1 C R É D I T O

F O R M A C I Ó N C O N T I N U A D A

Cuidados paliativos en atención primaria

acreditado por el CCFCPS-SNS

n.º 827 enero 2011

ESPECIAL

DOLOR

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Complejo de vitaminas B a dosis terapéutica para el tratamiento del dolor neuropático e inflamatorio en neuralgias y dorsalgias. (1)

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SUMARIO

En este número7DM n.º 827 • Enero 2011

5 EDITORIAL

Dolor y sufrimiento en la consulta de atención primaria

6 EN PORTADA

En primera línea frente al dolor

10 REPORTAJE

Marcha nórdica contra el dolor

TEMA DE LA SEMANA

13 Cuidados paliativos en atención primaria

Este bloque temático, coordinado por Cristina Lasmarías, del Institut

Català d’Oncologia (ICO), se compone de cinco temas complementarios:

Organización y coordinación de equipos de atención primaria y de

soporte de atención domiciliaria; Tratamiento del dolor; Información y

comunicación al fi nal de la vida; Aspectos éticos en atención domiciliaria,

y Atención en los últimos días. Cada uno de estos temas está acreditado

por la Comisión de Formación Continuada del SNS y por el Consell Català

de Formació Continuada de les Professions Sanitàries con 0,2 créditos.

LITERATURA MÉDICA COMENTADA

38 Uso de la acupuntura en cefaleas resistentes a analgésicos

39 Efi cacia y seguridad de los antiinfl amatorios tópicos

40 Ibuprofeno en la migraña. Revisión de la evidencia

41 Evidencia sobre el efecto de la fototerapia láser en el tratamiento del dolor

42 Estenosis espinal lumbar y diagnóstico en atención primaria

43 Programa educacional y de fi sioterapia en el tratamiento del dolor lumbar

crónico en atención primaria

44 Percepción del dolor según diferentes rasgos de personalidad

45 Toxina botulínica como tratamiento del dolor miofascial crónico

46 Variables cognitivo-conductuales como factores infl uyentes en la

capacidad funcional y el dolor crónico de pacientes mayores con artrosis

ZONA FRANCA

49 Gestión sanitaria. Reformas, reformas, reformas

50 ¿Se nos olvida? Identifi car el síndrome del compartimiento tibial anterior

45

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Redacción y Administración:Aribau, 185-187. 08021 Barcelonaedmayo@edicionesmayo.esPublicidad:Barcelona: Aribau, 185-187. 08021 BarcelonaTel.: 932 090 255. Fax: 932 020 643Montse Tort: mtort@edicionesmayo.esMadrid: Paseo de la Habana, 46. 28036 MadridTel.: 914 115 800. Fax: 915 159 693Manuel Mesa: mmesa@edicionesmayo.es

Dirección artística y diseño: Emili SagólsPortada: Emili SagólsCorrección: Aurora PereiraDiagramación: M4 Autoedición Asociados, S.L.Producción: Carlos Bueno GarcíaFotografía: Ismael Gerardo Martínez, Óscar Gómez de Vallejo, Martín Marco, AGE, iSTOCKPHOTO, EFE

Impresión: Rotocayfo S.L.Depósito legal: B. 37615 - 1988Soporte válido Ministerio de Sanidad: SV 88036 RsISSN 0214-3011Suscripciones: 20 nú meros al año 50 €Control voluntariode la difusión por

Alergología:

V. González Núñez, M. Rueda García

Anestesiología/Reanimación:

A. Escudero Teixidó

Angiología/ Cirugía vascular:

C. Corominas Roura

Cardiología:

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Cirugía:

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Cirugía ortopédica/ Traumatología:

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Dietética/Nu trición:

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Endocrinología:

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M. Mañosa, M. Planella de Rubinat Geriatría/ Gerontología: C. Verdejo Bravo

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Hematología/ Hemoterapia: J. Juncà Piera

Hepatología: V. Lorenzo-Zúñiga García

Hipertensión arterial:C. Santos Altozano

Medicina preven tiva/Salud pública: A. Vilella Morató

Medicina del deporte:J.L. Ribas Fernández

Neumología:M. Molina Molina, A. Rañó

Neurología:A. Arboix Damunt

Otorrinolaringología:M. Caballero Borrego, G. García Arranz

Psiquiatría:R.M. Pont Dalmau

Radiología/Diagnóstico por la imagen: R. Vilana Puig, T. Pujol Farré,M. Sánchez González, F. Gimeno Solsona Rehabilitación: R. Coll Fernández Reu matología: E. Casado Burgos, S. MínguezUrgencias/Emergencias: A. Piñana LópezUrología: F.J. Blasco Casares, J.A. Delgado MartínCoordinación Grupos de Trabajo SEMERGEN: S. Giménez Basallote

Con la colaboración de los Grupos de Trabajo de la Sociedad Española de Médicos de AtenciónPrimaria (SEMERGEN)

Editor Emérito: Antonio Vasconcellos Santiago

Redactora-jefe: Mercedes López Mongay

Redactor-jefe Madrid: Jesús Garrido

Redacción: Ángel López del Castillo, Javier March

Director médico: Ramon Planas Vilà

Redactor-jefe médico: Xavier Tena Marsà

© Ediciones Mayo, S.A. Reservados todos los derechos. Queda prohibida la reproducción total o parcial de los contenidos, aun citando la procedencia, sin la autorización del editor.

Edita:

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CONSEJO MÉDICO DE REDACCIÓN

7DM n.º 827Enero 2011

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EDITORIAL

Tanto dolor se agrupa en mi

costado,que por doler

me duele hasta el aliento.

Miguel Hernández

Es bien conocido que el dolor es la causa más frecuente de consulta médica. Concebido desde

la perspectiva biologicista como respuesta a una agresión, es una experiencia fundamentalmen-

te física, de estimulación de receptores y transmisión del estímulo álgico por vías nerviosas medu-

lares que alcanzan los centros del tálamo. Pero la realidad clínica muestra que dos dolores de la

máxima intensidad, como son el del parto y el del cólico nefrítico, son vividos de forma sustancial-

mente diferente. Y es que la experiencia subjetiva del dolor, intrínsecamente desagradable, puede

ser radicalmente modifi cada, bien merced a su magnifi cación por el miedo o bien al ser teñida de

un signifi cado positivo, hasta convertirla incluso en un momento gozoso, como el que puede expe-

rimentar la mujer parturienta que ve nacer a su deseado hijo.

El poeta de Orihuela, desbordado por el dolor de la pérdida de su amigo, nos amplía aún más la

perspectiva previamente señalada. Por una parte, la etiológica, en tanto que la causa de su dolor

no es física, sino emocional: el duelo. Por otra, la de las consecuencias, señalando su carácter bru-

tal, masivo, desbordante y holista. El dolor supera la mera experiencia físico-psíquica para incardi-

narse en aquella otra vivencial, espiritual, holista: el sufrimiento. Al poeta le duele todo el cuerpo,

pero también más allá, le duele el aliento: le duele todo su ser, también el alma. El dolor puntual de

la muerte, el hecho causal, se amplía así a nivel vivencial como sufrimiento dirigido a un futuro in-

cierto, de duración no predecible, a veces sine die, capaz de autoalimentarse e independizarse de

su origen mediante el recuerdo.

Desde esta perspectiva amplia y metafórica, entendemos que la consulta médica es ante todo do-

lor: sólo dolor y sufrimiento. Dolor del órgano biológicamente lesionado que se queja para que se

le haga caso. Dolor del órgano biológicamente intacto que refl eja el sufrimiento del mundo psíqui-

co y espiritual de un ser humano que no es capaz de expresar directamente la injuria, porque «cuan-

do los ojos no lloran, lloran los órganos». Dolor emocional directo que indica la perturbación psíqui-

ca sufrida y que se expresa mediante la angustia o tristeza. Y también, y en gran manera, el

sufrimiento de una humanidad desorientada, que ya ha conseguido en gran parte situarse a cobi-

jo del dolor biológico, y que se enfrenta a los problemas de nuestra cotidianidad –crisis económica,

soledad, aislamiento, frustración, injusticia, desigualdad, ausencia de sentido, etc.– incapaz de ges-

tionar adecuadamente su dolor emocional y espiritual.

Los avances de la medicina nos han capacitado para tratar de forma concluyente el dolor biológi-

co. El uso cotidiano de los opiáceos junto a las estrategias específi cas implementadas en las uni-

dades del dolor han conseguido que su tratamiento, expresado de forma simbólica y genuina en el

dolor oncológico, no constituya un gran problema. Frente a ello, una marea humana que sufre ca-

da vez más se «agrupa a nuestro costado» de médicos, disfrazando como puede su genuino dolor

de forma «socialmente encauzable»: hiperfrecuentando las consultas, quejándose de somatizacio-

nes múltiples y de que no se les hace caso, tragando toneladas de ansiolíticos y antidepresivos…

o sencillamente quitándose de en medio.

¿Cómo ayudar a tanta gente que sufre y que se presenta ante nosotros en la consulta? ¿Cómo ha-

cerles comprender que sus quejas somáticas («a mí me duele todo»), que sus exigencias («a mí no

me aciertan»), señalan otro tipo de sufrimiento? ¿Cómo vencer nuestro sentimiento de frustración

ante todo ello? ¿Podemos como profesionales permanecer impasibles ante los condicionantes so-

cioeconómicos que determinan en gran manera este dolor que vemos en la consulta?

¡Cuidado: no abramos la peligrosa caja de pandora! Corramos mientras se pueda un tupido velo res-

pecto a lo esencial, lo que «de verdad» nos hace sufrir, en tanto seres humanos, puesto que su aná-

lisis pondrá sin duda en evidencia las bases del orden establecido. Así de paso… al menos parece

que somos grandes médicos, plenipotenciarios del poder de los dioses, que salvamos, y que… de

alguna forma, también nosotros así estamos salvados. ■

Dolor y sufrimientoen la consulta de atención primaria

Juan Carlos OlazábalMédico Titular. Centro de Salud de

Alba de Tormes. Salamanca

Rosario García PaniaguaMédico y Psicoterapeuta.

Centro de S. Cabezuela del Valle.

Cáceres

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EN PORTADA En primera línea frente al dolor

José Vicente Morant

Atención primaria

En primeralínea frenteal dolor

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E l estudio realizado por la Plataforma

Pain Proposal tiene como objetivo

ser la base de un documento de con-

senso que recoja la realidad del dolor

crónico en España y Europa y establez-

ca las directrices para un abordaje glo-

bal del dolor crónico a nivel europeo y

nacional que ayuden a reducir su im-

pacto. Dicha iniciativa, impulsada por

expertos europeos y españoles, ha con-

tado con la participación de 2.019 pa-

cientes y 1.472 médicos de atención

primaria de 15 países europeos y con el

asesoramiento de expertos de área de la

sanidad en sus tres niveles (pacientes

afectados de dolor crónico, médicos de

atención primaria y médicos especiali-

zados en el tratamiento del dolor) junto

a expertos en economía sanitaria y res-

ponsables de las administraciones sani-

tarias de toda Europa.

La intención de este estudio de ponerle

dimensiones al problema del dolor cróni-

co arroja unos datos escalofriantes. Más

del 50% de los encuestados se muestra

descontento con el tratamiento y el 29%

suele recurrir a la automedicación para

su abordaje, con las repercusiones que

esto conlleva en cuanto a patrón terapéu-

tico, efectos adversos y control defi ciente

en el manejo del paciente. Como conse-

cuencia de un manejo defi ciente del do-

lor y su continuidad en el tiempo, el 50%

de los pacientes sufre trastorno del sue-

ño y el 29% padece un cuadro depresi-

vo. «Las primeras consecuencias son un

cansancio generalizado y sentimientos de

tristeza que generan cuadros depresivos

y trastornos del sueño, agravando así

nuestro estado de salud y nuestra calidad

de vida para realizar las actividades coti-

dianas y laborales», afi rma Antonio I. To-

rralba, presidente de ConArtritis y miem-

bro del Comité Ejecutivo de la iniciativa.

El impacto laboral del dolor crónico es

muy elevado: el 22% de los pacientes

pierde su empleo, un 8% sufre cambios

de responsabilidad en su puesto de tra-

bajo y un 4% se ve obligado a cambiar

de trabajo. De la encuesta realizada por

la plataforma Pain Proposal se despren-

de la preocupación por parte de los pa-

cientes del impacto del dolor en su tra-

yectoria profesional y se señala el bajo

conocimiento existente entre la población

general respecto al dolor y su repercusión

en la vida del afectado.

Visto lo visto, el documento de consenso

español plantea la necesidad de crear un

plan estratégico nacional de dolor que

cuente con la participación de la adminis-

tración, la comunidad científi ca y las aso-

ciaciones de pacientes. Alfredo Perucho

considera que «resulta imperiosa la nece-

sidad de elaborar una hoja de ruta para

los pacientes con dolor crónico y que de-

jen de dar vueltas por los servicios sanita-

rios a merced de los diferentes tratamien-

tos parciales aportados por cada

especialista». Para ello, aboga por la for-

mación a todos los niveles en el tratamien-

to del dolor, «ya que en nuestro medio la

formación en dolor no existe ni como asig-

natura durante la formación universitaria,

ni como especialidad médica» añade.

Por su parte, Pablo Vázquez, director eje-

cutivo de la Fundación de Estudios de

Economía Aplicada (FEDEA) y miembro

del Comité Directivo, considera que la

actual crisis puede tener una dimensión

positiva en este ámbito y es que «va a

obligar a cambios muy profundos en la

atención sanitaria y probablemente per-

mita, precisamente por eso, afrontar

nuevos retos como la atención del dolor

crónico», concluye esperanzado.

Profesionales muy implicadosSólo el aparato locomotor es el respon-

sable del 38,7% de las consultas por

dolor y más de la mitad de la población

ha padecido algún tipo de sensación

dolorosa en los últimos dos meses, se-

gún destaca Norberto Villarrasa, uno de

los responsables de la plataforma Sin

DOLOR. Mejorar la atención al paciente

con dolor y la de sus familiares es el ob-

jetivo fundamental de esta asociación,

que trata de sensibilizar a las estructu-

ras sanitarias y a la sociedad sobre la

importancia que tiene el dolor para

quien lo padece. Y el problema no es

baladí, porque amenaza con desbordar

aún más el sistema sanitario público.

El coste económico del dolor es elevado,

aunque difícil de cuantifi car, ya que for-

ma parte de una gran cantidad de pato-

logías y es complejo separar el dolor del

España registra unas tasas muy altas de

prevalencia de dolor crónico, ya que4,5 millones de

españoles lo padecen, de los que más del 50% considera que su dolor no está controlado. Los

afectados de dolor crónico conviven con

él durante un promedio de 5 años a lo largo de

su vida y el tiempo medio hasta obtener un diagnóstico es de

2 años y de más de un año y medio para

lograr un tratamiento adecuado. Estos datos son el resultado de un

estudio desarrollado por la Plataforma Pain

Proposal, que cuenta con el aval de la

Federación Europea de la Asociación

Internacional del Estudio del Dolor (EFIC)

y la Federación Europea de

Asociaciones Neurológicas (EFNA)

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EN PORTADA En primera línea frente al dolor

7DM n.º 827 • Enero 20118

resto de enfermedades. «Sólo en Espa-

ña, el coste económico que supone el

dolor crónico supera los 15.000 millones

de euros anuales, lo que se sitúa por en-

cima del 2,2% del PIB español, englo-

bando en éste la suma de las bajas labo-

rales, las estancias hospitalarias y los

fármacos», recuerda Villarrasa. Esa gran

marea oculta bajo múltiples patologías y

que aún no despierta la conciencia de

responsables políticos y gestores, inca-

paces, a día de hoy, de calibrar el tama-

ño del enemigo al que se enfrentan, so-

mete a los médicos de primaria a una

presión asistencial y a una exigencia pro-

fesional enorme. Y es que el 84% de los

pacientes con dolor son tratados por

atención primaria, lo que supone entre

el 40 y el 60% de las consultas, según

se constató en las IV Jornadas Naciona-

les sobre Tratamiento del Dolor en Aten-

ción Primaria, organizadas recientemen-

te por la Sociedad Española de Médicos

de Atención Primaria (SEMERGEN) y la

Sociedad Española del Dolor (SED).

Manolo Galofre Ferrer, especialista de fa-

milia adscrito al Centro de Salud de Ta-

vernes de la Valldigna (Valencia), es un

veterano con 35 años de ejercicio médi-

co a cuestas. Galofre, como tantos otros

profesionales de primaria en el Estado

Español, está concienciado de la impor-

tancia de enfrentarse al dolor con dedi-

cación y la ayuda de un adecuado plan

formativo. «No tengo estimada la preva-

lencia del dolor crónico en mi consulta,

si bien debe ser algo superior a la media

dado que actúo como referente en el

equipo de atención primaria (EAP) y asu-

mo por ello algún paciente complejo que

inicialmente no era mío», afi rma.

Su EAP posee bastante experiencia en el

tratamiento del dolor. «Nuestro primer in-

fusor subcutáneo para paliar la fase agó-

nica en un paciente terminal está docu-

mentado en 1998, hace más de 12 años.

Desde entonces nuestro EAP ha impar-

tido docencia dentro del departamento,

organizando cursos, seminarios, etc», re-

fi ere orgulloso. Especial importancia ha

cobrado la celebración de una jornada

monográfi ca del dolor, con talleres y se-

siones prácticas, que ya comienza a

mostrar sus frutos. «A nivel personal –co-

menta Galofre–, puedo resumir mi satis-

facción explicando que, unas semanas

después, la farmacéutica del departa-

mento me comentó que por fi n la de-

manda de cloruro mórfi co para abaste-

cer los puntos de atención continuada,

es decir, las guardias en medio rural y se-

miurbano, era ya general en todos los

equipos del departamento. Algo había-

mos mejorado cuando los recalcitrantes

que se empeñaban en tratar el dolor agu-

do del politraumatizado con Nolotil, ha-

bían mejorado su praxis». «Pese a todo

aún queda mucho por hacer a pesar de

todos nuestros esfuerzos promoviendo el

uso de la vía subcutánea, analgesia más

sedación –prosigue en su explicación–

para paliar las fases agónicas que lo re-

quieran, una práctica con larga experien-

cia tanto de la Unidad Hospitalaria del

Dolor como del EAP de Tavernes de la

Valldigna, pero que no llega a extender-

se como debiera a otros equipos del de-

partamento».

En las sesiones docentes con los residen-

tes se les enseña que la llamada telefó-

nica desde el domicilio de un paciente

terminal demandando auxilio debe tra-

tarse como una urgencia. «Yo, en mi

ejercicio diario lo sigo haciendo, mas a

veces resulta bochornoso marcharse de

la consulta cuando hay personas que lle-

van una hora de retraso, la sala de espe-

ra está abarrotada y alguno tiene cara fe-

bril. Menos mal que me conocen desde

hace años y saben que no marcho a to-

mar un café», comparte Galofre con Sie-

te Días Médicos. Esto nos lleva a la prin-

cipal demanda del especialista de

familia: el tiempo necesario para poder

explorar al paciente en condiciones y no

centrarse en tareas burocráticas. «Cada

vez la población es más demandante y

los que les atendemos somos menos de

los que éramos. Faltan médicos y enfer-

meros. Ya faltaban cuando había dine-

ro…», apostilla el veterano doctor.

En el Departamento de Salud de la Ribe-

ra (Valencia), a unos pocos kilómetros de

donde ejerce Manolo Galofre, se ha pues-

to en marcha un Programa de Dolor Cró-

nico Músculo-Esquelético con el fi n de

formar a pacientes en normas de autocui-

dado y proporcionarles herramientas que

les permitan adoptar un papel activo en

su enfermedad. Para fomentar la implica-

ción del paciente en el control de su en-

fermedad se le proporciona información

y formación sobre la utilización de medios

a su alcance. Algo tan sencillo, pero que

resulta muy efi caz para ayudar a descon-

gestionar las consultas, como el uso del

frío y del calor, el conocimiento sobre qué

tipo de ejercicios son más convenientes

para el control de su problema de salud,

el uso de técnicas de relajación y el apren-

dizaje de normas posturales tanto en el

trabajo como en el hogar. «Estos pacien-

tes han mostrado un alto grado de satis-

facción con el Programa, así como un al-

to nivel de implicación en sus respectivas

patologías, lo que se ha traducido en una

mayor autonomía personal respecto a su

enfermedad y en una menor frecuenta-

ción de los servicios sanitarios», comenta

el responsable del Programa, Vicente Ma-

toses. Tras poner en marcha la medida

como experiencia piloto en 2009, el Pro-

grama se ha implementado en todos los

centros de Fisioterapia y Rehabilitación

del Departamento de Salud, en los que

se ha formado a más de 300 pacientes.

Un total de 20 profesionales, entre fi sio-

terapeutas y médicos rehabilitadores, son

los encargados de llevar a cabo esta ini-

ciativa, que es una adaptación de progra-

mas similares desarrollados en prestigio-

sas universidades, como la de Stanford

(California, EE.UU.), o en entidades de

atención integral al paciente como la Fun-

dación Educación, Salud y Sociedad de

Murcia. Pero toda medida y compromiso

personal resulta insufi ciente para atajar el

problema real. ■

N. Villarrasa

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Carlos Fluixà Médico de Familia

Necesitamos tiempo, manejode la entrevista clínica y humanizar

un poco la atención

Máximo representante de la SVMFYC, ejerce como espe-

cialista de familia en el Centro de Salud de Benimaclet

(Valencia). En su experiencia diaria se enfrenta a un nú-

mero muy alto de pacientes que refi eren dolor y, desde

la sociedad científi ca que preside, lucha por mejorar las

condiciones de sus colegas y la formación que reciben.

–¿Cuáles son las principales carencias a las que se en-

frenta el profesional de primaria al atender al pacien-

te afectado de dolor crónico?

–Siempre hablamos de lo mismo, el tema del tiempo. El

no disponer de tiempo para percibir bien si ese dolor es

un dolor real o es un dolor producido por otros síntomas.

Ver realmente si la consulta del dolor lo que solicita es un

alivio farmacológico o lo que requiere es un alivio diag-

nóstico. El conocer la tolerancia, el conocer al paciente

bien para ver realmente el cumplimiento terapéutico. Ver

hasta qué punto el dolor está producido por un sufrimien-

to ajeno, el manejo correcto de la entrevista clínica... Son

muchos los factores que la atención primaria y cualquier

médico que trate el dolor deben tener en cuenta.

–¿Qué importancia cobra la diferencia entre dolor y

sufrimiento?

–Siempre que hay dolor hay sufrimiento, pero no todo su-

frimiento va acompañado de dolor. Realmente, en atención

primaria, donde tratamos al paciente desde el nacimiento

hasta la muerte, conocemos muchos tipos de sufrimiento.

Entre ellos está el dolor, pero no es el único. Lo que sí ocu-

rre es que por el sufrimiento el dolor aumenta o se tolera

peor y es algo que hay que tener en cuenta. Yo creo que

la posición del médico de familia es una posición privile-

giada para poder tratar lo mejor posible el dolor del pacien-

te, conociendo su tolerancia y su cumplimiento. Y también

él te conoce a ti y se fía un poco más siempre que haya

tiempo para poder atender, explicar y escuchar.

–¿Cree que se subjetiva en demasía los síntomas del

paciente?

–Sí, hoy no sé si habré visto 50 pacientes (la entrevista

se hace en su consulta después de la jornada de traba-

jo). Llega un momento en el que relativizas, tienes que

cortar y volver a empezar. Ponerte en el lugar de cada

paciente que viene y, a veces sin darnos cuenta, subje-

tivamos. Subjetivamos pensando que lo que nosotros

pensamos como normal es lo que tiene que pensar el

paciente. Y eso no es así. Hay que escuchar, hay que

ponerse en el lugar del paciente y, a partir de ahí, hay

que ayudarle en lo que él te está pidiendo que le ayu-

des. Para eso necesitas tiempo, necesitas manejo de la

entrevista clínica y humanizar un poco la atención. Co-

sa que con la presión asistencial cuesta pero que, des-

de luego, hay que mantener a toda costa.

–¿Existe coordinación entre la Atención Primaria y las

Unidades del Dolor?

–Yo pensaba que sí que la había pero en la encuesta

que hemos comentado antes nos llevamos una sorpre-

sa porque queriendo averiguar qué compañeros de la

Comunidad Valenciana tenían unidades del dolor de re-

ferencia nos llevamos la sorpresa de que sólo 3 depar-

tamentos de los más de 20 encuestados coincidían en

lo mismo. El resto de compañeros, incluso del mismo

centro de salud, unos pensaban que tenían unidad del

dolor, otros pensaban que para ellos no, que era unidad

de dolor para atención hospitalaria exclusivamente. Eso

nos llevó a concluir que realmente falta comunicación.

Aquí falla la conexión entre primaria y hospitalaria para

que esto no ocurra. ■

La posición del médico de familia

es privilegiada para poder tratar

lo mejor posible el dolor del paciente,

conociendo su tolerancia

y su cumplimiento

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REPORTAJE

Mercè López Fotos: Martín Marco

Centros de Atención Primaria

Marcha nórdica contra el dolor

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La marcha nórdica, también conocida

como marcha con bastones, es un

deporte que tiene sus orígenes en los

años treinta, cuando los esquiadores de

fondo empezaron a practicarla en sus

entrenamientos de verano y otoño para

mantenerse en forma a la espera de la

nieve. Posteriormente se ha ido popula-

rizando en muchos países como alter-

nativa a las caminatas urbanas o al sen-

derismo, aunque en nuestro entorno

sigue siendo una actividad minoritaria.

Sin embargo, el Hospital y el Centro de

Atención Primaria Sant Rafael (Barcelo-

na) han apostado por la marcha nórdica

como estrategia para mejorar la calidad

de vida y la salud de los pacientes mayo-

res con dolor crónico y factores de riesgo

cardiovascular. El proyecto se inició en el

servicio de rehabilitación del Hospital de

Sant Rafael, liderado por Alejandro Pasa-

rín, y está siendo desarrollado de forma

conjunta con el CAP. Según rememora

Maria Basom, médico de familia, «la idea

surgió porque tenemos un grupo de po-

blación envejecida, con bastante dolor

crónico, muy demandantes y que a pe-

sar de haber pasado por programas de

rehabilitación y ser tratados con analgé-

sicos y otros fármacos no mejoraban».

Los expertos consideran que en este

perfi l de pacientes la marcha nórdica

supone una serie de importantes venta-

jas respecto a andar, que es una de las

actividades físicas preferidas por la po-

blación de más edad. Según destaca

Daniel Brotons, presidente de la Socie-

tat Catalana de Medicina de L’Esport, la

marcha nórdica supone la movilización

de más músculos al caminar, espe-

cialmente los de brazos y espalda, re-

quiere poner en práctica habilidades

relacionadas con la coordinación y el

equilibrio, disminuye el impacto sobre

las articulaciones de las extremidades

inferiores y, si se compara con andar,

incrementa el gasto cardiaco hasta en

un 22%, la frecuencia cardiaca en un

16% y el pulso de O2, todo ello incluso

a una velocidad 0,3 km/hora inferior a

la de la marcha normal. Según destaca

Maria Bosom, para que se produzcan

los efectos saludables los pacientes de-

ben practicar la marcha nórdica al me-

nos 150 minutos y con un mínimo de

10 minutos seguidos sin que tengan ne-

cesidad de pararse a descansar.

Los buenos resultados obtenidos con los

primeros grupos de pacientes han ani-

mado a los organizadores a iniciar un es-

tudio clínico, de un año de duración, que

incluye a 150 pacientes mayores de 60

años con dolor crónico o con factores de

riesgo cardiovascular con el objetivo de

1

2

3

4

5

1. A. Díaz, M.J. Vázquez y M. Bosom, enfermeras y médico de familia del CAP Sant Rafael

2. A.C. Pérez, directora médica del Hospital Sant Rafael y A. Pasarín, jefe del Servicio de Rehabilitación

3-6. Introducción técnica y prácticaa la marcha nórdica

7-10. Salida por los alrededores del CAP 11. Ferran Molida, presidente de la Asociación 12. Estiramientos al fi nal de la sesión

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7DM n.º 827 • Enero 2011 11

reducir la acción patógena del sedenta-

rismo sobre el aparato locomotor, mejo-

rar el control de los factores de riesgo car-

diovascular y su calidad de vida. La

mitad de ellos participarán en el progra-

ma de marcha nórdica y la otra mitad,

procedente de un centro de salud veci-

no, funcionará como grupo control.

El programa se inicia, según explica Bo-

son, «en el CAP, donde un especialista

en medicina deportiva del hospital, un

médico de familia y una enfermera rea-

lizan el estudio previo del estado de sa-

lud de los pacientes y de su consumo

de analgésicos y se les aplican escalas

de medición del dolor y de calidad de

vida, lo que nos da una visión más com-

pleta de cómo se siente la persona».

Tras esta revisión, la iniciación propia-

mente dicha empieza con un cursillo de

seis semanas de duración, con dos se-

siones semanales, impartido por fi siote-

rapeutas del Hospital de Sant Rafael,

que enseñan a un reducido grupo de

pacientes cómo realizar un calenta-

miento previo, la técnica de caminar

apoyándose en bastones y los estira-

mientos adecuados al fi nalizar la sesión

y les acompañan y tutelan en las prime-

ra salidas por los alrededores.

El estudio, que fi nalizará el próximo mes

de septiembre, intentará desvelar los

efectos de la marcha nórdica sobre el pe-

so corporal, frecuencia cardiaca, presión

arterial (previa, durante y tras el ejercicio)

y niveles de glucemia y también se apli-

cará a los participantes la escala Oswes-

try (valoración del dolor lumbar y de

miembros inferiores), la Escala de Le-

quesne (medición del dolor durante la

movilización), una encuesta de satisfac-

ción y se valorará la ingesta de medica-

mentos y su demanda de asistencia.

Como ocurre en cualquier grupo de po-

blación sedentaria que intenta iniciarse

en un programa regular de ejercicio, el ín-

dice de abandono entre estos pacientes

es elevado, pero también existe la nece-

sidad de dar una salida a aquellas perso-

nas que tras la iniciación quieren prose-

guir con este actividad sin saber muy bien

cómo hacerlo. Para ello, desde el CAP se

ha ayudado a poner en marcha la Asso-

ciació Marxa Nòrdica CAP Sant Rafael,

presidida por Ferran Molida, uno de los

pacientes pioneros, que organiza la reali-

zación regular de salidas, ya sin personal

sanitario, por el barrio. La Asociación tam-

bién dispone, gracias a las gestiones rea-

lizadas desde el CAP, de una serie de bas-

tones que los socios pueden alquilar por

un precio simbólico y que acaban siendo

de su propiedad tras haber realizado un

número determinado de salidas.

Aunque no se dispondrá de datos hasta

después del verano, la charla informal

con los nuevos adeptos a la marcha nór-

dica muestra que se sienten altamente

satisfechos y orgullosos de esta afi ción,

que les permite realizar ejercicio, sentirse

mejor físicamente y al mismo tiempo

compartir tiempo y diversión con otras

personas de perfi l parecido. Aunque Ma-

ria Basom y Alejando Pasarín coinciden

en la importancia que tiene promover y

apoyar la asociación para que los pacien-

tes puedan continuar practicando juntos

la marcha nórdica, ambos destacan la di-

fi cultad que entraña su próximo reto: con-

seguir que la Asociación acabe por des-

vincularse totalmente del CAP y pase a

ser una actividad ciudadana autogestio-

nada por los socios. ■

76 8

9

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Actividad acreditada por la Comisión de Formación Continuada del Sistema

Nacional de Salud y por el Consell Català de Formació Continuada de les

Professions Sanitàries con

8 créditos

Programa Integral de formación continuada

en Atención PrimariaDirector del curso: Dr. Ramon Planas Vilà. Director Médico 7DM

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inscripciones:secretaria@aulamayo.comTel. 93 209 02 55

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T E R C E R A E D I C I Ó N

El «Programa Integral de formación

continuada en Atención Primaria» pro-

porciona una actualización clínica en

las patologías más frecuentes en AP y

permite obtener créditos para la carrera

profesional.

En esta tercera edición del curso,

el programa aportará los conocimientos

para mejorar la práctica clínica en 8

nuevos bloques temáticos, cada uno de

ellos estudiado a partir de 5 temas es-

pecífi cos.

Los temas del curso se publicarán sema-

nalmente en www.aulamayo.com,

donde podrá realizar la evaluación on line.

Una selección de los temas que componen

el curso se publicará en la revista, dentro

de la sección Tema de la Semana.

La matrícula, acceso a los temas y au-

toevaluación son gratuitos y puede exami-

narse sólo de aquellos temas que más le

interesen, sin necesidad de completar todo

el programa. A lo largo del curso podrá ob-

tener diplomas acreditativos de cada uno

de los temas que vaya aprobando (0,2 cré-

ditos por tema) previo pago de los costes

de emisión. Si lo prefi ere, podrá obtener un

diploma conjunto por el total de créditos

obtenidos en cada semestre (máximo 4

créditos por semestre si aprueba todos los

temas).

actividad acreditada con

8 créditos

PRIMER SEMESTRE – JUN IO /NOV IEMBRE 2010

Bloque temático Coordinador

Aparato digestivo

Patología funcional digestiva

Jordi SerraServicio de Aparato Digestivo.

Hospital Germans Trias i Pujol. Badalona (Barcelona)

Neurología

IctusAdrià Arboix

Servicio de Neurología. Hospital Universitari Sagrat Cor.

Barcelona

Dermatología

Onicomicosis y tiñasJuan Jurado

Médico de familia. Centro de Salud Medina-Rural.

Medina del Campo (Valladolid)

Pediatría

Urgencias pediátricas en atención primaria

Pablo RojoServicio de Pediatría. Hospital Doce de Octubre. Madrid

SEGUND0 SEMESTRE – NOV IEMBRE 2010 /MAYO 2011

Bloque temático Coordinador

Cuidados paliativos

Cuidados paliativos en atención primaria

Cristina LasmaríasInstitut Català d’Oncologia (ICO)

Cardiología

ArritmiasAlfonso Martín Martínez

Jefe del Servicio de Urgencias. Hospital Severo Ochoa.

Madrid

ORL

Patología del oídoJuan José Navarro

Hospital de Donostia

Geriatría

Anciano frágilJosé Ribera Casado

Jefe del Servicio de Geriatría. Hospital Clínico

San Carlos. Madrid

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13

TEMA DE LA SEMANA

Artículo disponible en:

www.sietediasmedicos.com

Evaluación y acreditación en:

www.aulamayo.com

@@T E M A 1C U I D A D O S P A L I A T I V O S

TítuloAutoresCargos

Objetivos del aprendizaje

◗ 1

◗ 2

◗ 3

◗ 4

7DM n.º 827 • Enero 2011

C U I D A D O S P A L I A T I V O S

Cuidados paliativosen atención primaria

Coordinadora: Cristina LasmaríasInstitut Català d’Oncologia (ICO)

Organización y coordinación 13 de equipos de atención primaria y de soporte de atención domiciliaria

Tratamiento del dolor 16

Información y comunicación 22 al fi nal de la vida

Aspectos éticos 27 en atención domiciliaria

Atención en los últimos días 31

Este trabajo está acreditado por la Comisión de Formación Continuada del Sistema

Nacional de Salud y por el Consell Catalàde Formació Continuada

de les Professions Sanitàries conCada tema: 0,2 créditos

Bloque completo: 1 crédito

T E M A 1C U I D A D O S P A L I A T I V O S

Organización y coordinación de los equipos de atención primaria y de soporteE. Limón, F. CegriAtención Primaria. Institut Català de la Salut. Barcelona

Objetivos del aprendizaje

◗ ¿Cómo puedo organizar una consulta para ofrecer cuidados paliativos de calidad?

◗ ¿Qué debería pedir a mi equipo para proporcionar cuidados paliativos de calidad?

◗ ¿Qué debería ofrecer la organización sanitaria para proporcionar cuidados paliativos de calidad?

Este artículo se centra en los aspec-

tos clínicos y emocionales del abor-

daje de los pacientes que se encuen-

tran al fi nal de su vida, sin olvidar los

aspectos organizativos, entendiendo

por éstos todos aquellos aspectos es-

tructurales presentes en nuestra rela-

ción asistencial. La defi nición de las

necesidades como profesionales debe-

ría hacerse en función de lo que nues-

tros pacientes y sus familias solicitan y

en consonancia con lo que considere-

mos buenas prácticas. Si no se tienen

en cuenta todos los elementos del de-

bate, incluidos los organizativos, pro-

bablemente no podremos dar una res-

puesta efi ciente a las necesidades de

nuestros pacientes y de sus familias.

Organización de la consultaAcompañar a nuestros pacientes y a sus

familias en la recta fi nal de su vida es

una labor difícil para todos los profesio-

nales sanitarios, tanto si el origen de esa

situación es una enfermedad oncológica

como si no. Hacerlo supone enfrentarse

a nuestra propia muerte y a la de nues-

tros seres queridos. Para ello, debemos

plantearnos a título personal el signifi ca-

do de la muerte, pues difícilmente po-

dremos ofrecer ayuda a otros para reco-

rrer un camino que nosotros evitamos.

La muerte es un hecho inevitable; nos

iguala a todos. Por ello hemos de espe-

rarla, entenderla, asumirla y aceptarla

con dignidad, y debemos tender la ma-

no, con sensibilidad e inteligencia, a los

que la tienen próxima. Es el primer paso

que tenemos que dar antes de plantear-

nos atender a pacientes al fi nal de su vi-

da, y para ello debemos prepararnos y

hacerlo a conciencia.

Para los profesionales de atención pri-

maria de cualquier país, la atención a

los pacientes terminales forma parte

inherente de su quehacer diario, y es

superior la satisfacción que genera

que el desgaste que se percibe. Uno

se plantea si va a ser capaz de atender

solo a estos pacientes y a sus familias,

puesto que son casos complejos, que

requieren tiempo y dedicación, así co-

mo una atención personalizada. Uno

de los objetivos es que el paciente

pueda permanecer en su casa el ma-

yor tiempo posible. La bibliografía con-

fi rma la importancia de la continuidad

del cuidado (en cuanto a la informa-

ción, la relación y el tratamiento).

Se pretende conseguir un equilibrio

entre la conciliación de la vida familiar

y laboral y la necesidad de ofrecer una

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TEMA DE LA SEMANA cuidados paliativos

14 7DM n.º 827 • Enero 2011

atención continuada. Pero existen ba-

rreras de distinta índole para alcanzar

este objetivo:

a) Personales, relacionadas con conoci-

mientos, habilidades y emociones: falta

una formación adecuada en el periodo

de pregrado, heterogénea y voluntaria

en el posgrado y como formación conti-

nuada.

b) Es una actividad generadora de es-

trés, emotiva y también frustrante; sólo a

veces se estima en su justa medida el

valor que tiene aliviar el sufrimiento.

c) De relación, concernientes a la comu-

nicación y la colaboración necesarias

para abordar con el paciente y su familia

esa etapa crucial de la vida.

d) De organización, relativas a la aten-

ción especializada, la coordinación inter-

na de los equipos, la falta de confi anza

en nuestras competencias y habilidades

y la difi cultad para la continuidad asis-

tencial.

Pese a todo, los pacientes siguen pen-

sando que somos el pilar de la coordi-

nación y comunicación entre profesio-

nales, hecho que permite estar bien

atendidos en su domicilio. Incluso lle-

vando a cabo la mayoría de activida-

des recomendadas en las guías de

práctica clínica, no se abordan especí-

fi camente las necesidades espiritua-

les, las económicas ni las derivadas de

las diferencias culturales.

Nuestro cometido es aceptar la situa-

ción sin perder la esperanza de mejorar

la atención al paciente en esa situa-

ción, sin imponer nuestra ayuda, tan

sólo permitiendo que la muerte llegue

en el lugar deseado por él y su familia,

que en la mayoría de ocasiones es el

domicilio. De todos modos, lo impor-

tante no es dónde muere el paciente,

sino cómo y con quién. Además, es sa-

bido que el principal determinante del

lugar de la muerte, desde la perspecti-

va poblacional, es la disponibilidad de

camas hospitalarias. En cuanto a la ac-

tuación individual, la atención debería

prolongarse más allá de la muerte del

paciente: habría que realizar un segui-

miento del duelo de la familia, ayudan-

do a sus miembros a adaptarse a la

nueva situación y acompañándolos en

este proceso de gran fragilidad emocio-

nal. Para ello, puede ser útil seguir el

algoritmo de actuación de la fi gura 1.

Organización del equipoLa organización interna del equipo de

atención primaria puede limitar o favore-

cer la prestación de esta actividad. Sin

embargo, la actual presión asistencial

en las consultas y la organización del

trabajo en función de la demanda (y no

siempre de las necesidades) no ayudan

a priorizar la atención al fi nal de la vida.

Para poder ofrecer una atención de ca-

lidad a estos pacientes, es imprescindi-

ble el trabajo en un equipo multidiscipli-

nario, requisito que no siempre se

cumple. Además, nuestro modelo orga-

nizativo general, inspirado en los inicios

de la reforma en el de los países nórdi-

cos y basado en equipos que desarro-

llan un conjunto integrado de activida-

des (en el centro y en el domicilio),

depende de la diversidad de direccio-

nes, gerencias o territorios, lo que gene-

ra inequidad. A priori, deberían reser-

varse huecos en la agenda para atender

a los pacientes que se hallan al fi nal de

su vida, en función de la prevalencia de

pacientes en este trance. Con estas ci-

fras, y partiendo de nuestros conoci-

mientos, habilidades y actitudes y de

nuestra realidad cotidiana, deberíamos

plantearnos si podemos atender solos o

con ayuda a nuestros pacientes al fi nal

de su vida.

Otro aspecto que debe tenerse en

cuenta es la complejidad de la situa-

ción en la que nos encontramos. Se

entiende por complejidad de una situa-

ción clínica el conjunto de nuevas ca-

racterísticas del caso, evaluadas desde

una visión multidimensional, que en su

particular interacción confi eran una es-

pecial difi cultad en la toma de decisio-

nes, una incertidumbre en el resultado

de la intervención terapéutica y una

consecuente necesidad de intensifi car

la intervención sanitaria especializada.

La complejidad depende de diversos

factores, como la situación clínica (eva-

luación multidimensional) y el escena-

rio de la intervención (en el domicilio o

Figura 1. Algoritmo de actuación ante un paciente al fi nal de su vida

Sí No

Enfermo en situación de final de vida• Criterios clínicos

Equipo de atención primaria: Valoración frecuente

IdentificaciónV 66.7 (CIM-9)Z 51.5 (CIM 10)

Valoración integral equipode atención primaria

Valorar la participación también de otros recursos

Servicios hospitalarios• Urgencias• Planta hospitalización• Interconsultas

Plan terapéutico

Medidas preventivasRecomendaciones

higiénico-dietéticasControl síntomas físicos y

psíquicosCuidados generales

Equipo de atención primaria:Valoración frecuenteControl clínico,

información y apoyo paciente/cuidador

Complejidad

Sí

No

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157DM n.º 827 • Enero 2011

en el hospital). Así, los distintos puntos

que deben valorarse son: la enferme-

dad y su enfoque, las necesidades físi-

cas, sociales, espirituales o trascen-

dentes y las necesidades relacionadas

con la propia muerte, como la situación

de los últimos días, el duelo y la pérdi-

da, sin olvidar los aspectos éticos. Se

han defi nido tres niveles de compleji-

dad clínica: baja, intermedia o alta, se-

gún criterios clínicos y niveles de inter-

vención (fi gura 2).

Además, debe considerarse la evolución

oscilante de este tipo de pacientes, con

crisis de necesidades, a veces imprevisi-

bles, que condicionan un patrón cam-

biante y requieren un modelo organizati-

vo preventivo, planifi cado, coordinado,

fl exible, accesible, una metodología de

gestión del caso y una óptima coordina-

ción de los diferentes recursos implica-

dos. Según los expertos, entre los crite-

rios clínicos generales de complejidad

fi guran: los pacientes jóvenes, la presen-

cia de síntomas resistentes al tratamien-

to, algunos indicadores emocionales y

sociales (ausencia de cuidador o cargas

familiares complejas) y otros indicadores

relacionados con la toma de decisiones

éticas y la organización y la propia de-

manda de pacientes, familias o equipos.

La consecuencia más relevante de este

modelo evolutivo es la necesidad y de-

manda de un modelo planifi cado y pre-

ventivo. Hay que dar respuesta a las de-

mandas cambiantes, desde una

perspectiva sectorizada y coordinada,

más que crear servicios individuales. Pa-

ra coordinarse y colaborar con los profe-

sionales existen recursos específi cos co-

munitarios que pueden servir de apoyo.

Es poco probable que un dispositivo

asistencial pueda hacerse cargo de to-

das las necesidades de un paciente al fi -

nal de su vida. La complejidad, la preva-

lencia y la situación geográfi ca ayudarán

a defi nir el grado y el tipo de responsabi-

lidad que asume cada dispositivo asis-

tencial.

Para mejorar la atención sanitaria que se

prestaba en el domicilio, la Dirección Ge-

neral de Atención Primaria y Especializa-

da del INSALUD creó en 1988 unos

equipos de soporte a fi n de contribuir a

mejorar la calidad asistencial, ofrecer

una atención continuada en el domicilio,

ser un elemento de apoyo a los profesio-

nales de atención primaria y los asisten-

tes sociales, y servir de conexión entre

los diferentes recursos asistenciales. Es-

tos equipos están constituidos como mí-

nimo por un médico, dos o tres enferme-

ras y un trabajador social, y o bien

proporcionan asistencia directa o bien

funcionan como un equipo de apoyo

asesor. En Cataluña se crearon también

equipos de estructura y función simila-

res, al igual que otros dependientes de la

Asociación Española contra el Cáncer.

Para dar respuesta a estas necesidades,

los distintos equipos deberían ofrecer la

continuidad de los cuidados (sea pre-

sencial o telemáticamente), para lo cual

habría que fi jar un conjunto mínimo de

datos que deberían ser compartidos:

problemas de salud, último tratamiento,

fase de la enfermedad, grado de inter-

vención, pactos terapéuticos, datos de

contacto de los diversos profesionales

implicados, registro de datos sobre el

testamento vital, preferencia sobre el lu-

gar para morir, etc. La interacción es in-

dispensable para lograr una atención in-

tegral, como lo es también que los

profesionales tengan acceso a la unidad

especializada de cuidados paliativos.

Además, el paciente y su familia debe-

rían ser conscientes de la continuidad y

el acompañamiento por parte de los dife-

rentes profesionales implicados.

Por último, dada la complejidad de es-

te tipo de atención en tales circuns-

tancias, se precisaría un nuevo mode-

lo de organización interna y externa,

con una orientación hacia la atención

domiciliaria, que permitiera aumentar

la cobertura en cuanto a la atención

garantizándola durante las 24 horas y

los 365 días del año. Lejos de este

ideal, los distintos profesionales, equi-

pos y organizaciones trabajan de for-

ma atomizada; a pesar de ello, no de-

be desaprovecharse la oportunidad de

retomar el protagonismo que los pa-

cientes y sus familias nos conceden.

Dotación del equipoComo ya se ha mencionado, los diversos

profesionales implicados deben estable-

cer mecanismos formales de atención

integrada, cooperación y coordinación

que garanticen la continuidad, la accesi-

bilidad y la adecuación en el consumo

de recursos. Dadas las características

que presentan los pacientes que se ha-

llan al fi nal de su vida y sus familias, por

defi nición los sistemas deberán ser fl exi-

bles y adaptativos. Más allá de la volun-

tad personal, deberían implementarse

medidas de mejora en todos los servicios

generales y específi cos, de manera que

los criterios de intervención queden cla-

ros y la coordinación no falle. Las organi-

zaciones han de tener presentes aspec-

tos como la prevalencia de pacientes

Figura 2. Modelo conceptual del nivel de necesidades de los pacientes con enfermedades en fase terminal o avanzada. Fuente: Palliative Care Australia. A guide to palliative care service development: a population based approach 2003, www.pallcare.org

Grupos Necesidades

C Complejas

B Intermedias

A Atención

primaria

Movimiento del paciente entre los diferentes niveles

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TEMA DE LA SEMANA cuidados paliativos

16 7DM n.º 827 • Enero 2011

Según defi nió la Asociación Internacio-

nal para el Estudio del Dolor en 1979,

el dolor es «una experiencia sensorial y

emocional desagradable, asociada a una

lesión tisular real o potencial, o que se

describe como ocasionada por esa le-

sión». Posteriormente, a esta defi nición

se añadió que el dolor era siempre un

fenómeno subjetivo, que la verbaliza-

ción del dolor se aprende y que no

siempre es posible determinar un da-

ño tisular ante toda experiencia doloro-

sa. Sin embargo, actualmente se deba-

te la necesidad de una nueva defi nición

del dolor en la que éste se considere

una enfermedad en sí misma en los ca-

sos en que es crónico y resistente.

Según Mcguire (1992), los pacientes vi-

ven y expresan su dolor como síntesis

de la interacción entre las diversas di-

mensiones de la persona: fisiológica,

sensorial, afectiva, cognitiva, del com-

portamiento y sociocultural. En esta mo-

dulación, hay factores que intervienen

modifi cando la percepción de dolor (ta-

bla 1). En defi nitiva, y como consecuen-

cia de todo ello, se puede decir que do-

lor es lo que el paciente dice que le

que se encuentran al fi nal de su vida, la

complejidad de esta situación, la capaci-

dad resolutiva de los servicios implicados

y la oferta existente. Siempre que sea po-

sible, esta planifi cación debería traducir-

se en acciones integrales e integradas

que garantizasen, entre otros aspectos,

la existencia de protocolos unifi cados

para cada caso, protocolos de interven-

ciones, cometidos y responsabilidades,

mecanismos de coordinación entre or-

ganizaciones, una defi nición clara de

respuesta ante una necesidad, meca-

nismos facilitadores de acceso a la infor-

mación, indicación de recurso desde

cualquier ámbito asistencial y recomen-

daciones para la práctica diaria.

De acuerdo con lo expuesto, antes de

abordar la atención a los pacientes ter-

minales, deberíamos ser capaces de res-

ponder a las siguientes preguntas: ¿Có-

mo veo mi propia muerte? ¿Y la de mis

seres queridos? ¿Tengo sufi ciente habili-

dad para la comunicación? ¿Sabré dar

apoyo? ¿Tendré tiempo para atenderlos?

¿Sabré respetar su propio ritmo? ¿Nece-

sito ayuda de otros profesionales para

ofrecer un mínimo de calidad para este

tipo de atención? Las respuestas a estas

preguntas son el elemento nuclear en el

ámbito de cuidados paliativos. ■

BibliografíaAlonso A. ¿Deben contar los programas de cuidados paliativos con equipos de soporte en atención prima-ria? Aten Primaria. 2006; 38: 323-324.

Cegri F, Limón E. Organización de la atención domi-ciliaria en el equipo de atención primaria. En: Casa-juana J, coord. Gestión del día a día en el equipo de atención primaria. Barcelona: semFYC, 2007.Gómez-Batiste X, Porta-Sales J, Paz S et al. Program development: palliative medicine and public health services. En: Walsh D, ed. Palliative Medicine. Fila-delfia: Elsevier, 2008; 198-202.Groot MM, Vernooij-Dassen MJ, Crul BL, Grol RP. Gen-eral practitioners and palliative care: perceived tasks and barriers in daily practice. Palliat Med. 2005; 19: 111-118.

• En vista de lo que hemos ido comentando, antes de atender a los pacientes terminales deberíamos plantearnos:

– ¿Cómo veo mi propia muerte? ¿Y la de mis seres queridos? – ¿Tengo habilidades comunicacionales? ¿Sabré dar apoyo? – Pese a querer ¿tengo tiempo para atenderlos?

¿Sabré respetar su ritmo de tiempo? – ¿Necesito ayuda de otros profesionales para dar calidad a este tipo

de atención?

Las respuestas a estas preguntas son el elemento nuclearde la Atención Primaria de Salud y de los Cuidados Paliativos.

RECOMENDACIONES PRÁCTICAS

T E M A 2C U I D A D O S P A L I A T I V O S

Tratamiento del doloral final de la vidaC. Calvo Espinós, H. Escalada Pardo, M. Lama Gay, G. Picco Brunetto,R. Rojí BuquerasUnidad de Cuidados Paliativos. Hospital San Juan de Dios. Pamplona

Objetivos del aprendizaje

◗ Reconocer correctamente los distintos tipos de dolor y aplicar el tratamiento específico.

◗ Conocer los diversos fármacos de la escalera analgésica y sus particularidades.

◗ Saber qué opioide y qué vía de administración son los más adecuados en cada caso.

◗ Tener en cuenta el dolor al final de la vida incluso cuando el paciente no puede expresarlo.

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177DM n.º 827 • Enero 2011

duele. La presencia de dolor al fi nal de

la vida se sitúa entre el segundo y el

quinto síntoma más frecuente (69-

85%), según los estudios. Su causa

principal en el paciente oncológico es la

progresión de la enfermedad, y en alre-

dedor de una quinta parte está en rela-

ción con el tratamiento oncoespecífi co.

El mecanismo fi siopatológico del dolor

comienza en los nociceptores (recepto-

res periféricos que son terminaciones

nerviosas libres) localizados por todo el

cuerpo. La zona lesionada se percibe de

forma muy precisa por las neuronas so-

máticas, y muy difusa por las viscerales.

Unas y otras captan hiperalgesia, referi-

da en la visceral y perilesional en la so-

mática. Estos estímulos se procesan en

la médula espinal; las aferencias visce-

rales son menores que las somáticas,

tienen una distribución más amplia y es-

tán menos organizadas. Existen varios

neurotransmisores del dolor y algunas

moléculas son neuromoduladoras, co-

mo el sistema opioide endógeno. Las

aferencias de la médula llegan al tála-

mo, donde hacen sinapsis de nuevo en

su trayecto hacia el córtex.

Tipos de dolorEn función del mecanismo fi siopatológi-

co subyacente, se distinguen cuatro ti-

pos de dolor:

• Dolor nociceptivo. Puede ser somático

o visceral. El dolor nociceptivo somático

se origina en la piel, el músculo o el hue-

so, donde un estímulo térmico, químico

o mecánico provoca dolor bien localiza-

do, constante, de tipo sordo, pulsátil o

punzante. El dolor nociceptivo visceral

se origina en los órganos internos, se lo-

caliza mal y es constante, de intensidad

fl uctuante y con irradiación cutánea.

• Dolor neuropático. Surge cuando exis-

te una lesión neurológica. El paciente se

queja de sensación de hormigueo, acor-

chamiento, quemazón, alodinia, hiperal-

gesia o de paroxismos. La hiperalgesia

es la respuesta aumentada a un estímu-

lo nociceptivo. La alodinia es el dolor

percibido en respuesta a un estímulo no

nociceptivo.

• Dolor de origen central. Ocurre cuan-

do la lesión afecta al sistema nervioso

central, a veces con sensación lanci-

nante.

• Dolor mixto. Comparte características

de los diferentes tipos de dolor descri-

tos.

En función del patrón temporal se di-

ferencia entre:

• Dolor continuo. Es el dolor persistente

en el tiempo. Requerirá una pauta hora-

ria de medicamentos para su control.

• Dolor irruptivo. Aparece como una

exacerbación de un dolor persistente es-

table y se presenta como pico agudo

dentro del dolor crónico controlado con

analgesia. Es de inicio brusco, intenso y

breve. Puede ser: a) espontáneo, b) in-

cidental (cuando se produce al hacer un

movimiento o al toser), y c) por fallo de

dosis (la analgesia no cubre todas las

horas hasta la siguiente dosis).

Otros conceptos generales importan-

tes son:

• Dolor total. En la expresión del dolor

intervienen otras dimensiones además

de la física: psicológica, social, espiritual

o existencial. En la medida en que la ex-

periencia dolorosa invade todas las

áreas y afecta a todos los ámbitos de la

persona que lo sufre, se habla de dolor

total.

• Dolor difícil. La aplicación de la escale-

ra analgésica de la Organización Mun-

dial de la Salud (OMS) y de fármacos

adyuvantes consigue aliviar efi cazmente

el 70-80% de los dolores. Sin embargo,

el 20-30% restante presenta una mayor

difi cultad para su control. La identifi ca-

ción de este tipo de dolor de difícil con-

trol es imprescindible para un adecuado

abordaje terapéutico (tabla 2).

Anamnesisy exploración físicaEl dolor es una experiencia personal y

subjetiva; el paciente que lo sufre es el

único que puede decirnos qué le duele,

cómo, cuándo y cuánto. En su relato y

en la exploración física se basa el plan

de actuación, y se mide el resultado se-

gún su propio baremo. Por eso es tan

importante dedicar tiempo (y cariño) a

elaborar una buena historia clínica que

ayude a identifi car bien este problema

tan difícil de medir.

La anamnesis bien estructurada co-

mienza por los antecedentes persona-

les: deben anotarse los antecedentes de

alergia e intolerancia a fármacos, inclu-

so las que puedan parecer subjetivas.

Deben sondearse siempre los posibles

antecedentes de alcoholismo (test de

CAGE) y drogadicción, ya que constitu-

Tabla 1. Factores que modifican la percepción del dolor (Twycross 1983)

Disminuyen el umbral de dolor: Aumentan el umbral de dolor:

1. Malestar 2. Insomnio 3. Fatiga 4. Ansiedad 5. Miedo 6. Enfado 7. Tristeza 8. Depresión 9. Aburrimiento 10. Introversión 11. Aislamiento mental

1. Control de síntomas 2. Sueño 3. Reposo 4. Simpatía 5. Comprensión 6. Solidaridad 7. Distracción 8. Reducir la ansiedad 9. Mejorar el ánimo10. Fármacos: analgésicos, ansiolíticos,

antidepresivos

Tabla 2. Equivalencias

a. Entre distintos opioides

Morfina oral 20 mg/24 hFentanilo transdérmico 12 μg/24 hOxicodona oral 10 mg/24 hHidromorfona 4 mg/24 h

*Restar el 30% en caso de cambio de opioide habitual y el 50% en caso de cambio por intoxicación.

b. Equivalencias entre la morfina oral, subcutánea e intravenosa

Ejemplo:Vía oral 1 90 mgVía subcutánea 1/2 45 mgVía intravenosa 1/3 30 mg

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TEMA DE LA SEMANA cuidados paliativos

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yen un factor de mal pronóstico para el

control del dolor. Conviene detallar las

experiencias dolorosas previas, su natu-

raleza, los tratamientos utilizados, cómo

ha seguido el paciente las distintas pau-

tas analgésicas y cómo lo ha vivido, por-

que inevitablemente ello repercutirá en

las perspectivas del dolor actual. Los

problemas digestivos condicionan la to-

lerancia y la indicación de algunos trata-

mientos; por ejemplo, los antecedentes

de disfagia, refl ujo gastroesofágico o úl-

cera gastroduodenal, con especial aten-

ción sobre el hábito intestinal. Cabe inci-

dir en la historia oncológica, incluyendo

los tratamientos recibidos y los datos

disponibles sobre el pronóstico.

Una vez establecidos los antecedentes

personales, se realiza una anamnesis

estándar por aparatos y un resumen de

la situación basal previa del paciente.

Todos estos datos orientarán la entrevis-

ta sobre el dolor que sufre actualmente.

Muchas veces convive más de un dolor,

en cuyo caso hay que comenzar por

aquel al que el paciente dé más impor-

tancia. La entrevista se convierte en oca-

siones en un interrogatorio intenso, que

el paciente suele tolerar bien porque ad-

vierte nuestro interés por su sufrimiento.

Las preguntas deben formularse con su-

mo cuidado. Así, por ejemplo, tanto el

paciente como su familia podrían sentir-

se juzgados y sentir la necesidad de de-

fenderse o justifi carse ante una pregun-

ta como la siguiente: «¿Le administraron

las pastillas exactamente como dijo el

doctor?» Por el contrario, hay que ten-

der a situar al paciente como protago-

nista, y decirle, por ejemplo: «Cuénteme

cómo ha tomado la medicación». Siem-

pre debe tenerse en cuenta que la situa-

ción es difícil para la familia que convive

con el dolor y puede hacer que se sienta

más sensible.

Hay cuatro preguntas básicas ineludi-

bles:

• ¿Dónde? Hay que concretar lo máximo

posible la localización y pedirle al pa-

ciente que señale la zona donde le due-

le. Ello ayudará a orientar la exploración

física y aportará mucha información so-

bre las causas. «¿Abarca una zona ex-

tensa o es en punta de dedo?» «¿Es po-

sible que siga algún dermatoma o el

recorrido de un nervio o se identifi ca

claramente con un paquete muscular?»

«¿Es un dolor de tipo irradiado o referi-

do?»

• ¿Cuándo? Debe precisarse el tiempo

de evolución. «¿Comenzó de manera

brusca o insidiosa?» «¿Diría que ha me-

jorado, empeorado o permanecido esta-

ble?» «¿Es un dolor continuo o concede

treguas?» «¿Cuánto tiempo duran las

crisis y con qué frecuencia se presen-

tan? Un dolor leve continuo durante un

largo periodo de tiempo puede vivirse

peor que uno de gran intensidad muy

esporádico.

• ¿Cuánto? Es importante perfi lar la in-

tensidad del dolor en distintos momen-

tos (en ese momento, durante la crisis,

el promedio de dolor a lo largo del día o

de la noche, según cada caso) y debe

reevaluarse en cada visita. Será de ayu-

da conocer el grado de interferencia en

las actividades de la vida diaria, como el

sueño, la higiene, la repercusión sobre

el estado de ánimo y las relaciones per-

sonales o el disfrute de la vida. Las esca-

las validadas son muy útiles para estan-

darizar la evaluación del dolor y controlar

la respuesta de una forma objetiva. Una

de las más utilizadas y sencillas de inter-

pretar es la escala numérica, donde 0 es

la ausencia de dolor y 10 la máxima in-

tensidad imaginable. Una buena alter-

nativa es la escala visual analógica, que

consiste en una línea horizontal donde

el extremo izquierdo representa la au-

sencia de dolor y el derecho su mayor

intensidad; el paciente marca en la línea

el punto que refl eja la intensidad y se

mide con una regla milimetrada (se ex-

presa en cm del 1 al 10). Existen otros

métodos de evaluación multidimensio-

nales como el Brief Pain Inventory, que

es específi co para pacientes con dolor

de causa neoplásica y se encuentra va-

lidado en castellano.

• ¿Cómo? Es muy reveladora la manera

en que los pacientes describen su dolor

«como un pinchazo» o «como una co-

rriente». Deben plantearse preguntas

abiertas para que el paciente exprese

cómo lo siente, aunque algunos pacien-

tes tienen gran difi cultad en verbalizarlo

y hay que ayudarles a buscar las pala-

bras adecuadas. Se indagará sobre

otras manifestaciones que el paciente

puede no asociar con el dolor, como pa-

restesias, prurito, latido o calor.

En este momento es posible que ya se

disponga de una información muy valio-

sa sobre el tipo de dolor del paciente. En

cualquier caso, es imprescindible com-

pletarla con otros factores condicionan-

tes:

• Moduladores. Situaciones que hacen

que mejore o incluso desaparezca el do-

lor y situaciones que lo exacerban o lo

desencadenan. Ayudan mucho a la ho-

ra de pautar la analgesia y ofrecer los

mejores consejos. Éste es un buen mo-

mento para revisar los analgésicos que

ha tomado el paciente para ese dolor en

concreto, en qué medida le han aliviado

y si ha sufrido efectos secundarios.

• Factores emocionales asociados al do-

lor, como la ansiedad, el miedo, la irrita-

bilidad o incluso los sentimientos de cul-

pa. Pueden magnifi car o minimizar el

dolor según la confi anza en el médico y

el tratamiento. Otras veces no se halla

una lesión objetiva responsable del do-

lor, en cuyo caso puede tratarse de una

somatización.

• Factores socioculturales, como poca

fe en los fármacos, prejuicios sobre los

opioides, ideas mágicas o determinadas

opiniones (como la expresada en afi r-

maciones del tipo «mi entorno cree que

exagero o que soy un vago»), que reve-

lan el signifi cado que el paciente conce-

de al dolor y el impacto que causa en su

vida y en la de quienes lo rodean.

• Cognitivos. Que el paciente no se que-

je no quiere decir que no le duela; hay

que recabar información del entorno y

explorar los deterioros.

Antes de comenzar la exploración física,

es preciso un momento de refl exión, re-

pasar todos los datos recabados y ha-

cerse una idea del tipo de dolor ante el

que nos encontramos. Puede que los

datos ya orienten hacia un síndrome do-

loroso concreto que se pueda confi rmar

o concretar mediante la exploración y

buscando algún signo, realizando ma-

niobras específi cas o indicando alguna

prueba complementaria. La exploración

debe ser minuciosa y metódica. Las re-

acciones del paciente ante maniobras

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inesperadas que sean especialmente

dolorosas pueden dar una idea sobre el

umbral de dolor. Debemos detenernos

concienzudamente en cada parte del

cuerpo que el paciente refi ere como do-

lorosa y localizar signos de infl amación o

infección, visceromegalias, tumores,

adenopatías o alteraciones neurológicas.

Es importante observar las reacciones

no verbales del paciente, sus muecas,

posturas y movimientos. Estos signos

son particularmente signifi cativos tanto

en las situaciones que limitan la comu-

nicación como en pacientes en fase ter-

minal o con deterioro cognitivo.

TratamientoTras la evaluación de problemas y una

vez establecido el diagnóstico inicial, se

instaura un plan de acción terapéutico.

Para ello se utiliza la escalera analgésica

de la OMS, que facilita el uso de los fár-

macos analgésicos, en especial los

opioides (fi gura 1). Su éxito ha sido co-

rroborado año tras año y el método ha

experimentado escasas variaciones des-

de que se creó (aunque en los foros es-

pecializados ha surgido otro modelo de-

nominado «en ascensor», al que luego

nos referiremos). Si fracasa un escalón

hay que subir al siguiente, porque el

cambio de un fármaco por otro dentro

de un mismo escalón no aporta benefi -

cio (excepto la rotación opioide del ter-

cer escalón). Se ha demostrado que es

altamente efectivo mantener una pauta

basal y reservar una dosis de rescate

opcional; en el caso de los opioides, esta

dosis adicional debe ser entre 1/6 y 1/10

de la dosis diaria.

Primer escalón

El primer escalón de la escalera analgé-

sica corresponde al paracetamol, el me-

tamizol y todos los antiinfl amatorios no

esteroideos. Se recomienda iniciarlo só-

lo si el dolor es leve (cuantifi cado en una

escala visual analógica como menor de

3 sobre 10). No se han observado dife-

rencias en la analgesia entre uno y otro

fármaco si son utilizados en dosis ple-

nas, por lo que conviene emplear el que

se conozca más. Debe prescribirse de

forma pautada, no sólo en caso de dolor,

y no en dosis máxima, a fi n de permitir

una dosis de rescate adicional; por

ejemplo, 600 mg de ibuprofeno cada 8

horas y repetir si hay dolor. Si no se logra

la analgesia deseada, se aumenta la do-

sis hasta alcanzar la dosis máxima pero

no más, dado que estos fármacos tie-

nen un efecto techo; es decir, sobrepa-

sando la dosis máxima no se consigue

una mejoría analgésica y, en cambio,

aumentan los efectos secundarios. Tam-

poco se recomienda combinar dos anti-

infl amatorios. La mayor limitación de los

fármacos del primer escalón son sus

efectos secundarios: gastritis erosiva y

ulcus, insufi ciencia renal y antiagrega-

ción plaquetaria, entre otros. Pueden

utilizarse en combinación con el segun-

do y el tercer escalón. Son especialmen-

te efectivos en el dolor de origen óseo.

Segundo escalón

Corresponde a los opioides agonistas dé-

biles. Los más empleados son la codeína

y el tramadol. Si el dolor es moderado

debe iniciarse el tratamiento en este se-

gundo escalón, obviando el primero. Tie-

nen techo analgésico, y debe saberse

que la dosis máxima de tramadol son

400 mg cada 24 horas y la de la codeína

60 mg cada 4 horas. Sus efectos secun-

darios son similares a los de los opioides

mayores; los más destacables son la

sensación de mareo y las náuseas con

tramadol y un importante estreñimiento

con la codeína. Se suelen minimizar si

se inicia el tratamiento con dosis bajas:

25 mg equivalentes a dos pulsaciones

de solución de tramadol cada 8 horas, o

10 mg de codeína cada 6 horas. Son po-

co utilizados en el dolor de origen onco-

lógico, debido a su efecto techo y a sus

efectos secundarios; en este caso se ob-

via este escalón y se pasa directamente

del primero al tercero («ascensor»). La

codeína ofrece una gran ventaja: pueden

utilizarse sus efectos secundarios como

coadyuvantes para disminuir la diarrea y

la tos.

Los fármacos coadyuvantes no tienen

un efecto analgésico intrínseco, pero

mejoran la acción de los indicados pro-

piamente para el dolor o bien minimi-

zan o evitan sus efectos secundarios

desagradables; han de utilizarse siem-

pre en combinación. Se elige el fárma-

co en función del efecto terapéutico

buscado y de los posibles efectos ad-

versos que haya que evitarse o, por el

contrario, haya que aprovechar. Lo ha-

bitual es iniciar el tratamiento con una

dosis baja e ir incrementándola de for-

ma progresiva. No debe considerarse

un fallo terapéutico hasta haber alcan-

zado niveles efi caces, pues muchos de

estos fármacos necesitan semanas an-

tes de surgir el efecto analgésico. Si fi -

nalmente se considera inefi caz uno de

ellos, eso no invalida los otros; pueden

probarse asociaciones de varios fárma-

cos de distintas familias.

En el grupo de los fármacos coadyu-

vantes se incluyen los siguientes:

• Glucocorticoides. Son los más amplia-

mente utilizados. Su actividad analgési-

ca demostrada se relaciona con el

efecto antiinfl amatorio y por un efecto

directo sobre las terminaciones nervio-

sas. Otros efectos favorables, de forma

indirecta, son el aumento del apetito, la

disminución de las náuseas y los vómi-

tos y la euforia, aunque son efectos tran-

sitorios, por lo general ligados al inicio o

al aumento de dosis. Están indicados en

la compresión o infi ltración nerviosa, la

distensión capsular visceral, la obstruc-

ción de conductos, la cefalea por hiper-

tensión craneal y las metástasis óseas.

El más usado en la práctica clínica, por

su disponibilidad a través de varias vías,

su posología múltiple y su menor efecto

mineralocorticoide, es la dexametasona:

se emplea en dosis de 2-4 mg diarios

administrados por la mañana. Los efec-

tos adversos a corto-medio plazo más

habituales son: candidiasis orofaríngea,

edema periférico, síndrome de Cushing,

dispepsia, aumento de peso, alteracio-

nes del humor, hiperactividad e insom-

nio, hiperglucemia y miopatía proximal.

• Antidepresivos. Actúan inhibiendo la

recaptación de serotonina y noradrena-

lina, favoreciendo los mecanismos anal-

gésicos endógenos, además de poten-

ciar el efecto de los opioides y mejorar el

estado de ánimo. Están indicados para

la depresión y el insomnio asociados al

dolor y para el dolor intenso resistente a

opioides, en particular el neuropático y

el tenesmo vesical o rectal. Los antide-

presivos tricíclicos son más efectivos

que los heterocíclicos y que los inhibido-

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TEMA DE LA SEMANA cuidados paliativos

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res selectivos de la recaptación de la se-

rotonina (ISRS). Entre los primeros, los

que han demostrado mayor poder anal-

gésico son los de tercera generación

(amitriptilina, doxepina, imipramina).

Los ISRS (paroxetina, fl uoxetina, sertra-

lina) tienen menor actividad contra el

dolor pero ofrecen la ventaja de sus me-

nores efectos adversos. La duloxetina

(inhibidor selectivo de la recaptación de

serotonina y noradrenalina) está espe-

cialmente indicada en el dolor neuropá-

tico. Sus efectos adversos más comunes

son los antimuscarínicos como la se-

quedad de boca, el estreñimiento, la re-

tención urinaria, la visión borrosa, el íleo

paralítico y el empeoramiento de un

glaucoma previo, los cardiovasculares

como la hipotensión ortostática y las pal-

pitaciones, y los neurológicos como la

sedación y el temblor fino. El efecto

analgésico no es inmediato, sino que

tarda semanas en aparecer. La amitrip-

tilina se considera el fármaco de elec-

ción; la dosis inicial es de 10 mg/día en

ancianos y de 25 mg/día en el resto de

pacientes (dosis máxima 100 mg/día).

• Anticonvulsivos. Actúan estabilizando

la membrana celular. Su indicación fun-

damental en el cáncer es el dolor neuro-

pático por desaferenciación, sobre todo

el de tipo paroxístico lancinante. Todos

los anticonvulsivos tienen efectos adver-

sos comunes: mareo y confusión. El fár-

maco de elección es la gabapentina. La

dosis inicial habitual son 300 mg/día,

que puede aumentarse, de forma pro-

gresiva, hasta los 2.400 mg/día. Sus

efectos adversos más frecuentes son la

somnolencia, el vértigo y la ataxia. La

pregabalina tiene menos interacciones y

efectos secundarios que el fármaco an-

terior, pero también menos estudios que

demuestren su efi cacia. Es un potente

neuromodulador que actúa disminuyen-

do la hiperexcitabilidad neuronal patoló-

gica que se asocia en la génesis del do-

lor neuropático. La dosis inicial habitual

son 75 mg/día y pueden incrementarse

hasta 600 mg/día, repartidos en dos to-

mas diarias. Requiere ajuste de dosis en

pacientes con insufi ciencia renal. Los

efectos adversos habituales son somno-

lencia, inestabilidad y visión borrosa.

• Ansiolíticos. Poseen además un efecto

miorrelajante e hipnótico. Se sabe que

el dolor, sobre todo el crónico, desenca-

dena un malestar emocional que condi-

ciona la tolerancia al síntoma e infl uye

en la respuesta al tratamiento analgési-

co. Los ansiolíticos se usan en los es-

pasmos musculares, el dolor lancinante

y la ansiedad acompañante. Los efectos

adversos comunes a todos ellos son la

sedación, la somnolencia, la incoordina-

ción del pensamiento, la amnesia, la

ataxia y la disartria. El prototipo de an-

siolítico de semivida corta es el midazo-

lam, que tiene una acción rápida y care-

ce de metabolitos activos. Se utiliza en

pacientes agitados o con gran ansiedad,

preferentemente por vía subcutánea.

Otros fármacos de este grupo de semivi-

da corta son el alprazolam y el loraze-

pam. Entre los de semivida prolongada

destaca el diazepam, la benzodiacepina

más utilizada, así como el cloracepato

dipotásico y el fl urazepam. Si el trata-

miento se prolonga más de 3 meses, se

ha de evitar la retirada brusca. Sobre to-

do es importante si el paciente pierde

vía oral, ya que será necesario pautar al-

go de midazolam para evitar el síndrome

de abstinencia.

• Bisfosfonatos. Son análogos inorgáni-

cos de los pirofosfatos, e inhiben la re-

sorción ósea promovida por los os-

teoclastos. Su indicación es el dolor por

metástasis óseas, además de la preven-

ción de complicaciones esqueléticas

(fracturas patológicas) y la prevención o

el tratamiento de la hipercalcemia tumo-

ral. Un efecto secundario grave es la os-

teonecrosis mandibular, que suele ocu-

rrir tras intervenciones dentales en los

pacientes. A fin de evitarla, se reco-

mienda una exploración dental previa

para corregir cualquier trastorno local

antes de iniciar el tratamiento. Si el fár-

maco prescrito es ácido zoledrónico, se

evitarán en lo posible las intervenciones

dentales invasivas; el ácido zoledrónico

se administra por vía intravenosa, en do-

sis de 4 mg disueltos en 100 mL de sue-

ro fi siológico en infusión de 15 minutos

y administrado cada 28 días.

Figura 1. Algoritmo del tratamiento del dolor

DOLOR LEVE

Primer escalón

¿Indicados los adyuvantes?

No

¿Indicados los adyuvantes?

No

DOLOR GRAVE

¿Indicados los adyuvantes?

No

Sí Sí NoSí

Pautar Pautar Pautar

¿Control del dolor?

No

Segundo escalón

¿Control del dolor?

• Reevaluar el dolor periódicamente• Revisar la pauta periódicamente

• Revisar la pauta• Cambio de opioides• Cambio de vía• Medidas no farmacológicas

¿Control del dolor? ¿Control del dolor?

¿Control del dolor?

No

¿Control del dolor?

Sí

DOLOR MODERADO

Tercer escalón

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• Anestésicos locales. Actúan bloquean-

do la actividad espontánea de los recep-

tores nociceptivos aferentes primarios.

Por vía tópica son útiles en lesiones co-

mo la mucositis oral, en las zonas con

alodinia e hiperestesia importante y en

las úlceras tumorales. Se puede utilizar

la lidocaína viscosa (sirven los prepara-

dos para sondaje urinario), el gel de

morfi na (fórmula magistral) y los prepa-

rados con lidocaína y prilocaína.

Tercer escalón

El tercer escalón de la escalera de la

OMS lo constituyen los opioides mayo-

res, empleados sobre todo para el dolor

oncológico. Son fármacos con alta po-

tencia analgésica y habitualmente bien

tolerados por los pacientes si se siguen

unas pautas sencillas. No deben usarse

de forma concomitante con los del se-

gundo escalón. Existen fármacos dispo-

nibles en forma oral (morfi na, oxicodona,

hidromorfona, metadona), transdérmica

(buprenorfi na, fentanilo), transmucosa y

sublingual (fentanilo), y otros se adminis-

tran por vía parenteral (morfi na, metado-

na y oxicodona). Cabe distinguir entre:

• Los fármacos agonistas puros, cuyo

mayor representante es la morfi na. Se

emplea por vía oral y tiene acción retar-

dada cada 12 horas (comprimidos) o es

de liberación inmediata en comprimidos

y solución oral (en monodosis o frasco),

con acción analgésica efectiva durante

sólo unas 4 horas. Las presentaciones

de solución acuosa de morfi na para uso

parenteral más utilizadas son las ampo-

llas al 1% (10 mg/mL) y al 2% (20 mg/

mL); se recomienda prestar mucha

atención porque algunas ampollas con-

tienen 1 o 2 mL, y cambia mucho la

cantidad total de morfi na en mg. La ti-

tulación suele iniciarse con rescates de

5 mg de morfi na oral de liberación inme-

diata cada vez que necesite el paciente,

o con comprimidos de acción retardada

de 15 mg cada 12 horas y dosis de res-

cate de 5 mg si el dolor persiste. La oxi-

codona ha demostrado cierta superiori-

dad respecto a otros opioides en el dolor

neuropático. Está disponible por vía oral

en forma de comprimidos de acción re-

tardada (cada 12 horas) y de liberación

inmediata (cápsulas y solución oral); re-

cientemente también se dispone de am-

pollas al 2% (20 mg/mL) para adminis-

tración parenteral. Habitualmente la

titulación se inicia con 2 mg de libera-

ción inmediata cada vez que necesite

una dosis el paciente, o comprimidos de

acción retardada, 10 mg cada 12 horas

y rescates de 2 mg de liberación inme-

diata en caso de persistencia del dolor.

La hidromorfona, introducida reciente-

mente en España, está disponible en

forma oral de acción retardada cada

24 horas; no hay fórmulas de libera-

ción inmediata. La dosis inicial suele

ser de 8 mg cada 24 horas (el único

agonista puro con una dosis única dia-

ria). El fentanilo se usa fundamental-

mente en forma de parches transdérmi-

cos (diversas marcas), que se aplican

cada 72 horas. La forma de liberación

inmediata se administra por vía trans-

mucosa o sublingual y tiene un efecto

muy rápido. Hay presentaciones tam-

bién por vía parenteral. Inicialmente se

aplica un parche de 12 μg cada 72 ho-

ras. La metadona está disponible por vía

parenteral y oral; es necesario que su

prescripción y titulación se lleve a cabo

por personal experimentado.

• La buprenorfi na es un agonista par-

cial, su actividad intrínseca es inferior a

la máxima y tiene techo analgésico. No

puede mezclarse con agonistas puros y

difi culta el cambio de fármacos. Está

disponible por vía oral, sublingual y

transdérmica.

Principios generales

para el uso de opioides mayores

Con los fármacos opioides se tendrán en

cuenta las siguientes normas: a) si el

paciente tiene dolor, debe aumentarse

la dosis diaria en un 50%; b) si apare-

cen signos de intoxicación por opioides,

debe reducirse la dosis diaria a la mitad

e hidratar; c) si el opioide utilizado no

alivia el dolor o no logra la analgesia, hay

que cambiar de opioide; d) si se cambia

de opioide, hay que buscar la equivalen-

cia y reducir la dosis total un 30% por

los efectos de tolerancia y variabilidad

individual (tabla 2), y e) en cada cambio

de dosis debe ajustarse también la dosis

de rescate.

El fármaco de elección es la morfi na, pa-

ra todo tipo de dolor; es el más seguro, el

más utilizado, el mejor conocido y el más

prescrito. La pauta de analgesia siempre

incluirá una dosis fi ja y una dosis de res-

cate (una sexta parte de la dosis total

diaria), que se podrá repetir las veces

necesarias para aliviar el dolor, dejando

un mínimo de 30 minutos de intervalo

entre dosis, para valorar el efecto.

En cuanto a los efectos secundarios y la

intoxicación, cabe recordar que toda

persona en tratamiento con opioides ma-

yores ha de seguir un tratamiento laxan-

te. Se recomienda iniciarlo con laxantes

osmóticos (lactulosa, lactitol o polietilen-

glicol) y, si no son efectivos, asociarlos

con fármacos procinéticos (senósidos);

están contraindicados los formadores de

masa. Es conveniente ver al paciente ca-

da semana, para detectar cuanto antes

efectos secundarios frecuentes como las

náuseas y los vómitos, que pueden me-

jorar con haloperidol. En cada visita se

deberá indagar específi camente el des-

canso nocturno (pesadillas, inquietud),

la eliminación de heces y orina (descar-

tar fecaloma y retención urinaria) y el do-

lor (el opioide puede provocar hiperalge-

sia). La exploración física permitirá

detectar los signos de intoxicación: pupi-

las puntiformes, mioclonías, défi cit de

atención o somnolencia, desorientación,

alucinaciones o delirio. Es útil realizar

exámenes sencillos del tipo Mini-Mental

o Pfeiffer. Si existen signos de neurotoxi-

cidad, habrá que retirar o disminuir la

dosis de los fármacos que interfi eran en

el sistema nervioso central (benzodiace-

pinas, antidepresivos). Deberá descar-

tarse una posible impactación fecal o re-

tención urinaria, y tratar los posibles

factores precipitantes del deliro (infec-

ción, deshidratación); se iniciará una

pauta de haloperidol 1 mg cada 8 horas

por vía oral o subcutánea.

Es importante la información para el pa-

ciente y la familia. Hay que explicar las

normas básicas y asegurar su compren-

sión. La pauta analgésica fi ja es capital,

tenga o no dolor el paciente. La dosis de

rescate puede administrarse a cualquier

hora, y nunca ha de sustituir la pauta fi -

ja; una vez administrada, se esperará un

mínimo de 30 minutos antes de proce-

der a una segunda dosis si no mejora el

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TEMA DE LA SEMANA cuidados paliativos

22 7DM n.º 827 • Enero 2011

Un buen diagnóstico sintomático y

una propuesta terapéutica acertada

frente a un paciente es estado avanza-

do-terminal pueden quedar ensombre-

cidos si el médico no maneja unas es-

trategias apropiadas de información y

comunicación. La propia legislación

(Ley 41/ 2002, de autonomía del pa-

ciente) habla de su relevancia: la infor-

mación es un acto clínico, como lo

pueden ser el diagnóstico o el trata-

miento. Obviamente, lo deseable sería

que además fuera realmente una acti-

tud normalizada y profesional.

dolor. No existe límite de dosis de opioide

pero, si debe repetirse tres veces y el do-

lor no se alivia, se recomienda realizar

una reevaluación. Al inicio del tratamien-

to es habitual sentir durante 2 o 3 días

somnolencia y malestar inespecífi co. Si

esta sensación no desaparece pronto,

hay que disminuir la dosis fi ja. Los com-

primidos de la pauta fi ja no se pueden

partir ni triturar, puesto que pierden su

efecto de liberación retardada.

Puesto que al fi nal de la vida la mayoría

de los pacientes pierden la vía oral en

los días u horas previos a la muerte,

deben contemplarse otras vías de ad-

ministración. En estos momentos con-

trolar el dolor es más importante toda-

vía. Aunque el paciente no lo

manifi este, hay que mantener por lo

menos una dosis equivalente a la que

tenía previamente en el caso de los

analgésicos y las benzodiacepinas. En

estas situaciones la vía preferente es la

subcutánea, una vía sencilla y poco

cruenta, que permite administrar la

mayoría de los fármacos necesarios y

puede ser usada en el domicilio incluso

por los familiares. Se utiliza en forma

de bolo o en infusión continua, aplican-

do una palomilla fi ja para evitar los pin-

chazos constantes. Raras veces se ob-

servan complicaciones locales, como

dolor, irritación o abscesos (tabla 3). ■

BibliografíaMercadante S, Radbruch L, Caraceni A, et al. Epi-sodic (breakthrough) pain. Consensus conference of an expert working group of the European Association for Palliative Care. Cancer. 2002; 94: 832-839.Mercadante S, Bruera E. Opioid switching: a system-atic and critical review. Cancer Treat Rev. 2006; 32(4); 304-315.Porta-Sales J, Gómez-Batiste X, Tuca-Rodríguez A, et al. WHO analgesic ladder or lift? Eur J Pall Care. 2003; 10: 105-109.Porta J, Gómez-Batiste X, Tuca A. Control de síntomas en pacientes con cáncer avanzado y terminal, 2.ª ed. Madrid: Arán Ediciones, 2008.Swegle J, et al. Management of common opioid-in-duced adverse effects. Am Fam Physician. 2006; 74(8): 1.347-1.354.

• Sólo el paciente puede conocer y expresar el dolor que sufre, por lo que es fundamental hacer una buena evaluación inicial y revisarla periódicamente.

• Es importante conocer los efectos adversos de los opioides, comunicar a la familia cuáles son pasajeros o banales y distinguirlos de la toxicidad.

• Ante dolores de difícil control que no mejoran aplicando la escalera analgésica de la OMS o que precisan el empleo de fármacos de los que se tiene poca experiencia, es necesario derivar o consultar con otros especialistas. Puede que el paciente requiera algún tratamiento no farmacológico u otro tipo de enfoque.

RECOMENDACIONES PRÁCTICAS

Tabla 3. Factores pronóstico adversos en el control del dolor difícil

• Dolor incidental• Dolor neuropático• Déficit cognitivo• Sufrimiento emocional• Antecedentes personales de alcoholismo

o drogadicción• Dependencia química y tolerancia a los

opioides

T E M A 3C U I D A D O S P A L I A T I V O S

Comunicación e información en cuidados paliativosJ. Barbero GutiérrezPsicólogo adjunto. Servicio de Hematología. Hospital Universitario «La Paz». Madrid

Objetivos del aprendizaje

◗ ¿Cómo consideramos la información/comunicación en cuidados paliativos, como una herramienta auxiliar o como un acto clínico?

◗ ¿Qué protocolos existen para la comunicación de malas noticias?

◗ ¿Qué puede hacer el médico de atención primaria con las emociones intensas del final de la vida?

◗ ¿Cómo podemos manejar la conocida como «conspiracióno pacto de silencio»?

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No obstante, somos conscientes de

que estamos hablando de la denomi-

nada «comunicación difícil», pues se

da en un escenario a priori amenazan-

te (mal pronóstico, expectativa de su-

frimiento) y con un mundo de emocio-

nes intenso y de no fácil manejo. La

buena voluntad y el haber repetido

muchas veces el mismo tipo de inter-

vención (lo que algunos llaman «expe-

riencia») no son condiciones sufi cien-

tes para garantizar un buen acto

comunicativo. El médico que pretende

ser de excelencia debe saber que le

corresponde realizar una formación

apropiada en cuestiones de comuni-

cación que integre tanto el entrena-

miento como la supervisión. El método

de ensayo-error puede ser en este ca-

so enormemente malefi cente sino se

tienen además modelos suficiente-

mente válidos que faciliten e indiquen

la buena práctica comunicativa.

Por otra parte, la comunicación difícil no

sólo requiere habilidades, sino también

actitudes tan básicas e importantes co-

mo pueden ser la empatía, la congruen-

cia y la aceptación incondicional. Que-

da, además, una última actitud muy

bañada de corte ético: la voluntad de no

rehuir la experiencia de sufrimiento del

otro. Es muy fácil eludir la situación sin

resolverla a base de psicofármacos no

sufi cientemente indicados o de estrate-

gias como la «mentira benevolente».

Marco para una información o comunicación terapéuticasQue el desvelar la información, en prin-

cipio, daña más que benefi cia ha sido

desmentido por la investigación. En un

estudio prospectivo, Centeno y Núñez

Olarte señalan que el 75% de los pa-

cientes informados sobre su enferme-

dad hablaban claramente de ella y de

sus consecuencias con sus familiares.

Sólo el 25% de los no informados de-

cían lo mismo. Los pacientes informa-

dos identifi caban con más nitidez al mé-

dico de referencia, estaban más

satisfechos de su relación con él y com-

prendían mejor las explicaciones recibi-

das. Por último, también se observó que

los pacientes que conocen su diagnósti-

co no sólo no pierden la esperanza, sino

que muestran una mayor confi anza en

el cuidado que reciben.

El acceso a la verdad es un derecho de

todos los pacientes. Sencillamente por-

que en general las personas queremos

decidir, con apoyo y con conocimiento

de causa, sobre aspectos tan importan-

tes de nuestra vida como puede ser el

proceso de salud/enfermedad o de vida/

muerte ¿Pero qué signifi ca eso de «ser

fi eles a la verdad del paciente»? Al me-

nos, siguiendo las acepciones funda-

mentales de nuestra tradición, que se

puedan cumplir estas dos condiciones:

a) proporcionar al paciente la informa-

ción para que pueda acceder a todo lo

que quiera saber y sólo lo que quiera sa-

ber acerca de su «verdad objetiva», ma-

terial; el grado de verdad al que necesita

acceder el paciente lo averiguaremos ex-

plorando, mediante técnicas comunica-

tivas pertinentes, su mundo vital; y b)

ofrecerle una garantía de soporte ade-

cuada ante la fragilidad que implica la

enfermedad y la fase avanzada-terminal.

Un médico o cualquier otro profesio-

nal que ante un pronóstico mortal se

empeña en informar de todo, con in-

dependencia de lo que desee saber el

paciente, y que luego además se aleja

de esa realidad tan dolorosa y abando-

na, a nuestro juicio está faltando a la

verdad al rehuir un pacto previo y ver-

dadero de no abandono, y asimismo

está cayendo en el cada día más habi-

tual «encarnizamiento informativo».

Un paciente también tiene, en principio,

derecho a no querer la información

diagnóstica y/o pronóstica y a rechazar

el apoyo solidario y efectivo de los profe-

sionales y los voluntarios. Pero para que

haya rechazo es condición indispensa-

ble que haya oferta. Y esta oferta infor-

mativa es una responsabilidad ética

nuestra desde el primer momento en

que empezamos a intervenir, cada uno

con sus acentos específi cos.

¿Cuándo sería aceptable, como mal me-

nor, saltarnos un principio como el de

decir la verdad (como información obje-

tiva ofrecida), principio verdaderamente

de alta exigibilidad moral? Cuando pre-

viéramos unos riesgos o consecuencias

realmente más perjudiciales para el pa-

ciente que el hecho de transmitirle infor-

mación sobre su realidad. Ahora bien,

para saltarse el principio de decir la ver-

dad hay que considerar, al menos, seis

condiciones:

1. Para una información concreta, no

para el resto del proceso.

2. Las consecuencias previsibles de dar

la información han de ser muy proba-

bles y estimadas como muy graves.

3. La información que se proporcione

debe ser veraz; es decir, se puede deci-

dir no informar de todo, pero todo aque-

llo de lo que se informe ha de ser cierto.

La mentira no es admisible, por princi-

pio y porque a medio plazo genera más

mal que bien, truncando la confi anza te-

rapéutica.

4. Siempre se hará de manera excep-

cional, no debe ser considerado como lo

normativo.

5. Quien quiera aplicar la excepción ha

de cargar con la prueba, es decir, ha de

justifi car por qué lo hace y, además, de-

be hacerlo públicamente, dejando cons-

tancia en la historia clínica.

6. Quien decida aplicar la excepción se

compromete a buscar dentro de lo posi-

ble las herramientas que permitan, en el

menor tiempo posible, revertir las cir-

cunstancias que han justifi cado dicha

excepción.

Desafortunadamente, informar a un

paciente no suele ser considerado co-

mo un derecho, un derecho del que,

en este caso, se desprende una obli-

gación para nosotros. La apropiación

de la información favorece un tipo de

relación de poder o verticalizada y evi-

ta la ansiedad derivada de tener que

comunicar malas noticias, que son

duras de escuchar, pero también dolo-

rosas de decir; por otra parte, supone

enfrentarnos a una relación de ayuda

en la que no median objetos que ofre-

cer (pruebas, medicina...), sino an-

gustias que compartir.

Una propuestade modelo informativoLa información y la fi delidad relacional

se construyen, entonces, mediante un

proceso, no en sucesos puntuales,

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TEMA DE LA SEMANA cuidados paliativos

24 7DM n.º 827 • Enero 2011

donde la clave, más que en el nivel de

información, se encuentra en el nivel

de comunicación afectiva y efectiva

que se logra. Desde esta perspectiva,

podemos considerar la información vá-

lida como:

• Integradora (tiene en cuenta la reali-

dad paciente/familia/contexto socio-

cultural).

• Dinámica y de doble dirección.

• Secuencial, atenta a la evolución de

los intervinientes. Importancia del con-

cepto de «economía» de la verdad o

del proceso «información a plazos».

• Finalista, pues puede ser un medio

idóneo para el control emocional, la

autonomía en las decisiones, la adhe-

rencia al tratamiento, la adaptación a

la situación, etc.

Ofrecemos ahora algunas orientacio-

nes que consideramos útiles para todo

ese proceso:

• La verdad con respecto a la informa-

ción no pertenece al primero que la co-

noce, sino al que padece sus conse-

cuencias, a aquel a quien le afecta más

directamente, es decir, al paciente.

• Conviene desechar expresiones como

«mentira piadosa», «mentira huma-

nista» o «engaño benevolente», que

tienen un cariz marcadamente pater-

nalista; incluso el concepto de «ver-

dad soportable», si no es sufi ciente-

mente bien matizado, puede acabar

siendo interpretado en esa línea.

• Conviene estar atentos a la «con-

gruencia informativa» dentro del equi-

po: no sólo para ser fi el a los datos, si-

no también a la realidad de la persona

enferma.

• Hay que procurar ser maestros en el

arte de explorar si el paciente quiere

saber su verdad y hasta qué punto está

dispuesto a escucharla. También tiene

derecho a ignorar y a negar, siempre y

cuando esto no implique consecuen-

cias muy graves para terceros.

• Es necesario generar en nuestros

equipos un «ambiente de verdad»,

una «atmósfera de verdad», desde la

presencia signifi cativa y la comunica-

ción abierta.

• Hay que establecer espacios de con-

fi anza e intimidad, porque las pregun-

tas y las intuiciones que tienen que ver

con la vida y la muerte requieren cer-

canía, no científi cos distantes ni pal-

moterapia paternalista.

Obviamente, a nadie le gusta dar ma-

las noticias. De la Grecia clásica pro-

cede una tradición que cuenta que se

podía matar al portador de malas noti-

cias, y aún hoy persiste el sentimiento

de que las malas noticias están liga-

das a su transmisor. Pero ¿qué es una

«mala noticia», ciñéndonos al ámbito

médico sanitario? Según Buckman, es

cualquier noticia que altera de forma

drástica y negativa la visión de futuro

del paciente o de la familia. Una mala

noticia sería informar de que hay que

abandonar la quimioterapia o, por po-

ner otro ejemplo, comunicar que, da-

do el pronóstico del paciente, no ha

lugar su seguimiento por oncología. En

este sentido, la información lo que ha-

ce es cubrir el vacío que existe entre

las expectativas del paciente o de la

familia, que desean recibir una buena

noticia, y la realidad médica.

Obviamente, dar malas noticias no es

una tarea fácil y necesita estrategias

comunicativas que se pueden adquirir

y entrenar, dado que nadie ha nacido

con ese aprendizaje innato. Algunos

autores ya clásicos, como Brewin, ha-

blan de tres maneras distintas de dar

malas noticias:

• De modo abrupto e insensible: por

ejemplo, deprisa, sin mirar al paciente

y bloqueando con nuestra actitud la

expresión de reacciones emocionales.

El planteamiento es que, como la noti-

cia inevitablemente va a causar dolor,

poco o nada se puede hacer por ate-

nuarlo.

• De modo amable y triste. Veamos el

prototipo: médico preocupado, entra

sin prisas, considerando la cuestión

como una obligación dolorosa. Da la

noticia de manera grave y solemne,

con poco soporte positivo. Tiene mie-

do a despertar falsas esperanzas y a

ser tachado de paternalista. Informa

de lo que de antemano había decidido

decir, sin modifi car nada. La motiva-

ción puede ser o bien el mejor interés

del paciente o bien una cierta medici-

na defensiva. Uno de los riesgos que

comporta este estilo de abordar la si-

tuación es que, si el paciente no com-

prende de forma adecuada el mensa-

je verbal, juzgará principalmente a

partir de las «maneras» del médico,

pudiendo pensar que la situación es

incluso peor de lo que realmente es.

• De modo comprensivo y positivo. És-

te es el estilo que propugnan Buck-

man y otros autores y que, adapta-

do, pasamos a proponer como

protocolo de intervención:

– Aceptar el inevitable impacto negativo

que tiene la mala noticia tanto para no-

sotros como para el receptor de ella. Es

una situación difícil y emocionalmente

muy cargada.

– Buscar un marco apropiado espacio-

temporal, con una atmósfera favorable

para iniciar todo el camino, evitando las

prisas y las interrupciones, sean inter-

nas o externas, y preservando la intimi-

dad.

– Intentar, dentro de lo posible e indica-

do, hacer una comunicación gradual,

con la idea de considerar un proceso

adaptativo. No es un acto único.

– Comenzar detectando qué sabe la

persona de su situación. No dar nada

por supuesto nada. Preguntar antes de

hablar.

– Utilizar el denominado warning shot o

aviso inicial de que estamos ante algo

importante: «Me temo que los resulta-

dos son mucho más preocupantes de lo

que pensábamos».

– Mostrar atención a la primera respues-

ta del paciente, que nos permite detec-

tar qué sabe y hasta dónde quiere sa-

ber: «¿Qué signifi ca “algo más que una

simple tuberculosis”...?» o «No me lo

cuente; yo lo dejo todo en sus manos».

No olvidemos que el paciente tiene de-

recho a conocer su situación y a elegir

hasta dónde quiere saber.

– Dar la mala noticia en función del feed-

back que el propio paciente nos trans-

mite, siguiendo su propio ritmo, puesto

que no existen fórmulas universales.

Hablar en un lenguaje adaptado y com-

prensible, con claridad, sinceridad y

sensibilidad.

– Explorar cómo se siente después de

recibir la información y por qué. Eso re-

velará la lógica de sus reacciones. Aco-

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ger la reacción emocional, dando tiem-

po para que vaya disminuyendo su

activación.

– Identifi car las preocupaciones inme-

diatas antes de dar información acerca

del tratamiento propuesto y el pronósti-

co probable (si no lo hacemos, no escu-

chará nuestras sugerencias).

– Estar atentos al lenguaje no verbal,

que a veces es el mejor indicador. Cuan-

do se advierta disonancia entre el len-

guaje no verbal y el verbal, devolver el

dato e invitar a expresar sentimientos.

– Una cierta respuesta. Hay que ser rea-

listas, pero manteniendo la esperanza.

Siempre hay algo que se puede hacer.

La estrategia de garantizar el soporte,

ofreciendo disponibilidad y apoyo per-

manente, es tranquilizadora y perfecta-

mente compatible con la comunicación

de la mala noticia; se planifi carán con

pautas muy concretas el seguimiento,

las alternativas de tratamiento sintomáti-

co y el acompañamiento de su proceso.

– Afrontar adecuadamente los posibles

efectos de la mala noticia: aceptación,

desbordamiento emocional, negación,

expectativas no realistas, ambivalencia,

negativa del propio paciente a informar

a otros, etc.

– En el caso de enfermedades donde

existen sospechas o datos para pensar

que va a haber dolor, no aseguraremos

que podemos eliminarlo, pero sí indica-

remos que contamos con medios para

paliarlo.

Para algunos autores es preferible, an-

tes de dar la mala noticia, comenzar

con el plan de futuro inmediato (alter-

nativas de afrontamiento), pues consi-

deran que lo primero que se dice a me-

nudo se recuerda mejor. Otros, en

cambio, prefi eren plantear ese plan de

actuación una vez se han abordado las

preocupaciones y los sentimientos del

paciente, precisamente porque la es-

trategia se fundamenta en explorar los

sentimientos fuertes e identificar las

preocupaciones clave, es decir, en per-

sonalizar a partir de lo que el individuo

experimenta como más importante.

Cuando esto ha quedado recogido y ha

disminuido la activación emocional, es

más fácil que el paciente capte los po-

sibles benefi cios del plan de actuación.

Subrayemos la relevancia del verbo

«explorar», que designa una acción de

mayor trascendencia incluso que la

propia acción de informar. Tan negati-

vo es aportar información a un pacien-

te que no desea recibirla como negár-

sela cuando la necesita para seguir

tomando decisiones que afectan pro-

fundamente a su proyecto vital.

La valoración de estas situaciones en lí-

nea de proceso nos pide estar atentos

a las reacciones más habituales que

ocurren tras la recepción de una mala

noticia. La respuesta inicial del pacien-

te nos servirá para identifi car en qué

momento emocional se encuentra y

adaptarnos a su situación. Según dis-

tintos autores, pueden producirse di-

versos tipos de respuestas: respuestas

psicológicas básicas, como las de lu-

cha-huida (fi ght-fl ight), activadas por el

sistema nervioso simpático, o las de re-

traimiento, activadas por el sistema

nervioso parasimpático; también pue-

den aparecer respuestas cognitivas,

que pueden ser de incredulidad, nega-

ción, queja-acusación, intelectualiza-

ción o aceptación, y por último, pueden

producirse respuestas afectivas, que

revelan rabia, miedo, ansiedad, impo-

tencia, desesperación, vergüenza, ali-

vio o culpa. Algunos autores destacan

también la importancia de la ambiva-

lencia y de las expectativas no realistas.

Aún hoy muchos profesionales siguen

dando malas noticias con la mejor in-

tención y el mayor interés hacia el pa-

ciente pero sin la preparación adecua-

da, queriendo creer que hacen del

hábito virtud. Esto les suele conducir a

errores frecuentes. Siguiendo a Borrell

y Prados, autores ya clásicos en estos

temas, algunos ejemplos de este tipo

de errores serían: limitarse a dar la in-

formación puntual y huir de la reacción

emocional del paciente; decir lo que el

otro médico hará o debería hacer; usar

palabras de alto contenido emocional;

dar la noticia con un fuerte contraste

entre lo verbal y lo no verbal, generan-

do una notifi cación paradójica y crean-

do confusión (verbalmente se da una

mala noticia, pero el tono es optimista);

creación de falsas esperanzas...

Una situación especialmente conflictiva: la conspiracióno pacto de silencio¿Qué entendemos por «conspiración del

silencio»? Es el acuerdo, implícito o ex-

plícito, de alterar la información que se

da al paciente por parte de familiares,

amigos y/o profesionales con el fi n de

ocultarle el diagnóstico y/o el pronóstico

y/o la gravedad de la situación. Existe

una segunda acepción de conspiración

del silencio: cuando la familia evita la

comunicación abierta con el paciente

sobre su verdadera situación, aunque

éste esté informado. Aquí nos vamos a

centrar en la primera acepción del tér-

mino.

En la clínica observamos dos razones

de fondo que explican esta relación de

tipo triangular (familia-profesional-pa-

ciente). En primer lugar, la justifi cación

explícita que enuncian los familiares

suele ser del tipo: «No debemos au-

mentar la preocupación ni la angustia

del paciente; por amor, tengo la obliga-

ción de proteger a este familiar, que ya

está sufi cientemente herido por la en-

fermedad y el deterioro progresivo. In-

formándole no le aportamos nada po-

sitivo». Es una argumentación con

aparente lógica interna, pero que no se

suele corresponder con la realidad. Por

un lado, como ya hemos dicho, parece

demostrado que aunque a corto plazo

la comunicación de una mala noticia

puede aumentar la ansiedad y el ma-

lestar debido al impacto inmediato que

ocasiona, las consecuencias a medio

plazo justifican esta medida. Con la

conspiración del silencio el paciente

puede sentirse aislado, incomunicado,

no comprendido, engañado, y esta si-

tuación puede fácilmente potenciar la

sintomatología ansiosa y depresiva, con

un componente importante de miedo y

de ira; además, esta situación emocio-

nal disminuye el umbral de percepción

del dolor y de otros síntomas, sin olvi-

dar que se facilita muy poco la necesa-

ria «ventilación emocional» y no sólo

para el paciente, sino también para el

resto de la familia. Si seguimos situán-

donos en el mundo de las consecuen-

cias, tampoco debemos olvidar que

con el pacto de silencio se inhabilita al

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TEMA DE LA SEMANA cuidados paliativos

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paciente para que pueda «cerrar»

asuntos importantes que él podría que-

rer resolver (desde legados testamenta-

rios hasta aspectos más vinculares o

emocionales) y que además esta situa-

ción puede crear difi cultades para la

posterior elaboración del duelo.

La impresión que da, y ésta es la se-

gunda razón que justifi ca la conspira-

ción del silencio, es que la familia tie-

ne dificultades para enfrentarse al

sufrimiento por lo que sucede y que,

en este sentido, desearía negarlo. Co-

mo si pensara que «de lo que no se

habla, no existe», cuando en realidad

en muchísimas ocasiones en este con-

texto «no contar puede decir mucho

más que contar». Desde esta perspec-

tiva, conviene distinguir entre las ne-

cesidades reales del paciente y las de

sus familiares y allegados.

La conspiración del silencio también

tiene que ver con la difi cultad de los

profesionales para dar malas noticias.

Cuando, por ejemplo, un profesional le

dice a un paciente en fase terminal y

con metástasis multisistémicas que

«la enfermedad va progresando poco

a poco, pero normalmente llega un

punto en que se puede detener y que

incluso puede mejorar de forma es-

pontánea», ese profesional está ac-

tuando desde lo que podíamos deno-

minar la «conspiración de la palabra

(speech)», entrando en una dinámica

de engaño difícilmente justifi cable.

¿Cuáles serían, por tanto, los objetivos

para manejar la conspiración del silen-

cio? En principio, cuatro, a saber:

1. Apoyar al paciente en su proceso de

adaptación desde una estrategia comu-

nicativo-informativa adecuada.

2. Apoyar a la familia en su proceso de

adaptación.

3. Mantener la relación de confi anza en-

tre los profesionales y el paciente.

4. Evitar la incomunicación entre la tría-

da profesional-paciente-familia.

Lo que conviene aclarar en la primera

entrevista es que tu objetivo, realmente,

no es informar al paciente..., y tampoco

no informar: es decir, la información es

un medio, y nunca un fi n en sí mismo.

El objetivo del médico es el bienestar del

paciente y la familia, y desde ahí adapta

el nivel de información a lo que el pa-

ciente va queriendo saber. Es posible –si

así lo desea el paciente– que no se lo

contemos todo, pero –eso sí– lo que le

digamos ha de ser cierto, como ya he-

mos indicado. La mentira nunca puede

ser un recurso terapéutico, por muy

«piadosa» que la pintemos.

Veamos cuáles son las intervenciones

recomendadas para el manejo de la

conspiración del silencio:

• En la medida de lo posible, intentar es-

tablecer desde el primer momento un

buen clima emocional para la comuni-

cación.

• Validar las razones del familiar para re-

chazar la transmisión de información,

no darlas por supuestas: «Me han di-

cho que usted prefi ere que su familiar

no sepa que...».

• Identifi car los temores del familiar y

hacerlos explícitos: «¿Qué es lo que

más le preocupa si su familiar llega a

saber que...?».

• Empatizar con la vivencia del familiar,

acogiendo su preocupación por el pa-

ciente y la lógica de su petición. No

hay que olvidar que toda confronta-

ción sin acogida es una agresión.

• Anticipar y reconocer que el familiar,

como es lógico, conoce al paciente mu-

cho mejor que uno mismo.

• Explorar los recursos de afrontamiento

previos del paciente ante situaciones

aversivas. Eso nos dará una idea de

sus recursos y fortalezas: «¿Cómo ha

reaccionado su familiar en otras oca-

siones cuando ha tenido que afrontar

difi cultades importantes a lo largo de

su vida?».

• Sopesar el coste emocional del enga-

ño para el familiar: «¿Qué está supo-

niendo para usted mantener siempre

buena cara, utilizar energía en disimu-

lar, evitar conversaciones que usted vi-

ve como potencialmente perjudicia-

les?».

• Sopesar también el coste emocional

que puede suponer para el paciente:

«Usted dice que no se expresa dema-

siado afectuosamente para que su fa-

miliar no se dé cuenta de lo que pasa.»

«¿Cómo cree usted que se sentirá él

cuando perciba lo avanzado de su en-

fermedad y piense que lo han estado

engañando?» «¿Cree que debemos

arriesgarnos a que pierda la confi anza

en nosotros? ¿Hemos calculado el daño

que eso, sin ninguna mala intención

por nuestra parte, podría crearle?».

• Comentarle cuáles son las vías habi-

tuales de información de los pacien-

tes: lo que ve en el hospital o en la uni-

dad de paliativos, los comentarios que

oye de otros pacientes, las conversa-

ciones familiares, los silencios que se

producen de repente, pero, sobre to-

do, lo que su propio organismo le va

diciendo no ya sobre la ausencia de

mejoría, sino sobre el progresivo em-

peoramiento.

• No suele ser útil plantear al familiar si,

de estar él en el lugar del paciente, no

desearía ser informado. Si él no de-

seara ser informado, eso corroboraría

su hipótesis. Si dijera que preferiría es-

tar informado, un argumento fácil se-

ría afi rmar que él es fuerte y puede

aguantar el tirón de las difi cultades.

• Sugerir al familiar que te gustaría ha-

blar con el paciente para explorar si

tiene alguna idea de lo que ocurre y al-

guna necesidad o demanda al respec-

to; incluso proponer que la visita sea

conjunta: «¿Qué le parece si escucha-

mos juntos al enfermo y valoramos

qué piensa que está ocurriendo y qué

es lo que más le puede ayudar?». Pac-

tar no decir nada si el paciente niega

adaptativamente.

• Establecer el nivel de información-co-

nocimiento que tiene el paciente y su

nivel de demanda y necesidad al res-

pecto.

• Darse tiempo para un manejo adecua-

do de este asunto. A veces se necesi-

tan varias entrevistas. En último térmi-

no, si la familia insiste en no informar

y el paciente desea estar informado,

habrá que confrontar la negación des-

adaptativa de la familia para acercar al

paciente a su proceso, incluso utili-

zando con prudencia e inteligencia el

argumento del respeto a sus propios

derechos, pero sólo como último re-

curso, dado que puede ser un argu-

mento vivido de manera muy amena-

zante.

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Desde los tiempos de Hipócrates, el

cuidado del paciente en casa ha si-

do el contexto de mayor tradición en la

asistencia. Los hospitales surgen mu-

cho más tarde, para cuidar a los pobres

y a los que no tienen hogar. Tratar a un

paciente en su propio domicilio es una

oportunidad de conocimiento y, sobre

todo, una aventura. Permite tener una

visión integral del paciente como un to-

do biopsicosocial y espiritual. Sin em-

bargo, los profesionales sentimos una

mayor inseguridad en el domicilio; apa-

En defi nitiva, la clave estará en identifi car

los fi nes y en explicitarlos (normalmente,

el bienestar del paciente); en hablar de la

coincidencia de objetivos entre el clínico

y el familiar; en negociar los medios (la

información, si se ajustan al bienestar).

Por último, no hay que olvidar que, aun-

que en el clínico surgiera el problema de

las dobles lealtades respecto al paciente

y a la familia, el hecho de que haya que

priorizar al paciente y no al familiar como

criterio en la toma de decisiones sigue

siendo compatible con nuestro objetivo

de apoyar al familiar en la contención de

sus propias ansiedades.

Últimas reflexionesLa comunicación y la información en

cuidados paliativos afectan al ámbito

profesional, pero también al personal.

Inevitablemente, surgen cuestiones rela-

cionadas con la experiencia del sufri-

miento inherente a la condición huma-

na. En este sentido, es importante que

el médico que atiende a estos pacientes

y familiares se pregunte por su propia

experiencia de pérdidas y de muerte y

por cómo maneja las emociones que las

personas y las situaciones le generan en

contextos tan aversivos. No podemos

mirar para otro lado. La experiencia nos

dice que la huida se vuelve contra noso-

tros y que el mejor afrontamiento impli-

ca necesariamente abordar la realidad

desde la responsabilidad de cuidar y no

desde los miedos, los cuales, aunque

existan, pueden ser bien regulados y no

convertirse en el motor y la guía de

nuestra conducta. ■

Bibliografía Arranz P, Barbero J, Barreto P, Bayés R. Intervención emocional en cuidados paliativos. Modelo y protoco-los. Barcelona: Ariel, 2009.

Barbero J. El derecho del paciente a la información: el arte de comunicar. An Sist Sanit Navar. 2006; 29, 3: 19-27.Buckman R. How to Break Bad News. A Guide for Health Care Proffesionals. Londres: Papermac, 1992.Centeno C, Núñez Olarte JM. Estudios sobre la comu-nicación del diagnóstico de cáncer en España. Med Clin (Barc). 1998; 110: 744- 750.Fallowfield L, Jenkins V. Communicating sad, bad and difficult news in medicine. Lancet. 2004; 363: 312-319.Rainbird K, Perkins J, Sanson-Fisher R, Rolfe I, Anse-line P. The needs of patients with advanced, incur-able cancer. Br J Cancer. 2009; 101(5): 759-764.

• En cuidados paliativos, si la comunicación es dolorosa, la incomunicación lo es mucho más.

• Es importante que el médico que atiende a estos pacientes y familiares se pregunte por su propia experiencia de muerte y por cómo maneja las emociones que las personas y las situaciones le generan.

• Parece básico explorar, y no dar nunca por supuesto el nivel de información del paciente y de adaptación a la realidad.

• Cuidar la comunicación tanto con el paciente como con la familia, porque todos ellos son sujetos y ciudadanos y, además, objeto de nuestro cuidado.

RECOMENDACIONES PRÁCTICAS

T E M A 4C U I D A D O S P A L I A T I V O S

Aspectos éticos en la atención domiciliaria al final de la vidaA. Gisbert AguilarServicio de Oncología. Hospital Clínico Universitario. Valencia

Objetivos del aprendizaje

◗ ¿Cuáles son los retos éticos más relevantes en el tratamiento paliativo domiciliario?

◗ ¿Cómo se puede prevenir la claudicación familiar en el domicilio?

◗ ¿Cómo conjugar los deseos del paciente de ser atendido en el domicilio con la incapacidad física o psicológica de la familia para cuidarlo?

◗ La sedación de un paciente en el domicilio, ¿implica un mayor compromiso ético de los profesionales?

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TEMA DE LA SEMANA cuidados paliativos

28 7DM n.º 827 • Enero 2011

recen las emociones sin batas ni mesas

que nos distancien y nos encontramos

más solos a la hora de tomar decisiones.

En este contexto, la bioética puede ayu-

darnos. Nuestro papel es acompañar al

enfermo en su proceso y procurar que

el paciente esté bien acompañado y

tenga los síntomas controlados. Los pa-

cientes que en el fi nal de su vida desean

recibir atención médica en su domicilio

representan un grupo importante. De

hecho, muchos de los pacientes que fa-

llecen en el hospital habrían preferido

hacerlo en su domicilio si los recursos

hubieran sido los adecuados. Por este

motivo, es bueno refl exionar acerca de

los problemas éticos que pueden surgir

de manera específi ca en el domicilio,

cuando intentamos ofrecer al paciente

la mejor atención posible durante los úl-

timos días de su vida.

Los cuidados paliativos en el domicilio

presentan unas características especia-

les. Los problemas que aparecen en el

fi nal de la vida van a ser abordados in si-

tu; por tanto, es básico que exista una

buena comunicación con el paciente y

su familia y, por supuesto, es indispensa-

ble que exista un buen soporte familiar.

Para ofrecer una atención correcta, ade-

más de los factores mencionados, hay

que cuidar de manera exquisita la transi-

ción del paciente del hospital al domici-

lio, informándole exhaustivamente de los

recursos disponibles, y hay que aliviar el

dolor y el resto de síntomas de la mejor

forma posible, ya que un alivio insufi -

ciente puede ser la primera causa de fra-

caso de la atención. Conjugar los cuida-

dos paliativos con la atención domiciliaria

es un reto que requiere de los profesio-

nales sanitarios una excelente formación

científi ca, una actitud de disponibilidad y

una buena organización del sistema de

salud para poder actuar rápida y efi caz-

mente en situaciones de urgencia. No

hay que olvidar que tal vez sea la prime-

ra vez que la familia se enfrente a una si-

tuación de muerte; esto puede generar

situaciones de desesperación y miedo

que lleven a los familiares a tomar deci-

siones que no sean las mejores para

conseguir una atención confortable du-

rante los últimos días. Los cuidados pa-

liativos, según la defi nición de la Organi-

zación Mundial de la Salud, constituyen

un enfoque que mejora la calidad de vi-

da de los pacientes y las familias que se

enfrentan a problemas asociados a en-

fermedades amenazantes para la vida, a

través de la prevención y el alivio del su-

frimiento mediante la identifi cación tem-

prana y la evaluación y el tratamiento

adecuados del dolor y otros problemas,

físicos, psicológicos y espirituales. Reali-

zar este trabajo desde el domicilio del

paciente es un reto importante del que

vamos a intentar ocuparnos.

Esta modalidad de tratamiento se debe-

ría ofrecer a todas las personas con dife-

rentes enfermedades en un estadio

avanzado e incurable. Lamentablemen-

te, la realidad no es ésta y los cuidados

paliativos están mucho más desarrolla-

dos para pacientes con cáncer que para

otro tipo de enfermedades. Desde el

punto de vista de la bioética, la excelen-

cia en el cuidado domiciliario debería

contemplar que nuestra actuación bus-

que siempre el benefi cio del paciente,

procurando evitar el encarnizamiento te-

rapéutico, respetando la autonomía del

paciente y en un entorno de justicia y

equidad, es decir, que el paciente aten-

dido en el domicilio reciba la misma

atención de calidad que el paciente hos-

pitalizado. Los problemas éticos que se

plantean en el domicilio hacen referencia

a situaciones sencillas y cotidianas que

deben tener en cuenta los principios éti-

cos y las consecuencias de la decisión

tomada. La deliberación ética debe estar

basada en la ética de la responsabilidad,

es decir, ha de tener en cuenta los princi-

pios de la bioética pero también las con-

secuencias de las decisiones tomadas.

Problemas éticos más relevantesInterfase hospital-domicilio inadecuada

Es muy frecuente que el hospital solicite

el alta de un paciente de manera preci-

pitada. Si la familia no está preparada

para asumir los cuidados, no existe una

buena comunicación con el equipo do-

miciliario o los recursos no son sufi cien-

tes (por ejemplo, escasa o nula atención

durante las noches y los fi nes de sema-

na), es muy probable que la atención en

el domicilio fracase y el paciente tenga

que reingresar en el hospital con el diag-

nóstico de «claudicación familiar», cuan-

do en realidad el motivo habrá sido la in-

justa organización y distribución de

recursos. Se recomienda que, cuando

un paciente desee pasar sus últimos

días en domicilio, el equipo de atención

domiciliaria se ponga en contacto con él

en el hospital los días previos para lograr

una adecuada comunicación y soporte

familiar. Existen datos de que la atención

domiciliaria en estos pacientes es mu-

cho más efi ciente que el ingreso hospita-

lario. La pregunta sería: ¿por qué no se

dispone de más recursos? En planifi ca-

ción sanitaria, decidir es priorizar y esto

genera importantes confl ictos. La distri-

bución de recursos sanitarios es un bien

social, y hay que preguntarse si las fami-

lias, con la estructura actual de nuestra

sociedad, pueden responder a las nece-

sidades de los pacientes en el domicilio.

Además, potenciar la hospitalización do-

miciliaria puede generar confl ictos al dis-

minuir la estancia media en el hospital o

el índice de ocupación, lo que puede ser

vivido por algunos responsables de servi-

cios como una pérdida de poder.

Mal control sintomático

y problemas de comunicación

Cuando el paciente presenta gran ma-

lestar porque los síntomas no están bien

controlados (por ejemplo, un dolor in-

tenso, vómitos, disnea importante o agi-

tación) o cuando hay un gran impacto

emocional, es difícil actuar de modo co-

rrecto si el profesional carece de una

buena formación en cuidados paliativos

y bioética. Es relativamente habitual que

pacientes con esta sintomatología y que

se encuentran en sus últimos días sean

derivados a hospitales terciarios por la

escasez de unidades de cuidados palia-

tivos, sin otro criterio que la inseguridad

del profesional por falta de formación o

falta de implicación. Las consecuencias

pueden ser muy malefi centes para el

paciente: encarnizamiento terapéutico,

infección intrahospitalaria, mal control

sintomático. No debe olvidarse que, a

veces, una derivación no indicada se

realiza por la presión familiar (angustia

mal elaborada) sin el consentimiento del

paciente. En estos casos, y para justifi -

car la excepción, habría que trabajar

previamente la angustia de la familia,

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297DM n.º 827 • Enero 2011

plantear alternativas de apoyo al cuida-

do domiciliario o pactar un ingreso pro-

visional. Sólo en estas situaciones podría

justifi carse desde el punto de vista ético

un traslado al hospital no indicado.

Los problemas de comunicación surgen

en relación con el pronóstico del pacien-

te. ¿Cómo conseguir que un enfermo

quiera seguir siendo cuidado en el do-

micilio si no tiene claro cuáles son sus

expectativas de tratamiento, debido a

una incomunicación por miedo a hacer-

le sufrir o por la conspiración de silencio

que se establece a su alrededor? Si de-

cimos al paciente que va a ponerse

bien, ¿cómo justifi camos que no irá más

veces al hospital y que estará mejor cui-

dado en el domicilio? Por desgracia, es-

te tipo de situaciones son relativamente

frecuentes, y los profesionales sanitarios

deben tener una sólida formación en co-

municación y bioética para poder afron-

tar estos retos, que son situaciones de

un alto impacto emocional.

Familias demandantes

Cuando los pacientes y sus familias

demandan de forma muy frecuente

nuestra presencia en su domicilio, es

necesario considerarlo como una

oportunidad para ponernos en contac-

to con una familia que se halla en

grandes difi cultades y aprovechar esta

demanda para realizar una buena eva-

luación de la situación familiar. No hay

que olvidar que el nivel de exigencia y

responsabilidad que asumen las fami-

lias al cuidar a un ser querido muy en-

fermo y muy lábil en el domicilio es muy

alto. Desde el punto de vista de la ética

de la responsabilidad y de no abandono

del paciente, los profesionales sanitarios

tenemos la obligación moral de apoyar-

los en todo momento. La sociedad del

siglo XXI exige del sistema sanitario la

adecuada atención domiciliaria del pa-

ciente con una enfermedad en fase

avanzada. No obstante, cabe preguntar-

se: ¿Existen sufi cientes recursos? ¿Qué

apoyo social y psicológico tiene la familia

para asumir estos cuidados?

La idea de unos cuidados domiciliarios

de calidad no es la misma para los pro-

fesionales sanitarios que para una fami-

lia que carece de conocimientos, me-

dios y habilidades para ello. Por tanto,

deben evitarse los juicios de valor sobre

el cuidado o interés que ponen las fami-

lias al realizarlo. Este tipo de demandas

pueden plantear un problema ético en-

tre la autonomía del paciente y la justa

distribución de los recursos, y debe re-

solverse de forma que lesionemos lo mí-

nimo posible cualquiera de los dos valo-

res en confl icto.

Necesidad de sedación en el domicilio

Todos los problemas éticos que apare-

cen en el fi nal de la vida giran alrede-

dor de dos ejes: el control del dolor y

del sufrimiento y el respeto a la autono-

mía del paciente. Pellegrino afi rma que

la mayoría de las habilidades que re-

quieren las personas que se dedican a

cuidar son más «personales» que téc-

nicas. Esta tesis ha marcado durante

años los cuidados paliativos, envueltos

en la «ética de la convicción» que en-

tiende la vida moral como la aplicación

de unos determinados principios sin te-

ner en cuenta las circunstancias ni las

consecuencias. El sociólogo alemán

Max Weber distinguió entre la ética de

la convicción y la de la responsabilidad,

propuesta por él como modelo, y que

tiene en cuenta al mismo tiempo prin-

cipios y consecuencias. Las conse-

cuencias y circunstancias son impor-

tantes en la vida moral y hay que

contemplarlas cuando se busca una

decisión correcta y prudente (la phro-

nesis, según Aristóteles). Por tanto,

convicción y responsabilidad son com-

plementarias. Es decir, la ética clínica

es una cuestión de razonamiento prác-

tico en pacientes determinados, en ca-

sos específi cos y en situaciones únicas.

En ética no existen juicios absolutos,

nuestras decisiones siempre serán in-

ciertas, pero se puede llegar a juicios

prudentes si se sabe ponderar las cir-

cunstancias de manera refl exiva.

Con frecuencia, la sedación de los pa-

cientes con enfermedad en fase termi-

nal es objeto de discusión en la literatu-

ra sobre cuidados paliativos, sobre todo

cuando aparecen síntomas resistentes.

Posteriormente, se ha sumado la seda-

ción a petición del paciente, basada en

motivos psicológicos o de angustia vital.

Se debe partir de la realidad de que ca-

da vez son más las personas que de-

sean ejercer el control sobre el fi nal de

sus vidas. El primer problema ético que

se plantea cuando se induce una seda-

ción es que desaparece, de forma irre-

versible, la vida consciente de la perso-

na y, por consiguiente, su capacidad

de relación, comunicación y experien-

cia moral. Por este motivo es esencial

obtener el consentimiento explícito del

paciente, siempre que sea posible, o

de la persona en quien haya delegado.

Cuando se induce por causas físicas

(disnea o dolor), la sedación puede

analizarse desde la perspectiva de un

mal menor. Se defi niría el bien como la

posibilidad de mantener la conciencia

lúcida al tiempo que se controlan los

síntomas. Se opta por un mal menor

cuando ello no es posible, lo que pare-

ce la mejor opción en las actuales cir-

cunstancias. La ética de la responsabi-

lidad está abierta a la evaluación de las

consecuencias y a realizar excepciones

que justifi caremos individualmente.

Cuando la sedación paliativa se plantea

por causas psicológicas, la situación es

más compleja. El concepto de sufri-

miento emocional o angustia vital con-

tinuada engloba aspectos cognitivos,

afectivos y de comportamiento. La per-

sona se siente amenazada en su inte-

gridad por el sentimiento de falta de

control sobre dicha amenaza y por el

agotamiento de los recursos personales

y psicosociales para afrontarla. La se-

dación de un paciente en situación de

enfermedad avanzada produce un im-

pacto emocional importante en la fami-

lia. Si la sedación además se lleva a ca-

bo en el domicilio, el impacto será

mayor. Para que la situación pueda de-

Tabla 1. Problemas éticos más relevantes

• Interfase hospital-domicilio inadecuada• Mal control de los síntomas y problemas

de incomunicación • Familias demandantes• Necesidad de sedación• Invasión de la intimidad• ¿Dónde quedan los deseos del paciente?

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TEMA DE LA SEMANA cuidados paliativos

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sarrollarse de la manera más serena y

sea técnicamente adecuada, existen

una serie de requisitos fundamentales

para la sedación en el domicilio que se

sumarán a los necesarios para cual-

quier sedación: a) la familia debe ser

informada exhaustivamente sobre la

forma en que se va a realizar el proceso

en el domicilio y debe ser asesorada

sobre la actitud que seguir en caso de

que la sedación no sea sufi ciente o el

paciente se agite; b) debe proporcio-

narse sufi ciente medicación y material

para que el familiar pueda administrar

las dosis de rescate en caso necesa-

rio, y hay que asegurarse de que la

comprensión es correcta; c) en cual-

quier caso, si existe alguna duda, el

familiar dispondrá de un teléfono de

contacto para expresar sus preocupa-

ciones; d) conviene explicar que las

dosis de rescate suministradas no se-

rán la causa del fallecimiento del pa-

ciente, ya que el aumento de dosis está

justifi cado porque el paciente lo precisa

y se halla en los últimos momentos de

su vida; e) en todo momento hay que

recordar la gravedad de la enfermedad,

que está amenazando la vida del enfer-

mo, y que nuestro objetivo es aliviarle el

sufrimiento, un razonamiento que ayu-

da a restar sentimientos de culpabili-

dad y a elaborar correctamente el due-

lo; y f) como profesionales, nunca

debemos olvidar que en el domicilio

transferimos una gran responsabilidad

a los familiares, que han de actuar co-

mo enfermeros y, además, tomar deci-

siones para las que probablemente no

estén preparados, por lo que precisan

el máximo apoyo y respeto.

Invasión de la intimidad

Cuando se acude a un domicilio se inva-

de la intimidad individual y también la

privacidad de la familia. Cabe recordar

que la única razón autorizada para ac-

ceder a esa intimidad es tratar al pa-

ciente con competencia profesional,

sensibilidad humana y confi dencialidad.

Sólo desde este respeto a la privacidad y

a la confi dencialidad se puede crear el

clima de confi anza necesario para que

exista una relación terapéutica que per-

mita desarrollar una adecuada toma de

decisiones. La posibilidad de rechazar

tratamientos es más real en el domicilio,

donde el paciente tiene una mayor liber-

tad, y en estos casos es donde cobra

gran relevancia el desarrollo de un ver-

dadero proceso de consentimiento infor-

mado.

¿Dónde quedan los deseos

del paciente?

Los deseos del paciente son prioritarios

en la atención paliativa. Sin embargo,

cuando existen divergencias entre éstos

y los de su familia habrá que buscar una

solución que mantenga un equilibrio en-

tre la autonomía del paciente y la auto-

nomía e intereses de quienes lo cuidan.

Ésta es una de las cuestiones más difíci-

les de resolver, ya que si no existe un fa-

miliar que sirva de soporte en el domici-

lio, el paciente no puede ser cuidado en

casa y debe permanecer ingresado. Al-

canzar este equilibrio es uno de los ma-

yores retos para los profesionales. El sig-

nifi cado de morir en casa, volver a casa,

va mucho más allá de los cuidados físi-

cos que puedan proporcionarse. ■

BibliografíaBarbero Gutiérrez J, Moya Bernal A. Aspectos éticos en la atención domiciliaria. En: Contel JC, Gené J, Peya M. Atención domiciliaria. Organización y práctica. Barcelona: Springer-Verlag Ibérica, 1999; 119-127.Barbero Gutiérrez J, Garrido Elustondo S, De Miguel Sánchez C, Vicente Sánchez F, Macé Gutiérrez I, Fer-nández García C. Efectividad de un curso de formación en bioética y de la implantación de una «checklist» en la detección. Aten Primaria. 2004; 34: 20-25.Busquets Durán X. Bioética y atención domiciliaria. Aten Primaria. 2006; 38: 523-525.Dekkers W. On the notion of home and the goals of palliative care. Theor Med Bioeth. 2009; 30: 335-349.Doyle Derek. Palliative medicine in the home. En: Doyle D, Hanks G, MacDonald N, eds. Oxford Textbook of Palliative Medicine. Oxford: Oxford University Press, 1998; 1.097-1.114.Fornells HA. Cuidados paliativos en el domicilio. Ac-ta Bioética. 2000; VI(1): 65-75.Gracia D. Ética de los cuidados paliativos: entre la convicción y la responsabilidad. En: Gracia D. Como arqueros al blanco. Estudios de bioética. Madrid: Triacastela, 2006.Hauser JM. Lost in transition: the ethics of the palliative care handoff. J Pain Symptom Manage. 2009; 37: 930-933.Wheatley VJ, Idris Baker J. “Please, I want to go home”: ethical issues raised when considering choice of place of care in palliative care. Postgrad Med J. 2007; 83: 643-648.

• Evaluar exhaustivamente las necesidades del paciente y los recursos disponibles para el tratamiento domiciliario previene la claudicación familiar.

• La formación de los profesionales sanitarios en cuidados paliativos, bioética y comunicación es fundamental para la toma de decisiones difíciles y prudentes.

• Los familiares se encuentran en una situación de gran impacto emocional y siempre quieren lo mejor para el enfermo. El apoyo y respeto de los profesionales hacia ellos mejora y facilita la relación clínica.

• Los deseos del paciente en estos momentos deben ser la máxima prioridad y deben respetarse al máximo.

RECOMENDACIONES PRÁCTICAS

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317DM n.º 827 • Enero 2011

Los últimos días de un enfermo cons-

tituyen el capítulo fi nal de un proce-

so de duración variable. Es una fase

compleja con características propias

que la diferencian del resto de la enfer-

medad, y que requiere una atención

especial y cuidadosa. El objetivo del

profesional debe ser facilitar y condu-

cir un proceso digno, sereno, con el

menor sufrimiento posible, acompa-

ñando al paciente y a la familia hasta

el fi nal. Atender a una persona en sus

últimos días va a repercutir de forma

signifi cativa en todos los implicados en

ello (profesionales, cuidadores y fami-

liares), que a menudo tienen poca o

ninguna experiencia previa de contac-

to con el proceso de morir. Un proceso

bien llevado es fundamental para no

dejar secuelas en el ánimo de quienes

han acompañado al moribundo. No

hay una segunda oportunidad.

IdentificaciónEl primer punto clave, de vital importan-

cia, es tomar conciencia de que efectiva-

mente el paciente ha entrado en la situa-

ción de estar viviendo sus últimos días.

Reconocer los signos y pistas debe llevar

a replantear los objetivos terapéuticos in-

mediatos y a transmitir de forma com-

prensible la información a los familiares

para que se sitúen y comprendan lo que

está ocurriendo. Esa identifi cación será

más fácil si el médico ya conoce al pa-

ciente y ha seguido su evolución. Igual-

mente, la entrada paulatina en esta fase

facilita su reconocimiento (es lo más ha-

bitual); en cambio, cuando los aconteci-

mientos se precipitan de forma brusca,

su reconocimiento es más difícil y el pro-

ceso de toma de decisiones puede resul-

tar más complejo. Entre los signos y sín-

tomas físicos que lo caracterizan cabe

destacar los siguientes: a) aumento de la

postración y la debilidad, encamamiento

defi nitivo; b) disminución del nivel de

conciencia, mayor somnolencia; c) dis-

minución de la ingestión (anorexia, disfa-

gia), reducción de la actividad intestinal,

oligoanuria; d) alteraciones cognitivas

como desinterés por el entorno, des-

orientación y confusión; e) cambios

emocionales: silencio, apatía, angustia,

agitación, y f) alteraciones hemodinámi-

cas: hipotensión, taquicardia, taquipnea

o apnea, etc. Cuando estos cambios se

hacen evidentes, el proceso no suele

alargarse más de una semana.

ObjetivosEl segundo punto clave, una vez asu-

mido que se trata de los últimos días

del paciente, es defi nir los objetivos

junto con éste (si es posible) o con los

acompañantes o cuidadores. La toma

de decisiones correcta está condicio-

nada por esos objetivos; cuanto más

claros y consensuados sean, más co-

herente y menos traumático será el

proceso de decidir qué hacer. Cabe

considerar los siguientes aspectos:

• Confort. Si antes ya era un objetivo

contemplado en el cuidado del paciente,

durante los últimos días la percepción de

bienestar y la supresión o minimización

de lo que le causa incomodidad o males-

tar pasa a ser el objetivo fundamental. Es

necesario conocer e identifi car sus nece-

sidades y ser realistas en la aplicación de

soluciones.

• Prevención de las posibles complica-

ciones. La situación puede cambiar y

complicarse rápidamente. Cada síntoma

no controlado o inesperado genera una

gran inquietud y angustia, sobre todo en

los familiares. Prevenir lo que puede su-

ceder, explicarlo, así como conocer las

medidas que aplicar (farmacológicas o

no) cuando aparece la complicación, es

vital para controlar y conducir el proceso.

• Evitar el recuerdo doloroso. Lo que

ocurra durante estos últimos días va a

posibilitar que los familiares puedan te-

ner un recuerdo sereno e incluso positi-

vo. Además del control de los síntomas

y del sufrimiento físico, es básico dedi-

car tiempo al diálogo, la información y la

comunicación, ayudando a prevenir una

mala experiencia que origine un duelo

patológico.

InformaciónSería un error centrar la actuación médi-

ca en esta fase sólo en el control sinto-

mático; aunque éste es muy importante,

debe ir acompañado de un proceso pa-

ralelo de comunicación con los familia-

res (o incluso con el propio paciente).

Se necesita la colaboración de la familia

para crear un ambiente tranquilo y sere-

no de acompañamiento, lo que implica

la comprensión (y aceptación) de lo que

está sucediendo. Los profesionales ha-

llan con frecuencia una fuerte resisten-

cia ante el mensaje de que se llega al fi -

T E M A 5C U I D A D O S P A L I A T I V O S

La atención en los últimos díasJ.C. Trallero FortUnidad de Cuidados Paliativos Paliaclínic. Barcelona

Objetivos del aprendizaje

◗ ¿Cómo reconocer que un paciente ha entrado en la fase de sus últimos días de vida?

◗ ¿Qué fármacos debe utilizar el médico de atención primaria en esta situación cuando no es compleja?

◗ ¿Qué papel desempeña la familia en esta fase?

◗ ¿Qué esperan y necesitan del médico que dirige el proceso?

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TEMA DE LA SEMANA cuidados paliativos

32 7DM n.º 827 • Enero 2011

nal. Al margen del componente afectivo

(tristeza por la pérdida inminente), la in-

formación conlleva un impacto emocio-

nal, sensación de desesperanza, frustra-

ción, dudas, y a menudo los familiares

pueden agarrarse a opciones no realis-

tas para mantener la esperanza. Forzar

la ingestión o la movilización, sugerir

nuevas pruebas complementarias o un

ingreso hospitalario son comportamien-

tos habituales que revelan la angustia y

la difi cultad para aceptar la realidad. El

equipo asistencial debe reconducir con

suavidad la situación teniendo los objeti-

vos claros, dando tiempo pero siendo

coherente con la información y las deci-

siones. En general, acceder a deman-

das poco ajustadas a la realidad sólo in-

crementará el sufrimiento de todas las

partes implicadas. Por ello, la actuación

«técnica» debe ir acompañada de una

actitud de diálogo franco, paciente, ex-

plicando cómo está la situación en cada

momento, qué sucede, por qué sucede,

qué se piensa que va a ocurrir, y com-

probando luego que la información ha

sido comprendida y asimilada. Tranqui-

lizar, dar seguridad, garantizando en to-

do momento que se intentará controlar

el sufrimiento, con una actitud de escu-

cha y de disponibilidad, es el mejor antí-

doto frente a la tensión emocional evita-

ble de los familiares. Todo el tiempo

dedicado a este diálogo revierte directa-

mente en un mejor control del proceso y

en un ambiente más sereno, lo que sin

duda el paciente va a percibir. Una fa-

milia tranquila tranquiliza al enfermo;

una familia angustiada acaba angustián-

dolo. En el seno de ese proceso informa-

tivo, y de toma de decisiones, es impor-

tante no dejar al margen al paciente,

bien manteniendo la comunicación

(verbal o no verbal) con él si aún lo per-

mite su estado, bien accediendo a sus

deseos y voluntades previamente mani-

festados a través de sus allegados o in-

cluso documentalmente.

Planificación de los cuidadosMedidas generales

no farmacológicas

Se trata de pequeñas y sencillas inter-

venciones sobre el entorno y el cuidado

del paciente que pueden contribuir en

gran medida a mejorar su grado de

bienestar. Revisar estas medidas junto a

los cuidadores es tan importante como

repasar la prescripción de fármacos. En-

tre ellas se incluyen las siguientes:

• Cuidar el ambiente. Hay que evitar los

ruidos estridentes cerca del paciente

(teléfono, televisión, voces), moderar la

intensidad de la luz, cuidar la tempera-

tura y la ventilación, y disponer de una

cama cómoda y sin arrugas.

• Acompañantes. Regular las visitas, in-

dicar que se hable de forma sosegada y

sin hacer referencias al estado del enfer-

mo (aunque no esté consciente, deben

actuar siempre como si el paciente oye-

ra todo lo que sucede a su alrededor),

así como favorecer un clima de respeto.

• Medidas físicas. Practicar los cambios

posturales con suavidad y sólo los im-

prescindibles, aplicar paños fríos en ca-

so de fi ebre y no olvidar el cuidado de la

piel (hidratación) y de la boca (higiene

cuidadosa con una torunda húmeda y

un cepillo suave, hidratación con una

torunda o un pulverizador).

• Alimentación e hidratación. En una

cultura como la nuestra, el hecho de

que el paciente no coma nada se vive

de forma muy dolorosa y angustiada por

los familiares. Aunque se haya dado in-

formación sobre la proximidad del fi nal,

la conexión con la vida a través de la ali-

mentación es una de las últimas a las

que renuncia la familia. Hay que dedi-

car tiempo y muchas explicaciones para

hacer comprender a los familiares que

será la enfermedad y no la falta de ali-

mento lo que llevará al paciente a la

muerte; obstinarse en administrar comi-

da (o líquidos) no sólo puede incomodar

al paciente, sino que además puede fa-

vorecer una broncoaspiración, de con-

secuencias mortales. Tal vez también

deba explicarse la improcedencia de las

medidas intervencionistas, como colo-

car una sonda nasogástrica. Está de-

mostrado que, llegados a este punto, la

alimentación enteral (o parenteral) no

mejora el control sintomático ni la super-

vivencia. La demanda de hidratación

parenteral es otra pregunta habitual en

estas situaciones. También hay que in-

vertir esfuerzos en explicar que resulta

improcedente poner una vía intraveno-

sa, que el paciente no va a sentir sed

(ni va a morir de sed), y que son las

medidas para humedecer y cuidar la

boca, en las que pueden participar los

cuidadores, las que realmente pueden

aliviar las molestias, si las hay. De he-

cho, la fl uidoterapia puede conllevar

una sobrecarga de líquidos y desenca-

denar complicaciones (edemas, au-

mento de estertores...). Es fundamental

tomar conciencia de que estos temas

hay que abordarlos, hablarlos, y asegu-

rarse de que se comprende la manera

de actuar, para prevenir posibles senti-

mientos de culpabilidad o evitar que se

tenga la sensación de que no se ha he-

cho todo lo posible.

Medidas farmacológicas generales

La entrada en la fase fi nal suele coinci-

dir con una mayor difi cultad o con la im-

posibilidad de utilizar la vía oral para la

administración de fármacos. Éste es un

punto crucial que tener en cuenta a la

hora de planifi car el tratamiento. En este

momento un aspecto delicado es el de

proceder a retirar aquella medicación no

imprescindible para el confort. Es habi-

tual que el paciente llegue a sus últimos

días de vida con su tratamiento para la

hipertensión, su antidepresivo, su antia-

rrítmico, sus broncodilatadores en aero-

sol, su insulina... Tomar la decisión de

interrumpir su administración no siem-

pre es sencillo, y sobre todo no siempre

es bien aceptado por los familiares. De

nuevo, vuelve a ser necesario explicar

los motivos, su escasa efi cacia inmedia-

ta para lo que necesita el paciente en

ese momento y, si procede, escudarse

en la difi cultad para la ingestión de com-

primidos como refuerzo de la retirada.

Hay que evitar, mediante la buena co-

municación, que se perciba sensación

de abandono o claudicación. El objetivo

es el confort del paciente.

Para administrar la medicación que el

paciente debe recibir de forma pautada

o condicionada, ha de garantizarse una

vía de administración. Para ello, lo más

sencillo es la utilización de la vía sub-

cutánea. La colocación de una palomi-

ta (por ejemplo, del calibre 23 G) pue-

de permitir la administración de los

fármacos más habituales sin mayor di-

fi cultad, y hace posible que los cuida-

dores puedan intervenir si se les adies-

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337DM n.º 827 • Enero 2011

tra adecuadamente. La técnica de

colocación es sencilla, puede ser utili-

zada hasta 7-10 días, y en general ape-

nas ocasiona molestias. Suele insertar-

se en la zona subclavicular, la cara

lateral de los brazos, el abdomen o la

cara anterior de los muslos. Tras la ad-

ministración de cada bolo de medica-

ción, se administran 0,5 mL suplemen-

tarios de suero fi siológico. Las demás

vías (rectal, intramuscular, intravenosa)

serán de uso circunstancial.

Pautas terapéuticas específicas

En general se precisan pocos fármacos.

En caso de una situación de mayor

complejidad, posiblemente se requerirá

la participación de profesionales con

una mayor experiencia. En este aparta-

do se dan unas pautas básicas, no ex-

haustivas, con una fi nalidad práctica, y

pensando en la asistencia prestada en

el domicilio (tablas 1 y 2).

Dolor

Debe garantizarse una analgesia sufi -

ciente; si el paciente ya no puede expre-

sarse, hay que estar atentos a posibles

muestras de dolor o incomodidad (ex-

presión facial).

Cabe tener en cuenta las siguientes

consideraciones: a) si el paciente tenía

pautada analgesia, se puede añadir clo-

ruro mórfi co en dosis de 2,5-5 mg cada

4-6 h por vía subcutánea y ajustar la do-

sis según su efectividad; b) si el pacien-

te llevaba una pauta de base con opiá-

ceos, debe mantenerse, o incrementarse

si es necesario; c) si la tenía pautada por

vía transdérmica (fentanilo, por ejem-

plo), se puede mantener y administrar

suplementos de morfi na subcutánea en

caso necesario; d) si la tenía pautada

por vía oral y ya no puede utilizarse, es

importante pasar a una dosis equianal-

gésica por vía subcutánea para evitar

una exacerbación del dolor; e) en cual-

quier caso será de utilidad consultar ta-

blas de equivalencias de opiáceos o

asesorarse por un profesional habituado

a su empleo; f) es importante cumplir

las pautas horarias y no administrar la

medicación a demanda, esperando a

que el paciente se queje de dolor; g) de-

be explicarse este punto a los familiares,

así como la necesidad de controlar ópti-

mamente el dolor (y el sufrimiento) aun

a costa de una mayor somnolencia.

Disnea

Este síntoma genera una gran angustia,

tanto en el paciente como entre sus fa-

miliares. Un mal control o una falta de

previsión pueden provocar un ingreso

por claudicación. Debe tratarse de for-

ma enérgica y hay que tener claro que,

aunque el tratamiento puede disminuir

la conciencia o incluso favorecer una

mayor depresión respiratoria, es nece-

sario asumir el principio del doble efec-

to, explicárselo bien a los familiares y,

por encima de todo, controlar un sínto-

ma que genera un gran sufrimiento.

Los fármacos utilizados en esta situa-

ción son los siguientes:

• Opiáceos, en especial la morfi na como

primera opción, en dosis de 2,5-5 mg/4 h

por vía subcutánea. Si el paciente ya tie-

ne morfi na pautada, hay que incremen-

tar la dosis un 33%; en caso de agudi-

zación, se emplea un bolo de 5 mg (o

más si la pauta de base es ya elevada).

Otra alternativa más simple es el fentani-

lo transmucoso (Actiq®, en dosis de 200

o 400 μg), si el estado del paciente aún

lo permite; se administra frotando en el

interior de la mucosa oral hasta lograr el

efecto.

• Ansiolíticos. Dado que la ansiedad

agrava la sensación de disnea, es útil

tratarla al mismo tiempo. Para ello se

emplea lorazepam sublingual (1 mg) o

diazepam rectal (5 o 10 mg) y también,

si está disponible, midazolam subcutá-

neo, en dosis de 5 mg (o 10 mg si se re-

quiere una mayor sedación).

• Oxígeno. Haya o no hipoxemia, suele

ser de ayuda para el alivio sintomático y

además tiene un efecto tranquilizador

sobre el paciente y los acompañantes.

Tabla 1. Fármacos

Principio activo Nombre comercial Presentación Envase Nota

Cloruro mórfico Cloruro mórfico al 1% Ampollas 10 mg 1 y 10 ampollasPrecisa recetade estupefacientes

Escopolamina butilbromuro

BuscapinaAmpollas 20 mgSupositorios 10 mg

6 ampollas6 unidades

Midazolam MidazolamAmpollas 5 mgAmpollas 15 mg

10 ampollas5 ampollas

Dispensación hospitalaria

Haloperidol Haloperidol Ampollas 5 mg 5 ampollas

Levomepromazina Sinogán Ampollas 25 mg 10 ampollas

DiazepamValiumStesolid

Ampollas 10 mgMicroenemas 5 y 10 mg

6 ampollas2 y 5 unidades

Clonazepam Rivotril Ampollas 1 mg 1 ampolla

Metoclopramida Primperán Ampollas 10 mg 12 ampollas

Dexametasona Fortecortín Ampollas 4 mg 3 ampollas

Paracetamol Febrectal Supositorios 600 mg 6 unidades

Ketorolaco-trometamol Ketorolaco-trometamol Ampollas 30 mg 6 ampollas Dispensación hospitalaria

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TEMA DE LA SEMANA cuidados paliativos

34 7DM n.º 827 • Enero 2011

• Entre otras medidas importantes, cabe

mencionar la ventilación, evitar ropas

ajustadas o mascarillas, y acompañar y

transmitir calma al paciente.

Vómitos

Como antieméticos se utilizan el halope-

ridol (2,5-5 mg cada 12-24 h por vía sub-

cutánea) y la metoclopramida (5-10 mg

cada 6-8 h por la misma vía). Si los vó-

mitos forman parte de una oclusión in-

testinal, al antiemético habrá que aña-

dirle un antisecretor como Buscapina®

(20 mg cada 6 h por vía subcutánea) y

dexametasona (4 mg cada 8-12 h, tam-

bién por vía subcutánea).

Delirio o síndrome confusional

Es un síntoma de frecuente aparición en

los últimos días, que también causa mu-

cha inquietud en los familiares, por lo

que su adecuado control es prioritario.

Para ello se utilizan como primera elec-

ción fármacos neurolépticos: haloperidol

(2,5-5 mg cada 8-12 h) o levomeproma-

zina (12,5-25 mg cada 6-8 h por vía

subcutánea). En caso de crisis aguda de

agitación, se administra una dosis de

rescate similar, que se repite, si no es

efectiva, cada 15-20 minutos. Si se fra-

casa con los neurolépticos se utilizan las

benzodiacepinas: midazolam (2,5-5 mg)

en bolo por vía subcutánea, que puede

repetirse cada 10-15 minutos si la crisis

no cede; una alternativa es el diazepam

por vía rectal (10 mg).

Crisis comiciales

Siempre que exista riesgo de crisis co-

micial (tumor cerebral, primario o me-

tastásico), y dado que es una situación

aguda que requiere una actuación rápi-

da, hay que asegurarse de tener disponi-

ble la medicación necesaria e instruir a

los cuidadores sobre lo que deben hacer.

Se puede administrar diazepam (10 mg)

por vía rectal en forma de microenema,

o midazolam (5-10 mg) o clonazepam

(1 mg) como alternativas, por vía subcu-

tánea.

Fiebre

Sólo debe tratarse en caso de generar

incomodidad. Hay que aplicar medidas

físicas como paños fríos y retirar la ropa

de abrigo. Como antitérmicos se utilizan

el paracetamol por vía rectal o el ketoro-

laco (30 mg) por vía subcutánea.

Hemorragia

Ante la posibilidad de una hemorragia

según la patología de base (rectorragia,

hematemesis, hemoptisis masiva, etc.),

hay que tener prevista la actuación, dis-

poner de paños oscuros, instruir al cui-

dador más capacitado y dejar preparada

la medicación necesaria para una rápi-

da sedación: midazolam (10-15 mg) por

vía subcutánea o diazepam (10 mg)

por vía rectal como alternativa.

Estertores

La aparición de estertores y respiración

ruidosa a causa de la progresiva bronco-

plejía es muy habitual en los últimos

días y se hace muy desagradable para

los acompañantes, que tienen la sensa-

ción de que el paciente «se ahoga». Es

importante explicar el origen del sonido

y aclarar que no equivale a disnea. La

posición en decúbito lateral suele aliviar

los estertores o hacer que desaparezcan

momentáneamente. La aspiración no

resulta útil, ya que las secreciones se

encuentran en un nivel inferior al acce-

sible por la sonda, e incluso podría cau-

sar daño. Puede utilizarse Buscapina®

(20 mg cada 6 h) por vía subcutánea. El

tratamiento será mucho más efectivo si

se inicia antes de la aparición del sínto-

ma, por lo que es mejor actuar preventi-

vamente cuando empieza el deterioro fi -

nal del paciente.

Sedación

En la fase fi nal puede requerirse la se-

dación del paciente. No siempre es un

procedimiento necesario. El proceso de

toma de decisiones es individualizado y

en él deben tenerse en cuenta varios as-

pectos:

• La indicación principal es la existencia

de síntomas de difícil control que cau-

san sufrimiento al paciente: delirio, agi-

tación, angustia o crisis de pánico, dis-

nea, dolor, etc.

• El objetivo es la comodidad del pa-

ciente.

• La sedación está encaminada a dismi-

nuir el sufrimiento del paciente, no el de

los familiares o el del propio equipo asis-

tencial; es la situación clínica del pa-

Tabla 2. Tratamiento de los síntomas más frecuentes

Síntoma Pauta farmacológica

Dolor

• Pauta base: cloruro mórfico 2,5-5 mg/4-6 h por vía s.c.• Dosis de rescate: 1/6 de la dosis diaria total. Si no es efectiva en

30 minutos, repetir• Ajuste: ir aumentando la pauta base sumando los rescates de las

últimas 24 h, o aumentando un 33% si el dolor no se controla

Disnea

• Pauta básica: cloruro mórfico 2,5-5 mg/4-6 h por vía s.c. Ajuste diario según la efectividad

• Crisis aguda: bolo de cloruro mórfico 5 mg por vía s.c. o Actiq® 200-400 μg transmucoso; lorazepam 1 mg sublingual, o diazepam 5-10 mg por vía rectal o midazolam 5 mg por vía s.c.

Vómitos• Haloperidol 2,5-5 mg/12-24 h por vía s.c.• Metoclopramida 5-10 mg/6-8 h por vía s.c.

Delirio

• Pauta base: haloperidol 2,5-5 mg/8-12 h o levomepromazina 12,5-25 mg/6-8 h, ambos por vía s.c.

• Crisis aguda: haloperidol 5 mg o levomepromazina 25 mg, ambos por vía s.c. Si no cede en 15 minutos, repetir. Como alternativa: midazolam 2,5-5 mg por vía s.c. o diazepam 10 mg por vía rectal

Crisis comiciales• Diazepam 10 mg por vía rectal, o midazolam 5-10 mg por vía s.c.,

o clonazepam 1 mg por vía s.c.

Fiebre • Paracetamol por vía rectal o ketorolaco 30 mg por vía s.c.

Hemorragia • Midazolam 10-15 mg por vía s.c. o diazepam 10 mg por vía rectal

Estertores • Buscapina® 20 mg/6 h por vía s.c.

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357DM n.º 827 • Enero 2011

ciente la que debería marcar el proceso

de decisión.

• Hay que tener presente la voluntad del

paciente (expresada previamente).

• Debe informarse de lo que se va a ha-

cer, del porqué y de lo que sucederá a

partir de ese momento (disminución del

nivel de conciencia, pérdida de la co-

municación).

• Ha de obtenerse el consentimiento de

la persona o las personas que en ese

momento representan al paciente y de-

be quedar constancia escrita de ello en

la historia clínica (no es necesario el

consentimiento informado formal).

• En cuanto a la pauta farmacológica,

dependerá de los síntomas predomi-

nantes, pero suele combinar un psicó-

tropo (midazolam, levomepromazina),

morfi na y Buscapina® (tabla 3). La utili-

zación de una bomba de infusión conti-

nua puede restar ansiedad y carga de

responsabilidad a los cuidadores y, si

está disponible, es un complemento

muy útil en la sedación; se emplean dis-

positivos variables (de 24, 48 o 72 h) de

manejo sencillo.

Atención a la familia

Hay algunos aspectos del proceso asis-

tencial en los últimos días que cabe

considerar. Ya se ha comentado la im-

portancia de una buena comunicación.

Identifi car al interlocutor y hacerse una

composición del grupo familiar será muy

útil para canalizar de forma efectiva la in-

formación, que debe llegar a todos de la

manera más adecuada, intentando que

nadie quede excluido (tener en cuenta a

los niños, si los hay). Debido a que el

proceso es muy cambiante y a la carga

emocional que conllevan los cuidados,

es fundamental que exista una disponi-

bilidad sufi ciente (cuando menos telefó-

nica) y asegurarse de coordinar cómo y

a qué recurso deben dirigirse los familia-

res en caso de complicación o dudas. En

la medida de lo posible, si no existe un

soporte integral permanente, hay que

coordinar la atención para evitar que,

ante la falta de respuesta o solución, el

paciente acabe en un servicio de urgen-

cias. Es preciso revisar constantemente

la situación y hacer todas las modifi ca-

ciones terapéuticas necesarias para

adaptar las pautas al momento que vive

el paciente. Las llamadas telefónicas de

control son en este sentido muy útiles, y

además proporcionan seguridad a los fa-

miliares. Hay que promover la participa-

ción de los familiares cuidadores en la

atención al paciente, dado que tiene una

repercusión positiva. No deben olvidarse

las necesidades espirituales. Si se man-

tiene una actitud de escucha activa y

sincera, es posible que el paciente com-

parta alguno de sus pensamientos o in-

quietudes, y que eso ayude a trasladar a

la familia sus deseos. En otros casos, po-

dremos conocer sus opiniones a través

de los propios familiares, y debe facilitar-

se que se tengan en cuenta.

ConclusiónLa atención al paciente y a sus familia-

res durante los últimos días del primero

es una tarea difícil por la trascendencia

del momento y el ambiente de alta emo-

tividad en el que se trabaja. Requiere

del profesional unos conocimientos bá-

sicos, una comunicación empática y

disposición para implicarse. También es

necesario saber a quién pedir ayuda o

consejo ante decisiones complejas y co-

nocer los recursos de soporte disponi-

bles. La previsión y la planifi cación son

fundamentales para el control sintomáti-

co. La información y las estrategias de

comunicación son esenciales para un

Figura 1. Algoritmo de decisión de sedación

Síntomas refractariosPronóstico limitado

Dudas Consultar

No

Valorar voluntadesanticipadas, H.a de vida y

valores, deseos expresados, opinión familiares

Paciente competente

Sí

Dudas Consultar

Deseo explícito

Valorar opinión familiaresInformar

Compartir decisión (equipo)

Consentimiento

SEDACIÓN

Reflejar por escrito enhistoria clínica

Tabla 3. Pauta de sedación paulatina

Fármaco Utilidad Dosis

Midazolam Disminución del nivel de conciencia, desconexión

Inducción: bolo 5 mg subcutáneoDosis diaria: desde 15 mg hasta un máximo de 200 mg, repartidos al menosen 6 dosis (cada 4 h)

Levomepromazina Disminución del nivel de conciencia, desconexiónComo alternativa si no se dispone de midazolam

Dosis diaria: desde 25 mg hasta un máximo de 300 mg por vía s.c., repartidos en de 2 a 6 dosis, según la situación

Cloruro mórfico En caso de dolor, incomodidad, o disneaNo siempre es necesario

Dosis inicial de 30 mg/día, con incremento paulatino hasta lograr el control.El fármaco se administra cada 4 h

Buscapina® Prevención de estertores 20 mg/6 h por vía s.c.

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TEMA DE LA SEMANA cuidados paliativos

36 7DM n.º 827 • Enero 2011

buen proceso asistencial. Son elemen-

tos asimismo imprescindibles la revisión

constante, la disponibilidad y la transmi-

sión de seguridad. Para el médico de

atención primaria, acompañar a sus pa-

cientes en esa fase fi nal, en la que tanto

soporte se necesita, es una tarea que,

aunque dura, puede resultar muy grati-

fi cante. Con una formación básica, y el

apoyo adecuado, ha de estar capacitado

para poder participar activamente en el

proceso. ■

BibliografíaEmanuel L, Ferris F, Von Gunten C, Von Roenn J. The last hours of living, practical advice for clinicians: preparing for the last hours of life. Medscape Family Medicine. 2010.

Gómez Sancho M, Ojeda Martín M. Cuidados paliati-vos. Control de síntomas. Laboratorios MEDA, 2009.Grupo de Trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre Cuidados Paliativos. Guía de práctica clínica sobre cuidados paliativos. Madrid: Plan Nacional para el SNS del MSC. Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias del País Vasco, 2008.

Porta J, Gómez Batiste X, Tuca A. Manual de control de síntomas en pacientes con cáncer avanzado y terminal, 2.ª ed. Madrid: Arán, 2008; 313-336.

• Es esencial advertir que el paciente ha entrado en la fase de sus últimos días para poder informar y planifi car la atención de forma coherente.

• Los síntomas deben tratarse de forma enérgica, asegurando su adecuado control.

• La empatía y la comunicación con los familiares y un cuidadoso proceso informativo son elementos fundamentales para proporcionar una asistencia de calidad.

RECOMENDACIONES PRÁCTICAS

Estos trabajos están acreditados por la Comisión de Formación Continuada del Sistema Nacional de Saludy por el Consell Català de Formació Continuada de les Professions Sanitàries

Cada tema: 0,2 créditos Bloque completo: 1 crédito

Evaluación y acreditación en: www.aulamayo.com

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7DM n.º 827 • Enero 201138

Artículos disponibles en:

www.sietediasmedicos.com@@LITERATURA MÉDICA comentada

Selección y comentarios de artículos

realizados por S. Giménez Basallote

La cefalea es el dolor más habitual en

adultos de mediana edad. El Minis-

terio de Sanidad y Consumo, tras reali-

zar cinco revisiones sistemáticas y ana-

lizar quince ensayos clínicos, valoró la

efi cacia de la acupuntura asociada a

analgésicos en la cefalea/migraña, en

comparación con el tratamiento médi-

co solo, otorgando igualmente efi cacia

al uso de la acupuntura en la profi laxis

a corto plazo de la migraña en la mujer.

Sin embargo, se califi có de controverti-

da la efi cacia de la acupuntura para el

tratamiento de las cefaleas en compa-

ración con otros tipos de intervención.

Por otra parte, no existen trabajos que

valoren la efectividad de la acupuntura

en el tratamiento de las cefaleas resis-

tentes al tratamiento convencional.

En este sentido, los autores del presen-

te estudio se propusieron valorar la

efectividad global de la acupuntura co-

mo terapia complementaria en la re-

ducción del dolor crónico en las cefa-

leas resistentes a las terapias habituales

en grupos emparejados de pacientes

en condiciones de práctica clínica real,

conocer en qué proporción disminuye

el consumo de analgésicos tras un ci-

clo de acupuntura y, fi nalmente, identi-

fi car, si las hubiera, las reacciones ad-

versas debidas al uso de la acupuntu-

ra. Otros objetivos eran determinar el

porcentaje de mejora en relación con

los trastornos del sueño y en relación

con la discapacidad.

El estudio se realizó en la Unidad de

Acupuntura del Hospital Universitario

de Córdoba durante el periodo 2002-

2009. Se utilizó un diseño cuasi expe-

rimental antes-después. Los autores

defi nieron como dolor resistente el no

controlado tras 6 meses de tratamien-

to convencional.

Se reclutó a un total de 56 pacientes

ambulatorios (el 75% mujeres) con ce-

faleas resistentes al tratamiento farma-

cológico convencional, y se les realizó

una valoración del dolor mediante una

escala múltiple antes de iniciar el ciclo

de tratamiento, después de realizar el

diagnóstico según la medicina tradicio-

nal china y al terminar el tratamiento.

Los autores no detectaron ningún efec-

to secundario derivado de la práctica

de la acupuntura. En cuanto a los anal-

gésicos que tomaban o habían tomado

los pacientes, se incluían neurolépti-

cos, diazepam, opioides, aintiinfl ama-

torios no esteroideos, triptanes y topira-

mato, sin resultados positivos.

Se obtuvo un nivel de significación

p <0,001 para el valor total de la escala

del dolor y para cada una de sus varia-

bles (intensidad, frecuencia, consumo

de analgésicos, discapacidad y sueño)

antes y después del tratamiento con

acupuntura. La escala del dolor dismi-

nuyó un 50,8% tras la aplicación de un

ciclo de acupuntura, la intensidad se re-

dujo un 48,3%, la frecuencia un 45%,

el consumo de analgésicos un 48,5% y

la discapacidad un 47%, y el sueño me-

joró un 66,8%.

Los autores concluyen que la acupuntu-

ra es un procedimiento que consume

pocos recursos y que resulta altamente

efectivo en el tratamiento complementa-

rio de la cefalea crónica resistente al tra-

tamiento, y aluden a las bondades que

representa el menor uso de analgésicos.

Como limitación del estudio, cabe se-

ñalar el escaso número de sujetos en él

incluidos, que ha conllevado la ausen-

cia de signifi cación en algunos tipos. ■

Collazo E. Ensayo no aleatorizado del tratamiento con acupuntura de la cefalea resistente a terapias convencionales. Rev Soc Esp Dolor. 2010; 17(8): 359-365.

◗ La cefalea es el dolor más frecuente en adultos de mediana edad.

◗ Los autores del presente estudio se propusieron valorar la efectividad global de la acupuntura como terapia complementaria en la reducción del dolor crónico en las cefaleas resistentes a las terapias habituales.

◗ La acupuntura es un procedimiento que consume pocos recursos y que resulta altamente efectivo en el tratamiento complementario de la cefalea crónica resistente a tratamiento.

Uso de la acupunturaen cefaleas resistentes a analgésicos

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7DM n.º 827 • Enero 2011 39

El dolor agudo traumático muscu-

loesquelético debido a esguinces,

torceduras y otras lesiones deportivas

son de consulta habitual en atención

primaria. El tratamiento incluye repo-

so, aplicación de hielo, compresión e

inmovilización, junto con el tratamien-

to oral con analgésicos y antiinfl amato-

rios no esteroideos y con fármacos tó-

picos antiinfl amatorios no esteroideos

o rubefacientes.

Los autores del artículo que aquí co-

mentamos realizan una búsqueda de la

evidencia sobre la seguridad y efi cacia

de los antiinfl amatorios tópicos usados

al menos una vez al día en compara-

ción con placebo o con otros fármacos

tópicos u orales.

Incluyeron en su estudio aquellos ensa-

yos clínicos aleatorizados y doble ciego

que contaran al menos con 10 sujetos

en cada brazo y presentaran como míni-

mo 7 días de tratamiento, considerando

como objetivo primario el éxito clínico al-

canzado por una reducción del dolor del

50%, referida por los propios pacientes

o constatada por una medición del dolor

de forma categórica. El objetivo secun-

dario vino determinado por el número

de efectos adversos (locales o sistémi-

cos), junto con la retirada de pacientes a

causa de los propios efectos adversos o

la falta de efi cacia.

Las fuentes de datos incluidos para la

identifi cación de los ensayos clínicos por

parte de los autores fueron Medline,

Embase, Cochrane Central, la Oxford

Pain Relief Database y otras referencias

de estudios y artículos de revisión. Los

ensayos incluidos debían evitar el riesgo

de sesgo y tener una buena calidad me-

todológica. Los efectos se expresaron

como riesgo relativo y número necesario

de pacientes que tratar (NNT), y los por-

centajes se agruparon como medidas

absolutas de benefi cio o daño.

Finalmente, los autores seleccionaron

47 ensayos clínicos que incluían a

5.512 pacientes que habían recibido

hasta 16 antiinfl amatorios tópicos dife-

rentes en forma de cremas, geles, es-

pumas o parches. De los 47 ensayos,

31 comparaban el fármaco tópico con

placebo, 12 comparaban fármacos tó-

picos con otro fármaco activo y 4 com-

paraban el antiinfl amatorio tópico con

otro fármaco activo y con placebo a la

vez. Nueve ensayos fueron excluidos

del trabajo porque no contenían datos

de efi cacia dicotómicos. La mayoría de

los estudios incluían a participantes

con lesiones deportivas aguda (torce-

duras, esguinces y contusiones), pero

en un número no especifi cado de ellos

se incluyó a participantes con tendinitis

o lumbalgias.

Los resultados determinaron que los

antiinfl amatorios tópicos presentaban

mejores resultados (éxito clínico en el

65%; rango: 30-100) que el placebo

(éxito en el 43%; rango: 8-83), con un

benefi cio relativo de 1,5 y un NNT de

4,5 (IC del 95%). Diclofenaco, ibupro-

feno, ketoprofeno y piroxicam tópicos

fueron estadísticamente superiores a

placebo. En cambio, bencidamina e in-

dometacina tópicos no demostraron es-

ta superioridad.

Los únicos efectos adversos detectados

consistieron en irritaciones locales le-

ves y transitorias, no existiendo diferen-

cias signifi cativas en los abandonos por

efectos adversos entre ambos grupos.

En tres ensayos con 641 participantes,

piroxicam tópico mostró una efi cacia

superior a la de indometacina tópica, y

signifi cativamente menos efectos ad-

versos locales. No hubo datos sufi cien-

tes para sacar conclusiones sobre la

efi cacia relativa o la seguridad de los

antiinflamatorios tópicos frente a los

fármacos por vía oral, o frente a otras

formas de presentación de los antiinfl a-

matorios tópicos

Como conclusiones, Massey et al. han

comprobado que los antiinfl amatorios

tópicos constituyen un tratamiento efi -

caz y seguro a corto plazo para el dolor

agudo musculosquelético debido a es-

guinces, torceduras o lesiones agudas

deportivas. El mayor benefi cio se obtie-

ne en la primera semana después de

una lesión. No existen datos sufi cientes

para sacar conclusiones sobre la efi ca-

cia relativa de los antiinfl amatorios tópi-

cos en comparación con los orales, aun-

que, a diferencia de estos últimos, los

antiinflamatorios tópicos no parecen

causar efectos adversos sistémicos. ■

Massey T, Derry S, Moore RA, et al. Topical NSAIDs provide effective relief of acute musculoskeletal pain compared to placebo, with no increase in risk of adverse effects. Evid Based Med. 2010; 15: 177-178.

◗ Los autores del presente artículo realizan una búsqueda de la evidencia sobre la seguridad y eficacia de los antiinflamatorios tópicos usados al menos una vez al día en comparación con placebo.

◗ Los antiinflamatorios tópicos constituyen un tratamiento eficaz y seguro a corto plazo para el dolor agudo musculosquelético debido a esguinces, torceduraso lesiones agudas deportivas.

Eficacia y seguridadde los antiinflamatorios tópicos

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LITERATURA MÉDICA comentada

7DM n.º 827 • Enero 201140

La migraña constituye un problema

de salud frecuente y es también el

primer motivo de patología de índole

neurológica en atención primaria den-

tro del sistema público de salud. Para

los médicos representa no sólo un mo-

tivo de consulta, sino un problema de

salud con implicaciones laborales,

económicas y personales. Las crisis de

dolor pueden producir una importante

limitación en la actividad laboral del

trabajador enfermo, en relación con la

intensidad del dolor, su duración y su

recurrencia, pudiendo interferir de for-

ma importante en las relaciones per-

sonales y familiares, en las actividades

de ocio e, incluso, en el desarrollo pro-

fesional o educacional cuando dichas

crisis comienzan en etapas precoces

como la infancia o la adolescencia. A

veces el paciente no acude al médico,

buscando ayuda en medicamentos

analgésicos de venta libre.

Entre las manifestaciones que acompa-

ñan a la migraña, aparte del dolor de

cabeza típico migrañoso, figuran las

náuseas y los vómitos, la fotofobia y la

fonofobia, entre otros trastornos. De he-

cho, la asociación de un antiemético

contribuiría a disminuir o atenuar los

síntomas acompañantes de la migraña.

Las medidas terapéuticas van encami-

nadas en tres direcciones: evitar los fac-

tores desencadenantes, combatir las

crisis y realizar tratamiento preventivo.

Los autores de este artículo se plantea-

ron como objetivo determinar la efi cacia

y tolerabilidad del ibuprofeno, solo o en

combinación con un antiemético, en

comparación con placebo y con otras

intervenciones terapéuticas en el trata-

miento de la migraña aguda en adultos.

A tal fi n, llevaron a cabo una búsque-

da de la evidencia en diversas bases

de datos (Cochrane Central, Medline,

Embase y Oxford Pain Relief Databa-

se) sobre artículos publicados hasta el

22 de abril de 2010 que cumplieran

los siguientes criterios de selección:

ensayos aleatorizados, doble ciego,

que comparasen la autoadministra-

ción de ibuprofeno con placebo o con

otro tratamiento para la migraña, y

que contasen con al menos 10 partici-

pantes en cada grupo.

Dos revisores evaluaron de forma inde-

pendiente la calidad de los ensayos y

extrajeron los datos; los autores calcu-

laron el riesgo relativo, el número ne-

cesario de pacientes que tratar (NNT)

y el número de pacientes que tratar

para ocasionar un daño (NND), en

comparación con placebo o con otro

tratamiento activo.

Se encontraron nueve estudios, que

incluían a 4.373 sujetos con migraña y

un total de 5.223 crisis o ataques de

migraña y que comparaban ibuprofe-

no con placebo u otro tratamiento. No

se hallaron ensayos que incluyeran

ibuprofeno autoadministrado junto

con antieméticos. Todos los estudios

analizados incluían dosis unitarias de

ibuprofeno.

Los resultados que obtienen los auto-

res con dosis de 400 mg de ibuprofe-

no frente a placebo son los siguientes:

en relación con dos horas sin sentir

dolor, un 26% de mejoría en el grupo

de ibuprofreno frente a un 12% en el

grupo placebo; en relación con el ali-

vio del dolor durante dos horas, un

57% de mejoría con ibuprofeno frente

a un 25% con placebo; por último, pa-

ra un alivio mantenido de 24 horas, la

diferencia fue del 45 frente al 18% a

favor del grupo que tomaba el fárma-

co. Los NNT fueron de 7,2, 3,2 y 4,0,

respectivamente. Estos resultados fue-

ron menos signifi cativos desde el pun-

to de vista de la efi cacia al adminis-

trarse dosis de 200 mg de ibuprofeno,

con formas de presentación no solu-

bles; en ningún caso mejoraron los

síntomas acompañantes. Por otra par-

te, ibuprofeno mostró un comporta-

miento semejante a rofecoxib.

Los autores concluyen indicando que

el ibuprofeno es un tratamiento efecti-

vo para la migraña aguda, dado que

proporciona un alivio parcial del dolor

en aproximadamente la mitad de los

pacientes; sin embargo, no logra el ali-

vio completo del dolor ni de los sínto-

mas asociados. El NNT para todos los

resultados de efi cacia fue mejor con

400 mg de ibuprofeno que con 200

mg en comparación con placebo, y las

formulaciones solubles consiguieron

un alivio más rápido. Los efectos ad-

versos fueron leves, transitorios y simi-

lares a los del grupo placebo. ■

Rabbie R, Derry S, Moore RA, McQuay HJ. Ibuprofen with or without an antiemetic for acute migraine headaches in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2010 Oct 6; 10: CD008039.

◗ Los autores se plantean como objetivo determinarla eficacia y tolerabilidad del ibuprofeno, solo o en combinación con un antiemético, en comparación con placebo y con otras intervenciones terapéuticas en el tratamiento de la migraña aguda en adultos.

◗ El ibuprofeno es un tratamiento efectivo para la migraña aguda, ya que proporciona un alivio parcial del dolor en aproximadamente la mitad de los pacientes.

Ibuprofeno en la migraña.Revisión de la evidencia

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7DM n.º 827 • Enero 2011 41

Desde hace más de treinta años se

ha podido demostrar que la luz

monocromática puede ser una alter-

nativa efi caz a la acupuntura para el

alivio del dolor. Sin embargo, el valor

de la fototerapia como tratamiento del

dolor sigue siendo polémico. Hace

años, la Food and Drug Administration

dio validez al uso de láser, inicialmen-

te, para el tratamiento de las cefaleas

de origen cervical y para el síndrome

del túnel carpiano. Posteriormente, se

ha venido utilizando además para ali-

viar el dolor artrítico, la tendinitis, las

hemorroides, el dolor lumbar y el sín-

drome de Raynaud.

Los mecanismos por los que actúa la fo-

toterapia para aliviar el dolor aún no han

sido defi nidos. Se han postulado diver-

sas teorías: la fotoestimulación puede

provocar reacciones fotoquímicas, que

alterarían el umbral del dolor de los no-

ciceptores. Por otro lado, existe eviden-

cia abundante de que la fototerapia

modula la infl amación mediante la re-

ducción de la prostaglandina E2, la inhi-

bición de la ciclooxigenasa y la disminu-

ción del factor de necrosis tumoral. Otra

teoría sostiene que la fototerapia au-

mentaría la liberación de endorfi nas. Por

último, otro posible mecanismo consisti-

ría en la activación hemodinámica en el

sitio de la lesión, provocando la elimina-

ción de determinadas sustancias que

podrían causar el dolor.

Los autores del artículo que aquí co-

mentamos llevaron a cabo una revisión

de la literatura científi ca para determi-

nar el efecto global de la fototerapia lá-

ser en el tratamiento del dolor.

Los artículos fueron obtenidos de Me-

dline, PubMed, el motor de búsqueda

Ovid y la fuente Psicología de Informa-

ción (PsycInfo). Los autores incluyeron

en su estudio los artículos que cum-

plían los siguientes requisitos: que hu-

biesen sido publicados en una revista

científi ca como original o artículo de re-

visión durante el periodo comprendido

entre enero de 2000 y diciembre de

2007; que se basasen exclusivamente

en humanos; que permitieran calcular

variables determinadas; que defi nieran

con claridad el estado de salud; que

permitieran cuantifi car el dolor y que

especifi casen la longitud de onda y la

luz utilizadas.

Finalmente, los autores seleccionaron

22 artículos que cumplían con los cri-

terios de inclusión. El resultado de ta-

maño del efecto general promedio fue

de gran importancia: d= 0,84 (interva-

lo de confi anza [IC] del 95%: 0,44-

1,23). El tamaño del efecto continuó

siendo signifi cativo incluso al excluirse

valores extremos de manera conserva-

dora a partir del análisis: d= 0,66 (IC

del 95%: 0,46-0,86). En datos globa-

les, de los 22 artículos seleccionados,

13 de ellos (59,1%) concluían que la

fototerapia es útil o muy útil en el tra-

tamiento del dolor. Además, serían ne-

cesarios 348 estudios adicionales para

negar el tamaño de efecto encontrado

(0,84), en el sentido de la falta de efi -

cacia de este procedimiento.

Los autores concluyen afi rmando que,

efectivamente, la fototerapia con láser

alivia el dolor de diversas etiologías y

constituye una valiosa adición al arse-

nal terapéutico actual para el manejo

del dolor.

Finalmente, como limitaciones obser-

vadas, cabe señalar que se echa de

menos el registro de la dosifi cación o

ciclos terapéuticos, y que únicamente

se mide la intensidad del dolor, sin in-

cluir escalas que gradúen la funciona-

lidad y la calidad de vida de los pa-

cientes sometidos al tratamiento.

Tampoco se describe el NNT (número

necesario de pacientes que tratar), ni

los posibles efectos secundarios deri-

vados del uso de la fototerapia láser. ■

Fulop AM, Dhimmer S, Deluca JR, et al. A meta-analysis of the efficacy of laser phototherapy on pain relief. Clin J Pain. 2010; 26(8): 729-736.

Evidencia sobre el efecto de la fototerapia láser en el tratamiento del dolor◗ La fototerapia se viene usando desde hace treinta años,

aunque su utilidad sigue siendo polémica.

◗ Los autores del artículo realizan una revisión de la literatura científica para determinar el efecto global de la fototerapia láser en el tratamiento del dolor.

◗ De los 22 artículos seleccionados, 13 de ellos (59,1%) concluían indicando que la fototerapia es útil o muy útil en el tratamiento del dolor.

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LITERATURA MÉDICA comentada

7DM n.º 827 • Enero 201142

Los dolores en las extremidades in-

feriores dentro de un contexto de

lumbalgia o dolor bajo de espalda

afectan al 12% de los adultos mayores

en general, aunque la prevalencia as-

ciende hasta el 21% en comunidades

de residencias de jubilados. El síndro-

me de estenosis espinal lumbar (o es-

trechamiento del canal medular) se

caracteriza sintomáticamente por un

cuadro de dolor, entumecimiento y de-

bilidad en la extremidad inferior, aso-

ciado a un proceso de lumbalgia. El

tratamiento de esta patología implica

habitualmente un procedimiento qui-

rúrgico, por lo que es de vital impor-

tancia establecer un diagnóstico co-

rrecto y descartar otros procesos con

síntomas similares pero que difi eren

en el tratamiento.

Los autores del presente artículo reali-

zan una pormenorizada descripción del

síndrome de estenosis espinal lumbar

desde el punto de vista clínico y del

diagnóstico diferencial con otros proce-

sos de sintomatología parecida, a fi n de

que, en el contexto de la atención pri-

maria, sea posible distinguir este cuadro

de otros de menor gravedad. Tras expo-

ner dos casos clínicos, llevan a cabo

una revisión de la bibliografía para de-

terminar si los datos clínicos y el exa-

men físico efectuado a los pacientes

eran adecuados para apoyar el diagnós-

tico de síndrome de estenosis espinal.

Los autores realizan una revisión de los

artículos publicados al respecto entre

enero de 1966 y septiembre de 2010,

extraídos de Medline, Embase y CINA-

HL; incluyeron en su análisis aquellos

que contenían datos sufi cientes sobre

la historia clínica y el examen físico pa-

ra diagnosticar el síndrome de esteno-

sis espinal, usando como patrón de re-

ferencia la opinión de expertos con o

sin confi rmación radiográfi ca. Dos au-

tores revisaron de forma independiente

cada estudio para determinar la elegibi-

lidad, extraer los datos y evaluar los ni-

veles de referencia.

Finalmente, se seleccionaron cuatro

estudios para analizar, que incluían a

741 pacientes.

Entre los pacientes que presentaban

dolor en la extremidad inferior, la pro-

babilidad de tener un síndrome de es-

tenosis espinal era mayor en aquellos

de más de 70 años de edad, con una

razón de verosimilitud (LR) de 2,0 (in-

tervalo de confi anza [IC] del 95%: 1,6-

2,5), y disminuía en los pacientes con

menos de 60 años (LR 0,40; IC del

95%: 0,29-0,57). Los síntomas que

demostraron más utilidad para confi r-

mar el diagnóstico fueron el no pre-

sentar dolor al estar sentado (LR 7,4;

IC del 95%: 1,9-30), la mejora de los

síntomas al inclinarse hacia delante

(LR de 6,4), la presencia de dolor

glúteo bilateral o en las piernas (LR de

6,3) y la claudicación neurógena (LR

de 3,7). La ausencia de claudicación

disminuyó notoriamente la probabili-

dad diagnóstica (LR de 0,23). Otros sín-

tomas, como la «marcha de borracho»

(ampliando la base de sustentación) y

una prueba de Romberg anómala, au-

mentaron también la probabilidad

diagnóstica (LR de 13 y 7,2 respecti-

vamente).

Al aplicar una herramienta de apoyo

diagnóstico realizada por expertos y

que incluía datos sobre síntomas,

edad, examen físico y cuestionarios,

los autores constataron que la proba-

bilidad diagnóstica crecía con una

puntuación superior a 7 (LR de 3,3) y

decrecía con una puntuación inferior a

7 (LR de 0,10).

Los autores concluyen que la desapa-

rición del dolor al sentarse o el alivio

experimentado al inclinarse hacia de-

lante son los mejores signos para esta-

blecer el diagnóstico del síndrome de

estenosis espinal, aunque las diferen-

tes combinaciones de resultados y la

confi rmación radiográfi ca son igual-

mente útiles. ■

Pradeep S, Rainville J, Kalichman L, Katz J. Does this older adult with lower extremity pain have the clinical syndrome of lumbar spinal stenosis? JAMA. 2010; 304(23): 2.628-2.636.

Estenosis espinal lumbary diagnóstico en atención primaria

◗ El tratamiento de la estenosis espinal lumbar implica habitualmente un procedimiento quirúrgico, por lo que es de vital importancia establecer un diagnóstico correctoy descartar otros procesos con síntomas similares.

◗ La desaparición del dolor al sentarse o el alivio experimentado al inclinarse hacia delante son los mejores signos para establecer el diagnóstico del síndromede estenosis espinal.

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7DM n.º 827 • Enero 2011 43

La lumbalgia representa un impor-

tante problema de salud pública

por su alta prevalencia, impacto y re-

percusión socioeconómica, y tanto en

costes directos como indirectos (inca-

pacidades). Hasta el 70% de las per-

sonas sufrirán algún episodio de dolor

lumbar a lo largo de su vida; la lum-

balgia es una de las principales cau-

sas de absentismo laboral y de limita-

ción funcional en individuos con

menos de 45 años.

Aunque se trata de un problema de

salud pública de primer orden, existen

pocos estudios que evalúen la efi cacia

de los programas educacionales y de

rehabilitación cortos que puedan ser

realizables en el ámbito de la atención

primaria. En este sentido, los autores

del presente estudio se propusieron

valorar la eficacia de un programa

educacional y de fi sioterapia corto pa-

ra el tratamiento del dolor lumbar que

fuese posible realizar en el marco de

atención primaria.

Participaron 69 médicos de atención

primaria (distribuidos mediante desig-

nación aleatoria en tres grupos), que

reclutaron a un total de 348 pacientes

que habían consultado por dolor lum-

bar, 265 de los cuales (79,8%) pre-

sentaban lumbalgias crónicas.

Los pacientes del primer grupo reci-

bieron en la consulta un folleto educa-

cional y una charla de 15 minutos so-

bre educación para la salud general

basada en hábitos de alimentación sa-

nos (grupo control); un segundo grupo

recibió formación educacional sobre el

manejo de su lumbalgia de forma es-

pecífi ca; por último, el tercer grupo re-

cibió fi sioterapia (cuatro sesiones de

una hora de duración que posterior-

mente podían realizarse en casa), jun-

to con un segundo folleto informativo y

charlas sobre higiene postural. La me-

dida de resultado se estableció en la

mejoría de la discapacidad relaciona-

da con el dolor lumbar en 6 meses.

Los resultados que analizan los autores

indican que la mejora observada en el

grupo control fue insignifi cante. En cam-

bio, en los grupos de educación especí-

fi ca y de educación más fi sioterapia se

constató una mejora en la discapacidad

de 2,0 y 2,2, respectivamente (según el

cuestionario de Roland Morris), en el

dolor lumbar la mejora fue de 1,8 y

2,10, respectivamente (según la escala

visual analógica [EVA]), y en el dolor re-

ferido de 1,3 y 1,6, respectivamente

(también según la EVA). El catastrofi smo

mejoró, según el cuestionario de estrate-

gias de afrontamiento, en 1,6 y 1,8. El

cuestionario de salud SF-12 demostró

una mejora de 2,9 en la calidad física

para ambos grupos, así como una mejo-

ra en el estado emocional de 3,7 y 5,1

puntos, respectivamente.

La educación específi ca realizada en el

ámbito de la atención primaria a pa-

cientes con lumbalgia, concluyen los

autores, conduce a mejoras pequeñas

pero consistentes en la discapacidad,

el dolor y la calidad de vida. Si se su-

man los programas de fi sioterapia corta

y prolongada en el domicilio, se advier-

te un aumento en la mejora, aunque

ésta es clínicamente irrelevante. ■

Albadalejo C, Kovacs FM, Royuela A, del Pino R, Zamora J, et al. The efficacy of a short education program and a short physiotherapy program for treating low back pain in primary care. A cluster randomized trial. Spine. 2010; 35: 483-496.

◗ La educación específica realizada en atención primariaa pacientes con lumbalgia conduce a mejoras, pequeñas pero consistentes, en la discapacidad, el dolor y la calidad de vida.

◗ Si se suman los programas de fisioterapia corta y prolongada en el domicilio, la mejora es clínicamente irrelevante.

Programa educacional y de fisioterapiaen el tratamiento del dolor lumbar crónicoen atención primaria

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LITERATURA MÉDICA comentada

7DM n.º 827 • Enero 201144

La International Association for the

Study of Pain (IASP) refi ere que el

dolor es una experiencia emocional y

subjetiva asociada a un daño tisular

real o potencial. El dolor es una expe-

riencia difícilmente medible y que pre-

senta una gran heterogeneidad entre

los diferentes individuos que lo pade-

cen. Esta variabilidad ha sido estudia-

da en numerosas ocasiones y ha sido

objeto de diferentes trabajos, atribu-

yéndose a cuestiones sociales, de

aprendizaje, factores psicológicos co-

mo la ansiedad, mecanismos biológi-

cos, diferencias étnicas y diferencias

de género.

Los autores del presente trabajo se

centran en el papel de la socialización

en la manifestación del dolor agudo, y

sostienen que el entorno social infl uye

en el desarrollo y la manifestación del

dolor; así, los niños aprenden a expre-

sar su dolor por lo que ven a su alre-

dedor, desarrollando estrategias para

evitarlo y para protegerse. El concepto

de desahogo, en el sentido de contar

sus propias experiencias negativas,

ayudaría en cierto modo a combatir

una parte del dolor y la ansiedad que

sufre el paciente. Sin embargo, hay

personas que, o por empatía o por

aprensión, pueden interiorizar el dolor

de los demás.

Los autores analizan cómo ciertos ras-

gos de la personalidad pueden infl uir

en la percepción del dolor y, a través

de un cuestionario, diferencian tres ti-

pos distintos de personalidad: social,

aprensivo e igualitario. Estas tres me-

didas se comparan con los resultados

de sensibilidad, resistencia y hábito de

expresar el dolor medidos a través del

Gender Role Expectation of Pain

(GREP). El test de GREP plantea tres

tipos de preguntas: sensibilidad al do-

lor (SD: tiempo desde que se infringe

el daño hasta que se percibe el dolor),

resistencia al dolor (RD: tiempo desde

que se siente el dolor hasta que se

busca alivio) y costumbre de expresar

el dolor (ED: hábito de contar a otros

la experiencia dolorosa). Los autores

incorporan además tres preguntas:

¿siente alivio cuando se lo cuenta a

otros?, ¿siente dolor cuando otros le

cuentan sus experiencias dolorosas? y

¿le alivia el dolor saber que a otras

personas les duele igual que a usted?

Finalmente, los autores realizan un

cuestionario sociodemográfi co.

Los autores llevaron a cabo dos sesio-

nes, con un total de 136 sujetos (70

mujeres) que participaron voluntaria-

mente en el test. Se hicieron en la

Universidad de Granada los días 4 y 7

de septiembre de 2009.

Los resultados revelan que la sensibili-

dad al dolor está fuertemente relacio-

nada con el hecho de ser mujer. Cuan-

to mayor es la edad, menor es la

sensibilidad al dolor. Respecto a las

tres variables obtenidas, los autores

observan que las personas sociales di-

cen ser más sensibles al dolor. No

existen desviaciones signifi cativas pa-

ra los aprensivos y los igualitarios. La

resistencia al dolor está positivamente

relacionada con la edad en todos los

casos, aunque resulta independiente

del hecho de ser mujer o de tener

buena salud. En relación con los tres

ítems introducidos por los autores, el

resultado más fuerte proviene de los

sujetos sociales, aquellos que sienten

alivio al relatar su dolor. Los que cuen-

tan sus experiencias dolorosas son

claramente menos resistentes al dolor.

Por último, el hábito de expresar el do-

lor parece ser independiente de las

variables edad y sexo, pero muestra

una cierta relación positiva con la bue-

na salud.

Como resumen, los autores pudieron

determinar que la proporción de suje-

tos que respondieron afi rmativamente

a alguna de las preguntas fue alta (só-

lo un 25% respondió negativamente a

las tres). Además, los sujetos sociales

presentaron unos valores signifi cativa-

mente más altos de sensibilidad al do-

lor, una menor resistencia a él y una

mayor costumbre de expresarlo.

La conclusión del trabajo es que cier-

tos rasgos personales afectan a la eva-

luación del dolor. Así, sentir alivio al

contar a otros la experiencia dolorosa

resulta ser un factor clave que afecta a

la sensibilidad, la resistencia y la cos-

tumbre de expresarlo. ■

Repolles M, Brañas P. Sensibilidad, resistencia y expresión del dolor: relación con la socialización del dolor. Rev Soc Esp Dolor. 2010; 17(7): 304-311.

◗ La evaluación del dolor está influida por diferentes rasgos de la personalidad.

◗ Los sujetos sociales muestran unos valores significativamente más altos de sensibilidad al dolor,una menor resistencia a él y una mayor costumbre de expresarlo.

Percepción del dolorsegún diferentes rasgos de personalidad

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7DM n.º 827 • Enero 2011 45

El síndrome de dolor miofascial es

uno de los principales problemas

de dolor crónico en la práctica clínica,

comúnmente asociado a traumatismos

o microtraumatismos de repetición.

Se puede defi nir como un trastorno os-

teomuscular que se acompaña de sínto-

mas sensoriales, motores y autonómicos

ocasionados sobre todo por puntos gati-

llo musculares activos (puntos hiperirri-

tables entre una banda tensa muscular

o en la fascia, doloroso con la compre-

sión). Entre los disturbios sensoriales

que se experimentan, fi guran la hiperal-

gesia, la disestesia y el dolor referido.

Se dispone de resultados sobre el uso

de la toxina botulínica A en algunos sín-

dromes neuropáticos, como las neural-

gias del trigémino o la neuralgia post-

herpética, y en el síndrome doloroso

complejo regional, pero no tanto en el

síndrome de dolor crónico miofascial.

Para utilizar toxina botulínica se requie-

re que el dolor sea secundario a un

diagnóstico conocido o presumible, de

carácter crónico, para el que no exista

un tratamiento curativo, y que no haya

mejorado con tratamientos antiálgicos

conservadores y no invasivos.

Las neurotoxinas botulínicas son pro-

teínas sintetizadas de la bacteria anae-

robia gramnegativa Clostridium botuli-

num, cuyo mecanismo de acción es la

inhibición en la liberación de la acetil-

colina de las terminaciones nerviosas

periféricas.

Tras estos preámbulos, los autores del

presente trabajo intentan demostrar

que el empleo de la toxina botulínica

tipo A (Botox®) en el dolor crónico

miofascial es efectivo en el control del

dolor, así como en la mejora de la fun-

cionalidad y la calidad de vida de los

pacientes.

Los autores realizaron un estudio pros-

pectivo, descriptivo, longitudinal y

aleatorizado, en el que atendieron a

30 pacientes con síndrome miofascial

crónico. A todos se les realizó la infi l-

tración de puntos gatillo mediante un

equipo de electrosonomiografía para

la aplicación de toxina botulínica tipo

A a una dilución de 100 Um de toxina

en 1 mL de solución salina, infi ltrando

de 200 a 400 Um totales, dependien-

do de la localización del dolor.

Se valoró la intensidad del dolor me-

diante la escala visual analógica (EVA),

así como el índice de discapacidad de

Oswestry, que valora la capacidad del

paciente para las actividades de la vida

diaria (porcentaje de discapacidad de

0 a 100), antes de la infi ltración y du-

rante las cuatro semanas siguientes.

Los resultados revelan un descenso del

dolor, según la EVA, de un 7,23 inicial a

un 3,13 al fi nalizar el estudio (p <0,01).

En relación con el índice de discapaci-

dad de Oswestry, la evaluación inicial

fue del 67,7% y al concluir el estudio

del 35,8% (p <0,0001).

El 80% de los pacientes presentaron

un alivio del dolor somático durante

un periodo de 6 meses.

Los autores concluyen que, aunque la

toxina botulínica no debe emplearse

como tratamiento de primera elección

para el manejo del dolor miofascial

crónico, sí podría estar indicada en el

dolor resistente.

Las limitaciones del estudio son obvias:

escaso número de pacientes y falta de

especifi cación respecto a si los pacien-

tes que participaron recibían algún tra-

tamiento concomitante. ■

Torres JC, Hernández JR, Ortiz EM, Tenopala S. Toxina botulínica tipo A para el manejo del dolor en pacientes con síndrome de dolor miofascial crónico. Rev Soc Esp Dolor. 2010; 17(1): 22-27.

◗ El dolor miofascial crónico es un trastorno osteomuscular que se acompaña de síntomas sensoriales, motores y autonómicos, ocasionados principalmente por puntos gatillo musculares activos.

◗ Las neurotoxinas botulínicas son proteínas sintetizadas de la bacteria anaerobia gramnegativa Clostridium botulinum, cuyo mecanismo de acción es la inhibiciónen la liberación de la acetilcolina de las terminaciones nerviosas periféricas.

◗ El 80% de los pacientes presentaron un alivio de dolor somático durante un periodo de 6 meses.

Toxina botulínicacomo tratamiento del dolor miofascial crónico

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LITERATURA MÉDICA comentada

7DM n.º 827 • Enero 201146

La artrosis es una de las principales

causas de dolor y la primera causa

de incapacidad funcional para la deam-

bulación en personas mayores. Se trata

de una enfermedad degenerativa articu-

lar, con la presencia de sinovitis, degene-

ración del cartílago y proliferación de los

márgenes óseos periarticulares. La pre-

valencia de la artrosis aumenta a partir

de los 50 años y es mayor en mujeres.

Ocasiona un importante consumo de re-

cursos asistenciales.

Distintos estudios han demostrado el pa-

pel que los factores psicológicos desem-

peñan en la sintomatología de los pa-

cientes con artrosis, así como en la

adaptación emocional y funcional a la

enfermedad. De hecho, en la actualidad

sigue vigente una visión biopsicosocial

del dolor, que se considera una expe-

riencia tanto sensorial como afectiva y

evaluativa.

Aunque los problemas asociados al dolor

crónico son similares en pacientes jóve-

nes y mayores, hay aspectos del dolor

como el malestar emocional y la disca-

pacidad que son más comunes en las

personas de edad avanzada; sin embar-

go, los estudios que analizan el papel de

las variables psicológicas en la adapta-

ción al dolor en personas mayores son

muy escasos.

En este contexto, los autores del presen-

te estudio se plantearon un doble objeti-

vo: en primer lugar, identifi car las varia-

bles cognitivo-conductuales que ayuden

a predecir la capacidad funcional para

las actividades de la vida diaria en las

personas mayores con dolor crónico a

consecuencia de la artrosis y, en segun-

do lugar, determinar el papel de la capa-

cidad funcional en la interferencia del

dolor, así como la capacidad pronóstico

de las variables cognitivo-conductuales,

una vez controlada por aquélla.

Los autores evaluaron a 104 personas

mayores (el 85,6% mujeres), con una

edad media de 74,32 años, diagnostica-

das por el reumatólogo de artrosis; la mi-

tad de ellas estaban en residencias y la

otra mitad vivían en la comunidad. Se

midieron las siguientes variables: intensi-

dad, frecuencia y duración del dolor, es-

tilo y estrategia de afrontamiento, con-

ductas de dolor, creencias, autoefi cacia,

discapacidad funcional para las activida-

des de la vida diaria e interferencia del

dolor en dichas actividades. Se realiza-

ron dos tipos de análisis para cada varia-

ble dependiente: un análisis de regresión

por eliminación regresiva y un análisis de

regresión jerárquica, controlando varia-

bles sociodemográfi cas y clínicas.

Los resultados muestran que la capaci-

dad funcional podría predecirse hasta en

un 51% mediante un modelo que con-

temple tanto variables cognitivo-conduc-

tuales como variables relativas a la enfer-

medad. Así, la edad es una variable con

un peso importante en la predicción del

nivel de funcionalidad del paciente (las

personas de mayor edad tienden a pre-

sentar una funcionalidad menor para las

actividades diarias); además, esta rela-

ción se mantiene incluso cuando se tie-

nen en cuenta otras variables cognitivo-

conductuales, como el afrontamiento del

dolor o las creencias, o relativas a la en-

fermedad, como el grado de afectación

radiológico.

Entre las variables relativas a la enferme-

dad, el grado radiológico de deterioro tie-

ne un papel pronóstico al contemplarlo

junto con variables cognitivo-conductua-

les, aunque con un peso menor si la

comparamos con otras variables de pre-

dicción.

Las variables cognitivo-conductuales de

mayor valor pronóstico, una vez controla-

do el efecto de las anteriores, son, por

orden de importancia, las conductas de

evitación de la actividad (una evitación

mayor se relaciona con una peor adapta-

ción física al dolor, un aumento de la in-

capacidad funcional y una exacerbación

de los síntomas), la creencia en el dolor

como algo estable, la estrategia de catas-

trofi smo y la estrategia de distracción.

Finalmente, en relación con la predic-

ción de la interferencia del dolor en las

actividades cotidianas, los análisis mues-

tran el papel preponderante de los ele-

mentos conductuales de afrontamiento

activo en la existencia de una mayor o

menor interferencia. ■

López-López A, Montorio I, Izal de Fernández M. El papel de las variables cognitivo-conductuales y sensoriales en la predicción de la capacidad funcional y la interferencia en la actividad en una muestra de personas mayores con dolor crónico. Rev Soc Esp Dolor. 2010; 17(2): 78-88.

◗ Distintos estudios han demostrado el papel que los factores psicológicos desempeñan en la sintomatología de los pacientes con artrosis, así como en la adaptación emocional y funcional a la enfermedad.

◗ La capacidad funcional se podría predecir hasta en un 51% mediante un modelo que contemple tanto variables cognitivo-conductuales como variables relativas a la enfermedad.

Variables cognitivo-conductuales como factores influyentes en la capacidad funcional y el dolor crónico de pacientes mayores con artrosis

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Otras reacciones adversas que se han notificado con la utilización de los principios activos del medicamento, cuya frecuencia no se ha podido establecer con exactitud son: Trastornos de la sangre y del sis-tema linfático: en muy raras ocasiones podría producirse trombocitopenia púrpura. Trastornos del sistema nervioso: mareo, agitación, neuropatía sensorial periférica o síndromes neuropáticos en tratamiento prolongado con vitamina B6 y más frecuentemente con dosis elevadas; la neuropatía sensorial puede incluir parestesias y reducción de la propiocepción; los síntomas neuropáticos generalmente disminuyen tras la interrupción del tratamiento (ver sección 4.9); con frecuencia desconocida se podría producir un síndrome de dependencia y abstinencia de piridoxina, que es más probable con dosis más elevadas que la que tiene este medicamento y en períodos de tiempo superiores a 1 mes; ocasionalmente la piridoxina podría producir insomnio y con altas dosis afectación de la memoria. Trastornos oculares: hinchazón, irritación, enrojecimiento en los ojos. Trastornos gastrointestinales: molestias abdominales, ocasionalmente diarrea moderada, pérdida de apetito. Trastornos de la piel y del tejido subcutáneo: fotosensibilidad, con cambios en la piel como lesiones vesiculares y ampollares, eritema, erupción o prurito; se ha sugerido que grandes dosis de piridoxina podrían inducir un defecto metabólico que afecta a la integridad de la estructura de la piel. Se ha descrito un caso de aparición de rosácea fulminans tras la ingestión diaria de dosis elevadas de vitaminas B (piodermia facial, con nódulos confluentes, papulopústulas y seborrea en cara y cuello). Trastornos del sistema inmunológico: ocasionalmente reacción anafiláctica con, edema, urticaria, disnea, etc.; la administración repetida de vitamina B1 puede provocar en raras ocasiones la aparición de hipersensibilidad tardía (ver sección 4.4). 4.9. Sobredosis: No se han registrado efectos distintos a las posibles reacciones adversas descritas para estas vitaminas con dosis elevadas de las vitaminas B1, B6 y B12. Así, la ingestión accidental de grandes dosis puede ocasionar molestias gastrointestinales (diarreas, náuseas, vómitos) y cefaleas. En raras ocasiones puede aparecer shock anafiláctico. La administración durante largo tiempo de dosis excesivas de piridoxina se ha asociado con el desarrollo de neuropatías periféricas graves, como neuropatías sensoriales y síndromes neuropáticos. Puede aparecer fotosensibilidad con lesiones en la piel. Puede aparecer dolor de cabeza, somnolencia, letargo, trastornos respiratorios. Población pediátrica: La administración de piridoxina a algunos niños con convulsiones dependientes de piridoxina, les ha producido sedación profunda, hipotonía y dificultad respiratoria, a veces requiriendo ventilación asistida. Si aparecieran efectos adversos, debe instaurarse tratamiento sintomático adecuado. 5.DATOS FARMACÉUTICOS: 5.1. Lista de excipientes: Excipientes del núcleo: Copolímero polivinilpirrolidona-polivinil acetato 60/40, Carboximetilalmidón, Estearil fumarato sódico. Excipientes de la cubierta: Etilcelulosa, Hidroxipropilmetilcelulosa, Glicerol (E422), Dióxido de titanio (E171), Laca roja Certolake eritrosina (E-127), Laca alumínica naranja (E173), Oleato de sorbitano, Talco. 5.2. Incompatibilidades: No procede. 5.3. Periodo de validez: 5 años. 5.4. Precauciones especiales de conservación: No requiere condiciones especiales de conservación. 5.5. Precauciones especiales de eliminación y otras manipulaciones: Ninguna especial. La eliminación del medicamento no utilizado y de todos los materiales que hayan estado en contacto con él, se realizará de acuerdo con la normativa local. 6.TITULAR DE LA AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN: Almirall, S.A. General Mitre, 151, 08022 – Barcelona (España). 7.NÚMERO DE AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN: Nº registro: 40.983. 8.FECHA DE LA PRIMERA AUTORIZACIÓN/RENOVACIÓN DE LA AUTORIZACIÓN: Fecha de la primera autorización: 26/05/1965. Fecha de la última renovación: 1/05/2010. 9.PRESENTACIONES Y PVP: Hidroxil B12-B6-B1 envase de 30 comprimidos: 10,49€. Con receta médica. Producto no reembolsado por el S.N.S. 10.FECHA DE LA REVISIÓN DEL TEXTO: Agosto/2010.

BIBLIOGRAFÍA: 1 Reyes-Garcia G., Medina-Santillan R., Flores-Murrieta F.J., Caram-Salas N.L., Granados-Soto V. Analgesic effects of B vitamins: A review. Current Topics in Pharmacology. 2006;10(1)(pp 1-31).

Fecha de elaboración del material promocional: enero de 2011

1.NOMBRE DEL MEDICAMENTO: Hidroxil® B12 - B6 - B1 comprimidos recubiertos. 2.COMPOSICIÓN POR COMPRIMIDO: Hidroxocobalamina hidrocloruro (vitamina B12) 500 mg, Piridoxina hidroclo-ruro (vitamina B6) 250 mg, Tiamina hidrocloruro (vitamina B1) 250 mg. Para consultar la lista completa de excipientes, ver sección 6.1. 3.FORMA FARMACÉUTICA: Comprimidos recubiertos. Los compri-midos son de color rosa, biconvexos y ovalados. 4.DATOS CLÍNICOS: 4.1.Indicaciones terapéuticas: Tratamiento de estados de deficiencia de las vitaminas del complejo B que contiene el medicamento, como en algunas neuropatías, síntomas de dolor muscular como dolor de espalda, lumbalgias, etc, o en caso de cansancio o convalecencias. 4.2. Posología y forma de administración: Posología: Adultos: La dosis recomendada es de 1 comprimido al día. Según criterio médico, en determinados casos puede ser necesaria la administración de 2 comprimidos al día. En general, el tratamiento no debe ser superior a 2 semanas, aunque, según criterio médico, se podría prolongar más de 15 días, pero en este caso no se debe tomar la dosis máxima. Pacientes con insuficiencia renal o hepática: Hidroxil B12-B6-B1 comprimidos recubiertos está contraindicado en pacientes con insuficiencia renal o hepática (ver sección 4.3). Forma de administración: Vía oral. Es preferible que los comprimidos se traguen enteros, con la ayuda de un poco de agua. Población pediátrica: Hidroxil B12-B6-B1 comprimidos recubiertos está contraindicado en niños menores de 12 años (ver sección 4.3). 4.3. Contraindicaciones: Hipersensibilidad a los principios activos, con atención especial a la vitamina B1, y a la vitamina B12 o cobalaminas (ej. cianocobalamina), ya que existe el riesgo de choque anafilác-tico, o a alguno de los excipientes. Pacientes en tratamiento con levodopa sola. Debido a las altas dosis de vitaminas, Hidroxil B12-B6-B1 comprimidos recubiertos está contraindicado en: Pacientes con insu-ficiencia renal o hepática. Embarazo y lactancia. Niños menores de 12 años. 4.4. Advertencias y precauciones especiales de empleo: La piridoxina hidrocloruro (vitamina B6) no se debe tomar a dosis más altas o durante un periodo más largo que lo recomendado. La administración continuada y a dosis altas de piridoxina y cuando la vitamina B6 no se toma tal como se recomienda se ha asociado con neurotoxicidad grave consistente en neuropatía sensorial periférica o síndromes neuropáticos (riesgo de sobredosis, ver sección 4.9). No debe administrarse vitamina B12 en pacientes con anemia megalo-blástica en los que no se haya comprobado el déficit de dicha vitamina, ya que si es debida a déficit de folato podrían corregirse parcialmente las alteraciones megaloblásticas hematológicas y enmascarar el déficit de folato. Se han producido en adultos casos de dependencia y abstinencia a la piridoxina con dosis de 200 mg al día durante 30 días aproximadamente. Se debe advertir a los pacientes del posible riesgo de fotosensibilidad a causa de la piridoxina, que se puede manifestar con síntomas en la piel como erupción, ampollas y vesículas. Se debe evitar la exposición a los rayos ultravioleta durante el uso de este medicamento. Los individuos sensibilizados por exposición profesional a tiamina que les produjo dermatitis de contacto, pueden experimentar una recaída tras la ingesta de tiamina (ver sección 4.8). 4.5. Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción: Interacciones descritas para la tiamina (vitamina B1): El alcohol inhibe la absorción de tiamina. Interacciones descritas para la piridoxina (vitamina B6): Levodopa: la piridoxina acelera el metabolismo periférico de la levodopa, por lo que reduce su eficacia, a menos que la levodopa se asocie a un inhibidor de dopa-carboxilasa (carbidopa). Fenobarbital: la piridoxina puede disminuir sus concentraciones plasmáticas. Fenitoína: la piridoxina podría reducir sus concentraciones séricas, posiblemente debido a un aumento de actividad de enzimas dependientes de piridoxal fosfato que intervienen en el metabolismo de fenitoína. Amiodarona: posible aumento de fotosensibilidad. Altretamina: se debe evitar su uso simultáneo con piridoxina por producirse una reducción de la respuesta a este fármaco anticancerígeno.Varios medicamentos interfieren con la piridoxina y pueden afectar a los niveles de vitamina B6 negativamente (pueden incre-mentar los requerimientos de piridoxina), entre ellos: antirreumáticos (penicilamina), antihipertensivos (hidralazina), antituberculosos (isoniazida, cicloserina, etionamida), anticonceptivos orales, inmunosu-presores (como corticosteroides, ciclosporina, etc.). Interacciones descritas para la hidroxocobalamina (vitamina B12): Suplementos de ácido ascórbico: pueden disminuir la absorción de vitamina B12; este hecho debe tenerse en cuenta si se administran grandes dosis de ácido ascórbico dentro de la hora siguiente a la administración de la vitamina B12 por vía oral. La absorción de vitamina B12 a nivel de tracto gastrointestinal puede verse disminuida por la neomicina, la colchicina, los antiulcerosos antihistamínicos H-2, ácido aminosalicílico, omeprazol, anticonvulsivantes, metformina, radiaciones de cobalto, ingesta excesiva de alcohol. Cloranfenicol parenteral: puede atenuar el efecto de la vitamina B12. Contraconceptivos orales: su uso puede hacer que se reduzcan las concentraciones séricas de vitamina B12. Ácido fólico: elevadas dosis de ácido fólico pueden reducir las concentraciones de vitamina B12 en sangre y si se administran en caso de deficiencia de vitamina B12, pueden enmascarar los efectos hema-tológicos provocados por esta deficiencia, pero exacerban sus consecuencias neurológicas. Interferencias con pruebas analíticas: Se debe advertir a los pacientes que este medicamento contiene piridoxina y tiamina, que pueden producir alteraciones en los resultados de pruebas analíticas: Determinación de concentración sérica de teofilina por el método espectrofotométrico de Schack y Waxler: la tiamina puede interferir con los resultados. Determinación de concentraciones de ácido úrico por el método de fototungstato: la tiamina puede producir resultados falsos positivos. Determinación de urobilinógeno usando el reactivo de Ehrlich: la tiamina y la piridoxina pueden producir resultados falsos positivos. 4.6. Fertilidad, embarazo y lactancia: Embarazo: Los estudios en animales con hidroxocobalamina han mos-trado toxicidad reproductiva (efectos teratogénicos, embriocidas u otros). La administración de dosis elevadas de piridoxina durante el embarazo (mayores de 100 a 200 mg al día) podría tener efectos ad-versos en la función neuronal propioceptiva en el desarrollo del feto y puede producir un síndrome de dependencia de piridoxina en el neonato. Hidroxil B12-B6-B1 comprimidos recubiertos está contraindi-cado durante el embarazo debido a las altas dosis de vitaminas que contiene, que exceden las RDA (Dosis Diarias Recomendadas). Lactancia: Tiamina, piridoxina e hidroxocobalamina se distribuyen en leche materna. Durante la lactancia no se puede descartar un riesgo para el lactante con la piridoxina. La piridoxina administrada en madres puede producir efectos supresores de la lactación, dolor y/o aumento de las mamas. Hidroxil B12-B6-B1 comprimidos recubiertos está contraindicado durante la lactancia debido a las altas dosis de vitaminas que contiene, que exceden las RDA (Dosis Diarias Recomendadas). 4.7. Efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas: No existen datos sobre los efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar maquinaria. Sin embargo, este medicamento puede producir somnolencia en una pequeña proporción de pacientes, los cuales deberían abstenerse de conducir y/o utilizar máquinas durante el tratamiento. 4.8. Reacciones adversas: Se han observado los siguientes efectos adversos, que se clasifican por órganos y sistemas y por frecuencias de acuerdo con la convención MedDRA sobre frecuencia. Las frecuencias se definen como poco frecuentes ( 1/1.000, <1/100), muy frecuentes ( 1/10).

Clasificación de órganos del sistemaFrecuencia

Poco frecuentes ( 1/1.000, < 1/100) Muy frecuentes ( 1/10)

Trastornos del sistema nervioso Dolor de cabeza, parestesias y/o alteraciones sensitivas, somnolencia

Trastornos gastrointestinales Nauseas, vómitos

Trastornos renales y urinarios Cambios en el color de la orina

Trastornos de la piel y del tejido subcutáneo Erupción cutánea

Trastornos del sistema inmunológico Reacciones de hipersensibilidad

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7DM n.º 827 • Enero 2011 49

Manel Peiró Director del Área de Gestión Sanitaria. ESADE

Al nuevo gobierno catalán le ha faltado tiempo para colo-

car en primera línea de sus prioridades la reducción del

défi cit público. En sus primeras manifestaciones públicas el

conseller de Economía ha destacado el problema muy serio

ocasionado por el «excesivo gasto sanitario», que en 2010,

según su homólogo en Salud, generará un défi cit de 850

millones de euros sobre un presupuesto superior a los

10.000 millones.

La situación en Cataluña es apurada, pero no es muy distin-

ta a la del resto de España y es posible que incluso sea me-

jor que la de otras comunidades. La diferencia es que el nue-

vo gobierno de la Generalitat catalana ha puesto en su punto

de mira la reducción del gasto sanitario específi camente y del

gasto público en general, y lo ha manifestado públicamente.

A lo largo de estos días numerosos expertos han sido con-

sultados por distintos medios de comunicación y han deja-

do oír sus opiniones y propuestas de actuación. Desde es-

tas mismas páginas se ha tratado de modo reiterado la

necesidad de abordar reformas estructurales del sistema de

salud, la última vez el pasado mes de diciembre (ver nº

826). A estas alturas las opciones de reforma del sistema

parecen sufi cientemente claras y de lo que se trata es de

llevarlas a cabo, tarea harto compleja y difícil y con muy es-

casos antecedentes de éxito en nuestro país, por no decir

ninguno.

Algunas cuestiones no parece pues que precisen de un

mayor debate: el gasto sanitario, de igual modo que el gas-

to social en su conjunto, es muy superior al presupuesto

asignado, que a su vez se ve afectado por la caída de los in-

gresos generados por el Estado. La capacidad de endeuda-

miento del Estado se ve encarecida y limitada por el défi cit

generado. Dicho de otro modo: ¿le prestaría usted dinero a

alguien que gasta bastante más de lo que ingresa? La situa-

ción ha llegado a tal punto que en España ya no es posible

seguir como si no pasara nada y la reducción del défi cit pú-

blico debe ser el primer objetivo económico. Bajo esta pers-

pectiva deben interpretarse las medidas de contención del

gasto aplicadas a lo largo del 2010: reducción salarial a los

funcionarios y cuerpos asimilados, reducción del gasto far-

macéutico, demora en el pago a proveedores, congelación

de inversiones…, que sin duda han sido medidas impres-

cindibles, pero coyunturales e insufi cientes si no se acom-

pañan de reformas de mayor profundidad.

No obstante, las necesarias reformas en el sistema de salud

tienen sus detractores, que consideran que el sistema de sa-

lud universal, gratuito y público debe mantenerse a toda

costa. Cualquier propuesta de reforma se interpreta en algu-

nos de estos foros como recortes inaceptables del gasto so-

cial, privatización del sistema o subordinación a las presio-

nes ejercidas por los mercados fi nancieros. Desde mi punto

de vista la situación es algo distinta: no hay dinero sufi ciente

para pagar el gasto sanitario y para mantener los logros al-

canzados por el sistema de salud las reformas son impres-

cindibles. Si la alternativa a las reformas es no hacer nada,

es decir, mantener el sistema sanitario sin ninguna modifi ca-

ción estructural, la expectativa de obtener resultados distin-

tos y mejores no parece que sea una opción muy razonable.

¿Pero cuáles son esas reformas tan necesarias? En principio

todas las que favorezcan una mayor efi ciencia del sistema

de salud. De entrada, introducir acciones que permitan in-

crementar las partidas económicas destinadas a sanidad y

disminuir los gastos. Las opciones para incrementar los in-

gresos son bien conocidas: subidas de impuestos (hay que

insistir en que la presión fi scal en España es una de las más

bajas de la zona euro), reducción drástica del gasto público

en otras partidas para dedicarlo a sanidad, pago directo por

parte de los usuarios de determinados servicios que no cu-

bren los presupuestos públicos… Un efecto parecido se

puede conseguir incrementando la productividad, que en el

sector público español en su conjunto es una de las más ba-

jas de Europa. Para ello, además de mejorar los sistemas de

registro de la productividad de los profesionales, los centros

sanitarios deben ser más efi cientes y para conseguirlo su au-

tonomía de gestión debe ser mayor que en la actualidad.

Al fi n y al cabo el esquema de las reformas a implantar en el

sistema de salud (y en el conjunto del sector público) no es-

tá muy lejos de las que el resto de países europeos se han

venido planteando e implantando desde los años setenta.

Básicamente se trata de dar respuesta a preguntas cómo:

¿qué necesidades deben ser atendidas por el Estado? ¿Quién

paga qué? ¿Quién produce los servicios? En nuestro caso y

a diferencia de otros países europeos, la respuesta mayorita-

ria ha sido siempre «el Estado».

Podemos quedarnos de nuevo cruzados de brazos, es-

perando que la economía se recupere con la consecuen-

te mejora de las fi nanzas públicas. Pero no sabemos

cuánto puede demorarse esa recuperación y difícilmente

volveremos a disponer de una situación tan propicia co-

mo la actual para abordar las reformas necesarias. ■

Gestión sanitaria

Reformas, reformas, reformas

SECCIÓN PATROCINADA POR

TRABAJAMOS PARA EL BIENESTAR DE LA SOCIEDAD

49-GESTION827.indd 4949-GESTION827.indd 49 24/01/11 12:2024/01/11 12:20

¿Se nos olvida?Sección coordinada por M. Blasco Valle

7DM n.º 827 • Enero 201150

Identificar el síndrome del compartimiento tibial anterior

María Pilar PérezMédico. Grupo Insan. Zaragoza

Anatómicamente, la pierna se divide en cuatro compar-

timientos independientes entre sí, de los cuales el que

se afecta con mayor frecuencia es el tibial anterior debi-

do a que está localizado en un área susceptible de sufrir

traumatismos directos.

El incremento de presión por edema en el interior de un

compartimiento fascial inextensible provoca una compre-

sión vascular y neural y si pasa inadvertido o no es tratado

a tiempo puede originar una isquemia que afecte a las es-

tructuras nerviosas y musculares. El síndrome del com-

partimiento anterior de la tibia se produce pues como con-

secuencia de la falta de riego sanguíneo a los músculos

tibial anterior, extensor largo del dedo gordo, extensor lar-

go común de los dedos (incluido el músculo peroneo an-

terior) y del nervio tibial anterior. La forma grave y aguda

del síndrome se debe generalmente a una contusión, frac-

tura, compresión prolongada o tumefacción secundaria a

lesión vascular; pero al síndrome al que nos referimos es

el compartimental crónico, que se observa tras la práctica

deportiva, en especial footing, en sujetos desentrenados,

los llamados deportistas de fi n de semana.

En la mayoría de los casos el paciente presenta tras el

esfuerzo dolor continuo localizado en la zona anterior ti-

bial e hinchazón del pie con sensación de calambre,

acompañada o no de défi cit sensitivo y pérdida de fuer-

za. Por norma general con el reposo el cuadro cesa o

mejora al cabo de unas horas, pero suele reaparecer con

el siguiente esfuerzo y por eso la historia clínica y la for-

ma de presentación orientará acerca de las exploracio-

nes complementarias que se deban realizar. En ciertos

casos se puede presentar paresia muscular con fl exión

dorsal del tobillo y de los dedos del pie (el primer dedo

suele ser el que antes se afecta) También se puede de-

tectar un abultamiento en la parte inferior de la superfi cie

anteroexterna de la pierna, indicativo de posible hernia

muscular. La exploración de la capacidad de discrimina-

ción espacial (compás de Weber) indica una hipoestesia

localizada en la región del nervio tibial anterior. El pulso

pedio suele estar conservado, aunque en algunos casos

la hinchazón puede enmascarar su latido, y si esto suce-

de estará indicada la exploración con Doppler, pero es

poco frecuente que se de una oclusión del tronco arterial

principal, ya que las interrupciones del fl ujo sanguíneo

suceden en ramas de menor calibre.

El electromiograma y las pruebas de conducción nerviosa

no son útiles en el diagnóstico del síndrome agudo; sin

embargo, pueden practicarse para valorar la recuperación

clínica del paciente. Aunque en atención primaria no sue-

le determinarse, la presión intracompartimental en reposo

estará elevada, pero a niveles inferiores a 30 mmHg, por

lo que no hay clínica; sin embargo, con el ejercicio la pre-

sión aumenta, superando con mucho los límites normales

y manteniéndose elevada durante un periodo relativamen-

te largo una vez fi nalizado el ejercicio. En algunos casos, si

esta presión no desciende hasta recobrar un nivel acepta-

ble puede evolucionar a un episodio agudo. La medición

continua de la presión intracompartimental durante el re-

poso y durante el ejercicio facilita la labor de diagnóstico

diferencial entre el síndrome crónico y otras entidades, co-

mo fracturas por tensión, obstrucción arterial, infección o

astillamiento de la cresta anterior de la tibia.

El tratamiento de elección del síndrome agudo grave es

la fasciotomía quirúrgica urgente (derivar). Las incisiones

se dejan abiertas durante varios días y se cierran en un

segundo tiempo (en ocasiones, recurriendo al empleo de

injertos cutáneos). En el síndrome crónico por esfuerzo

(que no haya progresado a la forma aguda) el criterio

quirúrgico es más amplio. En primera instancia el reposo

con un AINE oral o intramuscular puede ser sufi ciente.

Se puede lograr también que el cuadro no recidive si se

realiza un adecuado y progresivo entrenamiento, pero si

persiste se debe realizar una fasciotomía programada. En

estos casos, la piel se cierra al fi nalizar la intervención,

sin necesidad de esperar a un segundo tiempo. La reha-

bilitación activa destinada a recuperar la fuerza y la elas-

ticidad muscular (ejercicios en bicicleta fi ja y natación),

así como la realización de ejercicios musculares isociné-

ticos, pueden realizarse una vez que las heridas quirúr-

gicas hayan cicatrizado. La decisión respecto al tiempo

que debe transcurrir antes de que el paciente pueda rei-

niciar la actividad deportiva que venía realizando debe

tomarse de forma individualizada para cada caso; en tér-

minos generales, se puede iniciar de cuatro a seis sema-

nas después de la intervención quirúrgica. ■

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