22

Труд

ный

паци

ент

№5–

6, Т

ОМ 1

3, 2

015

ТЕРА

ПИ

Я Н

ПВ

П /

NSA

ID’S

TRE

ATM

ENT Диагностика и терапия

болей в спине с позицийревматолога

В.В.Бадокин, Ю.Л.КорсаковаРоссийская медицинская академия

последипломного образования, Москва

Боли в спине являются важной медико-социаль-ной проблемой, которой занимаются различныеспециалисты. В статье рассматриваются механизмыразвития дорсалгий при ревматологических заболе-ваниях и подходы к лечению болей в спине с исполь-зованием нестероидных противовоспалительныхсредств и миорелаксантов, а также витаминов груп-пы В, которые повышают эффективность консерва-тивной терапии.

Ключевые слова: боли в спине, нестероидные про-тивовоспалительные препараты, миорелаксанты,витамины группы В.

Diagnostics and Treatment of BackPain from Rheumatologist Standpoint

V.V.Badokin, Yu.L.KorsakovaRussian Medicine Academy of Postgraduate

Education, Moscow

Back pain is an important medical and social prob-lem, which occupies a variety of specialists. The articledeals with the mechanisms of back pain in rheumato-logic diseases and approaches to the treatment of backpain using non-steroidal anti-inflammatory drugs andmuscle relaxants, as well as B vitamins that improvethe efficiency of drug treatment.

Keywords: back pain, NSAIDs, muscle relaxants, B vitamins.

Боль в спине является важной медицинской и со-циальной мультидисциплинарной проблемой, кото-рой занимаются врачи различных специальностейи, прежде всего, ревматологи, неврологи, нейрохи-рурги. Болевой синдром в области позвоночника –это наиболее распространенный вариант патологииопорно-двигательного аппарата. Он занимает 5-еместо среди всех причин обращений к врачу и 2-еместо среди причин утраты трудоспособности, и сним связано примерно 25% от общих потерь рабоче-го времени. Максимальная заболеваемость боли вспине падает на возраст 30–50 лет, и эта патологияявляется наиболее частой причиной ограничениятрудоспособности у людей молодого и среднего воз-раста [1, 2].

Причины развития боли в спине чрезвычайномногообразны. Боль в нижнем отделе спины (БНС)является объектом особого внимания отечественныхи зарубежных специалистов, так как в течение жиз-ни наблюдается почти у 80% населения. БНС – этоболи, локализующиеся между XII парой ребер и яго-дичными складками, причем это лишь симптом, ане диагноз, тем более что часто невозможно устано-

вить анатомическую причину болей. По даннымроссийских исследователей, заболеваемость с вре-менной утратой трудоспособности у лиц с БНС со-ставила 47,2 и 41,8 дней и 5,1 и 4,1 случаев на 100 ра-ботающих в 1992 и 1993 годах, а максимальная забо-леваемость отмечалась у мужчин в возрасте 35–44лет и женщин в возрасте до 34 лет [3]. Популяцион-ные исследования выявили ассоциацию БНС с таки-ми факторами, как пол и возраст, осанка, мышечнаясила, подвижность позвоночника, курение, занятияспортом и уровень образования [4].

В зависимости от длительности БНС подразде-ляется на острую, подострую и хроническую. БНСсчитается острой, если продолжается 6 нед или ме-нее, подострой – если продолжается 6–12 нед, хро-ническая боль длится более 12 нед. Острые боли вцелом имеют благоприятный прогноз, как минимум60% больных возвращаются к работе в течение пер-вого месяца, 90% – в течение первых 3-х месяцев.Однако частота рецидивов болевого синдрома впоследующие 6 мес может достигать 40%. В общейсложности рецидивы наблюдаются в 85% случаев.Хронические боли наблюдаются у 15% больных.Чем раньше больной возвращается к работе, темменьше вероятность хронического течения болезни.Хроническая, приводящая к нетрудоспособности,боль порой беспокоит больного при полном отсут-ствии объективных данных и указаний на травмупозвоночника. Факторами риска хронизации болейв позвоночнике являются: увеличение возраста, тя-желая физическая работа, статические нагрузки напозвоночник, поднятие тяжестей, частые наклоны иповороты тела, вибрация, различные психосоциаль-ные факторы (депрессия, неудовлетворенность ра-ботой, монотонный труд), низкий уровень образова-ния, а, следовательно, неквалифицированный труд,ожирение, курение, нерегулярные занятия спортом,низкие физические нагрузки, тяжелый сколиоз и го-ловные боли в анамнезе [5].

В зависимости от источника болей в области по-звоночника их можно подразделить на вертеброген-ные и невертеброгенные.

Вертеброгенные боли возникают в результате па-тологических изменений позвоночника и паравер-тебральных мягких тканей. При дегенеративно-дис-трофическом заболевании позвоночника источникболевой импульсации может исходить как из позво-ночника, так и других структур: суставов, связок,мышц, периферических нервов, нервных корешков,чувствительных и вегетативных ганглиев, спинногомозга. Вертеброгенные боли могут быть вызваныгрыжей диска, межпозвонковым остеохондрозом,спондилезом, остеофитами тел позвонков, сакрали-зацией, люмбализацией, изменениями в межпозвон-ковых суставах, анкилозирующим спондилитом,спинальным стенозом, спондилолистезом, перело-мами позвонков, остеопорозом, опухолями позвон-ков.

К невертеброгенным относятся психогенные боли,отраженные боли при заболеваниях внутренних орга-нов, первичные интраспинальные и экстраспиналь-ные опухоли и метастатические, инфекции (туберку-лез, остеомиелит, эпидуральный абсцесс), сиринго-миелия, остеоартроз, нарушения метаболизма – бо-лезнь Педжета, боль «слабой осанки», остеопороз,остеомаляция, мышечно-тонический (миофасциаль-ный) болевой синдром, который встречается у60–85% больных со скелетно-мышечными болями ихарактеризуется наличием триггерных точек.

Отраженные боли обусловлены распространени-ем болевой импульсации от пораженных внутрен-

www.pharmstd.ru

них органов в соответствующие зоны позвоночника.Особенностью этих болей является отсутствие связис движениями позвоночника. Отраженные боли мо-гут выявляться при язве или опухоли задней стенкижелудка, воспалении, кистах или опухолях подже-лудочной железы, расслаивающейся аневризмебрюшного отдела аорты, дивертикулитах или вос-палении толстой кишки, альгодисменорее, наруше-нии расположения мочеточников, опухоли и воспа-лении простаты, мочекаменной болезни.

Нередко боли в спине являются проявлением рев-матических заболеваний (см. таблицу).

Дегенеративные изменения позвоночника скла-дываются из трех основных компонентов. В россий-ской медицине каждый из них принято обозначатьотдельным термином. Это остеохондроз, спондилез,спондилоартроз. Ключевую роль среди них играетостеохондроз, который более правильно называтьмежпозвонковый остеохондроз. Начиная с Hilde-brandt (1933), предложившего обозначение «остео-хондроз межпозвонкового диска» для определенияобширного дегенеративного процесса, поражающе-го не только хрящ, но и субхондральную частьсмежных позвонков, этот термин получил широкоераспространение в работах рентгенологов и клини-цистов [6]. Под термином «остеохондроз позвоноч-ника» понимают первично развивающийся дегене-ративный процесс в межпозвонковых дисках, что всвою очередь ведет к вторичному развитию реак-тивных и компенсаторных изменений в костно-свя-зочном аппарате позвоночника.

Межпозвонковые диски составляют около 1/4длины всего позвоночника и являются буферами,смягчающими механическую нагрузку на позвоноч-ник. В процессе дегенерации пульпозное ядро меж-позвонкового диска, обладающее высокой степеньюгидрофильности, теряет влагу, высыхает и распада-ется на отдельные фрагменты, фиброзное кольцоистончается, теряет эластичность, размягчается, и вдиске появляются трещины и разрывы. В опреде-ленной стадии развития дегенеративных измененийможет сформироваться выбухание диска без про-рыва фиброзного кольца, что обозначается терми-ном «протрузия» диска. В тех случаях, когда про-исходит прорыв фиброзного кольца с выходом егоза пределы части или всего пульпозного ядра, судято пролапсе или грыже диска.

Остеохондроз рентгенологически проявляетсяуменьшением высоты диска. Краевые костные раз-растания (остеофиты) – спондилез – увеличиваютопорную поверхность тел позвонков и являютсяпроявлением компенсаторного механизма.

Уменьшение высоты диска ведет к значительномуповышению нагрузки на межпозвонковые суставы.

Ревматические заболевания, сопровождающиеся болями в спине

Серонегативные спондилоартритыНевоспалительные заболевания позвоночника

Анкилозирующий спондилитПсориатический артрит

Реактивные артритыПоражение позвоночника при воспалительных заболеваниях

кишечникаМежпозвонковый остеохондроз

Болезнь ФорестьеОстеоартроз

ОхронозОстеопороз

Ревматическая полимиалгияСиндром фибромиалгии

Синдром гипермобильностиБолезнь Шейермана–Мау

24

Труд

ный

паци

ент

№5–

6, Т

ОМ 1

3, 2

015

ТЕРА

ПИ

Я Н

ПВ

П /

NSA

ID’S

TRE

ATM

ENT

В них развиваются такие же изменения, как и приостеоартрозе периферических суставов, что обозна-чается термином спондилоартроз. Спондилоартрозможет наблюдаться у лиц 25–30 лет при наличииврожденных аномалий позвоночника, гипермо-бильности позвоночных сегментов, травме. У лицпожилого возраста спондилоартроз выявляется в85–90% случаев.

Межпозвонковые суставы являются обычными си-новиальными суставами с двумя покрытыми гиали-новым хрящом суставными поверхностями. В нихпроисходят принципиально те же изменения, что ипри остеоартрозе. Развитию спондилоартроза спо-собствуют перегрузки задних отделов позвоночно-двигательного сегмента, включающего дугоотрост-чатые суставы позвонков, межпозвонковые диски,связки, сухожилия, мышцы, фасции. Дегенерация иуменьшение высоты межпозвонкового диска приво-дит к нарушению конгруэнтности суставных по-верхностей, а это, в свою очередь – к увеличениюплотности костной ткани в субхондральных зонах иформированию остеофитов. Позднее наступает де-генерация суставного хряща и развивается спонди-лоартроз (рис. 1).

К рентгенологическим признакам спондилоарт-роза относятся субхондральный склероз суставныхповерхностей, сужение суставной щели вплоть до ееполного исчезновения, наличие костных разраста-ний в зоне суставов и деформации суставных отро-

стков. Рентгенологические параметры при спонди-лоартрозе оцениваются по классификации Kellgren,согласно которой выделено 4 градации – от 1 (отсут-ствие остеофитов) до 4 (большие остеофиты, скле-роз замыкательных пластинок, снижение высотымежпозвонкового диска вплоть до его исчезнове-ния).

Причинами развития болевого синдрома при де-генеративном процессе являются: перерастяжениесвязочного аппарата и капсулы фасеточных суста-вов в связи с нестабильностью позвоночного сегмен-та, раздражение нервных окончаний (ноцицепто-ров) фиброзного кольца, вовлечение капсулы дуго-отростчатых суставов, развитие вторичного синови-та при спондилоартрозе, а также сдавление кореш-кового нерва воспалительным отеком. С развитиемдегенеративного процесса в позвоночнике связаноформирование спондилолистеза, спинального сте-ноза и грыжи диска.

Лабораторно-инструментальное обследованиеобычно включает общий анализ крови (величинаСОЭ имеет значение для диагностики инфекцииили миеломы), определение уровней кальция и фос-фора, щелочной фосфатазы, ревматоидного факто-ра. При подозрении на метастазы рака простаты не-обходимо исследование кислой фосфатазы и про-статспецифического антигена. Сцинтиграфия по-звоночника может оказать помощь в диагностикевоспаления и новообразований. Для грыжи диска,требующей хирургического вмешательства, целесо-образно провести контрастную миелографию. Улиц среднего и пожилого возраста при рецидиви-рующих болях в спине наряду с онкологической на-стороженностью необходимо исключать остеопо-роз, особенно у лиц женского пола в постменопау-зальном периоде, для чего проводится костная ден-ситометрия. Магнитно-резонансная томография(МРТ) позволяет визуализировать тела позвонков,диски, позвоночный канал, корешки и околопозво-ночные мягкие ткани. Компьютерная томографиядополняет МРТ в плане визуализации костнойструктуры позвонков. Вместе с тем МРТ и компью-терная томография не заменяют клиническое об-следование, а результаты их следует интерпретиро-вать с учетом клинических проявлений заболева-ния.

Существующие в настоящее время методы иссле-дования не позволяют с достаточной степенью до-стоверности идентифицировать анатомическуюпричину болевого синдрома у 85% больных с остры-ми и у 60% больных с хроническими болями в обла-

ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮСимптоматическое лечение остеоартроза, ревматоидного артрита, алки-лозирующего спондилоартрита (болезнь Бехтерева) и других воспали-тельных и дегенеративных заболеваний, сопровождающихся болевымсиндромом.

СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫПрепарат принимают внутрь во время еды в суточной дозе 7,5–15 мг.Рекомендуемый режим дозирования:• Ревматоидный артрит: 15 мг/сут. По необходимости доза может быть

снижена до 7,5 мг/сут.

• Остеоартроз, остеохондроз и другие воспалительные и дегенератив-ные заболевания мышечно-суставной системы, сопровождающиесяболевым синдромом: 7,5 мг/сут. При неэффективности доза можетбыть увеличена до 15 мг/сут.

• Анкилозирующий спондилит: 15 мг/сут.Максимальная суточная доза не должна превышать 15 мг.У пациентов с повышенным риском развития побочных эффектов, атакже у пациентов с выраженной почечной недостаточностью, находя-щихся на гемодиализе, доза не должна превышать 7,5 мг/сут.

Полная информация представлена в инструкции по медицинскомуприменению.

АРТРОЗАН® Действующее вещество: Мелоксикам

Формы выпуска: таблетки 15 мг №20; раствор для в/м введения 15 мг/2,5 мл №3, №10Производитель: ОАО «Фармстандарт-Лексредства»

Информация о препарате

Рис. 1. Спондилоартроз, спондилез поясничного отделапозвоночника

сти позвоночника [7]. Поэтому диагностика в каж-дом конкретном случае направлена не на точнуюидентификацию причины болевого синдрома, а наисключение опасных заболеваний, которые ведут ктяжелым последствиям. Лихорадка, необъяснимаяпотеря массы тела, сохранение боли в покое, нали-чие очага хронической инфекции, злокачественнаяопухоль в анамнезе, длительное лечение глюкокор-тикоидами могут быть признаками вероятной ин-фекционной и онкологической патологии и отно-сятся к так называемым «красным флажкам», какпоказателям возможности развития наиболее не-благоприятных заболеваний. К потенциально опас-ным неврологическим нарушениям относятся нев-рологическая перемежающаяся хромота (боли в но-гах при ходьбе, напоминающие ишемическую пере-межающуюся хромоту), нарушение функции тазо-вых органов.

Болезнь Шейермана–Мау (хондропатический ки-фоз, юношеский кифоз, апофизит тел позвонков,хондропатия апофизов грудных позвонков) чащевсего локализуется в 7–10 грудных позвонках ивстречается у мальчиков от 11 до 18 лет. При этомзаболевании наблюдаются боли в спине и чувствоутомляемости мышц спины при обычной нагрузке.При осмотре обнаруживают усиление грудного ки-фоза (изгиб позвоночника в грудном отделе выпук-лостью кзади). При рентгенографии выявляется де-формация тел позвонков в нижнегрудном отделепозвоночника, которые приобретают клиновиднуюформу (рис. 2). Для постановки этого диагноза сле-дует учитывать характерные признаки этого забо-левания: начало в молодом возрасте, отсутствие сак-роилиита, отсутствие лабораторных признаков вос-палительной активности.

Болезнь Форестье (синонимы: диффузный идио-патический гиперостоз скелета, старческий анкило-зирующий гиперостоз позвоночника) описанафранцузским врачом J.Forestier (1890–1982). Это за-болевание обусловлено обызвествлением связок исухожилий. Рентгенологические признаки болезниФорестье регистрируются в возрасте старше 40 лет,несколько чаще у мужчин. Этиология и патогенезне выяснены. Развитие этого заболевания только вовторой половине жизни, а также нередкое клиниче-ски бессимптомное течение позволяют предполо-жить, что в его основе лежат инволютивные процес-сы в соединительной ткани. Для болезни Форестьехарактерно отсутствие сакроилиита и лаборатор-ных признаков воспалительной активности.

Рис. 2. Болезнь Шейермана–Мау. Асептический некрозапофизов тел позвонков

26

Труд

ный

паци

ент

№5–

6, Т

ОМ 1

3, 2

015

ТЕРА

ПИ

Я Н

ПВ

П /

NSA

ID’S

TRE

ATM

ENT

Боль при остеопорозе в отсутствие переломовобычно не возникает. В костях, несущих нагрузку,при небольших травмах возникают микроперело-мы. Возникающие при этом боли ограничивают фи-зическую нагрузку, а ее ограничение приводит кдальнейшей деминерализации костей и к новым пе-реломам. Когда изменяется объем и форма позвон-ков, то в начале это вызывает боль, но после консо-лидации перелома боль прекращается.

Воспалительные заболевания позвоночника пред-ставляют довольно большую группу заболеваний. Кним относятся анкилозирующий спондилит (АС),псориатический артрит, реактивные (урогенные иэнтерогенные) артриты, воспалительные заболева-ния кишечника и недифференцированный спонди-лоартрит. Общими чертами этой группы заболева-ний являются: поражение крестцово-подвздошныхсуставов и позвоночника, артриты периферическихсуставов, поражение кожи, ногтей, слизистых обо-лочек, другие системные проявления и поражениеглаз, общность морфологических изменений, схо-жесть ответа на лекарственные препараты, ассоциа-ция с HLA-B27.

Лидирующее положение в этой группе занимаетАС, который рассматривается как хроническое вос-палительное системное заболевание опорно-двига-тельного аппарата, преимущественно аксиальногоскелета, ассоциированное с HLA-B27 и приводящеек прогрессирующему ограничению его подвижно-сти. В его основе лежит воспалительный процесс вэнтезах, как на периферии, так и в позвоночнике(генерализованная энтезопатия). Энтезы – местоприкрепления к кости связки, сухожилия или сино-виальной капсулы, которые характеризуются высо-кой метаболической активностью.

При всех спондилоартритах наблюдаются боли впозвоночнике воспалительного плана, что предпо-лагает утреннюю скованность более 30 мин, улуч-шение после физической нагрузки, но не в покое,пробуждение из-за болей во второй половине ночи,перемежающие боли в ягодицах, как эквивалент те-кущего сакроилиита. Боли считаются воспалитель-ного типа при наличии 2 из этих 4 признаков.

Известно, что боль воспалительного типа в позво-ночнике входит в диагностические критерии АС.Кроме того, интенсивность боли является одним изпоказателей ответа на проводимую терапию иликритерием ремиссии при этом заболевании (ASASresponse criteria и ASAS remission criteria) [8]. Боли впозвоночнике появляются рано и беспокоят пациен-

та в течение продолжительного времени, иногда ис-числяющегося годами. Со временем они становятсяменее выраженными, а ведущее место в клиниче-ской картине занимает тугоподвижность и дефор-мация позвоночника со значительным нарушениемего функции. Боль появляется не только в областипроекции пояснично-крестцовых суставов, как этонаблюдается в раннюю стадию заболевания, но и вдругих отделах позвоночника. Вторым по значениюранним симптомом АС является скованность в по-яснице, которая обычно распространяется по всемупозвоночнику и возникает преимущественно в ут-ренние часы. У некоторых больных с высокой актив-ностью воспалительного процесса ригидность мо-жет держаться почти в течение всего дня.

Причинами боли в спине при АС являются воспа-лительные изменения в межпозвонковых суставах,телах позвонков, связках, межпозвонковых дисках(дисцит), крестцово-подвздошных суставах. Неред-ко наблюдаются вертеброгенный корешковый син-дром, обусловленный как воспалительным отеком,так и сдавлением корешков вследствие деформациипозвоночника. Достаточно часто развивается мы-шечный спазм, который ограничивает подвижностьзаинтересованного отдела позвоночника. Спазмиро-ванные мышцы становятся вторичным источникомболи, который запускает порочный круг «боль–мы-шечный спазм–боль», сохраняющийся в течениедлительного времени, что способствует формирова-нию миофасциального синдрома. Некоторые авто-ры рассматривают повышение мышечного тонусакак один из факторов риска быстрого прогрессиро-вания АС.

Рентгенологическим маркером АС является сак-роилиит. В большинстве случаев сакроилиит в соче-тании с болями в области позвоночника типичныдля АС. При проведении дифференциальной диаг-ностики следует учитывать сопутствующее пораже-ние периферических суставов и внесуставные про-явления, в первую очередь, острый передний увеити аортит, а также повышение реактантов острой фа-зы (СОЭ и высокочувствительного СРБ).

Морфологические изменения при анкилозирую-щем АС находят свое отображение в рентгенологи-ческой картине. Анализ рентгенограмм суставов ипозвоночника позволяет охарактеризовать объем истепень выраженности патологических стигматов иверифицировать диагноз. Для этого заболеваниянаиболее характерным является наличие опреде-ленного сакроилиита, а также оссификация связок

Рис. 4. АС. Обызвествление связок позвоночника (симптом «бамбука»)

Рис. 3. Сакроилиит III стадии по Dale справа, IV стадия – слева

27

Труд

ный

паци

ент

№5–

6, Т

ОМ 1

3, 2

015

РЕВ

МАТ

ОЛ

ОГИ

Я /

RHEU

MAT

OLO

GYпозвоночника и/или наружных отделов фиброзно-

го кольца (единичные или множественные синдес-мофиты, симптом «бамбука») (рис. 3, 4). Но возмож-ны и другие характерные рентгенологические знаки(передний спондилит (эрозирование передних угловпозвонков и их квадратизация), деструкция дискови их оссификация, недеструктивный краевой скле-роз тел позвонков, оссифицирующий капсулит, ос-теопения/остеопороз позвонков, неровность сустав-ных поверхностей и остеосклероз межпозвонковыхи реберно-позвонковых суставов, эрозии, остеоскле-роз, остеофитоз, периостальные наслоения пяточ-ных костей и костей таза).

При диагностировании АС имеют значение такиестигматы как постепенное начало заболевания улиц молодого возраста, высокая заболеваемостьмужчин, асимметричный моно- и олигоартрит сред-них и крупных суставов нижних конечностей, болез-ненность при пальпации пояснично-крестцовых су-ставов, ощущение скованности в пояснице, ранниепризнаки двустороннего сакроилиита (рентгеноло-гические), а также выявление HLA-B27.

Лечение боли в спине (дорсалгии) является муль-тидисциплинарной проблемой и проводится с уче-том нозологической формы и варианта течения.При острых скелетно-мышечных болях нет необхо-димости в соблюдении постельного режима даже впервые дни заболевания, ношении фиксационныхпоясов, а также использовании опоры при передви-жении (трости или костыля). Рекомендуется под-держивать повседневную активность, а при регрессеболевого синдрома как можно скорее приступить кработе.

Нестероидные противовоспалительные препара-ты (НПВП) занимают особое место среди симптом-модифицирующих препаратов и являются препара-тами выбора для лечения боли в спине. Имеется до-статочно широкий спектр препаратов этой группы,различающихся противовоспалительной актив-ностью и периодом полувыведения. Выбор НПВП вкаждом конкретном случае определяется индивиду-альной переносимостью, спектром побочных явле-ний, а также длительностью действия препарата.

При выборе НПВП и его суточной дозы следуетучитывать не только их противовоспалительный эк-вивалент, эффективность и переносимость, но и воз-можность сочетания с другими видами терапии, атакже наличие сопутствующих заболеваний.

Снижение числа побочных реакций НПВП сталовозможно с появлением препаратов, преимуществен-но воздействующих на одну из изоформ ЦОГ – ЦОГ-2. Еще в 1995 г. была выдвинута концепция, согласнокоторой эффективность и безопасность НПВП связа-ны с избирательным подавлением ЦОГ-2. С концапрошлого столетия было синтезировано большоеколичество медикаментов с такой направленностью.К препаратам с преимущественным влиянием влия-нием на ЦОГ-2 относится, например, мелоксикам[9].

Мелоксикам является производным энолиевойкислоты. Он, как и все другие НПВП, обладает про-тивовоспалительной, анальгетической и антипири-тической активностью. Более 99,5% мелоксикамасвязывается с белками, причем 40–50% от его кон-центрации в плазме определяется в синовиальнойжидкости, что позволяет активно воздействовать навоспалительный процесс в тканях сустава. Препаратобладает кумулятивным свойством: максимальнаяконцентрация достигается на 3–5-й дни приема. Дляболее быстрого получения лечебного эффекта целе-сообразно проводить так называемую «ступенча-

тую» терапию, которая заключается во внутримы-шечном введении 15 мг мелоксикама в первые тридня лечения с последующим переходом на перо-ральный прием.

Достаточно высокая клиническая эффективностьмелоксикама продемонстрирована у больных анки-лозирующим спондилитом, межпозвонковом остео-хондрозом и другими заболеваниями, сопровож-дающихся болью в нижней части спины. Высокаяантивоспалительная и анальгетическая эффектив-ность была получена в долгосрочных рандомизиро-ванных контролированных исследованиях, в кото-рых в сравнительном аспекте изучали эффектив-ность различных доз мелоксикама, диклофенака,напроксена и плацебо [10]. Существенное улучше-ние, которое наступало спустя 2 нед от начала тера-пии мелоксикамом, держалось на протяжении всегопериода лечения этим препаратом, т.е. в течение 18мес. По своей эффективности мелоксикам не усту-пал таким традиционным НПВП, как диклофенак,напроксен и пироксикам.

Хорошие результаты лечения мелоксикамом по-лучены и у больных АС в долгосрочном 12-месяч-ном исследовании. По своей терапевтической актив-ности 15 мг мелоксикама оказывало такое же дей-ствие, как и 20 мг пироксикама. Мелоксикам в отли-чие от пироксикама способствовал улучшениюфункционального индекса [11]. Следует отметить,что НПВП задерживают темпы рентгенологическо-го прогрессирования АС, что не наблюдается прилечении базисными противовоспалительными пре-паратами.

В США было проведено большое рандомизиро-ванное контролированное исследование по изуче-нию сравнительной эффективности НПВП [12].Анализу было подвергнуто 1309 больных остео-артрозом, из которых 662 – принимали мелоксикам7,5 мг/сут и 647 – другие НПВП, включая диклофе-нак, напроксен, ибупрофен, этодолак, пироксикам,сулиндак, целекоксиб, рофекоксиб и др. На фонеприема мелоксикама успех терапии наблюдался у66,8% больных и только у 45% – при приеме другихНПВП (p>0,05).

Целесообразность введения мелоксикама в ком-плексную терапию больных спондилоартрозом иостеоартрозом диктуется двумя обстоятельствами, аименно, хорошей переносимостью препарата и егоположительным действием на метаболизм гиалино-вого хряща, являющегося первичным и основнымплацдармом развития патологического процесса.

В Европейском фармакоэпидемиологическоммультицентровом проспективном исследованииоценивалась толерантность мелоксикама и другихНПВП [13]. Длительность терапии составляла 6 мес.Группы больных в отдельных центрах были рандо-мизированы по основным параметрам патологиче-ского процесса. На фоне приема мелоксикама до-стоверно реже встречались такие нежелательныеявления, как абдоминальная боль, гастрит, диспеп-сия, а желудочно-кишечные кровотечения были за-регистрированы только у двух из 2530 больных, в товремя как другие НПВП привели к такому осложне-нию у 10 из 1996 больных (p>0,05).

Интересные данные получены в 4-недельном ис-следовании MELISSA, в котором переносимость ме-локсикама 7,5 мг/сут и диклофенака 100 мг/сут из-учена у 9323 больных остеоартрозом. В этом иссле-довании приняли участие 27 стран, включая и Рос-сию [9]. Общая частота желудочно-кишечных неже-лательных явлений при назначении диклофенакабыла достоверно выше, чем при лечении мелоксика-

28

Труд

ный

паци

ент

№5–

6, Т

ОМ 1

3, 2

015

ТЕРА

ПИ

Я Н

ПВ

П /

NSA

ID’S

TRE

ATM

ENT мом (19 и 13%, соответственно, p>0,05). Достоверно

реже наблюдались желудочная диспепсия, боли вживоте, тошнота и рвота, диарея. Из-за развития не-желательных гастроэнтерологических явленийлечение НПВП прервали в 2 раза чаще при лечениидиклофенаком, чем при назначении мелоксикама.При приеме мелоксикама повышение АСТ зареги-стрировано у 3% больных и АЛТ – у 2%, а диклофе-нака – у 9 и 2%, соответственно. Повышение уровнякреатинина и мочевины отмечалось только прилечении диклофенаком.

Быстрое купирование болевого синдрома в соче-тании с хорошей переносимостью важная характе-ристика препарата для лечении боли в спине. Ме-локсикам (например, Артрозан®) вполне отвечаетэтому требованию.

В терапии дорсалгий широко используются цент-ральные миорелаксанты, которые устраняют мы-шечное напряжение, способствуют регрессу боли ивосстанавливают двигательную активность пациен-та с неспецифической болью в спине [14]. В клини-ческой практике при лечении таких больных ис-пользуются в первую очередь толперизон, тизани-дин и баклофен. Существуют доказательства того,что комбинация НПВП и миорелаксантов у пациен-тов с неспецифической болью в спине более эффек-тивна, чем монотерапия этими препаратами. Этакомбинация позволяет сократить сроки лечения иуменьшить риск развития побочных эффектовНПВП [15].

Высокие дозы витаминов группы В являются по-тенциальным резервом повышения эффективностиконсервативной терапии радикулопатии. Многочис-ленные исследования и клинические наблюденияпоказывают эффективность этих препаратов длялечения боли в спине [16]. Антиноцицептивный ипротивовоспалительный эффекты витаминов груп-пы В подтверждены экспериментально на моделяххимически и термически индуцируемой боли[17–18]. На лабораторных моделях боли показано,что витамины группы В способны усиливать эффек-ты анальгетиков [19]. Имеются данные, что витаминB1 самостоятельно или в комбинации с витаминамиВ6 и В12, способен тормозить прохождение болевойимпульсации на уровне задних рогов и таламуса.Экспериментально обнаружено также, что ком-плекс витаминов группы В усиливает действие но-радреналина и серотонина – главных антиноцицеп-тивных нейромедиаторов [17, 18]. Кроме того, засчет повышения синтеза протеинов под действиемвитаминов группы В могут создаваться условия дляболее успешной регенерации нервных волокон.Имеется предположение, что антиноцицептивныйэффект комбинированного витаминного комплексаможет быть обусловлен подавлением действия вос-палительных медиаторов [20].

Витамины группы В оказывают благоприятноедействие на воспалительные и дегенеративные забо-левания двигательного аппарата и нервов. Они при-меняются для устранения дефицитных состояний, ав больших дозах обладают анальгезирующими свой-ствами, способствуют усилению кровотока, норма-лизуют работу нервной системы и процесс крове-творения. Тиамин (витамин В1) играет ключевуюроль в процессах углеводного обмена, имеющих ре-шающее значение в обменных процессах нервнойткани. Пиридоксин (витамин В6) участвует в метабо-лизме белков, и частично, в метаболизме углеводови жиров. Физиологической функцией обоих вита-минов (В1 и В6) является потенцирование действиядруг друга, проявляющееся в положительном влия-

нии на нервную, нейромышечную и сердечно-сосу-дистую системы. Цианокобаламин (витамин В12)участвует в синтезе миелиновой оболочки, стимули-рует гемопоэз, сокращает болевые ощущения, свя-занные с поражением периферической нервной си-стемы, стимулирует нуклеиновый обмен через акти-вацию фолиевой кислоты [22].

Большое число клинических исследований позво-ляет рекомендовать включение витаминов группы Вв качестве дополнительного препарата в лечение бо-ли в спине с и без невропатического компонента (на-пример, препарата Комбилипен).

В комплексную терапию боли в спине целесооб-разно включать сочетание медикаментозных и не-медикаментозных методов лечения, что способству-ет ускорению выздоровления пациентов. Однакоприменение физиотерапевтических методов лече-ния (чрескожной электронейростимуляции, аку-пунктуры) нецелесообразно, так как данные об ихэффективности не доказаны. Рекомендуется отказот курения, снижение массы тела, выполнение фи-зических упражнений. К этой же категории отно-сится применение мануальной терапии и криопро-цедур, эффективность которых пока точно не дока-зана, но эти методы безопасны и повышают удовле-творение пациента результатами проведенноголечения. Целесообразность проведения эпидураль-ных инъекций кортикостероидов основана лишь намнениях экспертов об эффективности метода, а нена метаанализах. Если болевой синдром не регрес-сировал при лечении в течение первых 2-х недельзаболевания, необходимо проведение повторногообследования с целью выявления признаков «серь-езной патологии». При их отсутствии следует допол-нить лечение немедикаментозной терапией: тепло-выми физиопроцедурами, мануальной терапией(включая постизометрическую релаксацию), ва-куумным и ручным массажем.

При артропатических нарушениях эффективныблокады дугоотростчатых суставов и крестцово-под-вздошных сочленений местными анестетиками (0,5%раствор новокаина). При лечении миофасциальныхболевых синдромов положительный эффект даютлокальные воздействия; инъекции анестетиков втриггерные точки (0,5% раствор новокаина), упраж-нения, направленные на растяжение мышц, апплика-ции на болевые участки кожи гелей, мазей.

При наличии спондилолистеза необходимо со-блюдение мер предосторожности при физическойнагрузке, ношение корсета, лечебная физкультура,направленная на укрепление мышц спины и брюш-ного пресса. Хирургическая коррекция не дает удов-летворительных результатов. Нередко нестабиль-ность исчезает с возрастом. В случаях хроническойдисфункции дугоотростчатых суставов и крестцово-подвздошных суставов показаны блокады с местны-ми анестетиками и кортикостероидами и проведе-ние мануальной терапии. При длительном сохране-нии болевого синдрома и кратковременности эф-фекта от медикаментозных блокад необходимо рас-смотреть вопрос о применении их радиочастотнойденервации, которая приводит к уменьшению выра-женности боли, по меньшей мере, на 60% у 80%больных [22].

Абсолютными показаниями к оперативному лече-нию пояснично-крестцовой радикулопатии следуетсчитать сдавление корешков конского хвоста с паре-зом стопы, анестезией аногенитальной области, нару-шением функций тазовых органов. Относительнымипоказаниями к хирургическому вмешательству яв-ляются выраженный корешковый болевой синдром,

29

Труд

ный

паци

ент

№5–

6, Т

ОМ 1

3, 2

015

РЕВ

МАТ

ОЛ

ОГИ

Я /

RHEU

MAT

OLO

GYне поддающийся консервативному лечению в тече-

ние 4-х недель, а также прогрессирование двигатель-ных нарушений. Пациентам этой группы необходи-мо проведение нейровизуализации (КТ, МРТ), а привыявлении клинически значимых изменений рас-смотрение вопроса об оперативном лечении.

К лечебным мероприятиям относятся также трак-ционная терапия – сухое скелетное или подводноевытяжение, что позволяет уменьшить функцио-нальные нарушения в позвоночнике, связанные сограничением его подвижности в двигательном сег-менте или формированием его обратимого блоки-рования [23]. Вместе с тем показано, что тракцион-ная терапия эффективна лишь у 45% пациентов иимеет ряд противопоказаний, ограничивающих воз-можности ее использования: гипертоническая бо-лезнь 2–3-й стадии, церебральный склероз, остеофи-тоз в области позвонков и др.

Итак, боли в спине являются важной медико-соци-альной проблемой, которой занимаются различныеспециалисты. Дорсалгии могут быть вызваны какдегенеративными заболеваниями позвоночника, таки воспалительными процессами, могут быть об-условлены миофасциальным болевым синдромомили спровоцированы патологическими состояния-ми внутренних органов, метастатическими пораже-ниями позвонков, метаболическими нарушениями.Поэтому обследование и лечение каждого пациентатребует индивидуального подхода, исключения за-болеваний, угрожающих тяжелыми последствиямидля больного, и проведения необходимого объемамедицинского вмешательства.

Литература1. Павленко С.С. Боли в нижней части спины (эпидемиология,

клинико-диагностическая классификация, современные на-

правления в диагностике, лечении и стандартизации медицин-

ской помощи). Новосибирск: Сибмедиздат НГМУ, 2007; 172 /

Pavlenko S.S. Boli v nizhnej chasti spiny (jepidemiologija, kliniko-di-

agnosticheskaja klassifikacija, sovremennye napravlenija v diagno-

stike, lechenii i standartizacii medicinskoj pomoshhi). Novosibirsk:

Sibmedizdat NGMU, 2007; 172. [in Russian]

2. Эpдес Ш. Ф., Дубинина Т. В., Галушко Е. А. Боли в нижней части

спины в общеклинической пpактике. Тер. Архив. 2008; 5: 59–63 /

Jepdes Sh. F., Dubinina T. V., Galushko E. A. Boli v nizhnej chasti spiny

v obshheklinicheskoj ppaktike. Ter. Arhiv. 2008; 5: 59–63. [in Russian]

3. Торопцева Н.В., Беневоленская Л.И., Карякин А.Н., Сергеев

И.Л. Распространенность болей в нижнем отделе спины среди

рабочих промышленных предприятий России. Клиническая

Ревматология. 1995; 5: 26–29 / Toropceva N.V., Benevolenskaja

L.I., Karjakin A.N., Sergeev I.L. Rasprostranennost' bolej v nizhnem

otdele spiny sredi rabochih promyshlennyh predprijatij Rossii. Kli-

nicheskaja Revmatologija. 1995; 5: 26–29. [in Russian]

4. Hadler N. Arthritis and Allied conditions, Baltimore, 13th Ed. 1997;

2: 1821–33.

5. Andersson G.B.J. The epidemiology of spinal disorders. ...Phila-

delphia: Lippincott-Raven, 1997; 93–141.

6. Епифанов В.А., Епифанов А.В. Остеохондроз позвоночника

(диагностика, лечение, профилактика)ю М.: МЕДпресс-ин-

форм, 2008; 3-е изд. 272 / Epifanov V.A., Epifanov A.V. Osteo-

hondroz pozvonochnika (diagnostika, lechenie, profilaktika)ju M.:

MEDpress-inform, 2008; 3-e izd. 272. [in Russian]

7. Devereaux M.W. Neck and low back pain. Phys Med Rehabil Clin N

Am. 2003; 87: 643–62.

8. Dougados M., Dijrmans B., Khan M. et al. Сonventional treatments

for ankylosing spondylitis. Ann. Rheum. Dis. 2002; 61: Suppl. III:

40–50.

9. Цветкова Е.С. Мовалис в терапии остеоартроза. Научно-прак-

тич ревматол. 2001; 1: 67–71 / Cvetkova E.S. Movalis v terapii os-

teoartroza. Nauchno-praktich revmatol. 2001; 1: 67–71. [in Russi-

an]

10. Huskinsson E.C., Ghozlan R., Kurthen R. et al. A long-term study to

evaluate the safety and efficacy of meloхicam therapy in patients

with rheumatoid arthritis. Br J Rheumatol. 1996; 35 (Suppl 1):

29–34.

11. Dougados M., Guerguen A., Nakasche J.P. et al. Ankylosing spon-

dylitis: what is the optimum duration of the clinical study ? A one

year versus a 6 weeks nob-steroidal anti-inflammatory drug trial.

Rheumatology (Oхford). 1999; 38: 235–44.

12. Gagnier P., Singh G., Reed J.I. et al. The effect of meloхicam versus

usual care NSAIDS for the treatment of osteoarthritis in usual care

setting. The results of the IMPROVE trial. Ann Rheum Dis. 2001; 60

(Suppl 1): 235.

13. Degner F., Lanes S., van Ryn J., Sigmund R. Pharmacological and

clinical profile meloхicam. Therapeutic roles of selective COХ-2 in-

hibitors / Eds Vane J.R., Botting R.M. William Harvey, Press, Lon-

don, 2001. res 1995;44: 423–33.

14. Алексеев А.В., Аринина Е.Е., Арсеньев А.О., с соавт.. Неспеци-

фическая боль в нижней части спины. Клинические рекоменда-

ции для терапевтов и врачей общей практики. М.: ООО «Ком-

плекс Сервис, 2008; 70 / Alekseev A.V., Arinina E.E., Arsen'ev A.O.,

s soavt.. Nespecificheskaja bol' v nizhnej chasti spiny. Klinicheskie

rekomendacii dlja terapevtov i vrachej obshhej praktiki. M.: OOO

«Kompleks Servis, 2008; 70. [in Russian]

15. Еmre M. The gactroprotective effects of Tizanidine: an overview.

Current Therapeutic Research. 1998; 59 (1): 2–12.

16. Воробьева О.В. Люмбосакральная радикулопатия – принципы

консервативной терапии. Трудный пациент. 2014; 4: 58–61 / Vo-

rob'eva O.V. Ljumbosakral'naja radikulopatija – principy konserva-

tivnoj terapii. Trudnyj pacient. 2014; 4: 58–61. [in Russian]

17. França DS, Souza AL, Almeida KR, et al. B vitamins induce an anti-

nociceptive effect in the acetic acid and formaldehyde models of

nociception in mice. Eur J Phamacol. 2001; 421: 157–64.

18. Wang Z.B., Gan Q., Rupert R.L. et al. Thiamine, pyridoxine, cyano-

cobala-min and their combination inhibit thermal, but not mechani-

cal hyperalgesia in rats with primary sensory neuron injury. Pain.

2005; 116: 168–169.

19. Jurna I. Analgesic and analgesia-potentiating action of B vitamins.

Schmerz 1998; 12:136–41.

20. Исайкин А.И. Боль в шейном отделе позвоночника. Трудный па-

циент. 2012; 6: 36–41 / Isajkin A.I. Bol' v shejnom otdele pozvo-

nochnika. Trudnyj pacient. 2012; 6: 36–41. [in Russian]

21. Хитров Н.А. Остеоартроз и остеоартрит – от новых взглядов в

патогенезе к новому названию. Трудный пациент 2014; 3:

30–34 / Hitrov N.A. Osteoartroz i osteoartrit – ot novyh vzgljadov v

patogeneze k novomu nazvaniju. Trudnyj pacient 2014; 3: 30–34.

[in Russian]

22. van Wijk R.M. Radiofrequency denervation of lumbar facet joints in

the treatment of chronic low back pain: a randomized, double-

blind, sham lesion-controlled trial. Clin. J. Pain. 2005; 2I: 335–44.

23. Ситель А.Б. Мануальная терапия. Руководство для врачей. Из-

датцентр, 1998; 304 / Sitel' A.B. Manual'naja terapija. Rukovodstvo

dlja vrachej. Izdatcentr, 1998; 304. [in Russian]

Сведения об авторах:Бадокин Владимир Васильевич – д.м.н., заведующий кафедрой ревматологии, Российская медицинская академия последипломного образования, Москва