€¦ · web viewse incide el peritoneo se exponen la fascia y la aponeurosis del transverso y se...

Alejandro Garza, Fabiola Agüero, Karen Betancourt

Hernias Hernia:”Rotura” en latín. Protrusión

anómala de un órgano o tejido a través de un defecto fijado en las paredes circundantes.

Suelen ser en regiones inguinal, femoral, umbilical, línea alba, línea semilunar y zonas de incisión previa.

Hernia Reducible: Su contenido se puede reponer dentro de la musculatura que lo rodea

Hernia Irreducible o Incarcerada: Su contenido no puede reponer dentro de la musculatura.

Hernia Estrangulada: Su contenido no muestra perfusión. Complicación grave y mortal. Se da en grandes hernias y puertas pequeñas.

Hernia de Ritcher: Estrangulación en ausencia de obstrucción intestinal.

Hernia externa: Protruye a través de todas las capas de la pared abdominal.

Hernia interna: Protrusión del intestino a través de un defecto de la cavidad peritoneal.

Hernia intraparietal: Cuando el saco herniario esta contenido dentro de la capa musculoaponeurótica del abdomen.

Hernias inguinales Se clasifican en: Directas e Indirectas Indirectas: El saco de la hernia inguinal

atraviesa el anillo inguinal interno en dirección del externo y termina en el escroto

Directas: El saco sobresale hacia fuera y delante y se sitúa medial al anillo inguinal interno y vasos epigástricos inferiores.

Poco importante distinguir una de otra ambas ocupan reparación qx.

Hernia en pantalón: Componente herniario directo e indirecto

INCIDENCIA 5% de la población sufrirá una hernia

abdominal 75% son inguinales y 2/3 de ellas son

indirectas Hernia inguinal 25 veces más en sexo

masculino

Hernia inguinal indirecta más frecuente de todas, no importando sexo.

Hernia inguinal indirecta relación 2:1 sobre las directas.

Sobredominio femenino en hernias femorales y umbilicales

Hernia inguinal indirecta y femoral más en el lado derecho por retraso en atrofia de conducto peritoneovaginal además de un supuesto taponamiento del colon sigmoide sobre el conducto inguinal izquierdo.

Prevalencia de hernias aumenta con la edad. La estrangulación es la complicación más grave de las hernias. Las hernias femorales poseen la tasa más alta de estrangulación (15-20%) por eso se recomienda repararlas en cuanto se diagnostiquen.

ANATOMÍA Musculo oblicuo externo y aponeurosis Dirección inferomedial, en la profundidad del

tejido subcutáneo. Músculo oblicuo interno (MOI), Músculo

oblicuo externo (MOE) y el transverso forman la vaina anterior del músculo recto y la línea alba.

Aponeurosis de MOE, es el límite superficial del conducto inguinal. El ligamento inguinal es el borde inferior de la aponeurosis de MOE.


El anillo inguinal externo (superficial) es una abertura ovalada de la aponeurosis del MOE, por el sale el cordón espermático.

MUSCULO OBLICUO INTERNO Y APONEUROSIS

Dirección superlolateral en parte alta, transversal en región inguinal.

Límite superior de conducto inguinal Su aponeurosis se fusiona con la del

transverso formando el tendón conjunto. Las fibras del m.cremaster nacen del MOI y

rodean cordón espermático. MUSCULO TRANSVERSO DEL ABDOMEN

Y FASCIA TRANSVERSAL Se orienta transversal y su fuerza y

continuidad son fundamentales para prevenir hernias

El borde inferior del MT se arquea junto con el MOI formando el arco aponeurótico del músculo transverso del abdomen.

Fascia transversal: Capa de tej. conjuntivo que subyace a la musculatura. También llamada fascia endoabdominal.

Cintilla iliopubiana: Prolongación de aponeurosis y fascia del músculo transverso del abdomen en borde sup. de vaina femoral. Pilar inferior de anillo inguinal profundo. Es una estructura de mucho interés en la reparación de las hernias, representa el borde inferior de las reparaciones anteriores además no deben colocarse grapas debajo de ella por la presencia de los nervios femorocutáneo y genitofemoral.

LIGAMENTO DE COOPERFormado por periostio y fascia a lo largo de la rama superior del pubis. Posterior a cintilla y forma el borde posterior del conducto femoral.

Corona mortis: Vaso que cruza el borde lateral del ligamento de Cooper, representa una comunicación directa desde los vasos obturadores e ilíacos. Presente en un 75%.

CONDUCTO INGUINAL Longitud de 4cm y se sitúa de 2 a 4cm por

encima del ligamento inguinal. Se extiende entre los anillos inguinales interno (profundo) y externo (superficial). Contiene

el cordón espermático y el ligamento redondo del útero.

Contenido cordón espermático: Musculo cremáster, arteria testicular, venas, ramo genital de nervio genitofemoral, conducto deferente, vasos linfáticos y conducto peritoneovaginal.

Limites conducto inguinal: SUPERFICIAL: Aponeurosis del MOE SUPERIOR: Capa musculoaponeurótica

de MOE Y MOI INFERIOR: Ligamento inguinal y lagunar POSTERIOR: Fascia y aponeurosis

transversal Triangulo de Hasselbach: Bordes del suelo

del conducto inguinal. Las hernias directas ocurren dentro del triángulo y las indirectas laterales a éste.

Los nervios iliohipogastrico e ilioinguinal y el ramo genital del nervio femoral son los nervios esenciales de la ingle.

Espacio preperitoneal Contiene tejido adiposo, vasos linfáticos,

sanguíneos y nervios (femorocutáneo y genitofemoral)

N. Femorocutáneo: Proviene de L2 Y L3 o del n. femoral

N. Genitofemoral: Nace de L1 o L2. Se divide en ramos genital que entra en conducto inguinal y femoral que se introduce en la vaina femoral.

Arteria y vena epigástricas inferiores: Son ramas de Vasos ilíacos externos, son referencias para la reparación de las hernias y definen el tipo de ésta.

Hernias inguinales indirectas: Lateral a vasos epigástricos

Hernias inguinales directas: Medial a vasos epigástricos.

CONDUCTO FEMORAL: Las hernias femorales ocurren en este espacio y son mediales a los vasos femorales

DIAGNÓSTICO

El abultamiento representa el dato diagnóstico principal. Puede asociarse con dolor o molestias vagas. También se presentan parestesias, por la compresión o irritación de nervios inguinales.


Se debe explorar en decúbito supino y bipedestación. Se procede a la inspección visual y palpación, en busca de asimetrías o masas. Se le pide al paciente que tosa o efectúe la maniobra de Valsalva. El examinador introducirá la yema de un dedo en el conducto inguinal y repetir la exploración.

Toda protrusión que se desplace de la cara lateral a la medial dentro del conducto corresponde a hernia indirecta. Si el abultamiento progresa de la parte profunda a la superficial se sospecha de hernia directa. Todo abultamiento inferior al ligamento inguinal es compatible con hernia femoral. La ecografía posee gran sensibilidad y especificidad en la detección de hernias.

Clasificación Esquema de Nyhus

Clasificación de Nyhus de las hernias inguinofemorales

Tratamiento conservador

Se recomienda cirugía en cuanto se descubra la hernia, aunque existen pruebas de que la estrategia de esperar y observar resultados es segura en px. mayores con hernias inguinales asintomáticas. Los px. que optan por tx. conservador pueden experimentar mejoría sintomática con un braguero (faja); aunque presenta complicaciones como atrofia testicular, neuritis e incarceración.

Las hernias femorales NO deben tratarse por vía conservadora, por la alta incidencia de estrangulación.

Reparación quirúrgica

Reparaciones anteriores:

Comienza con incisión transversal, lineal o curvilínea paralela al ligamento inguinal Incidir la fascia del musculo oblicuo

externo y el anillo inguinal externo

HERNIA INDIRECTA : se localiza el saco en la profundidad del musculo cremaster y en un plano anterosuperior a las estructuras del cordón espermático

HERNIA DIRECTA: protruyen a través del suelo del conducto inguinal y se pueden reducir bajo la fascia transversal antes de la reparación.

Lipoma del cordón : representa la herniación de grasa retroperitoneal a través del anillo inguinal interno y debe ligarse con una sutura y extirparse.

Hernia de deslizamiento : una parte del saco se compone de peritoneo visceral que cubre una porción de un órgano retroperitoneal, casi siempre colon o vejiga. Se repara igual que una hernia directa.

Reparaciones tisulares: En hernias estranguladas en las q hay q

resecar un segmento intestinal están contraindicadas las mallas protésicas y

Tipo I Hernia inguinal indirecta: anillo inguinal interno normal( p. ej. hernia pediátrica)

Tipo II

Hernia inguinal indirecta: anillo inguinal interno dilatado, pero pared inguinal posterior intacta: sin desplazamiento de los vasos epigástricos inferiores profundos.

Tipo III

Defecto de la pared posterior:

A. Hernia inguinal directaB. Hernia inguinal indirecta: anillo

inguinal interno dilatado, que comprime medialmente o destruye la fascia transversal del triángulo de Hasselbach (p. ej. Hernia escrotal masiva por deslizamiento o en pantalón)

C. Hernia femoralTipo IV

Hernia recurrente

A. DirectaB. IndirectaC. FemoralD. Combinada


hay q optar por una reparación tisular como las siguientes:

Reparación del conducto iliopubicoAproxima el arco aponeurótico del musculo transeverso del abdomen la cintilla iliopubiana Se usa sutura interrumpida

Reparación de ShouldicEReparación imbricada y multiestratificada de la pared posterior del conducto inguinal Sutura continuaSe asocia a tasas muy bajas de recidiva y gran satisfacción de los pacientesReparación de BassiniSu suturan los arcos musculo aponeuróticos del transverso del abdomen y del oblicuo interno o el tendón conjunto al ligamento inguinalAbordaje básico de las reparaciones no anatómicas de la hernia y fue la más utilizada antes del advenimiento de las reparaciones sin tensión.Reparación de McvaYPara hernias estranguladas Permite obliterar el espacio femoral si necesidad de usar una malla.

Reparación del ligamento de Cooper

Para hernias inguinales directas , indirectas voluminosas, hernias inguinales recidivantes y hernias femoralesSe utiliza sutura interrumpida de hilo no absorbibleLa reparación inicia en la espina pubica, se aproxima el borde de la aponeurosis del musculo transverso del abdomen al ligamento de Cooper.Uno de los principios de esta reparación es la incisión de relajación. Y se efectúa rechazando en sentido supero medial la aponeurosis del oblicuo externo para

exponer la vaina anterior del musculo recto.

Reparación de una hernia inguinal sin tensión

Método preferido para hernias inguinalesYa que la tensión de la reparación constituye la causa principal de la recidiva, para tratar la hernia se emplean mallas sintética

Técnicas para la colocación de mallas

Técnica de LiechtensteinConsiste en amoldar una pieza de malla protésica no absorbible al conductoSutura monofilamento no absorbible y continua, empezando en la espina del pubis y cara superior, encima del anillo inguinal interno a la altura de las colas de la malla.

Técnica de tapón y parche

Descrita por Gilbert: el uso de un tapón cónico de malla polipropilenica que, una vez introducido en el anillo inguinal interno, se abriría de arriba abajo a modo de paraguas, obstruyendo la hernia.

Técnica del sandwich:Se utiliza un dispositivo de dos capas con tres componentes de polipropileno. Un parche circular de refuerzo proporciona una reparación posterior similar a la técnica laparoscópica, un conector funciona como un tapón y un parche superior cubre el suelo inguinal posteriorHa sido llamada Prolene Hernia System

Reparación pre peritoneal


Para reparar las hernias inguinales recidivantes, hernias por deslizamiento, hernias estranguladas y hernias femoralSe efectúa una incisión transversa en la piel de 2cm encima del anillo inguinal interno, se inciden los músculos y se identifica el espacio peritoneal; se rechazan los tejidos preperitoneales y se expone la pared inguinal posterior y el lugar de la herniación. Se incide el peritoneo se exponen la fascia y la aponeurosis del transverso y se suturan a la cintilla ileopubiana. Las hernias femorales requieren cierre del conducto inguinal y además reforzar el cierre del conducto femoral con una prótesis.

Tratamiento laparoscópico

Método de reparación con malla sin tensión basado en un abordaje preperitoneal.Se coloca una malla detrás del defecto para cubrir el orificio miopectineo y se aprovechan fuerzas naturales de la pared para inmovilizarla.Ventajas: Recuperación más rápida, menos dolor, mejor visualización, utilidad y disminución de infecciones. Desventajas: Alargamiento de tiempo quirúrgico, dificultad técnica e incremento del costo. La técnica ofrece ventajas en las hernias bilaterales o recidivantes.Técnicas de reparación: Totalmente extraperitoneal(TEP) y la intervención preperitoneal transabdominal (TAPP)TEP: la disección comienza en espacio preperitoneal y se usa un disector hinchable. Se realiza una incisión infraumbilical, se procede a disección, se introduce un globo, se infla, se introducen trocares y se identifican estructuras.TAPP: Se accede al espacio preperitoneal después de entrar en la cavidad peritoneal. Se realiza incisión

infraumbilical, se crean 2 puertas de 5mm y se crea colgajo.Contraindicación para técnica laparoscópica:

Intolerancia a la anestesia generalIntervenciones previas(adhesiolisis)Pacientes con prostatectomía retropúbica radical

El saco herniario directo y la grasa se reducen mediante tracción. El saco y las hernias indirectas se movilizan a partir de estructuras furnuculares y se reducen dentro de la cavidad.

Después de remover se inserta maya de polipropileno de 12 x 14 cm a través de trocar y se despliega.

La maya se fija mediante grapas helicoidales al ligamento de Cooper, desde la espina del pubis hasta la vena iliaca externa a 2cm por encima del defecto herniario.

Disecar bien las estructuras y evitarlas “triángulo de las desgracias”.

Hernias femorales

Tiene lugar a través del conducto femoral Produce masa o abultamiento bajo el

ligamento inguinal, algunas se manifiestan a través del conducto inguinal

Se puede reparar con la reparación estandarizada del ligamento de Cooper, abordaje preperitoneal o laparoscópico

Elementos para reparar la hernia: Disección y extracción del saco herniario Obliteración del conducto femoral

Alta incidencia de estrangulación Técnica del ligamento de Cooper indicada en

caso de compromiso intestinal Cuando no se puede reducir el contenido

incarcerado se puede optar por dividir el ligamento lacunar.


Hernias deslizantes

Cuando un órgano interno (colon y vejiga*) comprime una parte de la pared del saco herniario

La mayor parte son una variante de las hernias inguinales indirectas

Principal peligro: que pase desapercibido el componente visceral del saco herniario antes de que el intestino o la vejiga sufran una lesión

Hay que reducir el contenido de la hernia hacia la cavidad peritoneal y ligar y seccionar lo que sobre

Hernias recidivantes

Obligan a colocar una prótesis Las recidivas tras una reparación anterior

con malla se deben tratar con un abordaje posterior y la colocación de una segunda prótesis

Hernias estranguladas

Abordaje peritoneal ya que facilita la visualización directa saco herniario

Hernias bilaterales

Reparación simultanea: Refuerzo protésico gigante del saco

visceral (reparación de Stoppa) Reparación laparoscópica EPT

Complicaciones

Tasa total de 10% Infecciones del foco quirúrgico:

1-2% reparación abierta Puntuación de = o > 3 (ASA): profilaxis

perioperatoria 1-2 g de cefalozina IV de 30-60 min antes de la incisión

Alérgicos a penicilina: 600 mg IV de clandimicina o 250 mg IV de eritromicina

la colocación de malla protésica no aumenta el riesgo de infecciones

Disminuir riesgo de infección: técnica qx adecuada, preparación de la piel con antisépticos y afeitado correcto

Aumenta riesgo de infección: infección previa en la incisión herniaria, infecciones cutáneas crónicas o que sufren infección en un lugar remoto

Lesiones nerviosas: Poco frecuente Se puede deber a tracción,

electrocauterización, sección transversal y atrapamiento

Nervios que más se lesionan: ilioinguinal, ramo genital del genitofemoral y el iliohipogastrico

Px con sd de atrapamiento nervioso responden mejor a exploración con neurectomía

Hay que extirpar la malla Orquitis isquémica:

Se debe a la trombosis de las pequeñas venas del plexo pampiniforme

Congestión venosa del testículo que se torna tumefacto y doloroso de 2-5 días después de la operación, y continua de 6-12 semanas mas y suele determinar una atrofia testicular

Lesión del conducto deferente y vísceras rara se da en px con hernias por

deslizamiento Recidiva herniaria:

1-3% a 10 a (en donde casi todas las hernias recidivan en los primeros 2 a)

Se deben a factores técnicos como tensión excesiva, omisión de hernias, falta de inclusión de un borde musculoaponeurotico adecuado en la reparación, tamaño y colocación inadecuado de la malla, incapacidad para cerrar un anillo inguinal interno ensanchado, aumento crónico de la presión intraabdominal, tos crónica, infecciones profundas de la incisión y


escasa producción de colágeno en la herida

Requieren malla protésica para su reparación satisfactoria

El mejor modo de tratar las recidivas es colocar una segunda prótesis

la recidiva es mas común cuando se reparan las hernias recurrentes

Calidad de vida

Principales indicadores: dolor posoperatorio y retorno al trabajo

Los métodos son tensión y laparoscópico, basados en la malla producen menos dolor que las reparaciones sin malla

Las reparaciones laparoscópicas son las que menos dolor posoperatorio causan

Hernias ventrales

Protrusión a través de la aponeurosis de la pared abdominal anterior

Pueden ser espontáneos o adquiridos Hernias epigástricas: apófisis xifoides al

ombligo 10% hernias umbilicales: ombligo, 10% hernias hipogástricas: espontaneas, poco

frecuentes, aparecen en la línea media por debajo del ombligo

hernias incisionales: hernias adquiridas que aparecen tras una incisión qx, 15-20%, más frecuente en mujeres

los factores de los px relacionados con la formación de las hernias ventrales son la obesidad, edad avanzada, sexo masculino, apnea del sueño, enfisema y prostatismo

Hay que evaluar la pared abdominal anterior en bipedestación y decúbito supino; también se puede realizar una maniobra de Valsalva para determinar localización y tamaño

Hernias Umbilicales : el ombligo es un lugar frecuente de herniación

las hernias de los lactantes son congénitas y muy corrientes y se cierran espontáneamente antes de los 2 a y si persisten mas allá de los 5 a se reparan qx

personas africanas gran disposición las de los adultos son adquiridas, sexo

femenino*, en px con aumento de la presión intrabdominal (mujeres embarazadas, obesidad, ascitis o distensión abdominal)

es mas común en px con una decusacion aponeurótica en la línea media

la estrangulación ocurre rara vez (en ascitis hay estrangulación y rotura de la hernia)

hay que reparar las hernias de adultos con síntomas, sacos voluminosos, incarceracion, adelgazamiento de la piel suprayacente o ascitis incontrolable

la rotura espontanea en px con ascitis puede ocasionar peritonitis y muerte

los defectos pequeños cierran por primera intención después de separar el saco herniario

para cerrar los los defectos > 3 cm se emplea una malla protésica

Hernias epigástricas 3-5% .más frecuentes en hombres están entre la apófisis xifoides y el ombligo personas con una decusacion aponeurótica

simple dolor desproporcionado reparación: escisión del tejido preperitoneal

incarcerado y el cierre simple

Hernias incisionales También llamadas eventraciones Se deben a una tensión excesiva y

cicatrización inadecuada de una incisión previa a menudo asociada con infecciones del foco qx


aumentan de tamaño con el tiempo y producen dolor, obstrucción intestinal, incarceracion y estrangulación

factores predisponentes: obesidad, envejecimiento, malnutrición, ascitis, embarazo, EPOC, DM, cortocoesteroides, antineoplásicos e infección del foco qx

las grandes eventraciones pueden acabar con el derecho a domicilio abdominal produciendo una retracción frecuente de la pared abdominal

Reparación qx:

Reparación primaria: <2 cm Prótesis: >2-3 cm Tasas de recidiva 10-50% Características deseables en un malla:

inercia química, resistencia a tensiones mecánicas sin merma de su distensibilidad, posibilidad de esterilizarla, ausencia de carcinogenicidad, inducción de reacción inflamatoria mínima y la hipoalergenicidad

Malla de polipropileno: permite la penetración de fibroblastos nativos, incorporación del dispositivo a la fascia circundante, semirrígida, algo flexible, no intraperitoneal ya que puede formar fistulas

La técnica de superposición implica el cierre 1º del defecto aponeurótico y la aplicación de una malla de polipropileno sobre la aponeurosis anterior

Hernia de Spiegel

Ocurre a través de la fascia de Spiegel, en o por debajo de la línea semilunar

La ausencia de fascia posterior del musculo recto puede contribuir a la debilidad

Suelen ser intraparietales y el saco herniario produce una disección posterior a la aponeurosis del musculo oblicuo externo

Son pequeñas (1-2 cm)

4-7 década Dolor localizado en la zona, sin protrusión Debe reparase debido al riesgo de

incarceracion asociado con su cuello, relativamente estrecho

Los defectos mayores se reparan con una malla

Hernia obturatriz

El debilitamiento de la membrana obturatriz puede determinar un ensanchamiento del conducto y la aparición de un saco herniario con posible incarceracion y estrangulación intestinal

Signos de compresión del nervio obturador (dolor en la cara interna del muslo-Signo de Howship-Romberg)

Dx: TAC abdomen Laparotomía

Hernia lumbar

Congénita o adquirida Región lumbar de la pared posterior del

abdomen Son + frecuentes las que protruyen x el

triangulo lumbar superior (triangulo de Grynfelt)

No propenden a la incarceracion Malla protésica

Hernia interparietal

Raras Ocurren cuando el saco herniario queda

entre las capas de la pared abdominal Suelen ocurrir sobre incisiones previas Las hernias de Spiegel son casi siempre

interparietales

Hernia isquiática

Raras y difíciles de dx No producen síntomas hasta que aparece la

obstrucción intestinal Masa molesta de crecimiento lento en la

región glútea o intraglutea Puede haber dolor en el nervio ciático Malla protésica


Hernia perineal

Congénitas o adquiridas Raras Pueden ocurrir tras una resección abdominal

o prostactectomia perineal

Mujeres multíparas mayores Voluminosas

Complicaciones

Infección de la malla Seromas Enterotomía

€¦ · web viewse incide el peritoneo se exponen la fascia y la aponeurosis del transverso y se...

Documents