БЪЛГАРСКИ МЕДИЦИНСКИ...

МЕДИЦИНСКИ УНИВЕРСИТЕТ – СОФИЯЦЕНТРАЛНА МЕДИЦИНСКА БИБЛИОТЕКА

БЪЛГАРСКИ МЕДИЦИНСКИ ЖУРНАЛ

BULGARIAN MEDICAL JOURNAL

РЕДАКЦИОННА КОЛЕГИЯГлавен редактор: проф. д-р П. Минчев, дмн

Научен секретар: проф. д-р Т. Червенякова, дмнПроф. д-р И. Диков, дмн

Проф. д-р И. Алтънкова, дмПроф. д-р С. Стойнов, дм

Проф. д-р Т. Димитрова, дмПроф. д-р В. Хаджидеков, дм

Проф. д-р Т. Троев, дмПроф. д-р В. Божинова, дм

Проф. д-р Д. Костадинов, дмДоц. д-р Х. Кадиян, дм

Доц. А. Савов, дбПроф. д-р Е. Попова, дмДоц. д-р И. Ламбев, дм

Доц. д-р Цв. Генадиев, дм

EDITORIAL STAFFProf. P. Minchev, MD, DSci (Editor-in-Chief)Prof. T. Tcherveniakova, MD, DSci (Secretary)Prof. I. Dikov, MD, DSciProf. I. Altankova, MD, PhDProf. S. Stoynov, MD, PhDProf. T. Dimitrova, MD, PhDProf. V. Hadjidekov, MD, PhDProf. T. Troev, MD, PhDProf. V. Bojinova, MD, PhDProf. D. Kostadinov, MD, PhDAssoc. Prof. H. Kadyan, MD, PhDAssoc. Prof. A. Savov, BD, PhDProf. E. Popova, MD, PhDAssoc. Prof. I. Lambev, MD, PhDAssoc. Prof. Ts. Genadiev, PhD

Списанието се обработва в БДБЪЛГАРСКА МЕДИЦИНСКА ЛИТЕРАТУРА

ГОД. XI • 2017 • БРОЙ 2

Prof. José María Lasso Vázquez, MD, Madríd (Spain)Dr Evelyne Lenoble, Paris (France)

ИЗИСКВАНИЯ КЪМ АВТОРИТЕ

Ръкописите се оформят като стандартни машинописни страници (30 реда, 60 знака) с достатъчен интервал между редовете и се изпращат на e-mail на организационния секретар, или се предават на eлектронен носител и разпечатка.

Обемът на предлаганите публикации е приблизително до 7 ст. м. с. за оригинални статии; до 15 ст. м. с. за обзори и до 5 ст. м. с. за реферати на статии, рецензии, научни съобщения и др.

Под имената на авторите се посочва местоработата им, обозначена с цифров индекс.Всяка статия и всеки литературен обзор са придружени от резюме в обем до 15 реда, в което се посочват: цел и

обект на изследването, основни данни за методиката, резултати и изводи, както и от ключови думи.На английски език се превеждат заглавието, резюмето, ключовите думи, а имената на авторите се транскрибират.Научните статии включват задължително обособени раздели: „Материал и методи“, „Резултати“, „Обсъждане“ и

„Изводи“. За всички жанрове се подразбира необходимостта от увод и дефинирана цел на изследването.Библиографията се подрежда по азбучен ред на фамилията на първия автор или по реда на цитирането в

текста. Изписването на всеки източник е на нов ред с арабска номерация. Данните се оформят по следния начин: – Статии: Автор(и). Заглавие на статията. Заглавие на списанието (съкратено по Index Мedicus), година, том (volumen), номер

на книжката (брой) в скоби, страници (от-до). Пример: Yakub YN, Freedman RB, Pabico RC. Renal transplantation in systemic lupus erythematosus. Nephron, 1981, 27(1), 197-201.

– Публикации от сборник: Автор(и). Заглавие. В: (за латиница In:) Заглавие на сборника. Поредност на изданието, редактори. Местоиздаване (град), издателство, година на издаването, страници (от-до). Пример: Wilkinson AH. Evaluation of the transplant recipient. In: Handbook of Kidney Transplantation. 2nd ed. G. M. Danovitch (Ed.). Boston, Little, Brown and Co., 1996, 109-122.

– Книги: Автор(и). Заглавие. Местоиздаване (град), издателство, година на издаването, страници (от-до). Пример: Шейтанов Й. Системни васкулити. С., ЦИМ, 1997, 8-11.

Ако авторите са до трима, се изписват фамилиите, последвани от инициалите им (без точки). Когато авторите са повече от трима, след името на третия се пише „и др.“ (за латиница – „et al.“). Позоваванията на библиографските източници в текста се правят с цифровото им обозначение в квадратни скоби.

Илюстративният материал (таблици, фигури, снимки) се представя вътре в текста със съответни заглавия и легенди на български език.

Всеки ръкопис се придружава от авторска декларация, че материалът не е публикуван досега, освен като резюме на съобщение, изнесено на научна проява.

Заедно с предложения материал се предават име и пълен адрес с телефон и e-mail на отговорния автор за осъществяване на контакт.

Материалите се изпращат на адрес: За сп. "Български медицински журнал"Отдел “Научна медицинска информация”Централна медицинска библиотека, МУ

ул. "Св. Г. Софийски" 1, 1431 Софияe-mail: [email protected]

БЪЛГАРСКИ МЕДИЦИНСКИ ЖУРНАЛ 2/2017ISSN 1313-1516 УДК 61

Организационен секретар Св. ЦветановаСтилова редакция В. Цъклева

Корекция Д. ТанчеваРедакция на английски резюмета В. Колев

Страниране Д. Александрова

Подписана за печат на 05.10.2017 г.

Централна медицинска библиотека1431 София, ул. "Св. Г. Софийски" № 1

02 952 16 45

СЪДЪРЖАНИЕ

ИМЕНИТИ ЛЕКАРИПрофесор д-р Бойчо Бойчев (1902-1971) ..................................................................................................................5

НАУЧНИ ОБЗОРИ

ТОКСИКОЛОГИЯ Ю. Раденкова-Саева. Свещени растения и гъби с психоактивни свойства и тяхната употреба

през вековете ..........................................................................................................................................................7ФАРМАКОИКОНОМИКА К. Ташков, К. Митов и А. Савова. Социална тежест на ХОББ – литературен преглед ...................................... 15

ОРИГИНАЛНИ СТАТИИ

КЛИНИЧНА ЛАБОРАТОРИЯ В. Рангелов, П. Петрунов, М. Христозова, В. Васева и Р. Попов. Влияние на хроничното

професионално лъчево натоварване върху някои биологични показатели на работещи в АЕЦ„Козлодуй”. Статистически анализ и класификация на изследваните лабораторни показатели според степента на диагностичната им значимост .......................................................................................... 22

ФТИЗИАТРИЯ Е. Георгиева. Огнища и разпространение на туберкулозата сред детското население в България ................. 31ИНФЕКТОЛОГИЯ И ЕПИДЕМИОЛОГИЯ С. Ангелова, Й. Митова-Минева, В. Дойчева, Ц. Минчева, Е. Петрова. Епидемиологична характеристика

на вътреболнични взривове от класически инфекции с парентерален път на предаване в България ....... 36Й. Митова, В. Дойчева, С. Ангелова и В. Воденичаров. Инфекция на хирургичното място в болнични

отделения с хирургичен профил в България, 2016 г. ....................................................................................... 40

КЛИНИЧНИ СЛУЧАИ

ФТИЗИАТРИЯ Е. Георгиева. Еволюция на туберкулозния процес при близнаци в ранна детска възраст в условията

на масивен битов контакт ................................................................................................................................... 45

ДИСКУСИЯМ. Баймакова, Г. Попов, Р. Андонова, В. Ковальова, И. Диков и К. Плочев. Неясно фебрилно

състояние първи диагностичен алгоритъм за България ............................................................................... 51

C O N T E N T S

FAMOUS PHYSICIANSProf. Boycho Boychev, MD (1902-1971) .......................................................................................................................5

SCIENTIFIC REVIEWS

TOXICOLGY J. Radenkova-Saeva. Sacred plants and mushrooms with psychoactive properties and their use

throughout the centuries .........................................................................................................................................7PHARMACOECONOMIC K. Tachkov, K. Mitov and A. Savova. Social burden of COPD – literature review ...................................................... 15

ОRIGINAL ARTICLES

CLINICAL LABORATORY V. Rangelov, Pl. Petrunov, M. Hristozova, V. Vaseva and R. Popov. Effect of professional chronic radiation

exposure on some biological parameters of working in NPP Kozloduy. A statistical analysis and classifi cation of the studied laboratory parameters by the degree of their diagnostic signifi cance ............................................ 22

PHTHISIATRY E. Georgieva. The tuberculosis foci and distribution in children population in Bulgaria ............................................. 31INFECTOLOGY AND EPIDEMIOLOGY

S. Angelova, Y. Mitova-Mineva, V. Doycheva, Ts. Mincheva, E. Petrova. Epidemiological characteristics of nosocomial outbreaks of classic infections with a parenteral route of transmission in Bulgaria ....................... 36

Y. Mitova, V. Doycheva, S. Angelova and V. Vodenicharov. Infection of the surgical site in wards with a surgical profi le in Bulgaria, 2016 ........................................................................................................................ 40

CASE REPORTSPHTHISIATRY Е. Georgieva. Evolution of the tuberculosis process in twins in early childhood under the conditions

of a profuse everyday contact ............................................................................................................................... 45

DISCUSIONM. Baymakova, G. Popov, R. Andonova, V. Kovaleva, I. Dikov and K. Plochev. Fever of unknown origin

fi rst diagnostic algorithm for Bulgaria .................................................................................................................... 51

Български медицински журнал XI, 2017, № 2

5

ИМЕНИТИ ЛЕКАРИ

ПРОФЕСОР Д-Р БОЙЧО БОЙЧЕВ(1902-1971)

Професор Бойчо Бойчев е роден в град Лом. Основно и средно образование завършва в родния си град. За-писва медицина в Со-фийския университет, в който следва 10 семес-търа.

Професор Бойчев става член на редак-

ционната колегия на първото в света студент-ско медицинско списание „Премедикус“. През този период от време работи в редакционната колегия заедно с Асен Хаджиолов, Петър По-пхристов и Васил Цончев – бъдещи именити български лекари и професори.

Последните два семестъра от медицинско-то си образование професор Бойчев завърш-ва в Италия.

След завръшането си в България работи като общински лекар в родния си град в про-дължение на две години. След този период по-стъпва в Клиниката по хирургична пропедев-тика на проф. Параскев Стоянов, където при-добива специалност по хирургия, а по-късно става редовен асистент. В Клиниката създава малък център по ортопедия.

Избран е за почетен доцент през 1945 г., а за редовен доцент към Катедрата през 1946 г.

Първата Специализирана Клиника по ор-топедия и травматология се създава през 1947 г., като за директор е назначен доц. Бой-чо Бойчев.

За редовен професор е избран през 1949 г., а през 1951 г. е избран за ръководител на Катедрата по ортопедия и травматология.

През целия си съзнателен живот проф. Бойчев работи с усърдие, творчески плам и вдъхновение, обучавайки голям брой от специалисти по ортопедия и травматология. Професор Бойчев подготвя шестима кан-дидати на медицинските науки, хабилитира четирима доценти, като поставя началото на школата по ортопедия и травматология в България. През този период от всички ортопе-ди в страната са възпитаници на проф. Бойчо Бойчев. Самият проф. Бойчев описва повече от двадесет оригинални оперативни метода. Сред тях особено значение имат предложе-ните и внедрени от него оперативни методи за лечение на луксация на колянната става, хирургична луксация на раменната става, ле-чение на halux valgus, широка резекция на ко-ляното при тумори и др.

Проф. Бойчо Бойчев издава два учеб-ника по ортопедия и травматология – за студенти и специализанти, които претърпя-ват няколко издания. Издава монография „Костни тумори“ и е автор на още четири монографии.

Проф. Бойчев е главен редактор на спи-сание „Хирургия“ и член на редакционни ко-легии на различни медицински списания от Чехия, Германия, бившия Съветски Съюз, Италия.

Към най-известните ученици и сътрудници на проф. Бойчо Бойчев се числят професори-


6

те Янаки Холевич, Елена Тонева, Александър Герчев, Георги Белчев и др.

Проф. Бойчо Бойчев е основател на бъл-гарската ортопедия и травматология.

Целият му живот е изпълнен с всеотдайна работа за обучение, съвременно лечение и развитие на научно-изследователската рабо-та в областта на ортопедията и травматоло-гията.

Предвид това, с основание името на проф. Бойчев е синоним на истински лекар, изследова-тел, иноватор и педагог в областта на специал-ността Ортопедия и травматология в България.

Проф. Петко Минчев

Взети са биографични данни селективно подбрани от главата: ОРТОПЕДИЧНИ КЛИНИКИ, КАТЕДРАТА И ШКОЛАТА НА ПРОФ. БОЙЧО БОЙЧЕВ, 2007 год.,"Горекс Прес", ISBN 978-954-616-178-9. стр. 446-448.

,

, 2017, 224 .

, - . -

, -

. - , -

- .

, - , -

- . -

, - ,

. , -

, - .

( -, , ), -

, , , .


7

НАУЧНИ ОБЗОРИSCIENTIFIC REVIEWS

Някои психоактивни вещества, особено халю-циногени, са използвани за религиозни цели още от праисторически времена.

Има археологически доказателства за употре-бата на психоактивни вещества, датиращи от пре-ди 10 000 години.

През 1979 г. екип изследователи на психо-активните вещества предлага термина ентеоген за веществата, които предизвикват промени в съз-нанието и мистични преживявания.

Ентеоген, в тесния смисъл на думата, е пси-хоактивно вещество, което се използва в религи-

СВЕЩЕНИ РАСТЕНИЯ И ГЪБИ С ПСИХОАКТИВНИ СВОЙСТВА И ТЯХНАТА УПОТРЕБА ПРЕЗ ВЕКОВЕТЕ

Ю. Раденкова-СаеваКлиника по токсикология, УМБАЛСМ „Н. И. Пирогов“ – София

SACRED PLANTS AND MUSHROOMS WITH PSYCHOACTIVE PROPERTIES AND THEIR USE THROUGHOUT THE CENTURIES

J. Radenkova-Saeva Toxicology Clinic, UMHATEM “N. I. Pirogov” – Sofi a

Резюме. Някои психоактивни вещества са били използвани в религиозни церемонии, шамански и духовни ритуали от праисторическо време. Има археологически доказателства за използването на психоактивни вещества, датиращи най-малко отпреди 10 000 години. Най-често това са билки, растения и гъби, които са представители на халюциногенни и други вещества с психоактивни свойства. В статията се представят някои от традиционните „свещени растения“ и активни вещества с психоактивни свойства: канабис, кока, кикеон, ибога, сома, пейот, айахуаска, ергин, „магическите“ гъби псилоци-бе, опиум и тяхната употреба през вековете. Въпреки че някои психоактивни вещества са табу и повечето от тях са заб-ранени в християнските и ислямските общества, тяхното присъствие и значение от гледна точка на духовните традиции на различните култури са безспорни.

Ключови думи: психоактивни вещества, свещени растения, гъби, халюциногениАдрес за кореспонденция: Доц. д-р Ю. Раденкова-Саева, дм, Клиника по токсикология, УМБАЛСМ “Н. И. Пирогов”,

бул. “Тотлебен” № 21, 1606 София, e-mail: [email protected]

Abstract. Some psychoactive substances have been used in religious ceremonies, shamanic and spiritual rituals since prehistoric times. There is archaeological evidence for the use of psychoactive substances, dating back at least 10,000 years. Most often these are herbs, plants and fungi, which are representatives of hallucinogenic and other substances with psychoactive properties. The author presents some of the traditional „sacred plants“ and active substances with psychoactive properties: cannabis, coca, kykeon, iboga, soma, peyote, ayahuasca, еrginе, “the magical” psilocybe mushrooms, opium and their use throughout the centuries. Although some psychoactive substances are taboo, and most of them are banned in the Christian and Islamic societies, their presence and signifi cance in terms of the spiritual traditions of different cultures is undisputed.

Key words: psychoactive substances, sacred plants, mushrooms, hallucinogensAddress for correspondence: Assoc. Prof. J. Radenkova-Saeva, MD, Toxicology Clinic, UMHATEM “N. I. Pirogov”, 21, Totleben

Blvd., Bg – 1606 Sofi a, e-mail: [email protected]

Ю. Раденкова-СаеваСвещени растения и гъби с психоактивни свойства...

8

озни церемонии и спиритуални ритуали. Терминът произлиза от две думи на старогръцки (entheos и genesthai). Буквалното значение на думата енте-оген е преживяване, свързващо човека с вътреш-ния Бог.

Ентеогените са използвани в продължение на векове. Има сведения, че те са известни на почти всички древни цивилизации.

Най-често това са билки, растения и гъби, кои-то са представители предимно на халюциногенни-те вещества. Примери за традиционните ентеогени включват: кикеон, сома, пейот, аяхуаска, канабис, етанол, алкалоиди на моравото рогче, псилоцибин, опиум [13, 14, 18, 22, 23, 31, 39, 40, 49].

Цикличните култове са характерни за различ-ни общества, като най-ранни свидетелства има за Елевзинските мистерии.

В Гърция, в град Елевзина, се е провеждал годишен религиозен празник в чест на Деметра и Персефона. Централно място в тези празненства заема мотивът за вечността и безсмъртието. Кул-тът към Деметра бележи завръщане към хтонич-ното1, към богове, чието естеството е свързано с тайните на плодородието, живота и смъртта.

Елевзинските мистерии се празнували всяка година в продължение на близо две хиляди години. Вероятно те възпроизвеждат връщането на Персе-фона от подземния свят, като символ на възкресе-нието. Съвременните учени смятат, че основната идея на церемониите е проявление на вярата в безсмъртието на човека, който – според идеите на древните гърци, след смъртта се възражда, както семената, засети в почвата поникват и дават нов живот.

Интересно е, че в град Елевзина е роден пър-вият от гръцките трагици – Есхил.

Някои учени смятат, че „Мистерията“ на Еле-взина се основава на въздействието върху учас-тниците на халюциногенни вещества, съдържащи се в свещената напитка кикеон. Напитката кике-он се споменава в текстовете на Омировата „Или-ада“ и се описва като състояща се от ечемик, вода, билки и козе сирене.

Използването на отвари за магически или рели-гиозни цели е относително често в Елада и Древ-ния свят.

Възможно е посветените в Мистериите, подгот-вени от предходна церемония, да са били движени от ефектите на мощна психоактивна отвара, с дъл-боки духовни и интелектуални последици.

1Към хтоничните (земните) богове според древногръцката рели-гия и митология принадлежат както обитатели на подземния сят (Хадес, Персефона, Хеката, еринии), така и други (Пойседон, Сионисий, Хефест, Артемида, Афродита) Бел. авт.

В опозиция на тази идея, други, скептични уче-ни отбелязват липсата на солидни доказателства и подчертават колективния, а не индивидуален ха-рактер на посвещение в Мистериите.

Много психоактивни вещества са били предла-гани като значим елемент от кикеон, макар и без консенсус или убедителни доказателства.

Едно от предположенията е, че напитката съ-държа алкалоиди на моравото рогче, с ефекти, по-добни на тези на ЛСД.

Моравото рогче е паразитна гъба, която се среща при някои житни и тревисти растения. Мо-ровото (ръженото) рогче представлява зимната форма на гъбичката Claviceps purpurea, която па-разитира по ръжта. Алберт Хофман – швейцарски химик, открива психоактивните свойства на алка-лоидите на Сlaviceps purpurea. В лабораториите на „Sandoz“ през 1938 г. А. Хофман получава по по-лусинтетичен път мощното психоактивно вещество LSD-25 от алкалоиди на моровато рогче (Secale cornutum). LSD-25 е индолово производно, принад-лежащо към групата на халюциногените и ентео-гените.

Въпреки това, съвременните опити да се при-готви кикеон чрез използване на заразен с мораво рогче ечемик са дали незадоволителни резултати.

Халюциногенните гъби са друг кандидат за психоактивни вещества в състава на напитката. Терънс Маккена спекулира, че „Тайните“ са фоку-сирани около магическите гъби Psilocybe. Една съвременна хипотеза предполага, че древните египтяни са култивирали Psilocybe cubensis L. на ечемик и употребата му е свързана с култа към бог Озирис.

Други ентеогенни гъби, като червената мухо-морка, също са били обсъждани.

Следващ кандидат за психоактивно вещество е опиат, получен от опиевия мак.

Според друга теория, психоактивното веще-ство в кикеон е диметилтриптамин (ДМТ), който се среща в много диви растения от Средиземно-морието, включително в различни видове акация.

Алберт Хофман и други учени, потвърждават хипотезата, че свещената напитка в древните Еле-взински мистерии е съдържала ечемик или ръж, заразени със склероции от мораво рогче, причи-няващи халюцинации в посветените в свещеното тайнство.

Религиозната и културна стойност на действи-телната „Тайна“ все още е слабо разбрана. „Мисте-рията“ на Елевзина продължава да вълнува въоб-ражението на изследователите.

Заслужава да се отбележи, че поклонници в Елевзинския храм са били Платон и Сократ, Софо-


9

къл, Омир, Еврипид – най-великите умове на Древ-ността [9, 30, 45, 51].

Храмът на Аполон в Делфи, разположен в подножието на планината Парнас, е най-популярно-то и прочуто прорицалище през Античността в ця-лото Средиземноморие. Това е най-добре докумен-тираният религиозен обект на Класическия свят. От 1400 г. пр.н.е. до 381 г. от н.е. хиляди поклонници от всички краища на Древния свят са се устремявали в Елада, в знаменития храм на Аполон, за да чуят пророчествата на Делфийския оракул.

Днес науката разполага с много литературни, епиграфски и археологически сведения за Дел-фийския оракул. Но въпреки това, не всичко е съв-сем ясно и не всички тайни са разгадани.

Първоначално Оракулът се е намирал под по-кровителството на богинята майка Гея – хтонично божество, което е имало връзка с европейските праисторически, матриархални култури. Вълшеб-ният змей Питон – еманация на божествената енергия, е бил пазител и главен жрец на светили-щето в Делфи. Лавровото дърво, свещеният извор, триножникът, процепът в скалата с опияняващите изпарения – вероятно всички тези, типични за Дел-фийския оракул атрибути са били свързани изна-чално с древния хтоничен култ и ритуалите, посве-тени на Гея. Вероятно още оттогава светилището, освен всичко друго, е било важен стратегически център, в който са се концентрирали власт, пари и информация.

Митът за бог Аполон, който разказва за битката със страшния, свещен змей Питон, потвърждава хипотезата за война и победа на новите култове над старите. Аполон убива Питон и взема Оракула под свое попечителство и управление.

Пития е името на всяка жрица на бог Аполон в светилището му в Делфи.

Има хипотеза, че питиите са употребявали ха-люциногенни вещества, най-вероятно растителни – канабис, опиум или блян – които са предизвиква-ли видения.

Според друга хипотеза под триножника е има-ло земна пукнатина, от която са излизали опияня-ващи газове – етан, етилен, предизвикващи със-тоянието на транс. Според Плутарх, който някога също е бил жрец в храма на Аполон, пророческото могъщество на питията се основавало на вдишва-нето на тайнствени изпарения, излъчващи се от недрата на земята. Той отбелязва в съчиненията си, че в пещерата на пророчицата се усещал дъ-хът на сладък газ и свързва наличието на този газ с постоянния транс, в който се намирала жрицата.

Съвременните проучвания наистина доказват, че храмът се намира върху дълбоки пукнатини.

Учените анализирали също така състава на водата в изворите наоколо и установили висока концен-трация на метан, етан и етилен.

Сред най-известните антични писатели, които говорят за светилището на Аполон в Делфи, са Пиндар, Херодот, Есхил, Софокъл, Еврипид, Пла-тон, Аристотел, Плутарх, Овидий и др. [24, 35, 18, 21].

Ентеогените са играли ключова роля в духов-ните практики на американската култура в продъл-жение на хилядолетия.

Кактусите от Новия свят имат психоактивни свойства, но може би пейотът е най-известният сред тях (Lophophora williamsii L.). Този кактус, наричан от местните жители meskal, или пейот (peyotl), расте от централната част на Мексико до река Рио Гранде. В Перу свещеният кактус е Echinopsis pachanoi L. – San Pedro.

Lophophora williamsii L.

Пейотът се е използвал от коренното населе-ние в северната част на Мексико и от различни ин-диански племенни групи на територията на Оклах-ома и Тексас.

Има археологически доказателства, че той е бил известен на местните жители най-малко от-преди 8000 г. Заради специфичните му свойства в продължение на векове е играл важна роля в рели-гиозните вярвания и ритуали.

Обикновено се консумира като чай и действие-то трае между 10 и 12 часа.

Пейотът бързо става известен в Европа и мно-го учени и интелектуалци са пленени от неговата способност да потапя индивида в друга реалност. Пейот отворя вратите на възприятието. „Двери на възприятието“ – това е заглавието на книгата на Олдъс Хъксли, посветена на опита му с този ен-теоген.


10

Заедно с психологичните изследвания се търси активното начало в пейота.

През 1900 г. вече е известно, че това е алка-лоид, наречен мескалин – безцветно масло, раз-творимо във вода, алкохол и хлороформ. Мескали-нът предизвиква състояния на дълбока медитация и прозрение от духовно естество. Понякога може да има и изразени визуални и звукови ефекти. От пейот са изолирани и други алкалоиди, например lofoforin, който има стрихинин-подобни свойства. В по-малка степен, те също допринасят за общия ефект на пейота. Днес мескалин и LSD са стандарт за халюциногенни вещества [6, 11, 12, 37, 53].

Коренното население на Южна Америка из-ползва голямо разнообразие от ентеогени. Забе-лежителен пример е аяхуаска. Това е южноамери-канска отвара, за която се твърди, че има силен духовен ефект и удивителни физически лечебни свойства. Ритуалът при приемане на този ентеоген е религиозно тайнство, в съответствие с филосо-фията и космологията на южноамериканския ша-манизъм. Практикува се сред местното население на Перуанска Амазония. Ayahuaska е посочена като „нектар на боговете“.

Напитката се приготвя, като части от лианата Banisteriopsis caapi L. (Лоза на духовете), рас-тяща в амазонската джунгла, се сваряват самос-тоятелно или с листа от други растения, между които Psychotria viridis L. (чакруна на местния език кечуа) или Diplopterys cabrerana L. (нари-чано също чакропанга). Получената напитка съ-държа МАО инхибиращи харминови алкалоиди и халюциногенния алкалоид N,N диметилтрип-тамин (ДМТ) – психеделик, действащ орално само в съчетание с МАО инхибитор. Харминовите алка-лоиди в Banisteriopsis caapi L. служат като МАО ин-хибитори в аяхуаска.

Свещеното питие се споменава в текстове на някои от най-ранните мисионери в Южна Америка. То може да се нарече „специалната шаманска със-тавка“ или дори да се приеме като цяла лечебна традиция на територията на Амазонка.

Аяхуаска е известна със способността си да предизвиква силни ефекти, водещи до усещане за промяна на съзнанието и достигане на реално познание за природата на душата и околния свят. Ефектът е силно индивидуален, но като цяло се наблюдават изменение на възприятията, изостря-не на слуха – повишена чувствителност към звуци, особено чувство за собственото тяло, изменение на мисленето и др. Постефектът се отличава с из-ключителна острота на възприятията и интуиция-

та, които се съпровожда с чувство на изтощение, раздразнение, сънливост [1, 3, 7, 20, 48, 49].

Коката (Erythroxylum coca L.) е храст, про-изхождащ от Амазония, обитаващ топли и влажни долини между 1000 и 2000 метра надморска висо-чина. Това растение е фундаментално за индиан-ските култури на Андите и Амазония. От този вид кока се произвежда кокаинът.

Erythroxylum coca L.

Откакто този храст е познат в човешката исто-рия, листата му се дъвчат заради техния стимули-ращ ефект и облекчаването на дихателните про-блеми, произлизащи от живота на толкова големи надморски височини.

Според цитат от първите испански хроники, ин-дианците ценели растението повече от златото и среброто, защото човек не чувства нито глад, нито жажда, когато дъвче листа от кока.

Инките са използвали листата за религиозни цели. В наши дни чаят от кока е легален в Перу, Бо-

ливия, Колумбия, Еквадор. Много от коренните жи-тели на Андите използват чая за медицински цели. Чай от кока често се препоръчва на туристите по високите части на Андите за предотвратяване на височинната болест – сороче. Въпреки това не-говата действителна ефективност никога не е из-цяло проучвана [10, 38].

„Африканското дърво на познанието“ – Tabernanthe iboga L., е обявено от Министерския съвет на Република Габон за национално богат-ство през 2000 г. При по-ниски дози Iboga има сти-мулиращ ефект и се използва за поддържане на бдителността по време на лов. Най-добре позна-тият ентеоген, използван в културата на Африка, е препарат на основата на кори от Tabernanthe iboga L. [4].


11

Tabernanthe iboga L.

Един от най-широко употребяваните ентеогени е марихуаната, канабис (Cannabis sativa L), кой-то се използва в Китай, Европа, Индия, в продъл-жение на хиляди години.

Cannabis sativa L

Химичните вещества, отговорни за действието на марихуаната върху психиката, се наричат кана-биноиди. От тях най-важен е делта-9-тетрахидро-канабинолът (THC), чието съдържание варира от 0,2 до 21% в зависимост от сорта коноп, климата, в който растението е израсло (при по-горещ и сух климат съдържанието на канабиноиди е по-висо-ко), приложените методи за обработка и условията на съхранение.

Най-често наблюдаваните ефекти са: цялостна промяна на възприятието, лека еуфория, чувство на спокойствие и намаляване нивото на стрес, общи-телност, засилване на епизодичната памет, повише-на чувствителност, параноя или тревожност.

Канабисът има дълга история, като още пре-ди векове е бил използван като средство за пре-дизвикване състояния на транс. Някои историци и етимолози твърдят, че канабисът е бил употребя-ван по време на религиозни тайнства от древните евреи, ранните християни и мюсюлманите от ор-дена Суфи.

Ранногръцката история и съвременната архе-ология сочат, че народите от Централна Азия са използвали канабис преди 2500 години. Употреба-та на канабис се явява като част от религиите и културите на индуизма, скитите, исляма. Канабис, или ганджа, е свързан с почитането на хиндуист-кия бог Шива. Херодот пише за канабис в церемо-ниални практики на скитите, за които се счита, че са възникнали от V до ІІ в. пр.н.е. Ранните хрис-тияни използват масло от канабис за медицински цели и като част от различни религиозни церемо-нии. Канабисът се споменава в различни свещени еврейски текстове, Тора, Стария Завет. В древни немски текстове канабисът е свързан с немската богиня на любовта Фрея. Вярвало се е, че Фрея живее като плодородна сила в женските съцветия на растението [2, 23, 27, 28, 34, 41, 43].

Етанолът е мощно психоактивно вещество и едно от най-старите рекреационни средства. Той все още е най-често срещаното вещество, което причинява релаксация, възбуда или гняв.

Археологически доказателства сочат, че лоза-та (Vitis vinifera L.) е култивирана от човека около 6000 г. пр.н.е. и че всички цивилизации на древния свят – Египет, Гърция, Рим, са познавали алкохол-ни напитки – предимно бира и вино. Дионис е богът на виното и сексуалните оргии. Той се изобразява, придружен от менади и сатири – хора с кози крака. Техният водач е Пан. Северните народи също има-ли свои алкохолни напитки. Германци и славяни пиели медовина, степните народи – ферментирало мляко – „кумис“, а китайците – напитка от фермен-тирал ориз. Ислямът строго забранява алкохола, но въпреки негативното отношение към него, имен-но арабските алхимици са получили спирт в чист вид. Те вярвали, че чрез дестилация се достига „душата“ на упойващите напитки.

Алкохолът придобива популярност сред маси-те едва през ХVІ в., когато става по-евтин и кръчми изникват навсякъде [42, 45].

Към групата на природните продукти принадле-жат и делириантите, използвани още от зората на човешката цивилизация като лечебни и „магиче-ски“ инструменти (беладона, мандрагора, татул). По-късно много химични съединения са синтезира-ни по тяхно подобие, някои от които са сред най-ак-тивните известни психоактивни вещества. Употре-бата на лекарства, съдържащи делирианти от този вид, има дълга история [54, 55].

На много места в Европа, включително Бълга-рия, Северна Америка и Азия, вирее растение със свойства на делириант – Datura stramonium L. – татул. Интоксикация се причинява от съдържащи-те се в растението тропнови алкалоиди – атропин,


12

хиосциамин, скополамин. Тропновите алкалоиди имат силен М-холинолитичен ефект. Известни са около 15-20 вида Datura, предизвикващи силни психоактивни ефекти.

Datura stramonium L.

Пророчиците в храма на Аполон в Делфи из-ползват малки дози татул, преди да направят свои-те предсказания. Омир споменава татула в своята епична „Одисея“.

Жреците на древните траки по нашите земи, ползвали делирианти в церемониите си. Семена и листа от Datura са добавяни към ганджа в Индия за постигане на допълнителен ефект върху психика-та. Шаманите на перуанските индианци използва-ли свещен татул за въвеждане на младите хора в тайните на духовния свят. Ацтеките са го използва-ли за ритуали в храма на Слънцето [7].

Мандрагората (Mandragora autumnalis L.) се е употребявана като силен халюциноген. Корените съдържат психоактивни алкалоиди. Древните гър-ци смятали мандрагората за растението, със сока от което Цирцея превърнала спътниците на Оди-сей в свине.

Мандрагората има болкоуспокояващо и сънот-ворно действие, според начина на приготвянето. Близка е по действие с беладоната. В египетски-те папируси е описана като средство, възбуждащо чувствителността. От древни времена мандрагора се смята за афродизиак. От плодовете на мандра-гората египтяните приготвят любовен елексир. Аси-рийците са използвали мандрагората като обезбо-ляващо и сънотворно средство. Хипократ е считал, че в малки дози тя е ефективно средство против страх и депресии. Римският лекар Гален бил по-читател на виното от мандрагора, като наблягал на това, че то има сносни увеселителни качества. Мандрагора често се споменава в произведенията на Шекспир, на Николо Макиавели [36, 47].

Mandragora autumnalis L.

Отглеждането на сънотворен мак (Papaver somniferum L.) за ритуални цели датира от неоли-та (новокаменната епоха). Опиумът се споменава в най-важните медицински текстове на Древния свят, включително в Еберс папирус и трудовете на Диоскорид, Гален и Авицена.

Аналгетичната и психоактивната активност на опиума се дължат на фенатреновите алкало-ди морфин, тебаин и кодеин. Голямo значение за псиxоактивната им активност има стимулирането на мю-опиоергичните рецептори в ЦНС.

Papaver somniferum L.

Макове са били намерени в египетски гробници, датиращи отпреди 3000 години. Открита е и рецеп-та, приготвяна от мак, с която се спирал плачът при децата. Легенда за мака е свързана и с Деметра, която поискала да заспи след загубата на дъщеря си Персефона. Други двама гръцки богове, братята близнаци Хипнос и Танатос, са представяни като ко-роновани с макове или с макове в ръцете им.

Очевидно гърците са били наясно с факта, че сънят, предизвикан от опиум, може да доведе до


13

смърт. Плиний дава подробно описание как да се събира цветето и предупреждава, че големи коли-чества от него убиват. Древните гърци смятат, че маковете са знак за плодородие [8, 50, 51, 52].

Гъбите имат специална роля в митологията на почти всички народи.

Червената мухоморка (Amanita muscaria L.) се среща в цялото Северно полукълбо, най-вече в близост до брези, борове, смърчове и ели. В Запа-ден Сибир шаманите използвали червената мухо-морка, за да постигнат състояния на транс.

Amanita muscaria L.

Качествата на червената мухоморка са били известни по целия свят. Гордън Уосън сравнява гъбата с възпятата в древните индийски химни напитка на безсмъртието – сома, като в подкрепа на своята хипотеза привежда няколко аргумента. Сомата е определена като „слънчево растение без листа” в индийските религиозни химни. Мухо-морката, отличаваща се със своя яркочервен цвят, се счита за една от най-красивите гъби и напълно съответства на описанието. Прадедите на индоа-рийците са дошли от север и вероятно са позна-ли свойствата на тази гъба, играеща съществена роля при сибирските народи и религиите им. Пси-хоактивното вещество в червената мухоморка е мусцимол. Муcцимолът е агонист на ГАМК (GABA) рецепторите, a гама-аминомаслената киселина е основният инхибиторен трансмитер в ЦНС.

Много автори смятат, че популярният в сред-новековна Скандинавия Берсерк дължи славата си на червената мухоморка. Берсерк (човек-мечка) – така били наричани хората, изпадащи в особено състояние след поемане на питие от мухоморка. В повечето случаи напитката е била използвана от войните преди да влязат в битка. Предизвиквала е възбуда и ярост, и съответно страх и ужас у против-ника. След битката били необходими няколко дни за възстановяване на бойците. През 1123 г. употре-

бата на мухоморката е била забранена от норвеж-кия крал [5, 26, 44].

Халюциногенните гъби (Psilocybe cubensis L.), са били част от културата на някои цивилиза-ции още отпреди векове. За тях се споменава в първите писмени сведения от много ранната исто-рия. Древни рисунки на гъбата, датиращи отпре-ди 5000 години пр.Хр., са били открити в пещери в Северен Алжир. В Централна и Южна Америка строели храмове за „Боговете гъби“ още 1000-1500 г. пр.Хр.

Psilocybe cubensis L.

Халюциногенните гъби били използвани от ацтеките в церемонии и ритуали.

Psilocybe е известна на мексиканците като teonanácatl – божествена гъба. Те поднасят гъби-те заедно с мед или шоколад на някои от най-све-щените си събития. Сервирани са и при коронаци-ята на Монтесума II през 1502 г.

Поглъщането на гъбите засяга зрението и слу-ха, промяната в настроението може да варира от много приповдигнато до твърде меланхолично.

След завоюването на Северна и Южна Аме-рика от испанците употребата на халюциногенни растения и гъби, както и други предхристиянски традиции са били насилствено потиснати [15, 16, 19, 25, 29, 32, 33].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Ентеогените са използвани от хората в про-дължение на векове. За това има потвърждение в цялата писмена човешка история.

Въпреки че ентеогените са табу и повечето от тях са забранени в християнските и ислямските общества, присъствието и значението им от гледна точка на духовните традиции на различните култу-ри са безспорни.

В духовните, философските и мистичните тра-диции веди, будизъм, даоизъм, суфизъм, гно-стицизъм, християнство, мистицизъм, кабала е


14

описан опит, който човекът не осъзнава във всеки-дневния си живот. Много от религиозните системи са продукт на вековно изследване на човешката психика и съзнание.

БИБЛИОГРАФИЯ

1. Ayahuasca in Adolescence: A Preliminary Psychiatric Assess-ment. J Psychoactive Drugs, 2005; 37.2:129-133.

2. Barnett RE. The Presumption of Liberty and the Public Interest: Medical Marijuana and Fundamental Rights. 2007.

3. Bartholomew Dean 2009, Urarina Society, Cosmology, and Histo-ry in Peruvian Amazonia, Gaines ville: University Press of Florida.

4. Brown TK. Ibogaine in the Treatment of Substance Depen-dence. Curr Drug Abuse Rev, 2013; 6(1):3-16.

5. Brvar M, Mozina M, Bunc M. Prolonged psychosis after Ama-nita muscaria ingestion. Wien. Klin. Wochenschr, 2006; 118 (9-10):294-7.

6. Calabrese JD. The Therapeutic Use of Peyote in the Native American Church. Chapter 3 in Vol. 1 of Psychedelic Medicine: New Evidence for Hallucinogens as Treatments. Winkelman MJ, Roberts TB (Eds.), Westport, CT: Praeger/Greenwood, 2007.

7. Celdrán J, Ruck C. Daturas for the virgin. Entheos, 2002; 1(2):49-74.

8. Chouvy PA. Opium. Uncovering the Politics of the Poppy. Lon-don, I. B. Tauris (Cambridge, Harvard University Press: 2010).

9. Collins D. Magic in the Ancient Greek World. Wiley, 2008.10. Dillehay, et al. Early Holocene coca chewing in northern Peru“.

Antiquity, 2010; 84(326):939-953.11. El-Seedi HR, De Smet PA, Beck O, et al. Prehistoric peyote

use: alkaloid analysis and radiocarbon dating of archaeologi-cal specimens of Lophophora from Texas. J Ethnopharmacol, 2005; 101(1-3):238-42.

12. Feeney K. The Legal Basis for Religious Peyote Use. Chapter 13 in Vol 1 of Psychedelic Medicine: New Evidence for Hal-lucinogens as Treatments. Winkelman MJ, Roberts TB (Eds). Westport, CT: Praeger/Greenwood, 2007.

13. Cecilia G, Adams JD. Healing with medicinal plants of the west – cultural and scientifi c basis for their use. Abedus Press, 2005.

14. Godlaski TM. The God within. Substance Use and Misuse. 2011; 46(10):1217-1222.

15. Griffi ths RR et al. Psilocybin can occasion mystical-type experi-ences, having substantial and sustained personal meaning and spiritual signifi cance. J Psychopharmacol, 2006; 187:268-283.

16. Guzmán G. Hallucinogenic mushrooms in Mexico: an over-view. Econom Botany, 2008; 62(3):404-12.

17. Hale JR, de Boer JZ, Chanton JP, Spiller HA. Questioning the Delphic Oracle, Scientifi c American, 2003; 289(2):67-73.

18. Hall, A. Entheogens and the origins of religion. Psychoactive Drug, 2007, Nerdshit.com.

19. Halpern J, Roth BL. Hallucinogens and dissociative agents naturally growing in the United States. Pharmacol Ther, 2004; 102(2):131-8.

20. Hearn Kelly. The Dark Side of Ayahuasca. Men‘s Journal, Re-trieved, 2013.

21. History: Oracle at Delphi May Have Been Inhaling Ethylene Gas Fumes. Ethylene Vault. Erowid.org. Retrieved 2013-03-31.

22. Hoffman M, Ruck C, Staples B. Conjuring eden: art and the entheogenic. vision of paradise. Entheos, 2001; 1:13-50.

23. Ken Goffman. Counterculture through the Ages; from Abraham to Acid House. New York: Villard, 2004. Chapters 11-13.

24. Lehoux DR. Drugs and the Delphic Oracle, Classical World, 2007; 101(1):41-56.

25. Letcher A. Shroom: A Cultural history of the magic mushroom. London: Faber and Faber, 2006.

26. Lumpert. Catching fl ies with Amanita muscaria: traditional reci-pes from Slovenia and their effi cacy in the extraction of ibotenic acid“. J Ethnopharmacol, 2016; 187:1-8.

27. Lytton J. Musselman, Figs, dates, laurel, and myrrh: plants of the Bible and the Quran, 2007; pg. 73.

28. Merlin MD. Archaeological Evidence for the tradition of psy-choactive plant use in the Old world. Economic Botany, 2003; 57(3):295-323.

29. Metzner R. (Ed). Sacred Mushroom of Visions: Teonanácatl [2nd ed]. Rochester, VT: Park Street Press, 2005; 304.

30. Mixing the Kykeon, Eleusis. J Psychoactive Plants Comp, New Series 15. 4, 2000.

31. Neuroscience of PAS use and dependence. Geneva, WHO, 2007.16.

32. Nichols D. Hallucinogens. Pharmacol Ther, 2004; 101(2):131-81. 33. Netherlands bans magic mushrooms. BBC. 12 October 2007.

Retrieved 13 November 2016.34. Parker RC. The Use of Entheogens in the Vajrayana Tradition:

a brief summary of preliminary fi ndings together with a partial bibliography, 2007.

35. Piccardi L, Monti C, Tassi F, et al. Scent of a myth: tectonics, geochemistry and geomythology at Delphi (Greece). J Geolog Soc, London, 2008; 165:5-18.

36. Piccillo GA, Mondati EGM, Moro PA. Six clinical cases of Man-dragora autumnalis poisoning: diagnosis and treatment. Eur J Emerg Med, 2002; 9(4):342-347.

37. Prehistoric peyote use: alkaloid analysis and radiocarbon dat-ing of archaeological specimens of Lophophora from Texas. J Ethnopharmacol., 2005; 101(1-3):238-242.

38. Rivera MA, Aufderheide AC, Cartmell LW, et al. Antiquity of coca-leaf chewing in the south central Andes: a 3,000 year ar-chaeological record of coca-leaf chewing from northern Chile“. J Psychoactive Drugs, 2005; 37(4):455-458.

39. Roberts TB. Chemical Input, Religious Output – Entheogens“ Chapter 10 in Where God and Science Meet: 2006; Vol. 3: The Psychology of Religious Experience Westport, CT: Praeger/Greenwood.

40. Rudgley R. The Encyclopedia of Psychoactive Substances. Retrieved 21 May 2015.

41. Stafford P. Psychedelics. Ronin Publishing, Oakland, Califor-nia, 2003.

42. Stogner JM, Eassey JM, Baldwin JM, Miller BL. Drug and Alco-hol Dependence. 2014; 142:74-78.

43. Stolaroff MJ. Are Psychedelics Useful in the Practice of Bud-dhism? J Hum Psychol, 1999; 39 (1):60-80.

44. The Hidden World: Survival of Pagan Shamanic Themes in Eu-ropean Fairytales, by Carl Ruck, Blaise Staples, Jose Alfredo Celdran, Mark Hoffman, Carolina, Academic Press, 2007.

45. The Sacred Plants of our Ancestors by Christian Rätsch, pub-lished in TYR: Myth – Culture – Tradition Vol. 2, 2003-2004.

46. Thomas G, Lucas P, Capler NR, et al. Ayahuasca-assisted therapy for addiction: results from a preliminary observational study in Canada. Curr Drug Abuse Rev, 2013; 6(1):30-42.

47. Tu T, Volis S, Dillon MO, et al. Dispersals of Hyoscyameae and Mandragoreae (Solanaceae) from the New World to Eurasia in the early Miocene and their biogeographic diversifi cation within Eurasia. Mol Phylogen Evol, 2010; 57(3):1226-1237.

48. Tupper KW. Entheogenic Education: Psychedelics as Tools of Wonder and Awe“ (PDF). MAPS Bull, 2014; 24(1):14-19.

49. Tupper KW, Labate BC. Ayahuasca, Psychedelic Studies and Health Sciences: The Politics of Knowledge and Inquiry into an Amazonian Plant Brew. Curr Drug Abuse Rev, 2014; 7(2):71-80.

50. UN World Drug Report, 2007.51. Vetulani J. Drug addiction. Part I. Psychoactive substances in

the past and present. Pol J Pharmacol, 2001; 53:201-214.52. Vizi S. Drugs of Abuse – The Myth of Creativity and the Reality

of Destruction. Cambridge, University Press, 2007; 241-256. 53. Winkelman MJ, Thomas BR (editors). Psychedelic Medicine:

New Evidence for Hallucinogens as Treatments. Westport, CT, Praeger/Greenwood, 2007.

54. Стефанова-Гатева Б, Асенов И, Бенбасат Й. Фармацевтич-на ботаника, София, 2006.

55. Ланджев И. Енциклопедия на лечебните растения в Бълга-рия, Книгоиздателска къща Труд, 2010.


15

ВЪВЕДЕНИЕ

В Европейския съюз през 2006 г. между 20 и 40% от населението над 15 години има дълготрай-ни здравни проблеми и получава дългосрочно медицинско обслужване [1, 2]. Други проучвания публикуват честота на най-срещаните хронични заболявания около 50% при възрастни над 18 години в седем държави, включващи Германия, Холандия и Великобритания [3]. Увеличението на хроничните заболявания е резултат, от една стра-

на, на застаряването на населението, но е необхо-димо да се отбележи, че част от тях са характерни и за ранна възраст. Нараства броят на децата и подрастващите с хронични сърдечни проблеми [4, 5, 6], като се увеличава и преждевременната смъртност с 80% поради незаразни заболявания в Европа [7]. Хроничните заболявания са важни, тъй като повлияват качеството на живот на хората и неговата продължителност [8]. За лечението на болните с хронични заболявания са необходими комплексни грижи, тъй като при лицата с множес-

СОЦИАЛНА ТЕЖЕСТ НА ХОББ – ЛИТЕРАТУРЕН ПРЕГЛЕДК. Ташков, К. Митов и А. Савова

Фармацевтичен факултет, Медицински университет – София

SOCIAL BURDEN OF COPD – LITERATURE REVIEWK. Tachkov, K. Mitov and A. Savova

Faculty of Pharmacy, Medical University – Sofi a

Резюме. Представеният литературен преглед проследява наличните публикации за социалната тежест на ХОББ, като втората водеща хронична диагноза в Европа. Проведен е систематичен преглед на международната медицинска ли-тература с ключови думи ХОББ, епидемиология, социална тежест. Обхванати са 63 публикации на водещи международни организации и научни колективи, които са обсъдени в работата. Данните от научната литература показват, че ХОББ е широко разпространено заболяване, с висока честота. Социалната тежест довежда до загуба на здрав живот и до нетру-доспособност, което се отразява негативно върху качеството на живот на болните.

Ключови думи: ХОББ, епидемиология, социална тежестАдрес за кореспонденция: К. Ташков, Фармацевтичен факултет, Медицински университет, ул. "Дунав" № 2, 1000 Со-

фия, e-mail: [email protected]

Abstract. The current literature review is following the available scientifi c articles for the social burden of COPD, as the second leading chronic diagnosis in Europe. A systematic literature review on the international scientifi c literature was performed with key words COPD, epidemiology, and social burden. Total of 63 articles of the leading international organizations and scientifi c teams were selected and analyzed in the work. Results show that COPD is a widespread disease, with high prevalence worldwide. The social burden leads to loses of healthy life and inability to work, affecting negatively the quality of life of the patients.

Key words: COPD, epidemiology, social burdenAddress for correspondence: K. Tachkov, Faculty fo Pharmacy, Medical University, 2 Dunav St., Bg 1000 Sofi a,

e-mail: [email protected]

К. Ташков, К. Митов и А. СавоваСоциална тежест на ХОББ – литературен преглед

16

тво здравни проблеми конвенционалният здравен модел е недостатъчен [9, 10]. Необходими са съ-трудничество между различни здравни специа-листи, които традиционно не си взаимодействат, както и системни проучвания на здравното об-служване на хронично болните.

Настоящият литературен преглед проследява наличните публикации за социалната тежест на ХОББ, като втората водеща хронична диагноза в Европа.

Проведен е систематичен преглед на между-народната медицинска литература с ключови думи ХОББ, епидемиология, социална тежест. Обхванати са 63 публикации на водещи международни организа-ции и научни колективи, които са обсъдени в работата.

ЕПИДЕМИОЛОГИЧНИ ДАННИ ЗА ХОББ

Хроничните респираторни заболявания са едни от най-честите незаразни заболявания [11]. В Ев-ропа те засягат 30 млн. деца и възрастни над 45 го-дини. ХОББ причинява над 4 млн. смъртни случая в международен мащаб. Хроничните респираторни заболявания засягат активни лица. Астмата е един от рисковите фактори за ХОББ при възрастни [12, 13]. При възрастните често е трудно да се дифе-ренцират астмата и ХОББ [14, 15].

Честотата на заболяването е трудна за уста-новяване поради редица фактори, като различна методология на епидемиологични проучвания, различни критерии за диагноза между държави, различни аналитични подходи. В много страни процентът болни на национално ниво се оценява < 6 [16], което е в противоречие с установена-та глобална статистика от 11.8% за мъже и 8.5% за жени [17]. Това представя един от основните проб леми в борбата с ХОББ като хронично забо-ляване, а именно широко разпространеното къс-но диагностициране и подценяване на болестта [18].

ХОББ засяга 44 млн. души в Европа, и е пета причина за смърт през 2002 г. (3 млн. случая) [19]. Предвижда се през 2020 г. да е водеща причина за смърт. ХОББ е втора по разходи сред респиратор-ните заболявания в Европа със 102 млрд. евро. В сравнение с останалите региони Източна Европа е водеща по тютюнопушене. България е втора по брой пушачи 2 922 660 души (39%), според данни-те от 2010 г. на проучването Eurobarometer. Сред-ната употреба на цигари в България през 2000 г. е общо 22 816 млн. цигарени стека, или на глава от населението 3407 кутии.

Основна цел на проучването COPD-WP е да предостави данни за болестността, заболяемостта и смъртността от ХОББ в 27-те европейски държа-ви [20]. Относителният риск за развитие на ХОББ във възрастовата група между 50- и 54-годишна възраст е 8,13 при пушачите и 3,06 при бившите пушачи мъже, съответно 12,73 и 7,39 при жените; във възрастовата група 55-59 години са 9,80 и 8,25 при мъжете, съответно 9,47 и 5,55 при жените; във възрастовата група 60-64 години са 13,21 и 12,65 при мъжете, както и 11,19 и 6,63 при жените; а във възрастовата група над 65 години нарастват на 18,93 при мъжете пушачи и 11,92 при бившите пушачи мъже, както и 14,72 и 9,73 при жените. За България няма конкретни данни.

ХОББ продължава да е важна причина за смъртност, болестност и здравни разходи в свето-вен мащаб [21]. Поради застаряване на население-то тежестта на ХОББ ще се увеличава в бъдеще. Оценките на честотата на това заболяване варират значително сред населението, подсказвайки, че рисковите фактори засягат населението по разли-чен начин. Друг напредък в разбирането на ХОББ е нарастващото опознаване на съпътстващите за-болявания, определянето на различни фенотипове на ХОББ и разбирането на други фактори, засяга-щи заболяването.

Необходими са ефективни стратегии за нама-ляване на хроничните респираторни заболявания, за да се намали тежестта им. Съществуват ефек-тивни национални програми в Чехия, Финландия, Португалия, но те не са широко възприети в ЕС [22-24]. Във Великобритания съществуват интег-рирани грижи за болните с ХОББ [25], както и във Франция и Холандия [26-28].

Хроничните респираторни заболявания и дру-ги незаразни заболявания често се причиняват от фактори на околната среда (като тютюнопушене, хранене, вътрешни и външни замърсители, засед-нал начин на живот) [29], които довеждат до трайни възпаления и ранно остаряване. Тютюнопушенето е най-добре описаният рисков фактор за много хронични заболявания, включително хроничните респираторни. Превенцията на хроничните забо-лявания трябва да започва преди тяхната поява чрез възпитание на децата, контрол на рисковите фактори и след възникването им за вторична пре-венция.

Честотата на ХОББ при жените в Гърция се увеличава [30]. В репрезентативно проучване сред 6125 болни с ХОББ жените са 28.7% и са средно 5 години по-млади от мъжете. Непушачите са 9.4% сред жените в сравнение с 2.7% сред мъжете (P = 0.001). Коморбидността е по-честа при мъжете.


17

Жените са с по-висок брой посещения на спешните отделения (с 8.9%), отколкото мъжете (P = 0.001), но хоспитализациите не се различават значително при двата пола (P = 0.116). Жените имат по-малко отсъствия от работа 19.0% (P = 0.001).

Коморбидността при ХОББ се дължи в значи-телна степен на тютюнопушенето, възрастовата структура на болните и други рискови фактори [31]. Екзацербациите при ХОББ и коморбидността повишават тежестта на заболяването. Клиничните проучвания на ХОББ обикновено изключват комор-бидните пациенти в напреднала възраст.

Гърция е с едно от най-високите нива на тю-тюнопушене и ХОББ в Европа. Проучване цели да опише и характеризира пациентите с ХОББ на национално ниво в Гърция [32]. В неинтервенцио-нално, епидемиологично, кръстосано проучване са събрани представителни данни от 45 респира-торни центъра за 6125 пациенти с ХОББ. Сред-на възраст (медиана: 68 години), преобладаващо мъже (71.3%), затлъстяване със среден BMI = 27.5 kg/m2, висок процент на настоящи и бивши пуша-чи (89.8%) и наличие на съпътстващи заболявания (81.9%) са основни характеристики на извадката. Според критериите на GOLD от 2011 г. преобла-дават пациенти със средно тежка форма (61%). Тежестта е статистически зависима от възрастта, пола, затлъстяването, наличието на коморбидност (P = 0.001). Лекарствена терапия получават 61.3% от пациентите, основно бронходилататори (64.4%) и фиксирани дозови комбинации от дългодейства-щи β2-агонисти и инхалаторни кортикостероиди, а 39.9% пациенти приемат лекарства при необходи-мост. Новодиагностицираните случаи се оценяват на 18.2% (95% CI: 14.9–22.3) на пулмолог/3 месе-ца. От тях 78.2% имат лека и средно тежка форма.

Друго гръцко проучване представя епидемиоло-гични данни за ХОББ в изправителните институции [33]. От 552-ма участници, 91.3% са мъже на средна възраст 43.0 години. Честотата на ХОББ е 6.0% и на-раства с възрастта (18.6% при тези над 60 години), продължителността на престоя в затвора и наказа-нието. От диагностицираните 36.4% са в първи стадий по GOLD и 51.5% във втори. Пушачи са 79% от диаг-ностицираните със среден брой цигари на ден – 20, и при 42.9% зависимостта към никотин е висока. Ка-чеството им на живот по визуалната аналогова скала на EuroQol е 70.0 (варира между 60.0–90.0). Авторите считат, че в бъдеще честотата може да се увеличи.

ХОББ е основна причина за болестност и смърт и се оценява на 2.75 млн. смъртни случая през 2000 г. в световен мащаб [34]. Настоящите ръ-ководства за лечение на ХОББ посочват, че смърт-ността може да се намали чрез прекратяване на

тютюнопушенето, дългосрочна кислородна тера-пия и хирургични интервенции за намаляване на обема на белия дроб. До днес няма данни за нама-лението на смъртността от лекарствената терапия, въпреки че съществуват данни за положително влияние на дългодействащите бронходилататори и инхалаторни кортикостероиди.

ОЦЕНКА НА СОЦИАЛНАТА ТЕЖЕСТ НА ХОББ

Цялостно и изчерпателно описание на тежестта на заболяванията и инвалидизиращите състояния, както и рисковите фактори, които ги причиняват, е важно за здравните власти. Наличната информа-ция за смъртността и здравето на населението е фрагментирана и понякога непълна [36]. Световна-та банка провежда първото проучване на общата тежест на заболяванията и публикува резултатите през 1993 [37]. Проучването е проведено в сътруд-ничество с Harvard School of Public Health и СЗО. Това първо проучване изчислява тежестта на пове-че от 100 заболявания и травми за осем региона по света през 1990 г. [38]. Те създават цялостна и из-черпателна оценка на смъртността и болестността по пол, възраст и региони. Също така разработват и въвеждат нова мярка – година живот, съобразена с нетрудоспособността (disability-adjusted life year (DALY) – като обединена мярка за изчисляване на тежестта на заболяванията, нараняванията и рис-ковите фактори. DALY обединява изгубените години живот от преждевременна смърт и годините живот, преживени в увредено здравно състояние.

Въз основа на голяма база данни от държавите, членки на СЗО, ежегодно се публикуват данните за тежестта на заболяванията. Това е извършено през 2008 и 2009 г. [39-41]. Тази нова метрика отра-зява влиянието на смъртността върху обществото, подобрява воденето на отчетността за нея, използ-ва подобрени данни, за да свърже смъртността и епидемиологията на заболяванията [42]. Оценката на тежестта на заболяванията представя инфор-мация за оценка на стойностната ефективност на терапиите и формиране на приоритети за управле-ние на заболяванията [43]. Резултатите от оценка-та на общата тежест на заболяванията са публи-кувани в пълни детайли с източниците на данни и методиката, както и проведените анализи в труда на Lopez et al. през 2006. По-късно списъкът със заболявания е разширен до 136 причини.

През 2007 г. фондацията на Мелинда и Бил Гейтс финансира ново проучване на общата те-жест на заболяванията, проведено от Institute for Health Metrics и University of Washington, с основни партньори СЗО, Harvard University, Johns Hopkins University и University of Queensland. Това проучване


18

също събира широка база епидемиологични данни и мрежа от 40 работни групи с експерти за различни заболявания. Проучването GBD от 2010 г. разработ-ва нов метод за оценка на причините за смърт и за синтезиране на епидемиологични данни, за да оце-ни болестността и заболяемостта в 21 региона по света. Резултатите са публикувани в редица списа-ния [44-50]. В много части проучването от GBD 2010 е сходно с публикуваните резултати от СЗО.

През 2013 г. СЗО публикува регионални оценки на заболяванията по причина, възраст и пол за пе-риода 2000-2011 г. [51].

Изследователите от различни държави работят по темата за оценка на общата тежест на заболя-ванията в различни направления – за промени в методиката, национални проучвания, проучвания на различни заболявания и др. Ще разгледаме ня-кои от тези проучвания. В проучването на B. Larson е разработен метод за дискретно измерване във времето на влиянието на заболяванията [52].

Методиката е използвана за изчисляване на DALY при ХОББ [53]. В Азиатския регион и в Ин-дия общата тежест на ХОББ е 52% и съответно 11%. Независимо от ниската болестност в тези ре-гиони в сравнение с други области по света ХОББ допринася за значителна смъртност и болестност. Съотношението мъже към жени е 1.6 и 1.4 в двата региона. Съотношението е по-високо в регионите с по-висока честота на тютюнопушене. Преживени-те години в инвалидност са 44% от общата тежест на ХОББ и надвишават годините изгубен живот в европейския и западноевропейския регион. Въз основа на това проучване е изчислено, че общата тежест на ХОББ е 2.1% от всички заболявания.

Холандско проучване измерва тежестта на хроничните заболявания в различни държави [54]. Стадиите на заболяванията са оценени в панел-но проучване на 2 етапа. Включени са 175 стадия на заболявания, за които са разработени тежести на инвалидността. Участващите в панела експер-ти са здравни специалисти с достатъчно знания за тежестта на заболяванията. Резултатите може да бъдат използвани за изчисляване на DALY и за икономически анализи.

Австралийско проучване оценява общата тежест на заболяванията и уврежданията през 1996 г. на 2.5 млн. DALY, или 137 DALY изгубени на 1000 души от населението [55]. С други думи, сред всеки 1000 души в Австралия изгубените го-дини здрав живот са 13.7% от общите преживени години. Тежестта при мъжете е с 13% по-висока, отколкото при жените. Нефаталните заболявания са 43% от тежестта при мъжете и 49% от тази при жените. Респираторните заболявания са 10% от

общата тежест на всички болести. Преди тях са сърдечно-съдовите (19%), менталните (14%) и на-раняванията (14%).

На изчисляването на DALY за целите на анализ разход/ефективност е посветено друго проучване [56]. Изчисляването на DALY зависи от обстоятел-ствата, вида на заболяването, възрастта на насе-лението и други. При използването им за анализ разход/ефективност тези фактори трябва да се имат предвид.

Респираторните заболявания са една от воде-щите причини за смърт по света. Белодробните ин-фекции (главно пневмония и туберкулоза), карци-ном на белия дроб и ХОББ са причина за 9.5 млн. смъртни случая през 2008 г. в целия свят, една шес-та от всички. СЗО оценява, че същите четири забо-лявания са една десета от всички DALY през 2008 г. [57]. Сред водещите заболявания по света тези на долните дихателни пътища са ранжирани на 3-то място през 1990 г. и на 4-то през 2010 г., като ХОББ е на 4-то място през 1990 г. и 3-то през 2010 г. Кога-то се комбинират преждевременната смъртност и загубите от трудоспособност като изгубени DALY, инфекциите на долните дихателни пътища стават първа причина през 1990 и 2-ра най-важна през 2010 г.

При оценката на тежестта на заболяванията и DALY, коефициентите на нетрудоспособност са необходими за изчисляване на здравните загуби, свързани с нефатални изходи, представени като години живот в нетрудоспособност [58]. През 2012 г. е публикуван нов списък с коефициенти на не-трудоспособност, от проучването Global Burden of Disease 2010 (GBD 2010). Това изследване показ-ва, че различните здравни резултати са доста сход-ни между отделните здравни проблеми, но това заключение е дискусионно. Целта на проучването на Haagsma и кол. е да разработят коефициенти на нетрудоспособност за Европа за набор от 255 здравни състояния, включително 43 нови състоя-ния. Проучването обхваща европейските държави Унгария, Италия, Холандия и Швеция. Разработена е анкета, основана на дискретен избор в скала от 0 до 1, и е приложена параметрична регресия. В про-учването участват 30 660 души. Установена е висо-ка степен на линейна корелация между отговорите от отделните държави. Данните се различават от тези за общото население и са по-ниски от тези от други проучвания.

Здравните разходи нарастват в САЩ до трили-он долара за периода 1987 до 2010 г., което е 400% ръст, но разбирането на причините за този ръст е ограничено [59]. В това проучване е определена нетната стойност на разходите на ниво заболяване


19

чрез придаване на парична стойност към промени-те в здравните разходи и свързване с разходите за лечение на заболяванията. Промените в здравни-те резултати в САЩ са измерени чрез DALY от The Institute for Health Metrics and Evaluation. Разходите за лечение са определени чрез национално представи-телно проучване. Включени са данни за 30 хронични заболявания за периода 1987-2010. За някои забо-лявания разходите нарастват значително поради въ-веждане на нови технологии при лечението им, което довежда до значително подобрение на здравните ре-зултати. От 30 хронични състояния, 20 са с нараства-щи здравни разходи през периода, като 8 от тези 20 намаляват разходите за пациент. От 30 заболявания в това проучване 5 допринасят в най-голяма степен за изгубените DALY през 2010 г. и това са карцином на трахеята, бронхите и белите дробове; карцином на колона и ректума; ИБС; болест на Паркинсон; бо-лест на Алцхаймер и други деменции. По отношение на промените в здравните резултати при тези 5 забо-лявания карциномът на трахеята, бронхите и белия дроб показват значително подобрение между 1990 и 2010 г., като през 2010 г. пациентите имат 593 дни повече живот в пълно здраве, отколкото през 1990 г. Карциномът на колона и ректума и ИБС бележат също здравни подобрения на ниво пациент. Болестта на Алцхаймер и другите деменции отбелязват силно намаление на здравните резултати и пациентите гу-бят 56 здрави дни между 1990 и 2010.

Приблизително 2.7 млн. смъртни случая се дъл-жат на ХОББ през 2000 г., като половината от тях са в Западен индийски регион, а повечето се случват в Китай [60]. Около 400 000 смъртни случая от ХОББ се отчитат в индустриалните държави. Наблюда-ва се нарастване на смъртните случаи от ХОББ от 1990 до 2000 г. (0.5 млн.), вероятно поради по-до-брото отчитане на смъртността през 2000 г. Регио-налната честота през 2000 г. варира между 0.5% в част от Африка до 3-4% в Северна Америка.

В проучването на Lopez и Murry, публикува-но през 2013 г., ХОББ е на пето място по брой на смъртните случаи (154 000 през 2010 г.), на четвърто място по изгубени години живот (1 913 000), на шес-то място по брой години, преживени в инвалидност (1 745 000), и второ по брой DALY (3 659 000) [61].

В списъка на СЗО за DALY, ХОББ променя своето място от 12-о на 5-о за периода от 1990 до 2020 г. [62]. Цел на това проучване е да се уста-нови въздействието на промените в деморафията и тютюнопушенето върху болестността от ХОББ, смъртността и здравните разходи. Съставена е динамична таблица за преживяемостта и е про-гнозирано развитието на заболяването в Холан-дия. Промените в броя на населението довеждат

до нарастване на честотата на ХОББ от 21/1000 през 1994 г. до 33/1000 през 2015 г. при мъжете и от 10/1000 до 23/1000 при жените. Промените в на-виците при тютюнопушенето намаляват прогнози-те до 29/1000 за мъжете, но увеличават тези при жените на 25/1000. Общите години изгубен живот се увеличават с повече от 60%, и изгубените DALY нарастват със 75%. Разходите нарастват с 90%; пу-шачите формират 90% от тези разходи. Моделът демонстрира неизбежното увеличение на ХОББ, което е по-високо при мъжете, отколкото при же-ните. Най-важните причини на това нарастване са тютюнопушенето и застаряването на населението, но промените в навиците няма да доведат до зна-чително намаление в близко бъдеще.

Цел на друго проучване е да се оцени тежестта на коефициентите нетрудоспособност през 2013 г. [63]. Анализирани са данни от ново интернет бази-рано проучване на участници между 18 и 65 годи-ни, проведено в 4 европейски държави (Унгария, Италия, Холандия, Швеция) между 23 септември 2013 г. и 11 ноември 2013 г., комбинирано с дан-ни, събрани при проучването от 2010 г. на СЗО. Изследването използва комбинирани по двойки въпроси, за които отговарящите сравняват 2-ма хи-потетични индивиди, с дадени здравни състояния и определят кого считат за по-здрав. Това проуч-ване покрива 183 здравни състояния от проучва-нето GBD, от които 30 са представени с описание, подобрено от предходната версия, и 18 са нови за GBD. Резултатите са сравнени с предходното про-учване. Общата извадка на проучването е 30 230 анкетирани от проучването през 2010 г. и 30 660 от новото европейско проучване. За здравните състо-яния от GBD 2010 и GBD 2013 година резултатите са сходни и си корелират (Pearson r = 0·992 [95% CI 0·989–0·994]). От новите здравни състояния с подобрено описание коефициентите на нетрудос-пособност са значително по-различни, включител-но тези за загуба на слух (пълна загуба на слух: GBD 2010 – 0·033 [0·020–0·052]; GBD 2013 – 0·215 [0·144–0·307]), лезии на спиналната кора (под вра-та: GBD 2010 0·047 [0.028–0.072]; GBD 2013 0·296 [0·198–0·414]; на нивото на врата: GBD 2010 0·369 [0·243–0·513]; GBD 2013 0·589 [0·415–0·748]). Това проучване разширява емпиричната база за оценка на нефаталните резултати от проучването GBD. То показва, че коефициентите на нетрудоспособност се повлияват от описанието на здравното състоя-ние, но са трайни при хроничните заболявания.


Данните от научната литература сочат, че ХОББ е широко разпространено заболяване, с ви-


20

сока честота. Социалната тежест довежда до загу-ба на здрав живот и до нетрудоспособност, което се отразява негативно върху качеството на живот на болните.


1. Yach D et al. (2004). The global burden of chronic diseases: overcoming impediments to prevention and control. JAMA, 291 (21): 2616-2622.

2. TNS Opinion & Social (2007). Health in the European Union. Special Eurobarometer 272e. Brussels, European Commission.

3. Schoen C et al. Toward higher-performance health systems: adults’ health care experiences in seven countries. Health Af-fairs, (2007); 26: 717-734.

4. Barnett K et al. (2012). Epidemiology of multimorbidity and im-plications for health care, research, and medical education: a cross-sectional study. Lancet, 380 (9836): 37-43.

5. Van Cleave J, Gortmaker SL, Perrin JM (2010). Dynamics of obesity and chronic health conditions among children and youth. JAMA, 303 (7): 623-630.

6. Goodwin N). How do you build programmes of integrated care? The need to broaden our conceptual and empirical un-derstanding. International Journal of Integrated Care, 2013; 13: e040.

7. Institute for Health Metrics and Evaluation (2013a). Global burden of disease cause patterns (http://www.healthmetric-sandevaluation.org/gbd/visualizations/ gbd-cause-patterns, accessed 4 December 2016).

8. Pomerleau J, Knai C, Nolte E. The burden of chronic disease in Europe. In: Nolte E, McKee M, eds. Caring for people with chronic conditions: a health system perspective. Maidenhead, Open University Press, 2008:15-42.

9. Holman H, Lorig K. Patients as partners in managing chronic disease. Partnership is a prerequisite for effective and effi cient health care. BMJ, 2000; 320 (7234): 526-527.

10. Piette J, Richardson C, Valenstein M. Addressing the needs of patients with multiple chronic illnesses: the case of diabetes and depression. American Journal of Managed Care, 2004; 10(2 Pt 2): 152-162.

11. Bousquet J, Khaltaev N. Global Surveillance, Prevention and Control of Chronic Respiratory Diseases. A Comprehensive Approach. Global Alliance against Chronic Respiratory Dis-eases. Geneva, World Health Organization Press, 2007.

12. Svanes C, Sunyer J, Plana E, et al. Early life origins of chronic obstructive pulmonary disease. Thorax 2010; 65: 14-20.

13. Perret JL, Dharmage SC, Matheson MC, et al. The interplay between the effects of lifetime asthma, smoking, and atopy on fi xed airfl ow obstruction in middle age. Am J Respir Crit Care Med 2013; 187: 42-48.

14. Guyatt GH, Oxman AD, Vist GE, et al. GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recom-mendations. BMJ 2008; 336: 924-926.

15. Brozek JL, Akl EA, Compalati E, et al. Grading quality of evi-dence and strength of recommendations in clinical practice guidelines part 3 of 3. The GRADE approach to developing recommendations. Allergy 2011; 66: 588-595.

16. Halbert, R J, J.L Natoli, A. Gano et al. Global burden of COPD a systematic review and meta-analysis. Eur Respir J 2006; 28: 523-532.

17. Lamprecht B. McBurnie M.A,Vollmer M. et al. COPD in Never Smokers: Results From the Population-Based Burden of Ob-structive Lung Disease Study: Chest. 2011;139(4): 752-763.

18. Quach A, Giovannelli J, Cherot-Kornobis N, et al. Prevalence and underdiagnosis of airway obstruction among middle-aged adults in northern France: The ELISABETH study 2011-2013. Respir Med 2015: 109(12): 1553-61.

19. World Health Organization (WHO) database, 2010, Euroba-rometer survey on tobacco http://www.efanet.org

20. Kulik M., DYNAMO-HIA Work Package 11: COPD Activities Report Submission Date: July 2010, European commission, Directorate C Public Health and Risk Assessment Health & Consumer Protection Directorate general, GRANT AGREE-MENT n° 2006116.

21. Mannino David M, A Sonia Buist Global burden of COPD: risk factors, prevalence, and future trends. Lancet 2007; 370: 765-73.

22. Haahtela T, Tuomisto LE, Pietinalho A, et al. A 10 year asthma programme in Finland: major change for the better. Thorax 2006; 61: 663-670.

23. Kinnula VL, Vasankari T, Kontula E, et al. The 10-year COPD Programme in Finland: effects on quality of diagnosis, smok-ing, prevalence, hospital admissions and mortality. Prim Care Respir J 2011; 20: 178-183.

24. Souza-Machado C, Souza-Machado A, Franco R, et al. Rapid reduction in hospitalisations after an intervention to manage severe asthma. Eur Respir J 2010; 35: 515-521.

25. National Clinical Guideline Centre for Acute and Chronic Con-ditions. Chronic Obstructive Pulmonary Disease: Management of Chronic Obstructive Pulmonary Disease in Adults in Primary and Secondary Care (partial update). London, National Clini-cal Guideline Centre for Acute and Chronic Conditions, 2010. Available from: http:// guidance.nice.org.uk/CG101.

26. Long Alliantie Nederland. Zorgstandaard astma Volwassenen [Standards of Care for Asthma in Adults]. Amersfoort, Long Al-liantie Nederland, 2012. Available from: www.longalliantie.nl/fi les/6113/6752/1347/Zorgstandaard_Astma_ Volwassenen.pdf

27. Long Alliantie Nederland. Zorgstandaard astma Kinderen & Jongeren [Standards of Care for Asthma in Children and Young People]. Amersfoort, Long Alliantie Nederland, 2012. Available from: www.longalliantie.nl/fi les/6513/ 6752/1347/Zorgstandaard_Astma_Kinderen_en_Jongeren.pdf

28. Long Alliantie Nederland. Zorgstandaard COPD [Standards of Care for COPD]. Amersfoort, Long Alliantie Nederland, 2013. Available from: www.longalliantie.nl/fi les/5113/7994/2952/LAN_Zorgstandaard_COPD-2013juni.pdf

29. Bousquet J, Anto JM, Sterk PJ, et al. Systems medicine and integrated care to combat chronic noncommunicable diseases. Genome Med 2011; 3: 43.

30. Papaioannou А., Е. Bania, Е. Аlexopoulos еt al. Sex discrep-ancies in COPD patients and burden of the disease in females: a nationwide study in Greece (Greek Obstructive lung Disease epidemiology and health economics: GOLDEN study). Interna-tional Journal of COPD. 2014; 9: 203-213.

31. Hillas G., F. Perlikos, I. Tsiligianni, N. Tzanakis. Managing comor-bidities in COPD. International Journal of COPD 2015: 10 95-109.

32. Mitsiki I., E. Bania, C. Varounis et al. Characteristics of preva-lent and new COPD cases in greece: the GOLDEN study. In-ternational Journal of COPD 2015:10 1371-138.

33. Bania Е., Z. Daniil, C. Нatzoglou, Е. Аlexopoulos, Е. Mitsiki, K. Gourgoulianis. COPD characteristics and socioeconomic bur-den in Hellenic correctional institutions. International Journal of COPD 2016:11 341-349.

34. Mannino D., V. Kiri. Changing the burden of COPD mortality. International Journal of COPD 2006:1(3) 219-233.

35. Buist AS. The US Lung Health Study. Respirology, 1997: 2:303-7.

36. WHO, WHO methods and data sources for global burden of disease estimates 2000-2011 , Department of Health Statis-tics and Information Systems WHO, Geneva, November 2013, Global Health Estimates Technical Paper WHO/HIS/HSI/GHE/2013.4.

37. World Bank. World Development Report 1993. Washington: World Bank.

38. Murray CJL, Lopez AD. The global burden of disease: a com-prehensive assessment of mortality and disability from dis-


21

eases, injuries and risk factors in 1990 and projected to 2020. Cambridge: Harvard University Press. 1996.

39. World Health Organization. The global burden of disease: 2004 update. Geneva: World Health Organization, 2008

40. World Health Organization. Global health risks. Geneva: World Health Organization, 2009.

41. World Health Organization. World Health Statistics 2009. Ge-neva: World Health Organization, 2009.

42. Mathers CD, Lopez AD, Murray CJL. The burden of disease and mortality by condition: data, methods and results for 2001. In: Lo-pez AD, Mathers CD, Ezzati M, Jamison DT, Murray CJL, editors. Global burden of disease and risk factors. Washington DC: World Bank and New York: Oxford University Press. 2006, p45-240.

43. Jamison DT, Breman JG, Measham AR et al. Disease control priorities in developing countries, 2nd edition. 2006; New York, NY: Oxford University Press.

44. Murray CJL, Ezzati M, Flaxman AD et al. GBD 2010: a multi-investigator collaboration for global comparative descriptive epidemiology. Lancet. 2012; 380 (9859): 2055-8.

45. Murray CJL, Ezzati M, Flaxman AD et al. GBD 2010: design, defi nitions, and metrics. Lancet; 2012; 380: 2063-2066.

46. Murray CJL, Vos T, Lozano R et al. Disability-adjusted life years (DALYs) for 291 diseases and injuries in 21 regions, 1990-2010: a systematic analysis for the Global Burden of Dis-ease Study 2010. Lancet. 2012; 380: 2197-2223.

47. Lozano R, Naghavi M, Foreman K et al. Global and regional mortality from 235 causes of death for 20 age groups in 1990 and 2010: a systematic analysis for the Global Burden of Dis-ease Study 2010. Lancet. 2012; 380 (9859): 2095-128.

48. Vos T, Flaxman AD, Naghavi M et al. Years lived with disability (YLDs) for 1160 sequelae of 289 diseases and injuries, 1990-2010: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010. Lancet. 2012; 380: 2163-2196.

49. Salomon JA, Vos T, Hogan DR et al. Common values in as-sessing health outcomes from disease and injury: disability weights measurement study for the Global Burden of Disease Study 2010. Lancet. 2012; 380: 2129-2143.

50. Salomon JA, Wang H, Freeman MK et al. Healthy life expectancy for 187 countries, 1990-2010: a systematic analysis for the Global Burden Disease Study 2010. Lancet 2012; 380: 2144-2162.

51. World Health Organization. Global health estimates for deaths by cause, age, and sex for years 2000-2011. Geneva: World

Health Organization. Available at http://www.who.int/health-info/global_health_estimates/en/

52. Larson B. Calculating disability adjusted life years lost in discrete time. Cost Effectiveness and Resource Allocation 2013]; 11:18.

53. Shibuya K., CD Mathers, AD Lopez. Chronic Obstructive Pul-monary Disease (COPD): Consistent Estimates of Incidence, Prevalence, and Mortality by WHO Region. Global Pro-gramme on Evidence for Health Policy World Health Organi-zation, WHO, 2001.

54. Stouthard ME.A., M-L Essink-Bot, GJ. Bbonsel, on behalf of the DUTCH DISABILITY WEIGHTS (DDW) GROUP. Disability weights for diseases A modifi ed protocol and results for a Western European region. EUROPEAN JOURNAL OF PUB-LIC HEALTH 2000; 10 (1): 24-30.

55. The Australian burden of disease study, 2011, http://www.aihw.gov.au/burden-of-disease/

56. Fox-Rushby J, K. Hanson. Calculating and presenting DALYs in the cost-effectiveness analysis. Health policy and planning 2001; 16 (3): 326-331.

57. European Lung White Book. The burden of lung disease. http://www.erswhitebook.org/chapters/the-burden-of-lung-disease/

58. Haagsma J, C. Maertens de Noordhout, S Polinder, T Vos et al. Assessing disability weights based on the responses of 30,660 people from four European countries. Population Health Met-rics 2015; 13:10

59. Highfi ll T, E Bernstein. Using Disability Adjusted Life Years to Value the Treatment of Thirty Chronic Conditions in the U.S. from 1987-20101 Economic Analysis. U.S. Bureau of Econom-ic Analysis, 1441 L St. NW, Washington, DC.

60. Lopez A.D., K. Shibuya, C. Rao et al. Chronic obstruc-tive pulmonary disease: current burden and future projec-tions. European Respiratory Journal 2006; 27: 397-412 DOI: 10.1183/09031936.06.00025805.

61. Murray C.J.L., A. D. Lopez, Measuring the Global Burden of Disease. N Engl J Med 2013;369:448-57.

62. Feenstra T., M. van Genugten, R. T. Hoogenven et al. The Im-pact of Aging and Smoking on the Future Burden of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Am J Respir Crit Care Med 2001; 164: 590-596.

63. Salomon JA, JA Haagsma, A Davis et al. Disability weights for the Global Burden of Disease 2013 study. The Lancet 2015; 3: e712-e723.

: 1. : 720 .; 600 .

2. - / 1 150 . 3. – 1.20 ./ .

.

1 .

.


22

ОРИГИНАЛНИ СТАТИИОRIGINAL ARTICLES

ВЛИЯНИЕ НА ХРОНИЧНОТО ПРОФЕСИОНАЛНО ЛЪЧЕВО НАТОВАРВАНЕ ВЪРХУ НЯКОИ БИОЛОГИЧНИ ПОКАЗАТЕЛИ НА РАБОТЕЩИ В АЕЦ

„КОЗЛОДУЙ”. СТАТИСТИЧЕСКИ АНАЛИЗ И КЛАСИФИКАЦИЯ НА ИЗСЛЕДВАНИТЕ ЛАБОРАТОРНИ ПОКАЗАТЕЛИ СПОРЕД СТЕПЕНТА

НА ДИАГНОСТИЧНАТА ИМ ЗНАЧИМОСТ В. Рангелов, П. Петрунов, М. Христозова, В. Васева и Р. Попов

Военномедицинска академия – София

EFFECT OF PROFESSIONAL CHRONIC RADIATION EXPOSURE ON SOME BIOLOGICAL PARAMETERS OF WORKING IN NPP KOZLODUY. A STATISTICAL

ANALYSIS AND CLASSIFICATION OF THE STUDIED LABORATORY PARAMETERS BY THE DEGREE OF THEIR DIAGNOSTIC SIGNIFICANCE

V. Rangelov, Pl. Petrunov, M. Hristozova, V. Vaseva and R. PopovMilitary Medical Academy – Sofi a

Резюме. Приема се, че радиационното въздействие в професионални условия при лица, работещи в атомни централи, е с ниски дози и ниски мощности на дозите. То се характеризира като хронично, протрахирано, нискодозово облъчване. Проведен беше обобщен корелационен и вариационен анализ на изследвания професионален контингент за установяване връзката между възрастта, дозата и трудовия стаж. Кривите на очакваното разпределение на данните бяха изчислени по метода на най-малките квадрати, който е един от най-точните статистически методи. Беше проведено статистическо изследване върху степента на различие на всеки от изследваните показатели спрямо данните за съответната контролна група. Въз основа на статистическия анализ, получихме „Класификация на значимостта” на диагностично най-значимите параметри. Това са 29 показателя, подредени по тегловния коефициент на тяхната значимост, по диагностичната им тежест, по степента на тяхната важност и склонността им да реагират на тази професионална нокса.

Ключови думи: йонизираща радиация, ниски дози, хронично професионално облъчване, АЕЦ, хематологични показатели, здравен мониторинг

Адрес за кореспонденция: Доц. Пламен Петрунов, НИЛ по радиобиология, ВМА, ул. „Св. Георги Софийски” № 3, 1606 София, e-mail: [email protected]

Abstract. The radiation impact in professional conditions for persons working in nuclear power plants is characterized by having low doses and low dose rates. It is characterized as a chronic, protracted, low-dose irradiation. It was conducted generalized correlation and variation analysis of the studied professional contingent to establish the relationship between age, dose and length of service. The curves of the expected distribution of the data were calculated by the method of distance weighted least squares (DWLS) which is one of the most accurate statistical methods. It was conducted a statistical survey on the extent of the difference of each examined indicator compared to the control group data. Based on statistical analysis we received „Classifi cation of signifi cance“ of the most diagnostically important parameters. These are 29 indicators listed by the weighting factor of importance o f the diagnostic severity, degree of their importance and their propensity to respond to this professionally damaging factor.

Key words: ionizing radiation, low doses, chronic occupational exposure, NPP, hematological parameters, health monitoringAddress for correspondence: Assoc. Prof. Plamen Petrunov, MD, PhD, Department of Radiobiology, Military Medical Academy,

3 G. Sofi isky St., Bg – 1606 Sofi a, e-mail: [email protected]

В. Рангелов, П. Петрунов, М. Христозова и др.Влияние на хроничното професионално лъчево натоварване...

23

Биологичните ефекти на ниските дози (до 200 mSv) и много ниските дози (до 20 mSv) йонизира-щи лъчения (ЙЛ) върху професионално експони-рани контингенти са в центъра на вниманието на радиобиологията през последните десетилетия и основна тема за научните търсения на радиобио-лозите. Продължителното влияние на ниските дози ЙЛ в професионални условия е проблем, свързан с реалната оценка на последствията от тези въз-действия. Приема се, че радиационното въздейст-вие в професионални условия при лица, работещи в атомни централи, е с ниски дози и ниски мощности на дозите. То се характеризира като хронично, про-фесионално, протрахирано, нискодозово облъчва-не. Известно е, че възможните здравни последици от такова въздействие са стохастични. От основно значение е възможното възникване на злокачест-вени заболявания след различно дълъг латентен период. Оценката на риска при условия на протра-хирано или фракционирано облъчване с ниски дози ЙЛ е трудна, често пъти оспорвана и подложена на обсъждане в научната литература. Понастоящем тя се базира предимно на екстраполация на данни от високи дози ЙЛ. Затова всяка човешка популация, подложена на радиационно въздействие с ниски дози и с добра физична дозиметрия, е обект на ин-терес за изясняване на проблема. Данните от епи-демиологични проучвания при персонал от ядрена-та индустрия, както и медицински персонал, рабо-тещ в среда на ЙЛ, показват повишена смъртност от злокачествени заболявания – предимно левкемия, при радиационно въздействие в професионални условия [3, 4, 12]. Като цяло, работещите в атомни централи са подложени на относително високо лъ-чево натоварване в професионални условия и са най-обстойно изследваният контингент [1].

Споделяното от редица автори [10, 15, 16] мне-ние, че под влияние на ниските дози професионално облъчване се включват адаптивни механизми, изра-зяващи се в промяна на реактивността на различни-те системи в човешкия организъм, насочва авторите към изследване на лабораторни констелации, които характеризират по-скоро функционалната годност на системите, а не регистрират структурни промени.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДИ

Нашето проучване обхващаше 38 предварител-но подбрани лица, само мъже, професионално екс-понирани с ниски дози йонизираща радиация, рабо-тещи в зоната на строг режим (ЗСР) на АЕЦ „Коз-лодуй” (Реакторен цех) и подложени на регулярен дозиметричен контрол. Изследвахме промените в някои хематологични, биохимични и имунологични показатели, както и честотата на хромозомните абе-

рации в лимфоцити от периферна кръв. Изследва-нето имаше скринингов характер и обхващаше 67 показателя – общо хематологични, имунологични и цитогенетични. С едновременното изследване на толкова голям набор показатели, ние направихме опит за обобщаващ, интегрален подход и опит за оценка на въздействието на професионалната сре-да, каквато в случая е йонизиращата радиация, вър-ху повече от една система на организма, т.е. върху параметрите на цялостната хомеостаза.

С настоящото изследване имахме за цел да бъ-дат характеризирани определени групи показатели на хомеостазата – хематологични, биохимични, имунологични и цитогенетични, както и да бъдат оценени настъпилите в тях промени при персонал, работещ в ЗСР на АЕЦ „Козлодуй”, професионал-но изложен на хронично, нискодозово облъчване с йонизираща радиация.

Използваната от нас контролна група се състо-еше от общо от 283 лица – от които 54 души иму-нологична контрола (здрави военнослужещи) и 229 души контролна група за хематология и клинична химия. За цитогенетичния анализ използвахме две контролни групи на НЦРРЗ – вътрешна контрола от АЕЦ (61 лица) и външна контрола за българската популация (82 лица).

Освен проведените вариационен и корелацио-нен анализ за всички изследвани показатели за из-следвания контингент по групи, показващи връзка-та между промените във всеки показател и дозово-то натоварване и продължителността на трудовия стаж, беше проведен и обобщен корелационен и вариационен анализ на целия изследван профе-сионален контингент за установяване на връзката между възрастта, дозата и трудовия стаж. Кривите на очакваното разпределение на данните са изчис-лени по метода на най-малките квадрати, който е един от най-точните статистически методи.

Използваната от нас статистическа методика (DWLS) позволява дори и еднократно снетите дан-ни да не бъдат разглеждани само като моментна снимка на състоянието на изследваните показате-ли и на организма, а сравнявайки ги с данните за контролната група, да бъдат интерпретирани като процес, с неговата динамика, характеристики и въ-трешни взаимодействия. Всички изследвани от нас параметри са обработени статистически при пред-варително зададено ниво на достоверност р < 0.05 и критерий на достоверност от 95%, т.е., работено е статистически с 5% грешка.

РЕЗУЛТАТИ И ОБСЪЖДАНЕ

Ние представяме получените резултати, използ-вайки две много точни величини на статистическия


24

анализ: коефициента SW (Шапиро-Уилк) – критерий за нормално разпределение, и CI – интервал на достоверност, при CI = 0.95 и р < 0.05. Тези крите-рии, както и използваната методика са много подхо-

дящи за статистика при точно такъв тип скрининго-ви изследвания, защото при тях имаме голям брой изследвани показатели, но като цяло – малък масив от данни и липса на повторяемост на данните.

Фиг. 1. Корелационна зависимост между общото дозово натоварване, трудовия стаж и възрастта на изследвания контингент

Фиг. 1 представя корелационната зависимост между общото дозово натоварване, трудовия стаж и възрастта на изследвания контингент. Представена е и чрез изодозни криви, което дава възможност по-ясно да се види естест-веното разпределение и групиране на данните вътре в нея. Ясно се вижда, че в първите 9 го-дини от трудовия стаж скоростта на натрупване на дозата е най-голяма. Това са основно млади хора при които темпът на нарастване на риска е най-висок. След този период настъпва същест-вено намаляване на скоростта на натрупване. В групата с 15-20 години трудов стаж се вижда, че скоростта на нарастване на дозовото натоварва-не е пренебрежимо малка. Високи кумулативни дози се срещат само при лицата с дълъг трудов стаж над 20 години. Корелационните криви по същество показват не толкова количествените, колкото качествените съотношения. Необходимо е да се разберат причините за тези факти и да се коригират правилата за работа, поведенческите правила и спазването на нормите за радиацион-на защита, условията на средата и обучението, което би довело до намаляване на общото дозо-во натоварване в края на трудовата кариера.

Въздействието с йонизиращи лъчения при работещите в Централата е предимно външно – целотелесно гама-облъчване и само незначи-

телна част от облъчването се дължи на β-лъчи и неутрони [7, 9]. Контаминацията с радионуклиди е незначителна. Кумулативните дози при изслед-вания от нас контингент варират от 40 mSv до 520 mSv.

Проведено беше статистическо изследване върху степента на различие на всеки от изслед-ваните показатели спрямо съответните данни за контролната група. Първо беше изследвано средното сумарно отклонение при контролната група за всички изследвани лабораторни пока-затели, което статистическият анализ определи за 14%. След това бяха изследвани всички по-казатели на тестовата група, които се различа-ват от контролната група, като се търсеха пока-зателите с разлики (отклонения), по-големи от намереното средно отклонение за контролната група. С този анализ изследваме при кои пока-затели и с колко се различават стойностите им от стойностите, получени за същите параметри при контролната група. Всеки показател, показ-ващ отклонение, по-голямо от средното, следва да се приеме за показател със значително от-клонение.

Вероятност за излизане на данните на изслед-ваните параметри при тестовата група извън нор-мата, получена за контролната група.


25

Фиг

. 2. С

тепен

на от

клон

ение

от

нор

мат

а на

изсле

дванит

е по

казател

и спря

мо конт

ролн

ата група

Фиг

. 3. С

тепен

на значим

ост

и вероя

тно

стта за

открив

ане на

про

менит

е пр

и от

делн

ите групи по

казател

и

отклон

ение


26

Въз основа на статистическия анализ, изразен на първата сравнителна графика, ние постигаме Класификация на значимостта на диагностич-но най-значимите параметри от целият набор из-следвани показатели, представена на следващата графика. Графичното представяне на този статис-тически анализ, поставен в координатната система на процентното отклонение от контролната група, дава подреждането на статистически най-значими-те 29 показателя, показващи вероятност за откло-нение, по-голяма от средната стойност за отклоне-нието, което е 14%.

На фиг. 2 e представeна изчислената от нас раз-лика между контролната и тестовата група. Графи-ката демонстрира степента на отклонение от норма-та на изследваните показатели спрямо контролната група. Сортирани по степента на разликата са 29-те параметъра на изследваната група, показващи от-клонение, по-голямо от средното. Представени са в низходящ ред според процента на отклонение, кое-то всъщност е степен на вероятност. Ясно се вижда оформянето на 4 групи в степента на отклонение на изследваните показатели спрямо тези на контрол-ната група: 1 група – отклонение над 26% – включва 3 показателя; 2 група – отклонение от 15 до 26% – включва 5 показателя; 3 група – отклонение от 10-15% – включва 11 показателя; 4 група – отклонение до 10% – включва 10 показателя.

На фиг. 2 представяме приноса на отделните видове изследвания към установяване на разлики-те между контролната и тестовата група. Подреде-ни са 29-те параметъра по значимост в низходящ ред, според процентното значение на тяхното от-клонение. Това са параметрите, подредени в низ-ходящ ред по тегловния коефициент на тяхната значимост, по диагностичната им тежест, по сте-пента на тяхната важност и склонността им да ре-агират с промяна при съответните професионални условия. Процентните стойности показват каква е вероятността за отклонение в съответните показа-тели при дадения професионален контингент, кои параметри в най-голяма степен биха се променили и с колко процента.

Фиг. 3 представя степента на значимост и веро-ятността за откриване на промените при отделните групи показатели и конкретните изследвани пара-метри, свързани с тях. Тук са показани в низходящ ред, по степента на тяхната значимост групите из-следвани параметри и нивото на техните разлики от контролната група. Тя визуализира в коя група параметри какви разлики могат да се очакват, както и приноса на всеки изследван показател в дадената група показатели. Тази фигура би имала значение при планирането и предлагането на бъдещ диагно-

стичен панел за ефектите на ЙР върху професио-налния контингент. Представен е сумарният принос на отделните групи показатели към общото откло-нение от нормите, изразени в проценти на откло-нение и подредени в низходящ ред по значимост, както и приносът на отделните нива на отклонение на конкретните параметри вътре в групата. Фигура-та показва приноса на отделните групи изследвания към установяване на разликите в изследванията на контролната и тестовата група. Най-висок е процен-тът на вероятностно отклонение в параметрите на клетъчния имунитет – 30%. На второ място са по-казателите на протеинограмата – 28%, следвани от диференциалното броене – 12%, кръвната картина – 10%, биохимичните параметри – 8%, хуморалния имунитет – 7%, и ензимите – 5%.

Параметрите, отговарящи на горните условия, са представени на фиг. 4.

На следващите фигури представяме резулта-тите от корелационния анализ и кривите на раз-пределение на стойностите за показателите с най-голяма диагностична значимост в зависимост от общото дозово натоварване, както и динамиката на тяхната промяна, изчислена по метода на най-малките квадрати. Показани са и вероятните зони на разпределение и групиране на стойностите за всеки показател, при ниво на достоверност р > 0.9.

От кривата на разпределението на стойности-те на α1-glob се вижда стъпаловидната (стъпкова) промяна на показателя при линейна промяна на дозовото натоварване. Фигурата показва, че α1-glob не се променя по линеен закон, а стъпково, скачай-ки от ниво на ниво, като стъпката на нарастване е еднаква всеки път и винаги е единица, като няма междинни стъпки.

Интересното при α1-глобулините е не защо се повишават, а защо се повишават толкова много и толкова рязко спрямо контролата. Логично е да оч-акваме повишени стойности, но от слабо до умере-но повишени, а не както наблюдаваните над 60% повишение. Очакваната промяна в силата на реак-цията на α1-глобулините е тя да бъде еквивалентна и спрегната с тази на другите острофазови белтъци, които, разбира се, са огромен брой, но малка част от които ние сме изследвали – хаптоглобин, церу-лоплазмин, С-реактивен протеин, циркулиращи имунни комплекси. Те реагират така, както се очак-ва – със слабо до умерено повишение на плазмени-те им нива при различните професионални групи. Наричаме реакцията на изследваните острофазови белтъци „очаквана”, защото отговаря на научните резултати, докладвани от немалко автори за реак-цията им при състояния на хронично активиране на имунната система под действието на ЙЛ.


27

Известно е, че протеинограмата прави „групов” анализ на серумните белтъци, тъй като в групите на α- и β-глобулините се включват десетки различ-ни белтъци. Едно възможно обяснение за силата на реакция на α1-глобулините е α1-антитрипсинът, който е острофазов белтък. Ако α1-антитрипсинът реагира остро и със силно повишение на плазме-

ните си концентрации на въздействието на йони-зиращата радиация при изследвания контингент (за разлика от другите острофазови белтъци, кои-то реагират с умерено повишение на нивата си), то това би могло да доведе до общо повишение на α1-глобулините в плазмата – каквото ние реал-но отчитаме, поради факта, че α1-антитрипсинът

Group test control отклонениеα1 GLOB 76% 15% 62%IgG 42% 15% 27%γ GLOB 39% 14% 26%CD4/45RA 84% 61% 23%CD8 92% 71% 21%CD4a 76% 56% 21%St 74% 55% 18%MCV 55% 39% 16%Leuc 16% 2% 13%SGPT 16% 3% 13%CHOL 71% 58% 13%NKa 71% 59% 12%TG 16% 4% 12%CD8a 53% 41% 12%Ly 32% 20% 11%

CD3a 63% 52% 11%CD19a 66% 55% 11%Sg 42% 32% 10%ALB 13% 3% 10%SGOT 8% 0% 8%Eo 55% 48% 7%CУE 13% 6% 7%β GLOB 16% 10% 6%CD4 66% 60% 5%CREAT 5% 0% 5%α2 GLOB 16% 12% 4%TPROT 8% 5% 3%TNK 3% 0% 3%Нв 3% 1% 2%

Етикети на редове Сума от отклонениеклетъчен имунитет 30.22%

CD4/45RA+ 5.88%CD8 5.43%CD4a 5.24%NKa 3.08%CD8a 3.04%CD3a 2.79%CD19a 2.72%CD4 1.38%TNK 0.67%

протеинограма 28.16%α1 GLOB 15.74%γ GLOB 6.58%ALB 2.55%β GLOB 1.47%α2 GLOB 1.01%TPROT 0.80%

диференциално броене 12.06%St 4.69%Ly 2.90%Sg 2.64%Eo 1.83%

кръвна картина 9.65%MCV 4.02%Leuc 3.40%CУE 1.70%Нв 0.52%

биохимия 7.66%CHOL 3.27%TG 3.05%CREAT 1.34%

хуморален имунитет 6.85%IgG 6.85%

ензими 5.40%SGPT 3.39%SGOT 2.01%

Обща сума 100.00%

Фиг. 4

Фиг. 5. Разпределение на стойностите на α1-глобулини (g/l) и IgG (g/l)


28

представлява 50% от α1-фракцията на глобулините при човека. Много по-често при остри възпалител-ни процеси като реакция на острофазовите бел-тъци (α1-кисел гликопротеин и α1-антитрипсин) се наблюдава повишаване на α1-фракцията.

От кривата на разпределението на стойностите на IgG в зависимост от общото облъчване и динами-ката на тяхната промяна се вижда линейната промя-на на IgG при линейна промяна на дозовото натовар-ване. Скоростта на промяна на IgG нараства стръмно след стойности на общото облъчване над 440 mSv.

От кривата на разпределението на стойностите на -глобулините в зависимост от общото облъчва-не се вижда стъпковата промяна на -глобулините при линейна промяна на дозовото натоварване. След стойности над 270 mSv силно се увеличава скоростта на нарастване на -glob.

От кривата на разпределение на абсолютните стойности на Т-клетките индуктори на супресията CD4/45RA+ в зависимост от общото облъчване се вижда линейната промяна на показателя при линей-

на промяна на дозовото натоварване. След стойно-сти над 400 mSv се променя скоростта на нараства-не на CD4/45RA+, като силно се увеличава.

От разпределението на средните процентни стойности на супресор/цитотоксичните Т-лимфо-цити в зависимост от общото облъчване се вижда линейната промяна на CD8+ клетките при линейна промяна на дозовото натоварване. След стойности над 400 mSv се променя скоростта на нарастване на CD8, като силно се увеличава.

Разпределението на стойностите на абсолют-ния брой на хелперно/индукторните Т-лимфоцити аCD4+ в зависимост от общото облъчване показва линейна промяна на CD4a при линейна промяна на дозовото натоварване, като кривата запазва ли-нейния си ход през целия изследван дозов диапа-зон – до 520 mSv.

Кривата на разпределението на стойностите на пръчкоядрените гранулоцити в зависимост от дозата показва стъпаловидна (стъпкова) промяна на щабовете в дозовия интервал до 300 mSv, при

Фиг. 6. Разпределение на стойностите на γ-глобулини (g/l) и CD4 + CD45 + RA + (abs.)

Фиг 7. Разпределение на стойностите на CD3+/CD8+ Т-супресори (%) и CD3+/CD4+Т-хелпери (abs.)


29

линейна промяна на дозовото натоварване. След стойности над 300 mSv стъпковата промяна пре-минава в линейна, като скоростта на нарастване на пръчкоядрените левкоцити силно се увеличава.

Кривата на разпределението на стойностите на средния обем на еритроцитите в зависимост от общото облъчване показва линейната промяна на MCV при линейна промяна на дозовото натоварва-не, като графиката запазва линейния си характер до края на изследвания дозов диапазон.

Разгледаните до тук 8 от изследваните показа-тели всъщност са с най-голям процент на отклоне-ние от контролата, с най-голяма вероятност да по-кажат отклонения под действието на йонизиращата радиация, с най-голяма степен на значимост и съ-ответно – с най-голям коефициент на диагностична тежест. Според представената Класификация на значимостта това са най-диагностично значи-мите параметри от целият набор на изследваните показатели. Според сортираните от статистическия анализ 29 параметъра, тези 8 показателя съставля-ват двете най-значими групи: 2-ра група – с откло-нение от 15 до 26% – включваща 5 показателя, и 1-ва група – с отклонение над 26% – включваща 3 показателя. Представени по-точно, процентните им стойности се изразяват така: α1-глобулини – 62%, IgG – 27%, -глобулини – 26%, CD4+/CD45+RA(abs.) – 23%, CD3+/CD8+(в %) – 21%, CD3+/CD4+(abs.) – 21%, St – 18%, MCV – 16%.

Голяма част от изследваните показатели показ-ват линеен характер на зависимостта между кри-вата на разпределение и нарастването на общото облъчване. Тази линейна зависимост на нараства-не обикновено се запазва до достигане на опреде-лено ниво на кумулираната доза, след което стой-ностите на показателя стръмно нарастват.

Такъв характер на разпределение на стойностите в зависимост от общото облъчване има при: кривата

на разпределение на средните абсолютни стойно-сти на левкоцитите, където наблюдаваме линейна промяна (повишаване) на броя на левкоцитите при линейно нарастване на дозовото натоварване. След стойности над 400 mSv силно се увеличава скорост-та на нарастването им; средните стойности на ALAT също нарастват линейно с линейната промяна на дозовото натоварване, като след стойности над 300 mSv силно се увеличава скоростта на нарастване на показателя; кривата на разпределението на средните абсолютни стойности на NK клетките показва линей-но нарастване на броя на естествените килъри при линейното нарастване на общото облъчване, като след стойности над 400 mSv силно се увеличава ско-ростта на нарастването им. Същите характеристики показват и разпределението на средните абсолютни стойности на общия брой Т- (CD3+) и В-лимфоцити (CD19+), средните процентни стойности на цитоток-сичните TNK клетки, разпределението на средните стойности на ASAT и СУЕ, в зависимост от общото облъчване, като след стойности над 400 mSv силно се увеличава скоростта на нарастването на изброе-ните показатели. Кривата на разпределение на сред-ните абсолютни стойности на супресор-цитоток-сичните Т-лимфоцити (CD8+) също показва линей-на зависимост от натрупването на дозата, като след стойности над 420 mSv силно се увеличава скоростта на нарастването им. Същата линейна корелационна зависимост показва и разпределението на средните процентни стойности на хелперно/индукторните Т-лимфоцити (CD4+), като след достигане на дозо-ви нива над 450 mSv силно се увеличава скоростта на нарастването им. Линейна зависимост от дозата показват и средните стойности на триглицерите, които нарастват до достигане на дозово ниво около 430 mSv, след което силно се увеличава скоростта на нарастването им.

Средните процентни стойности на лимфоцити-те в зависимост от дозовото натоварване показват

Фиг. 8. Разпределение на стойностите на пръчкоядрени гранулоцити (St) % и среден обем на еритроцитите


30

линейна промяна (повишаване) на относителния им брой с нарастване на общото облъчване, като линейната зависимост е неотклонна през целия дозов интервал – до 520 mSv. Същите характерис-тики на постоянна линейна зависимост през целия диапазон показва и кривата на разпределение на средните стойности на креатинина, както и раз-пределението на стойностите на α2-глобулините.

Кривата на разпределение на стойностите на хо-лестерола е извита и показва не линейно, а почти квадратично разпределение, при линейна промяна на дозовото натоварване. Кривата има начална стръмна част, постепенно преминаваща в насищане при висо-ките стойности над 350 mSv и ставаща все по-плавна с нарастване на дозата. Абсолютно същите характе-ристики и поведение на нелинейно, а почти квадратич-но разпределение проявява и графиката за средните стойности на общия белтък, която също има начална стръмна част, постепенно преминаваща в насищане при високите стойности над 350 mSv и ставаща все по-плавна с нарастване на дозата.

Кривата на разпределение на стойностите на сегментоядрените гранулоцити е извита и показва смесен характер на разпределение – едновременно линейно и почти квадратично разпределение, при линейна промяна на дозовото натоварване. Кривата има начална стръмна част, която постепенно пре-минава в насищане при високите стойности над 400 mSv и става все по-плавна с нарастване на дозата.

Все по-категорично се оформя мнението, че при ефективни дози от 20 до 80 mSv се включват адаптивни механизми, изразяващи се в промяна на реактивността на различните системи в човеш-кия организъм [5, 6, 11, 13, 14]. Съизмеримостта на годишните дози при професионално облъчване с тези, получавани от ЕРФ, прави трудна оценката на ефекта върху здравето на облъчваните лица, като е почти невъзможно да се намери пряка връз-ка между получената доза и ефект. Различието между заболяемостта при такава дозова експози-ция и спонтанната честота е твърде малко и нала-га изследването на големи групи хора и контролни групи за постигане на статистическа достоверност.

ИЗВОДИ

1. При изследваната професионална група 29 параметъра показват отклонение по-голямо от средното за всички показатели при контролната група, което е 14%.

2. Хемопоетичната система при хронично нис-кодозово облъчване запазва напълно трилинейния клетъчно-пролиферативен капацитет на костния мозък (еритропоеза, миелопоеза, мегакариопоеза).

3. Изследванията върху показателите на иму-нитета са в подкрепа на концепцията за хронично активирана (стимулирана) имунна система – кле-тъчна и хуморална.

4. Установеният дисбаланс в корелативните връзки между изследваните показатели е ком-плексно следствие от влиянието на йонизиращата радиация и адаптивно-приспособителните реак-ции на различните системи на организма.

5. Отклонение, значително над средното на-мираме при 8 показателя – α-1 глобулини, IgG, γ-глобулини, фракцията CD4/45 RA клетки, фракци-ята CD8 клетки, фракцията CD4a клетки, St-клетки (пръчкоядрени левкоцити) и MCV – индекс на чер-вените кръвни клетки. Отклонение с повече от 50% имаме само при един параметър – α-1 глобулини.

6. Данните показват необходимостта от насо-чено имунологично, хематологично и цитогенетич-но наблюдение върху професионално ангажира-ните лица, с оглед повишаване възможностите на медицинския профилактичен контрол .

7. Отклоненията в стойностите на изследвани-те показатели показват по изразена зависимост не толкова от големината на кумулираната доза, кол-кото от мощността и експозицията (трудовия стаж ).

8. „Класификацията на значимостта” може да послужи за основа за разработването в бъдеще на диагностичен панел за оценка на въздействието на йонизиращата радиация върху професионални кон-тингенти, експонирани с йонизиращи лъчения при аварийни или нормални условия на експлоатация.

БИБЛИОГРАФИЯ 1. Буланова М, Бенова Д, Георгиева И и др. Цитогенетичен

мониторинг при работници от ядрената енергетика. Рентге-нол радиол, 1999; 2:35-39.

2. Панова Д, Джунова Ж, Гюлева И. Клинико-лабораторни изследвания като интегрален показател за състоянието на организма, В мон. Радиобиологични ефекти при про-фесионално облъчване в ядрената енергетика. Анализ на резултатите от здравния мониторинг на АЕЦ – Козлодуй, за периода 1974-2008 г., София, НЦРРЗ, 2009, 54-61.

3. Панова Д, Гюлева И, Джунова Ж. Оценка на някои хема-тологични показатели при професионално експонирани лица в АЕЦ „Козлодуй”. Юбилейна научна сесия: Човекът и йонизиращите лъчения, Научни доклади, 13-14 ноември, София, ВМА, 2003, 36-40.

4. Хаджидекова В. Цитогенетични методи като биологичен индикатор и дозиметър на радиационното увреждане при човека. Юбилейна научна сесия „Човекът и йонизиращите лъчения”, Научни доклади, 13-14 ноември, София, ВМА, 2003, 32-34.

5. Azzam EI, Raaphorst GP, Mitchel RE. Radiat. Res., 1994; 138:S28-S31.

6. Azzam EI, de Toledo SM, Gooding T, Little JB. Radiat Res, 1996; 146:369-373.

7. Breckow J. Radiat Environ Biophys, 2006; 44:257-260. 8. Cardis E, Vrijheid M, Blettner M, et al., BMJ, 2005; 33:77. 9. Christova M., et al. Analysis of the dose exposure for the per-

sonnel of nuclear power plant „Kozloduy“. International Conf. „The effects of low and very low doses of ionizing radiation on human health“. – June 16-18, 1999, Versailles, France, 1999.

10. Ikushima T, Sugahara T, Sagan LA, Aoyama T. (Eds.). Low Dose Irradiation and Biological Defence Mechanisms, Excerpta Mrdica, Amsterdam, 1992; 255-258.

11. Jacobs GP. Radiat Phys Chem, 1998; 53:511-523. 12. Leonard BE. Radiat Prot Dosimetry, 2005; 116:387-391. 13. Mitchel REJ, et al. Radiat Res, 1999; 152:273-279.14. Prasad KN, Cole WC, Hasse GM. Exp Biol Med, 2004; 229:378. 15. Tubiana M. et al. J Radiol Prot, 2006; 26:317-324.


31

ОГНИЩА И РАЗПРОСТРАНЕНИЕ НА ТУБЕРКУЛОЗАТА СРЕД ДЕТСКОТО НАСЕЛЕНИЕ В БЪЛГАРИЯ

Е. ГеоргиеваУниверситетска детска клиника по белодробни болести, МБАЛББ ”Св София”

THE TUBERCULOSIS FOCI AND DISTRIBUTION IN CHILDREN POPULATION IN BULGARIA

E. GeorgievaUniversity Pediatric Clinic of Pulmonary Diseases, MHATPD “Sveta Sofi a”

Резюме. В настоящия момент 1 900 900 000 души са инфектирани с туберкулоза, от които 8 800 000 ежегодно разви-ват активно заболяване. Днес туберкулозата отново е проблем и за нашето здравеопазване. Целта на проучването е да се представят огнищата на туберкулозата сред детското население в България. Материал и методи: Ретроспективно проучване (2010-2014 г.) на 945 деца, постъпили за диагностично уточняване и лечение в Университетска детска клиника по белодробни болести към СБАЛББ „Св. София”, в която се хоспитализират 90% от децата с латентна и активна тубер-кулозна инфекция. Резултати и обсъждане: Най-често заболяването се осъществява след контакт с майката – в 22% от случаите, както и в семейства с повече от един болен – 23,2%. В България най-голям е броят на децата с активна форма на туберкулоза в София-град и София-област – центрове с най-голяма гъстота на населението, и във Враца – част от Северозападна България, при население с много нисък социален статус. Високият относителен дял (16,7%) на установена пререваксинално хиперергична туберкулинова чувствителност – израз на ЛТБИ, дава основание да се приеме недобро ка-чество и контрол при провеждането на БЦЖ реимунизацията.

Ключови думи: туберкулоза, детска възраст, огнищаАдрес за кореспонденция: Д-р Елена Георгиева, Университетска детска клиника по белодробни болести, МБАЛББ ”Св.

София” , бул. "Акад. Ив. Е. Гешов" № 19, 1606 София, e-mail: [email protected]

Abstract. 1 900 900 000 people are infected with tuberculosis. 8,800,000 people develop an active disease every year. Today tuberculosis is a problem for our healthcare again. Purpose of the study: To present the centers of tuberculosis among the children population in Bulgaria. Material and Methods: A retrospective study (2010-2014) of 945 children who received diagnosis and treatment at the University Children’s Clinic of Pulmonary Diseases at the Hospital „Sveta Sofi a“ in Sofi a. 90% of the children with latent and active tuberculosis are hospitalized in the clinic. Results and discussion: The disease is most common after contact with the mother – in 22% of cases, as well as in families with more than one patient – 23.2%. The most children with active form of tuberculosis are in Sofi a and the Sofi a district – centers with the highest density of population, and in Vratsa – a part of northwestern Bulgaria, in a population with very low social status.

Key words: tuberculosis, childhood, outbreaksAddress for correspondence: Еlena Georgieva, MD, University Pediatric Clinic of Pulmonary Diseases, MHATPD “Sveta Sofi a”,

19 Akad. Iv. E. Geshov bvl., Bg 1606 Sofi a, e-mail: [email protected]

Е. ГеоргиеваОгнища и разпространение на туберкулозата...

32

Туберкулозата е едно от най-разпространените инфекциозни заболявания. В настоящия момент 1 900 900 000 души са инфектирани с туберкулоза, от които 8 800 000 ежегодно развиват активно за-боляване [8]. Това е основание туберкулозата, ма-ларията и СПИН да бъдат обявени за приоритети на СЗО и ООН за XXI век.

Въпреки авангардните мерки и успехите на страната в борбата с туберкулозата през ХХ век, днес туберкулозата отново е проблем за здравео-пазването в България [1]. Данните на НЦЗИ за 2009 г. показват 37/100 000 заболяемост и 101,8/100 000 болестност сред възрастното население, 21/100 000 заболяемост и 58,5/100 000 болестност сред детското.

ЦЕЛ НА ПРОУЧВАНЕТО

Да се представят огнищата на разпространение на туберкулозата сред детското население в България.


Ретроспективно проучване на медицинската документация на 945 деца, постъпили за диаг-ностично уточняване и лечение в Университетска детска клиника по белодробни заболявания към СБАЛББ „Св. София” през периода 2010-2014 го-дина. Фактът, че 90% от децата с латентна или ак-тивна туберкулозна инфекция се хоспитализират тук, дават основание настоящият статистически анализ да бъде сравним с обективната ситуация в страната. 490, или 5,18%, от изследваните деца са момчета, а 455, или 48,2% – момичета. Разпре-делени по възраст, изследваните деца обхващат

всички подгрупи на детската възраст: ранна детска възраст – 196 деца (20,7%), предучилищна – 125 (13,2%), училищна – 439 деца (46,8%), и юношеска възраст – 185 деца (9,5%).


Тревожен, но обясним е делът на децата в кърмаческа и ранна детска възраст – 20,7%. Зася-га се възрастта на естествено понижен имунитет и в същото време плътен контакт с членовете на семейството. Това позволява бързо предаване на евентуално налична в най-близкото обкръжение туберкулозна инфекция [2, 8].

Проследявайки абсолютния брой и относител-ния дял на децата, хоспитализирани по години, се забелязва слаба тенденция за снижение на постъ-пилите през последните три години: 2010 г. те са 207 деца, или 21,9%, 2011 – 177 деца, или 18,7%, 2012 – 204, или 21,6%, 2013 – 187 деца, или 19,8%, 2014 – 171 деца, или 18,1%.

10,3% от всички хоспитализирани деца постъп-ва в клиниката за втори път. Това е делът на децата, при които установена преди това латентна туберку-лозна инфекция (ЛТБИ) преминава в активно проя-вена. Причините могат да бъдат както неправилно провеждана туберкулостатична профилактика, така и екзогенна суперинфекция или някаква форма на имунокомпрометиране на организма.

При изследваните деца се наблюдават всички форми на туберкулоза (ТБК) в обичайните пропор-ции (фиг. 1).

Интерес представляват резултатите за източ-ника на инфекция при децата с прояви на тубер-кулоза при тези, при което той е установен (фиг. 2).

Фиг. 1. Форми на първична ТБК при изследваните деца за периода 2010-2014 г.


33

Обяснимо най-голям е делът на децата, за-разени от родители бацилоотделители: в 22% от майката и в 16% от бащата. Висок е делът и на тези, при което са установени болни дядо и баба (14,8%) или сродник (18,4%). Семействата, в които има повече от един болен от туберкулоза (23,2%), представляват ендемични огнища за съх-ранение и разпространяване на заразата. Ниска култура на бита, практически липсваща здравна култура, неадекватно във времето диагностицира-не, лечение и проследяване, са факторите, които благоприятстват формирането на такива семейни общности [2].

Независимо от внедряването в клинична-та практика на IGRA (Interferon Gamma Release Assay) тестовете, пробата за туберкулинова чувст-вителност на Mantoux си остава най-достъпният и в същото време достатъчно чувствителен и специ-фичен диагностичнен метод [3].

На фиг. 3 прави впечатление, че при 40,3% от децата диагнозата се поставя едва при клинична изява на заболяването.

Хиперергична проба се установява при изслед-ване по повод установен контакт при 38,1% от из-следваните деца или по повод проследяване на ЛТБИ при 4,8%. Висок е делът на болните деца, установени при предваксинална проба на Mantoux – 16,7%. Той е показател за липса на контрол при провеждане на БЦЖ имунизация и основание за по-често осъществяване на кожен туберкулинов тест.

В контекста на изследването прави впечатление, че делът на хоспитализираните деца е еднакъв по отношение на големината на населеното място, от което произхождат: 250, или 26,4% са от село, 208, или 22% от град, 241, или 25,5% от областен цен-тър и 247, или 26,10%, са от столицата. По-детайл-на картина се представя при отнасянето на бол ните деца, постъпили в Клиниката през последните пет години, към 100 000 детско население (фиг. 4).

Фиг. 2. Източници на инфекция при децата с прояви на ТБК

Фиг. 3. Проба за туберкулинова чувствителност в хода на диагностичния процес


34

Разпределението на болните по области, както и делът на населените места с най-много семей-ства с повече от 1 източник на инфекция дават представа за огнищата на туберкулоза в страната през този период.

Очаквано както абсолютният брой, така и относителният дял на децата с установена

латентна или активно проявена туберкулозна инфекция са в Со-фия-град и в населените места в района на София-област. Това са местата в България с най-голяма гъстота на населението като цяло и в частност с голямо струпване на компактни малцин-ствени групи. На трето място е районът на област Враца – об-ласт в България с нисък брутен вътрешен бродукт на глава от

населението, ниска трудова заетост, нисък со-циален статус на населението. Същата комби-нация от двата основни фактора – демографски и социален, е валидна за високия брой тубер-кулозно болни деца в областите Благоевград и Пловдив (фиг. 5).

Фиг. 4. ЛТБИ и активна туберкулозна инфекция на 100 000 детско население за изследвания период

Фиг. 5. Разпределение на болните от туберкулоза деца по области за периода 2010-2014 г.

ИЗВОДИ

Проведеното ретроспективно проучване за трансмисията на туберкулозната инфекция при де-цата в България за периода 2010-2014 г. дава осно-вание да отбележим:

● Туберкулозата продължава да е проблем на детското здравеопазване в България, независимо от дългогодишния опит на страната в борбата с нея.

● Най-често заболяването се осъществява след контакт с майката – при 22% от случаите, как-то и в семейства с повече от един болен – 23,2%.

● Настоящото изследване установява, че в България най-голям е броят на децата с активна

форма на туберкулоза в София-град и София-област – центрове с най-голяма гъстота на насе-лението, и във Враца – част от Северозападна България, при население с много нисък социален статус.

● България е авангард в света по отношение на задължителната ваксинална имунопрофилак-тика на туберкулозата. Високият относителен дял (16,7%) на установена пререваксинално хиперер-гична туберкулинова чувствителност – израз на ЛТБИ, дава основание да се приеме недобро ка-чество и контрол при провеждането на БЦЖ реиму-низация.

● Наблюдаваната трансмисия на туберкулоз-ната инфекция е осъществена при непълноценен


35

контрол на всички нива на диагностика, лечение и профилактика на туберкулозата в детска възраст.


1. Златев А., Златев А. Съвременни аспекти в епидемиологи-ята, диагностиката и лечението на белодробната туберку-лоза, Наука пулмология, 2011, 3:93-98.

2. Минчев П. Клинична туберкулоза, Централна медицинска библиотека, МУ – София, 2013, 17-29.

3. Минчев, П. Туберкулини и туберкулинова чувствителност, София, АКТ, 1996.

4. МЗ, Методическо указание за насочване, диагноза, про-следяване и лечение на лицата с латентна туберколоз-

на инфекция, Приложение към Заповед № РД 28-29 / 27.01.2011 г.

5. Eamranond P, Jaramillo E. Tuberculosis in children: reassess-ing the need for improved diagnosis in global control strate-gies. Int J Tuberc Lung Dis , 2001; 5:594-603.

6. Global tuberculosis report 2015, WHO, 2015, http://www.who.int/tb/publications/global_report/gtbr2015_executive -_sum-mary.pdf?ua=1

7. Humskerk D, еt al. Tuberculosis in Adults and Children, Spring-er, 2015, 1-9.

8. Chaisson RE. Johns Hopkins University,Center for Tuberculo-sis Research, TB Epidemiology, 2007, 6-10.

9. TB alliance, A global threat, http://www.tballiance.org/why-new-tb-drugs/global-pandemic

, , ,, ,

,, MDR XDR , .

. , . , . , . ,. , . , . , . ,

. , .

. .., , 2013, 348 .


36

ВЪВЕДЕНИЕ

Хепаптит С-вирусът (HCV) е широко разпрос-транена инфекция, с кръвен път на предаване, засягаща милиони хора по света. В миналото ог-ромна част от хепатит С-инфекциите, свързани с

медицинското обслужване, са възниквали след хемотрансфузия на заразена кръв или използване на игли и спринцовки за многократна употреба. В съвременните условия вътреболничното разпрос-транение на хепатит С-инфекцията продължава да

ЕПИДЕМИОЛОГИЧНА ХАРАКТЕРИСТИКА НА ВЪТРЕБОЛНИЧНИ ВЗРИВОВЕ ОТ КЛАСИЧЕСКИ ИНФЕКЦИИ С ПАРЕНТЕРАЛЕН ПЪТ

НА ПРЕДАВАНЕ В БЪЛГАРИЯ С. Ангелова, Й. Митова-Минева, В. Дойчева, Ц. Минчева и Е. Петрова

Катедра по епидемиология, МУ – София

EPIDEMIOLOGICAL CHARACTERISTICS OF NOSOCOMIAL OUTBREAKS OF CLASSIC INFECTIONS WITH A PARENTERAL ROUTE OF TRANSMISSION

IN BULGARIAS. Angelova, Y. Mitova-Mineva, V. Doycheva, Ts. Mincheva and E. Petrova

Department “Epidemiology”, Medical University – Sofi a

Резюме. Целта на настоящото проучване е да се направи епидемиологична характеристика на вътреболничните взри-вове от класически инфекции с парентерален път на предаване в България. За периода 2005-2012 г. в лечебните заведения за болнична помощ са регистрирани официално само 4 взрива от класически инфекции с парентерален път на предаване, или това са приблизително 4% от всички съобщени 93 взрива от вътреболнични инфекции в България за периода. Всички официално регистрирани взривове от класически инфекции с парентерален път на предаване са причинени от хепатит С вирус (HCV), като при един от тях едновременно е изолиран и хепатит В вирус (HBV). Взривовете от вирусен хепатит С са възникнали след проведена инфузионна терапия.

Ключови думи: вътреболнични инфекции, взривове, класически инфекции/парентерален път на предаване, HCV, лечебни заведения

Адрес за кореспонденция: д-р С. Ангелова, Катедра по епидемиология, Медицински университет, УАГБ “Майчин дом“, ет. 6, стая 665, ул. “Здраве“ № 2, 1431 София, e-mail: [email protected]

Abstract. The purpose of the present study is to make an epidemiological characterization of hospital outbreaks of classical infections with a parenteral route of transmission in Bulgaria. For the period 2005-2012 at hospital are offi cially registered 4 outbreaks of classical infections with a parenteral route of transmission or the former are approximately 4% of all reported 93 outbreaks of nosocomial infections in Bulgaria for the period. All offi cially registered outbreaks of classical infections with a parenteral route of transmission are caused of HCV, but in one of them it is concurrently isolated HBV, too. Outbreaks of HCV occurred after an infusion therapy.

Key words: nosocomial infections, outbreaks, classical infections/parenteral route of transmission, HCV, hospitalsAddress for correspondence: Dr S. Angelova, Department “Epidemiology”, Medical University, University Obstetrics and Ginecology

Hospital ”Maychin dom” fl . 6, 665, 2 Zdrave str., Bg – 1431 Sofi a, e-mail: [email protected]

С. Ангелова, Й. Митова-Минева, В. Дойчева и др.Епидемиологична характеристика на вътреболнични взривове...

37

е сериозен проблем за общественото здраве. Пре-венцията на инфекциите с парентерален път на предаване включва прилагане на стандартни пред-пазни мерки при обслужване на пациентите, както и обучение и контрол на медицинския персонал по отношение на спазването на добри хигиенни прак-тики при извършване на хирургични интервенции и други инвазивни процедури. Настоящото проучва-не насочва вниманието към вътреболничното раз-пространение на инфекциите с парентерален път на предаване в България.


За проучването са използвани данните от авто-матизирана система за управление на вътреболнич-ните инфекции в България, официалните доклади от епидемиологичните проучвания на регистрира-ните взривове от ВБИ в България за периода 2005-

2012 г., както и изготвените от Националния център по заразни и паразитни болести (НЦЗПБ) и Минис-терството на здравеопазване (МЗ) годишни анализи за ВБИ в България, публикувани в информацион-ните журнали на НЦЗПБ. При интерпретация на ре-зултатите са приложени документален, комплексен епидемиологичен и статистически метод.


За периода 2005 -2012 г. в лечебните заведения за болнична помощ в България са регистрирани официално само 4 взрива от инфекции с паренте-рален път на предаване, или това са приблизител-но 4% от всички възникнали 93 взрива от ВБИ (фиг. 1). Засегнати от тази група инфекции по време на взривове са 33 лица, като 22 от тях, или 2/3, са за-разоносители. Средният брой на клъстърите е 7-8. Няма данни за починали лица (табл. 1).

Таблица 1. Взривове от класически инфекции с парентерален път на предаване в лечебните заведения за болнична помощ в България за периода 2005-2012 г.

Пореден № ЛЗ/отделение Причинител Клинична диагноза ОВХ (бр.) Заразоноси-

тели (бр.)Всичко лица с ВБИ (бр.)

Починали (бр.)

1 ОДПФЗС HCV ОВХС, носителство 5 2 7 0

2 ПО HCV ОВХС, носителство 3 8 11 0

3 Отделение по хемодиализа HBV, HCV Носителство 0 12 12 0

4 ВО HCV ОВХС 3 0 3 0

Всичко 11 22 33 0

Фиг. 1. Структура на взривовете от ВБИ по клинични групи инфекции в България за периода 2005-2012 г.

Три от взривовете са от вирусен хепатит С (ВХС) и са възникнали след проведена инфузионна терапия посредством периферен венеозен катетър (ПВК). Ретроспективно са констатирани пропуски относно спазването на правилата при обслужване на ПВК.

За периода 20.06.-10.07.2006 г. с диагноза остър ВХС заболяват 5-ма пациенти. Всички те са постъпи-ли в инфекциозно отделение 43-45 дни след изписва-нето си от пулмологично отделение (ПО), където им е прилагана интравенозна антибиотична терапия, по-средством ПВК. Ретроспективно се установява, че по


38

същото време в ПО, са хоспитализирани и изложени на риск от инфекцията още 18 лица. Всички те са из-следвани за хепатитни маркери. От тях са доказани двама носители на HCV, като при единият данните показват наличие на стара инфекция. Вероятно този пациент е източникът на вътреболнично разпростра-нение на инфекцията. Проведен е теоретичен тест на медицинските сестри, работещи в ПО, от който е видно, че липсва утвърдена практика за канюлиране с ПВК. Установени са пропуски в документиране на времето на поставяне, наблюдение и отстраняване на абокатите. Поради това се приема, че най-веро-ятният път на предаване на хепатит С-инфекцията е контактен, чрез ПВК.

За периода от 04.02.-13.02.2012 г. е регистри-ран взрив от 3 епидемиологично свързани слу-чая на остър ВХС. Резултатите от серологичното изследване и на 3-мата болни са положителни за anti-HCV. В хода на епидемиологичното проучва-не е уточнено, че тримата заболели от остър ВХС са лекувани във вътрешно отделение (ВО) през периода 21-29.12.2012 г. с диагноза пневмония. Провеждана им е интравенозна антибиотична те-рапия чрез периферни венозни източници. За този период във ВО са поставени абокати на 21 паци-енти. Не са установени други инфектирани. При извършена проверка във ВО на 21.02.2012 г. са констатирани нарушения на правилата за работа при инфузионна терапия. За промиване на веноз-ните канюли е допуснато многократно аспириране на физиологичен разтвор от една банка (в момента на проверката върху капачката ѝ е имало забодена игла със спринцовка, вероятно използвана за мно-гократна употреба). Върху мястото на канюлиране не е поставяна стерилна превръзка. Може да се направи заключението, че става въпрос за взрив от катетър-свързана инфекция, причинена от HCV. Вероятният източник е носител на HCV. Факторите на предаване са ръце на персонала и контамини-рани пособия и консумативи, използвани при по-ставянето и обслужването на абокати.

През проучвания период ретроспективно е идентифициран още един взрив от ВХС при па-циенти, преминали лечение в ПО. Резултатите от последващото епидемиологично проучване и про-верка в ПО установяват нарушения на изисквания-та за манипулиране върху ПВК, както и пропуски в документиране на дати на поставяне, наблюдение и снемане на абокатите. При този взрив заболяват 3 лица с клиника на остър ВХС, а 8 са откритите носители на anti-HCV.

През разглеждания осемгодишен период е разкрит и един взрив от смесена инфекция (HBV и HCV) в отделение за диализа. В резултат на за-

дължително профилактично изследване на диали-зираните пациенти в едно отделение за диализа е открито носителство на маркери за хепатит B и С – HBsAg, anti-HBcIgM, HBeAg, anti-HCV, при 12 от диализираните пациенти. При този взрив не е установен източникът на инфекция, нито е изяснен пътят на предаване на инфекцията, тъй като не е извършено типизиране на причинителите. При епидемиологичното проучване са констатирани следните пропуски – пациентите на диализа не са обхванати с имунизация срещу хепатит В; не се спазва регламентираното от стандарта изискване за проследяване 2 пъти годишно на хепатитните маркери на диализираните; не е спазено изисква-нето носителите на хепатит В да бъдат диализира-ни на отделни апарати и при възможност в отделни помещения, а носителите на хепатит С да се диа-лизират на отделни апарати, които след всяка про-цедура да бъдат дезинфекцирани, включително и повърхностите им [1, 2, 4].

Чужди автори публикуват данни за риска от предаване на хепатит С при диализиране в едно и също отделение или зала в съседство с HCV пози-тивен пациент, дори ако се използват различни хе-модиализни апарати. Това се подкрепя от съобще-ние от Швеция [6] за едновременно заразяване на петима пациенти с еднотипен HCV, които са леку-вани в една и съща зала, без да сменят апаратите си. Използването на един и същи флакон с голяма доза хепарин или пропускът да си свалят ръкави-ците при работа с различни болни може да доведе до епидемичен взрив. Резултатите от проучването сочат, че предаването на HCV от серопозитивни на серонегативни пациенти, диализирани едновре-менно в един и същи център, става главно чрез ръ-цете, и то най-често на сестринския персонал [5, 8]. В България няма данни за броя пациенти, провеж-дащи хемодиализа, заразени с вирусен хепатит В, нито за броя на пациентите, които са имунизирани с пълен ваксинален курс и са изградили имунитет. Увреденото здраве, спецификата на лечението и обикновено по-високата възраст на пациентите на хемодиализа компрометират изграждането на постваксинален имунитет. В тези случаи препоръ-ките са да се прилага ваксина със съдържание на 40 μg от активния имуноген, двукратно надвишава-що това в стандартната доза (20 μg) [7, 8]. Дозата и схемата на приложение на хепатит В-ваксина, при диализирани пациенти, не са регламентирани нор-мативно в България [1].

ИЗВОДИ

1. В лечебните заведения за болнична помощ в България са регистрирани официално 4 взрива от


39

инфекции с парентерален път на предаване, което е приблизително 4% от всички възникнали 93 взри-ва през проучвания период.

2. Пропуски относно спазване на правилата при обслужване на ПВК са довели до възникване на ре-гистрираните 3 взрива от вътреболнично разпрос-транение на хепатит С.

3. При епидемиологичното проучване на взри-ва от HBV и HCV в отделение за диализа, са кон-статирани следните пропуски довели до разпрос-транение на инфекцията:

пациентите на диализа не са обхванати с имунизация срещу хепатит В;

не се спазва регламентираното от стандар-та изискване за проследяване 2 пъти годишно на хепатитните маркери на диализираните пациен-ти;

не е спазено изискването носителите на хепа-тит В да се диализират на отделни апарати и при възможност в отделни помещения, а носителите на хепатит С да се диализират на отделни апарати, които след всяка процедура да се дезинфекцират, включително и повърхностите им.


1. Владимирова, Н. Промени в заболяемостта от остър виру-сен хепатит тип В в България – резултат от прилагане на комплекс от контролни мерки през периода 1991-2012 г., Медик Арт, 2013 г., бр. 3, VII: 24-6.

2. Гачева, Н., М. Тодорова, В. Войнова, Т. Каменова. Вътре-болнични инфекции в Р. България през 2005-2006 г. – Инф. ж. НЦЗПБ, 2008, 3: 4-32.

3. Наредба № 15 от 2005 г. за имунизациите в Република Бъл-гария, Издадена от Министерството на здравеопазването. Обн. ДВ. бр.45 от 31 Май 2005 г., последно изм. и доп. ДВ. бр. 54 от 1 Юли 2014 г.

4. Наредба № 41 от 24.09.2009 г. за утвърждаване на медицин-ски стандарт „Диализно лечение”. Издадена от Министер-ството на здравеопазването, обн. ДВ. бр. 83 от 20 Октомври 2009 г., последно изм. ДВ. бр. 92 от 23 Ноември 2010 г.

5. Тодоров, В. Хепатит С при пациенти на диализно лечение, София, 1997 г. Център за информация по медицина, 22 стр.

6. Allander T, C Medin, SH Jacobson et al. Hepatitis C transmission in a hemodialysis unit: molekular evidence for spread virus among patients not sharing equipment. J. Med. Virol. 1994 Aug, 43 (4): 415-9.

7. Katelyn R Richards, S Mary. Hayney. Improving hepatitis B vaccination rates in the hemodialysis population, J Am Pharm Assoc 2012; 52 (5): 542-4.

8. Recommendations for Preventing Transmission of Infections Among Chronic Hemodialysis Patients, CDC Prevention Guidelines System, MMWR April 27, 2001, 50 (RR05): 1-43.

,. 170 . ( book – pdf)

, – , 2017 .

, , ,„ . . ”.

., ,

, ,

.

, .;

,.


40

ИНФЕКЦИЯ НА ХИРУРГИЧНОТО МЯСТО В БОЛНИЧНИ ОТДЕЛЕНИЯ С ХИРУРГИЧЕН ПРОФИЛ В БЪЛГАРИЯ, 2016 Г.Й. Митова1, В. Дойчева1, С. Ангелова1 и В. Воденичаров2

1Катедра по епидемиология 2Катедра по хигиена, медицинска екология и хранене

МУ – София

INFECTION OF THE SURGICAL SITE IN WARDS WITH A SURGICAL PROFILE IN BULGARIA, 2016

Y. Mitova1, V. Doycheva1, S. Angelova1 and V. Vodenicharov2

1Department of Epidemiology2Department of Hygiene, Medical Ecology and Nutrition

Medical University – Sofi a

Резюме. Инфекцията на хирургично място (ИХМ) е основна клинична форма в отделенията с хирургичен профил. От-носителният дял на ИХМ спрямо всички нозокомиални инфекции в отделенията по обща и коремна хирургия в България за 2016 г. е 61,92%. Заболяемостта от ИХМ сред оперираните в различни по профил хирургични отделения (ХО) в България за 2016 г. варира между 0,14% за урологичните и 0,76% в отделенията по обща и коремна хирургия. Относителният дял на по-върхностни ИХМ е най-висок в урологичните (95,51%), на дълбоката ИХМ – в ортопедичните отделения (27,82 %) и на ИХМ, засягаща орган и/или кухина – в гръдните ХО (29,79%). E. coli е водещ етиологичен причинител и при повърхностни ИХМ, и при инфекции на органи и кухини в отделенията по обща и коремна хирургия. Staphylococcus aureus е водещият етиологичен причинител на повърхностна ИХМ в гръдните хирургии, кардио- и съдовите ХО и в ортопедични отделения у нас.

Ключови думи: инфекцията на хирургично място, нозокомиални инфекции, разпространение, клинична структура, при-чинители

Адрес за кореспонденция: д-р Йорданка Митова-Минева, дм, Катедра по епидемиология, Медицински университет, ул. Здраве № 2, 1431 София, e-mail:[email protected]

Abstract. Surgery site infection is the main clinical form in surgical wards. The relative share of surgery site infection in all nosocomial infections in the general and abdominal surgery wards in Bulgaria for the period 2016 was 61.92%. The incidence of surgery site infection among surgical patients in different surgical wards in Bulgaria for 2016 varies between 0.14% for urological wards and 0.76% for general and abdominal surgery wards. The relative share of superfi cial surgery site infection is highest in urological wards (95.51%), deep surgery site infection – in orthopedic wards (27.82%) and the infection in the surgical site affecting the organ and/or the cavity in chest surgical wards (29.79%). E. coli is the leading etiological agent in both superfi cial surgery site infection and organ and cavity infections in general and abdominal surgery. Staphylococcus aureus is the leading etiological agent of superfi cial surgery site infection in breast surgery, cardiovascular surgical wards and orthopedic wards in Bulgaria.

Key words: Surgery site infection, nosocomial infections, distribution, clinical structure, causative agents.Address for correspondence: Yordanka Mitova-Mineva, MD, Department of Epidemiology, Medical University, 2 Zdrave St.,

Bg – 1431 Sofi a, e-mail: [email protected]

Й. Митова, В. Дойчева, С. Ангелова и др.Инфекция на хирургичното място в болнични отделения...

41

ВЪВЕДЕНИЕ

Терминът инфекция на хирургичното място (ИХМ) е събирателно понятие и включва в себе си разнообразни проявления на инфекциозния процес (често с полимикробна етиология), възник-ващ вследствие на механично или трофично ув-реждане на кожата и подлежащите тъкани. В съ-временната терминология е прието инфекцията на хирургичното място да бъде диференцирана в зависимост от органите и тъканите, които засяга, на: повърхностна ИХМ (инфекция на мястото на инцизията, възникнала до 30 дни след операция-та, засягаща само кожата или подкожната тъкан), дълбока ИХМ (инфекцията засяга фасцията и мускулната тъкан) и инфекция на органи и кухи-ни в областта на операцията (засяга органи или телесни кухини, отваряни или манипулирани по време на операцията) [2, 3].

Целта на настоящото проучване е да се уста-нови значението на ИХМ в различни по профил хирургични отделения в България в зависимост от типа ИХМ и да се посочат основните етиологични причинители.


Използвани са официални статистически дан-ни от автоматизираната информационна система „Вътреболнични инфекции” за 2016 г. за отделенията:

● обща и коремна хирургия; ● гръдна хирургия; ● кардио- и съдова хирургия; ● неврохирургия; ● други хирургични отделения (в това число гной-

но-септична, детска, лицево-челюстна, пластично-възстановителна хирургия, клиники по изгаряния);

● ортопедични отделения; ● урологични отделения.

При интерпретацията на събраната информа-ция е приложен комплексният епидемиологичен метод, включващ и метода на епидемиологичния анализ.

При статистическата обработка на данни са използвани методи от алтернативния анализ. За онагледяване на табличните резултати е приложе-на релационна база данни MS Exel.


ИХМ е проблем, засягащ болничните отделе-ния с хирургичен профил, където се явява основна клинична форма.

На табл. 1 сме посочили резултатите от наши-те проучвания, показващи заболяемост от ИХМ (процент от брой пациенти с хирургична операция/манипулация) и относителен дял на ИХМ спрямо всички регистрирани нозокомиални инфекции (НИ) с разнообразна локализация в различни по профил хирургични отделения (ХО) в България за 2016 г.

Според данни на Европейския център за пре-венция и контрол на болестите за 2013-2014 г. за 16 страни заболяемостта от ИХМ е между 0,6 и 9,5 на 100 оперирани, в зависимост от вида процеду-ра [1]. Нашите статистически данни сочат, че 0,76 на 100 изписани болни в ХО по обща и коремна хирургия развиват тази клинична форма на НИ. По-ниската заболяемост е свързана с непълната регистрация на НИ в България.

Данните от проучване в 198 болници в Англия за периода април 2011-март 2016 г. показват, че при опе-рации в областта на дебелото черво честотата на въз-никване на ИХМ е 9,8%, при операция в областта на тънкото черво – 7,2%, а при операции в областта на жлъчните пътища, черен дроб и панкреас – 5,6% [4].

Относителният дял на ИХМ спрямо всички НИ в отделенията по обща и коремна хирургия в Бъл-гария за 2016 г. е 61,92%.

Обработката на данните в останалите отделе-ния с хирургичен профил в България за изследва-ния период показва заболяемост от ИХМ сред опе-рираните между 0,14% (урологични отделения) и 0,66% (гръдна хирургия) и съответна относителна тежест на тази клинична форма в структурата на НИ – от 9,10% (урологични отделения) до 83,19% (гръдна хирургия) (табл. 1).

На фиг. 1 представяме заболяемостта от ИХМ (в %) в България за 2016 г. в зависимост от профи-ла на ХО. Най-висока е в ХО по обща и коремна хирургия, а най-ниска – в урологични отделения.

На фиг. 2 са онагледени данните от нашето проучване за наблюдавания период по отношение разпределението на ИХМ (в %) в зависимост от вида (органите и тъканите, които засяга) в различ-ните по профил ХО в България.

Относителният дял на повърхностните ИХМ е най-висок в урологичните отделения (95,51%), в отделенията по обща и коремна хирургия (72,83%), в неврохирургичните (71,79%) и ортопедичните от-деления (71,18%).

Относителният дял на дълбоките ИХМ е най-висок в ортопедичните отделения (27,82%) и в дру-ги хирургични отделения (29,82%).

По отношение ИХМ, засягаща орган или ку-хина в мястото на манипулация, прави впечатле-


42

Таблица 1. ИХМ в България по профил ХО за 2016 г.

Вид ХО Брой пациенти с хирургична операция (манипулация) Брой НИ Брой ИХМ Заболяемост от

ИХМ (%) (95%Cl)Относителен дял ИХМ (от НИ в %)

Обща и коремна хирургия 179 998 2 211 1 369 0,76 ± 0,04 61,92

Гръдна хирургия 14 183 113 94 0,66 ± 0,13 83,19

Кардио и съдова хирургия 33 946 316 206 0,61 ± 0,08 65,19

Неврохирургия 18 512 351 78 0,42 ± 0,09 22,29

Други хирургични отделения 27 007 584 171 0,63 ± 0,09 29,28

Ортопедични отделения 96 658 756 399 0,41 ± 0,04 52,78

Урологични отделения 64 364 978 89 0,14 ± 0,03 9,10

Фиг. 1. Заболяемост от ИХМ (в %) с 95% доверително ниво (Cl), България, 2016 г. по профил ХО

ние, че в гръдните ХО относителния дял на този тип ИХМ е 29,79% докато в неврохирургичните той е 1,28%.

На табл. 2 представяме водещите етиологични причинители по профил ХО и вид ИХМ в България, 2016 г. Escherichia coli е водещ етиологичен причи-

нител и при повърхностни ИХМ, и при инфекции на органи и кухини в отделенията по обща и коремна хирургия. Той се изолира с най-висока честота при ИХМ, засягащи органи или кухини в гръдните хи-рургии, както и при дълбоки ИХМ в кардио- и съдо-вите хирургични отделения на България.


43

Фиг. 2. Разпределение на ИХМ (в %) по вид и профил ХО в България

Таблица 2. Водещи етиологични причинители на ИХМ в България за 2016 г.Вид ХО Повърхностна ИХМ Дълбока ИХМ Инфекция на органи и кухини

Обща и коремна хирургия E. coli, S. aureus, Enterococcus spp.

P. aeruginosa, E. coli, Enterobacter spp.

E. coli, P. aeruginosa, Klebsiella spp.

Гръдна хирургия S. aureus E. coli, P. aeroginosa, P. aeruginosa, E. coli, S.a ureus E. coli, S. aureus,

Streptococcus spp.

Кардио- и съдова хирургия S. aureus, Enterococcus spp., CNS E. coli, P. aeruginosa, S. aureus, S. aureus, Enterococcus spp.,

Serratia spp.

Неврохирургия Acinetobacter spp., S. aureus, CNS, CNS, S. aureus Няма данни*

Други хирургични отделения Acinetobacter spp.,P. aeruginosa, E. coli

Acinetobacter spp., Proteus spp., E. coli, Няма данни*

Ортопедични отделения S. aureus, CNS, Acinetobacter spp. S. aureus, CNS, Acinetobacter spp. S. aureus, CNS

Урологични отделения Enterococcus spp., E. coli, CNS Няма данни* Няма данни*

* Регистрираният брой случаи не е статистически значим

Нашите данни от етиологичната дешифров-ка на различните по тип ИХМ в различните по профил ХО в България разкриват значението на Acinetobacter spp. (неврохирургични отделения, ортопедични отделения), Enterococcus spp.(обща и коремна хирургия, кардио- и съдова хирургия, урология) и други (освен E. coli) членове на сем. Enterobacteriaceae (урология).

Pseudomonas aeruginosa е важен етиологичен причинител в отделения по обща и коремна хирур-

Staphylococcus aureus е водещият етиологичен причинител на повърхностна ИХМ в гръдните хирур-гии, кардио- и съдовите ХО и в ортопедичните отде-ления у нас. В ортопедичните отделения S. aureus се изолира с най-висока честота и при дълбоки ИХМ.

Коагулазанегативните стафилококи (CNS) имат значение като етиологичен причинител на ИХМ в неврохирургичните, ортопедичните и уроло-гичните отделения.


44

гия, гръдна хирургия и кардио- и съдова хирургия. Той е водещият етиологичен причинител на дъл-бока ИХМ в първите два типа отделения за 2016 г.

ИЗВОДИ

В резултат на изложените данни можем да на-правим следните по-съществени изводи:

1. ИХМ е основна клинична форма в отделе-нията с хирургичен профил. Относителният ѝ дял спрямо всички НИ в отделенията по обща и корем-на хирургия в България за 2016 г. е 61,92%, а отде-ленията по гръдна хирургия – 83,19%.

2. Заболяемостта от ИХМ сред оперираните в различни по профил ХО в България за 2016 г. вари-ра между 0,14% (урологични) и 0,76% (за отделе-нията по обща и коремна хирургия).

3. Разпределението по вид ИХМ (в %) варира в зависимост от профила ХО. Относителният дял на повърхностните ИХМ е най-висок в урологичните отделения (95,51%), в тези по обща и коремна хи-рургия (72,83%), в неврохирургичните (71,79%) и в ортопедичните отделения (71,18%).

4. Относителният дял на дълбоки ИХМ е най-висок в ортопедичните (27,82%) и в други хирургич-ни отделения (29,82%).

5. E. coli е водещият етиологичен причинител и при повърхностни ИХМ и инфекции на органи и кухини в отделенията по обща и коремна хирургия.

6. S. aureusе е водещият етиологичен причи-нител на повърхностна ИХМ в гръдните хирургии, кардио- и съдовите хирургични отделения и орто-педични отделения в България.

7. P. aeruginosa е водещият етиологичен при-чинител на дълбока ИХМ в отделения по обща и коремна хирургия и гръдна хирургия за 2016 г.

8. При етиологичната дешифровка на инфек-ция на органи и кухини на мястото на операция основно значение имат Acinetobacter spp. (невро-хирургични отделения, ортопедични отделения), Enterococcus spp. (обща и коремна хирургия, кар-дио- и съдова хирургия, урология) и бактерии от сем. Enterobacteriaceae (урология).


1. European Centre for Disease Prevention and Control. Annual Epidemiological Report 2016 – Surgical site infections. Stock-holm: ECDC; 2016.

2. Horan TC, Gaynes RP, Martone WJ, Jarvis WR, Emori TG. CDC defi nitions of nosocomial surgical site infections, 1992; A modifi cation of CDC defi nitions of surgical wound infections.Infection Control Hosp Epidemiol.1992; 13 ;606-608.

3. Horan TC, Andrus M, Dudeck MA. CDC/NHSN surveillance defi nition of health care-associated infection and criteria for specifi c types of infections in the acute care setting. Am J Infect Cotrol 2008;36:309-32

4. Public Health England. Surveillance of surgical site infections in NHS hospitals in England, 2015/16. London: Public Health England, December 2016.


45

КЛИНИЧНИ СЛУЧАИCASE REPORTS

ЕВОЛЮЦИЯ НА ТУБЕРКУЛОЗНИЯ ПРОЦЕС ПРИ БЛИЗНАЦИ В РАННА ДЕТСКА ВЪЗРАСТ В УСЛОВИЯТА НА МАСИВЕН БИТОВ КОНТАКТ

Е. ГеоргиеваУниверситетска детска клиника по белодробни болести, МБАЛББ „Св. София”

Медицински университет

EVOLUTION OF THE TUBERCULOSIS PROCESS IN TWINS IN EARLY CHILDHOOD UNDER THE CONDITIONS OF A PROFUSE EVERYDAY CONTACT

Е. GeorgievaUniversity Pediatric Clinic of Pulmonary Diseases, MHATPD “Sveta Sofi a”

Medical University

Резюме. България и Хонконг първи в света въвеждат през 1951 г. специфична имунопрофилактика с перорална BCG ваксина и създават обективни условия за ограничаване на разпространението на туберкулозата. След десетилетия успеш-на борба това специфично по много свои характеристики заболяване, то отново се превръща в проблем за обществото. Наличието на скрита болестност сред възрастните с късно поставена диагноза и непоследователно провеждано лечение създава условия за засягане на все повече деца в ранна детска възраст. Това е възрастта на снижен естествен и все още неизграден специфичен имунитет и в същото време на плътен контакт с членовете на семейството. Тези обстоятелства позволяват бързо предаване на налична в най-близкото обкръжение туберкулозна инфекция и сенсибилизиране на организма с последващо лимфо-хематогенно разсейване. Представят се случаите на близнаци с развиващи се по едно и също време различни форми на туберкулоза: тежък туморозен бронхаденит и бронхаденит с подостра хематогенно дисеминирана ту-беркулоза. Рентгеноморфологичните промени създават основа за широка диференциална диагноза, а възрастта и степен-та на засягане на децата са трудности в осъществяването на лечебния процес.

Ключови думи: туберкулоза, кърмаческа възраст, хематогенно дисеминирана туберкулоза, туморозен бронхаденитАдрес за кореспонденция: Д-р Елена Георгиева, Университетска детска клиника по белодробни болести, МБАЛББ ”Св.

София”, бул. "Акад. Ив. Е. Гешов" № 19, 1606 София, e-mail: [email protected]

Abstract. Bulgaria and Hong Kong fi rst in the world introduced in 1951 specifi c immunization with oral BCG vaccine and create objective conditions for limiting the spread of tuberculosis. After decades of successfully combating this specifi c illness becomes again a problem for the society. The existence of hidden prevalence among adults with late diagnosis and inconsistently performed treatment creates conditions for the involvement of more and more children in infancy. The infancy is the period of diminished natural and yet lack of specifi c immunity and also time of closed contact with family members. This makes the transmission of the infection and the sensitization of the body available followed by lymph-haematogenous distraction. We present twins with different forms of tuberculosis under the age of one: severe paratracheal lymphadenitis and hematogenous – disseminated tuberculosis. The age and the degree of the involvement made the diagnosis and treatment a long and diffi cult process.

Key words: tuberculosis, infants, hematogenous – disseminated tuberculosis, bronchadenitisAddress for correspondence: Еlena Georgieva, MD, University Pediatric Clinic of Pulmonary Diseases, MHATPD “Sveta Sofi a”,

19 Akad. Iv. E. Geshov bvl., Bg 1606 Sofi a, e-mail: [email protected]

Е. ГеоргиеваЕволюция на туберкулозния процес...

46

От 8,3 млн. новодиагностицирани случая с ту-беркулоза през 2000 г., 11% са на деца [6]. Съотно-шението им към общия брой болни обаче вероятно е по-голямо, особено в ендемичните райони.

Опасно е съществуващото в неендемичните райони на света измамно схващане, че децата не боледуват от тежки форми на туберкулоза.

България и Хонконг първи в света въвеждат през 1951 г. специфична имунопрофилактика с пе-рорална BCG ваксина и създават обективни усло-вия за ограничаване разпространението на тубер-кулозата [4]. След десетилетия на успешна борба това специфично по много свои характеристики заболяване отново се превръща в проблем за ме-дицинската практика у нас.

Наличието на скрита болестност сред въз-растните с късно поставена диагноза и непосле-дователно провеждано лечение създава условия за засягане на все повече деца в ранна детска възраст.

Интерес от гледна точка на особеностите на туберкулозата в тази възраст представляват слу-чаите на две близначета с развиващи се по едно и също време различни форми на заболяването. Децата са родени в семейство на баща с новоот-крита туберкулоза, бацилоотделител. Тe са момче-та, от втора патологично протекла бременност, ро-дени доносени, по оперативен механизъм, с добра послеродова адаптация. Отглеждани при добри битови условия. Не е поставена БЦЖ ваксина. Останалите имунизации до 4-тия месец са по иму-низационен календар.

М. Т. Н./ИЗ 40365 – 2015 г.Четиримесeчно кърмаче, родено с тегло 2200,0 g.

Месец преди хоспитализацията заболява със суха, непродуктивна кашлица. Появява се фебрилитет до 39о C. Не се повлиява от лечение с панцеф. След рентгнографии на белия дроб и предвид епи-демиологичните данни за контакт с туберкулозно болен е насочено за диагностично уточняване.

Постъпва в увредено общо състояние, с из-разен интоксикационен синдром, но без диспнея, афебрилен. Обективно се установява симетричен гръден кош, ясен перкуторен тон, изострено везикуларно дишане двустранно без хрипове, през следващите седмици отслабено везику-ларно в дясно върхово. В хода на наблюдението се проявява бронхообструктивен синдром. Рит-мична и ясна сърдечна дейност. Корем – мек, без органомегалия.

Лабораторните показатели дават информация за анемичен синдром с характеристика на желе-зен недоимък (Хб – 95 g/l, Ер – 5,26 Т/l, MCV – 66

fl , MCH – 20,2 pg/клетка, MCHC – 305 g/l) и из-разена възпалителна активност – левк. – 28,6 g/l: гран. – 44,9%, лимф. – 48,8%, Мо – 6,3%, СУЕ – 20 mm. Общият белтък, албуминът и йонограмата са в норма. Чернодробните проби показват данни за холестаза: АСАТ – 70 U/l, АЛАТ – 21 U/l, ГГТП – 348, ЛДХ – 485 U/l, общ билирубин – 5,5 μmol/L, директен – 4,7 μmol/L. HBsAg – отрицателен. По-казателите са проследени до нормализирането им в рамките на месец. Статусът на кръвосъсир-ване е в норма. Изследваните носен и гърлен се-крет са негативни.

Близкият контакт с туберкулозно болен – ба-цилоотделител, предполага изключване на спе-цифично заболяване. Туберкулиновата проба на Манту с 5 Е ППД е 12 mm на 72-рия. час, но с качествени промени: задържаща се пигмента-ция на 7-ия ден. От стомашнопромивни води е изолиран Mycobacterium tuberculosis едно-кратно на директна микроскопия и трикратно на посявка.

С оглед тежестта на състоянието са изслед-вани клетъчния и хуморалния имунитет. Уста-новени са данни за относителен Т-клетъчен де-фицит на фона на активен специфичен процес. Повишен CD4/CD8 индекс. НК клетките са на долна граница. Повишени В-лимфоцити. Иму-ноглобулини – в норма.

Изследване за фагоцитна активност – норма-лен оксидативен взрив (90-100%).

Ехография на коремни органи: черен дроб – хо-могенен, нормоехогенен; жлъчен мехур – контра-хиран; панкреас – б.о.; далак – хомогенен, нормое-хогенен; двата бъбрека с нормално разположение и големина, без дренажни смущения.

Образни изследвания на белия дробФибробронхоскопия (ФБС) с оглед персистира-

щата белодробна находка показва ателектаза в десен горен дял в следствие на ендобронхиални промени в десен горнодялов бронх. Вдясно устието на горно-дяловия бронх е частично стеснено от жълтеникава формация, която надвисва над устието на бронха.

Епидемиологичните данни, клиниколаборатор-ните показатели и рентгеноморфологичните изме-нения дават основание да се приеме наличие на бронхаденит, усложнен с подостра хематогенно дисеминирана туберкулоза на белите дробове с бацилоотделяне. Провежда се лечение със стреп-томицин 40 дни, заменен с пиразинамид за 6 месе-ца, след което етамбутол; тубоцин и римицид през целия курс на лечението. Поради влошаване на със-тоянието през втория месец от терапията с фебри-литет и дихателна недостатъчност се провежда още


47

месец инжекционно лечение със стрептомицин. В хода на наблюдението неколкократно се наблюда-ват епизоди на бронхиална обструкция, по време на които към лечението се включват инхалации с вен-толин, О2-терапия, системен кортикостероид.

Постепенно общото състояние на детето се подобрява, възстановява се апетитът, започва да наддава на тегло, променя се емоционалният му тонус, стабилизира се постъпателното му нервно-психичното развитие.

Фиг. 3 и 4. КАТ при ФБС – нативен и с контраст – ателектаза с въздущна бронхограма на десен горен лоб, сегментна

стеноза на горнодялов бронх. Уголемени аксиларно, хилусно и медиастенално лимфни възли

Фиг. 5 Фиг. 6

Фиг. 1. Лицева рентгенография при постъпването – в дясно горно и средно белодробно поле се визуализира нехомогенно засенчване с неясни граници, по-плътна сянка стенодопирно; дребнопетнисти, нодуларни сен-ки двустранно, симетрично

Фиг. 2. Два месеца по-късно персистират симетрич-но разположени в интерстициума нодуларни сенки, предимно апикаудално в двете белодробни половини. Плътната сянка стенодопирно е намаляла по размер


48

Контролната рентгенография демонстрира значителна резорбция около първичното огнище с относително всмукване на интерстициалните промени. Персистират нерезорбирани гранулома-тозни промени в паратрахеалните лимфни възли и хиперплазия на десния дял на тимусната жлеза (фиг. 5 и 6).

Детето е изписано с лечение за вкъщи с рими-цид, тубоцин и етамбутол до 12 месеца от началото.

Е. Т. Н./ИЗ 40240-2015 г.Четиримесечно кърмаче, родено с тегло –

2150,0 g. Заболява две седмици преди насто-ящата хоспитализация с кашлица и фебрилитет. Поради неповлияване от провежданото лечение с цефтриаксон и амикацин и епидемиологичните данни за контакт се насочва за диагностично уто-чняване.

Постъпва в увредено, но стабилизирано общо състояние, без диспнея. Шийна микрополиадения. Симетричен гръден кош, ясен перкуторен тон, везикуларно дишане без хрипове. Ритмична и ясна сърдечна дейност. Останалите органи и сис-теми без патологични отклонения.

От лабораторните показатели се установява анемичен синдром с характеристика на желе-зен недоимък (Хб – 97 g/l, Ер – 5,1 Т/l, MIV – 70 fl , MCH – 23 pg/клетка, MCHC – 305 g/l) и изра-зена възпалителна активност – левк. – 19,8 g/l: гран. – 32,3%, лимф. – 61,0%, Мо – 6,7%; СУЕ – 35 mm. Близкият контакт с туберкулозно болен и липсата на белег от БЦЖ са основание да се направи туберкулинова проба на Манту с 5 Е ППД, отчетена 17 mm на 72-рия час. Стомашните

промивни води са отрицателни за Mycobacterium tuberculosis на директна микроскопия и посявка. С оглед тежестта на заболяването е изследван клетъчен и хуморален имунитет. Установява се лекостепенно понижение на общите Т-лимфо-цити за сметка на супресорно-цитотоксичната им субпопулация. Повишени са В-лимфоцитите. НК клетките са в рефрентни граници по процент и повишени в абсолютен брой.

На лицева рентгенография се установяват двустранно уголемени белодробни корени, по-изразени вляво, нормален белодробен рисунък и хиперплазия на тимусна жлеза (фиг. 7). На сре-динната томограма има данни за туморозен брон-хаденит вляво (фиг. 8). Наблюдаваните промении са още по-изразени на томограма месец по-късно (фиг. 9).

Фиг. 7

Фиг. 8 Фиг. 9


49

Епидемиологичните данни, клиничното със-тояние, специфичните рентгеноморфологични белези, подкрепени от хиперергичната туберку-линова проба, са основание да се приеме, че се касае за туберкулоза на паратрахеална група лимфни възли (туморозна форма) без бацило-отделяне.

Осъществява се лечение със стрептомицин – 33 дни, заменен с пиразинамид, римицид и тубо-цин през целия шестмесечен престой в Клиниката.

Фиг. 10. Контролната графия преди изписването показва резорбция на наблюдаваните грануломатозно променени лимфни възли

Изписва се с римицид, тубоцин и етамбутол.

ОБСЪЖДАНЕ

Представените случаи илюстрират актуалност-та на проблема туберкулоза в кърмаческа и ранна детска възраст. Те са обективен маркер за тубер-кулозната ендемия [4]. Независимо от ниската честота на бацилоотделяне, туберкулозата в дет-ска възраст е и една от формите за разпростра-нение на заболяването [8].

И при двете близначета тежестта на протичане на заболяването е в основата на широка дифе-ренциална диагноза: сепсис, чуждо тяло в бронх, стафилококова пневмония и др. Анемичен синд-ром в съчетание с левкоцитоза, наблюдавани и при двете деца, може да се наблюдава при всяка тежка бактериална инфекция. Изследваните носен и гър-лен секрет са негативни. ФГС отхвърля наличието на чуждо тяло в бронх при първия случай, което би могло да се представи с подобна клинична кар-тина: бронхообструктивен синдром, рентгенови данни за ателектаза. При липса на ваксинация хи-перергичната проба на Манту е суспектна за забо-ляване [2]. Диагностичното заключение е на базата на анамнезата за плътен контакт с бацилоотдели-

тел, клиничния ход на заболяването, неповлиява-що се от конвенционално антибиотично лечение, хиперергичните туберкулинови проби на Манту и характерните рентгено-морфологични промени [1].

Тесният битов контакт с възрастни с несво-евременно установена или неправилно лекува-на туберкулозна инфекция застрашава детския организъм от първите дни след раждането на де-тето. Децата, израстващи в такава семейна среда, представляват своеобразен експеримент за раз-витие на заболяването в имунологично девствен организъм.

Рискът от прогресиране на заболяването е из-ключително висок при деца до едногодишна въз-раст [11]. Без профилактика, както е и в нашия случай, 30-40% развиват белодробна туберкулоза, при 20% се наблюдава дисеминиране на инфек-цията с развитие на милиарна туберкулоза или туберкулозен менингит, след който преживелите най-често остават с трайни ментални, моторни и сензорни увреждания [11]. Смъртността в тази въз-растова група остава по-висока и в ерата на хими-отерапията.

Индивидуалният отговор зависи от индивиду-алните особености на имунната система. Именно тя осъществява сложно взаимодействие с тубер-кулозния бактерий и предопределя картината на заболяването при тази сама по себе си феноме-нална в имунологично отношение инфекция. Па-ралелното разглеждане на случаите на кърмачета от двуплодна бременност демонстрира сложното взаимодействие микро-/макроорганизъм и важ-ността на индивидуалните особености на органи-зма за развитието на заболяването: начални про-яви, тежест, усложнения, последствия. Различният ход на заболяването при двете близначета демон-стрира отсъствието на абсолютна генетична предиспозиция. Отглеждани при еднакви усло-вия, едното дете развива хематогенно дисемини-рана туберкулоза, а при второто процесът се огра-ничава до първична форма на туберкулоза с анга-жиране на паратрахеалната група лимфни възли.

В първия случай инфекцията се разпростра-нява безпрепятствено по лимфо-хематогенен път поради липса на възможност за осъществяване на сенсибилизация на Т-клетъчно ниво, както и за сформиране на хуморален имунитет. Това се наблюдава и при други форми на компрометиран имунитет деца с вроден имунен дефицит, такива, инфектирани с НІV, при тежко белтъчно-калорийно недохранване.

Бронхаденитите от своя страна също водят до специфични усложнения – екзобронхиална об-струкция със сегментен или лобарен колапс и ре-


50

зорбция на дисталния въздух, развитие на грану-ломатозна тъкан в бронхиалната стена с пробив, изтичане на казеоза и интралуменно засягане, как вито се наблюдават при първия случай. Аспи-рацията на казеозна материя може да доведе до транзиторна паренхимна консолидация при слаб хиперсензитивен отговор или до разгърната казе-ифицираща пневмония от сегментен или лобарен тип и формиране на кухини.

И в двата разгледани случая от практиката своевременната диагноза и адекватното актив-но и продължително туберкулостатично лечение способстват за овладяване на процеса и за пре-дотвратяване на възможни по-нататъшни услож-нения.

В обобщение следва да се напомни, че във всички възрастови групи това многолико заболява-не туберкулозата продължава да бъде предиз-викателство за професионализма на лекаря. Осо-бено внимание изисква бързото му напредване и трудното му диференциране в кърмаческа възраст, когато неговото протичане е в тясна зависимост от състоянието на неукрепналата имунна система на децата до едногодишна възраст.


1. Вичева А, Алексиева М. Информативна стойност на тубер-кулиновата чувствителност в детска възраст, Български медицински журнал, 2008; 2(1):49-52.

2. Минчев П. Туберкулини и туберкулинова чувствителност. София, АКТ, 1996.

3. Минчев П. Диагностичен алгоритъм при туберкулозно за-боляване в детската възраст в доболничната помощ, Ме-динфо, 2010, 8.

4. Минчев П. Клинична туберкулоза. София, ЦМБ, МУ – Со-фия, 2013.

5. Armstrong JA, Hart PD. Phagosome lysosome interactions in cultured macrophager infected with virulent tubercle bacilli. Reversal of the usual nonfusion pattern and observations on bacterial survival. J Exp Med, 1975; 142(1): 1-16.

6. Marais BJ, Gie RP, Schaaf HS, et al. Childhood Pulmonary Tuberculosis.Old Wisdom and New Challenges. Am J Respir Crit Care Med, 2006; 173:1078-1090.

7. Chintu C, Mudenda V, Lucas S, et al. Lung diseases at nec-ropsy in African children dying from respiratory illnesses:a de-scriptive necropsy study. Lancet, 2002; 360:985-990.

8. Eamranond P, Jaramillo E. Tuberculosis in children: reassess-ing the need for improved diagnosis in global control strate-gies. Int J Tuberc Lung Dis, 2001; 5:594-603.

9. Starke JR. Diagnosis of tuberculosis in children. Pediatr Infect Dis, 2000; 19:1095-1096.

10. Keane J. et al .Tuberculosis associated with infl iximab, a tu-mor necrosis factor alfa – neutraliizing agent. New Engl J Med, 2001; 345(15):1098-1104.

11. Vanden Driessche K et al. Immune Vulnerability of Infants to Tuberculosis. 2013: Article ID 781320, 16 pages; http://dx.doi.org/10.1155/2013/781320.

12. Marais BJ et al. A proposed radiologic classifi cation of childhood intrathoracic tuberculosis. Pediatr Radiol, 2004; 33:886-894.

13. Marais BJ et al. Diversity of disease manifestations in childhood pulmonary tuberculosis. Ann Trop Paediatr, 2005; 25:79-86.

14. Marais BJ et al. The natural history of disease of childhood intra-thoracic tuberculosis: a critical review of the prechemo-therapy. Int J Tuberc Lung Dis, 2004; 8:392-402.

15. Marais BJ et. al„The spectrum of childhood tuberculosis in a highly endemic area. Int J Tuberc Lung Dis (In press).

16. Van der Wel N, et al. M. tuberculosis and M. leprae translocate from the fagolysosome to the cytosol in myeloid cells. Cell, 2007; 129(7):1287-1298.

17. Van den Bos F, et. al. Tuberculous meningitis and miliary tuber-culosis in young children. Trop Med Int Health, 2004: 9:309-313.

18. Verver S, et. al. Exogenous reinfection as a cause of recur-rent tuberculosis after curative treatment. N Engl Med J, 1990; 341:1174-1179.

19. Rich A. The infl uence of age. In: The pathogenesis of tubercu-losis, 2nd ed. Springfi eld: Charles C Thomas, 1951; 210-251.


51

ДИСКУСИЯDISCUSSION

ВЪВЕДЕНИЕ

Неясното фебрилно състояние (НФС) е интри-гуваща и предизвикателна част от медицинска-та наука. За първи път НФС е дефинирано през 1961 г. от американските изследователи Robert G. Petersdorf и Paul B. Beeson [29]. Тридесет години по-късно David T. Durack и Alan C. Street проме-нят частично определението за НФС на Petersdorf и Beeson, а също така дефинират четирите вида НФС [26]. След 2007 г. холандската професорка

Chantal P. Bleeker-Rovers доразвива и усъвършен-ства дефиницията за НФС [21-23].

До 2012 г. в България е работено съвсем огра-ничено върху температурата с неизвестен произ-ход. Има публикувани няколко обзора, една моно-графия и описание на единични клинични случаи [12-16]. След 2012 г. научноизследователски екип от ВМА – София, активно работи върху НФС като реализира първите за страната ретроспективни и проспективни проучвания [1-11, 17-19].

НЕЯСНО ФЕБРИЛНО СЪСТОЯНИЕ ПЪРВИ ДИАГНОСТИЧЕН АЛГОРИТЪМ ЗА БЪЛГАРИЯ

М. Баймакова, Г. Попов, Р. Андонова, В. Ковальова, И. Диков и К. ПлочевКатедра по инфекциозни болести, ВМА – София

FEVER OF UNKNOWN ORIGIN FIRST DIAGNOSTIC ALGORITHM FOR BULGARIA

M. Baymakova, G. Popov, R. Andonova, V. Kovaleva, I. Dikov and K. PlochevDepartment of Infectious Diseases, Military Medical Academy – Sofi a

Резюме. Неясното фебрилно състояние (НФС) е изключително интересен медицински проблем. Изисква от лекаря за-дълбочени познания в различни медицински направления – инфекциозни болести, ревматология, онкология, нуклеарна ме-дицина и др. Причините за НФС могат да бъдат над 200 различни заболявания, поради което диагностикума при тези състояния е от съществена важност. Целта на настоящата статия е да се представи първият за България диагностичен алгоритъм на поведение при НФС.

Ключови думи: неясно фебрилно състояние, диагностика, инфекции, неинфекциозни възпалителни заболявания, неоплазми Адрес за кореспонденция: д-р Магдалена Баймакова, д.м., Катедра по инфекциозни болести, ВМА, ул. „Св. Г. Софийски”

№ 3, 1606 София, e-mail: [email protected]

Abstract. Fever of unknown origin (FUO) is an interesting medical problem. The solving of this condition requires a profound and diverse medical knowledge in the fi elds of infectious diseases, rheumatology, oncology, nuclear medicine and others. The causes of FUO are more than 200 diseases wherefore the existence of diagnostic algorithm is signifi cant and practical. The aim of the study is to present the fi rst Bulgarian diagnostic protocol in case of fever of unknown origin.

Key words: fever of unknown origin, diagnostics, infectious diseases, non-infectious infl ammatory diseases, neoplasmsAddress for correspondence: Magdalena Baymakova, MD, PhD, Department of Infectious Diseases, Military Medical Academy,

3 Sv. Georgi Sofi yski St., Bg – 1606 Sofi a, e-mail: [email protected]

М. Баймакова, Г. Попов, Р. Андонова и др.Неясно фебрилно състояние...

52

Целта на настоящата статия е да бъде пред-ставен първият за България диагностичен алгори-тъм на поведение при НФС.

ДИАГНОСТИЧЕН АЛГОРИТЪМ ПРИ НФС

През последните години активно се изработват и впоследствие се усъвършенстват диагностични-те протоколи на действие при случай на НФС. Как-то се посочва в научната литература, общите рам-ки на поведение при известните алгоритми са сход-ни [1, 2, 20-25, 27, 28, 30]. В изготвянето на подход на действие при среща с НФС, от различни научни колективи, се следват следните базисни рамки [1, 2, 20-25, 27, 28, 30]:

● Изясняване на определението (включващи и изключващи критерии).

● Основен принцип на подробна детайлна анамнеза и цялостен физикален преглед.

● Извеждане на Потенциални диагностични ключове (ПДК)/Потенциални диагностични насо-ки (ПДН), които да насочат към вероятната диагно-за. Под ПДК/ПДН се разбират симптоми, локали-зирани признаци и други нарушения/патологична находка, които са насочващи в диагностичния про-цес и спомагат за поставянето на окончателната диагноза [1, 2, 21-23, 24, 25].

● Базирано на наличните насочващи ПДК/ПДН, се провеждат допълнителни специфични тестове на диагностика.

● При липса на диагноза от проведените на този етап изследвания се пристъпва към първа фаза на диагностично обследване на неясния фе-брилен случай.

● В първата стъпка се провеждат специфични лабораторни и инструментални изследвания, кои-то да открият причината или да изключат вероятна такава.

● При липсата на диагноза от първа стъпка се прибягва до ново щателно разпитване за клинич-ните признаци, подробен физикален статус с иде-ята да се установяват нови или да се затвърдят предхождащи ПДК/ПДН.

● При откриването на нови насочващи синдро-мокомплекси се провеждат необходимите специ-фични изследвания и тестове.

● При липсата на диагноза от проведените до този етап диагностични мероприятия се пристъпва към втора фаза на обследване.

● Във втора стъпка са заложени основно образ-ни и инвазивни методи, които да локализират про-цеса и/или да установяват окончателната диагноза.

● При липсата на ефективност от мероприяти-ята отново се провежда клинично обследване на

пациента и търсене на синдромокомплекси за про-веждането на допълнителни тестове.

● При неустановяване на финалната диагноза и общото състояние на пациента е стабилно, се препоръчва процес на наблюдение и изчакване за развитието на болестта или нейното спонтанно от-шумяване.

● При неустановяване на крайната диагноза и влошаване в състоянието на пациента се провеж-дат нови диагностични тестове и се обсъжда въз-можността за емпирична терапия с цел повлияване на състоянието и/или индиректно определяне на нарушението въз основа на ефекта от лечението.

● Независимо в коя фаза (стъпка) на съответ-ния протокол (алгоритъм, препоръка) се намира-ме, е уместно да се има предвид, че при рязко вло-шаване състоянието на пациента се предприемат незабавни терапевтични мерки за стабилизиране и овладяване на критичната ситуация.

Това са основните моменти, заложени в прото-колите на различните автори, като приложението на определени тестове и инструментални способи се различава в зависимост от това кога са изгот-вени протоколите, каква е местната епидемиоло-гична обстановка, заболяемостта на съответната територия, възможностите за достъп до високо-технологична медицинска услуга и формите на организация на здравната помощ и нейното фи-нансиране. Основните различия са, че страните с преобладаваща инфекциозна патология застъп-ват в по-широк панел провеждането на микробио-логични и серологични тестове за инфекциозни и паразитни заболявания, докато при други автори целта е те да се минимизират и провеждат само при строги индикации. Общото мнение на всички е изследването за HIV инфекция да се провежда за-дължително, и то на ранен етап от диагностиката, поради добре изразения „айсбергов феномен” на тази инфекция в световен мащаб. Задължително е провеждането на белодробна рентгенография и абдоминална ехография в началния процес на изследването. Новите съвременни нуклеарноме-дицински методи на диагностика, а именно FDG-PET/CT, да се провеждат между първи и втори етап на детекция с цел чрез общотелесно скени-ране да се установят нарушения, които да начер-таят последващия път на действие. Бъдещето е в сравнително ранното приложение на FDG-PET/CT, поради добрите параметри на метода и крат-кия срок за получаване на резултат. Тестовете за протеинова електрофореза и криоглобулини са задължителни елементи, тъй като много чес-то са с изключителна важност за поставянето на окончателната диагноза. Съществува дискусия


53

относно изследванията за тиреоидна патология и рентгенографията на синуси и зъби. Едното ста-новище е те да се прилагат при строги клинични индикации [21-23], а според другото се препоръч-ва да бъдат скринингови тестове в диагностичния алгоритъм [28]. Задължителен елемент в алгори-тъма са компютърната томография на гръдния кош и коремната кухина, с които се цели устано-вяване на нарушение, което не е визуализирано с проведените преди това методи. Сцинтиграф-ските изследвания имат своето място в диагнос-тичното дирене, особено когато няма техническа и/или финансова възможност за приложение на FDG-PET/CT, те могат да бъдат целотелесният

метод на обследване. Използването на инвазив-ните методи е краен етап в диагностиката, когато другите способи не са установили диагнозата или се налага тяхното приложение, за да се потвърди предполагаемата диагноза.

Въз основа на този анализ и данните от ретрос-пективните и проспективните проучвания на колек-тива от ВМА – София, се изготви примерен модел на поведение при среща с НФС (вж. табл. 1). При съставяне на алгоритъма авторите се придържаха към общоприетите норми и рамки на поведение при НФС. Авторите са структурирали настоящия алгоритъм по следния начин: определение за НФС, последвано от три фази на поведение.

Таблица 1. Диагностичен алгоритъм при НФС с три фази на действиеI. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ЗА НФС: Необходими качествени и количествени изисквания клиничният случай да се нарече НФС:1. Температура по-висока от 38.3о С (101о F) в най-малко две измервания. 2. Продължителност на фебрилния синдром повече от три седмици. 3. Изключват се имунокомпрометираните лица: (а) неутропения (левкоцитен брой < 1.0 х 109/l и/или гранулоцитен брой < 0.5 х

109/l) за период най-малко една седмица на фона на три месеца персистиращ фебрилитет; (б) известен HIV статус; (в) извест-на хипогамаглобулинемия (IgG < 50% от референтната стойност); (г) употреба на 10 mg преднизолон или негова еквивалентна доза най-малко две седмици в предходните три месеца.

4. Необходимите задължителни лабораторни изследвания след обстойна анамнеза и физикален статус са: скорост на утаяване на еритроцитите (СУЕ) и C-реактивен протеин (CRP), тромбоцитен брой, левкоцитен брой с диференциално броене, хемогло-бин, електролити, креатинин, общ протеин, алкална фосфатаза (AP), аланин аминотрансфераза (ALT), аспартат аминотранс-фераза (АST), лактат дехидрогеназа (LDH), креатин фосфокиназа (CPK), феритин, антинуклеарни антитела (ANA), ревматои-ден фактор (RF), протеинова електрофореза (кръв и урина), общо изследване на урина, хемокултури (трикратно), урокултура, рентгенография на бял дроб, абдоминална ехография, проба Манту

Обстойна анамнеза и щателен физикален статус → Сформиране на ПДК/ПДН (синдромокомплекси) Налични синдромокомплекси → ДА → Провеждане на специфични диагностични тестове → Диагноза Липсващи/подвеждащи синдромокомплекси → Първа фаза от диагностичния панел II. ПЪРВА ФАЗА:

● Гама-глутамил трансфераза (GGT) ● Фибриноген ● Криоглобулини ● Тироиден стимулиращ хормон (TSH) ● Серологични тестове за HIV, EBV, CMV, Mycoplasma, Yersinia, Treponema, Brucella, Toxoplasma ● Храчка за киселинно устойчиви бактерии (КУБ) ● IFN-γ базирани тестове (Interferon-Gamma Release Assays) ● Фундоскопия ● [18F]-FDG-PET/CT (там, където е възможно използването му)

Първа фаза → липсва диагноза → обследване за нови синдромокомплекси Нови синдромокомплекси → провеждане на специфични диагностични тестове Липса на диагноза след първа фаза и не се установяват нови синдромокомплекси → Втора фаза III. ВТОРА ФАЗА: Рентгенография на синусиРентгенография на зъбиЛевкоцитна сцинтиграфияКомпютърна томография на абдоменКомпютърна томография на торакс Липса на диагноза от втора фаза → нови синдромокомплекси Липса на нови синдромокомплекси и стабилно състояние → изчакваща позиция на наблюдение Липса на нови синдромокомплекси и влошаване на състоянието → Трета фаза IV. ТРЕТА ФАЗА:

● Миелограма ● Костномозъчна биопсия (трепанобиопсия) ● Чернодробна биопсия ● Биопсия на темпоралните артерии при лица > 55 год.

Липса на диагноза от трета фаза → нови синдромокомплекси Липса на нови синдромокомплекси и влошаване на състоянието → Обмисляне на емпирична терапия


54

Определението е базирано на най-новите тен-денции и научни изследвания на учението за НФС [20-23].

В първа фаза са включени GGT, фибриноген и TSH въз основа на данните от ретроспективните и проспективните проучвания на изследователите от ВМА – София, за значимостта на тези показатели за поставяне на окончателната диагноза. Авторите препоръчват провеждането на серологични тестове за HIV, EBV, Mycoplasma, Yersinia и Toxoplasma на база резултатите от техните изследвания [1-11, 17-19]. Според тях е уместно извършването на сероло-гични изследвания и за CMV, Treponema и Brucella, поради съобщените данни на чуждестранните ав-тори от региона, местната епидемиологична обста-новка и клиничните особености на заболяванията, причинени от тези микроорганизми [1, 2, 28]. Храчка за киселинно устойчиви бактерии (КУБ) е целесъо-бразно да се извършва, тъй като туберкулозата е основната причина за НФС в световен мащаб. Авто-рите препоръчват извършването на IFN- базирани тестове (Interferon-Gamma Release Assays), тъй като те демонстрираха сравнително добри резултати в техните проучвания [1-11, 17-19]. Изследване за криоглобулини и провеждането на фундоскопия са заложени в първа фаза от алгоритъма, за да може паралелно с търсенето на инфекциозен агент да се прави скрининг и за други неинфекциозни възпа-лителни заболявания. При наличие на техническа и финансова възможност за новите нуклеарноме-дицински методи е задължително провеждането на FDG-PET/CT. Целта на неговото ранно приложение е заложена в идеята за общотелесно изследване за установяване на абнормни натрупвания на изото-па. При налична патология и презентиращи се ПДК/ПДН е уместно да се проведат допълнителни уточ-няващи мероприятия по поставянето на окончател-ната диагноза.

Във втора фаза от диагностичния алгоритъм са заложени образни изследвания с цел локали-зиране на патологичния процес. Препоръчаните рентгенографии, КТ и сцинтиграфия са на базата на резултатите от ретроспективните и проспектив-ните проучвания на учените от ВМА – София, както и на данните от чуждестранни проучвания по въ-проса [1-11, 17-25, 27, 28, 30].

Като трета фаза са обособени инвазивни ме-тоди за диагностика. Авторите отделят инвазив-ните от образните изследвания с цел максимално използване на неинвазивни способи за поставяне на окончателната диагноза. Предлагат инвазив-ните методи като крайна стъпка, тъй като те са най-трудни за реализиране (в известна степен те са високоспециализирани), освен това крият опре-делен риск от тяхното провеждане, а не бива да се забравя и често срещания страх у пациента от реализирането им.

При съставянето на настоящия алгоритъм за авторите представляваше интерес каква е финан-совата стойност на един такъв потенциален модел на поведение при НФС. В табл. 2 е представено финансовото изражение на предложения от авто-рите алгоритъм (сумите са към 30 юни 2017 г.).


Представеният алгоритъм има препоръчителен характер. Неговата цел е да даде ориентировъчно поведение при НФС. В никакъв случай не трябва да се приема като задължителен или като строга догма. При рязко влошаване състоянието на паци-ента незабавно се предприема съответното емпи-рично терапевтично поведение. Освен това трябва да се има предвид, че НФС обхваща над 200 раз-лични заболявания, поради което е трудно да

Таблица 2. Финансово изражение на предложения алгоритъм на поведение при НФСФаза (стъпка) Сума [лв.]Определение за НФС Необходими качествени и количествени изисквания клиничният случай да се нарече НФС

376 лв.

Първа фаза ● без [18F]-FDG-PET/CT ● със [18F]-FDG-PET/CT

589 лв. 3 589 лв.

Втора фаза 735 лв.Трета фаза 554 лв.

(без биопсия на темпоралните артерии)ОБЩА СУМА

● без [18F]-FDG-PET/CT ● със [18F]-FDG-PET/CT

2 254 лв. 5 254 лв.

Забележка: Сумите са калкулирани на база ценоразписите на медицинските услуги, публикувани на интернет страниците на ВМА, УМБАЛ „Александровска”, УМБАЛ „Царица Йоанна – ИСУЛ”, Лаборатория "Синево", Лаборатория "Рамус" и Лаборатория "Бодимед"


55

има строго фиксиран алгоритъм на поведение. Така например, ако конкретният клиничен случай има съответните индикации за определено изслед-ване от втора (трета) фаза на по-ранен етап от ди-агностичния процес, при това положение въпрос-ното изследване може да се проведе още в самото начало на алгоритъма.


1. Баймакова М. Неясно фебрилно състояние. Дисертацио-нен труд за ОНС „Доктор”, ВМА – София, 23 февруари 2016.

2. Баймакова М. Неясно фебрилно състояние, или темпера-тура с неизвестен произход (монография). София, Военно-медицинска академия, 2016.

3. Баймакова М, Диков И, Плочев К и др. Неясно фебрилно състояние: първо ретроспективно проучване за България. Бълг. мед. журнал, 2016, № 2, 68-74.

4. Баймакова М, Димова Й, Попова Д и др. Инфекция с Toxocara canis, дебютираща като неясно фебрилно със-тояние. Обща мед, 2017, № 1, 26-29.

5. Баймакова М, Плочев К, Димова Й и др. Неясно фебрилно състояние и токсоплазмоза: клинични случаи. Обща мед, 2014, № 4, 43-48.

6. Баймакова М, Плочев К, Кундуржиев Т и др. Анамнестични данни при български пациенти с неясно фебрилно състоя-ние и субфебрилитет. Варненски мед. форум, 2016, № 2, 46-52.

7. Баймакова М, Плочев К, Кундуржиев Т и др. Етиологични причини за неясно фебрилно състояние и субфебрилитет при български пациенти. Мед. преглед, 2016, № 4, 39-46.

8. Баймакова М, Плочев К, Попов Г и др. Инфекциите като причина за неясно фебрилно състояние. 4-ти национален симпозиум на Южнобългарското дружество по инфекци-озни болести, епидемиология и паразитология към МУ – Пловдив „Внесени и автохтонни екзотични инфекциозни и паразитни болести. HIV/AIDS и ко-инфекции.”, 03-05 юни 2016, Цигов Чарк, България. Сборник научни трудове, 2016, 12-28.

9. Баймакова М, Плочев К, Попов Г и др. Клинични, лабора-торни и диагностични характеристики на пациенти с феб-рилен синдром. Мед. преглед, 2013, № 2, 47-54.

10. Баймакова М, Попов Г, Андонова Р и др. Имунотерапия при инфекция с Epstein-Barr virus започваща като неясно фе-брилно състояние. МедикАрт, 2017, № 1, 32-34.

11. Баймакова М, Попов Г, Андонова Р и др. Инфекция с Epstein-Barr virus дебютираща като неясно фебрилно със-тояние. Мед преглед, 2017, № 1, 54-58.

12. Диков И. Продължително фебрилно състояние. Епидеми-ол микробиол и инф бол., 1990, № 4, 1-6.

13. Константинова Л. Неясни температурни състояния. Со-фия, Мед и физк., 1989.

14. Мелер Й, Костадинова И, Бекер В. Нуклеарномедицински-те методи при диагнозата на фебрилитет с неясен произ-ход. Рентгенол и радиол, 2002, № 4, 270-274.

15. Пекова-Върбанова Л. Неясни фебрилни състояния – пре-дизвикателство към съвременната медицина. Наука ин-фектол паразитол, 2010, № 1, 40-43.

16. Цеков Х. Неясни фебрилни състояния. Лекарска практика, 2003, № 1, 30-32.

17. Baymakova M, Plochev K, Dikov I, et al. Fever of unknown origin in a Bulgarian hospital: evaluation of 54 cases for a four year-period. J Clin Anal Med, 2016, 7(1), 70-75.

18. Baymakova M, Plochev K, Dikov I, et al. The prevalence of vector-borne diseases among patients with fever of unknown origin in a Bulgarian hospital. Arch Hellenic Med, 2016, 33(5), 656-660.

19. Baymakova M, Sakem B, Plochev K, et al. Fever of unknown origin in adults: two case reports and review. J Clin Anal Med, 2014, 5(suppl 3), 348-351.

20. Bleeker-Rovers CP, van der Meer JWM. Fever of unknown ori-gin. In: Kasper DL, Hauser SL, Jameson JL, Fauci AS, Longo DL, Loscalzo J, eds. Harrison’s Principles of Internal Medicine. 19th ed, New York (USA), McGraw-Hill, 2015, 135-142.

21. Bleeker-Rovers CP, Vos FJ, de Kleijn EMHA, et al. A prospec-tive multicenter study on fever of unknown origin: the yield of a structured diagnostic protocol. Medicine (Baltimore), 2007, 86(1), 26-38.

22. Bleeker-Rovers CP, Vos FJ, Mudde AH, et al. A prospective multi-centre study of the value of FDG-PET as part of a struc-tured diagnostic protocol in patients with fever of unknown ori-gin. Eur J Nucl Med Mol Imaging, 2007, 34(5), 694-703.

23. Bleeker-Rovers CP. Positron emission tomography with 18F-fl uorodeoxyglucose in fever of unknown origin and infectious and non-infectious infl ammatory diseases. PhD Thesis, Rad-boud University Nijmegen, Netherlands, 11 January 2007.

24. de Kleijn EMHA, van Lier HJJ, van der Meer JWM, et al. Fe-ver of unknown origin (FUO): II. Diagnostic procedures in a prospective multicenter study of 167 patients. Medicine (Balti-more), 1997, 76(6), 401-414.

25. de Kleijn EMHA, Vandenbroucke JP, van der Meer JWM, et al. Fever of unknown origin (FUO): I. A prospective multicenter study of 167 patients with FUO, using fi xed epidemiologic entry criteria. Medicine (Baltimore), 1997, 76(6), 392-400.

26. Durack DT, Street AC. Fever of unknown origin – reexamined and redefi ned. Curr. Clin Top Infect Dis, 1991, 11, 35-51.

27. Fletcher TE, Bleeker-Rovers CP, Beeching NJ. Fever. Medi-cine, 2013, 41(2), 70-76.

28. Kucukardali Y, Oncul O, Cavuslu S, et al. The spectrum of dis-eases causing fever of unknown origin in Turkey: a multicenter study. Int. J. Infect. Dis., 2008, 12(1), 71-79.

29. Petersdorf RG, Beeson PB. Fever of unexplained origin: report on 100 cases. Medicine (Baltimore), 1961, 40(1), 1-30.

30. Roth AR, Basello GM. Approach to the adult patient with fever of unknown origin. Am Fam Physician, 2003, 68(11), 2223-2228.

–

– 2018 -

.

Acta Medica Bulgarica ( . ) 2 20

2 14

3 30

e 2 16

2 14

4 28

6 48

2 14

4 32

3 24

2 20

- 3 30

:

. , . , .

( )

. " . . " 1, 1431

02 952-59-20, 02 952-05-15, 02 952-16-45, 02 952-23-93

,

– IBAN BG 31 BPBI 7940 3163 9820 01, ,

BIC : BPBIBGSF, : 831385737.

БЪЛГАРСКИ МЕДИЦИНСКИ...

Documents