clave• Se ha considerado tradicionalmente a la

hipotensión arterial como el mejor indicador de gravedad en los pacientes con TEP. Sin embargo, algunos pacientes estables hemodinámicamente evolucionan de manera desfavorable y requieren un manejo agresivo.

• Se han utilizado diferentes herramientas para una mejor identificación del subgrupo de pacientes estables de peor pronóstico: escalas clínicas, marcadores biológicos (troponinas y péptidos natriuréticos) y pruebas de imagen (ecocardiograma y angiotomografía computarizada de tórax).

• El electrocardiograma es una prueba diagnóstica que debe realizarse a todo paciente con sospecha de TEP. Además, se ha observado que aquellos pacientes con TEP y un electrocardiograma patológico presentan mayor mortalidad por la propia TEP en los 15 días posteriores al diagnóstico.

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recordatorio de semiologíaEstratificación de riesgo en la tromboembolia de pulmón

C. Escobar Cervantes y D. Jiménez Castro

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Escala de probabilidad clínica de Wells

Probabilidad baja: < 2; probabilidad intermedia: 2-6; probabilidad alta: > 6. Valores simplificados: TEP improbable: ≤ 4; TEP probable: > 4.ETEV: enfermedad tromboembólica venosa; FC: frecuencia cardíaca; lpm: latidos por minuto; TEP: tromboembolia de pulmón; TVP: trombosis venosa profunda.

Tabla 1

Criterio Puntuación

Un diagnóstico alternativo es menos probable que TEP 3

Signos y síntomas de TVP 3

FC > 100 lpm 1,5

Inmovilización o cirugía en las 4 semanas previas 1,5

ETEV previa 1,5

Neoplasia maligna (actual o en los 6 meses previos) 1

Hemoptisis 1

Algoritmo diagnóstico en pacientes con tromboembolia de pulmón de alto riesgo

TC: Tomografía computarizada; TEP: tromboembolia de pulmón; VD: ventrículo derecho.

Figura 1

EcocardiogramaSobrecarga VD

TC disponible y paciente estable

TC disponible inmediatamente

No

No

Sí

Sí

Búsqueda de otras causasTrombólisis/embolectomía

no justificada

Búsqueda de otras causasTrombólisis/embolectomía no

justificadaTratamiento específico TEP justificadoConsiderar trombólisis o embolectomía

Sospecha TEP de riesgo elevado (por ejemplo con shock o hipotensión)

No otras pruebas disponibles o pacientes inestables

TC

Positivo Negativo

cualquier demora diagnóstica, se debe proceder a la fibrinólisis o a la embolectomía.

En cambio, si estamos ante un paciente con sospecha de TEP sin alto riesgo (estable hemodinámicamente), el algoritmo diagnóstico implica la combinación de la probabilidad clínica, el dímero D y las pruebas de ima-gen (angioTC o gammagrafía de ventilación/perfusión pulmonar) (fig. 2).

Importancia de la estratificación de riesgo de la tromboembolia de pulmón

La TEP constituye una enfermedad con un espectro amplio de manifestaciones clínicas, con pronóstico y tratamiento diferentes. Aproximadamente un 10% de los pacientes con TEP debuta clínicamente en situación de shock car-diogénico. El tratamiento de elección en este grupo de pacientes es la fibrinólisis sistémica. Al otro lado del es-pectro hay pacientes con TEP que se presentan con pocos síntomas. El tratamiento consiste en el uso de heparina de bajo peso molecular (HBPM) o heparina no fraccionada (HNF) como puente para la anticoagulación oral. Aunque estos pacientes permanecen normalmente ingresados en la fase inicial del tratamiento, algunos pueden ser subsi-


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diarios de alta precoz o incluso de tratamiento ambulato-rio. Sin embargo, la mortalidad precoz de los pacientes estables hemodinámicamente con diagnóstico de TEP os-cila entre un 2 y un 8%. La identificación de un subgrupo de pacientes con peor pronóstico resulta fundamental por tres motivos: a) se ha debatido la posibilidad de que estos pacientes se puedan beneficiar de formas más agresivas de tratamiento; b) los pacientes de mayor riesgo serían subsidiarios de formas de vigilancia hospitalaria intensiva, y c) los pacientes de menor riesgo podrían ser tratados de forma ambulatoria.

Herramientas para la estratificación de riesgo de la tromboembolia de pulmónSe han utilizado diferentes herramientas para la estra-tificación pronóstica de los pacientes con TEP aguda sintomática: escalas clínicas, marcadores biológicos (tro-poninas, péptidos natriuréticos y dímeros D) y pruebas de imagen (ecocardiografía transtorácica y angioTC de tórax) (tabla 2).

Los modelos clínicos pronósticos son útiles para la se-lección de pacientes con bajo riesgo de complicaciones en los que se puede considerar el alta precoz o el trata-miento ambulatorio.

La escala clínica PESI (Pulmonary Embolism Severity Index) ha sido el modelo que se ha validado en un nú-mero mayor de pacientes; clasifica, aproximadamente,

Algoritmo diagnóstico en pacientes con tromboembolia de pulmón de riesgo no elevado

TC: Tomografía computarizada; TEP: tromboembolia de pulmón.

Figura 2

Probabilidad clínica baja/intermedia Probabilidad clínica elevada

Determinar probabilidad clínica TEP

Sospecha TEP de riesgo no elevado (por ejemplo sin shock o hipotensión)

Positivo TC multidetector

TC multidetectorNegativo No tratamiento

No TEP No tratamiento

No TEP No tratamiento

o continuar investigando

TEP tratamiento

TEP tratamiento

Dímero D

Marcadores clínicos de disfunción del ventrículo derecho y de daño miocárdico que se asocian a un elevado riesgo de complicaciones en el paciente con tromboembolia de pulmón

BNP/NT-proBNP: péptidos natriuréticos cerebrales; TC, tomografía computarizada; VD: ventrículo derecho.

Tabla 2

Marcadores clínicos ShockInsuficiencia cardíaca

Marcadores de disfunción del VD Dilatación del VD, hipocinesia o aumento de presión detectado por ecocardiogramaDilatación del VD por TC Elevación BNP o NT-proBNP Elevación de la presión de las cavidades derechas en cateterismo derecho

Marcadores de daño miocárdico Elevación de troponinas I o T

a un 43% de los pacientes como de bajo o muy bajo riesgo, y la mortalidad por todas las causas en este gru-po ha sido siempre inferior al 1,2%.

Varios metaanálisis han demostrado que la elevación de las troponinas cardíacas y de los péptidos natriuré-




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Mortalidad a los 15 días y al mes del diagnóstico de tromboembolia de pulmón según las alteraciones en el electrocardiograma

BRDHH: bloqueo de rama derecha del haz de His; lpm: latidos por minuto.

Tabla 3

Hallazgos electrocardiográficos Análisis univariante p Análisis

multivariante p

Mortalidad a 30 días

Cualquier alteración 1,2 (0,7-2,1) 0,40 - -

Frecuencia cardíaca > 100 lpm 2,2 (1,3-3,9) 0,003 2,4 (1,3-4,2) 0,003

Arritmias auriculares 1,4 (0,7-3,1) 0,33 - -

Patrón S1Q3T3 0,6 (0,1-1,6) 0,30 - -

BRDHH 0,7 (0,3-1,5) 0,35 - -

Alteraciones ST/T 0,8 (0,3-1,8) 0,56 - -

Mortalidad a 15 días

Cualquier alteración 2,4 (1-5,8) 0,06 1,2 (0,4-4) 0,73

Frecuencia cardíaca > 100 lpm 2,2 (1-5,2) 0,05 1,8 (0,6-5,1) 0,26

Arritmias auriculares 3,6 (1,4-9,1) 0,006 2,8 (1-8,3) 0,05

Patrón S1Q3T3 0,4 (0-2,8) 0,34 - -

BRDHH 1,1 (0,4-3,3) 0,86 - -

Alteraciones ST/T 1,5 (0,5-4,5) 0,47 - -

ticos se asocia a un peor pronóstico en los pacientes estables hemodinámicamente con TEP aguda sintomá-tica. Sin embargo, estos marcadores no son capaces de identificar (de forma aislada) a pacientes estables con TEP subsidiarios de fibrinólisis.

Actualmente está en marcha un ensayo clínico inter-nacional multicéntrico (PEITHO) que pretende evaluar la eficacia y seguridad de la fibrinólisis en pacientes con TEP submasiva (definida por elevación de la troponina y marcadores ecocardiográficos de disfunción del ven-trículo derecho).

Aportaciones del electrocardiograma en el diagnóstico y estratificación de la tromboembolia de pulmón

Se debe realizar un electrocardiograma (ECG) a todo paciente con disnea, síncope o dolor torácico que acu-de a un servicio de Urgencias. Aparte de su utilidad

diagnóstica, un estudio reciente ha analizado si el ECG aporta información pronóstica en el grupo de pacien-tes estables hemodinámicamente con TEP aguda sin-tomática. Este trabajo incluyó de forma prospectiva a todos los pacientes ambulatorios estables hemodiná-micamente diagnosticados de TEP aguda sintomática en un hospital universitario terciario. Se analizaron las siguientes anomalías electrocardiográficas: taquicardia sinusal (> 100 latidos por minuto), arritmias auriculares de reciente comienzo, patrón S1Q3T3, bloqueo de la rama derecha del haz de His y las alteraciones del seg-mento ST o de la onda T. En total se incluyeron en el estudio a 644 pacientes. En este estudio, un 5% de los pacientes con alguna alteración en el ECG falleció por TEP en los 15 días posteriores al diagnóstico, frente al 2% de los pacientes con un ECG normal (riesgo relativo [RR]: 2,4; intervalo de confianza [IC] 95%: 1,0-5,8; p = 0,05). En el análisis multivariante la taquicardia sinusal multiplicó por dos el riesgo de muerte por todas las causas en el mes


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posterior al diagnóstico de TEP, y las arritmias auriculares de reciente diagnóstico multiplicaron por tres la muerte por TEP durante los primeros 15 días después del diagnóstico (RR: 2,8; IC 95%: 1,0-8,3; p = 0,05) (tabla 3). Las arritmias auriculares mostraron un elevado valor predictivo negativo de muerte por TEP a los 15 días (97%), pero la razón de pro-babilidad negativa fue de 0,79. En consecuencia, la taqui-cardia sinusal y las arritmias auriculares son predictores in-dependientes de mortalidad en los pacientes estables con TEP, pero la utilidad pronóstica del ECG para estratificar a estos pacientes (y tomar decisiones terapéuticas como el tratamiento ambulatorio o la fibrinólisis) es limitada.

Algoritmo diagnóstico y terapéutico para pacientes ambulatorios estables hemodinámicamente con diagnóstico

de tromboembolia de pulmón aguda sintomática

aNo se ha estudiado la utilidad de combinar la escala PESI y la troponina para seleccionar pacientes de bajo riesgo subsidiarios de tratamiento ambulatorio.bLa seguridad del tratamiento ambulatorio de estos pacientes se debería evaluar en un ensayo clínico.cNo se ha estudiado la utilidad de combinar la troponina y la ecografía de miembros inferiores para seleccionar pacientes de alto riesgo subsidiarios de fibrinólisis.dLa utilidad del tratamiento fibrinolítico en este grupo de pacientes se debería evaluar en un ensayo clínico.TEP: tromboembolia de pulmón; TVP: trombosis venosa profunda; UCI: Unidad de Cuidados Intensivos.

Figura 3

Clases de muy bajo y bajo riesgo (I y II) Clases de intermedio a muy alto riesgo (III, IV y V)

Pulmonary Embolism Severity Index (PESI)

Pacientes ambulatorios estables con TEP

Positivo Positivo

TVP

Troponinaa Troponina

Negativo Negativo

No TVP

Considerar tratamiento

ambulatoriob

HospitalizaciónTratamiento

anticoagulante

HospitalizaciónConsiderar UCI

Tratamiento anticoagulante

HospitalizaciónTratamiento

anticoagulante

Ecografía de miembros inferioresc

UCIConsiderar fibrinólisisd

Conclusiones

Todos los especialistas implicados en el manejo de los pacientes con TEP deberían conocer los métodos de estratificación de riesgo para estos pacientes. La ta-quicardia sinusal y las arritmias auriculares de reciente diagnóstico son alteraciones electrocardiográficas que identifican a pacientes estables con TEP de peor pro-nóstico. La estratificación pronóstica de los pacientes estables con TEP aguda sintomática tiene implicaciones importantes para su manejo (fig. 3) y puede contribuir a mejorar el pronóstico de la enfermedad. J

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BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA

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