クローン病診療ガイドライン

厚生労働科学研究費補助金 難治性疾患克服研究事業「難治性炎症性腸管障害に関する調査研究」班（渡辺班）

平成23年度分担研究報告書 別冊

難治性炎症性腸管障害に関する調査研究班プロジェクト研究グループ

日本消化器病学会クローン病診療ガイドライン作成委員会・評価委員会

2011年 10月

作成年月：2010.2ORPS 0079

発刊にあたって

　本邦における炎症性腸疾患の患者数は毎年増加の一途をたどり，2009年度の潰瘍性大腸炎，クローン病の患者数は，それぞれ12.1万人，3.2万人が登録されている．これら患者数の増加に伴い，近年は炎症性腸疾患の専門家以外の医師が両疾患を診療する機会も希ではなくなった．　このような現状の中，診療の標準化を目指して，前研究班（日比班長）では2006年に「潰瘍性大腸炎の診療ガイドライン」を発刊するとともに，クローン病診療ガイドライン作成プロジェクトも立ち上げられ，当研究班では本プロジェクトを継続・推進し，日本消化器病学会と共同で，ガイドラインの開発に取り組んできた．　その成果として2010年4月には日本消化器病学会編「クローン病診療ガイドライン」（南江堂）が出版されるとともに，今回，当研究班としても活動の成果を広く社会に還元し情報普及を目的として，若干の改訂を加えて「クローン病診療ガイドライン」を発刊することとなった．　本ガイドラインは，クローン病診療に携わる医師の判断を支援し，患者アウトカムを改善することを目指して作成され，科学的妥当性が高く，利用しやすい診療ガイドラインとなっている．是非とも多くの方々に本ガイドラインを活用し，クローン病患者のQOL向上に繋げて頂きたい．

厚生労働科学研究費補助金 難治性疾患克服研究事業「難治性炎症性腸管障害に関する調査研究」（渡辺班）

研究代表者　渡辺 　守

（東京医科歯科大学大学院 消化器病態学）

患者の視点に立脚した医師のための診療ガイドライン

　この診療ガイドラインの開発は5年以上前に遡る．当時の厚労省日比班において，潰瘍性大腸炎診療ガイドラインの公開準備と並行してクローン病診療ガイドライン開発計画が立ち上がった．しかし日本消化器病学会により各種疾患の診療ガイドラインが作成されることになり，炎症性腸疾患もその中に含まれることになった．2つの異なるガイドラインが同時期に作成されることは，無駄であるばかりか診療現場の混乱を招きかねない．したがって学会および現厚労省研究班（渡辺班）が歩調を合わせ，同一の開発委員により，日本消化器病学会ガイドライン統括委員会の作成手順に準拠しながら，クローン病診療ガイドラインが開発された．　本ガイドラインの特徴は，患者の視点を重視した臨床上の疑問を出発点とし，現存するエビデンスを重視しながら，健全に形成された専門家のコンセンサスを透明に介入させた点にある．推奨指標作成の基本はエビデンスであるが，厚労省研究班の診療指針との整合性にも十分留意しながら，専門医のみならず一般医の利用しやすさも念頭に置いた．　多忙をきわめる診療や研究の中で，作成と評価にあたられた開発委員のご尽力にまず感謝いたしたい．また複数回の内部審査において建設的な批判をしていただいた研究班関係者の方々，日本消化器病学会菅野健太郎理事長，日比紀文担当理事，南江堂編集部の方々にもこの場を借りて謝意を表する次第である．　この診療ガイドラインがクローン病に対する適切な診療の一助となることを願ってやまない．

診療ガイドライン作成・改訂プロジェクト研究グループ大船中央病院　上野 文昭

福岡大学筑紫病院消化器内科　松井 敏幸

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ガイドライン開発委員作成委員会

委員長 上野 文昭 （大船中央病院）

副委員長 松本 譽之 （兵庫医大下部消化管科）

委　員 伊藤 裕章 （医療法人錦秀会インフュージョンクリニック）

井上 　詠 （慶應義塾大消化器内科）

小林 清典 （北里大東病院消化器内科）

小林 健二 （大船中央病院光学診療部）

杉田 　昭 （横浜市立市民病院外科）

鈴木 康夫 （東邦大学医療センター佐倉病院内科）

野口 善令 （名古屋第2 赤十字病院総合内科）

渡邉 聡明 （帝京大外科）

評価委員会

委員長 松井 敏幸 （福岡大学筑紫病院消化器内科）

副委員長 渡辺 　守 （東京医科歯科大消化器内科）

委　員 正田 良介 （独立行政法人国立病院機構東埼玉病院内科・総合診療科）

樋渡 信夫 （いわき市立総合磐城共立病院）

尾藤 誠司 （独立行政法人国立病院機構本部研究課臨床疫学推進室）

難治性炎症性腸管障害に関する調査研究班

主任研究者 渡辺 　守 （東京医科歯科大消化器内科）

日本消化器病学会

責任者 日比 紀文 （慶應義塾大消化器内科）

総括委員長 菅野健太郎 （自治医科大学消化器内科）

アドバイザー

中山 健夫 （京都大健康情報学）

文献検索責任者

山口直比古 （東邦大医学メディアセンター）

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目　　次

ガイドラインの要約 ............................................................................................................................. 4ガイドラインの目的と焦点 ................................................................................................................... 4ガイドラインの利用対象と利用環境 ..................................................................................................... 5ガイドラインの特徴 ............................................................................................................................. 5ガイドラインの開発方法 ...................................................................................................................... 5推奨グレードの設定基準と解釈 ........................................................................................................... 6ガイドラインの内部審査 ...................................................................................................................... 7ガイドラインの適用可能性 ................................................................................................................... 7ガイドラインの適用上の有益性と有害性 .............................................................................................. 8ガイドラインの独立性 .......................................................................................................................... 8ガイドラインの問題点と今後の課題 ..................................................................................................... 8ガイドライン開発委員と保健医療産業との利益相反の開示 ................................................................. 9このガイドラインの読み方 ................................................................................................................. 10略語解説 ........................................................................................................................................... 11CQ一覧 ............................................................................................................................................. 12

Ⅰ．疾患概念Ⅰ-1. 定義 ................................................................................................................................. 16Ⅰ-2. 疫学 ................................................................................................................................. 16Ⅰ-3. 病因 ................................................................................................................................. 17Ⅰ-4. 病態・分類・活動度 .......................................................................................................... 17Ⅰ-5. 経過 ................................................................................................................................. 18引用文献（Ⅰ） ............................................................................................................................ 19

Ⅱ．診断Ⅱ-1. 臨床症状 .......................................................................................................................... 20Ⅱ-2. 医療面接と身体診察 ........................................................................................................ 21Ⅱ-3. 診断戦略 .......................................................................................................................... 22Ⅱ-4. 内視鏡 ............................................................................................................................. 23Ⅱ-5. X線造影検査 .................................................................................................................... 25Ⅱ-6. その他の画像検査 ............................................................................................................ 26Ⅱ-7. 病理組織診断 ................................................................................................................... 26Ⅱ-8. 確定診断 .......................................................................................................................... 27Ⅱ-9. 重症度の判断 ................................................................................................................... 29引用文献（Ⅱ） ............................................................................................................................ 30

Ⅲ．治療総論Ⅲ-1. 治療の概要 ...................................................................................................................... 31Ⅲ-2. コンサルテーション .......................................................................................................... 31Ⅲ-3. 入院 ................................................................................................................................. 32Ⅲ-4. 運動・社会活動 ................................................................................................................ 32Ⅲ-5. 食事 ................................................................................................................................. 33Ⅲ-6. 喫煙 ................................................................................................................................. 34Ⅲ-7. 飲酒 ................................................................................................................................. 34引用文献（Ⅲ） ............................................................................................................................ 35

Ⅳ．治療介入法Ⅳ-1. 治療選択肢 ...................................................................................................................... 36Ⅳ-2. ステロイド剤 .................................................................................................................... 37

3

Ⅳ-3. 5-ASA製剤 ..................................................................................................................... 37Ⅳ-4. 免疫調節薬 ...................................................................................................................... 38Ⅳ-5. 抗TNF製剤 ..................................................................................................................... 38Ⅳ-6. 抗菌薬 ............................................................................................................................. 39Ⅳ-7. 経腸栄養療法 ................................................................................................................... 40Ⅳ-8. 経静脈栄養療法 ............................................................................................................... 41Ⅳ-9. 血球成分除去療法 ............................................................................................................ 41Ⅳ-１０. 外科治療 ......................................................................................................................... 42Ⅳ-１１. 内視鏡的治療 .................................................................................................................. 42引用文献（Ⅳ） ............................................................................................................................ 43

Ⅴ．活動期の治療Ⅴ-1. 軽症～中等症 ................................................................................................................... 45Ⅴ-2. 中等症～重症 ................................................................................................................... 46Ⅴ-3. 重症～劇症 ...................................................................................................................... 46Ⅴ-4. 病変範囲による治療 ......................................................................................................... 47Ⅴ-5. 肛門部病変 ...................................................................................................................... 48Ⅴ-6. 難治例 ............................................................................................................................. 48Ⅴ-7. 瘻孔 ................................................................................................................................. 49Ⅴ-8. 狭窄 ................................................................................................................................. 49Ⅴ-9. 出血 ................................................................................................................................. 50Ⅴ-１０. 膿瘍 ................................................................................................................................ 50Ⅴ-１１. 腸管外合併症 .................................................................................................................. 51引用文献（Ⅴ） ............................................................................................................................ 51

Ⅵ．寛解維持治療Ⅵ-1. 再燃予防一般 ................................................................................................................... 53Ⅵ-2. 薬物治療 .......................................................................................................................... 54Ⅵ-3. 栄養療法 .......................................................................................................................... 55引用文献（Ⅵ） ............................................................................................................................ 56

Ⅶ．外科治療Ⅶ-1. 手術適応 .......................................................................................................................... 57Ⅶ-2. 薬物治療不応例 ............................................................................................................... 58Ⅶ-3. 狭窄例 ............................................................................................................................. 58Ⅶ-4. 肛門部病変 ...................................................................................................................... 59Ⅶ-5. 術後管理 .......................................................................................................................... 59引用文献（Ⅶ） ............................................................................................................................ 61

Ⅷ．経過観察Ⅷ-1. 定期観察 .......................................................................................................................... 62Ⅷ-2. 形態診断 .......................................................................................................................... 62Ⅷ-3. 癌サーベイランス ............................................................................................................. 63引用文献（Ⅷ） ............................................................................................................................ 64

Ⅸ．妊娠と出産Ⅸ-1. 妊娠 ................................................................................................................................. 65Ⅸ-2. 授乳 ................................................................................................................................. 66引用文献（Ⅸ） ............................................................................................................................ 67

付録 図 .......................................................................................................................................... 68

4

ガイドラインの要約

ガイドラインの目的と焦点

● 対象疾患：クローン病

● 診療領域：内科・外科・消化器科・総合診療科

● 利用対象：医師

● 使用目的：臨床医に対する適切な診療指標の提供

● 診療指標範囲：疾患概念・疫学・分類・診断・治療・経過観察・特殊病態

● 診療介入法：診断（医療面接・身体診察・臨床検査・画像検査・病理検査）・治療（生活指導・薬物治療・栄養療法・外科治療・その他）

● アウトカム評価：症状改善・寛解導入・寛解維持・画像所見・QOL・合併症予防・治療の有害性

● 開発方法の概略：患者の視点に立脚した臨床上の疑問を抽出，それに対応する文献情報から得られたエビデンスに基づき専門家の見解も加味した推奨指標の作成．多面的に構成された専門家グループの公式的コンセンサスによる評価

● 推奨の根拠：エビデンス・レベルとコンセンサスを統合した推奨度基準

● 費用効果分析：なし

● 有効性の承認：未承認

● 作成状況：日本消化器病学会と厚労省研究班により協同開発されたガイドライン初版を基に新しい知見を加え一部改変し，厚労省研究班の内部審査を経た改訂版

● 情報公開法：出版物と電子情報（予定）

● 患者情報：未定

● 公表年月日：2011年10月

　クローン病（以下CDと略す）は病因不明できわめて複雑な病態を呈する疾患であり，近年新しい知見が得られ

臨床応用されている．特に海外からCDの診療に関する数多くのエビデンスが集積している中，わが国の診療との

解離が目立つようになってきた．そこで現存するエビデンスを吟味し，わが国の診療における実施可能性と妥当

性を考慮に入れながら，適正な診療指標となるガイドラインを開発した．

　本ガイドラインの開発目的は，CDの診療における適切な指標を提供し， 患者アウトカムの改善に寄与するこ

とである．本ガイドラインのステートメントには，疾患や病態に対する標準的な概念から，診断，治療，経過観察

における診療介入までが含まれる．本ガイドラインでは，成人CD患者における腸管病変とその合併症，腸管外合

併症，および妊娠時などの特殊状況について言及している．小児または高齢者に対する特別の配慮は含まれてい

ない．

5

ガイドラインの利用対象と利用環境

ガイドラインの特徴

ガイドラインの開発方法

　CDの診療に携わる医師が診療現場で利用することを想定した．消化器専門医のみならず，日常の診療でCD

を診る機会のある内科医，外科医，総合診療医など，すべての医師を対象とした．本ガイドラインは医師向けに

作成されCD患者を利用対象としていないが，患者の視点に立脚した臨床上の疑問を出発点として開発されたた

め，若干の改編による患者向け診療ガイドラインの作成を検討中である．

　患者の視点に立脚した臨床上の疑問（Clinical Question：以下CQと略す）を出発点とし，診療ガイドライン開

発法の国際的な原則に従い，現存する臨床エビデンスを重視した．ただしエビデンスを得にくい診療項目や，わ

が国の診療にそぐわない場合などにおいては，専門医の意見を加味して作成された．すなわち，内的妥当性が高

く，かつ臨床適用性・適合性を維持した診療指標の作成を目標とした．なお本ガイドラインは日本消化器病学会

と厚生労働省研究班との共同で開発された．

　既存の厚生労働省研究班による診療指針との主な相違点は，①医師だけではなく患者の視点を重視して作成

された，②推奨ステートメント作成の基本は文献エビデンスとし専門家グループのコンセンサスにより評価した，

③各々の診療指標に対しエビデンス・レベルとコンセンサスにより規定された推奨の強さを提示した，④消化器

専門医のみならず一般医の利用し易さを念頭においた，⑤ガイドライン適用の範囲と限界を明示したことなどで

ある．

　日本消化器病学会ガイドライン統括委員会の作成方法に準拠した，独立した作成委員会と評価委員会を，内

科系・外科系の消化器専門医だけでなく，総合内科医や臨床疫学の専門家を交えた構成により設立した．作成委

員会が原案を作成，この問題点などを評価委員会が検討し作成委員会に報告，両委員会の協力により修正・追

加などを繰り返す手法を基本とした．

　作成委員が診療現場で患者の視点でCQを抽出し，これに対応する2007年までの文献情報が，外部メディアセ

ンターによりMEDLINE，Cochrane Library，医学中央雑誌を主なリソースとして検索・収集された．また個々の

作成委員が担当部分の2008年までの重要文献を用手的に追加した．

　これらの文献のエビデンス・レベル（表1）が作成委員により吟味された．当初，文献の採用基準をレベルⅢ以

上としたが，治療以外の文献情報のエビデンス・レベルは概して低く，また治療に関してもエビデンス・レベルは

低いが参考にすべき文献情報が少なくないため，記述的研究までの情報を対象とした．基本的にわが国で行うこ

とが可能な診療であることを条件に，患者アウトカムに影響する診療行為（保険診療の可否は不問）を重視して

原著論文を選別し，総説や既存のガイドラインも文献情報に加えた．複数の文献のエビデンス・レベルが異なる

場合は，より質の高いレベルを採択した．ランダム化比較試験の中には研究デザインの質が保証されないものが

あり，著しく質の劣る臨床研究によるエビデンスはレベルⅢとみなした．エビデンスの引用が明らかでない記載は

著者の意見と判断しレベルⅥとした．

6

表1. 本ガイドライン開発における文献情報のエビデンス・レベル

（Minds診療ガイドライン作成の手引き2007）

推奨グレードの設定基準と解釈

　選別された文献情報をもとに，あるいはエビデンスが存在しない場合は作成委員の見解により，CQに対応する

推奨ステートメントと解説文が作成された．この原案が評価委員会を経て作成委員会にフィードバックされ，修

正案が再度評価委員会に諮られた．評価委員会では，消化器専門医である評価委員4名のほか，多面性を保つた

めに3名の外部委員（外科医，総合内科医，患者）を加えた7名により，作成された推奨ステートメントの適切性

につき9段階（1＝最も不適切～ 9＝最も適切）で評価した（デルファイ評価）．コンセンサス会議を挟んだ計3回の

デルファイ評価の最終結果を評価委員会のコンセンサスとし，推奨ステートメントの採択と推奨グレードの決定

に反映させた．

　日本消化器病学会によるクロー ン病診療ガイドライン（南江堂刊）が公表された後，新たに承認を受けた治療

法が臨床に用いられるようになったため，これらにつき文献を一部追加検索し，同様の手法で推奨ステートメン

トを作成しコンセンサスを形成した．

　推奨グレードは，推奨ステートメント作成の基盤となったエビデンスの質と直結して決定するのが基本である

が，これには問題も含まれる．エビデンス・レベルは臨床研究結果の質を保証するわけではなく，研究デザインに

より規定されるに過ぎない．臨床研究で検証されていなくても古くから臨床に定着し有用と認められている診療

行為が存在する一方，エビデンス・レベルが高くても実際に臨床的有用性が高いとは言えない診療行為が存在す

る．また生命に直接影響する介入法は，新たなランダム化比較試験の対象となることが期待できない．これらの

矛盾を是正するためには専門家による評価が必須と考えられる．

　専門家の意見介入で留意すべき点は，特定の偏った意見に支配される恐れがあること，意見がどのように推奨

に影響しているかが不透明なことなどである．本ガイドラインでは，コンセンサス形成にデルファイ法を用いて常

識的なコンセンサス形成を図った．また，形成されたコンセンサスが推奨グレー ド決定に及ぼす影響を明示した

（表2）．本文中の推奨グレードは原則的にこの基準に則ったが，エビデンスはなくても自明の理であると専門家の

評価が一致した一部の推奨ステートメントについては，C1ではなくBグレードとし，拠出箇所にB※と表した．

このような基準で設定された推奨グレードの有する意味は表3の通りである．文献エビデンスの質にかかわらず，

専門家のコンセンサスにより適切であるとの評価に至らなかった診療指標（中央値6以下）は原則として推奨され

ていない（C2またはD）ことに注意されたい．

Ⅰ システマティック・レビュー/ランダム化比較試験のメタ分析

Ⅱ 1つ以上のランダム化比較試験による

Ⅲ 非ランダム化比較試験による

Ⅳa 分析疫学的研究（コホート研究）

Ⅳb 分析疫学的研究（症例対照研究，横断研究）

Ⅴ 記述研究（症例報告やケース・シリーズ）

Ⅵ 患者データに基づかない，専門委員会や専門家個人の意見

7

表2. 推奨グレードの設定基準

表3. 推奨グレードとその意味

（Minds診療ガイドライン作成の手引き2007の基準を一部改編）

ガイドラインの内部審査

ガイドラインの適用可能性

　クローン病診療ガイドライン（南江堂刊）の最終案は日本消化器病学会ウェブサイトに2 ヶ月間公開され，同学

会会員からの意見を聴取した．また厚生労働省難治性炎症性腸管障害に関する調査研究班の研究分担者・研究

協力者計68名に配布され，その妥当性に関する評価を得た．集計された意見の是非を開発グルー プ内部にて検

討し，最終的に評価委員会にて必要な修正を加えた．本ガイドラインの最終案も同様に研究班関連の専門医に

よる内部審査を受けた．

　推奨ステートメント作成の基盤となった文献情報は，わが国の診療で実施可能という基準で選別された．した

がって記載されている診療行為は原則として日常診療で行うことができ，現行制度・組織の改変を伴わないため，

多大な医療資源の追加は不要と考えられる．

　診療行為の保険診療上の適否を検討した結果，大多数は保険診療の範囲内であった．例外的な指標について

はその旨記載した．

A レベルの高い科学的根拠があり，行うよう強く奨められる

B

ある程度レベルの高い科学的根拠があり，行うよう奨められる－中程度レベルの科学的根拠があり，臨床的に有用と考えられる－レベルの高い科学的根拠があるが，臨床的には有用性が高くない

低いレベルの科学的根拠のみであるが，臨床現場ではすでに定着し有用性が明らかである

C1 レベルの高い科学的根拠はないが，行うほうがよい

C2 レベルの高い科学的根拠がなく，行わないほうがよい

D 無効性あるいは害を示す科学的根拠があり，行わないよう奨められる

エビデンス・レベルコンセンサス（デルファイ評価中央値）

8以上 7 6〜4 3以下

Ⅰ A A C2 D

Ⅱ A B C2 D

Ⅲ B B C2 D

Ⅳ B C1 C2 D

Ⅴ C1（B※） C1 C2 D

Ⅵ C1（B※） C1 C2 D

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ガイドラインの適用上の有益性と有害性

ガイドラインの独立性

ガイドラインの問題点と今後の課題

　本ガイドラインの推奨ステートメントはCDの診療における標準的な指針を示したものである．診療現場で医師

の判断を支援するが，診療を規制・拘束しない．また個々の診療行為に対する法的判断の根拠として利用される

ことを意図していない．臨床状況に応じて適宜専門医の支援を受け，また患者の価値観を十分に踏まえながら柔

軟に活用することにより，診療の質の向上と患者アウトカムの改善が期待できる．

　実際の診療では，患者の価値観と医師の健全な判断が重要であり，診療の統制，法的根拠，医師の裁量の制

限などに利用することは不適切であり，むしろ有害と考えられる．

　本ガイドラインは， 日本消化器病学会が設立したガイドライン委員会と厚生労働科学研究費補助金特定疾患

対策研究事業による難治性炎症性腸管障害に関する調査研究班のプロジェクト研究グループの同一委員により，

共通の目的において開発された．その他の特定の資金供給源からは独立し，また他の学術団体，医療提供団体，

患者団体等との連携や調整はなされていない．

　別項に開発委員が利益相反を有する可能性のある保健医療産業名を包括的に開示した．これらは開発委員個

人または所属施設の関係であり，ガイドライン開発に対して資金提供を受けたものではない．

　本ガイドラインでは，患者の視点に立脚したCQに対し文献エビデンスを重視した推奨ステートメントを作成し，

専門家グループによる評価・修正を加えた．推奨グレードはエビデンス・レベルと相関を図りながら，公式的コン

センサスを透明に介入させた．したがって内的妥当性と臨床適用性・適合性を共に有する診療ガイドラインと考

えられる．しかし実際の運用によりCDの診療の質が向上するかどうかという有効性の評価はなされていなく，今

後の課題と考えられる．

　診療ガイドラインは新しいエビデンスの蓄積と共に見直しと修正が必要となる．本ガイドラインも公表後3年

を目処に改訂・追加を要すると思われる．改訂に際しては利用者による評価も考慮に入れるべく，建設的な批判

を期待したい．

9

ガイドライン開発委員と保健医療産業との利益相反の開示

1.ガイドライン開発委員と保健医療産業との利益相反の開示

　医学専門家契約，講演・執筆・監修などに対する報酬や，研究資金提供を得ている保健医療関連企業名を，

CDの診療との関連性の有無を問わず各委員からの自己申告をもとに表4に記した． 製薬企業名は2011年6月

現在の名称とし，治療薬マニュアル2011（医学書院，2011年）の略称表記法に従った．中立の立場にある出版

社や非営利団体は含まれない．

表4. 利益相反に関する情報開示（五十音順）

2. 利益相反の回避方法

　推奨ステートメント作成の基盤は文献エビデンスとした．また評価委員会のコンセンサス形成はデルファイ法

を用いた公式的手法とし，特定の個人の意見による影響を防いだ．推奨グレードはエビデンスとの相関を図り，

コンセンサスの介入にはデルファイ評価中央値を明示し透明性を保った．全体的な開発方法は標準的なガイド

ライン作成の基準となるCOGS提案（Ann Intern Med 2003；139：493-498）に準拠した．

医学専門家契約

味の素，アステラス，アボット，エーザイ， LTTバイオファーマ，大塚，杏林，ゼリア，田辺三菱，中外，富士フィルムメディカル，ブリストル，メルクセローノ

講演・執筆・監修などに対する報酬

旭化成クラレメディカル，味の素，あすか，アステラス，アストラゼネカ，アボット，EN大塚，エーザイ，MSD，大塚，大塚工場，オリンパスメディカルシステムズ，科研，杏林，協和発酵キリン，gsk，塩野義，JIMRO，ゼリア，第一三共，タイコ，大日本住友，大鵬，武田，田辺三菱，中外，ツムラ，テルモ，東レ，鳥居，日本化薬，日本シェーリング，ノバルティス，富士フィルムメディカル，ブリストル，ボストンサイエンティフィックジャパン，メルクセローノ，ヤクルト，ヤンセン，ユーシービー

研究資金提供

旭化成クラレメディカル，味の素，アステラス，アストラゼネカ，EN大塚，エーザイ，MSD，大塚，大塚工場，オリンパスメディカルシステムズ，科研，協和発酵キリン，杏林，クレハ，gsk，塩野義，JIMRO，J & J，ゼリア，第一三共，タイコ，大正富山，大日本住友，大鵬，武田，田辺三菱，中外，ツムラ，鳥居，ファイザー，富士フィルムメディカル，ブリストル，ミヤリサン，メルクセローノ，ヤクルト，ユーシービー

家族に関わる利害

塩野義

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CQ2. ステロイド剤にはどのような有益性・有害性があり，適応をどう考えるのか？4-8）

● ステロイド剤は強力な抗炎症作用を有し，寛解導入効果に優れるが，寛解維持効果はない：A（日本Ⅴ・海外Ⅰ； 8 ）

● 特に長期投与で副作用が問題となるため，寛解導入を目的として投与したのち，漸減中止を図る：C1（日本Ⅵ・海外Ⅵ；8）

● 中等症以上の症例や，軽症でも5-ASA製剤に反応しない活動期症例に適応となる：A（日本Ⅵ・海外Ⅱ；8）

【解説】

　ステロイド剤単独での寛解導入効果および寛解維持効果については欧米で1970 ～ 80年代にランダム化比較試験が行われ，メタ分析

でも寛解導入効果が示されている4）が，寛解維持効果はないことに留意したい5）．メタ分析で採用されたランダム化比較試験では，患者

の活動性が試験によりCDAI150 ～ 450と幅広く，プラセボ，5-ASA製剤いずれに対しても有効性を示している4）が，適応となる病態は

抗TNF-α抗体の登場により変りつつある．

　強力な抗炎症作用を有する一方で易感染性，耐糖能低下，創傷治癒遅延，骨粗鬆症など問題となる副作用が多く，またもともと寛

解維持効果がないため， 長期投与は避けるべきである 6）．5-ASA製剤で寛解導入できない症例にステロイド剤の経口投与が推奨され，

反応例・抵抗例いずれにおいても徐々に減量して中止する1, 2, 6, 7）．軽症あるいは中等症例の寛解導入に全身性副作用を軽減したブデゾ

ニド（本邦未承認）9mg/日の投与が有効である2, 3, 8）．

このガイドラインの読み方

　本文中には診療カテゴリー別にまとめられたクリニカル・クエスチョン（CQ）があり，それに対応する一つまた

は複数の推奨ステートメントが記載されています．各ステートメントには，その推奨の強さを示す推奨グレードが

付記されています．推奨グレードは別表のように規定されていますが，根拠となった文献情報のエビデンス・レベ

ル（日本および海外）と専門家のコンセンサス（デルファイ評価の中央値）が補足されています．解説文はこのCQ

に関する診療全般の説明です．引用文献は診療カテゴリーごとにまとめて掲載されています．

クリニカル・クエスチョン（CQ）

推奨ステートメント

推奨グレード エビデンス・レベル

コンセンサス

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略語解説

　本ガイドラインの文中には医療関係者の間で常用されている略語が用いられています．大部分は初出時に判別

しやすい語句が付記されていますが，主なものを以下にまとめて解説します（アルファベット順）．

ASA （aminosalicylic acid）：アミノサリチル酸．5-ASA製剤と表記された場合は，5-ASA（メサラジン）だけでなくサラゾスルファピリジンも含む

AZA（azathioprine）：アザチオプリン

CD（Crohn's disease）：クローン病

CDAI（Crohn's disease activity index）：クローン病活動度指数

ECCO（European Crohn's and colitis organisation）：ヨーロッパの炎症性腸疾患研究組織

GMA（Granulocyte-monocyte apheresis）：顆粒球単球除去療法

IBD（inflammatory bowel disease）：炎症性腸疾患

IC（indeterminate colitis）：分類不能型大腸炎

IOIBD（international organization for the study of inflammatory bowel disease）　　　：炎症性腸疾患研究のための国際組織

6-MP（6-mercaptopurine）：メルカプトプリン

MTX（methotrexate）：メトトレキサート

NSAIDs（nonsteroidal anti-inflammatory drugs）：非ステロイド性抗炎症薬

PSC（primary sclerosing cholangitis）：原発性硬化性胆管炎

QOL（quality of life）：生活の質

SASP（salazosulfapyridine）：サラゾスルファピリジン

TNF （tumor necrosis factor）：抗TNFα抗体としては，わが国では現時点でインフリキシマブとアダリムマブが使用承認されている

TPN（total parenteral nutrition）：完全静脈栄養

UC（ulcerative colitis）：潰瘍性大腸炎

12

CQ一覧

Ⅰ. 疾患概念

Ⅰ-1. 定義CQ1. CDはどのような疾患か？

Ⅰ-2. 疫学CQ2. CDの頻度はどれぐらいあるのか，どのような年齢層に多いのか，海外と比べてどうなのか？

Ⅰ-3. 病因CQ3. どのような原因でCDが発症するのか，遺伝するのか，危険因子は何か？

Ⅰ-4. 病態・分類・活動度CQ4. CDにはどのような病態があり，どのようにとらえるのか？

Ⅰ-5. 経過CQ5. CDの長期経過はどうなのか，癌になりやすいのか，寿命は短くなるのか？

Ⅱ. 診断

Ⅱ-1. 臨床症状CQ1. CDによる臨床症状にはどのようなものがあるのか？CQ2. CDの合併症にはどのようなものがあるのか？CQ3. CDの肛門病変にはどのようなものがあるのか？

Ⅱ-2. 医療面接と身体診察CQ4. 臨床症状と診察所見でどのようにCDを疑うのか？

Ⅱ-3. 診断戦略CQ5. CDを疑ったらどのように診断を進めるのか，その際にどのような一般検査が必要か？CQ6. CDの診断の上で，どのような形態検査が必要か？CQ7. CDの診断時の活動性の評価に役立つ一般検査は何か？

Ⅱ-4. 内視鏡CQ8. CDの診断に内視鏡検査はいつ必要か？CQ9. CDに特徴的な内視鏡所見はどのようなものか？CQ10. CDの診断に全消化管の検索が必要か？

Ⅱ-5. X線造影検査CQ11. CDの診断でX線造影検査はいつ必要か？CQ12. CDの特徴的なX線造影所見はどのようなものか？

Ⅱ-6. その他の画像検査CQ13. CDの診断時にCTや腹部超音波検査（US）などの画像検査はどのように役立つのか？

Ⅱ-7. 病理組織診断CQ14. CDに特徴的な病理学的所見はどのようなものか？

Ⅱ-8. 確定診断CQ15. CDの診断はどのように確定するのか，診断基準はどのようなものか？CQ16. CDの診断が確実でない場合にどうするのか？

Ⅱ-9. 重症度の判断CQ17. 病勢や活動度をどのように判断するのか？

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Ⅲ. 治療総論

Ⅲ-1. 治療の概要CQ1. CDと診断されたらどのような治療を受け，どのような社会生活を送るのか？

Ⅲ-2. コンサルテーションCQ2. CDの治療は専門医に依頼すべきか？

Ⅲ-3. 入院CQ3. どのような場合に入院すべきか？

Ⅲ-4. 運動・社会活動CQ4. 安静や社会活動の制限は必要か？

Ⅲ-5. 食事CQ5. CDに食事療法は必要か？CQ6. 一般的に食事にはどのような注意が必要か？

Ⅲ-6. 喫煙CQ7. CD患者は禁煙したほうがよいのか？

Ⅲ-7. 飲酒CQ8. CD患者は禁酒したほうがよいのか？

Ⅳ. 治療介入法

Ⅳ-1. 治療選択肢CQ1. CDの治療にはどのような選択肢があり，どのように組み合わせて用いるのか？

Ⅳ-2. ステロイド剤CQ2. ステロイド剤にはどのような有益性・有害性があり，適応をどう考えるのか？

Ⅳ-3. 5-ASA製剤CQ3. 5-ASA製剤にはどのような有益性・有害性があり，適応をどう考えるのか？

Ⅳ-4. 免疫調節薬CQ4. 免疫調節薬にはどのような有益性・有害性があり，適応をどう考えるのか？

Ⅳ-5. 抗TNF製剤CQ5. 抗TNF製剤にはどのような有益性があり，適応をどう考えるのか？CQ6. 抗TNF製剤によりどのような有害性があるか？

Ⅳ-6. 抗菌薬CQ7. 抗菌薬にはどのような有益性・有害性があり，適応はどう考えるのか？

Ⅳ-7. 経腸栄養療法CQ8. 経腸栄養療法にはどのような有益性・有害性があり，適応はどう考えるのか？CQ9. 消化態栄養剤と半消化態栄養剤の治療効果に差はあるのか？CQ10. 経鼻チューブを用いた経腸栄養剤の投与はどのようなときに必要なのか？

Ⅳ-8. 経静脈栄養療法CQ11. 経静脈栄養療法にはどのような有益性・有害性があり，適応はどう考えるのか？

Ⅳ-9. 血球成分除去療法CQ12. 血球成分除去療法にはどのような有益性・有害性あり，適応はどう考えるのか？

Ⅳ-１０. 外科治療CQ13. CDに対する外科治療の有益性および有害性は何か？

Ⅳ-１１. 内視鏡治療CQ14. 内視鏡的バルーン拡張術にはどのような有益性・有害性があり，適応はどう考えるのか？

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Ⅴ. 活動期の治療

Ⅴ-1. 軽症～中等症CQ1. 軽症〜中等症の活動期CDはどのように治療を開始するか？

Ⅴ-2. 中等症～重症CQ2. 中等症〜重症の活動期CDはどのように治療を開始するのか？

Ⅴ-3. 重症～劇症CQ3. 重症〜劇症のCDはどのように治療を開始するのか？

Ⅴ-4. 病変範囲による治療CQ4. 小腸型，大腸型，小腸・大腸型では治療が異なるのか？CQ5. CDの上部消化管病変はどのように治療するのか？

Ⅴ-5. 肛門部病変CQ6. CDの肛門部病変はどのように治療するのか？

Ⅴ-6. 難治例CQ7. 種々の内科的治療に抵抗する難治例はどのように治療するのか？

Ⅴ-7. 瘻孔CQ8. CDの瘻孔にはどのように対処するのか？

Ⅴ-8. 狭窄CQ9. CDによる腸管狭窄にはどのように対処するのか？

Ⅴ-9. 出血CQ10. CD病変からの出血にはどのように対処するのか？

Ⅴ-１０. 膿瘍CQ11. CDに伴う膿瘍はどのように診断し治療するのか？

Ⅴ-１1. 腸管外合併症CQ12. CDの腸管外合併症はどのように治療するのか？

Ⅵ. 寛解維持治療

Ⅵ-1. 再燃予防一般CQ1. 再燃を予防するためにどのような生活上の注意が必要か？CQ2. 再燃しやすいCDの特徴はあるのか？

Ⅵ-2. 薬物治療CQ3. どのような薬剤が寛解維持に効果があるのか？CQ4. 寛解維持治療はどのぐらいの期間必要か？

Ⅵ-3. 栄養療法CQ5. 在宅経腸栄養療法は寛解維持に有効か？CQ6. 栄養療法をいつまで続けるのか？CQ7. 在宅経静脈栄養（HPN）はどのようなときに必要で，どのように行うのか？

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Ⅶ. 外科治療

Ⅶ-1. 手術適応CQ1. どのような頻度で手術が必要になるのか？CQ2. 絶対に手術が必要な時，手術をしたほうが良い時とはどのような時か？

Ⅶ-2. 薬物治療不応例CQ3. 腸に対する手術の原則は何か？

Ⅶ-3. 狭窄例CQ4. 狭窄にはどのような手術を行うのか？

Ⅶ-4. 肛門部病変CQ5. 肛門部病変にはどのような手術を行うのか？CQ6. 人工肛門は後から閉じることができるのか？

Ⅶ-5. 術後管理CQ7. 手術後にどのくらい再発するのか？CQ8. 再発危険因子はなにか？CQ9. 手術後の再発予防はどうすればよいのか？

Ⅷ. 経過観察

Ⅷ-1. 定期観察CQ1. どのように経過観察し，どのような検査が必要か

Ⅷ-2. 形態診断CQ2. 内視鏡検査や造影X線検査はいつ必要か？

Ⅷ-3. 癌サーベイランスCQ3. CDにより発癌のリスクは高まるのか，その予防は可能か？CQ4. 癌サーベイランスはどのように行うのか？CQ5. 腸管以外の悪性腫瘍のリスクも高まるのか，そのサーベイランスはどのように行うのか？

Ⅸ. 妊娠と出産

Ⅸ-1. 妊娠CQ1. 妊娠や月経周期によりCDは増悪するのか？CQ2. CD患者の受胎能力は健常人と差があるか？CQ3. 妊娠時の治療はどのようにするのか？CQ4. 妊娠中に増悪した場合にはどのように治療するのか？

Ⅸ-2. 授乳CQ5. 授乳期の治療はどのようにするのか？

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Ⅰ. 疾患概念

Ⅰ- 1. 定義

Ⅰ- 2. 疫学

CQ1. CDはどのような疾患か？1）

CQ2. CDの頻度はどれぐらいあるのか，どのような年齢層に多いのか， 海外と比べてどうなのか？1- 6）

●CDは消化管の慢性の肉芽腫性炎症性病変を主体とする原因不明の疾患である：C1（日本VI・海外VI；8）

●わが国のCD患者数は年々増加し，現在では3万人以上と推測され，1.8：1.0程度の比率で男性に多い：B※（日本Ⅴ；9）

●CDは比較的若年に発症し，10代後半から30代前半に好発することが知られている：B※（日本Ⅴ；9）

●欧米諸国のCD有病率・罹患率はわが国よりも高く，女性に多い傾向がある：C1（海外Ⅴ；8）

【解説】　CDは，非連続性に分布する全層性肉芽腫性炎症や瘻孔を特徴とする消化管の慢性炎症性疾患である．口腔から肛門まで消化管のどの部位にも病変を生じうるが，小腸・大腸（特に回盲部），肛門周囲に好発する1）．若年で発症し，腹痛，下痢，血便，発熱，肛門周囲症状，体重減少などの再燃・寛解を呈しながら慢性に持続するため，日常のQOLは低下することが多い．また関節，皮膚，眼などに腸管外合併症をきたすこともある．潰瘍性大腸炎と共に炎症性腸疾患（IBD）と総称され，共通点や類似点はあるが，それぞれ独立した疾患と考えられる．

【解説】　1991年に行われた全国的な疫学調査では， 人口10万人に対し有病率5.85（男性7.94， 女性3.83）， 罹患率0.51（男性0.71，女性0.32）と報告され2），同時期の欧米諸国の有病率・罹患率に比し明らかに低い．その後疫学的調査は行われていないものの， 患者数は年々着実な増加を示し3），2009年度の医療受給者は3万人を超えている．　CDの発症年齢は若年に多く， 男性では20代前半， 女性では10代後半に好発することが知られている1-3）．また受給者登録からは男性で20代から30代前半，女性では10代後半から20代に好発することが推測される4）．　海外諸国の罹患率は地域により差があるが日本より高いことが多く，欧米では人口10万人対10前後の地域も少なくない．また世界的にもCDは年々増加傾向を認めている5）．日本と異なり欧米諸国では女性に多い傾向が見られる6）．現在わが国の有病率・罹患率は，韓国，オセアニア諸国，南アフリカなどとともに，世界の中程度とされている3）．

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Ⅰ- 3. 病因

Ⅰ- 4. 病態・分類・活動度

CQ3. どのような原因でCDが発症するのか，遺伝するのか，危険因子は何か？7-18）

CQ4. CDにはどのような病態があり，どのようにとらえるのか？ 19）

●CDの原因は解明されていない：C1（日本Ⅵ・海外Ⅵ；8）

●CDには家系内発生の傾向がみられる：B（海外Ⅳa；8）

●食事内容とCDの因果関係が指摘されているが，未だ決定的な見解は得られていない：B（日本Ⅳb・海外Ⅳb；8）

●喫煙はCDの危険因子である：B（海外Ⅲ；8）

●非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）や経口避妊薬はCDの増悪因子となりうる：C1（海外Ⅳb；7）

●適切な治療のために，CDの病変部位，疾患パターン，活動度を的確に把握する必要がある：B※（日本Ⅵ・海外Ⅵ；9）

【解説】　CDの原因は未だ明らかにされていない． 遺伝的素因を有する個体に様々な環境因子が関与して腸粘膜の免疫系の調節機構が障害されて炎症が生じるというのが，現在の国際的なコンセンサスである7-9 ）．血縁者内のCD罹患率がやや高いことが知られ10, 11），家族内集積例の報告もあることから，何らかの遺伝的機序が関与していることが推測されている．現在，疾患感受性遺伝子の究明が急がれている．　CDの罹患率に大きな地域差がみられることから，食事との因果関係が考えられ，多くの臨床的・疫学的研究結果が報告されている．海外では糖質（特に砂糖）の高摂取量との関連が指摘され12, 13），またわが国の研究でも脂肪と砂糖を多く含むファースト・フードとの関連を認めている14）．しかしCDの危険因子と断定できる食事内容は判明していない．　喫煙はCDの危険因子と考えられる．CDの発症・再燃・増悪と喫煙との因果関係を示す報告があるだけでなく，禁煙により術後の再発率が低下することが示されている15）．また，喫煙はインフリキシマブの効果にも影響する16）．　数々の薬剤との関連が検討されている中で，NSAIDsや経口避妊薬がCDの発症や増悪に関連していることが示されている17, 18）．

【解説】　CDの病態は複雑であるが，それをとらえることが正しい治療の第一歩といえる．病変部位の特定，疾患パターン，活動度・重症度の把握が重要である．病変部位は小腸・大腸（特に回盲部），そして肛門周囲に多く，「小腸型」，「大腸型」，「小腸・大腸型」に分類されるが，消化管のどの部位にも生じるだけでなく，腸管外合併症による全身への影響も評価しなければならない．罹患部位により治療計画が異なることが少なくない．　疾患パターンとしては，「炎症」，「瘻孔形成」，「狭窄」の3通りに分類することが国際的に提唱されている19）．この疾患パターンの把握も治療選択の上で重要である．　さらに疾患の活動性を捉える必要がある．症状が軽微または消失する「寛解期」と種々の症状のため日常生活に支障を来たす「活動期」では，自ずと治療法は異なる．疾患の活動度や重症度を客観的に評価するため，クローン病活動指数（CDAI）を算出することもできるが，日常診療にはそぐわない．IOIBD指数はより簡便な活動度の指標であるが，指数自体で治療選択が可能となるわけではない．現在，わが国で共通に使えるCDの重症度分類はまだ無い．一般臨床では患者の自覚症状や臨床所見，検査所見などから総合的に評価可能である．

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Ⅰ- 5. 経過

CQ5. CDの長期経過はどうなのか，癌になりやすいのか，寿命は短くなるのか？20-28）

●CDは再燃と寛解を繰り返しながら長期間持続する：C1（日本Ⅵ・海外Ⅵ；9）

●経過中，CD患者の日常生活は障害されることが多い：C1（日本Ⅴ・海外Ⅴ；8）

●CD患者における癌発生率はやや高い：B（日本Ⅴ・海外Ⅳb；8）

●CD患者の生命予後は正常集団に比してわずかに低下する：C1（日本Ⅴ・海外Ⅳb；7）

【解説】　CDは活動期と寛解期が繰り返されながら長期間持続する疾患である．活動期の症状や合併症のため日常生活は障害され，海外では診断後5 ～ 10年の時点で15 %が就労不能となる20）．わが国の横断研究でも1年を通じて完全に就労できるCD患者は30 %未満に過ぎない21）．CD患者のADL低下に最も関与するのは腸管内・腸管外合併症の有無とされている22）．　海外のメタ分析ではCD患者における大腸癌の相対危険率は2.4，小腸癌は28.4と報告されている23）．特に小腸癌に関して相対危険率が高いが，絶対数が少ないためこの数値が大きな意味を有するかは不明である．大腸・直腸・肛門管癌の合併に関する本邦の報告では，大部分が進行癌で発見される．わが国では症例集積の報告が大部分であるが，比較対照研究によれば，その発生率は欧米と大差ないとされている24, 25）．　海外における地域コホート研究7件中6件では，死亡推定値が1を超え，過去40年間変動はみられていない26）．わが国の2件では，死亡率が高いとするものと健常人と同等とする報告がある27, 28）．概してCDは患者の生命予後に大きな影響を与える疾患ではないと考えてよい．

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引用文献（Ⅰ）

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20

Ⅱ. 診断

Ⅱ-1. 臨床症状

CQ1. CDによる臨床症状にはどのようなものがあるのか？ 1）

CQ2. CDの合併症にはどのようなものがあるのか？ 1-6）

●腹痛，下痢が最も多く，肛門病変による症状や血便もよくみられる：C1（日本Ⅵ・海外Ⅴ；8）

●体重減少，発熱，全身倦怠感，食思不振などの全身症状や口腔内アフタなどの症状も高頻度にみられるが，特異性は高くない：C1（日本Ⅵ・海外Ⅴ；8）

●腸管合併症としては，狭窄，瘻孔（内瘻・外瘻），膿瘍形成，大量出血，大腸・直腸癌などがある：B※（日本Ⅴ・海外Ⅴ；9）

●腸管外合併症としては，関節病変（関節痛，急性末梢型関節炎，反応性関節炎），皮膚病変（結節性紅斑，Sweet病，壊疽性膿皮症），眼病変（虹彩炎，上強膜炎），原発性硬化性胆管炎（PSC）などがある：C1（日本Ⅴ・海外Ⅴ；8）

●小児に合併しやすいものとして，成長障害，骨粗鬆症，血管炎などがある：C1（日本Ⅴ・海外Ⅴ；7）

【解説】　腹痛（70%），下痢（80%）は診断時に高率にみられる．血便は30%に見られるがそれほど大量出血ではない．一般に小腸型では腹痛が，大腸型では血便・下痢が多い．CDの経過中，半数以上の患者で肛門病変がみられ，瘻孔・膿瘍は約15%程度に出現する1）．　体重減少，発熱などの全身症状は診断時に40 ～ 70%にみられ，体重減少は小腸型に多い．全身倦怠感，食思不振などの全身症状やアフタ性口内炎や口腔内の浅い潰瘍も，経過中に高頻度にみられるが，CDに対する特異性は高くない1）．関節・皮膚・眼病変などの腸管外合併症は2～10%程度でみられる1）．

【解説】　腸管合併症として，狭窄，内・外瘻孔，膿瘍形成などがあり，いずれも外科治療の適応となることが少なくない．発症後の経過年数とともに増加するとされている2）．腸管合併症を有する症例はdisabling typeとも呼ばれ2），これらの予防や適切な治療が患者QOLの維持に重要である．大量出血はCDの0.6 ～ 5%にみられ，術後の吻合部や小腸からの出血が多い1）．　関節病変としては，関節痛あるいは急性末梢型関節炎型（1型：5関節未満で主として大関節，疾患活動性と関連）と反応性関節炎型（2型：多発性小関節炎で疾患活動性とは無関係）がある3）．関節症状は30%以上に見られる（関節痛のみ14.3%，1型6%，2型関節炎4%，axial関節症9.9%）と報告されている3）．結節性紅斑，Sweet病，壊疽性膿皮症などの皮膚病変はいずれも報告が増加傾向にあり，海外の報告ではIBD全体の2.2 %程度に皮膚症状がみられる4, 5）．結節性紅斑の頻度は膿皮症の約3倍で，共にUCよりCDに合併しやすい．Sweet病はまれである（欧米で30例の症例報告）6）．非特異的な皮疹は健常者よりCDで多く，疾患活動性とは相関がない．　虹彩炎や上強膜炎はIBDの1 ～ 2%に見られる5）．PSCの合併はCDの1 ～ 3%程度で，UCより少ない．乾癬はCDおよびその兄弟で合併が増加する．　小児に多い合併症としては成長障害，骨粗鬆症，血管炎などがあり1），小児のIBDでは腸管外合併症の頻度が高く，35%という報告もある1, 3, 5）.

21

Ⅱ-2. 医療面接と身体診察

CQ4. 臨床症状と診察所見でどのようにCDを疑うのか？ 10）

CQ3. CDの肛門病変にはどのようなものがあるのか？ 7-9）

●若年者で慢性の腹痛，下痢が続く場合にCDを念頭に置く．体重減少や発熱を伴う場合は可能性が高い：C1（日本Ⅵ・海外Ⅵ；8）

●身体所見として特有の肛門病変（肛門科医やCDに詳しい医師の診察が望ましい）や虫垂炎類似の症状・所見，腸閉塞，下血がある場合は強くCDを疑う：C1（日本Ⅵ・海外Ⅵ；7）

●CDは若年者に多く発症するが，高齢者でも稀ではないので注意する：C1（日本Ⅵ・海外Ⅵ；7）

●肛門病変としては，裂肛（analfissure），肛門潰瘍（analulcer），皮垂（skintag），痔瘻（analfistula），肛門周囲膿瘍（perianalabscess），肛門膣瘻（anovaginalfistula），肛門部深掘れ潰瘍（cavitatingulcer），痔核（pile），さらに肛門管癌がある：C1（日本Ⅴ・海外Ⅴ；8）

【解説】　CDの診断基準改訂案（下山班：2002年1月）によると，本疾患は「腹痛，下痢，体重減少，発熱，肛門病変，特に虫垂炎に類似した症状，腸閉塞，腸穿孔，大出血で発症する．また，腹部症状を欠き肛門病変や発熱（不明熱）で発症することもある」と記されている10）．

【解説】　肛門病変はCD患者の半数以上の患者にみられる．また，肛門病変が他の症状より先行する場合も多い（36～81%）．直腸狭窄を有するCDは有さない例に比し肛門病変を合併する頻度が有意に増加する7-9）．　Hughesらは肛門病変を病態から3つのカテゴリーに分類し，「CD自体による深い潰瘍（深い裂肛，肛門潰瘍）」を原発巣（primary lesion），「原発巣から感染症などによって生じた2次的病変」を続発性難治性病変（secondary lesion），さらに「CDと関連のない通常の病変」を通常型病変（incidental lesion）としている8）． 最近わが国では，肛門管癌の報告もみられる．長期経過例では慎重に対処する必要がある．

22

Ⅱ-3. 診断戦略

CQ5. CDを疑ったらどのように診断を進めるのか，その際にどのような一般検査が必要か？11,17）

CQ6 . CDの診断の上で，どのような形態検査が必要か？ 11,17）

●血液検査により炎症反応，低栄養，鉄欠乏性貧血の有無をチェックする：C1（日本Ⅵ・海外Ⅵ；8）

●画像診断によりCDに特徴的な形態所見の有無を確認する：C1（日本Ⅵ・海外Ⅵ；8）

●必要に応じて便培養その他の検査で感染性腸炎（結核を含む）を除外する：C1（日本Ⅵ・海外VⅥ；8）

●腸管合併症の診断に必要な検査を症状に応じて行う：C1（日本Ⅵ・海外Ⅵ；8）

●下部消化管内視鏡，注腸X線造影，小腸X線造影，上部消化管内視鏡，上部消化管X線造影，病理組織学的検査などが必要である：B※（日本Ⅵ・海外Ⅵ；9）

【解説】　血液検査では，炎症反応（白血球数，CRP，血小板数，赤沈）の異常，低栄養（血清総蛋白，アルブミン，総コレステロール値の低下），貧血の有無を確認する．　画像診断としては，下部消化管内視鏡検査（生検組織検査）や注腸X線造影検査，小腸X線造影検査で，CDに特徴的な縦走潰瘍，敷石像，狭窄や瘻孔の有無を確認する．またCDでは，上部消化管病変として多発アフタ，潰瘍，狭窄や敷石像も報告されており，上部消化管内視鏡検査も組織検査を含めて可能な限り施行する11, 17）．同時に類似疾患の除外が重要であるが，主として画像所見より行う．感染性腸炎を除外するために便培養を行うが，病原微生物に対する血清抗体価の測定を補助診断として用いることもできる．　腸管合併症の診断では，CTやMRI検査を用い肛門周囲膿瘍や痔瘻，腹腔内膿瘍などの存在や程度を確認する．

【解説】　CDの病変好発部位は大腸と下部回腸であるため，通常は注腸X線造影検査か下部消化管内視鏡検査（回腸末端部の観察，生検組織検査を含む），小腸X線造影を優先的に行う．上部消化管内視鏡検査は必須ではないが，注腸X線造影検査や下部消化管内視鏡検査等で診断が確定しない場合は積極的に行う必要がある．　CDを積極的に疑う臨床症状があるにも関らず，上部・下部内視鏡検査，小腸X線造影検査でも病変を指摘できない場合，小腸内視鏡検査が有用である，なお，海外ではカプセル内視鏡が小腸病変の検出に使われるが，狭窄による合併症の懸念からわが国では認可されていない．

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CQ7. CDの診断時の活動性の評価に役立つ一般検査は何か？12-14）

●炎症反応検査（CRP，血沈）は活動性に相関すると考えられている：C1（日本Ⅵ・海外Ⅵ；8）

●栄養指標（総蛋白やアルブミン値，RBP）も疾患活動性を反映することが多い：C1（日本Ⅵ・海外Ⅵ；7）

●活動性を定量化して客観的に評価できる単独の指標はなく，総合評価が必要である：C1（日本Ⅵ・海外Ⅵ；9）

Ⅱ-4. 内視鏡

CQ8. CDの診断に内視鏡検査はいつ必要か？10,11,13-16）

●臨床症状と一般検査からCDが疑われる場合は，速やかに下部消化管内視鏡検査（回腸終末部の観察を含めた全大腸内視鏡検査）および生検による病理組織検査を行う：C1（日本Ⅵ・海外Ⅵ；8）

●上部消化管内視鏡検査を施行することが望ましい．特に下部消化管内視鏡検査にて確定診断が得られない場合や，上部消化管症状を訴える場合には積極的に行う；C1（日本Ⅵ・海外Ⅵ；8）

【解説】　一般的にCDの病勢はCrohn's disease activity index（CDAI）やIOIBDなどの指数を用いる場合が多く，国際的に現状ではCDAIが最も一般的である12）．CDは全消化管に病変が起こりうることから，病変部位やその範囲が活動性に関与する．一般に血液炎症反応（CRP，血沈）は病勢を示すスコアと比較的よく相関するが，両者が相関しない場合があるので注意する．また病変の程度や範囲が大きい場合，特に小腸病変が広範な場合では低蛋白血症を呈することが多いが，栄養療法などの治療の影響も受ける．したがって，単独の一般検査だけで病勢を正確に把握できるものはない．　内視鏡的な活動性の指標として，Endoscopic Index of Severity of Crohn's Disease （CDEIS）が提唱されている13, 14）．これは直腸，S状結腸・下行結腸，横行結腸，上行結腸・盲腸，回腸の5カ所に腸管を分け，各区域での潰瘍の深さや長さ，病変の面積をスコア化して小計し，病変区域数で平均化したのち，狭窄のポイントを加えて得られる指数である．複雑で計算に時間がかかる事が多く，日常臨床の活動性評価として用いるのはまだ一般的でない．

【解説】　CDは全消化管を冒すが，病変の好発部位は大腸および回腸下部である．臨床症状や一般検査からCDが疑われる場合，診断の確定，炎症の範囲・程度の把握，および病理組織検査のために，速やかに回腸終末部の観察を含めた下部消化管内視鏡検査を行う11, 13-16）．また最近では，診断だけでなく狭窄治療に内視鏡を活用することがある．その際，バルーン小腸内視鏡検査が有用なこともある．　CDにおける上部消化管病変は決して稀ではなく，症状の有無に関わらず高率（17～75%）に認められる．わが国のCD診断基準では， 副所見として上部消化管と下部消化管の両者に認められる不整形潰瘍またはアフタがあげられており10），CDの確定診断や鑑別診断のために上部消化管内視鏡検査による病変検索および生検病理組織検査（非乾酪性類上皮細胞肉芽腫の有無など）は有用である．

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CQ9. CDに特徴的な内視鏡所見はどのようなものか？ 16,18）

CQ１０. CDの診断に全消化管の検索が必要か？11,17,18）

●下部消化管内視鏡所見では，非連続性または区域性病変（いわゆるskiplesion），敷石像，縦走潰瘍，不整形潰瘍，多発アフタ，狭小化・狭窄，瘻孔（内瘻・外瘻）がある：B※（日本Ⅴ・海外Ⅵ；9）

●上部消化管内視鏡所見としては，竹の節状外観，ノッチ状外観，敷石像，多発アフタ，びらん，不整形潰瘍，数珠状隆起，結節状皺襞，顆粒状粘膜，狭窄がある：C1（日本Ⅴ・海外Ⅵ；8）

●下部消化管（内視鏡または注腸X線造影）検査は診断の上でほぼ必須である：B※（日本Ⅵ・海外VI；9）

●確定診断が得られた場合でも，小腸X線造影検査および上部消化管内視鏡検査は施行した方がよい：C1（日本Ⅵ・海外Ⅵ；8）

【解説】　IBDが疑われる症例では，下部消化管内視鏡検査の所見から89 %のCDがUCと鑑別できると報告されている16）．CDとUCの鑑別において有用な所見は，非連続性病変，敷石像，アフタ様潰瘍・縦走潰瘍，肛門病変である18）．　CDにおける上部消化管病変として頻度の高いものは，胃における竹の節状外観，胃びらん・潰瘍，十二指腸びらん・潰瘍，十二指腸ノッチ状外観・縦走びらんなどである．

【解説】　CDの診断確定のためには，下部消化管内視鏡検査および生検による病理組織検査を優先して行う．これで診断が得られた場合でも，小腸X線造影検査および上部消化管内視鏡検査による全消化管の検索は，病型を把握し適切な治療法の選択と今後の経過観察を行うために施行しておいた方がよい．特に下部消化管内視鏡検査にて確定診断が得られない場合は，小腸および上部消化管病変の検索が必須となる11, 17, 18）．　CDを疑う臨床症状があるにもかかわらず，上・下部内視鏡検査および小腸X線造影検査にて病変を描出できない場合には，カプセル内視鏡検査による小腸病変の検索が診断に有用な場合があるが，わが国ではCDを疑う症例での臨床使用が制限されている．また，小腸内視鏡検査のCD診断における有用性に関しては，診断困難例などで有用な場合があるが，一般的にはまだ明確ではない．

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Ⅱ-5. X線造影検査

CQ１１. CDの診断でX線造影検査はいつ必要か？18-20）

CQ１２. CDの特徴的なX線造影所見はどのようなものか？ 20-23）

●CDを疑う場合，腸管狭窄，内瘻，膿瘍形成，癒着がある可能性があり，大腸内視鏡検査と並行して注腸X線造影検査をすることが望ましい：C1（日本Ⅵ・海外Ⅵ：8）

●注腸X線造影検査で診断が付いた場合でも，病変範囲の把握と治療方針の決定のために小腸X線造影検査を行うべきである：C1（日本Ⅵ・海外Ⅵ；8）

●縦走潰瘍（偏側性硬化像），敷石像，狭窄病変，アフタ性病変や不整形潰瘍，裂溝，瘻孔などが認められる：B※（日本Ⅴ・海外Ⅵ；9）

【解説】　注腸X線造影検査で結腸・直腸病変を全体像として把握し，高度狭窄が無ければ小腸X線造影検査も追加する．小腸病変の検索につては小腸X線造影検査が依然として有用であり，感度85 ～ 95%，特異度89 ～ 94%でCDの典型病変を描出可能であると報告されている18 - 20）．

【解説】　縦走潰瘍は小腸では腸間膜付着側，大腸では結腸紐上に沿って腸管の長軸方向に5cm以上の長さを有する潰瘍で，帯状の幅の広いものから線状幅の狭いものまである．縦走潰瘍により腸間膜付着側の短縮を認める場合，偏側性硬化像として描出される．CDの約84%に認められるとの報告もある20-23）．　敷石像は縦走潰瘍とその周囲を横走する小潰瘍に囲まれた残存粘膜が散在性にポリープ状に盛り上がったもので，粘膜の浮腫，粘膜筋板の短縮や炎症細胞浸潤や線維化によって特徴的な形態を呈すると考えられている23）．

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Ⅱ-7. 病理組織診断

CQ１４. CDに特徴的な病理学的所見はどのようなものか？ 23,25）

●診断根拠となる切除標本には，①非乾酪性類上皮細胞肉芽腫，②全層性炎症，③裂溝，④潰瘍の4つの所見が認められる：C1（日本Ⅵ・海外Ⅵ；8）

Ⅱ-6. その他の画像検査

CQ１３. CDの診断時にCTや腹部超音波検査（US）などの画像検査はどのように役立つのか？24）

●腸管炎症の範囲・程度，膿瘍形成の有無の評価で有用である：C1（日本Ⅵ・海外Ⅵ；8）

【解説】　生検では，IBDに共通する所見である陰窩の配列異常とbasal cell plasma cytosisが認められる．UCと鑑別する上では，炎症がfocalであることが手がかりとなる．肉芽腫は類上皮細胞，マクロファージ，リンパ球，多核巨細胞などからなる．非乾酪性類上皮細胞肉芽腫はCD診断の主な根拠となるが，手術材料における検出率は40 ～ 60%，生検ではさらに少なく15%～ 36%に過ぎない25）．ただ多数の生検標本を採取し連続切片を作成することで肉芽腫の検出率が向上するという報告がある．また異物肉芽腫でも多核巨細胞が出現したり，結核結節でも病期や部位によっては乾酪を伴わない類上皮細胞肉芽腫が出現したりすることがあるため注意を要する23）．　全層性炎症についてはリンパ球を主とする集簇巣が全層性に不均等分布してみとめられる．さらにリンパ管拡張，浮腫，線維化などもみられる．炎症が粘膜固有層よりも粘膜下層でさらに強く発現するdisproportional inflammationが認められれば，生検診断の有力な鍵となる．裂溝形成はリンパ管に沿う垂直な組織欠損である．

【解説】　CT，USにて腸管壁の肥厚や周囲脂肪組織の密度上昇で腸管炎症を評価可能である．また造影CTやMRIは膿瘍形成の評価に役立つ．CT colonographyは大腸狭窄を有する症例における狭窄口側の病変評価として有用であるが，すべての施設で施行可能とは限らない24）．

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Ⅱ-8. 確定診断

CQ１５. CDの診断はどのように確定するのか，診断基準はどのようなものか？ 10）

●問診，身体診察，一般検査から本症が疑われれば消化管検査をすすめる：C1（日本Ⅵ・海外Ⅵ；9）

●わが国の診断基準（表1）は消化管形態所見を主として成り立っている：C1（日本Ⅵ；8）

表1. わが国のCrohn病診断基準（2011年2月改訂）10）

（注1） 小腸の場合は，腸間膜付着側に好発する．（注2） 連続切片作成により診断率が向上する．消化管に精通した病理医の判定が望ましい．（注3） 典型的には縦列するが，縦列しない場合もある．また，3ヶ月以上恒存することが必要である．また，腸結核，

腸型ベーチェット病，単純性潰瘍，NSAIDs潰瘍，感染性腸炎の除外が必要である．（注4） 裂肛，cavitating ulcer，痔瘻，肛門周囲膿瘍，浮腫状皮垂など．Crohn病肛門病変肉眼所見アトラスを参照し，

クローン病に精通した肛門病専門医による診断が望ましい．（注5） 竹の節状外観，ノッチ様陥凹など．クローン病に精通した専門医の診断が望ましい．（注6） 縦走潰瘍のみの場合，虚血性腸病変や潰瘍性大腸炎を除外することが必要である．敷石像のみの場合，虚血

性腸病変を除外することが必要である．（注7） 腸結核などの肉芽腫を有する炎症性疾患を除外することが必要である．

【解説】　主要所見である縦走潰瘍は，単独でも診断可能であるが，周辺に炎症性浮腫による隆起を伴うことにより，潰瘍性大腸炎や虚血性大腸炎でみられるものとの鑑別がさらに容易となる．敷石像は縦走潰瘍とその周辺小潰瘍間の大小不同の密集した粘膜隆起である．虚血性大腸炎でも類似の所見を呈する事があるが，その高さは低く，発赤が強い．

（1）主要所見

A. 縦走潰瘍（注1）

B. 敷石像

C. 非乾酪性類上皮細胞肉芽腫（注2）

（2）副所見

a. 消化管の広範囲に認める不整形〜類円形潰瘍またはアフタ（注3）

b. 特徴的な肛門病変（注4）

c. 特徴的な胃・十二指腸病変（注5）

確診例

1. 主要所見のAまたはBを有するもの（注6）

2. 主要所見のCと副所見のaまたはbを有するもの

3. 副所見のa, b, cすべてを有するもの

疑診例

1. 主要所見のCと副所見のcを有するもの

2. 主要所見AまたはBを有するが虚血性腸病変や潰瘍性大腸炎と鑑別ができないもの

3. 主要所見Cのみを有するもの（注7）

4. 副所見のいずれか2つまたは1つのみを有するもの

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CQ１６. CDの診断が確実でない場合にどうするのか？ 25,26）

●CDとUCの鑑別が困難なindeterminatecolitisでは，どちらをより疑うかにより治療方針を立てて定期的に経過観察し，いずれかの特徴的変化が現れた時点で診断確定する：C1（日本Ⅵ・海外Ⅵ；8）

●アフタのみなどCDを疑う所見を呈するが確定できない場合は，定期的に経過観察を行い，形態検査などでCDの診断基準を満たした段階で確診される：C1（日本Ⅵ・海外Ⅵ；8）

【解説】　UCとCD両疾患の臨床的・病理組織学的特徴を合わせ持つ鑑別困難例が増加しつつあり，indeterminate colitis

（IC）と呼ばれる25, 26）．わが国ではICはIBDの約4%程度とされる26）．腸管切除術後も約5%（1～20%）の症例では，病理組織学的な特徴がオーバーラップするため診断が確定しないことがある25, 26）．ASCAやANCAなどの血清診断が有用という報告もあるが，実際のICの鑑別時にどの程度有効かを明確に示した報告はない．現状では内視鏡検査などによる経過観察が重要で，UCあるいはCDのいずれかの特徴的な所見が得られた時点（診断基準を満たした時点）で確定診断とする．海外でのICの8年間の経過観察から，IC症例の80%がCDあるいはUCと確定診断されることが報告されている25）．なお治療に関しては，それぞれの時点でUCあるいはCDのどちらに類するかを画像と臨床像で判断，それに則した治療をするのが一般的である．　一方，アフタ病変が見られるが縦列傾向などを示さずかつ非乾酪性肉芽腫も認めない場合など，CDを疑うが確診に至らない症例では，定期的に一般検査や形態検査を行いCDの診断基準を満たすような所見を得た段階で確診し治療を行う．それまでは対症的治療が主体である．形態検査では確診に至らないが一般検査や症状などより総合的にCDを強く疑う場合には，CDに準じた治療をしながら経過観察や追跡検査を行うことが有用である．

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Ⅱ-9. 重症度の判断

CQ１７. 病勢や活動度をどのように判断するのか？ 11,27,28）

●患者の病勢の把握や活動度の判定は通常臨床症状を中心に行われる：C1（日本Ⅵ・海外Ⅵ；7）

●IOIBDスコアやCDAIがあり，活動性を定量的に把握できるが日常診療では使いにくい：C1（日本Ⅵ・海外Ⅵ；8）

【解説】　IOIBDスコアは9項目の臨床症状とヘモグロビン量からなり，特定疾患調査票にも用いられる簡便な指標である．CDAI 11）と一定の相関が確認されているが，使用される項目が限られており，詳細な長期経過の判定には不向きである．欧米においては，8項目の指標を計算するCDAI 11）が標準的な活動性評価指標として使用され，わが国においても臨床試験の効果判定に用いられている．ただ，CDAIの計算には直前の7日間の臨床症状と血液検査データが必要であり，日常診療に向いているとは言い難い．また治療には重症度の把握が重要であるが，重症度と活動度が一致しないため，的確な重症度の規定はあいまいである27）．特に小腸病変が主体である場合には臨床症状が軽微で，CDAIが上昇しないなど乖離がおこり易い．　治療法の選択には， 活動度と合併症に加え炎症所見と治療反応性を総合的に評価すべきで， 治療開始時だけでなく経過中に治療変更も考慮する．最近では疾患パター ン（Ⅰ-4. 瘻孔形成が起こりやすいか否か，狭窄が起こりやすいか否か）や腸管病変の治癒なども評価すべきとの意見もある．　ECCO（European Crohn's and Colitis Organisation）では，以下の基準に準拠して軽症，中等症，重症と分ける28）．

CDAI 合併症 炎症（CRP値） 治療反応

軽　症 150-220 なし 僅かな上昇

中等度 220-450 明らかな腸閉塞などなし 明らかな上昇 軽症治療に反応しない

重　症 450＜ 腸閉塞，膿瘍など 高度上昇 治療反応不良

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Ⅲ. 治療総論

Ⅲ-1. 治療の概要

Ⅲ-2. コンサルテーション

CQ1. CDと診断されたらどのような治療を受け，どのような社会生活を送るのか？1-5）

CQ2. CDの治療は専門医に依頼すべきか？6）

●活動期には寛解導入を目的とした治療を行い，寛解導入後は長期に維持する治療を行う：B※

（海外Ⅵ・海外Ⅵ；9）

●治療法には薬物療法，栄養療法などの内科的治療法と外科的治療法があり，単独であるいは組み合わせて治療法が選択される：B※（日本Ⅵ・海外Ⅵ；9）

●多くの患者では日常生活や就学・就労が可能である．重症，劇症あるいは頻回に再燃する場合には入院や外科的治療を要し，食生活や社会生活に制限がある：C1（日本Ⅵ；8）

●CD診療の多くの局面で，専門医にコンサルトする必要がある：B※（日本Ⅵ・海外Ⅵ；9）

●栄養療法や抗TNF-α製剤を必要とする場合，寛解を維持できない場合，外科的治療が必要な場合には専門医に依頼すべきである：B※（日本Ⅵ・海外Ⅵ；9）

【解説】　CDは経過中に寛解と再燃を繰り返すことが多い．CDを完治させる治療法は現時点では望めず，治療の目的は病勢をコントロールし，患者のQOLを高めることである．そのために，薬物療法，栄養療法，外科療法を組み合わせて症状を抑えると同時に栄養状態を維持し，炎症の再燃や術後の再発を予防することが重要である1）．　CDの治療法は病変の存在部位，炎症の程度，疾患パターン，過去の治療に対する反応性および合併症の有無などに基づいて選択される．重症度別あるいは病変部位別の治療法に関して数多くのエビデンスが示されているが，治療にあたっては患者にCDがどのような病気であるかをよく説明し，患者個々の病態とともに社会的背景や環境を十分に考慮して治療法を選択する1-4）．　軽症から中等症の患者では，多くの場合薬物療法や栄養療法で寛解導入が可能であり，寛解維持療法と生活上の注意を払うことによって普通の日常生活が送ることができる．中等症の患者では，再燃時などに入院治療が必要となるが，再燃のない時期には通常に近い生活が送れることが多い5）．

【解説】　典型例では問題ないが，少しでもCDの診断に迷ったら専門医にコンサルトすべきである．また，消化管の検査が十分に行えない施設では専門医に依頼し，診断および病変範囲，重症度を確定する6）．　初めてCDと診断された患者では，疾患に関する教育や総合的な指導のため専門医にコンサルトすることが望ましい．症状が落ち着いた段階で，一般臨床医のもとで寛解維持療法を行いながら経過観察が可能である．　ステロイド依存，免疫調節薬の投与，生物学的製剤の投与に際しては専門医にコンサルトすべきである．また，腸管・腸管外合併症を認める場合には，その治療に関する当該分野の専門医に依頼すべきである．

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Ⅲ-3. 入院

CQ3. どのような場合に入院すべきか？3,7,8）

●外来治療で症状の改善が得られない場合には入院治療を考慮する：B※（日本Ⅵ・海外Ⅵ；9）

Ⅲ-4. 運動・社会活動

CQ4. 安静や社会活動の制限は必要か？5,9-11）

●原則として安静や社会活動の制限を強いることは必要ない：C1（日本Ⅵ・海外Ⅵ；8）

●活動期で腹部症状が強いときや全身性の炎症所見や消耗徴候を認めるときには過度の運動は避けるべきである：C1（日本VI；8）

●活動期にはその治療あるいは入院のために就学・就労などの社会生活に制限を受けることがある：B（日本Ⅳb；8）

【解説】　外来での薬物療法や栄養療法が奏功せず，頻回の下痢，腹痛，発熱などの症状が持続し，体重減少や炎症反応高値を呈した場合に入院加療を考慮する3, 7）．また，狭窄が強く腸閉塞様症状を呈する場合や腹腔内膿瘍形成をみとめた場合は，入院の上外科的治療法を考慮する3）．症例集積によれば，小腸病変を有するCDでは経過中に高率（50～80%）に入院あるいは手術を要する8）．

【解説】　CD長期経過例のQOLは概ね良好で，症状や治療行為のため社会活動が著しく制限されるようなQOL不良群は限られている9, 10）．　症状が消失し寛解を維持している場合には，疲労が蓄積しない程度の運動，就労・ 就学は可能であるが，活動期には，心身の負担になるような運動は避けるべきである5）．安静や社会生活の制限が寛解維持に及ぼすエビデンスはない．むしろ適度な運動がCDの活動性を低下させ，精神的ストレスも軽減するという報告もある11）．

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Ⅲ-5. 食事

CQ5. CDに食事療法は必要か？6）

CQ6. 一般的に食事にはどのような注意が必要か？5,12）

●CDを治癒させる，あるいは改善する確実な食事療法はない：C1（日本Ⅵ・海外Ⅵ；9）

●活動期には消化管に炎症があることを考慮して食事内容を選択する：C1（日本Ⅵ・海外Ⅵ；8）

●炎症が高度な場合，通過障害がある場合には経口摂食を禁ずる：C1（日本Ⅵ・海外Ⅵ；8）

●活動期には腸管の安静を図りつつ栄養状態を改善するために，低脂肪・低残渣・低刺激・高蛋白・高カロリー食を基本とする：C1（日本Ⅵ・海外Ⅵ；7）

●寛解期には厳密な食事内容の制限は必要としないが，低脂肪食の方が望ましい：C1（日本Ⅳb；7）

●食事による消化管の反応は個人によってかなり異なり，食べると症状が悪化するものは避けるようにする：C1（日本Ⅵ・海外Ⅵ；8）

【解説】　“食事療法”は，食事管理あるいは食事の量や成分を増減させることで疾病を克服または改善を目指すもので，高血圧，高脂血症，糖尿病などとは異なり，CDの場合には一次的な治療効果が科学的に証明された食事療法はない．“食事指導”あるいは“食事の注意”としては，暴飲暴食や刺激物を避けるなど最低限の指導が望ましい．　CDの原因は不明であるが，その発症や炎症の持続に何らかの食餌要因が関与していることが推測されている．経口摂取により症状が悪化する場合も多く，発症前の食生活に偏りがみられることからも，食事がまったく無関係であるとは言い難い．一般に消化管に炎症がある場合，脂肪分や刺激物，繊維質を避けるべきとされているが，CDにおいては食事中の抗原を減らし腸管の安静を保つ意味もあると考えられている．　CDでは様々な要因によって栄養障害がみられることが多く，診断時および経過中に定期的に栄養状態を評価し，病態に応じた形で栄養のサポートを行う6）．

【解説】　食事の指導は個々の患者や症状によって異なる．絶対食べてはいけないものは基本的にはないが，規則正しい食生活とともに食べると調子が悪くなる食品類を理解し，これを避けることが望ましい．食事内容や成分とCDの病勢との関連を示すエビデンスはほとんどないが，わが国で行われた症例対照研究によれば脂肪がCDの危険因子であることが示されており12），低脂肪・低残渣・高蛋白・高カロリーがCDに対する食事指導の基本とされている5）．小腸または大腸切除後の場合には，切除範囲によって食事内容を考慮する．　一般に普及している健康食品や補助食品の効果に関するエビデンスが乏しく，安全性も確認されていないため積極的には奨められない．

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Ⅲ-6. 喫煙

Ⅲ-7. 飲酒

CQ7. CD患者は禁煙したほうがよいのか？ 13-19）

CQ8. CD患者は禁酒したほうがよいのか？5）

●CDと診断されたら禁煙すべきである：B（海外Ⅲ；8）

●すべてのCD患者に禁酒を奨める必要はないが，過度の飲酒は控え，活動期には禁酒した方がよい：C1（日本Ⅵ・海外Ⅵ；7）

【解説】　分析疫学的研究によってCDの発症に喫煙が関与していることが示されている13）．また，乳幼児期の受動喫煙の影響も示されている14）．症例対照研究では内科的あるいは外科的に寛解導入後の再燃率・手術率は，喫煙者の方が非喫煙者に比して高く15, 16, 17），介入試験でも1年以上禁煙を維持できた群の方が予後良好であった18）．これらのエビデンスより，CDと診断されたら禁煙が推奨される．　インフリキシマブの治療効果に対する影響因子の多変量解析では，喫煙が独立した影響因子ではないとされているものの，上記の理由で禁煙を奨めるべきであろう19）．　

【解説】　飲酒がCDの病状経過に及ぼす影響に関するエビデンスは乏しい．しかしアルコールは腸管の粘膜に傷害性を呈し，CDの病状が悪化する可能性がある．寛解期であれば少量の飲酒は問題ないと考えられるが，実際に飲酒を始めると少量のつもりが過剰となり得るため，原則的に控えるよう指導した方がよい5）．

35

引用文献（Ⅲ）

1. 飯田三雄：クローン病の薬物療法に関する研究：クローン病治療指針改定案（2007）．厚生労働科学研究費補助金難治性疾患克服研究事業「難治性炎症性腸管障害に関する調査研究」班平成18年度研究報告書．27, 2007

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36

Ⅳ. 治療介入法

Ⅳ-1. 治療選択肢

CQ1. CDの治療にはどのような選択肢があり，どのように組み合わせて用いるのか？1-3）

●薬物療法，栄養療法，外科的治療法などがあり，重症度，病変部位，疾患パターンなどを考慮して最適の治療法を選択する：C1（日本Ⅵ・海外Ⅵ；9）

●初診・診断時あるいは再燃時には寛解導入を目的として，薬物療法，栄養療法を単独にあるいは組み合わせて治療を行う：C1（日本Ⅵ・海外Ⅵ；8）

●腸管狭窄，瘻孔，膿瘍，肛門病変などを有する場合，あるいは内科的治療に抵抗する場合には外科的治療法を考慮する：C1（日本Ⅵ・海外Ⅵ；8）

●寛解が得られたら薬物療法（5-ASA製剤，免疫調節薬，抗TNF-α抗体），栄養療法を単独にあるいは組み合わせて寛解維持治療を行う：C1（日本Ⅵ・海外Ⅵ；9）

【解説】　CDを完治させる治療法は現時点ではない．治療の目的は病勢をコントロールし，患者のQOLを高めることである．すなわち，できる限り長期間の寛解維持を目標とする．そのためには薬物療法，栄養療法，外科的治療法などを適宜選択し，症状の改善，栄養状態の維持，炎症の再燃や術後の再発を予防することが重要である．治療にあたっては患者にCDがどのような病気であるかをよく説明し，患者個々の社会的背景や環境を十分に考慮して治療法を選択する1-3）．　CDの治療は完全に安全なものはないと言えるくらい，薬物と栄養療法の両者に副作用がある．しかし，効果と副作用を比べると前者の価値がはるかに高いものばかりである．各治療には，短期には安全であっても長期的に副作用がでることもあり注意が必要である．さらに，栄養療法と薬物療法が互いに補い合うことが望ましい．

37

Ⅳ-2. ステロイド剤

Ⅳ-3. 5-ASA製剤

CQ2. ステロイド剤にはどのような有益性・有害性があり，適応をどう考えるのか？4-8）

CQ3. 5-ASA剤にはどのような有益性・有害性があり，適応をどう考えるのか？9-11）

●ステロイド剤は強力な抗炎症作用を有し，寛解導入効果に優れるが，寛解維持効果はない：A（日本Ⅴ・海外Ⅰ；8）

●特に長期投与で副作用が問題となるため，寛解導入を目的として投与したのち，漸減中止を図る：C1（日本Ⅵ・海外Ⅵ；8）

●中等症以上の症例や，軽症でも5-ASA製剤に反応しない活動期症例に適応となる：A（日本Ⅵ・海外Ⅱ；8）

●5-ASA製剤は活動期CDに対して臨床的効果がある：A（海外Ⅰ；8）

●寛解期CDに対する5-ASA製剤の寛解維持効果は限定的であるが有害性は低い：A（海外Ⅰ；8）

【解説】　ステロイド剤単独での寛解導入効果および寛解維持効果については欧米で1970 ～ 80年代にランダム化比較試験が行われ，メタ分析でも寛解導入効果が示されている4）が，寛解維持効果はないことに留意したい5）．メタ分析で採用されたランダム化比較試験では，患者の活動性が試験によりCDAI150 ～ 450と幅広く，プラセボ，5-ASA製剤いずれに対しても有効性を示している4）が，適応となる病態は抗TNF-α抗体の登場により変りつつある．　強力な抗炎症作用を有する一方で易感染性，耐糖能低下，創傷治癒遅延，骨粗鬆症など問題となる副作用が多く，またもともと寛解維持効果がないため，長期投与は避けるべきである6）．5-ASA製剤で寛解導入できない症例にステロイド剤の経口投与が推奨され，反応例・抵抗例いずれにおいても徐々に減量して中止する1, 2, 6, 7）．軽症あるいは中等症例の寛解導入に全身性副作用を軽減したブデゾニド（本邦未承認）9mg/日の投与が有効である2, 3, 8）．

【解説】　軽症から中等症のCD患者を対象としたランダム化比較試験のメタ分析の結果，1日4gのメサラジンはプラセボに比べCDAIを減少させた9）．　一方内科的治療で導入されたCD患者の寛解維持効果を検討したメタ分析の結果，5-ASA製剤がプラセボを上回るというエビデンスは得られなかったが10），その後，オルサラジンを除く5-ASA製剤のメタ分析では有意に寛解維持効果を認めるとする報告もある11）． 　5-ASA製剤は非常に安全性の高い薬剤であることから，現実には軽症ないし中等症のCD治療がまず5-ASA製剤から開始されることは多く，寛解維持目的に長期にわたって投与されることも多い．

38

Ⅳ-4. 免疫調節薬

Ⅳ-5. 抗TNF製剤

CQ4. 免疫調節薬にはどのような有益性・有害性があり，適応をどう考えるのか？12,13）

CQ5. 抗TNF製剤にはどのような有益性があり，適応をどう考えるのか？14-19）

●AZAと6-MP＊はCDの寛解導入に有効であるが，副作用には注意が必要である：A（海外Ⅰ；8）＊保険非適用

●AZAはCDの寛解維持に有効であり，ステロイド減量効果を有する：A（海外Ⅰ；9）

●抗TNF製剤はCDの寛解導入に有効である：A（海外Ⅰ；9）

●抗TNF製剤で寛解導入されたCD患者において，寛解維持とともに瘻孔閉鎖維持効果を有する：A（海外Ⅰ；8）

●インフリキシマブ治療不成功の症例に対し，アダリムマブは寛解導入および症状改善に有効である可能性がある：A（海外Ⅰ；8）

【解説】　活動期CD患者の寛解導入に，AZA（アザチオプリン）2.0 ～ 3.0 mg/kg/dayと6-MP （6-メルカプトプリン）50 mg/day（または1.5 mg/kg/day）は有効である12）．　また，AZA 1.0～2.5 mg/kg/dayは寛解期にあるCD患者の再燃を6ヶ月から2年間抑制する効果があり，ステロイド減量効果があるのでステロイド剤からの離脱にも有用である．しかし長期の寛解維持効果に関しては不明である13）．高用量（2.5 mg/kg/day）のAZAは低用量（1.0または2.0 mg/kg/day）より寛解維持効果が高い．これらの薬剤は遅効性であり，また重篤な副作用の可能性（骨髄抑制，膵炎など）もあるので，十分に利害を勘案して使用すべきである．特に日本人ではこれらの薬剤の代謝酵素の問題から用量依存性の副作用を生じやすい点に注意しなければならない．したがって，通常欧米より少量（AZA 50 ～100mg/day）が投与されることが多い．

【解説】　CD治療に対する抗TNF薬として臨床使用されてきたインフリキシマブに加え，ヒト型抗ヒトTNF-αモノクローナル抗体製剤のアダリムマブが2010年にCDの治療に対して国内承認された．　インフリキシマブの活動期CD患者に対する寛解導入効果をみた一つのランダム化比較試験では，5mg/kgの単回投与はCDの寛解導入に有効であった14）．一方インフリキシマブ（5mg/kgまたは10mg/kg）の8週間隔投与は，インフリキシマブによる寛解導入治療が有効であったCD患者の寛解維持，および瘻孔の閉鎖維持に効果があった15, 16）．実際の治療では単回投与に続いての8週間隔維持投与ではなく，5mg/kgを0，2，6週に投与した後に8週間隔の維持投与を行う．ただし効果が認められない場合は漫然と投与を続けるのではなく，他の治療法を考慮すべきである．　アダリムマブの寛解導入効果をみたランダム化比較試験では，中等度の活動性を持つCD患者において，80/40mgまたは160/80mgの2回皮下投与により，4週後の有意な寛解導入効果が示された17）．また，寛解維持効果をみた試験では，40mg隔週または毎週皮下投与により，56週後の有意な寛解維持効果が示された18）．実際の治療では初回160mg皮下投与し，2週後に80mg，さらに2週後から40mg隔週の維持投与に移行する．　インフリキシマブ治療不成功（不耐または投与後も症状持続）の活動期CDに対し，アダリムマブはプラセボに比べ4週後の有意な寛解導入および症状改善効果を示した19）．ただしこの試験はインフリキシマブとアダリムマブの効果の直接の比較ではなく，また寛解維持については検討されていない．

39

Ⅳ-6. 抗菌薬

CQ7. 抗菌薬にはどのような有益性・有害性があり，適応をどう考えるのか？27-31）

CQ6. 抗TNF製剤によりどのような有害性があるか？ 15, 20-26）

●抗菌薬＊はCDの臨床症状の改善に有効な場合がある：A（海外Ⅰ；8）　＊保険非適用

●小腸病変より大腸病変に対して有効性が高い：A（海外Ⅱ；8）

●インフリキシマブおよびアダリムマブ投与患者に重症感染症や日和見感染症が報告されている：B（海外Ⅳa；8）

●インフリキシマブは結核感染（再活性化を含む）の機会を増加させる：B（海外Ⅳa；8）

●インフリキシマブ投与患者にリンパ腫を含む悪性腫瘍の発症が報告されている：B（海外Ⅳa；8）

●アダリムマブ投与患者における全般的発癌率は一般人口と差がないようである：C1（海外Ⅴ；8）

【解説】　CDの治療に，メトロニダゾー ルやシプロフロキサシンなどの抗菌薬を用いる場合がある．活動期CDに対する抗菌薬の有効性について複数のランダム化比較試験が行われ，臨床症状の改善に有効であることが示されている27-30）．病変部位別の比較では，小腸病変より大腸病変に対して有効性が高いとされる30）．さらに術後再発の防止における抗菌薬投与の有効性を示す報告もある31）．しかしCDに対する抗菌薬療法の適応や具体的な治療法は確立していないのが現状である．　なお抗菌薬を長期間使用する場合は副作用に対する注意が必要で，特にメトロニダゾー ルは末梢神経障害をきたすことがある．

【解説】　インフリキシマブに関するメタ分析によれば，重症感染症の発症率はインフリキシマブとプラセボで有意差がない15）．6000人を超えるTREAT登録前向き調査の多変量解析から， 重症感染症を増加させる要因はインフリキシマブの使用ではなく，ステロイド，麻薬性鎮痛薬の使用とCDの重症度であるとされている20）．また，複数の免疫調節薬の併用と高齢が日和見感染のリスクを増加させることが示されている21）．　しかしインフリキシマブは結核感染の再活性化あるいは発症を増加させることが知られている．さらに肺外病変や播種性結核が多いことも知られている22）．投与開始前に結核感染のスクリーニングを行い，必要に応じて抗結核薬の予防投与を行うべきである．　同じくTREAT登録調査によれば，インフリキシマブ投与を受けた患者に腸管狭窄の悪化が多くみられたが，多変量解析により危険因子と判断されたのは，罹病期間，重症度，小腸病変，新規ステロイド治療のみであった23）．インフリキシマブ投与と狭窄の発生には肯定的な論文は少ないが，臨床的には治療開始後に狭窄の悪化や閉塞が起こる危険はあることを患者に説明し，外科との連携を図っておくことが肝要である．　さらにTREAT登録調査から，リンパ腫を含む悪性腫瘍の発症率は，インフリキシマブ投与群と非投与群で差がなかった24）．またイタリアで行われた多施設matched pair比較試験でも同様の結果が得られた25）．しかしいずれも観察期間がまだ十分に長くないため，インフリキシマブ治療開始前にこのリスクに関して患者と十分に話し合うべきである．　関節リウマチ，CDなどの免疫6疾患に関する36の臨床試験においてアダリムマブが投与された約2万人の対象患者における10年間の有害事象発生率が報告されている26）．CD患者では腹腔内あるいは消化管関連の膿瘍や日和見感染の発生が認められたが，全般に大きな感染リスクは生じていない．また発癌率は一般人口と同等であった．　ただしこれらの有害性はインフリキシマブとアダリムマブで違いがあるというのではなく，抗TNF製剤に共通した有害性ととらえるべきである．

40

Ⅳ-7. 経腸栄養療法

CQ8. 経腸栄養療法にはどのような有益性・有害性があり，適応をどう考えるのか？ 32-39）

CQ9. 消化態栄養剤と半消化態栄養剤の治療効果に差はあるのか？ 32, 33, 40, 41）

CQ１０. 経鼻チューブを用いた経腸栄養剤の投与はどのようなときに必要なのか？

●活動期CDに対する経腸栄養療法の寛解導入効果は，副腎皮質ステロイド剤と同等かやや劣る：A（日本Ⅲ・海外Ⅰ；8）

●成分栄養療法はCDの寛解維持に有効である：A（日本Ⅱ；8）

●経腸栄養療法は安全面で優れているが，受容性の維持が難しい場合が多い：C1（日本Ⅵ；8）

●活動期CDに対する寛解導入効果は，消化態栄養剤と半消化態栄養剤で差を認めない：A（日本Ⅲ・海外Ⅰ；7）

●経腸栄養剤を一定速度で投与したい場合，経口摂取が難しい場合，在宅で夜間睡眠中に経腸栄養剤を投与したい場合などに必要になる：C1（日本Ⅵ・海外Ⅵ；8）

【解説】　活動期CDに対する経腸栄養療法の寛解導入効果は， 副腎皮質ステロイド剤とほぼ同等かやや劣ることが複数のランダム化比較試験で示されている32-36）．なお日本の報告では，成分栄養剤による経腸栄養療法のほうが寛解導入率は高く，特に腸管病変の改善に優れている36）．また副腎皮質ステロイド剤より経腸栄養療法のほうが安全性は高い．　経腸栄養療法にはCDの寛解維持効果もあり， 総摂取カロリーの半分を成分栄養剤で摂取すれば寛解維持に有効であることが示されている37）．さらに1日30kcal/kg以上の成分栄養療法の継続が再発防止に有効であることも報告されている38, 39）．しかし長期にわたり経腸栄養療法を継続することは，患者の受容性が低下し困難な場合が少なくない．

【解説】　消化態栄養剤はアミノ酸やオリゴペプチドを窒素源とし脂肪の含有量が少ない経腸栄養剤であるため，腸管での消化吸収が容易である．消化態栄養剤のなかで成分栄養剤は，窒素源がアミノ酸で脂肪をほとんど含まない．半消化態栄養剤は蛋白質を窒素源とし，脂肪もある程度含有する経腸栄養剤である．半消化態栄養剤のほうが，各種栄養素がバランスよく配合され，経口摂取も容易である．活動期CDに対する各種経腸栄養剤の治療効果の差異については多くのランダム化比較試験がなされ，消化態栄養剤と半消化態栄養剤の寛解導入効果に明らかな差を認めないことが示されている32, 33, 40, 41）．わが国では，半消化態栄養剤より消化態栄養剤が臨床的に優れるとの意見もある．

【解説】　CDに対する経腸栄養剤の投与は，経口的に摂取する方法と，経鼻チュ ー ブを胃または十二指腸へ挿入して行う経管法とがある．味がよくない消化態栄養剤は経口摂取が難しいため，経管法で投与する場合が多い．また，経腸栄養ポンプを用い経鼻チューブから一定速度で経腸栄養剤を投与したほうが，下痢や腹痛などの副作用が少ない．なお在宅で経腸栄養療法を行う際に，夜間睡眠中に経鼻チューブを介して経腸栄養剤を投与することができる．

41

Ⅳ-8. 経静脈栄養療法

Ⅳ-9. 血球成分除去療法

CQ１１. 経静脈栄養療法にはどのような有益性・有害性があり，適応をどう考えるのか？1, 41-44）

CQ１２. 血球成分除去療法にはどのような有益性・有害性があり，適応をどう考えるのか？45）

●活動期CDで，著しい栄養低下，頻回の下痢，広範な小腸病変の病勢が重篤な場合，腸管の高度狭窄，瘻孔，膿瘍形成，大量出血，高度の肛門部病変などを有する場合は，絶食のうえ完全静脈栄養療法を行う：C1（日本Ⅵ・海外Ⅵ；8）

●活動期CDの寛解導入に完全静脈栄養療法は有効であり， 経腸栄養療法と同等の治療効果を有する：B（日本Ⅲ・海外Ⅲ；8）

●完全静脈栄養療法を行う際には，敗血症や肝機能障害などに注意が必要である：C1（海外Ⅴ；8）

●薬物療法や栄養療法が無効あるいは適用できない大腸病変のある活動期のCDにおいて，顆粒球単球除去療法（GMA）の併用は，寛解導入を促進できる可能性がある：C1（日本Ⅴ；7）

【解説】　CDに対する中心静脈からの完全静脈栄養療法（total parenteral nutrition：TPN）の適応については，厚生労働省特定疾患難治性炎症性腸管障害調査研究班のクローン病治療指針改訂案に記載されている1）．しかし，実際には個々の患者の病状に応じて栄養法を選択する必要がある．経静脈栄養療法の中でもTPNは，活動期CDに対して成分栄養剤などを用いた経腸栄養療法と同等の寛解導入効果を有することが，複数のランダム化比較試験により明らかにされている41, 42）．またTPNを行うことで腸管病変の改善も得られる41, 43）．TPNにより病状が安定すれば，経腸栄養療法などに移行する．　なお中心静脈からTPNを行う際には，カテーテル感染に伴う敗血症や肝機能障害などを合併する場合がある．特に在宅中心静脈栄養療法を継続している患者では，ポート部に感染すると敗血症へ進行する危険性が高く注意が必要である44）．

【解説】　血球成分除去療法は，すでに国内ではUCの有用な治療法の一つとして定着している．CDに対しては既存の薬物療法や栄養療法不応21例において顆粒球単球除去療法（GMA）の併用効果が検討され，27.8%で寛解

（CDAI値150未満）が得られ，16.7%で改善（CDAI値50以上の減少）が認められた45）．2010年に大腸病変のあるCDに対する適応追加が国内承認された．有害事象として頭痛，めまい，動悸などの自覚症状や，非特異的な軽度の検査値異常が報告されているが，概して安全な治療法と考えられている．

42

Ⅳ-１１. 内視鏡治療

CQ１４. 内視鏡的バルーン拡張術にはどのような有益性・有害性があり，適応をどう考えるのか？ 49, 50）

●腸閉塞症状を伴う良性の消化管狭窄で，深い潰瘍や瘻孔の合併がないものが内視鏡的バルーン拡張術の適応になる：C1（日本Ⅵ・海外Ⅵ；7）

●腸閉塞症状の改善や外科手術の回避に有効なことがある：C1（日本Ⅴ・海外Ⅴ；8）

●穿孔などの偶発症や再狭窄に注意が必要である：C1（日本Ⅴ・海外Ⅴ；9）

Ⅳ-１０. 外科治療

CQ１３. CDに対する外科治療の有益性および有害性は何か？ 46-48）

●CDの合併症に対する外科治療により，症状を改善しQOLの向上が期待できる：B（海外Ⅳa；9）

●外科治療により治療薬を減量し，薬剤の副作用を回避できる：C1（日本Ⅴ・海外Ⅳa；7）

●短腸症候群，縫合不全などの術後合併症を発症する危険性がある：C1（日本Ⅴ・海外Ⅴ；8）

【解説】　CDに対する内視鏡治療の多くは内視鏡的バルーン拡張術（以下拡張術）である．CDに合併する消化管狭窄のなかで，拡張術の適応になるのは腸閉塞症状を伴う比較的短く屈曲が少ない良性狭窄で，深い潰瘍や瘻孔を伴わないものである．したがって拡張術を行う前に，内視鏡や消化管造影で十分に狭窄部を観察する必要がある．CDに対する拡張術の有効性については，内外の多施設から報告されているが49, 50），特に4cm以下の比較的短い狭窄で有効性が高い49）．拡張術に伴う偶発症の発生率は2%で，大部分は穿孔であった50）．穿孔以外にも出血や瘻孔，膿瘍形成，さらには再狭窄などに注意する必要がある．

【解説】　CDに対する根治的な手術はない．外科治療の目的は，愁訴の原因となっている合併症による症状を改善してQOLの向上を図ることである46）．症状の改善により，ステロイドなどの治療薬を減量でき，薬剤の副作用（成長障害など）を回避できる可能性がある47）．しかし，手術後も再発により再手術が必要となる場合もある（わが国の報告では初回手術後の5年再手術率は28～30% 48）．腸切除の繰り返しによる短腸症候群は患者QOLを損なうため，切除は必要最小限に留める必要がある．

43

引用文献（Ⅳ）

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45

Ⅴ. 活動期の治療

Ⅴ-1. 軽症〜中等症

CQ1. 軽症〜中等症の活動期CDはどのように治療を開始するか？1-13）

●大腸の軽症〜中等症活動期CDに対しては，SASPを投与する：A（海外Ⅱ；8）

●SASPは小腸病変に対しては有効でない：B（海外Ⅲ；8）

●5-ASA製剤の効果は限定的であるが，重篤な副作用が少なく投与しやすいことから，第1選択的に用いることが多い：A（海外Ⅰ；8）

●CDの大腸病変に対して，シプロフロキサシン＊1000mg/日の投与もASA製剤と同等の効果が期待できる：B（海外Ⅲ；7）　＊保険非適用

●活動期CDに対する経腸栄養療法の寛解導入効果は，副腎皮質ステロイド剤と同等かやや劣る：A（日本Ⅲ・海外Ⅰ；8）

【解説】　Ⅱ-9でも記載されているように，日常診療でCDの重症度を決定する厳密な基準はなく，臨床所見から総合的に判断される1）．ここでは「外来通院が可能で経口摂取が可能であり，かつ脱水，発熱，腹部の圧痛，閉塞，10%を超える体重減少などの所見を認めない症例」などを想定している1）．　軽症～中等症の活動期大腸CDに対するSASP（サラゾスルファピリジン）の有効性は，メタ分析および複数のランダム化比較試験で示されている2-3）．ただし，小腸病変に対しては有効ではない 4）．また，メサラジンの有効性はいくつかの研究で示されてきた 5-8）．最近のメタ分析ではプラセボ群と比較してメサラジン群におけるCDAIスコアの低下が示された4）．選択肢の限られているわが国では，重篤な副作用が少なく使いやすい薬剤として，回腸・大腸病変に対してメサラジンが広く用いられている． 　軽症～中等症の活動期CDに対して，シプロフロキサシン1g/日は，メサラジン4g/日と同等の効果を示すことがランダム化比較試験で示されている9）．　経腸栄養療法とステロイド剤を比較したメタ分析では，ステロイド剤が効果に優れるという結論が示された10-11）．しかし，成分栄養剤を用いた栄養療法は，寛解導入に関してステロイド剤（プレドニゾロン 0.5mg/kg/日）と同等の効果が期待でき，栄養状態はステロイド剤を投与した場合より改善することが小さなランダム化比較試験で示されている12）．また，わが国の報告では，成分栄養剤による経腸栄養療法の方が寛解導入率は高く，特に腸管病変の改善に優れている13）．欧米では，回腸～右側結腸病変に対して，全身の副作用が少ないステロイド剤であるブデソニドが用いられる．ブデソニドはメサラジンより寛解導入率が高いことが示されている．

46

Ⅴ-2. 中等症〜重症

Ⅴ-3. 重症〜劇症

CQ2. 中等症〜重症の活動期CDはどのように治療を開始するか？1, 4,14-18）

CQ3. 重症〜劇症の活動期CDはどのように治療を開始するか？1, 20）

●経口ステロイド剤（プレドニゾロン40mg/日程度）を投与する：B（海外Ⅲ；8）

●ステロイド剤が無効な場合は抗TNF製剤の投与を考慮する：A（海外Ⅱ；8）

●活動期CDに対する経腸栄養療法の寛解導入効果は，副腎皮質ステロイド剤と同等かやや劣る：A（日本Ⅲ・海外Ⅰ；8）

●大腸病変のある活動期のCDにおいて，薬物療法や栄養療法が無効あるいは適用できない場合には顆粒球単球除去療法（GMA）の併用を考慮することができる：C1（日本Ⅴ；7）

●原則として入院の上，必要に応じて絶食，輸液，輸血を考慮し，感染の徴候があれば抗菌薬を開始する：C1（日本Ⅵ・海外Ⅵ；8）

●感染を除外し，ステロイド剤（プレドニゾロン換算40〜60mg/日）を経静脈的に投与する：C1（日本Ⅵ・海外Ⅵ；8）

●ステロイド抵抗例では抗TNF製剤の投与を考慮する：C1（海外 Ⅴ；8）

●全身状態不良例，内科的治療不応例では，早期の外科コンサルトを考慮する：C1（日本Ⅵ・海外Ⅵ；8）

【解説】　ここでの中等症～重症とは，「軽症～中等症に対する治療が無効であった症例，あるいは発熱，10 %を超える体重減少，貧血，腹痛，閉塞を伴わない嘔気・嘔吐などの症状を示す症例」などを想定している1）．　CDの寛解導入におけるステロイド剤の有効性はランダム化比較試験で示されている4, 14）．しかし，ステロイド剤には寛解維持効果はない14）．ステロイド剤を減量中の症状増悪，中止後短期間の再燃あるいは中止後に再燃を繰り返す例ではAZAや6-MP等の免疫調節薬の併用を考慮する．AZAまたは6-MPが副作用のために使用できない場合には，海外ではメトトレキサート（MTX）も有効とされ使用されている15, 16）．　ステロイド無効例あるいは免疫調節薬無効例に対する抗TNF製剤の有効性は，単回投与あるいはスケジュールされた連続投与のいずれでも証明されている17, 18）．　既存の薬物療法や栄養療法で改善の得られない，大腸病変のある活動期CDに対し，顆粒球単球除去療法

（GMA）の適応追加が2010年に国内承認された19）．

【解説】　ここでの重症～劇症とは，「経口ステロイド剤投与にも関わらず症状が持続する症例，または高熱，持続性嘔吐，腸閉塞，反跳痛，悪液質，膿瘍などをきたした症例」を想定している1）．　重症例は原則として入院のうえ，積極的な全身管理が必要である．経口投与後のステロイド剤の吸収は一定ではなく，経静脈投与のほうが薬物動態学的に有利である20）ため，重症例では経静脈投与を優先する．　他の治療に反応しない劇症例での抗TNF製剤の効果に関するエビデンスは限定的であるが，選択肢の一つとして考慮できる．しかし抗TNF製剤使用に際し，膿瘍などの感染症の合併を否定する必要がある．循環動態の不安定な重症例，腹膜刺激症状のある症例などは外科的治療の適応となることもあるので，早期の外科コンサルトが望ましい．

47

Ⅴ-4. 病変範囲による治療

CQ4. 小腸型，大腸型，小腸・大腸型では治療が異なるのか？2, 3）

CQ5. CDの上部消化管病変はどのように治療するのか？1, 21）

●病変範囲により治療選択肢が異なる：C1（日本Ⅵ・海外Ⅵ；8）

●SASPは大腸病変のみに効果がある：A（海外Ⅱ；8）

●抗菌薬＊は小腸病変よりも大腸病変に対して効果がある：B（海外Ⅲ；8）　＊保険非適用●経腸栄養療法は小腸病変に対してより効果的である：A（日本Ⅲ・海外Ⅰ：8）

●上部消化管の活動期CDに対してはプロトンポンプ阻害薬（PPI）＊を投与する：C1（海外Ⅵ；7）＊保険非適用

●上記に加え，ステロイド剤，AZA，6-MPなどの免疫調節薬を必要に応じて投与する：C1（海外Ⅵ；7）

●ステロイド抵抗例ではインフリキシマブの投与を考慮する：C1（海外Ⅵ；8）

●閉塞症状を伴う上部消化管病変に対しては，内視鏡的拡張術あるいは外科的治療を考慮する：C1（海外Ⅵ；8）

【解説】　CD治療薬の作用機序や作用部位を考察することにより，病変範囲に応じた使い分けが推察でき，また実際に有効性が得られる病変部位が確認されている場合もある．SASPは軽症の大腸病変に対してのみ有効である2, 3）．抗菌薬，特にメトロニダゾー ルは，一般に大腸型や肛門周囲病変に対する有効性が知られている．経腸栄養剤の効果は小腸病変に対してより顕著である．メサラジンは小腸・大腸に効果を発揮し，全身性のステロイド，免疫調節薬，インフリキシマブは病変部位を選ばない．

【解説】　上部消化管の活動期CDに対する治療に関するエビデンスはきわめて不足している．上部消化管の炎症性病変に対し，他部位と同様の治療にPPIを併用する場合が多い1, 21）．5-ASA製剤は，そのままでは上部消化管粘膜に作用しないため，擦り潰して内服する試みもなされているが，その効果と安全性は十分検証されていない．

48

Ⅴ-5. 肛門部病変

Ⅴ-6. 難治例

CQ6. CDの肛門部病変はどのように治療するのか？ 22-26）

CQ7. 種々の内科的治療に抵抗する難治例はどのように治療するのか？ 21, 27）

●まず腸管病変に対する治療を行い，肛門病変の改善を待つ：C1（日本Ⅵ・海外Ⅵ；8）

●痔瘻の内科的治療として抗TNF製剤が有効である：A（海外Ⅱ；8）

●痔瘻の内科的治療として，抗菌薬や免疫調節薬の有効性が示されている：A（海外Ⅰ；8）

●痔瘻の外科的治療ではseton法が有効であるが， 重症例では人工肛門も考慮する：B（日本Ⅴ・海外Ⅴ；9）

●内科的治療に抵抗し合併症による症状が改善しない場合は，外科的治療を考慮する：B※（日本Ⅵ・海外Ⅵ；9）

●外科的治療の適否は，消化器内科医，外科医，患者間で十分協議して決定する：B※（日本Ⅵ；9）

【解説】　CDの肛門病変には，原発病変（裂肛，深い潰瘍（cavitating ulcer），縦走潰瘍を伴う痔核様病変（ulcerated pile）など）と続発性難治性病変（肛門周囲膿瘍，痔瘻など）がある，CDに特有な肛門病変に対しては，まず腸管病変に対する内科的・外科的治療を行い，同時に肛門病変の改善を待つことから始める．CDに続発する肛門病変のうち，痔瘻に対してはseton法が有効である．通常型病変に対しては一般的な治療法で対処する22, 23）．海外のランダム化比較試験により，痔瘻に対する抗TNF製剤の有効性が示されている24）．抗TNF製剤の投与を行う場合には，膿瘍などの感染がコントロールされていることを確認して使用する．抗菌薬（メトロニダゾールなど）に関するランダム化試験の検討は無いが，限定的なエビデンスと臨床例での評価が得られている．免疫調節薬（アザチオプリンなど）の痔瘻に対する有効性は複数のランダム化比較試験やメタ分析で示されている25, 26）．

【解説】　CDに対する基本的な治療は内科的治療であり，外科的治療は次の手段である．しかし，内科的治療に抵抗し日常のQOLが極めて損なわれている場合，薬剤の重篤な合併症が認められる場合，内科的治療で改善が望めないような線維性の狭窄病変がある場合などは外科治療を考慮する必要がある21, 27）．外科的治療の適否は外科医のみが決定するものではなく，関係する医療提供者と患者間で十分協議して決定する必要がある．

49

Ⅴ-7. 瘻孔

Ⅴ-8. 狭窄

CQ8. CDの瘻孔にはどのように対処するのか？ 25, 28, 29）

CQ9. CDによる腸管狭窄にはどのように対処するのか？ 30-32）

●免疫調節薬は瘻孔の治療に有効であるが，効果発現が遅い：A（海外Ⅰ；8）

●瘻孔の治療に抗TNF製剤が有効である：A（海外Ⅱ；9）

●高度な吸収不良障害を認める内瘻は外科治療の適応である；B（日本Ⅵ・海外Ⅵ；8）

●膿瘍を形成する瘻孔は外科治療を考慮する：B※（日本Ⅵ・海外Ⅵ；9）

●炎症所見が高度の場合はステロイド剤の投与を行う：C1（日本Ⅵ・海外Ⅵ；7）

●薬物治療や減圧で改善しない場合は，内視鏡的拡張術を考慮する：C1（日本Ⅴ・海外Ⅴ；7）

●内科的治療で改善しない場合は，外科手術を考慮する：B※（日本Ⅴ・海外Ⅴ；9）

【解説】　CDでは，腸管腸管瘻などの内瘻と腸管皮膚瘻などの外瘻を合併することがある．無症状の瘻孔や内瘻に対する治療の適否に関してはコンセンサスが得られていない28）．　瘻孔に対する内科的治療としては，海外のランダム化比較試験のメタ分析より，免疫調節薬の有効性が示されている25）．その効果発現に平均3ヶ月以上を要することが難点である．海外の大規模ランダム化比較試験

（ACCENT Ⅱ）でインフリキシマブの有用性が示されている29）．また，アダリムマブの寛解維持試験でも，投与26週および56週の時点で有意に外瘻完全閉鎖効果が示されている．　内科的治療で改善が得られない場合には外科治療を考慮する．内瘻で高度な吸収障害がある場合，健常腸管に広範囲にわたって瘻孔を形成する場合，尿路感染を繰り返す場合，外瘻で腸液の漏出が過多の場合，肛門周囲の外瘻で疼痛を認め膿瘍形成を伴う場合などは外科手術の適応となる28）．

【解説】　腸管狭窄は急性炎症による粘膜浮腫や，腸管全層の線維性変化などにより認められ，炎症が主体の狭窄ではステロイド剤などの内科的治療で改善することもある30）．抗炎症治療で症状が改善しない場合は線維化による狭窄を考え，狭窄長，狭窄数，潰瘍の有無などから，内視鏡的拡張術の可能性を検討する．内視鏡的拡張術は，栄養療法などで炎症を落ち着かせ，潰瘍が消失・縮小した時点で行うのがよい．海外では，内視鏡的拡張術により40 %の症例で良好な結果が得られたと報告されており31），わが国の報告でも内視鏡的拡張による手術回避率は5年で58 %とされている32）．有狭窄例に対する抗TNF製剤治療の適否に関しては結論が出ていない．

50

Ⅴ-9. 出血

Ⅴ-１０. 腫瘍

CQ１０. CD病変からの出血にはどのように対処するのか？ 33-36）

CQ１１. CDに伴う膿瘍はどのように診断し治療するのか？ 37-40）

●まず全身管理，薬物治療などの保存的治療を行う：C1（日本Ⅴ・海外Ⅴ；9）

●インフリキシマブが止血に有効であったとする報告がある：C1（日本Ⅴ・海外Ⅴ；8）

●保存的治療で止血が得られない場合は外科治療の適応となる：B※（日本Ⅴ・海外Ⅴ；9）

●膿瘍の診断には，CT，エコー，MRIなどの画像検査を用いる：B（日本Ⅴ・海外Ⅳb；9）

●可能な場合はCTガイド下などにより経皮的ドレナージを行う：B（日本Ⅴ・海外Ⅳ；8）

●会陰部の膿瘍に対しては切開排膿を行う：B※（日本Ⅴ・海外Ⅴ；9）

●経皮的ドレナージ後も再発膿瘍，瘻孔がある場合などは，手術が必要となる可能性が高い：B※（日本Ⅴ・海外Ⅴ；8）

【解説】　CDでは，稀ではあるが大出血が認められる場合がある．まず保存的治療を積極的に開始し，絶食にて腸管の安静を図る．内科的治療薬として，ステロイド剤が有効であったとする報告がある．可能な場合は内視鏡的止血を試みる．血管造影ではバソプレシン動注や動脈塞栓療法が奏効したとの報告があるが 33），動脈塞栓療法では腸管虚血による腸管壊死の問題がある．また，インフリキシマブの投与が有効であったとする報告もある34）．　内科的治療で止血困難なときは，外科治療が必要となる．最初の大量出血で手術が施行される率は20 ～90%，保存的治療後の再出血に対する手術率は30 ～35%と報告されている35, 36）

【解説】　CDでは腸管壁全層性病変に伴って膿瘍が認められることがある．わが国の報告では，頻度は約10%とされている37）．膿瘍の診断には，CT，MRI，超音波検査などが有用である38）．治療として，可能な場合は経皮的に排膿を行う，排膿法には，CTガイド下，あるいはエコーガイド下の経皮的ドレナージ，あるいは外科的に小切開をおいてドレナージする．経皮的ドレナージされた場合は，広域スペクトラムの抗菌薬の投与も行う．海外の報告では，経皮的ドレナージにより排膿後早期の手術を50 ～69%の症例で回避できたとされている39, 40）．経皮的ドレナージでコントロールできない膿瘍は外科的治療が必要となる．

51

Ⅴ-１１. 腸管外合併症

CQ１２. CDの腸管外合併症はどのように治療するのか？ 41-43）

●腸管病変が活動期にあれば，先ず炎症をコントロールする治療を行う：C1（日本V・海外V；8）●壊疽性膿皮症やブドウ膜炎に対してはステロイドを投与する：C1（日本V・海外V；8）●腸管外合併症に対するインフリキシマブの有用性が報告されている：A（海外II；8）

引用文献（Ⅴ）

【解説】　腸管外合併症には，腸管病変の活動性と関連があるもの（末梢関節炎の一部，結節性紅斑，上強膜炎，口腔内アフタなど）と，関連しないもの（壊疽性膿皮症，ブドウ膜炎，仙骨関節炎，強直性脊椎炎など）がある．いずれにしろ腸病変の炎症を積極的にコントロールすることが必要である．　関節炎に対してはサラゾスルファピリジンなどの5-ASA製剤が第1選択となる．NSAIDsは，腸病変を悪化させる恐れがあるため使用すべきではない．壊疽性膿皮症やブドウ膜炎などの重篤な合併症に対しては，ステロイド剤を投与する．　CD患者以外も対象に含めたランダム化比較試験および非ランダム化比較試験にて，インフリキシマブの壊疽性膿皮症，関節炎，ブドウ膜炎，強直性脊椎炎などに対する有効性が報告されている41-43）．

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53

Ⅵ. 寛解維持治療

Ⅵ-1. 再燃予防一般

CQ1. 再燃を予防するためにどのような生活上の注意が必要か？1-4）

CQ2. 再燃しやすいCDの特徴はあるのか？5, 6）

●喫煙者には禁煙を指導する：B（海外Ⅲ；9）

●不規則な生活や食生活を正し，過剰な飲酒を控える：C1（日本Ⅵ；7）

●過度の精神的ストレスを避け，出来るだけストレスをため込まない心がけが必要である：C1（海外Ⅳb；7）

●鎮痛薬・解熱薬を使用する際は，NSAIDsをできるだけ避ける：C1（海外Ⅳb；7）

●瘻孔や穿孔をきたした患者，肛門部病変を合併した患者，腸管切除が必要となる患者は再燃しやすい：C1（日本Ⅴ・海外Ⅴ；7）

●寛解導入時にステロイド剤投与が必要な患者は再燃しやすい：C1（海外Ⅳ；7）

【解説】　全てのCD患者に当てはまる増悪因子を特定することは困難ではあるが，喫煙はCDの難治化や再燃に関与していることが示され1），禁煙によってこれらが改善することも示されている2）．頻回あるいは過剰の飲酒は腸管を障害する恐れがあり，控えるべきであろう．また，CDでは栄養療法が治療効果を発揮することから，不規則で偏った食生活はCDの再燃要因になりえると考える．　心理的ストレスと再燃との関連性も示されている3）．出来るだけストレスを避けるか，ため込まない工夫が望まれる．NSAIDsは消化管障害を生じるだけでなく，CDの再燃や増悪の要因となることが知られているので，出来るだけ服用を避け，鎮痛薬や解熱薬が必要な場合はアセトアミノフェンで代用することが望ましい4）．

【解説】　CDの病態・ 病状は複雑で個々の症例で経過が異なるので予測は困難であるが，瘻孔形成や腸管穿孔をきたす穿孔型症例は非穿孔型症例に比べ再燃しやすいことが示されている5）．また，寛解導入時にステロイド剤投与を必要とする高度な活動性を有する症例は，ステロイド剤の離脱に苦慮し，ステロイド離脱と寛解維持を目的に，しばしば免疫調節薬が投与される．ステロイド剤の投与や免疫調節薬の投与を必要とする症例は，それらを必要としない症例に比べ再燃しやすいことが示されている6）．

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Ⅵ-2. 薬物治療

CQ3. どのような薬剤が寛解維持に効果があるのか？7-12）

CQ4. 寛解維持治療はどのぐらいの期間必要か？9,13,14）

●AZAは寛解維持に有効である：A（海外Ⅰ；9）

●抗TNF製剤により寛解導入された例では，抗TNF製剤の定期的投与が寛解維持に有効である：A（海外Ⅱ；8）

●5-ASA製剤は術後患者の寛解維持に有効である：B（海外Ⅱ；7）

●AZAや6-MP＊の投与は，有効である限り3〜4年間は継続することが望まれる：C1（海外Ⅵ；8）＊保険非適応

●インフリキシマブの維持投与は少なくとも1年間は有効である：A（海外Ⅱ；8）

【解説】　ステロイド剤投与はCDの寛解導入には有効ではあるが，寛解維持には無効であることをまず認識すべきである．従来からAZAと6-MPは，寛解維持期におけるステロイド減量離脱効果とともに，長期寛解維持に対しても有効であることが示されている．投与量としてはAZAで1.0mg ～ 2.5mg/kg/日，6-MPではその半分量が目安となるが，有効性は低用量より高用量で優るとされている7, 8）．しかし，AZAと6-MPは重篤な副作用を発現する可能性があること，効果と副作用発現に至る投与量には個人差があること，推奨投与量は欧米人を対象に決定されており日本人ではより少量投与でも効果と副作用を発現する可能性があることなどを十分に考慮する必要がある．　抗TNF製剤は難治症例や重症例に対しても寛解導入効果を示すが，寛解導入後の8週間隔の定期的投与継続により，少なくとも1年間は有意に再燃を抑制することが示されている9, 10）．5-ASA製剤の寛解維持効果に関しては限定的であるが11），術後の再燃を抑制するとの報告がある12）．

【解説】　チオプリン誘導体であるAZAと6-MPは長期寛解維持効果を有することが知られ，メタ分析でも1年以内の寛解維持には有効であることが示されている．さらに2年を超えた投与継続が有効であるとの報告から，寛解が維持され副作用の出現を認めない限りは3 ～ 4年間は投与を継続することが有用と思われる13）．インフリキシマブで寛解導入された症例に対する 1年間の検討では，8週間隔の定期投与が非投与や非定期投与に比べ有意に高い寛解維持効果が示された9, 14）．

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Ⅵ-3. 栄養療法

CQ5. 在宅経腸栄養療法は寛解維持に有効か？14-16）

CQ6. 栄養療法をいつまで続けるのか？ 14-16）

CQ7. 在宅経静脈栄養（HPN）はどのようなときに必要で，どのように行うのか？17）

●食事の半分量に相当するエネルギー量を経腸栄養剤で摂取することは寛解維持に有効である：A（日本Ⅱ・海外Ⅱ；8）

●1日摂取エネルギーの約半分量の経腸栄養療法は，1年間までの寛解維持に効果がある：A（日本Ⅱ・海外Ⅱ；8）

●短腸症候群をきたし永続的に十分な栄養管理が経腸的に不可能な場合，経中心静脈的輸液管理で栄養補給を行う：C1（日本Ⅵ・海外Ⅵ；8）

【解説】　長期の寛解維持療法として，経腸栄養療法は安全性が高いという利点を有する一方，受容性や利便性の点から，在宅で長期間完全経腸栄養を行うことは困難を伴う．部分的な経腸栄養であれば受容性・利便性の向上が期待でき，また摂食の楽しみも享受可能となる．1日摂取エネルギー量の30～50%相当を経腸栄養剤で補うことにより，通常食のみ摂取に比べ寛解維持率が有意に高いことが示された14-16）.

【解説】　1日摂取エネルギー量の30～50%の経腸栄養剤投与により，通常食のみを摂取した場合よりも1年間の寛解維持率が有意に高いことが示されたことから14-16），栄養療法で寛解導入された患者では，その後引き続き1年間は経腸栄養療法の継続を推奨できる．1年を超えた期間でのエビデンスはないが，受容性と利便性で問題がなければ，可能な限り継続することが望ましいと思われる．

【解説】　小腸型CD例で狭窄や穿孔などによる広範囲小腸切除あるいは頻回の手術に伴う小腸切除によって残存小腸が短くなった場合は，もはや腸管から十分な栄養分の消化吸収が期待できない（残存1m以下では確実に吸収不良がおこり，それ以上の長さでもおこり得る）．したがって，必要量の栄養補給を自宅で可能にするために中心静脈にカテーテルを留置し，患者自身あるいは家族が点滴管理可能な状態で維持できる処置をする17）．

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57

Ⅶ. 外科治療

Ⅶ-1. 手術適応

CQ1. どのような頻度で手術が必要になるのか？1-2）

CQ2. 絶対に手術が必要な時，手術をしたほうが良い時とはどのような時か？3-5）

●CDの累積手術率はわが国では発症後5年で30.3%，10年で70.8%であり，欧米では地域によって大きく異なる：C1（日本Ⅴ・海外Ⅴ；7）

●穿孔，大量出血，癌合併，内科治療で改善しない腸閉塞，膿瘍が絶対的手術適応となる：B※

（日本Ⅴ・海外Ⅴ；9）

●相対的手術適応は，難治性狭窄，内瘻，外瘻，内科治療無効例，難治性腸管外合併症（発育障害，壊疽性膿皮症など），難治性肛門病変である：C1（日本Ⅴ・海外Ⅴ；8）

【解説】　わが国での累積手術率は，発症後5年で30.3%，10年で70.8%であり（n=361），病型別でみると5年，10年の累積手術率は小腸型，小腸大腸型，大腸型の各病型間に有意差を認めなかった1）．欧米では地域によって手術率に差がある2）．

【解説】　CDの腸管病変に対する手術適応の内訳は，閉塞，狭窄が54%，瘻孔28%，膿瘍7%，穿孔4.5%，内科治療無効例3.5%，大量出血2%，大腸癌1%であった．中毒性巨大結腸症も手術適応としてあげられている．狭窄症状を伴う線維性狭窄，排液量の多いまたは狭窄を伴う腸管皮膚瘻，バイパス形成による症状（十二指腸横行結腸瘻など）や広範囲の健常腸管を巻き込む腸管腸管瘻，内科治療が無効で尿路感染を繰り返す腸管膀胱瘻，内科治療が無効な腹腔内膿瘍，後腹膜膿瘍は手術適応である3）．大腸癌，小腸癌合併の相対危険度は有意に高く4），わが国では大腸癌は直腸癌と痔瘻癌が多く，小腸癌は回腸に多くみられた．CDに合併する胃・十二指腸病変に対する外科治療の適応は，胃では結腸，回腸結腸吻合部からの瘻孔，十二指腸では長い狭窄，近接する病変部から生ずることが多い十二指腸瘻が手術適応である5）．

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Ⅶ-2. 薬物治療不応例

Ⅶ-3. 狭窄例

CQ3. 腸に対する手術の原則は何か？6, 7）

CQ4. 狭窄にはどのような手術を行うのか？8-10）

●CDは腸管の全領域に生じうる再発性の病変であるため，可能な限り腸管を温存する：A（海外Ⅱ；9）

●狭窄，瘻孔など合併症の原因となった病変部腸管のみの小範囲切除や，小腸の短い線維性狭窄や残存小腸が短い症例には狭窄形成術を行う：C1（日本Ⅴ・海外Ⅴ；9）

●狭窄の原因となった病変部腸管のみの小範囲切除や，小腸の短い線維性狭窄や残存小腸が短い症例には狭窄形成術を行う：B（日本Ⅴ・海外Ⅳb；8）

【解説】　CDの腸切除後再発は病変から切離断端までの距離や6），切離断端の組織学的な病変の遺残と関連がないため7）．病変部腸管のみの小範囲切除術を原則とする．腸管腸管瘻では主病変の腸管切除と瘻孔を形成したもう一方の腸管の瘻孔部楔状切除を行う．狭窄形成術は小腸温存のために行う．バイパス術は空置された残存病変部の悪性腫瘍発生や再手術率が高いことから，原則としてCDの十二指腸狭窄に対する胃空腸吻合術のみが行われる．

【解説】　小腸温存のための狭窄形成術の再発率は，腸切除術と差がないとの意見が一般的である8）．短い狭窄にはHeineke-Mikulicz法，長い範囲の狭窄に対してはFinney法，Jaboulay法，近接した狭窄にはより複雑な吻合部法9, 10）を行う．また，狭窄部から生検を行い，癌の合併がないことを確認することが重要である．大腸狭窄に対する狭窄形成術の有効性は確認されていない．

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Ⅶ-4. 肛門部病変

Ⅶ-5. 術後管理

CQ5. 肛門部病変にはどのような手術を行うのか？ 11-13）

●CDの肛門病変をCD特有原発巣（primarylesion；CD自体による深い潰瘍性病変），続発性難治性病変（secondarylesion：原発巣から感染などによって生じた2次的病変），通常型病変（incidentallesion；CDと関連のない通常の病変）に分類する：C1（海外Ⅵ；7）

●通常型病変に対してはCD以外の場合と同様の一般的な治療を行う：C1（日本Ⅵ・海外Ⅵ；7）

●続発性難治性病変のうち，低位筋間痔瘻，坐骨直腸窩痔瘻にはseton法を行う．seton法でコントロールできない痔瘻や線維性肛門狭窄には人工肛門造設術を考慮する：C1（日本Ⅵ・海外Ⅵ；8）

CQ6. 人工肛門は後から閉じることができるのか？ 14,15）

CQ7. 手術後にどのくらい再発するのか？ 16-18）

●CDの直腸肛門病変のために造設した人工肛門は，閉鎖すると病変が高頻度に再発するため，原則として閉鎖しない：C1（日本Ⅴ・海外Ⅴ；7）

●腸切除後の内視鏡検索による再発は術後早期に高頻度で見られ，累積再手術率は5年で16〜43%，10年で26-65%である：C1（日本Ⅴ・海外Ⅴ；8）

【解説】　CDの肛門病変は，肛門管内のCD特有原発巣の有無と瘻孔の性状（多発か否か，瘻孔の位置など）から続発性難治性病変と通常型病変を診断する 11）（アトラス参照12））．CDに最も多い難治性痔瘻はsecodary lesionである．癌合併はCD長期経過例の直腸，肛門管（痔瘻を含む）に多くみられる13）．難治性痔瘻の治療は，原発巣に対しては内科的治療（栄養療法，メトロニダゾー ル，ステロイドなどの薬物療法）を行い，活動性の大腸病変があれば寛解導入し，効果がなければ痔瘻に対する外科治療を行う．局所治療はドレー ンを長期に挿入して瘻管からの排膿を図るdrainage seton法を原則とし，著しい肛門機能低下例，seton法でコントロー ルできない痔瘻，直腸狭窄例には人工肛門造設術を考慮する．直腸狭窄に瘻孔を伴う病変には直腸切断術を考慮する．

【解説】　CDに合併した難治性直腸肛門病変に対して，人工肛門を造設した42例のうち症状が改善した16例に人工肛門閉鎖術を行った報告では，75%が再造設を必要とした14）．海外の報告では，5年間の累積閉鎖率は40%と述べられている15）．

【解説】　再発は臨床症状，内視鏡または造影所見，再手術により定義されるため，その頻度は一定していない．内視鏡検索による再発（回腸結腸吻合部）は1年以内に72%と術後早期に見られる16）．累積再手術率は5年で16 ～43%，10年で26～ 65%と報告されている17, 18）．

60

CQ8. 再発危険因子はなにか？8,17,19-21）

CQ9. 手術後の再発予防はどうすればよいのか？ 22-25）

●性差や肉芽腫の有無は有意な因子ではないが，大腸型CDでは再手術は少ない：C1（海外Ⅴ；7）

●切離断端の健常部の長さは有意な因子ではない：C1（海外Ⅴ；7）

●初回手術までの罹病期間，切除断端の組織学的炎症の有無．吻合法（端々，端側，機能的端々吻合）についても意見の一致を見ていない：C1（日本Ⅵ・海外Ⅵ；8）

●手術適応のうち，疾患パターンが瘻孔形成型である場合には，非瘻孔形成型に比べて再発による再手術率が高い可能性がある：B（海外Ⅳb；8）

●狭窄形成術の再発率は腸切除術と差がないとされている：C1（海外Ⅳb；7）

●再発予防の方法は確立されていない：C1（日本Ⅵ・海外Ⅵ；7）

●5-ASA，6-MP＊，メトロニダゾール＊は術後再発を予防する可能性がある：B（海外Ⅱ；7）　　＊保険非適用

●術後栄養療法の再発予防効果は不明である：C1（日本Ⅴ；7）

【解説】　再発危険因子は確定されていない．性差や肉芽腫の有無は有意な因子ではないが，大腸型CDの再手術は少ない17）．また，切離断端の健常部の長さは有意な因子ではない19）．初回手術までの罹病期間，切除断端の組織学的炎症の有無については相反する報告があり，吻合法（端々，端側，側側，機能的端々吻合）についても意見の一致を見ていない．手術適応（穿孔型 vs 非穿孔型）20）についても対立する報告があるが，メタ分析では穿孔型において再手術率が高いことが報告された21）．狭窄形成術の術後再発率は腸切除に比べて差がないとされている8）．

【解説】　手術術式，薬物療法，栄養療法が再発に及ぼす影響について検討されてきた．手術術式に関しては，再発の原因とされる吻合部口側の腸管内容停滞を改善する目的で行う吻合部口径が広い機能的端々吻合術と，従来の端々吻合との比較で，意見の一致を見ていない． 　薬物療法では，5-ASA群（3000mg/日）はプラセボ群に比べて臨床症状，内視鏡および造影検査での再発率が有意に良好22），メトロニダゾー ル（20mg/kg）は回腸切除例に対するプラセボ群との比較で3 ヶ月の高度の内視鏡的再発と1年後の再発率を抑制したが，2年，3年後の再発率に有意差はなかった23）．6-MP（50mg/日）は，回盲部切除例を対象とした5-ASA群，プラセボ群との比較で，術後2年後の再発による臨床症状，内視鏡的再発，X線造影検査上の再発ともに有意に再発率が低かった24）．副腎皮質ホルモンには術後再発予防効果はない．抗TNF製剤の腸切除後の再発予防効果についての大規模研究はない．　栄養療法（1000kcal/日前後）は生活環境やQOLの点から長期施行が困難な例が少なくなく，また栄養療法の術後再発予防効果については有効とする研究があるが25），意見の一致をみていない．

61

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62

Ⅷ. 経過観察

Ⅷ-1. 定期観察

Ⅷ-2. 形態診断

CQ1. どのように経過観察し，どのような検査が必要か？1-2）

CQ2. 内視鏡検査や造影X線検査はいつ必要か？3）

●定期的な受診を奨め，臨床症状（腹痛や下痢・発熱など）の変化を観察する：C1（日本Ⅵ・海外Ⅵ；8）

●CRPや赤沈，末梢血検査，血中アルブミン値などは病勢に相関する：C1（日本Ⅵ・海外Ⅵ；8）

●病勢の変化がある場合には，画像診断により病変部を観察する：C1（日本Ⅵ・海外Ⅵ；8）

●病勢や病態の変化（再燃や腸閉塞・膿瘍・瘻孔などの合併症）がみられたときには，内視鏡検査やX線造影検査などの画像診断で評価することが望ましい：C1（日本Ⅵ・海外Ⅵ；8）

【解説】　血液検査は利便性が高く経過観察ための検査の第1選択と言える．特にCRPと赤沈は病勢と相関することが報告されている．貧血や低アルブミン血症などは広範な病変や強い活動性病変の指標となり，特に小腸病変では低蛋白血症などがみられやすい．病勢の変化（臨床的な再燃や腸閉塞，膿瘍，瘻孔など）を認めた場合，それまでの病態（罹患範囲や合併症発生をきたし易いか否か）に沿って必要な検査を進めるのが望ましい1）．腹腔内の炎症の程度や活動性病変の部位の判定には，腹部骨盤CT・MRI検査が有用である．　広範囲に及ぶ小腸病変の評価及び狭窄病変の検索には，内視鏡検査やカプセル内視鏡検査よりもX線検査が有利なことが多い2）．

【解説】　CDの長期予後に関する検討によれば，病初期に合併症がない非狭窄非穿通型の症例でも経過5年で約30%が狭窄例若しくは瘻孔例に変化する3）．病勢が変化した場合はもちろんのこと，安定していても病変が進行する可能性も少なくないことを考えれば，可能であるなら年に1回程度内視鏡検査或いはX線造影検査を行うことが病態の評価に役立つ．

63

Ⅷ-3. 癌サーベイランス

CQ3. CDにより発癌のリスクは高まるのか，その予防は可能か？4-9）

CQ4. 癌サーベイランスはどのように行うのか？6,10）

●CDの大腸型・小腸大腸型では大腸癌・肛門癌のリスクが高い：B（日本Ⅳb・海外Ⅳa；8）

●CD患者における小腸癌の発生は少ないが相対リスクは高い：C1（海外Ⅳa；7）

●免疫調節薬の投与により悪性腫瘍が増えるという証拠はない：C1（海外Ⅳa；7）

●CD患者における発癌の予防法は不明だが，腸管炎症のコントロー ルが重要と考えられる：C1（日本Ⅵ・海外Ⅵ；7）

●5-ASAがCDにおける大腸癌のリスクを低下させるという明確なデータはない：C1（海外Ⅵ；7）

●現状では効果的なサーベイランスプログラムはない：C1（日本Ⅵ・海外Ⅵ；8）

【解説】　分析疫学的研究のメタ分析では，CD全体における大腸癌の相対危険度は2.5，大腸型CDでは4.5と有意に高く，また小腸癌の相対危険度はCD全体で33.2ときわめて高いことが報告されている4）．異なる疫学研究の分析もほぼ同様の結果であった5）．わが国におけるデータは多くないが，大腸・直腸・肛門管癌と小腸癌の合併に関する本邦の報告では，大部分が進行癌で発見されるが，大腸癌の発生率は欧米と大差ないとされている6, 7）．　分析疫学的研究のメタ分析では，CDにおいて免疫調節薬投与群と非投与群で悪性腫瘍の発現に差はなかった8）．TREAT試験ではインフリキシマブ使用群で悪性腫瘍の発生が増えたという証拠はなかった．しかしながら，インフリキシマブとアサチオプリンの併用群から13例のHepato-splenic T cell lymphomaの発生例が報告されている9）．明確な因果関係や理由についてはまだ不明である．　UC同様，CDでも腸管炎症のコントロールが発癌予防に効果があると推測されている．5-ASAはUCにおいて炎症性発癌を抑制する効果が示唆されているが，CDではまだその効果を示したデータはない．

【解説】　長期例では痔瘻の状態に注意するほか，適宜内視鏡や造影検査を行う方がよいと考えられるが，腸管狭窄で検査困難な場合や小腸の正確な検査が困難などの問題が多い．ハイリスク群の選別や効果的なスクリーニング法の確立などが望まれる．　CDでも特に長期経過で小腸癌や大腸癌のリスクが高いこと， 頻度は不明だが診断の難しい痔瘻癌の発生があることを念頭に経過を観察する．大腸癌に関しては，UCと同様のサーベイランス内視鏡が有用であったという報告があるが6, 10），狭窄病変のある場合にどのように行うかなどは確定されず，まだ一般的ではない．

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CQ5. 腸管以外の悪性腫瘍のリスクも高まるのか，そのサーベイランスはどのように行うのか？9,11,12）

●インフリキシマブと免疫調節薬との併用で悪性リンパ腫のリスクが高まる可能性がある：C1（海外Ⅴ；7）

●腸管以外の悪性腫瘍のサーベイランス法に関して明確なプログラムはない：C1（日本Ⅵ・海外Ⅵ；8）

引用文献（Ⅷ）

【解説】　関節リウマチ患者における検討で，抗TNF-α薬とMTXの併用はリンパ腫のリスクとは考えにくいという報告と，長期間の免疫調節薬（AZAや6-MP）との併用は固形癌のリスクではないが悪性リンパ腫のリスクになるという報告とがある11, 12）．特に，きわめて稀なHSTCL（Hepato-splenic T cell lymphoma）は両者併用群で発症するとの報告がある9）．CDとRAの病態の違いや臨床経過前治療薬の違いなどの問題もあり， 結論を得るに至っていない．

1. Consigny Y, Modigliani R, Colombel JF, et al. A simple biological score for predicting low risk of short term relapse in Crohn's disease. Inflamm Bowel Dis 2006；12 551-557

2. 松井敏幸，関剛彦，八尾建史，他．炎症性小腸疾患における小腸ダブルバルーン内視鏡検査−X線検査との比較．胃と腸2005；40：1491-1502

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Ⅸ. 妊娠と出産

Ⅸ-1. 妊娠

CQ1. 妊娠や月経周期によりCDは増悪するのか？1）

CQ2. CD患者の受胎能力は健常人と差があるか？2-5）

CQ3. 妊娠時の治療はどのようにするのか？6-13,15）

●妊娠や月経周期によりCDが増悪するという証拠はない：C1（日本Ⅵ・海外Ⅴ；8）

●CDでは受胎能力が低下する傾向にあるという報告が多いが，大きな差はないという報告もある：B（海外Ⅳb；8）

●病勢に応じて，有益性と有害性を考えて治療方針を選択する：C1（日本Ⅵ・海外Ⅵ；8）

●海外では，非妊娠時と同様の治療を選択すべきという意見が多い：C1（海外Ⅵ；8）

●日本では，5-ASA製剤や中等量までのステロイド，栄養療法は比較的安全と考えられているが，免疫調節薬は避けた方が望ましいと考えられている：C1（日本Ⅵ；7）

●栄養療法中は，ビタミンAの過剰投与に注意する：C1（日本Ⅵ・海外Ⅵ；8）

●AZAや6-MP投与が満期前出産や低体重・胎児奇形に関係がある可能性がある：C1（海外Ⅳa；7）

●インフリキシマブに関しては比較的安全という報告があるが，まだ十分なデータがあるとはいえない：B（海外Ⅳb；8）

【解説】　妊娠がCDに及ぼす影響に関する検討は多くない．少数例（12例，延べ18回）の妊娠CD患者の検討では，CDの増悪因子とは考えがたいと報告されている1）．妊娠を契機に薬物に対する不安から服薬コンプライアンスが低下する恐れがある．妊娠CD患者によく説明し，理解させる必要がある．　月経周期とCDの増悪に関する報告は見られないが，臨床的な経験から大きな影響はないと思われる．ただ女性ホルモンの変動が免疫系に何らかの作用をする可能性があり，さらに検討が必要である．

【解説】　CDでは男性女性とも子供の数が少ない傾向にあるという報告が多い2-4）．性交頻度には健常人と有意な差は無いという報告もあるが，CDの女性では腹痛や漏便への心配などから性交頻度が下がるという報告がある5）．サラゾスルファピリジン（SASP）服用中の男性は受胎能力が低下する可能性がある3）．

【解説】　妊娠中の薬物治療に関しては，日本と海外の専門医の意見がやや異なる．わが国では悪影響を及ぼす可能性があるならばできる限り慎重にと考え，海外では明らかな有害性が確認されていないのであれば，治療を優先させるという立場である．　AZAや6-MP投与群で，満期前出産や低体重・胎児奇形の相対危険度が高いという複数の報告6）があるが，投与症例ではCDの活動性が高いなど因子が関与している可能性は否定できない．また，治療法の記載はないがCDそのもので同様のリスクがある7, 8, 11）．近年，AZAの安全性を強調する海外論文が増えた9, 10）．　インフリキシマブやアダリムマブ投与が特に異常出産などと関係しないという報告があるが，症例数は多くはないため，安全性が保証されているわけではない12, 13）．5-ASA製剤は比較的安全という報告がある15）．

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Ⅸ-2. 授乳

CQ5. 授乳期の治療はどのようにするのか？ 15-17）

CQ4. 妊娠中に増悪した場合にはどのように治療するのか？9,10, 13-15）

●授乳における安全性が確立された薬物は少ないが，栄養療法は安全と考えられている：C1（日本Ⅵ・海外Ⅵ；8）

●病勢に応じて有益性と有害性を考えて治療方針を選択する：C1（日本Ⅵ・海外Ⅵ；8）

●病状に応じて，有益性と有害性を考えて治療方針を選択する：C1（日本Ⅵ・海外Ⅵ；8）

●5-ASA製剤の増量や栄養療法の強化をまず行う：C1（日本Ⅵ；8）

●効果不十分な場合は，有益性と有害性を考慮の上で，ステロイド，免疫調節薬，抗TNF製剤などを使用する；C1（日本Ⅵ；7）

【解説】　CD治療薬の乳汁中への分泌と哺乳児の影響に関して検証したデータは多くない．乳汁中への分泌は5-ASAで認められるが16, 17），海外では通常の使用は安全という意見が多い．授乳中の高用量の5-ASAは避けた方が望ましい．AZA，6-MPに関してはデータがないが，MTXやシクロスポリンは禁忌と記載されている15）．

【解説】　FDAの妊娠中治療薬の安全性判定によると，5-ASA製剤とインフリキシマブはカテゴリーBに，経口プレドニソロンはカテゴリー Cに，AZA，6-MPはカテゴリーDに分類されている14）．インフリキシマブ治療を受けた女性（RAおよびCD）131例の検討で出生時の異常は15 %に，治療目的での人工流産・中絶は19%に認められ，米国における一般集団における期待値と同等であった13）．　上記のような情報にかかわらず，海外の教科書では薬物のリスクと薬物を中止してCDが再燃した場合のリスクを比較すべきと記載が多い．特にCDの再燃・増悪は妊娠に対してより大きなリスクになると考えることが多いようである．その結果，AZAや6-MPなどは比較的安全で非妊娠時と同様に継続すべきとの意見が多い9, 10）．一方MTXは妊娠中には禁忌である15）．

67

引用文献（Ⅸ）

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68

図1. クローン病の診断的アプローチ

好発年齢：10歳代後半～ 20歳代前半

主症状　：慢性の腹痛・下痢

他疾患，

Indeterminate colitis クローン病

身体所見：

　全身症状：体重減少・発熱・全身倦怠感

　肛門病変：裂肛・肛門潰瘍・皮垂など

　その他　：虫垂炎類似症状・腸閉塞など

鑑別診断：

　・潰瘍性大腸炎

　・虚血性大腸炎

　・感染性腸炎など

病変範囲：

　小腸型，大腸型，小腸・大腸型

疾患パターン：

　炎症，瘻孔形成，狭窄

合併症の有無：

　腸管・腸管外

血液検査：

　炎症所見　：白血球数，CRP，血小板数，赤沈の異常

　低栄養状態：血清総蛋白，アルブミン，総コレステロールの低下

　その他　　：貧血の有無

画像診断：

　Ｘ線検査（注腸，小腸，上部消化管）

　　　：敷石像，縦走潰瘍，不整形潰瘍

　内視鏡検査（下部・上部消化管）

　　　：アフタ，竹の節状外観（胃)

　生検（下部・上部消化管）

　　　：非乾酪性類上皮肉芽腫

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図2. クローン病の治療

難治例

　抗TNF-α抗体薬　（ステロイド抵抗例）

　免疫調節薬　（ステロイド依存例）

　外科的治療も考慮

寛解維持

　5-ASA製剤

　経腸栄養剤

　免疫調節薬

　抗TNF-α抗体薬

手術後の再発予防

　5-ASA製剤

　免疫調節薬

　抗TNF-α抗体薬

　抗菌薬＊

肛門部病変（痔瘻）

　腸管病変への治療

　免疫調節薬

　抗菌薬＊

　抗TNF-α抗体薬

　Seton法

腸管狭窄例

　ステロイド（炎症所見）

　内視鏡的拡張術

　外科手術

5-ASA製剤（SASPは大腸病変）

抗菌薬＊（大腸病変）

経腸栄養剤（小腸病変）

注：CDは内科的治療が基本であるが，常に外科的治療を念頭におき治療を行う．＊保険非適応

経口ステロイド経腸栄養剤

原則入院の上，全身管理完全静脈栄養療法経静脈ステロイド外科的治療も考慮

軽　症 中等症 重　症 劇　症

クローン病診療ガイドライン

厚生労働科学研究費補助金 難治性疾患克服研究事業「難治性炎症性腸管障害に関する調査研究」班（渡辺班）

平成23年度分担研究報告書 別冊

難治性炎症性腸管障害に関する調査研究班プロジェクト研究グループ

日本消化器病学会クローン病診療ガイドライン作成委員会・評価委員会

2011年 10月

作成年月：2010.2ORPS 0079