倫理規則

pp.101-123

倫理規則的基本概念• 「倫理規則」與「倫理原則」的差異

– 倫理規則的內容更具特定性，其範圍也較限制性• 包括三大類

– 獨立的規則（ substantive rules）• 包括誠實與告知實情、保密、隱私、放棄治療、醫師協助自殺的規則

– 權限的規則（ authority rules）• 代理的規則• 醫療資源的分配規則

– 程序規則（ procedural rules）• 若獨立的規則和權限的規則無法處理臨床實務上的爭論議題時，則採用程序規則

• 如：無法決定稀少的醫療資源的優先使用者時，採「抽籤」、「先來先服務」、「急重症者優先」。

倫理規則的基本概念

• 臨床上已將自主、行善、不傷害和公平正義四大倫理原則，當作是醫護人員應遵守的主要美德（ primary virtues），而將誠實、保密、尊重隱私和誠信等倫理規則視為次要美德（ secondary virtues）

• 「以美德為基本條件的倫理」，係在 1980年代才被大力提倡。醫護人員應具備上述兩項美德，才能使醫護專業行為恰到好處。

誠實與告知實情

p.104

小組討論

• p.122 問題 1

誠實 (veracity)

• 誠實的涵義– 傳統的醫學倫理常忽略誠實的美德– 「誠實」指醫護人員主動或被動的將病人的實際病情正確、完整、客觀地傳達給病人

誠實 (veracity)

• 誠實是一種義務1. 誠實是基於對病人的尊重2. 誠實與忠誠、信守承諾有密切關聯3. 誠實是促進醫護人員與病人之間彼此信任的要素

– 不過，誠實並不是醫護人員對病人的絕對義務，在某些特殊情況下，若告知病人實情，反而會對病人不利時，不告知實情，是倫理上所允許的！

誠實

• 誠實是一種專業責任– 在病人接受侵入性的檢查或治療前，醫護人員必須確定病人在同意之前，已完全被誠實告知，而且是在完全了解後同意的

– 如果發生醫療疏失已造成病人的損害，也應儘速告訴病人，並為病人提供適當的補救措施

誠實

• 誠實是一種美德– 誠實是獨立的美德，是醫病關係中極為重要的固有道德

告知實情（ truth telling）

• 可譯為「告知實情」、「告知真相」，其目的在使病人了解自己的狀況，以便在醫療處置和生命維護上能作出最適當的決定

• 醫療法第 81條– 「醫療機構診治病人時，應向病人或其法定代理人、配

偶、親屬或關係人告知其病情、治療方針、處置、用藥、預後情形及可能之不良反應。」

– 「告知病情」已是醫師的法定義務

告知實情（ truth telling）

• 醫師在執行告知時常發生許多困難：1. 醫療行為有其特殊性：

• 危險性、專業性、多選擇性2. 沒有充足的時間3. 絕症告知的困難4. 告知程度判斷的困難5. 許多病人的醫療知識水準不足，自以為是的態

度

告知實情– 告知的範圍

1. 理性的醫師說（ reasonable doctor）2. 理性的病人說（ reasonable patient）3. 具體的病人說（ concretely patient）4. 折衷說（ compromise）

告知實情– 病情告知方式

1. 完全誠實（ unmitigated honesty）2. 契約式誠實（ contractual honesty）3. 善意的哄騙（ benevolent deception）4. 完全矇騙（ unmitigated cheat）

病人對告知實情的看法

• 1950年代–病人對癌症診斷的病情告知，大多認為應予告知，而且樂於接受實情告知

• 其後，在澳洲、美國、加拿大以及英國– 癌症病人樂意聽到對其病情的真實告知– 罹患癌症的青少年和多發性硬化的病人，也希

望被告知實情• 一份澳洲的研究

–大部分病人期望能告知有關疾病診斷及其結果

病人對告知實情的看法

• 對老年病人罹患阿茲海默症和罹患癌症的調查報告–大部分老年人希望被告知實情

• 研究也發現，不同種族病人對告知實情的喜好程度不一樣

• 結論– 從文獻探討得知，大多數病人都希望醫師能對其疾病診斷和後果告知實情過去我們為保護病人而不告知實情，應不是一種正確做法！！

醫師對告知實情的觀點• Fitts和 Ravdin（ 1953）

– 對 444 位醫師進行癌症告知調查中，只有 3％表示會予以告知

• Oken（ 1961）– 對美國 219 位醫師的調查中，只有 10 ％會告訴病人罹患癌症

• 1979年起有了極大的轉變– 在一項針對 264 位醫師的調查中，有 97 ％的醫師表示他們會告知病人有關罹患癌症的診斷

• 1989年的調查– 有高達 98 ％的醫師表示會告知癌症的診斷

醫師對告知實情的觀點

• 最近的研究報告指出，醫師告知病人實情與否，會受文化所影響–對義大利人的研究：有一半的病人認為醫師在告知其診斷時，並未提供正確病情資訊

– 南歐腸胃科醫師：經常對病人隱匿病情，即使病人要求告知實情，他們也只告知其配偶

–對比利時肺癌告知的調查：醫師對告知病人有困難，常有所保留，致無法滿足病人的資訊需求

醫師對告知實情的觀點

• 最近的研究報告指出，醫師告知病人實情與否，會受文化所影響– 日本：有 30 ％的精神科醫師會告知病人罹患

精神分裂症的診斷，但對病人罹患癌症則不予告知；對老年病人罹患癌症，不予告知是大家遵守的規範，對預後不良的診斷也只告知家屬

–中國：醫師通常保持沉默，將告知末期或癌症的診斷視為是家屬的責任

– 波蘭：雖然大多數醫師都同意應將診斷告知病人，但在醫院並未實際執行

護理人員對告知實情的觀點• 護理人員係擔任輔助性的角色• 很少護理人員會對病人說謊，她們會運用「半誠實」 （ half-truths）和「否認」去故意隱瞞病人

• 護理人員常常會將其不告知的行動合理化是「為病人好」，而且也是配合醫院的政策或醫師的吩咐

• 在英國的一個針對癌症照護者調查發現，有些醫師希望護理人員應迴避直接的問答，並將其轉介給醫師

• 有些醫師主張護理人員不要隨便告知或以委婉方式處理，以維持病房的社會秩序

護理人員對告知實情的觀點

• 不過，並不是所有的醫師都希望護理人員應迴避直接的回答並將其轉介給醫師–在一個針對 92 位護理人員的調查中， 50

％的護理人員在病人問及其是否會死的問題時，會直接與其討論，護理人員和醫師均認為應以開放的態度去思考問題

• 護生被要求不要告知病人他們的情況

告知實情的倫理爭議

• 臨床上已有許多研究列舉「應該告知病人實情」的理由：–尊重病人的自主權–可帶來身體的好處–可帶來精神及心理的好處–是一種真正的善

不告知實情的倫理爭議

• 在病人自主能力減弱情況下，告知實情，由病人自我決定反而對病人造成傷害

• 不告知病人反而容易達成治療目標• 不了解病人的意向下，冒然告知實情，違背行善和不傷害原則

• 基於不確定原則，不應告知實情

告知病人或家屬的爭議• 家屬要求不要告知病人實情的理由

1. 擔心病人知道實情時無法承受打擊2. 病人年紀太大，不必告知實情3. 病人不知道真相比較沒有壓力4. 擔心無法處理病人可能出現的情緒反應5. 擔心病人知道後會傷心的提前結束生命6. 告知病人實情，等於宣布無效與死亡的

降臨

告知病人或家屬的爭議• 可否告知家屬而不告知病人？

– 我國過去的文化和習慣– 醫療法第 81條

• 似乎告訴病人或其法定代理人、配偶、親屬或關係人都可以

• 看不出告知家屬之後，是否即可不告知病人

告知實情的原則• 詳細評估病人，並了解其意向• 告知者應有的準備• 何時告知？

1. 病人不斷重複詢問其病情，有強烈想要了解病情的意向時

2. 病人已找到活下去的意義或已有強而有力的支持系統

3. 告知者已與病人建立良好的信任關係時4. 告知者知道如何處理病人因被告知而產生的情緒和行為反應時

告知實情的原則• 如何告知？

– 應特別加強告知過程的管理：1. 掌握告知時間2. 使用委婉方式告知，注意用字遣詞3. 本著同理心，不可過份偏向樂觀或過份偏向悲觀4. 告知時，應讓最親近的家屬適度參與，以便隨時提供情緒支持

5. 依病人的反應，調整告知的質與量6. 適度保證，將繼續提供最好的醫療照護

告知實情的原則• 告知後之後續服務

– 對癌症或末期病人告知實情後，應繼續提供「五全」的後續服務1. 全人照護2. 全家照護3. 全隊照護4. 全程照護5. 全社區的照護

保密（ confidentiality）

p.114

小組討論

• p.122 問題 3

保密（ confidentiality）• 「保密」係指保守病人的醫療秘密

– 「醫療秘密」係指有關病人的疾病史、各種檢查發現、診斷、治療和預後等

• 保守醫療秘密的重要性：1. 表示對病人隱私權的尊重2. 可增進病人對醫護人員的信任感3. 可提高病人對醫療處置的遵從度4. 可獲取與病人病情有關的資料，增加診斷的正確性和治療的有效性

保密（ confidentiality）• 我國法律對保密的規定

– 醫療法第 72條、第 74條– 醫師法第 23條– 護理人員法第 28條– 助產人員法第 31條

保密

• 應為病人保密的理由–一方面顯示對其個人隱私權的尊重，不必為日後秘密外洩而心感不安。另一方面是基於診療上的需要。

–醫學之父－希波克拉底在其誓言中將「保守醫療秘密」視為醫師的倫理守則之一

• 1983年及 1994年在世界醫學會修正的醫師誓言中，還加上「即使在病人死亡之後」

保密

• 不必為病人保密的情況– 在獲得病人同意之後– 醫學上認為沒有徵求病人同意的理由，

因洩密是基於病人自身利益時– 當證明醫師對社會負有高於其他的責任時

– 遇有已核准的醫學研究，需要病人的相關資料時

– 當法律程序需要病人資料時

小組討論

• 課後作業– p.122 問題 2

隱私 （ privacy）

p.117

隱私• 隱私的定義

– 「隱私權（ right to privacy）」係指個人、團體或機構對有關之事情，有權決定在何時以及在何種情況下，可以讓別人知道

• 維護病人隱私的重要性– 具有兩大重要理由：

1. 病人由於醫療上的需要，有時候需將許多平時不願向親人透露的隱私，轉而向醫護人員透露

2. 病人有時候也必須寬衣解帶，暴露身體某一部分，以供醫護人員檢查或治療

– 醫護人員若不能確保病人的隱私權不被侵犯，將無法取得病人的信任，也將無法獲得病人的合作

隱私與隱私權的概念• 隱私的類別

– 身體隱私（ physical privacy）– 資訊隱私（ information privacy）– 決策隱私（ decisional privacy）– 所有權隱私（ proprietary privacy）– 相關的隱私（ relational or associational priv

acy）

隱私與隱私權的概念• 隱私權（ right to privacy）

– 隱私權是由人格權、自由權和財產權延伸而來

– 相關論述：1. 隱私權是一基本人權，是受憲法保障的人權之一，包括不被窺探、不被監聽、不被折磨、不被侵犯以及維護個人尊嚴

2. 尊重個人隱私是一種對個人自主權的尊重，是維護個人自主抉擇的具體表現

3. 維護個人隱私，可促進個人發展，維持親密關係

隱私與隱私權的概念• 隱私權的臨床應用

– 在醫療決策過程或醫療處置過程中，醫護人員均有維護病人隱私的義務，具有自主能力的病人，應有權決定其個人資訊被使用範圍以及告知的時機

– 維護病人隱私，是尊重病人的表現，也是一種美德

忠誠與信賴

p.119

小組討論

• p.123 問題 5

忠誠

• 忠誠（ fidelity）的概念– 忠誠來自「自主」、「行善」和「公平」原則，這些原則就是忠誠的最大理由

– 忠誠是一種義務，也是一種美德，包括「信守承諾」「達成協定」「維持人際關係」以及「履行信託責任」

忠誠與信賴

• 忠誠與信賴對維持良好醫病關係的重要性– 忠誠與信賴是一體兩面，當醫護人員以忠誠對待病人時，就能獲得病人的信賴

1. 醫護人員是病人的受託人，病人與醫護人員的關係建立在相互信任上

2. 醫護人員維護病人的隱私與保守病人的秘密是履行忠誠義務的一種方式

3. 當醫護人員與病人之間已缺乏互信基礎，勉強提供醫療照護，可能會使醫病或護病關係更為惡化，此時最好將病人轉由其他醫護人員照護為宜

忠誠在醫療執業上的衝突

• 病人利益至上？• 病人權益 vs. 第三者的權益• 對病人忠誠 vs.對機構忠誠• 員工權益 vs. 機構權益

小組討論

• pp.122-3 問題 4