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003 Interna HTA

El 30% de la población es hipertensa, uno de cada tres sufre de hipertensión. Si de esa población tomamos los mayores de 60-70 años, es muy probable que esa cifra sea mayor y trepe hasta el 40%. La HTA representa una gran parte del gasto de salud. Por eso se le da mucha importancia a los métodos de control de la HTA sin usar fármacos.

Definición: La HTA no es una enfermedad en sí, sino una manifestación de una enfermedad que no se ha descubierto a qué se debe. Estadísticamente, sabemos que cuando una persona tiene HTA está expuesta a sufrir mayor deterioro de su salud y mayor riesgo de vida que una persona con una TA normal. El otro problema es que, si bien el 30% de la población es hipertensa, se calcula que aproximadamente la mitad lo desconoce. Es un problema complicado. Lo bueno es que hay programas municipales de control de la presión, y esto permite detectar muchos más casos, los casos de la gente que ignora que es hipertensa. Se aconseja que toda persona de más de 20 años se tome la presión, al menos una vez por año.

El otro problema es que de la mitad que están diagnosticados y saben que tienen HTA, se cree que sólo el 30% está bien tratado, controlado y manejado. El problema es que una persona sabe que tiene una enfermedad, pero no está tratada de manera conveniente y adecuada. Esto pasa por varias razones: hay gente que toma la medicación cuando tiene ganas, o sólo cuando la tiene alta (sin adherencia al tratamiento). También influye la ignorancia farmacológica del médico: usan fármacos o combinaciones poco eficaces, ignoran los efectos colaterales que hacen que el paciente tome menos dosis o no tome el medicamento. Es habitual que durante los primeros días, el paciente se sienta flojo porque está acostumbrado a presiones más altas. Esto hay que explicárselo al paciente. También hay medicamentos que producen impotencia, y es preferible no usarlos en varones porque no los van a tomar. Este es un punto importante, pacientes que saben que son hipertensos, pero tienen mal control.

En un examen inicial, si el paciente tiene presión alta y repercusión en algún órgano blanco, esto me alcanza para decir que es hipertenso. Si el paciente sólo tiene cifras altas de TA sin repercusión de órganos blanco, hay que tomarle la presión 2 o 3 veces y ver si se mantiene elevada. Es importante tener en cuenta que para la toma de la TA hay que cumplir con una serie de requisitos; por ejemplo, el paciente tiene que estar tranquilo, en reposo, antes de tomarse la TA. No debe hacer actividad física, y no sirve si fuma o si consume drogas, antes de tomar la presión; o si se le está tomando la presión y el paciente está pasando por un momento de estrés (evento personal, duelo reciente, despido laboral). Tiene que ser una determinación obtenida en una situación basal, sino no sirve, porque va a estar hipertenso.

La HTA es un asesino silencioso porque el paciente hipertenso, en la mayoría de los casos, no tiene sintomatología, sólo un 10% de los pacientes presenta síntomas: cefalea, sobre todo en la zona de la nuca y, a veces, tiene como una sensación de embotamiento mental. Otras veces, les genera un estado de nerviosismo y los que están alrededor de esa persona se dan cuenta de que está más nervioso, agresivo o irritable de lo usual. Si tiene la presión muy alta y tiene la suerte de que se le rompa un vaso de la nariz, hace epistaxis (en lugar de romperse un vaso del cerebro). Otras veces, hay pacientes que están hipertensos y tienen pequeñas hemorragias conjuntivales; estas son las manifestaciones que pueden aparecer en el 10% o 7% de los pacientes. El resto están hipertensos y no se enteran. La falta de síntomas es un problema para el tratamiento porque es difícil convencer al paciente de que tome los medicamentos. Cuesta que tomen conciencia de esto. Si el paciente se siente bien no quiere tomar los remedios o gastar dinero en remedios.

Es silencioso porque, a pesar de no provocar síntomas, la HTA va destruyendo lentamente los vasos sanguíneos, primero; y además la HTA es un importantísimo factor de progresión de la aterosclerosis. Esto va a ser mucho mayor si el paciente tiene otros factores de riesgo cardiaco, por

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eso es importante hacer una buena anamnesis para ver si tiene factores de riesgo como: tabaquismo, obesidad, sedentarismo, estrés, DBT, colesterol y TAGs altos. Todo esto es importante porque también nos va a dar idea del marco de gravedad de esa HTA. No es lo mismo un paciente que sólo es hipertenso, que uno que es hipertenso y además es DBT, sedentario, obeso y tabaquista. La HTA es un profundo acelerador de la aterosclerosis (alto riesgo de IAM) y esto afecta los vasos cardíacos (coronarias) y los vasos cerebrales (ACV), y los de los MMII, afecta los vasos de todo el organismo. Cabe recordar que el aparato cardiovascular comprende todos los vasos de la economía. Si hay un problema en un territorio vascular, hay que pensar que puede haber problemas en los otros.

Un paciente que está siempre hipertenso, la HTA se asocia a vasoconstricción periférica, y esto aumenta la resistencia periférica, el corazón tiene que latir contra una resistencia periférica aumentada, lo que genera un aumento de trabajo del miocardio, y se hipertrofia. Esta hipertrofia puede producir angor (aun con coronarias normales) y también arritmias ventriculares y muerte súbita. Cuando el miocardio está hipertrófico, su irrigación es irregular, hay zonas más perfundidas que otras y esto causa desequilibrios eléctricos, que se traducen en arritmias ventriculares y muerte súbita. Si no se diagnostica la hipertrofia y continúa por mucho tiempo, el ventrículo se dilata y el paciente una insuficiencia cardíaca izquierda, que es una enfermedad incurable y mortal.

Lo único que podemos hacer es medicarlo para que no muera en 3 años, sino en 15. La ICI es incurable. Esto es importante porque la hipertrofia la podemos revertir con medicación, sobre todo con IECAs o con inhibidores AT1, pero la ICI no se revierte.

A nivel cerebral, la HTA va a ser un factor acelerador de la aterosclerosis de las carótidas, y esto favorece que se desprendan fragmentos y el paciente haga AITs, también por el daño vascular cerebral, favorece la aparición de ACV isquémico cerebral, y a veces por picos de HTA intensos, puede haber ACV isquémico por espasmo reflejo de las arterias cerebrales; y a veces, también se puede romper y hacer un ACV hemorrágico. Sin llegar al ACV, y si hay un pico de presión muy alto, puede haber una encefalopatía hipertensiva. Es un paciente con presiones muy altas con cefalea, vómitos, náuseas, y a veces puede estar un poco confuso. Se le hace una TAC cerebral y no se encuentran indicios de que tenga un ACV isquémico ni hemorrágico: encefalopatía hipertensiva (es una emergencia). Cuando el paciente está hipertenso por mucho tiempo, puede tener pequeños infartos cerebrales, en lugar de hacer un gran infarto. Puede haber infartos lacunares (múltiples infartos pequeños), son como pequeño lagos en tejido cerebral. Cuando esto ocurre lo predispone al paciente para hacer una demencia multi-infarto. Es la segunda causa de demencia en el mundo. De un 10% a un 15% de los pacientes con demencia, no tienen Alzheimer, sino este tipo de demencia multi-infarto.

La HTA a nivel renal puede producir lo siguiente: los hipertensos crónicos no controlados tienen una aterosclerosis de los pequeños vasos del glomérulo, esto no es una GNF, es una gloméruloesclerosis. Esta gloméruloesclerosis genera un aumento progresivo de las cifras de uremia y de creatininemia y el paciente va a la IR crónica, necesitando diálisis. Se calcula que del total de pacientes en diálisis, aproximadamente el 30% son DBT y otro 30 % son HTA.

Dentro del compromiso vascular hay un mayor riesgo de IAM. UN 30% mayor que si no es hipertenso y más si tiene otros factores de riesgo concomitantes.

Retinopatía hipertensiva: no suele traer trastornos visuales. Si le hacemos un fondo de ojos podemos ver las lesiones que nos indican la gravedad de su HTA y cuánto hace que está hipertenso. Hay 4 estadíos:

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En el fondo de ojos veo: un disco redondo que es la papila, es el lugar por dónde salen el nervio óptico y la vena oftálmica y entra la arteria oftálmica. Después vemos una serie de vasos venosos y arteriales que se ramifican a partir de ese centro. Hay una zona con pocos vasos, por fuera de la papila, que es la mácula y es dónde tenemos la visión más nítida. Lo que vemos es que las arterias están angostadas y se tornan brillosas, adoptan un color de plata (arterias en hilo de plata), a veces si el cuadro persiste, adoptan un color brillante, pero más amarillento (arterias en hilo de cobre). En la retina, muchas veces, las arterias pasan por encima de las venas, eso se llama cruces arterio-venosos. En el estadío 1 hay cruces arterio-venosos patológicos, porque la vena que está comprimida por la arteria, sufre un estrechamiento que está dado por el endurecimiento de la pared de la arteria. Este es el estadío inicial de un hipertenso con 2 o 3 años de evolución. Si el paciente es un hipertenso severo o tiene más tiempo de evolución, puede tener lesiones más graves. Estas ya son del estadío 2 y 3. En el 2 aparecen las hemorragias en el fondo de ojos ( hemorragias en llama), en el 3 aparecen los exudados. El estadío más grave de todos, que se ve en hipertensos muy graves, se conoce con el nombre de edema de papila (estadío 4) donde toda la papila está como elevada y edematosa.

Clasificación clínica de los pacientes hipertensos

a. Hipertensos leves: a veces, con ajustes de medidas higiénico dietéticas o el uso de una sola droga, pueden ser controlados

b. Hipertensos moderados: en general, requieren 2 medicamentos para controlar su hipertensión, uno de ellos debe ser un diurético.

c. Hipertensos severos: requieren 3 medicamentos de grupos diferentes para controlar su HTA.

d. Hipertensos refractarios (al tratamiento): a pesar de recibir 3 medicamentos diferentes, no logran controlar su HTA y persisten con cifras elevadas en algún momento. Hay que plantearse por qué no responde o no responde adecuadamente a la medicación (la estará tomando, estará haciendo la dieta hiposódica, es un hipertenso vásculo-renal, tiene HTA secundaria o una enfermedad que pasó inadvertida)

e. Hipertensión maligna: es un grupo muy reducido (1%). La HTA maligna no se sabe qué la produce y algunos dicen que sería otra enfermedad. Son pacientes con cifras descontroladas de presión, con diastólicas muy elevadas (120-130), en pocos meses van a la insuficiencia cardíaca, insuficiencia renal y hacen ACVs. Tienen una degeneración fibrinoide de las arteriolas. Tienen un sustrato anátomo-patológico distinto de los hipertensos. Hay ruptura de los GR cuando pasan por esas arteriolas (esquistocitos). Son pacientes muy graves que mueren en poco tiempo de evolución (1 o 2 años) por la severa repercusión de su HTA y difícil control y manejo de la misma.

f. Pacientes con elevaciones aisladas de la HTA: hay dos cuadros, la crisis hipertensiva y la emergencia hipertensiva. La crisis es un paciente con HTA elevada, pero sin ningún otro

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cuadro clínico asociado o concomitante que ponga en peligro su vida. La emergencia sí puede poner en peligro la vida del paciente. (Valores de 180-110). Hay que hace un muy buen interrogatorio porque a veces hay un componente emocional. Si hay un detonante emocional hay que darle un ansiolítico, primero. Si no hay un detonante emocional y el paciente sigue hipertenso, se lo medica por vía oral. Y se lo medica o con tiazidas en dosis bajas o con bloqueantes cálcicos taquicardizantes, como la amlodipina, por vía oral. La emergencia hipertensiva tiene presión muy elevada asociada a una enfermedad concomitante que pone en riesgo la vida por la presión alta. Por ejemplo; presión alta y un EAP o un ACV, o una IRA, también si es una embarazada a punto de dar a luz o con un embarazo muy avanzado. También si tiene un aneurisma disecante de aorta o un IAM. En estos casos de emergencia la presión debe bajarse con medicación intravenosa (más rápido).

Atención del paciente hipertenso en el consultorio

- Interrogar sobre los antecedentes familiares de HTA. Influye la genética. - Peso corporal: si hay sobrepeso u obesidad, hay más probabilidades de tener HTA. La

presión es directamente proporcional al peso. Tiene que hacer dieta, gimnasia y bajar de peso.

- Si toma alcohol. Un par de copas de vino por día, no pasa nada, pero si toma alcohol en cantidad, todos los días, la presión es directamente proporcional al alcohol. El alcohólico tiene un importante componente paranoico (persecutorio) y vive estresado.

- Ingesta de sal. Debe consumir 2 g de sal por día. El 60% de los hipertensos son sal-dependientes.

- Evaluación emocional. Muchas veces, los pacientes con personalidades agresivas, competitivas, pacientes bipolares (manía), o con depresión, pueden tener HTA de causa emocional. Hacer preguntas genéricas: ¿cómo anda de ánimo, últimamente? ¿le pasó algo que lo haya afectado o sufrió alguna situación que lo haya golpeado emocionalmente? Etc.

- Son importantes los factores ambientales (casa, trabajo, etc.) si hay un clima hostil.- Hay que preguntar si consume drogas de adicción: cocaína, anfetaminas, éxtasis, etc.- Hay que hacer una buena anamnesis farmacológica. Adictos a gotas nasales (por rinitis) y

algunas gotas tienen vasoconstrictores alfa, epinefrina, etc. Si el paciente abusa de las gotas, va a estar hipertenso. Lo mismo si toma corticoides en dosis altas, retienen agua y sal y producen HTA. En las mujeres son importantes los anticonceptivos (los más modernos tienen menos estrógenos). Es importante que la mujer se tome la presión, antes de tomar el anticonceptivo, por lo menos tres o cuatro veces, porque puede ser que la mujer sea hipertensa ya. Puede hablar con el ginecólogo para elegir otra droga en caso de que no tolere los anticonceptivos con estrógenos para tomar los que tienen progestágenos.

- Hormona tiroidea (en exceso) genera hipertensión. - Antidepresivos tricícliclos generan HTA.- Los IMAO producen el síndrome de tiramina, donde el paciente si consume queso o picles,

genera un pico de hipertensión.- La venlafaxina1 es un antidepresivo que puede dar hipertensión y el bupropión también.- La eritropoyetina usada en pacientes con anemia para aumentar la producción de GR, si hay

un exceso, puede dar HTA. - La ciclosporina y el tacrolimus (son 2 inmunosupresores) pueden producir HTA.

Hay que hacer una buena anamnesis farmacológica para saber qué medicación está tomando y por qué las consume, porque puede estar hipertenso por alguna medicación.

1 La venlafaxina es un antidepresivo de la clase inhibidor de la recaptación de serotonina y noradrenalina.

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Estudios que se le van a pedir cuando lo vemos en consultorio

1. Rutina de laboratorio incluye hemograma completo, eritrosedimentación, glucemia para saber si es DBT o tiene intolerancia a la glucosa. Uremia para ver repercusión renal, hepatograma completo, colesterol total, HDL, LDL, Triglicéridos (dislipemias).

Orina completa para descartar enfermedades renales, que no tenga proteinuria, hematuria.

Calcemia para descartar hiperparatiroidismo.

Ionograma: incluye dosaje de potasio, sodio (se pide ionograma en plasma).

Es la rutina mínima que se le pide a un paciente hipertenso.

2. ECG: lo que se busca la repercusión de la HTA en el ventrículo izquierdo. La HVI se va a ver en las derivaciones V5, V6; si tiene HVI las R son muy altas en V5 y V6; y en el V1, V2 se van a ver QRS profundas .

Índice de Sokolov: sumamos la R más alta en V5 o V6 + S más profunda de V1 o V2; si la suma da 35 o más es hipertrofia ventricular izquierda (HVI).

3. Ecocardiograma: para ver cómo está la pared del VI, qué grosor tiene, si tiene hipertrofia (signo de insuficiencia cardíaca), dilatación de las cavidades; y me permite medir la fracción de eyección que es un parámetro si hay IC.

4. Rx de Tórax: sirve para ver si hay cardiomegalia (hay cierta insuficiencia cardiaca) y la silueta va a tener una imagen “de patito” - indica que están aumentadas las cavidades izquierdas.

5. Fondo de ojos para ver el grado de repercusión de la HTA (retinopatía hipertensiva).

6. Ecodoppler de vasos de cuello: el ecografista mide el grosor de la íntima para ver si hay placas de ateroma y ver el daño vascular que tiene ese paciente.

Hay distintos tipos de hipertensión

La hipertensión del anciano se da en pacientes con más de 60 años; se deben tener en cuenta varios factores. Es normal que, a medida que se envejece, la presión sistólica tienda a aumentar; esto se debe a que las arterias pierden fibras elásticas y son reemplazadas por colágeno. Se considera “HTA del anciano” cuando la presión sistólica está por arriba de 160 mmhg, es exclusivamente sistólica y la diastólica es normal.

Antes se decía que no había que tratarlo, pero al tener la presión sistólica por encima de 160 mmhg aumenta mucho el riesgo de ACV y es necesario medicarlo.

Se puede usar como primera opción un bloqueante cálcico taquicardizante, en la Argentina se usa la amlodipina (Amloc, Cardiorex). La amlodipina bloquea la entrada de calcio en las células musculares lisas del vaso sanguíneo generando vasodilatación y como resultado disminuye la presión. Se vende en comprimidos de 5 o 10 mg, la dosis oscila entre 5 a 10 mg. Como efectos colaterales produce edema en tobillos, taquicardia y rubicundez en la cara porque es vasodilatadora.

La segunda opción la hidroclorotiazida-amiloride son dos diuréticos juntos (Moduretic) que viene en comprimidos de 25 mg y se puede usar 1 comprimido por día o día por medio. El diurético baja la presión dando pérdida de agua y sal. Actúa en el túbulo contorneado distal. La

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hidroclorotiazida se asocia al amiloride (diurético ahorrador de potasio) para que no aparezca hipopotasemia. Es el efecto adverso común de los diuréticos.

Si no alcanza con un fármaco, se puede combinar amlodipina con hidroclorotiazida-amiloride

El objetivo terapéutico en la HTA del anciano es bajar la sistólica abajo de 150 mmhg; o sea, con el tratamiento uno se propone que el paciente tenga entre 140 y 145 mmhg, si la presión está así, entonces está bien. No hay que bajarla mucho. En caso de bajar la sistólica a 120-110 mmhg, se va a generar un hipoflujo al cerebro y el paciente va a estar confuso.

HIPERTENSIÓN SECUNDARIA

Hipertensión secundaria es el 10 % de los hipertensos la importancia es dada porque tiene una enfermedad que predispone a que este HTA. Se debe diagnosticar la HTA secundaria, si detecto la enfermedad de base y la trato, consigo controlar la HTA. La causa principal de la HTA secundaria es la apnea de sueño, con microdespertares en el sueño que generan una situación de estrés permanente dando HTA. Si se trata la apnea del sueño, el paciente deja de tener HTA.

Hipertensión de causa endócrina

Hipertiroidismo; el paciente tiene insomnio, palpitaciones, está acelerado, adelgaza, pero sigue comiendo, suele tener la tiroides aumentada de tamaño o consume hormona tiroidea. La HTA aumenta por el aumento de la síntesis de adrenalina (que se produce en un hipertiroidismo).

Hipotiroidismo (aumenta mucho el colesterol). El paciente hipotiroideo también puede tener HTA, debe ser un hipotiroidismo de larga data que no fue diagnosticado. Debido al aumento de colesterol, genera vasoconstricción y termina aumentando la presión arterial.

Hiperparatiroidismo: son pacientes que tiene adenomas, hiperplasia o carcinoma de las glándulas paratiroides; se los detecta porque tienen aumentada la calcemia. Por eso importante pedir la calcemia. El calcio genera vasoconstricción en músculo liso, por eso están hipertensos.

Los pacientes con Cushing, por la toma de corticoides o por un Cushing endógeno, por ejemplo: por un tumor hipofisario o adenoma, cáncer o hiperplasia de la corteza suprarrenal; tienen muy aumentada la síntesis de cortisona y el aumento del cortisol causa retención de sodio y agua, a nivel renal. Por esta razón, se pone hipertenso.

Hiperplasias suprarrenales congénitas: son pacientes que tiene deficiencia en las enzimas para sintetizar cortisol, sobre todo la 17 hidroxilasa y la 21 hidroxilasa, entonces se fabrican derivados de la aldosterona que retienen agua y sal, aumentando la TA.

El feocromocitoma es una enfermedad rara (un caso en un millón); la mayoría son adenomas y rara vez son cánceres, el 10 % son malignos; la mayoría se ubican en la médula suprarrenal y un 10% se pueden ubicar en ganglios simpáticos, vejiga o mediastino. Son tumores que fabrican gran cantidad de Adrenalina y Noradrenalina. Se producen descargas bruscas de las catecolaminas y los pacientes tienen crisis hipertensivas reiteradas con cefaleas, palpitaciones, sudoración; el diagnóstico diferencial es, muchas veces, con los ataques de pánico. Se pueden estudiar con resonancia para detectar la presencia de adenoma. Se confirma con el dosaje de adrenalina y noradrenalina en plasma. En orina se dosa el ácido vainillín mandélico (en orina de 24 horas), que suele estar elevado. También se hacen imágenes, como una tomografía o resonancia, para detectar la presencia del adenoma. De detectarlo, el tratamiento es quirúrgico. Debe ser operado con cautela, con un muy buen anestesista porque estos pacientes pueden hacer graves picos hiper e hipotensivos en el quirófano.

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Síndrome de CONN: es más común en mujeres jóvenes que tienen un adenoma o una hiperplasia suprarrenal que fabrica gran cantidad de aldosterona. Esto causa retención de sodio, pérdida de potasio y el paciente tiene alcalosis metabólica, debilidad muscular y crisis hipertensivas; es fundamental el ionograma porque es un hipertenso con hiponatremia. Se confirma con TAC o RNM. Si es una adenoma, el tratamiento es quirúrgico, si es una hiperplasia se lo trata con espironolactona, que es un inhibidor de los receptores de la aldosterona.

El exceso de estrógenos o andrógenos también pueden dar HTA.

Hipertensión Vásculo-Renal: tiene 2 causas. En gente joven la causa es la fibrodisplasia de la arteria renal, es una arteria renal fibrótica y estenótica que condicionan una cierta isquemia renal, que estimula el sistema renina-angiotensina-aldosterona provocando HTA. En pacientes añosos la HTA vásculo-renal es por placas de ateroma que ocluyen la arteria renal. Esta HTA tiene algunas características: muchas veces tienen un soplo en el abdomen, como consecuencia de la estenosis de la arteria renal; suelen ser hipertensiones severas, de difícil manejo, a veces, refractaria; otras veces son pacientes hipertensos que desarrollan un empeoramiento muy llamativo de su presión arterial y hay que sospechar que se ha agregado una HTA vásculo-renal sobre su HTA de base.

Se confirma con un ecodoppler de las arterias renales; también, se puede hacer un centellograma renal sensibilizado con captopril y se va a ver que uno de los dos riñones fabrica o elimina poca orina, es el riñón que está isquémico. Se puede pedir una angioresonancia y se puede hacer una arteriografía de la arteria renal.

Si se produce por una fibrodisplasia, el tratamiento es quirúrgico, donde se reemplaza el segmento fibrodisplásico de la arteria con un material protésico. Si es por una aterosclerosis, se hace una angioplastia o se puede hacer un by-pass. Estos pacientes, además de la HTA, suelen tener deterioro de la función renal.

HTA secundaria de causa renal: tenemos el síndrome nefrítico, la panarteritis nodosa (cuando afecta al riñón), la crisis renal esclerodérmica, la GNF con síndrome nefrítico, el riñón poliquístico, las pielonefritis crónicas, los tumores que fabrican renina, son todas enfermedades renales que pueden dar HTA.

MISCELÁNEAS

- Cefalea tipo clúster: da una HTA paroxística, asociada a los episodios de cefalea en el 20% de los casos.

- Disautonomía familiar: es una enfermedad genética del sistema autónomo que puede cursar con HTA

- Síndrome de Guillan Barré- Tétanos- Insuficiencia aórtica- Coartación de la aorta- HTA endocraneana

Estudios

En consultorio, no hay que pedirle al paciente todos los estudios para descartar HTA secundaria. Hay que hacer una muy buena anamnesis y examen físico. Si se sospecha, por alguna razón, que puede haber alguna causa de HTA secundaria, se estudia esa que es la que se sospecha.

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HTA SECUNDARIA AL SÍNDROME METABÓLICO: no todos los pacientes con síndrome metabólico tienen HTA; se calcula que sólo un 30%, aproximadamente, y estaría relacionada especialmente con la hiperinsulinemia, que aparentemente produce vasoconstricción. Son pacientes obesos, DBT, con hiperuricemia y que, muchas veces, tienen alteraciones de colesterol con HDL disminuido. Hoy representan a un porcentaje importante de los hipertensos. Lamentablemente, no hay tratamiento para el síndrome metabólico. Se tratan sus componentes: se trata la obesidad, la DBT, la HTA y la dislipidemia.

HIPERTENSIÓN ESENCIAL

Hipertensión esencial: no la podemos englobar en ninguno de los anteriores. No es HTA del anciano, ni secundaria, ni es por un síndrome metabólico. Siguen siendo un porcentaje muy alto. Algunos dicen que son hipertensiones genéticas, pero estarían implicados muchos genes. Hay una escuela que dice que la HTA esencial es una enfermedad de los riñones (la mayoría son investigadores nefrólogos); ellos dicen que habría algún tipo de disminución irrigación anormal de las nefronas o algún tipo de alteración en relación con las nefronas que generaría que el paciente retuviera excesiva cantidad de sodio y agua, generando un estado de vasoconstricción. Para quienes apoyan esta escuela, la HTA esencial es fundamentalmente nefrológica.

Por otro lado, están los que dicen que la HTA esencial es fundamentalmente hipotalámica. En el hipotálamo hay una serie de centros simpáticos y parasimpáticos que regulan nuestro equilibrio autonómico. Los hipertensos son pacientes que tienen una hiperfunción simpática, es decir, una persona que ante estímulos que a una persona normal no le provocan absolutamente nada, a estos les causa una descarga simpática importante o intensa y por eso tienen HTA. Para entender un poco esto, habría que entender para qué tenemos sistema adrenérgico (lucha o huida) o de reacción ante el estrés (lo heredamos de los animales y causa taquicardia, midriasis, piloerección, correr). Estos pacientes son hipertensos que codifican que hay un peligro en una situación dónde, en realidad, no hay ninguno. Entonces, ante mínimas situaciones hace descargas adrenérgicas importantes como si estuviera en una situación de escape y fuga y están francamente hipertensos (pacientes muy reactivos). Personas bipolares: tienen hipersensibilidad al rechazo, se sienten rechazados en situaciones dónde nadie los está rechazando.

Si es un hipertenso leve, se le puede aconsejar al paciente que baje de peso, que haga ejercicio físico (aunque sea una hora por día, baja la presión), que modere la ingesta de sal, hoy ya no es necesario decirle a un paciente que coma SIN sal, tiene que ser un enfermo muy grave o con falla de bomba para que le digamos que coma sin sal. Si el paciente come sin sal, a la semana se pone hiponatrémico y el paciente se va a sentir muy mal. Una dieta hiposódica tiene sólo 2 gramos de sal por día. Se toma un blíster de aspirinas y se llenan 4 espacios con sal. Ahora también se vende sal en sobrecitos. Hay que decirle al paciente que, si es hipertenso, no debe consumir aquellos alimentos que tengan mucha sal: papas fritas, palitos salados, maníes con sal, anchoas en salmuera, etc. Esa es la única limitación, alimentos con alto contenido de sal. Las aguas saborizadas tienen muy poca sal, ídem para las gaseosas.

Importante:

La presión se debe tomar con el paciente sentado y el brazo apoyado en un escritorio, nunca se debe tomar la presión con el brazo colgando porque aumenta las cifras de presión. También se puede tomar con el paciente acostado, y el brazo apoyado en la camilla.

No se debe poner el estetoscopio debajo del manguito de presión, sino separado, para que no aumente la presión.

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La buena técnica es tomarle la presión junto con el pulso, porque va a coincidir con la presión sistólica.

La primera vez hay que tomarle la presión en los dos brazos, puede tener mucha diferencia entre los dos brazos, y por convención, se elige la más alta.

Para los pacientes obesos hay un manguito especial (manguito para pacientes obesos) porque si usamos el común, da cifras más altas que lo normal. También sirven para tomar la presión en los miembros inferiores, se coloca el manguito en el muslo y se toma la presión en el hueco poplíteo. Esto es útil para los pacientes con coartación de la aorta, que tienen presión alta en los brazos y baja en las piernas.

Al tomar la presión hay que subir la tensión arterial hasta 240 y de ahí, empezar a bajar lentamente. Hay personas que tienen intervalos sin sonidos. Si subimos poco la tensión, nos podemos confundir y pensar que estos intervalos corresponden a la presión sistólica. En realidad, la máxima está mucho más arriba.

Hipertensión de Guardapolvo Blanco

El paciente se asusta cuando va al médico y le sube la presión. Se puede ir charlando con el paciente para que se distienda y, antes de irse, le toma la presión de nuevo. Si tiene dudas, le pide que haga controles en su casa.

MAPA o Holter de Presión

No se pide de rutina porque es caro y poco fiel. Hay que estar todo el día con el manguito puesto (no es una situación fisiológica). A veces, es útil para determinar la HTA de guardapolvo blanco. Otras veces para darse cuenta de que el paciente se pone hipertenso en el trabajo o en qué momento del día se pone hipertenso, o durante la noche. También sirve para controlar si está tomando la medicación. Los pacientes que están hipertensos durante la noche tienen peor pronóstico. A la noche predomina el tono vagal, si el paciente sigue hipertenso, significa que no se relaja ni cuando duerme.

MEDITACIÓN

Se ha probado que hacer meditación baja la presión. Los meditadores son hipotensos porque predomina el tono vagal. Se hace meditación respirando profundo y cada pensamiento que le viene a la mente, lo deja pasar como si fuera una nube. Se basa en la respiración porque cuando uno está estresado, automáticamente, uno retiene la respiración. Si uno controla la respiración, como si estuviera tranquilo, la mente se tranquiliza. Por eso, meditar baja la presión.