1

HEMORROIDES

Autores:

Raquel Vázquez Bouzán (H. POVISA. VIGO) Ramón López de los Reyes (CHUF. FERROL)Inmaculada Monjero Ares( HULA. LUGO)Inés Alvarez Cao (CHUO. OURENSE)Olga Maseda Diaz (HULA. LUGO)Vincenzo Vigorita (CHUVI. VIGO)

COORDINACIÓN: J. Enrique Casal Núñez

2

HEMORROIDES. GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA

Con el objetivo de optimizar la atención al paciente con hemorroides sintomáticas, se pretende abordar una serie de recomendaciones y evaluar los riesgos y beneficios de las diferentes alternativas de tratamiento en base a una revisión sistemática de la evidencia científica.

La justificación de esta Guía se basa en el impacto epidemiológico que esta entidad tiene en nuestro medio y en la variabilidad en el manejo médico, y sobre todo quirúrgico de las hemorroides sintomáticas .

El objetivo general que nos mueve a la realización de estas Guías es el de poder ofrecer una serie de recomendaciones con la finalidad de mejorar la atención sanitaria y promover la racionalidad y eficiencia en la elección de las diferentes opciones terapéuticas en la enfermedad hemorroidal.

Los objetivos específicos que perseguimos son el reducir la variabilidad de tratamiento entre los profesionales y disminuir los efectos adversos secundarios a un tratamiento inadecuado.

Para la elaboración de este documento se cuenta con un equipo muldisciplinar de profesionales de nuestra Comunidad , con un interés especial en las enfermedades del Colon, Recto y Ano e integrantes del Grupo Gallego de Coloproctología de la Sociedad de Cirugía de Galicia. Trataremos en dar respuesta en esta Guía a:

¿ Cuáles deben ser nuestros primeros pasos ante un paciente con hemorroides sintomáticas?

¿ Cuál es la eficacia de las medidas higieno-dietéticas , de los cambios de estilo de vida y del tratamiento farmacológico?

¿ Cuál es la eficacia de los diferentes tratamientos instrumentales? ¿ Cuál es la eficacia de los diferentes tratamientos quirúrgicos? ¿ Qué recomendaciones y estrategias podemos utilizar en el caso de

tener que realizar un tratamiento urgente? ¿ Qué recomendaciones y estrategias podemos utilizar en el

paciente con hemorroides sintomáticas?

3

¿ Que cuidados postoperatorios recomendamos? ¿ Qué recomendaciones podemos dar en pacientes con

hemorroides sintomáticas y en situaciones clínicas especiales?

CONCEPTO

4

No existe una definición precisa de hemorroides, ya que su naturaleza exacta no está perfectamente establecida (1). Etimológicamente significa “flujo de sangre”, describiendo uno de sus síntomas más frecuentes.

Clásicamente se habían definido como dilataciones venosas de los plexos hemorroidales en el canal anal o márgenes del ano, siendo consideradas en otros casos como varices anorrectales, concepto equivocado que se mantiene con cierta asiduidad incluso en el momento actual.

En 1975 Thomson (2) describe unas estructuras, las llamadas almohadillas anales, compuestas de arteriolas, vénulas, comunicaciones arteriovenosas, mucosa, submucosa, tejido elástico, tejido conectivo y musculoesquelético. En condiciones normales contribuyen a la continencia anal, tanto mediante un factor mecánico como sensitivo, discriminando entre sólidos, líquidos o gases. Estas estructuras están fijadas al esfínter interno por el músculo de la submucosa anal, conocido como músculo de Treitz, y fisiológicamente existen 3 que ocupan una posición fija en la circunferencia anal: lateral izquierda, anterolateral y posterolateral derecha ( en posición de litotomía), aunque puede haber otras menores.

Conceptualmente llamamos hemorroides al deslizamiento distal de estas estructuras, que pueden prolapsarse, engrosarse, congestionarse y sangrar. Solo cuando las hemorroides se transforman en patológicas y causan sintomatología significativa debe hablarse de enfermedad hemorroidal.

EPIDEMIOLOGÍA

Su prevalencia exacta es difícil de determinar, existe gran variabilidad depndiendo de los criterios utilizados, 63%-82% basándose en el examen pro ctológico, 86% en exploraciones endoscópicas y 3%-l 21% si se utilizó un cuestionario(3).

Su distribución es muy similar en ambos sexos, es inusual su presentación antes de los 20 años de edad, la máxima incidencia se sitúa entre los 30 y los 60 años y la prevalencia está asociada a un nivel socio-económico alto (4,5).

5

ETIOLOGÍA Y FACTORES PREDISPONIENTES

Se han implicado factores predisponentes como el estreñimiento, el esfuerzo prolongado, los ritmos intestinales irregulares, la diarrea, el embarazo, la herencia, la postura erecta, la ausencia de válvulas dentro de los sinusoides hemorroidales, los incrementos de la presión intraabdominal con obstrucción del retorno venoso, la edad y las anormalidades del esfínter interno(5,6). Tal vez existan una serie de factores predisponentes y otros desencadenantes y, de la interacción de todos ellos surja el cuadro hemorroidal característico.

La teoría etiopatogénica más admitida en la actualidad se basa en los trabajos de Thomson (2) y Haas (7) que señalan que el desplazamiento de las almohadillas anales y la pérdida de tejido conectivo que fija los plexos a la pared muscular, es la causa principal del prolapso y es éste el que provoca la aparición de los síntomas de la enfermedad.

No obstante, algunos autores (8,9) atribuyen una función patogénica a la hipertonía del esfínter interno, que causa un obstáculo al flujo venoso por una relajación insuficiente del músculo liso durante la defecación. Se han demostrado unas altas presiones en reposo en pacientes con hemorroides (10,11), sin observar ninguna correlación entre el incremento de presión y el grado hemorroidal. La alta presión en el canal anal en pacientes afectados de enfermedad hemorroidal podría deberse a la presión de las almohadillas anales, lo que explicaría su reducción después de la hemorroidectomía.

En conclusión, es probable que los numerosos factores mencionados contribuyan en mayor o menor grado a la dilatación y al desplazamiento patológico de los plexos hemorroidales.

CLASIFICACIÓN

Desde el punto de vista anatómico:

6

Hemorroides internas: Son irrigadas por la arteria hemorroidal superior pero principalmente por ramas de la pudenda. Se sitúan proximalmente a la línea pectínea y están cubiertas por epitelio mucoso con bajo número de fibras sensitivas. Drenan al sistema porta.Hemorroides externas: Son irrigadas por la arteria hemorroidal inferior. Se sitúan distalmente a la línea pectínea y están cubiertas por epitelio escamoso modificado o piel perianal ( epitelio estratificado) con alto número de fibras sensitivas. Drenan al sistema cava.

Dependiendo del prolapso, las hemorroides internas se subdividen en varios grados, siendo la clasificación más ampliamente utilizada la siguiente (12):

Grado I: Visible exclusivamente mediante anuscopia. Sobresalen únicamente a la luz intestinal. No existe prolapso. Grado II: Prolapso con el esfuerzo, durante la defecación, pero reducción espontánea al finalizar. Grado III: Prolapso espontáneo y con el esfuerzo. Sobresalen durante la defecación por fuera del canal anal. Requieren reducción manual. Grado IV: Prolapso persistente. Permanecen prolapsadas por fuera del canal anal. No son reductibles. Se incluye en este grupo las trombosadas.

A veces coexisten diversos grados de prolapso según el paquete hemorroidal que se considere. En un mismo paciente pueden aparecer elementos de los 2 grupos, externo e interno. En este caso hablamos de hemorroides mixtas.

La limitación de esta clasificación, debido a que sólo atiende a un síntoma (prolapso) obliga a considerar el resto de los síntomas (sangrado, anemia) a la hora de plantearnos el tratamiento.

El interés práctico de esta clasificación es el de separar pacientes susceptibles de tratamiento conservador (Grados I y II), de aquellos en los que el prolapso ya no es reductible espontáneamente debido a pérdida de la elasticidad de la mucosa (Grados III y IV), pudiendo estar en ellos más indicada la cirugía.

La clasificación de Goligher no es una herramienta muy adecuada para valorar o comparar procedimientos quirúrgicos, particularmente para

7

grados altos. Para solventar este problema, Elbeti C et al. (13) han presentado recientemente una nueva clasificaciónl–Single Pile Hemorrhoidclassification (SPHC)- basada en una evaluación individual y en las características morfológicas de cada pedículo hemorroidal, por lo que probablemete sea más precisa ya que considera otras características además del prolapso: Localización, número de pedículos patológicos(N), fibrosis y falta de elasticidad (F),presencia de prolapso respecto a la línea pectínea o congestión en el caso de las externas(E), presencia de skin tags no tolerados (S). Ejemplo: (3 pedículos): 3 II7-III FE11-III FE3 - un pedículo de grado II a las 7. - un pedículo de grado III a las 11 con pedículo interno fibroso (F) y externo congestivo (E).- un pedículo de grado III a las 3 con interno fibroso y externo congestivo.

CLÍNICA

Las hemorroides externas son prácticamente asintomáticas. Los síntomas más frecuentes de las hemorroides internas son:

Rectorragia: Es el síntoma más frecuente. El paciente refiere, al finalizar el acto de la defecación, deposición indolora con sangre roja que mancha el papel higiénico o las propias heces. El sangrado puede causar anemia crónica cuya incidencia es de 0,5/100.000 personas/año (14).

Prolapso: Es el 2º síntoma en orden de frecuencia, produce una sensación de cuerpo extraño en el canal anal habitualmente con sensación de tenesmo. Evoluciona a medida que pasa el tiempo llegando a exteriorizarse al mínimo esfuerzo y requerir reducción manual.

Dolor: Es poco frecuente y no suele asociarse a la enfermedad hemorroidal. Su presencia debe hacernos sospechar en complicación hemorroidal o enfermedades asociadas ( absceso, fisura). No obstante, puede haber crisis de dolor por espasmo esfínteriano asociado a prolapso en hemorroides grados III-IV.

8

Prurito: Se presenta en el 7% de los casos y sólo se manifiesta en hemorroides grados III-IV por dermartitis secundaria a secreción mucosa y a la presencia de mucosa en contacto con la piel perianal. Cuando el paciente refiere prurito como único síntoma o en la exploración no objetivamos prolapso, en la mayoría de los casos el prurito no se debe a las hemorroides (15, 16).

Otros síntomas como ensuciamiento, disconfort y escape mucoso son atribuibles a la presencia de mucosa fuera del ano por lo que suelen acontecer en hemorroides grados III-IV.

DIAGNÓSTICO

Es fundamentalmente clínico.

Es imprescindible descartar otras patologías y no atribuir la sintomatología a la existencia de hemorroides sin hacer una historia clínica detallada y una exploración minuciosa .

Es indispensable realizar una buena anamnesis que incluya, entre otros: antecedentes personales y familiares, existencia de estreñimiento, inicio, recurrencia y tiempo de evolución de los síntomas, cambios del ritmo defecatorio, existencia de dolor, tipo de sangrado, prolapso, existencia de prurito, ensuciamiento, sensación evacuatoria y valoración cuidaosa del estado de la continencia (17).

Deberemos tener presente una serie de entidades en pacientes con hemorroides sintomáticas y por ello hacer un diagnóstico diferencial: cáncer anal, condiloma anal, fisura anal, cáncer colorretal, enfermedad inflamatia intestinal y absceso perianal ( 18).

EXPLORACIÓN

El examen físico debe incluir (16,17,18,19):

9

Inspección del periné: Valoraremos si existe o no un prolapso, una fisura, absceso, trombosis hemorroidal u orificio fistuloso externo. Para comprobar el grado de prolapso, en caso de que el paciente lo refiera, es conveniente evaluar su existencia indicando al paciente que vaya al baño y, en cualquier caso, deberemos excluir un prolapso rectal completo.

El prolapso hemorroidal externo se distingue del interno en que el primero está cubierto de anodermo y el segundo de mucosa.

Tacto rectal: Las hemorroides internas no son palpables en esta maniobra pero nos permite evaluar la integridad del esfínter anal y es recomendable para descartar la presencia de alguna tumoración u otras lesiones. La hipertrofia de una papila anal puede ser identificada como una masa blanda palpable.

Anuscopia: Permite diferenciar entre hemorroides de grados I-II mientras el paciente hace esfuerzos defecatorios pero no resulta necesaria en diagnóstico de las hemorroides de grados III-IV. En la anuscopia, las hemorroides internas aparecen como venas de color azul-violáceo dilatadas y las hemorroides internas prolapsadas como masas de color rosado oscuro, brillantes y a veces sensibles en el margen anal.

La existencia de hemorroides sangrantes no excluye la necesidad de descartar otras causas de sangrado más proximales y, el sangrado y/o anemia sin hallazgos sugestivos de hemorroides en anuscopia o proctoscopia obliga a realizar colonoscopia. Obviamente, en individuos en los que el sangrado persiste o recurre después del tratamiento de las hemorroides se debe hacer colonoscopia.

Algunos autores recomiendan realizar colonoscopia en pacientes mayores de 40 años de edad que tienen hemorroides sintomáticas con sangrado rectal (20).

TRATAMIENTO MÉDICO

10

El tratamiento inicial de la mayoría de los pacientes con hemorroides sintomáticas es conservador obteniéndose buenos resultados y se puede continuar con el mismo mientras el paciente desee.

a) MEDIDAS HIGIÉNICO-DIETÉTICAS:

Estudios controlados aleatorizados han demostrado que la administración de suplementos de fibra con psyllium,esterculia o salvado sin preservar, son eficaces para el tratamiento de las hemorroides sintomáticas reduciendo el sangrado, el dolor, el prolapso y el prurito. El riesgo de no mejoría o de persistencia de la sintomatología disminuyó un 47% en el grupo de fibra y el riesgo de sangrado, un 50% (21).

Existen otras recomendaciones que, aunque no están basadas en la evidencia, intentan aminorar la sintomatología:

Ejercicio físico regular, ingerir entre 20 y 30 gr de fibra al día y beber abundantes cantidades de agua (entre 1.5 y 2 litros al día si no tienen contraindicación para ello). De este modo se intenta controlar el estreñimiento, al conseguir heces blandas, disminuyendo los esfuerzos evacuatorios.

Debe fomentarse también un horario regular para defecar y evitar períodos prolongados en el aseo, ya que la posición evacuatoria favorece la congestión perineal.

Regulación del ritmo intestinal, siendo preferible el lavado tras la deposición. Se evitará el uso de papel higiénico y de toallitas WC que irriten la piel ya que contienen alcohol y perfumes. Se debe limpiar y secar la piel con toalla de algodón o secador del pelo, evitando ropas que impidan una correcta transpiración.

Baños de asiento con agua templada 2 o 3 veces al día, que disminuyen la inflamación, el edema y relajan la musculatura esfinteriana. Los pacientes con patología hemorroidal significativa presentan con frecuencia un tono esfinteriano aumentado. Los estudios manométricos han confirmado que la aplicación de calor húmedo a la zona perianal puede disminuir la presión del esfinter anal interno y del canal anal (22). Es más conveniente

11

el calor que el frío ya que este último, aunque tiene cierto efecto anestésico local, produce un espasmo del esfínter anal (23), mientras que el calor lo relaja. Es importante no estar mucho tiempo en el baño de asiento para no incrementar el edema perianal.

Otros consejos dietéticos son:

Aumentar ingesta de frutas y verduras (uvas, ciruelas, higos, col, espinacas, guisantes, etc.).

Reducir el consumo de alimentos con bajo contenido en fibra (pan blanco, patatas, dulces y chocolate).

No tomar bebidas alcohólicas, ya que favorecen el sangrado al aumentar el flujo sanguíneo periférico, y además pueden empeorar el estreñimiento.

Reducir la ingesta de alimentos o fármacos que empeoren el estreñimiento como café, té, AINES, ansiolíticos, antidepresivos y codeína.

También evitar medicación que cause diarrea.

A pesar de la creencia popular, no se ha demostrado científicamente que los alimentos muy condimentados o picantes, tengan efectos nocivos en la patología hemorroidal (24).

b) TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO:

Puede ser de utilidad, tanto de forma aislada como asociado a otras terapias, en la consulta o cuando se aplica tratamiento quirúrgico .

b 1.- LAXANTES Y ABLANDADORES DE HECES

Existen muchos fármacos comercializados encaminados a mejorar el estreñimiento.

12

b1a) Agentes formadores de bolo fecal: Aumentan el contenido en agua de las heces al aportar material hidrófilo no digerible. Es necesario ingerir abundantes líquidos para que cumplan su función siendo frecuente la aparición de flatulencia y distensión abdominal con su empleo. Actúan de forma progresiva, no inmediata, favoreciendo la propulsión del bolo fecal y su evacuación. Son de gran utilidad para tratar hemorroides de grados I-II, y deben emplearse en todo tipo de hemorroides como tratamiento coadyuvante, independientemente de la terapia utilizada, si se asocian alteraciones evacuatorias (25).

b1b) Laxantes: Algunos actúan aumentando la motilidad intestinal (antraquinonas, sen y fenolftaleína), con lo que disminuye el tiempo de tránsito y hay menor posibilidad de que se reabsorba el agua de las heces. Deben utilizarse durante poco tiempo por el riesgo de efectos colaterales y de dependencia, que pueden conducir al colon catártico.

Otros, como el sulfato de magnesio, la lactulosa o el lactitol, incrementan el agua en las heces por efecto osmótico, pudiendo ser combinados con los agentes formadores de heces.

También los hay lubrificantes, como el aceite de parafina, que actúa revistiendo la masa fecal.

b1c) Enemas: Permiten la evacuación distal, si bien aquellos que estimulan el recto por ósmosis, como ocurre con los que contienen fosfato o citrato sódicos, pueden causar irritación. Asimismo, se puede emplear suero salino, agua corriente o jabonosa (esta última puede inflamar la mucosa), o glicerina líquida que es inocua.

b2.- SUPOSITORIOS, CREMAS Y POMADAS TÓPICAS

Hay múltiples preparados tópicos en forma de pomada, cremas y enemas para el tratamiento sintomático de las hemorroides. Suelen contener compuestos anestésicos y corticoides de forma aislada o combinada, y pocos han sido evaluados en ensayos clínicos. De todas formas la impresión es que su utilización produce una mejoría sintomática por lo que en casos concretos y periodos limitados puede ser recomendable. No

13

actúan de forma directa sobre el sangrado y el prolapso, ni eliminan la necesidad de cirugía en los casos en que está indicada.

Diversos tipos de agentes antiespasmódicos, como los donantes de óxido nítrico (nitroglicerina), el dinitrato de isosorbide y el nifedipino, pueden utilizarse para reducir el espasmo anal esfinteriano asociado (26).

El lubricante con anestésico tópico puede también utilizarse para mejorar los síntomas locales o incluso tras alguna técnica instrumental o intervención quirúrgica.

Los supositorios o cremas con corticoides se recomienda aplicarlos en casos agudos 2 veces al día, no más de 7 días. Si se utilizan de forma prolongada pueden producir hipersensibilidad dérmica, maceración, sobreinfección, dermatitis por contacto, estrías y fragilidad cutánea, así como dificultad de cicatrización de heridas perianales e incluso efectos sistémicos por absorción en caso de un uso continuado. Otras cremas, de reciente introducción, como las de titanio asociado a carragenatos, zinc y lidocaína, con una eficaz acción anestésica, protectora y lubrificante de la mucosa, así como cicatrizante, no presentan efectos adversos. Así como las pomadas con base de ruscogenina u otros venotónicos.

b3.- MEDICACIÓN VENOTÓNICA

Entre los principales flebotónicos, los flavonoides se han evaluado en una reciente revisión sistemática, en donde se analizaron 14 estudios controlados aleatorizados sobre 1514 pacientes. El metaanálisis sugiere que la persistencia o no mejoría de los síntomas se reduce en más del 50% en términos relativos en el grupo de tratamiento con flavonoides y también disminuyeron el sangrado, el dolor, el picor y las recurrencias (27). No obstante los estudios fueron de calidad moderada-baja y se observó una gran variabilidad en los resultados, además de un riesgo elevado de sesgos de publicación (28).

La fracción flavonoide micronizada, con 90% de diosmina y 10% de hesperidina (Daflon) y el Dobesilato Cálcico (Doxium), actúan inhibiendo ciertos mecanismos de la respuesta inflamatoria, disminuyendo la permeabilidad capilar, la agregación plaquetaria, incrementando la circulación linfática y reduciendo el edema. Puede emplearse en pacientes

14

con rectorragia aislada y prurito, en el contexto de hemorroides en fases iniciales, en casos agudos (trombosis hemorroidales) y en el postoperatorio (29).

La asociación de fibra, baños de asiento y medicación venotónica y antiedematosa, proporciona mejoría sintomática en el 80-90% de los pacientes con hemorroides internas sintomática, si bien no altera el grado de prolapso crónico. (25)

TRATAMIENTO INSTRUMENTAL

Estos métodos de ablación no quirúrgica tienen como objetivo producir una fibrosis que fije la mucosa y submucosa a la capa muscular subyacente.

Las más utilizadas son la escleroterapia, la ligadura con banda elástica, la fotocoagulación con infrarrojos, la radiofrecuencia y menos frecuentes la criocirugía y la electrocoagulación bipolar.

a) ESCLEROTERAPIA:

Es la forma más antigua de tratamiento, y se utilizó ampliamente en el siglo XIX. Consiste en la inyección en el espacio areolar submucoso, por encima de los pedículos hemorroidales a tratar, de una sustancia irritante, con el fin de originar una reacción inflamatoria e induración fibrosa, cuyos principales efectos son la devascularización, fijación, retracción y atrofia parcial de los paquetes hemorroidales, con lo que se consigue evitar el sangrado y reducir el prolapso cuando éste es incipiente.

Se pueden utilizar el fenol al 5% en aceite de almendras dulces, la quinina-urea, el etoxiesclerol y ALTA (Sulfato de Aluminio y Ácido Tánico) (30).

La inyección se efectúa de forma simple y rápida a través de un anuscopio con el paciente generalmente en decúbito lateral izquierdo, empleando una jeringa tipo Gabriel y una aguja larga, con un tope que impide la sobrepenetración en la mucosa. Es preciso que el operador tenga experiencia. Se identifica la base de la hemorroide, por encima de la línea pectínea a nivel del anillo anorrectal, y se punciona, avanzándola en el plano submucoso 1-2 cm, empleando 3-5 ml en cada paquete

15

hemorroidal, sin exceder un total de 10-12 ml, inyectados lentamente comprobándose la ubicación correcta mediante la observación de una ampolla de mucosa vascularizada. La técnica debe ser indolora y sin efectos adversos. Se recomienda no evacuar inmediatamente tras la inyección, para evitar la dispersión del agente esclerosante. (25).

El procedimiento puede repetirse en cada pedículo hasta la total desaparición. Las molestias posteriores consisten en moderado disconfort en las primeras 24 horas. Las complicaciones más habituales son el dolor por una inyección demasiado baja, el sangrado en el punto de inyección, que suele ceder con compresión o ligadura elástica y la infección urinaria (31). Las complicaciones graves son excepcionales, aunque han sido publicadas necrosis mucosa, fibrosis circunferencial, hemorragia, absceso prostático, prostatitis química, fístula rectouretral, perforación rectal y fascitis necrotizante. La mayor parte de ellas pueden atribuirse a defectos en la aplicación (localización incorrecta, demasiado profundidad o a la aplicación en más de dos hemorroides) (28,32).

En 3 ensayos randomizados y controlados se evidenció una resolución del sangrado en el 69-88% en las hemorroides grado I y 3 series de casos mostraron resolución del sangrado en el 100% de las hemorroides grado II y III (30). Resolución del 90-100% del prolapso ha sido evidenciado en un ensayo randomizado controlado y en 2 series de casos, en hemorroides grado II. Solo hay un estudio prospectivo sobre escleroterapia en hemorroides de grado III y IV mostrando mejoría subjetiva del 70% (30).

La principal indicación son hemorroides grado I y II sangrantes; excepcionalmente puede ser utilizada en grados III. No debe utilizarse en hemorroides externas, lesiones asociadas, trombosis y ante el hallazgo de fibrosis por inyecciones repetidas. Es especialmente beneficioso en pacientes con elevado riesgo de sangrado (tratamiento con anticoagulantes o antiagregantes plaquetarios, hipertensión portal) debido a la ausencia de formación de escara y en pacientes inmunocomprometidos, debido al menor riesgo de sepsis anorrectal comparado con la ligadura con banda o la hemorroidectomía (30,31).

b) LIGADURA CON BANDA ELÁSTICA:

16

Descrito por primera vez por Bleisdell en 1958 y modificada por Barron en 1963, es el procedimiento no quirúrgico más extendido en la actualidad para hemorroides grado II o III. Consiste en la aplicación de un anillo de goma o caucho en la base de la hemorroide que se pretende estrangular, preferiblemente 2-3 cm por encima de la línea pectínea (o al menos 5 mm), desprendiéndose entre el 7º-12º día y creando una ulceración y fibrosis en el lecho necrosado (33).

Aunque en la técnica original Barron aconsejaba solo una banda por sesión, actualmente se han hecho estudios con 2, 3, 6 y hasta 8 bandas por sesión, de cara a reducir el número necesario de sesiones. Si se necesita más de una sesión, el intervalo aconsejado entre ellas es de 4 semanas (30).

Es un procedimiento ambulatorio y, aplicada correctamente, sin dolor o leves molestias iniciales. De mayor o menor intensidad se presenta dolor en el 5%-80% de los pacientes, severo en un 1%-2% de casos, pudiendo ser tratado con la inyección de anestesia local (34).

Tras la ligadura suele haber un disconfort moderado con sensación de tenesmo. Esta sensación desaparece en 1-2 días. Si tras la colocación de la banda el paciente presenta dolor intenso, hay que pensar que se colocó muy baja, en zona sensitiva, y debe ser retirada utilizando un pequeño bisturí o tijeras a través del anuscopio. A veces el dolor es más tardío y aparece por trombosis de vasos marginales e isquemia relativa perianal.

La rectorragia puede aparecer cuando cae la ligadura a los 7-12 días de la colocación. Generalmente es imperceptible, pero se han descrito cuadros de hemorragias graves. En diferentes ensayos randomizados controlados el sangrado postoperatorio aparece en más del 50% de los pacientes.

La utilización de anticoagulantes o antiagregantes o la presencia de hipertensión portal o coagulopatía constituyen una contraindicación para este procedimiento. Los antiagregantes y anticoagulantes deben suspenderse antes de la realización del procedimiento según protocolo habitual (30).

Se ha descrito sepsis pélvica, en menos del 2% de los pacientes e incluso de muerte. Estos casos acontecieron en sujetos con cuadros de inmunodeficiencia no diagnosticados con anterioridad, neutropenias y

17

diabetes mellitus. Puede aparecer fisura anal por ulceración de una hemorroide en el 1% y trombosis secundaria del componente hemorroidal externo entre el 2%-11% de lo pacientes (35)

Se ha comunicado una curación del 93% y una recurrencia del 11%, después de 2 años de seguimiento, en hemorroides grados II-III (36). Una revisión de la Cochrane evalúa la eficacia de este procedimiento en relación al grado de hemorroides y concluye que la hemorroidectomía escisional es significativamente superior a la ligadura en las hemorroides grado III (17). La recurrencia puede ser tratada con re-banding a las 4 semanas o hemorroidectomía (37).

c) FOTOCOAGULACIÓN POR INFRARROJOS:

Introducido por Neiger en 1979, consiste en la aplicación de rayos infrarrojos por encima de cada nódulo hemorroidal, consiguiéndose un área de coagulación de 3-6 mm de diámetro y 3 mm de profundidad tras 0.5-1 seg. de contacto. Se emplean habitualmente 3-4 coagulaciones por cada paquete hemorroidal y tratando 1-2 pedículos por sesión.

Los rayos infrarrojos son generados por una lámpara halógena de tungsteno, actuando la energía irradiada sobre la superficie de la mucosa a 100 º C, siendo la profundidad y la intensidad de la quemadura proporcional al tiempo de aplicación. No se precisa analgesia de forma sistemática, advirtiendo que puede apreciarse sangrado discreto hasta la cicatrización de la úlcera creada, que puede oscilar entre 3-4 semanas.

En hemorroides grados I-II se ha demostrado control de los síntomas en el 81% de los pacientes a los 6 meses de seguimiento y en el 28% se requiere repetir el procedimiento (38). Aunque hay un índice alto de recidivas, especialmente en los grados III-IV (39), estudios recientes demuestran unos resultados similares a la ligadura con bandas (40, 41).

d) OTROS PROCEDIMIENTOS

d.1) FOTOCOAGULACIÓN CON LÁSER:.

18

Es un procedimiento que se puede realizar sin anestesia, en régimen ambulatorio, pero con un coste-beneficio muy elevado. Pocos estudios de relevancia se han realizado al respecto.

d.2) COAGULACIÓN POR RADIOFRECUENCIA

Se trata de aplicar energía de alta frecuencia (4 MHz) mediante una sonda especial introducida a través de un anuscopio. Esto produce una quemadura superficial similar a la conseguida con el láser. Es un procedimiento seguro y fácil de realizar. Requiere la instilación de anestésico local.

El tejido necrótico se exfolia y se forma una herida en el lugar donde estaba la hemorroide. Cuatro semanas después del tratamiento, la zona habrá cicatrizado o estara recubierta por una membrana mucosa (42). En un estudio retrospectivo sobre 1000 pacientes con hemorroides grados III-IV, se comunica que, tras 19 meses de seguimiento, ningún paciente presentó incontinencia fecal, sepsis o estenosis anal y sólo el 2% presentó recurrencia de la enfermedad (43)

d.3) CRIOTERAPIA

Es un procedimiento lento y muy poco utilizado actualmente debido a que no puede definirse la extensión del área tratada, fundamentalmente en profundidad, con lo que el infratratamiento, o más a menudo el sobretratamiento, son comunes.Frecuentemente produce dolor en el postoperatorio y una incómoda descarga mucosa maloliente, con un tiempo prolongado de cicatrización de las heridas. Además, se corre el riesgo de lesión de anodermo o tejidos profundos como el músculo subyacente, con la posibilidad de producir estenosis anales o incontinencia.

Los resultados a largo plazo muestran recidivas en más de dos tercios de los pacientes.

No cumple los estándares terapéuticos mínimos exigibles en la actualidad y no debe emplearse.

d.4) ELECTROTERAPIA O COAGULACIÓN MONOPOLAR:

19

Se usa una sonda para transmitir una corriente eléctrica de baja amplitud (entre 8 y 16 mA) en la base de la hemorroide, por encima de la línea dentada. Se ha usado en hemorroides grado I, II y III con carácter ambulatorio. Si se usan amplitudes más altas requiere apoyo anestésico . Aunque son necesarios más estudios, recientemente se ha comunicado que la coagulación monopolar endoscópica es una récnica segura y efectiva en el tratamiento de las hemorroides grados II-III ( 44).

d.5) DIATERMIA BIPOLAR:

Se puede usar la energía bipolar para tratar las hemorroides de grado I y II sintomáticas y refractarias al tratamiento médico. Estudios muy limitados han mostrado ser una técnica segura, efectiva y sin dolor relevante pudiendo ser una alternativa a la ligadura con bandas para hemorroides internas cercanas a la línea dentada (45).

Estudios comparativos

Ligadura con banda elástica frente a fotocoagulación con infrarrojos

Mientras algunos autores comunican mejores resultados con el uso de la ligadura con bandas en el tratamiento de las hemorroides sintomáticas I-III, otros muestran una eficacia similar en ambas técnicas con más dolor tras la ligadura frente a la coagulación con infrarrojos (41,46).

Ligadura con banda elástica frente a escleroterapia y a coagulación con infrarrojos

Un meta-análisis de 18 ensayos controlados aleatorizados comparando 2 o más tratamientos para hemorroides mostró que la ligadura fue superior comparada para todos los grados de hemorroides, sin mostrar diferencias en cuanto a las complicaciones, requiriendo además menos sesiones comparada con la escleroterapia y la coagulación por infrarrojos (47).

Fotocoagulación con infrarrojos frente a escleroterapia y a diatermia bipolar

20

Un estudio randomizado de 102 pacientes demostró que la electrocoagulación bipolar fue más dolorosa que la escleroterapia pero más efectiva en la reducción del sangrado (48)

Coagulación por radiofrecuencia frente a ligadura con banda elástica

En un estudio randomizado aleatorizado se evidencia que la ligadura está asociada con un mayor dolor y disconfort post-tratamiento y la radiofrecuencia. mostró significativamente menos dolor y menos disconfort post-defecación. La recurrencia del sangrado y el prolapso fueron comparativamente más altos mayores usando radiofrecuencia (49).

Ligadura con banda elástica frente a fotocoagulación con láser

Un estudio randomizado muestra mayor dolor en los pacientes a los que se le ha realizado ligadura pero una mayor resolución de los síntomas y una mejor calidad de vida en los pacientes con hemorroides grados II o III con prolapso mucoso incompleto tratados mediante fotocoagulación con láser , aunque con un elevado coste en este último (50).

TRATAMIENTO QUIRURGICO.

INDICACIONES:

La cirugía será necesaria en el 5%-10% de los pacientes y está indicada, con carácter general , cuando las hemorroides son sintomáticas y han fracasado las medidas higiénico dietéticas y también cuando las hemorroides están asociadas otros procesos como fisura o fístula anal.

Si nos guiamos según la clasificación por grados, estará indicada la cirugía en las hemorroides sintomáticas de grado III o IV y en los grados I y II cuando han fracasado los tratamientos no invasivos o instrumentales (51).

21

CONTRAINDICACIONES

Van a depender de la sintomatología específica y de la terapia ofertada y son contraindicaciones relativas(52).

- Inmunideficiencia grave-Comorbilidad anestésica.-Incontinencia fecal.-Rectocele.-Alteraciones de la hemostasia y coagulación.- S. Hipertensión portal con varices rectales.- E. de Crhon

TECNICAS QUIRURGICAS

Hemorroidectomía escisional

Es la técnica clásica, más aceptada, utilizada, efectiva y vigente para el tratamiento de las hemorroides. Es el tratamiento más efectivo para pacientes con hemorroides grado III y IV (20, 47, 53). Se puede realizar con cualquier tipo de anestesia, idealmente local y sedación y en régimen ambulatorio. No es necesaria preparación preoperatoria y la cirugía puede ser realizada en posición de navaja o de litotomía, según preferencia del cirujano( 16). No todos los pacientes tendrán el mismo grado en los tres paquetes clásicamente descriptos, en muchos casos habrá una distribución circular y en otros solo uno o dos paquetes, por ello se debe ser cuidadoso y resecar teniendo presente que debemos dejar puentes de tejido para no provocar estenosis (54)

Las complicaciones más habituales son: el dolor intenso postoperatorio (70-95%), retención urinaria (2-36%), sangrado (0,03-6%), estenosis (0-6%), infección (0,5-5%) e incontiencia fecal (2-12%).

Los resultados comparativos entre la técnica abierta (Milligan- Morgan) y cerrada (Ferguson) son controvertidos. Algunos estudios randomizados no encuentran diferencias estadísticamente significativas, en términos de tiempo de curación de la herida y complicaciones postoperatorias(55) o reducción del dolor(56). En un metaanálisis reciente sobre 1326 pacientes se describe que la técnica cerrada está asociada a menos dolor, una

22

curación más rápida de la herida y a un menor riesgo de sangrado pòstoperatorio (57) si bien el porcentaje de dehiscencia es alto (58,59).

La esfinterotomía con el ánimo de reducir el dolor postoperatorio, no se debe combinar de rutina ya que puede conducir a mayor número de complicaciones, especialmente incontinencia fecal (60,61). Emile SH et al (62) analizan 17 estudios que incluyen a 2180 pacientes, de los cuales al 42.7% se les añadió esfinterotomia lateral a la hemorroidectomía. El 7% presentó incontinenca mientras que los que no se les añadió este procedimiento presentarion incontinencia en el 1.25%. Los autores concluyen que la esfinterotomía ha demostrado su eficacia para reducir el dolor y el uso de analgésicos en el postoperatorio pero su aspecto negativo es el alto riesgo de desarrollar incontinencia aunque la misma es temporal en la mayoría de los casos.

La hemorroidectomía empleando fuentes de energía se ha asociado a una menor pérdida de sangre, menos dolor y a una cicatrización más rápida. En un metaanálisis relizado por Tan et al (63) no se encontraron diferencias significativas entre la disección con diatermia vs sellado vascular en relación a dolor postoperatorio, estancia hospitalaria e incorporación a la actividad cotidiana. Se han comunicado una menor pérdida de sangre intraoperatoria, disminución de ingesta de analgésicos, menos dolor y menor tiempo de recuperación postoperatoria cuando los pacientes son intervenidos con Ligasure® (64,65,66,67,68), resultados no corraborados por otros autores (69). En una revisión de la Cochrane, que incluye 20 estudios con 1142 pacientes, los autores concluyen que el uso de Ligasure® reduce el dolor postoperatorio, la convalecencia, y la frecuencia de la incontinencia y es una técnica superior en términos de tolerancia del paciente. Aunque hay una tendencia a una eficacia similar, se requiere más evaluación del riesgo a largo plazo (70).

Hemorroidopexia grapada

Esta técnica, introducida por Antonio Longo en 1998 (71), utiliza una grapadora circular para crear una anastomosis muco-mucosa tras resecar un anillo mucoso de 3-5 cms. Por encima de la línea dentada. De esta manera ejerce un efecto “ lifting” de la mucosa rectal y reposiciona las hemorroides internas a su posición original.

23

El tratamiento no quirúrgico es efectivo en hemorroides grado I-II y un porcentaje alto de pacientes con hemorroides de grado III, por lo que en estos casos la hemorroidopexia sería una indicación no correcta y excesiva. No es una técnica efectiva en hemorroides grado IV (72,73,74). En este grado debería hacerse mejor una hemorroidectomía escisional, reservando la hemorroidopexia cuando el prolapso hemorroidal pueda ser reducido manualmente y de forma completa (75) y excluir por lo tanto a pacientes con prolapso irreductible, con componente fibroso y a aquellos con práctica de sexo anal (76). Para algunos autores, esta técnica, probablemente debería ser utilizada para los casos donde en una hemorroidectomía por escisión se prevea difícil conservar los puentes mucosos adecuados (77).

Una revisión sistemática sobre complicaciones de la hemorrodopexia grapada, que incluye a 78 artículos con un total de 14232 pacientes, el índice de complicaciones osciló entre 3.3%-81%, con 5 fallecimientos documentados.La complicaciones precoces oscilaron entre 2.3%-52% ( media de 16.1%, excluyendo el dolor) y las tardías entre el 2.5%-80% ( media de 23.7%). Esta técnica ha sido asociada a complicaciones severas ( sangrado, estenosis, incontinencia, urgencia defecatoria, tenesmo, proctitis, fístula rectovaginal, perforación rectal, sepsis, gangrena de Fournier, hematoma perianal intramural)(78). Faucheron et al. (79), revisando 29 artículos que comunicaban sepsis tras hemorrodopexia en 40 pacientes, el 87.5% precisó de laparotomía, colostomía o resección anterior por perforación rectal y peritonitis. No obstante, la hemorroidopeia grapada es una alternativa viable a la hemorroidectomía escisional, y es especialmente atractiva para pacientes sin demasido componente externo. Sus complicaciones pueden ser muy severas y el cirujano debería tener una buena enseñanza y proceder con una gran precaución cuando realice este procedimiento.

Desarterialización transanal guiada por doppler .

Descrita en el año 1995 por Morinaga et al(80), consiste en la ligadura de las ramas terminales de la arteria hemorroidal superior situadas a la 1,3,5,7,9 y 11 h. Para ello se utiliza un aparataje específico formado por un anuscopio al que se le acopla una sonda doppler. A las ligaduras, se asocia una mucopexia del tejido hemorroidal, desde la ligadura, hasta un cm. por encima de la línea dentada.

24

Se han desarrollado y utilizado diversos sistemeas que permiten localizar las arterias y al mismo tiempo ligarlas. Morinaga et al[80] utilizaba un sistema llamado Moricorn para encontrar con el doppler la señal a 2 cm por encima de la línea dentada y ligar las arteriolas en ese punto. Posteriormente, otros proctoscopios se ha desarrolado: THD (THD S.p.A. Correggio, Italy), DG-HAL/DG-RAR (Agency for Medical Innovations GmbH (AMI), Feldkirch, Osterreich, Austria) o HAL-Doppler (AMI Dufour MedicalTM, Maurepas, France). No parecen existir diferencias significativas entre los instrumentos utilizados en términos de dolor postoperatorio y recurrencia largo plazo (81).

Técnica Control síntomas Dolor postoperatorio

Recurrencia

THD/DG-HAL 80%-95% 2%-20% 8%-10%THD-HAL+Anopexia

85%-95% 6%-50% 8%

Algunos estudios sugieren que la ligadura sin guía doppler obtiene los mismos resultados que la técnica clásica guiada por doppler (82).

En una primera revisión que analiza 17 publicaciones que incluyen a 1996 pacientes tratados con THD/DG-HAL, sin anopexia, se comunica la presencia de dolor postoperatorio del 18.5%, recurrencia del prolapso del 10.8% y del sangrado del 9.7% . El índice de recurrencia era alto para hemorroides de grado IV ( 11%-59%). Los autores concluyen que la técnica sin anopexia es un tratamiento potencial para las hemorroides grados II-III (83).

Dal Monte et al(84) fueron los primeros en describir una modificación de THD/HAL añadiendo anopexia. Consideran que es una técnica efectiva para todos los grados de hemorroides.

Ratto C et al. (85), en un estudio multicéntrico, que incluye a 803 pacientes con hemorroides sintomáticas grados II a IV y tratados con THD y anopexia en pacientes con prolapso hemorroidal, comunican una morbilidad del 18%, representada principalmente por dolor o tenesmo. El éxito del procedimiento fue del 90.7%, con una recurrencia del prolapso hemorroidal, sangrado o de ambos síntomas del 6.3%, 2.4% y 0.6%

25

respectivamente. Este mismo autor (86), en 2017, en un estudio retrospectivo que incluye a 1000 pacientes, comunica una recurrencia del 8.5%, 8.7% y 18.1% en pacientes con hemorroides grados II, III y IV respectivamente.

Se han comunicado excelentes resultados empleando HAL-RAR en pacientes con hemorroides grados III y IV con un 3.3% de recurrencia del sangrado y prolapso al año de seguimiento y un 93% de pacientes que consideraron los resultados muy buenos o excelentes (87). Otros autores (88) también son de la misma opinión ya que empleando la misma técnica de HAL y anopexia en pacientes con hemorroides de grado IV comunican un 9% de complicaciones postoprrtorias precoces, un 4% de tardías manejadas conservadoramente y un 9% de recurrencias tras una media de seguimiento de 34 meses, concluyendo que es una técnica efectiva en el tratamiento de hemorroides grado IV.

En conclusión, la desarterialización transanal guiada por doppler es un método seguro y efectivo en el tratamiento de las hemorroides de grados II a IV. Los resultados en pacientes que presentan prolapso son satisfactorios y la asociación de anopexia es un aspecto muy importante de la intervención y contribuye al alto índice de buenos resultados.

Estudios comparativos.

Ligadura con banda elástica vs hemorroidectomía escisional

La remisión completa de los síntomas es significativamente superior tras hemorroidectomía escisional en pacientes con hemorroides grado III pero no alcanza significación en hemorroides grado II (89). Tras hemorroidectomía escisional los pacientes tienen un riesgo significativamente superior de presentar dolor postoperatorio y complicaciones (sangrado, estenosis e incontinencia a gases) y tal vez la ligadura con bandas sea el tratamiento de elección para paciente con hemorroides grado II mientras deberímos reservar la hemorroidectomía escisional para el grado III y recurrencias tras ligadura con banda elástica (90).

Ligadura con banda elástica vs desarterialización transanal .

26

En un estudio multicéntrico, prospectivo y randomizado que compara estos 2 procedimientos, en pacientes con hemorroides grados II y III, tras 1 año de seguimiento la recurrencia era del 49% en el grupo tratado con bandas y del 30% en el grupo tratado con HAL. Esta diferencia se atribuye a que el grupo tratado con bandas había necesitado repetición del tratamiento. La persistencia de los síntomas fue más baja a los 6 mses que a los 12 (HAL: 9%, Bandas: 29%), lo cual sugiere un deterioro significativo en ambo grupos con el paso del tiempo.(91,92).

Desarterialización transanal vs hemorroidectomia escisional

La desarterilización con mucopexia ha demostrado ser una buena alternativa a la hemorroidectomía escisional en pacientes con hemorroides grados II-III y se ha comprobado que su aplicación resulta en unos porcentajes estadísticamente significativos en: menor tiempo operatorio, menor dolor, menor tiempo de primera evacuación y menor requerimiento de analgesia (93). El índice de recurrencias, objetivadas por proctoscopia, no es significativo entre los 2 procedimientos (13% vs 6.7%) y todas se suelen producir en pacientes con hemorroides grado IV (94).

En un estudio prospectivo, randomizado, Nardi et al ( 95) comunican que la media visual de la escala analógica del dolor entre la hemorroidectomia escisional y la desarterialización transanal, en los días 1,7,14 y 30 de postoperatorio, fue de 7 vs 5.5, 3 vs 2.5, 1 vs 0 y 0 vs 0 ( p>0.05). La media de retorno al trabajo fue de 22 días vs 10 días (p=0.09). Los autores concluyen que ambos procedimientos presentan un grado de morbilidad y dolor postoperatorio muy similar y un índice de curación, a largo plazo, sin diferencias significativas en pacientes tratados por hemorroides grado III.

En un meta-análisis conducido por Xu et al (96), los pacientes con hemorroidectomiía se reincorporaron más tarde a su trabajo habitual pero no se hallaron diferencias significativas en : sangrado postoperatorio, incontinencia, recurrencia del prolapso, reintervenciones .

Del mismo modo, Trenti el al.(97) comunican que los resultados de la desarterialización transanal guiada con doppler y mucopexia no son inferiores a la hemorroidectomía escisional en pacientes con hemorroides

27

grados III y IV, en términos de complicaciones postoperatorias y recurrencias a largo plazo .

Desarterialización transanal vs hemorroidopexia grapada

Algunos autores asocian de manera significativa el uso de THD a menor dolor postoperatorio y durante la defecación (98,99,100,101), otros refieren menos dolor y menores requerimientos de analgesia pero sin significación estadística (102,103,104) y otros comunican menor dolor postoperatorio tras hemorrodopexia grapada (105).

Varios estudios comunican una recuperación más rápida para retomar las activades normales tras THD (99,102) y en otros la morbilidad y el retorno a la vida normal era similar en ambos procedimientos y sin diferencias en el grado de satisfacción a largo plazo (100, 106).

Tras un seguimiento mínimo de 2 años, en pacientes con hemorroides grados III-IV se ha comunicado un índice de recidivas del 16% en pacientes tratados con THD y de 4% en pacientes tras hemorroidopexia grapada. Esta última técnica proporcionó menos dolor postoperatorio, más alto grado de satisfacción y un retorno más precoz al trabajo. No se hallaron diferencias en complicaciones intra o postoperatorias (105).

En un estudio randomizado, con un seguimiento a largo plazo, la recurrencia tras THD y anopexia fue del 25.4% mientras que tras hemorrodopexia grapada fue del 8.2%(p=0.021). A pesar de ello no hubo diferencias significativas en el grado de satisfacción de los pacientes (73%vs 85.2%) (106).

Giordano et al (102) comunican, tras un seguimiento medio de 38 meses, en pacientes con hemorroides grados II y III una recurrencia muy similar con ambos procedimientos (14% vs 13%).

Avital et al (99) refieren que el 18% de los pacientes con hemorroides grado III tratados con THD y anopexia presentaron sangrado persistente o prolapso que requirieron tratamiento adicional en comparación del 3% tras hemorrodopexia grapada. AL año de seguimiento, el grado de satisfacción era similar en los 2 grupos.

28

Tras 12 meses de seguimiento, Lehur et al (101) comunican un índice de reintervenciones muy superior en el grupo tratado mediante desarterialización transanal ( 8% vs 4%) pero con un grado de satisfacción >90% tras ambos procedimientos. Concluyen que la desarterialización transanal y anopexia es más cara y provoca menos dolor postoperatorio pero sin embargo proporciona una posible corrección anatómica inferior a la hemorrodopexia grapada por lo que posiblemente tenga un mayor riesgo de recurrencia (101).

Hemorroidopexia grapada vs Hemorroidectomía escisional

La hemorroidopexia grapada se ha asociado a una reducción significativa del dolor postoperatorio a corto plazo y a una recuperación más rápida y un retorno precoz al las actividades habituales del individuo (107, 108, 109,110). En un estudio randomizado comparando la hemorroidectomia grapada con la técnica según Milligan-Morgan los valores medios de VAS postoperatorio fueron en la semana 1 de 3.1 vs 6.2 y de 0.5 vs 3 y 00.5 vs 0.6 en las semanas 2 y 4 respectivamente ( p<0.001) ( 109), sin embargo, en estudios a largo plazo se ha comprobado que no hay diferencias en el dolor anorrectal y los índices de severidad de incontinencia y calidad de vida son similares (111). En un meta-análisis sobre 50 estudios randomizados que incluyen a 1201 pacientes, Giordano et al (112) no hallaron diferencias significativas en recurrencia de sangrado, dolor durante la defecación, estenosis anal, urgencia defecatoria, incontinencia anal, fisura o fístula anal, sin embrago la hemorroidopexia se asociaba con un índice alto de tenesmo (13.8% vs 0%, p<0.001).

Aunque algunos autores refieren una recurrencia similar entre ambos procedimientos (5%) a 1 año de seguimiento en pacientes con hemorroides grados II y III (107) y una recurrencia acumulativa a 5 años no significativa del 23% tras Milligan-Morgan vs 18% (109), la mayoría de autores comunican un alto índice de recurrencias tras hemorroidectomía grapada. En una revisión de la Cochrane, Jayarama et al (113) el porcentaje de recurrencia fue del 1.49% tras hemorroidectomía convencial y del 8.55% en el grupo tratado con hemorroideopexia grapada. Si la recurrencia y el prolapso son los resultados clínicos más importantes, entonces la hemorroidectomía escisional permanece como “ el gold standard” en el tratamiento uirúrgico de las hemorroides internas.

29

En un estudio multicéntrico, randomizado, que incluye a 777 pacientes con hemorroides grados II-III-IV y tratados mediante hemorroidopexia( 389 pacientes) o hemorroidectomía escisional(388), con un seguimiento entre 337-736 días y 514-738 días respectivamente ( seguimiento medio de 731 días), los efectos adversos eran muy similares entre los 2 grupos ( 7% vs 9%); el VAS era significativamente mejor en la hemorroidopexia grapada en la semana 1 y 3 pero sin diferencias entre ambos procedimientos a las 6 semanas. Los síntomas habían recurrido en el 14% de pacientes tratados con hemorroidectomía escisional y 32% tras hemorroidopexia (p<0.0001) (114), la continencia es mejor y el tenesmo menos frecuente(115).

La correcta aplicación de la hemorroidopexia grapada reduce las posibles complicaciones (116). En un meta-análisis, Shao et al.(117) comunica que, si bien este procedimiento se asocia a un alto riesgo de recurrencias ( riesgo relativo 2.29), el porcentaje de complicaciones es similar para ambas técnicas.

PRESENTACIÓN AGUDA

1. - Crisis hemorroidal

Exacerbación de la sintomatología hemorroidal, generalmente se trata de un incremento del disconfort, prurito o dolor, en relación con irritación mecánica (heces duras) o química (diarrea, cafeína, alcohol, especias).

2. -Trombosis hemorroidal externa

Originada por la ruptura de una vena del plexo hemorroidal externo, produciendo un coágulo perianal. Generalmente se produce tras incrementos de la presión abdominal: esfuerzo evacuatorio, tos o carga de objetos pesados. También se relaciona con episodios diarreicos y con el espasmo esfinteriano. Se presenta clínicamente con dolor intenso, asociado a un nódulo perianal tenso, de aspecto violáceo o negruzco. El diagnóstico diferencial debe hacerse con un absceso perianal y con un tumor melánico. Presenta un pico máximo de dolor en las primeras 24-72 horas, acompañado de edema, y posteriormente se reabsorbe paulatina a

30

partir del 7º día, con disminución progresiva del dolor. En ocasiones se erosiona la piel o unión mucocutánea y drena espontáneamente.

3. - Prolapso hemorroidal trombosado

Se manifiesta como un prolapso hemorroidal con dificultad para la reducción, lo cual interfiere en el drenaje venoso, produciendo edema y trombosis por compresión esfinteriana. Puede complicarse con infección anaeróbica, necrosis y ulceración de nódulos hemorroidales, estreñimiento e impactación fecal secundarias al dolor.La reducción en Urgencias es difícil o imposible, y si se consigue, el prolapso recidiva con frecuencia, o al menos persistirá una patología hemorroidal de base que deberá ser tratada cuando se resuelva el cuadro agudo.

Tratamiento de las hemorroides en fase aguda

1.- Trombosis hemorroidal externa

Existe una importante escasez de estudios sobre trombosis hemorroidal, por lo que el grado de evidencia sobre el tratamiento adecuado es bajo. (17). Dada la historia natural del proceso, con un pico de dolor los 2-3 primeros días que va cediendo paulatinamente, la escisión quirúrgica se efectuará sólo ante una sintomatología dolorosa importante en su presentación aguda. Puede efectuarse de forma ambulatoria y tras la infiltración subcutánea con anestésico local, al que se puede añadir una solución de adrenalina al 1/200.000 mediante una aguja fina e inyección lenta.

La técnica consiste en la escisión y exéresis cutánea del nódulo trombosado, procurando extraerlo todo por expresión digital, y no la simple incisión, dado que en este último caso puede haber retrombosis o persistencia de restos de coágulo que dificulten la cicatrización y favorezcan la infección. La herida se dejará abierta sin taponamiento, para que drene con facilidad. Se deben tomar también baños de asiento templados y algún analgésico. La mejoría es rápida y conduce sin problemas a la resolución del cuadro. (118,119)

31

A menudo los pacientes tardan en acudir, con lo que la sintomatología ha disminuido al iniciarse la reabsorción espontánea del coágulo. Esto, unido a que la herida (caso que se proceda a su exéresis) es más sangrante por la neoformación vascular, hace recomendable mantener un tratamiento conservador con las medidas antes comentadas, reservando la cirugía para casos agudos, ulceración o falta de respuesta al tratamiento conservador. (120,121)Algunos autores han propuesto la inyección de toxina botulínica como parte del tratamiento conservador, ya que se trata de una técnica sencilla, que puede disminuir el dolor durante la primera semana, con ausencia de efectos secundarios. Pero el nivel de evidencia es bajo. (122)

2.- Prolapso hemorroidal trombosado

El tratamiento conservador es el más empleado. Sus objetivos son tratar el dolor, prevenir la impactación fecal y reducir el prolapso.

a) Tratamiento del dolor: Analgésicos potentes. Se ha recomendado asimismo el empleo de metronidazol oral por el mismo mecanismo que tras una hemorroidectomía, aún sin evidencia científica de su utilidad.

b) Prevenir el estreñimiento: empleo de laxantes suaves como la lactulosa o el sulfato de magnesia. No se recomiendan inicialmente los laxantes de volumen. Aumentar ingesta de líquidos y asociar fibra.

c) Reducción del prolapso: baños de asiento con agua templada, reposo en cama y antiinflamatorios. Puede intentarse la reducción con la aplicación directa de azúcar sobre la mucosa o con infiltración de hialuronidasa y anestésico local, aunque esta reducción se asocia a altas tasas de recidiva. Algunos autores han efectuado ligaduras elásticas para prevenir esta recidiva del prolapso tras su reducción.

Si mejora con el tratamiento conservador, se recomienda plantear una estrategia quirúrgica electiva con carácter preferente, con el fin de evitar un nuevo episodio.(120)En caso de sintomatología grave con prolapso trombosado y necrótico, la hemorroidectomía quirúrgica de urgencia produce una mejoría sintomática rápida y previene recidivas. Se recomienda realizar solo en

32

manos expertas, ya que se trata de una intervención sangrante, con dificultad para mantener adecuados puentes cutáneo-mucosos y evitar así la estenosis postoperatoria. Es útil, como maniobra inicial, la infiltración con hialuronidasa para reabsorber el edema y valorar más adecuadamente el tejido que se debe extirpar o respetar.

La dilatación anal puede ser una opción alternativa, pues mejora la sintomatología, pero el riesgo de que produzca una lesión esfinteriana permanente la hace desaconsejable. (118).

Complicaciones de la cirugía de las hemorroides

Las tasas de complicaciones tras cirugía hemorroidal son bajas, entorno al 1-2% en las series publicadas.Para evitarlas se requiere una técnica meticulosa y atención a los cuidados postoperatorios.

1.- Complicaciones precoces

a) Dolor:

Complicación generalmente temporal. Más frecuente en técnicas convencionales. Se recomienda el uso de analgesia pautada al menos durante la primera semana postoperatoria. (120). El uso tópico de Diltiazem al 2% ha demostrado reducción en el uso de narcóticos y disminución del dolor tras hemorroidectomía convencional. (123).También se ha demostrado que el uso de nitroglicerina tópica reduce significativamente el dolor y los pacientes reanudan su actividad más precozmente. (124). Asociar una esfinterotomía lateral interna a la hemorroidectomía se asocia a reducción del dolor postoperatorio, necesidad de analgésicos, riesgo de retención urinaria y estenosis anal, pero incrementa el riesgo de incontinencia fecal postoperatoria, por lo que no se recomienda su uso. (120,125). El uso de metronidazol oral ha sido reevaluado recientemente en un metaanálisis, concluyendo que no es mejor que el placebo en el control del dolor postoperatorio. (126).En raras ocasiones puede ser necesaria una exploración bajo anestesia en quirófano si persiste el dolor a pesar del tratamiento conservador. (120).

33

b) Retención urinaria

Es la complicación más frecuente, con tasas entre el 1 y el 15%. Es además la causa más frecuente de fracaso de la ambulatorización de la técnica. (128). Su etiología exacta es desconocida, probablemente esté en relación con disfunción del detrusor o del trígono vesical en respuesta al dolor y la distensión del canal anal y periné, y también por un reflejo de espasmo uretral. Se relaciona con anestesia epidural, dolor agudo, ligadura alta de pedículo, uso de material de sutura gruesa, taponamiento anal, sobrecarga de fluidos, uso de anticolinérgicos, uso de narcóticos o exceso de compresión perianal. (128).

La restricción de líquidos durante la cirugía anorrectal parece reducir la retención urinaria postoperatoria del 15% al 4%. En caso de que se produzca retención, la simple evacuación de la orina con catéter resuelve el problema si no existe patología de base. (129).

d) Hemorragia:

Complicación poco frecuente (2-4%), que si aparece en las primeras 24-48 horas puede ser grave. Debemos prestar especial atención en la hemorroidopexia grapada, revisando la línea de sutura mecánica para evitar la posibilidad de hemorragia precoz. Si la hemorragia no cede espontáneamente, puede comprimirse con un balón de Foley hinchado, traccionando en el canal anal alto. Si con estas maniobras no es suficiente, se requerirá la revisión quirúrgica (120). El taponamiento anal no previene la hemorragia, puede producir un sangrado retrógrado y retrasar el diagnóstico.

e) Infección:

Complicación poco frecuente. Se han descrito abscesos retroperitoneales y fístulas complejas tras anopexia grapada. (120).

2.- Complicaciones intermedias:

a) Hemorragia:

34

Complicación poco previsible, que puede presentar repercusión hemodinámica y requerir exploración quirúrgica urgente. Si aparece entre los 7-14 días, puede deberse a infección en el pedículo.

b) Impactación fecal:

Favorecida por los efectos de la medicación analgésica, los anestésicos, el dolor postoperatorio, el reposo y el miedo del paciente a evacuar. Para prevenirlo debe insistirse en una adecuada ingesta de líquidos, asociada a fibra o laxantes de volumen y lactulosa. Si tras 72 horas no se ha defecado, se recomienda emplear un enema de agua.

3.- Complicaciones tardías:

a) Estenosis:

Puede producirse tras una exéresis amplia de mucosa y anodermo que origina una proliferación de tejido cicatricial. La prevención consiste en una correcta técnica quirúrgica, que mantenga unos adecuados puentes cutáneo-mucosos, aunque en ocasiones esto suponga dejar pequeñas áreas intermedias sin extirpar. Cuando técnicamente no es factible dejar estos puentes cutáneo-mucosos con seguridad, otra opción sería asociar una anoplastia simultánea, una intervención tipo Whitehead modificada, o una hemorroidopexia grapada.

Cuando exista riesgo de estenosis, se recomienda seguimiento estrecho semanal en la consulta, realizando tacto rectal y asociar el uso de laxantes de volumen para que las heces actúen como un dilatador fisiológico. Una vez establecida una estenosis fibrosa, el tratamiento definitivo debe de ser quirúrgico, mediante esfinterotomía interna o anoplastia. No mantener indefinidamente las dilataciones.

b) Ectropión o ano húmedo:

Provocado por una inadecuada sutura mucocutánea. Su resolución requiere la exéresis de la mucosa prolapsada y la sutura de colgajos

35

cutáneos a la mucosa rectal a nivel del canal anal para impedir su exteriorización.

c) Incontinencia anal:

Relacionada mayoritariamente con una cirugía inadecuada, asociada a lesión del esfínter anal interno, provocada por una mala identificación operatoria. Su reparación puede ser dificultosa, y en algunos casos hay que recurrir a la implantación de biomaterial de silicona. Otra causa de incontinencia es la alteración sensorial por pérdida de la mucosa sensitiva del canal anal. En estos casos, la incontinencia suele ser menor, con ensuciamiento o escapes nocturnos, pero con escasas opciones terapéuticas, salvo el empleo de loperamida.

Cuando existen factores predisponentes graves (multiparidad, esfuerzos defecatorios crónicos intensos, edad avanzada…), la propia exéresis de las hemorroides puede conducir a una incontinencia fecal, ya que otros factores de la continencia están debilitados y el único elemento que la mantiene es este tejido vasculoelástico. Por ello, no debería indicarse la hemorroidectomía en estos casos.

d) Repliegues cutáneos:

Frecuentes en las primeras semanas postoperatorias, producen irritación, dificultad de aseo y ansiedad en el paciente, que relaciona dichos repliegues con el fracaso de la técnica. Suelen disminuir su tamaño progresivamente, en caso de persistir molestias, pueden extirparse quirúrgicamente.

e) Fisura o úlcera

Puede aparecer sobre alguna de las cicatrices por traumatismo repetido, convirtiéndola en una ulceración crónica dolorosa que se asocia a hipertonía esfinteriana. Suele responder a medidas conservadoras (corticoides tópicos, laxantes, toxina botulínica,...). Si no es suficiente, puede requerir tratamiento quirúrgico: legrado, esfinterotomía lateral interna o incluso anoplastia.

36

f) Recidiva

La mayoría de los pacientes entiende como recidiva los repliegues cutáneos o la presencia de prurito anal en relación con cierto grado de ectropión o defectos menores de cierre anal. Puede deberse a una mala selección de casos y técnicas, a alteraciones anatómicas o, más frecuentemente, a una técnica defectuosa.

Es importante informar al paciente sobre las medidas higiénico-dietéticas que debe mantener tras la intervención, para prevenir recidivas.

En caso de recidiva franca, se adoptará el tratamiento más adecuado como en los casos que se presentan de novo.

CUIDADOS POST-TRATAMIENTO

Dolor

El dolor es el síntoma mas frecuente. Aunque en la mayoría de los casos es temporal, a veces puede ser muy duradero y ser más complicado de tratar; raras veces es extraordinariamente fuerte o ocurre después de un intervalo sin dolor. Las técnicas convencionales de hemorroidectomía se asocian con mayor frecuencia a dolor. El dolor que sigue a la ligadura con banda elástica o hemorroidopexia PPH a menudo se correlaciona con la ligadura distal innecesaria o con el grapado del anodermo. En pacientes que presenten persistencia del dolor después de hemorroidectomía puede ser necesaria la exploración bajo anestesia.

El uso regular de un régimen analgésico fijo es obligatorio (al menos recomendado) (120). Se ha recomendado el uso de antiinflamatorios no esteroideos, así como agentes ablandadores y aumentadores de volumen de heces después de todos los procedimientos. Se pueden utilizar baños de asiento y aerosoles de agua tibia para mantener la zona limpia, particularmente después de una hemorroidectomía escisional (18). Se ha comunicado la disminución de dolor postoperatorio tras el uso de metronidazol o dialtazen (130,131). La nitroglicerina tópica al 0.2%, aplicada 2 veces al día, disminuye el dolor postopertorio por relajación del

37

espasmo del esfínter anal interno (132).

Sangrado postoperatorio

Los pacientes que presenten una hemorragia persistente dentro de las 48h postoperatorias deben ser reingresados. El sangrado postoperatorio rara vez requiere la intervención quirúrgica urgente.

La hemorragia intraoperatoria de la línea de grapas en la hemorroidopexia PPH debe tratarse con puntos Z adicionales al final de la operación (hay hasta un 35% de incidencia de hemorragia que requiere intervención quirúrgica)(130).

Retención urinaria

La retención urinaria a menudo se correlaciona con dolor postoperatorio o con infusión excesiva de líquidos intravenosos intraoperatorios, taponamientos anales o retención urinaria preexistente (p. Ej., En la hipertrofia de próstata). En estos casos podría ser necesario posicionar una sonda vesical (120).

Sepsis anorrectal

Las complicaciones sépticas locales son raras después de las hemorroidectomías convencionales, pero son significativamente más comunes después de la hemorroidopexia PPH (113).

La gangrena de Fournier puede presentarse raramente, estos casos se asocian con una alta mortalidad.

Estenosis anal

La estenosis anal es rara, pero ocurre con frecuencia en casos de resección excesiva del anodermo. Se puede tratar con dilatación anal o colgajos.

Incontinencia fecal

La incontinencia fecal es un efecto secundario subestimado de las técnicas de resección (ocurre hasta en un 30% )(131). La incontinencia con

38

urgencia defecatoria ocurre especialmente después de la hemorroidopexia PPH, es una síntoma que desaparece en unos días. La incontinencia pasiva con pérdida del músculo del esfínter interno puede ocurrir después de una resección excesiva de la pared rectal.

Se debe tener precaución en los pacientes con incontinencia fecal preexistente o tono del esfínter débil (se prefieren técnicas de ligadura que preserven los tejidos).

Recurrencia

La recurrencia debe diferenciarse de las quejas residuales de resolución incompleta del prolapso. ocurre más frecuentemente después de técnicas de ligadura que de técnicas de resección.

Condiciones especiales

Trombosis aguda

En el prolapso hemorroidal (132) la hemorroidectomía urgente rara vez tiene indicación. En los pacientes con hemorroide trombosada aguda se debe descartar el prolapso y excluir la presencia de trombosis perianal. El objetivo principal es reubicar el prolapso para permitir la desinflamación de la mucosa anorrectal edematosa y de la piel. Por lo tanto, se recomienda el tratamiento conservador (analgésico, tratamientos antiinflamatorios etc.) en lugar de resección. Una intervención quirúrgica electiva temprana podría programarse en los días siguientes. En la mayoría de los casos no será necesaria cirugía (por ejemplo, después del parto).

Enfermedad inflamatoria intestinal

La patología hemorroidal en pacientes con enfermedad de Crohn debe ser tratada quirúrgicamente con mayor precaución (si es posible y si el paciente se encuentra en fase de remisión de su EII). Se debe tratar preferiblemente de forma conservadora e indicar cirugía solo en los casos muy sintomáticos y que no responden a tratamiento médico(120).

Pacientes inmunocomprometidos

39

Se recomienda en estos pacientes profilaxis antibiótica.

- Pacientes inmunodeprimidos: en general frente a hemorroides sintomáticas deben emplearse los métodos menos agresivos. El tratamiento con bandas elásticas no debería usarse por la probabilidad de que aparezca una complicación séptica.

- Pacientes HIV positivos: la enfermedad hemorroidal se presenta en el 6% de los pacientes infectados por HIV (133). El estado HIV del paciente no debe alterar la indicación quirúrgica cuando sea precisa, sin embargo es extremadamente difícil tratar los grados III y IV de hemorroides en pacientes con SIDA en fases avanzadas. La diarrea concomitante agrava el prolapso hemorroidal y es una significativa fuente de morbilidad. Wexner, en un estudio realizado en pacientes con SIDA y pre-SIDA, encontró curación retardada de las heridas en el 88% y complicaciones mayores en el 16%(134).

- Con lesiones dermatológicas perianales: deben ser tratadas previamente, ya que operar en esta circunstancia puede llevar a severos cuadros sépticos perianales.

- Con lesiones medulares en fase crónica: el 66% de los pacientes que sufren esta lesión presentan rectorragias por enfermedad hemorroidal (135) ; en estos casos el tratamiento por ligaduras elásticas es seguro y efectivo. Se ha descrito, en pacientes tetrapléjicos, el síndrome de disreflexia autónoma (hipertensión paroxística, bradicardia, cefalea, etc.) desencadenado por un prolapso hemorroidal.

- Con cirrosis e hipertensión portal: las hemorroides y las varices rectales secundarias a la hipertensión portal deben considerarse como entidades separadas (136). El caso menos frecuente es el del paciente con hipertensión portal y varices rectales; el tratamiento consiste en realizar una sutura cuando se confirma que la hemorragia proviene de una de las venas dilatadas de la submucosa. Más frecuente es la presentación de un paciente portador de cirrosis y hemorroides sangrantes; el tratamiento inicial debe ser conservador y ante el fracaso del mismo se indicará un tratamiento alternativo o quirúrgico según el grado de sus hemorroides.

40

Embarazo

Las hemorroides constituyen la afección anorrectal más frecuente durante la gestación y el puerperio. La aparición o el agravamiento de las hemorroides durante el embarazo se debe al estreñimiento (11% al 38%), el sedentarismo, la posición sentada prolongada, el estasis pelviano y el útero gestante, que provoca un aumento progresivo de la presión intraabdominal. Las hemorroides internas sintomáticas deben tratarse de forma conservadora. Debido a que las hemorroides mejoran a menudo de forma espontánea después del parto, el objetivo general del tratamiento durante el embarazo es proporcionar alivio sintomático; con este fin se ha empleado el tratamiento con cremas o supositorios diversos y la administración oral de comprimidos de Flavonoides en dosis de un gramo diario durante cuatro semanas (137) . La mayoría de los síntomas hemorroidales menores pueden tratarse éxitosamente de esta manera; si estos son persistentes, a pesar del tratamiento conservador, se puede ofrecer la opción de un procedimiento alternativo según el grado de los paquetes hemorroidales. Las hemorroides externas e internas complicadas requieren un tratamiento más enérgico. La trombosis hemorroidal externa, representada por un trombo único, constituye la complicación más común durante el embarazo; de preferencia debe tratarse con medidas conservadoras. Se puede operar con idéntico criterio que en las no embarazadas (136) . En la fluxión hemorroidal durante el embarazo, luego de un enérgico tratamiento médico, si la sintomatología no cede está indicada la hemorroidectomía quirúrgica; existe amplia experiencia con el tratamiento quirúrgico en cualquier trimestre del embarazo sin afectación del parto ni la viabilidad fetal (138). La indicación quirúrgica deberá ser cuidadosamente consensuada con el obstetra siendo preferible operar entre el tercero y octavo mes cuando el embrión ya está bien implantado en el útero. La cirugía debería ser evitada en el noveno mes, salvo que existiese una urgencia absoluta, por no haber tiempo suficiente para la cicatrización de la herida operatoria hasta el momento del parto. En estas condiciones se aconseja, de ser posible, realizarla concomitantemente con aquel, si no existen contraindicaciones desde el punto de vista obstétrico. El parto por cesárea y el inducido son ventajosos cuando se programan conjuntamente con la hemorroidectomía ya que facilita la acción de dos equipos simultáneos.

41

Enfermedad Hemorroidal recidivante

Las causas son una eliminación incompleta del prolapso primario o recidiva tras un período de remisión. La recidiva después de un abordaje mínimamente invasivo (escleroterapia, bandas etc.) puede tratarse reutilizando la misma técnica. En los casos donde se ha realizado una hemorroidopexia el reutilizar la misma técnica debe evaluarse críticamente debido a posibles complicaciones sépticas o urgencia y/o incontinencia. La recidiva tras escisión convencional debe tratarse, cuando se puede, con bandas elásticas, se podría también realizar una nueva resección teniendo especial cuidado para ahorrar tanto anodermo como sea posible para evitar la estenosis anal (120).

NIVELES DE EVIDENCIA Y GRADOS DE RECOMENDACIÓN

La Evidencia y los grados de Recomendación se han realizado mediante el Sistema de Grados de Recomendación, Desarrollo y Evaluación de acuerdo con el Centre for Evidence-Based Medicine, Oxford (CEBM) (142).

En pacientes con hemorroides sintomáticas debe hacerse una correcta

Historia Clínica, un buen examen físico y descartar la existencia de otras entidades. Grado de Recomendacio A. Grado de Evidencia 1c.

Medidas higieno-dietéticas: Constituye un tratamiento de primera línea y debe ser ofrecido como primera opción. Grado de Recomendación A. Nivel de Evidencia 1b.

Tratamiento farmacológico: Puede ser ofrecido a los pacientes con hemorroides sintomáticas pero con pocas expectativas de curación o mejoría. Grado de Recomendación C. Nivel de Evidencia 2b.

Tratamiento instrumental: Cuando el tratamiento médico no es efectivo en pacientes con hemorroides grados I, II y en pacientes seleccionados con grado III, puede ofrecerse tratamiento con bandas, escleroterapia o coagulación con infrarrojos. La opción con

42

ligadura con bandas es la más efectiva. Grado de Recomendación A. Nivel de Evidencia 1a.

La hemorroidectomia escisional, en el tratamiento de hemorroides grados II-IV, tiene un menor riesgo de recurrencia a largo plazo que la hemorrodopexia grapada. Grado de Recomendación A. Nivel de Evidencia 1a.

La hemorroidopexia grapada causa menos dolor postoperatorio, prurito y urgencia fecal que la hemorroidectomia escisional. Grado de Recomendación A. Nivel de Evidencia 1a.

Es aconsejable utilizar un régimen contra el dolor postoperatorio tras hemorroidectomía. Grado de Recomendación A. Nivel de Evidencia 1b.

En pacientes seleccionados, afectos de trombosis hemorroidal externa, la escisión quirúrgica precoz puede ser beneficiosa. Grado de Recomendación C. Nivel de Evidencia 2c.

BIBLIOGRAFÍA

1.-Loder PB, Kamm RJ, Nicholls RJ, Phillips RKS. Hemorroids: Pathology, pathophysiology and aetiology. Br J Surg 1994; 81: 946-54.

2. -Thomson WH. The nature of hemorrhoids. Br J. Surg 1975; 62:542.

3.-Lopez-Ríos Fernandez F. Enfermedad hemorroidal. En: López-Rios F. Enfermedades Anorrectales Diagnóstico y Tratamiento. España: Harcourt Brace; 1998. pg. 149-67.

4.- Hass PA,Hass GP, Schmaltz S, Fox TA Jr. The prevalence of hemorrhoids. Dis Colon Rectum 1983; 26:435-9.

5.-Johanson JF, Sonnenberg A. The prevalence of hemorrhoids and chronic constipation. An epidemiologic study. Gastroenterology 1990; 98:380-6.

43

6.-de Miguel Velasco M, Oteiza Martínez F. Hemorroides. En: Parrilla Paricio P, Landa García JI. Cirugía AEC. 2ª ed. España: Editorial Medica Panamericana; 2009. pg. 559-63.

7.-Haas PA, Fox TA Jr, Haas GP. The pathogenesis of hemorrhoids. Dis Colon Rectum 1984; 27:442.

8.-Steinau G, Braun J, Tons Ch, Schumpelick V. Papel del esfínter interno en la patogénesis de las hemorroides. Colo-Proctology (ed. Esp) 1993; 9: 4-8.

9.-Segre D. Etiopatogenesi e fisiopatología della malattia emorroidaria. Ann Ital Chir 1995; 66: 747-50.

10.-Hiltunen KM, Matikainen M. Anal manometricfindings in symptomatic hemorrhoids. Dis Colon Rectum 1985; 28: 807-9.

11.-Lin JK. Anal manometric studies in hemorrhoids and anal fissures. Dis Colon Rectum 1989; 32: 839-42.

12.- Goligher JC. Cirugía del Ano, Recto y Colon. Barcelona. Salvat Editores 1979, pg.97-140.

13.- Elbetti C, Giani I, Novelli E, Fucini C, Martellucci J. The single pile classification: a new tool for the classification of haemorrhoidal and the comparison of tretament results. Updat Surg 2015; 67:421-6.

14.- Kluiverg RM, Wolf BG. Evaluation of anemia caused by hemorroidal bleeding. Dis Colon Rectum 1994; 37:1006-7.

15.- Hequera JA, Dezanzo V. Enfermedades Quirúrgicas de la Región Anal. Ed. Akadia. Buenos Aires. 1997; pgs. 105-7.

16.- Ortiz Hurtado H, Ciga Lozano MÁ. Hemorroides. Fisura Anal. Prurito Anal. Síndrome de Dolor Anorrectal. Cirugía AEC. Editorial Médica Panamericana.2005; pgs. 399-408.

17.- Davis BR, Lee-Kong SA, Migaly J, Feingold DL, Steele SR. The American Society of Colon and Rectal Surgeons Clinical Practice Guidelines for the Management of hemorrhoids. Dis Colon Rectum 2018; 61:284-92.

44

18.- Mounsey AL, Halladay J, Sadiq TS. Hemorrhoids. Am Fam Physician 2011; 84:204-10.

19.- Halverson A. Hemorrhoids. Clin Colon Rectal Surg 2007; 20:77-85.

20.- Acheson AG, Scholefield J. Management of haemorrhoids. BMJ 2008; 336:380-3.

21.- Alonso-Coello Fiber for the treatment of hemorrhoids complications: a systematic review and meta-analysis. Am JGastroenterol. 2006; 101:181-8

22.- Shafick A. Role of warm-water bath in anorectal conditions. The ”thermosphincteric reflex”. J Clin Gastroenterol 1993; 16:304-8.

23.- Dodi G, Bogoni F, Infantil A, et al. Hot or cold in anal pain? A study of changes in internal anal sphincter pressure profiles. Dis Colon Rectum 1986; 29: 248

24.- Altomare DF, Rinaldi M, La Torre F, et al. Red hot chili pepper and hemorrhoids: the explosion of a myth: results of a prospective, randomized, placebo-controlled, crossover trial. Dis Colon Rectum 2006; 49: 1018.

25.- ABACO 1. Tema 2.

26.- Tjandra JJ, Tan JJ, Lim JF et al. Rectogesic (glyceryl trinitrate 0.2%) ointment relieves symptoms of hemorrhoids associated with high resting anal canal pressures. Colorectal Dis 2007; 9:457.

27.- Alonso-Coello P, Zhou Q, Martínez-Zapata MJ, Mills E, Heels-Ansdell D, Johanson JF, et al. Meta-analysis of flavonoids for the treatment of hemorrhoids. Br J Surg. 2006; 93: 909-20. 28.- Alonso-Coello P, Marzo-Castillejo M, Mascort JJ, Hervás AJ, Viña LM, et al. Guía de práctica clínica sobre el manejo de las hemorroides y la fisura anal (actualización 2007). Gastroenterol Hepatol. 2008; 31:668-81.

29.- Perera N, Liolitsa D, Lype S, et al. Phlebotonics for haemorrhoids. Cochrane Database Syst Rev 2012; CD004322 .

45

30.- Cocorullo G, Tutino R, Falco N, Licari L, Orlando G, Fontana T et al. The non-surgical management for hemorrhoidal disease. A systematic revision. G Chir.; 2017; 38: 5-14.

31.- Communication from the ASGE Technology Committee. Devices for the endoscopic treatment of hemorrhoids. Gastrointestinal Endoscopy 2014; 79: 8-14.

32.- Schulte T, Fändrich F, Kahlke V. Life-threatening rectal necrosis after injection sclerotherapy for hemorrhoids. Int J Colorectal Dis 2008; 23:725.

33.- Steven R. Brown. Haemorrhoids: an update on management. Ther Adv Chronic Dis 2017; 8: 141-7.

34.- Kwok HC, Nobles SE, Murray NE, et al. The use of local anesthesia in hemorrhoidal banding: a randomized controlled trial. Colorectal Dis 2013; 15: 487-91.

35.- Beck DE. Hemorrhoidal disease. In: Beck DE, Wexner SD, eds. Fundamentals of Anorectal Surgery. 2nd ed. London, UK: W.B. Saunders; 1998. pg. 237–53.

36.- El Nakeeb AM, Fikry AA, Omar WH, Fouda GM, El Metwally TA, Ghazy HE et al. Rubber band ligation for 750 cases of symptomatic hemorrhoids out 2200 cases. World J Gastroenterol 2008; 14:6525-30.

37.- Brown S, Tiernan J, Biggs K, Hind D, Shephard N, Bradbum M et al. The HubBLe Trial: hemorrhoidal artery ligation (HAL) versus rubber band ligation (RBL) for symptomatic second and third degree haemorrhoids: a multicentre randomized controlled trial and health-economic evaluation. Health Technol Assess 2016; 20: 1-150.

38.- Ahmad A, Kant R, Gupta A. Comparative analysis of Doppler guided hemorrhoidal artery ligation (DG-HAL) & infrared coagulation (IRC) in management of hemorrhoids. Indian J Surg. 2013; 75:274–7.

39.- Linares Santiago E, Gómez Parra M, Mendoza Olivares FJ, Pellicer Bautista FJ, Herrerías Gutiérrez JMEffectiveness of hemorrhoidal

46

treatment by rubber band ligation and infrared photocoagulation. Rev Esp Enferm Dig. 2001; 93:238–47.

40.- Poen AC, Felt-Bersma RJ, Cuesta MA, Devillé W, Meuwissen SGA randomized controlled trial of rubber band ligation versus infra-red coagulation in the treatment of internal haemorrhoids. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2000; 12:535–9.

41.- Marques CF, Nahas SC, Nahas CS, Sobrado CV Jr, Habr-Gama A, Kiss DR. Early results of the treatment of internal hemorrhoid disease by infrared coagulation and elastic banding: a prospective randomized cross-over trial. Tech Coloproctol. 2006; 10:312-7.

42.- Gupta PJ. Novel Technique: Radiofrequency Coagulation -- A Treatment Alternative for Early-Stage Hemorrhoides. Med Genl Med. 2002; 4:1.

43.- Gupta PJ. Radiofrequency ablation and plication: a non-resectional therapy for advanced hemorrhoids. J Surg Res 2005; 126:66-72.

44.- Loh WL, Tan S, Nqooi MS, Ong ZK, Nqoi SS. Endoscopic momopolar coagulation of internal haemorrhoids: a surgeon´s experience of the first 100 cases. Colorectal Dis 2017 ; 19:O86-O89. doi: 10.1111/codi.13576

45.- Crawshaw BP, Russ AJ, Ermlich BO, Delaney CP, Champgne BJ. Prospective case series of a novel minimally invasive bipolar coagulation system in the treatment of grade I and II internal hemorrhoids. Surg Innov 2016; 23: 581-5.

46.- Ricci MP, Matos D, Saad SS. Rubber band ligation and infrared photocoagulation for the outpatient treatment of hemorrhoidal disease. Acta Cir Bras. 2008; 23: 102-6.

47.- McRae H, McLeod R. Comparison of hemorrhoidal treatments: a meta-analysis. Can J Surg 1997; 40:14-7.

47

48.- Khan N, Malik MA. Injection sclerotherapy versus electrocoagulation in the management outcome of early hemorrhoids. J Pack Med Assoc 2006; 56: 579-82.

49.- Gupta PJ. Radiofrequency coagulation versus rubber band ligation in early hemorrhoids: pain versus gain. Medicina (Kaunas) 2004;40:232-7. 50.- Paolo Giamundo, Raffaele Salfi, Maria Geraci, Livio Tibaldi, Luisa Murru, Marco Valente, MD. Hemorrhoid Laser Procedure Technique vs Rubber Band Ligation: A Randomized Trial Comparing 2 Mini-invasive Treatments for Second- and Third-degree Hemorrhoids. Dis Colon Rectum 2011; 54: 693-8.

51.-D.E. Beck et al. (eds.), The ASCRS Manual of Colon and Rectal Surgery, 211 DOI 10.1007/978-1-4614-8450-9_11, © Springer Science+Business Media New York 2014

52.-Sarah EKoller, Cary B Aarons, Edward A Fazendin, David E Stein, Kurt E. Roberts.(2017) Hemorrhoidectomy and Hemorrhoidopexy. https://emedicine.medscape.com/article/1829854-overview#a2.

53.-. Shanmugam V, Thaha MA, Rabindranath KS, Campbell KL, Steele RJ, Loudon MA. Systematic review of randomized trials comparing rubber band ligation with excisional haemorrhoidectomy. Br J Surg. 2005; 92:1481–7.

54.- Cheettham MJ, Phillips RKS. Evidence-based practice in haemorrhoidectomy. Colorectal Dis 2001; 3:126-34.

55.- Majeed S, Naqui SR, Tarig M, Ali MA. Comparison of open and closed techniques of haemorrhoids in terms opf post-operative complications. J Ayub Med Coll Abbottabad 2015; 27:791-3.

56.- Arbman G, Krook H, Haapaniemi S. Closed vs open hemorrhoidectomy-is there any difference? Dis Colon Rectum 2000; 43:31-4.

57.- Bhatti MI, Sajid MS, Baig MKMilligan-Morgan (open) versus Ferguson haemorrhoidectomy (closed): a systematic review and meta-analysis of published randomized, controlled trials. World J Surg. 2016; 40:1509–19.

48

58.- Ho YH, Seow-Choen F, Tan H, Leong AFPK. Randomized controlled trial of open and closed haemorrhoidectomy. Br J Surg. 1997; 84:1729-30.

59.- Carapeti EA, Kamm MA, McDonald PJ, Chadwick SJ, Phillips RK.Randomized trial of open versus closed day-case haemorroidectomy.Br J Surg. 1999; 86:612-3.

60.- Khubchandani IT. Internal spincterotomy with hemorrhoidectomy does not relieve pain: a prospective, randomized study. Dis Colon Rectum 2002; 45:1452-72.

61.- Mathai V, Onq BC, Ho YH. Randomized controlled trial of lateral internal sphincterotomy with haemorrhoidectomy. Br J Surg 1996; 83:380-2.

62.- Emile SH, Youssef M, Elfeki H, Thabet W, El-Hamed TM, Farid MLiterature review of the role of lateral internal sphincterotomy (LIS) when combined with excisional hemorrhoidectomy. Int J Colorectal Dis. 2016; 31:1261–72.

63.- Tan EK, Cornish J, Darzi AW, Papagrigoriadis S, Tekkis PP. Metaanalysis of short-term outcomes of randomized controlled trials of LigaSure vs conventional hemorrhoidectomy. Arch Surg 2007; 142:1209-18.

64-. Palazzo FF, Francis DL, Clifton MA. Randomized clinical trial of Ligasure versus open haemorrhoidectomy. Br J Surg 2002; 89:154-7.

65.- Franklin EJ, Seetharam S, Lowney J, Horgan PG. Randomized, clinical trial of Ligasure vs. conventional diathermy in hemorrhoidectomy. Dis Colon Rectum 2003; 46:1380-3.

66.- Sakr MF. LigaSure versus Milligan-Morgan hemorrhoidectomy: A prospective randomized clinical trial. Tech Coloproctol 2010; 14:13-7.

67.- Jayne DG, Botterill I, Ambrose NS, Brennan TG, Guillou PJ, O´ Riordan DS. Randomized clinical trial of Ligasure versus conventional diathermy for day-case haemorrhoidectomy. Br. J Surg 2002; 89:428-32.

68.-Haksal MC, Çiftci A, Tiryaki Ç, Yazıcıoğlu MB, Özyıldız M, Yıldız SY. Comparison of the reliability and efficacy of LigaSure hemorrhoidectomy

49

and a conventional Milligan-Morgan hemorrhoidectomy in the surgical treatment of grade 3 and 4 hemorrhoids. Turk J Surg. 2017; 3:233-6.

69.- Placer C, Bollo E, Medrano MA, Elósegui JL, Múgica JA, Enríquez-Navascués JM. ¿Se puede mejorar el postoperatorio de la hemorroidectomía? Estudio comparativo del dispositivo Ligasure frente a la hemorroidectomía con diatermia. Cir Esp 2004; 75:91-4.

70.- Nienhuijs S, de Hingh I. Conventional versus Ligasure hemorrhoidectomy for patients with symptomatic hemorrhoids. Cochrane Database Syst Rev. 2009 Jan 21;(1):CD006761. doi: 10.1002/14651858.CD006761.

71.- Longo A. Tretament of hemorrhoids disease by reduction of mucosa and hemorrhoidal prolapse with a circular suturing device: a new procedure. En: Proccedings of the 6th World Congress of Endoscopic Surgery; June 3-6, 1998, Rome.

72.- Cataldo P, Ellis CN, Gregorcyk S, Hyman N, Buie WD, Church J, et al. Practice parameters for the mangement of hemorrhoids (revised). Dis Colon Rectum. 2005; 48:189-94.

73.- Ortiz H, Marzo J, Armendariz P, De Miguel M. Stapled hemorrhoidectomy vs diathermy escision for fourth-degree hemorrhoids: a randomized, clinical trial and review of the literature. Dis Colon Rectum. 2005; 48:809-15.

74.- Hardy A, Chan CLH, Cohen CRG. The surgical management of haemorrhoids. A review. Dig Surg. 2005; 22:26-33.

75.- Jongen J, Bock JU, Peleikis HG, Eberstein A, Pfister K. Complications and reoperation in stapled anopexy: learning by doing. Int J Colorectal Dis 2006; 21:166-71.

76.- Mascagni D, Zeri Kg, Di matteo FM, Peparini N, Maturo A, Berni A. Stapled hemorrhoidectomy: surgical notes and results. Hepatogastroenterology 2003; 50:1878-82.

77.- Brow SR. Haemorrhoids: an update on management. Ther Adv Chronic Dis 2007; 8:141-7.

50

78. Porrett LJ, Porrett JK, Ho YH Documented complications of staple hemorrhoidopexy: a systematic review. Int Surg. 2015; 100:44–57.

79. Faucheron JL, Voirin D, Abba J. Rectal perforation with life-threatening peritonitis following stapled haemorrhoidopexy. Br J Surg. 2012; 99:746–53.

80.- Morianag K, Hasuda K, Ikeda T. A novel therapy for internal hemorrhoids: ligation of the hemorrhoidal artery with a newly devised instrument (Moricorn) in conjunction with a Doppler flowmeter. Am J Gastroenterol. 1995;90:610-3.

81.- Figueiredo MN, Campos FG. Doppler-guided hemorroidal daerterialization/transanal hemorroidal deartrialization: Technical evolution and outcomes after 20 years. World J Gastroenterol Surg 2016; 8:232-7.

82.- Denova P, Tam J, Bergamaschi. Hemorrhoidaldearterialization with mucopexy versus hemorrhoidectomy: 3-year follow-up assessment of a randomized controlled trial. Tech Coloproctol. 2014; 18: 1081-5.

83.-Giordano P, Overton J, Madeddu F, Zaman S, Gravante G. Transanal hemorrhoidal dearterialization: a systematic review. Dis Colon Rectum. 2009; 52: 1665–71.

84.-Dal Monte PP, Tagariello C, Sarago M, Giordano P, Shafi A,Cudazzo E, Franzini M. Transanal haemorrhoidal dearterialisation:nonexcisional surgery for the treatment of haemorrhoidal disease.Tech Coloproctol 2007; 11: 333-8.

85.- Ratto C, Parello A, Veronese E, Cudazzo E, D'Agostino E, Pagano C et al.Doppler-guided transanal haemorrhoidal dearterialization for haemorrhoids: results from a multicentre trial.Colorectal Dis. 2015;17:O10-9. doi: 10.1111/codi.12779.

86.- Ratto C, Campenni P, Papeo F, Daniso L, Litta F, Parello A. Transanal hemorrhoidal dearterialization (THD) for hemorrhoidal disese: a single-

51

center study on 1000 consecutive cases and a review of the literature. Tech Coloproctol 2017; 21:953-62

87.- Hoyuela C, Carvajal F, Juvany M, Troyano D, Trias M, Martrat A et al. HAL-RAR (Doppler guided haemorrhoid artery ligation with recto-anal repair) is a safe and effective procedure for haemorrhoids. Results of a prospective study after two-years follow-up. Int J Surg. 2016 ; 28:39-44

88.- Faucheron JL, Poncet G, Voirin D, Badic B, Gangner Y. Doppler-guided hemorrhoidal artery ligation and rectoanal repair (HAL-RAR) for the treatment of grade IV hemorrhoids: long-term results in 100 consecutive patients. Dis Colon Rectum. 2011; 54:226-31.

89.- Shanmugam V, Thaha MA, Rabindranath KS, Campbell KL, Steele RJ, London MA. Rubber band ligation versus excisional haemorrhoidectomy for haemorrhoids. Cochrane Database Syst Rev 2005; 20(3): CD005034

90.- Brown SR, Watson A. Comments to Rubber band ligation versus excisional haemorrhoidectomy for haemorrhoids. Tech Coloproctol. 2016; 20:659-61.

91.- Brown S, Tiernan J, Biggs K, Hind D, Shephard N, Bradburn M et al . The HubBLe Trial: haemorrhoidal artery ligation (HAL) versus rubber band ligation (RBL) for symptomatic second- and third-degree haemorrhoids: a multicentre randomised controlled trial and health-economic evaluation. Health Technol Assess. 2016; 20:1-150.

92.-Brown SR, Tiernan JP, Watson AJM, Biggs K, Shephard N, Wailoo AJ.Haemorrhoidal artery ligation versus rubber band ligation for the management of symptomatic second-degree and third-degree haemorrhoids (HubBLe): a multicentre, open-label, randomised controlled trial. Lancet. 2016 ; 388:356-64.

93.- Denoya P, Fakhoury M, Chong K, Fakhoury J, Bergamaschi R. Dearterialization with mucopexy versus haemorrhoidectomy for grade III or IV: short term results of a doublé-blind randomized controlled trial. Colorectal Dis 2013; 15:1281-8.

52

94.- Denoya P, Tam J, Bergamaschi R. Hemorrhoidal dearterialization with mucopexy versus hemorrhoidectomy: 3 year follow.up asseeement off a randomized controlled trial. Tech Coloproctolo 2014; 18:1081-5.

95.- Nardi P, Capretti G, Corsavo A, Staudacher C. A prospective, randomized trial comparing the short-and long-term results of doppler guided transanal hemorrhoid dearterialization with mucopexy versus excision hemorrhoidectomy for grade III hemorrhoids. Dis Colon Rectum 2014; 657:348-53.

96.- Xu L, Chen H, Lin G, Ge Q, Qi H, He X. Transanal hemorroidal dearterialization with mucopexy versus open hemorrhoidectomy in the tretament of hemorrhoids: a meta-analysis of randomized control trials. Tech Coloproctol 2016; 20:825-33.

97- Trenti L, Biondo S, Galvez A, Bravo A, Cabrera J, Kreisler E. Distal Doppler-guided transanal hemorroidal dearterialization with mucopexy verus conventional hemorrhoidectomy for grade III and IV hemorrhoids: postoperative morbidity and long- term outcomes. Tech Coloproctol 2017; 21:337-44.

98.- Sajig MS, Parampelli U, Whitehouse P, Sains P, Mc Fall MR, Baig MK. A systematic review comparing haemorrhoidal de-arteralisation to stapled haemorrhoidopexy in the management of haemorrhoidal disease. Tech Coloproctol 2012; 16:1-8.

99.- Avital S, Itah R, Skornick Y, Greenberg R. Outcome of stapled hemorrhoidopexy versus doppler-guided hemorroidal artery ligation for grade III hemorrhoids. Tech Coloproctol 2011; 15:267-71.

100.- Leardi S, Pessia B, Mascio M, Piccione F, Schietrome M, Pietroletti R. Doppler-guided transanal hemorroidal dearterialization (DG-THD) versus stapled hemorrhoidopexia (SH) in the treatment of third-degree hemorrhoids: clinical results at short and long-term follow-up. J Gastrointest Surg 2016; 20:1886-90.

101.- Lehur PA, Didnée AS, Faucheron JL,Meurette G, Zerbib P, Siproudhis L et al. LigaLongo Study Group. Cost-effectiveness of new surgical treatments for hemorroidal disease: a multicentre randomized controlled

53

trial comparing transanal Doppler-guided hemorrhoidal artery ligation with mucopexy and circular stapled hemorrhoidopexy. Ann Surg 2016; 264: 710–6.

102.- Giordano P, Nastro P, Davies A, Gravante G. Prospective evaluation of stapled haemorrhoidopexy versus transanal haemorrhoidalo dearterialisation for stage II and III haemorrhoids: three-year outcomes. Tech Coloproctol 2011; 15:67-73.

103.- Infantino A, Altomare DF, Bottini C, Bonanno M, Mancini S et al. Prospective randomized multicentre study comparing staple haemorrhoidopexy dearterialization for third degree haemorrhoids. Colorectal Dis 2012; 14:205-11.

104.- Verre L, Rossi R, Gaggelli I, Di Bella C, Tirone A, Piccolomini A. PPH versus THD: a comparison of two techniques for III and IV degree haemorrhoids. Personal experience. Minerva Chir 2013; 68:543-50.

105.- Giarratano G, Toscana E, Toscana C, Petrella G, Shalaby M, Sileri P. Transanal hemorroidal dearterialization verus stappled hemorrhoidopexy: lon-terms follow-up of prospective randomized study. Surg Innov 2018; Mar 1:1553350618761757. doi: 10.1177/1553350618761757.

106.- Lucarelli P, Picchio H, Caporossi M, De Angelis F, Di Filippo A, Stipa F et al. Transanal haemorrhoidal dearterilisation with mucopexy versus stapler haemorrhoidopexy: a randomized trial with long-term follow-up. Ann R Coll Surg Eng 2013; 95:246-51.

107.- Helzer FH, Demartines N, Handschin AE, Clavier PA. Stapled vs excision hemorrhoidectomy: long-term results of a prospective randomized trial. Arch Surg 2002; 137:337-40.

108.- Mattana C, Coco C, Manno A, Verbo A, Rizzo G, Petito L et al. Stapled hemorrhoidopexy and Milligan Morgan hemorrhoidectomy in the cure of fourth-degree hemorrhoids: long-term evolution and clinical results. Dis Colon Rectum 2007; 50:1770-5.

109.- Kim Js, Vashist YK, Thieltges S, Zehler O, Gawad KA, Yekebas EF et al. Stapled hemorrhoidopexy versus Miliigan-Morgan hemorrhoidectoy in

54

circunferential third-degree hemorrhoids: long-term results of a randomized controlled trial. J Gastrointest Surg 2013; 17:1292-8.110.- Simillis C, Thoukididou SN, Slesser AA, Rasheed S, Tan E, Tekkis PP. Systematic review and networt meta-anlysis compring clinical outcomes and effectiveness of surgical treatments for haemorrhoids. Br J Surg 2015; 102:1603-18.

111.- Aytac E, Gorgun E, Erem HH, Abbas MA, Hull TL, Remzi FH. Long-term outcomes after circular stapled hemorrhoidopexy verus Ferguson hemorrhoidectomy. Tech Coloproctol 2015; 19:653-8.

112.- Giordano P, Gravante G, Sorge R, Ovens L, Nastro P. Long-term outcomes of stapled hemorrhoidopexy vs conventional hemorrhoidectomy: a meta-analysis of randomized controlled trials. Arch Surg 2009; 144:266-72.

113.- Jayaraman S, Colguhoun PH, Malthaner RA. Stapled versus conventional surgery for hemorrhoids. Cochrane Database Syst Rev 2006; 18(4):CD005393.

114.- Watson Aj, Hudson J, Wood J, Kilonzu M, Brown SR, McDonald A et al. Comparison of stapled haemorrhoidopexy with traditional excisional surgery for haemorrhoidal disease (e THoS): a pragmatic, multicentre, randomised controlled trial. Lancet 2016; 388:2375-85.

115.- Watson AJ, Cook J, Hudson J, Kilonzu M, Wood J, Bruhn H et al. A pragmatic multicentre randomised controlled trial comparing stapled haemorrhoidopexy with traditional excisional surgery for haemorrhoidal disease: the e THoS study. Health Technol Asses 2017; 70:1-224.

116.- Grigoropoulos P, Falles V, Papapanagioton I, Mekras A, Arqyron A, Papageorgio K et al. Early and late complications of stapled haemorrhodopexy: a 6 year experience from a single surgical clinic. Tech Coloproctol 2011: Suppl 1:S79-81.

117.- Shao WJ, Li GC, Zhang ZH, Yang BL, Sun GD, Chen YQ. Systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials comparing stapled haemorrhoidopexy with conventional haemorrhoidectomy. Br J Surg 2008; 95:147-60.

55

118.- Roig Vila JV, Garcia Armengol J.Guía de Cirugía Colorrectal de la AEC- 2012. . Ed. Madrid. Ed. Arán. ISBN 978-84-92977-34-5, Capítulo 3, pg 64-74.

119.- Chan KK, Arthur JD. External haemorrhoidal thrombosis: evidence for current management. Tech Coloproctol. 2013; 17: 21–5.

120.- Alexander Herold, Paul-Antoine Lehur, Klaus E. Matzel, P. Ronan O'Connell. Coloproctology Second Edition. ISBN 978-3-662-53208-9.

121.- Greenspon J, Williams SB, Young HA, Orkin BA. Thrombosed external hemorrhoids: outcome after conservative or surgical management. Dis Colon Rectum. 2004; 47: 1493–8.

122.- Patti R, Arcara M, Bonventre S, Sammartano S, Sparacello M, Vitello G, G. Di Vita G. Randomized clinical trial of botulinum toxin injection for pain relief in patients with thrombosed external haemorrhoids. Br J Surg 2008; 95: 1339–43

123.- Amoli HA, Notash AY, Shahandashti FJ, Kenari AY, Ashraf H. A randomized, prospective, double-blind, placebo-controlled trial of the effect of topical diltiazem on posthaemorrhoidectomy pain. Colorectal Dis. 2011; 13: 328–32.

124.- Liu JW, Lin CC, Kiu KT, Wang CY, Tam KW. Effect of glyceryl trinitrate ointment on pain control after hemorrhoidectomy: a meta-analysis of randomized controlled trials. World J Surg. 2016; 40:215–24.

125.- Joshi GP, Neugebauer EA, PROSPECT Collaboration. Evidence-based management of pain after hemorrhoidectomy surgery. Br J Surg 2010; 97: 1155-68.

126.- Wanis KN, Emmerton-Coughlin HM, Coughlin S, Foley N, Vinden C. Systemic metronidazole may not reduce posthemorrhoidectomy pain: a meta-analysis of randomized controlled trials. Dis Colon Rectum. 2017; 60: 446–55.

56

127.- Vinson-Bonnet B, Higuero T, Faucheron JL, Senejoux A, PigotF, Siproudhis L. Ambulatory haemorrhoidal surgery: systematic literature review and qualitative analysis. Int J Colorectal Dis. 2015 ; 30: 437–45.

128.-Toyonaga T, Matsushima M, Sogawa N, et al. Postoperative urinary retention after surgery for benign anorectal disease: potential risk factors and strategy for prevention. Int J Colorectal Dis. 2006; 21:676–82.

129.- Hoff SD, Bailey R, Butts DR, Max E, Smith K, Zamora LF, Skakun GB. Ambulatory Surgical hemorrhoidectomy- A solution to postoperative urinary retention? Dis Colon Rectum 1994; 37: 1242-4.

130.- Ala S, Saeedi M, Eshghi F, Mirzabeygi P. Topical metronidazole can reduce pain after surgery and pain on defecation in postoperative hemorrhoidectomy. Dis Colon Rectum. 2008;51: 235–8.

131.- Amoli HA, Notash AY, Shahandashti FJ, Kenari AY, Ashraf H. A randomized, prospective, double-blind, placebocontrolled trial of the effect of topical diltiazem on posthemorrhoidectomy pain. Colorectal Dis. 2011; 13:328–32.

132.- Karanlik H, Akturk R, Camlica H, Asoglu O. The effect of glyceryl trinitrate ointment on posthemorrhoidectomy pain and wound healing: results of a randomized, double-blind, placebo-controlled study. Dis Colon Rectum. 2009; 52:280–5.

133. Ommer A, Hinrichs J, Möllenberg H, Marla B, Walz MK. Long-term results after stapled hemorrhoidopexy: a prospective study with a 6-year follow-up. Dis Colon Rectum. 2011;54:601–8

134.- Ommer A, Wenger FA, Rolfs T, Walz MK. Continence disorders after anal surgery – a relevant problem? Int J Colorectal Dis. 2008; 23:1023–31.

135.- Müller-Lobeck H. Ambulante Hämorrhoidaltherapie. Chirurg. 2001; 72:667–76.

136.-. Yuhan R, Orsay C, Del PinoA., Pearl R.,Pulvirenti J, Kay S, Abcarian H. Anorectal disease in HIV-infected patients. Dis. Colon Rectum. 1998; 41: 1367- 70.

57

137.- Wexner SD, Smithy W, Milson JW, Dailey TH. The surgical management of anorectal diseases. Dis. Colon Rectum. 1986; 29: 719-23.

138.- Cosman BC, Eastman DA, Perkash I, Stone JM. Hemorrhoidal bleeding in chronic spinal cord injury: a results of multiple banding. Int. J. Colorectal Dis. 1994; 9: 174-6 139.- Corman ML. Colon & Rectal Surgery. 4° Ed. Lippincott. Raven. 1998: 147-205.

140.- Buckshee K, Takkar D, Aggarwal N. Micronized flavonoid therapy in internal hemorrhoids of pregnancy. Inter. J. Gyn. Obstet. 1997; 57: 145-51.

141.- Saleeby RG, Rosen L, Stasik JJ, Riether RD, Sheets J,Khubchandani I. Hemorrhoidectomy during pregnancy: Risk or reliev ?. Dis. Colon Rectum. 1991; 34: 260-1.

142.- Oxford Centre for Evidence-based Medicine (CEBM). Centre for Evidence Based Medicine - Levels of Evidence (March 2009).

58

-

.