ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВА-

ТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО

ОБРАЗОВАНИЯ «САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ

ПЕДИАТРИЧЕСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»

МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ

ФЕДЕРАЦИИ

На правах рукописи

АЛХАЗИШВИЛИ

Александр Владимирович

ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ

ОРГАНИЗАЦИИ ОБСЛЕДОВАНИЯ ДЕТЕЙ С ИНФЕКЦИОННЫМИ

ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПРИ ПОМОЩИ МРТ

Магистерская диссертация по специальности «Общественное

здравоохранение» - 32.04.01 (06040)

Научный руководитель: кандидат медицинских наук, доцент

Харбедия Шалва Демнаевич

Санкт-Петербург 2018

2

Оглавление Введение ................................................................................................................... 3

Глава 1. Современное состояние организации лучевой диагностики в

педиатрии (обзор литературы) ............................................................................... 7

Глава 2. Материалы и методы исследования ..................................................... 17

Глава 3. Организация деятельности отделения лучевой диагностики

многопрофильного стационара для детей .......................................................... 25

3.1 Ресурсное обеспечение. ........................................................................ 25

3.2 Организация проведения МРТ исследования детям.......................... 28

3.3 МРТ исследование и его эффективность ............................................ 32

Глава 4. Соблюдение врачами принципов безопасности ребенка и их

отношение к методам лучевой диагностики ...................................................... 34

4.1 Соблюдение врачами принципов безопасности ребенка ..................... 34

4.2 Отношение врачей к МРТ исследованию ........................................ 36

Глава 5. Медико-социальная характеристика пациентов и результаты

изучения мнения родителей об организации и качестве работы отделения

лучевой диагностики. ............................................................................................ 38

5.1 Медико-социальная характеристика пациентов ............................. 38

5.2 Оценка родителями организации и качества работы отделения лучевой диагностики 40

Заключение ............................................................................................................ 49

Выводы ................................................................................................................... 52

Практические рекомендации ............................................................................... 54

Список литературы ............................................................................................... 55

Список сокращений и условных обозначений ................................................... 62

Приложения ........................................................................................................... 63

3

Введение

Актуальность темы исследования. Научные достижения последних

десятилетий обогатили практическое здравоохранение принципиально новы-

ми, высокотехнологичными методами лучевой диагностики – рентгеновской

компьютерной томографией (РКТ) и магнитно-резонансной томографией

(МРТ), что существенно изменило технологию лечебно-диагностического

процесса и одновременно привело к удорожанию проводимых исследований

[46], необоснованному увлечению некоторыми врачами этими методами, про-

тивопоставлению МРТ и РКТ традиционным рентгенологическим методам.

Магнитно-резонансная томография один из наиболее молодых и пер-

спективных методов диагностики. В 1946 года двумя американскими физика-

ми Феликсом Блохом и Эдвардом Пурселлом было открыто явление ядерного

магнитного резонанса. Данное явление основано на способности ядер живых

клеток при помещении их магнитное поле создавать электромагнитное излу-

чение под влиянием определенных радиочастотных импульсов.

МР-томография достаточно новый метод, но уже стал неотъемлемой ча-

стью большинства стационаров. Однако, как указано в «Концепции развития

здравоохранения Российской Федерации до 2020 года», существующая в

настоящее время организация стационарной помощи не всегда эффективна.

Поэтому сегодня, в период осуществляемых в здравоохранении реформ, как

никогда остро возникает необходимость рационального использования ресур-

сов, планирования и организации стационарной помощи населению [33]. В

связи с чем рациональное использование методов лучевой диагностики при-

обретает особое значение.

В настоящее время государство уделяет особое внимание здоровью де-

тей как будущему нации. В тоже время дети, обладая повышенной радиочув-

ствительностью к ионизирующему излучению, в ряде случаев подвергаются

значительному лучевому воздействию при проведении их обследований мето-

дами лучевой диагностики, что в дальнейшем может привести к нежелатель-

ным последствиям для их здоровья [29]. В связи с этим организация, выбор и

4

проведение этих исследований требует особого внимания, а разработка и

обоснование рекомендаций по оптимизации деятельности магнитно-

резонансной томографии в педиатрических стационарах является актуальной

задачей.

Цель исследования: разработать и научно-обосновать рекомендации по

совершенствованию системы организации обследования детей с инфекцион-

ными заболеваниями при помощи МРТ.

Для реализации указанной цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить организацию работы отделения лучевой диагностики многопро-

фильного стационара для детей.

2. Изучить мнение врачей о значении МРТ исследований в клинической прак-

тике и их информативности, дать оценку степени соблюдения врачами прин-

ципов безопасности ребенка при проведении МРТ исследований.

3. Представить медико-социальную характеристику пациентов, прошедших

МРТ исследования.

4. Проанализировать субъективное мнение родителей об организации прове-

дения МРТ исследований и качестве отделения лучевой диагностики.

5. Разработать научно-практические рекомендации по совершенствованию си-

стемы организации обследования детей с инфекционными заболеваниями при

помощи МРТ.

Степень разработанности темы. Несмотря на наличие отдельных исследова-

ний по изучению совершенствования использования аппаратов МРТ в органи-

зациях здравоохранения, работ, посвященных организации обследования де-

тей с инфекционными заболеваниями при помощи МРТ исследований до

настоящего времени не проводилось.

Научная новизна исследования.

В данном исследовании в современных условиях, на базе отделение лу-

чевой диагностики инфекционного стационара для детей представлен научный

анализ организации работы отделения, что позволило установить, что она

имеет хорошее ресурсное обеспечение, проводит большую работу по оказа-

5

нию диагностической помощи врачам, активно внедряет современные методы.

Теоретическая и практическая значимость работы определяется ее ре-

зультатами, позволившими разработать и научно обосновать предложения по

совершенствованию системы организации обследования детей с инфекцион-

ными заболевания при помощи МРТ исследований. Сведения, полученные в

ходе проведенного исследования, могут быть распространены на другие му-

ниципальные образования и регионы страны, и стать базисом для совершен-

ствования организации обследования детей при помощи МРТ исследований.

Внедрение результатов исследования позволят улучшить работу отделений

лучевой диагностики.

Методология и методы исследования.

Исследование проводилось на базе отделения лучевой диагностики

клиники ФГБУ «Детский научно-клинический центр инфекционных болез-

ней» Федерального медико-биологического агентства. Для достижения по-

ставленной цели в работе был использован комплекс методов: выкопировки,

анкетирование, экспертная оценка, математико-статистический и графико-

аналитический методы. Сведения о ресурсном обеспечении, организации и ка-

честве работы отделения лучевой диагностики были получены путём выкопи-

ровки данных из отчета больницы и отделения лучевой диагностик учреждения

за 2017 год. Содержащиеся в отчете сведения были дополнены результатами вы-

копировки данных из «Медицинских карт стационарного больного». С целью

определения расчетных норм времени на проведение МРТ исследований детей

различных возрастов был проведен хронометраж продолжительности проведения

отдельных составляющих МРТ исследований различных органов и систем. Для

разработки оптимальных режимов съемки были проанализированы результаты

МРТ исследований, выполненных на аппарате Philips Ingenia 1.5T». С целью

изучения особенностей взаимодействия врачей с отделением лучевой диагно-

стики, оценки клиницистами методов лучевой диагностики было проведено

анонимное анкетирование 22 врачей. Для субъективной оценки качества ока-

занных отделения лучевой диагностики медицинских услуг было проведено

6

анонимное анкетирование 168 родителей детей, прошедших МРТ исследова-

ние.

В качестве аппаратного обеспечения в диссертационном исследовании

использовались рабочие станции (компьютеры) с процессором класса Intel

Core 2 Duo. Для статистической обработки и анализа полученных результатов

применялись пакеты Microsoft Office 2007 и STATISTICA 5.0.

Положения, выносимые на защиту:

1. Несмотря на то, что отделение лучевой диагностики, имея хорошее

ресурсное обеспечение, проводит большую работу по оказанию диагностиче-

ской помощи врачам, активно внедряет современные методы диагностики,

врачи-клиницисты не всегда обоснованно подходят к назначению МРТ иссле-

дованию, а врачи-рентгенологи не отказывают в их проведении, плановые

МРТ проводятся не всегда оперативно.

2. Врачи-клиницисты, признавая информативность и актуальность ме-

тодов лучевой диагностики, плохо информированы о требованиях безопасно-

сти, не всегда оценивают вред МРТ исследования для здоровья ребенка, не-

редко необоснованно дублируют исследования, выполненные на предыдущих

этапах.

3. Родители, положительно оценивая деятельность отделения лучевой

диагностики, отмечают одни недостаток (большая очередь). Понимая важ-

ность МРТ для своевременной диагностики и назначения оптимального лече-

ния, они дают информированное согласие на их проведение, несмотря на фи-

нансовую стоимость данной процедуры.

4. На защиту выносится комплекс медико-организационных мероприя-

тий по совершенствованию организации обследования детей с инфекционны-

ми заболеваниями при помощи МРТ в условиях многопрофильного стациона-

ра, в том числе, расчетные нормы времени на проведение МРТ исследований

для детей отдельных возрастов, оптимальные условия режимов съемки при

выполнении МРТ на высокопольном магнитно-резонансном томографе

Philips Ingеnia 1,5 Т в педиатрии.

7

Степень достоверности и апробация результатов исследования.

Автором самостоятельно проведен аналитический обзор отечественной

и зарубежной литературы по изучаемой проблеме. Разработан дизайн иссле-

дования, статистический инструментарий, проведено анкетирование врачей и

родителей, детей которые прошли МРТ обследование. Составление програм-

мы математико-статистической обработки материала, и сама обработка дан-

ных проводились с активным личным участием автора. Промежуточные ре-

зультаты исследования систематически проверялись научным руководителем.

Анализ, интерпретация, изложение полученных данных, формулирование вы-

водов и практических рекомендаций в основном выполнены автором лично.

Доля участия автора в сборе информации – 100%, в математико-

статистической обработке – 100%, а в обобщении и анализе материала – 95%.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 71 странице маши-

нописного текста и состоит из введения, пяти глав, заключения, списка

условных обозначений и сокращений, списка литературы и приложений. Ра-

бота иллюстрирована 15 таблицами, 9 рисунками. Указатель литературы со-

стоит из 56 отечественных и 14 иностранных источников.

Глава 1. Современное состояние организации лучевой диагно-

стики в педиатрии (обзор литературы)

История развития медицинской радиологии (лучевой диагностики)

насчитывает немногим более 100 лет (от открытия Вильгельма Конрада

8

Рентгена в 1895 году до компьютерной обработки медицинских лучевых

изображении) [53].

В 1946 году Феликс Блох из Стенфордского университета и Эдвард

Парселл из Гарвардского университета независимо друг от друга открыли

явление ядерного магнитного резонанса (ЯМР). В период с 1950 по 1970 го-

ды, ЯМР развивался и использовался для химического и физического моле-

кулярного анализа. В 1972 году прошел клинические испытания пер-

вый компьютерный томограф (КТ), основанный на рентгеновском излучении.

Годом основания магнитно-резонансной томографии принято считать 1973

год, когда профессор химии и радиологии из Нью-Йоркского университета

Стони Брук — Пол Лотербур, опубликовал в журнале Nature статью «Созда-

ние изображения с помощью индуцированного локального взаимодействия;

примеры на основе магнитного резонанса» в которой были представлены

трехмерные изображения объектов, полученные по спектрам протонного

магнитного резонанса воды из этих объектов. Эта работа и легла в основу

метода магнитной резонансной томографии (МРТ). Позже доктор Питер

Мэнсфилд усовершенствовал математические алгоритмы получения изобра-

жения.

Первые томографы для исследования тела человека появились в кли-

никах в 1980-1981 годах, а сегодня томография стала целой областью меди-

цины. Магнитно-резонансный томограф (МРТ) – один из наиболее эффек-

тивных современных инструментов диагностики, позволяющий визуализиро-

вать с высоким качеством головной, спинной мозг и другие внутренние орга-

ны. Современные методики МРТ делают возможным неинвазивного иссле-

дования функции органов — измерять скорость кровотока, тока спинномоз-

говой жидкости, определять уровень диффузии в тканях, видеть активацию

коры головного мозга при функционировании органов, за которые отвечает

данный участок коры (функциональная МРТ).

Появление современных высокотехнологичных услуг, в том числе и

лучевой диагностики, с целью повышения качества и доступности медицин-

9

ской помощи населению, включено в список тактических задач, разработан-

ный Министерством здравоохранения и социального развития (МЗСР) РФ. В

данной ситуации медицинская радиология требует к себе особого внимания

[44].

От уровня развития диагностических служб во многом зависят эффек-

тивность оказания медицинской помощи и качество работы каждого лечебно-

профилактического учреждения. За время своего развития лучевая диагно-

стика завоевала прочные позиции в диагностике и претерпела значительную

трансформацию аппаратуры и методик исследования, продолжая удивлять

своими возможностями [3].

Одно из важнейших мест при проведении профилактического и клини-

ческого исследования населения занимают методы лучевой диагностики. С

помощью МРТ исследований устанавливается до 60-80% всех первичных ди-

агнозов. Почти в половине проводимых исследований диагностика вообще

невозможна без применения МРТ обследования, например, в онкологии,

пульмонологии, травматологии, урологии, неонатологии, кардиологии, сто-

матологии и др. [8, 15, 16, 21, 22, 23, 24, 25, 45, 54,].

Так как основными методологическими положениями диагностики за-

болеваний являются распознавание ведущих проявлений болезни и совокуп-

ность применения средств диагностики, то данный подход подразумевает ис-

пользование упорядоченного комплекса типовых методов диагностики в

стандартных ситуациях, с учетом их безопасности, информативности, эффек-

тивности и экономичности [57].

Возможности и роль МРТ исследования в области охраны здоровья

населения возрастают в связи с внедрением новых компьютеризированных

технологий, создаваемых с применением современной электронной и микро-

процессорной техники и новейших способов цифровой обработки изображе-

ний. При определении метода исследования в каждом конкретном случае,

необходимо обдуманное решение с точки зрения положения – «польза-вред»,

что наиболее важно при исследовании детей и беременных женщин. В связи

10

с этим, любой врач обязан знать показания и противопоказания к их приме-

нению.

В педиатрии применяются те же методы лучевой диагностики, что и

при исследовании взрослого населения. При лучевом исследовании детей 80-

85% из них приходится на рентгенологические методы: 0,5-1% - на ангио-

графию, 3-5% - на КТ, 2-4% - на радиоизотопную диагностику. На долю без-

дозовых методов исследования приходится: УЗИ – 8-12%, МРТ – 2-4%.

МРТ исследование относятся к специальным методам исследования [1, 44,

51].

Дети требуют особенно бережного и внимательного отношения, так,

как они обладают рядом особенностей, которые увеличивают воздействие на

них ионизирующего излучения. При этом лучевая диагностика является ос-

новным источником медицинского облучения населения, в том числе и детей

[13, 30].

Широкое внедрение специальных исследований (КТ и МРТ), наряду с

использованием стандартных РЛИ, сопровождается повышенными лучевыми

нагрузками на организм. [13].

МРТ исследование чаще всего проводятся с целью установления или

уточнения диагноза, а также контроля излечения больного.

Так как детское население является важной частью генетически значи-

мой популяции и составляет значительную часть всех пациентов, детям в лу-

че5вой диагностике отводится особая роль [54, 55, 64, 70].

Забота о подрастающем поколении является одним из важнейших ас-

пектов развития общества и первоочередной задачей этого общества является

обеспечение здоровья детского населения [2]. Так как эта проблема относит-

ся и к лучевой диагностики, то вопросы, связанные с лучевым обследованием

детей, являются первоочередными как для лучевой диагностики, так и для

всего здравоохранения в целом [17, 18].

В ходе развития лучевой диагностики рациональному обеспечению лу-

чевых исследований детского населения постоянно уделялось и уделяется

11

пристальное внимание [30, 34, 55]. При участии ведущих профилирующих

международных организаций, таких как Всемирная организация здравоохра-

нения - ВОЗ [42], Международное агентство по атомной энергии - МАГАТЭ

[3, 40, 69], Международная комиссия по радиационной защите - МКРЗ [50],

Научный комитет по действию атомной радиации Организации объединен-

ных наций - НКДАР [64] и др., данные мероприятия проводятся как на госу-

дарственном, так и на межгосударственном уровнях.

При проведении лучевой диагностики у населения, и детей в частности,

для соблюдения радиационной безопасности, используются не только разно-

образные методы и средства радиационной защиты, но и постоянно совер-

шенствуются МРТ исследований. Особое внимание обращается на обосно-

ванность назначения данных исследований. Однако принцип нормирования,

при применении лучевой диагностики, в отношении пациентов, не учитыва-

ется [4, 57,58, 62, 66].

Федеральный закон «О радиационной безопасности населения» содер-

жит правовую основу обеспечения безопасности детского и взрослого насе-

ления при лучевой диагностике [38].

При проведении лучевой диагностики врач получает пользу в виде не-

обходимой клинической информации, с одной стороны, а с другой – имеется

вред в виде радиационного облучения пациентов, персонала и населения в

целом. Следовательно, лучевая диагностика имеет двойственный характер.

Такая двойственность является стимулом совершенствования защитных

средств для медицинских работников и пациентов при проведении лучевой

диагностики, что, в свою очередь, приводит к удорожанию данного вида диа-

гностики.

Ряд авторов отмечают, что у врачей и пациентов сложилось ошибочное

мнение о полной безвредности лучевых исследований. Данное мнение осно-

вывается на доступности, эффективности и простоте методик лучевого об-

следования пациента, в том числе детей [6, 42, 43, 44].

12

Детская специфика учитывается при разработке современной стратегии

и тактики развития лучевой диагностики и ее методологии [34, 48, 52, 58, 69].

Роль детского фактора должна постоянно учитываться всеми руково-

дителями и специалистами в области здравоохранения, лучевой диагностики

и санитарной службы, что происходило, происходит и должно происходить

на протяжении всего развития медицинской науки и здравоохранения [8,15,

16, 45].

Все современные методы лучевой диагностики, в том числе новейшие

высокоинформативные методы, приводят к значительному облучению паци-

ентов, что реально повышает риск лучевого воздействия. Это заставляет вра-

чей доказывать пользу от их назначения [9, 19, 20, 46].

Во всем мире ведутся работы по обоснованию применения новых ме-

тодов лучевой диагностики [64, 65].

Процесс реорганизации проведения лучевой диагностики должен раз-

виваться по двум основным направлениям: совершенствование плана прове-

дения исследований и возможность делать данное исследование по ОМС, а

также увеличить диагностическую информативность пациентов и медицин-

ский персонал [3].

Для экономики (в том числе и медицинской) существенное значение

лучевой диагностики состоит в том, что она требует привлечения большого

количества финансовых средств. В стоимостной структуре всего оборудова-

ния здравоохранения почти 50,0% приходится на долю рентгенодиагностиче-

ской аппаратуры. Внедрение новой рентгенодиагностической аппаратуры,

рентгеновской компьютерной (РКТ) и магнитно-резонансной (МРТ) томо-

графии удельный вес финансовых затрат постоянно возрастает [4, 11, 16].

Поэтому ряд авторов считает, что для обеспечения качества медицинской

помощи необходимо применять дорогостоящие технологии только на базе

крупного многопрофильного медицинского объединения [27, 29].

Согласно международным документам, которые регламентируют тре-

бования радиационной безопасности в медицине, только лечащий врач дол-

13

жен назначать пациенту лучевое исследование и только по обоснованным

клиническим показаниям [13, 63]. Окончательное же решение о целесообраз-

ности, объеме и виде исследования принимает врач лучевой диагностики, ко-

торый непосредственно отвечает за выполнение назначенного лучевого ис-

следования [11, 58]. Кроме того, в документах регулирующих работу врача

лучевой диагностики закреплено его право, в случаях необоснованного

направления на МРТ исследования, на отказ больному в данной диагностиче-

ской услуге [11, 59, 60].

Таким образом, можно сделать выводы о том, что для оптимальной ор-

ганизации и совершенствования лучевой диагностики, в том числе и в педи-

атрии, имеются большие потенциальные резервы [18, 63, 66]. Следует отме-

тить, что повышение квалификации специалистов также является крайне

важным направлением в ограничении и снижении уровня медицинского об-

лучения [12, 15, 23].

Согласно приказу Минздравсоцразвития № 112н от 11 марта 2008 г., в

лечебной и педиатрической практике выделяются 28 основных специально-

стей. К ним относится и лучевая диагностика [50]

Основой подготовки высококвалифицированного специалиста должно

быть базовое (институтское или университетское) образование [17]. Оно

должно, быть универсальным и комплексным, отвечающим всем современ-

ным требованиям. Это положение касается как всей лучевой диагностики в

целом, так и детской в частности [11]. При подготовке лучевых диагностов в

процессе образования необходимо учитывать весь мировой опыт в данной

области. Это касается не только базового образования, но процесса усовер-

шенствования (переподготовки) врачей. Такой подход позволит поднять не

только качество подготовки специалистов, но и уровень проводимых иссле-

дований [7].

Стремительное развитие технологий в области лучевой диагностики не

дают врачу в полной мере держаться на уровне передовых достижений [57,

58]. В связи с этим, именно на квалифицированного специалиста возлагается

14

обязанность принятия обдуманного и правильного решения в выборе, для

каждого пациента, наиболее информативного и наименее опасного метода

лучевого исследования [69]. Однако в области радиационной безопасности не

было должной оценки диагностического значения даже простых методик

[61]. Поэтому на уровне ВОЗ был разработан рациональный подход к прове-

дению рентгенологических исследований вообще и в педиатрии, в частности

[67]. В России также осуществляются такие же разработки [8, 9, 10]. Все эти

мероприятия должны способствовать повышению квалификации врачей.

Немаловажным аспектом является то, что лечение в стационарных

условиях, с проведением МРТ исследований, относится к наиболее дорого-

стоящей медицинской услуге. Это требует создание нового комплекса взаи-

мосвязанных структур, обеспечивающих основу функционирования данной

системы, более оперативной эксплуатации имеющихся средств, значительно-

го увеличения применения новых видов и методов лучевой диагностики и

лечения, что влечет за собой структурно-функциональное реформирование

ЛПУ [21, 22, 23].

Регулирование употребления средств ЛПУ нацеливается, прежде всего,

на объем медицинской помощи и в первую очередь на использование ресур-

сов стационара.

Рациональное использование коечного фонда является одной из глав-

ных задач отечественного здравоохранения. В научной литературе имеется

большое количество предложений, направленных на сокращение сроков гос-

питализации и интенсификацию работы стационаров.

В отечественных стационарах, в настоящее время, средняя продолжи-

тельность пребывания больных на койке в 1,5 раза выше, чем в западных

странах. В связи с этим снижается оборот и средняя занятость койки в году.

Кроме того сроки предоперационной подготовки и послеоперационного пре-

бывания остаются достаточно продолжительными. Все это приводит к эко-

номическим потерям и является основанием для оптимизации структуры ко-

ечного фонда, что особенно важно в условиях ограниченных финансовых

15

средств. Сокращения сроков диагностики патологического процесса является

одним из существенных резервов интенсификации лечебно-диагностического

процесса и сокращения койко-дня [8, 10, 11, 61].

В диссертационной работе Балабановой Ю.В. [3] дана экспертная

оценка моделей организации работы службы лучевой диагностики в много-

профильной больнице. Исследование показало, что назначение дорогостоя-

щей лучевой диагностики должно производиться только врачами лучевой

диагностики, если стандартных методов обследования недостаточно. При

этом автор отмечает возрастание числа сложных лучевых исследований, в

связи с заменой старого оборудования на новое, во исполнение национально-

го проекта «Здоровье».

По материалам диссертационной работы автором разработана модель

службы лучевой диагностики в многопрофильных больницах. Внедрение

данной модели в государственной Новосибирской областной клинической

больнице позволило уменьшить число неоправданно проводимых, дорого-

стоящих исследований;

Решением Коллегии МЗ РФ (2003 г.) «Об утверждении концепции раз-

вития службы лучевой диагностики» [41] было обозначено развитие службы

лучевой диагностики. «Эволюционное развитие службы необходимо обеспе-

чить на основе:

- внедрения компьютерных технологий. Повсеместное их внедрение,

замена аналоговых изображений на цифровые позволит разработать стан-

дартные программы для формирования электронной сети радиологических,

госпитальных, а также универсальных систем архивирования и передачи

данных о пациенте;

- распространения и расширения диагностических возможностей отно-

сительно новых методов лучевого исследования - КТ, МРТ, ПЭТ. Вместо

принципа «от простого к сложному» алгоритмы обследования больных

должны строится на основе использования минимального числа наиболее

информативных для данного конкретного случая лучевых методов;

16

- сокращение в клинической практике технически сложных исследова-

ний, в большинстве своем инвазивных, обременительных для больных и пер-

сонала, и, чреватых высоким риском осложнений или побочных эффектов. С

появлением УЗИ, КТ, МРТ практически полностью исчезла из повседневной

практики врачей рентгенологов такие методики как миелография, диагности-

ческий пневмоперитонеум и пневморетроперитонеум, пневмомедиастено-

графия, внутривенная холеграфия и многие другие;

- максимально возможное снижение доз облучения пациентов и персо-

нала при проведении диагностических исследований и лечебных процедур с

использованием источников ионизирующего излучения;

- развитие интервенционной радиологии, т.е. проведением малоинва-

зивных лечебных процедур под контролем различных методов визуализации

- рентгенотелевизионным просвечиванием, УЗИ, КТ, МРТ».

В быстром и качественном диагностическом процессе, который позво-

ляет существенно уменьшить промежуток между обращением пациента в ме-

дицинское учреждение и началом его лечения, заинтересованы и больные, и

медицинские работники, и органы власти, и органы управления здравоохра-

нением. В настоящее время, когда здоровье населения является важным эко-

номическими фактором, оно во многом зависит от быстрого и качественного

проведения диагностики и лечения [10].

Анализ отечественной и зарубежной литературы подтверждает важ-

ность изучения проблемы организации лучевой диагностики в педиатриче-

ской практике. В то же время, до настоящего времени явно недостаточно ис-

следований, касающихся оптимизации организации МРТ исследований детей

в условиях многопрофильного стационара. Результаты комплексного изуче-

ния данной проблемы представлены в настоящем исследовании.

17

Глава 2. Материалы и методы исследования

Настоящее исследование проводилось в Санкт-Петербурге, который

является городом федерального значения и представляет собой отдельный

Субъект Российской Федерации. Санкт-Петербург – это второй по численно-

сти населения город России, где в настоящее время согласно данным Росста-

та проживает 5 миллионов 225,7 тыс. человек.

Исследование проводилось на базе Федерального государственного

бюджетного учреждение «Детского научно-клинического центра инфекци-

онных болезней» Федерального медико-биологического агентства (ФГБУ

18

ДНКЦИБ ФМБА России). Объектов исследования явились 32 врача-

клинициста, работающих в центре и 168 родителей детей, прошедших МРТ

исследования.

Центр был основан 14 февраля 1927 года. По распоряжению А.М. Кол-

лонтай были созданы Пункты охраны здоровья детей и подростков (которые

в последствии стали детскими поликлиниками). В это время Институт рас-

полагался в бывшем особняке графа С.Ю. Витте. Затем в 1930 году Институт

получил статус «областного» и переехал на ул. Песочную д.9, ныне центр

находится на улице профессора Попова. В период 1940 по 1961 гг. институт

был реорганизован в «Ленинградский научно-исследовательский педиатри-

ческий институт». Приоритетными направлениями научной деятельности

были разработка гигиенических нормативов, организация службы охраны

здоровья детей и подростков, системы рационального вскармливания, рабо-

ты детской поликлиники, детских садов и рабочих мест школьников, изуче-

ние физиологии становления и развития условных рефлексов и физиологи-

ческих функций организма ребенка, а также различных вариантов патологии

детского возраста при соматических заболеваниях. Института работали та-

кие врачи: Л.А. Орбели, Н.И. Красногорский – ученик И.П. Павлова, А.С.

Грибоедов – ученик В.М. Бехтерева.

В 1961 году на базе в «Ленинградского научно-исследовательского пе-

диатрического института» был создан Научно-исследовательский институт

детских инфекций (НИИДИ). Первым руководителем Института стал про-

фессор А.Л. Либов. ДНКЦИБ (НИИДИ) до настоящего времени продолжает

оставаться единственным учреждением в России подобного профиля дея-

тельности.

В 1977 году Институт был награжден орденом «Знак Почета», за заслу-

ги перед Отечеством. В этом же году на Ленинградский НИИ детских инфек-

ций МЗ РСФСР были возложены функции Головного института по проблеме

«Острые детские инфекции» и создана при нем соответствующая Проблем-

ная комиссия, координирующая профильные исследования в стране. В 1976

19

году директором Института была назначена Иванова Вера Васильевна.

С 1991 года на базе Института осуществляет деятельность кафедра ин-

фекционных болезней у детей ФП и ДПО Санкт-Петербургского государ-

ственного педиатрического медицинского университета, с образованием ко-

торой повышение квалификации врачей приобрело системный характер.

В 2008 году Институт становится подведомственным учреждением Фе-

дерального медико-биологического агентства России – Федеральное государ-

ственное учреждение «Научно-исследовательский институт детских инфек-

ций Федерального медико-биологического агентства России». Директором

Института назначен Лобзин Юрий Владимирович, Заслуженный деятель

науки Российской Федерации, академик РАН профессор, сменивший в этой

должности Иванову Веру Васильевну, член-корреспондента РАМН, профес-

сора. В 2012 году Институт переименован в Федеральное государственное

бюджетное учреждение «Научно-исследовательский институт детских ин-

фекций Федерального медико-биологического агентства» (ФГБУ НИИДИ

ФМБА России). С 2009 года Институт работает по программам обязательно-

го и добровольного медицинского страхования оказания медицинской помо-

щи детям.

Приказом руководителя ФМБА России №46у 26 декабря 2016 года

Научно-исследовательский институт детских инфекций переименован в Дет-

ский научно-клинический центр инфекционных болезней (ФГБУ ДНКЦИБ

ФМБА России). Ежегодно с 2010 г. Центр проводит Всероссий-

ские конгрессы по актуальным вопросам инфекционных заболеваний у детей,

в работе которых принимают участие до 500 врачей из 40–60 регионов Рос-

сийской Федерации.

Клиническая база учреждения располагает 350 койками и 18 реанима-

ционными койками. Ежегодно в Центре оказывается медицинская помощь

более чем 45 тысячам больных детей, в том числе из большинства регионов

Российской Федерации. Ежегодно возрастает число пациентов, получивших

лечение в клинике (с 9705 детей в 2012 году до 11 812 детей в 2016 году),

20

увеличились основные показатели эффективности использования коечного

фонда стационара: среднегодовая занятость койки круглосуточного стацио-

нара, которая составила в 2015 г. - 286 дней, в сравнении с 237,7 днями в

2010 году, оборот койки (27,7 в 2012 году, 32,0 - в 2016 году), значительно

снизилась летальность (с 0,07% в 2012 году до 0,04% в 2016 году).

Основной базой исследования явилось отделение лучевой диагностики

ФГБУ «Детский научно-клинический центр инфекционных болезней» Феде-

рального медико-биологического агентства (ФГБУ ДНКЦИБ ФМБА России).

Отделение лучевой диагностики ФГБУ ДНКЦИБ ФМБА России имеет

следующие направления работы:

- диагностика заболеваний центральной и периферической нервной системы;

- выявление патологии внутренних органов при заболеваниях инфекционной

природы и функциональных нарушениях;

- исследование структуры и функции сердца;

- диагностика сосудистых нарушений у детей всех возрастов и взрослых.

Основными направлениями научной деятельности отделения лучевой

диагностики являются:

- нейрофизиологические исследования при критических состояниях у детей с

инфекционной патологией;

- особенности вызванных потенциалов мозга при энцефалитах и менингитах у

детей;

- электромиография инфекционных заболеваний спинного мозга и перифери-

ческой нервной системы;

- оценка церебрального кровотока и электрической активности мозга при ней-

роинфекциях у детей;

- ультразвуковая нейровизуализация при нейроинфекционной патологии.

Оборудование экспертного класса для детей и взрослых, имеющееся в

отделении, использование новейших технологий на основе собственных и

мировых патентов позволяет проводить широкий комплекс диагностических

исследований сердечно-сосудистой системы, периферической и центральной

21

нервных систем, сосудов головного мозга и нижних конечностей, внутренних

органов, печени.

Для оценки морфо-функционального состояния органов и систем ор-

ганов у больных с различной инфекционной и соматической патологией ис-

пользуются:

- электрокардиография;

-электромиографическая (игольчатая и стимуляционная) диагностика нервно-

мышечного аппарата, вызванные потенциалы мозга различных модально-

стей; - электроэнцефалография;

- допплерография и дуплексное исследование сосудов шеи и головного моз-

га; - ультразвуковое исследование внутренних органов, головного мозга

(нейросонография), сердца (эхокардиография);

- цифровая рентгенография.

С помощью уникальной методики – эластографии печени - проводит-

ся оценка степени фиброза печени.

Для реализации цели исследования было поставлено 5 основных задач

(таблица 2.1).

Сведения о ресурсном обеспечении, организации и качестве работы от-

деления лучевой диагностики были получены путём выкопировки данных из

отчета стационара и отделения лучевой диагностики ФГБУ ДНКЦИБ ФМБА

России, для чего была разработана специальная статистическая форма «Карта

изучения деятельности отделения лучевой диагностики за ___ год» (приложе-

ние № 1).

Таблица 2.1 - Задачи исследования и методика их реализации

Задачи исследования Методы

исследования

Методика реализации и

объем наблюдений

Изучить организацию рабо-

ты отделения лучевой диа-

гностики-многопрофильных

стационаров для детей.

Выкопировка,

хронометраж,

экспериментальный,

аналитический

Анализ: годового отчета стационара

и отделения лучевой диагностики

ФГБУ ДНКЦИБ ФМБА России; ре-

зультатов 1723 МРТ исследований,

проведенных в ФГБУ ДНКЦИБ

ФМБА России; 168 «Медицинских

карт стационарного больного»; хро-

нометража продолжительности про-

22

ведения отдельных составляющих

19469 проведенных в ФГБУ ДНК-

ЦИБ ФМБА России; результатов

1723 МРТ 686 детям, выполненных

на МРТ аппарате.

Изучить мнение врачей о

значении МРТ в клиниче-

ской практике и их инфор-

мативности.

Анонимное анкети-

рование

32 анкете социологического обследо-

вания врачей, работающих в ФГБУ

ДНКЦИБ ФМБА России

Представить медико-

социальную характеристику

родителей детей, прошед-

ших МРТ исследования.

Анонимное анкети-

рование

168 «Анкет социологического обсле-

дования родителей пациентов отделе-

ния лучевой диагностики

Проанализировать субъек-

тивное мнение родителей об

организации проведения

МРТ и качестве работы

рентгеновской службы.

Анонимное анкети-

рование

168 «Анкет социологического обсле-

дования родителей пациента отделе-

ния лучевой диагностики

Разработать научно-

практические рекомендации

по оптимизации организа-

ции МРТ исследования де-

тей в условиях многопро-

фильного стационара.

Системный анализ Результаты системного анализа: годо-

вого отчета стационара и отделения

лучевой диагностики России; хроно-

метража продолжительности проведе-

ния отдельных составляющих 19469

МРТ исследований; результатов 1723

МРТ 686 детям, выполненных на МРТ

аппарате; 168 «Анкеты социологиче-

ского обследования врачей, работаю-

щих в клинических отделениях»; 168

«Анкет социологического обследова-

ния родителей пациента отделения лу-

чевой диагностики.

Содержащиеся в отчете сведения не содержали необходимый объем

информации, в связи с чем было решено дополнить их сведениями, получен-

ными путем выкопировки из «Медицинских карт стационарного больного».

В связи с тем, что предполагалось провести выборочный отбор «Медицин-

ских карт стационарного больного», необходимо было определить необхо-

димый объем выборки.

В комплексных медико-социальных исследованиях можно использо-

вать уже заранее рассчитанное примерное необходимое число наблюдений

(таблица 2.2), в зависимости от желаемой точности и уверенности в резуль-

23

татах исследований (Отдельнова К.А., 1980). Для проведения настоящего ис-

следования мы посчитали целесообразным взять объем выборки, соответ-

ствующий исследованиям повышенной точности с доверительным коэффи-

циентом равным 2, что соответствует вероятности 0,954. Исходя из приве-

денных в таблице данных, при выбранной точности объем исследования

должен быть не менее 100 единиц наблюдения. Мы взяли 168 «Медицинских

карт стационарного больного», которые отбирались методом случайной вы-

борки.

Таблица 2.2 - Необходимый объем выборки

Вид исследова-

ния

Желаемая точность ис-

следования

К =

t = 2,0 t = 2,5 t = 3,0

Р = 0,95 Р = 0,98 Р = 0,99

Ориентировоч-

ное знакомство

0,5

0,4

0,3

16

25

44

25

39

69

36

56

100

Исследование

средней точности 0,2 100 156 225

Исследование

повышенной

точности

0,1 400 625 900

Сведения из «Медицинских карт стационарного больного» заносились

в специально разработанную статистическую форму «Карта изучения боль-

ного, обследованного в отделении лучевой диагностики» (приложение № 2).

С целью разработки оптимальных режимов съемки при выполнении

МРТ исследований детей различных возрастов на МРТ аппарате Philips

Ingenia 1.5T было проведено 1723 МРТ обследований, из них 686 детям в от-

делении лучевой диагностики ФГБУ ДНКЦИБ ФМБА России. Для форми-

рования статистической совокупности был использован сплошной метод – в

исследовании участвовали все дети, обследованные на данных аппаратах в

течении 2017 года.

С целью определения расчетных норм времени на проведение МРТ де-

тей различных возрастов на базе ФГБУ ДНКЦИБ ФМБА России был прове-

ден хронометраж продолжительности проведения отдельных составляющих

168 МРТ.

24

Для формирования статистической совокупности был использован

сплошной метод – был проведен хронометраж 168 МРТ исследований, вы-

полненных отделением в течение 2017 года. Результаты хронометража зано-

сились в специальную статистическую форму «Карта хронометража времени

проведения МРТ ребенка» (приложение № 3). Среди детей, вошедших в ста-

тистическую совокупность, дети в возрасте с 3 до 7 лет - 8,9%, от 7 до 10 лет

– 42,8%, от 10 до 14 лет – 36,4%, от 14 и старше − 11,9%.

Для изучения мнения врачей-клиницистов о МРТ исследованиях, осо-

бенностей взаимодействия врачей с отделением лучевой диагностики, оценки

врачей методов МРТ диагностики была разработана специальная «Анкета со-

циологического обследования врачей, работающих в клинических отделени-

ях» (приложение № 4). Для формирования статистической совокупности был

применен метод основного массива – были проанкетированы врачи, работаю-

щие в центре, за исключением длительно болеющих, находящиеся в отпуске

по уходу за ребенком, а также не пожелавших участвовать в анкетировании.

Анкетирование было анонимным.

В результате для статистической обработки и анализа были получены 32

анкеты врачей, работающих в ФГБУ ДНКЦИБ ФМБА России. Среди врачей

ФГБУ ДНКЦИБ ФМБА России 13,6% работали в дифференциально-

диагностическом отделении, 22,8% в отделении нейроинфекций и органиче-

ском патологии нервной системы, 22,6% в отделении профилактики инфекци-

онных заболеваний и иммунодефицитных состояний, 22,7% в отделении ре-

анимации и интенсивной терапии, 10,3% в отделении кишечных инфекций, а

также 8,0% в отделении респираторных инфекций.

С целью субъективной оценки качества оказанных отделением лучевой

диагностики медицинских услуг в ФГБУ ДНКЦИБ ФМБА России, по специ-

ально разработанным «Анкета социологического обследования родителей па-

циента отделения лучевой диагностики» (приложение № 5), было проведено

анонимное анкетирование родителей тех же детей, из документации которых

проводилась выкопировка данных на первом этапе исследования (168 детей).

25

На основании полученных в ходе выполнения исследования данных,

были разработаны научно-практические рекомендации по оптимизации си-

стемы организации МРТ исследования в условиях многопрофильного детско-

го стационара.

Глава 3. Организация деятельности отделения лучевой диагностики

многопрофильного стационара для детей

3.1 Ресурсное обеспечение.

Отделение лучевой диагностики ФГБУ ДНКЦИБ ФМБА России состоит из

пяти кабинетов и радиоизотопной лаборатории. Оценка ресурсного обеспе-

чения лучевой диагностики показала, что кабинеты оснащены стационарны-

ми аппаратами: высокопольный магнитно-резонансный томограф Philips

Ingеnia 1,5 Т, 28-срезовый спиральный компьютерный томограф Philips

Ingenuity Elite 128. На все стационарные аппараты имеются технические пас-

порта.

26

Отделение лучевой диагностики ФГБУ ДНКЦИБ ФМБА России прово-

дят МРТ исследование по следующим локализациям:

головной мозг,

сосуды шеи и головы,

все отделы позвоночника,

крупные суставы, стопы и кисти,

мягкие ткани,

брюшная полость,

малой таз (мужского и женского).

Отделение лучевой диагностики строят свою работу на основе приказа

Минздрава РСФСР от 02.08.1991 N 132 «О совершенствовании службы луче-

вой диагностики», в соответствии с которым в задачи отделения входит:

- наиболее полное удовлетворение потребности населения основными ви-

дами магнитно-резонансных исследований, соответствующими специализа-

ции и профилю лечебно-профилактического учреждения;

- проведение квалифицированных магнитно-резонансных исследований с

учетом медицинских показаний, возможностей метода, диагностической и

экономической целесообразности;

- внедрение новых методов и программ получения МРТ-изображения;

- рациональное и эффективное использование дорогостоящей аппаратуры;

- повышение квалификации медицинского персонала;

- соблюдение правил техники безопасности.

Высокопольный магнитно-резонансный томограф Philips Ingеnia 1,5 Т

имеет некоторые достоинства такие как: получение высокого качества изоб-

ражений во всех областях применения, диаметр туннеля до 70 см позволяет

проводить исследования пациентам разного возраста, телосложения (допу-

стимый вес до 200 кг), физического состояния в условиях низкого уровня

беспокойства, конфигурация катушек оптимизирует укладки пациентов и

снижает время сканирования при обследовании нескольких областей, свето-

вое решение внутри туннеля и снаружи повышает открытость системы для

27

пациентов с клаустрофобией, более низкий уровень акустического шума

улучшает комфортность обследования пациента.

Полностью цифровая система МРТ экспертного класса Philips Ingenia

1.5T позволяет получать изображения самого высокого качества и отличается

исключительной производительностью. Эффективно используется для ран-

него выявления различных заболеваний в области неврологии, онкологии,

патологии малого таза, болезней сердечно-сосудистой системы. Улучшенные

характеристики оборудования сделали процедуру исследования более быст-

рой и комфортной: время, которое пациенту необходимо провести внутри

томографа, существенно сократилось. Это особенно важно для детей, по-

скольку медицинская диагностика часто вызывает у них волнение и страх.

Создать максимально комфортные условия при проведении магнитно-

резонансного исследования для маленьких пациентов помогает технология

Ambient Inbore Experience. Сочетание специально подобранного мягкого

освещения, изображений, музыки и интерактивного контента создает успо-

каивающую атмосферу, помогая расслабиться.

На сегодняшний день ФГБУ НИИДИ ФМБА России в Санкт-

Петербурге – единственная в стране медицинская организация, где дети мо-

гут смотреть 3D-видео, даже находясь в туннеле аппарата (МРТ). При этом

анимационный персонаж рассказывает, как вести себя во время исследова-

ния. Уникальная система позволяет врачам полностью сконцентрироваться

на исследовании и не беспокоиться о том, как отвлечь и успокоить ребенка

при проведении диагностики.

Для выполнения работ была проведена репрезентативная выборка па-

циентов, как по возрастным группам. В процессе работы были выделены че-

тыре возрастных групп: от 3-х до 8 лет, от 8-ми до 10 лет, от 10 до 14 лет и от

14 до 18 лет.

В результате проведенного исследования на основе рекомендуемых

режимов съемки выработаны оптимальные значения различных параметров

влияющих на качество изображения. Полученные результаты условия и ре-

28

жимов съемки при выполнении МРТ исследований детей различных возрас-

тов были включены в специализированное программное обеспечение для пе-

диатрии.

В соответствии со штатным расписанием в отделение лучевой диагно-

стики ФГБУ ДНКЦИБ ФМБА России предусмотрено 18,75 ставок персонала

(таблице 3.1), в том числе 1 ставка заведующего отделением, 2,25 ставки вра-

чей-УЗД, 7,0 ставок врачей-рентгенологов, 1 ставкой медицинской сестры

отделения, 6,0 ставок рентген-лаборантов, 1,5 ставки администратора. Отде-

ление имеет 100% укомплектованность кадрами.

Таблица 3.1. - Штатное расписание отделения лучевой диагностики

ФГБУ НИИДИ ФМБА России.

№ п/п Наименование должностей Ставки

1 Зав. отделением, врач-рентгенолог 1

2 Врач-УЗД 2,25

3 Врач-рентгенолог 7,0

4 Медицинская сестра отделение лучевой диагностики 1

5 Рентген-лаборант 6

6 Администратор 1,5

7 Итого: 18,75

Анализ уровня квалификации показал, что 41,6% врачей имеют выс-

шую квалификационную категорию, однако 16,6% − имеют вторую квали-

фикационной категории, а также 41,8% имеют звание доктора медицинский

наук и кандидата медицинский наук.

Оценка уровня квалификации рентген-лаборантов позволила выявить

наличие квалификационной категории у 87,5% работников, из них имеют 2-

ю квалификационную категорию имеют 14,3%, а 71,4% − высшую, а также

14,3% имеет только высшее медицинское образование.

3.2 Организация проведения МРТ исследования детям

Отделение лучевой диагностики кабинеты ФГБУ ДНКЦИБ ФМБА

России работают по 5 часов в день при шестидневной рабочей неделе. В

29

случае необходимости оказания экстренной помощи, кабинеты могут рабо-

тать вне графика.

В течение недели нагрузка на отделение лучевой диагностики распре-

деляется весьма неравномерно (рисунок 3.1).

Рисунок 3.1. - Распределение пациентов, прошедших МРТ обследование по

дням недели (в % к итогу)

Наибольшее число исследований приходится на вторник (25,3%),

четверг (21,3%) и пятницу (18,7%), наименьшее число на выходные дни

(воскресение – 1,3%; суббота – 5,3%), понедельник (10,7%) и среду (17,4%).

Своевременная постановка диагноза дает возможность рано начать

адекватное лечение, что положительно сказывается на его результатах. Од-

нако, как объективные, так и субъективные причины (неравномерность

нагрузки по дням недели, необходимость проведения длительных по време-

ни исследований, назначение плановых исследований на выходные и празд-

ничные дни и т.д.) не позволяют провести всем больным МРТ исследование

сразу же после его назначения.

Таблица 3.2. Структура пациентов по источникам финансирования

отделения лучевой диагностики ФГБУ НИИДИ ФМБА России

Вид исследования 1 2 3 4

ОМС (стац/амбул) ВМП ДМС Платные

30

МРТ 356 (55/301)

42 10 1315

КТ 205 (68/137)

8 6 506

Рентген 3308 (2646/662)

3 12 1819

УЗИ+Фиброскан 10166 (9164/1002) 28 132 1553

Специализированная медицинская помощь, включая МРТ исследова-

ние, может оказываться как бесплатно, так и платно. Бесплатная медицин-

ская помощь финансируется из средств федерального бюджета и средств

ОМС детям - жителям РФ по направлениям на плановую госпитализацию, а

также по экстренным показаниям. Как показало проведенное исследование,

20,6% больных проходили МРТ обследование бесплатно, для 76,3% пациен-

тов оно было платным (таблице 3.2) Стоимость того или иного метода луче-

вой диагностики, оплачиваемого из средств федерального бюджета или

средств ОМС, определяется «Генеральным тарифным соглашением» (соот-

ветствующими приложениями) к «Территориальной программе государ-

ственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи»

и зависит от вида исследования, используемой аппаратуры, клинико-

статистической группы больных. МРТ исследования в среднем составляет

4300 рублей, данная стоимость исследования зависит от области исследова-

ния (Таблица 3.3).

Таблица 3.3. Магнитно-резонансная томография различных локализа-

ций, которое выполняет отделения лучевой диагностики ФГБУ НИИДИ

ФМБА России.

Шифр Исследование:

B03.071.01 МРТ головного мозга (стандартная)

B03.071.02 МРТ головного мозга (расширенная)

B03.071.03 МРТ гипофиза

B03.071.04 МРТ орбит

31

B03.071.05 МРТ придаточных пазух носа

B03.071.06 МР диффузия головного мозга

B03.071.07 МР ангиография головного мозга (артерии)

B03.071.08 МР венография головного мозга (вены, синусы)

B03.071.09 МРТ головного мозга и гипофиза

B03.071.10 МРТ головного мозга и орбит

B03.071.11 МРТ головного мозга и ангиография (артерии) головного мозга

B03.071.12 МРТ головного мозга и венография (вены и синусы) головного мозга

B03.071.13 МРТ головного мозга, ангиография (артерии) и венография (вены и

синусы) головного мозга

B03.071.14 МР ангиография (артерии) и венография (вены и синусы) головного

мозга

B03.071.15 МРТ головного мозга и шейного отдела позвоночника

B03.071.16 МРТ головного мозга и ангиография (артерии) головного мозга, МРТ

шейного отдел позвоночника

B03.071.17 МР ангиография шеи и головы (артерии)

B03.071.18 МРТ шейного отдела позвоночника и ангиография (артерии) шеи

B03.071.19 МРТ шейного отдела позвоночника

B03.071.20 МРТ грудного отдела позвоночника

B03.071.21 МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника

B03.071.22 МРТ двух (рядом расположенных)отделов позвоночника

B03.071.23 МРТ трех отделов позвоночника

B03.071.24 МРТ кранио-вертебрального перехода

B03.071.25 МРТ головного мозга и кранио-вертебрального перехода

B03.071.26 МРТ кранио-вертебрального перехода и шейного отдела позвоноч-

ника

B03.071.27 МРТ головного мозга,кранио-вертебрального перехода и шейного

отдела позвоночника

B03.071.28 МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника и копчика

B03.071.29 МРТ крестцово-подвздошных сочленений

B03.071.30 МРТ коленного сустава

B03.071.31 МРТ голеностопного сустава

B03.071.32 МРТ плечевого сустава

B03.071.33 МРТ локтевого сустава

B03.071.34 МРТ лучезапястного сустава

B03.071.35 МРТ стопы

B03.071.36 МРТ кисти

B03.071.37 МРТ тазобедренных суставов (два сустава)

B03.071.38 МРТ височно-нижнечелюстных суставов (два сустава) с функцио-

нальными пробами

B03.071.39 МРТ мягких тканей (одна область)

B03.071.42 МР холангиография

B03.071.43 МРТ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и МР

холангиография

B03.071.46 МРТ органов малого таза

Хронометраж показал, что снятие назначений из истории болезни или из

направления, проверка наличия информированного согласия, а также занесение

32

данных пациента в компьютер не зависят от возраста и вида исследования и каждая

из операций составляет в среднем 4,8±0,1 минуты.

В то время, что такие операции, как раздевание пациента, одевание и снятие

СИЗ, одевание пациента в среднем составляет 1,1±0,5 минут. Установка ребенка,

фиксация, отсоединение фиксирующих устройств составляют 9,5±0,5 мин. Выпол-

нение МРТ − центрация, выставление условий, введение контрастного вещества

для исследования с контрастированием, получение изображения и обработка изоб-

ражения выведение на печать (для цифровых технологий) или обработка пленки

(для аналоговых пленок) в среднем занимает 39,4±1,2 мин, однако весьма суще-

ственно отличается в зависимости от вида исследования. При проведении МРТ с

контрастированием подготовка контрастного вещества и других расходных мате-

риалов занимает в среднем 2,9±0,5 мин независимо от возраста (таблица 3.4).

Таблица 3.4. - Время проведения отдельных составляющих МРТ исследований де-

тей (мин).

Составляющие МРТ ребенка

Время

проведения

(мин.)

Снятие назначений из истории болезни или из направления, проверка

наличия информированного согласия

5

Занесение данных пациента в компьютер 1

Раздевание пациента 1

Укладка, фиксация ребенка 5

Подготовка контрастного вещества и других расходных материалов для

констрастных исследований

3

Подготовка анестезиологического оборудования (при необходимости) 20

Выполнение исследования 40

Отсоединение фиксирующих устройств, одевание пациента 10

Внедрение рассчитанных в ходе настоящего исследования норм вре-

мени на проведение МРТ с учетом отдельных составляющих для детей раз-

личных возрастов позволит более рационально составлять график проведе-

ния исследований, сократить время ожидания начала исследования.

3.3 МРТ исследование и его эффективность

33

За один год изучаемого периода в отделение лучевой диагностики

ФГБУ ДНКЦИБ ФМБА России было обследовано 19469 пациентов, из них

14595 детей и 4874 взрослого поколения (таблица 3.5).

Таблица 3.6. - Количество обследованных пациентов в отделении лучевой

диагностики ФГБУ НИИДИ ФМБА России (абс.)

Всего Дети Взрослые

2017г. 19469

14595 4874

Проведено 1723 МРТ исследований, из них 686 исследований было

сделано детям, 1037 – взрослому населению (таблица 3.6).

Таблица 3.6. - Структура исследований, выполненных на отделении лучевой

диагностики ФГБУ ДНКЦИБ ФМБА России (абс.).

№ Вид исследования Дети Взрослые

1. МРТ 686 1037

2. КТ 268 457

3. Рентген + ФЛГ 3475 1667

4. УЗИ 10166 338

5. Фиброскан _ 1375

Систематическая проверка карточек пациентов на предмет правильно-

сти заполнения (не менее 3 раз в неделю), контроль качества написанных за-

ключений, выборочно – не менее 20% от исследований.

Все заявленные объемы по выполнению исследований на основе ОМС

выполнены на 100% (356 МРТ исследований, и 205 КТ исследований).

Утвержденный план на оказание хозрасчетных услуг по КТ- и УЗ-

исследованиям превышен на 50%, по фиброскану и МРТ – на 20%. Рентге-

новские исследования недовыполнены на 10 %, вероятнее всего за счет ввода

в строй нового оборудования на отделении.

34

Глава 4. Соблюдение врачами принципов безопасности ребенка

и их отношение к методам лучевой диагностики

4.1 Соблюдение врачами принципов безопасности ребенка

От мнения лечащих врачей об информативности методов лучевой диагно-

стики, их информированности в вопросах безопасности во многом зависит часто-

та и обоснованность назначения МРТ процедур. Проведенное анкетирование по-

казало (таблица 4.1), что врачи думаю, что МРТ исследование не наносит вред

здоровью.

Таблица 4.1 - Распределение врачей разных отделений ФГБУ ДНКЦИБ ФМБА

России в зависимости от их мнения о степени нанесения вреда здоровью детей

35

МРТ (в % итогу)

Степень вреда %

Значительный вред -

Незначительный вред 9,2

Актуальность существенно превышает возможный вред 13,6

Не наносят вреда 72,7

Затрудняюсь ответить 4,5

Итого: 100,0

Большинство респондентов (72,7%) полагают, что актуальность МРТ ис-

следований существенно не наносит вред, 13,6% уверены, что превышает вред от

МРТ исследований, а 9,2% полагают, что МРТ исследований наносят вред здоро-

вью, но весьма незначительный (4,5% затруднились ответить на поставленный

вопрос).

Проведенная самооценка врачами своих знаний санитарных правил, норма-

тивных и распорядительных документов по обоснованию назначения МРТ проце-

дур позволила установить (рисунок 4.1), что только 54,5% респондентов полагают,

что знают их хорошо, в то время как меньше половины (45,5%) считают, что знают

их удовлетворительно.

Рисунок 4.1. - Распределение врачей в зависимости от самооценки знаний

санитарных правил, нормативных и распорядительных документов по обос-

нованию назначения МРТ исследования (в %)

36

В соответствии с действующими нормативными документами, при назначе-

нии МРТ, лечащий врач должен обосновать проведение исследования таким обра-

зом, чтобы необходимость конкретной визуализации стала очевидной для врача

отделения лучевой диагностики, указать предварительный диагноз, при котором

возможна визуализация патологии, быть осведомленным о показаниях и противо-

показаниях для проведения данного исследования. В необходимых случаях леча-

щий врач должен обратиться за консультацией к врачу-специалисту.

Врач отделения лучевой диагностики должен принимать окончательное ре-

шение о методе и объеме МРТ, запротоколировать предварительный диагноз и ре-

зультаты проведения МРТ исследования в журнале регистрации МРТ исследова-

ния, указать заключительный диагноз в журнале регистрации МРТ исследования и

истории болезни. При этом врач отделения лучевой диагностики несет ответствен-

ность за проведение МРТ исследования и может отказаться от проведения МРТ ис-

следования в случае необоснованного направления или диагноза, при котором не-

возможна визуализация патологического очага.

Больше половины (55,4%) врачи отметили, что им, даже при плановой гос-

питализации ребенка, как правило и часто приходится дублировать МРТ, прове-

денные в АПУ или других ЛПУ, 35,5% указали, что им приходится дублировать

результаты лишь иногда (таблица 4.2). Причем (9,1%) врачей заметили, что им ни-

когда не приходилось этого делать.

Таблица 4.2. - Распределение врачей в зависимости от частоты дублирования

МРТ, проведенных в АПУ или других ЛПУ (в % к итогу)

Частота дублирования %

Как правило, или часто 55,4

Иногда 35,5

Не приходится 9,1

Итого 100,0

4.2 Отношение врачей к МРТ исследованию

Чаще всего целью МРТ исследование является уточнение диагноза

(31,8%), в 4,5% случаев больные направляются на исследование с целью по-

37

становки диагноза, в 21,1% случаев с целью наблюдения за ребенком в дина-

мике и в 42,6% случаев для оценки результатов лечения (таблица 4.3).

Таблица 4.3. - Распределение МРТ исследований в зависимости от цели и

профиля направившего отделения (в % к итогу)

Цель исследования Всего

Уточнение диагноза 31,8

Постановка диагноза 4,5

Наблюдение в динамике 21,1

Оценка результатов лечения 42,6

Итого 100,0

Проведенное исследование позволило установить (таблица 4.4), что

молодые врачи в основном направляют пациентов в отделение лучевой диа-

гностики с целью постановки и уточнения диагноза (31,5%). Среди врачей в

возрасте 45 лет и старше наибольшая доля направлений приходится на ис-

следования с целью уточнения диагноза и оценки результатов лечения

(28,9%).

Таблица 4.4. - Распределение МРТ исследований в зависимости от цели и

возраста врачей (в % к итогу)

Цель исследования Возраст врачей

до 40 лет 50 лет и старше

Постановка диагноза 31,5 18,4

Уточнение диагноза 29,4 28,9

Наблюдение в динамике 21,8 24,8

Оценка результатов лечения 17,3 27,9

Итого: 100,0 100,0

Изучение мнения врачей о наибольшей эффективного метода исследо-

вания в отделении лучевой диагностики (90,1%) считают, что самых эффек-

тивным методом исследования МРТ, а 9,9% респондентов отметили КТ.

38

Глава 5. Медико-социальная характеристика пациентов и результаты

изучения мнения родителей об организации и качестве работы отделе-

ния лучевой диагностики.

5.1 Медико-социальная характеристика пациентов

Среди пациентов отделения лучевой диагностики большая часть

(70,3%) проживали в Санкт-Петербурге, 23,7% в Ленинградской области и

только (6,0%) прибыли на лечение из других регионов страны (рисунок 5.1).

39

Рисунок - 5.1 Распределение больных в зависимости от места проживания (в

% к итогу)

Среди пациентов, проходивших МРТ исследование, наибольшую долю

составляли дети в возрасте 7-14 лет – 79,2%, в том числе в возрасте 7-10 лет –

42,8% и 11-14 лет – 36,4%. На долю детей в возрасте с 3-6 лет приходилось

8,9% и 15-17 лет − 11,9% (рисунок 5.2).

Рисунок 5.2 - Возрастная структура детей прошедших обследование в отде-

лении лучевой диагностики (в % к итогу)

При анализе распределения больных по полу, было установлено, что

более половины из них (54,4%) составили мальчики, соответственно 45,6% −

девочки.

Среди пациентов, прошедших МРТ исследование, 91,1% детей сделали

данную процедуру самостоятельно, 7,1% были переведены из других стацио-

наров, лишь 0,9% по направлению районной поликлиники и 0,9% экстренно

по медицинским показаниям.

40

Среди пациентов, обследованных в отделении лучевой диагностики

(таблица 5.1), наибольший удельный вес составляли больные которые нахо-

дились на лечении (35,6%) в отделении нейроинфекций и патологии нервной

системы.

Таблица 5.1 Распределение больных, прошедших МРТ исследования на

различных отделениях (в % к итогу)

Отделения Показатель %

Отделение нейроинфекций и патологии нервной системы 35,6%

Отделение медицинской реабилитации 23,7%

Отделение профилактики инфекционных заболеваний и

иммунодефицитных состояний

18,1%

Отделение дифференциально-диагностическое 8,9%

Отделение реанимации и интенсивной терапии 6,9%

Отделение кишечных инфекций 4,9%

Отделение анестезиологии и реанимации 1,9%

Сравнительная характеристика распределения больных, прошедших

МРТ исследование на различных отделениях показало, что меньше всего

МРТ обследованием, пользуется отделение анестезиологии и реанимации

(1,9%).

5.2 Оценка родителями организации и качества работы отделе-

ния лучевой диагностики

«Действующая система здравоохранения должна, прежде всего, отве-

чать ожиданиям пациентов в получении качественной медицинской помощи.

Для пациента в конкретном медицинском учреждении качество медицинской

помощи определяется тем, насколько она адекватна его состоянию, отвечает

ожиданиям и является своевременной. Немаловажную роль играет соблюде-

ние принципов деонтологии со стороны медицинского персонала. Пациенты

чаще всего обращают внимание на такие важные характеристики качества

41

медицинской помощи как ее доступность, непрерывность, взаимоотношения

с медицинским персоналом» [19].

Проведенная субъективная оценка родителями деятельности сотруд-

ников отделения лучевой диагностики показала, что в большинстве случаев

(90,1%) медицинские сотрудники отделения лучевой диагностики всегда

вежливы и внимательны к пациентам, 8,9% родителей отметили эпизодиче-

скую невнимательность и невежливость сотрудников. (таблица 5.2).

Таблица 5.2 - Оценка родителями отношения сотрудников отделения луче-

вой диагностики к пациентам в зависимости от места проживания ребенка (в

% к итогу)

Характер

отношения

Место проживания ребенка

Всего Санкт-

Петербург

Ленинградская

область

Другие

регионы

Всегда вежливы, внима-

тельны 90,1 79,2 83,4 90,1

Не всегда вежливы, вним-

тельны 8,9 20,8 16,6 8,9

Часто грубы, невнима-

тельны - - - -

Затрудняюсь ответить - - - -

Итого: 100,0 100,0 100,0 100,0

Сравнительная характеристика отношения медицинских сотрудников

к пациентам данная родителями в зависимости от их места жительства, пока-

зала, что наиболее требовательными в этом вопросе являлись жители Ленин-

градской области. Среди них в 2 раза больше удельный вес (20,8%) отме-

тивших эпизодическую невнимательность и невежливость сотрудников от-

деления лучевой диагностики, чем среди жителей Санкт-Петербурга (8,9%) и

в 1,7 раза больше чем среди жителей других регионов (16,6%), меньше доля

(79,2%) охарактеризовавших медицинских сотрудников как всегда вежливых

и внимательных жители Ленинградской области. Доля жителей других реги-

онов отозвавшихся о сотрудниках отделения лучевой диагностики как всегда

вежливых и внимательных составила 83,4%, доля жителей проживающих в

Санкт-Петербурге – 90,1%.

42

Проведенная балльная оценка позволила установить (рисунок 5.3), что

респонденты весьма высоко оценивают их человеческие качества – в сред-

нем на 4,6 балла, поставив в 89,1% случаев отличные и в 8,8% случаев хо-

рошие оценки. Лишь 2,1% родителей оценили человеческие качества со-

трудников отделения лучевой диагностики на удовлетворительно, причем

никто из них не посчитал их плохими.

Рисунок 5.3 - Балльная оценка родителями человеческих качеств сотрудни-

ков отделения лучевой диагностики в зависимости от места проживания ре-

бенка (в %)

При оценке человеческих качеств сотрудников, жители Санкт-

Петербурга проявили большую требовательность, чем другие группы роди-

телей. На «отлично» человеческие качества медицинских сотрудников оце-

нила меньшая доля жителей других регионов, нежели жителей Санкт-

Петербурга и Ленинградской области (83,3 90,1% и 91,6% соответственно),

на «удовлетворительно» большая (4,2%, 4,1% и 1,6% соответственно).

Длительное ожидание любых процедур, включая МРТ, негативно ска-

зывается на психологическом состоянии пациента, а тем более ребенка. Про-

веденное исследование показало, что ожидание назначенного МРТ в среднем

43

составляет 0,5±0,12 дней и для большинства (50,4%) было сделано в день

назначения, 44,5% на следующий день, а также 4,9% - через 2 дня.

Проведенное исследование показало (рисунок 5.4), что ожидание

непосредственного начала МРТ обследования в среднем составляет 6,6±0,13

минут и для большинства (72,4%) не превышает 5 минут, однако 23,7% вы-

нуждены ожидать начала обследования от 5-15, лишь 3,9% ожидали до 30

минут.

Рисунок 5.4 - Распределение пациентов по времени ожидания начала прове-

дения МРТ (в %)

Оценка деятельности отделения лучевой диагностики в целом пред-

ставлена следующими показателями: на «отлично» работу отделения оцени-

ли 93,1% родителей, на «хорошо» − 5,1%, на «удовлетворительно» − 1,8%.

Средний балл составил также 4,8.

44

Рисунок - 5.5 Оценка деятельности отделения лучевой диагностики родите-

лями в зависимости от места жительства родителей (в % к итогу)

В оценке деятельности отделения лучевой диагностики в целом, по-

прежнему оставались наиболее требовательными жители Санкт-Петербурга

(рисунок 5.5). Доля петербуржцев оценивших деятельность отделения на

«отлично» составила 42,1%, жителей Ленинградской области – 42,8%, жите-

лей других регионов – 44,5%. Удельный вес петербуржцев поставивших

«удовлетворительную» оценку составил 2,8%, в двух других группах 1,9% и

1,7% − соответственно.

Оценка мнения родителей о влиянии МРТ обследования на результат

лечения показала, что 38,6% родителей считают влияние определенно поло-

жительным, 60,3% − полагают, что влияет, 1,1% − не повлияло на лечение.

При этом никто из респондентов не высказал мнения о негативном влиянии

обследования (рисунок 5.6).

45

Рисунок 5.6 – Распределение родителей в зависимости от их мнения о влия-

нии МРТ на результаты лечения (в %)

В соответствии с частью 7 статьи 84 Федерального закона "Об основах

охраны здоровья граждан в Российской Федерации" и статьей 39 1 Закона

Российской Федерации "О защите прав потребителей" медицинские органи-

зации имеют право предоставлять населению платные медицинские услуги в

соответствии с «Правилами предоставления медицинскими организациями

платных медицинских услуг», утвержденными постановлением Правитель-

ства РФ. Платная медицинская помощь оказывается по договорам ДМС, а

также путем оплаты из личных средств граждан.

За изучаемый период в центре лишь 0,95% случаев платные услуги

МРТ оплачивались по договорам ДМС, однако большую часть платных об-

следований (98,2%) оплачивали родители ребенка из личных средств, а так-

же 0,95% МРТ - оплачены по ОМС.

Стоимость оплаты МРТ исследований из личных средств граждан

определяется «Прейскурантом на медицинские услуги» и на момент прове-

дения исследования составляла для МРТ исследований от 3 300 до 12 500

руб. Следовательно, МРТ для родителей обходятся дорого и не у всех роди-

телей есть финансовая возможность сделать данное исследование (таблица

46

5.3).

Таблица 5.3. - МРТ исследования различных областей тела человека,

которое выполняет отделения лучевой диагностики ФГБУ НИИДИ ФМБА

России.

Исследование: Стоимость

(руб)

МРТ головного мозга (стандартная) 3 300,00

МРТ головного мозга (расширенная) 4 200,00

МРТ гипофиза 3 000,00

МРТ орбит 3 300,00

МРТ придаточных пазух носа 3 300,00

МР диффузия головного мозга 1 500,00

МР ангиография головного мозга (артерии) 3 300,00

МР венография головного мозга (вены, синусы) 3 300,00

МРТ головного мозга и гипофиза 6 000,00

МРТ головного мозга и орбит 6 000,00

МРТ головного мозга и ангиография (артерии) головного мозга 6 000,00

МРТ головного мозга и венография (вены и синусы) головного мозга 6 000,00

МРТ головного мозга, ангиография (артерии) и венография (вены и си-

нусы) головного мозга

8 000,00

МР ангиография (артерии) и венография (вены и синусы) головного

мозга

6 000,00

МРТ головного мозга и шейного отдела позвоночника 6 000,00

МРТ головного мозга и ангиография (артерии) головного мозга, МРТ

шейного отдел позвоночника

8 500,00

МР ангиография шеи и головы (артерии) 6 000,00

МРТ шейного отдела позвоночника и ангиография (артерии) шеи 6 000,00

МРТ шейного отдела позвоночника 3 300,00

МРТ грудного отдела позвоночника 3 300,00

МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника 3 300,00

МРТ двух (рядом расположенных) отделов позвоночника 6 000,00

МРТ трех отделов позвоночника 8 500,00

МРТ кранио-вертебрального перехода 3 000,00

МРТ головного мозга и кранио-вертебрального перехода 4 500,00

МРТ кранио-вертебрального перехода и шейного отдела позвоночника 4 500,00

МРТ головного мозга,кранио-вертебрального перехода и шейного отде-

ла позвоночника

7 200,00

МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника и копчика 6 000,00

МРТ крестцово-подвздошных сочленений 3 300,00

МРТ коленного сустава 4 200,00

МРТ голеностопного сустава 4 200,00

МРТ плечевого сустава 4 200,00

МРТ локтевого сустава 4 200,00

МРТ лучезапястного сустава 4 200,00

МРТ стопы 5 500,00

МРТ кисти 5 500,00

47

МРТ тазобедренных суставов (два сустава) 6 000,00

МРТ височно-нижнечелюстных суставов (два сустава) с функциональ-

ными пробами

7 000,00

МРТ мягких тканей (одна область) 5 000,00

МР холангиография 3 300,00

МРТ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и МР хо-

лангиография

7 500,00

МРТ органов малого таза 6 000,00

Контрастное усиление – ручное введение контраста, включает 5 мл

контрастного вещества при массе тела менее 25 кг

2 000,00

Контрастное усиление – ручное введение контраста, включает 10 мл

контрастного вещества при массе тела от 25 до 50 кг

2 500,00

Контрастное усиление – ручное введение контраста, включает 15 мл

контрастного вещества при массе тела от 50 до 75 кг

3 000,00

Контрастное усиление – ручное введение контраста, включает 20 мл

контрастного вещества при массе тела от 75 до 100 кг

3 500,00

Контрастное усиление – ручное введение контраста, включает 25 мл

контрастного вещества при массе тела от 100 до 125 кг

6 500,00

Динамическое контрастное усиление (включает 5 мл контрастного ве-

щества).Масса тела менее 25 кг

2 500,00

Динамическое контрастное усиление (включает 10 мл контрастного

вещества). Масса тела от 25 до 50 кг

3 000,00

Динамическое контрастное усиление (включает 15 мл контрастного

вещества). Масса тела от 75 до 100 кг

3 500,00

Динамическое контрастное усиление (включает 20 мл контрастного

вещества). Масса тела от 75 до 100 кг

4 000,00

Динамическое контрастное усиление (включает 25 мл контрастного

вещества). Масса тела от 100 до 125 кг

7 000,00

МР онкоскрининг всего тела 12 500,00

МРТ функциональная 5 000,00

МР эписканирование (углубленное длительное исследование пациентов

с эпилептическими синдромами, без стоимости наркоза)

8 000,00

МРТ головного мозга (расширенная) и черепно-мозговые нервы 5 000,00

МРТ головного мозга, черепных нервов и ангиография головного мозга 8 000,00

МР миелография (обзорная) 1 000,00

МРТ молочных желез (для оценки имплантов) 5 000,00

МРТ молочных желез с внутривенным контрастированием (включает

не менее 20 мл контрастного вещества)

8 500,00

МР артрография (обзорная) 1 000,00

МРТ органов брюшной полости 6 000,00

МРТ забрюшинного пространства (почек и надпочечников) 4 000,00

МР диффузия брюшной полости 1 500,00

МР диффузия малого таза 1 500,00

По мнению большинства родителей (98,2%), которым пришлось оплачивать

МРТ обследования из личных средств (рисунок 5.8), полагают, что выпла-

ченная сумма средств не повлияла на материальное положение их семьи, в

48

том числе для 73,2% данное исследование не повлияло и только 26,7% ре-

спондентов ответили, что оплата обследования незначительно повлияло на

их материальное положение. Не один из родителей не отметил, что их мате-

риальное положение ухудшилось, после данного обследования.

Рисунок 5.8 - Распределение родителей в зависимости от их мнения о вли-

янии оплаты МРТ на материальное положение семьи (в %)

Большинство родителей (78,2%) полагают, что МРТ обследование де-

тей должно быть бесплатным и лишь 18,9% считают, что родители должны

его частично оплачивать (2,9% ответили, что должны оплачивать данную

процедуру из личных средств).

Большинство родителей (94,1%) не отметили недостатков в деятельно-

сти отделения лучевой диагностики. Но из всех родителей, участвовавших в

анкетировании, 5,9% указали на один недостаток в деятельности отделения

лучевой диагностики: большая очередь на данное обследование.

49

Заключение

В ходе проведенного исследования была изучена организация обсле-

дования детей с инфекционными заболеваниями при помощи МРТ. Изуче-

ние организации работы отделения лучевой диагностики ФГБУ НИИДИ

ФМБА России, основанное на анализе годового отчета стационара и отделе-

ния лучевой диагностики, результатов 686 исследований, из них 168 МРТ

обследований, изучение 168 «Медицинских карт стационарного больного»,

хронометраже продолжительности проведения отдельных составляющих 168

МРТ исследований, результатах 168 МРТ исследований детям, выполненном

на МРТ аппарате Philips Ingenia 1.5T, показало, что отделение лучевой диа-

гностики имеет 100% укомплектованность квалифицированными кадрами,

хорошее ресурсное обеспечение.

Несмотря на постоянную модернизацию МРТ аппарата, которым

оснащено отделение лучевой диагностики, требуется его совершенствование

для целей педиатрии. МРТ исследование детей, включает ряд операций, про-

должительность которых зависит от возраста ребенка и от его способности

спокойно лежать и не двигаться во время процедуры, однако в ныне дей-

ствующих нормативных документах отсутствуют нормы времени на прове-

дение МРТ исследование детей различных возрастных групп. Проведенные

МРТ исследования показали достаточную эффективность и позволили у

42,6% случаев оценить результат лечения, в 31,8% случаев уточнить постав-

ленный диагноз и у 4,5% пациентов были направленны с целью постановки

диагноза. Однако лечащие врачи не всегда обоснованно подходят к их

назначению, а врачи-рентгенологи не используют свое право на отказ в про-

ведении необоснованных исследований.

Проведенное анонимное анкетирование 22 врачей ФГБУ НИИДИ

ФМБА России, работающих в клинических отделениях, позволило устано-

вить, что большинство врачей считают методы лучевой диагностики весьма

информативными, широко назначают их в процессе комплексной диагности-

ки, чаще всего для оценки результатов лечения. В тоже время большая часть

50

врачей не в полной мере информированы о требованиях безопасности, о

вреде МРТ исследования для здоровья ребенка, как правило, врачи часто

вынуждены дублировать исследования, выполненные на предыдущих этапах

из-за отсутствия сведений о них.

Изучение медико-социальной характеристики пациентов, прошедших

МРТ исследования, основанной на анализе 168 «Медицинских карт стацио-

нарного больного» и анонимном анкетировании родителей 168 пациента от-

деления лучевой диагностики показало, что среди детей, проходивших МРТ

исследование, преобладали мальчики и пациенты в возрасте 7-14 лет. Чаще

всего на МРТ исследование направлялись больные из отделения нейроин-

фекции и органической патологии нервной системы.

Анонимное анкетирование 168 родителей детей, прошедших МРТ ис-

следование, показало, что родители высоко оценивают, как человеческие ка-

чества сотрудников отделения лучевой диагностики, так и деятельность от-

деления в целом, в тоже время небольшая часть респондентов указывали на

один имеющий недостаток (большая очередь). Большинство полагают, что

все МРТ исследования для детей должны быть бесплатными, в тоже время

многие при необходимости готовы полностью оплачивать МРТ обследова-

ния.

Перспективным направлением дальнейших исследований по совер-

шенствованию обследования детей с инфекционными заболеваниями при

помощи МРТ является изучение и разработка практических рекомендаций

по оптимизации деятельности лучевой диагностики в первичном звене здра-

воохранения, а также в стационарах для детских организаций различного ти-

па и ведомственной подчиненности.

Важное значение может иметь научный анализ и корректировка дей-

ствующих программ, учебных планов подготовки врачей по изучению сани-

тарных правил, нормативных и распорядительных документов по обоснова-

нию назначения МРТ процедур, по вопросам безопасности при проведении

МРТ, оценке вреда МРТ исследований для здоровья детского населения.

51

Проведенный системный анализ результатов исследования позволил

разработать научно-практические рекомендации по оптимизации организа-

ции МРТ исследований детей с инфекционными заболеваниями в условиях

многопрофильного стационара.

52

Выводы

1. Отделение лучевой диагностики «Федерального государственного бюджет-

ного учреждение «Детского научно-клинического центра инфекционных бо-

лезней» Федерального медико-биологического агентства (НИИДИ ФМБА

России) имеют 100% укомплектованность квалифицированными кадрами, хоро-

шее ресурсное обеспечение.

2. Несмотря на постоянную модернизацию МРТ оборудования, которым оснаще-

ны отделения лучевой диагностики, требуется его совершенствование для целей

педиатрии. МРТ исследования детей, включает ряд операций, продолжительность

которых зависит от возраста ребенка и от его способности спокойно лежать и не

двигаться во время процедуры, однако не каждый ребенок сможет лежать в то-

мографе абсолютно неподвижно (15-40 минут в зависимости от вида МРТ). Если

же детям не удается справиться с этой задачей, что полученные снимки бу-

дут неважного качества и не будут представлять для врача практически ни-

какой диагностической ценности.

3. Проведенные МРТ исследования показали достаточную эффективность и поз-

волили в 42,6% случаев оценить динамику лечения, в 31,8% случаев уточнить диа-

гноз и в 4,5% случаев поставить диагноз. Однако лечащие врачи не всегда обосно-

ванно подходят к их назначению, а врачи-рентгенологи не используют свое право

на отказ в проведении необоснованных исследований. При выборе метода об-

следования необходимо учитывать такие факторы, как длительность скани-

рования, способность ребенка неподвижно находиться в томографе длитель-

ное время и доступность соответствующего оборудования.

4. Большинство врачей считают МРТ исследования весьма информативными, ши-

роко назначают их в процессе комплексной диагностики, чаще всего для оценки

результата лечения (42,6%) или 31,8% уточнения. В тоже время 45,5% врачей при-

знают, что не в полной мере информированы о требованиях безопасности при

проведении МРТ исследований, о вреде при проведении МРТ исследований для

здоровья ребенка.

5. Среди детей, проходивших МРТ исследования, преобладали мальчики (54,9%)

53

и пациенты в возрасте 7-14 лет (42,7%). Чаще всего на МРТ исследование направ-

лялись больные из отделения нейроинфекции и органической патологии нервной

системы – 28,8%.

6. Большая часть родителей понимают, что МРТ исследование позволяют свое-

временно и более грамотно подойти к лечению ребенка, высоко оценивают, как

человеческие качества сотрудников отделения лучевой диагностики, так и дея-

тельность отделения в целом – в среднем на 4,8 балла, в тоже время 5,8% указы-

вают один единственный недостаток (большая очередь). Большинство (78,2%) по-

лагают, что все МРТ исследования для детей должны быть бесплатными, в тоже

время 18,9% при необходимости готовы частично оплачивать некоторые методы

обследования, а 2,9% готовы оплачивать данную процедуры полностью из своих

личных средств.

54

Практические рекомендации

Для более продуктивного решения организационных мероприятий

по оптимизации лучевой диагностики детскому населению, они должны

рассматривать комплексно, путём тщательного анализа. Полноценное ре-

гулирование вопросов лучевой диагностики возможно только в рамках

переосмысления проблем практики и построения на ее основе качествен-

но нового правового механизма, который будет содержать ключевые ин-

струменты достижения перспективных целей и задач.

С целью совершенствования организационных технологий по оп-

тимизации системы МРТ обследования детей с инфекционными заболе-

ваниями, проходящих стационарное лечение, целесообразно:

Органам управления здравоохранением целесообразно:

продолжать работу по совершенствованию нормативно-правовой базы

службы лучевой диагностики, в частности предложить новые законо-

проекты по современным высокотехнологичным неинвазивным диагно-

стическим обследованиям, например методические рекомендации о

назначение МРТ исследований детскому населению.

Администрации детских многопрофильных стационаров:

включать в систему внутреннего контроля качества вопросы обосно-

ванности назначения МРТ исследований;

регулярно проводить тематическое обучение врачей-клиницистов по

вопросам безопасности;

при плановой госпитализации ребенка требовать приложения к

направлению результаты ранее выполненных МРТ исследований;

Врачам-рентгенологам:

шире использовать свое право на отказ в проведении необоснованных

МРТ исследований;

55

Список литературы

1. Антонов О.С. Система получения, обработки, хранения и передачи диа-

гностических изображений / О.С. Антонов, А.О. Антонов, Р.И. Еникеева

// Материалы VIII Всероссийского съезда рентгенологов и радиологов.

Челябинск; М., 2001.- С. 121

2. Ахадов Т.А., Панов В.О., Айххофф У. Магнитно-резонансная томография

спинного мозга и позвоночника. М., 2000. - 747 с.

3. Балабанова Ю.В. Научное обоснование модели службы лучевой диагно-

стики в многопрофильных больницах: дис. … канд. мед. наук: 14.00.33/

Балабанова Юлия Валерьевна. – М., 2008. – 134 с.

4. Блинов Н.Н. Новые реальности в современной рентгенотехнике

/Н.Н.Блинов, А.И.Мазуров// Мед. техника. – 2003. - № 5. – С. 3-6.

5. Беленков Ю.Н. Клиническое применение новых методик МРТ / Ю.Н. Бе-

ленков, О.И Белеченко, В.Е. Снинцын // Медицинская радиология. 1990.

3. - С. 33-36.

6. Беленков Ю.Н, Клиническое применение .магнитно-резонансной томогра-

фии с контрастным усилением, Опыт использования парамагнитного

средства «Магневнст» / Ю.Н. Беленков, С.К. Терновой, О-И. Белеченко

Н. М,. Вндар. 1996. - 46 с.

7. Варшавский Ю.В. Состояние и перспективы развития службы лучевой

диагностики / Ю.В.Варшавский // Мед.радиология. - 1997. - № 6. - С. 5-14.

8. Вишняков Н.И. Научное обоснование организации, планирования и

финансово-экономической деятельности системы стационарной меди-

цинской помощи населению многомиллионного города в период эконо-

мических реформ в здравоохранении: автореф. дис. … д-ра мед. наук:

14.00.33/ Вишняков Николай Иванович. - СПб., 1993. – 33 с.

9. Власов П.В. Ближайшие задачи лучевой диагностики /П.В.Власов// Меди-

цинский бизнес. - 1998. - № 8(50). - С. 1-2.

10. Власова М.М. Научное обоснование организации службы лучевой диа-

гностики и лучевой терапии в условиях отдельного региона в период ре-

56

организации здравоохранения: автореф. дис. … д-ра мед. наук: 14.00.33,

14.00.19/Власова Марина Михайловна. - СПб., 2001. – 37 с.

11. Власова М.М. Проблемы реорганизации и функционирования службы

лучевой диагностики /М.М.Власова// Здравоохранение Российской Феде-

рации. - 2002. - № 2. - С. 29-35.

12. Лучевая диагностика и лучевая терапия / М.М.Власова, В.Е.Савелло,

С.А.Кальницкий и др.- СПб.: Изд. Буковского, 2001. - 600 с.

13. Гигиенические требования к устройству и эксплуатации медицинских рент-

геновских кабинетов, аппаратов и проведению рентгенологических исследо-

ваний. СанПиН 2.6.1. 1192-03. - М.: Минздрав России., 2003. - 76 с.

14. Гигиенические требования по ограничению облучения детей при рентге-

нологических исследованиях: методические рекомендации № 0100/4443-

07-34 от 27 апреля 2007 г. [Электронный ресурс]. – Режим доступа:

http://www.bestpravo.ru/rossijskoje/hu-gosudarstvo/t3a.htm

15. Гонцов А.А. Оптимизация медицинского облучения на региональном

уровне: автореф. дис. … д-ра мед. наук: 14.00.07, 14.00.33 / Гонцов Алек-

сандр Анатольевич. – СПб, 2002. – 44 с.

16. Горелова Е.И. Лучевая диагностика функциональных нарушений толстой

кишки у детей: дис. … канд. мед. наук: 14.00.19 / Горелова Елена Игорев-

на. – М., 2008. – 137 с.

17. Исследование биологических последствий медицинского облучения

/Е.В.Иванов, А.А.Гонцов, С.А.Кальницкий и др.// Проблема окружающей

среды и природных ресурсов. - 2002. - № 3-4. - С. 127-144.

18. Иванов С.И. Дозовые нагрузки на население и персонал при проведении

медицинских рентгенорадиологических исследований и основные пути

их оптимизации /С.И.Иванов// Радиационная безопасность в медицине:

Матер, межд. научно-практич. конф. - Суздаль, 2003. - С. 2-5.

57

19. Кармазановский Г.Г. Магнитно-резонансная томография тела // Г.Г. Кар-

мазановский // МЕДпресс-информ. - 2014. - №4. - С.349-356.

20. Кармазановский Г.Г. Компьютерная томография - основа мощи совре-

менной рентгенологии/ Г.Г.Кармазановский //Мед визуализация. - 2005. -

№ 6. - С. 139-143.

21. Оптимизация лучевой диагностики в неонатологии [Электронный ресурс]

/ О.М.Карташова, И.М.Сибирцева, Я.Я.Вутирас, С.Н.Боярский // Интен-

сивная терапия. - 2005. - № 2. – Режим доступа: http://icjcorp.ru/2005-02-

04.html

22. Квардакова О.В. Значение рентгенологического исследования в оценке

течения гнойного медиастинита: дис. … канд. мед. наук: 14.00.19 / Квар-

дакова Ольга Викторовна. – М., 2009. – 129 с.

23. Костюченко М.В. Возможности рентгенодиагностики при острых воспа-

лительных заболеваниях лёгких у детей / М.В.Костюченко// Земский

врач. – 2012. - № 2. – С. 11-14.

24. Костюченко М.В. Современные методы рентгенодиагностики при хрони-

ческих аллергических заболеваниях лёгких у детей / М.В.Костюченко//

Земский врач. – 2010. - № 3. – С. 54-56.

25. Линденбратен Л.Д. Лучевые методы исследования лёгких / В кн.: Болезни

органов дыхания / Л.Д.Линденбратен: под общ. ред. Е.И. Чазова, Н.Р Ла-

леева. - М., 2000. - С. 107-108.

26. Линденбратен Л.Д. Медицинская радиология (основы лучевой диагно-

стики и лучевой терапии): учебник /Л.Д.Линденбратен, И.П.Королюк. -

М.: Медицина, 2000. - 672 с.

27. Социальная гигиена (медицина) и организация здравоохранения: учеб-

ное руководство / Ю.П.Лисицын, Н.В.Полунина, К.А.Отдельнова и др.:

под. общ. ред. Ю.П. Лисицына. — Казань: НПО «Медикосервис», 1998.

— 698 с.

28. Синицын В.Е., Терновой С.К. Магнитно-резонансная томография в но-

вом столетии //Радиология-практика. 2005. - №4. - С.23-29.

58

29. Луговой Д.Г. Комплексная оценка современного состояния, особенно-

стей и тенденций развития детской лучевой диагностики: дис. …канд.

мед. наук: 14.00.33, 14.00.19/Луговой Денис Геннадьевич. – СПб., 2004.

– 110 с.

30. Лучевая диагностика и лучевая терапия на пороге третьего тысячелетия /

под общ. ред. М.М.Власовой. – СПб: Норма, 2003. - 468 с.

31. Материалы ежегод. конф. ДиаМА «Актуальные проблемы деятельности

диагностических центров в современных условиях». — М., 2002. С.43-

45.

32. Магнитно-резонансная томография: руководство для врачей / под ред.

проф. Т.Е. Труфанова и к.м.н. В.А. Фокина. — Спб.: ООО «Издатель-

ство Фолиант», 2007. 688 с.

33. Медик В.А. Общественное здоровье и здравоохранение: учебник

/В.А.Медик, В.К.Юрьев. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. – 608 с.

34. Медицинская рентгенология: технические аспекты, клинические мате-

риалы, радиационная безопасность / под общ. ред. Р.В.Ставицкого. –

М.: Норма, 2003. - 344 с.

35. Мёллер, Т.Б. Норма при КТ- и МРТ-исследованиях / Т.Б. Мёллер, Э.

Райф. Пер, с англ.; Под общ. Ред. Г.Е.Труфанова, Н.В. Марченко. М.:

МЕДпресс- информ, 2008. - 256 с.

36. Современные требования к подготовке специалистов по лучевой диа-

гностике / М.К.Михайлов, Г.И.Володина, И.В.Клюшкин и др.// Вестн.

рентгенол.и радиол. - 1997. - № 1.- С. 7-12.

37. Об ограничении облучения персонала и пациентов при проведении ме-

дицинских рентгенологических исследований: [приказ Минздрава Рос-

сии № 379 от 23.10.2000 г.]. – М., 2000.

38. О радиационной безопасности населения: [федер. закон № З-ФЗ от 9 ян-

варя 1996г.]. – М., 1996.

59

39. Основные санитарные правила обеспечения радиационной безопасности

ОСПОРБ-99. СП 2.6.1.799-99. Минздрав России. - М. - 2000. – 98 с.

40. О совершенствовании службы лучевой диагностики: [приказ МЗ РСФСР

№ 132 от 02.08.91 г.]. – М., 1991.

41. Портной Л.М. Концепция развития службы лучевой диагностики Россий-

ской Федерации на 2003-2010гг. /Л.М.Портной. - Коллегия МЗ РФ

04.02.03. - М., 2003. – 12 с.

42. Радиология 2000 // Лучевая диагностика и лучевая терапия на пороге тре-

тьего тысячелетия: сб.трудов. - М.: МОРАГ-ЭКСПО, 2000. - 754 с.

43. Ратнер Н.А. Лучевая диагностика повреждений центральной нервной си-

стемы у детей, рожденных с крупной массой тела: дис. … канд. мед. наук:

14.00.19 / Ратнер Наталья Александровна. – Казань, 2003. – 143 с.

44. Лучевые методы исследования в клинической медицине: учебно-

методическое пособие / И.И. Сергеева, Т.Ф. Тихомирова, В.В. Рожков-

ская, А.И. Алешкевич, С.Б. Борейко. – Минск: БГМУ, 2011. – 47 с.

45. Старцева Е.Ю. Основы лучевых методов исследования в стоматологии:

монография / Е. Ю. Старцева, И. И. Гиниятуллин, А. В. Шулаев. - Казань:

Медицина, 2010. – 133 с.

46. Строганова О.Б. Научные подходы к оптимизации применения современ-

ных методов лучевой диагностики в медицинской практике: автореф. дис.

… канд. мед. наук: 14.00.33, 14.00.19 /Строганова Ольга Борисовна. –

СПб., 2003. – 18 с.

47. Ринк, П.А. Магнитный резонанс в медицине. Основной учебник Европей-

ского Форума по магнитному резонансу / П.А- Ринк Н 3-е изд., перерабо-

танное. Oxford- Blackwell Scientific Publications. - 1995- - 228 с.

48. Роль современных методов визуализации в диагностике сложных врож-

денных пороков сердца у детей [Электронный ресурс]/Г.Э.Сухарева,

И.Н.Емец, Н.Н.Каладзе, Н.Н.Руденко, Т.А.Ялынская, Н.В.Рокицкая// Здо-

ровье ребенка. – 2010. - № 1(22). – Режим доступа: http://www.mif-

ua.com/archive/article/12203

60

49. Терновой С.К., Синицын В.Е., Беличенко О.И., Стукалова О.В. Клиниче-

ское применение МРТ //Русский медицинский журнал. -1996. №7. -

С.412-420.

50. Терновой С.К. Лучевая диагностика и терапия: учебник /С.К.Терновой,

В.Е.Синицын. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 304 с.

51. Труфанов Г.Е. Норма КТ и МРТ изображений головного мозга и позво-

ночника / Г.Е.Труфанов. - ЭЛБИ-Спб. - 2014. - 188 с.

52. Труфанов Г.Е. Магнитно-резонансная томография / Г.Е.Труфанов, В.А.

Фокин. – СПб: Фолиант, 2007. – 688 с.

53. Холин, A.B., Магнитно-резонансная томография при заболеваниях цен-

тральной нервной системы / A.B. Холин Изд. 2-е, переработанное. - СПб:

Гиппократ, 2007. - 256 с.

54. Хофер Матиас. Компьютерная томография: базовое руководство / Хофер

Матиас. – М.: Медицинская литература, 2008. – 224 с.

55. Цементис, С.А. Дифференциальная диагностика в неврологии и нейрохи-

рургии / С.А. Цементис. — Под ред. Е.И.Гусева. — М.: ГЭОТАР-Медиа,

2005. 368 с.

56. К вопросу оценки профессиональной деятельности медицинских кадров

/В.К.Юрьев, Н.Г.Кучумова, Н.В.Витенко, С.К.Исенов, К.К.Панунцева //

Проблемы городского здравоохранения. - Вып. 16. - СПб., 2011. - С. 288-

290.

57. Cademartiri F. Cardiac CT: the missing of the puzzle // J. European. radiology.

- 2009. - V. 19(11). - P. 2584-2595.

58. Geleijns J., J.J.Broerse, M.van Vliet et al. Assessment of effective dose in pe-

diatric radiology. A survey at 14 dutch hospitals // Rad. Prot. Dos. -2000. - Vol.

90. - P. 135-140.

59. Hallun S., K.Martling and S.Mattsson. Dosimetry at X-ray examinations of

scoliosis // Rad. Prot. Dos. - 1992. - Vol. 43. - P. 49-54.

61

60. Hansson B., T.Finnbogason and B.Axelsson. Dose distributions and image

quality in paediatric colon examinations: assessment of effective dose and con-

version coefficients // Rad. Prot. Dos. - 1998. - Vol. 80. - P. 307-310.

61. International Atomic Energy Agency. International basic safety standards for

protection against ionizing radiation and for the safety of radiation sources, in-

terim edition. Safety Series 115. International-Atomic Energy Agency IAEA. -

Vienna., 1996. – 47 p.

62. Kalifa G.Y., Charpak C. et al. Evaluation of a new low-dose digital x-ray device: first

dosimetric and clinical results in children // Ped. Radiol. - 1998. - Vol. 28. - P. 557-

561.

63. Kyriou J.C. Fitzgerald,- ArPetterr et al. A comparison_of doses_and techniques

between specialist and non-specialist centers in the diagnostic X-ray imaging

of children // Brit. J. Radiol. -1996. -Vol.69. -P.437-450.

64. Medical radiation exposures. United Scientific Committee on the Effects of

Atomic Radiation. A/AC.82/R.569. - Vienna., 1997. – 74 p.

65. Mooney R., Thomas P.S.. Dose reduction in a pediatric X-ray department fol-

lowing optimization of radiographic technique // Brit. J. Radiol. - 1998. - Vol.

71. - P. 852-860.

66. Radiological Protection and Safety in Medicine. ICRP Publication 73. Annals

of the ICRP. Volume 26. № 2. 1996. Pergamon.,1996. – 66 p.

67. Sources and Effects of Ionizing Radiation. United Nations Scientific Commit-

tee on the Effects of Atomic Radiation. UNSCEAR 2000 Report to the General

Assembly. v. II. UN. - New York., 2000. – 566 p.

68. Staniszewska A., T.Biegalski, A.Midel et al. Filters for dose reduction in convention-

al X-ray examinations of children // Rad. Prot. Dos. - 2000. -Vol. 90. - P. 127-133.

69. Tapiovaara M.J., M.Sandborg and D.R.Dance. A search for improved technique fac-

tors in paediatric fluoroscopy // Phys. Med. Biol. - 1999. -Vol. 44. - P. 537-559.

70. Wall B.F. Communicating risks and benefits of medical exposures to patients.

// Radiol. Protection of Patients in diagnostic and interventional radiology, nu-

62

clear medicine and radiotherapy. Malaga, Spain, 26-30 March 2001. IAEA. -

Vienna., 2001. - P. 788-791.

Список сокращений и условных обозначений

АПО – амбулаторно-поликлиническое отделение

63

ГБУЗ – государственное бюджетное учреждение здравоохранения

ДМС – добровольное медицинское страхование

МРТ − магнитно-резонансная томография

ОМС – обязательное медицинское страхование

РФ — Российская федерация

КТ − компьютерная томография

ОЛД – отделение лучевой диагностики

ФГБУ ДНКЦИБ ФМБА России - Федерального государственного бюджетно-

го учреждение «Детского научно-клинического центра инфекционных болез-

ней» Федерального медико-биологического агентства

УЗД − ультразвуковая диагностика

Приложение № 1

КАРТА

64

изучения деятельности отделения лучевой диагностики за _____ год

1. Режим работы Р/О отделения по графику (количество часов по дням неде-

ли):

пон. ____; втор. ____; среда ____; четв .____; пятн. ____; суб .____; воскр. ____.

2. Режим работы Р/О отделения фактически (количество часов по дням неде-

ли):

пон .____; втор .____; среда ____; четв. ____; пятн. ____; суб. ____; воскр. ____.

3. Структура исследований, выполненных на отделении 2017 г.

№ Вид исследования Дети Взрослые

1 МРТ

2 КТ

3 Рентген + ФЛГ

4 УЗИ

5 Фиброскан

4.Структура пациентов по источникам финансирования

Вид исследова-

ния

1 2 3 4

ОМС

(стац/амбул)

ВМП ДМС Платные

МРТ

КТ

Рентген

УЗИ+Фиброскан

Приложение № 2

КАРТА

65

изучения больного, обследованного в рентгеновском отделении

1. № Медицинской карты стационарного больного: ________________

2. ФИО больного: _________________________________________________

3. Пол ребенка: М -1, Ж -2.

4. Возраст ребенка на момент обращения в Р/О (полных лет, для детей первого года жизни – полных месяцев) ____________________________

5. Место проживания ребенка: С.-Петербург – 1; Ленинградская

обл. – 2 др. регионы - 3

6. Ребенок был госпитализирован: по направлению районной поликлиники –

1; экстренно, скорой помощью – 2; переводом из другого стационара – 3;

пришли самостоятельно - 4 7. Название отделения, где проходил лечение больной:

_________________________________________________________________

8. Диагноз больного направленного на обследование в Р/О:

9. Сколько дней приходилось ждать назначенного обследования (если не приходилось, поставьте прочерк):

Rng ___________

УЗД___________

РКТ___________

МРТ__________

10. После проведения Rng обследования основной диагноз был: под-

твержден – 1; уточнен – 2; изменен - 3

11.МРТ обследование больного проводилось: полностью бесплатно – 1; с оплатой по ДМС- 2; с оплатой из личных

средств - 3

66

Приложение № 3

КАРТА ХРОНОМЕТРАЖА ВРЕМЕНИ ПРОВЕДЕНИЯ ИССЛЕДО-

ВАНИЯ МРТ РЕБЕНКА

1. № «Медицинской карты стационарного больного» ________

2. ФИО ребенка ________________________________________

3. Возраст _________

4. Область исследования

5. Время проведения отдельных составляющих исследования

Составляющие МРТ ребенка Время проведе-

ния (мин.)

Снятие назначений из истории болезни или из

направления, проверка наличия информирован-

ного согласия

Занесение данных пациента в компьютер

Раздевание пациента

Укладка, фиксация ребенка

Подготовка контрастного вещества и других

расходных материалов для констрастных иссле-

дований

Подготовка анестезиологического оборудования

(при необходимости)

Выполнение исследования

Отсоединение фиксирующих устройств, одева-

ние пациента

67

Приложение № 4

АНКЕТА

социологического обследования врачей, работающих

в клинических отделениях

Допишите, обведите в кружок или подчеркните Ваш ответ.

1. Укажите название отделения, на котором Вы работаете:

_______________________________________________________________

2. Ваш возраст (число полных лет): _____

3. Ваш общий стаж работы врачом (лет): ______

4. Ваша квалификационная категория: 1-я – 1; 2-я – 2; высшая – 3; нет категории

- 4

5. Сколько раз за последний месяц Вы направляли своих пациентов на

исследование МРТ с целью: а) постановки диагноза ________ б) уточнения диагноза ________ в) наблюдения в динамике (контрольное исследование) ________ г) оценки результатов лечения ________

6. Сколько раз за последний месяц проведенное исследование повлияло

на постановку диагноза:

а) изменило диагноз _____ б) позволило уточнить диагноз _____

в) подтвердило поставленный диагноз _____

7. Как Вы считаете, МРТ исследования наносят здоровью детей:

значительный вред-1;

незначительный вред- 2;

их значение для диагностики и лечения существенно превышает

возможный вред – 3;

не наносят вреда здоровью – 4;

затрудняюсь ответить – 5

8. Знаете ли Вы санитарные правила, нормативные и распорядительные докумен-

ты по обоснованию назначения МРТ: знаю хорошо – 1; знаю удовлетворительно (в основном имею представление) – 2; знаю плохо – 3

68

9. Часто ли Вам приходится при плановой госпитализации ребенка дублировать

МРТ исследования, проведенные в АПУ или других ЛПУ: как правило – 1; часто – 2; иногда – 3;

не приходится – 4

10. Если Вам приходится при плановой госпитализации ребенка дублировать

МРТ исследования, проведенные в АПУ или других ЛПУ, то это в большей сте-

пени связано с: отсутствием описания, снимков или низкого качества предыдущего – 1; недоверием к результатам предыдущего исследования – 2;

другое - 3

11. Как Вы считаете, какой метод исследований наиболее эффективен?

МРТ– 1; КТ– 2; УЗИ– 3; Рентгенологический– 4

Благодарим за помощь!

69

Приложение № 5

АНКЕТА

социологического обследования родителей пациента

кабинета МРТ

Уважаемые родители!

Данная анкета поможет изучить мнение родителей о качестве диагностической помощи детям, поэтому просьба

внимательно прочитать и заполнить ее. Правдивые ответы помогут объективно оценить состояние помощи де-

тям и разработать нужные рекомендации по ее совершенствованию. Обведите в кружок, подчеркните или допи-

шите подходящий для Вас ответ. Анкета анонимная, поэтому указывать Вашу фамилию не надо.

1. Пол ребенка: М- 1;, Ж – 2

2. Возраст ребенка на момент обращения в МРТ (полных лет, для детей первого

года жизни – полных месяцев)__________________________

3. Где проживает семья: С.-Петербург – 1; Ленинградская область – 2; др. регион

– 3

4. Как ребенок попал в центр:

по направлению районной поликлиники – 1;

экстренно, был доставлен скорой помощью – 2;

был переведен из другого стационара – 3;

мы пришли самостоятельно - 4

5. Укажите название, или № отделения на котором проходит лечение Ваш ребе-

нок: ____________________________

6. Сколько дней Вам пришлось ожидать назначенного МРТ обследования:

_______________________

7. Укажите, сколько времени (мин., час.) Вам пришлось ожидать непосредствен-

ного начала МРТ обследования:______

8. МРТ обследование Вашего ребенка проводилось: полностью бесплатно – 1; за

счет ДМС – 2; частично оплачивалось Вами из личных средств – 3; полностью

оплачивалось Вами из личных средств – 4

9. Как Вы считаете, лучевая диагностика для детей должна быть: для родителей

полностью бесплатной – 1; могла бы частично оплачиваться родителями – 2;

должна полностью оплачиваться родителями – 3

10. Как Вы считаете, МРТ для детей должна быть: для родителей полностью бес-

70

платной – 1; могла бы частично оплачиваться родителями – 2; должна полно-

стью оплачиваться родителями – 3

11. Если МРТ обследование ребенка оплачивалось Вами, укажите, как это повли-

яло на материальное положение Вашей семьи:

не повлияло – 1; оказало некоторое влияние – 2; значительно ухудшило матери-

альное положение - 3

12. Как, по Вашему мнению, МРТ обследование влияет на результат лечения:

определенно положительно−1; влияет – 2; не влияет – 3; влияет только отри-

цательно – 4; затруднились ответить - 5

13. Работавших с Вашим ребенком медицинских работников кабинета МРТ мож-

но охарактеризовать как: всегда вежливых, внимательных – 1; не всегда вежли-

вых, внимательных 2; часто грубых, невнимательных – 3; затрудняюсь оценить -

4

14. Дайте балльную оценку человеческих качеств медицинских работников каби-

нета (от 1 до 5): ____________

15. Дайте балльную оценку деятельности кабинета в целом (от 1 до 5): _________

16. Перечислите, какие недостатки Вы видите в деятельности кабинета:

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Благодарим за помощь и желаем доброго здоровья Вам и Вашему ребенку!