СЛР у xxi сторіччі

СЛР у XXI сторіччіПроф. Фесенко У.А.

Презентація доступна за адресою:https://www.slideshare.net/UlbolhanFesenko/edit_my_uploads?type=presentations

ІсторіяОздоровлюйте недужих, воскрешайте мертвих...

(Євангеліє від Матфея 10:8)

• Так казав Ісус своїм учням, серед котрих були не лише лікарі.

Історія• Інтерес до можливості оживлення

померлих – впродовж усієї історії людства.

• Перше документоване оживлення – інцидент із 22-річною Анною Грін в Оксфорді (Англія) у 1650 р.

• Страчена шляхом повішення, висіла в петлі 30 хв., протягом яких рідні та друзі прощалися з нею, висячи у неї на ногах.

• Після страти її в труні доставили до дому анатома У.Петті, який з доктором Т.Уіллісом помітив у неї ознаки життя.

• Далі вони стали свідками того, як вона оживала.

Історія• Ці двоє «реаніматорів» використовували

різні на сучасний погляд екзотичні методи для реанімації: вливання до рота гарячливих напоїв, лоскотання глотки пташиним пером, кровопускання, зігріваючі клізми, прикладання до тіла іншої жінки для зігрівання.

• Результат був приголомшливим: через 15 хвилин жінка відкрила очі, через 12 годин заговорила, через добу змогла вільно відповідати на питання, через 2 дні повністю відновилася пам'ять на всі події до страти, через 4 дні почала нормально їсти, за місяць – повністю одужала.

• Набряк обличчя та странгуляційна борозна на шиї зберігалися ще доволі довго.

Історія• Після цього вона прожила

ще 15 років, вийшла заміж і народила трьох дітей.

• Сьогодні ми розуміємо, що це – швидше недоробка катів, ніж успіх реанімації.

• Дівчину, мабуть, врятувало те, що вона потрапила до рук докторів, а не була похована.

Історія• Ця подія змусила двох

«перших реаніматорів» зайнятися серйозно медичними дослідженнями.

• Саме вони були серед активних фундаторів Лондонської Королівської спільноти – першої Академії наук

[Зильбер А.П. Этюды критической медицины. Книга 1. Медицина критических состояний: общие

проблемы. – Петрозаводск: Издательство ПГУ, 1995. 360с.]

Історія• Американські індіанці ще дивніше

реанімували раптово померлих: вдували тютюновий дим у пряму кишку, прикладали свіжі теплі екскрементів людей чи тварин до живота.

• Китайці занурювали померлих до ванни з гарячою олією.

• Застосовувались також такі доволі жорстокі прийоми, як розкачування на бочці, трясіння на конях, підвішування вниз головою та хльоскання батогом, спалювання ганчірок на животі.

• Усе це супроводжувалось молитвами, магічними танцями.

Історія• Але не все було так жорстоко та

нерозумно в історії реанімації. • Перший відкритий масаж серця в

експерименті –професор Моритц Шифф у 1874 році. Він зупиняв серце у собак передозуванням хлороформу, потім проводив прямий масаж серця.

• Спроба порятунку шляхом відкритого масажу серця (1880 рік, П.Ніханс в операційній) була невдалою.

• 1902 рік, К.Ігельсруд врятував жінку, в якої зупинилося серце під час ампутації матки, використавши прямий масаж серця.

• Перші роботи про закритий непрямий масаж серця опубліковані в 1946 році радянськими вченими Н.Л.Гурвічем та Г.С.Юньєвим.

Історія• Першість в методах

дефібриляції належить інженеру-електрику, професору електротехніки У.Б.Коуенховену, який займався проблемами захисту від електротравми.

• Він розробив відкриту дефібриляцію в 1947 році, а в 1958 році – методику закритої дефібриляції, як метод лікування фібриляції шлуночків внаслідок електротравми.

Історія• Методика штучного дихання відкрита Сільвестром у 1858 році.

• Інтубація трахеї з допомогою ларингоскопа вперше описана Лілієнталем у 1910 році.

Історія• Професійно питаннями серцево-

легеневої реанімації займався австрійський професор Пітер Сафар, який описав у 1953 році потрійний прийом для усунення дислокації кореня язика.

• Саме його алгоритми були використані при впровадженні протоколів серцево-легеневої реанімації (СЛР).

• В СРСР дослідженнями в галузі СЛР займався професор В.А.Неговський та очолюваний ним Інститут реаніматології в Москві.

• Ці двоє вчених були не тільки колегами, а також однодумцями та друзями. Померли вони також майже одночасно в 2003 році.

Термінологія• В англомовній літературі використовують

термін «cardio-pulmonary resuscitation», що перекладається як «серцево-легенева реанімація».

• На нашу думку, саме така назва цих заходів, які передбачають протезування функцій дихання та кровообігу, є найбільш коректною.

• В СНД найчастіше вживають термін «серцево-легенево-церебральна реанімація».

• Але важко собі уявити протезування функції головного мозку у всьому різнобарв’і: відчуття, мислення, емоційна та когнітивна сфера тощо.

• По суті, при проведенні реанімаційних заходів ми намагаємось підтримати церебральну перфузію для збереження життєдіяльності головного мозку, аж ніяк не протезуємо церебральні функції.

Ланцюг виживання

Роль диспетчера

• Вони мають діагностувати зупинку дихання та серця за описанням по телефону.

• Координувати дії присутніх біля хворого з проведення СЛР (телефонна-СЛР).

Waveform capnography (EtCO2)

Контроль введення трубки: трахея чи стравохід?

PosiTube

Колориметричний детектор CO2

Детектор СО2 приєднаний між трубкою та мішком Амбу

Співвідношення частоти вдихів і компресій груднини:

• У пацієнтів без протекції дихальних шляхів (без оснащення, повітровід) співвідношення має бути 2 : 30, тобто 2 вдиха, потім 30 компресій. Таких циклів необхідно провести три за хвилину, що складає 90 компресій та 6 вдихів за хвилину. На проведення двох вдихів компресії переривають на 5-10 секунд. Реаніматори повинні працювати синхронно, тобто під час компресій вдування не проводять, так як при незахищених дихальних шляхах це загрожує потраплянням повітря в шлунок.

Співвідношення частоти вдихів і компресій груднини:

• У пацієнтів з протекцією дихальних шляхів (інтубація трахеї, ларингеальна маска або комбітьюб) вдихи проводять з частотою 10 за хвилину, компресії – 100 за хвилину. Реаніматори можуть працювати асинхронно, тобто на проведення вдихів компресії не переривають. Деякі вдихи співпадуть з компресією, деякі не співпадуть. Одночасне їх проведення не загрожує аспірацією, перероздуванням шлунку, так як трубка направляє повітря в дихальні шляхи.

Співвідношення частоти вдихів і компресій груднини

• У дітей: спочатку 5 вдихів, потім 15:2 (15 компресій, потім 2 вдиха).

• У новонароджених: спочатку 5 вдихів, потім 3:1 (3 компресій, потім 1 вдих).

Глибина компресій

• У дорослих 5-6 см.• У дітей: 1/3 передне-заднього розміру

грудної клітки: у новонароджених = 4 см, у дітей = 5 см.

Компресії груднини – пріоритет №1!

• Головний акцент в останньому протоколі зроблений на безперервні компресії груднини, що забезпечує постійний рівень АТ.

• Періоди критичного зниження АТ під час припинення компресій на вдихи та інші процедури (інтубація трахеї, переоцінка стану хворого, ЕКГ-контроль) загрожують церебральній та коронарній перфузії.

АТ в аорті при СЛР

Kern et al Circulation 2002

«Hands only»• Компресії груднини, можливо, забезпечують не

тільки кровообіг, а також і дихання, завдяки рухам грудної стінки. Але об’єм такого вдиху не більше 40 мл.

• Протокол «тільки руки» (англ. «hands only») в перші хвилини первинної зупинки серця дозволений для реаніматорів, які не володіють прийомами штучного дихання.

• Це зроблено для того, щоб не володіння штучним диханням або бридливість не стримували потенційних реаніматорів від компресій груднини.

«ABC» or «CAB»?

• «CAB» у випадках первинної зупинки серця, де ранній початок та безперервність компресій груднини мають життєво-важливе значення, найчастіше у дорослих.

• «ABC» у випадках первинної зупинки дихання, найчастіше у дітей.

Непрямий масаж серця

• Компресії груднини – дуже важка робота!• Компресора потрібно міняти кожні 2 хвилини.• Цю важку роботу за нас можуть виконати

спеціальні машини - Mechanical chest compression devices.

• Вони особливо зручні у складних умовах (транспортировка, операційна, особливо ендоваскулярна, де є ризик опромінювання персоналу).

Mechanical chest compression devices

Показання до прямого масажу серця:• Зупинка серця під час внутригрудних операцій;

Якщо хірург працює в абдомінальній порожнині, то масаж серця можна проводити притискаючи серце до внутрішньої поверхні груднини через діафрагму.

• Наявність перикардіальної тампонади серця;• Масивна тромбоемболія легеневої артерії;• Напружений пневмоторакс;• Множинні злами ребер, груднини, хребта.Прямий масаж серця проводиться тільки в умовах

операційної шляхом торакотомії в 4-му межреберному проміжку зліва.

Adult advanced life support

• УЗД може вигравати важливу роль у визначенні зворотних причин зупинки кровообігу.

• Екстракорпоральні методи підтримки життя можуть бути корисними у деяких категорій пацієнтів, у яких стандартна СЛР неефективна.

D. Ліки для серцево-легеневої реанімації

• Шляхи введення ліків• У протоколі 2010 року при неможливості

внутрішньовенного (в/в) уведення ліків єдиним рекомендованим альтернативним шляхом є внутрішньокістковий (в/к). При ньому ліки вводяться в плечову, великогомілкову чи стегнову кістки за допомогою спеціальних пристроїв.

• Інші шляхи введення ліків (під язик, у трахею) на сьогодні вважаються неефективними. Внутрішньосерцевий шлях, по-перше, потребує голки достатньої довжини (не менше 6-8 см для дорослих), по-друге, у недосвідчених руках таке введення може бути більш небезпечним, ніж корисним: пошкодження коронарних артерій, провідної системи серця. Адреналін, уведений у товщу міокарда, спричинить його некроз.

• Підняття верхньої кінцівки або «підштовхування» ліків шляхом введення після них у ту ж периферічну вену 20 мл фізіологічного розчину прискорює доставку медикаменту до серця.

Intraosseus access


• Адреналін 0,1%. Дорослим пацієнтам – 1 мл, дітям – 0,01 мг/кг кожні 3-5 хвилин до відновлення кровообігу в/в, при неможливості – в/к. Адреналін підвищує частоту серцевих скорочень, периферичний судинний опір, систолічний та діастолічний тиск, скоротливість та автоматизм міокарда. Адреналін вводять негайно при електричній активності без пульсу (ЕАБП) та асистолії. При фібриляції шлуночків (ФШ), шлуночковій тахікардії без пульсу (ШТ/БП) адреналін вводять після третього неефективного розряду електричної дефібриляції, потім перед кожною другою дефібриляцією, поки на ЕКГ зберігається ФШ або ШТ/БП.


• Аміодарон (Кордарон) – антиаритмічний препарат першої лінії при ФШ та ШТ/БП, рефрактерних до електроімпульсної терапії після третього неефективного розряду, вводять спочатку 300 мг на 20 мл фіз. розчину або 5% глюкози, при необхідності – повторно 150 мг. Дітям – 5 мг/кг. Після відновлення самостійного кровообігу – 900 мг в/в краплинно протягом першої доби з метою профілактики рефібриляцій.


• Лідокаїн уводять при відсутності аміодарону, але не додатково до нього, спочатку 100 мг (1-1,5 мг/кг) в/в, при необхідності додатково по 50 мг. Загальна доза лідокаїну не повинна перевищувати 3 мг/кг за годину.


• Атропін 0,1%. У реанімації розраховують на його парасимпатолітичний ефект. Атропін слід ввести при відсутності ефекту від адреналіну, при синусовій брадикардії з гіпотензією, при всіх видах блокад серця. Рутинне введення атропіну при зупинці серця останнім протоколом не рекомендоване. Згідно рекомендацій Американської асоціації кардіологів (AHA), доза атропіну становить 1 мг кожні 3–5 хвилин до загальної дози 0,04 мг/кг, а Європейська рада ресусцитації рекомендує одноразове введення 3 мг.


• Натрію бікарбонат 8% в дозі 50 мл в/в краплинно показаний лише при зупинці серця на тлі гіперкаліємії або передозування трициклічних антидепресантів. Натрію бікарбонат дисоціює з утворенням вуглекислого газу, що може погіршити внутрішньоклітинний ацидоз, зміщує криву дисоціації оксигемоглобіну вліво, унаслідок чого гемоглобін гірше віддає кисень тканинам. А також натрію бікарбонат спричиняє негативний ізотропний ефект на ішемізований міокард, порушує мозковий кровообіг за рахунок високої осмолярності. Через ці негативні ефекти рутинне введення натрію бікарбонату при СЛР не рекомендоване протоколом 2010 року. Його вливають тільки при pH = 7,0–7,1. Доза: 50 ммоль, дітям 1 ммоль/кг.


• Кальцію хлорид або глюконат 10% вважають протипоказаним при серцево-легеневій реанімації. Єдиним показанням для препаратів кальцію в таких випадках є зупинення серця на тлі гіперкаліємії (ниркова недостатність, випадкове в/в швидке введення калію тощо), лабораторно підтверджена гіпокальцемія та передозування блокаторів кальцієвих каналів.


• У британському протоколі СЛР рекомендований вазопресин 40 од. в/в.

• Вважається, що вазопресин підвищує коронарний перфузійний тиск та сприяє відновленню нормального серцевого ритму. Тому рекомендують вводити його замість першої дози адреналіну або після нього при неефективності адреналіну.

ЕКГ-прояви при зупинці серця

При зупинці серця на ЕКГ може реєструватись чотири види кривої:

• асистолія, • електромеханічна дисоціація

(ЕМД), • фібриляція шлуночків (ФШ),• шлуночкова тахікардія без пульсу

(ШТ/БП).

Фібриляція шлуночків (ФШ)

У 80-90% випадків раптової зупинки серця на ЕКГ реєструється ФШ, яка може бути у вигляді крупних хвиль, або дрібно-хвильовою. При ФШ неможливо визначити на ЕКГ ані ритм, ані інтервали.ЕКГ-картина, схожа на ФШ, може реєструватись при від'єднанні електродів кардіомонітора або кардіографа. Тому перед початком дефібриляції або медикаментозної терапії обов'язково потрібно перевіряти наявність або відсутність пульсації на сонній артерії.

Шлуночкова тахікардія без пульсу (ШТ/БП)

ШТ/БП характеризується такою картиною на ЕКГ: частота 100–250 за хвилину, передсердного комплексу (зубець Р) нема, інколи ретроградні зубці Р видні на QRS комплексах, шлуночкові комплекси (QRS) широкі, деформовані, сегмент ST та зубці T не визначаються.

Найчастіші причини зупинки кровообігу за типом ФШ або ШТ/БП:

• Гострий коронарний синдром.

• Ішемічна хвороба серця після перенесеного інфаркту міокарда.

• Інші структурні зміни у серці (дилятаційна або гіпертрофічна кардіоміопатія).

• Синдром Wolff–Parkinson–White (WPW).

АсистоліяАсистолія на ЕКГ реєструється у вигляді пласкої лінії, шлуночкові комплекси відсутні, інколи можна побачити передсерді ознаки електричної активності у вигляді зубців Р на тлі ізолінії.

Non-Shockable(Asystole)

Електромеханічна дисоціація (ЕМД)• При ЕМД на ЕКГ може реєструватись

електрична активність передсердь та шлуночків різної форми, але пульсація на сонній артерії відсутня. Тобто, має місце дисонанс між електричною активністю та механічною роботою серця.

• Також цей стан називають електричною активністю без пульсу (ЕАБП).

• Серед усіх ЕКГ-ритмів, асоційованих з зупинкою кровообігу, саме ЕМД має найгірший прогноз в плані відновлення серцевої діяльності.

Non-Shockable(PEA)

Найчастіші причини зупинки кровообігу за типом асистолії або ЕМД можна об'єднати за

схемою «4-Г та 4-Т»:

Ці причини є оборотними, тому на фоні СЛР необхідно проводити лікування для їх усунення: інфузійна терапія, оксигенація, вентиляція, корекція електролітних порушень, зігрівання, антидотна терапія, детоксикація, перикардіоцентез при тампонаді серця, плевральна пункція при напруженому пневмотораксі, тромболітична терапія при тромбоемболії та ін.

Чотири Г: • Гіповолемія • Гіпоксемія • Гіпокаліемія /

Гіперкаліемія / Гіпокальцемія

• Гіпо/гіпертермія

Чотири Т: • Токсини (отруєння)• Тампонада серця• Напружений пневмоторакс

(англ.Tension pneumothorax) • Тромбоемболія легеневої

артерії (ТЕЛА)

4-Г та 4-Т:

Зворотні причини зупинки кровообігу

4H:• Hypoxia • Hypovolemia • Hypo/hyperkalemia,

metabolic• Hypo/hyperthermia

4T:• Thrombosis

(coronary or pulmonary)

• Tension pneumothorax

• Tamponade cardiac• Toxins

Протягом СЛР:

• Якісні компресії• Мінімізувати перерви в компресії• Інгаляція кисню• Капнографія • Безперервні компресії після протекції дихальних

шляхів• Судинний доступ (i/v or i/o)• Адреналін 1 мг кожні 3-5 хв• Аміодарон після 3 розрядів

Розглянути можливість:

• УЗД• Механічних компресійних дивайсів для

покращення умов транспортування/лікування

• Коронарна ангіографія та чрезшкірна коронарна інтервенція - percutaneous coronary intervention (PCI)

• Екстракорпоральна СЛР

Дефібриляція: показання та противопоказання

• Дефібриляція показана при зупинці кровообігу з ЕКГ-проявами ФШ або ШТ/БП.

• При асистолії та ЕМД дефібриляція не показана, більш того вона шкідлива – може викликати ушкодження міокарду. Тому ці види зупинки серця необхідно перевести або в нормальний ритм, або у ФШ за допомогою адреналіну.

• Дефібриляцію не слід виконувати, якщо є сумніви в прочитанні ЕКГ: чи то ізолінія, чи то дрібнохвильова фібриляція, – такий випадок слід розцінити як асістолію.

• Дефібриляцію потрібно проводити якомога раніше, так як кожна хвилина від раптової зупинки серця до проведення дефібриляції зменшує шанси на виживання на 10%. У США виживаність при раптовій зупинці серця за умов ранньої дефібриляції становить 18%.

ALS у дорослих

Adrenaline 1 mg

Adrenaline 1 mg

Adrenaline 1 mg

ALS у дітей

ALS у дорослих

Adrenaline 1 mg

Adrenaline 1 mg

Adrenaline 1 mg

Amiodarone 300 mg

Amiodarone 150 mg

150-200J

200J

200J

200J

200J

200J

200J

200J

ALS у дітей

Правила проведення дефібриляції

Розташування електродів:• При класичному варіанті (передньо-латеральний)

електроди розташовують наступним чином: I – справа від груднини нижче ключиці, II – зліва з центром в 5 міжреберрі по середнеаксилярній лінії, точка для V6;

Альтернативні варіанти:• Білатеральний: I – справа, II – зліва з центром в 5

міжреберрі по середнеаксилярній лінії.• Задньо-латеральний: I – справа на спині, в верхній

частині, II – зліва з центром в 5 міжреберрі по середнеаксилярній лінії.

• Передньо-задній: I – під лівою лопаткою, II – зліва з центром в 4-5 міжреберрі по середне-ключичній лінії;


Розташування електродів:• Немає значення який електрод в якій

позиції.• Головне, щоб апікальний електрод був

розташований так, щоб його довга вісь знаходилась в краніо-каудальному напрямку, це забезпечує мінімальний інтраторакальний імпеданс.

Кардіоверсія

• Шлуночкова тахикардія: 120 -150J, синхронізований імпульс.

• Передсердна тахикардія: 70-120J, синхронізований імпульс.

• Необхідна седація пацієнта (мідазолам, пропофол, кетамін)

Приклеювані електроди для дефібриляції


• Якщо у хворого встановлений постійний електрокардіостимулятор, то електроди потрібно розташовувати на відстані не менш ніж 8 см від нього.

• Для того, щоб якомога більша сила струму пройшла через серце необхідно дотримуватись наступних правил:

• Дефібриляцію потрібно проводити на видоху, так як розмір грудної клітки на вдиху більший, що створює більший спротив електричному струму;

• Електроди потрібно щільно притискати до поверхні грудної клітки;• Волосся потрібно вибрити: зрозуміло, що в екстреній ситуації немає на

це часу, але в реанімаційному відділенні у пацієнтів, в яких може трапитись зупинка серця, це можна зробити заздалегідь.

• Електроди перед накладанням необхідно змащувати ізоляційним гелем, або під них підкласти серветку, змочену фізіологічним розчином.

• Електроди, які прилипають до грудної стінки на клею, дуже зручні для дефібриляції під час реанімації.

Дефібрилятори • Дефібрилятори генерують постійний електричний ток. • Метою дефібриляції є відновлення гемодинамічно

ефективних скорочень серця. • Дефібрилятори діляться на настпупні класи: які видають тільки електричний імпульс – без аналізу кривой

ЕКГ, яку оцінює лікар перед приняттям рішення про проведення дефібриляції;

полуавтоматичні (shock-advisory): дефібрилятор аналізує криву ЕКГ за командою оператора шляхом натискання кнопки анализу, інформує про необхідність дефібриляції;

автоматичні зовнішні дефібрилятори (AED – automated external defibrillator) – повністю автоматичні, які на основі закладеного в їх пам'яті алгоритму самі анализують криву ЕКГ та при необхідності виконують дефібриляцію.

Монофазовий та біфазовий імпульси

Автоматичні зовнішні дефібрилятори (АЗД)• В багатьох Європейських країнах для доступності ранньої

дефібриляції при раптовій зупинці серця автоматизовані зовнішні дефібрилятори (АЗД) розташовують в місцях великого скупчення людей (стадіони, вокзали, аеропорти, казіно, супермаркети). Протокол 2015 року рекомендує АЗД в авіалайнерах, в лікарнях, у високогірних місцях відпочинку та спорту.

• Ці пристрої супроводжують реаніматора звуковою командою. При належному навчанні на спеціальних курсах з СЛР більшість населення опановують такий життєво-важливий метод спасіння.

• АЗД захищені від застосування вандалами, так як розряд електричного струму синхронізований з ЕКГ-картиною та дефібриляція проводиться тільки при наявності на ЕКГ ФШ або ШТ/БП.

• В США тільки 2% дефібриляцій проводиться з використанням АЗД, проте результати таких реанімацій були значно кращими порівняно з ситуацією, коли СЛР починали проводити з моменту приїзду реанімаційної бригади.

Той, хто проводить дефібриляцію, відповідає за її безпечне проведення

• Реаніматор, який проводить дефібриляцію повинен працювати в сухих руковичках, в ідеалі – стояти на резиновому коврику.

• Апарат ШВЛ необхідно вимкнути та від'єднати шланг газу від конектора інтубаційної трубки.

• Кисень потрібно вимкнути.• Шланги віддалити від пацієнта на 1-2 м.• Перед розрядом реаніматор повинен пересвідчитись в

тому, що ніхто з присутніх не торкається до пацієнта, ліжка, обладнання, яке приєднане до пацієнта, дати команду «Від ліжка!».

Безпечна дефібриляція!

Після розряду – 2 хвилини СЛР

• Одразу після проведення дефібриляції необхідно продовжувати компресії груднини протягом двох хвилин, тільки після цього переоцінити пульс на каротидній артерії та ритм серця на ЕКГ.

• Такий підхід рекомендований останнім протоколом та оснований на такому ствердженні, що навіть при відновленні нормального ритму на ЕКГ після дефібриляції, скоротливість міокарду в перші хвилини ще недостатня для забезпечення серцевого викиду.

Після розряду – 2 хвилини СЛР!

Зупинка серця при особливих обставинах

• Особливі причини• Після асфиктичної зупинки серця спостерігається

низький рівень виживання та несприятливий неврологічний прогноз. При такій СЛР акцент потрібно робити на оксигенацію та вентиляцію.

• Електролітні порушення потребують агресивної тактики зпобігання та лікування. В 2015 році запропонований новий алгоритм лікування загрозливої для життя гіперкаліемії.

Hyperkalemia

Зупинка серця при особливих обставинах:гіпотермія

• У гіпотермічних пацієнтів зі стабільною серцевою функцією можна проводити зігрівання зовнішніми неінвазивними методами.

• При наявності нестабільної серцевої функції гіпотермічні пацієнти мають бути переведені в клініку з можливістю екстракорпоральної підтримки життя.

СЛР в специфічних умовах: гіпотермія

• 35 -32°С – легка • 32-30°С – помірна • нижче 30°С – глибокаВнутрішня (глибока) температура,

температура ядра: вимірюється ректально, на барабанній перетинці (тимпанитна), в стравоході, глотці, в сечовому міхурі.


• Гіпотермія захищає від гіпоксії життєво-важливі органи (головний мозок, серце).

• При внутрішній температурі 18°С головний мозок може перенести відсутність кровопостачання в 10 разів довше, ніж при 37°С.


• Оцінку дихання та пульсу на сонній артерії і ЕКГ-моніторинг ритму проводять не меньш 1 хвилини, так як і пульс, і дихання стають рідшими.

• По-можливості потрібно застосовувати УЗ з доплером для оцінки кровообігу.

• При гіпотермії СЛР продовжують до зігрівання пацієнта.

• Смерть не діагностують до зігрівання пацієнта, окрім випадків, коли має місце несумісні з життям пошкодження або зігрівання неможливо.


• Компресії груднини та штучне дихання починають одразу в співвідношенні 30:2. Ригідність грудної клітки може утруднити ці маніпуляції. Можна застосовувати механічні компресори.

• Венозний доступ та інтубацію трахеї якомога скоріше потрібно налагодити.


• Метаболізм ліків уповільнений, тому концентрація їх в крові швидко досягає токсичного рівня.

• При гіпотермії серце не реагує на ліки та дефібриляцію, стимуляцію.

• Ліки починають вводити з температури 30°С, до досягнення 35°С – інтервал між введеннями чергових доз збільшують вдвічі.


• При ФШ та ШТ/БП проводять дефібриляцію, при неефективності трьох розрядів повторні дефібриляції не проводяться до досягнення внутрішньої температури 30°С.

Методи зігрівання• Інгаляція зволоженого і зігрітого до 40-46°С

кисню.• Внутрішньовенне вливання теплих розчинів.• Промивання шлунку, кишковика, черевної,

грудної порожнин, сечового міхура теплими розчинами 40°С.

• Укутування.• Екстракорпоральний кровообіг.• Якщо пацієнт в комі, то краще зберігати помірну

гіпотермію 32-34°С.

СЛР у вагітних: завжди пам‘ятай про «синдром нижньої порожнистої вени» при

строкі вагітності більше 20 тижнів!

При погіршенні стану вагітної необхідно:• Покласти її на лівий бік або відхилити матку

вліво, або валик під праву сідницю (15°).• Інгаляція 100% кисню.• В/в болюс 500 мл фіз. розчину.• Викликати акушера-гінеколога.

СЛР у вагітних: найчастіші причини зупинки кровообігу

• Патологія серця• ТЕЛА• Суїцид• Гіпертонія• Сепсис• Позаматкова вагітність• Кровотеча • Емболія навколоплідними водами

СЛР у вагітних:• Терміново викликати бригаду акушерів-гінекологів та

неонатолога.• Валик під праву сідницю.• Починати СЛР: руки на груднині для компресій

розташовують вище, ніж зазвичай, так як вагітна матка піднімає серце.

• Ризик аспірації вище, що потребує ранньої інтубації трахеї досвідченим спеціалістом.

• Інтубація може бути складною, тому необхідно мати в наявності усе оснащення для альтернативних методів забезпечення протекції дихальних шляхів: ларингеальні маски, комбіт'ьюби, фіброоптичну техніку.

СЛР у вагітних: Кесарів розтин• Вивільнення плода протягом 5 хвилин після зупинки

серця у матері покращує прогноз виживання як матері (усунення компресії нижньої порожнистої вени і аорти – з 20 тижнів), так і плода (можливість реанімації новонародженого – з 24-25 тижнів).

• До 20 тижнів – немає сенсу проводити Кесарів розтин: матка не давить на нижню порожнисту вену і аорту.

• 20-23 тижнів – Кесарів розтин для спасіння матері, виживання плода маловірогідне.

• З 23 тижнів Кесарів розтин для спасіння і матері, і плода.

Зупинка серця при особливих обставинах: анафілаксія

• Раннє виявлення та в/м адреналін є важливими в лікуванні анафілаксії.

Anaphylaxis

Зупинка серця при особливих обставинах: травма

• Новий алгоритм ведення пацієнтів із зупинкою кровообігу та дихання на тлі травми виділяє пріоритетні для збереження життя напрями.

Traumatic cardiac arrest algorithm

Principles of damage control resuscitation in trauma.

Гіповолемія Неконтрольована кровотеча є причиною зупинки

кровообігу у 48% серед усіх зупинок кровобігу при травмі.

Головне якомога раніше зупинити кровотечу, при потребі застосовувати хірургічні та радіологічні (ендоваскулярні) інтервенції.

Для тимчасової зупинки кровотечі:Компресійні пов’язки, джгути, місцеві гемостатики.При зламах кісток таза: шини, переливання

компонентів крові, транексамова кислота протягом транспортировки.

“Припустима гіпотензія”• Особливо у пацієнтів з тупою травмою живота, з

незупиненою кровотечею на етапі транспортировки ця стратегія допомагає зменшити дилюційну коагулопатію.

• Цільовий рівень АТс = 80-90 мм рт.ст., або наявність пульсу на променевій артерії.

• У пацієнтів з ЧМТ рівень АТ має бути вищим для забезпечення достатнього церебрального перфузійного тиску при підвищеному ВЧТ.

• Тривалість “припустимої гіпотензії” не має перевищувати 60 хвилин, інакше ризик незворотних органних ушкоджень буде перевищувати потенційні переваги такої стратегії.

Транексамова кислота

• Доза 1 г протягом 10 хвилин, далі в інфузії 1г за 8 годин.

• Ефективний при введенні протягом перших трьох годин після травми.

• Починати на догоспітальному етапі.

Гіпоксемія

• Гіпоксемія на тлі обструкції дихальних шляхів є причиною 13% зупинок серця та дихання при травмі.

• Рекомендовано застосування будь-яких методів протекції дихальних шляхів.

• Інтубацію трахеї мають проводити досвідчені спеціалісти• Позитивний тиск в дихальних шляхах (СРАР, РЕЕР)

погіршує гіпотензію через зменшення венозного повернення до серця, особливо у гіповолемічних пацієнтів.

• Менші дихальні об‘єми (6 мл/кг) та частота дихання оптимізують переднавантаження серця.

• ЕтСО2 потрібно для контролю вентиляції та підтримання нормокапнії.

Напружений пневмоторакс• 13% зупинок кровообігу на тлі травм

викликані напруженим пневмотораксом.• Для декомпресії необхідно виконати

двобічну торакостомію в 4-му міжреберному проміжку, при необхідності торакотомії ці розрізі можна з’єднати разом.

• При вентиляції з позитивним тиском, торакостомія буде більш ефективним, ніж торакоцентез голкою, її швидше проводити, ніж дренування.

Тампонада серця та реанімаційна торакотомія

• Тампонада серця є причиною 10% зупинок серця при травмі.

• При проникаючих травмах грудної клітки, епігастрію екстрена реанімаційна торакотомія може потребуватись для спасіння життя пацієнта.

• Шанси на спасіння у 4 рази вищі при ножових ранах, ніж при вогнепальних.

Реанімаційна торакотомія: покази, ефективність Тупа травма з тривалістю СЛР на догоспітальному етапі

менше 10 хвилин; Проникаюча травма з тривалістю СЛР на догоспітальному

етапі менше 15 хвилин; Виживання 15% серед усіх пацієнтів з проникаючими

ранами, 35% у пацієнтів з проникаючими ранами серця. У пацієнтів з тупою травмою, виживання після торакотомії всього 0-2%.

Торакотомія ефективна в перші 10 хвилин після зупинки кровообігу. Тому деякі британські протоколи рекомендують її виконання на догоспітальному етапі.

Є дані дослідження, у якому з 71 пацієнта після торакотомії, 13 вижили, з них 11 – з хорошим неврологічним відновленням.

Вимоги для проведення реанімаційної торакотомії (4E):

•Expertise: досвідчений персонал в країні, де це дозволено стандартами.

•Equipment: оснащення необхідне для її проведення та для ситуації, яка може виникати протягом операції.

•Environment: в ідеалі повинна проводитись в операційній. Не може проводитись при неадекватному доступі до пацієнта, або при неможливості швидко госпіталізувати після операції.

•Elapsed time: не показано після 10 хвилин з моменту зупинки кровообігу.

При невідповідності до будь-якого з цих 4-х критеріїв, проведення реанімаційної торакотомії призводить до марних зусиль.

Аспірація голкою тампонади• Аспірація голкою тампонади із УЗ-супроводом,

або без нього, нереальна, так як перикард найчастіше наповнений згустками крові.

• Проте, при неможливості торакотомії, можна провести перикардіоцентез із УЗ-супроводом, при зупинці кровообігу на тлі травмі, причиною якого може бути тампонада.

• При відсутності УЗ-сканера, перикардіоцентез можна зробити і без УЗ. Деякі пацієнти можуть потребувати і дренування перикарду.

Перикардіоцентез

Сканування травмованих пацієнтів• УЗ дозволяє за секунди діагностувати такі

загрозливі стани, як гемоперитонеум, гемо-, пневмоторакс, тампонада серця, навіть на догоспітальному етапі.

• Рання томографія всього організму необхідна травмованим пацієнтам в стані шоку.

Догоспітальний етап

• Головний месідж: “Хапай та вези” в спеціалізований центр травми.

Крововтрата посідає друге місце серед причин смерті протягом перших 48 годин при травмі після тяжкості самої травми.

Крововтрата є причиною 82% смертей на операційному столі у пацієнтів з тяжкою травмою.

Війна – епідемія травм!

Advanced Trauma Life Support(ATLS)

8-а редакція 2007

In this section pros and cons of plan A will be described.

This can be a brief description or bullet points.

Good Luck

9-а редакція 2012

In this section pros and cons of plan B will be described.

This can be a brief description or bullet points.

Good Luck

Що змінено в 9-ій редакції ATLS:

Необхідність командної роботи, наявність керівника команди;

Концепція збалансованої рідинної реанімації;

Тактика агресивної інфузії відмінена;

Мета інфузійної терапії – забезпечення перфузії;

Замість 2 литрів кристалоїдів в якості початкової інфузії,прийнято 1 литр кристалоїдів;

Для початкової інфузії рекомендовані зігріті кристалоїди;

Раннє застосування крові та її компонентів для пацієнтів у стані шоку; Концепція «припустимої гіпотензії»;

Широке впровадження ендоваскулярних технологій гемостазу.

Об’ємна рідинна ресусцитація на догоспітальному етапі у пацієнтів з травмою (окрім випадків тяжкої ЧМТ) підвищує ризик смертності!

Краще швидко довезти до лікарні, де можлива спеціалізована допомога.По дорозі – “припустима гіпотензія”, забезпечити адекватне дихання.BioMed Research International

Volume 2015, Article ID 354367,9 pageshttp://dx.doi.org/10.1155/2015/354367

Prehospital Volume Therapy as an Independent Risk Factor after TraumaBjoern Hussmann, et al.

http://dx.doi.org/10.1155/2015/354367

http://dx.doi.org/10.1155/2015/354367

Чи можна обійтися без інфузій при

травмі?• Незважаючи на всі загрози,

інфузійна терапія досі залишається єдиним містком, який дозволяє пацієнтам дожити до хірургічної зупинки кровотечі та/або переливання крові та її компонентів!

Головна загроза інфузійної терапії при травмі

Кровотеча → Шок

Інфузія Дилюційна

коагулопатія, виштовхування

тромбів внаслідок ↑АТ

Посилення кровотечі

Смертельна тріада шоку

Ацидоз Гіпотермія Коагулопатія

При якій травмі – які цільові рівні АТсер?

60-70 мм рт.ст.

80-90мм рт.ст.

100-110мм рт.ст.

Проника

юча

травма

Тупа

травма

без

ЧМТ

Тупа

травма з

ЧМТ

ra

Швидкість, об’єм?

На якому етапі?

Які розчини?

Предмети постійних дискусій та революцій в інфузійній терапії при травмі

Контроль ефективності та безпеки

1 2 3

4

Що можна констатувати на сьогодні?

Розчин Рінгер-лактату рекомендований для початкової ресусцитації у травмованих пацієнтів.

Припустима гіпотензія з обмеженою рідинною ресусцитацією до операції покращує прогноз у пацієнтів з проникаючою травмою.

Альбумін не можна застосовувати у пацієнтів з ЧМТ.

Застосування гіпертонічних розчинів у травмованих пацієнтів може бути раціональним, але не досить доказів на сьогодні.

Роль рідинної терапії при закритій травмі, особливо з ЧМТ, залишається невідомою.

Крововтрату краще лікувати переливанням

цільної крові!

Головна революція!

Краще перелити свіжу теплу кровякомога раніше!


При переливанні компонентів кровіспіввідношення

ЕМ:СЗП:ТМ має бути1:1:1!


Скільки пацієнтів потребують протоколу масивної трансфузії?

Після хірургічної зупинки кровотечі, 98% пацієнтів не потребують масивних трансфузій. Для них краще підбирати необхідні компоненти в необхідних кількостях на ґрунті аналізів коагуляції, гемоглобіну, гематокриту, тромбоцитів.

Fluid Resuscitation for Trauma Patients: Crystalloids Versus Colloids

Craig Jabaley• Roman DudarykCurr Anesthesiol Rep (2014) 4:216–224

DOI 10.1007/s40140-014-0067-4

Avalanche accident

Специфічні умови• У пацієнтів після кардіохірургічних

операцій, успіх СЛР залежить від того, як швидко виявлені показання та проведена рестернотомія.

• Висока вірогідність тампонади та кровотечі. • Непрямий масаж серця неефективний.

Специфічні умови• Зупинка серця з дефібрильованим ритмом

(VF or pVT) протягом коронарографії, потребує негайної дефібриляції в режимі трьома послідовними імпульсами перед початком компресій груднини.

• Механічні компресори для СЛР в ендоваскулярній операційній дозволяють зменшити ризик опромінювання персоналу.

Acute coronary syndromes (ACS)• Діагностичні інтервенції• ЕКГ з 12-відведень необхідна на

догоспітальному етапі для вирішення питання, куди транспортувати пацієнта.

• Пацієнти з STEMI можуть потребувати тромболізису вже на догоспітальному етапі.

• Інформування відділення PCI сприяє зниженню смертності від ACS.

Лікувальні інтервенції при ACS• Антагоністи рецепторів АДФ (clopidogrel,

ticagrelor, or prasugrel - with specific restriction), та нефракційонований гепарин (UFH) можна починати на догоспітальному етапі, або у відділенні невідкладної допомоги, у пацієнтів з STEMI, яким планується первинна PCI.

• Еноксапарин можна застосовувати у пацієнтів з STEMI замість нефракційонованого гепарину.

• Пацієнти з загрудинним болем, з підозрою на ACS не потребують інгаляції кисню, якщо не мають гіпоксію, диспное або серцевої недостатності.

Прийняття рішення про реперфузію у пацієнтів зі STEMI

• Залежить від ситуації, обставин, можливостей.• Якщо методом реперфузії обрано тромболізис,

то краще його починати на догоспітальному етапі, особливо якщо транспортировка буде тривати > 30 хв., та персонал володіє методикою.

• В ситуаціях, коли PCI доступний, краще швидко доставити пацієнта з STEMI у відділення, ніж проводити тромболізис на дому.

Прийняття рішення про реперфузію у пацієнтів зі STEMI

• Пацієнта, у якого виник STEMI у відділенні, де немає можливості PCI, необхідно транспортувати до лікарні, де така можливість є, протягом 120 хв. (60-90 хв. для тих, які мають ранні ознаки або розширену зону інфаркту). При неможливості транспортировки в такі терміни, таким пацієнтам показаний тромболізис з подальшою транспортировкою до центру PCI.

• Пацієнти, яким проведений тромболізис у відділенні невідкладної допомоги або в лікарні без РCI, мають бути переведені в РCI центр для ранньої ангіографії (протягом 3-24 годин від тромболізису), скоріше, ніж за показаннями з приводу ішемії.

• PCI не рекомендований протягом 3 годин після тромболізису, окрім випадків неефективного тромболізису.

ACS

• Не застосовувати НПЗП, так як вони можуть підвищити ризик коронарного тромбозу.• Кисень титрувати за показниками

SpO2 = 94–98%, та 88–92% у пацієнтів з ХОЗЛ.

Протипокази до тромболізисуAccording to the guidelines of the European Society of

Cardiology

Абсолютні:• Геморагічний інсульт, або інсульт

невідомого характеру в анамнезі.

• Ішемічний інсульт протягом 6 міс.

• Ушкодження ЦНС бо неоплазми.• Тяжкі травми/операції/ЧМТ (за

останні 3 міс)• Шлунково-кишкові кровотечі за

останній місяць.• Коагулопатії • Розшарування аорти

Відносні:• Транзиторна ішемічна атака за

останні 6 міс.• Антикоагулянти пероральні• Пологи за останній тиждень• Пункції, які неможливо стиснути.• Травматична реанімація.• Рефрактерна гіпертензія (АТс

>180 mmHg)• Тяжкі захворювання печінки• Інфекційний ендокардит• Активна виразка ШКТ

Транспортування з триваючою СЛР • Показано при наявності принаймні одного з

наступних критеріїв:зупинка кровообігу, яка відбулася в присутності

персоналу швидкої допомоги;відновлення спонтанного кровообігу на будь-

якому етапі;VT/VF на ЕКГ;наявність зворотних причин зупинки кровообігу

(н-пр., кардіальна, токсини, гіпотермія)

Присутність родичів при СЛР

• Практикується з 1980 року в багатьох країнах.

• Більшість родичів, які були присутні при СЛР, бажають повторити такий досвід за необхідності.

• В країнах, де це дозволено, були присутні члени родин в 31% випадків при реанімації дорослих, 41% – при реанімації дітей.

Припинення СЛР• Питання припинення СЛР дуже складне питання з точки зору законних

стандартів, які в Україні просто відсутні. Згідно протоколу 2010 року Європейської ради ресусцітації припинення СЛР регламентовано наступним чином:

• При наявності на ЕКГ ФШ або ШТ/БП реанімацію не можна припиняти, так як при цьому зберігається потенційна можливість відновлення функції серця.

• При реєстрації на ЕКГ асистолії або ЕМД реанімаційні дії припиняють при їх неефективності протягом 30 хвилин за умов виключення зворотніх причин зупинки кровообігу за алгоритмом «4Г та 4Т». Цей інтервал повинен бути набагато довшим в умовах гіпотермії, при медикаментозному отруєнні, у дітей. Тому що виживаність кори головного мозку за таких умов підвищується. В протоколі 2015: “асистолія протягом 20 хв.”

• Припинення СЛР у новонароджених регламентується окремим протоколом (тривалість 10 хв.).

• Час припинення СЛР фіксується як час смерті пацієнта.• СЛР на догоспітальному етапі краще не припиняти до прибуття

реанімаційної бригади та передавання пацієнта в руки спеціалістів.

Кого не реанімувати?• Це питання не врегульовано стандартами та протоколами в Україні. До

категорії пацієнтів, яким не показана СЛР, зазвичай відносять наступні стани:• Несумісні з життям стани: тяжкі травми, особливо головного мозку; великі

опіки. Грані сумісності травм з життям напряму залежить від рівня розвитку медичних технологій, які стрімко розвиваються. Наприклад, тяжкі опіки великих площ поверхні тіла, які вважали несумісним з життям десять років тому, на сьогодні цілком можна вилікувати завдяки технологіям вирощування шкіри, що дозволяють з 1 см2 шкіри отримувати 1 м2.

• Останні стадії невиліковних онкологічних, декомпенсованих соматичних, неврологічних хвороб.

• Інформована свідома відмова пацієнта від СЛР, яку підписують окрім самого пацієнта його родичі, адвокат, керівництво лікарні, за потребою релігійний представник. В цьому документі потрібно вказати в яких випадках не проводити реанімацію (смерть на тлі захворювання, на тлі анафілаксії та ін.).

• Якщо невідомі час та обставини смерті, при наявності ознак біологічної смерті: трупні плями, задубіння.

Робота в команді: Один реаніматор – добре, два – краще, декілька – ще краще!

• На початку СЛР найдосвідченіша особа серед присутніх повинна заявити про те, що вона буде лідером команди.

• Лідер повинен координувати роботу всієї команди, усі повинні виконувати команди лідера і не займатися самодіяльністю.

• Лідер повинен кожні 2 хвилини міняти компресора, так як він швидко втомлюється і компресії стають неефективними.

• Лідер повинен слідкувати за інтервалом введення ліків.• Лідер повинен приймати рішення про інтубацію трахеї.• Лідер повинен думати про причину зупинки кровообігу.• Лідер повинен обговорити з командою план дій на фоні СЛР.• Лідер примає сумісно з командою рішення про припинення СЛР.• Лідер повинен інформувати родичів про результат реанімації.

Постреанімаційний стан• Стан пацієнта, який переніс клінічну смерть, називають

терміном «постреанімаційним станом», тяжкість та клінічні прояви якої можуть бути різноманітними в залежності від тривалості гіпоксії, від хвороби, яка стала причиною клінічної смерті.

• Кома протягом >48 годин після СЛР є предиктором несприятливого неврологічного прогнозу. Якщо через 72 години після зупинки кровообігу рівень свідомості ≤ 5 балів за шкалою Глазго, відсутні рухова реакція на біль, фотореакція зіниць – це є предиктором персистуючого вегетативного стану.

• Вегетативний стан – це відсутність вищих нервових функцій (соціальна смерть) при збережених вегетативних функціях. При цьому дихання може бути спонтанною, або підтримуватись ШВЛ. Пацієнти непритомні, годуються через зонд. Такий стан може тривати роками.

Ефективність СЛР• У 70–98% випадків СЛР безуспішна. У країнах з

чіткою організованою системою “формули виживання” близько у 1/3 – 1/2 пацієнтів відновлюється спонтанний кровообіг, не усі вони доживають до госпіталізації у ВІТ. Ще менша частина доживають до виписки із стаціонару із відновленням неврологічного статусу.

• Близько 50% виживших мають когнітивний дефіцит.

• Рання, адекватна СЛР може підвищити виживання до 50%.

Прогноз СЛР• Виживаність при догоспітальній СЛР: 8% - у віці 65-79 років, 4% - у 80-річних, 2% - у 90-річних.• Ризик смерті за 30 днів після СЛР зростає на 1,04

на кожен рік віку.• Виживаність за перший рік після СЛР: 63,7% - у віці 65-74 роки, 58,6% - у віці 75-84 роки, 49,7% - у віці ≥85 років.

Post-resuscitation care algorithm

Дякую за увагу!Вдалих вам реанімацій!

СЛР у xxi сторіччі

Health & Medicine