С а полосе psychiatry united яяя умственная отсталость (45,0%),...

Главный редактор: проф. П.В.МорозовE-mail: [email protected]

Газета зарегистрирована в Государственном комитете Российской Федерации по печати.

Рег. номер: ПИ № ФС77-48827Общий тираж 15 тыс. экз.

Полное или частичное воспроизведение материалов,опубликованных в газете, допускается только

с письменного разрешения редакции.Все права защищены. 2014 г.

Редакция не несет ответственности за содержаниерекламных материалов.

В статьях представлена точка зрения авторов, которая может не совпадать с мнением редакции.

«ОБЪЕДИНЁННАЯ РЕДАКЦИЯ»Телефон/факс: +7 (499) 500-3883

E-mail: [email protected]Медицинский директор:

Б.А.ФилимоновИсполнительный директор:

Э.А.БатоваАрт-директор: Э.А.Шадзевский

«МедиаМедика»Директор: Т.Л.Скоробогат

Менеджер по рекламе: Н.А.ЗуеваАдрес: 115054, Москва, Жуков проезд, стр. 19

Почтовый адрес: 127055, Москва, а/я 37Телефон/факс: +7 (495) 926-2983

E-mail: [email protected]Электронная версия: www.con-med.ru

Отдел по работе с подписчиками:Телефон: +7 (495) 926-2983 (доб. 125)

E-mail: [email protected]

П.В.Морозов (ВПА, Россия),Н.Г.Незнанов (Россия), О.В.Ли-манкин (Россия), П.В.Волошин

(Украина), Н.А.Марута (Украи-на), С.А.Алтынбеков (Казах-

стан), М.А.Хотиняну (Молдова),Т.И.Галако (Кыргызстан),

О.А.Скугаревский (Белоруссия),А.Согоян (Армения), Н.В.Исмаи-

лов (Азербайджан), Э.Чкония(Грузия), У.Х.Алимов (Узбеки-

стан), Н.И.Ходжаева (Узбеки-стан)

Психические расстройства яв-ляются одной из главных про-блем общественного здраво-охранения в европейском ре-гионе и мире с точки зренияраспространенности, тяжестибремени заболеваний и инва-лидности. Имеются веские дока-зательства эффективности лече-ния и ухода за пациентами спсихическими расстройствами

Президенты психиатрическихобществ 10-й Зоны ВПА на встрече в Харькове, 2012 г.

Еще Polfa не сгинела!

Загадка Иеронима Босха

XII Всероссийская школа молодыхпсихиатров «Суздаль-2015»

№4 2014

Продолжение на стр. 2

Psychiatry UnitedЭтот номер начинается с большой коллективной международной работы. Пре-

зиденты психиатрических обществ, входящих в Восточно-европейский регионВПА, с 2011 года проводят регулярные совещания. На встрече в Харькове (2012)был организован симпозиум, посвященный сравнительной оценке развитияпсихиатрических служб наших стран. В Алматы (2013) было решено провестиданное коллаборативное исследование, с помощью которого предстояло соз-дать объективную картину развития психиатрических служб в наших странах запостсоветский период. В регионе, где две пары стран не имеют дипломатическихотношений, а отношения двух других не радуют, психиатры показывают всем до-стойный пример эффективного сотрудничества. Их молодые коллеги следуютих примеру в рамках Академии ВПА-Сервье. Психиатрия объединяет!

Профессор П.В.Морозов, главный редактор

Научное производственно-практическое издание.Согласно рекомендациям Роскомнадзора выпуск и распространение данного производственно-практического

издания допускается без размещения знака информационной продукции.

Состояние психического здоровьянаселения и тенденции развитияпсихиатрической помощи на постсоветском пространстве

10 зона ВПА

Сто слов на первой полосе

PSYCHIATRY UNITED

2 | ДНЕВНИК ПСИХИАТРА №4 | 2014 | | www.con-med.ru |

10 зона ВПА

и сопутствующими заболевания-ми. Однако большинство людей спроблемами в области психиче-ского здоровья не получает адек-ватной помощи, что способствуетпрогрессированию патологии,развитию нежелательных меди-ко-социальных последствий.

Ограниченный доступ к служ-бам охраны психического здо-ровья, а также проблемы с обес-печением интегрированногоухода лишь частично объясняютпозднее обращение пациентов вслужбы психического здоровья.Даже когда услуги доступны, мно-гие из тех, кто сталкивается с эти-ми проблемами, избегают или от-кладывают лечение, предпочи-тают не поддерживать контакт сослужбами охраны психического

здоровья. Частично это объ-ясняется стигматизацией, стра-хом предрассудков и дискрими-нации. Еще одной причиной, покоторой службам не удается при-влечь людей к лечению, являетсянегативный опыт лечения и ухо-да, а также заниженные ожиданиярезультатов лечения.

В каждой стране в сфере службпсихического здоровья есть при-меры новаторства и совершен-ства, которые могли бы принестипользу и в других странах, еслибы страны делились информаци-ей, распространяли знания ипредпринимали совместные дей-ствия. Однако необходимо при-знать тот факт, что в каждой стра-не существует своя, отличающая-ся от других стран, система управ-ления и финансирования здраво-охранения, своя ситуация с ре-

сурсами и обеспечением, своифункции и зоны ответственностиу смежных секторов, показателиэкономического роста, демогра-фии и культуры населения, ожи-дания от услуг по здравоохране-нию. Примеры совершенства немогут быть перенесены из однойстраны в другую без приспособ-ления и адаптации.

Вместе с тем сопоставление по-казателей, характеризующих пси-хическое здоровье и отражаю-щих работу психиатрическихсервисов в разных странах, поз-воляет оценить динамику разви-тия той или иной службы и очер-тить первостепенные задачи,стоящие на пути улучшения пси-хического здоровья.

Тесное взаимодействие психиат-рических обществ – членов Все-мирной психиатрической ассо-

циации (ВПА) стран постсоветско-го пространства (Восточно-Евро-пейский регион – зона 10 ВПА)позволило авторам статьи пред-ставить читателям основные ха-рактеристики психического здо-ровья и тенденции развития пси-хиатрических служб в России,Украине, Молдове, Грузии, Азер-байджане, Кыргызстане, Казахста-не и Узбекистане.

Показатель заболеваемостипсихическими и поведенческимирасстройствами в перечислен-ных странах характеризуетсязначительными колебаниями смаксимальными значениями вБеларуси (753,1 на 100 тыс. насе-ления), Молдове (384,3 на 100тыс. населения) и в России (335,6на 100 тыс. населения) и мини-мальными – в Кыргызстане иАзербайджане (49,2 и 53,9 на 100

Рис. 1. Заболеваемость психическими расстройствами в Азербайджа-не, Кыргызстане, Грузии, Армении, Казахстане, Узбекистане, Украине,России, Молдове, Беларуси.

Рис. 2. Структура заболеваемости психическими расстройствами вРоссии, Молдове, Украине, Кыргызстане, Армении и Азербайджане.

Рис. 3. Распространённость психических расстройств в Кыргызстане,Казахстане, Узбекистане, Азербайджане, Армении, Грузии, Украине,Молдове, России.

Рис. 4. Структура распространенности психических расстройств в Рос-сии, Украине, Молдове, Кыргызстане, Армении, Азербайджане.

Начало на стр. 1

тыс. населения соответственно)(рис. 1).

Поскольку показатели заболе-ваемости в определенной степе-ни характеризует выявляемостьпсихических расстройств, можноотметить высокий уровень их вы-являемости в Беларуси, Молдове иРоссии и низкий – в Кыргызстанеи Азербайджане. При этом важ-ным является оценка динамикиданного показателя: тенденции кснижению выявляемости психи-ческих расстройств проявляютсяв России, Украине и Казахстане, ак возрастанию – в Грузии, Молдо-ве и Кыргызстане.

Анализ структуры заболеваемо-сти показывает ее схожесть в под-лежащих анализу странах (рис. 2).

Преобладающими в структурезаболеваемости в большинствестран являются непсихотические

психические расстройства: 80,5%– в Молдове; 74,5% – в России;74,0% – в Украине; 74,6% – в Азер-байджане; 65,7% – в Армении. Заними следуют психотическиерасстройства: 18,4% – в России;17,8% – в Украине; 9,8% – в Молдо-ве. Самым низким удельным ве-сом в структуре заболеваемостиобладает умственная отсталость:13,4% – в Армении; 9,7% – в Мол-дове; 8,2% – в Украине; 7,1% – вРоссии; 6,4% –– в Азербайджане.Структура заболеваемости психи-ческими расстройствами в Кыр-гызстане имеет определенныеособенности и отличается отописанной: наиболее представ-ленными в ней являются психо-тические расстройства (49,7%),реже встречается умственная от-сталость (33,0%), редко – непси-хотические психические рас-

стройства (17,3%). Это можнообъяснить низкой обращае-мостью к специалистам пациен-тов с непсихотическими рас-стройствами из-за высокогоуровня стигматизации, а такжекультуральных особенностей вос-приятия психических рас-стройств и «вынужденностью»обращения за помощью при раз-витии психотической симптома-тики или необходимости получе-ния группы инвалидности.

Показатель распространенно-сти психических и поведенче-ских расстройств в анализируе-

мых странах также характеризу-ется широким диапазоном коле-баний: от 2892,5 (на 100 тыс. насе-ления) в России до 916,7 (на 100тыс. населения) в Кыргызстане(рис. 3).

Оценивая величину данного по-казателя, следует отметить, что онотражает численность пациентовс психическими и поведенчески-ми расстройствами, находящихсяпод наблюдением в психиатриче-ской службе. Представленные нарис. 3 данные свидетельствуют о

| www.con-med.ru | | ДНЕВНИК ПСИХИАТРА №4 | 2014 | 3

10 зона ВПА


Рис. 5. Число лиц с психическими и поведенческими расстройствами,имеющие группу инвалидности в Узбекистане, Кыргызстане, Грузии,Азербайджане, Армении, Беларуси, Украине,России, Молдове.

Рис. 6. Структура контингента больных, имеющих инвалидность в Рос-сии, Украине, Молдове, Кыргызстане, Казахстане, Армении.

Рис. 7. Доля суицидов, совершенных лицами с психическими и пове-денческими расстройствами, среди населения Казахстана, Узбекиста-на, Молдовы, Украины, Кыргызстана, Армении.

Рис. 8. Число психиатрических коек в России, Украине, Беларуси,Азербайджане, Молдове, Казахстане, Кыргызстане, Грузии, Узбекиста-не, Беларуси, Армении.

Рис. 9. Средняя длительность пребывания пациента в стационаре вГрузии, России, Казахстане, Украине, Кыргызстане, Армении, Белару-си, Узбекистане, Азербайджане, Молдове.


10 зона ВПА

том, что тенденция к возраста-нию этой численности в большейстепени проявляется в России,Молдове и Украине, а снижениеотмечается в Грузии, Кыргызста-не и Казахстане.

Представленные данные при со-поставлении с численностью на-селения показывают, что в Россиипроцент обращающихся за психи-атрической помощью составляет2,8% от всего населения, в Украине– 2,5%, Молдове – 2,7%, Грузии –1,5%, Узбекистане – 1,24%, Казах-

стане – 1,15%, в Кыргызстане –0,9%. Для сравнения следует отме-тить, что аналогичный показательв европейских странах составляет38,2%, отражая доступность и де-стигматизацию служб психиче-ского здоровья.

Изучение структуры распро-страненности психических рас-стройств показывает, что в Азер-байджане, России, Украине, Мол-дове и Армении преобладающеечисло наблюдающихся в службахпсихического здоровья пациен-тов страдает непсихотическимипсихическими расстройствами

(53,8; 51,1; 50,2; 48,5; 46,2% соот-ветственно) (рис. 4).

Меньшую долю в структуре рас-пространенности занимают пси-хотические расстройства (25,4;26,7; 26,6; 29,9; 24,8% соответ-ственно), реже встречается ум-ственная отсталость (20,8; 22,3;23,2; 21,6; 29,0% соответственно).Структура распространенностипсихических и поведенческихрасстройств в Кыргызстане отли-чается от описанной выше: пре-обладающей патологией являетсяумственная отсталость (45,0%),психотические и другие рас-стройств встречаются реже (20,7и 27,1% соответственно).

Оценивая показатель инвалид-ности вследствие психических иповеденческих расстройств встранах постсоветского про-странства, следует отметить вы-сокие его значения в Молдове,России, Украине (834,1; 722,3;608,1 соответственно) и болеенизкие – в Кыргызстане и Узбеки-стане (310,0 и 293,0) (рис. 5).

Характеризуя структуру инва-лидности вследствие психиче-ских и поведенческих рас-стройств в анализируемых стра-нах, следует отметить, что веду-щими причинами развития стой-кой нетрудоспособности являют-ся шизофрения, шизотипическиеи бредовые расстройства, ум-ственная отсталость и органиче-ские расстройства (рис. 6).

Наиболее распространеннымипричинами инвалидности в Рос-сии являются шизофрения, ши-зотипические и бредовые(36,1%) и органические рас-стройства (37,1%). В Украине кведущим причинам инвалидно-сти также относятся шизофре-ния, шизотипические, бредовыерасстройства (34,5%) и умствен-ная отсталость (34,5%). Структу-ра инвалидности в Кыргызстане,Казахстане, Армении и Молдовехарактеризуется преобладаниемумственной отсталости (53,4;41,0; 37,5 и 36,4% соответствен-но), а также шизофрении, шизо-типических и бредовых рас-стройств (23,2; 26,0; 36,4 и 27,1%соответственно). Показатель ин-валидности в большинстве странявляется возрастающим, что от-ражает неблагоприятные тен-денции развития стойкой утратытрудоспособности вследствиепсихических и поведенческихрасстройств и низкую эффектив-ность мероприятий психосоци-альной реабилитации.

Наибольшую информацию осуицидальном поведении паци-ентов с психическими и поведен-ческими расстройствами содер-жит показатель, отражающий до-лю суицидов, совершенных паци-ентами с психическими и пове-денческими расстройствами вструктуре всех совершенных встране суицидов (рис. 7).

Как свидетельствуют данныерис. 7, процент пациентов с пси-хическими и поведенческимирасстройствами, совершившихсуициды, в структуре всех суици-дов является малой величиной и

составляет в Армении – 21,5%,Кыргызстане – 12,0%, Украине –10,6%, Молдове – 10,1%, Узбеки-стане – 2,7%, в Казахстане – 2,4%.

Каковы особенности структурыпсихиатрической службы в стра-нах постсоветского пространстваи соответствует ли эта структураспецифике эпидемиологическойситуации, сложившейся в подле-жащих анализу странах?

Изучение числа психиатриче-ских коек на 100 тыс. населения ванализируемых странах отражаетзначительные колебания этогопоказателя (рис. 8).

Представленные на рис. 8 дан-ные убедительно свидетель-ствуют о том, что в наибольшейстепени ориентированными наоказание стационарной психиат-рической помощи остаются сер-висы России и Украины (105,0 и87,3 на 100 тыс. населения соот-ветственно), в то время как в Ар-мении и Беларуси значения этогопоказателя низкие (1,12 и 6,66 на100 тыс. населения соответствен-но). Следует отметить, что во всехстранах динамика этого показа-теля характеризуется снижениеми при соответствующем расшире-нии внебольничного сектора от-ражает позитивную тенденциюдеинституализации психиатри-ческой помощи.

Дополнительную информациюо структуре психиатрическихсервисов дает показатель среднейдлительности пребывания паци-ента в стационаре (рис. 9).

Наибольших значений этот по-казатель достигает в Грузии(101,2) и России (76,7), наиме-ньших – в Молдове (33,0) и Азер-байджане (33,0). Необходимо от-метить, что во всех странах по-стсоветского пространства дли-тельность пребывания пациента встационаре выше, чем в странах,где функционирует модель рабо-ты службы, ориентированная наоказание помощи в сообществе.

Показатель госпитализирован-ной заболеваемости подтвержда-ет, что основным функциональ-ным звеном в этих странах яв-ляется стационарная психиатри-ческая помощь (рис. 10).

Наибольших значений показа-тель госпитализированной забо-леваемости достигает в Беларуси,Украине, Молдове и России(579,1; 531,1; 516,0; 429,8 соответ-ственно), наименьших – в Грузиии Азербайджане (101,2 и 171,5 со-ответственно).

Показатели недобровольнойгоспитализации также суще-ственно различаются в анализи-руемых службах и колеблются вдиапазоне от 11,1% в Кыргызста-не до 1,0% в Казахстане (рис. 11).

Высокие показатели недобро-вольной госпитализации свиде-тельствуют об активности психи-атрической службы, ее профилак-тической направленности и нала-женном межведомственном взаи-модействии.

Кадровое обеспечение психи-атричкой помощи имеет своиособенности в разных странахпостсоветского пространства.


Рис. 10. Показатель госпитализированной заболеваемости в Беларуси,Украине, Молдове, России, Казахстане, Кыргызстане, Азербайджане,Грузии.

Рис. 11. Показатели недобровольной госпитализации пациентов с пси-хическими и поведенческими расстройствами в России, Кыргызстане,Украине, Казахстане.

Рис. 12. Число врачей-психиатров (занятых должностей), работающихв психиатрической службе (показатель на 100 000 населения) в Арме-нии, Кыргызстане, Азербайджане, Узбекистане, Казахстане, Грузии,Молдове, Украине, России, Беларуси.

Наиболее высокие показателизанятых врачами-психиатрамидолжностей выявлены в Белару-си, России и Украине (14,02; 9,9 и9,1 на 100 тыс. населения соот-ветственно), самые низкие – вАрмении (0,05 на 100 тыс. насе-ления) (рис. 12).

Соотношение занятых должно-стей врачей-психиатров в стацио-нарном и амбулаторном звене так-же является информативным по-казателем, отражающим преобла-дающий вектор оказания психиат-рической помощи (рис. 13).

Преобладание занятых врачеб-ных должностей в стационаре впсихиатрических службах Мол-довы и Украины (2,9 и 5,0 на 100тыс. населения) свидетельствуетоб их стационарной ориентации.Возрастание показателя для амбу-латорного звена в психиатриче-ских сервисах Беларуси, Грузии иУзбекистана отражает процесспереориентации службы на вне-больничную помощь (8,8; 3,4 и 2,6на 100 тыс. населения соответ-ственно).

Следует отметить, что динамикапоказателя занятости должно-стей врачей-психиатров суще-ственно различается в анализи-руемых странах. В психиатриче-ских службах Грузии и Казахстанаэтот показатель возрастает, в Рос-сии – характеризуется стабиль-ностью, а в Украине – медленноснижается.

В работе мультидисциплинар-ной бригады, которая обеспечи-вает оказание психиатрическойпомощи в социально ориентиро-ванной службе, важная роль при-надлежит медицинской сестре.

Число медицинских сестер, ра-ботающих в психиатрическихсервисах, существенно различа-ется (рис. 14).

При этом наиболее высокий по-казатель занятых должностей вы-является в Украине (28,0 на 100тыс. населения), а наиболее низ-кий – в Армении (0,114 на 100тыс. населения). Функции меди-цинской сестры в процессе оказа-ния психиатрической помощиявляются значительным резер-вом, использование которогопозволяет значительно усилитьее психологическую составляю-щую за счет проведения психооб-разования, психотерапии и пси-хосоциальных тренингов.

Анализ показателя укомплекто-ванности штатных должностей впсихиатрических службах отра-жает их недостаточную уком-плектованность, прежде всеговрачами-психиатрами (рис. 15).

Характеризуя представленныеданные, необходимо отметить не-достаточную укомплектованностьврачами-психиатрами служб пси-хического здоровья во всех стра-нах, что бесспорно снижает воз-можности обеспечения населенияпсихиатрической помощью.

Обобщая представленные дан-ные, следует отметить, что эпиде-миологическая ситуация в сферепсихического здоровья в странахпостсоветского пространства от-личается низкими (по сравнению

со странами Европейского сою-за) показателями заболеваемостии распространенности психиче-ских и поведенческих рас-стройств. Это может быть об-условлено, с одной стороны,структурно-кадровой организа-цией психиатрических сервисов,их недостаточной интегрирован-ностью в сообщество и доступ-ностью, а с другой – стигматиза-цией психиатрической помощи.

Анализ представленных данныхпозволяет заключить, что в струк-туре заболеваемости и распро-страненности психических и по-веденческих расстройств в боль-шинстве стран преобладают ихнепсихотические формы, лече-ние и реабилитация которых тре-буют оказания помощи преиму-щественно в амбулаторных усло-виях. Исключениями в описан-ной тенденции являются показа-тели заболеваемости и распро-страненности психических и по-веденческих расстройств в Кыр-гызстане, где в структуре анализи-руемых показателей большуючасть составляют расстройствапсихотического уровня и ум-ственная отсталость, что во мно-гом обусловлено низкой обра-щаемостью пациентов в психиат-рические службы и высокимуровнем стигматизации.

Показатели инвалидностивследствие психических и пове-денческих расстройств являютсяважными индикаторами состоя-ния психического здоровья об-щества. К сожалению, в большин-стве стран эти показатели яв-ляются высокими, что ассоцииру-ется с их причинными фактора-ми, в качестве которых чаще все-го регистрируются психозы и ум-ственная отсталость. Вместе с темтакая ситуация отражает и недо-статочную эффективность меро-приятий психосоциальной реа-билитации в службах психиче-ского здоровья.

Изучение структурной органи-зации психиатрических службпоказывает, что все сервисы раз-виваются в направлении созда-ния социально ориентированнойпсихиатрической помощи, фун-даментальным принципом кото-рой является оказание помощи всообществе с максимальным ис-пользованием возможностеймикросоциального окружения.При этом самоопределение поль-зователя службы и обеспечениесемейной поддержки рассматри-ваются в качестве ключевых цен-ностей в данной модели оказанияпомощи.

Описанные направления разви-тия психиатрических служб встранах постсоветского про-странства подтверждаются сни-жением численности коечногофонда, сокращением длительно-сти пребывания пациентов в ста-ционаре, возрастанием числа за-нятых должностей врачей-психи-атров, работающих в амбулатор-ном звене. Перечисленные тен-денции отражают процесс деин-ституализации, который приусловии обеспечения развития

внебольничного звена оказанияпомощи и является основной так-тикой развития социально ори-ентированной психиатрическойслужбы.

Трудности движения в этом на-правлении проявляются в виде вы-соких показателей госпитализи-рованной заболеваемости и низ-ких показателей недобровольнойгоспитализации пациентов.

Особую роль в реформе психи-атрических служб играет их кад-ровое обеспечение, направлен-ное на развитие стратегии муль-тидисциплинарного подхода к

оказанию психиатрической по-мощи. При этом, по данным ВПА,число врачей-психиатров и меди-цинских сестер, соответствующее10,5 и 32,95 на 100 тыс. населения,отражает высокий уровень разви-тия службы. Особенности обес-печения в психиатрических сер-висах подлежащих анализу странпоказывают наличие разных тен-денций в этом направлении.

Вместе с тем общей закономер-ностью развития сервисов яв-ляется недостаточная укомплек-тованность должностей врачей-


10 зона ВПА


Рис. 13. Соотношение врачей психиатров, работающих в стационарнойи амбулаторной службах в Грузии, Молдове, Кыргызстане, Украине, Уз-бекистане, Азербайджане, Беларуси.

Рис. 14. Число медицинских сестер (занятых должностей), работаю-щих в психиатрических учреждениях в Молдове, Украине, Грузии, Кыр-гызстане, Армении, Азербайджане.

Рис. 15. Показатель укомплектованности штатных должностей врача-ми-психиатрами в психиатрических учреждениях Молдовы, Кыргыз-стана, Украины, Казахстана,Узбекистана, Армении, Азербайджана, Бе-ларуси.


10 зона ВПА

Из первых уст

психиатров, а также представите-лей других специальностей (вра-чей-психологов, социальных ра-ботников, врачей-психотерапев-тов, арт-педагогов и др.), обес-печивающих функционированиемультидисциплинарной бригады.

Исходя из изложенного выше,основными задачами в укрепле-нии психического здоровья в го-сударствах – членах 10-й зоныВПА следует считать:1) модернизацию политики и за-

конодательства в сфере охра-ны психического здоровья, на-правленную на развитие соци-ально ориентированных пси-хиатрических служб;

2) структурную «перестройку»психиатрических сервисов, ос-нованную на сокращении ста-ционарного звена при одновре-менном развитии внебольнич-ного сектора помощи и под-

держки по месту жительства(психиатрические и психонев-рологические диспансеры, дис-пансерные отделения, поликли-нические отделения психиат-рических и психоневрологиче-ских больниц, дневные стацио-нары, медико-психологическиецентры, центры психосоциаль-ной реабилитации и кризовойпомощи, телефоны доверия,психиатрические кабинеты вполиклиниках и центральныхрайонных больницах, мобиль-ные бригады), что обеспечиваетвысокую эффективность пси-хосоциальной терапии и реа-билитации;

3) окончательный переход к био-психосоциальной концепцииоказания психиатрической по-мощи и, соответственно, муль-тидисциплинарному кадрово-му ее обеспечению с участиемврачей-психиатров, врачей-

психотерапевтов, врачей-пси-хологов, медицинских сестер,социальных работников, юри-стов и др.;

4) активное взаимодействие спервичным уровнем медицин-ской помощи с целью повыше-ния уровня знаний врачей об-щей практики по проблемампсихического здоровья;

5) проведение исследований иукрепление доказательной базыв сфере охраны психическогоздоровья, а также проведениемониторинга в этой области;

6) обновление программ обуче-ния додипломного и последи-пломного образования длявсех специалистов, занятых всфере психического здоровья.

Реализация этих задач позволитсущественно улучшить качествопсихиатрической помощи и сде-лать профилактическую состав-ляющую основой ее оказания. n

П.В.Морозов – Всемирная психиатриче-ская ассоциация, региональный предста-витель;Н.Г.Незнанов – Российское обществопсихиатров(РОП), председатель правле-ния; О.В.Лиманкин – РОП, зам. председателя-правления;П.В.Волошин – Научно-практическое об-щество неврологов, психиатров и нарко-логов, президентН.А.Марута – Научно-практическое об-щества неврологов, психиатров и нарко-логов Украины, вице-президент;С.А.Алтынбеков – Ассоциация специали-стов, работающих в сфере психическогоздоровья Республики Казахстан;М.А.Хотиняну – Лига психического здо-ровья Республики Молдова;Т.И.Галако – Кыргызская психиатрическаяассоциация;О.А.Скугаревский – Белорусская психи-атрическая ассоциация;А.Согоян – Армянская психиатрическаяассоциация;Н.В.Исмаилов – Азербайджанская психи-атрическая ассоциация;Э.Чкония – Общество психиатров Грузии;У.Х.Алимов, Н.И.Ходжаева – Ассоциацияпсихиатров Узбекистана


1Department of Psychiatry and Behavioral Sciences, University

of Washington School of Medicine,Seattle, WA, USA

2Department of Psychiatry, Yale University School of Medicine,

New Haven, CT, USA

В развитых странах ожирениеносит глобальный характер, и всеостальные страны также имеюттакую тенденцию. У пациентов стяжелыми психическими заболе-ваниями риск ожирения в 2–3раза выше, что увеличивает рисксвязанной с ожирением как об-щей, так и преждевременнойсмертности. В связи с этим возни-кает вопрос: должен ли врач-пси-хиатр лечить ожирение у своихпациентов? На этот вопрос мы

можем со всей уверенностью от-ветить «да».

Во-первых, ожирение являетсяследствием поведенческих про-блем, когда люди едят слишкоммного, а двигаются слишком ма-ло. Показано, что наилучшей эф-фективностью при лечении ожи-рения обладают поведенческиеметоды, обычно представляющиесобой внедрение принципов здо-рового образа жизни. Как прави-ло, они основаны на принципахкогнитивно-поведенческой тера-пии и социальных когнитивныхизменений. Являясь специалиста-ми в области работы над измене-нием поведения, психиатры обла-дают всеми средствами для борь-бы с этой болезнью.

Во-вторых, стало очевидно, чтопсихотропные препараты, осо-

бенно антипсихотики, играютважную роль в развитии ожире-ния у пациентов с тяжелыми пси-хическими расстройствами. Хотяпри приеме психотропных пре-паратов рекомендуется пред-отвращать набор массы тела, этоне всегда возможно. Многие паци-енты на момент первого визита кпсихиатру уже имеют лишнююмассу тела или ожирение. Устра-нение лишней массы тела и ожи-рения является такой же неотъем-лемой частью работы психиатра,как и устранение других побоч-ных эффектов лекарственныхпрепаратов – таких как двигатель-ные нарушения и расстройствополовой функции. Ожирение так-же связывают с повышением рис-ка депрессии, снижением каче-ства жизни и повышением уровнястигматизации в общества. Ожи-рение является настоящим бед-ствием, с которым должны бо-роться врачи-психиатры.

Ожирение в качествепобочного эффектамедикаментозной терапии

При борьбе с лишней массойтела необходимо, во-первых, неусугублять имеющуюся проблемупобочными эффектами от ле-карственных препаратов. Суще-ствуют убедительные доказатель-ства того, что переход от ле-карств, вызывающих прибавку вмассе тела, к лекарствам, которыемогут вызвать понижение массы

тела или никак на нее не повли-ять, приводит к клиническизначимому снижению массы тела.Подобный переход следует рас-сматривать для всех пациентов сожирением, или для набравшихза время лечения клиническизначимое количество килограм-мов (более 5% от массы тела), илидля пациентов, у которых имеют-ся другие признаки выраженнойдисфункции обмена веществ (на-пример, плохо контролируемыйсахарный диабет). Подобный пе-реход на другой антипсихотиче-ский препарат может привести кснижению массы тела на 2–3 кгуже через 24 нед, а также к клини-чески значимым изменениям вуровнях холестерина, липопро-теидов невысокой плотности,триглицеридов и глюкозы. Вусловиях тщательного клиниче-ского наблюдения переход надругой препарат может быть про-веден без повышения риска гос-питализации в психиатрическийстационар или значительного об-острения симптоматики.

Существует несколько простыхпринципов контроля за набороммассы тела в качестве побочногоэффекта. Любой лекарственныйпрепарат, блокирующий цент-ральные гистаминовые рецепто-ры 1-го типа (H1-рецепторы), мо-жет привести к повышению аппе-тита и набору массы тела. Такимипрепаратами являются антипси-хотики оланзапин и кветиапин,антидепрессант миртазапин и не-которые старые трициклическиеантидепрессанты, центральныеантигистаминные препараты, ис-пользуемые для лечения тревоги,такие как гидроксизин. Следуетизбегать назначения таких пре-паратов в качестве терапии 1-йлинии или, при возможности,осуществлять переход на их ана-

Должны ли врачи-психиатры лечить ожирение у своих пациентов?1

1World Psychiatry 2014; 13 (2): 193–5 (перевод статьи. М.Ю.Даниловой, под ред. М.К.Резникова).

Lydia Chwastiak1 Cenk Tek2

логи, обладающие меньшим рис-ком повышения массы тела. Мно-гие из этих препаратов вызываютблокаду серотониновых рецепто-ров подтипа 2C (5НТ2C-рецепто-ров), что приводит к повышениюаппетита (хотя в меньшей степе-ни, чем блокада Н1-рецепторов).Этим можно объяснить тот факт,что антипсихотики II поколения,не оказывающие антигистамин-ного действия, могут вызватьзначительное повышение массытела у некоторых пациентов.

Блокада дофаминовых рецепто-ров 2-го типа (D2-рецепторов)также связывается со значитель-ным набором массы тела, особен-но у пациентов с первым психо-тическим эпизодом, ранее не по-лучавших лечение. Поскольку всеиспользуемые в настоящее времяантипсихотические препаратыявляются D2-блокаторами, избе-жать блокады D2-рецепторов приназначении фармакотерапии па-циентам с шизофренией и други-ми психотическими расстрой-ствами невозможно. Однако бо-лее новые антипсихотическиепрепараты все чаще используют-ся в качестве дополнительной те-рапии или терапии 1-й линиипри лечении биполярного рас-стройства и других расстройствнастроения. Существуют другие,не отражающиеся на массе тела,варианты терапии данных рас-стройств, которые следует приме-нять в первую очередь, в особен-ности у тех пациентов, изначаль-но имеющих лишнюю массу тела.Стабилизаторы аффекта, такиекак соли лития и вальпроаты, не-смотря на их способность повы-шать массу тела через неизвест-ные механизмы, вызывают ееменьшую прибавку по сравнениюс антипсихотиками. Многие но-вые антидепрессанты не вызы-вают повышения массы тела илидаже могут приводить к ее потере(например, бупропион).

Изменение образа жизниСнижение массы тела путем со-

блюдения принципов здоровогообраза жизни (повышение физи-ческой активности и уменьшенияприема калорий) может пред-отвратить или отсрочить дебютсахарного диабета 2-го типа исердечно-сосудистых заболева-ний, особенно у лиц с повышен-ным риском. Даже небольшоеуменьшение лишней массы теламожет привести к значительнымулучшениям в профиле риска об-мена веществ: снижение на 5% отизначальной массы тела можетпредотвратить или отсрочить де-бют сахарного диабета, гипертен-зии, гиперлипидемии и сердечно-сосудистых заболеваний.

Контроль массы тела при визи-те к психиатру предоставляетврачам возможность консульти-ровать пациентов по вопросампитания и физической активно-сти. Весы являются недорогиминструментом, который неслож-но поставить в кабинет психиат-ра в любой стране. Несколько ми-

нут из каждого посещения психи-атра пациентом следует оставитьдля взвешивания пациента, чтосамо по себе уже будет эффектив-ным для контроля массы тела. Па-циентов (и их семьи) необходи-мо просвещать и приобщать кздоровому образу жизни. Эти све-дения необязательно должен со-общать диетолог или другой спе-циалист – они могут быть с долж-ным эффектом предоставлены иперсоналом психиатрическойклиники. Короткая консультациятерапевта может привести к изме-нению пищевого поведения паци-ентов (например, увеличениюфизической нагрузки или упо-треблению в пищу овощей). Схо-жая оценка риска и консультиро-вание по вопросам его снижениядолжна являться частью обычногопосещения врача-психиатра. Сле-дует проводить оценку текущегопитания пациента и его предыду-щих попыток по борьбе с лишнеймассой тела. Во время каждого ви-зита следует давать пациенту по-лезные советы, которые могутвключать: а) определение наибо-лее калорийного компонента ра-циона его питания, такого каксладкие напитки или жареная ку-рица, и предложение более полез-ных для здоровья альтернатив –диетические напитки или запе-ченная курица; б) увеличение еже-дневной физической нагрузкипростыми способами – напри-мер, ходьба по лестницам вместоиспользования эскалаторов, про-гулка пешком до работы; в) пред-упреждение пациентов о вреде отприема калорийной пищи, не об-условленного голодом, как, на-пример, быстрый перекус илиприем пищи при эмоциональныхпереживаниях и в качестве реак-ции на стресс; г) снижение зри-тельной стимуляции – например,хранение высококалорийной пи-щи в малозаметных и труднодо-ступных местах.

Медикаментозное лечение ожи-рения не должно начинатьсяпрежде программы по внедре-нию принципов здорового обра-за жизни, а последнюю следуетпродолжать и после начала ле-карственной терапии ожирения.Существуют руководства по здо-ровому образу жизни, обладаю-щие доказанной эффектив-ностью по снижению массы тела,такие как программа по пред-отвращению сахарного диабета.Эти руководства могут достав-ляться пациентам неспециали-стами в амбулаторных условиях.Подобные руководства былиадаптированы и для пациентов стяжелыми психическими заболе-ваниями, а их эффективность бы-ла подтверждена несколькимикрупными рандомизированнымиконтролируемыми исследования-ми. По крайней мере семь руко-водств уже готовы к применениюна практике, но на сегодняшнийдень они не широко распростра-нены. Поскольку у примерно 40%участников программы, следовав-ших указаниям в данном руковод-стве, наблюдалось клиническое

значимое снижение массы тела(5% от изначальной массы тела),их внедрение в массы можетпредставлять собой чрезвычайноважный объект для небольшоговклада со стороны структур, зани-мающихся охраной психическо-го здоровья. Описанные выше на-учно обоснованные руководствапо снижению массы тела и рисказаболевания сахарным диабетомследует сделать доступными в об-щественных центрах охраныпсихического здоровья.

ФармакотерапияЛицам, у которых не получается

самостоятельно сбросить доста-точное количество лишних кило-граммов с помощью руководствпо здоровому образу жизни, мо-жет помочь дополнительное на-значение фармакотерапии. Новозможности фармакотерапиидля снижения массы тела у паци-ентов с шизофренией и другимипсихическими расстройствамиочень ограничены. Орлистат (ин-гибитор панкреатической липа-зы) блокирует всасывание жира вкишечнике, но у пациентов с ши-зофренией не обладает должнойэффективностью. Известно, чтосимпатомиметики (диэтилпро-пион и фентермин) повышаютриск развития острого психоза,что является относительным про-тивопоказанием. Применениепротивоэпилептического препа-рата топирамата, способногоснижать массу тела у пациентов сшизофренией, ограничено вслед-ствие его нейрокогнитивных по-бочных эффектов и риска разви-тия метаболического ацидоза.

Безопасность и эффективностьновых перспективных препаратов(лорказерин и комбинация на-лтрексона с бупропионом) у паци-ентов с шизофренией неизвестны.В инструкции к лорказерину, аго-нисту 5НТ2C-рецепторов, имеетсяпредупреждение о возможностиразвития злокачественного ней-ролептического и серотониново-го синдрома при использовании вкомбинации с психотропнымипрепаратами, однако на данныймомент в литературе такие случаине описываются.

Препаратом, обладающим наи-более доказанным эффектом поснижению массы тела у пациен-тов с шизофренией, является мет-формин – лекарственное сред-ство, не имеющее одобрения Аме-риканского управления по конт-ролю за продуктами питания илекарствами (Food and Drug Ad-ministration, FDA) для назначенияс целью снижения массы тела.При применении метформинапотеря массы тела обычно со-ставляет 3 кг за 16 нед, как и приприменении руководств по сни-жению массы тела и переходе надругой антипсихотик, что являет-ся сравнительно умеренным по-казателем, сходным с таковым дляпациентов, не страдающих пси-хическими расстройствами. Од-нако метформин также снижаетуровень других рисковых факто-

ров развития сердечно-сосуди-стых заболеваний, таких как три-глицериды, и может способство-вать предотвращению или от-срочке дебюта сахарного диабета2-го типа.

Учитывая тот факт, что метфор-мин хорошо переносится боль-шинством пациентов, его следуетназначать клинически стабиль-ным пациентам с шизофрениейили шизоаффективным рас-стройством и ожирением, титруядо 1000 мг 2 раза в день при хоро-шей переносимости. Однако су-ществуют факторы, ограничиваю-щие его применение. Следует учи-тывать необходимость сведения кминимуму риска развития лакта-цидоза, а также то, что метфор-мин противопоказан пациентам схронической сердечной недоста-точностью, почечной недостаточ-ностью, заболеваниями печени,со злоупотреблением алкоголем внастоящее время или с алкоголь-ной зависимостью. Кроме того, несуществует четко определеннойпродолжительности лечения. Порекомендациям FDA отмена лор-казерина или фентерамина в со-четании с топираматом необхо-дима через 12 нед при отсутствиипреодоления порога в 5% потериот изначальной массы тела; этимирекомендациями можно руковод-ствоваться и при определениипродолжительности терапии мет-формином. Однако пациентамможет потребоваться более дли-тельное лечение (чем стандарт-ные для клинических исследова-ний 16–24 нед) в случае, если уних отмечается за данный периодснижение массы тела. Однако впоследнее время появляются во-просы о рисках при примененииметформина в течение более дли-тельного периода. Существуют до-казательства в пользу того, что егодлительное применение приво-дит к повышению риска болезниАльцгеймера, означающие не-обходимость проведения даль-нейших исследований для сравне-ния этого риска с риском разви-тия сердечно-сосудистых заболе-ваний в каждой конкретной под-группе пациентов.

Бариатрическая хирургияБариатрическая хирургия пока-

зана пациентам с тяжелой степе-нью ожирения (индекс массы те-ла от 40 кг/м2 и выше) или приожирении средней степени тяже-сти с соматическими осложне-ниями (индекс массы тела от 35до 39,9 кг/м2), для которых оказа-лись неэффективными руковод-ства по снижению массы тела ифармакотерапия. Согласно дол-госрочным исследованиям дан-ные процедуры приводят к значи-тельному снижению массы тела(более чем на 50% от изначаль-ной), выздоровлению от сахарно-го диабета, улучшению рисковыхпоказателей развития сердечно-сосудистых заболеваний и сни-жению летального исхода на 23%.




Согласно ограниченным дан-ным об эффективности и пере-носимости бариатрической хи-рургии у пациентов с тяжелымипсихическими заболеваниямиэти показатели сравнимы с тако-выми для лиц, не страдающихпсихическими расстройствами.Психиатрам необходимо пони-мать, в каких случаях следует со-ветовать своим пациентам рас-смотреть вопрос о хирургиче-ском вмешательстве. Мы частознаем своих пациентов лучше,чем врачи других специально-стей, и, соответственно, можемлучше оценить мотивацию, со-блюдение пациентом правил и

влияние болезни на способностьпациента придерживаться ком-плексного режима охраны собст-венного здоровья. Кроме того, мыможем обеспечить мониторингпсихопатологической симптома-тики в динамике, которая можетнарастать в постоперационномпериоде и периоде наблюденияхирургом.

ВыводыПациенты с тяжелыми психиче-

скими заболеваниями представ-ляют собой группу здоровья с по-вышенным риском развития ожи-рения. У них возможно повыше-ние факторов риска развитиясердечно-сосудистых заболева-

ний, выявляемых лабораторнымспособом. Очевидно, что ожире-ние является отправной точкойдля расширения поля деятельно-сти психиатров по лечению ука-занных выше осложнений, учи-тывая простоту его контроля(масса тела и индекс массы тела),доступность эффективной тера-пии и выраженное потенциаль-ное влияние на итоговое измене-ние пищевого поведения.

Ожирение является хрониче-ским заболеванием. Даже у паци-ентов, у которых наблюдаетсяснижение массы тела, этот про-цесс сложно поддерживать дли-тельное время. Часто отмечаетсяпоследующий набор массы тела,даже при продолжении следова-

ния принципам здорового образажизни. Для предотвращения по-вторного набора массы тела не-обходимо постоянно отслежи-вать изменение пищевого поведе-ния в зависимости от воздействияфакторов окружающей среды. Па-циентам с тяжелыми психически-ми заболеваниями приходитсядополнительно сталкиваться сповышающими массу тела биоло-гическими факторами, включаяантипсихотические препараты IIпоколения. Психиатры должныне просто признавать наличие та-кого исхода у пациентов из груп-пы риска по ожирению, а прово-дить активную работу по егопредотвращению и давать паци-ентам рекомендации. n




Psychiatry United

В связи с 26-м Конгрессом Евро-пейской коллегии нейропсихо-фармакологии в Берлине собра-лись на очередную, четвертую сес-сию участники Академии ВПА-Сервье -молодые психиатры изРоссии, Украины, Беларуси,Казах-стана, Грузии, Армении и Азербай-джана. Их интереснейшие обзорыпо актуальным проблемам совре-менной психиатрии уже хорошоизвестны читателям этих стран.Отечественные психиатры посто-янно знакомятся с работами чле-нов Академии на страницах такихуважаемых изданий как Журналимени П.Б.Ганнушкина «Психиат-рия и психофармакотерапия»,«Психиатрия», «Дневник психиат-ра», «Сибирский вестник психиат-рии и наркологии», «Уральскийжурнал психиатрии, наркологии ипсихотерапии». Обзоры молодыхколлег публикуют издания психи-атрического профиля Украины,Беларуси, Азербайджана и Казах-стана. Следует подчеркнуть не-

обычайно благожелательную ат-мосферу, царящую в группе, мно-гие обзоры готовили интернацио-нальные бригады-представителидвух или даже трех стран.

В этот раз, как обычно, участни-ки Академии, помимо работы наКонгрессе, получили возможностьпосетить берлинскую клиникуШарите, где им были прочитанынесколько лекций об историибольницы, о немецкой психиат-рии при национал-социализме, онастоящих правовых аспектахгерманской психиатрии, о совре-менных исследованиях в областигенетики шизофрении. С клини-кой имени В.Гризингера гостейзнакомил проф. H.Walter, былаосмотрена также психиатриче-ская амбулатория, где «академики»услышали сообщения молодыхнемецких коллег и смогли по-общаться в неформальной обста-новке.

Специально для участников вос-точноевропейской Академии

ВПА-Сервье был прочитан рядлекций: профессором П.В.Моро-зовым -о некоторых этическихпроблемах в психиатрии, профес-сором J.Zohar (Израиль)- о по-сттравматическом стрессовомрасстройстве. Профессор H-J.Moeller (Германия) прочел 2 лек-ции:"Как правильно писать лите-ратурные обзоры" и "Можно ли на-писать научную работу имея лишьноутбук и выход в Интернет?".

В ежедневных рабочих совеща-ниях Академии принимали уча-стие кураторы группы- проф.О.А.Скугаревский (Беларусь) и д-р.F.Camus (Франция) Очереднуюпорцию обзоров для передачи вжурналы руководители психиат-рических обществ 10 зоны ВПА на-деются получить до Нового года.

Надеемся, что они будут весьмаинформативными и интересными.Ведь психиатрия объединяет. n

4-ая сессия первого созыва Академии ВПА –Сервье в Берлине

Финальное фото Академии: количество звезд – число сессии.

Дети разных народов... Н.Гаджиева (Баку) и В.Симонян (Ереван)

4-ая сессия Академии ВПА-Сервье в Берлине.


У наших друзей

С.И.Гаврилова, И.В.Колыхалов,Е.В.Пономарева, Н.Д.Селезнева

ФГБУ Научный центр психиче-ского здоровья РАМН, Москва

Депрессивные расстройства(ДР) – одно из наиболее частыхпсихических заболеваний в по-жилом и старческом возрасте.Показатели распространенностидепрессий в пожилой популяцииварьируют в диапазоне от 18 до25%. Частота больших депрессийубывает по мере старения, а пока-затели распространенности такназываемых малых (субклиниче-ских) депрессий, а также дисти-мий и депрессивных реакций де-задаптации имеют противопо-ложные тенденции. Особенно ча-сто у пожилых и стариков депрес-сивные нарушения представляютсобой коморбидную патологиюпо отношению к хроническимсоматическим заболеваниям, нев-рологическим расстройствам(например, при болезни Паркин-сона) и при деменциях (чаще все-го альцгеймеровского типа илисосудистой).

Депрессии пожилого и старче-ского возраста развиваются нафоне множественных неблаго-приятных факторов, характер-ных для периода старения и ста-рости. С одной стороны, негатив-ные психологические и ситуа-ционные факторы (потеря соци-ального статуса, ухудшение мате-риального положения, «утраты»,сопровождающие старость, а с

другой – специфические для ста-рения биологические изменения,метаболические и дисгормональ-ные нарушения, множественныесоматические болезни и старче-ские «недуги», органические це-ребральные процессы) создаютблагоприятную «почву» для раз-вития, а нередко и неблагопри-ятного течения депрессий в позд-нем возрасте.

В то же время депрессия у пожи-лого человека может становитьсяпровоцирующим фактором об-острения хронических соматиче-ских заболеваний, особенно от-носящихся к факторам так назы-ваемого «сосудистого риска».Длительность и исход таких де-прессий зависит от успешностиодновременного лечения обоихзаболеваний.

Трудности проведения антиде-прессивной терапии в пожилом иособенно старческом возрастеобусловлены возрастными осо-бенностями фармакокинетикилекарственных средств в старею-щем организме, необходимостьюсочетания антидепрессантов сосредствами лечения соматиче-ской патологии, частотой разви-тия нежелательных эффектов, непозволяющих достичь эффектив-ных терапевтических дозировокантидепрессантов, ограничения-ми в возможности примененияряда эффективных антидепрес-сантов из-за их холинолитиче-ских эффектов и т.п.

Агомелатин (Вальдоксан) яв-ляется агонистом мелатонинер-гических МТ1- и МТ2- и антаго-нист 5-НТ2С-рецепторов серото-нина. Во всех опубликованныхклинических исследованиях, втом числе крупномасштабных ис-следованиях III фазы, агомелатинимеет по меньшей мере равнуюэффективность по сравнению сдругими антидепрессантами, та-кими как селективные ингибито-ры обратного захвата серотони-на (СИОЗС) и специфические ин-гибиторы обратного захвата се-ротонина и норадреналина(СИОЗСН). Агомелатин представ-ляет собой первый антидепрес-сант, не имеющий антигистамин-ных нежелательных эффектов,способный эффективно улуч-

шать ночной сон без седации вдневное время. Во всех клиниче-ских исследованиях общий про-филь переносимости агомелати-на оказался отличным, не быловыявлено никаких изменений полабораторным параметрам, пока-зателям жизненно важных функ-ций, артериального давления, ча-стоте сердечных сокращений, атакже Q–Tc интервала.

Цель работы состояла в изуче-нии терапевтической эффектив-ности и переносимости агомела-тина (Вальдоксана) при легких иумеренно выраженных депрес-сивных состояниях у амбулатор-ного контингента пожилых паци-ентов.

Изучение клинических аспек-тов применения агомелатинапроведено в группе амбулатор-ных больных в возрасте от 60 до75 лет с картиной депрессии, со-ответствующей критериям Меж-дународной классификации бо-лезней 10-го пересмотра (МКБ-10) для легкой и умеренной тяже-сти депрессии, без психотиче-ских симптомов, протекающей врамках единичного депрессивно-го эпизода, рекуррентного ДР илибиполярного аффективного рас-стройства, и набирающих не ме-нее 4 баллов по шкале CGI.

Невыборочная группа пожилыхпациентов (20 больных), состоя-ла из 5 мужчины и 15 женщин, со-стояние которых соответствова-ло критериям МКБ-10 для депрес-сивного эпизода умеренной(n=15; 70%) или легкой (n=5; 25%)тяжести. Медиана возраста вклю-ченных в исследование больныхсоставила 66 [61; 74] лет. Больныелечились агомелатином амбула-торно на протяжении 6 нед, в хо-де наблюдения были предусмот-рены 5 визитов.

Всем пациентам агомелатин на-значали в стартовой терапевтиче-ской дозе 25 мг (1 таблетка) одно-кратно в сутки в 20:00 (независимоот приема пищи). В случае недо-статочного эффекта препарата, пооценке исследователя через 2 недтерапии, доза агомелатина моглабыть увеличена до 50 мг (2 таблет-ки) однократно в сутки в 20:00. До-за 50 мг являлась максимально до-пустимой суточной дозой.

Для оценки состояния больных,эффективности и безопасностилечения использовали следующиешкалы: госпитальная шкала трево-ги и депрессии (HDRS), шкалаоценки ангедонии Снайта–Га-мильтона (SHARPS), шкала общегоклинического впечатления (CGI).Показатели по этим шкалам реги-стрировали до начала лечения ина 7, 14, 28 и 42-й день терапии.Кроме того, для оценки состояниякогнитивных функций пациентовиспользовали шкалу MMSE, а дляоценки качества жизни опросникSF-36. Оценку по шкале MMSE иопроснику SF-36 проводили до на-чала и после окончания терапии.Оценка нежелательных явлений(НЯ) осуществлялась по шкалеоценки побочных действий пре-парата (UKU) и проводилась на 0, 7и 42-й дни.

Для оценки эффективности аго-мелатина использовали следую-щие показатели: 1) выраженностьобщего терапевтического эффек-та по шкале CGI; 2) степень улуч-шения, т.е. среднее изменениесуммы баллов по шкале HDRS ввыборке в процессе терапии, вы-раженное в процентах к первона-чальной оценке; 3) сроки появле-ния терапевтического эффекта;4) динамика состояния когнитив-ных функций в процессе терапии.

Статистический анализ данныхпроводился с применением паке-та прикладных программ Statisti-ca 6. Для описания выборочногораспределения количественныхпризнаков использовались ме-диана (Ме) и верхний (Q1) и ниж-ний квартили (Q3) (интерквар-тильный размах). Сравнениегрупп производили при помощитеста согласованных пар Уилкок-сона. Различия считали достовер-ными при p<0,05.

РезультатыВсе 20 пациентов, включенных в

терапевтическую программу, за-вершили курс лечения. К моментуокончания терапии больные, полу-чавшие различные дозы препара-та, распределились следующим об-разом: 25 мг/сут получали 7 (35,0%)больных и 50 мг/сут – 13 (65,0%).

Оценка эффективноститерапии по шкале CGI

До начала терапии у 25% извключенных в исследованиебольных состояние оценивалоськак легкое и у 75% – как среднейтяжести. Отчетливая положитель-ная динамика состояния больныхпрослеживалась к 28-му дню те-рапии, когда у 80% больных на-


Опыт клинического применения Вальдоксана(агомелатина) для лечения депрессий у пожилых больных в амбулаторной практике

Таблица 1. Динамика показателей по шкале HDRS

HDRSДни

0 7-й 14-й 28-й 42-й

Общая групповая оценка Me [Q1; Q3] 21,5 [18; 25]21,5 [17; 26] 16 [12; 22] 9 [5; 12,5] 6,5 [2,5; 9,5]

p=0,575403 p=0,003336 p=0,000339 p=0,000120

Групповая оценка тревоги Me [Q1; Q3] 11 [8; 13]10 [6; 13] 8,5 [4; 11] 3 [1; 6] 1 [1; 2,5]

p=0,090970 p=0,007599 p=0,00015 p=0,000112

Групповая оценка депрессии Me [Q1; Q3] 12,5 [10; 14]13 [10; 14,5] 9,5 [5; 13] 5,5 [3; 9] 5 [2; 8]

p=0,138012 p=0,011008 p=0,000780 p=0,000593



ступило улучшение, в том числевыраженное – у 15. По мере про-должения терапии число боль-ных с выраженным улучшениемсостояния постепенно увеличи-валось (рис. 1).

К моменту завершения курса те-рапии значимый терапевтиче-ский эффект отмечен у 9 (45%)больных, у 9 (45%) – было отмече-но минимальное улучшение со-стояния. Улучшение состояниябольных проявлялось в исчезно-вении тревоги, улучшении на-строения и нормализации сна,при этом больные не отмечалисонливости в дневное время, а на-оборот, те пациенты, которых доначала лечения беспокоили вя-лость и заторможенность днем,через 6 нед терапии пересталивысказывать подобные жалобы.

Оценка эффективноститерапии по шкале HDRS

Динамика выраженности ДРпри терапии агомелатином ха-рактеризовалась быстрым на-ступлением положительного те-рапевтического эффекта и даль-

нейшим постепенным нараста-нием тимолептического эффектау подавляющего большинствабольных. Динамика снижениясреднего группового показателяпо шкале HDRS свидетельствует означительной редукции тревогии депрессивных симптомов впроцессе лечения агомелатином.Степень улучшения средней груп-повой оценки по шкале HDRS кмоменту завершения терапии со-ставила 69,8% от исходного уров-ня. Выраженный терапевтиче-ский эффект, т.е. снижение пока-зателей более чем на 50% был вы-явлен через 4 нед терапии и до-стигал максимальных значений кокончанию курса лечения (рис.2). Как видно из табл. 2, значимоеуменьшение тяжести депрессив-ных симптомов и тревоги начи-налось уже со 2-й недели терапии.

Анализ динамики симптомовтревоги показал, что, начиная с 2-й недели приема агомелатина, от-мечались значимые позитивныесдвиги в состоянии больных(табл. 1; см. рис. 2). К моменту за-вершения терапии суммарнаяоценка выраженности тревогизначимо улучшилась на 91% по

сравнению с оценкой до началалечения. В наибольшей степениулучшение касалось таких симп-томов, как ощущение беспокой-ства, внутреннего напряженияили дрожи, страха или ожиданиякаких-то неприятностей и чув-ство паники. На момент заверше-ния исследования отмеченозначимое улучшение по этимсимптомам, которое составилоболее 70% по сравнению с оцен-ками до начала терапии. Также кмоменту окончания курса тера-пии у больных исчезли ощуще-ние неусидчивости и тревожныемысли, появилась возможностьрасслабиться. К моменту оконча-ния терапии редукция такихсимптомов была значимой и со-ставила примерно 65% по отно-шению к исходной оценке.

Уменьшение выраженности де-прессивных симптомов тоже от-четливо проявлялось со 2-й неде-ли терапии (см. табл. 1; см. рис. 2).К моменту окончания терапиизначимая редукция депрессивныхсимптомов составила 60% посравнению с оценкой до началаисследования. После завершениятерапии пациенты отмечали, что

они стали следить за своей внеш-ностью, появилось чувство удов-летворения от проделанной ра-боты, стали получать удоволь-ствие от прочитанной книги илипросмотренного фильма, прошлазаторможенность, медлитель-ность. Все эти симптомы значимоулучшились на 50–62% по сравне-нию с оценкой до начала лечения.

Эффективность терапии по шкале оценки ангедонииSHAPS

Редукция медианы суммарногопоказателя по шкале ангедонииSHAPS, характеризующего сум-марную выраженность ангедонии,достигла статистически значимо-го показателя уже к 14-му дню те-рапии, а выраженность ангедонииуменьшилась на 43,8%. Достигну-тое значимое улучшение продол-жало далее нарастать вплоть доокончания исследования, и к 42-му дню проявления ангедонии ре-дуцировались на 87,5% (рис. 3).

Оценка когнитивногофункционирования

Одной из задач работы было из-учение возможного воздействияагомелатина на когнитивныефункции пациентов. С этой це-лью проводили тестированиебольных до начала лечения и поокончании курса терапии с ис-пользованием показателя мини-теста психического состояния(MMSE). За период лечения не от-мечено значимого измененияэтого показателя, что, возможно,связано с тем, что пролеченныепациенты не имели сколько-ни-будь выраженных когнитивныхнарушений (медиана суммы бал-лов по шкале MMSE до начала те-рапии – 30 [28,5; 30], после окон-чания исследования – 30 [29,5;30]. Таким образом, лечение аго-мелатином не сопряжено с нега-тивным воздействием на когни-тивное функционирование по-жилых пациентов.

Оценка качества жизни по опроснику SF-36

До начала терапии все показате-ли качества жизни по опросникуSF-36 были снижены. В наиболь-шей степени были снижены такиепоказатели, как ролевое функцио-нирование, обусловленное физи-ческим и эмоциональным состоя-


Таблица 2. Динамика качества жизни пожилых пациентов с депрессией при терапии агомелатином (опросник SF-36)

День 0 42-й деньp

Me [Q1; Q2] Me [Q1; Q2]

Физическое функционирование (PF) 65 [60; 82,5] 90 [75;95] 0,000029

Ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием (RP) 0 [0; 6] 25 [13; 25] 0,000982

Интенсивность боли (BP) 84 [71; 100] 100 [84; 100] 0,015400

Общее состояние здоровья (GH) 45 [32,5; 49,5] 67 [61; 77] 0,000327

Жизненная активность (VT) 32,5 [17,5; 42,5] 67,5 [57,5; 77,5] 0,000327

Социальное функционирование (SF) 50 [44; 69] 75 [56,5; 88] 0,001270

Ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием (RE) 0 [0; 33] 100 [16,5; 100] 0,001474

Психическое здоровье (MH) 33 [26; 40] 72 [52; 78] 0,000108

Физический компонент здоровья 45 [41,5; 54] 66,5 [60; 70] 0,000140

Психологический компонент здоровья 35,5 [27; 46] 76 [55; 80,5] 0,000140

Рис. 1. Эффективность терапии по шкале CGI.

Рис. 2. Динамика среднего групповых показателейпо шкале HDRS.

Рис. 3. Динамика выраженности ангедонии по шкалеSHAPS у пожилых больных с депрессией на фонетерапии агомелатином.

Рис. 4. Динамика качества жизни пожилыхпациентов с депрессией при терапии агомелатином(опросник SF-36).



нием, жизненная активность иоценка психического здоровья.

К окончанию терапии качестважизни пациентов значимо улуч-шилось как по параметрам физи-ческого, так и психологическогоздоровья (см. табл. 2). У больныхзначимо возросли физическая,социальная и жизненная актив-ность, улучшились повседневноефункционирование и эмоцио-нальное состояние, а также пси-хическое и общее состояние здо-ровья (см. табл. 2; рис. 4).

НЯ регистрировались по шкалеUKU. Серьезных НЯ при приемеагомелатина не наблюдалось.

ОбсуждениеАдекватная терапия депрессии

существенно улучшает как состоя-ние, так и качество жизни пожило-го пациента. При выборе препара-та для лечения депрессии в пожи-лом возрасте желательно приме-нение антидепрессанта с наиме-ньшим спектром побочных явле-ний и минимальным негативнымвлиянием на когнитивные функ-ции. Различные клинические ис-следования свидетельствуют, чтопри лечении депрессий в пожи-лом и старческом возрасте хоро-шо себя зарекомендовали антиде-прессанты последних поколений,такие как СИОЗС, СИОЗСН и но-радренергические и специфиче-ские серотонинергические анти-депрессанты. Проведенные намиранее исследования являются пер-вым российским опытом приме-нения эсциталопрама и миртаза-пина для лечения ДР умеренной илегкой степени выраженности упожилых больных в амбулатор-ных условиях. Была показана не-сомненная эффективность этихантидепрессантов при лечениинепсихотических форм ДР в позд-нем возрасте. Удобство примене-ния, отсутствие необходимостититрования дозы, однократный втечение суток прием внутрь наря-ду с высокой эффективностью инезначительными НЯ отвечаеттребованиям к антидепрессивнойтерапии для пожилых пациентов.

Агомелатин обладает сбаланси-рованным спектром действия,оказывая терапевтическое воз-действие на разнородные ДР:собственно депрессивное на-строение, тревожные проявленияи ажитацию, заторможенность иусталость, а также положительновоздействует на нарушение цикла«сон–бодрствование», относяще-гося к наиболее типичным про-явлением ДР у пожилых пациен-тов. Следует отметить, что по дан-ным всех опубликованных на се-годняшний день клинических ис-следований агомелатин обнару-живал статистически сопостави-мый антидепрессивный эффектпо сравнению с СИОЗС, но приэтом у него установлен лучшийпрофиль безопасности и перено-симости. При сопоставлении сантидепрессантами со свойства-ми антагонистов 5-НТ2-рецепто-ров, таких как миансерин и мир-тазапин, улучшающих сон, но по-

рой вызывающих вялость и сон-ливость в дневное время, агомела-тин, напротив, не только не вызы-вал дневную сонливость, но дажередуцировал эти симптомы, чтобыло подтверждено в нашей ра-боте, а также в сравнительном ис-следовании P.Lemoine и соавт.

Таким образом, на основании 6-недельного опыта примененияагомелатина при лечении депрес-сии у пожилых больных в амбула-торных условиях можно сделатьследующие выводы.

Выводы1. Установлена высокая антиде-

прессивная активность агомела-тина при лечении легких и уме-ренно выраженных ДР у пожи-лых пациентов амбулаторной

практики по шкале общего кли-нического впечатления (CGI),госпитальной шкале тревоги идепрессии (HDRS) и шкале оцен-ки ангедонии Снайта–Гамильто-на (SHARPS).

2. Терапевтический эффект агоме-латина в отношении основныхаффективных симптомов отчет-ливо проявляется уже на самомраннем этапе лечения – в тече-ние первых 2 нед терапии. Впоследующем симптомы депрес-сии продолжают редуцировать-ся вплоть до окончания лечения.

3. Установлено, что агомелатинобладает сбалансированнымспектром действия как в отно-шении симптомов тревоги, такдепрессивных симптомов.

4. В процессе лечения агомелати-ном значимо улучшаются пока-

затели качества жизни как попараметрам физического, так ипсихологического компонен-тов здоровья.

5. Агомелатин не обладает нега-тивным воздействием на когни-тивные функции. Не отмеченовыраженных и серьезных неже-лательных эффектов.

6. Следовательно, быстрота на-ступления сбалансированноготерапевтического эффекта споследующим его нарастаниемна протяжении всего курсалечения, а также хорошая пере-носимость агомелатина (Валь-доксана) позволяют эффектив-но использовать этот препаратв амбулаторной практике длялечения пожилых пациентов слегкими и умеренно выражен-ными ДР. n



Ю.А.АлександровскийФедеральный медицинский иссле-

довательский центр психиат-рии и наркологии Минздрава

России

Препараты бензодиазепиново-го ряда, производимые польскойкомпанией «Polfa Tarсhomin»(Тархоминский фармацевтиче-ский завод «Польфа»), хорошо из-вестны в нашей стране. Их актив-но используют в повседневнойклинической практике наши кол-леги психиатры. В настоящее вре-мя в России зарегистрированы

клоназепам, релиум (диазепам),тазепам (оксазепам), элениум(хлордиазепоксид), лорафен (ло-разепам) и реладорм (диазепам +циклобарбитал).

Изучение терапевтической ак-тивности польских психотроп-ных препаратов неоднократнопроводили в ведущих психиатри-ческих учреждениях СоветскогоСоюза и РФ.

У подавляющего числа больныхпрепараты изучали при неврозах,психопатиях, реактивных со-стояниях. Кроме этого, упомяну-тые лекарственные средства на-значали при эндогенных заболе-ваниях (шизофрения, большоедепрессивное расстройство, эпи-

лепсия и алкоголизм). Учитываяимеющиеся в литературе данные,а также результаты эксперимен-тального изучения сигнопама,релиума, элениума и тазепама,эти препараты назначали пре-имущественно больным с невро-тическими (неврозоподобными)и психопатическими (психопа-топодобными) расстройствами.У незначительного числа паци-ентов указанные препараты ис-пользовали при разных типах иразличной глубины депрессив-ных (субдепрессивных) рас-стройствах, а также для леченияалкогольного, абстинентного идиэнцефального синдромов(табл. 1).

Бензодиазепины из Польши – надежные и эффективные препараты

Таблица 1. Общая характеристика больных

Учитываемые факторы Сигнопам Релиум Элениум Тазепам Клоназепам

Пол

мужской 104 92 69 54 20

женский 175 97 106 53 22

Возраст 18–73 17–73 17–62 17–44 18–59

Диагноз

Шизофрения 31 71 52 48 –

БАР 25 14 33 27 –

Психопатия 39 64 – 8 –

Неврозы 107 – – 5 –

Органическое заболевание ЦНС 20 15 6 18 –

Алкоголизм – – 80 – –

Соматогения 27 25 – – –

Эпилепсия 29 – 4 1 42

Синдром

Обсессивно-фобический 93 41 22 – –

Истероневротический 15 2 – – –

Невротический (неврозоподобный), психопатический(психопатоподобный) без дифференциации

47 1118 – 68 –

Депрессия с тревогой 40 15 32 8 –

Депрессивно-бредовое состояние – – – – –

Депрессия (без дифференциации) 27 – – – –

Диэнцефальный синдром – – 30 – –

Алкогольный абстинентный синдром – – 80 – –

Общее число больных 279 189 175 107 42

Примечание. Здесь и далее в табл. 2: БАР – биполярное аффективное расстройство.

Таблица 2. Спектр психотропной активности тазепама

Симптомы Всего... Улучшение Без эффектаОтношение случаев успешной

терапии к безрезультатной

Тревога 68 66 2 66/2

Раздражительность 52 47 5 47/5

Нарушения сна 32 17 15 17/15

Сенестопатические/ипохондрические расстройства 14 10 4 10/4

Снижение настроения 47 30 17 30/17

Всего... 213 170 43 170/43

Таблица 3. Эффективность лечения клоназепамом больных эпилепсией

Форма эпилепсии ЧислоЭффективность

Прекращение припадков Урежение Без эффекта

Судорожные генерализованные припадки 27 11 12 4

Судорожные генерализованные припадки + абсансы 9 5 4 –

Парциальная эпилепсия 6 – 3 3

Всего... 42 16 19 7

Сигнопам в рамках указанныхзаболеваний и состояний исполь-зовали для лечения нарушенногосна, а клоназепам – при разныхформах судорожных рас-стройств. Изучаемые препаратыназначали, как правило, через 4–7дней после отмены ранее исполь-зуемых лекарственных средств. Вбольшей части наблюдений про-водилась монотерапия средства-ми, находящимися на клиниче-ском изучении. Реже их комбини-ровали с нейролептиками или ан-тидепрессантами. Комбиниро-ванная терапия была обусловленаналичием иной, помимо невро-тической и психопатоподобной,симптоматики. Для исключениявозможного влияния сопутствую-щей терапии на эффективностьлечения, дозировки лекарствен-ных средств, используемых в ком-бинациях с изучаемыми препара-тами, не изменяли на протяжениивсего курса лечения.

Продолжительность примене-ния препаратов, находящихся наклиническом изучении, составля-ла от 2 нед до 8 мес.

Основным методом оценки эф-фективности и особенностейпсихотропного действия анали-зируемых средств было клиниче-ское наблюдение за динамикойсостояния больных. Кроме этоготерапевтическую активностьпрепаратов оценивали при по-мощи специальных психометри-ческих методов, что впослед-ствии позволило провести мате-матическую обработку получен-ных данных.

В рамках настоящего ретро-спективного обзора невозможноостановиться на подробном осве-щении всех полученных резуль-татов, поэтому основное внима-ние будет уделено тем данным,которые с наибольшей полнотоймогут быть продемонстрированыпри обобщенном анализе всехматериалов, полученных от кли-ник в период проводимых иссле-дований.

Элениум и релиум являются,как известно, «эталонными» пре-паратами в группе транквилиза-торов. В связи с тем что результа-ты изучения этих лекарственныхсредств в нашей стране не отли-чаются от данных, описанных вмировой литературе, была про-ведена целенаправленная дета-лизированная оценка остальныхизучаемых средств в сравнении с«эталонными» препаратами.

На основании выявленных ин-дивидуальных особенностейспектра психотропной активно-сти тазепама и его эффективно-сти при лечении различных за-болеваний (табл. 2) можно сде-лать заключение, что тазепам подействию на отдельные психопа-тологические симптомы и об-щей терапевтической активно-сти практически не отличаетсяот сигнопама. Препарат, так жекак и сигнопам, оказывает пре-имущественное воздействие наредукцию невротических рас-стройств и нарушения сна; наи-более эффективен у пациентов с

пограничным уровнем психопа-тологической симптоматики.

Практически все исследовате-ли, отмечая качественное сход-ство индивидуальных спектровпсихотропной активности сигно-пама и тазепама с «эталонными»(релиум, элениум) препаратами,делают заключение о меньшеймощности собственно психот-ропного действия анализируе-мых средств по сравнению с «эта-лонными». В связи с чем сигно-пам и тазепам обоснованно реко-мендованы в качестве дневныхтранквилизаторов для использо-вания их преимущественно в ам-булаторной практике. Основани-ем для широкого использованиясигнопама и тазепама во внеболь-ничной практике является такжехорошая переносимость этихпрепаратов, о чем будет сказанониже.

Результаты изучения клоназепа-ма, представленные в табл. 3, сви-детельствуют о широком спектрепсихотропной активности этогосредства у больных эпилепсией иего высокой эффективности.

Положительным эффектомклоназепама, помимо противо-эпилептического действия, яв-ляется также выраженное влия-ние этого препарата на редукциюсимптомов гиперстеническогокруга (раздражительность, гнев-ливость, вспыльчивость, злоб-ность). Успокоение больных иупорядочивание их поведенияпри использовании клоназепамав значительной степени обуслов-ливают возможность повышенияих социальной и трудовой адап-тации (см. табл. 4).

При изучении психотропныхпрепаратов, производимых вПольше, были выявлены и неко-торые побочные эффекты, средикоторых основное место занима-ет побочная симптоматика, об-условленная седативным и мио-релаксирующим действием, ха-рактерным для транквилизато-ров. В группе психических рас-стройств неожиданной оказаласьпарадоксальная реакция в видекратковременного нарушениясна, наблюдавшаяся у 3 пациен-тов, принимавших сигнопам.

Остальные побочные эффектыпроявились в виде единичных со-матических расстройств. Необхо-димо отметить, что побочнаясимптоматика возникала, какправило, в первые дни лечения иисчезала либо спонтанно, либопосле снижения используемойдозы изучаемого препарата.

Ни в одном случае не было от-мечено грозных и опасных дляжизни побочных эффектов, тре-бующих отмены лекарственногосредства.

Таким образом, приведенныеданные свидетельствуют о воз-можности широкого использова-ния в амбулаторной и клиниче-ской практике эффективных ибезопасных психотропных пре-паратов, производимых в Поль-ше, в качестве дневных транкви-лизаторов, гипнотиков и проти-восудорожных средств. n

Список использованной литературы1. Авруцкий Г.Я., Музыченко А.П., ПанинаН.В. Результаты изучения психотроп-ных препаратов, производимых вПольше. Новости фармации и медици-ны. 1990; 6.2. Авруцкий Г.Я., Калинин В.В. Тревога,бензодиазепины, сигнопам. Новостифармации и медицины. 1991; 3.

3. Александровский Ю.А. Клинико-фар-макологический анализ действиятранквилизаторов. М., 2003.4. Василевский Р. и др. Сравнительнаяоценка пригодности препарата Кло-назепам Польфа для лечения эпилеп-сии. Новости фармации и медицины.1986; 1.




Из истории нашей психиатрии

Кафедра психиатрии ГБОУ ДПОРоссийская медицинская акаде-мия последипломного образова-ния Минздрава России была орга-низована в 1935 г. на базе Научно-исследовательского институтапсихиатрии им. П.Б.Ганнушкинапод руководством профессораМ.Я.Серейского, внесшего значи-тельный вклад в систему усовер-шенствования психиатров и экс-периментальную терапию психо-зов. Он заведовал кафедрой пси-хиатрии Центрального институтаусовершенствования врачей с

1935 по 1951 г. М.Я.Серейский –один из первых психиатров вСССР, применивших активную те-рапию психических болезней;инициатор разработки методалечения психозов длительнымсном; изучил механизмы действияинсулинового и электрошоковогометодов и уточнил показания к ихприменению; проводил исследо-вания по методологическим во-просам психиатрии, проблемамклиники, патогенеза, дифферен-циальной диагностики и терапииэпилепсии (предложил лечебноесредство, названное его именем).

С 1951 по 1964 г. кафедру воз-главлял один из ведущих психиат-ров страны – действительныйчлен Академии медицинских наукСССР профессор А.В.Снежнев-ский. Круг научных интересовА.В.Снежневского был порази-тельно широк – от исследованияпсихопатологических синдромови клиники психических наруше-ний при эндогенных и экзогенно-органических заболеваниях го-ловного мозга, изучения пробле-мы атрофических процессов и

психофармакологии до вопросовтеории науки и медицины, биоло-гической психиатрии и организа-ции психиатрической помощи.

А.В.Снежневский пользовалсябольшим авторитетом среди пси-хиатров зарубежных стран. Егоблестящие лекции и клиническиеразборы на международных кон-ференциях и симпозиумах от-личались глубиной, четкостью иясностью формулировок. Его пуб-ликации в зарубежной прессевсегда вызывали огромный инте-рес среди психиатров, посвятив-ших себя исследованию в областипсихопатологии и клинической

психиатрии. Большое значениеимели международные диагно-стические симпозиумы, проводи-мые в Москве под председатель-ством А.В.Снежневского и веду-щих мировых психиатров.

С 1964 по 1976 г. кафедрой заве-довал член-корреспондент Акаде-мии медицинских наук СССР,профессор В.М.Морозов. Педаго-гическая и научная деятельностьВ.М.Морозова всегда характери-зовалась глубоким проникнове-нием в сущность изучаемых впсихиатрии проблем, стремлени-ем в постижении клинических идиагностических задач исходитьиз фундаментальных классиче-ских истин, следовать принципуad fontes («к источнику»), что

обеспечивает принцип доказа-тельности, достоверности зна-ния, позволяет раскрыть эписте-мологический профиль психопа-тологических категорий. В этомВ.М.Морозову не было равных,так как он обладал поистине эн-циклопедическими знаниями нетолько в области психиатрии, нои во многих смежных науках, сво-бодно владел всеми основнымиевропейскими языками, знал илюбил искусство, литературу, му-зыку, поражал окружающих своейглубокой осведомленностью и вболее узких областях знания.

Работа В.М.Морозова о сверх-ценных идеях является фунда-ментальным исследованием вобласти психопатологии, так жекак и описания особенностей ти-пологии корсаковского синдромас включением бредовых идей, ра-боты о бреде воображения, де-персонализации и дереализациии многие другие, посвященныеисследованию общепсихопато-логических феноменов. Класси-ческими считаются его труды о

клинике ремиссий при шизофре-нии (совместно с Ю.К.Тарасо-вым), в которых впервые обосно-ваны их основные типы – астени-ческий, стенический, ипохондри-ческий – понятия, в дальнейшемпрочно вошедшие в клиническуюпрактику. Сложность проблем,раскрытых В.М.Морозовым в егоуникальной монографии, посвя-щенной анализу концептуальныхнаправлений зарубежной психи-атрии и изданной в ряде европей-ских стран, охват огромного кли-нико-исторического, философ-ского материала сделали эту кни-гу не теряющей своей актуально-сти, но сложной для освоениябиблиографической редкостью.В.М.Морозов активно занимался

воспитанием молодых научныхкадров, под его руководством за-щищено более 20 кандидатских идокторских диссертаций. Его уче-ники работают в практической инаучной психиатрии во многихрегионах нашей страны и за рубе-жом.

С 1976 г. кафедру возглавляетдоктор медицинских наук, про-фессор, академик РАН А.С.Тига-нов.

Кроме того, в разное время накафедре работали такие извест-ные психиатры, как профессорВ.Н.Фаворина, доцент Г.А.Рот-штейн, доцент Р.Е.Люстерник,доктор медицинских наукН.Г.Шумский, доцент Л.Н.Видма-нова, ассистент Н.Я.Беленькая, ас-систент Ю.А.Шапкин и другие.

Все прошедшие годы кафедруотличает верность принципамклинической психиатрии, тща-тельность психопатологическихисследований, большое внима-ние к лечебной работе, что пере-дается молодому поколению в ли-це клинических ординаторов иаспирантов кафедры.

Основными направленияминаучных исследований являлисьи продолжают оставаться даль-нейшая разработка психопато-логических основ психиатрии,изучение клиники эндогенныхпсихозов, применение новыхпсихофармакологических пре-паратов.

Кафедра работает в тесном кон-такте с ФГБУ Научный центр пси-хического здоровья Российскойакадемии медицинских наук, ди-ректором которого является ака-демик А.С.Тиганов. А.С.Тиганов –автор монографии «Фебрильнаяшизофрения» (1982), под его ре-дакцией издано фундаменталь-ное двухтомное руководство попсихиатрии (1995). Сотрудника-ми кафедры разработаны основ-ные образовательные программыпослевузовского и дополнитель-ного профессионального образо-вания.

Кафедра психиатрии Российской медицинскойакадемии последипломного образования

В.М.Морозов

А.В.Снежневский, В.М.Морозов иА.С.Тиганов (ЦИУ, 1961 г.)

М.Я.Серей� ский� с коллегами (1932 г.)

ЦИУ, 1960 г.

М.Я.Серей� ский�

А.В.Снежневский

А.С.Тиганов


Из истории нашей психиатрии

Некролог

Основной вид учебной работыкафедры психиатрии – циклы об-щего и тематического усовер-шенствования для врачей-психи-атров и заведующих отделениямипсихиатрических больниц и пси-хоневрологических диспансеров.Проводится профессиональнаяпереподготовка врачей, выездныециклы. Кафедра психиатрии про-водила и продолжает проводитьтак называемые месячные вы-ездные циклы усовершенствова-ния. География выездных цикловпоистине необъятна – это столи-цы бывших союзных республик:Вильнюс, Рига, Таллинн; цент-ральная Россия: Кострома, Рязань,Орел, Тула, Вологда, Воронеж; го-рода далекой Сибири и Урала:Омск, Новосибирск, Барнаул, Ека-теринбург, Пермь и многие дру-

гие. Достоинством этих цикловбыло то обстоятельство, что од-новременно лекции по основнымпроблемам психиатрии моглипрослушать все врачи региона, анесколько десятков психиатровпринимали участие в практиче-ских занятиях. Во время цикловпроводились клинические разбо-ры больных, значение которых впроцессе постдипломного обра-зования трудно переоценить.

В настоящее время на кафедреработают: доктор медицинскихнаук, профессор, академик А.С.Ти-ганов; профессор, доктор меди-цинских наук Г.П.Пантелеева; до-цент, доктор медицинских наукН.Д.Селезнева, кандидаты меди-цинских наук, доценты Т.П.Плато-нова (заведующая учебнойчастью), П.А.Баранов; кандидат

медицинских наук, ассистентТ.И.Дикая.

За 2001–2011 гг. было опубли-ковано свыше 40 статей. Сотруд-ники кафедры принимали уча-стие в написании 5 учебников ируководств, защищено 4 канди-датские диссертации. Изданыфундаментальные труды: «Нацио-нальное руководство по психиат-рии» под редакцией и в со-

авторстве академика А.С.Тигано-ва, а также лекции А.С.Тиганова«Общая психопатология». Изданотрехтомное «Руководство по пси-хиатрии» под редакцией А.С.Тига-нова (2012). n

Координаты:

ГБОУ ДПО Российская медицинскаяакадемия последипломногообразования Минздрава России:123995, г. Москва, ул. Баррикадная,2/1; телефон справочной службы +7(499) 252-21-04;Кафедра психиатрии (ГКУЗПсихиатрическая клиническаябольница №1 им. Н.А.Алексеева): г.Москва, Загородное шоссе, 2;телефон +7 (495) 952-82-29;ФГБУ Научный центр психическогоздоровья РАМН: 115522, г. Москва,Каширское шоссе, 34; телефон +7(499) 617-61-74.

НЦПЗ РАМН

14 октября 2014 г. не стало Мэл-лы Яковлевны Цуцульковской– известного психиатра, докторамедицинских наук, профессора,долгое время работавшей в каче-стве главного научного сотрудни-ка клинического отдела по изуче-нию эндогенных психическихрасстройств и аффективных со-стояний НЦПЗ РАМН. Она сконча-лась на 91-м году жизни. Всю своюпрофессиональную жизнь она все-цело посвятила благородной и гу-манной деятельности во имя здо-ровья человека, заслуженно завое-вав на этом поприще высокий ав-торитет блестящего психиатра-клинициста и славу талантливогоученого-исследователя. Ею былоразработано и продолжает разви-ваться ее учениками и последова-телями самостоятельное направ-ление в области изучения психи-ческих расстройств юношескоговозраста, включающих возраст-ную специфичность психопатоло-гии, клиники, патогенеза и тера-пии юношеских эндогенных пси-хических расстройств (шизофре-нии, шизоаффективного и аффек-

тивного психозов), вопросы ихранней диагностики, классифика-ции и прогноза. В процессе разра-ботки этого направления М.Я.Цу-цульковская воспитала целуюплеяду специалистов в сфере нау-ки и общепсихиатрической прак-тики, которые работают в меди-цинских учреждениях нашей стра-ны и за ее пределами.

В 1953 г. М.Я.Цуцульковская за-щитила кандидатскую диссерта-цию «Клиника и судебно-психи-атрическая оценка ранних формсифилиса мозга», а в 1968 г. – док-торскую диссертацию «Особен-ности клиники непрерывно теку-щей шизофрении, начавшейся вподростковом и юношеском воз-расте». С 1962 г. работала в НИИклинической психиатрии АМН,ныне НЦПЗ РАМН. Она являласьавтором более 200 научных работ,в том числе одной монографии.Под ее научным руководством за-щищено 19 кандидатских и 2 док-торские диссертации. МэллаЯковлевна была организатором икуратором постоянно действую-щего семинара «Современные

аспекты клинических, эксперт-ных и социальных проблем под-ростково-юношеской психиат-рии», проводимого для психиат-ров, участвующих в военно-вра-чебной экспертизе, подростко-вых психиатров, психологов, яв-лялась сопредседателем Проблем-ной комиссии «Психическое здо-ровье детей, подростков и юно-

шей» Межведомственного на-учного совета по проблемам пси-хического здоровья РАМН Минзд-рава России.

Светлая память о Мэлле Яков-левне навсегда сохранится в серд-цах тех, кто ее знал: психиат-ров–современников, признатель-ных учеников и благодарных па-циентов. n


История психиатрии

Ю.В.БыковСтавропольский государствен-ный медицинский университет

ВведениеК концу 1920-х годов данных о

нейрофизиологии и этиологиипсихических заболеваний суще-ствовало мало, к тому же пол-ностью отсутствовало эффектив-ное и обоснованное лечение пси-хиатрической патологии. Терапияпсихических заболеваний (вклю-чая шизофрению) была направле-на на фиксационные меры, седа-цию и трудовую терапию, а приме-нявшиеся в то время фармаколо-гические агенты (опиаты, хлорал-гидрат, паральдегид и барбитура-ты) в первую очередь были наце-лены на купирование симптомов,а не на лечение причины самогозаболевания (R.Kaplan, 2013).

Кроме этого, симптомы привы-кания к указанным веществам на-стораживали врачей, и, видимо,неслучайно к середине 1930-х го-дов наиболее популярная методи-ка «лечения длительным сном»пошла на спад в связи с ее недока-занной эффективностью на прак-тике (Ю.В.Быков, 2012). На фонеполного хаоса в лечебных подхо-дах при терапии психических за-болеваний в 1937 г. в Европе сталипоявляться новые методики био-логической терапии, такие какэлектросудорожная терапия(ЭСТ), лечение кардиазолом, ин-сулинокоматозная терапия (ИКТ)и др. (J.Braslow, 1994). У каждой изэтих биологических методик бы-ла своя непростая история ста-новления и развития.

Методика ИКТ была введена впрактику в 1933 г. польско-ав-стрийско-американским психи-атром М.Закелем в первую оче-редь для лечения шизофрении(К.Jones, 2000). Напомним, чтовсего лишь за 11 лет до этого ин-сулин был получен канадскимифизиологами Бантингом и Бес-том в 1922 г., за что они и получи-ли Нобелевскую премию (F.Banti-ng, C.Best, 1922). После появления

первых публикаций ИКТ былавстречена весьма положительно ибыстро распространилась по все-му миру (А.Е.Личко, 1962; 1970).

Многие психиатры того времениждали такого нового и активногоспособа лечения с большим нетер-пением. В результате этого в1940–50-х годах ИКТ получила по-чти всеобщее мировое признание,но уже к середине 1950-х годов бы-ла подвержена забвению во многихстранах (К.Jones, 2000). В даннойработе мы остановим свой взглядна автобиографической картине оМанфреде Закеле (Manfred Sakel) –враче и изобретателе ИКТ.

Манфред Закель родился 6 июня1900 г. в еврейской общине, в де-ревне Надворное, на территориибывшей Польши (сейчас Украина)(O.Linde, 1988). О родителях Заке-ля данных почти не сохранилось(E.Shorter, 2014, личное сообще-ние). С 1919 по 1925 г. М.Закельучился в Венском медицинскомуниверситете (J.Wortis, 1958).После окончания учебы он от-правляется в Берлин, где начинаетработать врачом-психиатром водной из частных психиатриче-ских больниц; это был госпитальLichterfelde, специализировав-шийся на лечении пациентов сморфинизмом, где для облегчениясимптомов абстиненции вводилималые дозы инсулина (М.Sakel,1956). По одним источникам,М.Закель становится там главнымврачом, кем он и проработал до1933 г. (D.Doroshow, 2007).

Известно, что во время практи-ки один из пациентов М.Закеля(который, помимо наркотиче-ской зависимости, страдал шизо-френией) по ходу лечения малы-ми дозами инсулина впал в гипо-гликемическое состояние. М.За-кель купировал это состояние припомощи введения глюкозы и судивлением отметил, что послегипогликемического состояниясимптомы шизофрении у пациен-та значительно редуцировались(E.Shorter, 2009). Неудивительно,что после этого случая у М.Закелязародилась идея попытаться ис-пользовать гипогликемическуюкому для лечения шизофрении(H.Lehmann, 1996). Здесь необхо-димо отметить, что первые по-пытки лечения психозов при по-мощи инсулина были предприня-ты в СССР еще в 1924 г., однако со-ветские врачи применяли низкие,даже не субкоматозные дозы ин-сулина (А.Е.Личко, 1962).

С целью изучения влияния боль-ших доз инсулина М.Закель началэксперименты на животных(M.Sakel, 1947; J.Wortis, 1958).Предположительно, данные экс-перименты были закончены к маю1927 г., после чего М.Закель и пере-шел к работе над своими пациен-тами (M.Sakel, 1947). Спустя 3 года,в 1930 г., М.Закель публикует свойпервый труд, который был посвя-

щен лечению морфинизма малы-ми дозами инсулина (M.Sakel,1930). Спустя еще 3 года, в начале1933 г., М.Закель возвращается изГермании в Австрию, в Вену, в каче-стве помощника к профессорупсихиатрии Отто Петцль (О.Pötzl).Профессор О.Петцль, вниматель-но изучив представленные М.Заке-лем предварительные материалыпо применению инсулина прилечении морфинизма, поддержалмолодого ученого и даже спонси-ровал его последующие исследо-вания (J.Wortis, 1958). По-видимо-му, именно с этого момента М.За-кель стал применять инсулин прилечении шизофрении, и уже 3 но-ября 1933 г. на заседании Меди-цинского общества Вены М.Закельделает доклад, где сообщает об от-крытии нового типа лечения ши-зофреников при помощи высокихдоз инсулина (E.Shorter, 2009).

Отто Петцль публично поддер-жал своего молодого коллегу иобъявил ИКТ весьма ценной про-цедурой для психиатрии (M.Sakel,1933). В 1935 г. вышла в свет пер-вая монография М.Закеля, обоб-щившая предварительные опытылечения ИКТ больных шизофре-нией (M.Sakel, 1935). В этой моно-графии были опубликованы ре-зультаты, описывающие опытлечения 50 пациентов шизофре-нией, с первичным эпизодом, гдеуказывалась 88% эффективностьпри применении данной методи-ки. Надо сказать, что данные,представленные М.Закелем об эф-фективности ИКТ, были очень да-леки от принципов доказатель-ной медицины и основывалисьтолько на личных наблюденияхавтора и максимум на попытках кпилотным исследованиямэффек-та от этого вида лечения (E.Short-er, 2014). Но так или иначе этапубликация дала толчок для внед-рения ИКТ в большинстве боль-ниц Европы, а вскоре ИКТ сталаиспользоваться во многих стра-нах мира (М.Sakel, 1956).

В 1936 г. М.Закель получает сте-пень доктора медицинских наук,но отказывается от ученого званияпрофессора (J.Wortis, 1958). По

мнению исследователей, прицель-но занимавшихся биографиейМ.Закеля, он имел небольшую мо-тивацию к академической работе –видимо, с этим и связан его отказот профессорского звания(E.Shorter, 2014). В этом же годуМ.Закель переезжает в США, Нью-Йорк, где начинает практиковатьИКТ (М.Sakel, 1956). Считается, что

его переезд не был связан с нача-лом периода геноцида евреев, ви-тавшим в то время в Европе, а спредложением пролечить обеспе-ченного больного с шизофрениейметодом ИКТ на территории США(E.Shorter, 2014). В последующемМ.Закель разворачивает частнуюпрактику в одном из санаториевНью-Йорка, но использует приэтом уже не коматозные, а субко-матозные дозы инсулина (M.Fink,2014). Известно, что на фоне введе-ния ИКТ в США М.Закель сталочень обеспеченным человеком:так, после смерти его состояниеоценивалось в сумму около 2 млндол. США (E.Shorter, 2009).

По некоторым данным, в СШАон занимался благотворитель-ностью (J.Wortis, 1958), хотя подругим (New York Times, 1950) былдостаточно скупым человеком.Так, в своей исследовательской ра-боте E.Shorter (2009 г.) приводитфакты о том, что на фоне растуще-го материального благополучия(известно, что он брал за лечениесвоих пациентов очень большиегонорары) М.Закель передвигалсяна лимузине, принадлежавшем од-ному из его частных пациентов.Ласло Медуна (автор фармаколо-гических лечебных судорожныхприпадков) высказывался о М.За-келе как об «одном из крупныхбизнесменов в области психиат-рии» (E.Shorter, 2009).

Инфаркт миокарда в 1946 г. за-ставил М.Закеля ограничить еговрачебную деятельность (J.Wortis,1958), но это не помешало ему из-ложить свои идеи в Париже в1950 г., на I Всемирном конгрессепсихиатров, на заседании по«биологическим методам тера-пии». На том съезде М.Закель ак-тивно защищал ИКТ, с резкостьюпротивопоставляя свою методикуЭСТ (Ж.Гаррабе, 1998). Известно,что М.Закель был ярым противни-ком ЭСТ, возможно, в связи с тем,что ЭСТ со временем стала вытес-

Манфред Закель – основоположникинсулинокоматозной терапии

Манфред Закель (1900–1957) –изобретатель ИКТ.

Выход из инсулиновой комы.

нять ИКТ из практики (E.Shorter,2009). К тому же есть данные, чтоМ.Закель несправедливо упрекалЛ.Медуну в плагиате (М.Закельутверждал, что именно он, М.За-кель, ввел в практику кардиазоло-вую судорожную терапию) и счи-тал, что ЭСТ имеет гораздо боль-шие осложнения, нежели ИКТ(New York Times, 1950). Похоже,что конфликт между М.Закелем иЛ.Медуной все же был: так, сохра-нились данные, что на Париж-ском конгрессе Л.Медуна отказал-ся пожимать М.Закелю при встре-че руку (E.Shorter, 2009).

В последние годы жизни М.За-кель планировал построитьсобственную психиатрическую

клинику, где можно было бы при-менять ИКТ в качестве монотера-пии (New York Times, 1950;E.Shorter, 2009). Однако его пла-нам не удалось сбыться: М.Закельскоропостижно скончался от сер-дечного приступа 2 декабря 1957г. (E.Shorter, 2009). Известно, чтоМ.Закель никогда не был женат ине оставил после себя наследни-ков (E.Shorter, 2014). Все свое на-следство он завещал своей подру-ге Мариан Энглэндэр (MarianneEnglander) и нескольким частнымфондам (E.Shorter, 2009).

Что касается судьбы ИКТ, топосле смерти М.Закеля методика вомногих странах практически пре-кратила свое существование. Такой

негативной динамике, бесспорно,способствовало введение в конце1950-х годов в психиатрическуюпрактику нового для того временифармакологического класса – ней-ролептиков. Параллельно сталипоявляться «разгромные» работы о«мифах ИКТ» (H.Bourne, 1953), «не-эффективности ИКТ при лечениишизофрении» (B.Ackner и соавт.,1957), а также сравнительные ис-следования нейролептиков и ИКТ впользу первых (M.Fink и соавт.,1958). Сам М.Финк говорит, что с1958 г., после проведения исследо-вательских работ по вопросу эф-фективности ИКТ, они закрыли всвоей больнице блок, где прово-дился этот вид лечения (M.Fink,

2014). Единственными странами,откуда появлялись последние на-учные публикации об ИКТ, в концеХХ – начале XXI вв. оставалисьСССР, а позже РФ и Китай (E.Shorter,D.Healy, 2007).

БлагодарностиАвтор выражает благодарность

профессору Эдварду Шортеру(Edward Shorter; Toronto, Canada)за консультации при подготовке кпубликации; профессору МаксуФинку (Max Fink; New York, USA)за предоставленные материалы иконсультации, Александру Не-льсону (Наро-Фоминск, Россия)за помощь при подготовке дан-ной публикации. n


История психиатрии

Психиатрия и живопись

О.Ф.Ерышев

В старинном бельгийском горо-де Генте, в крипте собора СвятогоБавона среди других картин-иконвисит доска, которая сразу при-влекает внимание зрителей. Наней изображен Иисус Христос,несущий крест на Голгофу. Лицо уХриста уставшее, глаза закрыты.Слева от него святая Варвара сопущенным лицом и тоже закры-тыми глазами. Их окружает толпа,озверевшая от неимоверной зло-бы, в которой человеческие обра-зы персонажей как будто раство-ряются. Это картина И.Босха, ко-торая так и называется – «Несе-ние креста».

Хиеронимус Антонис Ван Акен,псевдоним – Иероним Босх(1450/60–1516) – самая загадоч-ная фигура в живописи на грани-це Средневековья и Возрождения.Мы очень мало знаем о его жизни,даже год рождения Босха точноне известен. Он был потомствен-

ным художником, его дед, отец идва дяди были живописцами, ви-димо, у них он и учился. Манераписьма Босха совершенно ориги-нальна, некоторые искусствоведысчитают, что у него не было нипредшественников, ни последо-вателей. Тем не менее, глядя на не-которые картины Босха, можнопредположить, что его предтеча-ми были голландские мастера –братья Ван Эйк, Робер Кампен,Рогир ван дер Вейден, Дирк Боутс.Последователи тоже были: доста-точно вспомнить ранее творче-ство и графику великого ПитераБрейгеля Старшего. В то же времямногие считают Босха первымсюрреалистом. Картины этого ху-дожника нельзя спутать ни с каки-ми другими. Даже в приписывае-мых ему досках (в то время писа-ли на дереве) можно распознатьистинные шедевры Босха, неимея особой искусствоведческойподготовки.

Всю жизнь И. Босх прожил вХертогенбосе (отсюда и его псев-доним – Босх), который тогдабыл одним из крупнейших горо-дов Брабанта. В нем находитсябольшой собор Святого Иоанна,расписанный старинными фрес-ками, по которым художник впол-не мог учиться живописи. Изоб-ражения химер на порталах собо-ра также могли служить для ху-дожника «учебным материалом».Одну из сохранившихся фресокприписывают деду Босха. Женил-ся Иероним на дочери довольносостоятельных родителей и посе-лился с женой в собственном до-ме на окраине Хертогенбоса, гдепрожил безвыездно до концасвоих дней. Известно, что он былчленом Братства Богородицы, ре-лигиозного сообщества, объеди-нявшего людей не только верую-щих, но и занимавшихся благо-творительностью. Такие братствабыли распространены в тогдаш-ней Голландии. Этот факт иссле-

дователи считают основным, объ-ясняющим то, что Босх не был об-винен в ереси за свои картины. Кэтому предположению можно до-бавить и то, что пик активностиинквизиции в Голландии, когдавелась особенно яростная охотана ведьм и еретиков, пришелся наболее позднее время, уже послесмерти художника.

Удаление камней глупости.

Загадка Иеронима Босха

Продолжение на стр. 18Несение креста.

При жизни Босх был достаточ-но оценен, получал заказы от бо-гатых горожан: об этом свиде-тельствуют триптихи, картины натрех створках, на которых изоб-ражены донаторы – люди, заказы-вающие картину и оплачивающиеработу над ней. Особо широкоепризнание Босх получил в Испа-нии и Португалии, где имеютсянаиболее обширные коллекцииего картин. Исследователи объ-ясняют это особенностями рели-гиозности тамошних жителей,носившей мрачноватый оттенок,уделявшей значительное месторасплате человека за тяжкие гре-хи. Пишут, что у свирепого коро-ля Испании – Филиппа II – в по-коях висела картина Босха.

То, что нам известно так малофактов из жизни художника, мо-жет свидетельствовать о его за-мкнутости и необщительности.Трудно представить, что почтивсе документы о нем, жившем вэпоху грамотности и книгопеча-тания, были уничтожены. Оче-видно, их было крайне мало. Еслиговорить о внешности Босха, тосуществуют изображения на кар-тинах, носящие, по мнению ис-следователей, характер автопорт-ретов. Так на ранней картине «По-клонение волхвов» Босх якобыизобразил себя в человеке, смот-рящем на зрителя. Это молодоймужчина с округлым лицом, вы-ражающим то ли недоумение, толи скрывающим какую-то загадку,на нем длинная одежда и стран-ная шапка. Известно еще однопроизведение с изображением

Босха, хранящееся в музее аббат-ства города Аррас во Франции.Это худощавый бритый старик сбольшими глазами на напряжен-ном лице, одетый в голландскуюшапку и сюртук.

Необычность живописных прие-мов Босха мы можем без труда оце-нить, сравнивая его картины с про-изведениями великих современ-ников художника – Джорджоне,Микеланджело, Леонардо да Вин-чи, Рафаэля, Дюрера и многих дру-гих. Правда, для голландских ма-стеров того времени было харак-терно подчеркнуто мрачное изоб-ражение религиозных сюжетов,например распятия и искушениясвятых. Вспомним, что А.С.Пушкинписал в «Евгении Онегине» (сонТатьяны), внимательно рассмотревкопию с одной из таких картин, ви-севшую в гостиной в Тригорском:

…за столомСидят чудовища кругом:Один в рогах с собачьей мордой,Другой с петушьей головой,Здесь ведьма с козьей бородой,Тут остов чопорный и гордый,

Там карла с хвостиком, а вотПолужуравль и полукот.

Все это как будто списано с кар-тин Босха. «Чертовщина», в изоби-лии присутствующая в произведе-ниях художника зрелого периода,современниками и потомкамивоспринималась по-разному: од-ни считали его шутником и чуда-ком, другие – еретиком, третьи ви-дели в его творчестве протест поотношению к ярко выявившимсятогда порокам католическойцеркви – мздоимству, разврату,обману верующих. В настоящеевремя творчество Босха многимирассматривается как попытка фи-лософского осмысления места че-ловека в мире, вечно сопровож-дающих его проблем добра и зла врамках господствовавшего в товремя мистицизма. Поведение идуховность человека в произведе-ниях живописца получают побольшей части отрицательнуюоценку. Положительные образыего картин – это Христос, Богома-терь, Мария Магдалина, искушае-мые дьяволом святые: Иоанн Кре-



Семь смертных грехов.

Страшный суд.

Страшный суд. Ад.

Поклонение волхвов.




ститель, Иероним, Антоний, Хри-стофор. Это вполне традиционнои понятно. Однако ни в одном из«Страшных судов», например уМикеланджело или даже Г.Мем-линга, мы не найдем таких не-обычных, странных, ужасающихобразов, какие создавал И.Босх.

Нужно сказать, что в период сXVII по XIX век о Босхе почти за-были. Это связывают с тем, чтобольшинство его сохранившихсякартин находилось, как было ска-зано, в закрытых коллекциях Ис-пании и Португалии. Конец XIXстолетия и XX век явились време-нем «возвращения Босха», когдамногие исследователи занялисьдетальным изучением его творче-ства, появилось множество книг истатей о нем. В это же время сталиинтересоваться и творчеством ду-шевнобольных. Сопоставлениерезультатов этих исследований ипривело некоторых специали-стов к мнению, что необычность,«странность» произведений Бос-ха явились следствием его психи-ческого заболевания. Здесь сказа-ли свое веское слово и психиат-ры. В руководствах по психиат-рии стали использовать фрагмен-ты картин Босха как иллюстра-ции психопатологических пере-живаний – галлюцинаторныхили характерных для состоянийнарушенного сознания (сновид-ного помрачения сознания).

Необходимость краткого ана-лиза оценок творчества великогоголландского художника для нассвязана исключительно с тем, чтосудить о его психическом здо-ровье (или нездоровье) мы мо-жем только на основании знаком-ства с его творчеством.

Пишут, что начало творческогопути Босха характеризуется мно-гообразием его интересов: он за-нимается росписью храма, гото-вит цветные стекла для церкви,делает проекты церковной утва-ри, светильников. К сожалению,ни одна из этих работ не сохра-нилась. Но вскоре Босх сосредо-точивает свое внимание ис-ключительно на живописи. Ис-

следователями проведена боль-шая работа по изучению хроно-логии его картин, и все же ее не-льзя считать завершенной. Ясноодно: первые картины художникабыли более понятны зрителям, вдальнейшем нарастали фантасти-ка и иррациональность.

Известные нам произведенияраннего периода творчества –«Брак в Кане Галилейской», «По-клонение волхвов», «Удалениекамней глупости», «Шарлатан», атакже морализаторские «Семьсмертных грехов» – достаточноироничны, однако в них уже про-являются необычные для этих сю-жетов черты – большое количе-ство символики, сейчас понятнойтолько специалистам. Например,цветок, вырастающий из раныоперируемого, – символ обмана,красная книга на голове монахи-ни – примерно то же самое. И всеже смысл, вкладываемый худож-ником в эти произведения, нампонятен. Сценка «Шарлатан»(«Фокусник») – конкретное изоб-ражение того, как жулик отвле-кает собравшихся, в то время какего сообщники режут у них ко-шельки. Но и в обыденной жизни,изображаемой Босхом, прогля-дывают неожиданные странно-сти: черт держит зеркало, в кото-рое смотрится модница; в шуточ-ной, казалось бы, сценке жуликамугрожает едва заметная в глубинекартины виселица и пыточноеколесо. Эти особенности первыхкартин получат в дальнейшемзначительное развитие.

Еще одна примечательная чертаданного периода творчества Бос-ха, усугубившаяся в дальнейшем,– лица людей. Часто их выраже-ния не соответствуют смыслу кар-тин. Например, лица волхвов наранней картине «Поклонениеволхвов» удивляют своим равно-душием и «неосведомленностью».На картине «Се человек» лицаперсонажей, окружающих Хри-ста, приобретают звероподобнуюзлобность. Характерно, что с са-мого начала творчество Босха но-сит разоблачительный или мора-

лизаторский характер, в нем напервом месте – борьба добра изла, порока и добродетели. Приэтом акцент делается на жесто-чайшем наказании порока.

Во фрагменте картины «Семьсмертных грехов», изображаю-щем Ад, появляются фантастиче-ские существа, терзающие греш-ников. Вот как описывает это ис-кусствовед Н.Н.Никулин: «Гнев-ные (грешники. – Авт.) распятына доске, их режут мечами, ску-пых варят в котле с расплавлен-ными монетами. Тщеславнымчерт подносит зеркало, и в это жевремя страшная жаба забираетсяна колени одного из них. Сладо-страстники прикованы к постели,на которую карабкается страш-ное хвостатое чудище, напоми-нающее ящера». Посмотрите, какеще ранний Босх вызывает у зри-теля «мороз по коже».

В дальнейшем на картинах по-являются, как сказали бы нынеш-ние психологи, «несуществующиеживотные». Впервые их можновидеть на картине «Воз сена». Сю-жет произведения заимствован изголландской поговорки о том, что«каждый хочет ухватить для себяпук сена побольше». На картине вцентре – этот самый воз сена,влекомый за собой чудищами: де-формированной рыбой, мечущейикру, людьми с мышиной головойи головой ежа, с деревьями-рука-ми и т. д. На возу зеленоватое су-щество с крыльями, с короной наголове играет на дудке для целую-щихся влюбленных. Здесь коли-

чество «нечисти» еще ограниче-но. Однако ситуации, изображае-мые автором, уже выходят за рам-ки обычных, даже религиозных,сцен. Один человек режет на гла-зах у всех другого, и никто на этоне обращает внимания. Лица лю-дей свирепые.

Картины Босха не велики поразмерам, а репродукции надорассматривать со значительнымувеличением. Детали можно раз-глядывать часами и постояннонаходить что-то новое. При этомпроизведения наполнены глубо-ким философским смыслом. Нампонятно желание художника под-черкнуть тщету пагубных челове-ческих страстей, «наказать по-рок», показать его отвратитель-ную личину, продемонстриро-вать жестокость кары, ожидаю-щей грешников. Однако формы, вкоторых воплощаются эти благо-родные идеи, не могут нас неудивлять и не поражать. Уместновспомнить стихотворение П.Ан-токольского, посвященное Босху:

Он сел в углу, прищурился и начал:Носы приплюснул, уши увеличил,Перекалечил каждого и скрючил,Их низость обозначил навсегда.А пир в харчевне был меж тем вразгаре.Мерзавцы, хохоча и балагуря,Не знали, что сулит им срам и го-реСей живописец Страшного суда.

Се человек.

«Шарлатан» («Фокусник»)




Поэта можно упрекнуть лишь водном: вряд ли Босх, как сказано встихотворении, был «весел, бла-годушен», когда создавал своикартины зрелого периода творче-ства. Может быть, подобные эмо-ции когда-нибудь и посещали ху-дожника, но в картинах это непрослеживается. Множество дета-лей говорит о напряжении, мрач-

ном настроении автора, его от-вращении к неблаговидным чело-веческим страстям, раздумьях оботношениях между людьми, ихравнодушии друг к другу, неблаго-дарности, забвении той истины,что за грехи надо платить. Фор-мы, в которых художник вопло-щает эти идеи, год от года услож-нялись и все больше наполнялисьтаинственной символикой.

Мир зрелого Босха – это скопи-ще уродливых людей и невообра-зимых чудищ, творящих непот-ребства на фоне разрухи и пожа-рищ. И, конечно, это особенноярко проявляется в сценах рисуе-мого им Ада. Но и в сценах Рая мывидим изгнание оттуда человека.В одной из картин, изображаяРай, художник показывает пре-вращение ангелов в каких-то на-секомых. Подобная туча черно-крылых существ появится черезстолетия в картине Ван Гога «Во-роны над хлебным полем».

В изображении земного суще-ствования людей и Ада фантазияБосха не знает границ. Это мрач-

ные сцены катаклизмов, в кото-рых действуют помимо уродли-вых людей, принимающих не-обычные позы и застывающих вних, самые фантасмагоричныеперсонажи, чаще отвратитель-ные. Тут и головоногие существа вшляпах и шлемах, и ящеры в сапо-гах, и чудища, напоминающиерыб с ногами, грызущие дерево,животные с головами наподобие

утконосов. Вся эта нечисть не-имоверными способами истязаетлюдей, пассивно выносящих пыт-ки. При этом имеются и «комби-нации» животных и человекопо-добных с неодушевленнымипредметами: высохшее дерево,держащее на ветках-руках ребен-ка, завернутого в кору; огромныеуши, соединенные стрелой, меж-ду которыми торчит нож; кувшинна лошадиных ногах, а его гор-лышко – заднепроходное отвер-стие.

В общем, описывая словами этикартины, можно составить объе-мистую книгу. Поражает неисто-щимая фантазия художника, чер-пающая образы не из жизни, а ис-ключительно из воображения, понашему мнению, болезненного.Эти гениальные, особенно есливспомнить время их создания,произведения очень схожи с кар-тинами заведомо душевноболь-ных, рисовавших через 500 летпосле Босха. Можно по-разномутрактовать символику Босха, ноесть детали, расшифровка кото-

рых не под силу самому искушен-ному знатоку. Они не могут бытьобъяснены с точки зрения психи-атра иначе, чем проявление бо-лезненной фантазии автора кар-тин.

Теперь попробуем подвестиитог описанным фактам жизни итворчества художника. Известно,что потомственный живописецИероним Босх, живший на граниXV и XVI веков, всю свою жизньпровел в городе, где родился. Онне совершал традиционного пу-тешествия в Италию, как поступа-ли все его современники-живо-писцы. Видимо, Босх вел уединен-ную жизнь, и внешне все выгляде-ло благополучно. Ему счастливоудалось избежать преследованийза свои произведения, которыемогли трактоваться как еретиче-ские. Живописи он учился у своихпредшественников – голланд-ских живописцев, в том числе и усобственных родственников.Босх был весьма начитан и обра-зован, о чем можно судить по сю-жетам его произведений, где ис-пользовались содержание ста-ринных книг, в первую очередьрелигиозных, народные преда-ния и пословицы. Он ориентиро-вался в вопросах современныхему науки и искусства: астроло-гии, алхимии, народной медици-ны, геометрии, архитектуры, му-зыки. Некоторые обращают вни-мание на то, что картины Босханапоминают сцены из театраль-ных представлений, и делают вы-вод, что художнику были не чуж-ды интересы средневекового на-родного театра.

Однако даже поверхностноезнакомство с картинами И.Босхапозволяет нам судить о психиче-ском нездоровье автора. Имею-щаяся, может быть, несколькоприблизительная, хронологияпроизведений художника, кото-рая и подтверждается манеройписьма, более отточенного в зре-лости, свидетельствует о том, чтоначальный этап творчества ха-рактеризовался психологическипонятными картинами, носивши-ми религиозно-морализаторскийхарактер. Как особенность живо-писи Босха этого периода можноотметить гротескность изображе-ния персонажей в сценах народ-ной жизни, что было нехарактер-но для живописцев того времени.На некоторых картинах у Босхауже появляются единичные «чу-дища», может быть, даже лишниев контексте почти реалистиче-ских картин.

Постепенно картины Босхаприобретают необычно фанта-стический характер, где понятентолько общий сюжет, а преобла-дают нагромождения ужасающихсцен с невообразимыми участни-ками (это зрелый период творче-ства художника). Существа, насе-ляющие картины, по сути являют-ся «несуществующими животны-ми». В психологии применяетсявыражение – «Рисунок несуще-ствующего животного», когда па-циенту предлагается нарисоватьнечто подобное для уточнения

характеристик его мышления.«Здоровые» люди «вымучивают»что-нибудь на пяти ногах или содним рогом, но душевноболь-ные, как правило, изображают не-что неимоверное, которое «на-рочно не придумаешь». Вот иБосх населял свои картины таки-ми животными. Кто-то скажет,что это «зашифрованные симво-лы». Но ведь чтобы расшифроватьхотя бы некоторые из них, нужнаспециальная подготовка. Мы все-таки склонны считать это про-явлением болезненной абстракт-ности и парадоксальности мыш-ления художника.

Обратим еще раз внимание наэмоциональную неадекватностьлюдей, изображенных на карти-нах Босха. Их неимоверно му-чают, но лица их по большей ча-сти равнодушны. Такова безраз-личная обнаженная девушка из«Страшного суда», по которойползают змеи и которую пресле-дует ящер в сапогах и с факелом вруках. Еще одна характерная чер-та творений Босха – это разоб-щенность персонажей и ситуа-ций, где каждый ведет себя какбудто «он здесь один». Особенно

показательна в этом отношениикартина «Корабль дураков»: здеськто поет, кто кричит, кто пьет, кточерпает воду или вино. Это дей-ствительно, как метко подметилпсихиатр и художник Р.Б.Хайкин,напоминает обстановку старогосумасшедшего дома, хотя факти-чески такие дома и их изображе-ния появились значительно по-зже.

В центре Ада из «Сада земныхнаслаждений» мы видим дерево-пещеру, в которой вроде бы рас-полагается харчевня. И вот накраю этой пещеры, повернув-шись ко всем спиной, среди ад-ского ужаса сидит, задумчивоподперев щеку рукой, человек.Считают, что это автор изобра-зил себя – в то время было при-

Сад земных наслаждений.

Воз сена.

Карабль дураков.




нято рисовать себя среди другихперсонажей. Невольно возни-кает мысль об этом герое: «На-шел место, где размышлять! Нор-мально ли это?» Напомним ещераз, что в целом картины Рая, че-ловеческой жизни и Ада в три-птихах напоминают грезы чело-века со сновидным нарушениемсознания.

Психиатры называют это со-стояние онейроидом. То, что ри-сует Босх, очень трудно да, по-жалуй, и невозможно вообра-зить человеку с «нормальным»рассудком. А для онейроида какраз характерны сценоподобныефантастические зрительные ислуховые галлюцинации с пред-ставлениями Ада или Рая, косми-ческих полетов и войн. Больныеназывают это сном наяву. Приэтом они видят в этой необыч-ной обстановке самих себя. Аф-фективно такие состояния окра-шены страхом или экстазом. Не-редко переживания принимаютхарактер манихейского бреда(тема борьбы добрых и злых сил

вокруг самого больного). Такиевидения хорошо запоминаютсяи при соответствующих способ-ностях позднее воспроизводятсябольными в виде картин. Психи-атр С.Ш.Недува пишет о частотеонейроидных переживаний упредставителей разных ис-кусств: Микеланджело, В.Гарши-на, М.Врубеля, Ф.Кафки, М.Чюр-лёниса. Этот список может бытьзначительно дополнен, и Босхимеет все основания в него вой-ти. Очень велика вероятность,что художник рисовал свои яр-кие, может быть повторяющие-ся, видения. УпоминавшийсяР.Б.Хайкин, ссылаясь и на другихпсихиатров, отмечает такуюособенность творчества Босха,как «боязнь пустого простран-ства»: художник старается запол-нить фигурами и предметамикаждый сантиметр картины. Та-кая тенденция очень характернадля творчества душевноболь-ных. Некоторые позы, в которыхнаходятся персонажи картинБосха, напоминают позы засты-

вания больных в кататониче-ском ступоре (болезненнойобездвиженности). Подобноеможет рисовать только человек,переживший соответствующуюситуацию или неоднократно на-блюдавший ее.

Последний период творчествахудожника характеризуется отхо-дом от изображения мистики ифантастики. На картинах «не-чисть» заменяется изображением«озверевших» людей («Несениекреста»), апофеозом неприкаян-ности человека («Бродяга» или«Блудный сын»), идущего к полу-разрушенному мосту, где он не-пременно свалится в воду. Босхуприписывают такие глубоко фи-лософские произведения (они несохранились), как «Шествие сле-пых» и «Битва Поста и Пасхи».Вспомним, что эти сюжеты былииспользованы позднее в гениаль-ных картинах Брейгеля Старше-го.

Некоторые исследователи, под-тверждая версию о душевной бо-лезни И. Босха, ссылаются на то,

что о последних годах его жизнинет никаких исторических дан-ных. Они связывают это с жела-нием семьи скрыть болезнь ху-дожника. Год смерти Босха изве-стен – 1516-й, об этом свидетель-ствуют церковные книги, он про-жил около 60 лет. Причины смер-ти неизвестны. Насчет его похо-рон данные противоречивы. Од-ни пишут о скромных похоронах,другие – о пышных, со всеми по-добающими обрядами.

Как бы то ни было, приходитсязаключить, что великий голланд-ский художник Иероним Босхстрадал хроническим, не ис-ключено, что протекавшим в видеприступов, психическим заболе-ванием – шизофренией. Это мно-гое объясняет в его творчестве,хотя далеко не все. Мы старалисьв этом разобраться. Могло бы со-стояться такое гениальное, не-обычное творчество без вмеша-тельства психической болезни?Скорее всего – нет. Это был быдругой Босх, а возможно, никако-го Босха и не было бы. n


Бипериден (Акинетон): обзор литературы

В.ЛернерЦентр психического здоровья,

Беэр Шева, Израиль;Университет им. Бен Гуриона в Негеве, Беэр Шева, Израиль

Антихолинергические препара-ты были первыми широко ис-пользуемыми лекарственнымисредствами для лечения паркин-сонизма. Еще в древней Индиидля лечения разных неврологиче-ских заболеваний, среди которыхбыл и паркинсонизм, местные це-лители использовали растения,содержащие антихолинергиче-ские вещества. Однако эти знаниясо временем, по всей видимости,либо забылись, либо о них не бы-ло известно за пределами Индии.В середине XIX в. в Европе откры-

ли заново целебные действияэтих растений и начали их изуче-ние.

В 1867 г. Leopold Ordenstein(1835–1902) в диссертации, вы-полненной под руководством Je-an-Martin Charcot (1825–1893),описал случайно обнаруженныйантипаркинсонический эффектнастойки красавки (Atropa bella-donna) при лечении слюнотече-ния у больных паркинсонизмом.С тех пор и до середины XX в. длялечения паркинсоническихсимптомов начали широко при-меняться препараты, приготов-ленные из растений, содержащихалкалоиды из группы атропина, –такие как настойки белладонны,страмония, черной белены и др.На протяжении столетия антихо-линергики были единственнымвозможным лечением паркинсо-низма. В первую очередь это былосвязано с доступностью растенийиз семейства пасленовых, кото-рые часто использовались в видеспиртовых экстрактов или сига-рет.

В начале 1940-х годов появи-лись синтетические антихоли-нергические препараты, в тече-ние последующего десятилетияначали проводиться их клиниче-ские испытания. Эти ранние ис-следования проводились главнымобразом на больных, перенесшихэнцефалит, и с точки зрения со-временного подхода их дизайноставляет желать лучшего. Одна-ко до сих пор эти исследованияявляются базисом клинических

оценок безопасности и эффек-тивности этих лекарств. В ихпользу говорит то, что они ис-пользуются столь длительное вре-мя для лечения больных, а их от-мена приводит к ухудшению пар-кинсонической симптоматики.Фармакологическая основа дляиспользования антихолинерги-ческих препаратов (холинолити-ков) подкрепляется четкой де-монстрацией дофамин-холинер-гического антагонизма в стриату-ме. Точный механизм их действияна паркинсонические симптомыдо сих пор остается невыяснен-ным. В настоящее время считает-ся, что антипаркинсоническийэффект этих лекарственныхсредств основан на коррекциинарушенного баланса междустриатальным дофамином и аце-тилхолиновой активностью, вы-званного дегенерацией дофами-нергических нигростриатальныхнейронов при болезни Паркин-сона.

Одним из антихолинергиче-ских препаратов является бипе-ридена гидрохлорид. Бипериден,в Российской Федерации извест-ный под названием «Акинетон»,был синтезирован в марте 1953 г.немецким химиком W.Klavehn изкомпании «Knoll AG».

Фармакокинетика и фармакодинамика

Акинетон является М-холино-блокатором центрального дей-ствия с незначительной перифе-рической антихолинергической

активностью, что позволяет избе-гать нежелательных эффектов ввиде нарушения аккомодации,сердечного ритма, артериальнойгипотензии, задержки мочи и др.

Его преимуществом по сравне-нию с другими антихолинергиче-скими препаратами следует счи-тать относительную избиратель-ность в блокировании М1-холи-норецепторов, широко представ-ленных именно в базальных ганг-лиях. Полагают, что симптомати-ческий эффект Акинетона прилечении дистонии связан с бло-кированием холинергическихинтернейронов, находящихся вполосатом теле. Кроме того, онспособен блокировать N-метил-D-аспартат-рецепторы (глюта-матные рецепторы), что имеетпатогенетическое значение в те-рапии прогрессирующих нейро-дегенеративных заболеваний, ас-социированных с дистонией.

Способ применения и дозыАкинетон выпускается в табле-

тированной и ампулированнойформах. Его можно вводить каквнутримышечно, так и внутри-венно. Дозировка и частота прие-ма подбираются индивидуально изависят от конкретной симптома-тики и возраста пациента. В на-стоящее время Акинетон широкоиспользуется в медицинскойпрактике, главным образом срединевропатологов и психиатров,для устранения разных невроло-


гических и психических наруше-ний. Начальная доза препаратасоставляет 2 мг/сут с ежедневнымувеличением на 1–2 мг до дости-жения терапевтического эффек-та. Максимальная суточная дозапри приеме внутрь составляет 16мг/сут, при парентеральном вве-дении – 20 мг/сут.

Акинетон при болезниПаркинсона

Термин «паркинсонизм» являет-ся общим понятием для ряда за-болеваний и состояний, характе-ризующихся тремором, мышеч-ной ригидностью, гипокинезиейи постуральной неустойчи-востью. Болезнь Паркинсона, илидрожательный паралич, – этоидиопатическое, медленно про-грессирующее хроническое нев-рологическое заболевание, воз-никающее у лиц средней и стар-шей возрастной группы. Иногдаболезнь может возникнуть в бо-лее молодом возрасте до 40 лет(болезнь Паркинсона с раннимначалом) и даже в 20 лет (юве-нильная форма). В общей популя-ции болезнь возникает прибли-зительно у 1 из 1000 человек. Сре-ди лиц 65 лет и старше заболевае-мость составляет приблизитель-но 1%.

Среди множества сообщений олечении болезни Паркинсона ан-тихолинергическими препарата-ми мы нашли только одно, в кото-ром изучалось действие Акинето-на (биперидена), опубликован-ное в 1967 г. Это было нерандо-мизированное двойное слепоеплацебо-контролируемое иссле-дование, включавшее 80 больныхс паркинсонизмом с длитель-ностью заболевания более 2 мес.У 14 из них симптомы паркинсо-низма были расценены как постэнцефалические. Авторы неуказали тяжесть симптомов, сред-нюю суточную дозу Акинетона, атакже клинические характери-стики больных. Согласно резуль-татам состояние 68% больныхзначительно улучшилось и 13%прекратили участие в экспери-менте из-за «полной неэффек-тивности плацебо». У 53% боль-ных уменьшился тремор (дли-тельность, частота и амплитуда),у 40% – мышечная ригидность, у45% – брадикинезия, у 45% – слю-нотечение и у 38% улучшиласьпоходка.

Акинетон при острыхэкстрапирамидныхрасстройствах

Большинство двигательных на-рушений происходит вследствиемедленно развивающихся дегене-ративных процессов. Однако внекоторых случаях они могутвозникать быстро, особенно еслиречь идет о побочных явлениях,вызванных лекарствами. Остраяакатизия, вызванная нейролепти-ческими препаратами, вызываетдистресс и представляет важную

клиническую проблему при лече-нии душевнобольных, посколькуона может привести к суицидаль-ному и импульсивному поведе-нию и способствует отказу боль-ных от лечения. Это побочное яв-ление состоит из двух компонен-тов: субъективного чувства внут-реннего беспокойства и объ-ективных бесцельных движений.Антихолинергические препараты– одна из терапевтических опцийпри лечении этого побочногоэффекта.

Данные об эффективности Аки-нетона при лечении острой ака-тизии противоречивы. Так, Т. vanPutten в двойном слепом плаце-бо-контролируемом исследова-нии сообщил о быстром и эффек-тивном лечении акатизии (от 20до 60 мин) при внутримышечномвведении 5 мг Акинетона, но неплацебо.

T.Friis и соавт. в двойном слепомперекрестном исследовании (15больных) сравнивали эффектив-ность Акинетона в средней дозе12 мг/сут (6–18 мг), вальпроатанатрия (900–2400 мг/сут) и пла-цебо. Каждый лечебный периодпродолжался 4 нед. Все участникистрадали от акатизии, вызваннойнейролептиками. Кроме того, у 11больных был паркинсонизм, ещеу 11 – гиперкинезия (из которых у 8 человек поздняя дискинезия)и у 3 больных – начальная гипер-кинезия. Было продемонстриро-вано, что Акинетон значительноуменьшил выраженность акати-зии по сравнению с плацебо(p<0,01) и вальпроатом натрия.

На основании клиническогоопыта было предположено, чтовнутривенное введение Акинето-на может привести к более бы-строму купированию симптомовакатизии. Результаты этих иссле-дований были противоречивы.F.Ayd и C.Medina не обнаружилиразличий в эффективности Аки-нетона при внутримышечном ивнутривенном введении, тогдакак F.Eckman и соавт., N.Kline и со-авт. сообщили о мгновенном эф-фекте (от 0 до 5 мин), возникаю-щем после внутривенного введе-ния 5 мг Акинетона.

В другом открытом клиниче-ском эксперименте приняли уча-стие 23 пациента (12 мужчин и 11женщин), у которых появиласьострая акатизия после началалечения нейролептиками. В ис-следовании сравнивали терапев-тический эффект внутривенного(17 больных) и внутримышечно-го (6 больных) введения 5 мг Аки-нетона. Эффективность леченияопределялась с помощью оценоч-ной шкалы Барнса. После внутри-венного введения Акинетонасреднее время начала терапевти-ческого действия возникало че-рез 1,6±1,9 мин и достигало мак-симального действия через9,2±6,0 мин. Кроме того, ко време-ни максимального эффекта ака-тизия исчезала у всех больных.Побочные явления, такие как спу-танность, сонливость, головокру-жение, сердцебиение и сухость ворту, были легкими и преходящи-

ми. После внутримышечной инъ-екции среднее время начала тера-певтического эффекта наступалочерез 30,5±5,9 мин, а максималь-ный эффект через 50,0±7,4 мин,т.е. максимальный эффект насту-пал значительно быстрее послевнутривенного введения Акине-тона. Авторы заключают, чтовнутривенное введение 5 мг Аки-нетона может способствовать бы-строму и эффективному лечениюбольных с акатизией.

Острые дистонические реак-ции, возникающие при лечениинейролептиками, представляютсобой жизне-угрожающие со-стояния и требуют немедленноголечения. Все исследователи еди-нодушно отмечают, что они бы-стро и легко устраняются парен-теральным введением антихоли-нергических медикаментов (Аки-нетон, бензтропин, бензгексол,проциклидин и др.). В одном изтаких исследований сравнитель-ный эффект внутривенного вве-дения Акинетона и клоназепамана острые дистонические реак-ции был изучен на 14 больных сразными формами дистонии: у 2больных диагностирована сег-ментальная дистония, у 6 – гене-рализованная и еще у 6 пациен-тов – синдром Мейге. Внутривен-ное введение 5 мг Акинетона бы-ло более эффективным, чем 1 мгклоназепама. У 2 больных, полу-чивших Акинетон, возникло лег-кое головокружение.

В открытом перекрестном ис-следовании 35 больных эфедро-новой энцефалопатией и мышеч-ной дистонией со средней дли-тельностью заболевания 6,9 годасравнили эффективность Акине-тона (в дозировке до 10 мг/сут) итригексифенидила (в дозе до 10мг/сут). Данное исследование по-казало, что применение Акинето-на у 40% пациентов привело кзначимому уменьшению выра-женности дистонического гипер-кинеза одновременно с умерен-ным улучшением функциональ-ной независимости и качестважизни больных.

Акинетон при позднейдискинезии

Две группы исследователей не-зависимо друг от друга провелисравнение эффективности Аки-нетона и амантадина при лече-нии больных с экстрапирамид-ными симптомами, вызванныминейролептиками. Часть этихбольных страдала от позднейдискинезии. В первом исследова-нии, используя двойной слепойдизайн, сравнивали влияниеамантадина (300 мг/сут) и Аки-нетона (6 мг/сут) на экстрапира-мидные нарушения, вызванныегалоперидолом. Эффективностьлечения измерялась с помощьюоценочных шкал. Результаты по-казали, что оба препарата былиэффективны в устранении двига-тельных нарушений. Во второмисследовании также использо-вался двойной слепой пере-крестный дизайн. В нем приняли

участие 32 больных шизофрени-ей, длительное время получав-шие антипсихотики и тригекси-фенидил. Дозировка антипсихо-тиков оставалась постоянной, нотригексифенидил был замененна плацебо за 1 нед до начала ис-следования, без того чтобы паци-енты знали об этом. Затем боль-ные случайным образом былиразделены на 2 группы: в течение2 нед одна группа получала аман-тадин 200 мг/сут, а другая – Аки-нетон 4 мг/сут. По истечении 2нед всем больным активные пре-параты были прекращены и за-менены на плацебо. Затем те, ктополучал Акинетон, лечилисьамантадином и наоборот, полу-чавшим амантадин назначалиАкинетон. Эффективность лече-ния определялась с помощьюдвух шкал: шкалы, оценивающейпозднюю дискинезию (AbnormalInvoluntary Movement Scale,AIMS), и шкалы, оценивающейпаркинсонические экстрапира-мидные симптомы (Simpson-An-gus Neurologic Rating Scale, SAS).Авторы не обнаружили разницыв эффективности обоих препа-ратов, и не было отмечено ухуд-шения в симптоматике позднейдискинезии. По их мнению,амантадин и Акинетон равно-ценны в устранении симптомовпоздней дискинезии и экстрапи-рамидных симптомов, вызван-ных нейролептиками. Авторыполагают, что эти препараты мо-гут применяться для леченияпоздней дискинезии в легкойформе.

W.Greil и соавт. провели двой-ное слепое исследование на 10больных с выраженными симпто-мами поздней дискинезии. Всебольные, по крайней мере в тече-ние 2 лет, принимали типичныеантипсихотические препараты иАкинетон. Состояние больныхопределялось с помощью оце-ночных шкал – таких как шкаладля оценки тяжести поздней дис-кинезии AIMS, разработанная ав-торами исследования, и шкаладля оценки тяжести паркинсони-ческих симптомов SAS. ЛечениеАкинетоном было прекращено, ив течение 2 нед у 9 больных выра-женность симптомов позднейдискинезии значительно умень-шилась, главным образом в обла-сти рта. В конце 7-й недели иссле-дования Акинетон был вновь на-значен 5 больным, и у 4 из них от-мечалось усиление двигательныхнарушений в щечно-язычнойобласти. У больных, не принимав-ших Акинетон, симптомы позд-ней дискинезии продолжалиуменьшаться. На основании полу-ченных результатов авторы при-шли к заключению, что прекра-щение лечения антихолинерги-ческими препаратами можетуменьшить симптомы позднейдискинезии.

Однако в недавно опубликован-ном руководстве по лечениюпоздней дискинезии авторы, про-анализировав всю имеющуюсялитературу по данному вопросу,пришли к заключению, что нет




достаточно обоснованных дан-ных, указывающих на то, что пре-кращение лечения Акинетономприводит к улучшению состоя-ния при поздней дискинезии.

Акинетон и депрессияХолинергическо-норадренер-

гическая гипотеза аффективныхзаболеваний предполагает, чтоэти состояния могут быть резуль-татом нарушенного баланса меж-ду холинергической и норадре-нергической системами в техобластях мозга, которые отве-чают за настроение.

В открытом исследовании 10больных с тяжелой депрессиейполучали Акинетон в течение 30дней в средней дозе 12 мг/сут.Диагноз ставился согласно кри-териям Международной класси-фикации болезней 10-го пере-смотра, исследовательским ди-агностическим критериям (Rese-arch Diagnostic Criteria) и Нью-кастлской шкале депрессий (Ne-wcastle Depression Scale). От-мечалось значительное улучше-ние депрессивных симптомовпо шкале Гамильтона (HamiltonPsychiatric Rating Scale for De-pression, HAM-D) (p<0,001). Осо-бенно это касалось таких симп-томов, как заторможенность иажитация (p<0,001), депрессив-ное настроение (p<0,001), засы-пание (p<0,05), трудовая дея-тельность и интересы (p<0,001),желудочно-кишечные симптомы(p<0,001). Тем не менее через 3нед лечение у 2 больных былопрекращено: у одного из-за воз-никновения параноидного син-дрома и у другого из-за внутрен-него беспокойства и усилениядепрессии. Авторы пришли к за-ключению, что полученные ре-зультаты могут помочь в про-яснении патогенеза определен-ных видов депрессивных со-стояний.

В 6-недельном рандомизиро-ванном двойном слепом исследо-вании с параллельным дизайномJ.Gillin и соавт. сравнивали влия-ние плацебо и Акинетона на де-прессию. Диагноз депрессии ста-вился на основании диагностиче-ских критериев Руководства подиагностике и статистике психи-ческих расстройств (Diagnosticand Statistical Manual of mental di-sorders, DSM-III-R). Окончатель-ные результаты исследования ос-новывались на 19 пациентах. Втечение 1-й недели все больныеполучали плацебо, а затем в тече-ние 4 нед либо Акинетон (9 боль-ных – до 12 мг/сут), либо глико-пиролат (холинолитик с ис-ключительно периферическимдействием: 10 больных – 1мг/сут). Кроме того, все больныеполучали плацебо в течение 6 нед.Состояние больных в обеих груп-пах значительно улучшилось, ине было значимых различий меж-ду группами, получавшими Аки-нетон или гликопиролат.

В другом двойном слепом пла-цебо-контролируемом исследо-вании 6 женщинам в депрессив-

ном состоянии внутривенно вво-дили Акинетон или плацебо. Из-менения в состоянии оценива-лись с помощью депрессивнойшкалы Гамильтона HAM-D, де-прессивной шкалы Монтгоме-ри–Асберга (Montgomery–AsbergDepression Rating Scale, MADRS) исамооценочного опросника (Jan-ke and Debus, EWL-K). Авторы со-общили о быстром антидепрес-сивном эффекте, отмеченном нашкалах MADRS и EWL-K, у боль-ных, получавших Акинетон. Од-нако существенных различий всимптомах, измеряемых по шкалеHAM-D, не было найдено – за ис-ключением таких пунктов, как де-прессивное настроение, работа иинтересы.

Акинетон при эпилепсииАкинетон, как и другие антипар-

кинсонические лекарства (бенак-тизин, карамифен, проциклидини тригексифенидил), обладает ан-тихолинергическими и антиглю-таматергическими свойствами,которые могут влиять на проти-восудорожную активность. T.Myh-rer и соавт. провели эксперимен-тальное сравнительное исследо-вание, целями которого были: 1)оценка эффективности антипар-кинсонических препаратов в ка-честве противосудорожной тера-пии; 2) определение механизма(холинергический или глютама-тергический), связанного с дан-ной способностью. С этой целью20 крысам за 20 мин до подкож-ной инъекции зомана (вещество,вызывающее судорожные при-падки) вводили в височнуюобласть (отвечающую за судо-рожную активность) антипар-кинсонические препараты. Результаты исследования показа-ли, что проциклидин и карами-фен предупреждали судороги, вы-зываемые зоманом. Противосудо-рожное действие этих препара-тов связано с холинергической, ане с глютаматергической актив-ностью.

Кроме экспериментальных ис-следований на животных изучалидействие Акинетона на больных,страдающих эпилептическимиэквивалентами. У 4 пациентов соснохождением, спутанным пове-дением и не реагирующих настандартное лечение (диазепам,клоназепам и амитриптилин) кпроводимой терапии добавилиАкинетон. Результаты показали,что добавление Акинетона умень-шило или прекратило снохожде-ние. Наблюдение за больными ве-лось в течение 4 лет (от 2 до 7лет). Вместе с тем Акинетон неоказал терапевтического дей-ствия на больного, у которогоимелись нарушения поведения вовремя REM-фазы сна. Авторы по-лагают, что несмотря на малень-кое количество пациентов, Аки-нетон может быть полезнымсредством для лечения снохожде-ния, однако результаты должныбыть подтверждены в рандомизи-рованных контролируемых ис-следованиях.

Акинетон и лекарственнаязависимость

Акинетон и другие холиноли-тики являются потенциальноопасными препаратами, приво-

дящими к злоупотреблению. Этоможет объясняться их способ-ностью уменьшать ангедонию,




вызванную нейролептиками. Рас-пространенность этого злоупо-требления остается неизвестной.Некоторые авторы сообщают о34% распространенности зло-употребления антихолинергиче-скими препаратами среди хро-нических психиатрическихбольных. В исследовании, кото-рое было проведено в Германии,изучалась группа из 120 человек,злоупотребляющих разнымипрепаратами. В данной группе 16(15%) человек злоупотреблялиАкинетоном. Все обследованныепациенты страдали от политок-сикомании (наркотики и алко-голь). Наиболее частым было со-вместное употребление Акинето-на с морфием. Авторы не обнару-жили ни одного случая «чистого»злоупотребления Акинетоном.

Вместе с тем существуют дан-ные о возможности снижениявлечения к кокаину с помощьюхолинолитиков. В эксперимен-тальном исследовании изучаливлияние Акинетона на кокаинза-висимых мышей. Результаты по-казали, что мыши, получавшиеАкинетон, значительно меньшепроводили времени в помеще-нии, где находился доступный имкокаин, по сравнению с теми, ктополучал физиологический рас-твор. Авторы предположили, чтоАкинетон может быть эффектив-ным медикаментом для лечениякокаиновой зависимости.

Это предположение было про-верено в клиническом исследо-вании, изучавшем эффектив-ность Акинетона на снижениетяги у наркоманов-кокаинистов.В 8-недельном двойном слепомплацебо-контролируемом иссле-довании участники случайнымобразом были разделены на 2группы, одна из которых (56 че-ловек) получала Акинетон, а дру-гая (55 человек) – плацебо. Вгруппе, получавшей Акинетон, 24(42,8%) человека полностью за-кончили исследование, а в груп-пе, получавшей плацебо, только11 (20%) человек. Авторы пола-гают, что Акинетон может спо-собствовать снижению влеченияк кокаину у злоупотребляющихим пациентов.

Акинетон и когнитивныефункции

Нарушения в функционирова-нии холинергических нейроновсвязаны с когнитивным снижени-ем и с таким нейродегенератив-ным заболеванием, как болезньАльцгеймера. Кроме того, эти на-рушения описаны при шизофре-нии, и, вероятно, они играютопределенную роль в возникно-вении позитивных симптомов икогнитивных нарушений у боль-ных.

Исходя из предположений, ос-нованных на описаниях, былопроведено несколько клиниче-ских исследований, изучавшихвлияние антихолинергиков накогницию. Их результаты показа-

ли, что холинолитики ухудшаюткогнитивные функции.

В двойном слепом перекрест-ном исследовании изучали влия-ние Акинетона (4 мг/сут) и аман-тадина (200 мг/сут) на память.Было обнаружено, что Акинетонвызывает больше нарушений па-мяти, особенно зрительной, чемамантадин.

В другом исследовании сравни-ли изменение когнитивных функ-ций и качества жизни у 24 боль-ных шизофренией, прекратив-ших прием Акинетона, с 10 боль-ными, продолжавших его прием.Все пациенты принимали анти-психотики II поколения и Акине-тон, по крайней мере 3 мес до на-чала исследования. Изменения всостоянии больных оценивалисьс помощью шкалы Краткой оцен-ки когниции при шизофрении(Brief Assessment of Cognition inSchizophrenia, BACS-J) и шкалыоценки качества жизни больных(Schizophrenia Quality of Life Scale,SQLS-J). Через 8 нед у больных,прекративших прием, отмечалосьзначительное улучшение в выпол-нении двигательных упражнений,решении задач, связанных с коди-рованными символами, в субъек-тивной оценке качества жизни, ихречь становилась более плавной.

Вместе с тем отдельные иссле-дования показывают, что суще-ствует разница во влиянии анти-холинергических препаратов накогнитивные функции. В сравни-тельном открытом перекрестномисследовании Акинетона (6мг/сут) и тригексифенидила (6мг/сут), проведенном А.С.Аведи-совой и соавт., было продемон-стрировано, что снижение когни-тивных функций наиболее отчет-ливо наступало при назначениитригексифенидила. В другом 12-недельном двойном слепом пере-крестном исследовании сравни-вали действие Акинетона и глю-копиролата на когнитивныефункции больных, получающихклозапин. Оценка влияния препа-ратов проводилась с помощьюшкалы Краткой оценки психиче-ского статуса (Mini Mental StateExamination, MMSE). Было проде-монстрировано, что Акинетонзначительно ухудшил показателишкалы MMSE, в то время как глю-копиролат не оказал на них ника-кого влияния.

Недавнее исследование С.Вино-градова и соавт. показало, что су-ществует обратная корреляциямежду высокими уровнями холи-нолитиков в сыворотке и низки-ми результатами при проверкевербальной рабочей памяти, вер-бального обучения и памяти убольных шизофренией. Пациен-ты с более высокими уровнямихолинолитиков демонстрирова-ли значительно худшие результа-ты после интенсивного компью-теризированного тренинга посравнению с больными с болеенизкими уровнями холинолити-ков. Это исследование подтвер-ждает негативное влияние анти-холинергических препаратов накогницию.

Сердечно-сосудистаядеятельность

Одним из возражений для на-значения антихолинергическихпрепаратов для лечения экстра-пирамидных расстройств, вы-званных нейролептиками, яв-ляется их влияние на вегетатив-ную нервную систему. С цельюпроверки влияния холинолити-ков на сердечную деятельностьбыли изучены 48 больных шизо-френией. Из них Акинетон былотменен 33 больным с симпто-мами паркинсонизма и без них,и 15 больным с симптомами пар-кинсонизма Акинетон был на-значен. Паркинсонические ипсихотические симптомы оце-нивались при помощи психомет-рических шкал. Изменения в сер-дечной деятельности измеря-лись регистрацией интервала R-R и анализом всех изменений,происходящих на электрокар-диограмме до и после отменыили назначения Акинетона. Ре-зультаты показали, что Акинетонне оказывал влияния на сердеч-ную деятельность, в то время какизменения в психическом со-стоянии играли важную роль вработе сердца. В другом исследо-вании оценивали влияние лече-ния комбинацией психотроп-ных препаратов на частоту сер-дечных сокращений. Авторыпришли к заключению, что изме-нение скорости сердечных со-кращений при приеме комбина-ции психотропных средств зави-сит главным образом от выра-женности антихолинергическо-го действия лекарств.

Акинетон как антидотАнтихолинергические препа-

раты изучались в эксперимен-тальных исследованиях на жи-вотных как возможное противо-ядие при отравлении нервнопа-ралитическими ядами, такимикак табун. Исследования проде-монстрировали, что применениехолинолитиков, в частностиАкинетона, более эффективно вустранении токсического эф-фекта, чем их совместное приме-нение с атропином или толькоиспользование атропина.

Побочные явленияЕстественно, что, как и любые

другие лекарства, антипаркинсо-нические препараты вызываютпобочные явления. Вследствиеантимускаринового действия ихназначение противопоказанопри закрытоугольной глаукоме,тахикардии и увеличении про-статы. Кроме того, они могут вы-звать затуманенность зрения из-за нарушения аккомодации, за-держку мочи, тошноту, наиболеечастым побочным явлением яв-ляется сухость слизистых оболо-чек. Наиболее существеннымограничением их использованияв клинической практике являют-ся побочные явления, связанныес центральным холинолитиче-ским эффектом и включающие

острую спутанность сознания,галлюцинации и седацию. Средидругих холинолитиков Акинетонвызывает меньшее количествопобочных явлений, однако в ли-тературе имеются данные о воз-никновении бессонницы, воз-никшей после отмены препара-та. Кроме того, опубликованы со-общения о возникновении дели-рия при лечении Акинетономкак у пожилых, так и у подро-стков.

Некоторые побочные явленияАкинетона, в частности появле-ние сухости слизистых оболо-чек, использовалось для леченияслюнотечения, возникающегопри лечении клозапином.

Передозировка и отравлениеакинетоном

Передозировка и отравлениеАкинетоном вызывают такие жеявления, как и передозировкаили отравление другими антихо-линергическими препаратами.Эти симптомы схожи с симпто-мами отравления атропином: ги-перемия лица, сухость рта, верх-них дыхательных путей и кожи,мидриаз, тахикардия, аритмия,ослабление перистальтики ки-шечника, задержка мочи, повы-шение температуры тела, агрес-сивное поведение, тревога, нару-шение ориентации, спутанностьсознания, делирий и галлюцина-ции. При тяжелом отравлениивозможны ступор, коматозноесостояние, остановка дыхания исердца и летальный исход. В ка-честве специфического антаго-ниста Акинетона используетсявведение физостигмина: либовнутримышечно 1 мг, либо мед-ленное внутривенное вливаниекаждые 20 мин, но не больше 4 мг/сут.

ЗаключениеАкинетон является клинически

эффективным препаратом длясимптоматического леченияпаркинсонических симптомовкак при монотерапии, так и вкомбинации с другими медика-ментами. Акинетон – эффектив-ное средство для купированияострых дистонических реакций,возникающих при лечении ней-ролептиками, особенно привнутривенном введении. Препа-рат сочетается со всеми другимиметодами лечения мышечныхдистоний. Вместе с тем суще-ствуют определенные ограниче-ния в его использовании из-завозможности возникновения по-бочных явлений. Перед назначе-нием Акинетона необходимотщательно взвесить показания,противопоказания и подобратьиндивидуальную дозировку. Сособой осторожностью его сле-дует назначать при закрыто-угольной глаукоме, аденомепредстательной железы, а такжепожилым пациентам. В случаях,когда пациент принимал препа-рат несколько недель, следует из-бегать его быстрой отмены. n





СМУ РОП

XII Всероссийская школа молодыхпсихиатров «Суздаль-2015»

Уважаемые коллеги!19–24 апреля 2015 г. в городе

Суздале в рамках образователь-ных программ Российского об-щества психиатров (РОП) со-стоится XII Всероссийская школамолодых психиатров. Школы мо-лодых ученых проводятся регу-лярно, начиная с 1979 года. Дан-ное мероприятие стало важнымсобытием в жизни отечественнойпсихиатрии. В программу Шко-лы-2015 будет внесен ряд измене-ний, направленных на более ши-рокое вовлечение молодых уче-ных в обсуждение насущных про-блем современной психиатрии:«защита» нового электронногоучебника психиатрии, подготов-ленного группой молодых психи-атров, международный симпо-зиум Академии «ВПА-Сервье», но-вая система отбора победителейнаучного конкурса Школы и ряддругих нововведений. Традицион-но пройдут лекции известныхроссийских и зарубежных уче-ных, а также семинары, круглыестолы, тренинги и сателлитныесимпозиумы под руководством ис участием академиков РАН, ди-ректоров крупнейших научныхцентров страны, заведующих ка-федр, ведущих специалистов вобласти охраны психическогоздоровья. Привлечение к ко-спон-сорству Всемирной психиатриче-ской ассоциации (ВПА) даст воз-можность более широкого при-глашения к участию в работеШколы зарубежных участников, втом числе и из Восточноевропей-ского региона ВПА. Организато-рами данного мероприятия яв-ляются Российское общество пси-хиатров, Всемирная психиатри-ческая ассоциация, Комиссия поработе с молодыми учеными испециалистами РОП, Совет моло-дых ученых РОП, Департаментздравоохранения Владимирскойобласти. Для работы в Школе при-

глашаются научные сотрудники,аспиранты, клинические ордина-торы (второго года обучения),врачи-психиатры, медицинскиепсихологи в возрасте до 35 лет(включительно). В рамках Школыпроводится конкурс научных ра-бот молодых ученых. По результа-там конкурса планируется выпусксборника статей, который будетраздаваться бесплатно на местепроведения Школы. 30 победите-лям конкурса будет предоставле-но бесплатное проживание и уча-стие во всех мероприятиях Шко-лы. Шестерым авторам лучших,по мнению жюри, работ будет до-полнительно предоставлена воз-можность выступить на пленар-ном заседании Школы.

Научные работы на конкурспринимаются в форме тези-сов на сайте: www.psychiatr.ru.Чтобы подать тезисы: 1) зареги-стрируйтесь на сайте как Специа-лист или введите адрес своейэлектронной почты и пароль, ес-ли Вы уже зарегистрированы, 2)пройдите в Личный кабинетпользователя (по ссылке в пра-вом верхнем углу сайта), 3) в ле-вом меню выберите «Мои подачитезисов» (или сразу нажмите этуссылку), 4) в открывшейся формезаполните все поля; в поле «Ме-роприятие» нужно выбрать «XIIВсероссийская школа молодыхученых…», 5) После нажатиякнопки «Отправить» тезисы будутприняты оргкомитетом к рас-смотрению. Вы можете их про-сматривать или вносить измене-ния до даты завершения приематезисов.

Сроки подачи научных ра-бот на конкурс и тезисов: до 4февраля 2015 г. (после этой да-ты прием тезисов будет авто-матически прекращен)

Условия подачи научных работна конкурс:

• работа представляет собой на-учное исследование;

• работа выполнена непосред-ственно молодым специали-стом (или группой молодыхспециалистов);

• в работе указаны автор(ы), го-род, учреждение, должность,контактный телефон и элек-тронная почта (см. поля формыПодачи тезисов);

• тезисы должны быть написанына русском языке в классиче-ском академическом стиле, сподзаголовками: Актуальность,Цель и задачи, Материалы и ме-тоды, Результаты и обсуждение,Выводы;

• объем работы: до 8000 знаков спробелами, использование ил-люстраций и таблиц в тезисахне допускается, список литера-туры не требуется, в работе ука-зываются непатентованные на-звания медицинских препара-тов, название учреждения (бездополнительных ФБГУ, ГБОУили ГКУЗ) пишется полностью(например, Санкт-Петербург-ский Государственный меди-цинский университет им. акад.И.П.Павлова). Для электронных постеров: дол-

жен быть загружен файл презента-ции PowerPoint в формате «ppt»или «pptx» размером до 3 Мб, со-держащий не более 5 слайдов. Приподаче заявки с электронным по-стером в поле Формы "Текст тези-сов" вставьте короткую аннота-цию (до 500 символов) Вашего е-постера.

Среди слайдов е-постера дол-жен быть: 1) титульный слайд сназванием доклада и информаци-ей об авторах, месте их работы,контактах, 2) актуальность и целиисследования, 3) материалы и ме-тоды, 4) результаты, 5) выводы.Формат е-постеров подразумева-ет максимальное использованиеграфиков, диаграмм, таблиц,изображений и пр. Размер текста

на слайдах не должен быть мень-ше 16 (лучше 18 и более). Поста-райтесь избежать того, чтобы наслайдах содержались большиеобъемы текста, е-постер долженбыть наглядным – текстовый ва-риант тезисов Вашего докладалучше подать отдельной заявкойв виде традиционных текстовыхтезисов, а в постере отразитьлишь наиважнейшие пункты вструктурированном виде.

Обращаем Ваше внимание, что,если авторов несколько, победи-телем считается только первыйуказанный автор. Победителямибудет признаны авторы первыхпо рейтингу, составленному неза-висимым жюри, 25 текстовых те-зиса и 5 электронных постеров.Один автор может подать и текс-товые тезисы, и е-постер, но насайте заполнить формы для нихнужно по-отдельности (отдельнодля текстовых тезисов, отдельнодля постера). Все е-постеры будутопубликованы на сайте.

После публикации списка побе-дителей на официальной страни-це Школы сайта РОП, все победи-тели должны выслать собствен-норучно подписанное подтвер-ждение своего участия в Школе(сканированная версия) не позд-нее 8 апреля 2015 г. на почту –[email protected]»

Работа Школы молодых ученыхбудет проходить в Турцентре Суз-даля по адресу: ул. Коровники, д.45 (условия размещения можнопосмотреть на официальном сай-те Турцентра).

По вопросам бронирования меств гостинице обращаться к офици-альному провайдеру Школы моло-дых ученых – Агентству медицин-ских коммуникаций «Da Signa»:

тел.: (495) 661-55-99, факс: (495) 661-91-85Анне Морозовой: [email protected] или Оксане Можаевой:[email protected] n


«Ах, война, что ты сделала, подлая…»

Безумные короли

Меньше года длилось правле-ние короля Иордании Талала ибнАбдаллы, который отрекся отпрестола из-за своей тяжелой бо-лезни. У Талала было блестящееобразование: диплом Британ-ской военной академии, однакопосле убийства отца и покуше-ния на сына у него участилисьприступы шизофрении – психи-ческого расстройства с фунда-ментальными нарушениямимышления и восприятия, а также

неадекватным аффектом, про-являющимся в галлюцинациях,параноидном бреде и дезоргани-зованности речи.

Разумеется, в таком состоянииАбдалла не мог управлять страной,в связи с чем правительство лиши-ло его королевских полномочий, арегентом и правопреемникомстал его сын Хусейн. После смертив 1972 г. тело Талала ибн Абдаллыбыло погребено в мавзолее дворцаРагадан в Аммане. n

Талал ибн Абдалла (1909–1972)

Мечеть Аль Акса – место, где был убиткороль Иордании Абдалла-ибн-Ху-сейн, отец Талала.

Министерство обороны Украи-ны прогнозирует появление уучастников антитеррористиче-ской операции «донецкого син-дрома». Об этом сказал начальникСоциально-психологическогоцентра Вооруженных сил СергейГрылюк на пресс-конференции,сообщают «Украинские новости».«Я не могу сказать, что у нас будет«афганский синдром», но у нас,скорее всего, будет «донецкийсиндром»... я имею в виду опыт ве-дения гибридной войны в обще-стве... еще одна проблема, чтопришлось перестраивать созна-ние большинства военнослужа-щих», – считает он. Грылюк уточ-нил, что имеет в виду психологи-ческий надлом, который есть убольшинства участников АТО,осознавших реальность ведениявойны с Россией. В Минобороныуверены, что агрессивное вос-приятие России как врага сохра-нится в украинском обществе ещена несколько поколений. Также уучастников АТО возможно сни-жение уровня стрессоустойчиво-сти. Грылюк отметил, что сейчасболее стабильное психологиче-ское состояние после АТО наблю-дается у кадровых военных, чем умобилизованных или доброволь-цев. К негативным психологиче-ским последствиям приводит вы-сокая интенсивность обстрелов ибоевых столкновений с против-ником, а также длительность на-хождения в зоне боевых действийбез ротации.

Начальник Социально-психо-логического центра армии отме-тил, что в таком напряженномпсихологическом состоянии че-ловек может находиться 35–45суток, а многие военные находи-лись в зоне АТО около 2 месяцев.Грылюк сообщил, что Миноборо-

ны Украины создало психологи-ческую службу в Вооруженныхсилах для пресечения роста пси-хогенных потерь среди участни-ков АТО. «На данный момент при-няты соответствующие решенияначальником Генерального штабао создании психологическойслужбы в Вооруженных силах», -сообщил он. Эта служба будетукомплектована специалистамиМинобороны и гражданскими во-лонтерами. На данный момент взоне боевых действий уже рабо-тает 2 группы психологическойпомощи, планируется создатьеще не менее 24 таких групп.

Начальник Научно-исследова-тельского центра гуманитарныхпроблем ВСУ Назим Агаев со-общил, что если в мире нормаподверженных психогеннымтравмам бойцов – 25%, то средиучастников АТО психогенные по-тери составляют 80%. «При этомдо 30–40% – это могут быть бес-поворотные психогенные поте-ри, то есть психологические трав-мы переходят в психиатриче-ские» – сказал Агаев.

Также по его словам, у участни-ков АТО фиксируют случаи не-адекватного поведения, попыткисуицида, проблемы в семейнойжизни. Он отметил, что Минобо-роны разработало памятку дляучастников АТО с практическимисоветами, как снять психологиче-скую нагрузку и восстановить ду-шевное равновесие.

За время силовой операции наВостоке Украины лечение у пси-хиатров прошли около 1,5 тыс.украинских военнослужащих, изних 40% не могут вернуться наслужбу, заявил главный врач кли-ники психиатрии главного воен-ного госпиталя при МинобороныУкраины Олег Друзь. Те, кто по

мнению врачей, нуждается в про-должении лечения, остаются наамбулаторном лечении. «Потомони возвращаются к нам на по-вторное обследование, и потоммы окончательно принимаем ре-шение», – рассказал Друзь, кото-рого цитирует УНИАН. Он такжеотметил, что посттравматическийсиндром, которым страдаютучастники боевых действий, под-дается лечению, но у разных лю-дей это может занять разное коли-чество времени. «Есть случаи, ког-да он длился 30 лет», – отметил он.

Ранее директор военно-меди-цинского департамента мини-стерства обороны Украины Вита-лий Андронатий заявил, что око-ло 80% украинских военных, при-нимавших участие в силовой опе-рации в Донбассе, имеют пробле-мы психологического характера.

«Около 80% всех бойцов, которыевышли из зоны АТО в кратковре-менные отпуска, на переформи-рование, имеют определенныепризнаки психологической деза-даптации. Это последствия боево-го стресса, последствия боевогоутомления», – отметил Андрона-тий, которого цитирует «Обозре-ватель». По его информации, поинициативе минобороны в экс-тренном порядке было сформи-ровано два реабилитационныхотделения: одно на базе Львов-ского военно-медицинского кли-нического центра, которое спе-циализируется на спинальныхбольных, а второе реабилита-ционное отделение, а точнее,клиника – в Ирпенском военно-медицинском клиническом цент-ре, которая предназначена дляобщесоматических раненых. n

«Донецкий синдром»(по материалам украинских СМИ)


У нас обыватель не просвещен.

А.Смирнова

17 ноября 2014 г. в передаче«Познер» на Первом канале из-вестный журналист встретился вАвдотьей Смирновой («сценари-стом, режиссером, журналистоми телеведущей»). Не буду затраги-вать содержание передачи в дета-лях – это не входит в задачи на-стоящей реплики. Скажу лишь,что ведущим и А.А.Смирновойбыл продемонстрирован широ-кий круг интересов «сценариста ирежиссера»: от истории отече-ственного телевидения до про-блемы компромиссов в искусстве,от вопросов личной жизни с А.Чу-байсом, до взгляда на всех рус-ских мужчин («слабы, истеричны,безответственны, эгоистичны»),от проблем ностальгии по СССРдо вопросов истории просвеще-ния, от «Слова о полку Игореве»до работы фонда по борьбе с ау-тизмом, который возглавляет са-ма приглашенная гостья.

Видимо, в связи с этим, АвдотьяАндреевна позволяет себе такжебеспощадно судить об отече-ственных психиатрах, как и о рос-сийских мужчинах. Интересно,что по ходу передачи А.А.Смирно-ва вынуждена была свои сужденияиллюстрировать какими-то при-мерами, фактами, демонстриро-вала свою эрудицию. И хотя ин-тервьюируемая при этом, в основ-ном, ссылалась на третьих лиц, са-ми факты зачастую вызывали со-мнения, а примеры нуждались впроверке. Так, первый универси-тет в Европе был основан не в Бо-лонье (1088 г.), а в Салерно в IX в.,Ярославна не была половчанкой(максимум, возможно, на 1/4 –это, правда, из другого интервью,здесь А.А.Смирнова нам рассказы-вала о 6 иностранных языках у еебрата – Владимира Галицкого) и т.д. Но суть не в этом, а в том, чтоДуня, загибая пальцы, поведаластране на Первом канале о нас,отечественных психиатрах, и, какобычно, «со знанием дела» (о пси-хиатрах ведь она знает не пона-слышке, и аутизм от синдромаДауна запросто отличает).

Вот и посчитала А.А.Смирнова,что может с ответственностью за-явить о том, что:

«Наша психиатрия выпала измирового контекста... врачебного:1. Наши психиатры не читают на

иностранных языках;2. Не печатаются в иностранных

журналах и не выписывают их;3. Они не знают просто, как дале-

ко шагнула сейчас наука, в томчисле наука о мозге.»Да, это – правда, – отреагировал

В.В.Познер. Правда? Да нет, это госпожа Смирнова

отстала с ее оценкой на добрыйдесяток лет.

Все это произошло, по ее мне-нию, уже в постсоветское время,когда нашу психиатрию «уличилив злоупотреблениях». И невдомекДуне Смирновой, что за последниегоды выросло новое поколениеспециалистов, свободно говоря-щее на иностранных языках, ак-тивно участвующее в международ-ных конгрессах и конференциях,различных семинарах и школах(под эгидами WPA, EPA, ECNP, дру-гих организаций), в заочных аспи-рантурах по психофармакологиипрофессора С.Сталя (США) – бо-лее 70 человек только за послед-ние 2 года. Читающее и пишущеена этих языках. На 3-х дневном се-минаре по психофармакологии вСуздале (2013), проходившем наанглийском языке и организован-ном Европейской коллегией ней-ропсихофармакологов (ECNP)приняло участие около 50 моло-дых специалистов, причем все онивыступили перед зарубежнымиэкспертами с сообщениями. Нашамолодежь регулярно участвует вобучающих мероприятиях за ру-бежом, география их широка,только за последние 2–3 года:школы ЕСNP в Венеции, Оксфор-де, Ницце, школы ЕРА в Страсбургеи Сорренто, семинары в Сан-Пау-ло (Бразилия), Качи (Индия), лет-няя школа в Берлине – и везде бы-

ли представлены отечественныеспециалисты.

Вот уже несколько лет, как сила-ми 20–30 молодых российскихпсихиатров, полностью перево-дится на русский язык, печатается ираспространяется бесплатно (спрямым доступом на сайтах Рос-сийского общества психиатров иWPA – Всемирной психиатриче-ской ассоциации) журнал WorldPsychiatry («Всемирная психиат-рия») – четвертый по популярно-сти в мире (из 126 психиатриче-ских изданий и с импакт-факторомоколо 13!). Это официальный жур-нал ВПА, где собраны самые по-следние сведения о нашей науке, осовременной психиатрии. Зайдитена сайт www.psychiatr.ru. Уже одноэто опровергает все три посыла Ав-дотьи Смирновой. Только около100 российских членов Европей-ской психиатрической ассоциа-ции и Европейской коллегии ней-ропсихофармакологов получаютрегулярно журналы этих обществ ипользуются ими. Такие имена какА.Б.Смулевич и С.Н.Мосолов,Е.М.Крупицкий и В.Д.Мендлевич,В.Г.Каледа и Л.И.Абрамова, А.Н.Пав-личенко и Д.А.Смирнова и многиедругие регулярно появляются настраницах западной психиатриче-

ской прессы и имеют неплохой ин-декс Хирша. На любом крупномпсихиатрическом Конгрессе по-следних лет вы найдете, симпозиумцеликом состоящий из российскихдокладчиков (например, симпо-зиум академика А.Б.Смулевича попсихсоматике на Конгрессе Евро-

Не зная броду...

В.В.Познер

А.А.Смирнова у В.В.Познера.

Тысяча слов на последней полосе


Панк-квартет «Тупые»: А.Ипполитов, Авдотья Cмирнова, А.Тимофеевский и С.Конеген.Фото И. Мухина/agency.photographer.ru


Тысяча слов на последней полосе

В последнюю минуту

И.А.Мартынихин

За прошедший год импакт-фак-тор журнала «Суицидология» со-вершил «прорыв» – вырос в 23раза. Этот журнал стал №4 по им-пакт-фактору среди всех (!) рос-сийских журналов и №1 средивсех российских медицинскихжурналов. Количество цитат это-го журнала возросло в 14 раз – с37 в 2012 г. до 513 – в 2013 г.. Приэтом в настоящий момент РИНЦвыдает список из 101 работы, ко-торая цитировала выпуски жур-нала «Суицидология» (т.е. по 5ссылок из каждой статьи!?),значимая часть которых принад-лежит публикациям в «Тюмен-ском медицинском журнале»,«Академическом журнале Запад-

ной Сибири» и прочих журналахиз этого региона. К примеру, в 2-страничной статье в «Тюменскоммедицинском журнале» главныйредактор журнала «Суицидоло-гия» профессор П.Б. Зотов цити-рует собственное издание аж 14раз! Таким образом, стремитель-ный рост импакт-фактора этогожурнала вряд ли можно объ-яснить только лишь законом ма-лых числ, т.е. случайным стати-стическим выбросом, связаннымс небольшим количеством статей,имеющихся в базе РИНЦ.

При этом необходимо отме-тить, что даже без учета журнала«Суицидология», импакт-факто-ры отечественных психиатриче-ских журналов выросли за про-шедший год в среднем на 60%. n

Перестарались...

Похождения профессора Совкова Фото в номер

пейской психиатрической ассо-циации (EPA) в Ницце в 2013 г., сим-позиумы, организованные профес-сором В.Н.Красновым на Конгрес-сах Всемирной психиатрическойассоциации (WPA) в Буэнос-Айресе(2011) и Мадриде (2014), на Кон-грессе психиатрических ассоциа-ций скандинавских стран в Тромсо(2012), на Конгрессе Германскогообщества психиатров и психотера-певтов в Берлине (2014) и целыйряд других), а отдельные сообще-ния отечественных психиатровобильно разбросаны по научнойпрограмме данных форумов. И это,не считая многочисленных посте-ров. И везде наши психиатры вы-ступают без переводчиков. Отече-ственные специалисты последниегоды регулярно избирались тай-ным голосованием в ПравлениеВПА, самой крупной медицинской

организации мира (200 000 чле-нов) – В.Н.Краснов и П.В.Морозов,причем оба по-максимуму – на дваполных срока. П.В.Морозов былизбран и в первый Исполком Ев-ропейской коллегии нейропсихо-фармакологов (ECNP), кстати, то-же тайным голосованием. Многиенаши коллеги работали эксперта-ми ВОЗ, комиссии Совета Европыпо проблемам психического здо-ровья.

Профессор Н.Г.Незнанов, предсе-датель Российского общества пси-хиатров является президентомВсемирной ассоциации динами-ческой психиатрии (WADP), чейпоследний Конгресс в Санкт-Пе-тербурге (2014) собрал 1200 участ-ников (кстати, ранее ассоциациювозглавлял М.М.Кабанов). Профес-сор В.Н.Краснов создал и возглавилв качестве сопредседателя Психи-атрическую ассоциацию Восточ-

ной Европы и балканских стран(Psychiatric Association for EasternEurope and the Balkans (PAEEB), ееконгрессы проводятся регулярно, вМоскве такой форум состоялся в2010 г., в Белграде-в 2012 г.

Только за последние 3 года про-фессор П.В.Морозов принял ак-тивное участие в двух десяткахмеждународных конгрессов и вы-ступил с 22 докладами на трехязыках. В 2014 г. он был удостоенпрестижной медали Крепелина-Альцгеймера мюнхенского Уни-верситета «за выдающиеся на-учные достижения, лечение боль-ных и развитие научных связей».

Конечно, не все так гладко наэтом пути – сама психиатрия на-ходится в кризисе и, в целом, от-стает от других медицинских наук,но эта тенденция глобальна и мы -часть этого процесса. У нашейпсихиатрии много проблем, и мы

о них знаем и стараемся преодо-леть. Что же касается интеграции вмировую науку, то прогресс в этойобласти не замечать просто не-льзя, а утверждать обратное с лег-костью неимоверной, да еще навсю страну – просто нечестно.

Да и поддакивать этому, не знаясути вопроса, нехорошо, несолид-но. Ведь передача сия весьма почи-таема, смотрят ее с интересом.

Откуда же такое отношение кнашей психиатрии? Откуда такаявоинствующая некомпетент-ность? Опытные психиатры ищутв таких случаях ответ в возрастеюной Гебы... Авдотья – человек та-лантливый, но так и недоучилась -ни на филфаке МГУ, ни в ГИТИСе...

«У меня большие лакуны в обра-зовании» – призналась онаВ.В.Познеру.

Заполнять их следует с умом. И осторожно. n


Лицом к лицу с классической немецкой психиатрией или на приеме у Крепелина

С а полосе psychiatry united яяя умственная отсталость (45,0%),...

Documents