フリガナ

ご氏名

ご住所

生年月日

性　別

１９　　　年　　　月　　　日　生

〒

都　道　府　県

市　郡区

アパート･マンション・寮等の場合は、名称・号棟･室番号までご記入ください。

ご連絡先 電 話�：ＦＡＸ�：携 帯�：

( ) - ( ) - ( ) -

メール： 　　　　 @

ご職業 該当する項に○印をお付けください。

①　会社員　 　②　公務員� ③　自営業　　④　主婦　　⑤　学生　　⑥　パート･アルバイト�� ⑦　無職　　　⑧　その他（　　　　　　　　　）

男 国　籍

日本パンダ保護協会　御中

印 女

①　日本

②　中国

③　その他(　　　　 ）

①　新聞、雑誌、書籍などを見て（タイトル：　　　　　　　　　　　 　）� ②　当協会ホームページをご覧になって③　パンダに関するホームページをご覧になって（ホームページ名：　　　　　　　　　　　 　）④　知人、友人のご紹介で（紹介者のお名前：　　　　　　　　　　　　）� ⑤　その他（　　　　　　　　　　　　）　

ご入会のきっかけ

会員種類 ①　個人会員　　3,000円　②　青少年会員　1,000円 (18歳以下の方）

③　里親会員　　50,000円

④　賛助会員　　30,000円　

ご入会ご希望の方は申込書に必要事項を記入しFAXかまたは郵送で下記連絡先にお送りください。その後、所定の金額を下記口座にお振込みください。入金確認後に会員として登録いたします。なお振り込み手数料はお客様のご負担でお願いいたします。またWEBページからもお申し込みが可能です。　

お振込みの口座にチェックをお願いします。

かわいいパンダを守ることから自然を地球を人類を守っていこう。

日本パンダ保護協会（Panda Protection Institute of Japan）は臥龍中国パンダ保護研究センターの日本における唯一の里親申請窓口に認定されています。申し込みは現地に行って直接でもできますが、同等の手続きを日本パンダ保護協会が代行しておりますのでご利用ください。

会員種類をお選びください。１

２ ご入会ご本人についてお書きください。

３ 里親会員の種類をお選びください。　

５ 申込書のFAX（又は郵送）と、下記口座に所定の金額のお振込みをお願いいたします。　

日本パンダ保護協会　入会申込書

今後の活動の参考にさせていただきますのでご記入ください。

以下、里親会員申し込みの方のみご記入ください

里親の種類 ①個人年間里親� 50,000 円�（日本パンダ保護協会を通じて手続された場合）

� 4,000 元�（臥龍中国パンダ保護研究センターに直接手続された場合）

②個人占有里親� 40,000 元

③団体年間里親� 50,000 元

④個人／団体終身里親�300,000 元

貴方の里子パンダにご希望のお名前を第２希望までお付けください。但し、現地との調整によりご希望の名前がつけられない場合がございますので、詳細は事務局にご相談ください。

４ 貴方様の里子パンダに名前をお付け下さい。

ご希望の会員種類を選び、該当する番号に丸印をお付けください。③里親会員を選んだ方は３、４の里親会員種類・里子命名にもご記入ください。

第２希望：

第１希望：

振込先 :

□ みずほ銀行八重洲口支店 普通 2114198　 日本パンダ保護協会

□ 郵便振替口座　00100-5-562406� 　 日本パンダ保護協会

お申し込み年月日 ２０　　　年　　月　　日

〒104-0061 東京都中央区銀座6-16-9 ビルネット館1-6F

日本パンダ保護協会

E-Mail: info@pandachina.jpURL: http://www.pandachina.jp

Tel: 03-6228-4247 　Fax: 03-6228-4257

Panda Protection Institute of Japan