| rocznik | wydanie 6/2012 | przegląd medyczny · kręgosłupa metodą endospine. przezskórne...
TRANSCRIPT
Przegląd Medyczny Centrum Kompleksowej Rehabilitacji
Wydanie podsumowujące sympozjum naukowe:
Kompleksowe leczenie wczesnych zmian zwyrodnieniowych stawu kolanowegooraz
Osteoporoza: profilaktyka, diagnostyka, leczenie
| Rocznik | Wydanie 6/2012 |
RehabilitacjaDiagnostyka Opreacje
REUMOORTOPEDIA Wszczepienie endoprotezy (alloplastyka)
stawu biodrowego, kolanowego,
stawów śródręczno-palcowych ręki.
Operacje korekcyjne rąk, łokci, kolan, stóp
zniekształconych przez proces zapalny.
Operacje profilaktyczne i rekonstrukcyjne
ścięgien: tenosynowektomie
prostowników i zginaczy palców,
rekonstrukcje zerwanych ścięgien.
Operacje zespołów uciskowych
nerwów obwodowych (zespół
cieśni nagarska i inne).
CHIRURGIA KRĘGOSŁUPA Stosujemy nowoczesne, małoinwazyjne
metody operacji dyskopatii kręgosłupa
m.in.:
Endoskopowe usunięcie jądra
miażdżystego w odcinku lędźwiowym
kręgosłupa metodą Endospine.
Przezskórne usunięcie dysku
lędźwiowego – nukleoplastyka
technologią Coblation.
Oferujemy również klasyczne metody
leczenia chirurgicznego schorzeń
kręgosłupa.
ARTROSKOPIA Artroskopia lecznicza stawu
kolanowego, barkowego i innych.
Rekonstrukcja artroskopowa więzadła krzyżowego
przedniego/tylnego.
Artroskopowe zszycie stożka rotatorów stawu barkowego.
Centrum Kompleksowej Rehabilitacji w Konstancinie jest ośrodkiem, który od ponad 30 lat specjalizuje się w leczeniu schorzeń narządu ruchu. Z myślą o pacjentach wymagających interwencji chirurgicznej uruchomiliśmy nowoczesny Oddział Ortopedii i Chirurgii Kręgosłupa, stanowiący dopełnienie naszej oferty leczniczej.
Operacje wykonują renomowani lekarze specjaliści posiadający bogate doświadczenie kliniczne. W Oddziale pracują także wysoko wykwalifikowane pielęgniarki oraz dyplomowani fizjoterapeuci.
Oferujemy kompleksową opiekę medyczną obejmującą: konsultację lekarską, przygotowanie do operacji, przeprowadzenie operacji, opiekę pooperacyjną oraz wczesną rehabilitację, którą można kontynuować w wybranej placówce CKR.
Oddział Ortopedii i Chirurgii Kręgosłupa CKRul. Gąsiorowskiego 12/14, Konstancin, tel. (22) 703 04 36, 503 002 503www.ckr.pl
Projekt uruchomienia bloku operacyjnego przez Centrum Kompleksowej Rehabilitacji Sp. z o.o. (dawne Centrum Kształcenia i Rehabilitacji Sp. z o.o.) uzyskał dofinansowanie w maksymalnej wysokości 1 250 000 PLN w ramach Sektorowego Programu Operacyjnego Wzrost Konkurencyjności Przedsiębiorstw, lata 2004-2006, Priorytet 2 - Bezpośrednie wsparcie przedsiębiorstw, Działanie 2.3 - Wzrost konkurencyjności małych i średnich przedsiębiorstw poprzez inwestycje.
Zakres usług:
3CENTRUM KOMPLEKSOWEJ REHABILITACJI
Zarząd Centrum Kompleksowej Rehabilitacji
Jerzy Karwowski Prezes Zarządu
Dr n. med. Leszek Krzyżosiak V-ce Prezes Zarządu ds. Leczniczo- Rehabilitacyjnych
Rada Naukowo-Konsultacyjna
Prof. dr hab. n. med. Jarosław DeszczyńskiKierownik Kliniki Ortopedii i Rehabilitacji II Wydział Lekarski WUM, Mazowiecki Szpital Bródnowski w WarszawieWojewódzki Konsultant ds. Ortopedii i Traumatologii Narządu Ruchu.
Prof. zw. dr hab. n. med. Jan HaftekDoktor Honoris Causa Wojskowej Akademii Medycznej w Łodzi. Honorowy Członek Polskiego Towarzystwa Neurochirurgów. Honorowy Członek Polskiego Towarzystwa Rehabilitacji. Członek Komitetu Rehabilitacji, Kultury Fizycznej i Integracji Społecznej Polskiej Akademii Nauk.
Dr n. med. Marek KrasuskiWiceprezes Polskiego Towarzystwa Rehabilitacji.Kierownik Katedry i Kliniki Rehabilitacji Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.
Prof. dr hab. n. med. Walerian StaszkiewiczKierownik Kliniki Chirurgii Naczyniowej i Angiologii Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego w Warszawie.
Prof. zw. dr hab. Marek WoźniewskiKierownik Katedry Fizjoterapii i Terapii Zajęciowej w Medycynie Zachowawczej i Zabiegowej AWF we Wrocławiu. Przewodniczący Komitetu Rehabilitacji, Kultury Fizycznej i Integracji Społecznej Polskiej Akademii Nauk.
Spis treści
WstępJerzy Karwowski 5
Część I
Kompleksowe leczenie wczesnych zmian zwyrodnieniowych stawu kolanowego
Postępowanie rehabilitacyjne w kompleksowych zabiegach rekonstrukcyjnychstawu kolanowego – protokół rehabilitacjiMgr Katarzyna Gosek, Mgr Joanna Jaczewska, Lek. med. Jarosław Michał Deszczyński 7 — 9
Rola preparatów glukozaminy i chondroityny w leczeniuchoroby zwyrodnieniowej stawów kolanowychDr n. med. Ireneusz Babiak 10 — 12
Część II
Osteoporoza: profilaktyka, diagnostyka, leczenie
Rola terapii parenteralnej w profilaktyce wtórnych złamań w przebiegu osteoporozyLek. med. Łukasz Czarnocki, Lek. med. Robert Jopowicz, Lek. med. Inga Deszczyńska,
Lek. med. Piotr Wojdasiewicz, Prof. dr hab. n. med. Jarosław Deszczyński 14 — 16
Innowacyjna, Kompleksowa, Aktywna, Rehabilitacja OsteoporozyProf. Dr hab. n. med. Jarosław Deszczyński, Dr n. med. Łukasz Nagraba, Lek. med. Tomasz Mitek,
Lek. med. Jarosław Michał Deszczyński 17 — 21
Wydanie 6/2012Przegląd Medyczny Centrum Kompleksowej Rehabilitacji
4 Przegląd Medyczny
dr Andrzej MalinowskiPrezydent Pracodawców RP
Wstęp
Sympozjum Naukowe CKR 23 listopada 2012.
Partonat honorowy: Partner wydarzenia:
Patronat medialny:
Główny sponsor:
Sponsorzy:
Kompleksowe leczenie wczesnych zmian zwyrodnieniowych stawu kolanowego
Osteoporoza: profilaktyka, diagnostyka, leczenie.
5CENTRUM KOMPLEKSOWEJ REHABILITACJI
Jerzy KarwowskiPrezes Zarządu Centrum Kompleksowej Rehabilitacji
Szanowni Państwo,
Centrum Kompleksowej Rehabilitacji jest ośrodkiem wyspecjalizowanym w operacjach ortopedycznych, chirurgii kręgosłupa, rehabilitacji narządu ruchu oraz rehabilitacji neurologicznej. Obok działalności medycznej ważnym elementem naszej stra-tegii jest działalność naukowa, nad którą pieczę sprawuje Rada Naukowo-Konsultacyjna. Co roku organizujemy Sympozja Naukowe, które są okazją do wymiany wiedzy i doświadczenia, a także integracji środowiska medycznego. Podsumowaniem Sympozjum jest Przegląd Medyczny CKR – stale dostępny w wersji elektronicznej na naszej stronie www.ckr.pl.
W 2012 r. zorganizowaliśmy szóste już Sympozjum Naukowe. Tym razem podjęliśmy tematykę kompleksowego leczenia wcze-snych zmian zwyrodnieniowych stawu kolanowego. Jest to zagadnienie bliskie działalności naszego ośrodka: specjalizuje-my się zarówno w leczeniu zachowawczym (w systemie szpitalnym i ambulatoryjnym), jak i operacyjnym (Oddział Ortopedii i Chirurgii Kręgosłupa), jak i pooperacyjnym. Oferujemy kompleksową opiekę począwszy od specjalistycznych konsultacji lekar-skich, poprzez diagnostykę laboratoryjną i obrazową, by zaproponować Pacjentowi optymalny dla niego program leczenia.Kolejny temat to „Osteoporoza – profilaktyka, diagnostyka, leczenie” ważny dla nas ze względu na uruchomioną w naszym ośrodku Poradnię Osteoporozy, funkcjonującą w ramach Pracowni Diagnostyki Obrazowej. Badania densytometryczne stano-wią dopełnienie naszej oferty badań obrazowych, które obejmują badania RTG, USG oraz Rezonans Magnetyczny.
Sympozjum Naukowe spotkało się z dużym zainteresowaniem lekarzy, fizjoterapeutów, kadry zarządzającej ośrodkami zdro-wia – w wydarzeniu wzięło udział blisko 200 osób. Organizacja tak dużego przedsięwzięcia nie byłaby możliwa bez wsparcia życzliwych nam osób, instytucji i firm. Wszystkim zaangażowanym w organizację Sympozjum serdecznie dziękujemy!
Regularnie organizowane przez nas Sympozja Naukowe są okazją do podsumowania tego co wydarzyło się w naszym ośrodku w ciągu ostatniego roku. W 2012 roku zakończyliśmy 10-letni program strategicznego rozwoju i modernizacji bazy rehabilita-cyjno-szkoleniowej. W miejsce starej bazy utworzyliśmy pawilony podporządkowane konkretnym oddziałom, z wygodnymi pokojami spełniającymi wymagania Ministra Zdrowia.
Centrum Kompleksowej Rehabilitacji w 2012 r. dysponowało:• 215łóżkamiOddziałuRehabilitacyjnego,• 30łóżkamiOddziałuOrtopediiiChirurgiiKręgosłupa,z2salamioperacyjnymi, 8 łóżkami POP oraz 1 łóżkiem intensywnej terapii,• 50łóżkamiOddziałuRehabilitacjiNeurologicznej,• 50łóżkamiprzeznaczonymidlamłodzieżyniepełnosprawnej,• kriokomorą,• KompleksemRekreacyjnymzpływalniąikortemtenisowym,• 5salamikinezyterapii,• 2salamidoćwiczeńzespołowych,• 7salamifizykoterapii,• 40łóżkamihotelowymiz7gabinetamirehabilitacyjnymi.
Posiadamy nowoczesną Pracownię Diagnostyki Obrazowej wyposażoną w RTG, USG, Densytometr. W 2012 roku, wspólnie z firmą SHIM-MED POLSKA, uruchomiliśmy nowoczesny Rezonans Magnetyczny.Dopełnieniemnaszejdziałalnościsą3.filiewWarszawiei1Wrocławiuoraz2.ZakładyPatronackiewWarszawieiwBielskuBiałej.Łącznie,dziennieznaszychusługwoddziałachstacjonarnychiambulatoryjniekorzystaponad3 000pacjentów.Nasza kadra to zespół doświadczonych lekarzy i fizjoterapeutów, stale doskonalących swoje umiejętności.Uzyskana wielkim wysiłkiem zespołu w 2012 roku Akredytacja Centrum Monitorowania Jakości w Ochronie Zdrowia oraz wysoka uzyskana punktacja świadczy o dużym zaangażowaniu koleżanek i kolegów w realizację naszej misji.
Niestety polityka zdrowotna w naszym kraju, jak do tej pory, nie promuje kompleksowości wykonywanych usług oraz ich jakości. Mamy trudności finansowe w związku z niskim kontraktem ortopedycznym oraz zbyt niskim wyszacowaniem wczesnej reha-bilitacji neurologicznej. Jesteśmy jednak optymistami. Nie obniżamy jakości świadczonych usług, licząc, że NFZ doceni naszą działalność zwiększając wysokość kontraktu. Mamy nadzieję, że zorganizowane przez nas Sympozjum oraz podsumowująca je publikacja podkreślą rolę niepublicznych zakładów opieki zdrowotnej na rynku usług medycznych, przyczyni się do popula-ryzacji wiedzy i konsolidacji środowiska medycznego.
Wstęp
6 Przegląd Medyczny
Kompleksowe leczenie wczesnych zmian
zwyrodnieniowych stawu kolanowego
Część I
7CENTRUM KOMPLEKSOWEJ REHABILITACJI
Rozwój technik operacyjnych stawu kolano-
wego dostarcza coraz to nowszych rozwiązań
zarówno dla korekcji deformacji powierzchni
stawowych jak i leczenia następstw ura-
zów dotyczących kluczowych elementów
konstrukcyjnych stawu kolanowego. Coraz
częściej w ramach jednego zabiegu operacyj-
nego na stawie kolanowym dokonywanych
jest kilka interwencji chirurgicznych. Jednym
z takich rozwiązań jest kompleksowe leczenie
rekonstrukcyjne stawu kolanowego, podczas
którego korygowana jest oś stawu za pomo-
cą wysokiej osteotomii kości piszczelowej,
rekonstrukcja więzadła krzyżowego przed-
niego (metodą STG) i wszczepienie kolageno-
wego lub poliuretanowego implantu łąkotki.
Jednoczasowe wykonanie w/w napraw
pozwala na znaczne skrócenie czasu powrotu
do zdrowia i poprawę jakości życia pacjenta.
Ponadto, dzięki skorygowanej osi kończyny,
zapewnia wraz z odpowiednio dobranym
programem rehabilitacji, maksymalną ochro-
nę rekonstruowanych tkanek, przeciwdziała
ich ponownemu uszkodzeniu oraz umożliwia
równomierny rozkład obciążeń.
Bezpieczny i efektywny program rehabilitacji
po kompleksowym zabiegu rekonstrukcyjnym
stawu kolanowego (HTO, ACL i CMI) dosto-
sowany jest do najbardziej newralgicznej
struktury objętej interwencją chirurgiczną.
W tym przypadku kolejne fazy usprawniania
pooperacyjnego dostosowane będą do wsz-
czepionego implantu łąkotki [1,2].
W związku z długotrwałym problemem
w obrębie stawu kolanowego dochodzi
w nim do szeregu zaburzeń biomechanicz-
nych, toteż rehabilitacja stanowi integralny
i konieczny element leczenia. Podstawowe
cele rehabilitacji to zapewnienie optymalnych
warunków dla gojenia się tkanek i ich ochrona
przed potencjalnym wpływem nadmiernych
naprężeń i obciążeń w stawie w procesie
proliferacji i remodelingu, wspomaganie zain-
dukowanych procesów naprawczych, skory-
gowanie patologicznych wzorców ruchowych
w obrębie kończyny dolnej i miednicy, a także
odtworzenie funkcji kończyny dolnej, znacznie
upośledzonej przez proces chorobowy.
Postępowanie fizjoterapeutyczne powinno
odbywać się według ustanowionych zasad, któ-
re obejmują zarówno fizjoterapię przedopera-
cyjną, jak i usprawnianie pozabiegowe.
Rehabilitacja przed zabiegiem operacyjnym
w dużej mierze stanowi o sukcesie dalszej
rehabilitacji, gdyż lepsza kondycja pacjenta
przed operacją zapewnia lepszy efekt po
operacji. W tym okresie duży nacisk kładzie się
na walkę z obrzękiem, bólem i ograniczeniem
ruchomości. Rolą fizjoterapeuty jest również
modyfikacja (nie zaprzestanie!!!) dotychcza-
sowej aktywności pacjenta i wdrożenie pro-
gramu ćwiczeń domowych.
W późniejszym okresie (usprawnianie poza-
biegowe) do najważniejszych czynników
decydujących o jakości rehabilitacji zaliczamy:
Czas rozpoczęcia usprawniania – w pierw-
szej dobie po operacji.
Działanie p/bólowe i p/zapalne – terapia
bez bólu.
Dawkowanie obciążenia - dostosowanie
obciążenia do gojących się tkanek.
Poprawa elastyczności oraz przywrócenie
fizjologicznej postawy, wzorca chodu, siły
mięśniowej i ROM.
PROTOKÓŁ REHABILITACYJNY [3]Protokół rehabilitacyjny można podzielić na
dwie fazy:
1. Faza maksymalnej ochrony (1-4 tydzień).
2. Faza umiarkowanej ochrony (5-12 tydzień).
Dzień 1 Zabezpieczenie stawu kolanowego pacjenta
ortezą zablokowaną w wyproście (ograni-
czenie ROM). Po upływie pierwszej doby rozpoczęcie
mobilizacji tkanek miękkich, cycling kończy-
ną nieoperowaną, ćwiczenia zwiększające
ROM .
Uwagi:Regularna ocena chodu (żeby uniknąć pato-logicznego wzorca kompensacji), regularna manualna mobilizacja blizny chirurgicznej i tkanek okalających, w celu zmniejszenia wystąpienia zrostów (fibrozy).
Postępowanie rehabilitacyjne w kompleksowych zabiegach rekonstrukcyjnychstawu kolanowego – protokół rehabilitacji Mgr Katarzyna Gosek, Mgr Joanna Jaczewska, Lek. med. Jarosław Michał DeszczyńskiKlinika Ortopedii i Rehabilitacji II Wydział Lekarski WUM, Mazowiecki Szpital Bródnowski, Warszawa.
Źródło: http://springlifephysio.co.uk/musculoskeletal.html
Część I
8 Przegląd Medyczny
Część I
Uwagi:Stopniowe obciążanie kończyny operowanej (20-100%).
Tydzień 4-6
Uwagi:Zakaz obciążania do 4 tyg. Ćwiczenia bier-ne zakresu ruchomości stawu kolanowego (Passive ROM), np. CPM (zgięcie do 30 stopni, wyprost 0 stopni).
Tydzień 2-4 Kontynuacja ćwiczeń z 1. tygodnia. Rozluźnianie mięśniowo-powięziowe.
Mobilizacje tkanek miękkich okalających
staw kolanowy. Mobilizacja rzepki (codzienne ślizgi góra- dół
i boczne). Ćwiczenia SLR. Ćwiczenia stabilizacji tułowia.
Uwagi:Stopniowe zwiększanie zakresu zgięcia (3 tydz. do 60 stopni, 4 tydz. do 90 stopni).
Tydzień 4-6 Faza funkcjonalna. Stopniowe oduczanie pacjenta od nosze-
nia ortezy. Stretching wszystkich grup mm kończy-
ny dolnej. Terapia manualna. Ćwiczenia ROM z szczególną uwagą zwięk-
szenia kąta zgięcia.
Tydzień 1 Kontrola bólu i stanu zapalnego – kriote-
rapia 15-20 min. 5 razy/dzień przez 3-4 dni,
elewacja kończyny dolnej.
Zabiegi manualne na tkankach miękkich
i mięśniach – masaż limfatyczny i mobili-
zacje (kontrola bólu i obrzęku). Ćwiczenia zgięcia grzbietowego i pode-
szwowego stawu skokowego z oporem
(ankle pumps). Skurcz mięśnia czworogłowego (RF i VMO)
– 5 sekund/20 powtórzeń/10 razy dziennie
(quad sets) Trening kończyny nieoperowanej na
rowerze stacjonarnym – 15 min/dziennie
(cycling). Stretching ścięgna Achillesa.
Trening kończyny górnej i tułowia z lek-
kim obciążeniem.
Źródło: http://www.health.com
Źródło: http://springlifephysio.co.uk/musculoskeletal.html
Źródło: http://www.publikuj.org
Źródło: http://www.arthroscopy.com
Źródło: http://hotinformation.info
Źródło: http://www.cryocuff.net
9CENTRUM KOMPLEKSOWEJ REHABILITACJI
programów rehabilitacyjnych na potrzeby
poszczególnych pacjentów. Program uspraw-
niania po izolowanej rekonstrukcji więzadła
krzyżowego przedniego przebiega znacznie
szybciej niż program po rekonstrukcji łąkotki
implantem kolagenowym czy też dodatkowo
po wykonaniu jednoczasowym zabiegu HTO.
Konieczne zatem jest spowolnienie rehabilita-
cji tak, aby nie doprowadzić do uszkodzenia
łąkotki oraz aby stworzyć najbardziej opty-
malne warunki do gojenia się tkanek, zaś
wszelkie działania powinno się wykonywać
pod kontrolą bólu i indywidualnie w stosunku
do każdego pacjenta.
Przedstawiony program rehabilitacji jest
modyfikacją programów powstałych dla
izolowanych rekonstrukcji więzadła krzyżo-
wego przedniego ze ścięgien zginaczy (STG),
przeszczepów łąkotek kolagenowych, a także
programów rehabilitacji po korekcji osi koń-
czyny dolnej za pomocą wysokiej osteotomii
kości piszczelowej.
Literatura:
1. R. Verdonk, P. Verdonk, and E. L. Heinrichs: Polyurethane Meniscus
Implant: Technique.
2. K. R. Stone, L. Keller: Meniscal Allograft Trensplantation, Rehabilitation
Goals and Outcomes.
3. Knee Rehabilitation Protocols at the Stone Clinic
http://www.stoneclinic.com
4. Hans Chaudhry Chien-Yueh Hua, Robert Schleip, Zhiming JiBruce
Bukiet Thomas Findley: Viscoelastic behavior of human fasciae under
extension in manual therapy”, Journal of Bodywork and Movement
Therapies 2007.
5. Stone KR, Steadman JR, Rodkey WG, Li S-T: Regeneration of meniscal
cartilage with use of a collagen scaffold. Analysis of preliminary data.
J Bone Joint Surg Am, 1997; 79: 1770–77.
6. Rodkey WG, Steadman JR, Li S-T: A clinical study of collagen meniscus
implants to restore the injured meniscus. Clin Orthop Relat Res, 1999;
367 (Suppl.): S281–92.
6. Steadman JR, Rodkey WG, Li S-T: The collagen meniscus implant:
development and clinical trials of a device to treat meniscus injuries
of the knee. Sport Orthop Traumatol, 2000; 16: 173–77.
8. Steadman JR, Rodkey WG: Tissue-engineered collagen meniscus
implants: 5- to 6-year feasibility study results. Arthroscopy, 2005;
21: 515–25.
Włączanie treningu funkcjonalnego, szcze-
gólnie ćwiczeń w zamkniętych łańcuchach
kinematycznych (CKC), np. niepełne przy-
siady, wyciskanie = leg press, podnosze-
nie łydki, mini step-up, ćwiczenia balansu,
równowagi i propriocepcji. Trening na rowerze stacjonarnym. Trening na bieżni.
Tydzień 6-8 Stopniowe zwiększanie intensywności. ćwi-
czeń funkcjonalnych. Zaawansowane ćwiczenia stabilizacji
i propriocepcji.
Uwagi:Zakres zgięcia 120 stopni. Pacjent powinien chodzić nie utykając.
Tydzień 8-12 Pełny zakres ruchomości. Trening mięśni grupy bocznej (wchodze-
nie bokiem na step, ćwiczenia z oporem
Thera-band). Ćwiczenia kończyny operowanej (przysiady,
wspięcia, wyciskanie) – single leg excercises. Wdrożenie programu ćwiczeń domo-
wych z naciskiem na specyficzny tre-
ning sportowy.
Uwagi:Pełny zakres ruchomości, większy nacisk na ćwiczenia kończyny operowanej.
Tydzień 12-16 Zaawansowana faza funkcjonalna. Stopniowy powrót do aktywności kończy-
ny operowanej.
Szczególny nacisk na prawidłowe obciążanie
kończyny operowanej i propriocepcję.
Tydzień 16-24 Ćwiczenia w otwartym i zamkniętym łań-
cuchu kinematycznym (OKC i CKC). Jogging. Ćwiczenia pliometryczne. (trening dyna-
miczny z niewielkim obciążeniem).
Ok. 24 tygodnia Powrót do pływania.
Powyżej 24 tygodnia Stopniowy powrót do uprawianej dyscy-
pliny sportowej. Sport kontaktowy – pow. 9 miesięcy
od operacji.
Uwagi:Dokładny czas powrotu do sportu jest indy-widualnie dostosowany do stanu każdego pacjenta (pomiędzy 36 a 48 tygodniem).
Na obecnym etapie wiedzy pojawiają się
badania, które dowodzą o słuszności kom-
pleksowego leczenia rekonstrukcyjnego stawu
kolanowego. Ze względu na rosnące zainte-
resowanie tym tematem chirurdzy stosują
kombinacje użycia kolagenowych (lub poliure-
tanowych) implantów łąkotek z jednoczasowy-
mi rekonstrukcjami więzadeł czy też korekcją
osi kończyny dolnej (wysoka osteotomia kości
piszczelowej HTO [4,5,6,7,8]. Niekiedy zabiegi
wzbogacone są także o zabiegi naprawcze
chrząstki stawowej (np. mikrozłamania). Słusz-
nym zatem jest analizowanie i modyfikowanie
Źródło: http://www.cryocuff.net
Część I
10 Przegląd Medyczny
Choroba zwyrodnieniowa stawów kolano-
wych (gonartroza) charakteryzuje się postę-
pującym procesem uszkodzenia chrząstki
stawowej, co powoduje ból i ograniczenie
ruchomości stawu. Do zwyrodnienia stawów
kolanowych dochodzi najczęściej u osób
w podeszłym wieku oraz u kobiet z nadwa-
gą [Helmick 2008, Lawrence 2008]. Uważa
się, że do rozwoju gonartrozy mogą prowa-
dzić czynniki – zaburzenia i patologie, które
można zidentyfikować, jak i czynniki, które
przy obecnym stanie wiedzy jeszcze nie są
jednoznacznie zbadane, a które przyjęło się
określać jako indywidualne predyspozycje
danej osoby.
Pierwsza grupę tradycyjnie określa się jako
artrozy wtórne, a drugą grupę jako pierwotne
(idiopatyczne). Do znanych przyczyn wiodą-
cych do zniszczenia stawu kolanowego należy
nieprawidłowa budowa i przeciążenie stawu,
związane z nieprawidłową osią anatomiczną
kończyny dolnej, odbiegającą znacznie od pra-
widłowej osi mechanicznej [Felson 2000]. Do
innych znanych przyczyn choroby zalicza się
urazy kolana powodujące uszkodzenie łękotek,
stłuczenie chrząstki stawowej, lub niestabil-
ność powodującą nadmierne mikroruchy kości
tworzących staw. Do artrozy mogą doprowa-
dzić również choroby metaboliczne i patologie
błony maziowej z odkładaniem w tkankach
stawu kwasu moczowego lub pirofosforanu
wapnia (krystalopatie), powstawanie w błonie
maziowej ciał chrzęstnych czyli chondromato-
za maziówkowa. Do artrozy kolana wiodą też
procesy zapalne toczące się w stawie kolano-
wym – zarówno wywołane przez bakterie, jak
też nieinfekcyjne, np. w przebiegu schorzeń
reumatologicznych, kolagenoz, czy w prze-
biegu kosmkowo-barwnikowego zapalenia
błony maziowej. U osób młodych, poza taką
patologią wewnątrzstawową jak młodzieńcze
zapalenie stawów, do artrozy może dopro-
wadzić nieleczona lub nieskutecznie leczo-
na oddzielająca martwica chrzęstno-kostna
(osteochondrosis dissecans), choroba Blounta
czy choroba Osggod-Schlattera, czy choroby
związane nieprawidłowym rozwojem całego
układu kostnego – tzw. dysplazje.
Postępująca artroza prowadząc do starcia
chrząstki stawowej początkowo powodu-
je ból po lub w trakcie chodzenia, ból przy
schodzeniu ze schodów, a w bardziej zaawan-
sowanym okresie ból ogranicza chodzenie
i utrudnia wykonywanie codziennych czyn-
ności z zakresu samoobsługi. Na to nakłada
się postępujące ograniczenie zakresu ruchu,
niestabilność i zaburzenie osi kończyny, które
stwierdza się w badaniu klinicznym stawu.
W badaniu rentgenowskim stawu kolanowego
widoczne jest zmniejszenie szerokości szpary
stawowej odzwierciedlające obniżenie wyso-
kości chrząstki stawowej, zagęszczenie lub
torbielowate ubytki (tzw. geody) w warstwie
podchrzęstnej kości, a w zaawansowanym
stadium mogą pojawić się osteofity, czyli
wyrośla kostne na obrzeżach powierzchni
stawowych [Kellgren 1957].
W leczeniu choroby zwyrodnieniowej
wyróżnia się w zasadzie dwa główne kie-
runki – leczenie zachowawcze i operacyjne.
W początkowym okresie dominuje leczenie
zachowawcze, choć znaczne odchylenie osi
kolana we wczesnym stadium może stanowić
wskazanie do operacji osteotomii korygu-
jącej oś stawu. W leczeniu nieoperacyjnym
stosuje się leki doustne, głównie niestery-
dowe leki przeciwzapalne, leki przeciwbó-
lowe bez komponenty przeciwzapalnej oraz
inne związki modyfikujące przebieg choroby,
w tym preparaty glukozaminy i chondroityny.
Z kolei dostawowo podaje się różne leki, wśród
których ugruntowaną tradycję ma stosowanie
dostawowe sterydów, zaś ostatnio soli kwa-
su hialuronowego oraz innych preparatów
zawierających substancje biologicznie czynne.
Trzecim filarem w leczeniu jest fizjoterapia
oraz odciążanie stawu kolanowego poprzez
stosowanie lasek lub kul. Dotychczas nie opra-
cowano leku o udowodnionej skuteczności
w powstrzymaniu postępu degradacji chrząst-
ki stawowej, dlatego w obecnym stanie wie-
dzy i techniki medycznej w zaawansowanej
artrozie, jedynie endoprotezoplastyka stawu
może skutecznie usunąć zmiany chorobowe,
zmniejszyć ból i poprawić funkcję stawu.
Aby zaprezentować miejsce preparatów glu-
kozaminy i chondroityny w leczeniu choro-
by zwyrodnieniowej stawów kolanowych
dokonano przeglądu kilku dużych badań
klinicznych dotyczących skuteczności i bez-
pieczeństwa stosowania tych substancji
w leczeniu gonartrozy. Uwzględniono badania
spełniające kryteria medycyny opartej na
dowodach to znaczy Evidence-based medi-
cine (EBM ). EBM to postępowanie kliniczne
oparte na najlepszych dostępnych dowo-
dach naukowych dotyczących skuteczności,
efektywności i bezpieczeństwa danej terapii.
Dowodów takich dostarczają między innymi
badania eksperymentalne i obserwacyjne.
Na corocznym kongresie American College
of Rheumatology w roku 2005 przedstawio-
no wyniki badania GUIDE (Glucosamine
Unum In Die Efficacy). To randomizowane
badanie obejmowało 318 osób, w większo-
ści kobiet, cierpiących z powodu artrozy
stawu kolanowego, które przez 6 miesięcy
otrzymywały doustny preparat glukozaminy
w dawce 1500 mg dziennie, acetaminofen
w dawce 1000 mg 3 razy dziennie, albo pla-
cebo [Glucosamine Trial Results Presented
Rola preparatów glukozaminy i chondroitynyw leczeniu choroby zwyrodnieniowej stawów kolanowychDr n. med. Ireneusz BabiakOddział Ortopedii i Chirurgii Kręgosłupa Centrum Kompleksowej Rehabilitacji, Konstancin - Jeziorna
Część I
11CENTRUM KOMPLEKSOWEJ REHABILITACJI
uboczne leczenia były podobne, a zarazem
równie rzadkie w trakcie przyjmowania
każdego preparatu. Wyniki badania wska-
zują, że w porównaniu z placebo szansa na
zmniejszenie bólu o 20% w skali WOMAC
wynosi dla celekoksybu: 1,21 dla samej
glukozaminy: 1,16 kombinacji glukozaminy
i chondroityny: 0,83 dla samej chondroityny:
0,69 ale różnice w skuteczności poszcze-
gólnych preparatów nie są statystycznie
znamienne.
Przedstawione powyżej badania wskazują, że
preparaty glukozaminy i chondroityny mogą
zmniejszyć ból kolana w artrozie, przy porów-
nywalnych z placebo objawach ubocznych,
nie wpływają jednak na grubość chrząstki
stawowej, a tym samym na szerokość szpary
stawowej widocznej na zdjęciu rentgenow-
skim [Vignon 2003]. Zwraca uwagę fakt, że
porównania dokonywano z celekoksybem,
który jest selektywnym inhibitorem COX-2,
a w Polsce relatywnie drogim preparatem,
natomiast nie uwzględniono innych nieste-
rydowych leków przeciwzapalnych, o mniej-
szej selektywności wobec COX i potencjalnie
niekorzystnym wpływie na przewód pokar-
mowy i nerki. Sceptyczna ocena preparatów
glukozaminy i chondroityny nie wydaje się
również uzasadniona z tego względu, że
w fachowych pismach ukazały się również
wyniki badań wskazujących na korzystny
wpływ preparatów glukozaminy na zwolnienie
tempa zużycia chrząstki stawowej. Może to
być kwestią doboru grupy pacjentów oraz
dokładności i powtarzalności metod pomiaro-
wych oceniających zmianę szerokości szpary
stawowej na zdjęciach rentgenowskich, która
i tak jest już zwężona do 2 mm. W badaniu
opisanym przez Reginstera u 106 osób, któ-
rym podawano glukozaminę stwierdzono
przeciętne zmniejszenie szerokości szpary
stawowej wynoszące 0,06 mm, natomiast
zmniejszenie o 0,31 mm (a więc około pię-
ciokrotnie większy ubytek chrząstki ) u 106
osób, które otrzymywały placebo [Reginster
2001]. Jakkolwiek pamiętać należy, że chodzi
tu o pomiary setnych części milimetra na
zdjęciach rentgenowskich. Z kolei w badaniu
Pavelki u 101 osób, którym przez 3 lata poda-
wano glukozaminę stwierdzono zwiększenie
szerokości szpary stawowej przeciętnie o 0,04
mm, natomiast u osób, które otrzymywały
według Kellgrena, utrata chrząstki była
mniejsza niż w artrozie 3 stopnia. Pomi-
mo, że badanie obejmowało 572 osoby,
jego autorzy przyznali, że konkluzywność
badania jest ograniczona ze względu na
małą liczebność poszczególnych grup,
oraz mniejszym niż oczekiwano ubytkiem
szerokości szpary stawowej i związanymi
z tym trudnościami z pomiarem tak małej
różnicy na zdjęciach rentgenowskich.
Z kolei w roku 2010 w piśmie Annals of
Rheumatoid Diseases opublikowano kolej-
ne wyniki badania GAIT, przeprowadzonego
w 9 ośrodkach klinicznych w USA. Tym
razem dokonano porównania z placebo
skuteczności w uśmierzaniu bólu oraz bez-
pieczeństwa glukozaminy, chondroityny, ich
połączenia oraz celekoksybu stosowanych
przez 24 miesiące u osób z artrozą kolana
[Sawitzke 2010]. W zakresie skuteczności
klinicznej i bezpieczeństawa badanie objęło
662 osób z artrozą kolana. W badaniu wzięli
udział chorzy, u których w obrazie radiolo-
gicznym szpara stawowa miała szerokość co
najmniej 2 mm. Badani przez 24 miesiące
otrzymywali glukozaminę 500 mg 3 razy
dziennie albo siarczan chondroityny 400
mg 3 razy dziennie, połączenie glukozaminy
z chondroityną, celekoksyb 200 mg dziennie
lub placebo. Ocenę skuteczności leczenia
oparto na skali WOMAC (Western Ontario
and McMaster University Osteoarthritis
Index), która jest standardowym narzędziem
do oceny zmniejszenie bólu i poprawy ogól-
nej sprawności pod wpływem leczenia. Po 2
latach stwierdzono, że w porównaniu z pla-
cebo żadna opcja terapii nie spowodowała
istotnej klinicznie poprawy funkcji i zmniej-
szenia bólu w skali WOMAC. Jednak w trak-
cie stosowania glukozaminy i celekoksybu
zauważono korzystny, jakkolwiek nieistotny
statystycznie trend. U osób z umiarkowa-
nym lub silnym bólem kolana na tle artrozy
poprawę odczuwało 79,2% przyjmujących
kombinację glukozaminy z chondroityną,
69,4% stosujących celekoksyb, 65,7% samą
glukozaminę, 61,4% samą chondroitynę,
oraz 54,3% otrzymujących placebo. U osób
z umiarkowanym bólem kolana prepara-
ty glukozaminy z chondroityną nie były
znacząco skuteczniejsze niż placebo. Co
ciekawe w tym badaniu poważne skutki
at 2005 ACR Meeting]. Badanie wykazało, że
zarówno glukozamina jak i acetaminofen
bardziej zmniejszają ból kolana niż placebo,
ponadto zauważono, że po zastosowaniu
glukozaminy ból był mniejszy niż po zasto-
sowaniu acetaminofenu.
W roku 2009 w specjalistycznym piśmie
Arthroscopy opublikowano wyniki przeglą-
du prac badawczych spełniających kryteria
medycyny opartej na faktach, dotyczących
stosowania preparatów siarczanu glukoza-
miny i chondroityny w chorobie zwyrod-
nieniowej kolana [Vangsness 2009]. We
wnioskach autorzy stwierdzają, że w trakcie
przyjmowania wymienionych preparatów
objawy niepożądane występują z często-
ścią porównywalną z placebo, natomiast
związki te posiadają zmienną indywidualnie
skuteczność jeśli chodzi o zmniejszenie
bólu i poprawę funkcji kolana. Ze względu
na bardzo dobrą tolerancję preparaty glu-
kozaminy i chondroityny stanowią dobrą
opcję na rozpoczęcie leczenia objawowego
artrozy stawu kolanowego. W szeroko zakrojonym badaniu GAIT (the
Glucosamine/Chondroitin Arthritis Interven-
tion Trial), dokonano porównania z placebo
wpływu glukozaminy, chondroityny, ich
połączenia oraz celekoksybu stosowanych
przez 24 miesiące na szerokość szpary sta-
wowej u osób z artrozą kolana [Sawitzke
2008]. Badanie GAIT zostało zlecone przez
National Institutes of Health w USA i speł-
niało kryteria EBM, to znaczy było badaniem
randomizowanym, podwójnie zaślepionym,
z placebo. Wpływ terapii oceniano dokonu-
jąc pomiarów zmiany szerokości szpary sta-
wowej na zdjęciu rentgenowskim stawów
kolanowych w projekcji przednio-tylnej,
w pozycji stojącej. Badanie, którego wyniki
opublikowano w 2008, objęło 572 osoby
z chorobą zwyrodnieniową kolana, u któ-
rych szerokość szpary stawowej wynosiła
w chwili rozpoczęcia badania co najmniej
2 mm. Po 2 latach przeciętne zmniejszenie
szerokości szpary stawowej mierzone na
zdjęciach rengenowskich w pozycji stoja-
cej wynosiło 0,166 mm. Nie stwierdzono
statystycznie istotnej różnicy w średnim
ubytku szerokości szpary stawowej pomię-
dzy osobami leczonymi, a otrzymującymi
placebo, jakkolwiek w artrozie 2 stopnia
Część I
12 Przegląd Medyczny
8. Sawitzke AD, Shi H, Finco MF, Dunlop DD, Harris CL, Singer NG, Bradley
JD, Silver D, Jackson CG, Lane NE, Oddis CV, Wolfe F, Lisse J, Furst DE,
Bingham CO, Reda DJ, Moskowitz RW, Williams HJ, Clegg DO. Clinical
efficacy and safety of glucosamine, chondroitin sulphate, their
combination, celecoxib or placebo taken to treat osteoarthritis of the
knee: 2-year results from GAIT. Ann Rheum Dis. 2010, 69(8):1459-64.
doi: 10.1136/ard.2009.120469. Epub 2010 Jun 4.
9. Vignon E, Piperno M, Le Graverand MP, Mazzuca SA, Brandt KD,
Mathieu P, et al. Measurement of radiographic joint space width in
the tibiofemoral compartment of the osteoarthritic knee: comparison
of standing anteroposterior and Lyon schuss views. Arthritis Rheum.
2003;48(2):378–384.
10. Reginster JY, Deroisy R, Rovati LC, Lee RL, Lejeune E, Bruyere O,
et al. Long-term effects of glucosamine sulphate on osteoarthritis
progression: a randomised, placebo-controlled clinical trial. Lancet.
2001; 357(9252):251–256.
11. Pavelka K, Gatterova J, Olejarova M, Machacek S, Giacovelli G,
Rovati LC. Glucosamine sulfate use and delay of progression of knee
osteoarthritis: a 3-year, randomized, placebo-controlled, double-blind
study. Arch Intern Med. 2002;162(18):2113–2123.
12. Wildi LM, Raynaud JP, Martel-Pelletier J et al. chondroitin sulphate
reduces both cartilage volume and bone marrow lesions in knee
osteoarthritis patients starting as early as 6 months after initiation
of therapy: a randomized, double-blind, placebo-controlled pilot
study using MRI. Ann. Rheum. Dis., 2011; 70: 982-989.
z relatywnie drogim i nieobjętym refunda-
cją celekoksybem. W Szwecji na przykład,
preparaty te są objęte finansowanym przez
państwo systemem refundacji na równi
z niesterydowymi lekami przeciwzapalny-
mi, co nie dotyczy już dostawowych pre-
paratów kwasu hialuronowego. Niektóre
badania wskazują również, że przyjmowane
co najmniej 2-3 lata preparaty glukozaminy
i chondroityny w badanych jednorodnych
grupach osób z gonartrozą mogą zmniejszyć
degradację chrząstki stawowej w kolanie
lub nawet powodować poprawę szerokości
szpary stawowej o setne części milimetra.
W codziennej praktyce lekarskiej są to war-
tości niemierzalne. Etyka lekarska nakazuje,
aby w swojej praktyce lekarz stosował ten
sposób leczenia gonartrozy, który ma nauko-
we podstawy do stosowania w medycynie,
a więc ma oparcie w aktualnym fachowym
piśmiennictwie, który po wypróbowaniu
przez chorego przynosi mu ulgę w cierpieniu,
jest mało prawdopodobne, że wywoła działa-
nia niekorzystnie oraz jest koszto-efektywny.
Literatura:
1. Helmick CG, Felson DT, Lawrence RC, Gabriel S, Hirsch R, Kwoh CK, et al.
Estimates of the prevalence of arthritis and other rheumatic conditions
in the United States. Part I. Arthritis Rheum. 2008;58(1):15–25.
2. Lawrence RC, Felson DT, Helmick CG, Arnold LM, Choi H, Deyo RA, et al.
Estimates of the prevalence of arthritis and other rheumatic conditions
in the United States. Part II. Arthritis Rheum. 2008;58(1):26–35.
3. Felson DT, Lawrence RC, Dieppe PA, Hirsch R, Helmick CG, Jordan JM,
et al. Osteoarthritis: new insights. Part 1: the disease and its risk
factors. Ann Intern Med. 2000;133(8):635–646.
4. Kellgren JH, Lawrence JS. Radiological assessment of osteo-arthrosis.
Ann Rheum Dis. 1957;16(4):494–502.
5. Glucosamine Trial Results Presented at 2005 ACR Meeting. U.S. and
European trial results presented for glucosamine by Carol Eustice,
About.com Guide, Updated June 20, 2011
6. Vangsness CT Jr, Spiker W, Erickson J. A review of evidence-based medi-
cine for glucosamine and chondroitin sulfate use in knee osteoarthritis.
Arthroscopy. 2009; 25(1):86-94. doi: 10.1016/j.arthro.2008.07.020.
Epub 2008 Sep 30.
7. Sawitzke AD, Shi H, Finco MF, Dunlop DD, Bingham CO 3rd, Harris CL,
Singer NG, Bradley JD, Silver D, Jackson CG, Lane NE, Oddis CV, Wolfe F,
Lisse J, Furst DE, Reda DJ, Moskowitz RW, Williams HJ, Clegg DO. The
effect of glucosamine and/or chondroitin sulfate on the progression
of knee osteoarthritis: a report from the glucosamine/chondroitin
arthritis intervention trial. Arthritis Rheum. 2008 Oct;58(10):3183-91.
doi: 10.1002/art.23973.
placebo zmniejszenie o 0,19 mm, a więc wyli-
czona średnia różnica w degradacji chrząstki
po 3 latach wyniosła 0,23 mm [Pavelka 2002].
Na koniec należy wspomnieć, że kwestia oce-
ny skuteczności czy przydatności preparatów
glukozaminy i chondroityny w leczeniu cho-
roby zwyrodnieniowej stawów kolanowych
jest nadal otwarta, zaś ocena tych preparatów
zmienia się wraz z rozwojem doskonalszych
technik obrazowania pokazujących grubość
i strukturę chrząstki stawowej kolana. Wpro-
wadzenie badania tomografii rezonansu
magnetycznego (MR) rzuciło nowe światło
na to zagadnienie. Autorzy badania opubli-
kowanego w roku 2011 wykazali za pomocą
MR, że preparaty siarczanu chondroityny mogą
zmniejszyć degradację chrząstki stawowej
w kolanie oraz nasilenie zmian w warstwie
podchrzęstnej kości [Wildi 2011]. Wnioski
z wymienionych na końcu badań pozwalają
z większym optymizmem ocenić przydat-
ność preparatów glukozaminy i chondroityny
w leczeniu choroby zwyrodnieniowej stawów
kolanowych, zwłaszcza jeśli na problem ten
spojrzymy z perspektywy zmienności i prze-
mijania wiedzy medycznej, faktów, że jedne
badania podważają inne badania lub, że nie
da się porównywać różnych populacji osób
chorych, czy przenieść wyników z jednorodnej
klinicznie grupy badanej na cała populację
osób chorych. Na to nakładają się wszelkie
procesy i zjawiska jakim podlegają badania
kliniczne i osoby wykonujące te badania oraz
ogólne założenie, że medycyna to tylko fakty
i teorie. Wiadomo też, że skłonni jesteśmy,
zarówno będąc lekarzami jak i pacjentami,
przyjmować te teorie lub fakty, które popierają
nasze subiektywne przekonania, a odrzucać
te, które się z nimi nie pokrywają.
Wielu lekarzy w codziennej praktyce stwier-
dza, że osoby chore na zwyrodnienie kolan
dobrze tolerują preparaty glukozaminy
i chondroityny, zaś praktycznie nie zgła-
szają lub zgłaszają sporadycznie dyskom-
fort związany z przyjmowaniem tabletek
lub przemijające nudności. Oczywiście nie
wszystkim chorym te preparaty pomagają
w takim samym stopniu. Przytoczone powy-
żej badania wskazują, że preparaty te przy-
noszą zarówno ulgę jak i działania uboczne
z częstością porównywalną z placebo lub
Część I
13CENTRUM KOMPLEKSOWEJ REHABILITACJI
Osteoporoza: profilaktyka,
diagnostyka, leczenie
Część II
14 Przegląd Medyczny
WstępOsteoporoza jest najczęstszą metaboliczną
patologią kości. Należy do postępujących
i wyniszczających chorób. Charakteryzuje
się zmniejszoną gęstością mineralną tkanki
kostnej, co prowadzić może do występowa-
nia złamań niskoenergetycznych w obrębie
całego szkieletu. Dotyczy głównie osób po
50 roku życia i może być przyczyną znacz-
nego pogorszenia sprawności fizycznej czy
unieruchomienia chorego [4].
Jak głoszą statystyki, w Polsce ponad 25%
populacji po 50. roku życia zagrożona jest
złamaniami osteoporotycznym, a wystąpienie
kolejnego złamania w przebiegu osteoporozy
zwiększa się aż 11-krotnie. Znaczny odsetek
chorych czeka trwałe kalectwo lub umierają
oni z powodu powikłań krążeniowo-odde-
chowych, zakażeń oraz odleżyn. Wielu cho-
rych nie jest właściwie leczonych z powodu
osteoporozy, zaś dla znacznego odsetka
pacjentów dotychczasowa terapia doustna
jest kłopotliwa, skutkiem czego jest jej nie-
przestrzeganie. Alternatywą staje się coraz
powszechniejsza terapia dożylna, dobrze
tolerowana przez chorych i przynosząca
pozytywne skutki profilaktyczne i lecznicze.
Dane epidemiologiczne W Polsce na osteoporozę cierpi ponad 6 mln
osób. Dane epidemiologiczne wskazują, że
rocznie w naszym kraju stwierdza się około
14 tysięcy złamań osteoporotycznych. Według
szacunków, co piąty pacjent ze stwierdzo-
nym złamaniem szyjki kości udowej umiera
z powodu różnych powikłań. W 2005 r. kraje
należące do Unii Europejskiej wydały na lecze-
nie złamań osteoporotycznych aż 32 mld euro.
Eksperci przewidują, że do 2050 roku koszty
te podwoją się [7]. Według szacunków WHO,
w 2000 roku w Europie wystąpiło 3 790 000
złamań osteoporotycznych, z czego 890 000
były to złamania bliższego końca kości udowej.
Istota chorobyOsteoporoza to układowa choroba szkie-
letu kostnego charakteryzująca się niską
masą kostną oraz mikroarchitektonicznym
osłabieniem tkanki kostnej z następczym
wzrostem kruchości (zrzeszotnieniem) kości
i podatności na złamania.
Międzynarodowa Fundacja Osteoporozy defi-
niuje tą chorobę, jako „jedną z najczęściej
występujących i najbardziej wyniszczających
chorób przewlekłych, stanowiącą problem
zdrowotny o zasięgu globalnym,” zaś Świa-
towa Organizacja Zdrowia (WHO) podaje, że
„osteoporoza naraża miliony kobiet na zwięk-
szone ryzyko złamań, których potencjalne
konsekwencje mogą wiązać się ze zmianą
trybu życia lub prowadzić do długotrwałego
wyniszczenia” [5].
Istnieje ścisły związek pomiędzy płcią
a zachorowaniem na osteoporozę. Chorują
głównie kobiety w wieku pomenopauzal-
nym, co ma związek ze spadkiem poziomu
hormonów estrogenowych i zwiększoną
resorpcją kości na tym tle. Mężczyźni chorują
czterokrotnie rzadziej, jednak w grupie tej
powikłania są poważniejsze, a ryzyko inwa-
lidztwa lub zgonu po złamaniu biodra jest
znacznie wyższe niż w populacji kobiecej.
Osteoporoza u mężczyzn najczęściej wynika
z niedoboru androgenów [6, 33].
Złamania osteoporotyczneMianem złamań osteoporotycznych okre-
ślamy złamania, które powstają na skutek
działania siły o niskiej energii, najczęściej
w wyniku upadku z wysokości własnej. W prze-
biegu osteoporozy najczęściej dochodzi do
kompresyjnych złamań trzonów kręgów zwłasz-
cza w odcinku piersiowo-lędźwiowym kręgo-
słupa. Na drugim miejscu znajdują się złamania
bliższego końca kości udowej (bkku), zaś na
trzecim dalsza nasada kości promieniowej i bliż-
sza nasada kości ramiennej. Najwyższa częstość
złamań bkku dotyczy krajów europejskich [8],
zwłaszcza wysoko rozwiniętych.
Upadki i inne okoliczności sprzyjające złama-
niom wiążą się u osób starszych z postępującym
spadkiem kondycji fizycznej, zniedołężnieniem,
a także występują w przebiegu różnych pato-
logii ogólnoustrojowych.
Szacuje się, że 1 na 2 kobiety i 1 na 5 mężczyzn
powyżej 50 r.ż. dozna złamania w swoim życiu
[9], zaś 55% osób w wieku >50 lat ma pod-
wyższone ryzyko złamania z powodu niskiej
masy kostnej [10]. U kobiety w wieku 50 lat
ryzyko złamania jest równe sumie ryzyka raka
piersi, jajnika i pęcherza [11].
„Złamanie przepowiada złamanie”Ryzyko wystąpienia kolejnego złamania po
przebytym złamaniu osteoporotycznym wzra-
sta kilkukrotnie. Przy złamaniach kręgosłupa
ryzyko kolejnego jest aż 11-krotne, przy zła-
maniu bkku występuje 6-krotny wzrost ryzyka
złamania po drugiej stronie.
Dane ukazują, że kobiety z wcześniejszym
złamaniem mają o 86% wyższe ryzyko jakie-
gokolwiek kolejnego złamania12, a 1 na 5
kobiet po menopauzie z wcześniejszym zła-
maniem kręgu dozna kolejnego złamania
kręgu w ciągu 1 roku [13]. Ponadto 45% kobiet
ze złamaniem bkku przebyło wcześniej inne
złamanie osteoporotyczne14-16, a kobie-
ty z wcześniejszym złamaniem mają około
dwukrotnie wyższe ryzyko złamania w stawie
biodrowym [17].
Rola terapii parenteralnej w profilaktyce wtórnych złamań w przebiegu osteoporozy
Lek. med. Łukasz Czarnocki, Lek. med. Robert Jopowicz, Lek. med. Inga Deszczyńska,Lek. med. Piotr Wojdasiewicz, Prof. dr hab. n. med. Jarosław DeszczyńskiKlinika Ortopedii i Rehabilitacji II Wydział Lekarski WUM, Mazowiecki Szpital Bródnowski, Warszawa.
Część II
15CENTRUM KOMPLEKSOWEJ REHABILITACJI
zwłaszcza tych w podeszłym wieku. Prepa-
raty dojelitowe cechują się niską biodostęp-
nością (<1%), muszą być przyjmowane na
czczo (minimum 30 minut przed pierwszym
posiłkiem) i popijane dużą ilością wody (min.
250ml). Po połknięciu tabletki należy pozostać
w pozycji pionowej przez pół godziny, aby
zapobiec zaleganiu leku w przełyku. Poza tym
nie wolno przez ten czas przyjmować żadnych
pokarmów ani innych leków. Szacuje się, że
aż 25% chorych zaniedbuje te wskazania, co
prowadzi do zmniejszenia działania protek-
cyjnego bifosfonianów i nie obniża częstości
wystąpienia złamań.
Na rynku istnieją preparaty do podawania
dożylnego raz na 3 miesiące lub raz w roku,
a efekty tego typu terapii są bardzo obiecujące
i niejednokrotnie lepsze niż leczenie doustne.
W Klinice Ortopedii i Rehabilitacji WUM prze-
prowadzono leczenie polegające na regular-
nym podawaniu dożylnym bifosfonianów
(ibandronian) 382 pacjentkom ze stwierdzoną
osteoporozą pomenopauzalną [38]. Były to
chore nie stosujące doustnej terapii bifos-
fonianami z powodu nietolerancji leku, nie-
przestrzegania procedury przyjmowania leku
doustnego, osoby u których nie stwierdzono
poprawy po leczeniu doustnym (gdzie naj-
prawdopodobniejszą przyczyną były problemy
z przyjmowaniem, bądź wchłanianiem leku)
oraz osoby po złamaniach uniemożliwiających
wypełnienie zaleceń odnośnie samodzielnego
poruszania się. Po 2 latach przy terapii dożylnej
pozostało aż 88,4% pacjentek.
W trakcie leczenia zanotowano następujące
ilości złamań osteoporotycznych: złamania
kręgów – 4 pacjentki, złamania dalszej nasady
kości promieniowej – 8 przypadków, złamania
kostki – 1 chora, złamania kości ramiennej
– 1 chora, złamania żebra – 1 pacjentka. Nie
stwierdzono złamania bkku.
Na podstawie badań własnych Kliniki wyka-
zano, że leczenie parenteralne jest konieczne
u wszystkich osób nie tolerujących bisfos-
fonianów doustnych, bądź nie potrafiących
przestrzegać skomplikowanej procedury
ich przyjmowania.
Wstępne wyniki badań potwierdzają wysoką
skuteczność kliniczną ibandronianu w postaci
osteoporozy (hormonalną terapię zastępczą,
kalcytoninę lub bisfosfoniany) [20]. Z kolei
inne badania wykazują, że jedynie 5% pacjen-
tów po złamaniu bkku ma wdrożone właściwe
leczenie, które ma na celu zapobiec kolejnym
złamaniom21,22.
Leczenie farmakologiczneosteoporozy Zgodnie z zaleceniami leczenie osteoporozy
ma na celu zarówno zapobieganie pierw-
szemu złamaniu, jak i nie dopuszczanie do
następnych [1].
Wybór metody leczenia ściśle zależy od wieku,
ogólnego stanu chorego, a także od czyn-
ników ryzyka. Jednak jak wykazują statystki
pacjentki z osteoporozą pomenopauzalną
często nie stosują się do zaleceń lekarza co
zmniejsza skuteczność leczenia28,29. Jak
wykazały inne badania niski wskaźnik prze-
strzegania terapii wiąże się ze zwiększonym
ryzykiem złamań [30].
W leczeniu osteoporozy znajdują zastosowa-
nie preparaty, które hamują proces ubytku
kości oraz te, które odbudowują jej architekto-
nikę. Leczenie takie ma to na celu zmniejszenie
ryzyka złamań u chorego [4]. Powodzenie
farmakoterapii zależy w istotnej mierze od
systematyczności przyjmowania leków i ści-
słego przestrzegania zaleceń lekarskich.
BIFOSFONIANYLeki z grupy bifosfonianów działają silnie
antyresorpcyjnie na kości i stanowią farma-
koterapię pierwszego rzutu w rozpoznanej
osteoporozie [2,3]. Ich działanie polega na
indukowaniu apoptozy osteoklastów w macie-
rzy kostnej w miejscach jej przebudowy (leki
starszej generacji: klodronian, etidronian) lub
na zaburzaniu procesu rekrutacji i różnico-
wania osteoklastów (leki nowej generacji:
alendronian, ibandronian, risedronian i zole-
dronian). Bifosfoniany znajdują zastosowanie
w leczeniu wszystkich rodzajów osteoporo-
zy: młodzieńczej, pomenopauzalnej, poste-
roidowej, związanej z unieruchomieniem,
przeszczepami czy wynikającej z niedoboru
androgenów.
Jak zauważono, przyjmowanie bifosfonianów
w formie doustnej jest uciążliwe dla chorych,
Zasady profilaktyki złamańosteoporotycznychOprócz zabiegów diagnostycznych i metod
leczenia złamań osteoporotycznych ważna
w profilaktyce kolejnych złamań jest edukacja
pacjenta. Wysoki nacisk kładzie się na poinfor-
mowanie chorego i osób z jego najbliższego
otoczenia (rodzinę, opiekunów), że przyczyną
złamania jest osteoporoza, a także wskazanie
postępowania zapobiegającego upadkom.
Upadek stanowi bezpośrednią przyczynę
niemal 100% złamań pozakręgowych i 25%
złamań kręgów. Przyczyn upadków należy
poszukiwać zarówno w środowisku chorego
(bariery architektoniczne w domu i poza nim,
śliskie podłoże) oraz czynników związanych
ze stanem zdrowia pacjenta (niedowłady,
zaburzenia wzroku, artroza, upośledzenie
ruchowe, leki) [1].
Rola lekarza ortopedy Ortopeda ma wyjątkową możliwość zainicjowania terapii osteoporozy, jest on bowiem najczęściej pierwszym i jedy-nym lekarzem, który ma kontakt z pacjent-ką chorą na osteoporozę [23]. Złamanie
niskoenergetyczne jest najbardziej powszech-
nym urazem w praktyce ortopedycznej [24],
a chirurg-ortopeda ma unikalną możliwość
i obowiązek leczenia zarówno złamania nisko-
energetycznego, jak i choroby podstawowej,
czyli osteoporozy [23-27].
Leczenie złamańosteoporotycznychCelem leczenia złamań w przebiegu osteopo-
rozy jest jak najszybsze przywrócenie chore-
mu sprawności i możliwości samodzielnego
poruszania się i samoobsługi. Ponadto ważne
jest jak najszybsze zakończenie terapii, celem
uniknięcia groźnych dla życia powikłań ze
strony innych układów [1].
Jak dowodzą badania prawie 80% kobiet po
złamaniu nie ma wdrożonej terapii osteopo-
rozy [18]. Tylko 23% kobiet powyżej 55 r.ż. po
złamaniu nadgarstka ma wdrożoną terapię
osteoporozy [19].
W badaniu przeprowadzonym wśród
pacjentów hospitalizowanych z powodu
złamania bkku tylko 19% otrzymało leczenie
Część II
16 Przegląd Medyczny
35. Iqbal M.M: Osteoporosis: epidemiology, diagnosis and treatment.
South Med J. 2000.
36. Miller PD, McClung MR, Macovei L: Monthly oral ibandronate therapy
in postmenopausal osteoporosis: 1-year results from the MOBILE
study. J Bone Miner Res 2005.
37. Colon-Emeric CS, Caminis J, Suh TT: The HORIZON Recurrent Fracture
Trial: design of a clinical trial in the prevention of subsequent after
low trauma hip fracture repair. Curr Med Res Opin 2004.
38. Deszczyński J, Rawo T, Petelewicz T; Miejsce bifosfonianów w pier-
wotnej i wtórnej profilaktyce złamań osteoporotycznych: rola terapii
parenteralnej. Chir Narz Ruchu i Ort Polska, 76(4), 225-231, 2011.
Literatura:
1. Małdyk P., Zasady profilaktyki, rozpoznawania i leczenia osteopo-
rotycznych złamań kości. OTR, 2012; 1(6); Vol. 14, 95-101.
2. Przedlacki J: Postępowanie w osteoporozie cz. 1 i 2. Warszawa, 2009.
3. Czerwiński E, Sawiec A, Działak P, Kołacz M: Leczenie osteoporozy.
OTR vol 4, 2002.
4. Lorenc R, Głuszko P, Karczmarewicz E: Zalecenia postępowania
diagnostycznego i leczniczego w osteoporozie: aktualizacja 2011.
Med. Prakt. wyd specj. Reumatologia 1/2011.
5. Boyle WJ, et al. Nature 2003;423: 337-342.
6. Drozdowska B, Pluskiewicz W: Osteoporoza u mężczyzn. Reumato-
logia 2001.
7. Johnell O and Kanis JA. Osteoporos Int 2006;17:1726-1733. 2. Oste-
oporosis in the European Union in 2008: Ten years of progress and
ongoing challenges. International Osteoporosis Foundation, 2008.
8. Kanis JA et al. Osteoporos Int 2012; Mar 15.
9. Johnell et al. Osteoporos Int 2005;16:S3-7.
10. National Osteoporosis Foundation. America’s bone health: the state
of osteoporosis and low bone mass in our nation 2002; http://www.
nof.org/advocacy/resources/prevalencereport. 11. Gueldner SH and
Newman ED. Osteoporosis: clinical guidelines for prevention, diagnosis,
and management. Springer Publishing Co Inc; 2nd Revised ed 2007.
12. Kanis JA, i wsp. Bone 2004; 285: 375-382.
13. Lindsay R, i wsp. JAMA 2001; 285: 320-323.
14. Lyles KW, i wsp ASBMR 2006.
15. Edwards BJ, i wsp Clin Orthop Rel Res 2007; 461: 226-230.
16.McLellan AR, i wsp. (2004) Skuteczność strategii wtórnej prewencji
złamań osteoporotycznych na tereni e S zkocji (CEPS 99/03). Poprawa
jakości NHS Szkocja.
17. Klotzbuecher CM i wsp. J Bone Min Res 2000;15:721-739.
18. National Clinical Audit of Falls and Bone Health (2007). Clinical
Effectiveness and Evaluation Unit, RCP, London.
19. Freedman KB et al. J Bone Joint Surg Am 2000;82-A:1063-1070.
20. Harrington JT et al. Arthritis Rheum 2002;47:651-654.
21. Bauer DC. Am J Med 2000;109:338-339.
22. Kamel HK et al. Am J Med 2000;109:326-328.
23. Bouxsein ML et al. J Am Acad Ortho Surg 2004;12:385-395.
24. Sharif KM et al. J Orthop Trauma 2011;25:S47-S50.
25. Orcel P et al. Orthop Traumatol Surg Res 2011;97:860-869.
26. Tarantino U et al. Aging Clin Exp Res 2011;23(Suppl):25-27.
27. National Clinical Audit of Falls and Bone Health (2007).
28. Barrett-Connor E et al. Osteoporos Int 2012;23:733-741.
29. Imaz I et al. Osteoporos Int 2010;21:1943-1951.
30. Huybrechts KF et al. Bone 2006;38:922-928.
31. Baron R et al. Bone 2011;48:677-692.
32. Sikorska-Horst W: Co z tą osteoporozą?, Servier Polska, Poznań 2008.
33. Marcinowska-Suchowierska E: Osteoporoza - komu zagraża, jak
jej uniknąć. PZWL 2004.
34. Civitelli R, Napoli N: Use of Intravenous Bisphosphonates in Oste-
oporosis Current Osteoporosis Reports. Division of Bone and Mineral
Diseases, 2007.
dożylnej, jak również wysoki odsetek pacjen-
tek kontynuujących terapię.
Według najnowszych zaleceń bifosfoniany
należy włączyć tuż po leczeniu operacyjnym
złamania [1], najlepiej w formie dożylnej. Takie
postępowanie zapewnia wysoką skumulowaną
dawkę roczną, stuprocentową biodostępność
oraz pewność prawidłowego dawkowania leku.
DENOSUMAB Denosumab ma inne działanie oraz dystrybucję
w tkankach niż bifosfoniany [31]. To ludzkie
monoklonalne przeciwciało (IgG2) przeciw
RANKL (czynnikom aktywującym osteoklasty),
wykazuje silne i szybkie działanie antyresopr-
cyjne kości. Badania wskazuję, że denosumab
znacząco wpływa na redukcję ryzyka złamań
kości zarówno u kobiet po menopauzie, jak
i mężczyzn poddawanych terapii antyandro-
genowej (z powodu raka prostaty). Ponadto
stosowany jest w profilaktyce złamań pato-
logicznych u dorosłych z przerzutami guzów
litych do kości. Preparat ten podawany jest 1
raz na pół roku podskórnie [3,4].
PodsumowanieOsteoporoza i złamania na jej tle stanowią coraz
poważniejszy problem w krajach rozwiniętych,
w tym także i w Polsce. Mimo szerokiej gamy
dostępnych metod leczenia tej choroby, wciąż
notuje się wysoki odsetek chorych nieleczonych
lub przerywających terapię z powodu działań
niepożądanych leków bądź kłopotliwych form
ich zażywania. Nadrzędnym celem profilaktyki
jest uniknięcie złamań osteoporotycznych. Pole-
ga ona na suplementację wapnia i witaminy D,
farmakoterapii bifosfonianami jako lekami pierw-
szego rzutu oraz postępowanie chroniące przed
upadkami, zwłaszcza u ludzi w podeszłym wieku.
W ostatnich latach wzrosło zainteresowanie
terapią bifosfonianami podawanymi dożylnie,
która okazała się doskonałym rozwiązaniem
u chorych nietolerujących leków dosutnych
bądź z przeciwwskazaniami do ich stosowania.
Do lekarza ortopedy należy właściwe postępo-
wanie z pacjentem i włączenie odpowiedniej
profilaktyki wtórnej złamań. Tuż po leczeniu
operacyjnym leczenie powinno polegać na
włączeniu bifosfonianów najlepiej drogą
parenteralną.
Część II
17CENTRUM KOMPLEKSOWEJ REHABILITACJI
Osteoporoza jest najczęściej spotykaną cho-
robą metaboliczną kości. Osteoporoza urosła
na przełomie XIX i XX wieku do rangi jednego
z istotniejszych problemów zdrowotnych
na całym świecie. W Europie, Stanach Zjed-
noczonych i Japonii dotkniętych nią jest
około 75 milionów osób, w tym 1/3 kobiet po
menopauzie. W samych Stanach Zjednoczo-
nych jest ona przyczyną ponad 1,3 miliona
złamań osteoporotycznych rocznie. Roczne
koszty leczenia z nią związane przekraczają
w USA 27 miliardów dolarów.
W świadomości masowej osteoporoza jest
uważana za chorobę, która dotyka kobiety
w wieku pomenopauzalnym. Wyniki badań
wskazują jednak, iż na to schorzenie równie
często zapadają mężczyźni w podeszłym wie-
ku, jak i osoby stosunkowo młode, u których
osteoporoza występuje jako choroba powią-
zana z innymi chorobami przewlekłymi (np.
niewydolnością nerek, chorobą nowotworową,
przewlekłą chorobą przewodu pokarmowe-
go, nadczynności tarczycy). Coraz częściej
określa się osteoporozę mianem choroby
cywilizacyjnej z powodu wzrostu przypad-
ków zachorowalności w populacji. Wg WHO
wskaźniki niepełnosprawności mają ścisłą
korelację z wiekiem. Problem z aktywnością
życia codziennego wykazano u 30% 70-latków
oraz u 70% 85-latków [1].
Tak wysoki wskaźnik niepełnosprawności osób
starszych skłonił autorów do opracowania
strategii postępowania IKARO, opartej na
połączeniu odpowiednio dobranego leczenia
farmakologicznego, zbilansowanej diety, a tak-
że aktywności fizycznej aplikowanej w tym
przypadku jako lek.
Proponowana strategia postępowania IKARO
może opóźniać postęp osteoporozy oraz ogra-
niczenie jej następstw.
Strategia IKARO – Innowacyjna Kompleksowa
Rehabilitacja Osteoporozy to:
— Postępowanie mające na celu zwiększenie
masy kostnej przez stosowanie treningu
wibracyjnego przy użyciu platform wibra-
cyjnych WBV(Whole Body Vibration);
— Postępowanie mające na celu zmniejsze-
nie ryzyka upadku poprzez przywracanie
równowagi mięśniowej oraz trening czucia
kinestetycznego. Indywidualne sesje fizjo-
terapeutyczne ukierunkowane na przywró-
cenie długości i siły mięśni posturalnych
z wykorzystaniem nowoczesnych metod
terapeutycznych. Trening czucia kineste-
tycznego realizowany z użyciem sprzętu
do biofeedbacku (platformy balansowe)
oraz niestabilnego podłoża;
— Postępowanie przeciwbólowe umożliwiają-
ce poprawę jakości życia i stopień zaanga-
żowania we właściwą terapię realizowane
poprzez zastosowanie czynników fizykal-
nych tj. magnetostymulacja, elektroterapia,
laseroterapia, sonoterapia, krioterapia;
— Aktywizacja ogólno kondycyjna pacjentów
realizowana poprzez treningi nordic - wal-
king oraz zajęcia w wodzie;
— Opieka psychologiczna w formie grupo-
wych spotkań z psychologiem których
celem jest zwiększenie motywacji do akty-
wizacji ruchowej;
— Monitorowanie efektów terapii poprzez
badania BMD;
— Integracja grup pacjentów jako element
sprzyjający nawiązywaniu kontaktów mię-
dzyludzkich i przyczyniająca się do popra-
wy funkcjonowania w społeczeństwie, a co
za tym idzie poprawy jakości życia;
— Prowadzenie prac badawczo-rozwojo-
wych służących ocenie efektów prowa-
dzonych działań, modyfikowaniu ich
celem zwiększenia skuteczności oraz kon-
strukcji własnych urządzeń realizujących
cele programu.
Wizyta kwalifikacyjnaPierwszym etapem jest odpowiednia kwalifi-
kacja pacjentów. Przeprowadzane jest badane
podmiotowe i przedmiotowe z pomiarem
ciśnienia krwi oraz wykonanie podstawowych
badań diagnostycznych. W celu oceny stanu
zdrowia pobierane są podstawowe badania
krwi jak morfologia, układ krzepnięcia, jony,
wskaźniki stanu zapalnego oraz hormony
tarczycy. Profil badań będzie uzupełniony
w zależności od wskazań wynikających z wcze-
śniej przeprowadzonego wywiadu. W związku
z tym, że w większości są to osoby starsze
Innowacyjna, Kompleksowa, Aktywna, Rehabilitacja Osteoporozy
Prof. Dr hab. n. med. Jarosław Deszczyński, Dr n. med. Łukasz Nagraba, Lek. med. Tomasz Mitek, Lek. med. Jarosław Michał DeszczyńskiKlinika Ortopedii i Rehabilitacji II Wydział Lekarski WUM, Mazowiecki Szpital Bródnowski, Warszawa
Abstrakt: Osteoporoza jest najczęściej spotykaną chorobą metaboliczną kości. Liczba osób chorych na osteoporozę stale się zwiększa, jest to związane z wydłużeniem się średniej życia i starzeniem społeczeństwa. Czynnikami ryzyka osteoporozy nie są tylko okres pomenopauzalny czy też prze-wlekłe choroby internistyczne. Coraz bardziej istotnymi czynnikami ryzyka jest styl życia w krajach rozwiniętych. W związku z tak istotnym problemem terapeutycznym jakim jest osteoporoza i jej skuteczne leczenie, autorzy pracy zaproponowali strategię postępowania mogącą mieć istotny wpływ na zwiększenie skuteczności leczenia farmakologicznego.
Słowa kluczowe:osteoporoza, farmakoterapia, nowe trendy
Część II
18 Przegląd Medyczny
konieczna będzie konsultacja internistyczna.
Bardzo istotna jest kwalifikacja pacjenta do
odpowiedniego schematu leczenia, z ade-
kwatnym natężeniem ćwiczeń ogólnorozwo-
jowych oraz rehabilitacyjnych.
Patrząc holistycznie na pacjenta zgłaszającego
się w celu zapobiegania i leczenia osteopo-
rozy musimy zwrócić szczególną uwagę na
stan układu oddechowego. Planując kom-
pleksową rehabilitację układu oddechowego
u pacjentów w wieku podeszłym, powinni-
śmy skoncentrować się przede wszystkim
na wydolności oddechowej. Zajęcia reha-
bilitacyjne powinny składać się z: edukacji
chorego, postępowania fizjoterapeutycznego
oraz oddziaływań psychospołecznych.
Wysiłek fizyczny u osób starszych, które mają
nadciśnienie tętnicze może być korzystny, ale
stanowić może również ryzyko. W przypadku
pacjentów ze współistniejącą niewydolnością
serca największe korzyści ze stosowania ćwi-
czeń fizycznych odnoszą chorzy ze stabilną
postacią niewydolności serca. Najbezpieczniej-
sze i mające najlepszy wpływ na pacjentów
wydają się formy treningu cykloergometrycz-
nego i treningi marszowe.
Przy planowaniu programu terapii ruchowej
dla pacjentów z osteoporozą należy zwrócić
szczególną uwagę na możliwe przeciwwska-
zania do wysiłku fizycznego. Najważniejszy jest
oczywiście wywiad, zwrócenie szczególnej
uwagi na możliwe występowanie dolegliwości
bólowych w klatce piersiowej podczas wysiłku,
utraty przytomności lub złą tolerancję wysiłku.
Przeciwskazania to m.in. niestabilna dusznica
bolesna, spoczynkowe ciśnienie skurczowe
krwi powyżej 200 mmHg lub spoczynkowe
rozkurczowe powyżej 110 mmHg, kardio-
miopatie, spoczynkowa tachykardia, zwęże-
nie zastawki aorty średniego lub znacznego
stopnia, niekontrolowane, groźne zaburzenia
rytmu serca, jawną zastoinową niewydolność
krążenia, aktywne zapalenie wsierdzia lub
osierdzia, świeży zator tętniczy, niewyrów-
nana cukrzyca, zakrzepowe zapalenie żył,
spoczynkowe przemieszczenie odcinka ST
> 3 mm i wiele innych [2].
Wysoki poziom aktywności nie jest możliwy do
uzyskania u osób starszych, których z reguły
dotyczy osteoporoza. Z powodu schorzeń
współtowarzyszących dotyczących zarów-
no układu ruchu, jak i zlokalizowanych poza
nim, a także zwiększonego ryzyka upadku,
konieczne jest aby aktywność była przede
wszystkim bezpieczna [3]. Proponowane formy
treningu takie jak bieganie, gry zespołowe,
pływanie, chodzenie po schodach, ćwiczenia
z obciążeniem, nie zawsze są w stanie spełnić
ten warunek. Należy pamiętać, że u osób
starszych często organizm ma ograniczone
zdolności adaptacyjne do wysiłku fizycznego.
Należy uważać szczególnie zlecając ćwiczenia,
które wykonywane są w szybkim tempie,
gdzie może dojść do nagłego podwyższenia
ciśnienia tętniczego.
Badanie densytometryczne kości Poziom gęstości kości zmienia się w ciągu
całego życia człowieka. Wpływ na nią ma wiele
czynników takich jak: wiek, płeć, układ hormo-
nalny, tryb życia, uwarunkowania genetyczne,
dieta oraz aktywność fizyczna. [4]
Wszyscy pacjenci będą mieli wykonane
badanie densytometryczne kości zgodnie
z poniższymi zasadami. Podstawą metodą
diagnostyczną osteoporozy jest badanie den-
sytometryczne metodą DXA. Standardowym
miejscem pomiaru jest kręgosłup oraz szyj-
ka kości udowej. Wynik pomiaru – gęstość
mineralną kości - określamy jako BMD (Bone
Mineral Density). U pacjentów z rozpoznaną
osteoporozą wdrażana będzie suplementacja
wapnia oraz leczenie farmakologiczne.
Trening ogólnorozwojowy Ruch od dawna był stosowany jako jeden z ele-
mentów leczenia pacjentów z osteoporozą.
Wykazano, że stosowanie ćwiczeń fizycznych
przyczynia się do zmniejszenia utraty masy
kostnej. Ćwiczenia muszą jednak być wykony-
wane z dużym obciążeniem, intensywnością
oraz trwać długo [5]. Nie bez znaczenia jest
też częstotliwość podejmowanej aktywno-
ści. Aby być skuteczną aktywność musi być
podejmowana jak najczęściej, nawet 6 razy
w tygodniu.6 Przebudowa kostna zachodzi
bardzo powoli, mierzalny wpływ na masę
kostną ma trening trwający przynajmniej 6-8
miesięcy [7]. Zgodnie z teorią piezoelektryczną
należy powodować jak największy nacisk na
układ szkieletowy, ważne jest również żeby
był jak najbardziej zmienny [8]. Pierwszym
elementem rehabilitacji ruchowej powinny
być odpowiednie ćwiczenia oporowe gene-
rujące obciążenia osiowe na układ kostny.
Oprócz ćwiczeń oporowych równie ważne
są ćwiczenia aerobowe i ogólnokondycyjne,
wpływające korzystnie na wydolność orga-
nizmu oraz zmniejszenie ryzyka upadków
[9,10]. Trening ogólnorozwojowy u pacjentów
uczestniczących w schemacie leczenia IKARO
ma na celu: poprawę koordynacji ruchowej,
usprawnienie ruchowe, poprawę wydolności
oddechowej, zwiększenie aktywności życiowej
oraz poprawę samopoczucia pacjentów.
Nordic Walking, czyli zastosowanie kijków jako
dodatkowych narzędzi uzupełniających ener-
giczny marsz, spowodowało, że dodatkowe
odpychanie się od podłoża zwiększa obciążenie
narządu ruchu, układu krążenia i oddechowe-
go a tym samym powoduje wzrost wydatku
energetycznego. Istotnym jest fakt, że osoba
trenująca nie odczuwa dodatkowego wysiłku
fizycznego. Ponadto, Nordic Walking powoduje
zaangażowanie dużych grup mięśniowych
obręczy barkowej i tułowia. Dlatego Nordic
Walking, znajdują swoje zastosowanie zarówno
w profilaktyce prozdrowotnej, jak i w rehabilita-
cji ruchowej pacjentów z osteoporozą. Oprócz
aspektów zdrowotnych stosowanie Nordic
Walking jako elementu terapii wpływa znaczą-
co na poprawę jakości życia pacjentów [11].
Fiqueiredo i wsp. dowiedli, że Nordic Walking,
jako rehabilitacja osób starszych ma większy
wpływ na wytrzymałość i szybkość chodu niż
zwykły marsz [12]. Sinaki opracował specjalny
program treningowy dla pacjentów chorych
na osteoporozę, udowodnił, że dzięki tego
rodzaju ćwiczeniom pacjenci mają mniejsze
dolegliwości bólowe dolnego odcinka krę-
gosłupa oraz zmniejsza się ryzyko upadków
[13]. Oprócz podwyższenia jakości życia oraz
zmniejszenia ryzyka upadków, kinezyterapia
wpływa pozytywnie na BMD ocenianą w oko-
licy szyjki kości udowej oraz odcinka lędźwio-
wego kręgosłupa [14].
Trening umysłuStarzenie się organizmu wpływa na zmniej-
szenie sprawności fizycznej jak również
umysłowej, często wiąże się z utratą pozy-
cji społecznej, zawodowej oraz rodzinnej.
W związku z takimi radykalnymi zmianami,
Część II
19CENTRUM KOMPLEKSOWEJ REHABILITACJI
Kolejnym jest zaszczepienie wiary, że leczenie
jest skuteczne, a tym samym danie nadziei,
że będzie lepiej. Zajęcia grupowe spowodują
również, że pacjenci wyzwolą się z poczucia
samotności, będą mogli wykonywać zada-
nia w grupie rówieśników co da poczucie
przynależności grupowej. Ostatnim, choć nie
najmniej ważnym celem, jest spowodowanie
żeby pacjenci starali się zrozumieć starzenie
się własnego organizmu, pozytywna ocena
tego stanu oraz, co najważniejsze, pogodzenie
się, akceptowanie tego stanu i odpowiednie
przystosowanie się do tego.
Trening wibracyjnyJedną z form bezpiecznej aktywności jest
trening wibracyjny. Działanie wibracji na ustrój
nie jest jednoznacznie sprecyzowane i ciągle
prowadzone są badania mające ten wpływ
wyjaśnić. Badania prowadzone na szczurach ze
sztucznie zaindukowanym (usunięcie jajników)
deficytem estrogenów, wykazały skuteczność
treningu wibracyjnego w zapobieganiu utraty
masy kostnej [22]. Badania prowadzone na
ludziach potwierdziły korzystny wpływ trenin-
gu wibracyjnego na masę kostną. Verschueren
w swojej pracy wykazała wzrost masy kostnej
stawu biodrowego (0,44%) podczas badania
trwającego pół roku. Wibracje (częstotliwość
25 – 30 Hz, amplituda 1,7 – 2,5 mm, czas cał-
kowity treningu 30 minut) porównywano do
treningu z obciążeniem, który spowodował
przyrost masy kostnej stawu biodrowego
(+0,14%). W grupie kontrolnej nie podda-
nej usprawnianiu zanotowano spadek masy
kostnej biodra (-0,61%) w stosunku do stanu
wyjściowego. W zakresie ogólnej gęstości
kostnej zanotowano wzrost w grupie pod-
danej treningowi wibracyjnemu (+0,93%)
i spadki w grupie ćwiczącej z obciążeniem
(-0,51%) oraz kontrolnej (-0,62%). Dodatko-
wą korzyścią z prowadzonych treningów
było zwiększenie się siły mięśniowej w obu
grupach poddanych treningowi [23] Dami-
jan badał wpływ drgań o częstotliwości 3,5
Hz, czasie 20 minut i amplitudzie 4,0 – 5,5
mm wzrastającej podczas trwającego 19 dni
roboczych testu. Uzyskano zwiększenie masy
kostnej badanej na poziomie L 3 – L 4 u 70%
badanych.24 Von Stengel oprócz gęstości
kręgosłupa lędźwiowego obserwował wpływ
wibracji na ryzyko upadku. W trwającym 18
miesięcy badaniu poddał obserwacji 151
upadków, poprawie ogólnego stanu zdrowia
u osób w wieku podeszłym [18]. Zgodnie
z wynikami Bolanowski i wsp. korzystny wpływ
regularnych ćwiczeń Tai Chi na układ kostny
oceniany przez QUS paliczków obserwuje się
u starszych kobiet. Ćwiczenia Tai Chi można
zalecać w profilaktyce osteoporozy pomeno-
pauzalnej, zwłaszcza u starszych kobiet [19].
Zajęcia grupowe Częstym problemem są deficyty poznawcze
wynikające z podeszłego wieku pacjentów.
Mogą powodować trudności komunikacyjne
i brak zrozumienia zaleceń lekarskich. Istnieje
wiele badań wskazujących, że duży procent
pacjentów błędnie rozumie i stosuje instrukcje
dotyczące stosowania leków.
Najbardziej widocznymi oznakami społeczne-
go starzenia się człowieka są systematycznie
zmniejszanie się zakresu interakcji międzyludz-
kich, ograniczenie bądź przerywanie aktywności
zawodowej, osłabienie lub całkowity zanik
kontaktów towarzyskich, wycofanie się z uczest-
niczenia w życiu społeczeństwa. W związku
z powyższymi zmianami, osoby takie koncen-
trują się przede wszystkim na sobie. Okres ten
jest łatwiejszy dla ludzi, którzy przez całe życie
mieli wyraźne zainteresowania i zgodnie z nimi
ukierunkowaną aktywność [20].
Wg Eriksona człowiek w każdej fazie życia staje
przed koniecznością poradzenia sobie z róż-
nymi konfliktami, stałymi dla danego okresu.
Jeden z nich występuje w starości. Jest to
konflikt integracja versus rozpacz. Osoba
będąca w okresie starości dokonuje bilansu
swoich osiągnięć. Wygrana w tym konflikcie
polega na uznaniu, że wcześniejsze cele życia
zostały w dużej mierze osiągnięte, wtedy
osoba doświadcza poczucia satysfakcji z wła-
snego życia i nie ma wrażenia bycia przegra-
ną. Natomiast kiedy człowiek ocenia swoje
życia o wiele bardziej negatywnie, prowadzi
to do uczucia żalu z powodu popełnionych
błędów oraz utraconych szans i ostatecznie
powoduje lęk przed śmiercią [21].
Zajęcia grupowe z psychologiem mają kilka
celi nadrzędnych. Pierwszym, głównym celem
jest wytłumaczenie pacjentom wszystkich
etapów leczenia, pomoc w zrozumieniu
sensu każdego elementu terapeutycznego.
osoby takie nie potrafią odnaleźć się w nowej
rzeczywistości co pływa jeszcze bardziej na
ich napęd psychoruchowy. Mamy wtedy do
czynienia z efektem błędnego koła. Osoby
starsze potrzebują akceptacji oraz poczu-
cia bezpieczeństwa. Pacjenci w podeszłym
wieku charakteryzują się również wysokim
poziomem napięcia psychicznego, niskim
poczuciem własnej wartości oraz negatywną
postawą wobec proponowanego leczenia.
Niewłaściwa postawa pacjenta wobec lecze-
nia wpływa istotnie na wyniki terapii. W celu
stworzenia dobrych warunków do leczenia
chorych istotna jest współpraca zespołu wie-
lospecjalistycznego m.in. lekarza ortopedy,
psychologa, rehabilitanta, terapeuty zaję-
ciowego. Odpowiednia motywacja do bycia
zdrowym i mobilizacja wywiera pozytywny
wpływ na zdrowie i na efekty leczenia. Udział
w schemacie leczenia IKARO ma wpłynąć na
przerwanie tego błędnego koła i sprawić, że
pacjenci będą ponownie czuli się potrzebni
i aktywni społecznie.
Jednym z elementów ćwiczeń ogólnorozwo-
jowych są zajęcia Tai Chi. Ćwiczenia Tai Chi
polegają na wykonywaniu wolnych ruchów
obejmujących wszystkie grupy mięśniowe
oraz angażujące również umysł. W ćwiczeniach
bierze udział cały narząd ruchu, ruch jest ciągły,
płynny i precyzyjny. Podstawowa nauka obej-
muje prawidłowe ustawienie poszczególnych
części ciała względem siebie w pozycji wyj-
ściowej [15]. Każda grupa pacjentów będzie
miała dopasowane tempo i natężenie ćwiczeń,
dzięki czemu każdy będzie mógł uczestni-
czyć w tych zajęciach. Oprócz poprawienia
kondycji fizycznej Tai Chi ma szczególnie
pozytywny wpływ na koordynację ruchową,
zachowanie równowagi i poprawienie czu-
cia głębokiego, a tym samym zwiększenie
świadomości swojego ciała. Liczne badania
potwierdzają pozytywny wpływ tej formy
terapii na zmysł równowagi osób starszych
[16]. Bolam i wsp. w swoim badaniu dowie-
dli, że Tai Chi ma znaczenie jako aktywność
fizyczna osób w średnim i starszym wieku
chroniąca przed rozwojem osteoporozy [17].
Pracą badawczą o dużym znaczeniu jest prze-
gląd systematyczny piśmiennictwa autorstwa
Lee i wsp, w którym dowiedziono, iż Tai Chi
ma istotne znaczenie w zmniejszeniu ryzyka
Część II
20 Przegląd Medyczny
treningowe [29,30,31]. W warunkach polskich
zastosowanie znajdują także ćwiczenia w sys-
temie bloczkowo-ciężarkowym UGUL, a także
wykorzystanie metod terapeutycznych dla
poprawy elastyczności i zwiększenia zakre-
su ruchu w stawach. Kolejnym elementem
działań zmniejszających ryzyko upadku jest
trening równowagi z możliwym do wykorzy-
stania biofeedbackiem. Odbywa się on na
platformach balansowych oraz zmiennym
podłożu imitującym to z jakim pacjent może
spotkać się w życiu codziennym.
Leczenie tak skomplikowanej choroby jaką jest
osteoporoza wymaga od interdyscyplinarnego
zespołu leczącego użycia wszelkich możliwych
środków. Podjęte działania muszą być kom-
pleksowe, zaplanowane w oparciu o najnow-
sze doniesienia oraz bezpieczne dla pacjenta.
Obok leczenia farmakologicznego niezbędne
wydaje się być stosowanie działań rehabilita-
cyjnych oraz psychoterapeutycznych. Należy
łączyć klasyczne działania fizjoterapeutyczne,
kinezyterapię, fizykoterapię, hydroterapię
z aktywizacją społeczną pacjentów. Współ-
praca lekarzy, fizjoterapeutów, psychologów,
dietetyków, trenerów odnowy, organizatorów
czasu wolnego pozwoli zapewnić optymalne
wyniki terapii a także umożliwi jej monitoro-
wanie na szeroką skalę.
geriatrycznej są ćwiczenia fizjoterapeutyczne
wpływające pozytywnie na równowagę oraz
funkcję całego narządu ruchu.
Globalne podejście do prewencji upadkom
powinno obejmować indywidualne programy
ćwiczeń oraz ograniczenie stosowania leków
np. z grupy pochodnych benzodiazepiny,
leków przeciwdepresyjnych i innych leków
psychotropowych.
Leczenie powinno zawierać w sobie elementy
zmniejszające ryzyko wystąpienia upadku.
Do najprostszych zaleceń można zaliczyć
strategię wdrażania zapobiegania upadkom
w domu (doświetlenie pomieszczeń, usuniecie
przeszkód – dywanów, kabli, schodów, zamon-
towanie uchwytów i poręczy w łazience) oraz
prowadzić stałą kontrolę stanu zdrowia (bada-
nia wzroku, poczucia równowagi) [27]. Badania
prowadzone w odniesieniu do ryzyka upadku
u kobiet po menopauzie z osteoporozą, któ-
rym już wcześniej zdarzały się upadki wykazały
korelacje pomiędzy wcześniejszymi upadkami
i strachem przed kolejnymi [28]. Zwraca to
uwagę na konieczność prowadzenia edukacji
oraz podejmowania interwencji psychologicz-
nych. Pacjent czujący się „pewniej”, stabilniej
w każdej sytuacji życiowej jest mniej narażony
na upadek i jego negatywne skutki.
Ryzyko upadku można niwelować wzmac-
niając cały organizm chorego poprzez odpo-
wiednio dobrane ćwiczenia wpływające
korzystnie na codzienną aktywność pacjenta
i jego poczucie równowagi. Planując udział
chorego w programie ćwiczeniowym należy
wziąć pod uwagę wiele czynników takich jak
choroby współistniejące, funkcjonowanie
społeczne, ograniczenia i oczekiwania pacjen-
ta. Bardzo ważnym czynnikiem jest poziom
codziennej aktywności fizycznej, zarówno
obecny jak i przeszły. Wzięcie pod uwagę tych
czynników pozwala zaplanować program
kinezyterapii tak, aby był on optymalnym
obciążeniem dla układu ruchu a jednocze-
śnie zapewniał bezpieczeństwo. Stosowa-
nych jest wiele form aktywności mających
za zadanie zmniejszyć ryzyko upadku przez
poprawę „wytrenowania”. Do najczęściej
stosowanych zalicza się chodzenie (Nordic
Walking), ćwiczenia aerobowe, ćwiczenia
na atlasie, a także specjalistyczne programy
kobiet w okresie pomenopauzalnym. Badane
zostały podzielone na trzy grupy, w których
zastosowano: trening ogólno kondycyjny,
trening ogólno kondycyjny plus wibracje
(25-35 Hz) i niskoenergetyczne czynności
ruchowe mające poprawić samopoczucie.
W grupach poddanych treningowi (1 godzina
2 razy w tygodniu) zanotowano wzrost masy
kostnej kręgosłupa o 1,5% w grupie z wibra-
cjami i o 2,1 % w grupie bez wibracji. W grupie
kontrolnej zanotowano wzrost o 1,7%. Na
poziomie szyjki kości udowej nie stwierdzono
różnic pomiędzy grupami. W zakresie oceny
ryzyka upadku w grupie poddanej wibracjom
stwierdzono 0,7 upadku na osobę, w grupie
ćwiczącej bez wibracji 0,96, a w grupie kon-
trolnej 1,5 upadku na osobę [25]. Doniesienia
te ukazują wibrację całego ciała jako narzędzie
użyteczne w rehabilitacji osteoporozy oraz
jej następstw.
Zmniejszenie ryzyka upadkuPacjenci chorujący na osteoporozę, w przy-
padku upadku mają większe ryzyko wystąpie-
nia złamań. Światowa Organizacja Zdrowia
opracowała metodę FRAX będącą swoistym
kalkulatorem ryzyka wystąpienia złamań
osteoporotycznych. Kalkulacja opiera się na
indywidualnej charakterystyce pacjenta, która
integruje ryzyko wynikające z klinicznych
czynników ryzyka, jak również z gęstości
mineralnej kości [26].
Należy jednak pamiętać o zwiększonym
prawdopodobieństwie upadków. Na ryzy-
ko upadków u osób starszych ma wspływ
wiele czynników. U osób w wieku pode-
szłym dochodzi do zmian zwyrodnienio-
wych zarówno układu kostno-stawowego
oraz mięśniowego, jak również w układzie
nerwowym. Zmiany w układzie nerwowym
mogą skutkować zaburzeniami równowagi.
Oprócz zmian organicznych jest wiele innych
czynników zwiększających ryzyko upadków
np. stosowane leki.
Wystąpienie upadku u osoby starszej, oprócz
urazu fizycznego, wyzwala często uraz psy-
chiczny. Często osoby takie boją się kolejnego
upadku, ograniczają swoją aktywność życiową,
kontakty z innymi osobami, co może powo-
dować w konsekwencji izolację społeczną.
W związku z tym ważnymi aspektami opieki
Część II
21CENTRUM KOMPLEKSOWEJ REHABILITACJI
23. Sabine MP Verschueren, Machteld Roelants, Christophe Delecluse,
Stephan Swinnen, Dirk Vanderschueren, and Steven Boonen; Effect
of 6-Month Whole Body Vibration Training on Hip Density, Muscle
Strength, and Postural Control in Postmenopausal Women: A Ran-
domized Controlled Pilot Study
24. Zbigniew Damijan, Trening wibracyjny w rehabilitacji osteoporozy,
Balneologia Polska, 2009,LI,4; 264-273
25. S. von Stengel, W. Kemmler, K. Engelke and W. A. Kalender, Effects
of whole body vibration on bone mineral density and falls: results
of the randomized controlled ELVIS study with postmenopausal
women, Osteoporosis International, Volume 22, Number 1, 317-325.
26. http://www.shef.ac.uk/FRAX/index.jsp?lang=po
27. M. Vann; N. Jones, Fall Prevention Strategies That Reduce Osteoporosis
Fracture Risk, EverydayHealth.com (2009)
28. C.M. Arnold, A. J. Busch, L. Harrison, W. Olszyński, C. L. Schachter
The Relationship of Intrinsic Fall Risk Factors to a Recent History of
Falling in Older Women With Osteoporosis, J Orthop Sports Phys
Ther. 2005;35(7):452-460
29. M. Sinaki; Musculoskeletal Rehabilitation in Patients with Osteopo-
rosis – Rehabilitation of Osteoporosis Program-Exercise (ROPE); J
Miner Stoffwechs; 17 (2)
30. Matsuda A, Hagino H.; Exercise for people with osteoporosis; Clin
Calcium. 2008 Oct;18(10):1404 - 9.
31. Pfeifer M, Sinaki M, Geusens P, Boonen S, Preisinger E, Minne HW;
Musculoskeletal rehabilitation in osteoporosis: a review.; J Bone Miner
Res. 2004 Aug;19(8):1208-14. Epub 2004 May 10.
13. Sinaki M. Exercise for patients with osteoporosis: management of
vertebral compression fractures and trunk strengthening for fall
prevention. PM R. 2012 Nov;4(11):882-8
14. Kelley GA, Kelley KS, Kohrt WM. Effects of ground and joint reaction
force exercise on lumbar spine and femoral neck bone mineral density
in postmenopausal women: a meta-analysis of randomized controlled
trials. BMC Musculoskelet Disord. 2012 Sep 20;13:177
15. Bzinkowska D., Milert , Czerwiński E. TAI CHI/TAIJIQUAN A UPADKI
III Środkowo Europejski Kongres Osteoporozy i Osteoartrozy oraz
XV Zjazd Polskiego Towarzystwa Osteoartrologii i Polskiej Fundacji
Osteoporozy, Kraków 24-26.09.2009
16. Wolf SL, Barnhart HX. Reducing frailty and falls in older persons:
an investigation of Tai Chi and computerized balance training. J Am
Geriatr Soc 1996;44:489-97
17. Bolam KA, van Uffelen JG, Taaffe DR. The effect of physical exercise
on bone density in middle-aged and older men: A systematic review.
Osteoporos Int. 2013 Apr 4
18. Lee MS, Ernst E. Systematic reviews of t’ai chi: an overview.
Br J Sports Med. 2012 Aug;46(10):713-8
19. Bolanowski M, Pluskiewicz W, Skrzek A, Bolanowski J, Adamczyk
P, Beneficial Effects of Tai Chi on Women’s Skeletal Status Assessed
by Quantitative Ultrasound at the Hand Phalanges – One−Year
Follow−up Study Adv Clin Exp Med 2007, 16 , 5, 675–681
20. Bromley D. B., Psychologia starzenia się,
Warszawa 1969
21. I. Stuart-Hamilton, Psychologia
22. J. Flieger, Th. Karachalios, L. Khaldi, P. Raptou, G. Lyritis, Mechanical
Stimulation in the Form of Vibration Prevents Postmenopausal
Bone Loss in Ovariectomized Rats; Calcif Tissue Int (1998)
63:510-5
Literatura:
1. Kachaniuk H. Opieka nad zdrowiem osób starszych. Zdrowie Publiczne.
Red. TB Kulik, M Latalski, Czelej, Lublin 2002; 293-3092
2. Olivier F.L.: Suggested guidelines for the use of exercise with adults in
acute care setting. Physiotherapy Canada, 1998; 50(2): 127–136.3
3. Lanyon LE 1996 Using functional loading to influence bone mass
and architecture: Objectives, mechanisms, and relationship with
estrogen of the mechanically adaptive process in bone. Bone 18
(Suppl 1):37S–43S.
4. Fitzsimmons A., Freundlich B., Bonner F.: Osteoporosis and reha-
bilitation. Crit. Rev. Phys. Rehabil. Med., 1997; 9(3–4): 331–353
5. Gutin B, Kasper MJ 1992 Can vigorous exercise play a role in osteopo-
rosis prevention? A review. Osteoporos Int 2:55–69.
6. Bailey CA, Brooke-Wavell K. Optimum frequency of exercise for bone
health: randomised controlled trial of a high-impact unilateral
intervention. Bone. 2010 Apr;46(4):1043-9.
7. MUNDY, G. R. Bone remodeling. In: Primer on the metabolic bone
diseases and disorders of mineral metabolism, M. J. Favus (ed.),
Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 1999, pp.30–38.
8. Simkin E., Ayalon J.: Osteoporoza zapobieganie i zwalczanie ruchem.
Wyd. SIC. Warszawa 1994.
9. S. Mętel, Wpływ Tai Chi oraz ćwiczeń sensomotorycznych na popra-
wę równowagi u osób w wieku geriatrycznym [w:] Rehabilitacja
Medyczna 3/2003: 55-63.
10. Fitzsimmons A., Freundlich B., Bonner F.: Osteoporosis and reha-
bilitation. Crit. Rev. Phys. Rehabil. Med., 1997; 9(3–4): 331–353.
11. Tschentscher M, Niederseer D, Niebauer J. Health benefits of nordic
walking: a systematic review. Am J Prev Med. 2013 Jan;44(1):76-84.
12. Figueiredo S, Finch L, Mai J, Ahmed S, Huang A, Mayo NE. Nordic
walking for geriatric rehabilitation: a randomized pilot trial. Disabil
Rehabil. 2012 Oct 15
Część II
Oddział Ortopedii i Chirurgii Kręgosłupa CKR
www.ckr.pl
Centrum Kompleksowej Rehabilitacji zaprasza do korzystania z usług leczniczo-rehabilitacyjnych w Filiach.Oferujemy porady lekarzy-specjalistów oraz rehabilitację w pełnym zakresie (kinezy i �zykoterapia).
Dane teleadresowe:Filia nr 2Przychodnia Rehabilitacyjnaul. Gałczyńskiego 4, 00-362 Warszawatel. 22/826 63 18
Filia nr 3Przychodnia Rehabilitacyjnaul. Krasińskiego 294, 50-450 Wrocław tel. 71/79 84 929, 79 84 930
Filia nr 4Zakład Rehabilitacyjnyul. Majdańsk 12, 04-088 Warszawa tel. 22/612 02 01, 22/ 612 46 45
Filia nr 5Przychodnia Ortopedyczno-Rehabilitacyjnaal. KEN 93, 02-722 Warszawa tel. 22/880 90 01, 880 91 33
ul. Gąsiorowskiego 12/1405-510 Konstancin-Jeziorna
tel. 22/703 04 36, 503 002 503
Diagnostyka
Operacje
RehabilitacjeRehabilitacja
Oddział Ortopedii i Chirurgii Kręgosłupa CKR
www.ckr.pl
Centrum Kompleksowej Rehabilitacji zaprasza do korzystania z usług leczniczo-rehabilitacyjnych w Filiach.Oferujemy porady lekarzy-specjalistów oraz rehabilitację w pełnym zakresie (kinezy i �zykoterapia).
Dane teleadresowe:Filia nr 2Przychodnia Rehabilitacyjnaul. Gałczyńskiego 4, 00-362 Warszawatel. 22/826 63 18
Filia nr 3Przychodnia Rehabilitacyjnaul. Krasińskiego 294, 50-450 Wrocław tel. 71/79 84 929, 79 84 930
Filia nr 4Zakład Rehabilitacyjnyul. Majdańsk 12, 04-088 Warszawa tel. 22/612 02 01, 22/ 612 46 45
Filia nr 5Przychodnia Ortopedyczno-Rehabilitacyjnaal. KEN 93, 02-722 Warszawa tel. 22/880 90 01, 880 91 33
ul. Gąsiorowskiego 12/1405-510 Konstancin-Jeziorna
tel. 22/703 04 36, 503 002 503
Diagnostyka
Operacje
Rehabilitacje
22