PENGOBATAN PADA PASIEN SYOK TRAUMATIK :KEMAJUAN TERBARU DAN

PERTANYAAN YANG BELUM TERSELESAIKAN

Perdarahan yang tidak terkontrol Abstrak tetap menjadi penyebab utama kematian berpotensi

dicegah setelah trauma. tepat waktu , resusitasi yang memadai shock traumatis adalah penting

, Aspek menyelamatkan nyawa perawatan polytrauma . Sementara prinsip-prinsip dasar

dalam pengobatan syok traumatis tetap sama - mencapai kontrol perdarahan dan mengganti

volume yang hilang , cara ini dicapai telah berubah secara signifikan dalam lalu lima tahun

Ditinggalkannya tekanan darah didorong resusitasi cairan yang tidak terkendali , pengenalan

Konsep resusitasi hemostatik , dan meningkatnya penggunaan protokol transfusi besar telah

berkontribusi untuk peningkatan akses yang tepat terhadap berbagai produk darah

Peningkatan pengetahuan tentang patofisiologi trauma, ketersediaan tambahan berarti , dan

array Pilihan monitoring resusitasi yang tersedia memiliki semua kontribusi ke pendekatan

berpotensi ditingkatkan untuk resusitasi . Tujuan dari laporan ini adalah untuk meninjau

paling penting kemajuan dalam shock therapy traumatis dalam lima tahun terakhir .

Patofisiologi dari syok traumatik didorong oleh konsekuensi dari cedera jaringan parah dan

shock hemoragik. Syok hemoragik adalah keadaan berkurangnya jaringan perfusi dimana

pengiriman tidak memadai oksigen dan nutrisi mempengaruhi fungsi selular . untuk mencapai

resusitasi dari negara ini pasokan terhadap permintaan yang tidak cocok , tiga elemen penting

harus dipulihkan : ( 1 ) pengiriman oksigen dari paru-paru ke jaringan , ( 2 ) pembentukan

bekuan untuk membendung aliran dari pembuluh trauma , dan ( 3 ) pemeliharaan cairan

dalam pembuluh oleh memulihkan serum tekanan onkotik dan membalikkan permeabilitas

endotel [ 1 ] . Kerusakan jaringan bertindak sebagai pemicu untuk kaskade kompleks

peristiwa pasca-trauma . Untuk mencegah inflamasi berlebihan respon , perfusi jaringan

harus dipulihkan dan menghilangkan jaringan nekrotik . Meskipun kemajuan yang dibuat

shock / trauma resusitasi , kematian akibat tidak terkendali perdarahan sebenarnya telah

meningkat [ 2 ] . exsanguination setelah trauma tetap menjadi penyebab utama dari

berpotensi dicegah kematian setelah cedera [ 3 ] . Meskipun pengobatan perdarahan parah

terus berkembang , prinsip-prinsip dasar tetap sama : mencapai kontrol perdarahan dan

mengganti yang hilang volume, faktor pembekuan dan kapasitas membawa oksigen .

Pendekatan untuk resusitasi syok telah melihat bertahap perubahan , yang telah didorong oleh

pengalaman terkonsentrasi dicapai selama konflik militer [ 3 ] . Kemajuan yang dibuat dalam

tiga dekade terakhir termasuk pengembangan sistem trauma dan pembentukan pusat-pusat

trauma , sebuah ditingkatkan pemahaman shock traumatis , dan penerapan konsep

pengendalian kerusakan kepada manajemen awal . Meskipun pemahaman kita tentang

patofisiologi yang mendasari masih belum lengkap, pengetahuan yang sudah akumulasi pada

respon inflamasi disfungsional cedera yang menyertainya telah memberikan kontribusi

terhadap penurunan kejadian komplikasi yang merusak , seperti sindrom gangguan

pernapasan akut ( ARDS ) , kegagalan multiple organ ( MOF ) , dan sindrom bagian abdomen

( ACS ) . Tujuan dari laporan ini adalah untuk meninjau kemajuan yang dibuat dalam

pengelolaan syok traumatis dalam lima tahun terakhir ,dan untuk merefleksikan perspektif

masa depan .

Kontrol perdarahan

Manajemen bedah perdarahan telah berubah sangat sedikit selama dekade terakhir , dan

diatur oleh kerusakan prinsip-prinsip kontrol. Perlakuan perdarahan yang tidak bisa

dihentikam tetap menantang . Angioembolization telah terbukti efektif dalam mengobati

pendarahan arteri dalam cincin panggul , dalam bedah maksilofasial , dan di parenkim dalam

daerah hati dan pada tingkat lebih rendah limpa. Penggunaan pra-rumah sakit dan

intraoperatif hemostatik agen adalah daerah berkembang kontrol perdarahan . Abaru-baru ini

mengulang [ 4 ] rangkuman bukti tentang empat produk hemostatik pra-rumah sakit yang

tersedia , dengan pengalaman sebagian besar berasal dari model hewan dan militer terbatas

data. Para penulis menyarankan bahwa ganti chitosan ( HemCon1 , Portland, OR , USA )

harus menjadi pilihan pertama , seperti yang telah terbukti mengontrol tekanan tinggi/luar

biasa besar perdarahan pada hewan Model dan tidak memiliki efek samping dikenal .

Sebaliknya , QuickClot1 ( Z - Medica , Patrick , CT , USA ) dapat menyebabkan cedera

termal dan harus digunakan sebagai upaya terakhir . ada tidak ada klinis ( lapangan ) laporan

memvalidasi efektivitas baik produk . Agen hemostatik intraoperatif tersedia adalah menjadi

lebih populer di operasi elektif sebagai sarana mencapai hemostasis cepat. Indikasi trauma

masih belum dijelajahi , termasuk pilihan yang optimal dari agen . Mereka terdiri dari

berbagai komponen , termasuk agen topikal hemostatik , antifibrinolitik , sealant fibrin , dan

matriks agen hemostatik . Hewan model telah membandingkan keamanan , kemanjuran ,

adanya bahan sisa , dan reaksi benda asing agen yang umum digunakan seperti hemospheres

polisakarida sebagai mikro ( Arista ) , teroksidasi selulosa ( Surgicel ) , kolagen microfibrillar

( Avitene ) , dan gelatin matriks trombin sealant ( FloSeal ) . hasil menunjukkan bahwa Arista

, Avitene , FloSeal , dan Surgicel dilakukan yang hemostasis terbaik [ 5 ] . resusitasi

hemostatik Resusitasi hemostatik adalah konsep baru yang menggambarkan pendekatan

untuk resusitasi pada pasien dengan berat traumatis cedera yang bertujuan untuk mencegah

eskalasi shock dan koagulopati sementara hemostasis definitif dicapai [ 6 , 7 ] . Konsep ini

mendukung pencapaian pembekuan atas Penggantian volume dan optimalisasi hemoglobin

konsentrasi . Resusitasi hemostatik komplementer ke mode pengendalian kerusakan

manajemen awal yang terluka paling kritis pasien trauma .

Kristaloid

Hal ini juga diakui bahwa pengenceran faktor pembekuan adalah salah satu hambatan awal

untuk memperoleh hambatan aliran darah . Hal ini juga diakui bahwa kristaloid adalah salah

satu utama penyebab pengenceran ini . Secara historis , salin normal ( NS ) dan ringer laktat (

LR ) solusi telah digunakan dalam trauma resusitasi . Namun, penelitian selama dekade

terakhir atau lebih telah menunjukkan bahwa cairan ini mungkin sebenarnya menambahkan

untuk cedera . NS resusitasi dapat menyebabkan asidosis hiperkloremik , yang telah dikaitkan

dengan vasodilatasi yang berlebihan , cedera paru-paru , dan koagulopati . RL diketahui

proinflamasi dan telah dikaitkan dengan cedera reperfusi . itu evolusi kristaloid isotonik dari

ke hipertonik adalah dianggap jalan ke depan dalam cairan trauma awal resusitasi , sebagai

larutan hipertonik dianggap mengurangi komplikasi umumnya terkait dengan kristaloid

isotonik . Manfaat mereka termasuk memperluas volume darah dengan cepat dan karena itu

meningkatkan darah tekanan , dan edema berpengalaman dibandingkan dengan isotonik

resusitasi tidak separah . Namun, kerugian keseluruhan resusitasi kristaloid tetap , yaitu

koagulopati (pembekuan darah) dan penurunan kapasitas membawa oksigen . dua uji klinis

yang dilakukan oleh Hasil Resuscitation Konsorsium melihat penggunaan saline hipertonik

pada fase pra-rumah sakit yang berhenti mid -sidang karena kesia-siaan [ 8 ] . Tampaknya

kita telah mengalami kemajuan sedikit dengan kristaloid Resusitasi selain mengurangi

volume diberikan dengan populasi trauma .

Koloid

Penggunaan koloid dalam pengaturan pra-rumah sakit resusitasi telah dikaitkan dengan

peningkatan risiko koagulopati [ 9 ] . The koagulopati dari penggunaan koloid untuk cairan

resusitasi dipostulatkan untuk muncul dari pengenceran faktor koagulasi dan gangguan

aktivasi trombosit . Pada sukarelawan sehat , menipiskan dengan berbagai koloid -

hidroksietil pati ( HES ) [ 10 ] atau Gelofusine [ 11 ] – hasil di memburuknya parameter

koagulasi . Haas et al . [ 12 ] menemukan bahwa dalam bedah anak , 6 % HES 130/0.4

( Voluven ? ) Menghasilkan peningkatan paling menonjol di bekuan waktu pembentukan ,

mengurangi bekuan ketegasan , melambat propagasi bekuan , dan mengurangi polimerisasi

fibrin dibandingkan dengan dasar . Efek yang kurang diucapkan dengan 5 % albumin dan

bahkan kurang untuk 4 % gelatin . Mittermayer [ 13 ] ditemukan Temuan serupa pada pasien

operasi tulang belakang , tetapi juga mencatat penurunan aktivitas faktor VII , VIII , IX dan

sebagai serta bahwa faktor von Willebrand . Solusi kristaloid di mana koloid ditangguhkan

juga dapat mempengaruhi efek koloid pada sistem koagulasi . Dalam uji in vitro , Roche et

al . [ 14 ] diselidiki berbagai koloid dalam garam dan menemukan lebih cacat besar dalam

koagulasi daripada ketika pati yang dibuat dalam larutan garam seimbang . Mereka

mendalilkan bahwa ini mungkin berasal dari efek di kedua konsentrasi kalsium atau pH .

Sebaliknya, studi nonrandomized besar trauma resusitasi dengan atau tanpa 6 % HES

melaporkan peningkatan kematian dengan tidak ada perbedaan dalam koagulopati ( yang

diukur oleh waktu trombin dan waktu tromboplastin parsial ) . ini belajar, bagaimanapun,

dibatasi oleh desain , yaitu yang metodologi ( bias seleksi ) dan insiden yang lebih tinggi

komplikasi ( ARDS , sepsis ) pada kelompok HES . Dengan demikian, dihasilkan lebih

banyak pertanyaan daripada menjawab [ 15 ] . Tidak ada studi dari untuk menentukan efek

dari solusi resusitasi koloid pada kematian atau tingkat transfusi dalam literatur terbaru .

Tidak ada percobaan acak dari agen-agen dalam hal koagulasi efek , tingkat transfusi , atau

kelangsungan hidup dalam trauma.

Darah dan produk darah

Seluruh darah telah digunakan dalam pengaturan militer karena tantangan logistik

menyimpan dan memelihara komponen darah terapi. Trombosit memiliki umur simpan yang

singkat dan memerlukan agitasi konstan, sedangkan fresh frozen plasma ( FFP ) dan

kriopresipitat (kumpulan padat yg mengendap dlm larutan) ( CRYO ) harus disimpan beku

dan dicairkan sebelum digunakan , yang berarti bahwa mereka tidak langsung tersedia pada

saat diperlukan . Darah seluruh hangat segar memiliki sel darah merah aktif , trombosit ,

stabil dan labil koagulasi faktor dan protein plasma [ 16 ] Efektivitas trombosit dan koagulasi

labil faktor memburuk relatif cepat setelah sumbangan , dan ini membuat seluruh darah

menantang untuk digunakan dalam sipil penduduk. Donor harus disaring , tersedia , dan hadir

dalam jumlah yang cukup besar untuk merespon dengan cepat ke meminta seluruh darah .

Hal ini tidak praktis dalam sipil pengaturan , meskipun seluruh darah menunjukkan manfaat

dalam skenario militer . Selain itu , argumen terkuat melawan penggunaan Seluruh darah

adalah keamanannya . Karena jangka waktu di mana Seluruh darah yang digunakan, tes cepat

digunakan untuk layar untuk infeksi virus . Meskipun jumlah keseluruhan donor adalah bisa

dibilang kurang dari ketika menggunakan komponen darah yang terpisah , dan hirarki dari

donor dipilih dengan isu-isu keselamatan di pikiran ( donor disaring dengan vaksinasi up-to –

date disukai ) [ 16 ] , kurangnya pengujian formal dan panjang periode laten dari penyakit

virus aktif mencegah nya penggunaan sipil saat ini . Dikemas transfusi sel darah merah

Alogenik PRBC transfusi memiliki klinis yang signifikan efek imunomodulator , dan telah

terlibat dalam baik proinflamasi dan patologi anti inflamasi . Mekanisme modifikasi

kekebalan PRBC tidak sepenuhnya dijelaskan , tetapi efek klinis tampak diprediksi dan

direproduksi . PRBC transfusi posttrauma telah berulang kali terlibat sebagai prediktor hasil

klinis yang buruk , termasuk : kegagalan organ multiple , berkepanjangan panjang ICU

tinggal , dan kematian [ 17 ] . Efek proinflamasi dari PRBC paling tepat digambarkan dengan

aksinya sebagai penghinaan proinflamasi sekunder ( kedua memukul) , yang dapat

berkontribusi untuk pasca-cedera MOF [ 18 ] . itu risiko pengembangan MOF berikut PRBC

transfusi waktu dan tergantung , dengan lebih dari 6 unit PRC dosis ditransfusikan dalam 12

jam pertama pasca-cedera memprediksi MOF . Usia unit PRBC ditransfusikan adalah

penting, karena darah yang disimpan memiliki tingkat yang lebih tinggi mediator

proinflamasi ( seperti partikel membran lipid ) karena lisis , yang neutrofil prima dan

mengaktifkan molekul adhesi pada sel endotel [ 19 ] . Usia ditransfusikan PRBC telah

ditunjukkan untuk memprediksi MOF ; darah lebih tua dari 14 hari merupakan prediktor

independen dari Depkeu dan predisposisi tingkat yang lebih tinggi infeksi [ 20 ] . Efek ini

tergantung dosis , dan setiap unit PRBC tua dari 14 hari menyebabkan peningkatan 13 %

dalam risiko untuk besar infeksi [ 20 ] , dengan tingkat yang lebih tinggi terlihat pada

populasi trauma karena keadaan proinflamasi . Dianjurkan untuk transfusi tersedia leukosit

termuda habis PRBC dalam pengaturan trauma untuk meminimalkan efek imunomodulator

dari PRBC . Saat ini, beberapa

pusat trauma menghindari transfusi PRBC unit yang lebih tua dari 14 hari untuk pasien

polytrauma . Peran leukoreduction tampaknya bermanfaat bagi transfusi pada pasien trauma .

Secara teoritis , leukoreduction mengurangi efek imunomodulator PRBC transfusi . Sebuah

analisis retrospektif dari leukodepletion di pasien trauma menunjukkan penurunan pasca –

transfusi tingkat infeksi , tetapi prospective randomized controlled trial darah leukodepleted

tidak mampu menampilkan perbedaan tingkat infeksi , MOF , atau kematian [ 21 , 22 ]

Fresh frozen plasma

Dalam kedua penduduk sipil dan militer , FFP transfusi independen terkait dengan

kelangsungan hidup [ 23 ] . FFP juga memiliki efek imunomodulator , dan telah terbukti

menjadi faktor risiko untuk pengembangan ARDS dan Depkeu [ 24 ] . Pengobatan syok

traumatis 569 123 Pengaruh FFP dalam meningkatkan risiko MOF adalah dosis tergantung .

Trombosit

Trombosit muncul imunomodulator kurang dari komponen lainnya= terapi . Transfusi

trombosit telah terlibat dalam pengembangan ARDS , tetapi tidak dalam patofisiologi Depkeu

[ 24 ] .

Kriopresipitat CRYO berisi sebagian fibrinogen dari setiap produk , biasanya mengandung

2,5 g fibrinogen per 10 satuan tas . fibrinogen jatuh dini pada pasien dengan kehilangan darah

, dan ini bukan sepenuhnya dijelaskan oleh kerugian atau pengenceran [ 23 ] . A tinggi

fibrinogen rasio PRBC dikaitkan dengan peningkatan awal kelangsungan hidup , dan hal ini

dapat dicapai dengan CRYO transfusi [ 23 ] . Menariknya , CRYO dikaitkan dengan 4,4 %

penurunan risiko MOF per unit , tapi ini bukan sebuah dosedependent efek .

Protokol transfusi masif

Pembebasan segera dan administrasi yang telah ditetapkan kemasan produk darah dalam

rasio mendekati bahwa dari seluruh darah merupakan bagian penting dari pengendalian

kerusakan Konsep resusitasi [ 25 ] . Pendekatan ini dapat hemostatik memberikan rasio

optimal dari produk darah dalam langsung , secara berkelanjutan [ 26 ] , mengurangi waktu

untuk pengiriman [ 27 ] , meningkatkan logistik , dan mengurangi potensi kesalahan dalam

administrasi produk darah [ 28 ] . Menerapkan besar protokol transfusi ( MTP )

memungkinkan produk darah lainnya dari PRBC yang akan diperoleh , sementara

menghilangkan kebutuhan untuk menunggu hasil dari berbagai tes laboratorium , meskipun

isi paket transfusi masif dapat bervariasi . berdasarkan terutama pada data militer ,

peningkatan potensial dalam hasil dari pasien perdarahan dapat diharapkan . Meskipun bukti

yang ada , pelaksanaan MTPs di pusat trauma global telah tidak konsisten [ 29 ] . Dalam

sebuah survei internasional baru-baru ini [ 30 ] pusat trauma Para pemimpin dari 25 negara ,

45 % diikuti mapan MTP , 19 % melaporkan penggunaan yang tidak konsisten , dan 34 %

tidak MTP di tempat . Sebagian besar MTPs saat ini digunakan relatif baru di seluruh dunia ,

dengan 65 % menjadi kurang dari 5 tahun di AS [ 31 ] . Upaya multidisiplin diperlukan untuk

mengembangkan dan mempertahankan protokol seperti itu, sebagai pasien exsanguinating

akan cepat bergerak dari departemen darurat ( ED ) untuk teater operasi ( OT ) dan kemudian

ke unit perawatan intensif ( ICU ) . Sementara kesepakatan ada pada kebutuhan untuk MTP

di pusat trauma di mana sejumlah kecil tapi tidak signifikan pasien ( 3-5 % ) [ 32 ] akan

membutuhkan jumlah besar komponen darah secara tepat waktu , proses yang tepat untuk

mengidentifikasi pasien dan komponen optimal rasio tetap kontroversial . Panggilan untuk

transfusi dalam perawatan kritis dipandu oleh berbasis bukti cut- off dan pedoman klinis

[ 33 ] . Siapa menerima transfusi masif dan mengapa tidak cukup sebagai jelas. Aktivasi dari

MTP dalam pengaturan sipil dengan trauma tumpul terutama adalah multidisiplin dan proses

dinamis , di mana beberapa faktor yang diperhitungkan rekening , dan , dengan tidak adanya

titik perawatan koagulasi tes , itu tidak didasarkan pada nilai-nilai laboratorium . banyak

prediksi model dan nilai telah diselidiki untuk menentukan apakah kebutuhan untuk MTP

dapat diandalkan diprediksi berdasarkan mekanisme dan parameter fisiologis ( Tabel 1 ) .

Semua studi ini menggunakan pendaftar untuk membangun prediktor , dan tidak ada telah

divalidasi secara prospektif . Memulai MTP yang tetap menjadi keputusan klinis berdasarkan

proses dinamis dengan berbagai variabel . Saat ini tidak ada data prospektif yang dapat

digunakan untuk mengidentifikasi rasio optimal dari produk darah . Karena kompleksitas dan

keterbatasan pasien exsanguinating , a uji coba terkontrol secara acak tidak mungkin dalam

waktu dekat . Rekomendasi saat ini terutama berasal dari militer AS Data [ 38 ] dan beberapa

pusat sipil [ 39 ] , dan ini mengusulkan bahwa pasien dengan luka parah harus menerima satu

unit plasma dan trombosit untuk setiap unit dikemas sel darah merah transfusi , sehingga

rasio (1:1:1 ) mendekati bahwa darah seluruh segar . Penelitian lain , setelah mengoreksi Bias

kelangsungan hidup , telah gagal untuk mengidentifikasi tambahan lebih lanjut manfaat

setelah rasio FFP : PRBC 1:2 tercapai [ 40 , 41 ] . Dalam sebuah tinjauan terbaru [ 42 ] ,

hanya 11 penelitian yang menemukan bahwa meneliti efek dari rasio komponen yang berbeda

. Tabel 1 besar-besaran model prediksi transfusi Akurasi prediktif jenis studi Pasien Prediktor

diidentifikasi ( % ) Yucel et al . [ 34 ] Retrospective ( trauma registry ) 841 BP , Hb , HR ,

cairan intraabdominal , fraktur LL atau panggul yang kompleks , BE , jenis kelamin

Schreiber et al . [ 35 ] kohort retrospektif 247 Hb , INR , menembus mekanisme McLaughlin

et al . [ 36 ] kohort retrospektif 80 HR , BP , pH , Ht 66 Nunez et al . [ 37 ] retrospektif kohort

74 HR , BP , menembus mekanisme , ? CEPAT 85 BP tekanan darah sistolik , kadar Hb

hemoglobin , HR denyut jantung , LL ekstremitas bawah , TASH trauma terkait perdarahan

yang parah 570 K. Sisak et al . 123 Namun, hanya tiga dari studi ini dijelaskan menggunakan

MTP yang telah ditetapkan . Selain itu, meskipun tampaknya ada sebuah manfaat

kelangsungan hidup dari rasio yang lebih tinggi , ada peringatan potensi , seperti peningkatan

insiden Depkeu dan ARDS . meskipun bukti tersebut tidak menarik , dan bias hidup perlu

ditangani , sementara itu tampaknya masuk akal strategi untuk bertujuan untuk FFP : rasio

PRBC minimal 01:02 .

Tambahan untuk resusitasi hemostatik

Tambahan berarti untuk pengobatan perdarahan dan koagulopati dalam pasien trauma akut

telah menjadi subyek perdebatan besar , terutama selama sepuluh tahun terakhir . Asam

traneksamat dan rekombinan faktor VIIA adalah dua yang paling Obat baru diuji coba di

trauma perdarahan sakit kritis pasien . Faktor diaktifkan rekombinan VIIA mulai tersedia di

1999. Penggunaannya telah berkembang dari yang pengobatan hemofilia ke pengaturan

perdarahan akut . Banyak studi penelitian telah menunjukkan bahwa rVIIa jelas

meningkatkan fungsi koagulasi dan menghasilkan penurunan yang signifikan dalam transfusi

persyaratan dalam 48 jam pertama pada pasien trauma tumpul , tetapi Tahap 3 uji klinis [ 43 ]

gagal untuk menunjukkan manfaat kelangsungan hidup , dan penelitian ini dihentikan setelah

analisis kesia-siaan . Baru-baru ini , sebuah uji coba terkontrol secara acak internasional

melibatkan 20.000 pasien ( CRASH - 2 ) [ 44 ] diobati dengan asam traneksamat

menunjukkan penurunan yang signifikan dalam kematian karena perdarahan . Namun, sebuah

studi yang lebih baru [ 45 ] memiliki pertanyaan yang diajukan tentang waktu administrasi

dengan obat ini , dan menyarankan bahwa akhir administrasi bahkan bisa berpotensi

berbahaya .

Pengganti darah

Produk darah tetap menjadi sumber daya yang terbatas . Menemukan buatan pengganti telah

menjadi subyek dari penelitian yang luas . Berbasis Hemoglobin pembawa oksigen

( HBOCs ) telah menjadi paling menjanjikan dari pengganti darah . Secara teori , ini HBOCs

harus meminimalkan iskemia jaringan dan mengurangi kejadian MOF dengan mengurangi

penggunaan PRBC transfusi . HBOCs bebas sitokin inflamasi dan tidak neutrofil prime in

vitro , pada hewan model atau trauma pasien dalam syok hemoragik [ 46 ] . Namun, HBOCs

dapat menyebabkan vasokonstriksi perifer dan komplikasi yang berhubungan (yaitu , infark

miokard , MI ) karena afinitas yang lebih tinggi mereka untuk oksida nitrat , menghilangkan

ini vasodilator penting ( oksida nitrat pemulungan ) . mereka afinitas untuk oksigen lebih

rendah dari PRBC . lebih besar , berat , HBOCs sangat polimerisasi kurang vasoaktif

daripada molekul yang lebih kecil [ 47 , 48 ] . Hemopure (HBOC-201) ( Biopure Co ,

Cambridge , MA , Amerika Serikat) adalah sebuah dipolimerisasi , dimurnikan sapi Hb . Ini

memiliki intravaskular paruh 8-23 jam dan umur simpan tiga tahun pada suhu kamar . Dalam

sebuah RCT yang termasuk 688 pasien ortopedi elektif , Hemopure menghilangkan

kebutuhan transfusi pada 59 % pasien , tetapi meningkatkan Tingkat efek samping , terutama

pada populasi di atas 80 dan mereka dengan kerugian darah yang lebih besar [ 49 ] . Sebuah

fase III studi Hemopure pada pasien trauma ( bernama Restore Kelangsungan hidup efektif

dalam Shock: Resus ) , yang disponsori oleh AS militer , dirancang tapi kemudian ditahan

oleh FDA . PolyHeme ( Northfield Laboratories Inc , Evanston , IL , USA ) adalah Hb

( diperoleh dari darah manusia usang ) dipolimerisasi di tetramers dengan paruh intravaskular

dari 24 jam dan umur simpan 12 bulan ketika didinginkan . PolyHeme diuji selama

transportasi pra-rumah sakit dan dalam pertama jam resusitasi pasien trauma hipotensi dalam

fase III percobaan multicenter besar berbasis di Amerika Serikat [ 50 ] . Selama 12 jam

pertama pasca-cedera , kelompok studi menerima maksimal enam unit PolyHeme . pasien

kontrol menerima kristaloid di lapangan dan PRC disimpan sesuai kebutuhan sekali di rumah

sakit . Ada 714 pasien ( 590 di kohort per - protocol ) . Transfusi menghindari sebesar 68 %

PolyHeme versus 50 % untuk kontrol . MOF , kematian , dan kejadian peristiwa serius yang

merugikan tidak berbeda . Poly - Heme tidak unggul standar perawatan , tapi tidak rendah

baik ( \ angka kematian 7 % lebih tinggi dibandingkan dengan kontrol ) . FDA tidak

menyetujui License biologis Aplikasi untuk PolyHeme . Polietilen glikol Maleimide - Hb

( MP4OX ) ( Sangart Inc, San Diego , CA , USA ) adalah Hb manusia – terkonjugasi ditandai

dengan konsentrasi Hb rendah , viskositas yang lebih tinggi ,dan afinitas oksigen yang lebih

tinggi ( oksidasi kurang diterjemahkan menjadi kurang vasokonstriksi ) . MP4OX telah

menunjukkan baik suatuprofil keamanan dalam studi IIa fase operasi elektif [ 51 ] . A fase IIb

studi MP4OX pada pasien trauma dengan perdarahan shock merekrut pasien trauma dengan

laktat asidosis untuk mengevaluasi keamanan dan kemanjuran .

Endpoint resusitasi

Pemantauan tanda-tanda fisiologis konvensional seperti jantung rate, tekanan darah , dan

kapiler waktu isi ulang belum terbukti menjadi pendekatan yang dapat diandalkan untuk

pemantauan syok hemoragik dan resusitasi pada pasien trauma [ 52 ] .

Basis kelebihan dan laktat

Basis kelebihan dan laktat nilai yang diberikan oleh gas darah analisis telah terbukti dapat

diandalkan untuk mengevaluasi tidak hanya keparahan syok hemoragik tetapi juga kematian

dan kejadian kegagalan organ multiple berikutnya . mereka adalah pemicu penting dalam

menunjukkan untuk MTP [ 30 ] . Pemantauan Serial base excess memungkinkan akurat

pemantauan dinamis cedera yang berhubungan dengan asidosis metabolik . Peningkatan tepat

waktu atau kurangnya peningkatan Pengobatan syok traumatis 571 123 base excess

merupakan prediktor independen dari hasil . itu tren dalam nilai-nilai parameter ini dari

waktu ke waktu memungkinkan penilaian mengontrol perdarahan dan kecukupan tindakan

resusitasi .

monitoring Resuscitation

Mengontrol dan melakukan pemantauan yang akurat terus menerus resusitasi sebelum masuk

ke ICU tetap tugas yang menantag . Parameter yang diukur digunakan untuk menggambarkan

pengiriman oksigen ( DO2 ) meliputi pengukuran transkutan dari tekanan parsial oksigen

( PtcO2 ) dan tengah parsial saturasi oksigen hemoglobin vena ( ScvO2 ) . Sementara PtcO2

noninvasif , mendapatkan ScvO2 membutuhkan garis vena sentral dalam vena kava superior

menggunakan serat optik teknologi spektroskopi reflektif . tissue oksigenasi pemantauan

menggunakan spektroskopi inframerah - dekat adalah metode non-invasif yang relatif baru

dari jaringan monitoring saturasi oksigen hemoglobin ( StO2 ) . Perubahan StO2

menunjukkan korelasi yang kuat dengan perubahan DO2 dan parameter metabolik lainnya

seperti BE . Selain itu , nilai-nilai StO2 secara signifikan berkorelasi dengan goldstandard

yang pengukuran saturasi oksigen , yang oksimetri monoksida karbon . Sebuah penelitian

baru menunjukkan bahwa StO2 mungkin parameter lebih dapat diandalkan untuk

memprediksi hasil pasien trauma daripada pengukuran lain [ 53 ] . Meskipun temuan

menggembirakan , keadaan yang tepat penggunaannya ( penyelidikan penempatan , oklusi

vaskular panjang uji dan titik akhir , relevansi minor Perubahan membaca) tetap tidak jelas .

Relevansi klinis perbedaan terdeteksi dari didirikan monitoring metode masih harus

ditentukan . Kombinasi logistik , biaya , dan kurangnya keuntungan terbukti dapat mencegah

digunakan secara luas . Parameter dihitung digunakan selama trauma resusitasi pemantauan

meliputi indeks pengiriman oksigen ( DO2I ) dan indeks jantung ( CI ) . Kedua kateter arteri

pulmonalis sistem berasal dan kurang invasif yang menggunakan kontur pulsa atau daya

analisis pulsa garis arteri perifer tersedia untuk monitoring CI terus menerus .

Tes koagulasi Rutin

Penelitian terbaru menunjukkan bahwa 25 % dari pasien trauma yang sudah coagulopathic

pada saat kedatangan , dengan terkait peningkatan mortalitas [ 54 ] . Meskipun koagulasi

konvensional tes diterima secara luas dan universal digunakan , mereka tidak '' point- of-

perawatan '' teknik , dan belum divalidasi untuk prediksi hemoragik kecenderungan . mereka

umumnya mengambil 20-60 menit untuk melakukan , dan mereka tidak menilai kualitas

bekuan atau kekuatan , aktivitas fibrinolitik , atau fungsi trombosit .

INR

Waktu protrombin ( PT ) dan waktu tromboplastin parsial ( PTT ) nilai-nilai yang diterima

secara luas alat untuk menggambarkan koagulopati . Nilai PT / PTT adalah prediktor kuat

hasil identifikasi koagulopati trauma , dengan koagulopati didefinisikan sebagai waktu

protrombin yang abnormal ( PT \ 70 % , metode Quick , sesuai dengan sebuah INR [ 1,26 )

[ 55 ] . Namun demikian , memperoleh hasil adalah proses tepat waktu , dan mereka murni

menggambarkan koagulopati dalam mode retrospektif .

jumlah trombosit

Jumlah trombosit telah secara rutin digunakan untuk menggambarkan Potensi koagulasi pada

pasien trauma . Secara tradisional , beberapa ambang untuk koagulopati dan perdarahan difus

telah digunakan , seperti 10.000 dan 100.000 9 109 / L , dan ini masih memicu untuk

transfusi masif di beberapapusat trauma [ 30 ] . Gangguan fungsi trombosit mungkin bahkan

lebih bermasalah dari jumlah keseluruhan , dan hubungan jumlah trombosit untuk hemostasis

adalah sebagian besar masih diketahui .

fibrinogen

Mirip dengan tes darah konvensional lainnya , ini bukan '' titik perawatan . '' Penurunan

fibrinogen telah dilaporkan terkait dengan koagulopati dan negatif selanjutnya hasil seperti

kematian . Meskipun mungkin lebih baik cocok untuk memprediksi hasil dari koagulasi rutin

lainnya tes , itu masih hanya dianggap sebagai retrospektif panduan untuk resusitasi .

Pemantauan koagulasi Viskoelastik

Tes koagulasi tradisional mencerminkan pembentukan trombin selama inisiasi koagulasi .

Tes ini belum telah divalidasi untuk prediksi hemoragik kecenderungan .Koagulopati pasca -

trauma adalah multifaktorial di alam dan melibatkan konsumsi dan pengenceran faktor

pembekuan , disfungsi trombosit dan / atau sistem koagulasi , peningkatan aktivitas

fibrinolitik , hipotermia , dan metabolik asidosis . Thrombelastography ( TEG ) adalah

perawatan point-of - esai hemostatik viskoelastik yang menilai koagulasi dari seluruh darah ,

memberikan informasi real-time pada inisiasi koagulasi , kinetika propagasi , fibrin –the

interaksi platelet , ketegasan menggumpal, dan fibrinolisis , sehingga menghasilkan

representasi grafis dari polimerisasi fibrin proses [ 56 ] . Baru-baru ini , reagen - dimodifikasi

rotasi tromboelastometri ( ROTEM ) telah mendapatkan popularitas , karena lebih cepat dan

menggunakan pipet elektronik , sehingga reproducibility dan kinerja yang lebih baik .

Meskipun yang teoritis 572 K. Sisak et al . 123 keuntungan dalam trauma , tinjauan Cochrane

baru-baru ini menunjukkan bahwa bukti yang ada terutama berkaitan dengan elektif utama

pembedahan ( operasi jantung , transplantasi hati ) [ 57 ] . di sana adalah data yang cukup

untuk menentukan apakah saat ini penggunaan dari TEG dan ROTEM dapat menurunkan

angka kematian atau meningkatkan lainnya hasil klinis yang relevan . Meskipun studi yang

tersedia yang kurang bertenaga untuk memvalidasi penggunaan rutin TEG dan ROTEM

shock traumatis , kemudahan penggunaan , kecepatan , dan deskripsi real-time dari

pembekuan seluruh darah harus membuat mereka monitor koagulasi pilihan di masa depan .

Perspektif masa depan

Moore et al menggambarkan perkembangan diantisipasi syok resusitasi pada tahun 2004 .

Antara lain , mereka menjelaskan pada respon inflamasi disfungsional , yang revisited

kristaloid - koloid debat , pemicu transfusi , endpoint resusitasi , pengganti darah , dan

resusitasi monitoring . Karakterisasi yang lebih baik dari cedera jaringan dan strategi untuk

mengidentifikasi pasien yang berisiko sementara meminimalkan konsekuensi resusitasi dan

upaya pengobatan bisa lebih meningkatkan perawatan yang diberikan bagi yang terluka .

Ringkasan

Pengenalan resusitasi hemostatik dan masif protokol transfusi adalah prestasi besar , dan

perubahan terbesar dari lima tahun terakhir . Meskipun ada bukti saat ini tidak cukup untuk

mendukung rasio tetap, protokol telah berperan penting dalam pencapaian awal pengiriman

komponen . Administrasi TXA adalah mungkin dimasukkan ke dalam sebagian besar

protokol ini . Peningkatan pemantauan noninvasif resusitasi ( StO2 ) dan pemantauan

koagulasi ( TEG / ROTEM ) perlu lebih lanjut penelitian untuk menjadi bagian integral dari

trauma rutin resusitasi .