| no 27 | kristiina häyrinen | kristiina häyrinen …...model 99 p. university of eastern finland...

Publications of the University of Eastern Finland

Dissertations in Social Sciences and Business Studies

isbn 978-952-61-0534-5

issn 1798-5749

Publications of the University of Eastern FinlandDissertations in Social Sciences and Business Studies

Sähköisen potilaskertomuksen mää-

rämuotoinen tieto mahdollistaa vies-

tien lähettämisen yhdellä palvelunan-

tajalla ja eri palvelunantajien välillä ja

ilmaisee potilaiden saaman hoidon.

Tutkimuksessa analysoitiin ja arvioi-

tiin sähköisen potilaskertomuksen

tietoja ja tietokokonaisuuksia. Tutki-

muksessa tehtyjen analyysien perus-

teella kehitettiin moniammatillisen

hoitoprosessin tietomalli, joka käsittää

tarkoituksenmukaiset, kaikille poti-

laan hoitoon osallistuville ammatti-

ryhmille tärkeät tietoryhmät.

Erilaisten terminologioiden käyttö

dokumentaatiossa vaatii terminologi-

oiden yhteensovittamisen. Tutkimus

kuuluu sosiaali- ja terveydenhuollon

tietohallinnon alaan.

dissertatio

ns | N

o 27 | K

ristiin

a Häyr

inen

| Kliin

inen

tieto hoitop

rosessissa

Kristiina HäyrinenKliininen tieto

hoitoprosessissaTarkoituksenmukaisen moniammatillisen

tietomallin kehittäminen

Kristiina Häyrinen

Kliininen tietohoitoprosessissaTarkoituksenmukaisen moniammatillisen


PUBLICATIONS OF THE UNIVERSITY OF EASTERN FINLAND DISSERTATIONS IN SOCIAL SCIENCES AND BUSINESS STUDIES

N:o 27

KRISTIINA HÄYRINEN

KLIININEN TIETO HOITOPROSESSISSA

Tarkoituksenmukaisen moniammatillisen tietomallin kehittäminen

AKATEEMINEN VÄITÖSKIRJA

Esitetään Itä-Suomen yliopiston yhteiskuntatieteiden ja kauppatieteiden tiedekunnan suostumuksella julkisesti tarkastettavaksi Itä-Suomen yliopiston Technopolis-rakennuksen

auditoriossa, Microkatu 1, Kuopio, perjantaina 11. marraskuuta 2011 klo 12 alkaen.

Itä-Suomen yliopisto

Kuopio 2011

Kliininen tieto hoitoprosessissa

Tarkoituksenmukaisenmoniammatillisen tietomallin

kehittäminen

Dissertations in Social Sciences and Business Studies No 27

KRISTIINA HÄYRINEN

Kliininen tietohoitoprosessissa

Tarkoituksenmukaisen moniammatillisen tietomallinkehittäminen


No 27

Itä-Suomen yliopistoYhteiskuntatieteiden ja kauppatieteiden tiedekunta

Kuopio2011

KopijyväKuopio, 2011

Sarjan toimittaja: Eija FabritiusMyynti: Itä-Suomen yliopiston kirjasto

ISBN: 978-952-61-0534-5 (nid.)ISSN: 1798-5749

ISSNL: 1798-5749ISBN: 978-952-61-0535-2 (PDF)

ISSN: 1798-5757 (PDF)

Häyrinen, KristiinaClinical Data in Care Processes. Developing a Meaningful Interdisciplinary DataModel 99 p.University of Eastern FinlandFaculty of Social Sciences and Business Studies, 2011Publications of the University of Eastern Finland,Dissertations in Social Sciences and Business Studies, no 27ISBN: 978-952-61-0534-5 (nid.)ISSN: 1798-5749ISSNL: 1798-5749ISBN: 978-952-61-0535-2 (PDF)ISSN: 1798-5757 (PDF)Dissertation

ABSTRACT

In this study the interest was the syntactic and semantic information containedin the EHR. Syntactic information enables message transmissions within andbetween health care organizations with signs or symbols. Semantic informationarticulates the meaning of symbols i.e. the reality of patient care received. Thepurpose of this study was to describe and evaluate patient EHR data and thesignificance of this data in care processes. The purpose was moreover todetermine meaningful multi-professional data model of the care process. Thedata for this study consisted of a systematic literature review dealing with thecontent of electronic health records (EHRs) of 89 studies and data of EHRs(N=9098) in 2003–2006. The data were analyzed using deductive content analysisand descriptive statistics. Health care professionals’ documentation habits areinconsistent. Physicians and physiotherapists documented patient care in theEHRs principally as narrative text. These narrative texts were structured withinconsistent headings. Furthermore, physicians documented diagnoses usingICD-10 in over 50% of their documentations. Nurses’ documentation was basedon the nursing process and they used the Finnish Care Classification. The use ofthe Finnish Care Classification is inconsistent. Different groups of health careprofessionals do their documentation according to their own documentationmodels. In this study developed meaningful interdisciplinary data modelconsists of common data elements for different health care professionals caringfor patients. The use of different terminologies in the documentation demandsmapping of the different terminologies onto each other.

Keywords: Documentation, Electronic Health Records, Terminology, MedicalInformatics, Nursing Informatics, Evaluation Studies as Topic

Häyrinen, KristiinaKliininen tieto hoitoprosessissa. Tarkoituksenmukaisen moniammatillisentietomallin kehittäminen 99 s.Itä-Suomen yliopistoYhteiskuntatieteiden ja kauppatieteiden tiedekunta, 2011Publications of the University of Eastern Finland,Dissertations in Social Sciences and Business Studies, no 27ISBN: 978-952-61-0534-5 (nid.)ISSN: 1798-5749ISSNL: 1798-5749ISBN: 978-952-61-0535-2 (PDF)ISSN: 1798-5757 (PDF)Väitöskirja

ABSTRAKTI

Sähköisen potilaskertomuksen syntaktinen informaatio mahdollistaa viestienlähettämisen merkkijärjestelmän avulla yhdellä palvelunantajalla sekä eripalvelunantajien välillä ja semanttinen informaatio ilmaisee merkkien esittämäntehtävän, potilaiden saaman hoidon. Tutkimuksen tarkoituksena oli analysoidaja arvioida sähköisen potilaskertomuksen tietoja ja tietokokonaisuuksia ja niidenmerkitystä hoitoprosessissa sekä määritellä analyysin perusteellamoniammatillisen hoitoprosessin tietomalli. Tutkimuksen aineisto koostuisähköisen potilaskertomuksen tietoihin ja tietokokonaisuuksiin liittyvänkirjallisuuskatsauksen aineistosta (N=89) ja sähköisen potilaskertomuksenrekisteriaineistosta (N=9 098) vuosilta 2003–2006. Aineistot analysoitiindeduktiivisella sisällönanalyysillä ja tilastollisia menetelmiä hyödyntäen.Tulosten mukaan potilasta hoitavien henkilöiden kirjaamistavat eivät oleyhtenäisiä. Lääkärit ja fysioterapeutit dokumentoivat pääasiassavapaamuotoista tekstiä, joka on jäsennetty vaihtelevasti epäyhtenäistenotsikoiden avulla. Lisäksi lääkärit ovat dokumentoineet diagnoositietoja ylipuolessa merkinnöissä hyödyntäen ICD 10 -luokitusta. Hoitajien dokumentaatioperustuu hoidon prosessimalliin, ja hoitajat ovat hyödyntäneet Suomalaisiahoitotyön luokituksia dokumentaatiossaan. Luokitusten käyttö onepäyhtenäistä. Jokainen ammattiryhmä dokumentoi potilaan hoitoon liittyviätietoja omien tiedon jäsennysmalliensa mukaisesti. Tässä tutkimuksessakehitetty tarkoituksenmukainen, moniammatillinen tietomalli käsittää yhteisettietoryhmät, jotka ovat merkityksellisiä kaikille potilaan hoitoon osallistuvilleammattiryhmille potilaan hoidossa. Erilaisten terminologioiden käyttödokumentaatiossa vaatii terminologioiden yhteensovittamisen.

Asiasanat: dokumentointi, potilasasiakirjat, terminologia, tiedonhallinta,arviointi

Esipuhe

Väitöskirjatyö on kulkenut mukanani vuosia. Mielenkiintoni sähköisenpotilaskertomuksen tiedonhallintaan heräsi jo tehdessäni pro gradu -työtäni.Jatko-opintovaiheessa minulle tarjoutui mahdollisuus osallistua Kansallisensähköisen potilaskertomuksen kehittämishankkeeseen, ja näin myöstutkimusaiheeni kirkastui. Väitöskirjaprosessiani ajatellessani haluan kiittääuseita henkilöitä.

Suurimmat kiitokseni haluan esittää työni pääohjaajalle professori TtT KaijaSarannolle asiantuntevasta ja kannustavasta ohjauksesta. Hänen kanssaankäymäni lukuisat ohjauskeskustelut ovat selkeyttäneet omia ajatuksiani, jaarvostan myös hänen panostaan työn loppuvaiheessa. Kiitän lämpimästi myöstoista ohjaajaani professori FT Pirkko Nykästä asiantuntevasta, rohkaisevasta,selkeästä ohjauksesta ja antoisista keskusteluista tutkimuksen eri vaiheissa.

Artikkelieni kanssakirjoittajille FT Johanna Lammintakaselle ja dosentti LKTKari Harnolle haluan esittää kiitokset asiantuntemuksesta ja artikkelienikäsikirjoitusten kommentoinnista pitkien julkaisuprosessien eri vaiheissa.Johannalle kiitokset myös erinäisistä keskusteluista mieltäni askarruttavistaasioista väitöskirjani eri vaiheissa.

Sydämellisesti haluan kiittää väitöskirjani esitarkastajia, dosentti Mikko T.Nenosta ja dosentti Merja Miettistä paneutumisesta työhöni, rakentavastapalautteesta ja työtäni parantaneista korjausehdotuksista.

Haluan esittää kiitokseni Itä-Suomen yliopiston sosiaali- ja terveysjohtamisenlaitoksen entisille johtajille dekaani TtT Juha Kinnuselle ja professori YTT SariRissaselle sekä nykyiselle johtajalle tutkimusjohtaja TtT Anneli Ensiolle heidäntuestaan ja mahdollisuudesta hetkittäin paneutua myös kokopäiväisestitutkimustyöhön. Laitoksella sain työskennellä erilaisten ja mukavientyötovereiden keskuudessa. Kiitos tämän elämänvaiheen jakamisesta erityisestiRitva Karjalainen-Jurvelinille, Tuula Kiviselle, Liisa Klemolalle, Sirpa Kuusisto-Niemelle, Anitta Ruuskalle, Helena Taskiselle ja Maija Vallalle. Sosiaali- jaterveydenhuollon tiedonhallinnan jatko-opiskelijaryhmän yhteiset tapaamisetovat myös vieneet työtäni eteenpäin, kiitokset siis ryhmän jäsenille yhteistentutkimusongelmien jakamisesta. Tutkimukseni on monitieteinen, joten kiitoksetmyös Itä-Suomen yliopiston terveydenhuollon tietojärjestelmien tutkimus- jakehittämisyksikön tutkijatohtori FT Juha Mykkäselle aiheeseen liittyvistäkeskusteluista.

Kansallisessa sähköisen potilaskertomuksen kehittämishankkeessatyöskennellessäni tutkimustani edistivät useiden henkilöiden kanssa käymäni

keskustelut. Erityisesti kiitän projektiryhmästämme Kauko Hartikaista, TiinaLuomalaa, Jari Porrasmaata ja Jorma Komulaista sekä Antero Ensiota.

Kiitän FT Mari Hankalaa yhteenvedon kielenhuollosta ja työn viimeistelyynliittyvistä arvokkaista kommenteista ja avusta sekä tutkijan tuskan jakamisesta.Kiitokset myös englanninkielisten artikkeleiden kielentarkastajille DavidKiviselle ja Virginia Mattilalle. Julkaisusarjan toimittajalle Eija Fabritiuksellekiitokseni työn ulkoasuun liittyvistä kommenteista.

Emil Aaltosen säätiön apuraha mahdollisti kokopäiväisesti tutkimustyöhönpaneutumisen. Tutkimukseen liittyviä konferenssimatkoja on tukenut myösSuomalainen Konkordia-liitto.

Väitöskirja on ollut hyvin tärkeä osa elämääni useita vuosia ja vienytsuurimman osan vapaa-ajastani, mutta onneksi ei kokonaan. Perheellä,sukulaisilla ja ystävillä on ollut myös merkittävä rooli, vaikka he eivätvälttämättä ole aina olleet siitä tietoisia. Haluan kiittää heitä siitä, että ovatolemassa. Vanhempani ja sisarusteni perheet ovat olleet turvaverkko, johon olenvoinut luottaa. He ovat konkreettisesti mahdollistaneet opiskeluni lasten ollessapieniä.

Perheeni on joutunut sopeutumaan kotona näkyvään tutkimuksen tekoon –siitä kiitokset Jerelle, Jennille, Timolle ja Millalle ja viimeisinä aikoina myöspienelle Jasperille. Lapsilleni Lauralle ja Idalle kiitokset äidin ajatustenpalauttamisesta tutkimuksesta arkeen. Hajamieliset vastaukset ja unohduksetovat tulleet teille tutuiksi vuosien varrella.

Jukalle kiitos yhteisen arjen jakamisesta, oman tilan antamisesta jaloppumattomasta kannustuksesta, jonka olet minulle vuosien varrella antanut.Ilman sinua ei työni olisi tässä vaiheessa.

Joroisissa Paronrannalla syksyisenä aamuna 2011Kristiina Häyrinen

Sisällys

1 JOHDANTO ................................................................................................... 122 SÄHKÖISEN POTILASKERTOMUKSEN TIEDOT JATIETOKOKONAISUUDET............................................................................. 17

2.1 Tiedon hierarkiat ja informaation lajit toiminnan kuvaajina ........................................... 172.2 Tiedon laadun kriteerit....................................................................................................... 202.3 Tiedon jäsennysmallit ........................................................................................................ 242.4 Sähköinen potilaskertomus tietojärjestelmänä ................................................................. 282.5 Tiedon vakiointi terminologioilla...................................................................................... 312.6 Yhteenveto sähköisen potilaskertomuksen tiedoista ja tietokokonaisuuksista............... 34

3 TUTKIMUKSEN TARKOITUS JA TUTKIMUSTEHTÄVÄT ................. 374 METODOLOGISET VALINNAT JA TUTKIMUKSENSIJOITTUMINEN SOSIAALI- JA TERVEYDENHUOLLONTIEDONHALLINNAN TUTKIMUKSEEN................................................... 395 AINEISTO JA MENETELMÄT .................................................................... 426 TULOKSET..................................................................................................... 45

6.1 Lääkäreiden dokumentaatio.............................................................................................. 456.2 Hoitajien dokumentaatio ................................................................................................... 476.3 Fysioterapeuttien dokumentaatio...................................................................................... 496.4 Tarkoituksenmukainen moniammatillinen tietomalli...................................................... 51

7 POHDINTA.................................................................................................... 537.1 Tutkimuksen luotettavuuden arviointia ........................................................................... 537.2 Tulosten tarkastelua ........................................................................................................... 567.3 Johtopäätökset ja ehdotukset jatkotutkimukselle ............................................................. 60

LÄHTEET .......................................................................................................... 63LIITTEET ........................................................................................................... 75ARTIKKELIT..................................................................................................... 100

TAULUKOTTaulukko 1 Tutkimustehtävät, aineistot ja analyysimenetelmät ................................44Taulukko 2 Lääkäreiden dokumentaation yhtenäiset tietoryhmät hoitajien jafysioterapeuttien kanssa (N=1 974)...............................................................................46Taulukko 3 Hoitajien dokumentaation yhtenäiset tietoryhmät lääkäreiden jafysioterapeuttien kanssa (N=12 713) .............................................................................49Taulukko 4 Fysioterapeuttien dokumentaation yhtenäiset tietoryhmätlääkäreiden ja hoitajien kanssa (N=1 364).....................................................................51

KUVATKuva 1 Tiedon arvoketju potilaan hoidossa (muk. van Bemmel 1997) .....................18Kuva 2 Päivitetty tietojärjestelmien onnistumisen malli (muk. DeLone & McLean2003) ...............................................................................................................................20Kuva 3 Sähköisen potilaskertomuksen tiedon arviointiin tai analysointiinliittyvien tutkimusten ominaisuudet jaoteltuna DeLonen ja McLeanin mallin(1992) mukaisesti (osajulkaisu I) ..................................................................................22Kuva 4 Sähköisen potilaskertomuksen tietojen käyttö (muk. Häyrinen, Saranto,Komulainen, Porrasmaa & Hartikainen 2005) ............................................................23Kuva 5 Erikoissairaanhoidon manuaalisen potilaskertomuksentietokokonaisuudet (Sairaalaliitto 1991, 8) ..................................................................26Kuva 6 Sähköisen potilaskertomuksen tietokokonaisuudet (Hartikainen,Häyrinen, Luomala, Komulainen, Porrasmaa & Suhonen 2009, 21) .........................29Kuva 7 Sähköisen potilaskertomuksen rakenne (muk. Hartikainen ym. 2009, 28) ..30Kuva 8 Sähköisen potilaskertomuksen ydintiedot (Häyrinen ym. 2005) ..................30Kuva 9 Potilaan hoitoon osallistuvien henkilöiden käyttämiä termistöjähoitoprosessissa (Häyrinen, Porrasmaa & Saranto 2004) ..............................................33Kuva 10 Sähköisen potilaskertomuksen tietovarastojen muodostuminen ...............36Kuva 11 Tutkimusasetelma ..........................................................................................38Kuva 12 Lääkäreiden dokumentaation tietoryhmät ja luokitukset ...........................45Kuva 13 Hoitajien dokumentaation tietoryhmät ja luokitukset ..................................48Kuva 14 Fysioterapeuttien dokumentaation tietoryhmät ..........................................50Kuva 15 Tarkoituksenmukainen moniammatillinen tietomalli .................................52

KESKEISET KÄSITTEET

Tietoon merkkimuotoista koodattua tietoa, dataa, merkkijonoja, joita voidaan syöttäätietokoneeseen ja käsitellä tietokoneessa (muk. Niiniluoto 1989, 27–30).

Tietoryhmäon joukko tietoja (tietoalkioita), jotka ovat tietosisällöltään tai jollain muullaperusteella yhteenkuuluvia (muk. Lehmuskoski & Kuusisto-Niemi 2008, 100–101).

Tietokokonaisuuson yhdestä tai useammasta tietoryhmästä muodostuva, tietyin perustein yhteenkuuluvien tietojen joukko (Lehmuskoski & Kuusisto-Niemi 2008, 100–101).

Tietomallion tietojen, tietoryhmien ja/tai tietokokonaisuuksien muodostama joukko, jossatietojen sisällöt, rakenteet ja tietojen väliset suhteet ja ominaisuudet onmääritelty (muk. Järvinen & Järvinen 2004, 11–107).

Tietojärjestelmätarkoittaa järjestelmää, joka tietoja käsittelemällä tehostaa tai helpottaa toimintaatai mahdollistaa toiminnan. Se koostuu tiedoista, toimintaohjeista, ohjelmista,tietojenkäsittely- ja tiedonsiirtolaitteista sekä ihmisistä, jotka käyttävät laitteita jaohjelmia. (esim. Ammenwerth, Brender, Nykänen, Prokosch, Rigby, Talmon &HIS-EVAL Workshop Participants 2004.)

Sähköinen potilaskertomuson digitaalisesti tallennettu tietovarasto, joka sisältää potilaan terveystietoatietoturvallisesti tietokoneella käsittelyyn sopivassa muodossa siten, että tietoavoidaan käyttää ja siirtää oikeutetuille käyttäjille ja prosesseille (muk. ISO/TR20514 2005, 2).

1 Johdanto

Tietoyhteiskunnassa terveydenhuollon toiminta perustuu tietoon, osaamiseen javerkostomaiseen yhteistyöhön. Tieto- ja viestintätekniikan, kuten sähköistenpotilaskertomusohjelmistojen, innovatiivinen hyödyntäminen ja toimintatapojenmuuttaminen on huomioitava terveydenhuollon palvelujen tuottamisessa(Castells & Himanen 2002), jotta tietoja viestintätekniikan käytöllä onvaikuttavuutta. Tieto- ja viestintätekniikan käytöllä voidaan parantaaterveydenhuollon eri toimijoiden ja kunnan eri toimialojen välistä sekä muidentoimijoiden kanssa tehtävää yhteistyötä terveyden ja hyvinvoinninedistämisessä sekä sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisessä. Sillä voidaanvahvistaa terveydenhuollon palvelujen asiakaskeskeisyyttä sekä edistäänäyttöön ja hyviin hoito- ja toimintakäytäntöihin perustuvaa terveydenhuollontoimintaa ja potilasturvallisuutta sekä edistää väestön terveyden, hyvinvoinninja työ- ja toimintakyvyn seurantaa. Terveydenhuollon palvelujen tuottaminenverkostoituneena yhteistyönä ja kansalaisen mahdollisuus valita palvelujentuottaja edellyttävät reaaliaikaisen, oikean tiedon saantia siellä, missä potilaanhoito tapahtuu. (Terveydenhuoltolaki 1326/2010.) Tietoja voidaan hyödyntäämyös muualla Suomessa kuin kotikunnan terveydenhuollossa ja Euroopassasuomalaisten hakeutuessa hoitoon toiseen Euroopan unionin jäsenmaahan.Laadukas, oikeudenmukainen ja tehokas terveydenhuollon palvelujenjärjestäminen vaatii hallinnollista suunnittelua, ja päätöksenteon tueksi tarvitaanmonipuolisesti toimintaa kuvaavaa tietoa (Sund, Nylander & Palonen 2004).Kansalaisten osallistuminen oman terveytensä edistämiseen, palveluidensasuunnitteluun ja toteutukseen sekä terveys- ja hoitotietojensa tarkasteluun,päivittämiseen ja seurantaan sähköisesti ja sähköiseen asiointiin on myöshuomioitava tietoyhteiskunnassa (Eysenbach 2000; Ross & Lin 2003).

Terveydenhuollon organisaatioissa syntyneet rekisteriaineistotmahdollistavat palvelujärjestelmän tutkimuksen entistä laajemminyhdistettäessä kliinistä tietoa organisaation toimintatietoon. Tätä tietoa pystyvättuottamaan esimerkiksi sähköiset tietovarastot, joihin on tallentunut potilaidenhoitotietoja hoitoprosessien aikana. (Sund ym. 2004.) Sähköistenpotilaskertomusten tarkoituksenmukainen käyttö käsittää sähköisillepotilaskertomuksille asetetut vaatimukset, esimerkiksi sertifioinnin, tiedot jatoiminnallisuudet sekä varsinaisen käytön. Näillä vaatimuksilla halutaanparantaa tiedonsiirtoa eri palvelunantajien välillä ja hoitoon liittyvien tietojenuudelleenkäyttöä hoidon laadun seurannassa. Tietojen kerääminenstrukturoidussa muodossa mahdollistaa tietojen uudelleenkäytön hoidonlaadun ja väestön terveyden seurannassa. Tiedon strukturoitu muoto

13

mahdollistaa myös tiedonsiirron potilaan jatkohoidon turvaamiseksi.(Blumenthal & Tavenner 2010.)

Tieto- ja viestintätekniikan hyödyntäminen sosiaali- ja terveyspalvelujentuottamisessa on ollut keskeinen teema tietoyhteiskuntastrategioissa(Valtiovarainministeriö 1995; Suomen itsenäisyyden juhlarahasto 1998;Valtioneuvoston kanslia 2006; Liikenne- ja viestintäministeriö 2010),terveydenhuollon tietotekniikkastrategioissa (Sosiaali- ja terveysministeriö 1996;Sosiaali- ja terveysministeriö 2003; Sosiaali- ja terveysministeriö 2004; EuropeanCommission 2004; Health Technology Assessment Task Group 2004; EuropeanCommission 2006; European Commission 2007; National E-Health andInformation Principal Committee 2008; Stead & Lin 2009) ja terveydenhuollonpalvelujärjestelmän tulevaisuuden turvaamisen ennakoinnissa (Ryynänen,Kinnunen, Myllykangs, Lammintakanen & Kuusi 2004). Alueellisestiverkostomaisessa yhteistyössä hyödynnettävä tietoja viestintätekniikka ei oleuusi asia (esim. Itkonen 1997; Harno, Paavola, Carlson & Viikinkoski 2000;Ohtonen 2002; Lantto 2002; Vesala 2003; Mäenpää, Suominen, Asikainen, Maass& Rostila 2009; Harno, Ruotsalainen, Nykänen & Kopra 2009; Rostila, Asikainen,Jarvanne & Suominen 2010). Kansallisesti hyödynnettävän tieto- javiestintätekniikan käyttöönotoissa on tutkittu tietoja viestintätekniikankäyttöönoton vaikutuksia yksilön tai organisaation toimintaan, systeemin laatua,käyttäjätyytyväisyyttä (Greenhalgh, Stramer, Bratan, Byrne, Russell & Potts 2010;Robertson, Cresswell, Takian, Petrakaki, Crowe, Cornford, Barber, Avery,Fernando, Jacklin, Prescott, Klecun, Paton, Lichtner, Quinn, Ali, Morrison, Jani,Waring, Marsden & Sheikh 2010) sekä tiedon käyttöä ja laatua (Greenhalgh ym.2010). Sekä alueellisesti (Harno ym. 2009; Nykänen & Karimaa 2006) ettäkansallisesti (Greenhalgh ym. 2010) hyödynnettävä tietoja viestintätekniikkaedellyttää yhteisten käsitteiden ja tietosisältöjen käyttöä.

Tietojärjestelmien yhteistoiminnallisuuden puute on vaikeuttanut sähköistenpotilaskertomusohjelmistojen käyttöä (Boonstra & Broekhuis 2010; Castillo,Martinez-Garcia & Pulido 2010). Tietojärjestelmien yhteistoiminnallisuudellatarkoitetaan tietojärjestelmien ja niiden komponenttien kykyä vaihtaa palveluitaja/tai tietoa keskenään. Yhteistoiminnallisuuden tasoja ovat tekninen taso jatietoon liittyvät syntaktinen, strukturaalinen ja semanttinenyhteistoiminnallisuus. Tekninen yhteistoiminnallisuus liittyy esimerkiksijärjestelmäalustoihin, käyttöjärjestelmiin ja laitteistoratkaisuihin. Tietoonliittyvistä tasoista syntaktinen yhteistoiminnallisuus mahdollistaa järjestelmienkyvyn kommunikoida keskenään kieliopillisen yhteisymmärryksen tasolla.Strukturaalinen yhteistoiminnallisuus liittyy tiedon rakenteelliseenyhtenevyyteen ja semanttinen yhteistoiminnallisuus puolestaan tarkoittaajärjestelmien välillä vallitsevaa yhteisymmärrystä kommunikaatiossasiirrettävän tiedon merkityksestä. (Ouksel & Sheth 1999.) Tietotekninenyhteistoiminnallisuus saavutetaan standardeja ja yhteisiä perusrakenteitakäyttämällä (Tietotekniikan liitto ry:n sanastotoimikunta 2001, 238). Sähköisten

14

potilaskertomusohjelmistojen käyttöä on vaikeuttanut systeemin laatuun,käyttäjätyytyväisyyteen, yksilön toimintaan tai organisaatioon liittyvät tekijätsekä osaamisen puute ja projektin hallinta (Boonstra & Broekhuis 2010; Castilloym. 2010). Sähköisen potilaskertomusohjelmistojen käyttöä edistäviä tekijöitäovat tietojärjestelmien standardointi ja terminologioiden käyttöönotto (Boonstra& Broekhuis 2010; Castillo ym. 2010; Ludwick & Doucette 2009), jotkamahdollistavat tiedonsiirron tietojärjestelmien välillä. Suomessa käytössäolevissa sähköisissä potilaskertomusohjelmistoissa on terveydenhuollossatoimivien henkilöiden mielestä systeemin laatuun, kuten käytettävyyteenliittyviä ongelmia eivätkä ohjelmistot tue käyttäjien työtoimintaa taitiedonvaihtoa ja yhteistyötä eri ammattiryhmien välillä (esim. Winblad,Hyppönen, Vänskä, Reponen, Viitanen, Elovainio & Lääveri 2010; Kivelä,Anttila & Kukkola 2011).

Sähköiseen potilaskertomukseen liittyvien tietojärjestelmien jatoiminnallisuuksien käyttöä on seurattu kyselyillä, joita on tehty organisaatioille(Hartikainen, Mattila & Viitanen 1999; Hartikainen, Kuusisto-Niemi & Lehtonen2002; Kiviaho, Winblad & Reponen 2004; Winblad, Reponen, Hämäläinen &Kangas 2006; Winblad, Reponen, Hämäläinen & Kangas 2008; Jha, DesRoches,Campbell, Donelan, Rao, Ferris, Shields, Rosenbaum & Blumenthal 2009)lääkäreille (DesRoches, Campbell, Rao, Donelan, Ferris, Jha, Kaushal, Levy,Rosenbaum, Shields & Blumenthal 2008; Hsiao, Hing, Socey & Cai 2010) taihoitajille (DesRoches, Donelan, Buerhaus, Potter & Zhonghe 2008). Käytönseurannassa on hyödynnetty myös tietokantoihin kertyvää tietoa (Protti,Bowden & Johansen 2009).

Suomessa sähköistä potilaskertomusta käytettiin vuonna 1998 jo puolessaterveyskeskuksista, kun samaan aikaan erikoissairaanhoidossa dokumentoitiinmelkein kaikkialla manuaaliseen potilaskertomukseen (Hartikainen ym. 1999).Sähköisten potilaskertomusten käyttö on lisääntynyt, ja vuonna 2007 sähköistäpotilaskertomusta käytettiin erikoissairaanhoidossa kaikissasairaanhoitopiireissä ja perusterveydenhuollossa 99 prosentissaterveyskeskuksista. Sähköisen potilaskertomuksen eri toiminnallisuuksienkäyttö vaihteli. (Winblad ym. 2008.) Tanskassa ja Uudessa-Seelannissa, kutenSuomessakin, perusterveydenhuollossa yli 80 prosenttia lääkäreistä käyttääsähköistä potilaskertomusta (Protti ym. 2009). Yhdysvalloissa sähköistenpotilaskertomusten käyttöönotto on ollut hitaampaa. Vuonna 2008 alle puolellalääkäreistä oli käytössä sähköinen potilaskertomus (Hsiao ym. 2010) ja hoitajilletehdyn kyselyn perusteella terveydenhuollon organisaatioista vähemmällä kuinyhdellä viidesosalla oli käytössä sähköinen potilaskertomus (DesRoches ym.2008b). Sähköisen potilaskertomuksen käytön seurannassa ei ole ollut yhtenäistäkäsitystä siitä, mitä sähköisellä potilaskertomuksella tarkoitetaan, eikä käytönseurannassa ole ollut yhtenäisiä kriteerejä.

Tässä tutkimuksessa sähköisellä potilaskertomuksella tarkoitetaandigitaalisesti tallennettua tietovarastoa, joka sisältää potilaan terveystietoa

15

tietoturvallisesti tietokoneella käsittelyyn sopivassa muodossa siten, että tietoavoidaan käyttää ja siirtää oikeutetuille käyttäjille ja prosesseille (esim. ISO/TR20514 2005, 2; Greenhalgh, Potts, Wong, Bark & Swinglehurst 2009). Sähköinenpotilaskertomusohjelmisto on potilastiedon kerääjä ja väline, jolla dataa voidaanyhdistää toissijaisiin tarkoituksiin, kuten hallinnollisen päätöksenteon tueksi(Greenhalgh ym. 2009). Gartnerin mallin mukaan sähköisetpotilaskertomusohjelmistot jakaantuvat viiteen sukupolveen (Handler & Hieb2007), joista Suomessa käytössä on lähinnä 1. ja 2. sukupolven ohjelmistoja(Winblad ym. 2008). Tällöin sähköisen potilaskertomusohjelmistontoiminnallisuudet käsittävät usean eri ohjelmiston tiedon keräämisen ja tietojenkatselemisen (1. sukupolvi) sekä tiedon kirjaamistoiminnallisuuden (2.sukupolvi) (Handler & Hieb 2007.) Sähköisten potilaskertomusohjelmistojen eritoiminnallisuuksille on luotu tasot, joiden avulla voidaan seuratatoiminnallisuuksien käyttöönoton edistymistä (HIMSS Analytics 2010, HIMSSAnalytics 2011). Suomessa sähköisen potilaskertomuksen eritoiminnallisuuksien käyttöönotto on tapahtunut pääasiassa tasoilla 0–2(Winblad ym. 2008). Tällöin kliiniset tietojärjestelmät syöttävät tietoatietovarastoon, josta lääkärit pääsevät hakemaan ja katsomaan tietoja. Tietoja onesitetty lääketieteellisiä luokituksia hyödyntäen, ja päätöksenteon tukea onliitetty ohjelmistoihin. Tiedonsiirto terveydenhuollon palvelunantajien välillä onmyös mahdollista. Tasolla kolme on ohjelmistoissa hoitokertomukset jaradiologian kuva-arkistosta (PACS) lääkärit voivat katsoa röntgenkuvia.(HIMSS Analytics 2010, HIMSS Analytics 2011.)

Sähköisen potilaskertomusohjelmistojen käyttöönoton oletettuina hyötyinä onesitetty tiedonsiirto palvelunantajien välillä sekä tietojen hyödyntäminenkliinisessä, hallinnollisessa ja terveyspoliittisessa päätöksenteossa (Brender, Nohr &McNair 2000; Grimson 2001; Haux, Ammenwerth, Herzog & Knaup 2002; vanGinneken 2002; Haux 2006) sekä eri tieteenalojen tutkimuksessa (Dean, Lam,Natoli, Butler, Aguilar & Nordyke 2009). Sähköisen potilaskertomusohjelmistojenkäyttöön liittyvien tutkimusten meta-analyysissä on sähköisilläpotilaskertomusohjelmistoilla todettu olevan vaikutusta laadukkaaseen,potilasturvalliseen hoitoon. Sähköinen potilaskertomusohjelmisto, jonkatoiminnallisuudet käsittävät tiedon syötön, varastoinnin, näytön, haun,tulostuksen ja tiedonsiirron, ilmeisesti parantaa tiedon laatua, kutenlainmukaisuutta, täydellisyyttä ja kattavuutta. Lisäksi päätöksenteon tuentoiminnallisuus, esimerkiksi näyttöön perustuvien hoitosuositusten tai erilaistenhälytysten ja muistutusten liittäminen sähköiseen potilaskertomukseen, edistäähoitosuositusten mukaisen hoidon toteuttamista. (Black, Car, Pagliari, Anandan,Cresswell, Bokun, McKinstry, Procter, Majeed & Sheikh 2011.)

Sähköisen potilaskertomuksen tieto on muuttunut skannatusta tekstistätäysin koodattuun dataan, joka on käytössä yhdessä toimintayksikössä taiuseilla palvelunantajilla (van Ginneken 2002). Tiedot ovat koostuneet jokopotilaan hoitoon suoraan liittyvistä tiedoista ja hallinnollisista, esimerkiksi

16

potilaan hoidon järjestämiseen liittyvistä tiedoista. (Tolppanen 1999, 242;Hartikainen, Kokkola & Larjomaa 2000, 16; Nylander, Nenonen, Suominen &Rintanen 2002, 154). Tiedot ovat käsittäneet potilaan elinikäisenterveyskertomuksen (Iakovidis 1998) tai potilaan hoidon yhteenvetotiedot(Stroetmann, Artmann, Stroetmann, Protti, Dumortier, Giest, Walossek &Whitehouse 2011). Tässä tutkimuksessa sähköisen potilaskertomuksen tiedotovat potilaan hoitoon liittyviä kliinisiä tietoja, joita lääkärit, hoitajat jafysioterapeutit ovat kirjanneet potilaan hoitoprosessissa.

Huolimatta lukuisista sähköisen potilaskertomuksen käytön selvityksistä jateknisistä ratkaisuista sekä esitetyistä hyödyistä, kuten tiedonsiirto ja tietojenuudelleen hyödyntäminen, sähköisen potilaskertomuksen tietosisällöstä ei oleolemassa yhtenäistä käsitystä eikä yhtenäisesti sovittua määritystä. Sähköistenpotilaskertomusohjelmistojen on todettu parantavan tiedon laatua sekäedistävän näyttöön perustuvan hoidon toteuttamista. Tämän tutkimuksentarkoituksena on analysoida ja arvioida sähköisen potilaskertomuksen tietoja jatietokokonaisuuksia ja niiden merkitystä hoitoprosessissa sekä määritelläanalyysin perusteella tarkoituksenmukainen moniammatillinen tietomalli.

Tässä yhteenveto-osassa esitetään tutkimuksen ensimmäisessä vaiheessatehdyn kirjallisuuskatsauksen tiedon laatuun liittyvien tutkimusten keskeisettulokset (osajulkaisu I). Lisäksi yhteenvedossa esitetään tutkimuksenempiirisessä vaiheessa sekä yhteenvetoa laadittaessa tehtyjenkirjallisuushakujen keskeiset tulokset. Empiirisessä vaiheessakirjallisuuskatsauksen päivittäminen kohdentui potilaan hoitoon osallistuvienhenkilöiden, lääkäreiden, hoitajien ja fysioterapeuttien, dokumentoimaantietoon. Yhteenveto-osan tuloksissa on tiivistetty tutkimuksen toisessa vaiheessatehdyn potilaskertomusaineiston analysoinnin ja arvioinnin tulokset(osajulkaisut II–IV) sekä osajulkaisujen II–IV aineistojen analyysin jakirjallisuuden perusteella kehitetty tarkoituksenmukainen moniammatillinentietomalli.

17

2 Sähköisenpotilaskertomuksen tiedot jatietokokonaisuudet

2.1 TIEDON HIERARKIAT JA INFORMAATION LAJITTOIMINNAN KUVAAJINA

Tieto-sanaa käytetään yhteydestä riippuen usein sanojen data, informaatio jatietämys synonyymeinä (esim. Niiniluoto 1989, 7–66; Karvonen 2001, 81–91).Tiedon hierarkiassa on pyritty selventämään näitä käsitteitä, jaterveydenhuollon tiedonhallinnan kannalta data – informaatio – tietämys –viisaus -tasot ovat riittäviä (Nenonen & Nylander 2001, 11–12). Niiniluodon(1989) mukaan data tarkoittaa merkkijonoja tai signaaleja, joita syötetäänkanavaan, otetaan vastaan ja tulkitaan. Data on irrallista tietoa, eikä se sisällämerkityksiä. Informaatio on dataa, joka on muunnettu niin, että se on saanutmerkityksen. Informaatio voidaan kuvailla viestiksi, jolla on lähettäjä javastaanottaja. Ensin lähettäjä muuttaa dataa informaatioksi lisäämällä siihenmerkityksen. Tietämyksen erottaa informaatiosta se, että ihmisen täytyykäsitellä informaatiota, jotta se voi muuntua tietämykseksi. Informaatiosta tuleetietämystä, kun informaatioon lisätään kokemuksesta syntynyt ymmärrys.Viisaudessa on kysymys kokonaisvaltaisesta ja tasapainoisestamaailmankatsomuksesta. Viisauteen sisältyy näkemys asioiden laajemmistayhteyksistä ja merkityksistä, käsitys tiedon hankintatavoista ja luotettavuudenasteista. (Niiniluoto 1989, 7–66.)

Tässä tutkimuksessa tiedolla tarkoitetaan dataa, merkkijonoja, joita voidaansyöttää tietokoneeseen ja jota tietojärjestelmät pystyvät käsittelemään sääntöjenmukaan (esim. Graves & Corcoran 1989; Niiniluoto 1989, 30; Virtanen 1989;Korpela & Saranto 1999; Nenonen & Nylander 2001, 11–21). Tietojärjestelmienrakentamisessa data ymmärretään raaka-aineeksi, mutta tietojärjestelmä voisisältää myös informaatiota (Nylander ym. 2002, 155). Tällöin informaatiollatarkoitetaan merkkejä, merkkijonoja, dataa (Niiniluoto 1989, 27).

Tiedosta puhuttaessa voidaan erottaa toisistaan tiedon subjekti, kohde jasisältö (Niiniluoto 1984, 136–152). Terveydenhuollossa tiedon subjekteja ovatpotilaan hoitoon osallistuvat henkilöt, kohteena on potilaan hoito ja sisältökäsittää potilaan hoidon järjestämisen, suunnittelun, toteuttamisen ja seurannan

18

turvaamiseksi kirjatut tiedot (esim. Sosiaali- ja terveysministeriö 2001, 12–13).Tiedon perusteella potilaan hoitoon osallistuva henkilö tekee hoitoon liittyviäpäätöksiä (esim. Niiniluoto 1989, 14). Virtanen (1989) määrittelee tiedonpragmaattiseksi informaatioksi. Tällöin se nähdään resurssina, jolla onkäytännöllistä arvoa terveydenhuollon toimintaprosesseissa, sosiaalisessatoiminnassa (Virtanen 1989).

Tieto on sidoksissa asiayhteyteen, potilaan hoitotapahtumaan, ja syntyysosiaalisessa vuorovaikutuksessa potilaan hoitoon osallistuvan henkilön japotilaan välillä (Nonaka & Takeuchi 1995, 57–59). Kun potilasta hoitavathenkilöt ovat vuorovaikutussuhteessa potilaan kanssa, he tekevät havaintoja,määräävät tutkimuksia ja tulkitsevat tämän datan, jolloin syntyy informaatiota.Potilaita hoitaessaan henkilöt hyödyntävät aiempaa potilaista saatuaasiantuntemustaan, jonka pohjalta tekevät perusteltuja johtopäätöksiä. Tällöinmuodostuu tietämystä, joka voidaan lisätä tietämyskantaan ja hyödyntää uusienpotilaiden hoitamisessa (kuva 1). (Graves & Corcoran 1989; van Bemmel 1997;Nenonen & Nylander 2001, 13.)

Potilasta hoitavahenkilö

Potilas

Informaatio

Data

Tulkinta

Vuorovaikutus

Hyödyntäminenhoidossa

Tietämyskanta

Kuva 1: Tiedon arvoketju potilaan hoidossa (muk. van Bemmel 1997)

Choo (1998, 2002) on luokitellut tietoa hiljaiseen, eksplisiittiseen ja kulttuurisentietoon. Hiljainen tieto on sidoksissa yksilöiden toimintaan ja kokemukseenkäytännön tilanteissa. Se on henkilökohtaista tietoa, jota on vaikea jakaa.Eksplisiittinen tieto on muodollista, systemaattista ja määrämuotoista tietoa.Eksplisiittistä tietoa voidaan käsitellä, tallentaa, viestiä ja jakaa. Se esitetäänyleensä tieteellisinä kaavoina tai toimintaa ohjaavina sääntöinä. Kulttuurinentieto sisältää paljon hiljaista tietoa, kuten jaettuja oletuksia ja uskomuksia

19

yhteisön todellisuudesta. Kulttuurinen tieto on vaikeasti koodattavissa, muttalaajasti jaettavissa yhteisön jäsenten vuorovaikutuksen kautta. (Choo 1998, 110–119; Choo 2002, 263–268.) Tässä tutkimuksessa tieto on eksplisiittistä tietoa(Nonaka & Takeuchi 1995, 57–61; Koivunen 1997, 80; Choo 1998, 110–119; Choo2002, 263–268), joka on siirrettävissä formaaliin systemaattiseen muotoonsähköiseen potilaskertomukseen (Niiniluoto 1984, 95 153–170). Eksplisiittinentieto on kirjattu ja tallennettu systemaattisessa ja rakenteisessa muodossasähköiseen potilaskertomukseen.

Niiniluoto (1989) on luokitellut informaation ei-kielelliseen (fysikaalinen) jakielelliseen informaatioon. Kielellisen informaation, jolla on kantaja, hänluokittelee syntaktiseksi, semanttiseksi ja pragmaattiseksi informaatioksi.Niiniluodon jaottelun mukaan syntaktinen informaatio käsittää tiedonsiirrossatietojärjestelmien välillä viestien lähettämisen merkkijärjestelmän avulla.Syntaktisen informaation kannalta merkeillä ei ole tulkintaa eikä käyttöarvoa.Semanttinen informaatio liittyy kielessä muotoiltuihin väitelauseisin, jotkailmaisevat maailmaa koskevia asiantiloja ja joilla on kielellisiin sopimuksiinperustuva merkitys. Semanttisen informaation kannalta sähköisenpotilaskertomuksen informaatio ilmaisee merkkien esittämän tehtävän ja seesittää todellisuuden, potilaan saaman hoidon. Pragmaattinen informaatioliittyy viestintään ja ilmaisee jonkin viestin merkittävyyden ja kuvaa lauseenreaalitulkitsijalleen kantamaa informaatiota. Viesti tulkitaan aina vastaanottajanoman käsitejärjestelmän kautta. Sähköisen potilaskertomuksen pragmaattineninformaatio on resurssi, sillä on käytännöllistä arvoa välineenä potilaanhoidossa. (Niiniluoto 1989, 18–48; Virtanen 1989.)

Habermas on Niiniluodon (1984) mukaan jäsentänyt tiedon suhdettatoiminnalliseen käytäntöön yhteiskunnassa kolmen tiedonintressin kautta. Neovat tekninen, hermeneuttinen ja emansipatorinen tiedonintressi. Tekninentiedonintressi pyrkii ennustamaan ilmiöitä. Tiedolla on välineellinen tarkoitus,ja se pyrkii ohjaamaan ja kontrolloimaan todellisuuden prosesseja.Hermeneuttinen tiedonintressi pyrkii inhimillisten merkitysten ymmärtämiseenja siten ihmisten itseymmärryksen lisäämiseen kommunikaation ja traditionvälityksen kautta. Emansipatorinen tiedonintressi pyrkii selvittämäänyhteiskunnallisen toiminnan lainalaisuuksia ja sen ideologisiariippuvuussuhteita ja väärästä tietoisuudesta vapautumiseen. (Niiniluoto 1984,69–73; ks. myös Raunio 1999, 360–377.) Tämä tutkimus perustuu tekniseen jahermeneuttiseen tiedonintressiin. Tutkimusta on empiirisessä vaiheessasähköisen potilaskertomuksen tietojen analysoinnissa ohjannut hermeneuttinentiedonintressi. Tällöin on pyritty ymmärtämään potilaan hoitoon osallistuvienhenkilöiden dokumentaatiota. Tekninen tiedonintressi korostuu kehitettäessämoniammatillista tietomallia. Tällöin todellisuus koostuu havainnoista japyritään sähköisen potilaskertomuksen tietojen ja tietorakenteidenhallitsemiseen tiedonhallinnan keinoin sekä tietämyksen hyödyntämiseentietojärjestelmien suunnittelussa.

20

2.2 TIEDON LAADUN KRITEERIT

DeLone ja McLean (1992) ovat jaotelleet tietojärjestelmien onnistumisenulottuvuudet kuuteen luokkaan: tiedon laatuun, systeemin laatuun, käyttöön,käyttäjätyytyväisyyteen, vaikutukseen yksilön toimintaan ja vaikutukseenorganisaation toimintaan (DeLone & McLean 1992). Päivitetyssä mallissaan heovat lisänneet kolmannen pääluokan palvelun laadun tiedon laadun jasysteemin laadun rinnalle. Palvelun laatu liittyy tietojärjestelmän käytön tukeen.Päivitetyssä mallissa käyttö-luokan rinnalla on aikomus käyttää -luokka javaikutus yksilön toimintaan ja vaikutus organisaation toimintaan on yhdistettynettohyödyksi, jolla tarkoitetaan kaikkia tietojärjestelmän vaikutuksia taihyötyjä (kuva 2). Tiedon laatu, systeemin laatu ja palvelun laatu vaikuttavattietojärjestelmän käyttöön, aikomukseen käyttää, käyttäjätyytyväisyyteen jatietojärjestelmän lopullisiin hyötyihin. Tietojärjestelmän onnistumista voidaanarvioida yhden tai useamman onnistumisen ulottuvuuden näkökulmasta, muttatärkeää on tunnistaa eri onnistumisen ulottuvuuksien keskinäiset suhteet.(DeLone & McLean 2003.)

Tiedon laatu

Systeemin laatu

Palvelun laatu

Käyttäjä-tyytyväisyys

Aikomus Käyttökäyttää

Nettohyöty

Kuva 2: Päivitetty tietojärjestelmien onnistumisen malli (muk. DeLone & McLean2003)

Tietojärjestelmien onnistumista voidaan mitata kolmella eri tasolla:teknisellä, semanttisella ja vaikuttavuudella. Systeemin laatu edustaa teknistätasoa, tiedon laatu semanttista tasoa ja aikomus käyttää/käyttö jakäyttäjätyytyväisyys sekä lopullinen hyöty vaikuttavuus-tasoa. Jokaistaulottuvuutta voidaan mitata erilaisilla kriteereillä. Systeemin laatu mittaatietotekniikkaa, ja sen ominaisuuksia on 18, esimerkiksi helppo käyttää, helppo

21

oppia ja tietojärjestelmän hyödyllisyys. Tiedon laatu käsittää sekä syötetyn ettätulostetun tiedon. Tiedon laatuun liittyviä ominaisuuksia on 23, esimerkiksitäydellisyys, virheettömyys ja lainmukaisuus. Käyttö mittaa käyttäjänkäyttäytymistä. Siihen on liitetty 12 ominaisuutta, esimerkiksi käytön määrä.Aikomus käyttää mittaa käyttäjien asenteita ja siihen on liitetty kahdeksanominaisuutta, esimerkiksi yleinen tyytyväisyys. Vaikutukset yksilön toimintaankäsittää 15 ominaisuutta, joita ovat esimerkiksi tiedon ymmärrettävyys, javaikutukset organisaation toimintaan käsittää 18 eri ominaisuutta, esimerkiksikustannukset tai sijoitetun pääoman tuottoprosentti (Return on Investment, ROI)(DeLone & McLean 1992.)

Aiemmin van der Meijden työryhmineen (2003) on jaotellutpotilastietojärjestelmien onnistumistekijöitä DeLonen ja McLeanin mallinperusteella, ja työryhmässä on todettu mallin pääasiassa soveltuvan myöspotilastietojärjestelmän onnistumisen mittaamiseen (van der Meijden, Tange,Troost & Hasman 2003). Aiemmissa alueelliseen tietoja viestintätekniikkaanliittyvissä tutkimuksissa on arvioitu alueellisia tietoja viestintäteknisestituettuja terveydenhuollon verkostomaisen yhteistyön malleja (Itkonen 1997;Lantto 2002), tietoja viestintätekniikan käyttöönoton vaikutuksia yksilön taiorganisaation toimintaan (Ohtonen 2002; Harno ym. 2009; Mäenpää ym. 2009;Rostila ym. 2010), tietoja viestintätekniikan kustannuksia (Lantto 2002; Vesala2003; Harno ym. 2009), kustannusvaikuttavuutta, kustannushyötyjä (Harno ym.2000), systeemin laatua (Ohtonen 2002; Mäenpää ym. 2009) taikäyttäjätyytyväisyyttä (Mäenpää ym. 2009).

Tässä tutkimuksessa tutkimuksen kohteena on tiedon laatu. Sähköisenpotilaskertomuksen kyseessä ollessa tiedon laatu vaikuttaa ensisijaisesti potilaanhoitoon, mutta myös tiedon käyttöön hallinnollisissa ja tilastollisissatarkoituksissa. Gravesin ja Corcoranin (1989) mukaan tiedon laadunominaisuuksiksi on liitetty virheettömyys, ajantasaisuus ja hyödynnettävyys,joka käsittää myös tietojen merkityksellisyyden ja laadun (Graves & Corcoran1989). Aiemmissa tutkimuksissa sähköisen potilaskertomuksen tietosisältöä onanalysoitu tai on arvioitu yhtä tai useampaa tiedon laatuun liittyvääominaisuutta. Näissä tutkimuksissa on arvioitu myös muita tietojärjestelmänonnistumiseen, kuten systeemin laatuun liittyviä ominaisuuksia. Useimmitentiedon laatua on tarkasteltu täydellisyyden tai virheettömyyden näkökulmista(kuva 3) (osajulkaisu I; ks. myös Chan, Fowles & Weiner 2010). Tiedontäydellisyys tarkoittaa, että tietoa ei puutu, esimerkiksi lääkitystiedot on kirjattu.Tiedon virheettömyys tarkoittaa, että tiedot vastaavat olemassa olevaa potilaantilaa. Tiedon virheettömyyden tulee käsittää tiedon ajantasaisuus ja tiedonrakenteisuuden aste. (Chan ym. 2010.)

22

Tiedon laatu (n=89)Täydellisyys (n=55)Virheettömyys (n=29)Lainmukaisuus (n=2)Kattavuus (n=8)Johdonmukaisuus(n=3)Luotettavuus (n=5)Merkityksellisyys(n=1)Muoto (n=3)Viiveettömyys (n=2)Saatavuus (n=4)

Systeemin laatu(n=32)Helppo käyttääHelppo oppiaKäytettävyysAjan säästö

Käyttö (n=6)Käytön useusHaettavuus

Käyttäjätyytyväisyys(n=12)AsenteetKäyttäjätyytyväisyysKäyttäjien hyväksyntä

Vaikutusorganisaatioon(n=17)Kommunikaatioja yhteistyöVaikutus potilaanhoitoonKoulutusKustannukset

Vaikutus yksilöntoimintaan(n=4)MuutoksettyönkuluissaMuutoksetdokumentointitavoissaPäätöksenteontehokkuusMuutokset tavoissa

Kuva 3: Sähköisen potilaskertomukseen tiedon arviointiin tai analysointiinliittyvien tutkimusten luokittelu DeLonen ja McLeanin mallin (1992) mukaisesti(osajulkaisu I)

Sähköiseen potilaskertomukseen kirjattujen tietojen on todettu olevantäydellisempiä kuin manuaalisessa potilaskertomuksessa (osajulkaisu I; ks.myös Black ym. 2011). Tietojen täydellisyyteen vaikuttavat tietoryhmä ja tietojenmerkityksellisyys kliinisen työn kannalta. Tietoryhmä on joukko tietoja(tietoalkioita), jotka ovat tietosisällöltään tai jollain muulla perusteellayhteenkuuluvia (muk. Lehmuskoski & Kuusisto-Niemi 2008, 100–101). Tietojentäydellisyys vaihtelee eri tietoryhmien kohdalla. Lääkitystiedot ovattäydellisimpiä ja oikeellisempia kuin diagnoosit tai elintapoihin liittyvät tiedot(Thiru, Hassey & Sullivan 2003), kuitenkaan lääkitystietojen tai potilaanongelmatietojen (problems) täydellisyydestä ei ole näyttöä (Chan ym. 2010).Rokotus-, lääkitys- ja demografiset tiedot on kirjattu täydellisemmin jaoikeellisemmin kuin ongelmat ja toimenpiteet (Hogan & Wagner 1997). Tietojentäydellisyys vaihtelee huomattavasti eri sairauksien osalta. Kroonisiinsairauksiin liittyvät ongelmat on kirjattu täydellisemmin kuin akuutteihinsairauksiin liittyvät ongelmat (Chan ym. 2010), ja diabetekseen liittyvät tiedot onkirjattu täydellisemmin ja oikeellisemmin kuin astmaan tai sydänsairauksiinliittyvät tiedot (Jordan, Porcheret & Croft 2004). Tietojen täydellisyyteenvaikuttaa tietojen saatavuus: ovatko esimerkiksi kaikki lääkitykseen liittyvät

23

tiedot saatavilla, onko potilas syönyt määrätyt lääkkeet, onko lääkkeitä määrättymuualla ja onko lääkkeiden vaihto kirjattu vain paperille eikä tietojärjestelmään(Hogan & Wagner 1997).

Laadukas tieto on edellytys tietovarantojen uudelleen käyttämiselle (esim.Dean ym. 2009; Chan ym. 2010). Sähköisen potilaskertomuksen tietoja voidaanhyödyntää kliinisessä, hallinnollisessa ja terveyspoliittisessa päätöksenteossa(Brender ym. 2000; Grimson 2001; van Ginneken 2002; Haux ym. 2002; Haux2006) sekä eri tieteenalojen tutkimuksessa (Dean ym. 2009) (kuva 4).

laadunseurantalaadunseuranta

potilashallintopotilashallinto

potilaanhoitopotilaanhoito

tilastottilastot

tutkimustutkimus

Ydin -tiedotYdin -tiedot

päätöksen -teon tukipäätöksen -teon tuki

laadunseurantalaadunseuranta

potilashallintoresurssienseuranta

potilaanhoitopotilaanhoito

tilastottilastot

tutkimustutkimus

Ydin -tiedotTiedot

päätöksen -teon tukihallinnollinenpäätöksenteko

Kuva 4: Sähköisen potilaskertomuksen tietojen käyttö (muk. Häyrinen ym. 2005)

Luokiteltua hoitoprosessin mukaista hoitokertomustietoa voidaan hyödyntääsuoritepohjaisten toiminnan rakennetta kuvaavien lukujen, kutenpotilasmäärien tai hoitopäivien, lisäksi johtamisen apuvälineenä, kun kehitetäänhoitotyötä ja arvioidaan henkilöstön riittävyyttä (Kivelä ym. 2011). Euroopassasähköisen potilaskertomuksen kehittämistyössä tietovarantojen uudelleenkäyttöterveydenhuollon poliittisessa päätöksenteossa ja tutkimuksessa on jätettyhuomiotta (Stroetmann ym. 2011).

Sähköisen potilaskertomuksen tiedon käyttö tutkimuksessa edellyttäämerkityksellisten tietojen määrittelyä, tietojen luotettavuutta ja pätevyyttä (Chanym. 2010). Tutkimuksissa on käytetty useita käsitteitä kuvaamaan tiedonpätevyyttä, eikä käytettyjä käsitteitä ole määritelty selkeästi (Thiru ym. 2003).Sähköisen potilaskertomuksen tietojen tulee olla virheettömiä, täydellisiä javertailtavia, ennen kuin tietoja voidaan hyödyntää luotettavasti tutkimuksessa(Thiru ym. 2003; Dean ym. 2009; Chan ym. 2010).

Sähköisen potilaskertomuksen tietoja on hyödynnetty erityisesti kroonisiintauteihin liittyvissä terveydenhuollon vaikuttavuustutkimuksissa (Dean ym.2009). Tutkimuksissa sähköisen potilaskertomuksen tietoja yhdistetään myösmuihin tietovarastoihin, kuten hallinnollisiin tietoihin, laskutukseen liittyviintietoihin, lääkerekistereihin tai potilaan tuottamaan tietoon (Dean ym. 2009),

24

sairastavuusrekistereihin (Jordan ym. 2004) tai diabetesrekistereihin (Sund,Harno, Ranta & Tolppanen 2010). Tietojen yhdistäminen eri tietovarannoista,jotka on kerätty eri käyttötarkoituksessa, täydentää puuttuvia tietoja ja lisäätietojen täydellisyyttä (Sund ym. 2010). Vaikuttavuustutkimuksissa onhyödynnetty yhden palvelunantajan tuottamaa tietoa, koska tietojenvertailtavuus palvelunantajien välillä ei ole ollut mahdollista käytössä olleidenerilaisten terminologioiden vuoksi (Dean ym. 2009).

Tietojen vertailtavuuteen vaikuttavat sähköistenpotilaskertomusohjelmistojen tai osien erilaiset tietosisällöt, tietorakenteet jatiedon muoto. Tietojen vertailtavuuteen ja täydellisyyteen vaikuttavattiedonkeruuseen sekä tietojen poimintaan käytetyt menetelmät. Yhtenäisetkirjaamiskäytännöt parantavat tutkimuksessa hyödynnettävien tietojen laatua.Tiedot kirjataan tiettyyn paikkaan, josta ne poimitaan uudelleen käyttöön. (Chanym. 2010.) Erilaiset tiedonkeruutavat, kuten kirjaaminen suoraan, sanelu taitiedon kerääminen suoraan monitoreista, eivät ole vaikuttaneet tiedon laatuun(Hogan & Wagner 1997). Tiedon muoto (vapaamuotoinen teksti, rakenteinentieto) vaikuttaa tietojen vertailtavuuteen (Chan ym. 2010). Vapaamuotoisestatekstistä hakemiseen käytetyt menetelmät ovat vielä kokeiluvaiheessa (Meystre,Savova, Kipper-Schuler & Hurdle 2008). Terminologioiden käytössäkirjaamisessa hyödennettävä luokituksen taso (yläluokka, alaluokka) vaikuttaatietojen vertailtavuuteen (Jordan ym. 2004; Chan ym. 2010).

Tietojen hyödyntäminen tutkimuksessa edellyttää tietojen standardointia,yhtenäisten terminologioiden käyttöä, tietojen yhteistoiminnallisuutta (tiedonhyödyntäminen kaikista eri järjestelmistä), soveltuvien menetelmien käyttöäsekä tietojen täydentämistä esimerkiksi hallinnollisilla tiedoilla, erilaisillarekisteritiedoilla ja potilastyytyväisyys- tai potilaan elämänlaatuun liittyvillätiedoilla (Hogan & Wagner 1997; Thiru ym. 2003; Dean ym. 2009).

2.3 TIEDON JÄSENNYSMALLIT

Sekä manuaalisen että sähköisen potilaskertomuksen tehtävä on järjestää tiedotpotilaille annetusta neuvonnasta, hoidosta ja kuntoutuksesta sekä tehdyistätutkimuksista ja toimia kommunikoinnin välineenä potilaan hoitoonosallistuvien henkilöiden välillä sekä verkostoitumisessa. Potilaskertomus toimiiapuvälineenä potilaiden/asiakkaiden terveyden- ja sairaanhoidon tavoitteidenasettamisessa, niitä toteutettaessa, seurattaessa ja arvioitaessa ja potilaskohtaisenperustiedon keräämisessä toiminnan suunnittelua varten (SuomenKunnallisliitto 1989 4; Sairaalaliitto 1991, 9; Saarelma 1999) sekälääketieteellisessä ja hoidollisessa opetuksessa ja tutkimuksessa (Sairaalaliitto1991, 9). Terveydenhuollon tiedonhallinnan välineiden, esimerkiksitietojärjestelmien, kehitykseen ovat vaikuttaneet terveydenhuollonpalvelujärjestelmän kehittyminen ja kirjatun tiedon käyttötarkoitus.

25

Terveydenhuollon tiedonhallinnan välineet ovat kehittyneet piirilääkärinkynällä paperille tekemästä yksinkertaisesta potilastilastoinnista ja itseä vartentehdyistä muistiinpanoista sähköiseksi potilaskertomukseksi, jota käyttävättyövälineenään niin perusterveydenhuollossa, erikoissairaanhoidossa,yksityisellä kuin kolmannella sektorillakin työskentelevät potilaan hoitoonosallistuvat henkilöt (Saarelma 1999).

Terveydenhuollon tiedonhallinnalle, potilastietojen käsittelylle japotilasasiakirjojen tiedoille asettaa myös lainsäädäntö omat vaatimuksensa.Henkilötietolain (523/1999) mukaan potilastietojen on muodostettavarekisterinpitäjittäin loogisia henkilörekistereitä, joihin tiedot kootaan samankäyttötarkoituksen, esimerkiksi potilaan hoidon, mukaan riippumatta tietojentallentamistavasta, -ajankohdasta tai -paikasta. Tietojen käytönetukäteissuunnittelussa kaikki tietojen käsittelyvaiheet ja prosessin eri vaiheetmääritellään, kuvataan, analysoidaan ja dokumentoidaan, jotta tietojärjestelmätja niiden rakenteet voidaan suunnitella ja toteuttaa kaikkien käsittelyvaiheidenosalta toiminnallisten, teknisten ja oikeudellisten vaatimusten kannaltaasianmukaisesti. (Henkilötietolaki 523/1999.) Laki potilaan asemasta jaoikeuksista (785/1992) määrää, että terveydenhuollon ammattihenkilön tuleemerkitä potilasasiakirjoihin potilaan hoidon järjestämisen, suunnittelun,toteuttamisen ja seurannan turvaamiseksi tarpeelliset tiedot (Laki potilaanasemasta ja oikeuksista 785/1992). Laki sosiaali- ja terveydenhuollonasiakastietojen sähköisestä käsittelystä (159/2007) asettaa vaatimuksia sähköisenpotilaskertomuksen tietorakenteille. Terveydenhuollon sähköistenpotilaskertomusohjelmistojen tietorakenteiden tulee mahdollistaa sähköistenpotilasasiakirjojen käyttö, luovuttaminen, säilyttäminen ja suojaaminenvaltakunnallisissa tietojärjestelmäpalveluissa. Kansallisettietojärjestelmäpalvelut käsittävät esimerkiksi arkistointipalvelun. (Laki sosiaali-ja terveydenhuollon asiakastietojen sähköisestä käsittelystä 159/2007.)Arkistopalvelusta muodostuu potilastietojen kansallinen tietovarasto.

Sosiaali- ja terveysministeriön antamassa asetuksessa potilasasiakirjoista(298/2009) on säädetty potilaskertomukseen kirjattavista perustiedoista ja hoitoakoskevista merkinnöistä. Potilasasiakirjoihin on terveydenhuollonammattihenkilön tai hänen ohjeistuksensa mukaisesti muun hoitoonosallistuvan henkilön merkittävä potilaan hoidon järjestämisen, suunnittelun jatoteuttamisen seurannan turvaamiseksi tarpeelliset ja laajuudeltaan riittävättiedot. Merkintöjen tulee olla selkeitä ja ymmärrettäviä, ja niitä tehtäessä onkäytettävä yleisesti tunnettuja ja hyväksyttyjä käsitteitä ja lyhenteitä. Jokaisenterveydenhuollon toimintayksikön ja itsenäisesti ammattiaan harjoittavanterveydenhuollon ammattihenkilön tulee pitää jokaisesta potilaasta jatkuvaanmuotoon laadittua, aikajärjestyksessä etenevää potilaskertomusta.Potilaskertomuksessa on oltava potilaan perustiedot, esimerkiksi potilaan nimi,henkilötunnus ja yhteystiedot, ja siihen tulee tehdä merkinnät jokaisestapotilaan palvelutapahtumasta. Näistä tiedoista tulee käydä ilmi tulosyy,

26

esitiedot, nykytila, havainnot, tutkimustulokset, ongelmat, taudinmääritys taiterveysriski, johtopäätökset, hoidon suunnittelu, toteutus ja seuranta, sairaudenkulku sekä loppulausunto. (Sosiaali- ja terveysministeriön asetuspotilasasiakirjoista 2009.) Potilasasiakirja-asetuksen vaatimuksetdokumentoitavista tiedoista on huomioitu kansallisessa sähköisenpotilaskertomuksen tietosisältösuosituksessa (Hartikainen ym. 2009).

Aiemmin käytössä ollut manuaalinen potilaskertomus koostui erilaisistalomakkeista, joille koottiin potilaan hoitoon liittyvät tiedot. Eri palvelunantajienlomakkeet erosivat toisistaan, ja erilaisten käytössä olevien lomakkeidenyhtenäistämisen tarve kasvoi. Lomakkeiden yhtenäistäminen loi kansallisestiyhtenäisen jatkuvan manuaalisen potilaskertomuksen. Manuaalisenpotilaskertomuksen kolmitasoinen rakenne – yhdistelmä, tiivistelmä, perusta-so – määriteltiin tietojen käyttötarkoituksen mukaan (kuva 5).

Radiologia

Laboratorio Kasvukäyrä

Lääkitys

Hoitosuunnitelma

Taudin kulkuja hoito

Henkilö-tiedot

3. Perustaso

Kirurgia

Lastentaudit

Sisätaudit

2. Hoitovastuulliseterikoisalakohtaiset

tiivistelmät

1. Yhdistelmä

Palvelualakoh-taiset

Hoitojaksokoh-taiset

Ohjelmakohtai-set

Kuva 5: Erikoissairaanhoidon manuaalisen potilaskertomuksen tietoko-konaisuudet (muk. Sairaalaliitto 1991, 8)

Alimmalle tasolle kirjattiin kaikkein yksityiskohtaisin tieto ja sitä yhdistettiin,tiivistettiin seuraavalle tasolle, ja kolmas taso käsitti yhteenvetotason tietoja.Yhdistelmätasolle kirjattiin tiedot, joilla oli pitkäaikaista merkitystä. Yhdistelmäoli jatkuvakäyttöinen, ja se palveli myöhempiä neuvonta-, seuranta- jahoitotapahtumia. Eri tasoille oli määritelty myös tietorakenteita, käytettävät

27

otsikot ja kullekin tasolle kirjattavat tiedot. (Suomen Kunnallisliitto 1989;Sairaalaliitto 1991.)

Sähköisen potilaskertomuksen tietosisältöä on kehitetty kansainvälisesti yli30 vuotta (Haux 2006). Sähköisen potilaskertomuksen tietosisältöä on kehitettyasiantuntijatyönä (Hartikainen ym. 2000; Hartikainen ym. 2009) ks. myös(Goossen, Epping & Dassen 1997; van Steenkiste, Jacobs, Verheijen, Levelink &Bottema 2002) ja siihen liittyvää ohjeistusta on laadittu sosiaali- jaterveysministeriön toimesta (esim. Sosiaali- ja terveysministeriö 2001).Systemaattinen kehitystyö käynnistyi osana kansallista terveyshanketta 2002(Sosiaali- ja terveysministeriö 2002a; Sosiaali- ja terveysministeriö 2002b).Sähköisen potilaskertomusohjelmistojen tietosisällöt pohjautuvat manuaalisenpotilaskertomuksen tietomäärittelyihin (Suomen Kunnallisliitto 1989;Sairaalaliitto 1991).

Sähköisen potilaskertomuksen tietoa on järjestetty eri tavoin ajan (time-oriented), ongelmien (problem-oriented) tai tiedon lähteen (source-oriented)mukaan (esim. Tange, Hasman, de Vries Robbe & Schouten 1997). Nykyäänsähköisen potilaskertomuksen tietoja on järjestetty hyödyntämällä kaikkia edellämainittuja tiedon järjestämistapoja. Ajan mukaan järjestettäessä tiedot esitetäänkronologisessa järjestyksessä. Ongelmien mukaan järjestetyssäpotilaskertomuksessa tiedot järjestetään potilaan ongelmien mukaan ja tiedotjäsennellään SOAP (Subjective data, Objective data, Assessment, Plan) -rakenteen mukaisesti. SOAP-rakenteen mukaisesti tiedot jäsennetään potilaankertomiin omiin tuntemuksiin ja havaintoihin (subjective) sekä hoitavanhenkilön tekemiin havaintoihin ja tutkimuksiin (objective), joiden perusteellahoitava henkilö tekee johtopäätökset ja arvioi hoidon tarpeen ja tehdäänjatkohoidon suunnitelma, jossa todetaan hoitotoimenpiteet, esimerkiksitutkimukset tai toimenpiteet. Potilaan hoitoon liittyviä tietoja on myös järjestettySOAP-rakenteen mukaisesti ilman, että niitä on liitetty potilaan ongelmiin.Tiedon lähteen mukaisesti järjestetyssä sähköisessä potilaskertomuksessa tiedotjärjestetään omiin osioihin kronologiseen järjestykseen tiedon lähteen mukaan.Tiedon lähteitä ovat muun muassa lääkäri tai hoitaja, tai tieto voi olla kerättyradiologialta (lausunnot) tai laboratoriosta (tulokset).

Lääkäreiden ja fysioterapeuttien teksteissä tietoa on jäsennetty SOAP-rakenteen mukaisesti. Fysioterapeuttien dokumentaation viitekehykseksi onsuositeltu Maailman terveysjärjestön (WHO) päätöksenteon prosessimallia(esim. European Region of the World Confederation for Physical Therapy 2008).Hoitajien standardoitu hoitokertomus on järjestetty Maailman terveysjärjestön(WHO) päätöksenteon prosessimallin mukaisesti ja vaiheistettu sähköisessäpotilaskertomuksessa neljään vaiheeseen, ja siihen kirjataan hoidon tarve,hoidon tavoitteet, hoitotyön toiminnot ja tulokset (Müller-Staub, Lavin,Needham & van Achterberg 2006; Tanttu & Ikonen 2006; Saranto & Kinnunen2009).

28

2.4 SÄHKÖINEN POTILASKERTOMUSTIETOJÄRJESTELMÄNÄ

Tässä tutkimuksessa sähköinen potilaskertomus nähdään avoimena systeeminä,joka muodostuu useista osista (von Bertalanffy 1975; Nelson 2001, 5–7).Sähköinen potilaskertomus koostuu kaikkien potilaan hoitoon osallistuvienhenkilöiden dokumentoimasta potilaan hoitoon liittyvistä tiedoista. Potilas voimyös itse dokumentoida tietojaan. Potilaan hoitoon osallistuva henkilö tarkistaapotilaan kirjaamat tiedot potilaalta ennen niiden tallentamista sähköiseenpotilaskertomukseen. Tiedot voivat sijaita useissa eri tietojärjestelmissä.Tietojärjestelmä voi olla yhden toimintayksikön tai ammattiryhmän käytössä, taise voi koostua eri osista ja käsittää kaikki yhden palvelunantajan potilaanhoitoon liittyvät toiminnot. Sähköinen potilaskertomus käsittää myös erilaisetstandardoidut mittarit, joilla kerätään potilaan hoitoon liittyvää tietoa.(osajulkaisu I.)

Sähköisen potilaskertomuksen eri osien tulee olla avoimia javuorovaikutuksessa keskenään. Tietojen tulee olla syntaktisesti ja semanttisestiyhteistoiminnallisia, eli tietojen välillä vallitsee yhteisymmärryskommunikaatiossa kieliopillisella tasolla sekä siirrettävän tiedon merkityksestä.Sähköiseen potilaskertomukseen syötetään dataa, data tallennetaan,prosessoidaan ja voidaan hyödyntää uudelleen. Syötetyn datan laatu vaikuttaatulostettavan datan laatuun. Sähköisellä potilaskertomuksella on tarkoitus,tehtävä ja rakenne (von Bertalanffy 1975; Nelson 2001, 5–7).

Sähköisen potilaskertomuksen tarkoitus on koota potilaan hoitoon liittyvättiedot ja tukea potilaan hoitoon osallistuvien henkilöiden työtoimintaa.Sähköisen potilaskertomuksen tehtäviä ovat tiedonkeruu, tiedon varastointi,tiedon käsittely, tiedonsiirto ja tiedon jakelu (esim. Graves & Corcoran 1989; vanBemmel 1997; Goossen 2000). Niin sähköisen kuin manuaalisenkinpotilaskertomuksen ensisijainen tehtävä on järjestää tiedot potilaallesuunnitellusta ja toteutetusta hoidosta sekä hoidon arvioinnista.Potilaskertomuksen tehtävä on toimia tiedon lähteenä terveydenhuollossapotilasta hoitaville henkilöille, ja se sisältää keskeiset potilaan terveyttä,sairautta ja hoitoa koskevat tiedot. Tieto palvelee hoidon jatkuvuutta, koulutustaja tutkimusta. (Sairaalaliitto 1991, 9 51–60; Saarelma 1999.) Tiedon käyttäjiä ovatterveydenhuollossa potilaan hoitoon osallistuvat henkilöt potilaan hoitoonliittyvässä kliinisessä päätöksenteossa. Tiedon käyttäjiä ovat myöspalvelunantajan hallinnon edustajat tehdessään hallinnollisia päätöksiä. Lisäksitiedon käyttäjinä voivat olla organisaation asiakkaat, tutkijat taivaltakunnallisella tasolla terveyspolitiikan muotoilijat. (Goossen ym. 1997.)

Sähköisen potilaskertomuksen rakenne on määritelty Suomessa kansallisessakehittämistyössä. Sähköisen potilaskertomuksen rakenne koostuu erilaisistatietokokonaisuuksista, tietoryhmistä sekä vapaamuotoisesta ja strukturoidustatiedosta. (Hartikainen ym. 2009.) Tietokokonaisuudella tarkoitetaan yhdestä tai

29

useammasta tietoryhmästä muodostuvaa, tietyin perustein yhteen kuuluvientietojen joukkoa (Lehmuskoski & Kuusisto-Niemi 2008, 100–101). Sähköisenpotilaskertomuksen tietokokonaisuuksia on kehitetty manuaalisenpotilaskertomuksen sekä laajalti käytössä olevien sähköistenpotilaskertomusohjelmistojen tietosisältöjen pohjalta. Kansallisistatietokokonaisuuksista on päästy konsensukseen asiantuntijaryhmientyöskentelyn ja lausuntokierrosten perusteella. Sähköisen potilaskertomuksentietokokonaisuuksien määrittelyssä lähtökohtana on ollut tiedon varastointikansalliseen tietovarastoon (KanTa). Sähköinen potilaskertomus käsittää yleiset,lääketieteen erikoisalakohtaiset, palvelukohtaiset, perusterveydenhuollon jaammatilliset tietokokonaisuudet. Tietokokonaisuuksia, jotka koostuvat useistayhteenkuuluvista tietoryhmistä, voivat olla esimerkiksi sisätaudit, radiologia taihoitokertomus (kuva 6). (Hartikainen, ym. 2009, 2–23.)

Sosiaalityö

Kuntoutus

Psykologia

Hoitokertomus

Henkilö-tiedot

Erikoisala-kohtaisetnäkymät

Kirurgia

Ammatillisetnäkymät

YleisetnäkymätLääkärintodistus A

Riskitiedot

Lääkehoito ...

RadiologiaLaboratorio

Palvelu-kohtaisetnäkymät

Perus-terveyden-

huollonnäkymät

Koulu- ja opiskelija-terveydenhuolto

NeuvolatoimintaSisätaudit

Lastentaudit

FysioterapiaToimintaterapia

Lausunnot

Kuva 6: Sähköisen potilaskertomuksen tietokokonaisuudet (Hartikainen ym.2009, 21)

Sähköisen potilaskertomuksen tietokokonaisuudet ryhmitellääntarkoituksenmukaisiin tietoryhmiin hoitoprosessin vaiheiden ja toimintojenmukaan. Nämä tietoryhmät ilmaistaan otsikoiden avulla, eli otsikot tarjoavatasiayhteyden vapaamuotoiselle tekstille (Rossi Mori & Consorti 1999; Kay 2001;Hyun & Bakken 2006; Hartikainen ym. 2009, 23–28). Otsikot on tarkoitettumoniammatilliseen hyödyntämiseen ja niiden käyttö edistää tiedonvaihtoapotilasta hoitavien henkilöiden välillä (esim. Åhlfeldt, Ehnfors & Ridderstolpe1999; Kay 2001) sekä tiedon hakua sähköisen potilaskertomuksen tietosisällöstä(esim. Tange, Schouten, Kester & Hasman 1998). Otsikoiden alle voidaan

30

vapaamuotoisen tekstin lisäksi kirjata ydintietoja hyödyntäen erilaisiaterminologioita (kuva 7) (Hartikainen ym. 2009, 24).

Näkymä (tietokokonaisuus)Hoitoprosessin vaihe (tietoryhmä)Otsikko (tietoryhmä)

•Ydintiedot (tieto)•Vapaamuotoinen teksti (tieto)

Kuva 7: Sähköisen potilaskertomuksen rakenne (muk. Hartikainen ym. 2009, 28)

Sähköisen potilaskertomuksen ydintiedoilla tarkoitetaan keskeisiä potilaanterveyden- ja sairaanhoidon tietoja, joilla kuvataan toteutunutta tai suunniteltuahoitoa. Ydintietojen pääelementit ovat potilaan, palvelunantajan,palvelutapahtuman ja -kokonaisuuden tunnistetiedot, ongelmat ja diagnoosit,terveyteen vaikuttavat tekijät, fysiologiset mittaukset, hoitotyön ydintiedot,toimintakyky, tutkimukset, toimenpiteet, lääkehoito, lausunnot ja todistukset,apuvälineet, preventio, jatkohoitoa koskevat tiedot ja suostumus (kuva 8).(Hartikainen ym. 2009, 29–60.)

Ydintiedot

Potilas

Hoidon antaja

Hoitojakso,-tapahtuma

tai palveluketju

Tunnistetiedot

Hoitotyö

Toimenpiteet

Toimintakyky

Tutkimukset

Ongelmat jadiagnoosit

Fysiologisetmittaukset

Terveyteen vaikuttavat tekijät

Jatkohoitoakoskevat tiedot

Elinluovutus -testamentti

Apuvälineet

Lausunnotja todistukset

Hoitoprosessin tiedot

Yhteenveto

Lääkitys

Muut tiedot

Potilas

Palvelun antaja

Palvelutapahtu-ma ja palvelu-kokonaisuus

Tunnistetiedot

Hoitotyö

Toimenpiteet

Toimintakyky

Tutkimukset

Ongelmat jadiagnoosit


Terveyteen vaikuttavat tekijät

Suostumus Jatkohoitoakoskevat tiedot

Apuvälineet

Lausunnotja todistukset

Hoitoprosessin tiedot

Preventio

Lääkehoito

Muut tiedot

Kuva 8: Sähköisen potilaskertomuksen ydintiedot (muk. Häyrinen ym. 2005)

31

Ydintietojen kirjaaminen edellyttää standardoitujen termistöjen (sanastot,nimikkeistöt, luokitukset) käyttöä (Hartikainen ym. 2009, 29).

2.5 TIEDON VAKIOINTI TERMINOLOGIOILLA

Terveydenhuollossa käytettäville terminologioille on esitetty kriteeristöjä, joidenavulla voidaan arvioida terminologioiden sopivuutta käytettäväksi sähköisissäpotilaskertomuksissa. Arviointiperusteiden avulla voidaan määritellä termityksiselitteisesti ja ne mahdollistavat terminologioiden koon hallitsemisen niidensystemaattisessa kehittämisessä. (Cimino 1998; Chute, Cohn & Campbell 1998.)Terminologioiden avulla on pystyttävä ilmaisemaan käytännön toiminta jakuvaamaan potilaan saama hoito, ja terminologioiden on tuettava tiedonkeruuta ja tiedon hakua luonnollisen kielen avulla sekä tuettava tiedonvarastointia ja tiedonsiirtoa ilman tiedon menettämistä. Tietoja on pystyttäväyhdistämään ja uudelleen käyttämään. Terminologioiden on myös tuettavapäätöksentekoa. (Cimino 2006.)

Sähköisessä potilaskertomuksessa on hyödynnetty useita eri terminologioita(osajulkaisut I, II, III, IV ks. myös Jordan ym. 2004), joilla voi olla samakäyttötarkoitus. Sanastot, nimikkeistöt ja luokitukset voivat ollapalvelunantajakohtaisia, kansallisesti tehtyjä tai pohjautua kansainväliseentyöhön. Euroopan unionissa terminologioista on yleisessä käytössä ICD(International Classification of Diseases) -luokitus ja neljässä maassa ATC (TheAnatomical Therapeutic Chemical Classification System) -luokitus. ICD-luokituksesta on käytössä useita eri versioita, ja luokitukseen on tehtykansallisia muutoksia. EU:ssa useissa maissa on aikomus ottaa käyttöönSNOMED CT (Systematized Nomenclature of Medicine Clinical Terms, ClinicalTerms) (Stroetmann ym. 2011.)

Sähköisen potilaskertomuksen tietojen hyödyntäminen alueellisesti taikansallisesti edellyttää yhteisten käsitteiden käyttöä. National Library ofMedicine on kehittänyt terveydenhuollon yhtenäisen sanaston Unified MedicalLanguage System (UMLS) helpottamaan eri terminologioiden avulla saatavantiedon välittämistä ja käyttöä (Rosenbloom, Miller, Johnson, Elkin & Brown2006). Suomessa sosiaali- ja terveydenhuollossa on tehty sanastotyötä(Nienstedt, Rautiainen, Norio & Alho 1997; Stakes 1999, Stakes & TekniikanSanastokeskus 2000; Kuusisto-Niemi 2002; Saranto & Tallberg 2003; Pekkala,Saranto, Tallberg, Ensio & Junttila 2006; Lehmuskoski & Kuusisto-Niemi 2008;Junttila, Pekkala, Saranto, Ensio & Tallberg 2009; Kustannus Oy Duodecim2010). Kansainvälisesti referenssiterminologioita, esimerkiksi SNOMED CT, jahallinnollisia terminologioita, kuten ICD 10, ovat tutkijat kehittäneet pitkäänvastaamaan eri käyttäjien tarpeita. Standardoinnissa ei ole valittu yhtäterminologiaa käytettäväksi vaan useita eri terminologioita on hyväksyttykäytettäväksi sähköisessä potilaskertomuksessa. Suositeltavia terminologioita

32

ovat esimerkiksi SNOMED CT ja LOINC (Logical Observation IdentifiersNames and Codes) (Rosenbloom ym. 2006; Bakken, Lucero, Yoon & Hardiker2011.) SNOMED CT:n käyttö on leviämässä kliinisen patologian osa-alueeltamuille terveydenhuollon alueille. Tutkimuksissa on lähinnä vertailtuSNOMEDiä muihin terminologioihin, ja sen käyttöön liittyvää tutkimusta onvähän. (Cornet & de Keizer 2008.)

Hoitotyön standardisoidut terminologiat, jotka ovat relevantteja hoitotyöntietojen keräämisessä ja varastoinnissa, ovat hoitotyön tarpeelle (diagnoosi)International Classification of Nursing Practice (ICNP), Clinical CareClassification (CCC), Omaha System, North American Nursing DiagnosisAssociation Taxonomy (NANDA-I) ja Perioperative Nursing Data Set sekähoitotyön tavoitteille Clinical Care Classification (CCC). Hoitotyön toimintojenkuvaamisessa relevantteja terminologioita ovat International Classification ofNursing Practice (ICNP), Clinical Care Classification (CCC), Omaha System,Nursing Intervention Classification (NIC) ja Perioperative Nursing Data Set.Hoitotyön tulosten kuvaamisessa hyödynnettävät terminologiat ovatInternational Classification of Nursing Practice (ICNP), Clinical CareClassification (CCC), Omaha System, Nursing Outcomes Classification (NOC) jaPerioperative Nursing Data Set. Kaikki edellä mainitut terminologiat sisältyvätUMLS:ään, on rekisteröity HL7:n standardointityöhön ja sisältyvät SNOMEDCT:hen. (Bakken ym. 2011.)

Suomalaisessa hoitotyön luokitusten (suomalainen hoidon tarve -luokitusSHTaL, suomalainen hoitotyön toiminto -luokitus SHToL, suomalainen hoidontulos -luokitus SHTuL) kehittämistyössä on hyödynnetty CCC-luokitusta.Suomalaisen hoidon tarveluokituksen (SHTaL 2.0.1) ja suomalaisen hoitotyöntoimintoluokituksen (SHToL 2.0.1) sisältö koostuu komponenteista, pääluokistaja alaluokista, joilla kuvataan hoidon tarpeita ja hoitotyön toimintoja.Suomalainen hoidon tuloksen tila (SHTuL 1.0) -luokitus käsittää kolme luokkaa.Suomalaiset hoitotyön luokitukset muodostavat hoitotyön kuvaamisentermistökokonaisuuden. Kirjaamisen sisältö rakenteistetaan luokitusten avullasiten, että komponentti kuvaa asiakokonaisuuden, josta kirjataan. Luokitustenpää- ja alaluokilla voidaan täsmentää kirjattavaa asiaa. (Sonninen 2008.)

Terveydenhuollossa potilaan hoitoon osallistuu monen eri ammattiryhmänedustajia, joiden on kirjattava tietoa potilaskertomukseen. Eri ammattiryhmilläon erilaiset tehtävät, ja sen vuoksi eri ammattiryhmät ovat luoneet omaatoimintaansa kuvaavia termistöjä (kuva 9) (Häyrinen ym. 2004.)

33

HOIDONTARVE

YDINTIETO

Ongelmat ja diagnoositHoidon tarveToimintakyky

Terveyteen vaikutt ava t tekijä tLääkehoitoApuvälineetHoitoisuusSuos tumus

HOIDONSUUNNITTE-

LUHOIDON

ARVIOINTIHOIDON

TOTEUTUS

Tutkimukse tT oim enpi teet

L ä äke ho i toFysi ol og ise t mi t ta uk set

A puv äl in ee tHo ito ty ön to im inno t

E lin luo vut uste sta m ent t i

Yhteenveto/Hoitotyönyhteenveto

HOITO-PROSESSI

Jatkohoidon suunnitelma

TutkimuksetToimenpiteetLääkehoito

ToimintakykyHoidon tulokset

Hoitoisuus

Terveyteen va ikuttavat tekijä tTutkimuksetToimenpiteetLääkehoito

ApuvälineetHoitotahto

ICD-10, ICPC, SHTaL,ICNP

DRG, ICF, FIM,RAI/RUG, ATC, Rafela,

Monitor, HILMO,SFS-EN ISO 9999

Laboratoriotutkimusninik-keistö,

Radiologian tut kimus- jatoimenpidenimikke istö

Toimenpideluokitus, ATC,SFS-EN ISO 9999

TERMISTÖTLaboratoriotutkimusnimik-

keistö,Radiologian tutkimus- jatoimenpidenimikkeistö

Toimenpideluokitus, ATC,SFS-EN ISO 9999, SHTL,

Laboratoriotutkimusninikkeistö,Radiologiant utkimus- jatoimenpidenimikkeistö

Toimenpideluokitus, ATC,ICF, FIM, RUG/RAI, Rafela,

Monit or, HILMO,

Kuva 9: Potilaan hoitoon osallistuvien henkilöiden käyttämiä termistöjähoitoprosessissa (Häyrinen ym. 2004)

Kansallisia nimikkeistöjä on luotu laboratoriotutkimuksille (Hartikainen toim.2009), radiologiassa tehtäville tutkimuksille ja toimenpiteille (Hartikainen 2010),fysioterapiaan (Holma toim. 2007), toimintaterapiaan (Holma toim. 2003),puheterapiaan (Holma toim. 1999), jalkaterapiaan (Holma toim. 2004),apuvälinepalveluihin (Holma toim. 2004) ja terveydenhuollossa toimivillesosiaalityöntekijöille (Holma toim. 2007). Kansainvälisiä luokituksia onhyödynnetty lääketieteellisten diagnoosien (WHO 2011a), hoidon syyn (WHO2011a), lääkkeiden (Fimea 2010) ja toimenpiteiden (Toimenpideluokitus 2007)terminologioissa. Lisäksi hoitotyön kirjaamiseen tarkoitettuja luokituksia onkehitetty kansainvälisen terminologian pohjalta (Ensio 2001; Pyykkö 2004;Junttila 2005). Toimintakyvyn kuvaamisen viitekehykseksi on ehdotettu WHO:nInternational Classification of Functioning, Disability and Health (ICF) -luokitusta (esim. Hartikainen ym. 2009, 57; WHO 2011b). Toimintakykyäkuvaavia toimintakyvyn mittaus- ja arviointimenetelmiä sekä niiden käytönsuositukset on koottu TOIMIA-tietokantaan (TOIMIA 2011). Sanastoja jaluokituksia on myös validoitu (Ensio 2001; Junttila 2005; Ensio, Saranto, Ikonen& Iivari 2006; Pekkala, Saranto, Tallberg, Ensio & Junttila 2006). Sähköisenpotilaskertomuksen rakenteessa käytettäväksi on kehitetty useita avoimetrajapinnat (AR) - termistökokonaisuuteen liittyviä luokituksia, esimerkiksiseuraavat kansallisesta koodistopalvelusta saatavat luokitukset: AR/YDIN –Näkymät, AR/YDIN -Hoitoprosessin vaihe- ja AR/YDIN -Otsikot. Kansalliset

34

termistöt käsittävät luokkien nimet, koodit ja kuvaukset. (Hartikainen ym. 2009,19 –23.)

Sähköisen potilaskertomuksen onnistuneet käyttöönotot riippuvatkäyttöliittymäterminologiasta, jolla tarkoitetaan systemaattista kokoelmaaterveydenhuollon termejä, jotka tukevat käyttäjän tiedon syöttöätietojärjestelmään (Rosenbloom ym. 2006). Kansainvälisesti hyväksytytterminologiat mahdollistavat tiedonsiirron eri maiden välillä. Euroopassakliinikot ovat nähneet hyötyvänsä potilaan yhteenvetotiedoista potilaanlaadukkaan hoidon toteuttamisessa ja tiedonsiirrossa palvelujenantajien välilläsekä yhdessä maassa että maiden välillä. (Stroetmann ym. 2011.)

Potilastietojen yhteenvedon saaminen keskitetystä kansallisestatietovarastosta näyttäisi edesauttavan potilaan laadukkaampaa hoitoavähentämällä lääkitysvirheitä. Tosin potilaan yhteenvetotietojen käyttö on ollutvähäistä, tiedot eivät ole olleet täydellisiä ja ovat olleet epätarkkoja. (Greenhalghym. 2010.) Collinsin ym. (2011) mukaan tiedon tarpeet eroavat toisistaantiedonvaihdossa potilaan hoitoon osallistuvien henkilöiden välillä yhdelläpalvelunantajalla ja palvelunantajien välillä. Palvelunantajien välillä tiedontarpeet tiedonvaihdossa eivät ole yhtä yksityiskohtaisia kuin yhdenpalvelunantajan sisällä. Hoitajien ja lääkäreiden tekemistä merkinnöistä lähespuolet (46 %) oli tarpeellisia molemmille ammattiryhmille eri erikoisaloilla.Merkinnät olivat osittain päällekkäisiä, ja rakenteisuuden aste vaihtelimerkintöjen välillä. Tiedonvaihtoon liittyvän standardoidun tiedon tulee ollamääritelty potilaslähtöisesti eikä ammattiryhmien mukaan. (Collins, Stein,Vawdrey, Stetson & Bakken 2011.)

2.6 YHTEENVETO SÄHKÖISEN POTILASKERTOMUKSENTIEDOISTA JA TIETOKOKONAISUUKSISTA

Terveydenhuollon tiedonhallinnan kannalta tiedon hierarkian tasot data,informaatio, tietämys ja viisaus ovat riittäviä. Eksplisiittinen tieto, jota syötetäänsystemaattisessa rakenteisessa muodossa tietojärjestelmään ja jotatietojärjestelmät pystyvät käsittelemään, on dataa. Dataa syntyy potilastahoitavien henkilöiden ja potilaan välisessä sosiaalisessa vuorovaikutuksessa.Data muuttuu informaatioksi potilasta hoitavien henkilöiden tulkitessa dataa jaantaessaan sille merkityksen, ja tätä informaatiota potilaan hoitoon osallistuvathenkilöt hyödyntävät potilaiden hoidossa. Potilasta hoitavat henkilöthyödyntävät myös aiempaa asiantuntemustaan ja kokemustaan ja tekevätjohtopäätöksiä, jolloin muodostuu tietämystä. Sähköisen potilaskertomuksenkielellinen informaatio käsittää syntaktisen informaation, joka mahdollistaatiedonsiirron, viestien lähettämisen merkkijärjestelmän avulla, yhdelläpalvelunantajalla ja eri palvelunantajien välillä. Semanttinen informaatioilmaisee merkkien esittämän tehtävän, potilaiden saaman hoidon, ja

35

pragmaattinen informaatio kuvaa lauseen kantaman informaation potilastahoitavalle henkilölle eli on resurssi, jolla on käytännöllistä arvoa potilaidenhoidossa.

Sähköisen potilaskertomuksen tiedon laatu on edellytys potilaan hyvällehoidolle. Tietojen tulee olla täydellisiä ja virheettömiä. Tiedon laatu on myösedellytys tietojen hyödyntämiselle toissijaisissa, kuten hallinnollisissa taitilastollisissa tarkoituksissa ja tutkimuksessa. Sähköisen potilaskertomuksentiedon hyödyntäminen tutkimuksessa edellyttää merkityksellisten tietojenmäärittelyä, tietojen luotettavuutta ja pätevyyttä. Sähköisen potilaskertomuksentietojen tulee olla virheettömiä, täydellisiä ja vertailtavia, ennen kuin tietojavoidaan hyödyntää luotettavasti tutkimuksessa.

Sähköisen potilaskertomuksen tietoja on jäsennelty eri tavoin. Suomessakansallisesti on määritelty sähköisen potilaskertomuksen yhtenäiset tiedot,tietoryhmät ja tietokokonaisuudet sekä potilasta hoitavien henkilöidendokumentaation rakenne.

Sähköisen potilaskertomuksen eri osien tulee olla avoimia javuorovaikutuksessa keskenään. Yhtenäisten käsitteiden käyttö on edellytys sekätiedonvaihdossa potilasta hoitavien henkilöiden kesken että tiedonsiirrossayhdellä palvelunantajalla ja palvelunantajien välillä. Tietojen hyödyntäminenhallinnollisessa ja poliittisessa päätöksenteossa tai tutkimuksessa edellyttäämyös yhtenäisten käsitteiden käyttöä. Sähköisen potilaskertomuksen tietojen,tietoryhmien ja tietokokonaisuuksien tulee olla sellaisia, että ne täyttävät niilleasetetut tehtävät. Sähköisen potilaskertomuksen tietosisällöt, rakenteet jatietojen väliset suhteet ja ominaisuudet tulee olla määritelty. Tietojen,tietoryhmien ja tietokokonaisuuksien tulee olla esitetty standardissa muodossa,jotta tiedonsiirto yhdellä palvelunantajalla ja palvelujenantajien välillä onmahdollista. Tietojen tulee olla syntaktisesti, strukturaalisesti ja semanttisestiyhteistoiminnallisia. Terminologioiden käyttö on edellytys tietojenyhteistoiminnallisuudelle (kuva 10).

36

TIETO

TIETORYHMÄ

TIETOKOKONAISUUS

TIETOMALLI

SÄHKÖINENPOTILASKERTOMUSTIETOVARASTO

KÄSITTEET

Kuva 10: Sähköisen potilaskertomuksen tietovarastojen muodostuminen

Potilaan laadukkaassa ja potilasturvallisessa hoidossa tiedonkulku ja tietojenymmärrettävyys ovat keskeisiä seikkoja. Sähköisen potilaskertomuksenyhdenmukaiset tietorakenteet ja erilaisten terminologioiden (luokitukset,nimikkeistöt) käyttö mahdollistavat yhteisen ymmärryksen tiedosta potilaanhoitoon osallistuvien henkilöiden välillä. Yhdenmukaiset tietorakenteet jaterminologiat mahdollistavat kertaalleen kirjatun tiedon hyödyntämisen erikäyttötarkoituksissa, tiedonsiirron terveydenhuollon yhdellä palvelunantajallaja palvelunantajien välillä ja päätöksenteon tuen, esimerkiksi näyttöönperustuvien hoito-ohjeiden liittämisen ohjelmistoihin.

37

3 Tutkimuksen tarkoitus jatutkimustehtävät

Tutkimuksen tarkoituksena on analysoida ja arvioida sähköisenpotilaskertomuksen tietoja ja tietokokonaisuuksia ja niiden merkitystähoitoprosessissa sekä määritellä analyysin perusteella moniammatillisenhoitoprosessin tietomalli. Sähköiseen potilaskertomukseen dokumentoitujentietojen ja tietokokonaisuuksien tulee kuvata potilaan hoitoprosessi ja edistäätiedonvaihtoa potilaan hoitoon osallistuvien henkilöiden välillä sekämahdollistaa tiedonsiirto yhdellä palvelunantajalla ja palvelunantajien välillä,jotta oikea tieto on saatavilla oikeassa paikassa oikeaan aikaan potilaidenhoidossa. Tutkimusasetelma on kuvattu kuvassa 11.

Tutkimus on jaoteltu kolmeen vaiheeseen.Vaihe 1. Kirjallisuuskatsaus (osajulkaisu I)Ensimmäisessä vaiheessa tutkimuksen tarkoituksena on kirjallisuuskatsauksenavulla selvittää1. Mitä tarkoitetaan sähköisellä potilaskertomuksella?Tarkemmat tutkimuskysymykset olivat seuraavat:1.1 Miten sähköinen potilaskertomus on määritelty aiemmissa tutkimuksissa?1.2 Kuinka sähköisen potilaskertomuksen tietorakenteita on kuvattu?1.3 Missä yhteydessä sähköistä potilaskertomusta käytetään?1.4 Ketkä käyttävät sähköistä potilaskertomusta?1.5 Mitä sähköisen potilaskertomuksen tietokokonaisuuksia on käytetty jatutkittu?1.6 Mikä on ollut aiempien tutkimusten tarkoitus?1.7 Millaisia aineistonkeruu ja analysointimenetelmiä on käytetty?1.8 Mitkä ovat olleet aiempien tutkimusten tulokset?

Vaihe 2. Empiirinen osa (osajulkaisut II, III, IV)Empiirisen osan tarkoituksena on analysoida ja arvioida potilaan hoitoonosallistuvien henkilöiden tekemiä merkintöjä sähköisessä potilaskertomuksessapääasiassa ennen kuin kansalliset sähköisen potilaskertomuksen vakioiduttietosisällöt oli otettu käyttöön. Tarkemmat tutkimuskysymykset olivatseuraavat:2. Kuinka potilaan hoitoon osallistuvat henkilöt, lääkärit, hoitajat jafysioterapeutit, kirjaavat tiedot sähköiseen potilaskertomukseen?

38

3. Missä määrin sähköisen potilaskertomuksen sisältämä tieto onvapaamuotoista ja missä määrin terminologioita (luokitukset, nimikkeistöt)hyödynnetään kirjaamisessa?

Vaihe 3. Tarkoituksenmukaisen moniammatillisen tietomallin kehittäminen(yhteenveto)Yhteenveto-osan tarkoituksena on kehittää tarkoituksenmukainen sähköisenpotilaskertomuksen moniammatillinen tietomalli. Tarkempanatutkimuskysymyksenä on:4. Mistä osista sähköisen potilaskertomuksen tarkoituksenmukainenmoniammatillinen tietomalli koostuu?

Lääkäreidenmerkinnät

Osajulkaisu II

KirjallisuuskatsausOsajulkaisu I

Hoitajienmerkinnät

Osajulkaisu III

Fysioterapeuttienmerkinnät

Osajulkaisu IV

I vaihe

II vaihe

Tarkoituksenmukainensähköisen

potilaskertomuksentietomalli

Yhteenveto

Arviointikriteerit (tiedot ja tietorakenteet)

III vaihe

Kuva 11: Tutkimusasetelma

Tutkimuksen tavoitteena on tuottaa tietoa siitä, miten kansallisesti määritellytsähköisen potilaskertomuksen vakioidut tiedot ja tietokokonaisuudet toimivatkäytännössä eri sidosryhmien kirjaamassa dokumentaatiossa pääasiassa ennenkansallisten määritysten käyttöönottoa (vrt. Vartiainen 2001). Tämäntutkimuksen tutkimusasetelma on praktinen, kuvaa käytännön toimintaa, ja onspesifi tälle tutkimukselle.

39

4 Metodologiset valinnat jatutkimuksen sijoittuminensosiaali- ja terveydenhuollontiedonhallinnantutkimukseen

Tutkimus sijoittuu terveydenhuollon tiedonhallinnan tutkimukseen (esim.Kuusisto-Niemi & Saranto 2009), tarkemmin tietosisältöjen ja tietoperustankehittämiseen (Graves & Corcoran 1989; van Bemmel 1997; Goossen 2000).Terveydenhuollon tiedonhallinnalla ymmärretään toiminnan, toimijoiden jatoimintamenetelmien muodostaman kokonaisuuden tiedon hallintaahyvinvointipalveluiden tuottamisessa julkisen ja yksityisen sektorin sekäjärjestöjen toiminnassa. Tiedonhallinnan toimintaympäristössä tutkimussijoittuu mikrotasolle toimijoiden ja tiedon enititeetteihin ja niiden väliseenyhteyteen. Toimijoina tässä tutkimuksessa ovat terveydenhuollossa potilaanhoitoon osallistuvat henkilöt, ja tieto ymmärretään datana, jota toimijatdokumentoivat potilaan hoidosta sähköiseen potilaskertomukseen.Terveydenhuollon tiedonhallinnan tutkittavat ilmiöt, kuten sähköisenpotilaskertomuksen tietosisällöt, tutkimuksen kohteena edellyttävätmonitieteistä otetta sekä eri tieteenalojen tietoperustan ja teorioidenhyödyntämistä (Kuusisto-Niemi & Saranto 2009). Aiemmin terveydenhuollontiedonhallintaan liittyvää tutkimusta on tehty muun muassa hoitotieteen(Jauhiainen 2004), lääketieteen (Jaatinen 2003) ja terveyshallintotieteen(Korhonen 2005) aloilla. Tämä tutkimus on yhteiskuntatieteisiin painottuva.

Järvisen & Järvisen (2004) tutkimusotteiden mukaan tämä tutkimus onreaalimaailmaa koskeva tutkimus (millainen todellisuus on?), jossa painotetaanaikaisemman innovaation, ihmisten rakentaman sähköisen potilaskertomuksentietosisältöjen hyödyllisyyttä. Toisaalta halutaan arvioida, miten tietosisällötnäyttäytyvät reaalimaailman todellisuudessa, ja toisaalta rakentaa mallia siitä,millainen innovaation tulisi olla. Tämä tutkimus on myös suunnittelutieteellinenkonstruktiivinen tutkimus. (Järvinen & Järvinen 2004, 10–127.) Tutkimuksessa

40

pyritään luomaan tavoitetilan kuvaus eli malli siitä tilanteesta, millaisiatoivotaan asioiden olevan, ja myös tuottamaan uutta suunnittelutietämystä, jotatietojärjestelmien suunnittelijat voivat hyödyntää ohjelmistojen suunnittelussa.

Tämä tutkimus on terveydenhuollon palvelujärjestelmään kohdistuvaaretrospektiivistä tietojärjestelmiin taltioitua rekisteriaineistoa hyödyntävääarviointitutkimusta (esim. Nenonen & Nylander 2001, 9; Sund ym. 2004).Arvioivan tutkimusotteen käyttö terveydenhuollon tiedonhallinnan jatietotekniikan, kuten muidenkin terveydenhuollon menetelmien,käyttöönotoissa on perusteltua ennen niiden käyttöönottoa (esim. Friedman &Wyatt 2000; Ammenwerth ym. 2004; Mäkelä, Kaila, Lampe & Teikari 2007, 10–21). Rahimin & Vimarlundin (2007) mukaan terveydenhuollon tietotekniikanarviointi on kohdistunut aiemmin systeemin laatuun, hoidon laatuun,käyttäjätyytyväisyyteen tai käytettävyyteen ja aineistonhankintamenetelmänäon usein ollut kysely (Rahimi & Vimarlund 2007).

Tässä työssä tutkimuksen kohteena ovat erikoissairaanhoidon sähköisenpotilaskertomuksen tiedot ja tietokokonaisuudet erityisesti potilaan hoitoonosallistuvien henkilöiden tekemä dokumentaatio (N=9 098), koska aiemminterveydenhuollon tiedonhallintaan ja tietotekniikkaan liittyvissäarviointitutkimuksissa ovat kiinnostuksen kohteena olleet tietotekniikansoveltuvuus potilaiden hoidossa, työkulkujen tehokkuus, käyttäjätyytyväisyysja systeemin laatu. Tietojärjestelmiin syötetyn tai ulossaatavan tiedon laatuunliittyvää tutkimusta on vähemmän. (Ammenwerth & de Keizer 2005.) Tutkimuson kohdistunut strukturoituun tietoon eli erilaisiin luokituksiin ja koodistoihinja lähinnä diagnostiseen tietoon, esimerkiksi ICD 10 -luokitukseen (Thiru ym.2003). Tiedon laatuun liittyvät tutkimukset ovat kohdistuneet tiedonominaisuuksiin, kuten virheettömyyteen, täydellisyyteen ja vertailtavuuteen,jotka ovat merkityksellisiä hoidon laadun arvioinnissa. Lisäksi on todettu tarverakenteisuuteen, oikea-aikaisuuteen ja vertailtavuuteen liittyviin tutkimuksiin.(Chan ym. 2010.)

Arviointitutkimuksen, kuten tämänkin tutkimuksen, tarkoituksena ontuottaa luotettavaa tietoa menetelmän eli sähköisen potilaskertomuksen eduista,riskeistä ja vaikutuksista. Tieto on hyödyllistä ja käyttökelpoista käytännöntoiminnassa (Kinnunen & Nykänen 1999, 138–158). Tämä tutkimus onformatiivinen kansallisen sähköisen potilaskertomuksen kehitystyön aikainenarviointi (osajulkaisut II–IV). Tutkimuksen tuloksia voidaan hyödyntäätutkimusorganisaatiossa sähköisen potilaskertomuksen tietojen jatietokokonaisuuksien arvioinnissa sekä kansallisessa sähköisenpotilaskertomuksen kehittämistyössä.

Terveydenhuollon tietotekniikan ja tiedonhallinnan arvioinnissa voidaankäyttää arviointitutkimuksen yleisiä lähestymistapoja (Kinnunen & Nykänen1999, 147–150). Aiemmin sähköisen potilaskertomuksen tietoja on verrattupaperisen potilaskertomuksen sisältämään tietoon (osajulkaisu I). Sähköisenpotilaskertomuksen tietosisältöön liittyvä tutkimus on kohdistunut pääasiassa

41

lääkäreiden ja hoitajien dokumentaatioon (esim. Vreeman, Taggard, Rhine &Worrell 2006; Black ym. 2011). Myös standardoitujen menetelmien puuttuminentiedon laadun arvioinnissa on koettu puutteeksi (esim. Thiru ym. 2003; Rahimi& Vimarlund 2007). Tässä tutkimuksessa arviointi on toisaaltastandardiperusteista ja toisaalta monitahoarviointia (Sinkkonen & Kinnunen1994, 79–96). Standardi tässä tutkimuksessa tarkoittaa kansainvälisiä jakansallisia tietomäärityksiä. Tässä tutkimuksessa arvioinnin kriteerit onmuodostettu asiantuntijatyönä tehtyjen kansallisen sähköisenpotilaskertomuksen tietosisältömääritysten ja aiempien tutkimusten perusteella.Kriteereissä pyrittiin hyödyntämään numeerista arviointia, koskaterveydenhuollon arviointitutkimukset ovat pääasiassa olleet laadullisia.Standardoidun arviointiasteikon käyttö on perusteltua, jotta päästäisiin myösvertailemaan tutkimusten tuloksia keskenään.

Tässä tutkimuksessa on arvioitu sähköisen potilaskertomuksen eri tiedontuottajien dokumentaatiota. Monitahoarvioinnin eri sidosryhmiksi valittiinlääkärit, hoitajat ja fysioterapeutit, jotta saadaan kuva useiden eri sidosryhmienkirjaamistavoista (Sinkkonen & Kinnunen 1994, 88–96; Vartiainen 2001).Sähköisen potilaskertomuksen tietojen ja tietorakenteiden arviointi tehtiinpääasiassa ennen kansallisten sähköisen potilaskertomuksentietosisältösuositusten käyttöönottoa kohdeorganisaatiossa.

42

5 Aineisto ja menetelmät

Tutkimuksen aineistot koostuivat kirjallisuuskatsauksesta ja sähköisenpotilaskertomuksen rekisteriaineistosta (taulukko 1)

1. vaihe:Sähköisen potilaskertomuksen tietoihin ja tietokokonaisuuksiin liittyvänkirjallisuuskatsauksen aineisto käsitti neljään tietokantaan tehdyn tiedonhaunperusteella valitut 89 artikkelia. Tietokannoiksi valittiin keskeisimmätterveydenhuollon tiedonhallinnan tutkimusta käsittävät PubMed/Medline(National Library of Medicine, Bethesda, MD, USA), Cinalh (Cinahl InformationSystems, Glendale, CA, USA), Inventory of Evaluation Publications (Universityfor Health Informatics and Technology, Tirol Research Group Assessment ofHealth Information Systems) ja Cochrane (The Cochrane Collaboration).Käytetyt termit ja hakustrategia on esitetty osajulkaisussa I. Liitteeseen yksi onkoottu kirjallisuuskatsauksen tutkimusten tarkoitus,aineistonhankintamenetelmä, kohde, tutkimusympäristö ja keskeiset tulokset(liite 1). Kirjallisuuskatsauksen aineisto analysoitiin deduktiivisellasisällönanalyysillä hyödyntäen DeLonen ja McLeanin mallia (DeLone & McLean1992) viitekehyksenä. Kirjallisuuskatsauksen artikkelien tutkimuksen kohteetluokiteltiin kuuteen ulottuvuuteen: tiedon laatuun, systeemin laatuun,tietojärjestelmän käyttöön, käyttäjätyytyväisyyteen, vaikutukseen yksilöntoimintaan ja vaikutukseen organisaation toimintaan.

2. vaihe:Sähköisen potilaskertomuksen empiirinen aineisto koostui Pohjois-Karjalankeskussairaalan sähköisestä potilaskertomusohjelmistosta, potilashallinto-ohjelmistosta ja laboratorio-ohjelmistosta kerätyistä kahden lääketieteenerikoisalan, neurologian ja kirurgian, tiedoista vuosilta 2003–2006. Aineistoksivalittiin kahden hoidollisesti erilaisen erikoisalan tietoja, koska aiempientutkimuksen perusteella eri erikoisalojen merkinnöissä on eroavaisuuksia.Tutkimuksen aineisto on kerätty pääosin ennen kuin kansalliset sähköisenpotilaskertomuksen tietosisällöt on toteutettu ohjelmistoon. Tutkimuslupaanottiin Pohjois-Karjalan sairaanhoitopiirin johtavalta ylilääkäriltä.

Sähköinen potilaskertomusaineisto on koottu usean eri ohjelmiston tiedoista,ja se käsitti kirurgian erikoisalalta 5 000 ja neurologian erikoisalalta 4 098potilaan kertomustekstit, hoitajien kertomukset, laboratoriotulokset sekähoitojaksotiedot. Demografiset tiedot eli potilaiden tunniste, ikä vuosina jasukupuoli oli poimittu omaan tiedostoon. Kertomustekstit käsittivät lääkäreiden

43

merkintöjä (konsultaatiopyyntöjä, konsultaatiovastauksia, hoitopalautteita,patologian ja radiologian lausuntoja, toimenpidekertomuksia), hoitajien,fysioterapeuttien, kuntohoitajien, toimintaterapeuttien, jalkaterapeuttien jaapuneuvoteknikoiden merkintöjä. Aineiston poiminnan suoritti Pohjois-Karjalan keskussairaalan tietohallinto-osasto. Aineistosta oli poistettuhenkilötunnukset ja korvattu ne yksilöivällä kahdeksan merkin tunnisteellatietojen luottamuksellisuuden ja potilaiden yksityisyyden suojan turvaamiseksi.Aineisto käsitti 13 erillistä CSV-muodossa olevaa tiedostoa. Aineisto siirrettiinExceliin, jota hyödynnettiin tietojen esikäsittelyssä. Esikäsittelyssä tiedoistapoistettiin duplikaatit, koska sama kirjaus oli tallentunut kahteen kertaan, jayhdistettiin eri tietokenttien tietoja jatkoanalysointia varten.

Tämän tutkimuksen aineistoksi valittiin lääkäreiden (osajulkaisu II) jahoitajien (osajulkaisu III) tekemien merkintöjen lisäksi fysioterapeuttien(osajulkaisu IV) merkinnät. Aiempi lääkäreiden dokumentaatioon liittyvätutkimus on kohdistunut dokumentaatiossa käytettäviin luokituksiin. Hoitajienstandardoidun hoitokertomuksen tietosisältöjä tai fysioterapeuttiendokumentaatiota on tutkittu vähän. Hoitajien merkinnät koostuivat kolmesta eritiedostosta: suunnittelusta, toteutuksesta ja arvioinnista. Tiedot yhdistettiinpotilaittain hyödyntäen Access-tietokantaa. Kertomusteksteistä eroteltiinlääkäreiden ja muiden potilaan hoitoon osallistuvien henkilöiden merkinnätomiksi kokonaisuuksiksi.

Potilaan hoitoon osallistuvien henkilöiden dokumentaatiota analysoitiin jaarvioitiin deduktiivisella sisällönanalyysillä. Sisällönanalyysin viitekehyslaadittiin kirjallisuudesta ja kansallisen sähköisen potilaskertomuksentietosisällöistä. Aineiston analysoinnissa hyödynnettiin myös tilastollisiamenetelmiä.

3. vaihe:Yhteenveto-osassa osajulkaisujen (lääkäreiden, hoitajien ja fysioterapeuttien)aineistosta analysoitiin yhteiset tietoryhmät sisällönanalyysillä. Yhteisistätietoryhmistä ja osajulkaisujen (II–IV) tulosten sekä kirjallisuuden perusteellamuodostettiin tarkoituksenmukainen moniammatillinen tietomalli, joka kuvaatavoitetilaa.

44

Taulukko 1: Tutkimustehtävät, aineistot ja analyysimenetelmät

Vaihe Tutkimustehtävät Aineistot Analyysimenetelmä Julkaisu

I Mitä tarkoitetaan

sähköisellä poti-

laskertomuksella?

Kirjallisuuskatsaus

(n=89)

Tietokannat:

Pubmed/Medline, Cinalh,

Cochrane, Eval

Deduktiivinen

sisällönanalyysi

I

Lääkäreiden merkinnät

(n=1 974)

Potilaat (n=871)

Deduktiivinen

sisällönanalyysi

Tilastolliset

menetelmät

II

Hoitajien merkinnät

(n=12 713)

Potilaat (n=489)

Deduktiivinen

sisällönanalyysi

Tilastolliset

menetelmät

III

II Kuinka potilaan

hoitoon osallistuvat

henkilöt kirjaavat

sähköiseen poti-

laskertomukseen?

Missä määrin

sähköisen

potilaskertomuksen

sisältämä tieto on

vapaamuotoista ja

hyödynnetäänkö

terminologioita

kirjaamisessa?

Fysioterapeuttien

merkinnät

(n=1 364)

Potilaat (n=1 191)

Deduktiivinen

sisällönanalyysi

Tilastolliset

menetelmät

IV

III Mistä osista

sähköisen

potilaskertomuksen

tarkoituksenmukai-

nen

moniammatillinen

tietomalli koostuu?

Empiirisen vaiheen

(osajulkaisujen II–IV)

aineistot

Sisällönanalyysi Yhteenveto

45

6 Tulokset

6.1 LÄÄKÄREIDEN DOKUMENTAATIO

Lääkäreiden dokumentaatio koostui 1 974 konsultaatiopyynnöstä taikonsultaatiovastauksesta neurologian ja kirurgian erikoisaloilta.Konsultaatiovastaukset olivat hoidon yhteenvetoja lähettävälle palvelunantajalle(osajulkaisu II). Lääkäreiden merkinnät olivat pääsääntöisesti vapaamuotoistatekstiä. Lääkärit olivat kirjanneet useimmiten potilaan esitietoja ja nykytilaa.

Vapaamuotoista tekstiä oli jäsennelty itse määriteltyjen otsikoiden avulla allepuolessa merkinnöistä (N=1 974). Konsultaatiovastauksissa vapaamuotoistatekstiä oli useammin jäsennelty otsikoiden avulla kuin konsultaatiopyynnöissä.Lääkäreiden käyttämät otsikot eivät olleet yhtenäisiä. Otsikoina oli käytettysamaa tarkoittavia sanoja eli synonyymejä ja myös tarkempia otsikoita kuinkansalliset otsikot, esimerkiksi radiologisen tutkimuksen nimi. Kuvassa 12 onesitetty lääkärien dokumentaation tietosisältö. Luokitusten käyttö kirjaamisessaoli vähäistä. Enemmän kuin puolessa konsultaatiovastauksista diagnoosienkirjaamisessa oli hyödynnetty ICD 10 -luokitusta sekä neurologian ettäkirurgian erikoisaloilla.

ERIKOISALAKOHTAISEN VAPAAMUOTOISEN TEKSTIN TIETORYHMÄT JA LUOKITUKSET


Esitiedot NykytilaJatkohoidonsuunnitelma

DiagnoosiICD 10

Hoidon syy

Kuva 12: Lääkäreiden dokumentaation tietoryhmät ja luokitukset

46

Lääkäreiden dokumentaatiossa oli hoitajien (osajulkaisu III) ja fysioterapeuttien(osajulkaisu IV) dokumentaation kanssa päällekkäisiä tietoryhmiä, jotka onkuvattu taulukossa 2.

Taulukko 2: Lääkäreiden dokumentaation yhtenäiset tietoryhmät hoitajien jafysioterapeuttien kanssa (N=1 974)

Kirurgia (n=934) Neurologia (n=1 040)

Konsultaatio-

pyyntö

neurologialle

(n=489)

Konsultaatio

vastaus

neurologian

konsultaatio

pyyntöön

(n=445)

Konsultaatio-

pyyntö

kirurgialle

(n=581)

Konsultaatio-

vastaus

kirurgian

konsultaatio-

pyyntöön

(n=459)

Yhtenäiset

tietoryhmät

n % n % n % n %

Hoidon syy 262 54 168 38 235 40 145 32

Esitiedot 479 98 395 89 567 98 427 93

Lääkehoito 145 30 63 14 178 31 107 23

Toimintaky-

ky

210 43 105 24 230 40 250 54

Fysiologiset

mittaukset

171 35 145 33 207 36 191 42

Tutkimukset 150 31 148 33 217 37 186 41

Nykytila 439 90 381 86 511 88 409 89

Lääkehoito 50 10 75 17 65 11 116 25

Toimintaky-

ky

235 48 112 25 179 31 326 71

Fysiologiset

mittaukset

143 29 143 32 192 33 190 41

Tutkimukset 226 46 201 45 268 46 212 46

Jatkohoidon

suunnitelma

308 63 418 94 317 55 442 96

Lääkehoito 29 6 108 24 16 3 84 18

Toimintaky-

ky

1 0 0 0 0 0 11 2

Fysiologiset

mittaukset

5 1 9 2 3 1 29 6

Tutkimukset 110 22 176 40 87 15 227 49

Lääkäreiden dokumentaatiossa oli esitiedoissa ja nykytilan kuvauksissa kuvattutietoja potilaan lääkityksestä, toimintakyvystä, fysiologisista mittauksista,laboratoriotuloksista tai radiologisista tutkimuksista. Jatkohoidon

47

suunnitelmissa tiedot käsittivät laboratorio- tai radiologian tutkimuksiin jalääkehoitoon liittyviä tietoja. Lisäksi lääkärit olivat vähäisessä määrin kirjanneettietoja terveyteen vaikuttavista tekijöistä, kuten tupakoinnista tai alkoholinkäytöstä, apuvälineistä ja riskitiedoista.

Lääkärit olivat käyttäneet erilaisia standardoituja mittareita arvioidessaanesimerkiksi potilaan toimintakykyä tai kipua ja kirjanneet niiden tuloksiavapaamuotoisena tekstinä sähköiseen potilaskertomukseen. Kivun arvioinnissaoli hyödynnetty VAS (Visual Analoque Scale) -kipumittaria ja toimintakyvynarvioinnissa muun muassa MMSE (Mini Mental Status Examination) -mittaria(osajulkaisu II).

6.2 HOITAJIEN DOKUMENTAATIO

Hoitajien dokumentaatio koostui hoitoprosessin eri vaiheissa hoidon tarpeenarvioinnissa, hoidon suunnittelussa ja hoidon arvioinnissa kirjatuista 12 713merkinnästä (osajulkaisu III). Hoitajat eivät olleet kirjanneet jokaisen potilaankohdalla kaikkia hoitoprosessin vaiheita. Kirjaamisessa oli hyödynnettySuomalaista hoidon tarve luokitusta (SHTaL 1.0) ja hoitotyön toimintoluokitusta(SHToL 1.1). Hoitotyön toimintoja oli kirjattu eniten (n=24 573). Hoidon tarpeita,hoitotyön tavoitteita ja suunniteltuja hoitotyön toimintoja oli kirjattuvähemmän. Hoidon tavoitteet, hoitotyön toiminnot ja hoidon tulokset eivätkohdistuneet määriteltyyn hoidon tarpeeseen. Hoidon tarve oli kirjattu erikomponenttia hyödyntäen kuin hoidon tavoitteet, hoitotyön toiminnot ja hoidontulokset. Luokituksista oli hyödynnetty kaikkia komponentteja. Komponenttienkäyttö vaihteli erikoisaloittain. Hoitajat olivat kirjanneet potilaan hoitoahyödyntäen luokituksen pää- ja alaluokkia täydentäen luokkiavapaamuotoisella tekstillä. Luokituksen käytössä oli epäjohdonmukaisuutta.Neurologian erikoisalalla hoitajien dokumentaatio oli hoidon syyn, hoidontarpeen, hoidon tavoitteiden, suunniteltujen hoitotyön toimintojen ja hoidontulosten osalta kattavampia kuin kirurgian erikoisalalla (p<0.05). Hoitajiendokumentaation tietoryhmät ja luokitukset on esitetty kuvassa 13.

48

HOITOKERTOMUKSEN TIETORYHMÄT JA LUOKITUKSET

Hoitajienmerkinnät

Hoidon tarveSHTaL

Hoidontavoitteet

SHTaL

Hoitotyöntoiminnot

(suunnitellut/toteutetut)

SHToL

HoidontuloksetHoidon syy

Kuva 13: Hoitajien dokumentaation tietoryhmät ja luokitukset

Hoitajien merkinnöissä oli kirjattu samoja tietoryhmiä kuin lääkäreiden(osajulkaisu II) ja fysioterapeuttien (osajulkaisu IV) dokumentaatiossa (taulukko3). Hoitajien dokumentaatiossa oli kuvattu potilaiden toimintakykyäkäyttämällä seuraavia komponentteja: Aktiviteetti, Selviytyminen, Itsehoito jaAistitoiminnot. Terveyteen vaikuttavien tekijöiden kirjaamisessa oli käytettyTerveyskäyttäytyminen- ja Ravitsemus-komponenttia. Lääkitykseen liittyvientietojen kirjaamisessa oli käytetty Lääkehoito-komponenttia. Fysiologisiinmittauksiin ja tutkimuksiin liittyviä tietoja oli kirjattu käyttämällä Fyysinentasapaino -komponenttia, ja apuvälineisiin liittyvää tietoa, kuten apuvälineidenkäytön ohjausta, oli kirjattu Itsehoito-komponenttia käyttäen. Hoidonjatkuvuuteen, hoidon päättämiseen tai hoitopaikan vaihtumiseen liittyvätosatekijät oli kirjattu käyttämällä Jatkohoito-komponenttia ja hengitykseen jakeuhkojen toimintaan liittyvien tekijöiden kirjaamisessa oli käytetty Hengitys-komponenttia.

49

Taulukko 3: Hoitajien dokumentaation yhtenäiset tietoryhmät lääkäreiden jafysioterapeuttien kanssa (N=12 713)

Neurologia Kirurgia*

Hoi-

don

tarve

Hoi-

don

ta-

voite

Hoito-

työn

suunni-

teltu

toi-

minto

Hoito-

työn

toteu-

tettu

toi-

minto

Hoi-

don

tulos

Hoi-

don

tarve

Hoi-

don

ta-

voite

Hoito-

työn

toteu-

tettu

toi-

minto

Hoi-

don

tu-

los

Komponentti

n

(%)

n

(%)

n

(%)

n

(%)

n

(%)

n

(%)

n

(%)

n

(%)

n

(%)

Aktiviteetti 68

(14)

54

(15)

12

(18)

3 251

(26)

3 036

(25)

235

(24)

760

(11)

1 770

(15)

680

(11)

Selviytyminen 21

(4)

16

(4)

3

(4)

327

(2)

269

(2)

29

(3)

112

(2)

426

(4)

219

(4)

Terveyskäyttäytymi-

nen

8

(2)

5

(1)

2

(3)

8

(0)

10

(0)

4

(0)

233

(3)

52

(1)

12

(0)

Lääkehoito 5

(1)

4

(1)

4

(6)

407

(3)

421

(3)

35

(3)

731

(10)

1 696

(14)

756

(13)

Ravitsemus 16

(3)

16

(4)

1

(2)

369

(3)

478

(4)

16

(2)

368

(5)

473

(4)

432

(7)

Fyysinen tasapaino 41

(9)

35

(10)

9

(13)

926

(7)

834

(7)

217

(22)

768

(11)

1 569

(13)

809

(14)

Hengitys 8

(2)

8

(2)

1

(1)

362

(3)

438

(4)

19

(2)

105

(2)

231

(2)

131

(2)

Itsehoito 144

(30)

55

(15)

7

(10)

1 749

(14)

1 214

(10)

120

(12)

469

(7)

872

(7)

279

(5)

Aistitoiminnot 17

(4)

15

(4)

2

(3)

55

(0)

64

(1)

5

(1)

30

(0)

49

(1)

28

(1)

Jatkohoito 16

(3)

15

(4)

5

(7)

71

(1)

143

(1)

37

(4)

664

(9)

555

(5)

559

(9)

*Kirurgisissa hoitokertomuksissa hoitotyön suunniteltuja toimintoja ei ollutkirjattu erikseen

Hoitajat olivat kirjanneet tulotilanteessa hoidon syyn hoitokertomukseen sekäneurologian että kirurgian erikoisaloilla.

6.3 FYSIOTERAPEUTTIEN DOKUMENTAATIO

Fysioterapeuttien dokumentaatio koostui 1 364 hoitojakson aikana tai senpäättyessä tehdyistä merkinnöistä (osajulkaisu IV). Fysioterapeuttien merkinnätoli kirjattu vapaamuotoisena tekstinä hyödyntäen otsikoita. Otsikoiden käyttövaihteli eri merkinnöissä. Hoitojakson aikana tehtyjen merkintöjen ja

50

hoitojakson päättyessä olevien merkintöjen välillä oli otsikoiden käytössä eroja.Fysioterapeuttien käyttämät otsikot eivät olleet yhtenäisiä. Otsikoissa olihyödynnetty samaa tarkoittavia sanoja eli synonyymejä ja myös tarkempiaotsikoita kuin kansalliset otsikot, esimerkiksi lihasvoimatestaus taijohtopäätökset.

Fysioterapeutit eivät olleet hyödyntäneet Fysioterapian nimikkeistöä taiICF:ää dokumentaatiossa. Dokumentaatiosta tunnistettiin Fysioterapiannimikkeistön pääluokista melkein kaikki luokat, jotka on tarkoitettuhyödynnettäviksi potilaan hoidon kirjaamisessa. Kuitenkin fysioterapiantoimintojen kirjaaminen oli vähäistä. Eniten oli kirjattu asiakkaantoimintakyvyn, fyysisen suorituskyvyn ja liikkumisen arviointia ja laadittusuunnitelmia. Dokumentaatiosta tunnistettiin myös ICF:n eri osa-alueita, jotkaovat ominaisia neurologisten potilaiden hoidossa. Fysioterapeuttiendokumentaation tietosisältö on esitetty kuvassa 14.

ERIKOISALAKOHTAISEN VAPAAMUOTOISEN TEKSTIN TIETORYHMÄT


Esitiedot NykytilaJatkohoidonsuunnitelma

Kuva 14: Fysioterapeuttien dokumentaation tietoryhmät

Fysioterapeuttien dokumentaatiossa oli lääkäreiden (osajulkaisu II) ja hoitajien(osajulkaisu III) dokumentaation kanssa päällekkäisiä tietoryhmiä. Esitiedoissafysioterapeutit olivat kuvanneet esimerkiksi potilaan aiempia sairauksia japotilaan kertomia vaivoja, apuvälineitä, asumisolosuhteita ja toimintakykyä.Jatkohoidon suunnitelmassa fysioterapeutit olivat kirjanneet fysioterapiansuunnitelman lisäksi esimerkiksi fysioterapeuttista neuvontaa ja ohjausta,apuvälinetarpeen arviointia tai hankintaa ja yhteistyöstä jatkohoitoa toteuttavantahon kanssa (taulukko 4).

51

Taulukko 4: Fysioterapeuttien dokumentaation yhtenäiset tietoryhmätlääkäreiden ja hoitajien kanssa (N=1 364)

Fysioterapeuttien merkinnät (n=1 364)

Dokumentaatio

hoitojakson

lopussa (n=698)

Dokumentaatio

hoitojakson aikana

(n=666)

Yhteensä

Tietoryhmä n % n % n %

Hoidon syy 16 2 8 1 24 2

Esitiedot 474 68 593 89 1 067 78

Nykytila 404 59 605 90 1 009 74

Jatkohoidon

suunnitelma

469 67 628 94 1 097 80

Fysioterapeutit olivat kirjanneet nykytilan kuvauksiin fysioterapeuttisentutkimuksen tulokset. Fysioterapeutit olivat hyödyntäneet potilaantoimintakykyä arvioidessaan erilaisia standardoituja mittareita, kuten Bergintasapainotestiä tai Box & Block -testiä, ja kivun arvioinnissa esimerkiksi VAS -mittaria ja kirjanneet niiden tuloksia vapaamuotoisena tekstinä sähköiseenpotilaskertomukseen (osajulkaisu IV).

6.4 TARKOITUKSENMUKAINEN MONIAMMATILLINENTIETOMALLI

Sähköisen potilaskertomuksen tarkoituksenmukainen tietomalli on tavoitetila,joka kuvataan osajulkaisujen II–IV tulosten sekä kirjallisuuden perusteella.Tarkoituksenmukainen tietomalli koostuu kaikkien ammattiryhmien yhteisistätietoryhmistä ja eri ammattiryhmien omien työtehtävien ja dokumentaationjäsennysmallien mukaisesti dokumentoimista tietoryhmistä.Tarkoituksenmukaiset tiedot on esitettävä strukturoidussa muodossa, jottatiedonsiirto yhdellä palvelunantajalla ja palvelunantajien välillä ja tietojenuudelleen hyödyntäminen on mahdollista. Lääkäreiden (osajulkaisu II),hoitajien (osajulkaisu III) ja fysioterapeuttien (osajulkaisu IV) dokumentaatioissaon yhteisiä tietoryhmiä, joita nämä potilaan hoitoon osallistuvat henkilötdokumentoivat sähköiseen potilaskertomukseen potilaan hoidosta. Yhteisettietoryhmät, jotka ovat tarkoituksenmukaisia kaikille eri ammattiryhmille, onesitetty kuvassa 15. Lääkärit, hoitajat ja fysioterapeutit dokumentoivat osaatietosisällöistä omien työtehtäviensä ja dokumentaation jäsennysmallienmukaisesti hyödyntäen ammatillisia terminologioitaan (osajulkaisu II–IV). Eri

52

ammattiryhmien omien dokumentaatioiden tietoryhmät ja terminologiat onesitetty kuvassa 15.


Hoitajienmerkinnät


Moniammatilliset yhteisettietosisällöt

Hoidon tarveSHTaL

Hoidontavoitteet

SHTaL

Suunnitellut/toteutetutHoitotyöntoiminnot

SHToL

HoidontuloksetSHTaLSHTuL

ICF

Fysioterap-ian

tavoitteet

Fysiotera-pian tarve

Esitiedot

Diagnoosi

ICD 10

Jatkohoi-don

suunnitel-ma

NykytilaEsitiedot

Fysiotera-pian

toiminnot

Fysiotera-pian tulokset

ToimintakykyICF

LääkehoitoATC

ApuvälineetSFS

Hoidonsyy

TutkimuksetLABRAD


LOINC

Terveyteenvaikuttavat

tekijätLOINC

Riskitiedot

SÄHKÖINEN POTILASKERTOMUS

AMMATILLISET TIETOSISÄLLÖT

Jatkohoidonsuunnitelma

Kuva 15: Tarkoituksenmukainen moniammatillinen tietomalli

Yhteisten tietoryhmien tiedot, kuten lääkehoito ja siihen liittyvä lääkkeen nimi,vahvuus ja vahvuuden yksikkö, ovat yhteisiä eri ammattiryhmille, ja nekuvataan yhteisillä terminologioilla, esimerkiksi ATC:lla. Ammatillisettietosisällöt kuvaavat eri ammattiryhmien työn kohteita ja työn tavoitteidensaavuttamiseksi tarvittavia keinoja, jonka jokainen ammattiryhmä kuvaa omillaterminologioillaan.

53

7 Pohdinta

7.1 TUTKIMUKSEN LUOTETTAVUUDEN ARVIOINTIA

Tämän tutkimuksen tarkoituksena oli analysoida ja arvioida sähköisenpotilaskertomuksen tietoja ja tietokokonaisuuksia ja niiden merkitystähoitoprosessissa sekä määritellä analyysin perusteella moniammatillisenhoitoprosessin tietomalli. Sähköisen potilaskertomuksen yhtenäiset tiedot jatietokokonaisuudet mahdollistavat yhteisen käsityksen tiedoista jatiedonvaihdon potilaan hoitoon osallistuvien henkilöiden välillä sekätiedonsiirron yhden palvelunantajan sisällä ja eri palvelunantajien välillä.Yhtenäiset tiedot ja tietokokonaisuudet edesauttavat myös tiedon hakua janäyttöä sähköisen potilaskertomuksen tietosisällöstä. Tiedonvaihto ja tietojenymmärrettävyys ovat edellytyksiä myös potilaan laadukkaalle hoidolle.

Kussakin osajulkaisussa (I–IV) on arvioitu kyseisen osatutkimuksenluotettavuutta. Tässä luvussa arvioidaan koko tutkimuksen pätevyyttä jaluotettavuutta Mäkelän (1990) arviointiperusteiden kautta. Näitä perusteita ovataineiston merkittävyys ja yhteiskunnallinen tai kulttuurinen paikka, aineistonriittävyys, analyysin kattavuus ja arvioitavuus sekä analyysin toistettavuus, jayleistettävyys (Raunio 1999, 325–334).

Tutkimuksen aineiston merkittävyyden arvioimisella pyritään osoittamaantutkimuksen yhteiskunnallinen painoarvo. Tutkimuksen ensimmäisessävaiheessa laadittu kirjallisuuskatsaus antaa kansainvälisesti arvostetunkokonaiskuvan sähköisen potilaskertomuksen tiedonhallintaan jatietojärjestelmiä koskevaan tutkimukseen. Kirjallisuuskatsauksen tulokset ovatsovellettavissa myös Suomeen, vaikka aineisto koostui kansainvälisestäkirjallisuudesta. Terveydenhuollon tiedonhallinta ja keskeiset sähköisenpotilaskertomuksen tiedot ja tietorakenteet ovat yhtäläisiä, vaikkaterveydenhuollon palvelujärjestelmät ovat erilaisia eri maissa.Terveydenhuollon toiminnassa syntyvien rekisteriaineistojen tutkimus on ollutvähäistä aiemmin. Tutkimuksen retrospektiivinen aineisto on kerätty pääasiassaennen, kun kansallisten sähköisen potilaskertomuksen tietoihin liittyviensuositukset otettiin käyttöön, ja aineisto antaa viitteitä terminologioidenkäytöstä. Tutkimus tuottaa tietoa, jota voidaan käyttää kansallisen sähköisenpotilaskertomuksen kehittämisessä ja Kanta-arkistoon syntyvienrekisteriaineistojen hyödyntämisessä terveydenhuollon palvelujärjestelmäänliittyvissä tutkimuksissa. Sähköisten potilaskertomusten tietosisältöjenanalysointi ja arviointi on tarpeellista, jotta muodostuu käsitys siitä, miten jamitä todellisuudessa potilaan hoitoon osallistuvat henkilöt kirjaavat sähköiseen

54

potilaskertomukseen. Tutkimuksen tulosten perusteella ymmärretään, mitämuutoksia uuden tavan käyttöönotto aiheuttaa toimijoille, ja toisaalta luodaantietämystä myös ohjelmistojen suunnittelijoille.

Aineiston riittävyyden arvioimisella osoitetaan, että aineisto tuo esilletutkimusongelman kannalta olennaiset piirteet ja on edustava otosperusjoukosta. Tämän tutkimuksen aineisto muodostui kirjallisuuskatsauksenartikkeleista sekä sähköisen potilaskertomuksen aineistosta. Kerättyjenaineistojen avulla muodostettiin käsitys siitä, mitä sähköiselläpotilaskertomuksella tarkoitetaan ja miten potilaan hoitoon osallistuvat henkilötdokumentoivat tietoja sähköiseen potilaskertomukseen. Kirjallisuuskatsauksenkohteena olivat terveydenhuollon tiedonhallinnan keskeiset tietokannat.Kirjallisuuskatsauksen aineisto rajautui englanninkielisiin sähköisistätietokannoista saataviin aineistoihin. Aihepiiriin liittyvää merkittävääkirjallisuutta on voitu julkaista muilla kielillä ja aineistossa, joka ei ollutsaatavilla sähköisessä muodossa. Kirjallisuuskatsauksen aineiston hakusanatovat myös voineet olla epärelevantit, tosin asiasanojen kohdentumistavahvistettiin käyttämällä informaatikon asiantuntemusta hakuja tehtäessä.Ajanjaksoa ei rajattu kirjallisuuskatsauksen aineistossa, jotta saatiin käsitys siitä,millaista sähköiseen potilaskertomukseen liittyvää tutkimusta on tehtykansainvälisesti eri aikoina.

Sähköisen potilaskertomuksen aineisto käsitti 9 058 potilaan merkinnätvuosilta 2003–2006, joten aineiston perusteella saatiin kuva dokumentaationtodellisuudesta. Aineiston suuri koko mahdollisti tilastollisten analyysienkäytön. Sähköisen potilaskertomusaineiston poimi sairaalan tietohallinnonhenkilöstö, joten aineiston sisältöön ja laatuun ei voitu vaikuttaa. Tutkijatutustui ensin koko aineistoon ja potilasta hoitavien eri henkilöiden aineistojenosalta on kuvattu ja perusteltu, miksi osa aineistosta on jätetty pois analyysistä.

Analyysin kattavuuden ja arvioitavuuden arvioimisella osoitetaan, ettätulkinnat eivät perustu satunnaisiin poimintoihin, ja lukija pystyy seuraamaantutkijan päättelyä. Tutkimuksen eri vaiheet on esitetty mahdollisimman tarkasti,jotta lukija voi saada selville, kuinka lopputuloksiin on päädytty. Sähköisenpotilaskertomuksen aineiston analyysiä varten muodostettiin aikaisemmankirjallisuuden pohjalta viitekehys, joka ohjasi aineiston analysointia.Arvioinnissa hyödynnettiin aiemmin validoitua mittaria (Björvell, Thorell-Ekstrand & Wredling 2000), jota muokattiin tämän tutkimuksen tarpeisiin.Mittaria ei esitestattu tätä tutkimusta varten, mutta mittarin sopivuuttaarvioitiin tutkimusryhmässä ennen sen hyödyntämistä analysoinnissa (esim.Hirsjärvi, Remes & Sajajärvi 1998, 200; Burns & Grove 2005, 411–414). Hoitotyönkirjaamisen arviointiin tarkoitettua mittaria pyrittiin soveltamaan myöslääkäreiden ja fysioterapeuttien dokumentaation arvioinnissa. Tosin tähäntarkoitukseen arviointimittari ei sopinut niin hyvin kuin alkuperäiseentarkoitukseensa eli hoitajien dokumentaation arviointiin, koska potilastahoitavien henkilöiden dokumentaatiot erosivat toisistaan. Arvioinnissa

55

hyödynnettiin myös numeerista arviointiasteikkoa, jotta tulokset olisivatvertailtavia keskenään.

Tutkija on organisaation ulkopuolinen henkilö, joten organisaatio ei olevaikuttanut tutkimuksen tuloksiin. Terveydenhuollon taustan vuoksi alantoimintaympäristö on tutkijalle tuttu. Tutkija oli myös tutustunut erihenkilöiden dokumentaation tietosisältöihin toimiessaan useita vuosiasähköisen potilaskertomuksen tietosisällön kehittämishankkeessa. Tutkija onpyrkinyt kriittisesti arvioimaan asiantuntijatyönä kansallisesti tehtyjä sähköisenpotilaskertomuksen tietosisältöjä.

Analyysin toistettavuudella osoitetaan, että luokittelu- ja tulkintasäännöt onesitetty niin yksiselitteisesti, että niiden perusteella voidaan päätyä samaantulokseen (ks. myös Eskola & Suoranta 1998, 217; Burns & Grove 2005, 412–416).Kirjallisuuskatsauksen hakustrategian ja hakusanat on kuvattu niinyksityiskohtaisesti, että haku voidaan toistaa. Kirjallisuuskatsauksen aineistonanalysoinnin viitekehyksenä hyödynnettiin DeLonen ja McLeanin (1992) mallia,jonka avulla voidaan luokitella, mitä tietojärjestelmien laadun ominaisuutta oliarvioitu tutkimuksissa (osajulkaisu I). Sähköisen potilaskertomuksenrekisteriaineiston (osajulkaisut II–IV) analysoinnissa on hyödynnettyviitekehystä ja numeerista arviointiasteikkoa, jonka avulla voidaan päätyäsamaan lopputulokseen. Tarkoituksenmukaisen moniammatillisen tietomallinyhteiset tietoryhmät analysoitiin sisällönanalyysillä osajulkaisujen II–IVaineistosta. Analysoinnin luotettavuutta lisäsi, että osajulkaisujen II–IV aineistooli tutkijalle jo entuudestaan tuttu. Aineiston analysoinnin luotettavuutta olisilisännyt tutkijatriangulaatio.

Tutkimuksen yleistettävyyden arvioinnissa tarkastellaan, miten tuloksetovat siirrettävissä toiseen ympäristöön. Tutkimusaineisto koostui yhdensairaalan kahden erikoisalan potilaiden merkinnöistä, joten tutkimuksentulokset mukaan lukien yhteenvedossa esitetyt moniammatillisentarkoituksenmukaisen tietomallin tietoryhmät eivät ole yleistettävissä muihinterveydenhuollon organisaatioihin erikoissairaanhoidossa eivätkäperusterveydenhuoltoon tai yksityiselle sektorille. Tuloksista saadaan kuvasähköisen potilaskertomuksen dokumentaation tiedoista ja tietorakenteistapääasiassa ennen kansallisten sähköisen potilaskertomuksen vakioitujentietosisältöjen käyttöönottoa. Tarkoituksenmukainen moniammatillinentietomalli on tavoitetila, jonka muodostamisella pyrittiin tuottamaan uuttasuunnittelutietämystä tietojärjestelmien suunnittelijoille. Tietomallinhyödyllisyys tulee arvioida myöhemmin. (Järvinen & Järvinen 2004, 103.)

Tutkimuksen luotettavuuteen voivat vaikuttaa erilaiset eettiset ongelmat,jotka liittyvät tiedonhankintaan ja tietojen käsittelyyn. Tiedonhankintaanliittyvät eettiset kysymykset huomioitiin hankkimalla tutkimuslupaorganisaatiosta. Potilastietojen luottamuksellisuus taattiin poistamalla potilaanhenkilötiedot aineistosta organisaation tietohallinnon toimesta ennen aineistonluovuttamista tutkijan käyttöön. Potilasta hoitavien henkilöiden anonymiteetti

56

varmistettiin siten, ettei henkilöiden nimiä tuotu esille tutkimuksessa eikäaineistoa käsitelty henkilöittäin. Aineiston esikäsittelyssä tutkijaa avusti osittainkaksi henkilöä, muuten aineisto on ollut ainoastaan tutkijan saatavilla. (Burns &Grove 2005, 176–210.)

7.2 TULOSTEN TARKASTELUA

Sähköinen potilaskertomus käsittää kaikkien potilaan hoitoon osallistuvienhenkilöiden dokumentoimat tiedot. Tiedot ovat eksplisiittistä tietoa, joka ondokumentoitu systemaattisessa muodossa sähköiseen potilaskertomukseen(Choo 1998, 110–119). Tämän tutkimuksen tulosten perusteella hoitajat ovatkirjanneet eksplisiittistä tietoa sähköiseen potilaskertomukseen, kun taaslääkärit ja fysioterapeutit pääasiassa vapaamuotoista tekstiä. Eksplisiittinen tietomahdollistaa tietojen haun, näytön ja tiedonvaihdon potilaan hoitoonosallistuvien henkilöiden välillä ja tiedonsiirron yhden palvelunantajan sisällä jaeri palvelunantajien välillä sekä tietojen uudelleenkäytön (esim. Haux ym. 2002;Haux 2006). Tässä tutkimuksessa mielenkiinnon kohteena olivat sähköisenpotilaskertomuksen syntaktinen ja semanttinen informaatio (Niiniluoto 1989,18–48). Sähköisen potilaskertomuksen syntaktinen informaatio on edellytystiedonsiirrolle yhden palvelunantajan sisällä ja eri palvelunantajien välilläpotilaan jatkohoidossa. Syntaktinen informaatio käsittää tietojen esittämisenmerkkijärjestelmien avulla eli erilaisia koodeja hyödyntämällä. Sähköisenpotilaskertomuksen semanttinen informaatio kuvaa potilaan saaman hoidon,jonka potilaan hoitoon liittyvät henkilöt kuvaavat terminologioita hyödyntäendokumentaatiossaan.

Potilaan hyvän hoidon toteutuminen edellyttää laadukasta tietoa. DeLonen jaMcLeanin (DeLone & McLean 1992; DeLone & McLean 2003) mukaan tiedonlaatu, joka käsittää tietojärjestelmissä semanttisen tason, on yksi sähköisenpotilaskertomuksen onnistumisen mittari. Tässä tutkimuksessa tiedon laatukäsittää tiedon virheettömyyden osalta tietojen rakenteisuuden (Chan ym. 2010).Yhtenäiset tiedot ja tietorakenteet mahdollistavat tietojen vertailtavuuden, muttamyös tietojen kattavuuden arvioinnin, kuten sen, onko kaikki hoidon prosessinvaiheet kirjattu. Tietojen uudelleenkäyttö tilastoinnissa, tutkimuksessa taihallinnollisessa päätöksenteossa edellyttää tietojen luotettavuutta ja pätevyyttä.

Tutkimuksen tulokset kuvaavat, kuinka potilaan hoitoon osallistuvathenkilöt kirjaavat potilaan hoitoa sähköiseen potilaskertomukseen kirurgian janeurologian erikoisaloilla. Tulosten mukaan potilaan hoitoon osallistuvathenkilöt kirjaavat tietoja eri tavoin sähköiseen potilaskertomukseen.Epäyhtenäiset kirjaamistavat vaikeuttavat tiedonvaihtoa eri ammattiryhmienvälillä ja tiedonsiirtoa yhdellä palvelunantajalla tai palvelunantajien välillä sekätiedon hyödyntämistä kansallisesta arkistopalvelusta (KanTa) tulevaisuudessa.Hoitotyön standardoitu hoitokertomus edistää yhtenäisiä kirjaamistapoja

57

(Kivelä ym. 2011) ja näin ollen myös tiedonsiirtoa palvelunantajan sisälläpotilaan siirtyessä toiselle osastolle ja palvelunantajien välillä potilaanjatkohoidossa. Lääkäreille ja fysioterapeuteille tulisi myös määritellä kirjaamisenmalli yhtenäisten kirjaamistapojen aikaansaamiseksi.

Lääkärit ovat kirjanneet tietoja pääosin vapaamuotoisena tekstinä.Lääkäreiden tiedot käsittävät tietoryhmiä, jotka sisältyvät kansallisiintietosisältömäärittelyihin, joita ovat esimerkiksi hoidon syy, esitiedot, nykytila,jatkohoidon suunnitelma ja diagnoosi (Hartikainen ym. 2009, 21–60). Tällöinpotilaan hoidon etenemistä on helppo seurata. Lääkärien dokumentaatiostatehtävien hakujen nopeuteen vaikuttaa se, kuinka yksityiskohtaisesti tiedot onkirjattu, ja siksi jonkinasteinen rakenteisuus tarvitaan optimaaliseentiedonhakuun.

Lääkäreiden tuottama teksti, esimerkiksi tutkimustulosten perusteella tehdytjohtopäätökset, on informaatiota eli tulkittua tietoa datasta, joka on tarkoitettuihmisten väliseen viestintään (Nenonen & Nylander 2001; Nylander, Nenonen,Suominen & Rintanen 2002) ja tulee olemaan jatkossakin osittainvapaamuotoista tekstiä. Terminologioiden käyttö kirjaamisessa mahdollistaatiedon haun sekä tiedon jatkohyödyntämisen. Terminologioiden käyttödokumentaatiossa mahdollistaa tiedon jatkojalostamisen tietämykseksi jasyntyneen tietämyksen hyödyntämisen päätöksenteon tukena. Osassadokumentaatiota, esimerkiksi diagnoosin tai fysiologisten mittaustenkirjaamisessa, on tarpeen hyödyntää terminologioita kirjaamisessa. Tällöintietoja voidaan myös generoida potilaan hoidon yhteenvedon pohjaksi javähentää näin ollen myös lääkäreiden työmäärää.

Hoitajien dokumentaation viitekehyksenä oli hoidon prosessimalli (esim.Müller-Staub ym. 2006; Tanttu & Ikonen 2006; Saranto & Kinnunen 2009).Hoitajat olivat hyödyntäneet dokumentaatiossaan Suomalaista hoidon tarve jahoitotyön toiminnot -luokituksia. Luokitusten käyttö oli epäyhtenäistä. (Kiveläym. 2011.) Luokitusten sisällöt eivät olleet tulleet vielä hoitajille osaksijokapäiväistä toimintaa, mikä voi johtua myös samanaikaisesta kansallisestakehittämistyöstä. Hoidon tarpeet, hoitotyön toiminnot ja hoidon tulokset olilinkitetty toisiinsa tietokannassa, joten jälkikäteen tehtävässä tutkimuksessavoitiin arvioida, kohdistuivatko hoitotyön toiminnot ja hoidon tulokset hoidontarpeeseen. Standardoitu hoitotyön kirjaamisen malli, joka sisältää hoidonprosessin vaiheet ja niitä kuvaavat luokitukset, edistää yhtenäisten käsitteitäkäyttöä ja näin ollen edesauttaa muodostamaan tiedoista yhteisenymmärryksen. Toisaalta kirjaaminen on täydellisempää ja lainmukaisempaa janäin ollen edistää potilasturvallisuutta. Hoitotyön luokitusten käyttömahdollistaa myös hoidon prosessissa syntyneiden tietojen hyödyntämisenhallinnollisissa ja tutkimuksellisissa tarkoituksissa (Goossen ym. 1997; Goossen2000; Sund ym. 2004; Müller-Staub ym. 2006; Kivelä ym. 2011.).

Fysioterapeutit hyödynsivät kirjaamisessaan otsikoita, mutta otsikoidenkäyttö oli epäyhtenäistä. Fysioterapeuttien dokumentaation tiedot eivät

58

kuvanneet koko fysioterapian päätöksentekoprosessia. Fysioterapeutit kirjasivatlähinnä johtopäätöksiä tekemistään tutkimuksista vapaamuotoisena tekstinä.Kansallista Fysioterapian nimikkeistöä ei ollut hyödynnetty kirjaamisessa eikämyöskään kansainvälistä ICF-luokitusta, vaikka ICF on käännetty myössuomeksi. Luokitusten käyttämättömyys voi johtua siitä, että niitä ei ole otettukäyttöön tietojärjestelmissä, fysioterapeutit eivät osaa hyödyntää luokituksiakirjaamisessa tai luokitukset eivät ole fysioterapeuttien mielestä käytettäviä.

Lääkäreiden ja fysioterapeuttien vapaamuotoinen kirjaamistapa voi johtuakäytössä olevasta sähköisestä potilaskertomusohjelmistosta, joka ei tueprosessin mukaista kirjaamista samalla tavalla kuin hoitajilla (Handler & Hieb2007). Hoitajien ennalta määritelty hoitotyön kirjaamisen malli, joka on otettukäyttöön ohjelmistossa, tukee hoitoprosessin mukaista kirjaamista.Hoitoprosessin mukaisen mallin hyödyntäminen myös lääkäreiden jafysioterapeuttien kirjaamisessa edesauttaisi Käypä hoito -suositusten mukaistenhoitomallien toteuttamisessa. Sähköiseen potilaskertomusohjelmistoon liitettypäätöksenteon tuen toiminnallisuus voisi tuoda muistutteita esimerkiksisuunniteltujen toimintojen toteuttamisesta.

Terveydenhuollossa hyödynnettävien terminologioiden tulee soveltuakäytettäväksi sähköisessä potilaskertomuksessa (Chute ym. 1998; Cimino 1998;Cimino 2006). Kansallisesti käytettävien terminologioiden tulisi perustuakansainvälisiin terminologioihin, jotta tietoa voidaan hyödyntää myös erimaissa. Suomessa on käytössä terminologioita, jotka pohjautuvat kansainvälisiinterminologioihin, kuten hoitotyön luokitukset tai ICD-10-luokitus. Käytössä onmyös kansallisesti laadittuja terminologioita, kuten Fysioterapian nimikkeistötai AR/YDIN-Otsikot -luokitus. Lääkäreiden ja fysioterapeuttiendokumentaatiossa oli hyödynnetty itse määriteltyjä otsikoita, jolloin kansallisiatietoryhmiä oli kuvattu tarkemman tason otsikoinnin avulla tai hyödynnettyotsikoiden synonyymejä kirjaamisessa. Tarkemman tason otsikoiden taisynonyymien käyttö edellyttää niiden sovittamisen kansallisiin tietoryhmiin jamuunnosta referenssi- tai käyttöliittymäterminologiaan (Rosenbloom ym. 2006).Kansallisia terminologioita tulisi tarkastella vasten kansainvälisiäterminologioita, jotta kansallisten terminologioiden käytöstä voitaisiin luopua jasamalla hyötyä jo kansainvälisten terminologioiden kehittämistyöstä. Suomessaei ole käytössä referenssi- tai käyttöliittymäterminologioita. EsimerkiksiSNOMED CT:n käyttöönotto vaatii ensin terminologian kääntämisen suomeksi.

Kansallisten tietorakenteiden, erityisesti otsikoiden, käyttö kirjaamisessa olivähäistä, vaikka ne ovat olleet jo manuaalisen potilaskertomuksenmäärittelyissä (Sairaalaliitto 1991). Tosin sähköisessä potilaskertomuksessa ei oletarpeen hyödyntää kaikkia manuaalisen potilaskertomuksen otsikoita. Osaotsikoista, esimerkiksi jakelu, on ollut tarpeellinen manuaalistapotilaskertomusta käytettäessä. Pelkästään manuaalisen potilaskertomuksenmuuttamisella sähköiseen muotoon ei saavuteta etuja, joita sähköisenpotilaskertomuksen käytöllä voidaan saavuttaa. Yhtenäiset käsitteet eivät ole

59

olleet sähköisten potilaskertomusohjelmistojen taustalla, vaan jokainen onvoinut itse valita, mitä otsikoita käyttää dokumentaatiossaan. Yhtenäistenkäsitteiden käyttö on edellytys sekä tiedonvaihdossa potilaan hoitoonosallistuvien henkilöiden välillä että tiedonsiirrossa yhdellä palvelunantajalla jaeri palvelunantajien tietojärjestelmien välillä alueellisesti ja kansallisesti(Nykänen & Karimaa 2006; Greenhalgh ym. 2010). Terminologioiden käyttövähentää myös virheitä, kun kertaalleen kirjattua tietoa voidaan käyttääuudelleen lähetteissä tai yhteenvedoissa.

Sähköisen potilaskertomuksen yhtenäisten tietorakenteiden ja tietosisältöjenkäyttöönotto muuttaa potilaan hoitoon osallistuvien henkilöiden tapojadokumentoida potilaan hoitoon liittyviä tietoja. Potilaan hoitoon osallistuvillahenkilöillä tulee olla hyvät tietotekniikkataidot ja tietojärjestelmien käyttötaidot.Tietojärjestelmien tulee tukea työnkulkuja ja olla helppokäyttöisiä, ennen kuinrakenteisuuden astetta lisätään potilaskertomustietojen kirjaamisessa. (Boonstra& Broekhuis 2010.) Sähköisessä potilaskertomuksessa tiedot, kutenlaboratoriotulokset tai lääkitys, tulee kirjata vain kerran niille sovittuunpaikkaan. Kertaalleen kirjattuihin tietoihin voidaan tehdä hakuja ja hyödyntääpotilaan hoidossa tai tiedot voidaan poimia uudelleen käytettäväksitutkimuksessa. (Chan ym. 2010.) Potilaan hoitoon osallistuvien työmääräävoidaan vähentää työnkulkuja uudelleen organisoimalla sekä integroimalla eritietojärjestelmiä.

Sähköisen potilaskertomuksen hyötyinä on todettu näyttöön perustuvienkäytäntöjen mukainen hoito (Black ym. 2011). Päätöksenteon tuen liittäminensähköisiin potilaskertomusohjelmistoihin edesauttaa näyttöön perustuvienhoitosuositusten liittämistä sähköiseen potilaskertomukseen. Päätöksenteontuen hyödyntäminen edellyttää terminologioiden käyttöä dokumentaatiossa.Tämän tutkimuksen perusteella päätöksenteon tuen saaminen osaksi potilaanhoitoa on vielä tulevaisuutta, koska lääkäreiden ja fysioterapeuttiendokumentaatiossa terminologioiden käyttö oli vähäistä. Tutkimuksenkohdeorganisaatiossa oli käytössä aineiston keruuaikaan toisen sukupolvenohjelmisto, joka on tarkoitettu tiedon varastointiin, jakeluun ja dokumentointiin.Ohjelmisto ei tällöin käsitä päätöksenteon tuen toiminnallisuuksia (Handler &Hieb 2007).

Terminologioiden käyttö kirjaamisessa mahdollistaa tietojen hyödyntämisentilastoinnissa, tutkimuksessa, hallinnollisessa päätöksenteossa taiterveyspolitiikan muotoilussa valtakunnallisella tasolla (Brender ym. 2000;Grimson 2001; Haux ym. 2002; van Ginneken 2002; Haux 2006). Lääkärit olivathyödyntäneet terminologioita dokumentoidessaan sähköiseenpotilaskertomukseen diagnoositietoja ja kirurgian erikoisalallatoimenpidetietoja, jotka ovat kansallisten tilastojen pakollisia vaatimuksia.Hoitajien dokumentaatiossa terminologioita oli hyödynnetty hoitoprosessinkaikissa eri vaiheissa. Terminologioiden käyttö mahdollistaa hoitoprosessissa

60

syntyvän tiedon hyödyntämisen esimerkiksi hallinnollisen päätöksenteontukena.

Potilaan hoitoon osallistuvat henkilöt arvioivat esimerkiksi potilaantoimintakykyä ja kipua hyödyntäen erilaisia standardoituja mittareita.Validoitujen standardoitujen mittareiden liittäminen osaksi sähköistäpotilaskertomusta vähentää henkilöiden työmäärää. Potilaan hoitoonosallistuvien henkilöiden tarvitsee kirjata vapaamuotoisena tekstinä ainoastaanmittareiden perusteella tehdyt päätelmät potilaan hoidosta sähköiseenpotilaskertomukseen eikä uudelleen koko mittarin tietosisältöä.Tulevaisuudessa kansalaisten mahdollisuus kirjata osa omista tiedoistaankansallisten tietojärjestelmäpalveluiden kautta vähentää myösterveydenhuollossa toimivien henkilöiden työmäärää.

Sähköisen potilaskertomuksen eri tietoryhmien ja tietokokonaisuuksien tuleemuodostaa avoin systeemi (von Bertalanffy 1975). Tällöin tiedot jatietokokonaisuudet ovat standardissa muodossa ja potilaan hoitoon osallistuvathenkilöt pystyvät hyödyntämään tarvitsemaansa tietoa potilaiden hoidossa.Osaa sähköiseen potilaskertomukseen kirjatuista tiedoista tarvitsevat työssäänuseat eri ammattiryhmät. Collinsin ym. (2011) mukaan hoitajien ja lääkäreidentekemistä merkinnöistä lähes puolet (46 %) oli tarpeellisia molemmilleammattiryhmille eri erikoisaloilla. Merkinnät olivat osittain päällekkäisiä, jarakenteisuuden aste vaihteli merkintöjen välillä. Yhden palvelunantajan sisällätiedon tarpeet ovat yksityiskohtaisempia kuin palvelunantajien välillä. (Collinsym. 2011). Jokainen ammattiryhmä dokumentoi potilaan hoitoon liittyviä tietojaomien tiedonjäsennysmalliensa mukaisesti. Tässä tutkimuksessa kehitettytarkoituksenmukainen moniammatillinen tietomalli käsittää yhteisettietoryhmät, jotka ovat merkityksellisiä eri ammattiryhmille potilaan hoidossa.Moniammatillinen tarkoituksenmukainen tietomalli tulisi huomioidatietojärjestelmiä suunniteltaessa, jotta kaikkien potilasta hoitavien henkilöidentarvitsemat tiedot olisi kirjattu samaan paikkaan ja olisivat näin ollen helpostilöydettävissä. Ohjelmistoratkaisuissa eri ammattiryhmille tulee luoda näyttötoisen ammattiryhmän kirjaamaan tietoon. Erilaisten terminologioiden käyttödokumentaatiossa vaatii terminologioiden yhteensovittamisen. Terminologiatvoidaan sovittaa käyttöliittymäterminologioihin, jotta eri ammattiryhmillä onyhteinen ymmärrys tiedosta (Rosenbloom ym. 2006).

7.3 JOHTOPÄÄTÖKSET JA EHDOTUKSETJATKOTUTKIMUKSELLE

Kansallisten suositusten mukaiset kirjaamiskäytännöt eroavat totutuistakirjaamiskäytännöistä, eivätkä sähköiseen potilaskertomukseen kirjaamistavatole yhtenäisiä. Strukturoitu tarkoituksenmukainen moniammatillinenhoitoprosessin tietomalli on mahdollista kehittää ja hyödyntää sitätulevaisuudessa dokumentoinnissa.

61

Seuraavassa esitetään tämän tutkimuksen tuloksiin perustuvia suosituksiaohjelmistotoimittajille, potilaan hoitoon osallistuville henkilöille ja organisaationjohdolle sekä ehdotukset jatkotutkimukselle.

Suositukset ohjelmistotoimittajille:Ohjelmistojen suunnittelussa tulee huomioida kaikkien potilaan hoitoon

osallistuvien henkilöiden kirjaamistarpeet. Jokainen ammattiryhmä dokumentoiomien työtehtäviensä mukaisesti ja hyödyntää dokumentaatiossaanterminologioita, jotka kuvaavat potilaan hoitoa kyseisen ammattiryhmännäkökulmasta. Ohjelmistoihin voidaan luoda mallipohjia, jotka helpottavatpotilaan hoitoon osallistuvien henkilöiden kirjaamista. Kertaalleen kirjatuntiedon uudelleenkäyttö edellyttää, että ohjelmistoissa on toteutettu tekstinautomaattinen siirtyminen näkymään, jossa sitä tarvitaan.

Ohjelmistojen käytettävyys on edellytys hyvälle kirjaamisen laadulle japotilasturvallisuudelle. Terminologioiden käytössä tulee olla mahdollisuushyödyntää synonyymejä ja valikoita, ettei niiden sisältöä tarvitse muistaa ulkoa.Lisäksi tulevaisuudessa käyttöliittymäterminologioiden hyödyntäminenohjelmistoissa edesauttaa sähköisten potilaskertomusohjelmistojenkäytettävyyttä. Ohjelmistojen tulee tukea hoitoon osallistuvien henkilöidentyönkulkuja, hoitoprosessin mukaista kirjaamista, jotta kirjaaminen ontäydellisempää. Hoitoprosessin eri vaiheiden tiedot, esimerkiksi hoidon tarve,hoitotyön toiminnot ja hoidon tulokset, tulee ohjelmistoissa linkittää toisiinsa,jotta päästään arvioimaan hoidon vaikuttavuutta.

Päätöksenteon tuen, kuten muistutteiden ja hälytysten, liittäminenohjelmistoihin tukee potilasta hoitavien henkilöiden työtä. Potilaskertomuksentiedoista tulee myös saada erilaisia näyttömuotoja ja esimerkiksi mittareidentiedot tulisi olla tarkasteltavissa aikasarjoina.

Suositukset potilaan hoitoon osallistuville henkilöille:Potilaan hoitoon osallistuvien henkilöiden tulee sitoutua suositusten mukaisiinkirjaamiskäytäntöihin ja osallistua kirjaamiseen liittyviin koulutuksiin. Uudetdokumentointitavat tuovat muutoksi myös työnkuluissa. Yhteisten tapojensopiminen ja niiden noudattaminen tuottaa laadukasta tietoa potilaan hoidontueksi.

Suositukset organisaation johdolle:Organisaation johdon tulee sitoutua kansallisten suositusten käyttöönottoon jaheidän tulee tukea henkilöstöään suositusten käyttöönotossa esimerkiksiantamalla henkilöstölle aikaa oppia uudet dokumentaatiotavat tai erilaisteninsentiivien avulla. Organisaatioissa tulee ottaa sähköisen potilaskertomuksentietojen arviointi jatkuvaksi käytännöksi. Laadukkaat potilaskertomusaineistottuottavat validia hoitoprosessissa kirjattua tietoa hallinnollisen päätöksenteontueksi.

62

Ehdotukset jatkotutkimukselle:Sähköisen potilaskertomuksen tietosisältöjen tarkasteleminen vastenkansainvälisiä terminologioita vaatii lisätutkimusta, jotta saadaan perustakansalliselle sähköisen potilaskertomuksen tietojen ja tietoryhmienkehittämiselle.

Sähköinen potilaskertomus mahdollistaa myös käytännön työstä syntyvienlaajojen rekisteriaineistojen hyödyntämisen tutkimuksessa. Jatkossa hoidonvaikuttavuuden arvioinnissa tulisi hyödyntää rekisteriaineistoja ja kansallisiatietovarastoja sekä tutkia, millaisia tietoja hoidon vaikuttavuuden arviointiintarvitaan.

Lähteet

KIRJALLISUUS

Ammenwerth Elske & de Keizer Nicolet (2005). An Inventory of Evaluation Studies ofInformation Technology in Health Care. Trends in Evaluation Research 1982–2002.Methods of Information in Medicine 44 (1), 44–56.

Ammenwerth Elske, Brender Jytte, Nykänen Pirkko, Prokosch Hans-Ulrich, RigbyMichael, Talmon Jan & HIS-EVAL Workshop Participants (2004). Visions andStrategies to Improve Evaluation of Health Information Systems. Reflections andLessons Based on the HIS-EVAL Workshop in Innsbruck. International Journal ofMedical Informatics 73 (6), 479–491.

Bakken Suzanne, Lucero Robert, Yoon Sunmoo & Hardiker Nicholas (2011). Implicationsfor Nursing Research and Generation of Evidence. Teoksessa Cashin Andrew &Cook Robin (toim.). Evidence-Based Practice in Nursing Informatics: Conceptsand Applications. Medical Information Science Reference 113–127. IGI Global,Hersey, PA.

Björvell Catrin, Thorell-Ekstrand Ingrid & Wredling Regina (2000). Development of anAudit Instrument for Nursing Care Plans in the Patient Record. Quality in HealthCare 9 (1), 6–13.

Black Ashly D., Car Josip, Pagliari Claudia, Anandan Chantelle, Cresswell Kathrin,Bokun Tomislav, McKinstry Brian, Procter Rob, Majeed Azeem & Sheikh Aziz(2011). The Impact of eHealth on the Quality and Safety of Health Care: ASystematic Overview. PLoS Medicine 8 (1), e1000387.

Blumenthal David & Tavenner Marilyn (2010). The “Meaningful Use” Regulation forElectronic Health Records. New England Journal of Medicine 363, (6), 501–504.

Boonstra Albert & Broekhuis Manda (2010). Barriers to the Acceptance of ElectronicMedical Records by Physicians from Systematic Review to Taxonomy andInterventions. BMC Health Services Research 10: 231.

Brender Jytte, Nohr Christian & McNair Peter (2000). Research Needs and Priorities inHealth Informatics. International Journal of Medical Informatics 58–59, 257–289.

Burns Nancy & Groves Susan K. (2005). The Practice of Nursing Research: Conduct,Critique, and Utilization. Fifth edition. Elsevier Saunders, St. Louis, Missouri.

Castells Manuel & Himanen Pekka (2002). The Information Society and the Welfare State:The Finnish Model. Oxford University Press, Oxford.

Castillo Victor H., Martinez-Garcia Ana I. & Pulido Jorge R. G. (2010). A Knowledge-Based Taxonomy of Critical Factors for Adopting Electronic Health RecordSystems by Physicians: A Systematic Literature Review. BMC Medical Informaticsand Decision Making 10: 60.

64

Chan Kitty S., Fowles Jinnet B. & Weiner Jonathan P. (2010). Review: Electronic HealthRecords and the Reliability and Validity of Quality Measures: A Review of theLiterature. Medical Care Research and Review 67 (5), 503–527.

Choo Chun W. (1998). The Knowing Organization. How Organizations Use Informationto Construct Meaning, Create Knowledge, and Make Decisions. Oxford UniversityPress, Oxford.

Choo Chun W. (2002). Information Management for the Intelligent Organization. The Artof Scanning the Enviroment. 3. painos. Information Today, Medford.

Chute Christopher G., Cohn Simon P. & Campbell James R. for the ANSI HealthcareInformatics Standards Board Vocabulary Working Group and the Computer-Based Patient Records Institute Working Group on Codes and Structures (1998). AFramework for Comprehensive Health Terminology Systems in the United States:Development Guidelines, Criteria for Selection, and Public Policy Implications.Journal of the American Medical Informatics Association 5 (6), 503–510.

Cimino James J. (1998). Desiderata for Controlled Medical Vocabularies in the Twenty-First Century. Methods of Information in Medicine 37 (4–5), 394–403.

Cimino James J. (2006). In Defense of the Desiderata. Journal of Biomedical Informatics 39(3), 299–306.

Collins Sarah A., Stein Daniel, Vawdrey David K., Stetson Peter D. & Bakken Suzanne(2011). Content Overlap in Nurse and Physician Handoff Artifacts and thePotential Role of Electronic Health Records: A Systematic Review. Journal ofBiomedical Informatics 44 (4), 704–712.

Cornet Ronald & de Keizer Nicolette (2008). Forty Years of SNOMED: A LiteratureReview. BMC Medical Informatics and Decision Making 8 (Suppl 1), S2.

Dean Bonnie B., Lam Jessica, Natoli Jaime L., Butler Qiana, Aguilar Daniel & NordykeRobert J. (2009). Review: Use of Electronic Medical Records for Health OutcomesResearch: A Literature Review. Medical Care Research and Review 66 (6), 611–638.

DeLone William H. & McLean Ephraim R. (1992). Information System Success: The Questfor the Dependent Variable. Information System Research 3 (1), 60–95.

DeLone William H. & McLean Ephrain R. (2003). The DeLone and McLean Model ofInformation Systems Success: A Ten-Year Update. Journal of ManagementInformation Systems 19 (4), 9–30.

DesRoches Catherine M., Campbell Eric G., Rao Sowmya R., Donelan Karen, FerrisTimothy G., Jha Ashish, Kaushal Rainu, Levy Douglas E., Rosenbaum Sara,Shields Alexandra E. & Blumenthal David (2008a). Electronic Health Records inAmbulatory Care – A National Survey of Physicians. New England Journal ofMedicine 359 (1), 50–60.

DesRoches Catherine, Donelan Karen, Buerhaus Peter, Potter Valere & Zhonghe Li(2008b). Registered Nurses' Use of Electronic Health Records: Findings from aNational Survey. Medscape Journal of Medicine 10(7): 164.

Ensio Anneli, Saranto Kaija, Ikonen Helena & Iivari Annakaisa (2006). The NationalEvaluation of Standardized Terminology. Teoksessa Park Hyeoun-Ae, MurrayPeter & Delaney Connie (toim.). Consumer-Centered Computer-Supported Carefor Healthy People. Proceedings of NI2006, Seoul, 749–752. IOS Press, Amsterdam.

65

Ensio Anneli (2001). Hoitotyön toiminnan mallintaminen. Kuopion yliopiston julkaisujaE. Yhteiskuntatieteet, 89, Kuopio.

Eskola Jari & Suoranta Juha (1998). Johdatus laadulliseen tutkimukseen. Vastapaino,Tampere.

European Comission (2004). Communication from the Commission to the Council, theEuropean Parliament, the European Economic and Social Committee and theCommittee of the Regions. e-Health – Making Healthcare Better for EuropeanCitizens: An Action Plan for a European e-Health Area {SEC(2004)539}. Saatavilla:http://eur-lex.europa.eu/LexUriServ/LexUriServ.do?uri=COM:2004:0356:FIN:EN:PDF24.9.2011.

European Commission (2006). “Connected Health: Quality and Safety for European Citi-zens”. Report of the Unit ICT for Health in Collaboration with the i2010 Sub-Group on eHealth (formerly known as the eHealth working group) and theeHealth Stakeholders’ Group. Saatavilla: http://www.netcards-project.com/web/files/library/connected-health.pdf 24.9.2011.

European Commission (2007). eHealth Priorities and Strategies in European countries.eHealth ERA report – March 2007. Towards the Establishment of a EuropeaneHealth Research Area. Saatavilla:http://ec.europa.eu/information_society/activities/health/docs/policy/ehealth-era-full-report.pdf 24.9.2011.

European Region of the World Confederation for Physical Therapy (2008). EuropeanCore Standards of Physiotherapy Practice. Saatavilla: http://www.physio-europe.org/download.php?document=71&downloadarea=6 24.9.2011.

Eysenbach Günther (2000). Recent Advances: Consumer Health Informatics. BritishMedical Journal 320, 1 713–1 716.

Fimea (2010). ATC-luokitus. Saatavilla: http://www.fimea.fi/laaketieto/atc 2.10.2011.Friedman Charles P. & Wyatt Jeromy C. (2000). Evaluation Methods in Medical

Informatics. 3. painos. Springer-Verlag, New York.Goossen William T. F., Epping Paul. J. M. M. & Dassen Theo (1997). Criteria for Nursing

Information Systems as a Component of the Electronic Patient Record. AnInternational Delphi Study. Computers in Nursing 15 (6), 307–315.

Goossen William (2000). Nursing Informatics Research. Nurse Researcher 8 (2), 42–54.Graves Judith R. & Corcoran Sheila (1989). The Study of Nursing Informatics. Journal of

Nursing Scholarship 21 (4), 227–231.Greenhalgh Trisha, Potts Henry W. W., Wong Geoff, Bark Pippa & Swinglehurst Deborah

(2009). Tensions and Paradoxes in Electronic Patient Record Research: ASystematic Literature Review Using the Meta-Narrative Method. The MilbankQuarterly 87 (4), 729–788.

Greenhalgh Trisha, Stramer Katja, Bratan Tanja, Byrne Emma, Russell Jill & Potts HenryW. W. (2010). Adoption and Non-Adoption of a Shared Electronic SummaryRecord in England: A Mixed-Method Case Study. British Medical Journal 340: c3111.

66

Grimson Jane (2001). Delivering the Electronic Healthcare Record for the 21st Century.International Journal of Medical Informatics 64 (2–3), 111–127.

Handler Thomas J. & Hieb Barry R. (2007). Gartner’s 2007 Criteria for the Enteprise CRP.Gartner Industry Research. Saatavilla :http://rsept.wikispaces.com/file/view/Gartner_Criteria_for_the_Enterprise_CPR_2007.pdf 24.9.2011.

Harno Kari, Paavola Teemu, Carlson Christer & Viikinkoski Pertti (2000). Patient Referralby Telemedicine: Effectiveness and Cost Analysis of an Intranet System. Journal ofTelemedicine and Telecare 6 (6), 320–329.

Harno Kari, Ruotsalainen Pekka, Nykänen Pirkko & Kopra Kyösti (2009). HealthInformation Exchange and Care Integration. International Journal On Advances inLife Sciences. 1 (1), 46–57.

Hartikainen Kauko (toim.) (2009). Laboratoriotutkimusnimikkeistö 2010. SuomenKuntaliitto, Helsinki.

Hartikainen Kauko (toim.) (2010). Radiologinen tutkimus- ja toimenpideluokitus 2011.Suomen Kuntaliitto, Helsinki.

Hartikainen Kauko, Mattila Mikko & Viitanen Jari (1999). Terveydenhuollontietotekniikan käyttöselvitys 1999. Osaavien keskusten verkoston julkaisuja2/1999, Helsinki.

Hartikainen Kauko, Kokkola Anita & Larjomaa Ritva (2000). Elektronisenpotilaskertomuksen sisältömääritykset. Osaavien keskuksen verkoston julkaisuja4/2000, Helsinki.

Hartikainen Kauko, Kuusisto-Niemi Sirpa & Lehtonen Elisa (2002). Sosiaali- jaterveydenhuollon tietojärjestelmäkartoitus 2001. Osaavien keskusten verkostonjulkaisuja 1/2002, Helsinki.

Hartikainen Kauko, Häyrinen Kristiina, Luomala Tiina, Komulainen Jorma, PorrasmaaJari & Suhonen Marko (2009). Kansallisen sähköisen potilaskertomuksenvakioidut tietosisällöt. Opas ydintietojen, otsikoiden ja näkymien sekä erikoisala-ja toimintokohtaisten rakenteisten tietojen toteuttaminen sähköisessäpotilaskertomuksessa. Versio 3.0. Saatavilla:https://www.kanta.fi/c/document_library/get_file?uuid=46b8b38a-3488-4c6e-81d2-ae8dcfeaf848&groupId=10206 24.9.2011.

Haux Reinhold, Ammenwerth Elske, Herzog Werner & Knaup Petra (2002). Health Carein the Information Society. A Prognosis for the Year 2013. International Journal ofMedical Informatics 66, 3–21.

Haux Reinhold (2006). Health Information Systems – Past, Present, Future. InternationalJournal of Medical Informatics. 75, 268–281.

Health Technology Assessment Task Group (2004). Health Technology Strategy 1.0. FinalReport. Saatavilla: http://www.hc-sc.gc.ca/hcs-sss/alt_formats/pacrb-dgapcr/pdf/pubs/ehealth-esante/2004-tech-strateg/2004-tech-strateg-eng.pdf24.9.2011.

Henkilötietolaki 523/1999. Saatavilla: http://www.finlex.fi/fi/laki/ajantasa/1999/1999052324.9.2011.

67

Hirsjärvi Sirkka, Remes Pirkko & Sajajärvi Paula (1998). Tutki ja kirjoita. Kirjayhtymä,Helsinki.

HIMSS Analytics (2010). EMR Adopiton Model � for Europe. Saatavilla:https://www.himssanalytics.eu/docs/HA_EMRAM_Overview_EU_07272010.pdf24.9.2011.

HIMSS Analytics (2011). U.S. EMR Adoption Model � Trends. Saatavilla:http://www.himssanalytics.org/docs/HA_EMRAM_Overview_ENG.pdf 24.9.2011.

Hogan William R. & Wagner Michael M. (1997). Accuracy of Data in Computer-BasedPatient Records. Journal of the American Medical Informatics Association 4 (5),342–355.

Holma Tupu (toim.) (1999). Puheterapiapalvelut: tuotteistus, nimikkeistö, laatu. SuomenKuntaliitto, Helsinki.

Holma Tupu (toim.) (2003). Toimintaterapianimikkeistö 2003. 1. painos. SuomenKuntaliitto, Helsinki.

Holma Tupu (toim.) (2004). Jalkaterapianimikkeistö. 1. painos. Suomen Kuntaliitto,Helsinki.

Holma Tupu (toim.) (2004). Apuvälinepalvelunimikkeistö – opas terveydenhuoltoon. 1.painos. Suomen Kuntaliitto, Helsinki.

Holma Tupu (toim.) (2007). Fysioterapianimikkeistö 2007. Opas sisältöön ja käyttöön. 1.painos. Suomen Kuntaliitto, Helsinki.

Holma Tupu (toim.) (2007). Terveyssosiaalityön nimikkeistö 2007. 1. painos. SuomenKuntaliitto, Helsinki.

Hsiao Chun-Ju, Hing Esther, Socey Thomas C. & Cai Bill (2010). Electronic MedicalRecord/Electronic Health Record Systems of Office-based Physicians: UnitedStates, 2009 and Preliminary 2010 State Estimates. National Center for HealthStatistics. Health E-Stat.

Hyun Sookuyng & Bakken Suzanne (2006). Toward the Creation of an Ontology forNursing Document Sections: Mapping Section Names to the LOINC SemanticModel. AMIA Annual Symposium proceedings / AMIA Symposium, 364–368.

Häyrinen Kristiina, Porrasmaa Jari & Saranto Kaija (2004). Sähköisen potilaskertomuksensisällön rakenteistaminen. Teoksessa Saranto Kaija & Häyrinen Kristiina (toim.)Sosiaali- ja terveydenhuollon tietotekniikan ja tiedonhallinnan tutkimuspäivät.Tutkimuspaperit. Osaavien keskuksen verkoston julkaisuja 4/2004, 15–20.

Häyrinen Kristiina, Saranto Kaija, Komulainen Jorma, Porrasmaa Jari & HartikainenKauko (2005). Sähköisen potilaskertomuksen sisällön kehittäminen. TeoksessaHeikkinen Tarja & Vehviläinen-Julkunen Katri (toim.) Inhimillisiä kohtaamisia –pientä ja suurta hoitotyön arjessa. Hallintoylihoitaja Kirsti Dementjeffilleomistettu juhlakirja. Kuopion yliopistollinen sairaala, Kuopio.

Iakovidis Ilias (1998). Towards Personal Health Record: Current Situation, Obstacles andTrends in Implementation of Electronic Healthcare Record in Europe.International Journal of Medical Informatics. 52 (1–3), 105–115.

68

ISO/TR 20514 (2005). Health Informatics - Electronic Health Record –Definition, Scope,and Context. Technical report. Saatavilla:http://www.openehr.org/downloads/standards/iso/isotc215wg3_N202_ISO-TR_20514_Final_%5B2005-01-31%5D.pdf 24.9.2011

Itkonen Pentti (1997). Tietoteknisesti tuettu terveydenhuollon alueellinen yhteistyö –Mallin kehittäminen ja soveltuvuuden arviointi. Kuopion yliopiston julkaisuja E.Yhteiskuntatieteet 47, Kuopio.

Jaatinen Pekka (2003). Sähköinen etäkonsultaatio. Terveyskeskus- ja sairaalalääkärinvälisen yhteistyön tehostaja. Turun yliopiston julkaisuja C:2007, Turku.

Jauhiainen Annikki (2004). Tieto- ja viestintätekniikka tulevaisuuden hoitotyössä.Asiantuntijaryhmän näkemys hoitotyön skenaarioista ja kvalifikaatioista vuonna2010. Kuopion yliopiston julkaisuja E. Yhteiskuntatieteet 113, Kuopio.

Jha Ashish K., DesRoches Catherine M., Campbell EricG, Donelan Karen, Rao SowmyaR., Ferris Timothy G., Shields Alexandra, Rosenbaum Sara & Blumenthal David(2009). Use of Electronic Health Records in U.S. Hospitals. New England Journalof Medicine 360 (16), 1 628–1 638.

Jordan Kelvin, Porcheret Mark & Croft Peter (2004). Quality of Morbidity Coding inGeneral Practice Computerized Medical Records: A Systematic Review. Familypractice 21 (4), 396–412.

Junttila Kristiina (2005). Perioperative Documentation in Finland – Validating thePerioperative Nursing Data Set© in Finnish Perioperative Nursing. Turunyliopiston julkaisuja. Sarja D osa 647, Medica - Odontologica, Turku.

Junttila Kristiina, Pekkala Eila, Saranto Kaija, Ensio Anneli & Tallberg Marianne (2009).The Adoption of a Controlled Nursing Vocabulary in Finnish Scientific Journals.Teoksessa Saranto Kaija, Brennan Patricia F. Park Hyeoun-Ae, Tallberg Marianne& Ensio Anneli (toim.). Connecting Health and Humans - Proceedings of NI2009 –The 10th International Congress on Nursing Informatics. IOS Press, Amsterdam,786–787.

Järvinen Pertti & Järvinen Annikki (2004). Tutkimustyön metodeista. Opinpajan kirja,Tampere.

Karvonen Erkki (2001). Elämmekö tieto- vai informaatioyhteiskunnassa. TeoksessaVuorensyrjä Matti & Savolainen Reijo (toim.). Tieto ja tietoyhteiskunta.Gaudeamus, Helsinki, 81–108.

Kay Stephen (2001). Ontological and Epistemological Views of 'Headings' in ClinicalRecords. Teoksessa Patel Vimla L., Rogers Ray & Haux Reinhold. Medinfo 2001.Proceedings of the 10th World Congress on Medical Informatics. IOS Press,Amsterdam, 104–108.

Kinnunen Juha & Nykänen Pirkko (1999). Terveydenhuollon tietotekniikan arviointi.Teoksessa Saranto Kaija & Korpela Mikko (toim.) Tietotekniikka ja tiedonhallintasosiaali- ja terveydenhuollossa. 1. painos. WSOY, Porvoo, 138–158.

Kivelä Niina, Anttila Salme & Kukkola Sirkka (2011). Hoitotyön rakenteinen kirjaaminenja sen hyödyntäminen hoitotyön henkilöstösuunnittelussa. Premissi 1, 26-33.

69

Kiviaho Kari, Winblad Ilkka & Reponen Jarmo (2004). Terveydenhuollontoimintaprosesseja ja asiointia tukevat atk-sovellukset Suomessa – Kartoitus jakäyttöanalyysi. Osaavien keskusten verkoston julkaisuja 8/2004, Helsinki.

Koivunen Hannele (1997). Hiljainen tieto. Otava, Helsinki.Korhonen Heikki (2005). Tietojärjestelmät suun terveydenhuollon ohjauksessa ja

johtamisessa Suomessa 1972–2001. Kuopion yliopiston julkaisuja E.Yhteiskuntatieteet 127, Kuopio.

Korpela Mikko & Saranto Kaija (1999). Peruskäsitteet, osa-alueet ja toimijat. TeoksessaSaranto Kaija & Korpela Mikko (toim.) Tietotekniikka ja tiedonhallinta sosiaali- jaterveydenhuollossa. 1. painos. WSOY, Porvoo, 18–44.

Kustannus Oy Duodecim (2010). FinMeSH-sanasto. Saatavilla:http://91.202.112.135/codeserverTES/code-action.do?action=list&key=781&status=12.10.2011

Kuusisto-Niemi Sirpa (2002). Sosiaali- ja terveydenhuollon sanastot III.Palveluketjusanasto. Sanasto asiakkaan asiamieheen, itsenäiseen suoriutumiseenja alueellisuuteen liittyvistä käsitteistä. Stakes, Ohjeita ja luokituksia 2002:3,Helsinki.

Kuusisto-Niemi Sirpa & Saranto Kaija (2009). Sosiaali- ja terveydenhuollon tiedonhallinta– Paradigma tieteenalan perustana. Finnish Journal of eHealth and eWelfare 1 (1),19–23.

Laki potilaan asemasta ja oikeuksista 785/1992. Saatavilla:http://www.finlex.fi/fi/laki/ajantasa/1992/19920785 2.20.2011.

Laki sosiaali- ja terveydenhuollon asiakastietojen sähköisestä käsittelystä 159/2007.Saatavilla: http://www.finlex.fi/fi/laki/ajantasa/2007/20070159 2.10.2011.

Lantto Eila (2002). Radiologia Keski-Suomessa: alueellinen toimintamalli 2000-luvulle jasen etukäteisarviointi. Kuopion yliopiston julkaisuja E. Yhteiskuntatieteet 96,Kuopio.

Lehmuskoski Antero & Kuusisto-Niemi Sirpa (2008). Sosiaalialan sanastoasiakastietojärjestelmää varten. Sosiaalialan tietoteknologiahanke. Stakes,Raportteja 30/2008, Helsinki.

Liikenne- ja viestintäministeriö (2010). Tuottava ja uudistuva Suomi – Digitaalinenagenda vuosille 2011–2020. Saatavilla :http://www.arjentietoyhteiskunta.fi/files/320/Digitaalinen_agenda.pdf 16.10.2011.

Ludwick Dave A. & Doucette John (2009). Adopting Electronic Medical Records in Pri-mary Care: Lessons Learned from Health Information Systems ImplementationExperience in Seven Countries. International Journal of Medical Informatics 78 (1),22–31.

Meystre Stephane M., Savova Guergana K., Kipper-Schuler Karin C. & Hurdle John F.(2008). Extracting Information from Textual Documents in the Electronic HealthRecord: A Review of Recent Research. Yearbook of Medical Informatics 2008, 128–144.

70

Müller-Staub Maria, Lavin Mary A., Needham Ian & van Achterberg Theo (2006).Nursing Diagnoses, Interventions and Outcomes – Application and Impact onNursing Practice: Systematic Review. Journal of Advanced Nursing 56 (5), 514–531.

Mäenpää Tiina, Suominen Tarja, Asikainen Paula, Maass Marianne & Rostila Ilmari(2009). The Outcomes of Regional Healthcare Information Systems in Health Care:A Review of the Research Literature. International Journal of Medical Informatics78 (11), 757–771.

Mäkelä Marjukka, Kaila Minna, Lampe Kristian & Teikari Martti (toim.) (2007).Menetelmien arviointi. 1. painos. Kustannus Oy Duodecim, Helsinki.

National E-Health and Information Principal Committee (2008). National E-HealthStrategy. Saatavilla:http://www.health.gov.au/internet/main/publishing.nsf/content/604CF066BE48789DCA25751D000C15C7/$File/National%20eHealth%20Strategy%20final.pdf24.9.2011

Nelson Ramona (2001). Major Theories Supporting Health Care Informatics. TeoksessaEnglebardt Sheila P. & Nelson Ramona (toim.) Health Care Informatics. AnInterdisciplinary Approach. Mosby, St.Louis, 3–27.

Nenonen Mikko & Nylander Olli (2001). Pohdintoja terveydenhuolloninformaatiojärjestelmän teoreettisesta viitekehyksestä. Stakes aiheita 29/2001,Helsinki.

Nienstedt Walter, Rautiainen Eija, Norio Reijo & Alho Antti (1997). Lääketieteen termit:Duodecimin selittävä suursanakirja. 2. uudistettu painos. Duodecim, Helsinki.

Niiniluoto Ilkka (1984). Johdatus tieteenfilosofiaan: käsitteen- ja teorianmuodostus. 2.painos. Otava, Helsinki.

Niiniluoto, Ilkka (1989). Informaatio, tieto ja yhteiskunta. Filosofinen käsiteanalyysi.Valtion painatuskeskus, Helsinki.

Nonaka Ikujiro & Takeuchi Hirotaka (1995). The Knowledge-Creating Company: HowJapanese Companies Create the Dynamics of Innovation. Oxford University Press,Oxford.

Nykänen Pirkko & Karimaa Erkki (2006). Success and Failure Factors in the RegionalHealth Information System Design Process – Results from a ConstructiveEvaluation Study. Methods of Information in Medicine 45 (1), 85–89.

Nylander Olli, Nenonen Mikko, Suominen Tarja & Rintanen Hannu (2002). Sosiaali- jaterveydenhuollon informaatiojärjestelmä Makropilottihankkeen näkökulmasta.Teoksessa Ohtonen Jukka (toim.) Satakunnan Makropilotti: tulosten arviointi.FinOHTAn raportteja 21/2002, Helsinki, 151–170.

Ohtonen Jukka (toim.). (2002). Satakunnan Makropilotti: tulosten arviointi. FinOHTA:nraportti 21/2002, Helsinki.

Ouksel Aris M. & Sheth Amit (1999). Semantic Interoperability in Global InformationSystems. A Brief Introduction to the Research Area and the Special Section.SIGMOD Record 28 (1), 5–12.

71

Pekkala Eila, Saranto Kaija, Tallberg Marianne, Ensio Anneli & Junttila Kristiina (2006). AControlled Nursing Vocabulary for Indexing and Information Retrieval. TeoksessaPark Hyeoun-Ae, Murray Peter & Delaney Connie (toim.) Consumer-CenteredComputer-Supported Care for Healthy People. Proceedings of NI2006. IOS Press,Amsterdam, 981.

Protti Denis, Bowden Tom & Johansen Ib (2009). Adoption of Information Technology inPrimary Care Physician Offices in New Zealand and Denmark, Part 5: FinalComparisons. Informatics in Primary Care 17 (1), 17–22.

Pyykkö Anita (2004) Tehohoitotyön mallin kehittäminen ja arviointi. Oulun yliopistonjulkaisuja. Medica D780, Oulu.

Rahimi Bahlol & Vimarlund Vivian (2007). Methods to Evaluate Health InformationSystems in Healthcare Settings: A Literature Review. Journal of Medical Systems.(31), 397–432.

Raunio Kyösti (1999). Positivismi ja ihmistiede. Sosiaalitutkimuksen perustat ja käytän-nöt. Gaudeamus, Helsinki.

Robertson Ann, Cresswell Kathrin, Takian Amirhossein, Petrakaki Dimitri, Crowe Sarah,Cornford Tony, Barber Nicholas, Avery Anthony, Fernando Bernard, Jacklin Ann,Prescott Robin, Klecun Ela, Paton James, Lichtner Valentina, Quinn Casey, AliMaryam, Morrison Zoe, Jani Yogini, Waring Justin, Marsden Kate & Sheikh Aziz(2010). Implementation and Adoption of Nationwide Electronic Health Records inSecondary Care in England: Qualitative analysis of Interim Results from aProspective National Evaluation. British Medical Journal 341: c4564.

Rosenbloom S. Trent, Miller Randolph A., Johnson Kevin B., Elkin Peter L. & BrownSteven H. (2006). Interface Terminologies: Facilitating Direct Entry of Clinical Datainto Electronic Health Record Systems. Journal of the American MedicalInformatics Association 13 (3), 277–288.

Ross Stephen E. & Lin Chen-Tan (2003). The Effects of Promoting Patient Access toMedical Records: A Review. Journal of the American Medical InformaticsAssociation 10 (2), 129–138.

Rossi Mori Angelo & Consorti Fabrizio (1999). Structures of Clinical Information inPatient Records. Proceedings / AMIA Annual Symposium. AMIA Symposium,132–136.

Rostila Ilmari, Asikainen Paula, Jarvanne Kimmo & Suominen Tarja (2010). Lääkäritportinvartijoina alueellisen tietojärjestelmän käyttöönotossa. Suomen Lääkärilehti.65 (50–52), 4 197–4 202.

Ryynänen Olli-Pekka, Kinnunen Juha, Myllykangs Markku, Lammintakanen Johanna &Kuusi Osmo (2004). Suomen terveydenhuollon tulevaisuudet. Skenaariot jastrategiat palvelujärjestelmän turvaamiseksi. Esiselvitys. Tulevaisuusvaliokunta.Teknologian arviointeja 20. Eduskunnan kanslian julkaisu 8/2004. Edita Prima,Helsinki.

Saarelma Osmo (1999). Perusterveydenhuollon tiedonhallinnan historiaa. TeoksessaSaranto Kaija & Korpela Mikko (toim.) Tietotekniikka ja tiedonhallinta sosiaali- jaterveydenhuollossa. 1. painos. WSOY, Porvoo, 46–62.

72

Sairaalaliitto (1991). Terveys- ja sairauskertomus erikoissairaanhoidossa. Sairaalaliitto,Helsinki.

Saranto Kaija & Tallberg Marianne (2003). Enhancing Evidence-Based Practice – AControlled Vocabulary for Nursing Practice and Research. International Journal ofMedical Informatics 70 (2–3), 249–253.

Saranto Kaija & Kinnunen Ulla-Mari (2009). Evaluating Nursing Documentation – Re-search Designs and Methods: Systematic Review. Journal of Advanced Nursing.65 (3), 464–476.

Sinkkonen Sirkka & Kinnunen Juha (1994). Arviointi ja seuranta julkisella sektorilla.Kuopion yliopiston julkaisuja E. Yhteiskuntatieteet 22, Kuopio.

Sonninen Anna-Liisa (2008). Termistöjen käyttö kirjaamisessa. Teoksessa Saranto Kaija,Anneli Ensio, Tanttu Kaarina & Sonninen Anna-Liisa (toim.) Hoitotietojensystemaattinen kirjaaminen. 2. uudistettu painos. WSOY, Porvoo, 88–94.

Sosiaali- ja terveysministeriö (1996). Sosiaali- ja terveydenhuollon tietoteknologianhyödyntämisstrategia. Sosiaali- ja terveysministeriön työryhmämuistioita 1995:27.Sosiaali- ja terveysministeriö, Helsinki.

Sosiaali- ja terveysministeriö (2001). Potilasasiakirjojen laatiminen sekä niiden ja muunhoitoon liittyvän materiaalin säilyttäminen. Opas terveydenhuollon henkilöstölle.Sosiaali- ja terveysministeriön oppaita. 2001:3. Edita, Helsinki.

Sosiaali- ja terveysministeriö (2002a). Kansallinen projekti terveydenhuollontulevaisuuden turvaamiseksi. Sosiaali- ja terveysministeriön työryhmämuistioita2002:3. Sosiaali- ja terveysministeriö, Helsinki.

Sosiaali- ja terveysministeriö (2002b). Valtioneuvoston periaatepäätös terveydenhuollontulevaisuuden turvaamiseksi. Sosiaali- ja terveysministeriö esitteitä 2002:6.Sosiaali- ja terveysministeriö, Helsinki.

Sosiaali- ja terveysministeriö (2003). Sähköisten potilasasiakirjajärjestelmienvaltakunnallinen määrittely ja toimeenpano. Sosiaali- ja terveysministeriötyöryhmämuistioita 2003:38, Helsinki.

Sosiaali- ja terveysministeriö (2004). Sähköisen potilasasiakirjajärjestelmien toteuttamistaohjaavan työryhmän loppuraportti. Sosiaali- ja terveysministeriöntyöryhmämuistioita 2004:18. Sosiaali- ja terveysministeriö, Helsinki.

Sosiaali- ja terveysministeriön asetus potilasasiakirjoista 298/2009. Saatavilla:http://www.finlex.fi/fi/laki/alkup/2009/20090298 16.10.2011.

Stakes (1999). Sosiaali- ja terveydenhuollon sanastot II. Sosiaali- ja terveydenhuollonkäsitteitä tietojärjestelmän suunnittelua varten. Saatavilla:http://sty.stakes.fi/NR/rdonlyres/0C799961-C977-45DE-B0F6-7C92DA1D38B9/4017/http___wwwstakesfi_oske_terminologia_sanastot_kasi.pdf16.10.2011.

Stakes & Tekniikan Sanastokeskus (2000). Sosiaali- ja terveydenhuollon sanastot. Sosiaali-ja terveydenhuollon asiakas- ja potilasasiakirjasanasto. Sosiaali- jaterveydenhuollon laatusanasto. Saatavilla:http://sty.stakes.fi/NR/rdonlyres/0C799961-C977-45DE-B0F6-7C92DA1D38B9/4016/http___wwwstakesfi_oske_terminologia_sanastot_aspo.pdf16.10.2011.

73

Stead William W. & Lin Herbert S. (toim.) (2009). Computational Technology for EffectiveHealth Care: Immediate Steps and Strategic Directions. The National Academies-Press. Washington, D.C.

Stroetmann Karl A., Artmann Jörg, Stroetmann Veli N., Protti Denis, Dumortier Jos, GiestSarah Walossek Uta, & Whitehouse Diane (2011). European Countries on theirJourney Towards National eHealth Infrastructures – Evidence of Progress andRecommendations for Cooperative Actions. Final European Progress Report.Brussels: European Commission, DG Information Society and Media, ICT forHealth Unit. Saatavilla: http://ehealth-strategies.eu/report/eHealth_Strategies_Final_Report_Web.pdf 2.10.2011

Sund Reijo, Harno Kari, Ranta Seppo & Tolppanen Esa-Matti (2010). Evaluation of CaseInclusion in Two Population-Based Diabetes Registers. Finnish Journal of eHealthand eWelfare 2 (3), 136–146.

Sund Reijo, Nylander Olli & Palonen Tuula (2004). Raa'asta rekisteriaineistosta terveys-poliittisesti relevanttiin informaatioon. Yhteiskuntapolitiikka. 69 (4), 372–379.

Suomen itsenäisyyden juhlarahasto (1998). Elämänlaatu, osaaminen ja kilpailukyky.Tietoyhteiskunnan strategisen kehittämisen lähtökohdat ja päämäärät. Saatavilla:http://www.sitra.fi/julkaisut/Tietoyhteiskunta/sitra206.pdf?download=Lataa+pdf16.10.2011.

Suomen kunnallisliitto (1989). Terveyskertomusjärjestelmä: Ohjekirja. Suomenkunnallisliitto, Helsinki.

Tange Huibert J., Hasman Arie, de Vries Robbe Pieter F. & Schouten H. C. (1997). Med-ical Narratives in Electronic Medical Records. International Journal of MedicalInformatics 46 (1), 7–29.

Tange Huibert J., Schouten H. C., Kester A. D. & Hasman Arie (1998). The Granularity ofMedical Narratives and its Effect on the Speed and Completeness of InformationRetrieval. Journal of the American Medical Informatics Association 5 (6), 571–582.

Tanttu Kaarina & Ikonen Helena (2006). Nationally Standardized Electronic NursingDocumentation in Finland by the Year 2007. Teoksessa Park Hyeoun-Ae, MurrayPeter & Delaney Connie (toim.) Consumer-Centered Computer-Supported Carefor Healthy People. Proceedings of NI2006. IOS Press, Amsterdam, 540–541.

Terveydenhuoltolaki 1326/2010. Saatavilla:http://www.finlex.fi/fi/laki/ajantasa/2010/20101326 2.10.2011.

Thiru Krish, Hassey Alan & Sullivan Frank (2003). Systematic Review of Scope andQuality of Electronic Patient Record Data in Primary Care. British Medical Journal326 (7398), 1 070–1 072.

Tietotekniikan liitto ry:n sanastotoimikunta (2001). Atk-sanakirja. Talentum, Helsinki.TOIMIA (2011). Saatavilla http://www.thl.fi/toimia/tietokanta/ 24.9.2011Toimenpideluokitus 2007. Saatavilla: http://91.202.112.142/codeserver/version-

action.do?action=find&version=119 2.10.2011.Tolppanen Esa-Matti (1999). Elektroninen potilaskertomus. Teoksessa Saranto Kaija &

Korpela Mikko (toim.) Tietotekniikka ja tiedonhallinta sosiaali- jaterveydenhuollossa. WSOY, Porvoo, 241–253.

Valtioneuvoston kanslia (2006). Kansallinen tietoyhteiskuntastrategia 2007–2015. Uu-distuva, ihmisläheinen ja kilpailukykyinen Suomi. Edita Prima, Helsinki.

74

Valtiovarainministeriö (1995). Suomi tietoyhteiskunnaksi – kansalliset linjaukset.Painatuskeskus, Helsinki.

van Bemmel Jan H (1997). Introduction and Overview. Teoksessa van Bemmel Jan H. &Musen Mark A. (toim.) 1997. Handbook of Medical Informatics. Bohn Stafleu VanLoghum, Houten, 3–17.

van der Meijden Mirjan J., Tange Huibert J., Troost Jaap & Hasman Arie (2003). Deter-minants of Success of Inpatient Clinical Information Systems: A LiteratureReview. Journal of the American Medical Informatics Association 10 (3), 235–243.

van Ginneken Astrid M. (2002). The Computerized Patient Record: Balancing Effort andBenefit. International Journal of Medical Informatics 65 (2), 97–119.

van Steenkiste Ben C., Jacobs Johanna E., Verheijen Nicole M., Levelink J. H. & BottemaBen J. (2002). A Delphi Technique as a Method for Selecting the Content of anElectronic Patient Record for Asthma. International Journal of Medical Informatics65 (1), 7–16.

Vartiainen Pirkko (2001). Intressiryhmät evaluointiprosessissa. Metodologista pohdintaamonitahoarvioinnin avulla. Hallinnon tutkimus (1), 30–40.

Vesala Hilkka-Helena 2003. Terveyskeskusten radiologinen tuotanto Itä-Suomen neljässäsairaanhoitopiirissä. Kuopion yliopiston julkaisuja E. Yhteiskuntatieteet 106,Kuopio.

WHO (2011a). International Statistical Classification of Diseases and Related HealthProblems 10th Revision. Version for 2007. Saatavilla:http://www.who.int/classifications/icd/en/ 2.10.2011.

WHO (2011b). International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF).Saatavilla: http://www.who.int/classifications/icf/en/ 24.9.2011.

Winblad Ilkka, Hyppönen Hannele, Vänskä Jukka, Reponen Jarmo, Viitanen Johanna,Elovainio Marko & Lääveri Tiina (2010). Potilastietojärjestelmät tuotemerkittäinarvioitu. Kaikissa on kehitettävää. Suomen Lääkärilehti 65 (50–52), 4 185–4 194.

Winblad Ilkka, Reponen Jarmo, Hämäläinen Päivi & Kangas Maarit (2006). Informaatio-ja kommunikaatioteknologian käyttö. Tilanne ja kehityksen suunta vuonna 2006.Stakes Raportteja 7/2006, Helsinki.

Winblad Ilkka, Reponen Jarmo, Hämäläinen Päivi & Kangas Maarit (2008). Informaatio-ja kommunikaatioteknologian käyttö Suomen terveydenhuollossa vuonna 2007.Tilanne ja kehityksen suunta. Stakes Raportteja 37/2008, Helsinki.

Virtanen Turo (1989). Informaation lajit ja tietohallinto. Hallinnon tutkimus (3), 180–212.von Bertalanffy Ludwig (1975). The History and Development of General System Theory.

Teoksessa Taschdjian Edgar (toim.) LvB: Perspectives on General System Theory.George Bariziller, N.Y., 149–169.

Vreeman Daniel J., Taggard Samuel L., Rhine Michael D. & Worrell Teddy W. (2006).Evidence for Electronic Health Record Systems in Physical Therapy. PhysicalTherapy 86 (3), 434–446.

Åhlfeldt Hans, Ehnfors Margaretha & Ridderstolpe Lisa (1999). Towards a Multi-Professional Patient Record – A Study of the Use of Headings. Proceedings AMIASymposium 1999, 7–11.

Liitt

eet

LII

TE 1

.K

IRJA

LLIS

UU

SK

ATS

AU

KSEN

(O

SA

JULK

AIS

UN

I)

TU

TK

IMU

STEN

TA

RK

OIT

US

,A

INEIS

TO

NH

AN

KIN

TA

MEN

ETELM

Ä,

KO

HD

E,

TU

TK

IMU

SY

MP

ÄR

ISTÖ

JA

KES

KEIS

ET T

ULO

KS

ET

Au

tho

r(s)

,p

ub

lica

tion

year,

co

un

try

Aim

of

the s

tud

yD

ata

coll

ect

ion

meth

od

(s)

Ph

en

om

en

a o

fin

tere

st/

sub

ject

sS

ett

ing

Main

fin

din

gs

Am

menw

erth

,Eic

hst

adte

r,H

aux,

Pohl,

Reb

el &

Zie

gle

r,2001

Ger

many

To c

om

pare

com

pute

r-base

d n

urs

ing

doc

um

enta

tion

with

paper-

base

d r

egard

ing

tim

e inve

stem

ent,

qualit

yof docu

men

tation a

nd

use

r acc

epta

nce

.

Sel

f-obse

rvation

Reg

istr

y data

Inte

rvie

ws

with

ques

tionnair

es

Tim

e of

docu

men

tation

(n=

40,

20 in b

oth

gro

ups)

Nurs

ing

docu

men

tation

(n=

60,

30 in b

oth

gro

ups)

Nurs

es

(n=

11)

Phys

icia

n (

n=

4)

Univ

ersi

tyM

edic

al

Cen

ter

Over

all

tim

e sa

ving o

r im

pro

vem

ent

of

the

qualit

y of

docu

men

tation c

ould

not

be s

how

n.

Tim

e s

avi

ng

duri

ng c

are

pla

nnin

g a

nd a

cle

ar

legib

ility

and

com

plete

nes

s of

the

docu

men

tation w

as

obse

rved

.The

signific

ant

incr

ease

in t

he

acc

epta

nce

of

com

pute

rs in n

urs

ing w

as

show

n.

Nurs

es

and

phys

icia

ns

report

ed im

pro

vem

ent

of co

mm

unic

ation.

Nurs

ing d

ocu

menta

tion c

an n

ot

be iso

late

d fro

m t

he

med

ical docu

men

tation.

Apko

n &

Sin

ghavi

ron

2001

USA

To c

om

pare

the

docu

men

tation o

f an

elec

tron

ic info

rmation

syst

em w

ith h

and-w

ritt

enfo

cusi

ng o

n t

ime

spen

din

g,

qualit

y of

docu

men

tation,

the v

alu

eof el

ectr

onic

corr

esp

onden

ce o

n n

on-

use

rs.

Obse

rvations

Reg

istr

y data

Surv

ey

Phys

icia

ns

(n=

5one-

wee

k per

iod

for

each

)

Clin

ical

docu

men

tation o

fnutr

itio

nal

supple

men

ts(n

=4006 e

lect

ronic

docu

men

tation,

n=

89 m

anual

docu

men

tation

(n=

89)

Phys

icia

ns

(n=

47)

Aca

dem

icm

edic

al

cente

r

Doc

um

enta

tion t

ime v

ari

ed b

y u

ser

but

not

chart

ing

met

hod.

Usi

ng t

he e

lect

ronic

clin

ical in

form

ation

syst

em 1

3%

les

s tim

e w

as

taken

, but

this

was

not

signific

ant.

Ele

ctro

nic

doc

um

enta

tion

was

more

det

aile

d t

han h

andw

ritt

en c

onta

ing 5

0%

more

des

crip

tors

. O

ther

ben

efic

iari

es s

uch

as

adm

inis

trat

ors

der

ive v

alu

e fro

m incr

ease

d leg

ibili

ty,

more

det

aile

dco

nte

nt

and t

he

abili

ty t

o gen

erate

adm

inis

trative

and

patien

t ca

re r

epor

ts.

76

Aro

nsk

y &

Haug

2000

USA

To c

om

pare

the

qualit

y of

data

routinel

y a

vaila

ble

in

a co

mpute

rize

d p

ati

ent

reco

rd (

CPR

) w

ith p

aper

chart

focu

sing o

nava

ilabili

ty a

nd

conco

rdance

of

Pneu

monia

Sev

erity

Index

guid

elin

e v

ari

able

s.

Reg

istr

y data

Med

ical ch

art

s(n

=241)

Ter

tiary

-ca

rehosp

ital

The

risk

cla

ss c

om

pute

d for

an indiv

idual patien

t fr

om

the

CPR a

nd fro

m t

he

manual re

cord

was

iden

tifica

l fo

r86.7

%. The

risk

sco

re o

bta

ined fro

m t

he

CPR w

as

iden

tifica

l fo

r 72.1

%.

The

ave

rage

ava

ilabili

ty o

f th

enee

ded

sta

ndard

data

set

was

0.9

9.

The

leve

l of

data

qualit

y su

ppor

ts t

he

auto

mation

and t

he

pro

spec

tive

evalu

ation o

f th

e Pneu

monia

Sev

erity

Index

as

aco

mpute

rize

d d

eci

sion s

upport

tool

.

Bangsb

erg,

Bro

nst

one &

Hofm

ann

2002

USA

To t

est

the

feasi

bili

ty o

fco

mpute

r-ass

iste

d s

elf-

adm

inis

tere

d inte

rvie

w(C

ASI)

adher

ence

ass

essm

ent

in H

IV-

pos

itiv

e patien

ts o

nhig

hly

act

ive

antire

trov

iral th

era

py.

Surv

eys

Inte

rvie

ws

Patien

ts (

n=

114)

Phys

icia

n (

n=

10)

Nurs

e pra

ctio

ner

(n=

1)

Phys

icia

n (

n=

10)

Nurs

e pra

ctio

ner

(n=

1)

Pri

vate

pra

ctic

em

edic

al

cente

r

County

hosp

ital

Com

pute

rize

d H

IV m

edic

ation a

dher

ence

ass

essm

ent

is fea

sible

and a

ccep

table

to

patien

ts a

nd p

rovi

der

s.The c

om

pute

rize

d a

sses

smen

t dete

cted

sev

eral in

consi

sten

cies

bet

ween

patien

ts' and p

rovi

der

s re

port

sof

HIV

med

ication r

egim

ens.

Most

pati

ents

rep

ort

edth

at

the

com

pute

rize

d a

sses

smen

t w

as

easy

to

com

ple

te a

nd f

elt

that

asse

ssm

ent

was

rel

eva

nt

toth

eir

hea

lth c

are

and a

ccura

tely

ref

lect

ed h

ow

they

take

thei

r m

edic

ines

.Bel

lika,

Bønes

& H

art

vigse

n2002

Norw

ay

To e

valu

ate

the

docu

men

tse

arc

hin

g a

bili

ties

of

PaSen

t agai

nst

NEL,

aW

eb-b

ase

d m

edic

al

dic

tionary

and d

ocu

ment

colle

ctio

n s

ervi

ce for

gen

era

l pra

ctio

ners

.

Reg

istr

y data

Med

ical re

port

s(n

=9)

Univ

ersi

tyH

osp

ital

60%

of

docu

men

ts for

nin

e m

edic

al re

port

s w

ere

very

rele

vant

or

rele

vant

to t

he

conte

nts

of

the

med

ical

reco

rd u

sed a

s in

put

to s

yste

m.

Auto

matic

loca

tion o

fre

leva

nt

info

rmation is

poss

ible

usi

ng m

edic

al re

port

sas

input

data

.

Ben

son,

Junger

,Q

uin

zio,

Fuch

s,M

ichel

, Sci

uk,

Marq

uard

t,D

udec

k &

Hem

pel

mann

2001

Ger

many

To

eval

uate

the

doc

um

enta

tion

of

vita

lsi

gns

(blo

od p

ress

ure

) in

com

pari

sion m

anually

ente

red d

ocu

men

tation

with a

uto

matica

llyco

llect

ed d

ata

focu

sing o

nth

e in

ciden

ce o

f co

rrec

ted

data

, data

valid

ity a

nd

data

vari

ation.

Reg

istr

y data

Docu

men

tation o

fvi

tal si

gns

(n=

37

794)

Univ

ersi

tyH

osp

ital

All

auto

matica

lly c

olle

cted r

eadin

gs

show

ed a

hig

her

variation,

des

pite

an incr

ease

in c

orr

ecte

d d

ata

and a

hig

her

num

ber

of

impla

usi

ble

blo

od-p

ress

ure

rea

din

gs.

The m

eth

od (

auto

matic

or m

anual)

of

docu

men

tation

did

influen

ce t

he d

ata

qualit

y. I

t co

uld

not

be a

ssess

ed

whet

her

the

inco

rrec

tness

of

data

duri

ng a

uto

matic

data

gath

eri

ng w

as

cause

d b

y art

efact

s or

by

the

anes

thes

iolo

gis

t.

77

Bis

chof

&Pfe

iffe

r1992

Ger

many

To e

valu

ate

influen

ce o

f a

com

pute

rize

d s

yste

m o

ndia

bet

ic c

ontr

ol.

Reg

istr

y data

Docu

men

tation o

fdia

bet

ic p

atien

ts(n

=18)

Hom

e-

monitoring

Nea

rly

all

patien

ts (

82%

) per

form

ed t

he

mea

sure

men

ts o

f blo

od g

luco

se a

t th

e as

signed

tim

es,

insu

lin inje

ctio

ns

were

str

ore

d in 7

5%

, in

ges

ted d

iets

in 7

0%

. Exe

rcis

e, h

ypogl

ycaem

ic e

vents

and u

rinary

keto

nes

were

sto

red less

fre

quen

tly.

Wel

l co

ntr

olle

ddia

bet

ic p

atien

ts a

re a

mbitio

us

to f

urt

her

im

pro

ve

thei

r blo

od g

luco

se c

ontr

ol.

Bro

wn,

Mill

er,

Cam

p,

Guis

e &

Walk

er1999

USA

To

com

par

e co

mple

tenes

sof

pro

ble

m s

tate

men

tvo

cabula

ry w

ith U

nifie

dM

edic

al La

nguage

Syst

em(U

MLS

) M

eta

thes

auru

s.

Reg

istr

y data

Pro

blem

lis

ts(n

=74 6

96)

Hosp

ital

Pre

limin

ary

cove

rage

rate

of

84%

was

found. U

MLS

did

not

cover

all

clin

ical

pro

blem

sta

tem

ents

.

Bry

an,

Wea

ther

burn

,Buxt

on,

Watk

ins,

Kee

n&

Muri

s1999

UK

To e

valu

ate

the

cost

s and

the

ben

efits

of

PAC

S t

oth

e h

osp

ital.

Month

ly b

udget

state

men

ts

Data

of

radio

logy

report

ing t

imes

Sem

i-st

ruct

ure

inte

rvie

ws

Images

Ques

tionnair

es

year

1991/9

2ye

ar

1996/9

7

Radio

logy

report

ing t

ime

Key r

adio

logy s

taff

and u

sers

n=

100

Cln

ical

use

rs o

fra

dio

logy s

evi

ces

Patien

ts (

n=

100)

Sec

ondary

care

hosp

ital

The

net

eff

ect

of

imple

men

ting P

ACS w

as

to incr

ease

cost

s si

gnific

antly.

Outs

ide

of

radio

logy

som

e PAC

S-

rela

ted c

ost

savi

ngs

wer

e id

entified

. Le

ngth

of st

ay

for

patien

ts s

how

ed n

o P

AC

S-i

ndu

ced c

hange.

The

signific

ant

impro

vem

ent

in im

age a

vaila

bilit

y a

nd low

rate

of

repea

t im

age

ord

erin

g w

ere

note

d.

Radia

tion

dose

per

exa

min

ation w

as

signific

antly low

er.

No

impro

vem

ents

were

iden

tified

in t

he q

ualit

y o

f th

era

dio

logy r

eport

ing s

erv

ice.

Som

e b

enef

its

outs

ide

radio

logy

wer

e note

d.

Chan &

Sch

onfe

ld1993

USA

To

eval

uate

the

com

ple

tenes

s an

dacc

ura

cy o

f em

erg

ency

depart

men

t re

cord

sco

mpari

sion w

ith m

anual

med

ical ch

art

s.

Reg

istr

y data

Adm

issi

ons

(n=

232)

Dis

charg

es(n

=225)

Hosp

ital

Over

all

acc

ura

cy o

f in

form

ation w

as

73%

for

adm

issi

ons

and 7

3.5

% f

or d

isch

arg

es.

Acc

ura

cy w

asfo

und t

o d

iffe

r w

ith t

he

type

of

data

ele

men

ts a

nd t

he

sett

ing.

Am

ong a

dm

issi

ons,

adm

itting d

iagnose

sco

din

g h

ad t

he

hig

hest

err

or

rate

. Am

ong d

isch

arg

es

tim

e in

had h

ighes

t er

ror

rate

. D

irec

t re

cord

ing o

ren

try

of

info

rmation is

requir

ed b

y ph

ysic

ians.

78

Cheu

ng,

Fung,

Chow

& T

ung

2001

Hong K

ong

To a

naly

ze e

ntr

y p

att

ern

sand t

o s

tudy t

he

use

fuln

ess

of

the

stru

cture

d d

ata

entr

ym

ethod.

Reg

istr

y data

Epis

odes

of

cance

rpatien

ts (

n=

493)

Epis

odes

of

fract

ure

pat

ients

(n=

296)

Acu

tehosp

ital

The im

pact

of

the s

truct

ure

d d

ata

entr

y m

eth

oddepen

ds

of

the

dis

ease

s bei

ng d

ocu

men

ted.

The

stru

cture

d d

ata

entr

y m

eth

od im

pro

ved

data

acc

ura

cyand c

omple

tenes

s.

Cim

ino, Pate

l &

Kush

nir

uk

2001

USA

To e

xplo

re e

ntr

y of co

ded

data

by c

linic

ians

and t

odet

ect

cause

s fo

runsu

cces

sful att

empts

to

captu

re t

rue

inte

nded

mea

nin

g.

Obse

rvation

Phys

icia

ns

(n=

26)

Nurs

e pra

ctio

ner

(n=

1)

Data

entr

y eve

nts

(n=

238)

Hosp

ital

71%

of data

entr

ies

wer

e su

cces

sful, 6

.3%

wer

esu

bopt

imal and 2

2.7

% fai

led.

Unsu

ccess

ful en

trie

sw

ere

due

to p

roble

ms

with c

onte

nt

(13%

),re

pre

senta

tion p

roble

ms

(n=

10.1

%)

and u

sabili

typro

ble

ms

(5.9

%).

Data

entr

y by

phys

icia

ns

usi

ng

info

rmation s

yste

m a

nd t

he

codin

g s

yste

m w

as

gen

era

lly s

ucc

ess

ful and e

ffic

ient.

Curl

& R

obin

son

1994

USA

To c

om

pare

the

per

form

ance

of hand-h

eld

com

pute

rs w

ith m

anual

reco

rdin

g.

Obse

rvation

Reg

istr

y data

All

ward

nurs

ing

staff

Sev

en d

ays

repre

senta

tive

data

Hosp

ital

The c

om

pute

r te

rmin

al w

as

com

patible

with t

he

allo

cate

d t

ask

, both

met

hods

wer

e ea

sy t

o u

se.

Issu

es

of

tim

e, c

odin

g a

nd e

rror

rate

s sh

ow

ed t

hat

the

elec

tronic

sys

tem

pro

duce

d f

ewer

err

ors

and t

ook

less

tim

e to

pro

cess

the

data

for

analy

sis

Daly

,Buck

walter

&M

aas

2002

USA

To e

xam

ine

the

effe

cts

of

manual and e

lect

ronic

care

pla

ns

on p

atien

toutc

om

es, org

aniz

ational

outc

omes

and p

roce

sses.

Reg

istr

y data

Care

pla

n (

n=

10

elec

tron

ic c

are

pla

n,

n=

10 m

anual

care

pla

n)

Hea

lth

cente

rN

o s

ignific

ant

group d

iffe

rence

s in

ter

ms

of

patien

toutc

om

es o

r org

aniz

ational pro

cess

wer

e fo

und.

The

ave

rage n

um

ber

of nurs

ing inte

rven

tions

and a

ctiv

itie

sw

ere

sig

nific

antly g

reate

r fo

r th

e e

lect

ronic

care

pla

ngro

up.

Use

of

com

pute

r did

not

save

care

pla

npre

para

tion t

ime o

r act

ual w

riting t

ime.

DeL

eo,

Puci

no,

Calis

, C

raw

ford

,D

orw

ort

h &

Galle

lli1993

USA

To

eval

uate

the

auto

mate

d p

atien

t-in

tera

ctiv

e m

edic

ation

his

tory

inte

rvie

win

g a

nd

report

ing s

yste

m r

espect

of

tim

e.

Reg

istr

y data

Obse

rvation

Med

ication

his

tory

(n=

20)

Patien

t (n

=20)

Hosp

ital

The

mea

n t

ime

nee

ded b

y patien

ts t

o c

om

ple

te t

he

inte

rvie

w w

as

40 m

inute

s. T

he m

edic

al-

his

tory

inte

rvie

win

g s

yste

m o

bta

ins

and r

eport

s acc

ura

te d

ata

and is

acc

epta

ble

to

patien

ts.

The

syst

em

gen

erate

san inte

rvie

w s

um

mary

that

can b

e inco

rpora

ted into

the

patien

t's

medic

al re

cord

.

79

Ehnfo

rs, Fl

ori

n&

Ehre

nber

g2003

Sw

eden

To e

valu

ate

com

ple

tenes

s,gra

nula

rity

, m

ultip

le a

xial

conte

nt,

and c

linic

al

utilit

y of

bet

a v

ersi

on o

fIn

tern

ational

Cla

ssific

ation o

f N

urs

ing

Pra

ctic

e in s

tandard

ized

nurs

ing c

are

pla

nnin

g.

Reg

istr

y data

Patien

t re

cord

s(n

= 5

6)

Univ

ersi

tyhosp

ital

About

60%

of

the

reco

rd c

onte

nt

des

crib

ing n

urs

ing

phen

om

ena a

nd o

ne t

hir

d o

f th

e n

urs

ing a

ctio

ns

in t

he

are

as

of

nutr

itio

n a

nd s

kin c

are

could

be

expre

ssed

satisf

act

orily

usi

ng I

CN

P.

ICN

P n

eeds

to r

evis

e its

axes

and incr

ease

gra

nula

rity

in o

rder

to a

llow

repre

senta

tion o

f th

e fu

ll ra

nge

of

nurs

ing c

are

.

Ehre

nberg

&Bir

gers

son

2003

Sw

eden

To

inve

stig

ate

the

adher

ence

of nurs

ing

docu

men

tation t

o c

linic

al

guid

elin

es in leg

ulc

erpat

ients

.

Reg

istr

y data

Patien

t re

cord

s(n

=100)

Pri

mary

hea

lth c

are

The n

urs

ing c

onte

nt

of th

e p

atien

t re

cord

s va

ried

wid

ely.

Def

icie

nci

es in n

urs

ing d

ocu

men

tation o

f si

gns

and s

ympto

ms

of

rele

vance

for

the

care

of

leg u

lcer

patien

ts a

nd c

om

pre

hen

sive

nes

s of

reco

rdin

g in

acc

ord

ance

of

legal dem

ands

wer

e obse

rved

. The

conte

nt

did

not

corr

espon

d w

ell to

clin

ical guid

elin

es.

The

reco

rdin

g a

ccord

ing t

he

nurs

ing p

roce

ss is

scarc

e.Ess

in,

Dis

hakj

ian,

deC

iutiis

, Ess

in&

Ste

en1998

USA

To e

valu

ate

im

pact

of

com

pute

r sy

stem

on

anes

thes

iolo

gis

ts w

ork

focu

sing o

n t

ime

requir

ement

and

acc

epta

bili

ty for

pat

ient.

Reg

istr

y data

Obse

rvation

Pre

anes

thet

icev

alu

ation f

orm

(n=

26)

Enco

unte

rs (

n=

8)

Univ

ersi

tyM

edic

al

Cen

ter

The n

um

ber

of in

form

ational item

s in

cluded

ranged

from

46 t

o 1

42.

The

majo

r co

mponen

ts o

f th

ete

mpla

te w

ere

found a

nd a

lso w

hic

h s

ection o

fte

mpla

te t

he

item

is

rele

vant.

The

intr

oduct

ion o

fco

mpute

r sy

stem

into

the p

hysi

cian-p

atien

tre

lationsh

ip d

id n

ot

dis

rupt

the e

xam

ination. It

mark

ely r

educe

d t

ime-

consu

min

g t

ask

s lik

e d

icta

tion,

captu

red m

ore

deta

il ava

ilable

data

for

qualit

yass

ura

nce

act

ivitie

s.G

ibby

&Sch

wab

1998

USA

To s

tudy t

he a

vaila

bili

tyof des

ired

medic

al

info

rmation in t

he

pre

anes

thet

ic e

valu

ation.

Reg

istr

y data

Obse

rvation

Patien

t data

(n=

397)

Inte

rvie

w t

imes

(n=

397)

Ter

tiary

care

hosp

ital

Som

e o

r all

des

ired d

ata

e.g

. su

mm

ary

, ra

dio

logi

cal

study,

EKG

, la

bora

tory

res

ults

for

16%

of

patien

ts w

as

not

found d

uri

ng p

rean

esth

etic

eva

luation.

22%

of

patien

ts w

ere

mis

sing info

rmation t

hat

should

be

ava

ilabl

e fro

m inte

rnal so

urc

es.

Desp

ite o

f ea

rlie

r vi

sit

by

surg

eons

anes

thes

iolo

gis

ts w

ante

d a

dditio

nal pre

-ex

isting d

ata

on 2

9%

of patien

ts.

The

elec

tronic

med

ical sy

stem

s m

ust

be

bet

ter

dev

eloped

and

deplo

yed e

ven t

o s

olv

e inte

rnal nee

ds

for

info

rmation.

Sys

tem

s fo

r el

ectr

onic

acc

ess

to d

ista

nt

med

ical

reco

rds

could

be

hel

pfu

l to

red

uce

the

tim

e need

ed f

or

pre

anes

thet

ic e

valu

ation.

80

Gle

n,

Sm

all,

Morr

ison &

Pollo

ck1989

UK

To

com

pare

patien

tsen

tere

d a

nsw

ers

of

ques

tions

on u

rolo

gic

al

his

tory

and inve

stig

ations

gen

era

ted b

y th

eco

mpute

r sy

stem

with

those

of cl

inic

ians.

Reg

istr

y data

Patien

ts' his

tory

(n=

26)

Hosp

ital

The

com

pute

r sy

stem

is

sensi

tive

. It

has

pro

ved

to

off

er a

more

det

aile

d u

rolo

gic

al his

tory

than

experi

ence

d c

linic

ians.

The inve

stig

ations

reco

mm

ende

d b

y t

he c

om

pute

r w

ere t

hought

unnec

essa

ry b

y th

e cl

inic

ian in f

our

case

s.C

om

pute

rise

d u

rolo

gic

al his

tory

-taki

ng a

nd

managem

ent

reco

mm

endation h

as

been

succ

essf

ul.

The

use

of

it lea

ds

to a

more

eff

icie

nt

use

of

acl

inic

ian's

tim

e.G

ray,

Orr

&M

aje

ed

2003

UK

To e

xam

ine

the

Rea

dco

des

use

d in r

ecord

ing

info

rmation o

n t

he

managem

ent

of

dia

bet

es.

Reg

istr

y data

Patien

t re

cord

s(n

=98 7

05)

17 G

ener

al

pra

ctic

e2 5

12 p

atien

ts w

ith d

iabet

es w

ere

iden

tified

. In

additio

n t

o R

ead c

ode

C10 a

nd its

subco

des

sev

eral

oth

er c

odes

rela

ted in d

iabete

s w

ere iden

tified.

The

use

of

Rea

d c

odes

vari

ed b

etw

een p

ract

ices

. Ther

e is

a n

eed t

o s

tandard

ized

the

use

of

it e

nsu

ring c

om

ple

tedia

bet

es r

egis

ters

.H

am

mer

,Str

ain

,Fr

iedber

g &

Fulo

p1995

USA

To c

om

pare

tim

ere

quir

emen

ts f

or

docu

men

tation,

qualit

y of

docu

men

tation,

new

com

pute

r sy

stem

s w

ith

data

entr

y at

poin

t of

care

with c

urr

ent

syst

ems

i.e.

manual

docu

men

tation a

nd

com

pute

r-gen

erate

dnote

.

Obse

rvation

Reg

istr

y data

Sem

i-st

ruct

ure

din

terv

iew

s

Surv

ey

Docu

men

tation

tim

e of

case

s(n

=82)

Consu

ltation n

ote

s(n

=20 b

oth

manual and

elec

tron

ic n

otes

)

Patien

ts (

n=

82)

Phys

icia

ns

(n=

50)

Hosp

ital

The n

ew

com

pute

r sy

stem

redu

ced d

ocu

menta

tion

tim

e by

55%

. The

docu

men

tation is

more

acc

ura

teand c

om

plete

. Th

e patien

ts r

eact

ion f

or

the

use

of

new

com

pute

rs s

yste

m w

as

both

negative

and p

osi

tive.

90%

of

phys

icia

ns

pre

ferr

ed a

typ

ewri

tten

note

.

Hasm

an,

de

Bru

ijn &

Are

nds

2001

Net

her

lands

To

eval

uate

the

agre

emen

t bet

ween

path

olo

gis

ts in c

odin

gusi

ng S

NO

MED

and t

he

qualit

y of

a s

yste

msu

pport

ing p

ath

olo

gis

ts in

codin

g p

ath

olo

gy

report

s.

Reg

istr

y data

Path

olo

gy

report

s(n

=240)

Tw

ohosp

itals

Ave

rage

agre

emen

t am

ong t

he

exper

ts w

as

fair

. The

sam

e ra

ting w

as

giv

en in 5

4%

of

the

dia

gnose

s lin

es.

The

codin

g indic

ate

d indeed

err

or-

pro

ne

or

subje

ct t

oper

sonal in

terp

reta

tion.

The

syst

em

suggest

eddia

gnose

s lin

es for

121 r

eport

s. T

he

syst

em w

as

acc

ura

te in 5

0%

of

the

report

s and h

elpfu

l in

anoth

er30%

. The m

eth

od a

ppea

rs w

ort

hw

hile

to s

uppor

t th

epath

olo

gis

ts in t

hei

r co

din

g p

roce

ss.

81

Ho,

McG

hee,

Hedle

y, Le

ong

1999

Hong K

ong

To s

tudy

the

impact

of

the

com

pute

r sy

stem

on

patien

t ca

re focu

sing o

nth

e qualit

y of

med

ical

info

rmation

(com

ple

tenes

s an

dre

trie

vabili

ty)

and

phys

icia

ns'

att

itudes

.

Reg

istr

y data

Obse

rvation

In-d

epth

inte

rvie

ws

Patien

t re

cord

s(m

anual re

cord

sn=

400,

elec

tronic

reco

rds

n=

398)

Tim

e to

ret

riev

ein

form

ation

(manual re

cord

sn=

400,

elec

tronic

reco

rds

n=

398)

Phys

icia

ns

(n=

8)

Hosp

ital

The

reco

rds

usi

ng s

truct

ure

d d

icta

tion f

orm

at

wer

em

ore

com

ple

te t

han t

hose

usi

ng fre

e d

icta

tion o

f th

epre

senting c

om

pla

int

and t

he m

anagem

ent

pla

n.

The

diffe

rence

s in

tim

e to

ret

riev

e in

form

ation b

etw

een t

he

stru

cture

d a

nd f

ree

form

ats

wer

e si

gnific

ant.

The

retr

ieva

l fr

om

fre

e te

xt is

not

diff

icult b

ecause

of

sequ

ence

s usi

ng b

y phys

icia

ns

dict

atin

g t

he

text

s.Som

e ph

ysi

cians

like

stru

cture

d r

ecor

ds

while

som

e of th

em d

islik

e th

em

. The

Proble

m O

rien

ted

Med

ical Rec

ord

conce

pt

should

be

clari

fied

. Th

esy

stem

does

not

dir

ectly

aff

ect

the

pati

ent

care

. The

syst

em c

an e

asily

loc

ate

s ca

ses

by

dia

gnosi

s co

de.

The

utilit

y of

the

info

rmation m

ain

ly d

epen

ds

on h

ow

acc

ura

tely

dia

gnose

s are

coded a

nd info

rmation is

corr

ectly

stru

cture

d.

Holle

nber

g,

Pir

raglia

,W

illia

ms-

Russ

o,H

art

man,

Gold

,Yao &

Thom

as

1997

USA

To inve

stig

ate

vari

abili

tybet

wee

n m

anual and

elec

tronic

anes

thesi

are

cord

s.

Reg

istr

y data

Blo

od p

ress

ure

valu

es

(n=

745

both

manual and

elec

tron

icdocu

men

tation)

Hosp

ital

Com

pari

son o

f th

e c

om

pute

r sy

stem

and m

anual

anes

thes

ia r

ecor

ds

indic

ate

d t

hat

the

com

pute

rsy

stem

is

the

more

acc

ura

te r

ecord

ing.

The

syst

ematic

bia

sed d

ata

of

blo

od p

ress

ure

in t

he

manual re

cord

s is

a m

uch

gre

ate

r co

nce

rn w

ith r

esp

ect

to t

he d

ata

colle

cted

for

rese

arch

purp

oses

.

Holz

emer

&H

enry

1992

USA

To e

xam

ine

diffe

rence

s in

the

num

ber

and t

ype

of

nurs

ing d

iagnose

s, t

he

num

ber

of nurs

ing

inte

rven

tions

and t

he

patien

t outc

omes

in

com

pute

r-su

pport

edve

rsus

manually

-gen

era

ted c

are

pla

ns.

Reg

istr

y data

Inte

rvie

ws

Obse

rvation

Nurs

ing c

are

pla

ns

(n=

37 b

oth

manual and

elec

tron

ic c

are

pla

ns)

Nurs

es,

Patien

ts(n

=74)

Patien

ts (

n=

74)

Tw

ohosp

itals

One t

hir

d o

f th

e p

atien

ts in b

oth

care

pla

nnin

gsy

stem

s had n

o c

are

pla

n.

The

types

of

pro

ble

ms

appea

r eq

uiv

ale

nt.

The

elec

tronic

care

pla

ns

liste

dm

ore

nurs

ing d

iagnose

s and n

urs

ing inte

rven

tions

than m

anual ca

re p

lans.

No d

iffe

rence

s w

ere

found in

act

ual patien

t ca

re o

utc

omes

in b

oth

care

pla

nnin

gsy

stem

s.

82

Hu,

Yen &

Kao

2002

Taiw

an

To e

valu

ate

the c

hangin

gst

yle o

f ch

art-

reco

rdin

gco

mpari

sion in m

anual

and c

om

pute

r re

cord

ing

regard

ing t

he e

xecu

tion

rate

of

usi

ng a

com

pute

r.

Reg

istr

y data

Month

ly r

eport

s of

exec

ution r

ate

s of

tria

ge

cate

gory

,m

ode

of

arr

ival,

tim

e to

been

seen

,dis

pos

itio

n s

tatu

s

Hosp

ital

The

succ

ess

of u

sing c

om

pute

rs in e

mer

gen

cydepart

men

t depen

ds

on g

ood d

esi

gn f

or

the

use

r but

als

o th

e at

titu

des

of n

urs

es,

cle

rks

and p

hysi

cians.

The

cler

ks' ex

ecution r

ate

was

nea

rly

100%

. The

full

com

pute

riza

tion in t

he e

mer

gen

cy d

epart

men

t is

feasi

ble

when

the

att

itude

of

the

sect

ion h

ead is

reso

lute

and c

ooper

ation b

etw

een

diffe

rent

hea

ds

funct

ions.

It

is e

ffic

ient

to e

nte

r th

e data

usi

ng c

lerk

sin

stea

d o

f nurs

es.

Tim

e is

need

ed t

o p

ersu

ade

and

educa

te p

eople

to

use

the

com

pute

r sy

stem

.H

undt,

Adel

hard

,H

undt

&N

isse

n-M

eye

r,Kohz,

Fin

k &

Rei

ser

1998

Ger

many

To c

om

pare

com

pute

r-aid

ed r

ecord

wri

ting

syst

em f

or

chest

X-r

ays

focu

sing o

n q

ualit

y of

report

, sy

stem

effic

iency

,flex

ibili

ty,

and a

vaila

bili

tyand a

ccep

tance

by

use

rsin

com

pari

sion w

ith

manual re

por

ts a

nd b

yta

pe-

syst

em

pro

duce

dre

port

s.

Reg

istr

y data

Obse

rvation

X-r

ay

repor

ts(n

=420 r

epor

ting

syst

em)

X-r

ay

repor

ts(n

=431 t

ape

syst

em)

X-r

ay

repor

ts(n

=438

handw

riting)

Rep

ort

ing t

ime

Acc

epta

nce

of

syst

em

Hosp

ital

On a

vera

ge

the

reader

s nee

ded

22.6

tex

t m

odule

s fo

rea

ch r

eport

. Fe

wer

changes

or

additio

ns

to t

he

text

are

nec

essa

ry a

nd w

hen

they

cannot

be

avo

ided

they

could

be

per

form

ed m

ore

easi

ly. W

ork

ing w

ith t

he

tape

syst

em a

nd m

anual re

port

s ta

kes

less

tim

e. T

he

com

plete

nes

s of

the

set

of

module

s and t

he

logic

al

ord

er

wer

e posi

tive

ly a

sses

sed b

y th

e use

rs.

Jam

ison

,R

aym

ond,

Levi

ne,

Sla

wsb

y,N

edel

jkovi

c &

Kat

z2001

USA

To e

xam

ine r

elia

bili

ty a

nd

valid

ity in t

he r

eport

ing o

fpain

inte

nsi

ty b

y h

om

eel

ectr

onic

monitoring a

nd

paper

dia

ries

.

Reg

istr

y data

Ques

tionnair

es

Phone

inte

rvie

ws

Inte

rvie

ws

Dia

ries

(n=

20

elec

tronic

and

paper

dia

ries

,n=

16 p

aper

dia

ries

)

Patien

ts (

n=

36)

Patien

ts (

n=

36)

Patien

ts (

n=

36)

Hom

e-

monitoring

The

handhel

d c

om

pute

r w

as

wel

l acc

epte

d b

y th

ese

patien

ts a

nd t

he d

ata

were

very

hig

hly

corr

elate

d w

ith

those

obta

ined

by p

aper

and p

hone in

terv

iew

s. T

he

patien

ts u

sing t

he e

lect

ronic

dia

ries

com

plie

d w

ith

data

entr

y si

gnific

antly

more

oft

en t

han p

atien

ts u

sing

paper

dia

ries

. The d

ata

fro

m e

lect

ronic

dia

ries

are

both

rel

iable

and v

alid

. D

iffe

rence

s betw

een

ele

ctro

nic

and p

aper

dia

ries

vari

ed b

y indiv

idual. T

wo w

ay

mes

sagin

g a

vaila

ble

thro

ugh t

he h

andhel

d c

om

pute

ren

coura

ged

continued u

se o

f co

mpute

r.

83

Jord

an,

McK

eow

n,

Conce

pci

on,

Fein

er &

Hatz

ivass

ilogl

ou

2001

USA

To c

om

pare

sys

tem

infe

rence

s about

abnorm

al ev

ents

again

stphys

icia

ns'

judgem

ents

mea

suri

ng a

ccura

cy,

speci

fici

ty a

nd s

ensi

tivi

ty.

Reg

istr

y data

Patien

t re

cord

s(n

=24)

Hosp

ital

The

labora

tory

infe

rence

s of

the

syst

em h

ave

hig

hacc

ura

cy,

sensi

tivi

ty a

nd s

pec

ific

ity

com

par

ed w

ith t

he

phys

icia

ns

judgem

ents

. Phys

icia

ns

do n

ot

agre

e o

nabnorm

al hem

odyn

am

ic e

vents

.

Kabir

, H

anso

n,

Mel

lis &

van

Asp

eren

1998

Aust

ralia

To c

om

pare

the

doc

um

enta

tion

of

acu

teast

hm

a in m

anual

med

ical re

cord

s to

that

inel

ectr

onic

reco

rds.

Reg

istr

y data

Med

ical re

cord

s(n

= 1

04 p

art

lyel

ectr

onic

and

manual re

cord

s )

Hosp

ital

Com

plia

nce

with d

ata

entr

y fo

r vi

sit

det

ails

was

100%

and for

tria

ge

det

ails

was

over

90%

. The

docu

men

tation o

f nurs

ing o

bse

rvations

was

part

icula

rly p

oor

in e

lect

ronic

med

ical re

cord

s. M

edic

al

docu

men

tation w

as

sub-o

ptim

al in

ele

ctro

nic

med

ical

reco

rds.

The

reco

rdin

g o

f ast

hm

a se

veri

ty r

emain

edpoor

in b

oth

manual

and e

lect

ronic

med

ical re

cord

s.The q

ualit

y o

f data

entr

y w

ill n

eed t

o b

e c

lose

lym

onitore

d.

The s

yste

ms

need

to b

e fle

xible

to a

llow

for

ongoin

g a

sses

smen

t and f

or

managem

ent

info

rmation t

o b

e ea

sily

rec

ord

ed.

Kari

, R

uoko

nen

& T

aka

la1990

Finla

nd

To e

valu

ate

aco

mpute

rize

d p

atien

tdata

managem

ent

syst

em

(PD

MS)

with r

espect

to

nurs

es' acc

epta

nce

,re

liabili

ty in r

ecord

ing a

nd

abili

ty o

f th

e p

hys

icia

ns

to r

ecall

patien

t data

in

com

pari

son w

ith m

anual

reco

rd k

eep

ing.

Ques

tionnair

e

Reg

istr

y data

Nurs

es

(n=

36)

Tre

nds

of

haem

odyn

am

ic,

resp

irato

ry a

nd

labora

tory

data

(patien

t days

n=

52

elec

tron

ic r

eco

rds,

n=

51 m

anual

reco

rds)

Hosp

ital

The

acc

epta

nce

of

the

PD

MS b

y nurs

es w

as

hig

hes

t in

the m

anagem

ent

of on-l

ine m

onitoring d

ata

, in

the

manual en

try

of

hourl

y vi

tal si

gns

and in t

he

retr

ieva

lof

labora

tory

res

ults.

In h

aem

odyn

am

ic r

ecord

keep

ing t

he P

DM

S w

as

more

acc

ura

te t

han t

he m

anual

syst

em.

The p

hys

icia

ns'

abili

ty t

o r

ecall

patien

t data

was

bet

ter

with t

he

use

of

the

PD

MS.

Ken

t, S

hort

liffe

,C

arl

son,

Bis

choff

&Ja

cobs

1985

USA

To e

valu

ate

the

impact

of

a co

mpute

r-base

d d

ata

managem

ent

syst

em o

nth

e co

mple

teness

of

data

.

Reg

istr

y data

Med

ical re

cord

s(n

=20 m

anual

reco

rds,

n=

29

elec

tron

ic r

eco

rds)

Hosp

ital

The c

om

pute

rize

d s

yste

m s

ignific

antly im

pro

ved

phys

icia

n d

ata

rec

ord

ing.

The r

ange o

f re

sponse

sdepen

ded

on t

he

type

of data

expec

ted.

The

del

iver

yof

the

com

pute

r to

the

prim

ary

pro

vider

s th

em

selv

esw

ill c

aptu

re d

ata

that

oth

erw

ise

may

be

lost

bef

ore

thei

r tr

ansc

ription o

nto

the

flow

shee

t or

into

a d

ata

retr

ieva

l sy

stem

.

84

Kin

n, O

’Tool

e,

Row

ley,

Mare

k,Bufa

lino &

Bro

wn

2001

USA

To c

om

pare

chole

ster

ol

managem

ent

of pati

ents

with d

ocu

menta

tion o

nth

e e

lect

ronic

med

ical

reco

rd in c

om

pari

son w

ith

traditio

nal m

anual

paper

docu

men

tation.

Reg

istr

y data

Med

ical re

cord

s(n

=1 1

09

elec

tron

ic r

eco

rds,

n=

764 m

anual

reco

rds)

Outp

atien

tca

rdio

logy

pra

ctic

e

The

low

-den

sity

lip

opro

tein

(LD

L) d

ocu

men

tation o

fel

ectr

onic

medic

al re

cord

s im

pro

ved

rapid

ly.

Phys

icia

ns

impro

ved t

hei

r patien

t ca

re a

s is

evi

den

t by

the

incr

ease

d r

ate

s of

LDL

docu

men

tation a

nd m

ore

appro

pri

ate

utiliz

ation o

f lip

id-l

ow

erin

g d

rugs.

Knig

ht,

Yard

ley

& J

ones

1991

UK

To

inve

stig

ate

the

acc

ura

cy o

f a t

hea

tre

com

pute

rize

d r

ecord

ing

syst

em a

s re

gar

ds

oper

ati

ve info

rmation a

nd

patien

t det

ails

.

Reg

istr

y data

Oper

ative

pro

cedure

sin

form

ation

(n=

662)

Hosp

ital

97%

of

oper

ations

per

form

ed w

ere

reco

rded

. Err

ors

in

det

ails

rec

ord

ed w

ere

show

n.

Thes

e in

cluded

inacc

ura

cies

in o

per

ativ

e det

ails

, nam

es o

f su

rgeo

ns,

date

s, p

ati

ent

unit n

um

ber

s and p

atien

ts' ages

. Err

ors

occ

ure

d in 2

6%

of

the

entr

ies

into

com

pute

r-base

dth

eatr

e re

cord

ing s

yst

em

. Th

e oper

ative

det

ails

of

patien

ts w

ere

faulty

in 2

4%

of

entr

ies.

Kov

ner,

Sch

uch

man &

Malla

rd1997

USA

To s

tudy t

he a

pplic

abili

tyof pen

-base

d c

om

pute

rte

chnolo

gy

to h

om

ehea

lth c

are

focu

sing o

ntim

e, t

he

num

ber

of

com

puta

tion e

rrors

and

cost

s.

Reg

istr

y data

Sel

f-re

port

ing

Sel

f-re

port

ing

Nurs

ing

docu

men

tation

(n=

238 m

anual,

n=

238 e

lect

ronic

)

Tim

e t

o c

om

ple

teass

essm

ent

(n=

428)

Tra

inin

g t

ime

for

com

pute

rim

ple

men

tation

Vis

itin

gN

urs

ing

Ser

vice

Tota

l tim

e sp

ent

on p

ati

ent

ass

essm

ent

and r

elate

ddocu

men

tation w

as

signific

antly

longer

for

pati

ents

whose

ass

essm

ent

was

don

e a

pen

-base

d h

and-h

eld

com

pute

r. C

alc

ula

tion e

rrors

wen

t fr

om

11%

of

wri

tten

doc

um

enta

tion

to

0%

with c

om

pute

risa

tion

.The q

ualit

y o

f patien

t doc

um

enta

tion w

as

hig

her

wher

e th

e H

osp

ital-

Com

munity-

Patien

t re

view

inst

rum

ent

was

per

form

ed u

sing t

he p

en-b

ase

dco

mpute

r. T

he

imple

men

tation p

roce

ss f

or

com

pute

riza

tion t

ook m

uch

longer

than e

xpec

ted w

as

cost

ly a

nd w

as

frust

ating t

o t

he

staff

nurs

es u

sing t

he

com

pute

rs.

85

Larr

abee

,Bold

reghin

i,Eld

er-S

orr

ells

,Turn

er,

Wen

der,

Hart

&Le

nzi

2001

USA

To e

valu

ate

diffe

rence

s in

docu

men

tation

com

plete

nes

s of

nurs

eass

esm

ents

of

patien

tou

tcom

es

(NA

SSES

S),

ach

ieve

men

t of

patien

tou

tcom

es

(NG

OAL)

,nurs

ing inte

rven

tions

pro

vided

(N

QU

AL)

, and

routine a

ssesm

ents

bef

ore

and a

fter

imple

men

tation o

fnurs

ing info

rmation

syst

em.

Reg

istr

y data

Nurs

ing

docu

men

tation

(n=

90 m

anual

reco

rds,

n=

90

elec

tron

ic r

eco

rds

six

and n

=90

elec

tron

ic r

eco

rds

18 m

onth

s aft

erim

ple

men

tation)

Univ

ersi

tyhosp

ital

Impl

em

enta

tion o

f nurs

ing info

rmation s

yste

m (

NIS

)did

not

impr

ove

docu

menta

tion w

ithin

fir

st 6

month

s.R

etra

inin

g a

nd c

ontinued

NIS

use

did

sig

fnific

antly

impro

ve

NASSES

S,

NG

OAL,

NQ

UAL

and b

lood

pre

ssure

docu

men

tation 1

8 m

onth

s aft

er

imple

men

tation.

Lilfor

d,

Bin

gham

,Bourn

e &

Chard

1985

UK

To m

easu

re t

ime

taken

to

obta

in h

isto

ry,

to a

sses

suse

r re

act

ions

and q

ualit

yof

his

tori

es in a

com

pute

rise

d s

yste

m a

nd

com

pari

ng w

ith m

anual

ones

.

Tim

eca

lcula

ting

auto

mating b

yth

e co

mpute

r

Ques

tionnair

e

Reg

istr

y data

Enco

unte

rs (

n=

40)

Patien

ts (

n=

40)

His

tories

(n=

40)

Hosp

ital

Outp

atien

tcl

inic

Com

pute

rize

d h

isto

ry t

akes

longe

r to

obta

in.

Ther

ew

ere

no s

erio

us

obje

ctio

ns

on t

he

part

of

patien

ts o

rst

aff

. Th

e co

mpute

r obta

ined

more

det

aile

din

form

ation t

han m

anual his

tories

. The c

om

pute

r-base

d q

uest

ionnaire r

em

inds

med

ical st

aff

of

poin

tsw

hic

h m

ight

be

forg

ott

en.

Mako

ul, C

urr

y&

Tang

2001

USA

To

ass

ess

physi

cian-

patien

t co

mm

unic

ation

patt

ern

s w

hile

usi

ng

elec

tronic

medic

al re

cord

(EM

R)

com

par

ed t

o usi

ng

paper

reco

rds.

Vid

eota

pin

g

Ques

tionnair

es

Reg

istr

y data

Patien

t en

counte

r(n

= 2

04)

Phys

icia

ns

(n=

36)

Med

ical re

cord

s(n

=102 m

anual

reco

rds

n=

102

elec

tron

ic r

eco

rds)

Aca

dem

icm

edic

al

cente

r

Phys

icia

ns

usi

ng E

MR

ado

pted

more

act

ive r

ole

in

clari

fyin

g info

rmation, en

coura

gin

g q

ues

tions

and

ensu

ring c

om

ple

tenes

s at

end o

f a v

isit b

ut

EM

R c

ould

make

it m

ore

difficu

lt t

o f

ocu

s att

ention o

n o

ther

asp

ects

of pati

ent

com

munic

ation.

Ther

e w

ere n

ost

atist

ically

sig

nific

ant

diffe

rence

s bet

ween

the E

MR

and c

ontr

ol vi

sits

in t

erm

s of

mea

n t

ime.

86

Mari

ll,G

auharo

u,

Nel

son,

Pet

ers

on,

Curt

is&

Gonza

lez

1999

USA

To m

easu

re a

nd c

om

pare

the

dura

tion

of

tota

lphys

icia

n e

valu

ation a

nd

trea

tmen

t tim

e,

tota

lphys

icia

n b

illin

g a

nd

phys

icia

ns

satisf

act

ion

usi

ng a

n e

lect

ronic

doc

um

enta

tion

sys

tem

with n

arr

ative

docu

men

tation.

Reg

istr

y data

Ques

tionnair

e

Med

ical re

cord

s(n

=1 2

28)

Phys

icia

ns

(n=

26

year

1996, n=

38

year

1997)

Hosp

ital

Ther

e w

as

no s

ignific

ant

diffe

rence

in p

hys

icia

n t

ota

lev

alu

ation a

nd t

reatm

ent

tim

e bet

wee

n t

he

gro

ups.

Asi

gnific

ant

diffe

rence

in b

illin

g w

ere n

otice

d.

The

tem

pla

te g

roup h

as

hig

her

bill

s th

an t

he u

ndir

ecte

ddoc

um

enta

tion

gro

up.

Tem

pla

te-a

ssis

ted

docu

men

tation w

as

hig

her

-qualit

y t

han u

ndir

ecte

ddocu

men

tation.

The

phys

icia

ns

pre

ferr

ed t

he

elec

tron

ic d

ocu

men

tation s

yste

m t

o u

ndir

ect

ed w

ritt

enre

cord

s. T

he

use

of

a t

em

pla

te s

yste

m m

ay

impro

veth

e doc

um

enta

tion

pro

cess

.M

arr

, D

uth

ie,

Gla

ssm

an,

Janova

s, K

elly

,G

raham

,Kovn

er,

Rie

nzi

,Rober

ts &

Sch

ick

1993

USA

To e

valu

ate

the

impact

of

bedsi

de t

erm

inals

on

tim

elin

ess

and

com

ple

tenes

s of

docu

men

tation a

nd

qualit

y o

f nurs

ing

docu

men

tation b

efore

and a

fter

im

plem

enta

tion.

Reg

istr

y data

Com

pute

rlis

ting o

f all

chart

ing e

ntr

ies

Adm

issi

on n

urs

ing

note

s (n

=45 f

rom

two u

nits

bef

ore

and a

fter

imple

men

tation)

Oth

er

nurs

ing

note

s duri

ng 4

5days

Univ

ersi

tyM

edic

al

cente

r

No s

ignific

ant

benef

it t

o t

he

qualit

y of docu

men

tation

was

show

n f

rom

ter

min

als

at

the

pati

ent's

bed

side.

The

bed

side

com

pute

r use

was

min

imal. C

hart

ing w

as

more

tim

ely

when

done

at

a p

atien

t's

bed

side.

The

docu

men

tation is

done

in d

iffe

rent

room

s fr

om

wher

eth

e patien

t is

loca

ted.

Men

ke,

Bro

ner,

Cam

pbel

l,M

cKis

sick

,Edw

ards-

Bec

kett

2001

UK

To e

valu

ate

the

impact

of

a c

om

pute

rize

d c

linic

al

doc

um

enta

tion

sys

tem

(CD

S)

on t

ime s

pen

din

gth

e d

ocu

men

tation,

med

ication e

rrors

, cl

inic

al

dec

isio

n m

aki

ng,

qualit

yof

docu

men

tation o

rco

ntinuity

of

shift

to s

hift

nurs

ing.

Obse

rvation

Reg

istr

y data

Ques

tionnair

e

Nurs

es

(n=

12

manual re

cord

ing

pre

test

1,

n=

12

manual

docu

men

tation

pre

test

2,

n=

12

elec

tron

icdocu

men

tation

pos

t-te

st)

Chart

s(n

=601/5

13/8

56)

Nurs

ing

docu

men

tation

(n=

17/1

0/2

8)

Nurs

es

(n=

17/1

0/2

8)

Hosp

ital

Ther

e w

as

no c

hange in t

ime s

pen

t in

dir

ect

patien

tca

re o

r ch

art

ing b

y nurs

es.

A s

uprisi

ng incr

ease

in

del

ayed

del

ivery

of m

edic

ation w

as

note

d d

uri

ng C

DS

tim

e p

erio

d.

The c

om

pute

rise

d c

linic

al in

form

ation

syst

em im

pro

ved leg

ilibili

ty a

nd c

om

ple

tenes

s of

docu

men

tation, data

with b

ette

r acc

ess

ibili

ty a

nd

acc

ura

cy.

The

use

of

the

CD

S r

esulted

in m

ore

posi

tive

att

itudes

tow

ard

s th

e ch

ange

of

shift

report

ing b

y n

urs

es w

ith n

o incr

ease

in t

ime r

equir

ed.

87

Mey

erhoff

,Bis

chof,

Pfe

iffe

r1994

Ger

many

To f

ind a

dva

nta

ges

in

usi

ng m

emory

base

dglu

cose

met

ers

in d

iabet

icpatien

ts' tr

eatm

ent.

Reg

istr

y data

Dia

ries

(n=

8 s

hor

ttim

e u

se,

n=

8m

ediu

m t

ime

use

,n=

8 long t

ime u

se)

Hom

e-

monitoring

The

patien

ts w

ith g

ood m

etabolic

contr

ol had t

he

bes

tco

mpl

iance

, got

on w

ell w

ith t

he

syst

em a

nd w

ante

dto

kee

p it.

Sto

rage

of

diffe

rent

data

is

more

acc

ura

teth

an t

he

usu

al pro

toco

lling o

f da

ta.

Aft

er a

cert

ain

per

iod o

f tim

e,

not

eve

n w

ell-

motiva

ted p

atien

ts u

sesy

stem

options

routinel

y.M

ikkel

sen &

Aasl

y2001

Norw

ay

To c

om

pare

docu

men

tation in

elec

tronic

and p

aper

-base

d p

atien

t re

cord

s in

para

llel use

.

Reg

istr

y data

Patien

t re

cord

s(n

=260 m

anual

and n

=298

elec

tron

icdocu

men

tation)

Univ

ersi

tyhosp

ital

Docu

men

tation is

mis

sing in b

oth

sys

tem

s. 7

% o

f th

eel

ectr

onic

docu

men

ts w

ere

sig

nific

antly d

iffe

rent

from

the

paper

reco

rds.

Both

ele

ctro

nic

(4-1

3%

) and p

aper

reco

rd (

1%

) m

issi

ng.

Mik

kel

sen &

Aasl

y2002

Norw

ay

To

ass

ess

effe

ctiv

enes

s of

info

rmation r

etri

eva

l fr

om

narr

ative

pati

ent

reco

rds

utiliz

ing m

anually

supplie

d s

ematic

tags.

Reg

istr

y data

Adm

issi

on n

ote

s(n

=100)

Univ

ersi

tyH

osp

ital

Tem

pla

te-a

ssis

ted m

anual se

mantic

taggin

g o

fnarr

ativ

e el

ectr

onic

rec

ord

not

es s

how

ed s

ub-o

ptim

al

consi

sten

cy.

Utiliz

ation o

f se

mantic

tags

supplie

d b

ym

eans

of flex

ible

docu

men

t te

mpla

tes

can s

ignific

antly

impro

ve

info

rmation r

etri

eval fr

om

narr

ative

note

s.M

illik

en,

Ger

vais

&W

ilson

1990

Canada

To e

valu

ate

the

impact

of

com

pute

riza

tion o

n a

unit

dose

dru

g d

istr

ibution

syst

em.

Reg

istr

y data

Phone

calls

of

mis

sing d

ose

s

Med

ication d

ose

s(n

=7 8

02)

Phone c

alls

(n=

16)

Hosp

ital

The m

issi

ng d

ose

s and m

edic

ation d

iscr

epanci

es

tota

lled 2

41 d

ose

s, r

esultin

g in a

n e

rror

rate

of

3%

of

all

dos

es d

ispen

sed.

The

acc

ura

cy r

ate

of p

resc

ription

filli

ng b

y pharm

acy

per

sonel

was

found t

o b

e 99.9

%.

39%

of

the

inci

den

ts w

ere

due

to p

harm

acy

err

ors

,26%

due t

o n

urs

ing,

18%

due t

o p

hys

icia

n.

Movi

g,

Leufk

ens,

Lender

ink &

Egbert

s2003

Net

her

lands

To

ass

ess

the

sensi

tivi

ty,

speci

fici

ty a

nd p

osi

tive

pre

dic

tive v

alu

es a

nd

neg

ative

pre

dic

tive

valu

esof

usi

ng I

CD

hosp

ital

dis

charg

e d

iagnosi

sco

mpare

d w

ith c

linic

al

labora

tory

data

for

iden

tify

ing p

atien

ts w

ith

hyp

onatr

em

ia.

Reg

istr

y data

Dis

charg

e re

cord

sand labora

tory

data

(n=

48 4

23)

Hosp

ital

ICD

codes

are

hig

hly

spec

ific

for

hyp

onatr

emia

but

are

not

very

sen

sitive

. Th

e co

mple

tenes

s of hosp

ital

dis

charg

e IC

D c

odes

for

hyp

onatr

emia

may

lead t

o a

nunder

estim

ation o

f pre

vale

nce

.

88

Nahm

& P

ost

on

2000

USA

To e

valu

ate

the

effe

cts

of

an inte

gra

ted p

oin

t of

care

com

pute

r sy

stem

on

the q

ualit

y o

f nurs

ing

docu

men

tation a

nd

patien

t sa

tisf

act

ion b

efore

and a

fter

im

plem

enta

tion.

Reg

istr

y data

Ques

tionnair

e

Nurs

ing

docu

men

tation

(n=

61/3

month

sbef

ore

, n=

67/6

mon

ths

aft

er,

n=

82/1

2 m

onth

saft

er,

n=

78/1

8aft

erim

ple

men

tation)

Patien

ts (

n=

49/3

month

s bef

ore

,n=

30/6

month

saft

er,

n=

29/1

8m

onth

s aft

erim

ple

men

tation)

Com

munity

hosp

ital

A s

tatist

ically

sig

nific

ant

incr

ease

in t

he q

ualit

y o

fnurs

ing d

ocu

men

tation a

fter

im

plem

enta

tion o

f th

eco

mpute

rize

d n

urs

ing d

ocum

enta

tion s

yste

m a

nd a

dec

rease

in v

ariabili

ty o

f ch

art

ing.

The

poin

t of

care

com

pute

r sy

stem

did

not

seem

to a

ffect

patien

tsa

tisf

act

ion w

ith t

he n

urs

e-patien

t re

lationsh

ip.

Docu

men

tation w

ith a

poin

t of

care

, in

tegra

ted

com

pute

r sy

stem

can incr

ease

com

plia

nce

to

standard

s w

ithout

negative

ly a

ffec

ting p

atien

tsa

tisf

act

ion.

Nasz

lady &

Nasz

lady

1998

Hungary

To v

eri

fy a

n e

lect

ronic

hea

lth c

are

rec

ord

syst

em.

Reg

istr

y data

Hea

lth r

eco

rds

(n=

5 0

00)

Outp

atien

tdepart

men

tsand

dis

pen

sari

es

Pri

mary

hea

lth c

are

The

qualit

y of

patien

t docu

men

tation im

pro

ved. The

conte

nt

of

hea

lth r

ecord

s w

as

coded

. The

adm

inis

trative

work

load o

f hea

lth p

rofe

ssio

nal

per

sonnel

was

reduce

d.

The

nee

ds

of

patien

ts c

an b

eass

esse

d b

ette

r w

hen

bei

ng b

ase

d o

n s

igns

and

sym

pto

ms.

Nie

lsen

,Thom

son,

Jack

son,

Kosm

an &

Kile

y2000

Ger

many

To d

eve

lop,

imple

men

t,and e

valu

ate

ele

ctro

nic

med

ical re

cord

.

Reg

istr

y data

Med

ical re

cord

s (n

=276 e

lect

ronic

gath

ered

pro

spec

tive

lyre

port

s, n

=18

manual gath

ered

retr

osp

ective

lyre

port

s)

Hosp

ital

The

corr

elation b

etw

een t

he

manual and e

lect

ronic

patien

t re

cord

-gen

era

ted r

epo

rts

was

a g

reate

r th

an

99%

. By u

sing t

he e

lect

ronic

medic

al re

cord

s data

colle

ctio

n a

nd r

eport

ing c

an b

e st

andard

ized

to

faci

litate

com

munic

ation b

etw

een

pro

viders

and h

ealth

care

sys

tem

s and f

aci

litate

outc

om

e analy

sis

bet

wee

nfa

cilit

ies.

89

Nig

htingale

,Adu,

Ric

hard

s &

Pet

ers

2000

UK

To a

sses

s a r

ule

s ba

sed

com

pute

rise

d p

resc

ribin

gsy

stem

focu

sing o

nnum

ber

of

unsa

fepre

scri

ptions

cance

lled b

yth

e sy

stem

, pro

port

ion o

fw

arn

ing m

ess

ages

ove

rrid

den

and u

sers

'co

mpariso

ns

of

the

conve

ntional pro

cedure

s.

Reg

istr

y data

Ques

tionnair

e

Patien

t data

(n=

87

789)

Phys

icia

ns

(n=

14)

Nurs

es

(n=

24)

Univ

ersi

tyH

osp

ital

Info

rmat

ion s

yste

m c

ance

lled 0

.07%

pre

scri

ptions

ongro

unds

of

clin

ical sa

fety

. 57%

unsa

fe p

resc

riptions

cance

lled b

y th

e sy

stem

gen

era

ting h

igh lev

elw

arn

ings

and 8

% g

enera

ting low

lev

el w

arn

ings

were

not

com

plete

d. 82%

of

use

rs c

onsi

der

ed t

he

syst

em t

obe

an im

pro

vem

ent

on c

onve

ntional pro

cedure

s. A

llpre

scri

ptions

were

com

ple

te a

nd leg

ible

and

transc

ription e

rrors

wer

e e

limin

ate

d.

Nils

son,

Pete

rsso

n,

Åhlfel

dt

&Str

ender

2000

Sw

eden

To e

valu

ate

the r

elia

bili

tyof

dia

gnost

ic c

odin

g a

nd

ease

of

use

com

pari

ng

thre

e d

iffe

rent

codin

gm

ethods.

Reg

istr

y data

Log file

s

Ques

tionnair

e

Med

ical re

cord

s(n

=89)

Ses

sions

to r

ecord

med

ical pro

ble

ms

(n=

152)

Phys

icia

ns

(n=

6)

Pri

mary

hea

lth c

are

The r

elia

bili

ty o

f dia

gnost

ic c

odi

ng w

as

alm

ost

iden

tica

l. D

iffe

rence

s w

ere fou

nd in t

he t

ime r

equir

ed

for

solv

ing c

ase

s w

ith t

he

alt

ernative

ver

sions

and

ove

rall

the

diffe

rence

s w

ere

signific

ant.

The

score

s fo

rea

se o

f use

in p

ract

ice

did

not

vary

much

for

the

diffe

rent

met

hods.

Nils

son,

Åhlfel

dt

&Str

ender

2003

Sw

eden

To inve

stig

ate

tex

tual

conte

nt,

hea

lth p

roble

ms

and d

iagnost

ic c

odes

in

elec

tronic

patien

t re

cord

s.

Str

uct

ure

din

terv

iew

s

Reg

istr

y data

Phys

icia

ns

(n=

20)

Med

ical re

cord

s(n

=400)

Pri

mary

hea

lth c

are

Most

of th

e patien

t re

cord

s w

ere

Subje

ctiv

e-O

bje

ctiv

e-Ass

essm

ent-

Plan (

SO

AP)

-str

uct

ure

d a

nd h

ad a

nex

tensi

ve

text

ual co

nte

nt.

A v

ast

majo

rity

of

the

hea

lth p

robl

em

s in

ele

ctro

nic

patien

t re

cord

s are

coded

with I

CD

-10 c

odes

. Ther

e are

diffe

rence

sbet

wee

n g

enera

l pra

ctio

ner

s and e

lect

ronic

patien

tre

cord

sys

tem

s in

the

mea

n n

um

ber

of

dia

gnost

icco

des.

The

level

s of co

mple

teness

and c

orre

cten

ess

ofdia

gnost

ic c

odes

are

hig

h.

Okke

s, G

roen

,O

skam

&La

mber

ts2001

Net

her

lands

To e

xplo

re t

he influen

ceof

a long o

bse

rvation

per

iod o

n u

tiliz

ation

rate

s, o

n e

pis

ode

and

inte

rven

tion r

ate

s in

fam

ily p

ract

ice a

nd t

he

influen

ce o

f th

e e

lect

ronic

patien

t re

cord

on it.

Reg

istr

y data

Med

ical re

cord

s(n

=267 8

97

manual, n

=106

628 m

anual,

n=

135 3

83

elec

tron

ic,

n=

179

545 e

lect

ronic

)

Fam

ilypra

ctic

e

Pri

mary

hea

lth c

are

A long o

bserv

ation p

erio

d p

rovi

des

a m

ore

rea

listic

per

spec

tive

on t

he

conte

nt

of

care

pro

vided

by

fam

ilyphys

icia

ns.

The u

tiliz

ation r

ate

s and e

pis

ode r

ate

s per

visi

ting p

atien

t w

ere

smalle

r fo

ur-

years

than t

he

annual

rate

. A

ll pre

vale

nce

rate

s w

ere

consi

der

ably

hig

her

in a

four-

year

than in a

one-

year

obse

rvation

per

iod.

The

rate

of

inte

rven

tions

was

incr

ease

d b

y a

long o

bser

vation p

eri

od.

Usi

ng e

lect

ronic

patien

tre

cord

s th

e num

ber

of

coded

entr

ies

incr

ease

d m

ore

than t

wofo

ld.

90

Pabst

,Sch

erubel

&M

innic

k1996

USA

To e

valu

ate

the

impact

of

bedsi

de

doc

um

enta

tion

tech

nolo

gy o

n t

ime

spen

din

g,

on t

imin

g,

loca

tion a

nd o

n q

ual

ity

of

docu

men

tation a

nd

com

pare

bet

ween

auto

mate

d a

nd

nonauto

mate

d u

nits.

Obse

rvations

Reg

istr

y data

Focu

s gr

oup

Obse

rvations

of

nurs

ing a

ctiv

itie

s(n

=14 0

00 in b

oth

units)

50%

of nurs

ing

docu

men

tation o

fpatien

tshosp

italiz

ed d

uri

ng

the d

ata

colle

ctio

nper

iod

Aca

dem

icm

edic

al

cente

r

Sta

ff o

n t

he

auto

mate

d u

nit d

ecre

ase

d t

he

tim

edevo

ted t

o docu

men

tation b

y one

thir

d (

9.1

%/

13.7

%).

Nurs

es

on t

he a

uto

mate

d u

nit incr

ease

d t

he

tim

e sp

ent

in d

irec

t ca

re a

ctiv

itie

s. H

ard

ly a

ny

of

nurs

es u

sed t

he b

edsi

de t

echnolo

gy.

The q

ualit

y o

fdocu

men

tation d

id n

ot

diffe

r si

gnific

antly.

Inte

rdis

icplin

ary

colla

bora

tion a

nd d

ocu

men

tation

must

be

taken

into

acc

ount

in d

evel

opin

g info

rmation

syst

ems.

Pate

l,Kush

nir

uk,

Yang &

Yale

2000

Canada

To e

xam

ine

the

effe

cts

of

the

use

of

a c

om

pute

r-base

d p

atien

t re

cord

syst

em (

CPR

) on

phys

icia

n k

now

ledge

org

aniz

ation a

nd

reaso

nin

g c

om

pare

d t

opaper-

base

d a

nd

com

pute

r-base

d p

ati

ent

reco

rd.

Reg

istr

y data

Obse

rvation

Sem

i-st

ruct

ure

din

terv

iew

s

Data

fro

mauto

mate

dlo

ggin

g

Med

ical re

cord

s(P

hase

1:

n=

10

both

manual and

elec

tron

ic r

eco

rds

Phase

2:

n=

7 b

oth

manual and

elec

tron

ic r

eco

rds

Enco

unte

rs (

n=

20)

Phys

icia

n (

n=

7)

Hosp

ital

The

use

of

CPR c

hanges

physi

cians'

info

rmation

gath

erin

g a

nd r

easo

nin

g s

trate

gie

s. D

iffe

rence

s w

ere

found in t

he c

onte

nt

and o

rganiz

ation o

f in

form

ation.

CPRs

wer

e org

aniz

ed into

dis

cret

e it

ems

of

info

rmation

and p

aper

bas

ed r

ecord

s have

narr

ative

stru

cture

.CPRs

wer

e fo

und t

o c

onta

in m

ore

info

rmation a

bout

patien

ts' past

medic

al his

tory

and lifes

tyle

and

info

rmation r

elate

d t

o p

atien

t's

pri

mary

dia

gnose

s.The

com

pute

r's

org

aniz

ation a

ppe

ars

to a

ffect

the

inte

rmed

iate

lev

el u

ser

more

than t

he

exper

t. T

he

inte

rmedi

ate

use

r's

natu

re o

f quest

ions

corr

esp

onds

toth

e ord

er in w

hic

h info

rmation is

pre

sente

d o

n t

he

com

pute

r sc

reen

. The

usa

ge

of

com

pute

rs a

ppea

rs t

obe g

reate

r w

hen

spec

ific

tra

inin

g is

pro

vided

. The

phys

icia

ns

could

be d

ivid

ed into

thre

e g

roups:

those

ente

ring a

ll th

eir

patien

t ca

ses,

those

ente

ring s

om

epatien

t data

but

still

lea

rnin

g t

he

syst

em

's f

eatu

res

(inte

rmed

iate

lev

el)

and t

hose

ente

ring p

ati

ent

data

dec

rease

over

tim

e.

Pete

rsso

n,

Nils

son,

Str

ender

&Åhlfel

dt

2001

Sw

eden

To c

om

pare

med

ical

reco

rd t

exts

with t

erm

s(o

rigin

al te

rms,

pre

ferr

edte

rms

or

altern

ative

term

s) f

rom

a c

odin

gsy

stem

.

Reg

istr

y data

Med

ical re

cord

s(n

=89)

Pri

mary

hea

lth c

are

In m

edic

al re

cord

s w

ere

found 2

60 p

refe

rred

ter

ms,

alter

native

ter

ms

or

ori

gin

al te

rms

that

wer

e uniq

ue

toa p

art

icula

r pr

oble

m. Corr

ect

term

s w

ere

most

ly f

ound

in t

he

Pre

sent

Com

pla

ints

(SO

AP)

sect

ion a

nd larg

epro

port

ion w

ere

found in t

he

Curr

ent

Med

ication

sect

ion.

A c

orr

elation b

etw

een s

emantic

dis

tance

s and

inte

r-ra

ter

agre

emen

t w

as

seen

.

91

Porc

her

et,

Hughes

, Eva

ns,

Jord

an,

Whiteh

urs

t,O

gden

& C

roft

2004

UK

To inve

stig

ate

the im

pact

of

a p

rogra

m o

f re

pea

ted

ass

essm

ents

, fe

edback

,and t

rain

ing o

n d

ata

qualit

y in a

gen

eral

pra

ctic

e info

rmation

syst

em focu

sing o

nco

nsu

ltation c

odin

g,

morb

idit

y co

din

g b

ypre

scri

bed

dru

g a

nd

annual

per

iod p

reva

lence

.

Reg

istr

y data

Patien

t re

cord

s(b

ase

line

and t

hre

ere

pea

ts)

Sev

engen

era

lpra

ctic

es

Acr

oss

all

pra

ctic

es a

nd b

y a

ll pro

fess

ional

s th

e lev

elof

codi

ng r

ose

fro

m b

ase

line

to f

ourt

h a

sses

men

t.Fu

rther

gen

eral im

pro

ved lev

el o

f m

orb

idity c

odin

gw

as

seen

for

all

the

dru

g g

roups

and f

or

all

the

pra

ctic

es a

nd g

enera

l in

crea

se in t

he

estim

ate

s of

pre

vale

nce

s co

mbin

ed a

cros

s all

seve

n p

ract

ices.

The

pro

gra

m is

likel

y to

have

bee

n a

n im

port

ant

fact

or

inth

is im

pro

vem

ent.

Port

er2002

USA

To d

escr

ibe

the

conte

nt

of

med

ical in

form

ation

ente

red b

y p

are

nts

usi

ng

free

tex

t, t

o a

sses

sw

het

her

diffe

rence

s in

pare

nts

' dem

ogra

phic

s or

com

pute

r lit

era

cydiffe

rentiate

thei

rpro

duct

ion o

f fr

ee t

ext

and t

o c

om

pare

pare

nts

'doc

um

enta

tion

to

the

final ph

ysic

ians

gen

erate

ddocu

men

tation.

Reg

istr

y data

Ele

ctro

nic

chie

fco

mpla

int

by

pare

nts

(n=

100)

Urb

an

child

ren

hosp

ital

Pare

nts

' en

try

of f

ree

text

pro

vides

data

rel

evan

t to

the

chie

f co

mpla

int.

No s

pec

ific

dem

ogra

phic

or

tech

nolo

gy-

rela

ted v

ari

able

s w

ere

ass

oci

ate

d w

ith

diffe

rential pro

duct

ion o

f fr

ee t

ext.

Good a

gre

emen

tbet

wee

n p

are

nts

' and p

hys

icia

ns'

ele

ctro

nic

rep

ort

was

dem

onst

rate

d for

the

chie

f co

mpla

int.

Por

ter

&Kohane

2001

USA

To e

xplo

re p

are

nts

as

dir

ect

repo

rter

s of

med

ical his

tories

usi

ng a

nel

ectr

onic

inte

rvie

wfo

cusi

ng o

n s

truct

ure

of

ques

tions

and o

rderi

ng

quer

ies,

the

am

ount

of

data

, tim

e to

task

com

ple

tion a

nd u

ser

pre

fere

nce

s.

Inte

rvie

ws

Inte

rvie

ws

Reg

istr

y data

Inte

rvie

ws

Ques

tionnair

e

Inte

rvie

ws

Pare

nts

(n=

20)

Pare

nts

(n=

22)

Ele

ctro

nic

inte

rvie

ws

(n=

22)

Pare

nts

(n=

20)

Pare

nts

(n=

54)

Urb

an

child

ren

hosp

ital

Part

icip

ants

pre

ferr

ed t

he

ord

er o

f in

itia

l open

-ended

ques

tions

follo

wed b

y u

nst

ruct

ure

d d

ata

entr

y.

Direc

ted t

ext

entr

y p

rovi

ded h

igher

docu

men

tation o

fdata

for

past

med

ical his

tory

and q

ues

tions

whic

hpare

nts

wis

hed t

o d

iscu

ss w

ith t

he c

linic

ian t

han

unst

ruct

ure

d t

ext

entr

y.

A c

lose

d-en

d q

ues

tion

stru

cture

pro

vided

more

pare

nts

' ques

tions

for

dis

cuss

ion t

han d

irec

ted t

ext

entr

y. T

he o

ptim

al

captu

re o

f m

edic

al in

form

ation f

rom

pate

nts

req

uir

es a

mix

ed s

truct

ure

of

dir

ecte

d t

ext

entr

y and c

lose

d-

ended q

ues

tions.

92

Port

er,

Silv

ia,

Flei

sher

,Koh

ane,

Hom

er

& M

andl

2000

USA

To a

sses

s va

lidity a

nd

com

ple

tenes

s of

data

in

the p

ast

medic

al his

tory

obt

ain

ed e

lect

ronic

ally

from

pare

nts

and

exam

ine

effe

cts

of

the

hum

an-c

om

pute

rin

terf

ace

and

soci

ode

mogr

aphic

vari

able

s on e

lect

ronic

pare

nta

l re

por

t.

Ques

tionnair

e

Str

uct

ure

din

terv

iew

Reg

istr

y data

Pare

nts

(n=

100)

Pare

nts

(n=

100)

Med

ical re

cord

s(n

=100)

Urb

an

child

ren

hosp

ital

The

valid

ity

of

elec

tronic

med

ical in

terf

ace

data

was

hig

h a

cros

s th

e pas

t m

edic

al his

tory

ele

men

ts.

Pare

nta

l pri

mary

language o

ther

than E

nglis

h a

nd

Asi

an e

thnic

ity p

redic

ted inva

lid r

esponse

. Pare

nts

are

acc

ura

te indep

enden

t re

port

ers

of

thei

r in

fants

'gen

era

l past

med

ical his

tory

usi

ng t

he e

lect

ronic

med

ical re

cord

inte

rfac

e. T

hei

r part

icip

ation in c

are

may b

e e

nhance

d b

y a

llow

ing t

hem

to c

ontr

ibute

med

ical in

form

ation d

irec

tly to t

he e

lect

ronic

med

ical

reco

rd.

Pri

ngle

, W

ard

&C

hilv

ers

1995

UK

To

ass

ess

the

com

ple

tenes

s an

dacc

ura

cy o

f th

e co

mpute

rm

edic

al re

cord

sco

mpare

d t

o m

anual

reco

rds

and n

ational

morb

idit

y st

udy.

Reg

istr

y data

Obse

rvation

Med

ical re

cord

s(n

=37 4

55)

Consu

ltations

(n=

1000)

Four

gen

era

lpra

ctic

esThe

com

pute

r re

cord

ing o

f te

n m

ajo

r di

agnose

s w

as

show

n t

o b

e su

ffic

iently

com

ple

te a

nd a

ccura

cy.

Pre

vale

nce

rate

s betw

een p

ract

ices

were

com

para

ble

.Li

fest

yle

data

rec

ord

ing w

as

low

. The

com

pute

rre

cord

s w

ere

com

ple

te w

ith r

egard

to

dia

gnose

s,pre

scri

ptions

and r

efer

rals

but

mis

sed m

ost

of

the

rem

ain

ing d

ata

that

a m

anual re

cord

capt

ure

d.

Pro

phet

2000

USA

To d

eve

lop a

clin

ical

data

base

utiliz

ing t

he

standard

ized

Nurs

ing

Languages

to

support

patien

t ca

re p

lannin

g a

nd

docu

men

tation in t

he

nurs

ing info

rmation

syst

em a

nd a

naly

ze its

usa

ge d

ata

.

Reg

istr

y data

Nurs

ing d

ata

1998-

99

Hosp

ital

The

363 inte

rven

tions

(NIC

) se

lect

ed a

t le

ast

once

resu

lted

in 6

38 1

68 inte

rven

tions

docu

men

ted f

or

inpatien

ts. The

104 d

iagnose

s (N

AN

DA)

sele

cted a

tle

ast

once

res

ult

ed in 1

5 6

27 d

iagnose

s docu

men

ted

for

inpatien

ts. The

dev

elopm

ent

of

a loca

l data

base

is

inappro

pri

ate

for

dat

abase

des

ign.

Pry

or

1989

USA

To m

easu

re t

he

effe

ct o

fth

e s

yst

em o

n n

urs

ing

per

form

ance

regard

ing

tim

e, c

om

ple

tenes

s of

nurs

ing d

ata

and loca

tion

of

term

inals

com

pare

d t

om

anual re

cord

ing b

efore

and a

fter

im

ple

men

tation

syst

em.

Sel

f-re

port

ing

Reg

istr

y data

Ques

tionnair

e

Nurs

es

Nurs

ing

docu

men

tation

Nurs

es

Phys

icia

ns

Hosp

ital

A d

ecre

ase

in t

ime

spen

t in

patien

t ca

re b

y nurs

es w

as

show

n.

The c

om

ple

tenes

s of

the c

hart

in r

elation

to

the

care

pla

n w

as

incr

ease

d.

In a

ll ca

ses

the

bed

side

unit s

how

ed incr

ease

d q

ualit

y o

ver

the c

entr

ally

loca

ted t

erm

inals

. 80%

of

phys

icia

ns

report

ed t

hat

revi

ewin

g p

atien

t da

ta o

n t

he

term

inals

was

very

easy

to d

o.

93

Pyp

er,

Am

ery

,W

ats

on &

Cro

ok

2004

UK

To e

xplo

re p

atien

ts'

experi

ence

s of

acc

ess

ing

thei

r el

ect

ronic

pati

ent

reco

rd focu

sing o

n v

iew

sof

ease

of

use

,use

fuln

ess,

under

standin

gth

e c

onte

nt,

confiden

tialit

y a

nd

secu

rity

, co

nse

nt

toacc

ess,

acc

ura

cy,

pri

nting

reco

rds,

exp

ecta

tions

regard

ing c

onte

nt,

explo

itation o

f el

ectr

onic

reco

rds,

rec

eivi

ng n

ewin

form

ation a

nd b

ad

new

s.

Sem

i-st

ruct

ure

din

terv

iew

s

Focu

s gr

oups

Patien

ts (

n=

100)

Patien

ts (

n=

7)

Patien

ts (

n=

14)

Hea

lth

Cen

ter

Pri

mary

hea

lth c

are

Most

pati

ents

found t

he

com

pute

r sy

stem

easy

to u

seand v

iew

ing t

hei

r re

cord

use

ful. F

urt

her

more

, m

ost

patien

ts u

nder

stoo

d m

ost

of

the

conte

nt,

althou

gh

med

ical te

rms

and a

bbre

viations

requir

edcl

ari

fica

tions.

Patien

ts w

ere w

orr

ied a

bout

secu

rity

and

confiden

tialit

y iss

ues

. Patien

ts w

ant

the c

hance

to g

ive

conse

nt

regard

ing a

cces

s and u

se o

f data

. M

any

found

erro

rs.

Many

exp

ecte

d m

ore

det

ails

and m

ore

info

rmation.

Patien

ts w

ant

to a

dd p

erso

nal

info

rmation.

Quaak,

Wes

term

an,

Sch

oute

n,

Hasm

an &

van

Bem

mel

.1986

Net

her

lands

To

ass

ess

a co

mpute

rize

dpatien

t ques

tionnaire

syst

em focu

sing o

ndia

gnost

ic s

tate

men

tsco

mpare

d t

o m

anual

reco

rd.

Reg

istr

y data

Med

ical re

cord

s(n

=54)

Hosp

ital

On t

he

aver

age

the

wri

tten

medic

al re

cord

is

judged

to

conta

in m

ore

rel

evant

medic

al in

form

ation t

han t

he

elec

tronic

reco

rd.

The m

anual

med

ical re

cord

was

pre

ferr

ed a

bove

com

pute

rize

d r

eport

ing w

hen

use

dduring h

isto

ry t

aki

ng. Fo

r th

e co

mpute

rize

d r

ecord

signific

antly m

ore

dia

gnost

ic h

ypoth

eses

are

gen

era

ted t

han m

anual re

cord

s. T

her

e w

as

a v

ery

larg

e intr

a a

nd inte

r obse

rver

vari

ation w

hen

inte

rnis

tsw

ere

reques

ted to form

ula

te d

iagnost

ic h

ypoth

ese

sbase

d o

n w

ritt

en o

r co

mpute

rize

d m

edic

al re

cord

s.R

abin

. M

cNett

& B

adla

ni

1996

USA

To

exam

ine

and c

om

pare

patien

ts' pre

fere

nce

for

and c

om

plia

nce

with a

nel

ectr

onic

uri

nary

dia

ryand a

paper

one

focu

sing

on t

he a

mount

and t

ype

of

info

rmation.

Ques

tionnair

es

Reg

istr

y data

Patien

ts (

n=

35

subje

cts,

n=

44,

contr

ol gro

up)

Dia

ries

(n=

74

manual, n

=36

elec

tron

ic)

Hom

e-

monitoring

The c

om

puting d

iary

entr

ies

incl

uded

more

void

ing

even

ts t

han w

ith t

he

writing d

iary

in b

oth

gro

ups.

Most

of

the

patien

ts p

refe

rred

the

com

puting d

iary

ove

r th

e w

riting o

ne.

The

only

diffe

rence

in o

rder

of

use

was

that

most

subje

cts

who u

sed t

he c

om

puting

dia

ry fir

st a

lso f

ound t

he

writing d

iary

to b

e te

dio

us.

94

Rate

lle, Yoko

e,Ble

jan,

Whel

an,

Tang,

Platt

,Bla

ir, Tao &

Irw

in2003

USA

To e

xplo

re t

he v

alid

ity o

fcl

inic

al d

iagnost

ic c

ode

sass

igned

in e

lect

ronic

med

ical re

cord

s fo

rid

entify

ing p

elvi

cin

flam

mato

ry d

isea

se a

nd

thei

r use

in e

nhanci

ng

surv

eilla

nce

.

Reg

istr

y data

Med

ical re

cord

s(n

=216)

Hea

lth

Cen

ter

A p

osi

tive

test

for

Nei

sser

ia G

onorr

hoea

e (G

C)

and

Chla

myd

ia t

rach

om

atis

(CT)

couple

d w

ith I

CD

-9 c

ode

614.9

could

be

use

d for

report

ing o

f ca

ses

of

pel

vic

inflam

mato

ry d

isea

se.

Rei

ner

, Sie

gel

,H

oope

r &

Pro

topapas

1998

USA

To a

sses

s th

e im

pact

of

film

less

im

agin

g o

n t

he

acc

essi

ng im

ages

and

phys

icia

ns'

per

ception

sbef

ore

and a

fter

imple

men

tation

of

PAC

S.

Ques

tionnair

ePhys

icia

ns

(n=

280)

Med

ical

cente

rIn

gen

era

l, t

her

e w

as

a s

ignific

ant

incr

ease

in t

he

ave

rage

num

ber

of

radio

logy

images

rev

iew

ed b

ycl

inic

ians.

98%

of cl

inic

ians

report

ed im

pro

ved

acc

essi

bili

ty o

f im

ages

in a

film

less

envi

ronm

ent

resu

ltin

g in im

pro

ved

tim

e m

anagem

ent.

Riv

elle

se,

Ven

tura

,Ves

pasi

ani,

Bru

ni, M

orico

ni,

Paci

oni, S

ulp

ini,

Borr

elli,

Gia

cco,

Cangem

i,Per

na,

Bru

net

ti&

Ric

card

i1991

Italy

To e

valu

ate

the

use

of

aco

mpute

rize

d inst

rum

ent

for

reco

rdin

g food

consu

mption c

om

pare

d t

oa m

anual dia

ry.

Reg

istr

y data

Dia

ries

(n=

21)

Dia

bet

es

clin

icN

o s

ignific

ant

diffe

rence

s betw

een r

egis

tration

met

hods

wer

e fo

und. The

com

pute

rize

d d

iary

was

show

n t

o a

llow

for

a r

elia

ble

eva

luation o

f th

e habitual

die

t. B

oth

met

hods

of re

gis

tration w

ere w

ell acc

epte

dby

the

patien

ts.

The

com

pute

rize

d m

ethod r

epre

sent

an e

asy

, re

liable

and t

ime-

savi

ng m

ethod f

or

reco

rdin

g food c

onsu

mpt

ion.

95

Roch

a,

Huff

,H

aug, Eva

ns

&Bra

y1998

USA

To d

ete

rmin

e t

he q

ualit

yof

a s

emantic

data

model

crea

ted t

o en

code

ches

tX-r

ay

findin

gs.

Reg

istr

y data

Ches

t X-r

ays

report

s (n

=32)

Hosp

ital

The

enco

ded

rep

ort

s se

emed

to h

ave

the

sam

ein

form

ation c

onte

nt

as

the t

ext

ual re

port

s, g

iven t

hat

the

per

form

ance

of

the

extr

act

ors

was

not

aff

ect

ed b

yth

e fo

rmat

of

the

reco

rds.

The

meth

odolo

gy

gen

erate

duse

ful data

reg

ard

ing t

he

qualit

y of th

e data

model

,dem

onst

rating t

hat

cert

ain

seg

men

ts w

ere

crea

ting

am

big

uous

repre

senta

tions

and t

hat

som

e d

etails

were

not

bei

ng r

epre

sente

d.

Sam

ore

,Eva

ns,

La

ssen

,G

ould

, Ll

oyd

,G

ard

ner,

Abo

uze

lof,

Tayl

or,

Woodbury

,W

illy &

Bri

ght

2004

USA

To e

xam

ine c

om

pute

rto

ols'

rea

liabili

ty t

oid

entify

med

ical devi

ce-

rela

ted h

aza

rds

and

adve

rse m

edic

al devi

ceev

ents

and t

o co

mpare

alter

native

met

hods

ofdet

ection o

f dev

ice-

rela

ted p

roble

ms.

Reg

istr

y data

Surv

ey

Inci

den

t ev

ent

report

(n=

80)

Med

ical re

cord

(n=

141)

Patien

ts (

n=

888)

Hosp

ital

Tra

ditio

nal

volu

nta

ry r

eport

ing r

evea

led low

er r

ate

s of

med

ical dev

ice

pro

ble

ms

than c

om

pute

r-base

d t

ools

.Sev

eral det

ection m

ethods

had low

eff

icie

ncy

in

det

ecting a

dver

se m

edic

al dev

ice

eve

nts

.

Sch

riger,

Bara

ff,

Bulle

r,Shen

dri

kar,

Nagda,

Lin,

Mik

ulic

h &

Cre

tin

2000

USA

To e

xam

ine

wheth

erel

ectr

onic

medic

al re

cord

impro

ves

the

qualit

y of

care

while

low

erin

g t

he

cost

of

care

com

pare

d t

om

anual re

cord

s re

gard

ing

qualit

y of

docu

men

tation

and c

om

plia

nce

with

guid

elin

es a

nd c

harg

es.

Reg

istr

y data

Med

ical re

cord

s(n

= 3

52 b

ase

line

phase

, n=

374

inte

rven

tion p

hase

,n=

104

post

inte

rven

tion

phase

)C

harg

e d

ata

Univ

ersi

tyH

osp

ital

The

com

pute

r w

as

use

d in 6

4%

of

case

s. T

he

use

of

elec

tronic

medic

al re

cord

(EM

R)

incr

ease

d b

oth

the

docu

men

tation o

f es

sential his

tory

and p

hys

ical

exam

inations

and a

fter

-care

inst

ruct

ions.

The

use

of

EM

R h

ad little

effe

ct o

n t

he

appro

pri

ate

ness

of

the

pro

cess

of

care

and h

ad n

o e

ffec

t on c

harg

es.

Sch

riger,

Bara

ff,

Rogers

& C

retin

1997

USA

To e

xam

ine

the

impact

of

real-

tim

e c

linic

al

guid

elin

es u

sing a

nel

ectr

onic

medic

al re

cord

.

Reg

istr

y data

Med

ical re

cord

s(n

=50 b

ase

line

phase

, n=

156

inte

rven

tion p

hase

,n=

74

post

inte

rven

tion

phase

)

Univ

ersi

tyhosp

ital

The

qualit

y of

docu

men

tation in m

edic

al re

cord

s and

aft

erca

re inst

ruct

ions

was

statist

ically

im

pro

ved

while

usi

ng a

com

pute

r sy

stem

. The c

om

pute

r ch

art

ing

syst

em im

pro

ved c

om

plia

nce

with c

linic

al guid

elin

es,

dec

rease

d o

veru

se a

nd u

nder

use

tes

ts a

nd

trea

tmen

ts.

This

com

pute

rize

d g

uid

elin

e w

as

acc

epta

ble

to c

linic

ians

96

Sch

um

ock,

Hutc

hin

son &

Bile

k1992

USA

To c

om

pare

manual w

ith

elec

tron

ic s

yste

ms

for

docu

men

ting

inte

rven

tions

by

pharm

acis

ts w

ith r

esp

ect

to e

ffic

iency

, use

rsa

tisf

act

ion a

nd t

he

chara

cter

istics

of

the

inte

rven

tions

docu

men

ted.

Obse

rvation

Sel

f-re

port

Ques

tionnair

e

Reg

istr

y data

Pharm

acis

ts (

n=

9,

both

manual and

elec

tron

ic)

Inte

rven

tions

(n=

161 m

anual,

n=

162 e

lect

ronic

)

Univ

ersi

tyhosp

ital

The m

ean t

ime r

equ

ired

to d

ocu

ment

an inte

rven

tion

was

signific

antly les

s w

ith t

he e

lect

ronic

sys

tem

. Th

epharm

aci

sts

rate

d t

he

com

pute

rize

d s

yst

em m

ore

hig

hly

in t

erm

s of

ease

of

use

, acc

essi

bili

ty, tim

eef

fici

ency

and a

ccep

tabili

ty.

The

num

ber

of

inte

rven

tions

docu

mente

d d

id n

ot

diffe

r bet

ween t

he

syst

ems.

Sm

ith,M

urp

hy,

Husc

hka

,D

innee

n,

Gor

man,

Zim

merm

an,

Riz

za &

Naes

sens

1998

USA

To e

xam

ine

the

effe

ct o

fusi

ng a

dia

bet

es

elec

tronic

managem

ent

syst

em (

DEM

S)

com

pare

dto

paper

rec

ord

on

com

plia

nce

with t

he

pro

cess

es o

f ca

re for

dia

bet

es.

Reg

istr

y data

Med

ical re

cord

s(n

= 4

3 m

anual,

n=

39 e

lect

ronic

)

Dia

bet

es

clin

icThe

use

of

DEM

S s

ignific

antly

enhance

s th

edoc

um

enta

tion

pro

vided

by

phys

icia

ns.

Mos

tpara

met

ers

e.g.

num

ber

of

foot

exam

inations,

mea

nw

eighte

d c

rite

rion s

core

, num

ber

of

blo

od p

ress

ure

mea

sure

men

ts a

ppea

red t

o b

e p

osi

tive

ly influen

ced

when

physi

cians

use

DEM

S.

Sta

usb

erg,

Koch

, In

gen

erf

& B

etzl

er2003

Ger

many

To c

om

pare

the

qualit

y of

paper

and e

lect

ronic

pat

ient

reco

rds

focu

sing

on d

iagnosi

s and

pro

cedure

codes

.

Reg

istr

y data

Med

ical re

cord

s(n

=244 in p

ara

llel

use

)

Hosp

ital

Dia

gnosi

s co

din

g fro

m p

aper

base

d p

atien

t re

cord

sre

sulted

in m

inor

qualit

ative

adva

nta

ges

. Th

e use

of

inacc

ura

te d

iagnost

ic c

lass

es w

as

reduce

d. T

he

am

ount

of

surg

ical princi

pal dia

gnose

s and t

he

freq

uen

cy o

f additio

nal dia

gnose

s in

crea

sed.

The

elec

tronic

patien

t re

cord

incl

uded m

ore

dia

gnose

sco

des.

The

elect

ronic

pat

ient

reco

rd d

ocum

enta

tion

show

ed p

ote

ntial adva

nta

ges

in b

oth

qualit

y a

nd

quantity

of pro

cedure

codin

g.

Sta

usb

erg,

Lang,

Ober

tack

e,

Rauhaut

2001

Ger

many

To a

sses

s th

e qualit

y of

class

ific

ations,

in

part

icula

r IC

D-9

and O

PS-

301.

Reg

istr

y data

Oper

atio

n d

ata

(n=

28 2

93)

Hosp

ital

The

ICD

-9 d

oes

not

reflec

t m

orb

idity

in g

ener

al

surg

ery

, neu

rosu

rger

y a

nd t

raum

a s

urg

ery.

The

hig

hes

t num

ber

of

OPS-3

01 c

odes

is

use

d b

y gen

eral

surg

ery

and t

he lo

wes

t num

ber

by n

euro

surg

ery

.N

eith

er

ICD

-9 n

or

OPS-3

01 a

re s

atisf

act

ory

for

surg

ical docu

men

tation o

f dia

gnose

s or

pro

cedure

s.The r

esu

lts

als

o r

eve

al sh

ortc

om

ings

in t

he

conco

rdance

bet

ween

IC

D-9

and O

PS-3

01.

Sta

tist

ics

usi

ng o

ne c

lass

ific

ation a

lone w

ill lea

d t

o w

rong

concl

usi

ons

conce

rnin

g t

he

wor

k of

a s

urg

ical

depart

men

t.

97

Str

atm

ann,

Gold

berg

&H

augh

1982

USA

To

ass

ess

a co

mpute

rize

dsy

stem

com

pare

d t

om

anual

rec

ord

with

resp

ect

to t

he

qualit

y of

info

rmation.

Reg

istr

y data

Med

ical re

cord

s(n

=69 m

anual,

n=

69 e

lect

ronic

)

Hosp

ital

Over

all

conte

nt

of

two s

yst

ems

was

judged

equal. N

ost

atist

ically

sig

nific

ant

diffe

rence

exi

sts

betw

een t

he

two r

ecord

s w

ith r

esp

ect

to t

he r

elia

bili

ty o

fin

form

ation o

r analy

tica

l re

aso

nin

g o

f phys

icia

ns.

About

64%

of

the

phys

icia

ns

pre

ferr

ed t

he

com

pute

rize

d s

yste

m.

Manual re

cord

form

at

was

judged

bet

ter

on t

he

basi

s of

con

cise

nes

s, a

cces

sibili

tyand o

rganiz

ation o

f re

cord

info

rmation.

Stu

dney &

Haks

tian

1983

Canada

To a

sses

s th

e ef

fect

s of a

com

pute

rize

d m

edic

al

info

rmation s

yste

m o

nbill

ing in

form

ation b

efor

eand a

fter

im

ple

men

tation

of

a s

yste

m.

Reg

istr

y data

Med

ical re

cord

sand c

harg

e d

ata

(n=

100 m

anual,

n=

225 e

lect

ronic

)

Gro

up

pra

ctic

eThe

incr

ease

in t

he

sim

ilari

ty o

f th

e tw

o t

ypes

(ch

art

vs.

claim

) of

dia

gnosi

s in

goin

g fro

m m

anual to

com

pute

r sy

stem

wer

e note

d.

The

dec

rease

in t

he

pro

port

ion o

f in

stance

s in

whic

h a

rate

r pre

ferr

ed t

he

bill

ing t

o c

hart

data

is

signific

ant.

Corr

elations

bet

wee

n d

iagnost

ic s

imila

rity

and p

hys

icia

ns

work

load

wer

e fo

und t

o b

e st

rongly

neg

ati

ve in

the

case

of

manual re

cord

s and b

illin

g a

nd a

bse

nt

with t

he u

se o

fco

mpute

rize

d s

yste

m.

Tang,

LaR

osa

&G

ord

en1999

USA

To c

om

pare

the

com

ple

tenes

s of

docu

men

tation a

nd

appr

opri

ate

ness

of

doc

um

ente

d d

ecis

ions

ofphys

icia

ns

betw

een

com

pute

r-base

d r

ecord

s(C

PR)

and m

anual

reco

rds.

Reg

istr

y data

Med

ical re

cord

s(n

=435 m

anual,

n=

491 e

lect

ronic

)

Inte

rnal

med

icin

epra

ctic

e

Pro

blem

lis

ts a

nd m

edic

ation lis

ts w

ere m

ore

com

ple

tein

CPR t

han

in t

he

paper

rec

ord

. The

alle

rgy

info

rmation w

as

sim

ilar

in t

he

both

rec

ord

s. T

he

phys

icia

ns

usi

ng C

PR

pro

vided m

ore

evi

den

ce in t

hei

rdocu

men

ted a

sses

smen

t.The C

PR

im

prove

s th

eco

mple

tenes

s of

doc

um

enta

tion a

nd d

ocu

men

ted

dec

isio

ns

are

more

appro

pri

ate

.

Thir

u,

Hass

ey &

Sulli

van

2003

To s

yste

matica

lly r

evie

wm

easu

res

of

data

qualit

yin

ele

ctro

nic

patien

tre

cord

s in

prim

ary

car

e.

Paper

sn=

52

Gen

era

lpra

ctic

e48 p

aper

s w

ere

conce

rned

with d

iagnost

ic d

ata

, 37

mea

sure

d d

ata

qualit

y a

nd 1

5 m

easu

red E

PR

qualit

y.Rel

iabili

ty o

f data

was

ass

esse

d w

ith r

ate

com

pari

son.

Mea

sure

s of se

nsi

tivi

ty w

ere

hea

vily

dep

enden

t on t

he

data

ele

mem

ent

of EPR

inve

stig

ate

d w

hile

the p

osi

tive

pre

dic

tive v

alu

e w

as

consi

sten

tly h

igh,

indic

ating g

ood

valid

ity.

Pre

scri

bin

g d

ata

wer

e g

ener

ally

of bet

ter

qualit

y th

an d

iagnost

ic o

r lif

esty

le d

ata

. Th

e la

ck o

fst

andard

ized

met

hods

for

ass

essm

ents

of

qualit

y of

data

in E

PR m

ake

s it d

ifficu

lt t

o c

om

pare

res

ults

bet

wee

n s

tudie

s.

98

Wagner

&H

ogan

1996

USA

To m

easu

re t

he a

ccura

cyof m

edic

ation s

tore

d in

elec

tronic

medic

al re

cord

(EM

R).

Reg

istr

y data

Med

ication

rec

ords

(n=

663)

Univ

ersi

tym

edic

al

cente

r

83%

of m

edic

ation r

ecord

s co

rrec

tly r

epre

sente

dco

mpound,

dose

and s

ched

ule

of a c

urr

ent

medic

ation.

Ther

e w

ere

0.3

7 u

nre

cord

ed c

urr

ent

med

ications

per

patien

t. T

he d

ata

in t

he E

MR

and w

hat

patien

t w

as

act

ually

taki

ng d

iffe

rs e

ach

oth

er.

In E

MR t

he

med

ication e

rrors

wer

e hig

h.

The

main

cause

s of

erro

rare

pro

ble

ms

in t

he

captu

re o

f m

edic

ation d

ata

. The

nee

d for

regi

onal data

base

s is

evi

den

t. A

cces

s to

the

EM

R o

uts

ide

the

clin

ic b

y th

ose

allo

wed

must

be

impro

ved

(e.

g. fr

om

hom

e, c

ar)

.va

n d

enKer

khof,

Gold

stei

n,

Lane,

Rim

mer

& v

an D

ijk

2003

Canada

To a

sses

s th

e use

of

poin

tof

care

tec

hnolo

gy

for

docu

men

tation o

f patien

tpai

n a

sses

smen

ts a

nd

com

pare

with p

aper-

base

d d

ocu

men

tation

with r

espec

t th

eass

essm

ents

tim

e an

dco

nte

nt.

Tim

ing d

ata

Reg

istr

y data

Tim

e inte

rvals

of

pai

n a

sses

smen

ts(n

=100 m

anual,

n=

94 e

lect

ronic

)

Pain

ass

essm

ents

(n=

100 m

anual,

n=

94 e

lect

ronic

)

Gen

era

lhosp

ital

Ther

e w

ere s

tatist

ically

sig

nific

ant

diffe

rence

s in

tim

eass

essm

ent

bet

ween

paper

-base

d a

nd e

lect

ronic

doc

um

enta

tion

with P

DA (

per

sonal dig

ital ass

ista

nt)

.The m

edia

n P

DA t

ime r

em

ain

ed s

ignific

antly s

hort

erth

an t

he m

edia

n p

aper

tim

e d

ocu

men

ting t

he w

hole

ass

essm

ent

proce

ss.

No

signific

ant

diff

eren

ce w

as

found b

etw

een p

aper

ver

sus

elec

tronic

docu

menta

tion

of

the

num

eric

rating s

cale

sco

re.

The

natu

re o

f pain

was

much

more

lik

ely

to b

e des

crib

ed in t

he

elec

tronic

docu

men

tation.

The

use

of

PD

A p

rovi

des

more

com

pre

hen

sive

data

for

rese

arc

h,

clin

ical and

adm

inis

trative

nee

ds.

van W

alr

ave

n &

Dem

ers

2001

Canada

To c

om

pare

data

base

with c

hart

rev

iew

to

det

erm

ine

whet

her

dat

abas

e co

uld

be

use

dto

com

ple

te t

he

dia

gnost

ic a

nd p

roce

dura

lfiel

ds

in t

he d

isch

arg

esu

mm

ari

es.

Reg

istr

y data

Med

ical re

cord

s(n

=124)

Dis

charg

edata

base

(n=

124)

Hosp

ital

The

acc

ura

cy o

f th

e pri

mary

dia

gnosi

s w

as

68.5

% for

data

base

and 6

2.9

% for

med

ical re

cord

s. O

vera

ll th

edata

base

sig

nific

antly im

proved

the a

ccura

cy a

nd

com

plete

nes

s of

dia

gnost

ic c

odin

g.

Codin

g f

rom

acl

inic

al d

ata

base

may c

ircu

mve

nt

the n

eed

for

regula

rco

ders

to

revi

ew p

hys

icia

ns'

pro

gre

ss n

ote

s to

main

tain

the q

ualit

y o

f co

din

g in t

he d

isch

arg

esu

mm

ari

es.

Ward

& I

nnes

2003

UK

To e

xplo

re w

ith t

he

patien

ts t

he

conte

nt,

acc

ura

cy,

and s

ensi

tivi

tyof

thei

r ow

n m

edic

al

sum

mari

es a

nd e

licitin

gth

eir

view

s on

com

pute

risa

tion a

nd

acc

ess

to t

hei

r re

cord

s.

Sem

i-st

ruct

ure

din

terv

iew

s

Patien

ts (

n=

19)

Gen

era

lpra

ctic

ePatien

ts s

aw

the m

edic

al su

mm

ari

es

as

havi

ng u

tilit

ym

ain

ly for

phys

icia

ns

del

iveri

ng m

edic

al ca

re.

They

trust

thei

r per

sonal phys

icia

ns

main

tain

rec

ord

s and

limit a

cces

s appro

pri

ate

ly.

Patien

ts s

aw

a v

ery

lim

ited

role

for

them

selv

es

to t

he s

um

mari

es.

Ele

ctro

nic

med

ical su

mm

ari

es w

ere

inacc

ura

te t

o a

worr

ying

exte

nt

and w

ere

altere

d b

y th

e gen

eral pra

ctio

ner

saft

er d

iscu

ssio

n.

99

Wea

ther

burn

,Bry

an &

Cousi

ns

2000

UK

To c

om

pare

the

pre

para

tion t

ime o

fcl

inic

o-r

adio

logic

al

meet

ings

and a

vaila

bili

tyof

images

bet

wee

n P

ACS

and c

onve

ntional film

syst

em.

Sel

f-re

port

ing

Radio

logy

exam

inations

Hepato

-bili

ary

sess

ion:

(n=

16 f

ilm,

n=

9PAC

S)

Res

pir

ato

rym

edic

ine s

essi

on(n

=11 f

ilm,

n=

6PAC

S)

Hosp

ital

The s

ched

ulin

g for

meet

ings

was

signific

antly s

hort

erw

hen

PACS w

as

use

d. The

diffe

rence

of

unava

ilable

images

bet

wee

n s

yste

ms

was

not

sig

nific

ant.

Wilt

on &

Pen

nis

i1994

USA

To e

valu

ate

the a

ccura

cyof

imm

uniz

ation r

ecord

sand t

o d

escr

ibe

the

sourc

es

of inacc

ura

cy in

transc

ribed

, co

mpute

r-st

ored

im

muniz

ation

data

com

pari

sion w

ith

handw

ritt

en r

ecord

s

Reg

istr

y data

Imm

uniz

ation

reco

rds

(n=

458

manual, n

=2 0

98

elec

tron

ic)

Hea

lth

Cen

ter

22.5

% o

f ch

ildre

n's

im

munis

ation s

tatu

s w

ere n

ot

up

to d

ate

for

age

in c

om

pute

rize

d p

atien

t re

cord

s. T

he

obse

rved

tra

nsc

ription

err

or

rate

was

10.2

%.

15.7

%of ch

art

s co

nta

ined

additio

nal im

munis

ation

info

rmation in lo

cations

that

wer

e n

ot

transc

ribed

routinel

y. T

he a

ccura

cy o

f th

e im

munis

ation d

ata

was

influen

ced b

y t

ransc

ription e

rrors

, in

consi

sten

t or

inco

mple

te im

muniz

ation r

ecord

kee

pin

g o

n t

he p

art

of phys

icia

ns,

nurs

es

and p

are

nts

You

ng,

Gold

frad &

Row

an

2001

UK

To d

evel

op,

test

and

evalu

ate

the

codin

gm

ethod f

or

reco

rdin

g t

he

reaso

n f

or

adm

issi

on t

oin

tensi

ve c

are

.

Reg

istr

y data

Adm

issi

ons

(n=

10

806 d

evel

opm

ent

phase

, n=

22 0

59

evalu

ating p

hase

)

Hosp

ital

Indiv

idual In

tensi

ve C

are

Units

(IC

U)

coded

bet

ween

60 a

nd 1

610 a

dm

issi

ons.

All

but

50 (

0.2

%)

of

the

adm

issi

ons

could

be

coded

, 38 o

f th

e IC

Us

wer

e able

to c

ode

ever

y adm

issi

on a

nd t

he

maxi

mum

num

ber

of

unco

ded

adm

issi

ons

for

any

unit w

as

7 (

2.9

%).

Of

the

adm

issi

ons

96.1

% w

ere

fully

coded

to t

he

the

leve

l of

det

ail

in t

he

codin

g m

ethod in t

he

prim

ary

rea

son f

or

adm

issi

on.

Artikkelit

DEFINITION, STRUCTURE, CONTENT, USE AND IMPACTSOF ELECTRONIC HEALTH RECORDS: A REVIEW OF THERESEARCH LITERATUREHäyrinen, K., Saranto, K. & Nykänen, P. Definition, structure, content, use and impacts ofelectronic health records: A review of the research literature. International Journal ofMedical Informatics. 2008 May; 77 (5): 291–304.

USE OF HEADINGS AND CLASSIFICATIONS BYPHYSICIANS IN MEDICAL NARRATIVES OF EHRS –ANEVALUATION STUDY IN A FINNISH HOSPITALHäyrinen, K., Harno, K. & Nykänen, P. Use of Headings and Classifications by Phy-sicians in Medical Narratives of EHRs – An Evaluation study in a Finnish hospital. Ap-plied Clinical Informatics. 2011; 1: 143–157.

EVALUATION OF ELECTRONIC NURSINGDOCUMENTATION–NURSING PROCESS MODEL ANDSTANDARDIZED TERMINOLOGIES AS KEYS TO VISIBLEAND TRANSPARENT NURSINGHäyrinen, K., Lammintakanen, J. & Saranto, K. Evaluation of electronic nursing do-cumentation–Nursing process model and standardized terminologies as keys to visibleand transparent nursing. International Journal of Medical Informatics. 2010 Aug; 79 (8):554–64.

EVALUATION OF PHYSIOTHERAPISTS' DOCUMENTATION:A RETROSPECTIVE RECORD ANALYSIS BEFORE THEIMPLEMENTATION OF NATIONAL RECOMMENDATIONS INTHE EHR SYSTEMHäyrinen K. Evaluation of physiotherapists' documentation: a retrospective recordanalysis before the implementation of national recommendations in the EHR system.2011 (arviointiprosessissa).

Publications of the University of Eastern Finland

Dissertations in Social Sciences and Business Studies

isbn 978-952-61-0534-5

issn 1798-5749


Sähköisen potilaskertomuksen mää-

rämuotoinen tieto mahdollistaa vies-

tien lähettämisen yhdellä palvelunan-

tajalla ja eri palvelunantajien välillä ja

ilmaisee potilaiden saaman hoidon.

Tutkimuksessa analysoitiin ja arvioi-

tiin sähköisen potilaskertomuksen

tietoja ja tietokokonaisuuksia. Tutki-

muksessa tehtyjen analyysien perus-

teella kehitettiin moniammatillisen

hoitoprosessin tietomalli, joka käsittää

tarkoituksenmukaiset, kaikille poti-

laan hoitoon osallistuville ammatti-

ryhmille tärkeät tietoryhmät.

Erilaisten terminologioiden käyttö

dokumentaatiossa vaatii terminologi-

oiden yhteensovittamisen. Tutkimus

kuuluu sosiaali- ja terveydenhuollon

tietohallinnon alaan.

dissertatio

ns | N

o 27 | K

ristiin

a Häyr

inen

| Kliin

inen

tieto hoitop

rosessissa

Kristiina HäyrinenKliininen tieto

hoitoprosessissaTarkoituksenmukaisen moniammatillisen


Kristiina Häyrinen

Kliininen tietohoitoprosessissaTarkoituksenmukaisen moniammatillisen
