· kata pengantar tujuan pembangunan kesehatan adalah tercapainya kemampuan untuk hidup sehat bagi...
TRANSCRIPT
LAPORAN PELAKSANAAN PEMANTAUAN INDIKATOR
MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
TRIWULAN II
(APRIL - JUNI)
RSUD KOTA MATARAM
TAHUN 2019
KATA PENGANTAR
Tujuan pembangunan kesehatan adalah tercapainya kemampuan untuk hidup sehat bagi
setiap penduduk agar dapat mewujudkan derajat kesehatan yang optimal, sehingga
peningkatan mutu pelayanan kesehatan yang baik dengan biaya yang terjangkau oleh
masyarakat harus diupayakan.
Meningkatnya pendidikan dan sosial ekonomi masyarakat menuntut perubahan
pelayanan kesehatan yang lebih baik, lebih ramah dan lebih bermutu. Dengan semakin
meningkatnya tuntutan masyarakat akan mutu pelayanan maka fungsi pelayanan kesehatan
termasuk pelayanan dalam rumah sakit secara bertahap perlu terus ditingkatkan agar menjadi
lebih efektif, efisien serta memberikan kepuasan terhadap pasien, keluarga maupun
masyarakat dengan tetap mengedepankan keselamatan pasien.
Rumah Sakit Umum Daerah Kota Mataram dalam mengupayakan peningkatan mutu
pelayanan kesehatan yang baik dengan biaya yang terjangkau oleh masyarakat telah
mencanangkan serta melaksanakan program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
(PMKP). Program - program PMKP yang telah dilaksanakan tersebut selalu dilakukan
pemantauan untuk melihat pencapaian maupun perkembangannya.
Puji syukur kami sampaikan kehadirat Allah SWT karena berkat rahmat-nya kami telah
berhasil menyusun laporan pelaksanaan program pemantauan indikator mutu dan keselamatan
pasien tahun 2019 sebagai tinjauan pelaksanaan program peningkatan mutu selama ini.
Semoga buku ini bermanfaat bagi semua piha khususnya bagi pengambil kebijakan dalam
pengembangan rumah sakit.
Mataram, .... Juni 2019
Penyusun
DAFTAR ISI
Halaman
KATA PENGANTAR ………………………………………………………………ii
DAFTAR ISI ……………………………………………………………….............iii
I. PENDAHULUAN ………………………………………………………….. 1
II. PELAKSANAAN KEGIATAN……………………………………………….2
III. PENGUMPULAN DATA ………………………………………………… ….3
IV. PENUTUP………………………………………………………………… ….164
BAB I
PENDAHULUAN
Pelayanan kesehatan rumah sakit yang bermutu dan aman merupakan kebutuhan dan
tuntutan masyarakat pengguna rumah sakit. Pelayanan kesehatan seperti itu telah menjadi
fokus perhatian pemerintah sebagaimana yang dituangkan dalam UU RI No. 44 tahun 2009
tentang rumah sakit pada pasal 29, dalam UU tersebut dijelaskan bahwa rumah sakit
berkewajiban memberi pelayanan kesehatan yang aman, bermutu, anti diskriminasi dan
efektif dengan mengutamakan kepentingan pasien sesuai dengan standar pelayanan rumah
sakit. Selain itu pada pasal 32 disebutkan bahwa asien berhak memperoleh layanan kesehatan
yang bermuti sesuai standar profesi dan standar prosedur operasional serta memperoleh
keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam perawatan di rumah sakit.
Dalam rangka memenuhi kebutuhan dan tuntutan masyarakat dan dengan mengacu pada
UU tentang Rumah Sakit tersebut, serta sesuai dengan misi RSUD Kota Mataram
memberikan pelayanan kesehatan yang komprehensif, berkualitas dan professional dan motto
"SMILE" (Senyum, Mutu, Inovatif, Lengkap dan Efisien) maka RSUD Kota Mataram harus
melakukan upaya peningkatan mutu pelayanan kesehatan dan menjamin keselamatan pasien.
Untuk mengetahui apakah program peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang
dilakukan oleh seluruh komponen RSUD Kota Mataram sudah berjalan sesuai dengan
kebijakan yang sudah ditetapkan, maka perlu dilakukan pemantauan terhadap pelaksanaan
indikator mutu dan keselamatan pasien. Dari hasil pemantauan tersebut berikut kami susun
laporan pemantauan indikator mutu dan keselamatan pasien.
BABII
PELAKSANAAN KEGIATAN
Berdasarkan surat keputusan direktur RSUD Kota Mataram No. 445/493/RSUD/II/2019
/tentang Penetapan Indikator Mutu Unit dan Keselamatan Pasien pada RSUD Kota Mataram,
terdapat 10 indikator area klinis, 9 indikator area manajemen, serta 6 indikator area sasaran
keselamatan pasien yang dijadikan indikator mutu kunci rumah sakit dan 12 indikator mutu
nasional.
A. INDIKATOR AREA KLINIS
1. Kelengkapan Assesment Awal Medis ≤ 24 Jam dan assessment awal keperawatan ≤ 12
jam setelah pasien masuk Rawat Inap
2. Penegakan diagnosis TB Paru melalui pemeriksaan mikroskopus TB Paru
3. Terlaksananya kegiatan pencatatan dan pelaporan (TB) Paru
4. Kejadian kematian ibu bersalin yang disebabkan karena perdarahan, pre-eklampsia
dan sepsis
5. Penundaan operasi elektif
6. Ketepatan waktu pemberian injeksi antibiotik profilaksis 30-60 menit sebelum
tindakan operasi
7. Perbedaan Diagnosa pre dan post operasi
8. Kejadian desaturasi O2 pada saat durante anastesi pasien dengan anastesi umum
9. Angka kejadian phleibitis
10. Waktu lapor hasil tes kritis Laboratorium
11. Kebutuhan darah bagi setiap pelayanan transfusi
12. Kejadian reaksi transfuse
13. Permintaan darah di instalasi bank darah yang mengalami pembatalan
14. Waktu tunggu penjadwalan pemeriksaan USG dari rawat inap di instalasi radiologi
≤ 2 x 24 jam ≥ 90%
15. Pelaksana ekspertisi hasil pemeriksaan
16. Kejadian kegagalan pelayanan rontgen
17. Insiden serius akibat efek samping obat
18. Penulisan resep obat sesuai formularium
19. Kemampuan menangani BBLASR
20. Kejadian hematoma pada sisi puncture vena / arteri 5 %
21. Jumlah adequasi pasien HD reguler berdasarkan URR ≥ 70 %
22. Jumlah kejadian reaksi transfusi di instalasi Hemodialisis
23. Jumlah pasien HD dengan infeksi akses vaskuler
24. Angka kejadian VAP pada pasien yang dipasang ventilator di ruang intensif
25. Angka kejadian infeksi saluran kemih
26. Angka kejadian infeksi aliran darah primerAngka kejadian dekubitus
27. Angka kejadian HAP (Hospital Acquired Pneumonia
28. Perbaikan kuantitas penggunaan antibiotic dengan metode DDO pada pasien
Thypoid dan Pneumonia
B. INDIKATOR AREA MANAJEMEN
1. Waktu tanggap pelayanan operasi emergency/ Emergency Respon Time 2 (ERT)
2. Pelaksanaan IMD sesuai indikasi Ibu dan Bayi
3. Pertolongan persalinan dengan sectio caesaria
4. Kelengkapan informed concent setelah mendapat informasi yang jelas
5. Angka kematian pasien > 48 jam
6. Kejadian pulang paksa
7. Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium patologi klinik (pemeriksaan darah
lengkap di IGD Cito) dengan waktu target ≤ 60 menit
8. Ketepatan Waktu pelayanan kultur selain darah < 3 hr
9. Ketepatan waktu pelayanan Kultur darah < 7-100 hr
10. Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium patologi anatomi
11. Tidak adanya kesalahan penyerahan hasil laboratorium
12. Kejadian drop out pasien terhadap pelayanan rehabilitasi medik yang direncanakan
13. Tidak adanya kejadian kesalahan tindakan rehabilitasi medic
14. Waktu tunggu kedatangan dokter spesialis kedokteran fisik dan rehabilitasi
15. Kepuasan Pasien
16. Ketepatan waktu perbaikan alat tidak lebih dari 30 hari
17. Ketepatan waktu pemeliharaan alat
18. Kecepatan waktu menanggapi kerusakan alat
19. Waktu tunggu pelayanan obat rawat jalan (obat jadi dan racikan)
20. Waktu pengambilan jenazah dari ruangan kurang dari 30 menit
21. Waktu tanggap ( respon time pelayanan pemulasaran jenazah )
22. Keberhasilan sterilisasi suhu tinggi di instalasi CSSD
23. Keberhasilan sterilisasi suhu rendah dengan metode plasma di instalasi CSSD
24. Penyediaan linen sentral instalasi CSSD dan Laundry
25. Kepatuhan penggunaan APD tenaga penjamah makanan
26. Ketetapan diet yang disajikan
27. Ketetapan waktu pemberian makan
28. Waste ( sisa makan pasien )
29. Jam visite dokter spesialis
30. Kepatuhan ibu bayi dalam melakukan perawatan metode kangguru (PMK) pada
bayi BBLR
31. Kejadian pulang paksa
32. Rata-rata pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang sama < 72
jam
33. Tingkat kepuasan pasien terhadap pelayanan HD
34. Tercukupinya SIMRS yang telah digunakan oleh 80% unit yang ada di rumah sakit
35. Angka pelaporan kehilangan dalam 1 bulan
36. Peralatan laboratorium (dan alat ukur yang lain) yang terkalibrasi tepat waktu
sesuai dengan ketentuan kalibrasi
37. Cost Recovery Rate
38. Current Ratio
39. Karywan yang mendapat pelatihan minimal 20 jam per tahun
40. Pelaksanaan diklat sesuai dengan program kerja sub bagian pengembangan SDM
41. Prosentase ijin penelitian yang mendapatkan persetujuan komisi etik penelitian
42. Jumlah laporan evaluasi pelaksanaan kegiatan rumah sakit
43. Sosialisasi regulasi pada RSUD Kota Mataram
44. Fasilitas regulasi pada RSUD Kota Mataram
45. Jumlah permintaan makan dan minum untuk rapat, tamu dan kegiatan
46. Jumlah permintaan bahan makan untuk pasien
47. Kelengkapan dokumentasi asuhan keperawatan
48. Ketepatan pengumpulan data mutu SPM di masing-masing unit yang terisi lengkap
dan benar sebelum tanggal 5 setiap bulan
49. Insiden/kejadian terkait keamanan di rumah sakit
50. Penguasaan prosedur penanggulangan kebakaran
51. Penguasaan prosedur menghadapi keadaan darurat/bencana
52. Ketepatan waktu pelaporan hasil pemantauan indikator mutu ke direktur
53. Ketepatan waktu pelaporan hasil Audit SPI ke direktur
C. INDIKATOR IPSG
1. Kepatuhan Identifikasi Pasien
2. Presentasi kejadian pasien jatuh
3. Angka insiden terkait pemberian obat high alert
4. Presentasi kejadian pasien jatuh
5. Kepatuhan pelaksanaan prosedur site marking pada pasien yang akan dilakukan
tindakan operasi rawat inap
6. Angka kepatuhan pemasangan gelang resiko jatuh
7. Angka insiden kesalahan pemberian obat
D. INDIKATOR MUTU NASIONAL
1. Keoatuhan identifikasi pasien
2. Emergency Time (EMT)
3. Penundaan operasi elektif
4. Ketepatan jam visite dokter spesialis
5. Waktu lapor hasil tes kritis laboratorium
6. Kepatuhan penggunaan formularium nasional (FORNAS)
7. Kepatuhan cuci tangan
8. Kepatuhan upaya pencegahan risiko cedera akibat pasien jatuh
9. Kepatuhan terhadap clinical pathway
10. Kepuasan pasien dan keluarga
11. Kecepatan respon terhadap komplain
BAB III
HASIL KEGIATAN
I. INDIKATOR MUTU RAWAT JALAN
1. Waktu Tunggu di Rawat Jalan
POLI ANAK
a. Tabel
No Keterangan April Mei Juni
1 Jumlah kumulatif waktu tunggu pasien
rawat jalan yang disurvey - 14838 8719
2 Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang di
survey - 320 226
3 Prosentase 46.36 38.57
4 Rata – rata 42.46 menit
5 Target ≤ 60 menit
b. Grafik
c. Perbandingan Hasil Capaian
Kepatuhan waktu tunggu di poli anak pada bulan mei sebesar 14838 menit dari
jumlah pasien 320 pasien sedangkan di bulan mei sebesar 9719 menit dengan
226 total pasien.
Pada periode Mei - Juni 2019 persentase Waktu tunggu di rawat jalan bila
dilihat perbandingan dari bulan meike bulan juni mengalami penurunan dari
46,36 menit menjadi 38,57 menit. Hal ini karena tingkat kepatuhan petugas
medis meningkat.
Rata Rata perbulan pencapaian selama bulan mei - juni 2019 sebesar 42,46
menit mencapai target ≤ 60 menit.
d. RTL
- Melakukan monitoring dan pemantauan rutin untuk kepatuhan waktu
tunggu di rawat jalan
- Mempertahankan angka capaian terkait waktu tunggu di rawat jalan ≤ 60
menit
- Terus evaluasi pelaksanaan pelayanan laboratorium untuk kepuasan pasien
Mei Juni
Hasil 46.36 38.57
Target ≤ 60menit 60 60
0
20
40
60
80
Waktu Tunggu di Rawat Jalan
(Poli Anak)
POLI ORTHOPEDI
a. Tabel
No Keterangan April Mei Juni
1 Jumlah kumulatif waktu tunggu pasien
rawat jalan yang disurvey - 17578 7085
2 Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang di
survei - 378 159
3 Prosentase 46.50 44.56
4 Rata – rata 45.53 menit
5 Target ≤ 60 menit
b. Grafik
c. Perbandingan Hasil Capaian
Pada periode Mei - Juni 2019 Kepatuhan Waktu tunggu di poli orthopedi bila dilihat
perbandingan dari bulan meike bulan juni mengalami penurunan dari 46,50 menit
menjadi 44,56 menit. Dimana pada bulan mei waktu tunggu pasien sebesar 17578
menit dari 378 pasien dan pada bulan juni sebesar 7085 menit dari 159 pasien. Hal ini
karena tingkat kepatuhan petugas medis meningkat.
Rata Rata perbulan pencapaian selama bulan mei - juni 2019 sebesar 45,53 menit
mencapai target ≤ 60 menit
d. RTL
- Melakukan monitoring dan pemantauan rutin untuk kepatuhan waktu tunggu di rawat
jalan
- Mempertahankan angka capaian terkait waktu tunggu di rawat jalan ≤ 60 menit
- Terus evaluasi pelaksanaan pelayanan laboratorium untuk kepuasan pasien
POLI GIGI
a. Tabel
No Keterangan April Mei Juni
1 Jumlah kumulatif waktu tunggu pasien
rawat jalan yang disurvey - 8299 3798
2 Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang di
survey - 250 120
3 Prosentase 33.19 31.65
4 Rata – rata 32.42 menit
5 Target ≤ 60 menit
Mei Juni
Hasil 46.5 44.56
Target ≤ 60menit 60 60
0
20
40
60
80
Waktu Tunggu di Rawat Jalan
(Poli Orthopedi)
b. Grafik
c. Perbandingan Hasil Capaian
Pada periode Mei - Juni 2019 Kepatuhan Waktu tunggu di poli gigi bila dilihat
perbandingan dari bulan bulan mei ke bulan juni mengalami penurunan dari 33,19
menit menjadi 31,65 menit.Rata Rata perbulan pencapaian selama bulan mei - juni
2019 sebesar 32,42 menit mencapai target ≤ 60 menit
d. RTL
- Melakukan monitoring dan pemantauan rutin untuk kepatuhan waktu tunggu di rawat
jalan
- Mempertahankan angka capaian terkait waktu tunggu di rawat jalan ≤ 60 menit
- Terus evaluasi pelaksanaan pelayanan laboratorium untuk kepuasan pasien
POLI KULIT
a. Tabel
No Keterangan April Mei Juni
1 Jumlah kumulatif waktu tunggu pasien
rawat jalan yang disurvey - 18304 8329
2 Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang di
survey - 462 157
3 Prosentase 39.61 53.05
4 Rata – rata 46.33 menit
5 Target ≤ 60 menit
Mei Juni
Hasil 33.19 31.65
Target ≤ 60menit 60 60
0
20
40
60
80
Waktu Tunggu di Rawat Jalan
(Poli Gigi)
b. Grafik
c. Perbandingan Hasil Capaian
Pada periode Mei - Juni 2019 Kepatuhan Waktu tunggu di poli kulit bila dilihat
perbandingan dari bulan meike bulan juni mengalami peningkatan dari 39,61
menit menjadi 53,05 menit.
Rata Rata perbulan pencapaian selama bulan mei - juni 2019 sebesar 46,33 menit
mencapai target ≤ 60 menit
d. RTL
- Melakukan monitoring dan pemantauan rutin untuk kepatuhan waktu tunggu
di rawat jalan
- Mempertahankan angka capaian terkait waktu tunggu di rawat jalan ≤ 60 menit
- Terus evaluasi pelaksanaan pelayanan laboratorium untuk kepuasan pasien
POLI MATA
a. Tabel
No Keterangan April Mei Juni
1 Jumlah kumulatif waktu tunggu pasien
rawat jalan yang disurvey - 20281 6319
2 Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang di
survey - 298 100
3 Prosentase 68.05 63.19
4 Rata – rata 65.62 menit
5 Target ≤ 60 menit
b. Grafik
Mei Juni
Hasil 39.61 53.05
Target ≤ 60menit 60 60
0
10
20
30
40
50
60
70
Waktu tunggu di rawat jalan
(Poli Kulit)
c. Perbandingan Hasil Capaian
Pada periode Mei - Juni 2019 persentase Kepatuhan Waktu tunggu di poli mata
bila dilihat perbandingan dari bulan mei ke bulan juni mengalami penurunan dari
68,05 menit menjadi 63,19 menit. Dimana pada bulan mei waktu tunggu pasien
mencapai 20281 menit dari 298 pasien sedangkan bulan juni waktu tunggu
menurun menjadi 6319 menit dari 100 pasien.
Rata Rata perbulan pencapaian selama bulan mei - juni 2019 sebesar 65,62 menit
belum mencapai target ≤ 60 menit. Hal ini salah satu disebabkan Karen arekam medis
pasien belum ada dan pasien belum datang.
d. RTL
- Melakukan monitoring dan pemantauan rutin untuk kepatuhan waktu tunggu di
rawat jalan
- Terus evaluasi pelaksanaan pelayanan laboratorium untuk kepuasan pasien
e. PDSA
PLAN DO STUDY ACTION / RTL
Mengupayakan
waktu tunggu
pelaporan rawat
jalan sesuai
target dibawah
60 menit
Pelaksanan
kepatuhan
pelayanan
dimasing
poliklinik
1. Struktur
a. regulasi ada
b. SDM ada
2.Proses
Kepala instalasi rawat jalan
bertanggung monitoring pelayanan
≤ 60 menit 3. Outcome
Tercapainya ≤ 60 menit
Monitoring dan
evaluasi harian oleh
instalasi terhadap
pelayanan masing –
masing poliklinik
Mei Juni
Hasil 68.05 63.19
Target ≤ 60menit 60 60
545658606264666870
Waktu Tunggu di Rawat Jalan
(Poli Mata)
POLI UROLOGI
a. Tabel
No Keterangan April Mei Juni
1 Jumlah kumulatif waktu tunggu pasien
rawat jalan yang disurvey - 11096 4160
2 Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang di
survey - 109 50
3 Prosentase 101.78 83.2
4 Rata – rata 92.49 menit
5 Target ≤ 60 menit
b. Grafik
c. Perbandingan Hasil Capaian
Kepatuhan Waktu tunggu di poli urologi bila dilihat pada bulan mei mencapai
11096 menit dari 109 pasien dengan persentase 101.78 menit sedangkan bulan
juni mengalami penurunan dari waktu tunggu 4160 menit dari 50 pasien dengan
persentase 83,2 menit.Rata Rata perbulan pencapaian selama bulan mei - juni
2019 sebesar 92,49 menit belum mencapai target ≤ 60 menit
d. RTL
- Melakukan monitoring dan pemantauan rutin untuk kepatuhan waktu tunggu
di rawat jalan
- Melakukan evaluasi pelaksanaan pelayanan laboratorium untuk kepuasan
pasien
e. PDSA
PLAN DO STUDY ACTION / RTL
Mengupayakan
waktu tunggu
pelaporan rawat
jalan sesuai
target dibawah
60 menit
Pelaksanan
kepatuhan
pelayanan
dimasing
poliklinik
1. Struktur
a. regulasi ada
b. SDM ada
2.Proses
Kepala instalasi rawat jalan
bertanggung monitoring
pelayanan ≤ 60 menit 3. Outcome
Tercapainya ≤ 60 menit
Monitoring dan
evaluasi harian
oleh instalasi
terhadap pelayanan
masing – masing
poliklinik
Mei Juni
Hasil 101.78 83.2
Target ≤ 60menit 60 60
0
20
40
60
80
100
120
Waktu Tunggu di Rawat Jalan
(Poli Urologi)
POLI GERIATRI
a. Tabel
No Keterangan April Mei Juni
1 Jumlah kumulatif waktu tunggu pasien
rawat jalan yang disurvey - 21778 8527
2 Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang di
survey - 392 120
3 Prosentase 55.55 71.05
4 Rata – rata 63.3 menit
5 Target ≤ 60 menit
b. Grafik
c. Perbandingan Hasil Capaian
Kepatuhan Waktu tunggu di poli geriatri bila dilihat pada bulan mei mencapai
21778 menit dari 392 pasien dengan persentase 55.55 menit sedangkan bulan
juni mengalami peningkatan dari waktu tunggu 8527menit dari 120 pasien
dengan persentase 71.05 menit.Rata Rata perbulan pencapaian selama bulan mei
- juni 2019 sebesar 63,3 menit belum mencapai target ≤ 60 menit
d. RTL
- Melakukan monitoring dan pemantauan rutin untuk kepatuhan waktu tunggu di
rawat jalan
- Melakukan evaluasi pelaksanaan pelayanan laboratorium untuk kepuasan
pasien
Mei Juni
Hasil 55.55 71.05
Target ≤ 60menit 60 60
01020304050607080
Waktu Tunggu di Rawat Jalan
(Poli Geriatri)
e. PDSA
PLAN DO STUDY ACTION / RTL
Mengupayakan
waktu tunggu
pelaporan rawat
jalan sesuai
target dibawah
60 menit
Pelaksanan
kepatuhan
pelayanan
dimasing
poliklinik
1. Struktur
a. regulasi ada
b. SDM ada
2.Proses
Kepala instalasi rawat jalan
bertanggung monitoring pelayanan
≤ 60 menit 3. Outcome
Tercapainya ≤ 60 menit
Monitoring dan
evaluasi harian oleh
instalasi terhadap
pelayanan masing –
masing poliklinik
POLI SARAF
a. Tabel
No Keterangan April Mei Juni
1 Jumlah kumulatif waktu tunggu pasien
rawat jalan yang disurvey - 1429 924
2 Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang di
survey - 306 176
3 Prosentase 4.66 5.25
4 Rata – rata 4.95 menit
5 Target ≤ 60 menit
b. Grafik
c. Perbandingan Hasil Capaian
Persentase Kepatuhan Waktu tunggu di poli saraf mencapai target dimana bulan
mei sebesar 4.66 menit dengan jumlah waktu tunggu 1429 menit dari 306 pasien
dan bulan juni sebesar 5.25 menit dengan jumlah waktu tunggu 924 menit dari
176 pasien
d. RTL
- Melakukan monitoring dan pemantauan rutin untuk kepatuhan waktu tunggu di
rawat jalan
- Mempertahankan angka capaian terkait waktu tunggu di rawat jalan ≤ 60 menit
Mei Juni
Hasil 4.66 5.25
Target ≤ 60menit 60 60
0
20
40
60
80
Waktu Tunggu di Rawat Jalan
(Poli Saraf)
- Terus evaluasi pelaksanaan pelayanan laboratorium untuk kepuasan pasien
POLI KHUSUS
a. Tabel
No Keterangan April Mei Juni
1 Jumlah kumulatif waktu tunggu pasien
rawat jalan yang disurvey - 750 1770
2 Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang di
survey - 234 118
3 Prosentase 3.2 15
4 Rata – rata 9.1 menit
5 Target ≤ 60 menit
b. Grafik
c. Perbandingan Hasil Capaian
Persentase Kepatuhan Waktu tunggu di poli khusus mencapai target dimana bulan
mei sebesar 3.2 menit dengan jumlah waktu tunggu 750 menit dari 234 pasien dan
bulan juni sebesar 15 menit dengan jumlah waktu tunggu 1770 menit dari 118
pasien
d. RTL
- Melakukan monitoring dan pemantauan rutin untuk kepatuhan waktu tunggu di
rawat jalan
- Mempertahankan angka capaian terkait waktu tunggu di rawat jalan ≤ 60 menit
- Terus evaluasi pelaksanaan pelayanan laboratorium untuk kepuasan pasien
POLI PENYAKIT DALAM 1
a. Tabel
No Keterangan April Mei Juni
1 Jumlah kumulatif waktu tunggu pasien
rawat jalan yang disurvey - 21830 6250
2 Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang di
survey - 280 114
3 Prosentase 77.96 54.82
4 Rata – rata 66.39 menit
5 Target ≤ 60 menit
Mei Juni
Hasil 3.2 15
Target ≤ 60menit 60 60
0
20
40
60
80
Waktu Tunggu di Rawat Jalan
(Poli Khusus)
b. Grafik
c. Perbandingan Hasil Capaian
Kepatuhan Waktu tunggu di poli penyakit dalam 1 bila dilihat pada bulan mei
mencapai 21830 menit dari 280 pasien dengan persentase 77.96 menit sedangkan
bulan juni mengalami penurunan dari waktu tunggu 6250menit dari 114 pasien
dengan persentase 54.82 menit.Rata Rata perbulan pencapaian selama bulan mei
- juni 2019 sebesar 66,39 menit belum mencapai target ≤ 60 menit d. RTL
- Melakukan monitoring dan pemantauan rutin untuk kepatuhan waktu tunggu
di rawat jalan
- melakukan evaluasi pelaksanaan pelayanan laboratorium untuk kepuasan
pasien
e. PDSA
PLAN DO STUDY ACTION / RTL
Mengupayakan
waktu tunggu
pelaporan rawat
jalan sesuai
target dibawah
60 menit
Pelaksanan
kepatuhan
pelayanan
dimasing
poliklinik
1. Struktur
a. regulasi ada
b. SDM ada
2.Proses
Kepala instalasi rawat jalan
bertanggung monitoring pelayanan
≤ 60 menit 3. Outcome
Tercapainya ≤ 60 menit
Monitoring dan
evaluasi harian oleh
instalasi terhadap
pelayanan masing –
masing poliklinik
Mei Juni
Hasil 77.96 54.82
Target ≤ 60menit 60 60
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Waktu Tunggu di Rawat Jalan
(Poli Penyakit Dalam 1)
POLI PENYAKIT DALAM 2
a. Tabel
No Keterangan April Mei Juni
1 Jumlah kumulatif waktu tunggu pasien
rawat jalan yang disurvey - 19805 7640
2 Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang di
survey - 332 130
3 Prosentase 59.65 58.76
4 Rata – rata 59.20 menit
5 Target ≤ 60 menit
b. Grafik
c. Perbandingan Hasil Capaian
Persentase Kepatuhan Waktu tunggu di poli penyakit dalam 2 mencapai target
dimana bulan mei sebesar 59.65 menit dengan jumlah waktu tunggu 19850menit
dari 332 pasien dan bulan juni sebesar 58,76 menit dengan jumlah waktu tunggu
7640 menit dari 130 pasien. Rata Rata perbulan pencapaian selama bulan mei -
juni 2019 sebesar 59,2 menit
d. RTL
- Melakukan monitoring dan pemantauan rutin untuk kepatuhan waktu tunggu
di rawat jalan
- Mempertahankan angka capaian terkait waktu tunggu di rawat jalan ≤ 60 menit
- Terus evaluasi pelaksanaan pelayanan laboratorium untuk kepuasan pasie
Mei Juni
Hasil 59.65 58.76
Target ≤ 60menit 60 60
58
58.5
59
59.5
60
60.5
Waktu Tunggu di Rawat Jalan
(Poli Penyakit Dalam 2)
POLI PENYAKIT DALAM 3
a. Tabel
No Keterangan April Mei Juni
1 Jumlah kumulatif waktu tunggu pasien
rawat jalan yang disurvey - 6032 2061
2 Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang di
survey - 80 30
3 Prosentase 75.4 68.7
4 Rata – rata 72.05 menit
5 Target ≤ 60 menit
b. Grafik
c. Perbandingan Hasil Capaian
Kepatuhan Waktu tunggu di poli penyakit dalam 3 bila dilihat pada bulan mei
mencapai 6032 menit dari 80 pasien dengan persentase 75.4 menit sedangkan
bulan juni mengalami penurunan dari waktu tunggu 2061menit dari 30 pasien
dengan persentase 68.7 menit. Rata Rata perbulan pencapaian selama bulan mei -
juni 2019 sebesar 72,05 menit belum mencapai target ≤ 60 menit
d. RTL
- Melakukan monitoring dan pemantauan rutin untuk kepatuhan waktu tunggu
di rawat jalan
- Melakukan evaluasi pelaksanaan pelayanan laboratorium untuk kepuasan
pasien
Mei Juni
Hasil 75.4 68.7
Target ≤ 60menit 60 60
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Waktu Tunggu di Rawat Jalan
(Poli Penyakit Dalam 3)
e. PDSA
PLAN DO STUDY ACTION / RTL
Mengupayakan
waktu tunggu
pelaporan rawat
jalan sesuai
target dibawah
60 menit
Pelaksanan
kepatuhan
pelayanan
dimasing
poliklinik
1. Struktur
a. regulasi ada
b. SDM ada
2.Proses
Kepala instalasi rawat jalan
bertanggung monitoring pelayanan
≤ 60 menit 3. Outcome
Tercapainya ≤ 60 menit
Monitoring dan
evaluasi harian oleh
instalasi terhadap
pelayanan masing –
masing poliklinik
POLI JANTUNG
a. Tabel
No Keterangan April Mei Juni
1 Jumlah kumulatif waktu tunggu pasien
rawat jalan yang disurvey - 88217 68965
2 Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang di
survey - 674 324
3 Prosentase 130.88 212.85
4 Rata – rata 171.86 menit
5 Target ≤ 60 menit
b. Grafik
c. Perbandingan Hasil Capaian
Kepatuhan Waktu tunggu di poli penyakit jantung bila dilihat pada bulan mei
mencapai 88217 menit dari 674 pasien dengan persentase 130.88 menit
sedangkan bulan juni mengalami peningkatan dari waktu tunggu 68965menit
dari 324 pasien dengan persentase 212.85 menit. Rata Rata perbulan pencapaian
selama bulan mei - juni 2019 sebesar 171,86 menit belum mencapai target ≤ 60 menit
Mei Juni
Hasil 130.88 212.85
Target ≤ 60menit 60 60
0
50
100
150
200
250
Waktu Tunggu di Rawat Jalan
(Poli Jantung)
d. RTL
- Melakukan monitoring dan pemantauan rutin untuk kepatuhan waktu tunggu
di rawat jalan
- Melakukan evaluasi pelaksanaan pelayanan laboratorium untuk kepuasan
pasien
e. PDSA
PLAN DO STUDY ACTION / RTL
Mengupayakan
waktu tunggu
pelaporan rawat
jalan sesuai
target dibawah
60 menit
Pelaksanan
kepatuhan
pelayanan
dimasing
poliklinik
1. Struktur
a. regulasi ada
b. SDM ada
2.Proses
Kepala instalasi rawat jalan
bertanggung monitoring pelayanan
≤ 60 menit 3. Outcome
Tercapainya ≤ 60 menit
Monitoring dan
evaluasi harian oleh
instalasi terhadap
pelayanan masing –
masing poliklinik
POLI JIWA
a. Tabel
No Keterangan April Mei Juni
1 Jumlah kumulatif waktu tunggu pasien
rawat jalan yang disurvey - 14160 6216
2 Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang di
survey - 222 111
3 Prosentase 63.78 56
4 Rata – rata 59.89 menit
5 Target ≤ 60 menit
b. Grafik
Mei Juni
Hasil 63.78 56
Target ≤ 60menit 60 60
52
54
56
58
60
62
64
66
Waktu Tunggu di Rawat Jalan
(Poli Jiwa)
c. Perbandingan Hasil Capaian
Kepatuhan Waktu tunggu di poli penyakit jiwa bila dilihat pada bulan mei
mencapai 14160 menit dari 222 pasien dengan persentase 63,78 menit sedangkan
bulan juni mengalami peningkatan dari waktu tunggu 6216 menit dari 111 pasien
dengan persentase 56 menit. Rata Rata perbulan pencapaian selama bulan mei -
juni 2019 sebesar 58.89 menit
d. RTL
- Melakukan monitoring dan pemantauan rutin untuk kepatuhan waktu tunggu
di rawat jalan
- Melakukan evaluasi pelaksanaan pelayanan laboratorium untuk kepuasan
pasien
e. PDSA
PLAN DO STUDY ACTION / RTL
Mengupayakan
waktu tunggu
pelaporan rawat
jalan sesuai
target dibawah
60 menit
Pelaksanan
kepatuhan
pelayanan
dimasing
poliklinik
1. Struktur
a. regulasi ada
b. SDM ada
2.Proses
Kepala instalasi rawat jalan
bertanggung monitoring pelayanan
≤ 60 menit 3. Outcome
Tercapainya ≤ 60 menit
Monitoring dan
evaluasi harian oleh
instalasi terhadap
pelayanan masing –
masing poliklinik
POLI OBGYN
a. Tabel
No Keterangan April Mei Juni
1 Jumlah kumulatif waktu tunggu pasien
rawat jalan yang disurvey - 26615 6076
2 Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang di
survey - 393 187
3 Prosentase 67.72 32.48
4 Rata – rata 50.1 menit
5 Target ≤ 60 menit
b. Grafik
c. Perbandingan Hasil Capaian
Kepatuhan Waktu tunggu di poli obgyn bila dilihat pada bulan mei mencapai
26615 menit dari 393 pasien dengan persentase 67,72 menit sedangkan bulan juni
mengalami peningkatan dari waktu tunggu 6076 menit dari 187 pasien dengan
persentase 32.48 menit. Rata Rata perbulan pencapaian selama bulan mei - juni
2019 sebesar 50,1 menit
d. RTL
- Melakukan monitoring dan pemantauan rutin untuk kepatuhan waktu tunggu
di rawat jalan
- Melakukan evaluasi pelaksanaan pelayanan laboratorium untuk kepuasan
pasien
e. PDSA
PLAN DO STUDY ACTION / RTL
Mengupayakan
waktu tunggu
pelaporan rawat
jalan sesuai
target dibawah
60 menit
Pelaksanan
kepatuhan
pelayanan
dimasing
poliklinik
1. Struktur
a. regulasi ada
b. SDM ada
2.Proses
Kepala instalasi rawat jalan
bertanggung monitoring pelayanan
≤ 60 menit 3. Outcome
Tercapainya ≤ 60 menit
Monitoring dan
evaluasi harian oleh
instalasi terhadap
pelayanan masing –
masing poliklinik
Mei Juni
Hasil 67.72 32.48
Target ≤ 60menit 60 60
0
20
40
60
80
Waktu Tunggu di Rawat Jalan
(Poli Obgyn)
POLI THT
a. Tabel
No Keterangan April Mei Juni
1 Jumlah kumulatif waktu tunggu pasien
rawat jalan yang disurvey - 8984 3875
2 Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang di
survey - 203 83
3 Prosentase 44.25 46.68
4 Rata – rata 45.46 menit
5 Target ≤ 60 menit
b. Grafik
c. Perbandingan Hasil Capaian
Pada periode Mei - Juni 2019 Kepatuhan Waktu tunggu di rawat jalan bila dilihat
perbandingan dari bulan mei ke bulan juni mengalami peningkatan dari 44,25
menit menjadi 46,68 menit.
Rata Rata perbulan pencapaian selama bulan mei - juni 2019 sebesar 45,46 menit
mencapai target ≤ 60 menit
d. RTL
- Melakukan monitoring dan pemantauan rutin untuk kepatuhan waktu tunggu di
rawat jalan
- Mempertahankan angka capaian terkait waktu tunggu di rawat jalan ≤ 60 menit
- Terus evaluasi pelaksanaan pelayanan laboratorium untuk kepuasan pasien
Mei Juni
Hasil 44.25 46.68
Target ≤ 60menit 60 60
010203040506070
Waktu Tunggu di Rawat Jalan
(Poli THT)
POLI BEDAH ANAK
a. Tabel
No Keterangan April Mei Juni
1 Jumlah kumulatif waktu tunggu pasien
rawat jalan yang disurvey - 13442 3741
2 Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang di
survey - 338 115
3 Prosentase 39.7 32.4
4 Rata – rata 36.05 menit
5 Target ≤ 60 menit
b. Grafik
c. Perbandingan Hasil Capaian
Pada periode Mei - Juni 2019 Kepatuhan Waktu tunggu di poli bedah anak bila
dilihat perbandingan dari bulan meike bulan juni mengalami penurunan dari
39,7menit menjadi 32,4 menit.
Rata Rata perbulan pencapaian selama bulan mei - juni 2019 sebesar 36,05
menit mencapai target ≤ 60 menit
d. RTL
- Melakukan monitoring dan pemantauan rutin untuk kepatuhan waktu
tunggu di rawat jalan
- Mempertahankan angka capaian terkait waktu tunggu di rawat jalan ≤ 60
menit
- Terus evaluasi pelaksanaan pelayanan laboratorium untuk kepuasan pasien
Mei Juni
Hasil 39.7 32.4
Target ≤ 60menit 60 60
010203040506070
Waktu Tunggu di Rawat Jalan
(Poli Bedah Anak)
POLI BEDAH UMUM
a. Tabel
No Keterangan April Mei Juni
1 Jumlah kumulatif waktu tunggu pasien
rawat jalan yang disurvey - 27683 13146
2 Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang di
survey - 597 318
3 Prosentase 46.37 41.33
4 Rata – rata 43.85 menit
5 Target ≤ 60 menit
b. Grafik
c. Perbandingan Hasil Capaian
Pada periode Mei - Juni 2019 Kepatuhan Waktu tunggu di poli bedah umum
bila dilihat perbandingan dari bulan meike bulan juni mengalami penurunan
dari 46,37menit menjadi 41,33 menit.Rata Rata perbulan pencapaian selama
bulan mei - juni 2019 sebesar 43,85 menit mencapai target ≤ 60 menit
d. RTL
- Melakukan monitoring dan pemantauan rutin untuk kepatuhan waktu
tunggu di rawat jalan
- Mempertahankan angka capaian terkait waktu tunggu di rawat jalan ≤ 60
menit
- Terus evaluasi pelaksanaan pelayanan laboratorium untuk kepuasan pasien
POLI PARU
a. Tabel
No Keterangan April Mei Juni
1 Jumlah kumulatif waktu tunggu pasien
rawat jalan yang disurvey - 14790 7598
2 Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang di
survey - 250 134
3 Prosentase 59.16 56.70
4 Rata – rata 57.93 menit
5 Target ≤ 60 menit
Mei Juni
Hasil 46.37 41.33
Target ≤ 60menit 60 60
0
10
20
30
40
50
60
70
Waktu Tunggu di Rawat Jalan
(Poli Bedah Umum)
b. Grafik
c. Perbandingan Hasil Capaian
Pada periode Mei - Juni 2019 Kepatuhan Waktu tunggu di poli paru bila dilihat
perbandingan dari bulan meike bulan juni mengalami penurunan dari 59,16 menit
menjadi 56,7 menit.Rata Rata perbulan pencapaian selama bulan mei - juni 2019
sebesar 57,93 menit mencapai target ≤ 60 menit
d. RTL
- Melakukan monitoring dan pemantauan rutin untuk kepatuhan waktu tunggu
di rawat jalan
- Mempertahankan angka capaian terkait waktu tunggu di rawat jalan ≤ 60 menit
- Terus evaluasi pelaksanaan pelayanan laboratorium untuk kepuasan pasien
2. Penegakan diagnosis Tuberculosis (TB) melalui pemeriksaan mikroskopus TB
a. Tabel
No Keterangan April Mei Juni
1 Jumlah penegakan diagnosis TB melalui
pemeriksaan mikroskopis TB di RS dalam
3 bulan
52 55 17
2 Jumlah penegakan diagnosis TB di RS
dalam 3 bulan 52 55 17
3 Prosentase 100% 100% 100%
4 Rata – rata 100%
5 Target 100%
b. Grafik
Mei Juni
Hasil 59.16 56.7
Target ≤ 60menit 60 60
55
56
57
58
59
60
61
Waktu Tunggu di Rawat Jalan
(Poli Paru)
c. Perbandingan Hasil Capaian
- Perbandingan Periode (perbulan)
Pada periode April - Juni 2019 Penegakan diagnosis Tuberculosis (TB) melalui
pemeriksaan mikroskopus TB telah dilakukan sesuai prosedur
- Analisa Pencapaian Indikator
Rata Rata perbulan pencapaian selama bulan april - juni 2019 sebesar 100%
mencapai target
d. RTL
Melakukan monitoring dan pemantauan rutin untuk kepatuhan waktu tunggu
di rawat jalan
e. Validasi
No ASPEK DESKRIPSI
1 Judul Indikator Penegakan Diagnosis TB Paru melalui
Pemeriksaan TB Paru
2 Definisi operasional Penegakan diagnosis pasti TB Paru melalui
pemeriksaan mikroskopis pada pasien rawat
jalan
3 Tujuan dan dimensi
mutu
Terlaksananya diagnosis TB Paru melalui
pemeriksaan mikroskopis TB Paru
4 Dasar
pemikiran/alasan
pemilihan indikator
Efektivitas dan keselamatan pasien
5 Pembilang
(Numerator)
Jumlah penegakan diagnosis TB Paru melalui
pemeriksaan mikroskopis TB Paru di RS dalam
3 bulan
6 Penyebut
(Denomerator)
Jumlah penegakan diagnosis TB Paru di RS
dalam 3 bulan
7 Formula pengukuran N/D x 100%
8 Metodologi
pengumpulan data
Concurence dan Retrospektif
9 Cakupan data 100 %
10 Frekuensi
pengumpulan data
3 bulan
11 Frekuensi analisi data 3 bulan
12 Metodologi analisis
data
Kuantitatif (mean, run chart) dan kualitatif
13 Sumber data Rekam Medik
14 Penanggung jawab
pengumpul data
Kepala instalasi rawat jalan
April Mei Juni
Hasil 100% 100% 100%
Target 100% 100% 100%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
120%
Penegakan diagnosis Tuberculosis
(TB) melalui pemeriksaan
mikroskopus TB
15 Publikasi data dan
feedback hasil
pemantauan
Rapat evaluasi dan monitoring
16. Hasil Perhitungan Data
Oleh Pengumpulan Data
100%
17. Hasil Perhitungan Data
Oleh Validator
Menggunakan metode random sampling →124 pasien di lakukan sampling (table) menjadi 92 pasien
dengan hasil 2 data yang tidak lengkap = 97,8 %
18. Hasil Analisis 97,8 % / 100 % x 100% = 97,8% → > 90 %
97,8% /100% x 100% = 97,8%
19. Kesimpulan Nilai Perhitungan data oleh orang kedua
menunjukkan angka 97,8 sehingga data yg
terkumpul dinyatakan akurat / Valid
20. Tindak Lanjut Validasi akan di lakukan kembali jika ada perubahan
pic data, pengumpul data, sumber data, Numerator,
Denominator, hasil Assesmen
3. Terlaksananya kegiatan pencatatan dan pelaporan (TB) di RS
a. Tabel
No Keterangan April Mei Juni
1 Jumlah seluruh pasien TB rawat jalan yang
dicatat dan dilaporkan
8 7 11
2 Seluruh kasus TB rawat jalan di RS 8 7 11
3 Prosentase 100% 100% 100%
4 Rata – rata 100%
5 Target >60%
b. Grafik
c. Perbandingan Hasil Capaian
- Perbandingan Periode (perbulan)
Pada periode April - Juni 2019 Kegiatan pencatatan dan pelaporan (TB) di
RStelah terlaksana dengan baik
- Analisa Pencapaian Indikator
April Mei Juni
Hasil 100% 100% 100%
Target > 60% 100% 100% 100%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
120%
Terlaksananya kegiatan pencatatan
dan pelaporan (TB) di RS
Rata Rata perbulan pencapaian selama bulan april - juni 2019 sebesar 100%
mencapai target >60%
d. RTL
Melakukan monitoring dan pemantauan rutin untuk kepatuhan waktu tunggu di
rawat jalan
e. Validasi data
No ASPEK DESKRIPSI
1 Judul Indikator Terlaksannya kegiatan pencatatan dan pelaporan
2 Definisi operasional Pencatatan dan pelaporan semua pasien TB Paru
yang berobat rawat jalan ke RS
3 Tujuan dan dimensi
mutu
Tersedianya data pencatatan dan pelaporan TB
Paru di RS
4 Dasar
pemikiran/alasan
pemilihan indikator
Efektivitas dan keselamatan pasien
5 Pembilang
(Numerator)
Jumlah seluruh pasien TB Paru rawat jalan
yang dicatat dan dilaporkan
6 Penyebut
(Denomerator)
Seluruh kasus TB Paru rawat jalan di RS
7 Formula pengukuran N/D x 100%
8 Metodologi
pengumpulan data
Concurence dan Retrospektif
9 Cakupan data 100 %
10 Frekuensi
pengumpulan data
3 bulan
11 Frekuensi analisi data 3 bulan
12 Metodologi analisis
data
Kuantitatif (mean, run chart) dan kualitatif
13 Sumber data Rekam Medik
14 Penanggung jawab
pengumpul data
Kepala instalasi rawat jalan
15 Publikasi data dan
feedback hasil
pemantauan
Rapat evaluasi dan monitoring
16. Hasil Perhitungan Data
Oleh Pengumpulan Data
100%
17. Hasil Perhitungan Data
Oleh Validator
Menggunakan metode random sampling →26 pasien di lakukan sampling (table) menjadi 23 pasien
dengan hasil 2 data yang tidak lengkap = 91,3 %
18. Hasil Analisis 91,3 % / 100 % x 100% = 91,3% → > 90 %
91,3% /100% x 100% = 91,3%
19. Kesimpulan Nilai Perhitungan data oleh orang kedua
menunjukkan angka 91,3 sehingga data yg
terkumpul dinyatakan akurat / Valid
20. Tindak Lanjut Validasi akan di lakukan kembali jika ada perubahan
pic data, pengumpul data, sumber data, Numerator,
Denominator, hasil Assesmen
II. INSTALASI RAWAT INAP
1. IRNA IA
A. Angka kejadian phleibitis
a. Tabel
No Keterangan April Mei Juni
1 Jumlah Kasus Plebitis 8 9 5
2 Jumlah lama hari
pemakaian kateter
vena verifier
612 640 428
3 Prosentase 13,07% 14,06% 11,68%
4 Rata-Rata 12,93%
5 Target < 5%
b. Grafik
c. Analisa Data
Data mengenai angka kejadian phlebitis di ruang irna 1 A pada periode April
sebesar 13,07%, Mei meningkat 14,06% dan menurun dibulan bulan juni 11,68%.
Rata – rata per 3 bulan 12,93% masih jauh dari target 5%. Hal ini dikarenakan
masih ada petugas yang tidak menggunakan APD lengkap saat memasang infus,
pemakaian infus yang terlalu lama.
d. PDSA
PLAN DO STUDY ACTION / RTL
Menurunkan
angka
kejadian
phlebitis
SosialisasiSPO
tentang
pemasangan infus
Struktur
- regulasi :ada
- SDM : ada
- SPO: ada
Proses
Ditemukan adanya petugas
yang masih memasang infus
belum sesuai SPO
Outcome
Meningkatnya angka
kejadian plebitis
- monev
kejadian
plebitis
- Supervisi dari
karu.
- Pemasangan
infus sesuai
SPO
e. Validasi Data Bulan April
APRIL MEI JUNI
HASIL
(PRESENTASE)13.07% 14.06% 11.68%
TARGET 5% 5% 5%
13.07% 14.06% 11.68%
5% 5% 5% 0.00%5.00%
10.00%15.00%
Pre
sen
tase
ANGKA KEJADIAN PHLEBITIS
BULAN APRIL - JUNI 2019
Judul Indikator Angka Kejadian Plebitis
Numerator Jumlah Kasus Plebitis
Denominator Jumlah lama hari pemakaian kateter vena verifier
Sumber Data Rekam Medis dan PPI
Capaian Indikator 14,06% % tidak ada kejadian phlebitis)
Jumlah Pasien 160 pasien dengan lama hari pemakaian infus 612 hari
Justifikasi Perlu
Validasi
Data pertama kali dikumpulkan
Metode Validasi 1. Menggunakan sample random sampling 160 pasien menjadi 113
pasien dengan lama pemakaian infus 452 hari
2. Melakukan telaah data yang disample
3. Analisa Angka kejadian phlebitis
Hasil Validasi Angka kejadian phlebitis 13,27%
Hasil Analisis 1. 6/452x1000% = 13,27 % angka kejadian phlebitis ( 86,73% tidak
phlebitis)
2. 86,73/86,93 x 100% = 99,76% > 90%
Kesimpulan Data Angka Plebitis bulan April sudah akurat
Tindak Lanjut Validasi akan di lakukan kembali jika ada perubahan pic data,
pengumpul data, sumber data, Numerator, Denominator.
Validasi data Mei
Judul Indikator Angka Kejadian Plebitis
Numerator Jumlah Kasus Plebitis
Denominator Jumlah lama hari pemakaian kateter vena verifier
Sumber Data Rekam Medis dan PPI
Capaian Indikator 13.07% (86,93% tidak ada kejadian phlebitis)
Jumlah Pasien 160 pasien dengan lama hari pemakaian infus 612 hari
Justifikasi Perlu
Validasi
Validasi ulang karena data angka phlebitis meningkat
Metode Validasi 1. Menggunakan sample random sampling 160 pasien menjadi 113
pasien dengan lama pemakaian infus 452 hari
2. Melakukan telaah data yang disample
3. Analisa Angka kejadian phlebitis
Hasil Validasi Angka kejadian phlebitis 13,27%
Hasil Analisis 1. 6/452x1000% = 13,27 % angka kejadian phlebitis ( 86,73% tidak
phlebitis)
2. 86,73/86,93 x 100% = 99,76% > 90%
Kesimpulan Data Angka Plebitis bulan April sudah akurat
Tindak Lanjut Validasi akan di lakukan kembali jika ada perubahan pic data,
pengumpul data, sumber data, Numerator, Denominator.
B. Presentasi kejadian pasien jatuh
a. Tabel
No Keterangan April Mei Juni
1 Jumlah Pasien yang
jatuh
2 0 0
2 Jumlah pasien yang
dirawat inap dalam 1
(satu) bulan
160 151 127
3 Prosentase 1,25% 0% 0%
4 Rata-Rata 0,41%
5 Target ≤ 3%
b. Grafik
c. Analisa Data
Data mengenai presentase kejadian pasien jatuh pada bulan April sebanyak 1,25%
dan menurun dibulan mei dan juni yaitu 0%. Rata -rata 0,41% sudah mencapai target
< 3%. Ditemukan insiden pasien jatuh pada bulan April sebanyak 2 pasien. Hal ini
bisa diakibatkan karena petugas tidak melakukan assesmen resiko jatuh pada pasien,
tidak memasang sampiran bed, dan tidak adanya gelang penandaan resiko jatuh.
d. PDSA
PLAN DO STUDY ACTION / RTL
Mengurang
i insiden
pasien
jatuh
Sosialisasi
kepada
petugas
mengenai
SPO
kepatuhan
pengurangan
resiko cedera
pada pasien
jatuh
Grafik capaian indikator
selama 3 bulan 0,41% sudah
mencapai target < 3%
1. Monev dan
sosialisasi
kembali
mengenai SPO
insiden
keselamatan
pasien
2. Supervise dari
karu unit
maisng-masing
3. Peningkatan
kepatuhan
petugas dalam
melakukan
upaya preventif
pencegahan
pasien jatuh
APRIL MEI JUNI
HASIL
(PRESENTASE)1.25% 0% 0%
TARGET 3% 3% 3%
1.25%
0% 0%
3% 3% 3%
0.00%
1.00%
2.00%
3.00%
4.00%P
rese
nta
se
PRESENTASE KEJADIAN PASIEN JATUH
BULAN APRIL- JUNI 2019
e. Validasi Data
Judul Indikator Prosentase pasien jatuh
Numerator Jumlah insiden pasien jatuh
Denominator Jumlah pasien dalam 1 bulan
Sumber Data Rekam Medis dan PPI
Capaian Indikator 0,41% ( 99,59%) tidak ada insiden pasien jatuh
Jumlah Pasien
Justifikasi Perlu
Validasi
Data pertama kali dikumpulkan
Metode Validasi 1. Menggunakan sample random sampling 160 pasien menjadi 113
pasien
2. Melakukan telaah data yang disample
3. Analisa data
Hasil Validasi 1,76%
Hasil Analisis 1. 2/113 = 1,76% (98,23% tidak ada insiden jatuh)
2.98,23/99,59 x 100% = 98,63% > 90%
Kesimpulan Data sudah akurat
Tindak Lanjut Validasi akan di lakukan kembali jika ada perubahan pic data,
pengumpul data, sumber data, Numerator, Denominator.
C. Jam Visite Dokter Spesialis
a. Tabel
No Keterangan April Mei Juni
1 Jumlah visite dokter spesialis
antara jam 08.00 - 14.00
210 212 200
2 Jumlah pelaksanaan visite
dokter spesialis
220 242 226
3 Prosentase 95,4% 87,6% 88,4%
4 Rata-Rata 90,46%
Target 100%
b. Grafik
APRIL MEI JUNI
HASIL
(PRESENTASE)95.4% 87.6% 88.4%
TARGET 100% 100% 100%
95.4%
87.6% 88.4%
100% 100% 100%
80.0%82.0%84.0%86.0%88.0%90.0%92.0%94.0%96.0%98.0%
100.0%102.0%
Pre
sen
tase
JAM VISITE DOKTER SPESIALIS
c. Analisa Data
Jam visite dokter pada bulan april sebesar 95,4% dan pada bulan mei mengalami
penurunan sebesar 87,6% dan pada bulan juni mengalami kenaikan sebesar 88,4%
dengan rata-rata per 3 bulan 90,46% sudh mendekati target 100%. Hal ini
dikarenakan terkadang pasien baru yang masuk dari IGD datangnya lebih dari jam
14.00 atau dokter spesialis sedang menangani pasien emergency yang lain di ruang
rawat inap.
d. PDSA
PLAN DO STUDY ACTION / RTL
Meminta
dokter untuk
melakukan
visite sesuai
SPO
Sosialisasi
kepada
DPJP
melakukan
visite sesuai
SPO
Hampir semua dokter spesialis
sudah melakukan visite sesuai
SPO dengan rata –rata presentasi
90,46%
o Mengingatkan
SPO jam visit
DPJP
o Bertemu
langsung dengan
DPJP untuk
mengingatkan
jam visit
D. Kepatuhan identifikasi pasien secara benar diruangan rawat inap
a. Tabel
No Keterangan April Mei Juni
1 Jumlah pasien yang
diidentifikasi dengan
menggunakan nama dan tanggal
lahir
151 155 159
2 Jumlah pasien yang harus
diidentifikasi dalam 1 bulan
161 155 159
3 Prosentase 93,78% 100% 100%
4 Rata-Rata 97,92%
Target 100%
b. Grafik
c. Analisa Data
Kepatuhan identifikasi pasien pada bulan april sebesar 93,78% , mei meningkat
sebesar 100%, juni sebesar 100 % dengan rata –rata 97,92 % hampir mencapai target
100%. Hal ini dikarenakan hampir semua petugas setiap akan tindakan melakukan
identifikasi pasien terlebih dahulu dengan melihat nama dan tanggal lahir di gelang
pasien.
d. PDSA
PLAN DO STUDY ACTION / RTL
Meningkatkan
ketepatan
memasang
gelang identitas
pasien di
ruangan rawat
inap
Membuat edaran
penggunaan
gelang setiap
pasien masuk
RS
1. Struktur
a. SOP ada
b. SDM ada
c. fasilitas ada
2.Proses
Kurangnya koordinasi
antara petugas admin dan
perawat. Petugas admin
tidak mencetak gelang
untuk pasien
3. Outcome
Pasien masih banyak
yang tidak pakai gelang
- Melaksanakan monitoring
dan meningkatkan
koordinasi antara petugas
admin dan perawat
- Mempertahankan standar
capaian 100%
- Supervisi kepala unit
- Pengecekan periodic
ketersediaan gelang pasien
RTL :
1. Pemberlakuan indikator
pada proses pelayanan di
ruangan masing – masing
tersebut
2. Monitoring supervise Tim
Komite Mutu ,
keperawatan, direksi
masing – masing manajer
secara periodik (bukti
supervise)
E. Kepatuhan penerapan komunikasi dengan metode READ BACK pada saat pelaporan pasien
dan penerimaan pasien secara verbal melalui telepon
APRIL MEI JUNI
HASIL
(PRESENTASE)93.78% 100% 100%
TARGET 100% 100% 100%
93.78%
100% 100% 100% 100% 100%
90.00%92.00%94.00%96.00%98.00%
100.00%102.00%
Pre
sen
tase
KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN
BULAN APRIL - JUNI 2019
a. Tabel
No Keterangan April Mei Juni
1 Jumlah instruksi verbal
yang dilakukan
READBACK dengan
tepat dan benar dalam 1
bulan
17 18 18
2 Jumlah seluruh instruksi
verbal yang
terdokumentasi dalam 1
bulan
17 20 18
3 Prosentase 100% 90% 100%
4 Rata-Rata 96,66%
Target 100%
b. Grafik
c. Analisa Data
Kepatuhan penerapan komunikasi dengan metode readback pada bulan april sebesar
100% , pada bulan mei 90 % dan juni 100 %. Rata rata 96,66% hampir mencapai
target sebesar 100%. Hal ini dikarenakan petugas langsung melakukan readback saat
menerima instruksi via telepon oleh dokter spesialis.
d. PDSA
PLAN DO STUDY ACTION / RTL
Mempertaha
nkan capaian
indikator
mutu
mengenai
kepatuhan
dalam
melaksanaka
n readback.
Sosialisasi
tentang
SPO
penerapan
komunikasi
dengan
readback.
Grafik capaian indikator mutu
mengenai readback rata-rata
96,66% sudah mendekati target
100%
Monev dan
sosialisasi
kembali
mengenai SPO
penerapan
komunikasi
dengan
readback
Supervise dari
karu unit
maisng-masing
F. Kepatuhan pemberi pelayanan dalam melakukan double check obat dengan padanan tinggi
(high alert)
a. Tabel
APRIL MEI JUNI
HASIL
(PRESENTASE)100% 90% 100%
TARGET 100% 100% 100%
100%
90%
100% 100% 100% 100%
84%86%88%90%92%94%96%98%
100%102%
Pre
sen
tase
KEPATUHAN PENERAPAN KOMUNIKASI
DENGAN METODE READBACK
No Keterangan April Mei Juni
1 Jumlah pemberian obat
dengan kewaspadaan
tinggi (high alert) yang
dilakukan double check
8 3 3
2 Jumlah seluruh pasien
yang diberi obat dengan
kewaspadaan tinggi (high
alert)
8 3 3
3 Prosentase 100% 100% 100%
4 Rata-Rata 100%
Target 100%
b. grafik
c. Analisa Data
Kepatuhan pemberi pelayanan dalam melakuakn double check high alert sudah
mencapai target 100 %. Hal ini dikarenakan petugas selalu melakukan double check
obat high alert untuk mencegah terjadinya insiden akibat penggunaan high alert.
d. Rencana Tindak Lanjut
a. Pertahankan capaian mutu indikator mutu unit
b. Ganti indicator mutu unit baru
G. Kepatuhan Upaya Pencegahan Resiko Cedera Akibat Pasien Jatuh
a. Tabel
APRIL MEI JUNI
HASIL
(PRESENTASE)100% 100% 100%
TARGET 100% 100% 100%
100% 100% 100% 100% 100% 100%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
120%
Pre
sen
tase
KEPATUHAN PEMBERI PELAYANAN DALAM MELAKUKAN
DOUBLE CHECK OBAT HIGH ALERT
No Keterangan April Mei Juni
1 Jumlah pasien yang
masuk ruang rawat inap
yang dilakukan asesmen
resiko jatuh dalam 12
jam
159 155 159
2 Jumlah pasien dalam 1
bulan
161
155 159
3 Prosentase 95,31% 100% 100%
4 Rata-Rata 98,43%
Target 100%
b. grafik
c. Analisa Data
Kepatuhan pemberian pelayanan dalam upaya pencegahan resiko cidera akibat pasien
jatuh pada bulan April 95,31%, mei meningkat menjadi 100% dan juni 100% dengan
rata rata pertiga bulan 98,43% hamper mencapai target 100%. Hal ini dikarenakan
hampir semua petugas selalu melakukan assessment resiko jatuh pada pasien yang
baru masuk rawat inap. Disatu sisi sudah adanya penilaian resiko jatuh dari pelayanan
pertama di IGD.
d. PDSA
APRIL MEI JUNI
HASIL
(PRESENTASE)95.31% 100% 100%
TARGET 100% 100% 100%
95.31%
100% 100% 100% 100% 100%
92.00%94.00%96.00%98.00%
100.00%102.00%
Pre
sen
tase
KEPATUHAN UPAYA PENCEGAHAN RESIKO CIDERA
AKIBAT PASIEN JATUH
PLAN DO STUDY
MenurunkanAngka
kepatuhanasesmenpasienjatuhdiruang
rawatinap
Pemberlakuan
Formasesmen
pasienjatuhdi
ruangrawatinap
1. Struktur
a.Panduanrisikojatuhada
b.SDMada
c.Fasilitasada(lembarasesmenrisiko
jatuh)
2.Proses
Belumterlaksananyapengisianasesmen
risikojatuhseluruhpasiendirawat inap
3.Outcome
Pasienjatuh
–
2. IRNA IB
A. Angka kejadian phleibitis
a. Tabel
No Keterangan April Mei Juni
1 Jumlah Kasus Plebitis 23 15 12
2 Jumlah lama hari
pemakaian kateter
vena verifier
945 1269 881
3 Prosentase 24,3% 11,8% 13,62%
4 Rata-rata 16,57%
5 Target < 5%
Grafik
a. Analisa Data
Data mengenai angka kejadian phlebitis di ruang irna 1 B pada periode April
sebesar 24,3%, Mei menurun 11,8 % dan meningkat lagi di bulan juni 16,57%.
Rata – rata per 3 bulan 16,57 % masih jauh dari target 5%. Hal ini dikarenakan
masih ada petugas yang tidak menggunakan APD lengkap saat memasang infus,
pemakaian infus yang terlalu lama.
b. PDSA
PLAN DO STUDY ACTION / RTL
Menurunkan
angka
kejadian
phlebitis
SosialisasiSPO
tentang
pemasangan infus
1.Struktur
a. regulasi :ada
b. SDM : ada
c. SPO: ada
2.Proses
Ditemukan adanya petugas
yang masih memasang infus
belum sesuai SPO
3. Outcome
Menurunnya angka kejadian
plebitis
- monev
kejadian
plebitis
- Supervisi dari
karu.
- Pemasangan
infus sesuai
SPO
c. Validasi Data April
Judul
Indikator
Angka Kejadian Plebitis
Numerator Jumlah Kasus Plebitis
Denominator Jumlah lama hari pemakaian kateter vena verifier
Sumber
Data
Rekam Medis dan PPI
Capaian
Indikator
24,3% (75,7% tidak ada kejadian phlebitis)
Jumlah
Pasien
128 pasien dengan lama hari pemakaian infus 945 hari
Justifikasi
Perlu
Validasi
Data pertama kali dikmpulkan
Metode 1. Menggunakan sample random sampling 128 pasien menjadi 92 pasien dengan
APRIL MEI JUNI
HASIL (PRESENTASE) 24.30% 11.80% 13.62%
TARGET 5% 5% 5%
24.30%
11.80% 13.62%
5% 5% 5%
0.00%
5.00%
10.00%
15.00%
20.00%
25.00%
30.00%
Pre
sen
tase
ANGKA KEJADIAN PHLEBITIS
BULAN APRIL - JUNI 2019
Validasi lama pemakaian infus 679 hari
2. Melakukan telaah data yang disample
3. Analisa Angka kejadian phlebitis
Hasil
Validasi
Angka kejadian phlebitis 29,45%
Hasil
Analisis
1. 20/679x100% = 29,45% angka kejadian phlebitis ( 70,55% tidak phlebitis)
2. 70,55/75,70 x 100% = 93,19 % > 90%
Kesimpulan Data Angka Plebitis bulan April sudah valid
Tindak
Lanjut
Validasi akan di lakukan kembali jika ada perubahan pic data, pengumpul data,
sumber data, Numerator, Denominator.
Validasi Data Juni
Judul
Indikator
Angka Kejadian Plebitis
Numerator Jumlah Kasus Plebitis
Denominator Jumlah lama hari pemakaian kateter vena verifier
Sumber
Data
Rekam Medis dan PPI
Capaian
Indikator
13,62% (86,38 tidak ada kejadian phlebitis)
Jumlah
Pasien
112 pasien dengan lama hari pemakaian infus 881hari
Justifikasi
Perlu
Validasi
Validasi ulang karena angka kejadian phlebitis meningkat
Metode
Validasi
1. Menggunakan sample random sampling 112 pasien menjadi 92 pasien dengan
lama pemakaian infus 723 hari
2. Melakukan telaah data yang disample
3. Analisa Angka kejadian phlebitis
Hasil
Validasi
Angka kejadian phlebitis 19,36%
Hasil
Analisis
1. 14/723x100% = 19,36% angka kejadian phlebitis ( 80,64% tidak phlebitis)
2. 80,64/86,38 x 100% = 93,35 % > 90%
Kesimpulan Data Angka Plebitis bulan Juni sudah valid
Tindak
Lanjut
Validasi akan di lakukan kembali jika ada perubahan pic data, pengumpul data,
sumber data, Numerator, Denominator.
B. Kelengkapan informed concent setelah mendapat informasi yang jelas
a. Tabel
No Keterangan April Mei Juni
1 Jumlah inform concent yang
dianalisis dalam 1 bulan yang
diisi lengkap
12 29 20
2 Jumlah Inform Concent yang
dianalisa dalam 1 (satu) bulan
19 39 24
3 Prosentase 63,2% 74% 83,3%
4 Rata-rata 73,5%
5 Target 100%
b. Grafik
c. Analisa Data
Data mengenai kelengkapan informed consent setelah mendapat informasi yang
jelas pada bulan april 63,2% bulan mei meningkat 74 % dan meningkat lagi di
bulan juni 83,3% dengan rata – rata 73,5 %. Masih belum sesuai target 100%. Hal
ini dikarenakan jumlah pasien yang banyak sehingga petugas medis/ penanggung
jawab pasien tidak sempat mengisi Rekam Medis, kemudian masih ada beberapa
pasienyang tidak bisa menulis. Menghadapi hal tersebut biasanya petugas meminta
keluarga pasien untuk menuliskan informed consent.
d. PDSA
PLAN DO STUDY ACTION / RTL
Meningkatka
n angka
kepatuhan
petugas
dalam
pengisian
informed
consent
Sosialisasi
SPO
tentang
pengisian
informed
consent
1. Struktur
i. SPO ada dan SDM ada
ii. Dokumen format informed
consent ada
2. Proses
Staf medis memahami
pengisian informed consent
tetapi belum sesuai
3. OutCome
Belum sepenuhnya terlaksana
pengisian informed consent
1. Monev dan
sosialisasi hasil
pengisian
informed
consent di
ruang rawat
inap.
2. Pengisian
informed
consent
berdasarkan
SPO
3. Perlunya
peningkatan
kesadaran
petugas dalam
mengisi lengkap
informed
consent.
4. Supervisi dari
Karu unit
masing-masing
ruangan.
APRIL MEI JUNI
HASIL (PRESENTASE) 63.20% 74.00% 83.30%
TARGET 100% 100% 100%
63.20% 74.00%
83.30%
100% 100% 100%
0.00%
20.00%
40.00%
60.00%
80.00%
100.00%
120.00%
Pre
sen
tase
KELENGKAPAN INFORMED CONSENT SETELAH MENDAPAT
INFORMASI YANG JELAS
BULAN APRIL - JUNI 2019
C. Angka kematian pasien > 48 jam
a. Tabel
No Keterangan April Mei Juni
1 Jumlah kejadian kematian pasien
rawat inap > 48 Jam dalam 1 (satu)
bulan
3 3 2
2 jumlah seluruh pasien rawat inap
dalam 1 (satu) bulan
128 114 70
3 Prosentase 2,3% 2,6% 2,85%
4 Rata-rata 2,58%
5 Target 0%
b. Grafik
c. Analisa Data
Angka kematian pasien pada bulan april sebesar 2,30 % dan mengalami kenaikan
di bulan Mei 2,60 % serta kenaikan di bulan juni 2, 85%, hal ini karenakan
keadaan atau perjalanan penyakit pasien pada waktu masuk rumah sakit sudah
pada tahap yang lanjut, sehingga metode-metode pelayanan medis yang efektif
tidak ada. Catatan medis memperlihatkan bahwa kejadian penyebab yang
mengakibatkan kematian sewajarnya tidak dapat diperkirakan.
d. PDSA
PLAN DO STUDY ACTION / RTL
Menurunkan
angka
kematian
pasien lebih
dari 48 jam
Sosialisasi
kepada
seluruh
DPJP dan
perawat di
RSUD
Kota
Mataram
untuk
menurunk
an angka
kematian
pasien >
48 Jam
1. Struktur
a. SPO ada dan SDM ada
2. Proses
Semua DPJP dan Petugas
harus memahami SPO yang
ada di pelayanan medis di unit
masing -masing
3. OutCome
Masih tingginya angka kematian
pasien > 48 Jam
1. Monev dan
sosialisasi
2. Perlunya
peningkatan
kesadaran
petugas dalam
mmenignkatkan
pelayanan
sesuai SPO.
3. Supervisi dari
Karu unit
masing-masing
ruangan.
APRIL MEI JUNI
HASIL (PRESENTASE) 2.30% 2.60% 2.85%
TARGET 0% 0% 0%
2.30% 2.60%
2.85%
0% 0% 0% 0.00%
0.50%
1.00%
1.50%
2.00%
2.50%
3.00%
Pre
sen
tase
ANGKA KEMATIAN PASIEN >48 JAM
D. Jam Visite Dokter
a. Tabel
No Keterangan April Mei Juni
1 Jumlah visite dokter
spesialis antara jam 08.00
- 14.00
238 224 222
2 Jumlah pelaksanaan
visite dokter spesialis
253 239 231
3 Prosentase 94,07% 93,72% 96,10%
4 Rata-Rata 94,63%
Target 100%
b.Grafik
c.Analisa Data
Jam visite dokter pada bulan april sebesar 94,67% dan pada bulan mei mengalami
penurunan sebesar 93,72% dan pada bulan juni mengalami kenaikan sebesar
96,10%. Hal ini dikarenakan terkadang pasien baru yang masuk dari IGD
datangnya lebih dari jam 14.00 atau dokter spesialis sedang menangani pasien
emergency yang lain di ruang rawat inap.
d. PDSA
PLAN DO STUDY ACTION / RTL
Meminta
dokter untuk
melakukan
visite sesuai
SPO
Sosialisasi
kepada
DPJP
melakukan
visite sesuai
SPO
Hampir semua dokter spesialis
sudah melakukan visite sesuai
SPO dengan rata –rata presentasi
94,36%
o Mengingatkan
SPO jam visit
DPJP
o Bertemu
langsung dengan
DPJP untuk
mengingatkan
jam visit
APRIL MEI JUNI
HASIL (PRESENTASE) 94.67% 93.72% 96.10%
TARGET 100% 100% 100%
94.67% 93.72%
96.10%
100% 100% 100%
90.00%91.00%92.00%93.00%94.00%95.00%96.00%97.00%98.00%99.00%
100.00%101.00%
Pre
sen
tase
JAM VISITE DOKTER
E. Kepatuhan identifikasi pasien secara benar diruangan rawat inap
a. Tabel
No Keterangan April Mei Juni
1 Jumlah pasien yang
diidentifikasi dengan
menggunakan nama dan
tanggal lahir
110 104 112
2 Jumlah pasien yang harus
diidentifikasi
128 114 112
3 Prosentase 85,9% 91,2% 100%
4 Rata-Rata 92,36%
Target 100%
b. Grafik
c. Analisa Data
Kepatuhan identifikasi pasien pada bulan april sebesar 85,90% , mei sebesar
91,20%, juni sebesar 100 % dengan rata –rata 92,36 % hampir mencapai target
100%. Hal ini dikarenakan hampir semua petugas setiap akan tindakan melakukan
identifikasi pasien terlebih dahulu dengan melihat nama dan tanggal lahir di gelang
pasien.
d. PDSA
PLAN DO STUDY ACTION / RTL
Meningkatkan
ketepatan
memasang
gelang identitas
pasien di
ruangan rawat
inap
Membuat edaran
penggunaan
gelang setiap
pasien masuk
RS
1. Struktur
a. SOP ada
b. SDM ada
c. fasilitas ada
2.Proses
koordinasi antara petugas
admin dan perawat.
Petugas admin untuk
mencetak gelang untuk
pasien
- Melaksanakan monitoring
dan meningkatkan
koordinasi antara petugas
admin dan perawat
- Mempertahankan standar
capaian 100%
- Supervisi kepala unit
- Pengecekan periodic
ketersediaan gelang pasien
RTL :
3. Pemberlakuan indikator
APRIL MEI JUNI
HASIL (PRESENTASE) 85.90% 91.20% 100%
TARGET 100% 100% 100%
85.90%
91.20%
100% 100% 100% 100%
75.00%
80.00%
85.00%
90.00%
95.00%
100.00%
105.00%
Pre
sen
tase
KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN
3. Outcome
Pasien masih ada yang
tidak memakai gelang
pada proses pelayanan di
ruangan masing – masing
tersebut
4. Monitoring supervise Tim
Komite Mutu ,
keperawatan, direksi
masing – masing manajer
secara periodik (bukti
supervise)
F. Kepatuhan penerapan komunikasi dengan metode READ BACK pada saat pelaporan pasien
dan penerimaan pasien secara verbal melalui telepon
a. Tabel
No Keterangan April Mei Juni
1 Jumlah instruksi verbal yang
dilakukan READBACK
dengan tepat dan benar dalam
1 bulan
15 18 18
2 Jumlah seluruh instruksi verbal
yang terdokumentasi dalam 1
bulan
17 20 18
3 Prosentase 88,23% 90% 100%
4 Rata-Rata 92,74%
Target 100%
b. Grafik
c. Analisa Data
Kepatuhan penerapan komunikasi dengan metode readback pada bulan april
sebesar 88,23% , pada bulan mei 90 % dan juni 100 %. Rata rata 92,74% hampir
mencapai target sebesar 100%. Hal ini dikarenakan petugas langsung melakukan
readback saat menerima instruksi via telepon oleh dokter spesialis.
APRIL MEI JUNI
HASIL (PRESENTASE) 88.23% 90% 100%
TARGET 100% 100% 100%
88.23% 90%
100% 100% 100% 100%
80.00%
85.00%
90.00%
95.00%
100.00%
105.00%
Pre
sen
tase
KEPATUHAN PENERAPAN KOMUNIKASI DENGAN METODE
READBACK
d. PDSA
PLAN DO STUDY ACTION / RTL
Mempertaha
nkan capaian
indikator
mutu
mengenai
kepatuhan
dalam
melaksanaka
n readback.
Sosialisasi
tentang
SPO
penerapan
komunikasi
dengan
readback.
Grafik capaian indikator mutu
mengenai readback rata-rata
92,74% sudah mendekati target
100%
Monev dan
sosialisasi
kembali
mengenai SPO
penerapan
komunikasi
dengan
readback
Supervise dari
karu unit
maisng-masing
G. Kepatuhan Pemberi Pelayanan dalam melakukan double check obat dengan padanan tinggi
(high alert)
a. Tabel
No Keterangan April Mei Juni
1 Jumlah pemberian obat
dengan kewaspadaan
tinggi (high alert) yang
dilakukan double check
12 10 9
2 Jumlah seluruh pasien
yang diberi obat dengan
kewaspadaan tinggi (high
alert)
12 10 9
3 Prosentase 100% 100% 100%
4 Rata-Rata 100%
Target 100%
b. Grafik :
c. Analisa Data
Kepatuhan pemberi pelayanan dalam melakukan double check high alert sudah
mencapai target 100 %. Hal ini dikarenakan petugas selalu melakukan double check
obat high alert untuk mencegah terjadinya insiden akibat penggunaan high alert.
APRIL MEI JUNI
HASIL (PRESENTASE) 100% 100% 100%
TARGET 100% 100% 100%
100% 100% 100% 100% 100% 100%
0%20%40%60%80%
100%120%
Pre
sen
tase
KEPATUHAN PEMBERI PELAYANAN DALAM MELAKUKAN
DOUBLECHECK
OBAT HIGH ALERT
d. Rencana Tindak Lanjut
o Ganti Indikator mutu unit baru
o Pertahankan capaian indicator mutu unit
H. Kepatuhan Upaya Pencegahan Resiko Cedera Akibat Pasien Jatuh
a. Tabel
No Keterangan April Mei Juni
1 Jumlah pasien yang
masuk ruang rawat inap
yang dilakukan asesmen
resiko jatuh dalam 12
jam
128 114 112
2 Jumlah pasien total
dalam 1 bulan
128
114 112
3 Prosentase 100% 100% 100%
4 Rata-Rata 100%
Target 100%
b. Grafik
c. Analisa Data
Kepatuhan pemberian pelayanan dalam upaya pencegahan resiko cidera akibat pasien
jatuh sudah 100%. Hal ini dikarenakan petugas selalu melakukan assessment resiko
jatuh pada pasien yang baru masuk rawat inap. Disatu sisi sudah adanya penilaian
resiko jatuh dari pelayanan pertama di IGD.
d. Rencana Tindak Lanjut
o Pertahankan capaian mutu unit
o Ganti dengan indicator mutu unit baru
3. IRNA II
A. Kejadian Pulang Paksa
a. Tabel
No Keterangan April Mei Juni
1 Jumlah kejadian
pulang paksa
dalam 1(satu)
bulan
5 2 2
2 Jumlah pasien
rawat inap dalam
181 187 143
APRIL MEI JUNI
HASIL (PRESENTASE) 100% 100% 100%
TARGET 100% 100% 100%
100% 100% 100% 100% 100% 100%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
120%
Pre
sen
tase
KEPATUHAN UPAYA PENCEGAHAN RESIKO CIDERA AKIBAT
PASIEN JATUH
1(satu) bulan
3 Prosentase 2,76% 1,06% 1,39%
4 Rata-Rata 1,73%
Target 0%
b.Grafik
c. Analisa Data
Angka kejadian pulang paksa pada bulan april sebesar 2,76% % dan mengalami
penurunan di bulan Mei 1,06 % serta kenaikan di bulan juni 1,39 % dengan rata
rata 1,73% mendekati target 0%. Kejadian pulang paksa bisa diakibatkan oleh
pasien yang tidak memiliki biaya dan jaminan kesehatan, kondisi pasien yang tidak
ada harapan, sulitnya menyesuaikan diri dengan lingkungan rumah sakit, minta
untuk berobat rawat jalan , tidak ada perubahan (kritis)
d. PDSA
PLAN DO STUDY ACTION / RTL
Menurunkan
angka
kejadian
pulang paksa
di RSUD
Kota
Mataram
Sosialisasi
kepada seluruh
DPJP dan
perawat di
RSUD Kota
Mataram
untuk
menurunkan
angka pasien
pulang pakasa
1. Struktur
SPO ada dan SDM ada
2.Proses
Semua DPJP dan Petugas
harus memahami SPO yang
ada di pelayanan medis di
unit masing -masing
3. OutCome
Masih adanya kejadian
pulang paksa dengan
prosentase rata-rata 1,73%
1. Monev dan
sosialisasi
kejadian pulang
paksa di RSUD
Kota Mataram
2.Perlunya
peningkatan
kesadaran
petugas dalam
mmenignkatkan
pelayanan sesuai
SPO.
3. Supervisi unit
B. Presentase kejadian pasien jatuh
a. Tabel
No Keterangan April Mei Juni
1 Jumlah pasien yang jatuh 0 0 1
2 Jumlah pasien yang
dirawat inap dalam 1
(satu) bulan
181 187 143
3 Prosentase 0% 0% 0,69%
4 Rata-Rata 0,23%
APRIL MEI JUNI
HASIL (PRESENTASE) 2.76% 1.06% 1.39%
TARGET 0% 0% 0%
2.76%
1.06% 1.39%
0% 0% 0% 0.00%0.50%1.00%1.50%2.00%2.50%3.00%
Pre
sen
tase
KEJADIAN PULANG PAKSA
BULAN APRIL - JUNI 2019
Target 0%
b. Grafik
c. Analisa Data
Data mengenai presentase kejadian pasien jatuh pada bulan April sebanyak 0% dan
bulan mei 0% dan juni yaitu 0,69%. Rata -rata 0,40% sudah mencapai target < 3%.
Ditemukan insiden pasien jatuh pada bulan April sebanyak 1 pasien. Hal ini bisa
diakibatkan karena petugas tidak melakukan assesmen resiko jatuh pada pasien, tidak
memasang sampiran bed, dan tidak adanya gelang penandaan resiko jatuh.
d. PDSA
PLAN DO STUDY ACTION / RTL
Mengurangi
insiden
pasien jatuh
Sosialisasi
kepada
petugas
mengenai
SPO
kepatuhan
pengurangan
resiko cedera
pada pasien
jatuh
Grafik capaian indikator
selama 3 bulan 0,41% sudah
mencapai target < 3%
4. Monev dan
sosialisasi
kembali
mengenai SPO
insiden
keselamatan
pasien
5. Supervise dari
karu unit
maisng-masing
6. Peningkatan
kepatuhan
petugas dalam
melakukan
upaya preventif
pencegahan
pasien jatuh
C. Angka Insiden terkait pemberian Obat High alert
a. Tabel
No Keterangan April Mei Juni
1 Jumlah insiden
pemberian obat high
alert
0 0 0
2 Jumah pemberian
obat high alert dalam
1 (satu) bulan
1 7 16
3 Prosentase 0% 0% 0%
APRIL MEI JUNI
HASIL (PRESENTASE) 0% 0% 0.69%
TARGET 3% 3% 3%
0% 0%
0.69%
3% 3% 3%
0%1%1%2%2%3%3%4%
Pre
sen
tase
PRESENTASE KEJADIAN PASIEN JATUH
BULAN APRIL - JUNI 2019
4 Rata-Rata 0 %
Target 0%
b. Grafik
c. Analisa Data
Angka insiden pemerian obat high alert dari April sampai juni 0%. Hal ini dikarenakan
petugas selalu melakukan double check obat high alert untuk mencegah terjadinya
insiden akibat penggunaan high alert
d. Rencana Tindak Lanjut
o Mengganti indicator mutu unit baru
o Mempertahankan capaian indicator mutu unit baru
D. Jam Visite Dokter Spesialis
a. Tabel
NO KETERANGAN APRIL MEI JUNI
1 Jumlah visite dokter
spesialis antara jam 08:00
– jam 14:00
219 205 223
2 Jumlah pelaksanaan visite
dokter spesialis
221 208 225
3 Prosentase 99,09% 98,55% 99,11%
4 Rata-rata 98,91%
5 Target 100%
b. Grafik
APRIL MEI JUNI
HASIL (PRESENTASE) 0% 0% 0%
TARGET 0% 0% 0%
0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
20%
40%
60%
80%
100%
Pre
sen
tase
ANGKA INSIDEN TERKAIT PEMBERIAN OBAT HIGH ALERT
BULAN APRIL - JUNI 2019
c. Analisa Data
Jam visite dokter pada bulan april sebesar 99,09% dan pada bulan mei mengalami
penurunan sebesar 98,55% dan pada bulan juni mengalami kenaikan sebesar
99,11% dengan rata-rata per 3 bulan 98,91% sudh mendekati target 100%. Hal ini
dikarenakan terkadang pasien baru yang masuk dari IGD datangnya lebih dari jam
14.00 atau dokter spesialis sedang menangani pasien emergency yang lain di ruang
rawat inap.
d. PDSA
PLAN DO STUDY ACTION / RTL
Meminta
dokter untuk
melakukan
visite sesuai
SPO
Sosialisasi
kepada
DPJP
melakukan
visite sesuai
SPO
Hampir semua dokter spesialis
sudah melakukan visite sesuai
SPO dengan rata –rata presentasi
98,91% hamper mencapai target
100%
o Mengingatkan
SPO jam visit
DPJP
o Bertemu
langsung dengan
DPJP untuk
mengingatkan
jam visit
E. Kepatuhan identifikasi pasien secara benar diruangan rawat inap
a. Tabel
No Keterangan April Mei Juni
1 Jumlah pasien yang diidentifikasi
dengan menggunakan nama dan
tanggal lahir
181 185 163
2 Jumlah pasien yang harus
diidentifikasi
181 187 166
3 Prosentase 100% 98,93% 98,19%
4 Rata-Rata 99,04%
Target 100%
b. Grafik
APRIL MEI JUNI
HASIL (PRESENTASE) 99.09% 98.55% 99.11%
TARGET 100% 100% 100%
99.09%
98.55%
99.11%
100% 100% 100%
97.50%
98.00%
98.50%
99.00%
99.50%
100.00%
100.50%
Pre
sen
tase
JAM VISITE DOKTER
c. Analisa Data
Kepatuhan identifikasi pasien pada bulan april sebesar 100% , mei menurun sebesar
98,83%, juni sebesar 98,19% dengan rata –rata 99,04 % hampir mencapai target
100%. Hal ini dikarenakan hampir semua petugas setiap akan tindakan melakukan
identifikasi pasien terlebih dahulu dengan melihat nama dan tanggal lahir di gelang
pasien.
d. PDSA
PLAN DO STUDY ACTION / RTL
Mempertaha
nkan dan
meningkatka
n pencapaian
indikator
mengenai
kepatuhan
identifikasi
pasien
Sosialisasi
kepada
petugas
mengenai
SPO
identifikasi
pasien
Grafik capaian indikator selama
3 bulan rata- rata 99,04% hampir
mencapai target 100 %
1. Monev dan
sosialisasi kembali
mengenai SPO
identifikasi pasien.
2. Supervise dari
karu unit maisng-
masing
F. Kepatuhan penerapan komunikasi dengan metode READ BACK pada saat pelaporan
pasien dan penerimaan pasien secara verbal melalui telepon
a. Tabel
No Keterangan April Mei Juni
1 Jumlah instruksi verbal
yang dilakukan
READBACK dengan
tepat dan benar dalam 1
bulan
20 25 18
2 Jumlah seluruh instruksi
verbal yang
terdokumentasi dalam 1
bulan
20 25 20
3 Prosentase 100% 100% 90%
APRIL MEI JUNI
HASIL (PRESENTASE) 100% 98.93% 98.19%
TARGET 100% 100% 100%
100%
98.93%
98.19%
100% 100% 100%
97%
98%
98%
99%
99%
100%
100%
101%
Pre
sen
tase
KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN SECARA BENAR
4 Rata-Rata 96,66%
Target 100%
b. Grafik
c. Analisa Data
Kepatuhan penerapan komunikasi dengan metode readback pada bulan april sebesar
100% , pada bulan mei 100 % dan juni mengalami penurunan 90 %. Rata rata 96,66%
hampir mencapai target sebesar 100%. Hal ini dikarenakan petugas langsung melakukan
readback saat menerima instruksi via telepon oleh dokter spesialis.
d. PDSA
PLAN DO STUDY ACTION / RTL
Mempertahanka
n capaian
indikator mutu
mengenai
kepatuhan dalam
melaksanakan
readback.
Sosialisasi
tentang
SPO
penerapan
komunikasi
dengan
readback.
Grafik capaian indikator mutu
mengenai readback rata-rata
96,66% sudah mendekati target
100%
Monev dan
sosialisasi
kembali
mengenai SPO
penerapan
komunikasi
dengan
readback
Supervise dari
karu unit
maisng-masing
G. Kepatuhan pemberi pelayanan dalam melakukan double check obat dengan padanan tinggi
(high alert)
a. Tabel
No Keterangan April Mei Juni
APRIL MEI JUNI
HASIL (PRESENTASE) 100% 100% 90%
TARGET 100% 100% 100%
100% 100%
90%
100% 100% 100%
84%
86%
88%
90%
92%
94%
96%
98%
100%
102%
Pre
sen
tase
KEPATUHAN PENERAPAN KOMUNIKASI DENGAN READBACK
1 Jumlah pemberian obat
dengan kewaspadaan
tinggi (high alert) yang
dilakukan double check
1 7 16
2 Jumlah seluruh pasien
yang diberi obat dengan
kewaspadaan tinggi (high
alert)
1 7 16
3 Prosentase 100% 100% 100%
4 Rata-Rata 100%
Target 100%
b. Grafik
c. Analisa Data
Kepatuhan pemberi pelayanan dalam melakukan double check high alert sudah
mencapai target 100 %. Hal ini dikarenakan petugas selalu melakukan double check
obat high alert untuk mencegah terjadinya insiden akibat penggunaan high alert.
d. Rencana Tindak Lanjut
o Mempertahankan capaian mutu indicator unit
o Mengganti dengan indicator mutu unit baru
H. Kepatuhan Upaya Pencegahan Resiko Cedera Akibat Pasien Jatuh
a. Tabel
No Keterangan April Mei Juni
1 Jumlah pasien yang
masuk ruang rawat inap
yang dilakukan
Assesmen awal
181 187 166
2 Jumlah pasien dalam 1
bulan
181 187 166
3 Prosentase 100% 100% 100%
4 Rata-Rata 100%
Target 100%
b. Grafik
APRIL MEI JUNI
HASIL (PRESENTASE) 100% 100% 100%
TARGET 100% 100% 100%
100% 100% 100% 100% 100% 100%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
120%
Pre
sen
tase
KEPATUHAN PEMBERI PELAYANAN DALAM MELAKUKAN
DOUBLE CHECK
c. Analisa Data
Kepatuhan pemberian pelayanan dalam upaya pencegahan resiko cidera akibat pasien
jatuh sudah 100%. Hal ini dikarenakan petugas selalu melakukan assessment resiko
jatuh pada pasien yang baru masuk rawat inap. Disatu sisi sudah adanya penilaian
resiko jatuh dari pelayanan pertama di IGD.
d. Rencana Tindak Lanjut
o Mempertahankan capaian indicator mutu unit baru
o Mengganti indicator mutu unit yang baru
4. IRNA IIIA
A. Angka kejadian phleibitis
a. Tabel
No Keterangan April Mei Juni
1 Jumlah Kasus
Plebitis
21 12 10
2 Jumlah lama hari
pemakaian
kateter vena
verifier
1100 1042 701
3 Prosentase 19,09% 11,50% 14,26%
4 Rata-Rata 14,95%
Target < 5%
b.Grafik
c. Analisa Data
APRIL MEI JUNI
HASIL (PRESENTASE) 100% 100% 100%
TARGET 100% 100% 100%
100% 100% 100% 100% 100% 100%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
120%
Pre
sen
tase
KEPATUHAN UPAYA PENCEGAHAN RESIKO CIDERA AKIBAT
PASIEN JATUH
APRIL MEI JUNI
HASIL (PRESENTASE) 19.09% 11.50% 14.26%
TARGET 5% 5% 5%
19.09%
11.50% 14.26%
0.00%5.00%
10.00%15.00%20.00%25.00%
Pre
sen
tase
ANGKA KEJADIAN PHLEBITIS
BULAN APRIL - JUNI 2019
Data mengenai angka kejadian phlebitis di ruang irna III A pada periode April
sebesar 19,09%, Mei menurun 11,50 % dan meningkat lagi di bulan juni 14,26%.
Rata – rata per 3 bulan 14,95 % masih jauh dari target 5%. Hal ini dikarenakan masih
ada petugas yang tidak menggunakan APD lengkap saat memasang infus dan
pemakaian infus yang terlalu lama.
d. PDSA
PLAN DO STUDY ACTION / RTL
Menurunkan
angka
kejadian
plebitis
SosialisasiSPO
tentang
pemasangan infus
1.Struktur
a.regulasi :ada
b. SDM : ada
c. SPO: ada
2. Proses
Ditemukan adanya
petugas yang masih
memasang infus belum
sesuai SPO
3.Outcome
Menurunnya angka kejadian
plebitis
- monev
kejadian
plebitis
- Supervisi dari
karu.
- Pemasangan
infus sesuai
SPO
- Peningkatan
kualitas
pelayanan
oleh staf
medis
c. Validasi Data
Bulan april
Judul Indikator Angka Kejadian Plebitis
Numerator Jumlah Kasus Plebitis
Denominator Jumlah lama hari pemakaian kateter vena verifier
Sumber Data Rekam Medis dan PPI
Capaian Indikator 19,09%(80,91% tidak ada kejadian phlebitis)
Jumlah Pasien 456 pasien dengan lama hari pemakaian infus 1100 hari
Justifikasi Perlu
Validasi
Data pertama kali dikmpulkan
Metode Validasi 1. Menggunakan simple random sampling dari 456 pasien menjadi 205
pasien dengan lama hari pemakaian infus 494 hari
2. Melakukan telaah data yang disample
3. Analisa Angka kejadian phlebitis
Hasil Validasi Angka kejadian phlebitis 23,58%
Hasil Analisis 1. 10/494x1000% = 20,24 % angka kejadian phlebitis ( 79,76 % tidak
phlebitis)
2. 79,761/80,91x 100% = 98,57 % > 90%
Kesimpulan Data Angka Plebitis bulan April sudah akurat
Tindak Lanjut Validasi akan di lakukan kembali jika ada perubahan pic data,
pengumpul data, sumber data, Numerator, Denominator.
Bulan Juni
Judul Indikator Angka Kejadian Plebitis
Numerator Jumlah Kasus Plebitis
Denominator Jumlah lama hari pemakaian kateter vena verifier
Sumber Data Rekam Medis dan PPI
Capaian Indikator 14,26(85,74% tidak ada kejadian phlebitis)
Jumlah Pasien 381 pasien dengan lama hari pemakaian infus 701 hari
Justifikasi Perlu
Validasi
Validasi ulang karena data angka phlebitis meningkat dibulan juni
Metode Validasi 1. Menggunakan simple random sampling dari 381 pasien menjadi 182
pasien dengan lama hari pemakaian infus 334 hari
2. Melakukan telaah data yang disample
3. Analisa Angka kejadian phlebitis
Hasil Validasi Angka kejadian phlebitis %
Hasil Analisis 1. 7/334x1000% = 20,95 % angka kejadian phlebitis ( 79,04% tidak
phlebitis)
2.79,04/85,741x 100% = 92,18 % > 90%
Kesimpulan Data Angka Plebitis bulan juni sudah akurat
Tindak Lanjut Validasi akan di lakukan kembali jika ada perubahan pic data,
pengumpul data, sumber data, Numerator, Denominator.
B. Kepatuhan Upaya Pencegahan Resiko Cedera Akibat Pasien Jatuh
a. Tabel
No Keterangan April Mei Juni
1 Jumlah pasien yang
masuk ruang rawat
inap yang dilakukan
asesmen resiko jatuh
dalam 12 jam
339 380 368
2 Jumlah pasien dalam
1 bulan
456 460 381
3 Prosentase 74,3% 82,60% 96,58%
4 Rata-Rata 84,56%
Target 100%
b.Grafik
c. Analisa Data
Kepatuhan pemberian pelayanan dalam upaya pencegahan resiko cidera akibat pasien
jatuh pada bulan April sebanyak 74,30%, mei meningkat menjadi 82,60% dan Juni
meningkat menjadi 96,58% dengan rata rata pertiga bulan 84,56% dari target 100%.
Hal ini dikarenakan ada beberapa petugas yang lupa melakukan assessment resiko
APRIL MEI JUNI
HASIL (PRESENTASE) 74.30% 82.60% 96.58%
TARGET 100% 100% 100%
74.30% 82.60% 96.58% 100% 100% 100%
0.00%20.00%40.00%60.00%80.00%
100.00%120.00%
Pre
sen
tase
ANGKA KEPATUHAN UPAYA PENCEGAHAN RESIKO
CIDERA AKIBAT PASIEN JATUH
jatuh pada pasien yang baru masuk rawat inap dan tidak memasang gelang untuk
resiko jatuh
d. PDSA
PLAN DO STUDY ACTION / RTL
Menurunkan
Angka
kepatuhan
aseses pasien
jatuh
diruang
rawat inap
Pemberlakuan
Form asesmen
pasien jatuh di
ruang rawat
inap
1. Struktur
a.Panduan risiko jatuh ada
b.SDM ada
c.Fasilitas ada (lembar
asesmen risiko
jatuh)
2.Proses
Belum terlaksananya
pengisian asesmen
Risiko jatuh seluruh pasien
dirawat inap
3.Outcome
Pasien jatuh
- Monitoring pelaksanaan asessmen
risiko jatuhdi Rawat inap
- Mengecek setiap status pasien baru
oleh kepala ruangan
- Audit status pasien resiko jatuh
secara berkala oleh kepala Negara
- Monitoring supervise Tim Komite
Mutu , keperawatan, direksi masing
– masing manajer secara periodik
(bukti supervisi)
C. Jam Visite Dokter Spesialis
a. Tabel
NO KETERANGAN APRIL MEI JUNI
1 Jumlah visite dokter
spesialis antara jam 08:00
– jam 14:00
375 373 338
2 Jumlah pelaksanaan visite
dokter spesialis
383 378 342
3 Prosentase 97,9% 98,6% 98,8%
4 Rata-rata 98,43
5 Target 100%
b. Grafik
c. Analisa Data
Jam visite dokter pada bulan april sebesar 97,90% dan pada bulan mei mengalami
peningkatan sebesar 98,6% dan pada bulan juni mengalami kenaikan sebesar
98,80% dengan rata-rata per 3 bulan 98,43% sudah mendekati target 100%. Hal ini
dikarenakan terkadang pasien baru yang masuk dari IGD datangnya lebih dari jam
14.00 atau dokter spesialis sedang menangani pasien emergency yang lain di ruang
rawat inap.
APRIL MEI JUNI
HASIL (PRESENTASE) 97.90% 98.60% 98.80%
TARGET 100% 100% 100%
97.90%
98.60% 98.80%
100% 100% 100%
96.50%97.00%97.50%98.00%98.50%99.00%99.50%
100.00%100.50%
Pre
sen
tase
JAM VISITE DOKTER SPESIALIS
d. PDSA
PLAN DO STUDY ACTION / RTL
Meminta
dokter untuk
melakukan
visite sesuai
SPO
Sosialisasi
kepada
DPJP
melakukan
visite sesuai
SPO
Hampir semua dokter spesialis
sudah melakukan visite sesuai
SPO dengan rata –rata presentasi
98,43%
Mengingatk
an SPO jam
visit DPJP
Bertemu
langsung
dengan
DPJP untuk
mengingatk
an jam visit
D. Kepatuhan identifikasi pasien secara benar diruangan rawat inap
a. Tabel
No Keterangan April Mei Juni
1 Jumlah pasien yang diidentifikasi
dengan menggunakan nama dan
tanggal lahir
264 239 227
2 Jumlah pasien yang harus
diidentifikasi
264 239 227
3 Prosentase 100% 100% 100%
4 Rata-Rata 100%
Target 100%
b. Grafik
c. Analisa Data
Kepatuhan identifikasi pasien pada bulan april sebesar 100% , mei sebesar 100%, juni
sebesar 100 % dengan rata –rata 100 % sudah mencapai target. Hal ini dikarenakan
semua petugas setiap akan tindakan melakukan identifikasi pasien terlebih dahulu
dengan melihat nama dan tanggal lahir di gelang pasien.
d. Rencana Tindak Lanjut
APRIL MEI JUNI
HASIL (PRESENTASE) 100% 100% 100%
TARGET 100% 100% 100%
100% 100% 100% 100% 100% 100%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
120%
Pre
sen
tase
KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN SECARA BENAR
o Pertahankan capaian mutu indicator unit
o Ganti indicator mutu unit baru
E. Kepatuhan penerapan komunikasi dengan metode READ BACK pada saat pelaporan
pasien dan penerimaan pasien secara verbal melalui telepon
a. Tabel
No Keterangan April Mei Juni
1 Jumlah instruksi verbal
yang dilakukan
READBACK dengan
tepat dan benar dalam 1
bulan
33 38 18
2 Jumlah seluruh instruksi
verbal yang
terdokumentasi dalam 1
bulan
33 38 20
3 Prosentase 100% 100% 90%
4 Rata-Rata 96,66%
Target 100%
b. Grafik
c. Analisa Data
Kepatuhan penerapan komunikasi dengan metode readback pada bulan april sebesar
100% , pada bulan mei 100% dan juni mengalami penurunan menjadi 90%. Rata rata
96,66% hampir mencapai target sebesar 100%. Hal ini dikarenakan hamper semua
petugas langsung melakukan readback saat menerima instruksi via telepon oleh dokter
spesialis.
d. PDSA
PLAN DO STUDY ACTION / RTL
APRIL MEI JUNI
HASIL (PRESENTASE) 100% 100% 90%
TARGET 100% 100% 100%
100% 100%
90%
100% 100% 100%
85%
90%
95%
100%
105%
Pre
sen
tase
KEPATUHAN PENERAPAN KOMUNIKASI DENGAN METODE
READBACK
Mempertaha
nkan capaian
indikator
mutu
mengenai
kepatuhan
dalam
melaksanaka
n readback.
Sosialisasi
tentang
SPO
penerapan
komunikasi
dengan
readback.
Grafik capaian indikator mutu
mengenai readback rata-rata
96,66% sudah mendekati target
100%
Monev dan
sosialisasi
kembali
mengenai SPO
penerapan
komunikasi
dengan
readback
Supervise dari
karu unit
maisng-masing
F. Kepatuhan pemberi pelayanan dalam melakukan double check obat dengan padanan tinggi
(high alert)
a. Tabel
No Keterangan April Mei Juni
1 Jumlah pemberian obat
dengan kewaspadaan
tinggi (high alert) yang
dilakukan double check
4 6 8
2 Jumlah seluruh pasien
yang diberi obat dengan
kewaspadaan tinggi (high
alert)
5 7 8
3 Prosentase 80% 85,71% 100%
4 Rata-Rata 88,57%
Target 100%
b. Grafik
c. Analisa Data
Kepatuhan pemberi pelayanan dalam melakuakn double check high alert bulan April
80%, mei 85,71%, Juni meningkat menjadi 100%. Hal ini dikarenakan hamper
petugas selalu melakukan double check obat high alert untuk mencegah terjadinya
insiden akibat penggunaan high alert.
d. PDSA
PLAN DO STUDY ACTION / RTL
APRIL MEI JUNI
HASIL (PRESENTASE) 80% 85.71% 100%
TARGET 100% 100% 100%
80% 85.71% 100% 100% 100% 100%
0%20%40%60%80%
100%120%
Pre
sen
tase
KEPATUHAN PEMBERI PELAYANAN DALAM MELAKUKAN
DOUBLE CHECK OBAT HIGH ALERT
Meningkatkan
Penerapanlabeling
highalertuntuk
pasienrawat inap
Pelaksanaan
Sosialisasi
pentingnyalabeling
padaobathigh alert
kepada
seluruhpetugas
1. Struktur
a. SOP ada
b. SDM ada
(apoteker, asisten
apoteker, perawat)
c. fasilitas ada
2.Proses
Terlaksananya
pelabelan obat high
alert sesuai ketentuan
3. Outcome
Terlaksananya patient
safety dan mutu
pelayanan
Kepalainstalasi melakukan
monitoring terhadap
pelaksanaan
penerapanlabeling
obathighalerndi ruangan
RTL :
o Pemberlakuan indikator
pada proses pelayanan
di ruangan masing –
masing tersebut
o Monitoring supervise
Tim Komite Mutu ,
keperawatan, direksi
masing – masing
manajer secara periodik
(bukti supervisi)
o Penambahan stiker /
tabel obat high alert
yang ada di rumah sakit
(bukti usulan pemintaan
tambahan tabel
o Penerapan prinsip klinis
lebih menjadi budaya di
RSUD
o Sosialisasi ulang SOP
double Check /
pemberian label obat
LASA
5. IRNA III B
A. Angka kejadian phleibitis
a. Tabel
No Keterangan April Mei Juni
1 Jumlah Kasus
Plebitis
21 12 10
2 Jumlah lama hari
pemakaian
kateter vena
verifier
1100 1042 701
3 Prosentase 19,09% 11,50% 14,26%
4 Rata-Rata 14,95%
Target < 5%
b. Grafik
c. Analisa Data
Data mengenai angka kejadian phlebitis di ruang irna III A pada periode April
sebesar 19,09%, Mei menurun 11,50 % dan meningkat lagi di bulan juni 14,26%.
Rata – rata per 3 bulan 14,95 % masih jauh dari target 5%. Hal ini dikarenakan
masih ada petugas yang tidak menggunakan APD lengkap saat memasang infus dan
pemakaian infus yang terlalu lama.
d. PDSA
PLAN DO STUDY ACTION / RTL
Menurunkan
angka
kejadian
plebitis
SosialisasiSPO
tentang
pemasangan infus
Struktur
- regulasi :ada
- SDM : ada
- SPO: ada
Proses
Ditemukan adanya petugas
yang masih memasang infus
belum sesuai SPO
Outcome
Menurunnya angka kejadian
plebitis
- monev
kejadian
plebitis
- Supervisi dari
karu.
- Pemasangan
infus sesuai
SPO
- Peningkatan
kualitas
pelayanan
oleh staf
medis
e. Validasi Data
Bulan april
Judul Indikator Angka Kejadian Plebitis
Numerator Jumlah Kasus Plebitis
Denominator Jumlah lama hari pemakaian kateter vena verifier
Sumber Data Rekam Medis dan PPI
Capaian Indikator 19,09%(80,91% tidak ada kejadian phlebitis)
Jumlah Pasien 456 pasien dengan lama hari pemakaian infus 1100 hari
Justifikasi Perlu
Validasi
Data pertama kali dikmpulkan
Metode Validasi 1. Menggunakan simple random sampling dari 456 pasien menjadi 205
pasien dengan lama hari pemakaian infus 494 hari
2. Melakukan telaah data yang disample
3. Analisa Angka kejadian phlebitis
Hasil Validasi Angka kejadian phlebitis 23,58%
Hasil Analisis 1. 10/494x1000% = 20,24 % angka kejadian phlebitis ( 79,76 % tidak
phlebitis)
2. 79,761/80,91x 100% = 98,57 % > 90%
APRIL MEI JUNI
HASIL (PRESENTASE) 19.09% 11.50% 14.26%
TARGET 5% 5% 5%
19.09%
11.50% 14.26%
0.00%5.00%
10.00%15.00%20.00%25.00%
Pre
sen
tase
ANGKA KEJADIAN PHLEBITIS
BULAN APRIL - JUNI 2019
Kesimpulan Data Angka Plebitis bulan April sudah akurat
Tindak Lanjut Validasi akan di lakukan kembali jika ada perubahan pic data,
pengumpul data, sumber data, Numerator, Denominator.
Bulan Juni
Judul Indikator Angka Kejadian Plebitis
Numerator Jumlah Kasus Plebitis
Denominator Jumlah lama hari pemakaian kateter vena verifier
Sumber Data Rekam Medis dan PPI
Capaian Indikator 14,26(85,74% tidak ada kejadian phlebitis)
Jumlah Pasien 381 pasien dengan lama hari pemakaian infus 701 hari
Justifikasi Perlu
Validasi
Validasi ulang karena data angka phlebitis meningkat dibulan juni
Metode Validasi 1. Menggunakan simple random sampling dari 381 pasien menjadi 182
pasien dengan lama hari pemakaian infus 334 hari
2. Melakukan telaah data yang disample
3. Analisa Angka kejadian phlebitis
Hasil Validasi Angka kejadian phlebitis %
Hasil Analisis 1. 7/334x1000% = 20,95 % angka kejadian phlebitis ( 79,04% tidak
phlebitis)
2.79,04/85,741x 100% = 92,18 % > 90%
Kesimpulan Data Angka Plebitis bulan juni sudah akurat
Tindak Lanjut Validasi akan di lakukan kembali jika ada perubahan pic data,
pengumpul data, sumber data, Numerator, Denominator.
B. Kepatuhan Upaya Pencegahan Resiko Cedera Akibat Pasien Jatuh
a. Tabel
No Keterangan April Mei Juni
1 Jumlah pasien yang
masuk ruang rawat
inap yang dilakukan
asesmen resiko jatuh
dalam 12 jam
339 380 368
2 Jumlah pasien dalam
1 bulan
456 460 381
3 Prosentase 74,3% 82,60% 96,58%
4 Rata-Rata 84,56%
Target 100%
b. Grafik
c. Analisa Data
APRIL MEI JUNI
HASIL (PRESENTASE) 74.30% 82.60% 96.58%
TARGET 100% 100% 100%
74.30% 82.60% 96.58% 100% 100% 100%
0.00%20.00%40.00%60.00%80.00%
100.00%120.00%
Pre
sen
tase
ANGKA KEPATUHAN UPAYA PENCEGAHAN RESIKO
CIDERA AKIBAT PASIEN JATUH
Kepatuhan pemberian pelayanan dalam upaya pencegahan resiko cidera akibat pasien
jatuh pada bulan April sebanyak 74,30%, mei meningkat menjadi 82,60% dan Juni
meningkat menjadi 96,58% dengan rata rata pertiga bulan 84,56% dari target 100%.
Hal ini dikarenakan ada beberapa petugas yang lupa melakukan assessment resiko
jatuh pada pasien yang baru masuk rawat inap dan tidak memasang gelang untuk
resiko jatuh
d. PDSA
C. Jam Visite Dokter Spesialis
a. Tabel
NO KETERANGAN APRIL MEI JUNI
1 Jumlah visite dokter
spesialis antara jam 08:00
– jam 14:00
375 373 338
2 Jumlah pelaksanaan visite
dokter spesialis
383 378 342
3 Prosentase 97,9% 98,6% 98,8%
4 Rata-rata 98,43
5 Target 100%
b. Grafik
PLAN DO STUDY ACTION / RTL
MenurunkanAngka
kepatuhanasesmenp
asienjatuhdiruang
rawatinap
Pemberlakuan
Formasesmen
pasienjatuhdi
ruangrawatinap
1. Struktur
a.Panduanrisikojatuhada
b.SDMada
c.Fasilitasada(lembarases
menrisiko
jatuh)
2.Proses
Belumterlaksananyapengisia
nasesmen
risikojatuhseluruhpasiendira
wat inap
3.Outcome
Pasienjatuh
- Monitoring
pelaksanaan
asessmenrisiko
jatuhdiRawat
inap
- Mengecek
setiap status
pasien baru oleh
kepala ruangan
- Audit status
pasien resiko
jatuh secara
berkala oleh
kepala Negara
- Monitoring
supervise Tim
Komite Mutu ,
keperawatan,
direksi masing –
masing manajer
secara periodik
(bukti supervisi)
c. Analisa Data
Jam visite dokter pada bulan april sebesar 97,90% dan pada bulan mei mengalami
peningkatan sebesar 98,6% dan pada bulan juni mengalami kenaikan sebesar
98,80% dengan rata-rata per 3 bulan 98,43% sudah mendekati target 100%. Hal ini
dikarenakan terkadang pasien baru yang masuk dari IGD datangnya lebih dari jam
14.00 atau dokter spesialis sedang menangani pasien emergency yang lain di ruang
rawat inap.
d. PDSA
PLAN DO STUDY ACTION / RTL
Meminta
dokter untuk
melakukan
visite sesuai
SPO
Sosialisasi
kepada
DPJP
melakukan
visite sesuai
SPO
Hampir semua dokter spesialis
sudah melakukan visite sesuai
SPO dengan rata –rata presentasi
98,43%
o Mengingatkan
SPO jam visit
DPJP
o Bertemu
langsung dengan
DPJP untuk
mengingatkan
jam visit
D. Kepatuhan identifikasi pasien secara benar diruangan rawat inap
a. Tabel
No Keterangan April Mei Juni
1 Jumlah pasien yang diidentifikasi
dengan menggunakan nama dan
tanggal lahir
264 239 227
2 Jumlah pasien yang harus
diidentifikasi
264 239 227
3 Prosentase 100% 100% 100%
4 Rata-Rata 100%
Target 100%
b. Grafik
APRIL MEI JUNI
HASIL (PRESENTASE) 97.90% 98.60% 98.80%
TARGET 100% 100% 100%
97.90%
98.60% 98.80%
100% 100% 100%
96.50%97.00%97.50%98.00%98.50%99.00%99.50%
100.00%100.50%
Pre
sen
tase
JAM VISITE DOKTER SPESIALIS
c. Analisa Data
Kepatuhan identifikasi pasien pada bulan april sebesar 100% , mei sebesar 100%, juni
sebesar 100 % dengan rata –rata 100 % sudah mencapai target. Hal ini dikarenakan
semua petugas setiap akan tindakan melakukan identifikasi pasien terlebih dahulu
dengan melihat nama dan tanggal lahir di gelang pasien.
d. Rencana Tindak Lanjut
o Pertahankan capaian mutu indicator unit
o Ganti indicator mutu unit baru
E. Kepatuhan penerapan komunikasi dengan metode READ BACK pada saat pelaporan
pasien dan penerimaan pasien secara verbal melalui telepon
a. Tabel
No Keterangan April Mei Juni
1 Jumlah instruksi verbal
yang dilakukan
READBACK dengan
tepat dan benar dalam 1
bulan
33 38 18
2 Jumlah seluruh instruksi
verbal yang
terdokumentasi dalam 1
bulan
33 38 20
3 Prosentase 100% 100% 90%
4 Rata-Rata 96,66%
Target 100%
b. Grafik
APRIL MEI JUNI
HASIL (PRESENTASE) 100% 100% 100%
TARGET 100% 100% 100%
100% 100% 100% 100% 100% 100%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
120%
Pre
sen
tase
KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN SECARA BENAR
APRIL MEI JUNI
HASIL (PRESENTASE) 100% 100% 90%
TARGET 100% 100% 100%
100% 100%
90%
100% 100% 100%
85%
90%
95%
100%
105%
Pre
sen
tase
KEPATUHAN PENERAPAN KOMUNIKASI DENGAN METODE
READBACK
c. Analisa Data
Kepatuhan penerapan komunikasi dengan metode readback pada bulan april sebesar
100% , pada bulan mei 100% dan juni mengalami penurunan menjadi 90%. Rata rata
96,66% hampir mencapai target sebesar 100%. Hal ini dikarenakan hamper semua
petugas langsung melakukan readback saat menerima instruksi via telepon oleh dokter
spesialis.
d. PDSA
PLAN DO STUDY ACTION / RTL
Mempertaha
nkan capaian
indikator
mutu
mengenai
kepatuhan
dalam
melaksanaka
n readback.
Sosialisasi
tentang
SPO
penerapan
komunikasi
dengan
readback.
Grafik capaian indikator mutu
mengenai readback rata-rata
96,66% sudah mendekati target
100%
Monev dan
sosialisasi
kembali
mengenai SPO
penerapan
komunikasi
dengan
readback
Supervise dari
karu unit
maisng-masing
F. Kepatuhan pemberi pelayanan dalam melakukan double check obat dengan padanan tinggi
(high alert)
a. Tabel
No Keterangan April Mei Juni
1 Jumlah pemberian obat
dengan kewaspadaan
tinggi (high alert) yang
dilakukan double check
4 6 8
2 Jumlah seluruh pasien
yang diberi obat dengan
kewaspadaan tinggi (high
alert)
5 7 8
3 Prosentase 80% 85,71% 100%
4 Rata-Rata 88,57%
Target 100%
b. Grafik
APRIL MEI JUNI
HASIL (PRESENTASE) 80% 85.71% 100%
TARGET 100% 100% 100%
80% 85.71% 100% 100% 100% 100%
0%20%40%60%80%
100%120%
Pre
sen
tase
KEPATUHAN PEMBERI PELAYANAN DALAM MELAKUKAN
DOUBLE CHECK OBAT HIGH ALERT
c.Analisa Data
Kepatuhan pemberi pelayanan dalam melakuakn double check high alert bulan April
80%, mei 85,71%, Juni meningkat menjadi 100%. Hal ini dikarenakan hamper
petugas selalu melakukan double check obat high alert untuk mencegah terjadinya
insiden akibat penggunaan high alert.
d.PDSA
PLAN DO STUDY ACTION / RTL
Meningkatkan
Penerapanlabeling
highalertuntuk
pasienrawat inap
Pelaksanaan
Sosialisasi
pentingnyalabeling
padaobathigh alert
kepada
seluruhpetugas
1. Struktur
- SOP ada
- SDM ada
(apoteker, asisten
apoteker, perawat)
- fasilitas ada
2.Proses
Terlaksananya
pelabelan obat high
alert sesuai ketentuan
3. Outcome
Terlaksananya patient
safety dan mutu
pelayanan
Kepalainstalasi melakukan
monitoring terhadap
pelaksanaan
penerapanlabeling
obathighalerndi ruangan
RTL :
- Pemberlakuan indikator
pada proses pelayanan di
ruangan masing – masing
tersebut
- Monitoring supervise
Tim Komite Mutu ,
keperawatan, direksi
masing – masing manajer
secara periodik (bukti
supervisi)
- Penambahan stiker / tabel
obat high alert yang ada
di rumah sakit (bukti
usulan pemintaan
tambahan tabel
- Penerapan prinsip klinis
lebih menjadi budaya di
RSUD
- Sosialisasi ulang SOP
double Check /
pemberian label obat
LASA
6. IRNA III C
A. Angka Kejadian Plebitis
a. Tabel
No Keterangan April Mei Juni
1 Jumlah kasus phlebitis 17 21 15
2 Jumlah lama hari pemakaian
kateter vena verifier
109 101 78
3 Prosentase 15,59% 20,79% 19,23%
4 Rata-Rata 18,53%
Target <5%
b. Grafik
c. Analisa Data
Data mengenai angka kejadian phlebitis di ruang irna 1 B pada periode April
sebesar 15.59%, Mei meningkat 20,79 % dan meningkat lagi di bulan juni 19,23%.
Rata – rata per 3 bulan 18,53 % masih jauh dari target 5%. Hal ini dikarenakan
masih ada petugas yang tidak menggunakan APD lengkap saat memasang infus,
pemakaian infus yang terlalu lama.
d. PDSA
PLAN DO STUDY ACTION / RTL
Menurunkan
angka
kejadian
plebitis
SosialisasiSPO
tentang
pemasangan infus
Struktur
- regulasi :ada
- SDM : ada
- SPO: ada
Proses
Ditemukan adanya petugas
yang masih memasang infus
belum sesuai SPO
Outcome
Menurunnya angka kejadian
plebitis
- monev
kejadian
plebitis
- Supervisi dari
karu.
- Pemasangan
infus sesuai
SPO
e. Validasi Data
Bulan April
Judul Indikator Angka Kejadian Plebitis
Numerator Jumlah Kasus Plebitis
Denominator Jumlah lama hari pemakaian kateter vena verifer
Sumber Data Rekam Medis dan PPI
Capaian Indikator 15,59% (84,41%)
Jumlah Pasien 109
Justifikasi Perlu
Validasi
Data pertama kali dikmpulkan
Metode Validasi 1. Simple random sampling dari 109 pasien menjadi 80 pasien
2. Melakukan telaah data yang disample
3. Analisa Angka kejadian phlebitis
Hasil Validasi Angka kejadian phlebitis
Hasil Analisis 1. 15/80x100% = 18,75 % angka kejadian phlebitis ( 81,25 % tidak
phlebitis)
2. 81,25/84,41 x 100% = 96,26 > 90%
Kesimpulan Data Angka Plebitis bulan April sudah akurat
APRIL MEI JUNI
HASIL (PRESENTASE) 15.59% 20.79% 19.23%
TARGET 5% 5% 5%
15.59% 20.79% 19.23%
5% 5% 5% 0.00%5.00%
10.00%15.00%20.00%25.00%
Pre
sen
tase
ANGKA KEJADIAN PLEBITIS
BULAN APRIL - JUNI 2019
Tindak Lanjut Validasi akan di lakukan kembali jika ada perubahan pic data,
pengumpul data, sumber data, Numerator, Denominator.
Bulan Mei
Judul Indikator Angka Kejadian Plebitis
Numerator Jumlah Kasus Plebitis
Denominator Jumlah lama hari pemakaian kateter vena verifer
Sumber Data Rekam Medis dan PPI
Capaian Indikator 20,79 (79,21%)
Jumlah Pasien 101
Justifikasi Perlu
Validasi
Data divalidasi karena angka phlebitis meningkat
Metode Validasi 1. Simple random sampling dari 101 pasien menjadi 80 pasien
2. Melakukan telaah data yang disample
3. Analisa Angka kejadian phlebitis
Hasil Validasi Angka kejadian phlebitis
Hasil Analisis 1. 18/80x100% = 22,50 % angka kejadian phlebitis ( 77,50 % tidak
phlebitis)
2. 77,50/79,21 x 100% = 97,84 > 90%
Kesimpulan Data Angka Plebitis bulan mei sudah akurat
Tindak Lanjut Validasi akan di lakukan kembali jika ada perubahan pic data,
pengumpul data, sumber data, Numerator, Denominator.
B. Presentasi Kejadian Pasien Jatuh
a. Tabel
No Keterangan April Mei Juni
1 Jumlah pasien yang jatuh 1 0 0
2 Jumlah pasien yang dirawat dalam 1
bulan
109 101 78
3 Prosentase 0,91 0% 0%
4 Rata-Rata 0,30%
Target <3%
b. Grafik
c. Analisa Data
Data mengenai presentase kejadian pasien jatuh pada bulan April sebanyak 0,91%
dan menurun dibulan mei dan juni yaitu 0%. Rata -rata 0,30% sudah mencapai target
< 3%. Ditemukan insiden pasien jatuh pada bulan April sebanyak 1 pasien. Hal ini
bisa diakibatkan karena petugas tidak melakukan assesmen resiko jatuh pada pasien,
tidak memasang sampiran bed, dan tidak adanya gelang penandaan resiko jatuh.
APRIL MEI JUNI
HASIL (PRESENTASE) 0.91% 0% 0%
TARGET 3% 3% 3%
0.91%
0% 0%
3% 3% 3%
0.00%
1.00%
2.00%
3.00%
4.00%
Pre
sen
tase
PRESENTASI KEJADIAN PASIEN JATUH
BULAN APRIL - JUNI 2019
d. PDSA
PLAN DO STUDY ACTION / RTL
Mengurangi
insiden
pasien jatuh
Sosialisasi
kepada petugas
mengenai SPO
kepatuhan
pengurangan
resiko cedera
pada pasien
jatuh
Grafik capaian indikator
selama 3 bulan 0,30%
sudah mencapai target <
3%
- Monev dan
sosialisasi
kembali
mengenai SPO
insiden
keselamatan
pasien
- Supervise dari
karu unit
maisng-masing
- Peningkatan
kepatuhan
petugas dalam
melakukan
upaya preventif
pencegahan
pasien jatuh
C. Kepatuhan identifikasi pasien secara benar diruangan rawat inap
a. Tabel
No Keterangan April Mei Juni
1 Jumlah pasien yang
diidentifikasi dengan
menggunakan nama dan tanggal
lahir
108 100 78
2 Jumlah pasien yang harus
diidentifikasi
109 101 78
3 Prosentase 91,74% 99% 100%
4 Rata-Rata 96,91%
Target 100%
b. Grafik
c. Analisa Data
Kepatuhan identifikasi pasien pada bulan april sebesar 91,74% , mei meningkat
sebesar 99 %, juni meingkat lagi 100 % dengan rata –rata 96,91 % hampir mencapai
target 100%. Hal ini dikarenakan hampir semua petugas setiap akan tindakan
APRIL MEI JUNI
HASIL (PRESENTASE) 91.74% 99% 100%
TARGET 100% 100% 100%
91.74%
99% 100% 100% 100% 100%
85.00%
90.00%
95.00%
100.00%
105.00%
Pre
sen
tase
KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN SCARA BENAR DI
RUANG RAWAT INAP
melakukan identifikasi pasien terlebih dahulu dengan melihat nama dan tanggal lahir
di gelang pasien.
d. PDSA
PLAN DO STUDY ACTION / RTL
Meningkatkan
ketepatan
memasang
gelang identitas
pasien di
ruangan rawat
inap
Membuat edaran
penggunaan
gelang setiap
pasien masuk
RS
1. Struktur
a. SOP ada
b. SDM ada
c. fasilitas ada
2.Proses
Kurangnya koordinasi
antara petugas admin dan
perawat. Petugas admin
tidak mencetak gelang
untuk pasien
3. Outcome
Pasien masih banyak
yang tidak pakai gelang
- Melaksanakan monitoring
dan meningkatkan
koordinasi antara petugas
admin dan perawat
- Mempertahankan standar
capaian 100%
- Supervisi kepala unit
- Pengecekan periodic
ketersediaan gelang pasien
RTL :
- Pemberlakuan indikator
pada proses pelayanan di
ruangan masing – masing
tersebut
- Monitoring supervise Tim
Komite Mutu ,
keperawatan, direksi
masing – masing manajer
secara periodik (bukti
supervise)
D. Kepatuhan penerapan komunikasi dengan metode READ BACK pada saat pelaporan pasien
dan penerimaan pasien secara verbal melalui telepon
a. Tabel
No Keterangan April Mei Juni
1 Jumlah instruksi verbal
yang dilakukan
READBACK dengan
tepat dan benar dalam 1
bulan
25 28 22
2 Jumlah seluruh instruksi
verbal yang
terdokumentasi dalam 1
bulan
25 30 22
3 Prosentase 100% 93,33% 100%
4 Rata-Rata 97,77%
Target 100%
b. Grafik
c. Analisa Data
Kepatuhan penerapan komunikasi dengan metode readback pada bulan april sebesar
100% , pada bulan mei 93,33 % dan juni 100 %. Rata rata 97,77% hampir mencapai
target sebesar 100%. Hal ini dikarenakan petugas langsung melakukan readback saat
menerima instruksi via telepon oleh dokter spesialis.
d. PDSA
PLAN DO STUDY ACTION / RTL
Mempertaha
nkan capaian
indikator
mutu
mengenai
kepatuhan
dalam
melaksanaka
n readback.
Sosialisasi
tentang
SPO
penerapan
komunikasi
dengan
readback.
Grafik capaian indikator mutu
mengenai readback rata-rata
97,77% sudah mendekati target
100%
Monev dan
sosialisasi
kembali
mengenai SPO
penerapan
komunikasi
dengan
readback
Supervise dari
karu unit
maisng-masing
E. Kepatuhan pemberi pelayanan dalam melakukan double check obat dengan padanan tinggi
(high alert)
a. Tabel
No Keterangan April Mei Juni
1 Jumlah pemberian obat
dengan kewaspadaan
tinggi (high alert) yang
dilakukan double check
20 15 10
2 Jumlah seluruh pasien
yang diberi obat dengan
kewaspadaan tinggi (high
alert)
20 15 10
3 Prosentase 100% 100% 100%
4 Rata-Rata 100%
Target 100%
b. Grafik
APRIL MEI JUNI
HASIL (PRESENTASE) 100% 93.33% 100%
TARGET 100% 100% 100%
100%
93.33%
100% 100% 100% 100%
85%90%95%
100%105%
Pre
sen
tase
KEPATUHAN PENERAPAN KOMUNIKASI DENGAN METODE
READBACK
c. Analisa Data
Kepatuhan pemberi pelayanan dalam melakuakn double check high alesudah
mencapai target 100 %. Hal ini dikarenakan petugas selalu melakukan double check
obat high alert untuk mencegah terjadinya insiden akibat penggunaan high alert.
d. Rencana Tindak Lanjut
o Pertahankan capaian mutu indikator mutu unit
o Ganti indicator mutu unit baru
F. Kepatuhan Upaya Pencegahan Resiko Cedera Akibat Pasien Jatuh
a. Tabel
No Keterangan April Mei Juni
1 Jumlah pasien yang
masuk ruang rawat inap
yang dilakukan asesmen
resiko jatuh dalam 12
jam
109 101 78
2 Jumlah pasien yang
masuk rawat inap dalam
1 bulan
109
101 78
3 Prosentase 100% 100% 100%
4 Rata-Rata 100%
Target 100%
b. Grafik
c. Analisa Data
APRIL MEI JUNI
HASIL (PRESENTASE) 100% 100% 100%
TARGET 100% 100% 100%
100% 100% 100% 100% 100% 100%
0%
50%
100%
150%
Pre
sen
tase
KEPATUHAN PEMBERI PELAYANAN DALAM MELAKUKAN
DOUBLE CHECK
APRIL MEI JUNI
HASIL (PRESENTASE) 100% 100% 100%
TARGET 100% 100% 100%
100% 100% 100% 100% 100% 100%
0%
50%
100%
150%
Pre
sen
tase
KEPATUHAN UPAYA PENCEGAHAN RESIKO CIDERA
AKIBAT PASIEN JATUH
Kepatuhan upaya pencegahan resiko cidera akibat pasien jatuh sudah mencapai
target 100%, hal ini dikarenakan semua petugas sudah melakukan kepatuhan upaya
pencegahan pasien jatuh dengan melakukan pengkajian resiko jatuh
d. Rencana Tindak Lanjut
o Pertahankan capaian mutu indikator mutu unit
o Ganti indicator mutu unit baru
G. Jam Visite Dokter
a. Tabel
No Keterangan April Mei Juni
1 Jumlah visite dokter spesialis
antara jam 08.00 - 14.00
101 109 78
2 Jumlah pelaksanaan visite
dokter spesialis
99 107 77
3 Prosentase 98% 98% 99%
4 Rata-Rata 98,33%
Target 100%
b. Grafik
c. Analisa Data
Jam visite dokter pada bulan april sebesar 98% dan pada bulan mei mengalami
penurunan sebesar 98% dan pada bulan juni mengalami kenaikan sebesar 99%. Hal ini
dikarenakan terkadang pasien baru yang masuk dari IGD datangnya lebih dari jam
14.00 atau dokter spesialis sedang menangani pasien emergency yang lain di ruang
rawat inap.
d. PDSA
PLAN DO STUDY ACTION / RTL
APRIL MEI JUNI
HASIL (PRESENTASE) 98% 98% 99%
TARGET 100% 100% 100%
98% 98%
99%
100% 100% 100%
97%
98%
99%
100%
101%
Pre
sen
tase
JAM VISITE DOKTER SPESIALIS
Meminta
dokter untuk
melakukan
visite sesuai
SPO
Sosialisasi
kepada
DPJP
melakukan
visite sesuai
SPO
Hampir semua dokter spesialis
sudah melakukan visite sesuai
SPO dengan rata –rata presentasi
98,33%
- Mengingatkan
SPO jam visit
DPJP
- Bertemu
langsung
dengan DPJP
untuk
mengingatkan
jam visit
7. ICU
A. Kejadian pulang paksa
a. Tabel
No Keterangan April Mei Juni
1 Jumlah Kejadian
Pulang paksa dalam
1(satu) bulan
4 1 0
2 Jumlah pasien yang
dirawat inap dalam
1(satu) bulan
69 68 47
3 Prosentase 5,79% 1,47% 0%
4 Rata-rata 2,42%
5 Target 0%
b. Grafik
c. Analisa Data
Angka kejadian pulang paksa pada bulan april sebesar 5,79% dan mengalami
penurunan di bulan Mei 1,47 % serta penurunan kembali di bulan juni 0 % dengan
rata rata 2,42% mendekati target 0%. Kejadian pulang paksa bisa diakibatkan oleh
pasien yang tidak memiliki biaya dan jaminan kesehatan, kondisi pasien yang tidak
ada harapan, sulitnya menyesuaikan diri dengan lingkungan rumah sakit, minta
untuk berobat rawat jalan , tidak ada perubahan (kritis)
d. PDSA
APRIL MEI JUNI
HASIL (PRESENTASE) 5.79% 1.47% 0%
TARGET 0% 0% 0%
5.79%
1.47% 0% 0% 0% 0% 0.00%
2.00%
4.00%
6.00%
8.00%
Pre
sen
tase
KEJADIAN PULANG PAKSA
BULAN APRIL - JUNI 2019
PLAN DO STUDY ACTION / RTL
Menurunkan
angka
kejadian
pulang paksa
di RSUD
Kota
Mataram
- Sosialisasi
SPO
- Monev
- Struktur
- SPO ada dan SDM ada
- Proses
- Semua DPJP dan Petugas
harus memahami SPO
yang ada di pelayanan unit
masing -masing
- OutCome
- Masih adanya kejadian
pulang paksa dengan
prosentase rata-rata 1,73%
- Monev dan
sosialisasi
kejadian
pulang paksa
di RSUD Kota
Mataram
- Perlunya
peningkatan
kesadaran
petugas dalam
meningkatkan
pelayanan
sesuai SPO.
- Supervisi dari
Karu unit
B. Rata-rata pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang sama < 72
jam
a. Tabel
No Keterangan April Mei Juni
1 Jumlah pasien yang
kembali ke perawatan
intensif dengan kasus
yang sama ≤ 72 jam
8 4 2
2 Jumlah seluruh pasien
yang dirawat di ruang
intensif dalam 1 bulan
69 68 47
3 Prosentase 11,59% 5,88% 4,25%
4 Rata-rata 7,24%
Target 0%
b. Grafik
c. Analisa Data
Rata rata pasien yang kembali ke perawatan intensif pada bulan april sebesar
11,59% dan mengalami penurunan di bulan Mei 5,88 % serta penurunan di bulan
juni 4,25 % dengan rata rata 7,24% masih jauh dari target 0%. Hal ini diakibatkan
karena pasien pasien yang menggunakan ventilator pada pasien post op dengan
banyak komplikasi sudah stabil namun balik ke ruangan kembali karena gagal nafas
atau karena ada komplikasi penyakit lain.
APRIL MEI JUNI
HASIL (PRESENTASE) 11.59% 5.88% 4.25%
TARGET 0% 0% 0%
11.59%
5.88% 4.25% 0% 0% 0% 0.00%
5.00%10.00%15.00%
Pre
sen
tase
RATA- RATA PASIEN YANG KEMBALI KE PERAWATAN
INTENSIF
DENGAN KASUS YANG SAMA < 72 JAM
BULAN APRIL - JUNI 2019
d. PDSA
PLAN DO STUDY ACTION / RTL
Menurunkan
angka
Jumlah
pasien yang
kembali ke
perawatan
intensif
dengan kasus
yang sama ≤ 72 jam
Sosialisasi
kepada seluruh
staf klinis
untuk
meningkatkan
mutu
pelayanan
Rata rata hasil prosentase
jumlah pasien kembali ke
perawatan intensif adalah
7,24% masih nauh dari
target 0%
1. Monev dan
sosialisasi
2. Supervisi dari
Karu unit masing-
masing ruangan.
3. Perlunya
peningkatan
kesadaran dalam
memberikan
pelayanan sesuai
SOP
C. Jam Visite Dokter
a. Tabel
No Keterangan April Mei Juni
1 Jumlah visite dokter
spesialis antara jam 08.00
- 14.00
300 349 345
2 Jumlah pelaksanaan
visite dokter spesialis
306 353 350
3 Prosentase 98,03% 98,86% 98,57%
4 Rata-Rata 98,48%
Target 100%
b.Grafik
c. Analisa Data
Jam visite dokter pada bulan april sebesar 98,03% dan pada bulan mei mengalami
kenaikan sebesar 98,86% dan pada bulan juni mengalami penurunan sebesar 98,57%
dengan rata-rata per 3 bulan 98,48% sudh mendekati target 100%. Hal ini dikarenakan
terkadang pasien baru yang masuk dari IGD datangnya lebih dari jam 14.00 atau
dokter spesialis sedang menangani pasien emergency yang lain di ruang rawat inap.
d. PDSA
APRIL MEI JUNI
HASIL (PRESENTASE) 98.03% 98.86% 98.57%
TARGET 100% 100% 100%
98.03%
98.86% 98.57%
100% 100% 100%
97.00%97.50%98.00%98.50%99.00%99.50%
100.00%100.50%
Pre
sen
tase
JAM VISITE DOKTER
PLAN DO STUDY ACTION / RTL
Meminta
dokter untuk
melakukan
visite sesuai
SPO
Sosialisasi
kepada
DPJP
melakukan
visite sesuai
SPO
Hampir semua dokter spesialis
sudah melakukan visite sesuai
SPO dengan rata –rata presentasi
98,48% hamper mencapai target
100%
- Mengingatkan
SPO jam visit
DPJP
- Bertemu
langsung dengan
DPJP untuk
mengingatkan
jam visit
D.Kepatuhan identifikasi pasien secara benar diruangan rawat inap
a. Tabel
No Keterangan April Mei Juni
1 Jumlah pasien yang
diidentifikasi dengan
menggunakan nama dan
tanggal lahir
69 68 62
2 Jumlah pasien yang harus
diidentifikasi
69 68 62
3 Prosentase 100% 100% 100%
4 Rata-Rata 100%
Target 100%
b. Grafik
c. Analisa Data
Kepatuhan identifikasi pasien pada bulan April-juni sebesar 100% sudah mencapai
target. Hal ini dikarenakan semua petugas setiap akan tindakan melakukan identifikasi
pasien terlebih dahulu dengan melihat nama dan tanggal lahir di gelang pasien.
d. Rencana Tindak Lanjut
o Pertahankan capaian mutu
o Ganti indicator baru
APRIL MEI JUNI
HASIL (PRESENTASE) 100% 100% 100%
TARGET 100% 100% 100%
100% 100% 100% 100% 100% 100%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
120%
Pre
sen
tase
KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN SECARA BENAR
E. Kepatuhan penerapan komunikasi dengan metode READ BACK pada saat pelaporan pasien
dan penerimaan pasien secara verbal melalui telepon
a. Tabel
No Keterangan April Mei Juni
1 Jumlah instruksi verbal yang
dilakukan READBACK
dengan tepat dan benar dalam
1 bulan
50 55 40
2 Jumlah seluruh instruksi verbal
yang terdokumentasi dalam 1
bulan
50 55 40
3 Prosentase 100% 100% 100%
4 Rata-Rata 100%
Target 100%
b.Grafik
c. Analisa Data
Kepatuhan komunikasi efektif dengan readnack pada bulan April-juni sebesar 100%
sudah mencapai target. Hal ini dikarenakan petugas langsung melakukan readback saat
menerima instruksi via telepon oleh dokter spesialis.
d. Rencana Tindak Lanjut
o Pertahankan capaian mutu
o Ganti indicator baru
F. Kepatuhan Pemberi Pelayanan dalam melakukan double check obat dengan padanan tinggi
(high alert)
a. Tabel
No Keterangan April Mei Juni
1 Jumlah pemberian obat
dengan kewaspadaan
tinggi (high alert) yang
dilakukan double check
80 73 80
2 Jumlah seluruh pasien
yang diberi obat dengan
kewaspadaan tinggi (high
80 73 80
APRIL MEI JUNI
HASIL (PRESENTASE) 100% 100% 100%
TARGET 100% 100% 100%
100% 100% 100% 100% 100% 100%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
120%
Pre
sen
tase
KEPATUHAN PEMBERI PELAYANAN DALAM MELAKUKAN
READ BACK
alert)
3 Prosentase 100% 100% 100%
4 Rata-Rata 100%
Target 100%
Grafik
c. Analisa Data
Kepatuhan pemberi pelayanan dalam melakuakn double check high alert sudah
mencapai target 100 %. Hal ini dikarenakan petugas selalu melakukan double check
obat high alert untuk mencegah terjadinya insiden akibat penggunaan high alert.
d. Rencana Tindak Lanjut
o Mempertahankan capaian mutu indicator unit
o Mengganti dengan indicator mutu unit baru
G. Kepatuhan Upaya Pencegahan Resiko Cedera Akibat Pasien Jatuh
a. Tabel
No Keterangan April Mei Juni
1 Jumlah pasien yang
masuk ruang rawat inap
yang dilakukan asesmen
resiko jatuh dalam 12
jam
69 68 62
2 Jumlah total pasien 69 68 62
3 Prosentase 100% 100% 100%
4 Rata-Rata 100%
Target 100%
b. Grafik
APRIL MEI JUNI
HASIL (PRESENTASE) 100% 100% 100%
TARGET 100% 100% 100%
100% 100% 100% 100% 100% 100%
0%20%40%60%80%
100%120%
Pre
sen
tase
KEPATUHAN PEMBERI PELAYANAN DALAM MELAKUKAN
DOUBLE CHECK
APRIL MEI JUNI
HASIL (PRESENTASE) 100% 100% 100%
TARGET 100% 100% 100%
100% 100% 100% 100% 100% 100%
0%20%40%60%80%
100%120%
Pre
sen
tase
KEPATUHAN UPAYA PENCEGAHAN RESIKO CIDERA PADA
PASIEN JATUH
c. Analisa Data
Kepatuhan pemberian pelayanan dalam upaya pencegahan resiko cidera akibat pasien
jatuh sudah 100%. Hal ini dikarenakan petugas selalu melakukan assessment resiko
jatuh pada pasien yang baru masuk rawat inap. Disatu sisi sudah adanya penilaian
resiko jatuh dari pelayanan pertama di IGD.
d. Rencana Tindak Lanjut
o Mempertahankan capaian indicator mutu unit baru
o Mengganti indicator mutu unit yang baru
8. NICU
A. Kemampuan menangani BBLASR < 1500 gr
a. Tabel
No Keterangan April Mei Juni
1 Jumlah BBLASR < 1500 gr
yang berhasil ditangani
1 - -
2 Jumlah BBLASR < 1500 gr
yang dilayani
3 - -
3 Prosentase 33,33%
4 Rata-Rata 33,33%
Target 100%
Ket: Untuk bulan mei dan juni tidak ada kejadian BBLSAR
b.Grafik
c. Analisa Data
Kemampuan menangani BBLASSR <1500 gr pada bulan April sebanyak 33,33% ,
pada bulan mei dan juni tidak terdapat pasien BBLASRR
d. PDSA
PLAN DO STUDY ACTION / RTL
APRIL
HASIL (PRESENTASE) 33.33%
TARGET 100%
33.33%
100%
0.00%
50.00%
100.00%
150.00%
Pre
sen
tase
KEMAMPUAN MENANGANI BBLASSR < 1500 gr
BULAN APRIL - JUNI 2019
Meningkatka
n capaian
mutu
mengenai
kemampuan
menangani
BBLASRR <
1500 gr
Sosialisasi
tentang
SPO
pelayanan
BBLASSR
Grafik capaian indikator mutu
33,33% masih jauh dari target
100%
Monev dan
sosialisasi
kembali
mengenai SPO
tentang
pelayanan
BBLASSR
Supervise dari
karu unit
maisng-masing
Peningkatan
Kualitas kinerja
staf klinis
e. Validasi Data
Judul Indikator Kemampuan Menangani BBLASR
Numerator Jumlah BBLASR < 1500 gr yang berhasil ditangani
Denominator Jumlah BBLASR < 1500 gr yang dilayani
Sumber Data Rekam Medis
Capaian Indikator 33,33%
Jumlah Pasien 3 pasien
Justifikasi Perlu Validasi Data baru dikumpulkan
Metode Validasi 1. Menggunakan total sampling karena sample kurang dari 50
2. Melakukan telaah data yang disample
3. Analisa data
Hasil Validasi Hasil validasi assesmen awal 33,33%
Hasil Analisis 1. 1/3x100% = 33,33%
2. 33,33/33,33 x100% = 100% > 90%
Kesimpulan Data kemampuan menangani BBLSAR sudah akurat
Tindak Lanjut Validasi akan di lakukan kembali jika ada perubahan pic data,
pengumpul data, sumber data, Numerator, Denominator.
B. Kepatuhan ibu bayi dalam melakukan perawatan metode kangguru (PMK) pada
bayi BBLR
a. Tabel
No Keterangan April Mei Juni
1 Jumlah bayi BBLR yang
dirawat di NICU yang
dilakukan PMK
23 17 14
2 Jumlah seluruh BBLR dirawat
di NICU
38 21 22
3 Prosentase 60,50% 80,90% 66,40%
4 Rata-Rata 69,26%
5 Target 100%
b. Grafik
c. Analisa Data
Angka kepatuhan ibu dan bayi dalam melakukan perawatan metode kanguru
(PMK) pada bayi BBLR bulan april 60,50% naik dibulan mei 80,90% dan terjadi
penurunan kembali dibulan juni 66,40%
d. PDSA
PLAN DO STUDY ACTION / RTL
Meningkatka
n capaian
mutu
mengena
kepatuhan
ibu dalam
melakukan
perawatan
metode
kanguru
pada bayi
BBLR
Sosialisasi
tentang
SPO di unit
NICU
Grafik capaian indikator mutu
69,26% masih jauh dari target
100%
1. Monev dan
sosialisasi kembali
mengenai SPO
tentang pelayanan
metode kanguru
pada bayi BBLR
2. Supervise dari
karu unit
3. Peningkatan
Kualitas kinerja
staf klinis
C. Jam Visite Dokter Spesialis
a. Tabel
NO KETERANGAN APRIL MEI JUNI
1 Jumlah visite dokter
spesialis antara jam 08:00
– jam 14:00
120 150 150
2 Jumlah pelaksanaan visite
dokter spesialis
120 150 150
3 Prosentase 100 % 100% 100%
4 Rata-rata 100%
5 Target 100%
APRIL MEI JUNI
HASIL (PRESENTASE) 60.50% 80.90% 66.40%
TARGET 100% 100% 100%
60.50% 80.90% 66.40%
100% 100% 100%
0.00%
50.00%
100.00%
150.00%P
rese
nta
se
KEPATUHAN IBU DAN BAYI DALAM MELAKUKAN
PERAWATAN
METODE KANGGURU (PMK) PADA BAYI BBLR
BULAN APRIL - JUNI 2019
b. Grafik
c. Analisa Data
Jam visite dokter pada bulan april sampai juni sudah mencapai target 100%, hal ini
karena kepatuhan dokter untuk visite di NICU dari jam 08.00-14.00 sudah sangat
tinggi
d. Rencana Tindak Lanjut
o Pertahankan capaian mutu
o Ganti indicator mutu unit baru
D. Kepatuhan identifikasi pasien secara benar diruangan rawat inap
a. Tabel
No Keterangan April Mei Juni
1 Jumlah pasien yang diidentifikasi
dengan menggunakan nama dan
tanggal lahir
80 85 81
2 Jumlah pasien yang harus
diidentifikasi
80 85 81
3 Prosentase 100% 100% 100%
4 Rata-Rata 100%
Target 100%
b.Grafik
c. Analisa Data
Kepatuhan identifikasi pasien pada bulan april sampai juni sebesar 100% , hal ini
menandakan bahwa semua petugas setiap akan melakukan tindakan selalu melakukan
identifikasi pasien terlebih dahulu.
d. Rencana Tindak Lanjut
o Pertahankan capaian mutu
APRIL MEI JUNI
HASIL (PRESENTASE) 100% 100% 100%
TARGET 100% 100% 100%
100% 100% 100% 100% 100% 100%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
120%
Pre
sen
tase
JAM VISITE DOKTER SPESIALIS
APRIL MEI JUNI
HASIL (PRESENTASE) 100% 100% 100%
TARGET 100% 100% 100%
100% 100% 100% 100% 100% 100%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
120%
Pre
sen
tase
KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN SECARA BENAR
o Ganti dengan indicator baru
E. Kepatuhan penerapan komunikasi dengan metode READ BACK pada saat pelaporan
pasien dan penerimaan pasien secara verbal melalui telepon
a. Tabel
No Keterangan April Mei Juni
1 Jumlah instruksi verbal
yang dilakukan
READBACK dengan
tepat dan benar dalam 1
bulan
15 25 25
2 Jumlah seluruh instruksi
verbal yang
terdokumentasi dalam 1
bulan
15 25 25
3 Prosentase 100% 100% 100%
4 Rata-Rata 100%
Target 100%
b. Grafik
c. Analisa Data
Kepatuhan penerapan komunikasi dengan metode readback pada bulan april sampai
juni 100%. Hal ini dikarenakan petugas langsung melakukan readback saat menerima
instruksi via telepon oleh dokter spesialis.
d. Rencana Tindak Lanjut
o Pertahankan capaian mutu
o Ganti dengan indicator mutu unit baru
F. Kepatuhan pemberi pelayanan dalam melakukan double check obat dengan padanan tinggi
(high alert)
a. Tabel
No Keterangan April Mei Juni
1 Jumlah pemberian obat
dengan kewaspadaan
tinggi (high alert) yang
dilakukan double check
10 15 16
2 Jumlah seluruh pasien 10 15 16
APRIL MEI JUNI
HASIL (PRESENTASE) 100% 100% 100%
TARGET 100% 100% 100%
100% 100% 100% 100% 100% 100%
0%20%40%60%80%
100%120%
Pre
sen
tase
KEPATUHAN PENERPAAN KOMUNIKASI DENGAN READ
BACK
yang diberi obat dengan
kewaspadaan tinggi (high
alert)
3 Prosentase 100% 100% 100%
4 Rata-Rata 100%
Target 100%
b. Grafik
c. Analisa Data
Kepatuhan pemberi pelayanan dalam melakukan double check high alert bulan april
sampai juni 100%. Hal ini dikarenakan petugas tetap melakukan double check saat
akan memberikan obat high alert untuk mencegah tejadinya insiden akibat
pemberian obat high alert.
d. Rencana Tindak Lanjut
o Pertahankan capaian mutu
o Ganti dengan indicator mutu unit baru
G. Kepatuhan Upaya Pencegahan Resiko Cedera Akibat Pasien Jatuh
a. Tabel
No Keterangan April Mei Juni
1 Jumlah pasien baru yang
masuk ruang rawat inap
yang dilakukan asesmen
resiko jatuh dalam 12
jam
80 85 81
2 Jumlah pasien yang
masuk rawat inap dalam
1 bulan
80 85 81
3 Prosentase 100% 100% 100%
4 Rata-Rata 100%
Target 100%
b. Grafik
APRIL MEI JUNI
HASIL (PRESENTASE) 100% 100% 100%
TARGET 100% 100% 100%
100% 100% 100% 100% 100% 100%
0%
50%
100%
150%
Pre
sen
tase
KEPATUHAN PEMBERI PELAYANAN DALAM MELAKUKAN
DOUBLE CHECK
HIGH ALERT
c. Analisa Data
Kepatuhan pemberi pelayanan dalam upaya pencegahan resiko cedera pada pasien
jatuh bulan april sampai juni 100%. Hal ini dikarenakan petugas tetap melakukan
assesmen resiko jatuh pada pasien.
d. Rencana Tindak Lanjut
o Pertahankan capaian mutu
o Ganti dengan indicator mutu unit baru
9. PICU
A. Jam visite dokter spesialis
a. Tabel
No Keterangan April Mei Juni
1 Jumlah visite dokter
spesialis antara jam
08.00 - 14.00
92 68 57
2 Jumlah pelaksanaan
visite dokter spesialis
97 78 66
3 Prosentase 94,84% 87% 86%
4 Rata-Rata 89,28%
Target 100%
b. Grafik
c. Analisa Data
APRIL MEI JUNI
HASIL (PRESENTASE) 100% 100% 100%
TARGET 100% 100% 100%
100% 100% 100% 100% 100% 100%
0%20%40%60%80%
100%120%
Pre
sen
tase
KEPATUHAN UPAYA PENCEGAHAN RESIKO CIDERA PADA
PASIEN JATUH
APRIL MEI JUNI
HASIL (PRESENTASE) 94.84% 87.00% 86.00%
TARGET 100% 100% 100%
94.84%
87.00% 86.00%
100% 100% 100%
75.00%
80.00%
85.00%
90.00%
95.00%
100.00%
105.00%
Pre
sen
tase
JAM VISITE DOKTER SPESIALIS
BULAN APRIL - JUNI 2019
Jam visite dokter pada bulan april sebesar 94,67% dan pada bulan mei
mengalami penurunan sebesar 87% dan pada bulan juni mengalami penurunan
sebesar 86%. Hal ini dikarenakan terkadang pasien baru yang masuk dari IGD
datangnya lebih dari jam 14.00 atau dokter spesialis sedang menangani pasien
emergency yang lain di ruang rawat inap.
d. PDSA
PLAN DO STUDY ACTION / RTL
Meminta
dokter untuk
melakukan
visite sesuai
SPO
Sosialisasi
kepada
DPJP
melakukan
visite sesuai
SPO
Hampir semua dokter spesialis
sudah melakukan visite sesuai
SPO dengan rata –rata presentasi
89,29%
o Mengingatkan
SPO jam visit
DPJP
o Bertemu
langsung dengan
DPJP untuk
mengingatkan
jam visit
B. Angka insiden terkait pemberian obat high alert
a. Tabel
No Keterangan April Mei Juni
1 Jumlah insiden pemberian
obat high alert 0 0 0
2 Jumlah pemberian obat
high alert
1 33 25
3 Prosentase 0% 0% 0%
4 Rata-Rata 0%
Target 0%
b. Grafik
c. Analisa Data
Angka insiden pemberian obat high alert dari April samapai uni sebesar 0%
sudah mencapai target 0%. Hal ini bisa dikarenakan kepatuhan petugas dalam
APRIL MEI JUNI
HASIL (PRESENTASE) 0% 0% 0%
TARGET 0% 0% 0%
0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
20%
40%
60%
80%
100%
Pre
sen
tase
ANGKA INSIDEN TERKAIT PEMBERIAN OBAT HIGH ALERT
BULAN APRIL - JUNI 2019
melakukan double check sehingga menimalisir kejadian atau insiden
pemberian obat high alert.
d. Rencana Tindak Lanjut
o Pertahankan capaian mutu
o Ganti dengan indicator mutu unit yang baru
C. Kelengkapan Assesment Awal Medis ≤ 24 Jam dan assessment awal keperawatan ≤
12 jam setelah Pasien Masuk Rawat Inap
a. Tabel
No Keterangan April Mei Juni
1 Jumlah Assesment awal medis
yang dilengkapi dalam waku 24
jam setelah pasien masuk rawat
inap dalam satu bulan
18 28 30
2 Jumlah seluruh pasien rawat inap
pada bulan tersebut
32 31 30
3 Prosentase 56% 90% 100%
4 Rata-Rata 82%
Target 100%
b. Grafik
c. Analisa Data
Data kelengkapan assesmen awal pada bulan April 56% meningkat dibulan mei 90% dan turun
kembali dibulan juni 76%. Rata-rata 82% masih belum mencapai target 100% hal ini
dikarenakan masih ada petugas yang lupa melakukan assesmen awal setelah pasien masuk
rawat inap
d. PDSA
PLAN DO STUDY ACTION / RTL
Meningkatan
AssesmenAwal
PasienRawatIn
ap
Dalam24Jam
Sosialisasidan
motivasi
pentingnya
assesmen
awal medis
sebelum24
jam
1. Struktur
a. SPOada
b. SDM ada(DPJP)
c. Fasilitasada(dokumen
formatassesmenawal medisada)
2. Proses
Staf Medis dan
Keperawatanmemahamidanmelaksanakanp
- Monevdan
sosialisasihasil
monev
kelengkapan
asesmenawal
medis24jamsetelah
dirawat dan
APRIL MEI JUNI
HASIL (PRESENTASE) 56% 90% 76%
TARGET 100% 100% 100%
56%
90% 76%
100% 100% 100%
0%
50%
100%
150%
Pre
sen
tase
KELENGKAPAN ASSESMENT AWAL MEDIS ≤ 24 JAM DAN ASSESMENT AWAL KEPERAWATAN ≤ 12 JAM SETELAH
PASIEN MASUK RAWAT INAP
engisianformatassessmen
awalmedissesuaiSPOtetapibelumsesuaitarg
et yangditentukan dibulankedua.
KomunikasiantararuangandanDPJPbelumo
ptimal
3. Outcome
a.
Belumsepenuhnyaterlaksanapengisianfor
mat assessmenawal medissesuai
pedomanoleh spesialis/DPJP
b.Rencanapelayananpasientertunda
komunikasiyang
efektifantara
ruangandenganDP
JP
- Verifikator status
pasien
menyerahkan
status kembali
untuk status
tersebut dilengkapi
oleh dokter
D. Kepatuhan identifikasi pasien secara benar diruangan rawat inap
a. Tabel
No Keterangan April Mei Juni
1 Jumlah pasien yang diidentifikasi
dengan menggunakan nama dan
tanggal lahir
32 31 30
2 Jumlah pasien yang harus
diidentifikasi
32 31 30
3 Prosentase 100% 100% 100%
4 Rata-Rata 100%
Target 100%
b. Grafik
c. Analisa Data
Kepatuhan identifikasi pasien pada bulan April sampai juni 100% karena semua
petugas selalu melakukan identifikasi pasien sebelum melakukan tindakan.
d. Rencana Tindak Lanjut
o Pertahankan capaian mutu
o Ganti dengan indicator mutu unit yang baru
E. Kepatuhan penerapan komunikasi dengan metode READ BACK pada saat pelaporan
pasien dan penerimaan pasien secara verbal melalui telepon
a. Tabel
No Keterangan April Mei Juni
1 Jumlah instruksi verbal
yang dilakukan
READBACK dengan
tepat dan benar dalam 1
bulan
10 15 18
APRIL MEI JUNI
HASIL (PRESENTASE) 100% 100% 100%
TARGET 100% 100% 100%
100% 100% 100% 100% 100% 100%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
120%
Pre
sen
tase
KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN
2 Jumlah seluruh instruksi
verbal yang
terdokumentasi dalam 1
bulan
10 15 18
3 Prosentase 100% 100% 100%
4 Rata-Rata 100%
Target 100%
b. Grafik
c..Analisa Data
Kepatuhan penerapan komunikasi dengan metode readback pada bulan April
sampai juni 100% karena semua petugas selalu melakukan readback saat menerima
instruksi melalui telepon.
d. Rencana Tindak Lanjut
o Pertahankan capaian mutu
o Ganti dengan indicator mutu unit yang baru
F. Kepatuhan pemberi pelayanan dalam melakukan double check obat dengan padanan tinggi
(high alert)
a. Tabel
No Keterangan April Mei Juni
1 Jumlah pemberian obat
dengan kewaspadaan
tinggi (high alert) yang
dilakukan double check
1 33 25
2 Jumlah seluruh pasien
yang diberi obat dengan
kewaspadaan tinggi (high
alert)
1 33 25
3 Prosentase 100% 100% 100%
4 Rata-Rata 100%
Target 100%
b. Grafik
APRIL MEI JUNI
HASIL (PRESENTASE) 100% 100% 100%
TARGET 100% 100% 100%
100% 100% 100% 100% 100% 100%
0%20%40%60%80%
100%120%
Pre
sen
tase
KEPATUHAN PENERAPAN KOMUNIKASI DENGAN METODE
READBACK
c. Analisa Data
Kepatuhan pemberi pelayanan dalam melakukan double check obat high alert dari
April sampai juni sudah mencapai target 100%, hal ini dikarenakan petugas selalu
melakukan double check saat akan memberikan obat high alert sehinga bisa
meminimalisir terjadinya insiden
d. Rencana Tindak Lanjut
o Pertahankan capaian mutu unit
o Ganti dengan indicator mutu unit yang baru
G. Kepatuhan Upaya Pencegahan Resiko Cedera Akibat Pasien Jatuh
a. Tabel
No Keterangan April Mei Juni
1 Jumlah pasien yang
masuk ruang rawat inap
yang dilakukan asesmen
resiko jatuh dalam 12
jam
32 31 30
2 Jumlah pasien yang
masuk rawat inap dalam
1 bulan
32 31 30
3 Prosentase 100% 100% 100%
4 Rata-Rata 100%
Target 100%
b. Grafik
APRIL MEI JUNI
HASIL (PRESENTASE) 100% 100% 100%
TARGET 100% 100% 100%
100% 100% 100% 100% 100% 100%
0%20%40%60%80%
100%120%
Pre
sen
tase
KEPATUHAN PEMBERI PELAYANAN DALAM MELAKUKAN
DOUBLE CHECK OBAT HIGH ALERT
c. Analisa Data
Kepatuhan pemberian pelayanan dalam upaya pencegahan resiko cidera akibat pasien
jatuh sudah 100%. Hal ini dikarenakan petugas selalu melakukan assessment resiko
jatuh pada pasien yang baru masuk rawat inap. Disatu sisi sudah adanya penilaian
resiko jatuh dari pelayanan pertama di IGD.
d. Rencana Tindak Lanjut
o Pertahankan capaian mutu unit
o Ganti dengan indicator mutu unit baru
10. STROKE CENTER
A. Angka insiden terkait pemberian obat high alert
a.Tabel
No Keterangan April Mei Juni
1 Jumlah insiden pemberian obat
high alert
0 0 0
2 Jumlah pemberian obat high alert 30 20 45
3 Prosentase 0% 0% 0%
4 Rata-Rata 0%
Target 0%
b. Grafik
c. Analisa Data
Data mengenai angka insiden terkait pemberian obat high alert pada bulan April
sampai juni adalah 0% sudah sesuai target 0%. Hal ini disebabkan karena semua
APRIL MEI JUNI
HASIL (PRESENTASE) 100% 100% 100%
TARGET 100% 100% 100%
100% 100% 100% 100% 100% 100%
0%20%40%60%80%
100%120%
Pre
sen
tase
KEPATUHAN UPAYA PENCEGAHAN RESIKO CIDERA AKIBAT
PASIEN JATUH
APRIL MEI JUNI
HASIL (PRESENTASE) 0% 0% 0%
TARGET 0% 0% 0%
0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%20%40%60%80%
100%
Pre
sen
tase
ANGKA INSIDEN TERKAIT PEMBERIAN OBAT HIGH ALERT
BULAN APRIL - JUNI 2019
petugas tetap melakukan double check untuk mencegah terjadinya insiden
pemberian obat high alert.
d. Rencana Tindak Lanjut
o Pertahankan capaian mutu
o Ganti mutu unit yang baru
o Peningkatan kualitas pelayanan sesuai SPO
C. Kepatuhan Identifikasi Pasien
a. Tabel
No Keterangan April Mei Juni
1 Jumlah Pasien yang harus diidentifikasi
dengan menggunakan nama dan tanggal
lahir
33 38 23
2 Jumlah pasien yang harus dilakukan
identifikasi pasien
33 38 23
3 Prosentase 100% 100% 100%
4 Rata-Rata 100%
Target 100%
b. Grafik
c. Analisa Data
Data mengenai kepatuhan identifikasi pasien sudah mencapai target 100% hal ini
menunjukkan bahwa semua petugas sudah melakukan identifikasi pasien sebelum
melakukan tindakan.
d. Rencana Tindak Lanjut
o Pertahankan capaian mutu
o Ganti mutu unit yang baru
o Peningkatan kualitas pelayanan sesuai SPO
D. Angka kejadian phleibitis
a. Tabel
APRIL MEI JUNI
HASIL (PRESENTASE) 100% 100% 100%
TARGET 100% 100% 100%
100% 100% 100% 100% 100% 100%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
120%
Pre
sen
tase
KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN
No Keterangan April Mei Juni
1 Jumlah Kasus
Plebitis
0 0 0
2 Jumlah lama hari
pemakaian kateter
vena verifier
123 133 15
3 Prosentase 0% 0% 0%
4 Rata-Rata 0%
Target 0%
b. Grafik
c. Analisa Data
Data mengenai angka phlebitis sudah mencapai target 0% ,hal ini menunjukkan
bahwa semua petugas sudah melakukan pemasangan infus sesuai SPO dan tetap
melakukan cuci tangan sebelum meakukan tindakan.
d. Rencana Tindak Lanjut
o Pertahankan capaian mutu
o Ganti mutu unit yang baru
o Peningkatan kualitas pelayanan sesuai SPO
e. Validasi data
Judul Indikator Angka Kejadian Plebitis
Numerator Jumlah Kasus Plebitis
Denominator Jumlah lama hari pemakaian kateter vena verifier
Sumber Data Rekam Medis dan PPI
Capaian
Indikator
0% (100% tidak ada kejadian phlebitis)
Jumlah Pasien 33 pasien dengan lama hari pemakaian infus 123hari
Justifikasi Perlu
Validasi
Data pertama kali dikmpulkan
Metode Validasi 1. Menggunakan total sampling karena populasi kurang dari 50 yaitu 33
sampel dengan lama pemakaian infus 123 hari
2. Melakukan telaah data yang disample
3. Analisa Angka kejadian phlebitis
Hasil Validasi Angka kejadian phlebitis 2,43%
Hasil Analisis 1. 3/123x100% = 2,43 % angka kejadian phlebitis ( 97,56 % tidak
APRIL MEI JUNI
HASIL (PRESENTASE) 0% 0% 0%
TARGET 0% 0% 0%
0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%
100%
Pre
sen
tase
ANGKA KEJADIAN PHLEIBITIS
phlebitis)
2. 97,56/100 x 100% = 97,56 > 90%
Kesimpulan Data Angka Plebitis bulan April sudah akurat
Tindak Lanjut Validasi akan di lakukan kembali jika ada perubahan pic data,
pengumpul data, sumber data, Numerator, Denominator.
E. Jam visite dokter spesialis
a. Tabel
No Keterangan April Mei Juni
1 Jumlah visite dokter
spesialis antara jam
08.00 - 14.00
94 87 129
2 Jumlah pelaksanaan
visite dokter spesialis
109 91 129
3 Prosentase 86,28% 95,60% 100%
4 Rata-Rata 93,96%
Target 100%
b. Grafik
c. Analisa Data
Jam visite dokter pada bulan april sebesar 86,28% dan pada bulan mei mengalami
kenaikan sebesar 95,60% dan pada bulan juni mengalami kenaikan lagi sebesar
100% dengan rata-rata per 3 bulan 93,96% sudah mendekati target 100%. Hal ini
dikarenakan terkadang pasien baru yang masuk dari IGD datangnya lebih dari jam
14.00 atau dokter spesialis sedang menangani pasien emergency yang lain di ruang
rawat inap.
d. PDSA
PLAN DO STUDY ACTION / RTL
APRIL MEI JUNI
HASIL (PRESENTASE) 94% 93% 100%
TARGET 100% 100% 100%
94% 93%
100% 100% 100% 100%
88%90%92%94%96%98%
100%102%
Pre
sen
tase
JAM VISITE DOKTER SPESIALIS
Meminta
dokter untuk
melakukan
visite sesuai
SPO
Sosialisasi
kepada
DPJP
melakukan
visite sesuai
SPO
Hampir semua dokter spesialis
sudah melakukan visite sesuai
SPO dengan rata –rata presentasi
93,96%
o Mengingatkan
SPO jam visit
DPJP
o Bertemu
langsung dengan
DPJP untuk
mengingatkan
jam visit
E. Kepatuhan identifikasi pasien secara benar diruangan rawat inap
a. Tabel
No Keterangan April Mei Juni
1 Jumlah pasien yang diidentifikasi
dengan menggunakan nama dan
tanggal lahir
31 38 29
2 Jumlah pasien yang harus
diidentifikasi
31 38 29
3 Prosentase 100% 100% 100%
4 Rata-Rata 100%
Target 100%
b. Grafik
c. Analisa Data
Kepatuhan identifikasi pasien pada bulan april sebesar 100% , mei sebesar 100%, juni
sebesar 100 % dengan rata –rata 100 % sudah mencapai target. Hal ini dikarenakan
semua petugas setiap akan tindakan melakukan identifikasi pasien terlebih dahulu
dengan melihat nama dan tanggal lahir di gelang pasien.
d. Rencana Tindak Lanjut
Pertahankan capaian mutu indicator unit
Ganti indicator mutu unit baru
F. Kepatuhan penerapan komunikasi dengan metode READ BACK pada saat pelaporan
pasien dan penerimaan pasien secara verbal melalui telepon
a. Tabel
APRIL MEI JUNI
HASIL (PRESENTASE) 100% 100% 100%
TARGET 100% 100% 100%
100% 100% 100% 100% 100% 100%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
120%
Pre
sen
tase
KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN
No Keterangan April Mei Juni
1 Jumlah instruksi verbal
yang dilakukan
READBACK dengan
tepat dan benar dalam 1
bulan
15 20 18
2 Jumlah seluruh instruksi
verbal yang
terdokumentasi dalam 1
bulan
15 20 18
3 Prosentase 100% 100% 100%
4 Rata-Rata 100%
Target 100%
b. Grafik
c.Analisa Data
Kepatuhan penerapan komunikasi dengan metode readback pada bulan april sebesar
100% , pada bulan mei 100% dan juni 100% sudah sesuai target. Rata Hal ini
dikarenakan semua petugas langsung melakukan readback saat menerima instruksi via
telepon oleh dokter spesialis.
d. Rencana Tindak Lanjut
o Pertahankan capaian mutu unit
o Ganti indicator yang baru
o Peningkatan kualitas pelayanan sesuai SPO
G. Kepatuhan pemberi pelayanan dalam melakukan double check obat dengan padanan tinggi
(high alert)
a. Tabel
No Keterangan April Mei Juni
APRIL MEI JUNI
HASIL (PRESENTASE) 100% 100% 100%
TARGET 100% 100% 100%
100% 100% 100% 100% 100% 100%
0%20%40%60%80%
100%120%
Pre
sen
tase
KEPATUHAN PENERAPAN KOMUNIKASI DENGAN METODE
READBACK
1 Jumlah pemberian obat
dengan kewaspadaan
tinggi (high alert) yang
dilakukan double check
30 20 45
2 Jumlah seluruh pasien
yang diberi obat dengan
kewaspadaan tinggi (high
alert)
30 20 45
3 Prosentase 100% 100% 100%
4 Rata-Rata 100%
Target 100%
b. Grafik
c. Analisa Data
Kepatuhan pemberian pelayanan dalam melakukan double check pada bulan april
sebesar 100% , pada bulan mei 100% dan juni 100% sudah sesuai target. Hal ini
dikarenakan semua petugas tetap melakukan double check untuk obat high alert untuk
mencegah terjadinya insiden
d. Rencana Tindak Lanjut
o Pertahankan capaian mutu unit
o Ganti indicator yang baru
o Peningkatan kualitas pelayanan sesuai SPO
H. Kepatuhan Upaya Pencegahan Resiko Cedera Akibat Pasien Jatuh
a. Tabel
No Keterangan April Mei Juni
1 Jumlah pasien yang
masuk ruang rawat inap
yang dilakukan asesmen
resiko jatuh dalam 12
jam
31 38 29
2 Jumlah pasien dalam 1
bulan
31 38 29
3 Prosentase 100% 100% 100%
4 Rata-Rata 100%
Target 100%
b. Grafik
APRIL MEI JUNI
HASIL (PRESENTASE) 100% 100% 100%
TARGET 100% 100% 100%
100% 100% 100% 100% 100% 100%
0%20%40%60%80%
100%120%
Pre
sen
tase
KEPATUHAN PEMBERIAN PELAYANAN DALAM
MELAKUKAN DOUBLE CHECK OBAT HIGH ALERT
c.Analisa Data
Kepatuhan pemberian pelayanan dalam upaya pencegahan resiko cidera akibat
pasien jatuh pada bulan April 100%, mei 100% dan juni 100% dengan rata rata
pertiga bulan 100% sesuai target. Hal ini dikarenakan hampir semua petugas selalu
melakukan assessment resiko jatuh pada pasien yang baru masuk rawat inap. Disatu
sisi sudah adanya penilaian resiko jatuh dari pelayanan pertama di IGD
d. Rencana Tindak Lanjut
o Pertahankan capaian mutu unit
o Ganti indicator yang baru
o Peningkatan kualitas pelayanan sesuai SPO
11. NIFAS
A. Angka kejadian IDO (infeksi daerah operasi)
a. Tabel
No Keterangan April Mei Juni
1 Jumlah kejadian IDO 0 4 4
2 Jumlah Kasus/Pasien Operasi 153 283 163
3 Prosentase 0% 1,41% 2,45%
4 Rata-Rata 1,28%
Target <2%
b. Grafik
c. Analisa Data
APRIL MEI JUNI
HASIL (PRESENTASE) 100% 100% 100%
TARGET 100% 100% 100%
100% 100% 100% 100% 100% 100%
0%20%40%60%80%
100%120%
Pre
sen
tase
KEPATUHAN UPAYA PENCEGAHAN RESIKO CIDERA PADA
PASIEN JATUH
APRIL MEI JUNI
HASIL
(PRESENTASE)0% 1.41% 2.45%
TARGET 2% 2% 2%
0%
1.41%
2.45% 2% 2% 2%
0%1%1%2%2%3%3%
Pre
sen
tase
ANGKA KEJADIAN IDO (INFEKSI DAERAH
OPERASI)
BULAN APRIL - JUNI 2019
Angka IDO pada bulan April sebesar 0% kemudian meningkat dibulan mei 1,41%
dan meningkat lagi dibulan juni 2,45% dengan rata rata 1,28% masih mencapai
target <2%. Terjadinya IDO bisa diakibatkan karena petugas yang tidak cuci tangan
sebelum kontak dengan pasien, sterilisasi instrument pembedahan.
d. PDSA
PLAN DO STUDY ACTION / RTL
Menurunkan
angka
kejadian
IDO
-SosialisasiSPO
tentang perawatan
luka operasi
-Supervisi Ka Unit
- Cuci tangan
6langkah 5 momen
Angka kejadian IDO rata rata
1,28% sudah mencapai target
<2%
- Monev dan
sosialisasi
kejadian IDO
- Supervisi dari
karu.
- Penerapan
cuci tangan
dengan 6
langkah 5
momen dari
staf klinis
- Peningkatan
kualitas
pelayanan
mengenai
perawatan
luka
e. Validasi Data
Judul Indikator Angka Kejadian Infeksi Daerah Operasi
Numerator Jumlah Kejadian IDO
Denominator Jumlah kasus atau pasien operasi
Sumber Data Rekam Medis dan PPI
Capaian
Indikator
0%
Jumlah Pasien
Operasi
153 pasien
Justifikasi Perlu
Validasi
Data pertama kali dikumpulkan
Metode Validasi 1. Menggunakan metode simple random sampling 153 data dilakukan
sample (table) menjadi 108 sample
2. Melakukan telaah data yang disample
3. Analisa Angka kejadian Infeksi Daerah Operasi
Hasil Validasi Angka kejadian IDO diruang nifas 0%
Hasil Analisis 0/0 x 100% = 0% (100% data pasien yang tidak mengalami infeksi
daerah operasi) > 90%
Kesimpulan Data Angka Kejadian IDO di ruang nifas pada bulan April sudah akurat
Tindak Lanjut Validasi akan di lakukan kembali jika ada perubahan pic data,
pengumpul data, sumber data, Numerator, Denominator.
B. Presentase Kejadian Pasien Jatuh
a. Tabel
No Keterangan April Mei Juni
1 Jumlah Pasien jatuh 0 0 0
2 Jumlah pasien yang
dirawat dalam 1 (satu)
bulan
332 403 451
3 Prosentase 0% 0% 0%
4 Rata-Rata 0%
Target 0%
b. Grafik
c. Analisa Data
Presentasi pasien jatuh dari periode April sampai juni 0%. Hal ini dikarenakan semua
petugas tetap melakukan pengkajian assesmen resiko jatuh dan memasang gelang resiko
jatuh pada pasien.
d. Rencana Tindak Lanjut
o Pertahanakan capaian mutu
o Ganti dengan indicator mutu unit yang baru
C. Jam Visite Dokter Spesialis
a. Tabel
NO KETERANGAN APRIL MEI JUNI
1 Jumlah visite dokter
spesialis antara jam 08:00
– jam 14:00
134 138 133
2 Jumlah pelaksanaan visite
dokter spesialis
137 142 135
3 Prosentase 97,81% 97,18% 98,52%
4 Rata-rata 97,84%
5 Target 100%
b. Grafik
APRIL MEI JUNI
HASIL (PRESENTASE) 0% 0% 0%
TARGET 0% 0% 0%
0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
20%
40%
60%
80%
100%
Pre
sen
tase
PRESENTASE KEJADIAN PASIEN JATUH
c. Analisa Data
Jam visite dokter pada bulan april sebesar 97,81% dan pada bulan mei mengalami
penurunan sebesar 97,18% dan pada bulan juni mengalami kenaikan sebesar 98,52%.
Hal ini dikarenakan terkadang pasien baru yang masuk dari IGD datangnya lebih dari
jam 14.00 atau dokter spesialis sedang menangani pasien emergency yang lain di
ruang rawat inap.
d. PDSA
PLAN DO STUDY ACTION / RTL
Meminta
dokter untuk
melakukan
visite sesuai
SPO
Sosialisasi
kepada
DPJP
melakukan
visite sesuai
SPO
Hampir semua dokter spesialis
sudah melakukan visite sesuai
SPO dengan rata –rata presentasi
97,84%
o Mengingatkan
SPO jam visit
DPJP
o Bertemu
langsung dengan
DPJP untuk
mengingatkan
jam visit
D. Kepatuhan identifikasi pasien secara benar diruangan rawat inap
a. Tabel
No Keterangan April Mei Juni
1 Jumlah pasien yang diidentifikasi
dengan menggunakan nama dan
tanggal lahir
332 403 451
2 Jumlah pasien yang harus
diidentifikasi
332 403 451
3 Prosentase 100% 100% 100%
4 Rata-Rata 100%
Target 100%
b. Grafik
APRIL MEI JUNI
HASIL (PRESENTASE) 97.81% 97.18% 98.52%
TARGET 100% 100% 100%
97.81% 97.18%
98.52%
100% 100% 100%
95.00%
96.00%
97.00%
98.00%
99.00%
100.00%
101.00%
Pre
sen
tase
JAM VISITE DOKTER SPESIALIS
c. Analisa Data
Kepatuhan identifikasi pasien pada bulan April sampai juni 100% sesuai target. Hal
ini dikarenakan semua petugas setiap akan tindakan melakukan identifikasi pasien
terlebih dahulu dengan melihat nama dan tanggal lahir di gelang pasien.
d. Rencana Tindak Lanjut
Pertahankan capaian mutu
Ganti dengan indicator baru
E. Kepatuhan penerapan komunikasi dengan metode READ BACK pada saat pelaporan
pasien dan penerimaan pasien secara verbal melalui telepon
a. Tabel
No Keterangan April Mei Juni
1 Jumlah instruksi verbal
yang dilakukan
READBACK dengan
tepat dan benar dalam 1
bulan
176 150 169
2 Jumlah seluruh instruksi
verbal yang
terdokumentasi dalam 1
bulan
176 150 169
3 Prosentase 100% 100% 100%
4 Rata-Rata 100%
Target 100%
b. Grafik
c.Analisa Data
APRIL MEI JUNI
HASIL (PRESENTASE) 100% 100% 100%
TARGET 100% 100% 100%
100% 100% 100% 100% 100% 100%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
120%
Pre
sen
tase
KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN
APRIL MEI JUNI
HASIL (PRESENTASE) 100% 100% 100%
TARGET 100% 100% 100%
100% 100% 100% 100% 100% 100%
0%20%40%60%80%
100%120%
Pre
sen
tase
KEPATUHAN PENERAPAN KOMUNIKASI DENGAN
METODE READBACK
Kepatuhan penerapan komunikasi dengan metode readback pada bulan April samapai
juni 100%. Hal ini dikarenakan petugas langsung melakukan readback saat menerima
instruksi via telepon oleh dokter spesialis.
d. Rencana Tindak Lanjut
Pertahankan capaian mutu
Ganti dengan indicator mutu unit yang baru
F. Kepatuhan pemberi pelayanan dalam melakukan double check obat dengan padanan tinggi
(high alert)
a. Tabel
No Keterangan April Mei Juni
1 Jumlah pemberian obat
dengan kewaspadaan
tinggi (high alert) yang
dilakukan double check
3 3 5
2 Jumlah seluruh pasien
yang diberi obat dengan
kewaspadaan tinggi (high
alert)
3 3 5
3 Prosentase 100% 100% 100%
4 Rata-Rata 100%
Target 100%
b. Grafik
c.Analisa Data
Kepatuhan pemberi pelayanan dalam melakuakn double check high alert sudah
mencapai target 100 %. Hal ini dikarenakan petugas selalu melakukan double check
obat high alert untuk mencegah terjadinya insiden akibat penggunaan high alert.
d. Rencana Tindak Lanjut
Ganti Indikator mutu unit baru
Pertahankan capaian indicator mutu unit
G. Kepatuhan Upaya Pencegahan Resiko Cedera Akibat Pasien Jatuh
APRIL MEI JUNI
HASIL (PRESENTASE) 100% 100% 100%
TARGET 100% 100% 100%
100% 100% 100% 100% 100% 100%
0%20%40%60%80%
100%120%
Pre
sen
tase
KEPATUHAN PEMBERI PELAYANAN DALAM
MELAKUKAN DOUBLE CHECK HIGH ALERT
a. Tabel
No Keterangan April Mei Juni
1 Jumlah pasien yang
masuk ruang rawat inap
yang dilakukan asesmen
resiko jatuh dalam 12
jam
332 403 451
2 Jumlah pasien dalam 1
bulan
332 403 451
3 Prosentase 100% 100% 100%
4 Rata-Rata 100%
Target 100%
b. Grafik
c.Analisa Data
Kepatuhan pemberian pelayanan dalam upaya pencegahan resiko cidera akibat pasien
jatuh sudah 100%. Hal ini dikarenakan petugas selalu melakukan assessment resiko
jatuh pada pasien yang baru masuk rawat inap. Disatu sisi sudah adanya penilaian
resiko jatuh dari pelayanan pertama di IGD.
d.Rencana Tindak Lanjut
Pertahankan capaian mutu unit
Ganti dengan indicator mutu unit baru
12. VK (KAMAR BERSALIN)
A. Pelaksanaan IMD sesuai indikasi ibu dan bayi
a. Tabel
No Keterangan April Mei Juni
1 Jumlah bayi yang
IMD
125 141 88
2 Jumlah bayi lahir
sesuai indikasi
ibu dan bayi sehat
136 151 93
3 Prosentase 91,91% 93,37% 94,62%
4 Rata-Rata 93,3%
Target 100%
b. Grafik
APRIL MEI JUNI
HASIL (PRESENTASE) 100% 100% 100%
TARGET 100% 100% 100%
100% 100% 100% 100% 100% 100%
0%20%40%60%80%
100%120%
Pre
sen
tase
KEPATUHAN UPAYA PENCEGAHAN RESIKO
CIDERA AKIBAT PASIEN JATUH
c.Analisa Data
Data mengenai pelaksanaan IMD sesuai indikasi ibu dan bayi pada bulan April
91,91%, mei meningkat menjadi 93,37% dan meningkat lagi dibulan juni 94,62%.
Rata -rata 93,3% hampir mencapai target 100%.
. d. PDSA
PLAN DO STUDY ACTION / RTL
Meningkatkan
pencapaian
mutu
pelaksanaan
IMD
-SosialisasiSPO
Pelaksanaan IMD
-Suvervisi Unit
Data mengenai pelaksanaan
IMD rata rata 93,3%
hamper mencapai target
100%
- monev
- Supervisi unit
- Peningkatan
kualtas
pelayanan
sesuai SPO
B. Kejadian kematian ibu bersalin yang disebabkan karena pendarahan, pre eklamsia
dan sepsis
a. Tabel
No Keterangan April Mei Juni
1 Jumlah kematian pasien persalinan
karena pendarahan pre eklamsia dan
sepsis
1 0 0
2 Jumlah pasien persalinan dengan
pendarahan pre eklamsi dan epsis
16 23 17
3 Prosentase 6,25% 0% 0%
4 Rata-Rata 2,08%
Target 0%
b. Grafik
APRIL MEI JUNI
HASIL (PRESENTASE) 91.91% 93.37% 94.62%
TARGET 100% 100% 100%
91.91% 93.37%
94.62%
100% 100% 100%
86.00%88.00%90.00%92.00%94.00%96.00%98.00%
100.00%102.00%
Pre
sen
tase
PELAKSANAAN IMD SESUAI INDIKASI IBU DAN BAYI BULAN
APRIL - JUNI 2019
c.Analisa Data
Data mengenai angka kematian ibu bersalin pada bulan april 6,25% kemudian turun
dibulan mei dan juni menjadi 0%
d. PDSA
PLAN DO STUDY ACTION / RTL
Mengurangi
angka
kematian
ibu bersalin
akibat
perdarahan,
sepsis dan
pre
eklampsia
-
SosialisasiSPO
-Supervisi
Unit
- Peningkatan
kualitas
pelayanan
sesuai SPO
Hasil prosentase
untuk data angka
kematian ibu
bersalin akibat
perdarahan, sepsis,
pre eclampsia rata -
rata pertigabulan
2,08%
- monev
- Supervisi unit
- Peningkatan kualtas
pelayanan sesuai
SPO
C. Pertolongan Persalinan dengan SC (section Caesaria)
a. Tabel
No Keterangan April Mei Juni
1 Jumlah persalinan dengan tindakan
SC dalam 1 (satu) bulan
150 178 130
2 Jumlah seluruh persalinan dalam
1(satu) bulan
286 329 223
3 Prosentase 52,44% 54,10% 58,29%
4 Rata-Rata 54,94%
Target 20%
b. Grafik
APRIL MEI JUNI
HASIL (PRESENTASE) 6.25% 0% 0%
TARGET 0% 0% 0%
6.25%
0% 0% 0% 0% 0% 0.00%
1.00%
2.00%
3.00%
4.00%
5.00%
6.00%
7.00%
Pre
sen
tase
KEJADIAN KEMATIAN IBU BERSALIN YANG DISEBABKAN
KARENA PENDARAHAN, PRE EKLAMSIA DAN SEPSIS BULAN
APRIL - JUNI 2019
c.Analisa Data
Data mengenai pertolongan persalinan SC pada bulan april 52,44%%, kemudian
turun dibulan mei 54% dan juni meningkat lagi menjadi 58%, masih jauh target
yaitu 20%
d.PDSA
PLAN DO STUDY ACTION / RTL
Mengurangi
angka
persalinan
dengan SC
-SosialisasiSPO
-Supervisi Unit
- Peningkatan
kualitas pelayanan
sesuai SPO
Hasil rata-rata mengenai data
pertolongan persalinan SC
adalah54,94 % masih jauh
dari target yaitu 20%
- monev
- Supervisi unit
- Peningkatan
kualtas
pelayanan
sesuai SPO
D. Kepatuhan identifikasi pasien secara benar diruangan rawat inap
a. Tabel
No Keterangan April Mei Juni
1 Jumlah pasien yang diidentifikasi
dengan menggunakan nama dan
tanggal lahir
411 428 408
2 Jumlah pasien yang harus
diidentifikasi
411 428 408
3 Prosentase 100% 100% 100%
4 Rata-Rata 100%
Target 100%
b. Grafik
APRIL MEI JUNI
HASIL (PRESENTASE) 52.44% 54% 58%
TARGET 20% 20% 20%
52.44% 54% 58%
20% 20% 20%
0.00%
10.00%
20.00%
30.00%
40.00%
50.00%
60.00%
70.00%
Pre
sen
tase
PERTOLONGAN PERSALINAN DENGAN SC (SECTION
CAESARIA)
c.Analisa Data
Kepatuhan identifikasi pasien pada bulan april ,mei,juni mei sebesar 100% sudah mencapai
target 100%. Hal ini dikarenakan semua petugas setiap akan tindakan melakukan
identifikasi pasien terlebih dahulu dengan melihat nama dan tanggal lahir di gelang pasien.
d.RTL
Pertahankan capaian mutu unit
ganti dengan indicator baru
E. Kepatuhan penerapan komunikasi dengan metode READ BACK pada saat pelaporan
pasien dan penerimaan pasien secara verbal melalui telepon
a. Tabel
No Keterangan April Mei Juni
1 Jumlah instruksi verbal
yang dilakukan
READBACK dengan
tepat dan benar dalam 1
bulan
1028 1070 1020
2 Jumlah seluruh instruksi
verbal yang
terdokumentasi dalam 1
bulan
1028 1070 1020
3 Prosentase 100% 100% 100%
4 Rata-Rata 100%
Target 100%
b. Grafik
APRIL MEI JUNI
HASIL (PRESENTASE) 100% 100% 100%
TARGET 100% 100% 100%
100% 100% 100% 100% 100% 100%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
120%
Pre
sen
tase
KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN SECARA BENAR
APRIL MEI JUNI
HASIL (PRESENTASE) 100% 100% 100%
TARGET 100% 100% 100%
100% 100% 100% 100% 100% 100%
0%20%40%60%80%
100%120%
Pre
sen
tase
KEPATUHAN PENERAPAN KOMUIKASI DENGAN METODE
READBACK
c. Analisa Data
Kepatuhan penerapan komunikasi dengan metode readback pada bulan april sampai juni
sudah 100%.Hal ini dikarenakan petugas langsung melakukan readback saat menerima
instruksi via telepon oleh dokter spesialis.
d. Rencana Tindak Lanjut
o Pertahankan capaian mutu
o Peningkatan kualitas pelayanan sesuai SPO
o Ganti dengan indicator baru
F. Kepatuhan pemberi pelayanan dalam melakukan double check obat dengan padanan tinggi
(high alert)
a. Tabel
No Keterangan April Mei Juni
1 Jumlah pemberian obat
dengan kewaspadaan
tinggi (high alert) yang
dilakukan double check
10 9 9
2 Jumlah seluruh pasien
yang diberi obat dengan
kewaspadaan tinggi (high
alert)
10 9 9
3 Prosentase 100% 100% 100%
4 Rata-Rata 100%
Target 100%
b. Grafik
c.Analisa Data
Kepatuhan pemberi pelayanan dalam melakuakn double check high alert sudah
mencapai target 100 %. Hal ini dikarenakan petugas selalu melakukan double check
obat high alert untuk mencegah terjadinya insiden akibat penggunaan high alert.
d.Rencana Tindak Lanjut
Ganti Indikator mutu unit baru
Pertahankan capaian indicator mutu unit
Peningkatan kualitas pelayanan sesuai SPO
APRIL MEI JUNI
HASIL (PRESENTASE) 100% 100% 100%
TARGET 100% 100% 100%
100% 100% 100% 100% 100% 100%
0%20%40%60%80%
100%120%
Pre
sen
tase
KEPATUHAN PEMBERI PELAYANAN DALAM MELAKUKAN
DOUBLE CHECK
G. Kepatuhan Upaya Pencegahan Resiko Cedera Akibat Pasien Jatuh
a. Tabel
No Keterangan April Mei Juni
1 Jumlah pasien yang
masuk ruang rawat inap
yang dilakukan asesmen
resiko jatuh dalam 12
jam
411 428 408
2 Jumlah pasien yang
masuk rawat inap dalam
1 bulan
411 428 408
3 Prosentase 100% 100% 100%
4 Rata-Rata 100%
Target 100%
b. Grafik
c.Analisa Data
Kepatuhan pemberian pelayanan dalam upaya pencegahan resiko cidera akibat pasien
jatuh sudah 100%. Hal ini dikarenakan petugas selalu melakukan assessment resiko
jatuh pada pasien yang baru masuk rawat inap. Disatu sisi sudah adanya penilaian
resiko jatuh dari pelayanan pertama di IGD.
d. Rencana Tindak Lanjut
Pertahankan capaian mutu unit
Ganti dengan indicator mutu unit baru
Pertahankan kualitas pelayanan sesuai SPO
APRIL MEI JUNI
HASIL (PRESENTASE) 100% 100% 100%
TARGET 100% 100% 100%
100% 100% 100% 100% 100% 100%
0%20%40%60%80%
100%120%
Pre
sen
tase
KEPATUHAN UPAYA PENCEGAHAN RESIKO CIDERA AKIBAT
PASIEN JATUH
13. INSTALASI BEDAH SENTRAL (IBS)
A. Perbedaan Diagnosa Pre dan Post operasi
a. Tabel
No Keterangan April Mei Juni
1 Jumlah pasien
yang mengalami
ketidak sesuian
diagnose pre dan
post operasi
11 20 6
2 Jumlah seluruh
pasien yang
dilakukan operasi
pada periode yang
sama
497 463 434
3 Prosentase 2,21% 4,3% 1,38%
4 Rata-Rata 2,63%
Target <5%
b. Grafik
c.Analisa Data
Perbandingan Hasil capaian pada periode April-Juni diagnosis pre operasi dan post operasi
di instalasi bedah sentral sudah mencapai target yaitu dibawah 5%, pada periode April
2,1%, mei meningkat 4,2% dan juni meningkat lagi 4,5% dengan rata rata pertiga bulan
2,63%. Terjadinya perbedaan diagnose pre dan post op karena ada margin error dari
pemeriksaan fisik dan penunjang.
APRIL MEI JUNI
HASIL (PRESENTASE) 2.21% 4.3% 1.38%
TARGET 5% 5% 5%
2.21%
4.3%
1.38%
5% 5% 5%
0.00%
1.00%
2.00%
3.00%
4.00%
5.00%
6.00%
Pre
sen
tase
PERBEDAAN DIAGNOSA PRE DAN POST OPERASI
d.PDSA
PLAN DO STUDY ACTION / RTL
Tercapainya
kesesuaian
diagnosis di RS
- Peningkatan
kompetensi
petugas medis
- Penatalaksanaan
asuhan klinis
sesuai SPO
Tercapainya hasil
2,63%
- Pendidikan dan
pelatihan petugas
medis sesuai
kompetensi
- Kesesuaian hasil
pemeriksaan awal
sampai pemeriksaan
penunjang sesuai
standar mutu RS
- Pemeriksaan fisik
dan penunjang
dilengkapi
B. Ketepatan waktu pemberian antibiotic profilaksis 30-60 menit seselum tindakan
operasi
a. Tabel
No Keterangan April Mei Juni
1 Jumlah pasien
yang diberikan
antibiotic
profilaksis yang
pemberiannya
tepat waktu 30-60
menit sebelum
tindakan
pembedahan 1
bulan
477 463 418
2 Jumlah seluruh
pasien yang
seharusnya
diberikan
antibiotic
profilaksis dalam
1 bulan
497 473 433
3 Prosentase 95,97% 97,88% 96,53%
4 Rata-Rata 96,79%
Target 100%
b. Grafik
APRIL MEI JUNI
HASIL (PRESENTASE) 95.97% 97.88% 96.53%
TARGET 100% 100% 100%
95.97% 97.88%
96.53%
100% 100% 100%
92.00%
94.00%
96.00%
98.00%
100.00%
102.00%
Pre
sen
tase
KETEPATAN WAKTU PEMBERIAN ANTIBIOTIC
PROFILAKSIS 30-60 MENIT SEBELUM TINDAKAN OPERASI
c.Analisa Data
Perbandingan Hasil capaian pada periode April-Junimengenai ketepatan waktu
pemberian antibiotic profilaksis 30-60 menit sebelum tindakanoperasi bulan April
95,97%, mei 97,88% dan Juni 96,53% dengan rata rata 96,79%. Kendala
ketidaktepatan pemberian antibiotik karena program antibiotic sudah terjadwal
diruangan namun tidak sesuai dengan jadwal operasi
d.PDSA
PLAN DO STUDY ACTION / RTL
Tercapainy
a ketepatan
waktu
pemberian
antibiotik
- Peningkatan
kompetensi
petugas
medis
- Penatalaksa
naan asuhan
klinis sesuai
SPO
Tercapainya hasil
96,79% hampir
mencapai target 100%
- Ketepatan waktu
pemberian antibiotic
profilaksis sesuai
standar mutu RS
- Penatalaksanaan
asuhan klinis sesuai
SPO
- Jadwal operasi
elektif harus
disesuaikan dengan
jadwal pemberian
obat diruangan
C. Penundaan operasi elektif
a. Tabel
No Keterangan April Mei Juni
1 Jumlah pasien
yang tertunda
operasinya
0 0 3
2 Jumlah pasien
operasi
390 370 293
3 Prosentase 0% 0% 1,02%
4 Rata-Rata 0,34%
Target <5%
b. Grafik
APRIL MEI JUNI
HASIL (PRESENTASE) 0.60% 1.07% 1.15%
TARGET 5% 5% 5%
0.60% 1.07% 1.15%
5% 5% 5%
0.00%
1.00%
2.00%
3.00%
4.00%
5.00%
6.00%
Pre
sen
tase
PENUNDAAN OPERASI ELEKTIF
c.Analisa Data
Perbandingan Hasil capaian pada periode April 0%, mei 0% dan juni meningkat
menjadi 1,02% dengan rata rata 0,34%. Alasanmengenai penundaan operasi elektif
karena beberapa pasien yang akan operasi tidak diperiksa pemeriksaan lab lengkap
seperti gula darah sehingga terjadi penundaan operasi.
d.PDSA
PLAN DO STUDY ACTION / RTL
Menurunka
n angka
penundaan
operasi
elektif
- Peningkatan
kompetensi
petugas
medis
- Penatalaksa
naan asuhan
klinis sesuai
SPO
Tercapainya hasil
0,34% sudah mencapai
target < 5%
- Penatalaksanaan
asuhan klinis sesuai
SPO
- Screening awal di
rawat inap untuk
pemeriksaan
penunjang
E. Kejadian desaturasi
a. Tabel
No Keterangan April Mei Juni
1 Jumlah pasien
yang mengalami
desaturase pada
saat dilakukan
sedasi sedang
berat dalam 1
bulan
0 0 0
2 Jumlah psaien
yang dilakukan
tindakan sedasi
sedang berat pada
bulan tersebut
497 463 433
3 Prosentase 0% 0% 0%
4 Rata-Rata 0%
Target 0%
b. Grafik
APRIL MEI JUNI
HASIL (PRESENTASE) 0% 0% 0%
TARGET 0% 0% 0%
0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
20%
40%
60%
80%
100%
Pre
sen
tase
KEJADIAN DESATURASI
c.Analisa Data
Kejadian desaturasi dari bulan april sampai juni 0% sudah mencapai target. Desaturasi
adalah penurunan SPO2 < 90% selama operasi langsung. Tidak terjadi desaturasi
karena ketepatan pemilihan tindakan pembiusan, skill dari pelayan pemberi anastesi,
ketepatan dalam pemberian obat anstesinya.
d.PDSA
PLAN DO STUDY ACTION / RTL
Mengupayakan
kejadian
disaturasi
sedang berat
0%
Pelaksanaan
asuhan klini
perawatan
sesuai SPO
- Struktur
SDM : ada
SPO : ada
Regulasi : ada
- Proses
Penatalaksanaan
disaturasi sesuai
SPO
- Outcome
Tidak adanya
kejadian disaturasi
- Sosialisasi SPO
penanganan
kejadian secara
berkelanjutan
- Peningkatan
kompetensi
petugas melayani
pendidikan dan
pelatihan
- Pemenuhan obat
obatan anastesi
F. Kepatuhan pelaksanaan prosedur site marking pada pasien yang akan
dilakukan tindakan operasi rawat inap
a. Tabel
No Keterangan April Mei Juni
1 Jumlah pasien operasi
yang dilakukan site
marking dengan benar
153 103 99
2 Jumlah seluruh tindakan
operasi dalam 1 bulan
153 111 106
3 Prosentase 100% 92,7% 93,3%
4 Rata-Rata 95,33%
Target 100%
b. Grafik
APRIL MEI JUNI
HASIL (PRESENTASE) 100.00% 92.70% 93%
TARGET 100% 100% 100%
100.00%
92.70% 93%
100% 100% 100%
88.00%90.00%92.00%94.00%96.00%98.00%
100.00%102.00%
Pre
sen
tase
KEPATUHAN PELAKSANAAN PROSEDUR SITEMARKING
c.Analisa Data
Data Kepatuhan pembuatan tanda (marking) pada sisi lokasi operasi pada pasien yang
akan dioperasi periode April sampai 2019 tercapai 95,33% hampir mancapai target 100%.
Data site marking tecapai karena saat di ruang IBS dilakukan double check site marking
di pasien dan di status Rekam Medis pasien
d.PDSA
PLAN DO STUDY ACTION / RTL
Meningkatkan
Terlaksananyasite
marking1 hari
sebelumoperasidi
rawatinap
1. Melakukan
sosialisasi
pentingnya
penandaanlokasi
operasi 2. Menyediakan
spidol khusus
untukmenandai
lokasioperasi
3. Form PAB
1. Struktur
a. SOP ada
b. SDM ada
c. fasilitas ada
2.Proses
DPJPmemahami
danmelaksanakanpenggunaan
penandaanpadalokasioperasi
Masih seringlalaidalam
penandaan
3. Outcome
Berpotensi salah lokasi
operasi
Lakukan
monitoring secara
ketat dan
mengingatkan
secara teratur
RTL :
1. Pemberlakuan
indikator pada
proses
pelayanan di
ruangan masing
– masing
tersebut
2. Monitoring
supervise Tim
Komite Mutu ,
keperawatan,
direksi masing –
masing manajer
secara periodik
(bukti supervisi)
H. Kepatuhan identifikasi pasien secara benar diruangan rawat inap
a. Tabel
No Keterangan April Mei Juni
1 Jumlah pasien yang diidentifikasi
dengan menggunakan nama dan
tanggal lahir
497 463 433
2 Jumlah pasien yang harus
diidentifikasi
497 463 433
3 Prosentase 100% 100% 100%
4 Rata-Rata 100%
Target 100%
b.Grafik
APRIL MEI JUNI
HASIL (PRESENTASE) 100% 100% 100%
TARGET 100% 100% 100%
100% 100% 100% 100% 100% 100%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
120%
Pre
sen
tase
KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN SECARA BENAR
c.Analisa Data
Data Kepatuhan petugas rumah sakit dalam melakukan identifikasi pasien secara
benar periode april – juni 2019 tercapai 100%. Pasien yang akan dioperasi tetap
dilakukan identifikasi pasien dengan melihat nama dan tanggal lahir di Gelang
pasien.
d. PDSA
PLAN DO STUDY ACTION / RTL
Meningkatkan
ketepatan
memasang
gelang identitas
pasien di
ruangan rawat
inap
Membuat edaran
penggunaan
gelang setiap
pasien masuk
RS
1. Struktur
a. SOP ada
b. SDM ada
c. fasilitas ada
2.Proses
Kurangnya koordinasi
antara petugas admin dan
perawat. Petugas admin
tidak mencetak gelang
untuk pasien
3. Outcome
Pasien masih banyak
yang tidak pakai gelang
- Melaksanakan monitoring
dan meningkatkan
koordinasi antara petugas
admin dan perawat
- Mempertahankan standar
capaian 100%
- Supervisi kepala unit
- Pengecekan periodic
ketersediaan gelang pasien
RTL :
5. Pemberlakuan indikator
pada proses pelayanan di
ruangan masing – masing
tersebut
6. Monitoring supervise Tim
Komite Mutu ,
keperawatan, direksi
masing – masing manajer
secara periodik (bukti
supervise)
I. Kepatuhan pemberi pelayanan dalam melakukan double check obat dengan padanan tinggi
(high alert)
a. Tabel
No Keterangan April Mei Juni
1 Jumlah pemberian obat
dengan kewaspadaan
tinggi (high alert) yang
dilakukan double check
1 Not
avaliable
2
2 Jumlah seluruh pasien
yang diberi obat dengan
kewaspadaan tinggi (high
alert)
1 Not
avaliable
2
3 Prosentase 100% 100%
4 Rata-Rata 100%
Target 100%
b. Grafik
c. Analisa Data
Perbandingan Periode (perbulan)Data Kepatuhan pemberi pelayanan dalam melakukan
double check obat dengan kewaspadaan fungsi (high alert) periode april – Juni 2019
tercapai 100%. Rata Rata perbulan pencapaian selama bulan April -juni 2019 sebesar
100% sesuai target. Hal ini dikarenakan semua petugas saat memberikan obat high alert
melakukan double check terlebih dahulu untuk mencegah insiden akibat obat high alert.
d. PDSA
PLAN DO STUDY ACTION / RTL
Meningkatkan
Penerapanlabeling
highalertuntuk
pasienrawat inap
Pelaksanaan
Sosialisasi
pentingnyalabeling
padaobathigh alert
kepada
seluruhpetugas
1. Struktur
a. SOP ada
b. SDM ada
(apoteker, asisten
apoteker, perawat)
c. fasilitas ada
2.Proses
Terlaksananya
pelabelan obat high
alert sesuai ketentuan
3. Outcome
Terlaksananya patient
safety dan mutu
pelayanan
Kepalainstalasi melakukan
monitoring terhadap
pelaksanaan
penerapanlabeling
obathighalerndi ruangan
RTL :
o Pemberlakuan indikator
pada proses pelayanan
di ruangan masing –
masing tersebut
o Monitoring supervise
Tim Komite Mutu ,
keperawatan, direksi
masing – masing
manajer secara periodik
(bukti supervisi)
o Penambahan stiker /
tabel obat high alert
yang ada di rumah sakit
(bukti usulan pemintaan
tambahan tabel
o Penerapan prinsip klinis
lebih menjadi budaya di
RSUD
o Sosialisasi ulang SOP
double Check /
pemberian label obat
LASA
APRIL MEI JUNI
HASIL (PRESENTASE) 100% 100% 100%
TARGET 100% 100% 100%
100% 100% 100% 100% 100% 100%
0%20%40%60%80%
100%120%
Pre
sen
tase
KEPATUHAN PEMBERI PELAYANAN DALAM MELAKUKAN
DOUBLE CHECK OBAT HIGH ALERT
J. Evaluasi kelengkapan assesmen pra bedah
a. Tabel
No Keterangan April Mei Juni
1 Jumlah pasien yang telah
diassesmen pra bedah
dalam 1 bulan
475 448 427
2 Jumlah pasien yang
dilakukan pembedahan
dalam 1 bulan
497 463 433
3 Prosentase 95,5% 96,76 98,60%
4 Rata-Rata 96,95%
Target 100%
b.Grafik
c.Analisa Data
Perbandingan Periode (perbulan) April 96% meningkat dibulan mei 96,76% dan
meningkat lagi dibulan juni 98,60%, rata rata dalam 3 bulan adalah 96,95%. Pengisian
form assesmen pra bedah terkadang tidak dilengkapi oleh DPJP terkait informasi pasien
yang dikumpulkan, menganalisa atau rekomendasi yang diberikan.
d.PDSA
PLAN DO STUDY ACTION / RTL
Meningkatkan
kelengkapan
assesmen pra
bedah
- Sosialisasi SPO
mengenai
assesmen pra
bedah
- Pengisian
lengkap
mengenai
assesmen bedah
di Catatan
Perkembangan
Pasien
Pencapaian dalam 3
bulan 96,95% sudah
mendekati target
100%
- Monev
- Sosialisasi SPO
mengenai assesmen
pra bedah
- Peningkatan kepatuhan
DPJP dalam pengisian
form assesmen pra
bedah terkait informasi
pasien, Analisa dan
rekomendasi yang
diberikan.
APRIL MEI JUNI
HASIL (PRESENTASE) 100.00% 100.00% 100.00%
TARGET 100% 100% 100%
100.00% 100.00% 100.00% 100% 100% 100%
0.00%
20.00%
40.00%
60.00%
80.00%
100.00%
120.00%
Pre
sen
tase
EVALUASI ASSESMEN PRA BEDAH
K. Form Monitoring proses pemulihan anastesi dan sedasi dalam
a. Tabel
No Keterangan April Mei Juni
1 Jumlah pasien operasi
yang dimonitoring pasca
anastesi dan sedasi dalam
497 370 433
2 Jumlah pasien operasi 497 370 433
3 Prosentase 100% 100% 100%
4 Rata-Rata 100%
Target 100%
b.Grafik
c.Analisa Data
Perbandingan Periode (perbulan) April sampai juni 100% sudah mencapai target. Hal ini
disebabkan karena kepatuhan petugas baik dokter maupun penata anastesi tetap mengisi
form monitoring proses pemulihan dan sedasi dalam yang berisi tentang kondisi fisiologis
pasien atau tanda tanda vital.
d.PDSA
PLAN DO STUDY ACTION / RTL
Meningkatkan
capaian
pengisian form
monitoring
proses
pemulihan dan
sedasi dalam
- Pengisian
lengkap oleh
petugas
anastesi tentang
monitoring
proses
pemulihan dan
sedasi dalam
Pencapaian dalam 3
bulan sudah
mencapai target
100%
- Peningkatan kepatuhan
petugas untuk
pengisian form
monitoring proses
pemulihan dan sedasi
dalam
APRIL MEI JUNI
HASIL (PRESENTASE) 100.00% 100.00% 100.00%
TARGET 100% 100% 100%
100.00% 100.00% 100.00% 100% 100% 100%
0.00%20.00%40.00%60.00%80.00%
100.00%120.00%
Pre
sen
tase
FORM MONTORING PROSES PEMULIHAN DAN SEDASI
DALAM
L. Evaluasi surgical safety checklist
a. Tabel
No Keterangan April Mei Juni
1 Jumlah pasien yang
dilakukan surgical safety
checklist dalam 1 bulan
482 454 427
2 Jumlah pasien yang
dilakukan pembedahan
dalam 1 bulan
497 463 433
3 Prosentase 100% 100% 100%
4 Rata-Rata 100%
Target 100%
b.Grafik
c.Analisa Data
Perbandingan Periode April samapai juni sudah 100% sudah mencapai target, hal ini
dikarenakan kepatuhan petugas dalam melaksanakan surgical safety checklist yang berisi
tentang tepat prosedur, tepat pasien dan tepat diagnose serta tindakan.
d.PDSA
PLAN DO STUDY ACTION / RTL
Meningkatkan
dan
mempertahankan
capaian
mengenai
surgical safety
checklist
- Pengisian
lengkap oleh
petugas
mengenai
surgical safety
checklist
Pencapaian dalam 3
bulan sudah
mencapai target
100%
- Peningkatan
kepatuhan petugas
untuk pengisian form
surgical safety
checklist
APRIL MEI JUNI
HASIL (PRESENTASE) 100.00% 100.00% 100.00%
TARGET 100% 100% 100%
100.00% 100.00% 100.00% 100% 100% 100%
0.00%
20.00%
40.00%
60.00%
80.00%
100.00%
120.00%
Pre
sen
tase
EVALUASI SURGICAL SAFETY CHECKLIST
M. Pelaksanaan Assesmen pra sedasi dan pra anastesi
a. Tabel
No Keterangan April Mei Juni
1 Jumlah pasien operasi
elektif yang dilakukan
assesmen pra sedasi dan
anastesi
390 370 293
2 Jumlah pasien operasi
elektif
390 370 293
3 Prosentase 100% 100% 100%
4 Rata-Rata 100%
Target 100%
b.Grafik
c.Analisa Data
Perbandingan Periode April samapai juni sudah 100% sudah mencapai target, hal ini
dikarenakan kepatuhan petugas dalam melaksanakan atau mengisi assesmen pra sedasi
dan pra anastesi.
d.PDSA
PLAN DO STUDY ACTION / RTL
Meningkatkan
dan
mempertahankan
capaian
pelaksanaan
assesmen pra
sedasi dan pra
anastesi
- Pengisian form
assesmen pra
sedasi dan pra
anastesi oleh
petugas
- Pencapaian
dalam 3 bulan
sudah
mencapai
target 100%
- Peningkatan
kepatuhan petugas
dalam pelaksanaan
atau pengisian
assesmen pra sedasi
dan anastesi
APRIL MEI JUNI
HASIL (PRESENTASE) 100.00% 100.00% 100.00%
TARGET 100% 100% 100%
100.00% 100.00% 100.00% 100% 100% 100%
0.00%
20.00%
40.00%
60.00%
80.00%
100.00%
120.00%
Pre
sen
tase
PELAKSANAAN ASSESMEN PRA SEDASI DAN PRA ANASTESI
N. Proses monitoring status fisiologis selama anastesi
a. Tabel
No Keterangan April Mei Juni
1 Jumlah pasien yang
dimonitoring status
fisiologis
497 463 433
2 Jumlah Pasien operasi
dalam 1 bulan
497 463 433
3 Prosentase 100% 100% 100%
4 Rata-Rata 100%
Target 100%
b.Grafik
c.Analisa Data
Perbandingan Periode April samapai juni sudah 100% sudah mencapai target, hal ini
dikarenakan kepatuhan petugas dalam proses monitoring status fisiologis selama anstesi
d.PDSA
PLAN DO STUDY ACTION / RTL
Meningkatkan
dan
mempertahankan
capaian mutu
mengenai proses
monitoring status
fisiologis selama
anastesi
- Peningkatan
kepatuhan
petugas dalam
proses
monitoring
status fisiologis
selama anastesi
- Pencapaian
dalam 3 bulan
sudah
mencapai
target 100%
- Peningkatan
kepatuhan petugas
dalam proses
monitoring status
fisiologis selama
anastesi
- Peningkatan kualitas
pelayanan sesuai
SPO
APRIL MEI JUNI
HASIL (PRESENTASE) 100.00% 100.00% 100.00%
TARGET 100% 100% 100%
100.00% 100.00% 100.00% 100% 100% 100%
0.00%20.00%40.00%60.00%80.00%
100.00%120.00%
Pre
sen
tase
PROSES MONITORING STATUS FISIOLOGIS SELAMA
ANASTESI
O. Konversi tindakan dari local atau regional ke general anastesi
a. Tabel
No Keterangan April Mei Juni
1 Jumlah konversi tindakan
dari local/regional ke
general anastesi
3 5 5
2 Jumlah Pasien operasi
dalam 1 bulan
497 463 433
3 Prosentase 0,60 1,07% 1,15%
4 Rata-Rata 0,94%
Target 0%
b.Grafik
c.Analisa Data
Perbandingan Periode bulan April 0,60%, mei meningkat 1,07% dan menurun dibulan juni
1,15% dengan rata rata 0,94% mendekati target 0%. Hal ini dikarenakan setelah dilakukan
tindakan pembiusan sesuai assesmen awal pra anastesi terkadang pasien gelisah sehhingga
dilakukan tindakan konversi anastesi ke General Anastesi, disatu sisi konversi tindakan ini
untuk kenyamanan petugas dalam bekerja.
d.PDSA
PLAN DO STUDY ACTION / RTL
Mempertahankan
dan
meningkatkan
capaian mutu
mengenai
konversi
tindakan
- Pengisian
informed
concent yang
tepat dan
akurat
- Penjelasan dari
dokter anastesi
dan bedah
lebih konkrit
dalam
menjelaskan
tindakan
pembiusan dan
- Pencapaian
0,94% sudah
mendekati
target 0%
- Penggisian informed
concent yang tepat
dan akurat
- Penjelasan dari
dokter anastesi dan
bedah lebih konkrit
dalam menjelaskan
tindakan pembiusan
dan pembedahan
APRIL MEI JUNI
HASIL (PRESENTASE) 0.60% 1.07% 1.15%
TARGET 5% 5% 5%
0.60% 1.07% 1.15%
5% 5% 5%
0.00%
1.00%
2.00%
3.00%
4.00%
5.00%
6.00%
Pre
sen
tase
pembedahan
HASIL VALIDASI DATA
1. Perbedaan Diagnosa Pre dan Post operasi
Judul Indikator Perbedaan Diagnosa Pre dan Post operasi
Numerator Jumlah pasien yang mengalami ketidak sesuian
diagnose pre dan post operasi
Denominator Jumlah seluruh pasien yang dilakukan operasi
pada periode yang sama
Sumber Data RM
Capaian Indikator 2,2% (97,8% kesesuaian data diagnose pre dan post
operasi)
Jumlah Pasien 497 pasien
Justifikasi Perlu Validasi Data baru dikumpulkan
Metode Validasi 1. Menggunakan sample random sampling pasien
menjadi 205 pasien
2. Melakukan telaah data yang disample
3. Analisa data
Hasil Validasi Hasil validasi 3,90%
Hasil Analisis 1. 8/205x100% = 3,90% (96,09%)
2. 96.09/97,80x100% = 98,25 > 90%
Kesimpulan Data sudah akurat
Tindak Lanjut Validasi akan di lakukan kembali jika ada perubahan
pic data, pengumpul data, sumber data, Numerator,
Denominator.
2. Ketepatan waktu pemberian antibiotic profilaksis 30-60 menit seselum tindakan operasi
Judul Indikator Ketepatan waktu pemberian antibiotic
profilaksis 30-60 menit seselum tindakan
operasi
Numerator Jumlah pasien yang diberikan antibiotic profilaksis
yang pemberiannya tepat waktu 30-60 menit
sebelum tindakan pembedahan 1 bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien yang seharusnya diberikan
antibiotic profilaksis dalam 1 bulan
Sumber Data RM
Capaian Indikator 95,97%
Jumlah Pasien 497
Justifikasi Perlu Validasi Data baru dikumpulkan
Metode Validasi 1. Menggunakan sample random sampling 497 pasien
menjadi 205 pasien
2. Melakukan telaah data yang disample
3. Analisa data
Hasil Validasi Hasil validasi 95,1%
Hasil Analisis 1. 195/205x100% = 95,1%
2. 95,1/95.97x100% = 99.09% > 90%
Kesimpulan Data sudah akurat
Tindak Lanjut Validasi akan di lakukan kembali jika ada perubahan
pic data, pengumpul data, sumber data, Numerator,
Denominator.
3. Penundaan operasi elektif
Judul Indikator Jumlah pasien yang tertunda operasinya
Numerator Jumlah pasien yang tertunda operasinya
Denominator Jumlah pasien operasi elektif
Sumber Data RM
Capaian Indikator 0%
Jumlah Pasien 390
Justifikasi Perlu Validasi Data baru dikumpulkan
Metode Validasi 1. Menggunakan sample random sampling 390 pasien
menjadi 205 pasien
2. Melakukan telaah data yang disample
3. Analisa data
Hasil Validasi Hasil validasi 0%
Hasil Analisis 1. 0/205x100% = 0%
2. 0/0x100% = 0 (100% tidak ada penundaan operasi
elektif)% > 90%
Kesimpulan Data sudah akurat
Rencana Tindak Lanjut Validasi akan di lakukan kembali jika ada perubahan
pic data, pengumpul data, sumber data, Numerator,
Denominator
4. Kejadian desaturasi
Judul Indikator Kejadian desaturasi
Numerator Jumlah pasien yang mengalami desaturasi pada
saat dilakukan sedasi sedang berat dalam 1 bulan
Denominator Jumlah pasien yang dilakukan tindakan sedasi
sedang berat pada bulan tersebut
Sumber Data RM
Capaian Indikator 0%
Jumlah Pasien 497
Justifikasi Perlu Validasi Data baru dikumpulkan
Metode Validasi 1. Menggunakan sample random sampling 497 pasien
menjadi 205 pasien
2. Melakukan telaah data yang disample
3. Analisa data
Hasil Validasi Hasil validasi 0%
Hasil Analisis 1. 0/205x100% = 0%
2. 0/0x100% = 0 (100% tidak ada kejadian
desaturasi)% >90%
Kesimpulan Data sudah akurat
Rencana Tindak Lanjut Validasi akan di lakukan kembali jika ada perubahan
pic data, pengumpul data, sumber data, Numerator,
Denominator
14. VIP
A. Angka kematian pasien > 48 jam
a. Tabel
No Keterangan April Mei Juni
1 Jumlah kejadian
kematian pasien
rawat inap > 48
Jam dalam 1 (satu)
bulan
2 6 0
2 Jumlah seluruh
pasien rawat inap
dalam 1 (satu)
bulan
96 86 61
3 Prosentase 2,08% 6,97% 0%
4 Rata-Rata 3,01%
Target 0%
b.Grafik
c.Analisa Data
Angka kematian pasien pada bulan april 2,08% meningkat dibulan mei 6,97% dan
menurun dibulan juni 0% dengan rata rata 3,01% masih belum mencapai target
0%, hal ini karenakan keadaan atau perjalanan penyakit pasien pada waktu masuk
rumah sakit sudah pada tahap yang lanjut, sehingga metode-metode pelayanan
medis yang efektif tidak ada. Catatan medis memperlihatkan bahwa kejadian
penyebab yang mengakibatkan kematian sewajarnya tidak dapat diperkirakan.
d. PDSA
PLAN DO STUDY ACTION / RTL
APRIL MEI JUNI
HASIL (PRESENTASE) 2.08% 6.97% 0%
TARGET 0% 0% 0%
2.08%
6.97%
0% 0% 0% 0% 0.00%
2.00%
4.00%
6.00%
8.00%
Pre
sen
tase
ANGKA KEMATIAN PASIEN > 48 JAM BULAN APRIL -
JUNI 2019
Menurunk
an angka
kematian
pasien
lebih dari
48 jam
Sosialisasi
kepada
seluruh
DPJP dan
perawat di
RSUD
Kota
Mataram
untuk
menurunk
an angka
kematian
pasien >
48 Jam
d. Struktur
e. SPO ada dan SDM ada
f. Proses
Semua DPJP dan Petugas
harus memahami SPO yang
ada di pelayanan medis di unit
masing -masing
g. OutCome
Masih tingginya angka kematian
pasien > 48 Jam
4. Monev dan
sosialisasi
5. Perlunya
peningkatan
kesadaran
petugas dalam
mmenignkatkan
pelayanan
sesuai SPO.
6. Supervisi dari
Karu unit
masing-masing
ruangan.
B. Presentasi Kejadian pasien jatuh
a. Tabel
No Keterangan April Mei Juni
1 Jumlah Pasien yang jatuh 1 0 0
2 Jumlah pasien yang
dirawat inap dalam 1
(satu) bulan
96 86 61
3 Prosentase 1,04% 0% 0%
4 Rata-Rata 0,34%
5 Target <3%
b.Grafik
c.Analisa Data
Data mengenai presentase kejadian pasien jatuh pada bulan April sebanyak 1% dan
bulan mei 0% dan juni yaitu 0%. Rata -rata 0,34% sudah mencapai target < 3%.
Ditemukan insiden pasien jatuh pada bulan April sebanyak 1 pasien. Hal ini bisa
diakibatkan karena petugas tidak melakukan assesmen resiko jatuh pada pasien,
tidak memasang sampiran bed, dan tidak adanya gelang penandaan resiko jatuh
d.PDSA
PLAN DO STUDY ACTION / RTL
APRIL MEI JUNI
HASIL (PRESENTASE) 1% 0% 0%
TARGET 3% 3% 3%
1%
0% 0%
3% 3% 3%
0%
1%
2%
3%
4%
Pre
sen
tase
PRESENTASI PASIEN JATUH
Mengurangi
insiden
pasien jatuh
Sosialisasi
kepada
petugas
mengenai
SPO
kepatuhan
pengurangan
resiko cedera
pada pasien
jatuh
Grafik capaian indikator
selama 3 bulan 0,34% sudah
mencapai target < 3%
7. Monev dan
sosialisasi
kembali
mengenai SPO
insiden
keselamatan
pasien
8. Supervise dari
karu unit
maisng-masing
9. Peningkatan
kepatuhan
petugas dalam
melakukan
upaya preventif
pencegahan
pasien jatuh
C. Kepatuhan identifikasi pasien secara benar diruangan rawat inap
a. Tabel
No Keterangan April Mei Juni
1 Jumlah pasien yang diidentifikasi
dengan menggunakan nama dan
tanggal lahir
96 86 83
2 Jumlah pasien yang harus
diidentifikasi
96 86 83
3 Prosentase 100% 100% 100%
4 Rata-Rata 100%
Target 100%
b.Grafik
c.Analisa Data
Kepatuhan identifikasi pasien secara benar sudah mencapai target 100%. Hal ini
dikarenakan semua petugas setiap akan tindakan melakukan identifikasi pasien terlebih
dahulu dengan melihat nama dan tanggal lahir di gelang pasien.
d.Rencana Tindak Lanjut
o Pertahankan capaian mutu
o Ganti dengan indicator mutu unit baru
D. Kepatuhan penerapan komunikasi dengan metode READ BACK pada saat pelaporan
pasien dan penerimaan pasien secara verbal melalui telepon
APRIL MEI JUNI
HASIL (PRESENTASE) 100% 100% 100%
TARGET 100% 100% 100%
100% 100% 100% 100% 100% 100%
0%20%40%60%80%
100%120%
Pre
sen
tase
KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN SECARA BENAR
a. Tabel
No Keterangan April Mei Juni
1 Jumlah instruksi verbal
yang dilakukan
READBACK dengan
tepat dan benar dalam 1
bulan
15 14 20
2 Jumlah seluruh instruksi
verbal yang
terdokumentasi dalam 1
bulan
17 `15 20
3 Prosentase 88,23% 93,33% 100%
4 Rata-Rata 93,85%
Target 100%
b.Grafik
c.Analisa Data
Kepatuhan penerapan komunikasi dengan metode readback pada bulan april sebesar
88,23% , pada bulan mei 93,33 % dan juni meningkat 100 %. Rata rata 93,85%
hampir mencapai target sebesar 100%. Hal ini dikarenakan petugas langsung
melakukan readback saat menerima instruksi via telepon oleh dokter spesialis.
d. PDSA
PLAN DO STUDY ACTION / RTL
Mempertaha
nkan capaian
indikator
mutu
mengenai
kepatuhan
dalam
melaksanaka
n readback.
Sosialisasi
tentang
SPO
penerapan
komunikasi
dengan
readback.
Grafik capaian indikator mutu
mengenai readback rata-rata
93,85% sudah mendekati
target 100%
Monev dan
sosialisasi
kembali
mengenai SPO
penerapan
komunikasi
dengan
readback
Supervise dari
karu unit
maisng-masing
APRIL MEI JUNI
HASIL (PRESENTASE) 100% 93.33% 88%
TARGET 100% 100% 100%
100%
93.33% 88%
100% 100% 100%
80%85%90%95%
100%105%
Pre
sen
tase
KEPATUHAN PENERAPAN KOMUNIKASI DENGAN
METODE READ BACK
E. Kepatuhan pemberi pelayanan dalam melakukan double check obat dengan padanan tinggi
(high alert)
a.Tabel
No Keterangan April Mei Juni
1 Jumlah pemberian obat
dengan kewaspadaan
tinggi (high alert) yang
dilakukan double check
6 5 5
2 Jumlah seluruh pasien
yang diberi obat dengan
kewaspadaan tinggi (high
alert)
6 5 5
3 Prosentase 100% 100% 100%
4 Rata-Rata 100%
Target 100%
b. Grafik
c. Analisa Data
Kepatuhan pemberi pelayanan dalam melakuakn double check high alert sudah
mencapai target 100 %. Hal ini dikarenakan petugas selalu melakukan double check
obat high alert untuk mencegah terjadinya insiden akibat penggunaan high alert.
d. Rencana Tindak Lanjut
o Ganti Indikator mutu unit baru
o Pertahankan capaian indicator mutu unit
F. Kepatuhan Upaya Pencegahan Resiko Cedera Akibat Pasien Jatuh
a. Tabel
No Keterangan April Mei Juni
1 Jumlah pasien yang
masuk ruang rawat inap
yang dilakukan asesmen
resiko jatuh dalam 12
jam
96 86 83
2 Jumlah pasien yang
masuk rawat inap dalam
1bulan
96 86 83
3 Prosentase 100% 100% 100%
APRIL MEI JUNI
HASIL (PRESENTASE) 100% 100% 100%
TARGET 100% 100% 100%
100% 100% 100% 100% 100% 100%
0%
50%
100%
150%
Pre
sen
tase
KEPATUHAN PEMBERI PELAYANAN DALAM
MELAKUKAN OBAT HIGH ALERT
4 Rata-Rata 100%
Target 100%
b.Grafik
c.Analisa Data
Kepatuhan pemberian pelayanan dalam upaya pencegahan resiko cidera akibat pasien
jatuh sudah 100%. Hal ini dikarenakan petugas selalu melakukan assessment resiko
jatuh pada pasien yang baru masuk rawat inap. Disatu sisi sudah adanya penilaian
resiko jatuh dari pelayanan pertama di IGD.
d. Rencana Tindak Lanjut
o Pertahankan capaian mutu unit
o Ganti dengan indicator mutu unit baru
G. Jam visite dokter spesialis
a. Tabel
No Keterangan April Mei Juni
1 Jumlah visite dokter
spesialis antara jam
08.00 - 14.00
485 395 530
2 Jumlah pelaksanaan
visite dokter spesialis
506 401 536
3 Prosentase 95,8% 98,5% 98,8%
4 Rata-Rata 97,7%
Target 100%
b. Grafik
c. Analisa Data
Jam visite dokter pada bulan april sebesar 95,8% dan pada bulan mei mengalami
penurunan sebesar 98,5% dan pada bulan juni mengalami kenaikan sebesar 98,8%
dengan rata rata 97,7% Hal ini dikarenakan terkadang pasien baru yang masuk dari
APRIL MEI JUNI
HASIL (PRESENTASE) 100% 100% 100%
TARGET 100% 100% 100%
100% 100% 100% 100% 100% 100%
0%
50%
100%
150%
Pre
sen
tase
KEPATUHAN UPAYA PENCEGAHAN RESIKO CIDERA
PADA PASIEN JATUH
APRIL MEI JUNI
HASIL (PRESENTASE) 95.80% 98.50% 98.80%
TARGET 100% 100% 100%
95.80%
98.50% 98.80% 100% 100% 100%
92.00%
94.00%
96.00%
98.00%
100.00%
102.00%
Pre
sen
tase
JAM VISITE DOKTER SPESIALIS
IGD datangnya lebih dari jam 14.00 atau dokter spesialis sedang menangani pasien
emergency yang lain di ruang rawat inap.
d. PDSA
PLAN DO STUDY ACTION / RTL
Meminta
dokter untuk
melakukan
visite sesuai
SPO
Sosialisasi
kepada
DPJP
melakukan
visite sesuai
SPO
Hampir semua dokter spesialis
sudah melakukan visite sesuai
SPO dengan rata –rata presentasi
97,7%
o Mengingatkan
SPO jam visit
DPJP
o Bertemu
langsung dengan
DPJP untuk
mengingatkan
jam visit
15. PSC
A. Respond Time panggilan gawat darurat
a. Tabel
No Keterangan April Mei Juni
1 Jumlah Panggilan dalam
1 (satu) hari
53 34 41
2 Jumlah Panggilan gadar
(redzone) dalam 1 (satu)
bulan
11 13 8
3 Hasil 4,81
menit
2,61
menit
5,12
menit
4 Rata-Rata 4,18 menit
Target < 10 menit
b.Grafik
c.Analisa Data
Pada Bulan April respond time panggilan gawat darurat sebesar 4,81 memnit dan
megalami penurunan di bulan mei sebesar 2,61 menit tetapi pada bulan juni
APRIL MEI JUNI
HASIL (PRESENTASE) 4.81 2.61 5.12
TARGET 10.00 10.00 10.00
4.81 2.61
5.12
10.00 10.00 10.00
0.00
5.00
10.00
15.00
Pre
sen
tase
RESPON TIME PANGGILAN GAWAT
DARURAT
mengalami kenaikan sebesar 5,12 menit. Rata-rata dalam 3 bulan 4,64 menit
sudah mencapai target sebesar < 10 menit
d.Rencana Tindak Lanjut
o Mempertahankan capaian indicator mutu unit
o Mengganti indicator mutu unit baru
o Mempertahankan kualitas pelayanan sesuai SPO
B. Waktu Persiapan
a. Tabel
No Keterangan April Mei Juni
1 Total Waktu persiapan < 2 menit
dalam 1 (satu) Bulan
46 29 62
2 Jumlah Panggilan yang masuk
dalam waktu 1 (satu) Bulan
53
34 60
3 Prosentase 0,86
menit
0,85
menit
1,03
menit
4 Rata-Rata 0,91 menit
Target < 2 menit
b.Grafik
c.Analisa Data
Pada Bulan April waktu persiapan sebesar 0,86 menit dan mengalami penurunan di
bulan mei sebesar 0,85 menit dan mengalami kenaikan dibulan juni sebesar 1,03
menit. Rata-rata dalam 3 bulan 0,91 menit sudah mencapai target sebesar < 2 menit
d.Rencana Tindak Lanjut
o Mempertahankan capaian indicator mutu unit
o Mengganti indicator mutu unit baru
o Mempertahankan kualitas pelayanan sesuai SPO
C. Kepuasan Pasien
a. Tabel
No Keterangan April Mei Juni
1 Jumlah komulatif hasil
kepuasan pasien yang di
30
APRIL MEI JUNI
HASIL (PRESENTASE) 0.86 0.85 1.03
TARGET 2.00 2.00 2.00
0.86 0.85 1.03
2.00 2.00 2.00
0.00
0.50
1.00
1.50
2.00
2.50
Pre
sen
tase
WAKTU PERSIAPAN
survei
2 Jumlah total pasien yang
disurvei
35
3 Prosentase 85,7%
4 Rata-Rata 85,7%
Target >80%
b.Grafik
c.Analisa Data
Pada Bulan April angka kepuasan pasien sebesar 85% dan mengalami penurunan di
bulan mei sebesar 81,5 % dan mengalami kenaikan di bulan juni sebesar 85,7%.
Rata-rata dalam 3 bulan 84,06% sudah mencapai target sebesar > 80 %
d.Rencana Tindak Lanjut
o Mempertahankan capaian indicator mutu unit
o Mengganti indicator mutu unit baru
o Mempertahankan kualitas pelayanan sesuai SPO
III. PENUNJANG
1. HEMODIALISA
A. Jumlah adequasi pasien HD reguler berdasarkan URR ≥ 70%
a. Tabel
No Keterangan April Mei Juni
1 Jumlah adequasi pasien
HD reguler berdasarkan
URR ≥ 70%
18
2 Jumlah hasil adequasi
pasien HD reguler
51
3 Prosentase 35%
4 Rata-rata 35%
5 Target 100%
Ket. Data diambil per 3 bulan
JUNI
HASIL (PRESENTASE) 85.7%
TARGET 80%
85.7%
80%
76.0%
78.0%
80.0%
82.0%
84.0%
86.0%
88.0%
Pre
sen
tase
KEPUASAN PASIEN
b. Grafik
c. Analisa Data
Data mengenai jumlah adequasi pasien HD regular berdasarkan URR ≥ 70% hanya dibuat di bulan juni, karena berdasarkan literatur pemeriksaan URR
lebih optimal dilakukan 3 bulan sekali. Dari hasil pemeriksaan didapatkan
prosentase 35% untuk jumlah adequasi pasien berdasarkan URR, masih jauh
dari target 100%. Hal ini dikarenakan masih banyak pasien Hemodialisa yang
akses vaskulernya belum optimal, kualitas Quick of blood (qb) yang masih
banyak belum mencapai kecepatan minimal 250 ml/min, dan durasi HD yang
masih dibawah 5 jam yang dimana standarnya untuk HD regular 2-3 kali
seminggu adalah 10-12 jam
d. PDSA
PLAN DO STUDY ACTION / RTL
Mengupayakan
angka URR
pasien HD bisa
melebihi 70%
- Petugas HD
mengupayakan
bekerja sesuai
SOP di HD
terkait
memaksimalkan
Qb,durasi HD
dan keoptimalan
akses vaskuler
- Capaian
target
standar
100%
- Validasi
data
capaian
target ini
- Pengaturan
setting qb di
mesin HD
minimal
250ml/min
dengan melihat
kondisi pasien
HD
- Memastikan
pasien HD
memiliki akses
vaskuler yang
gold standar
yaitu akses AV
Shunt
- Menambah
durasi waktu
HD 10-12 jam
perminggu
- Monitoring
supervise Ka
Unit
ditingkatkan
e. Validasi Data
APRIL
HASIL (PRESENTASE) 35%
TARGET 100%
35%
100%
0%
50%
100%
150%
Pre
sen
tase
JUMLAH ADEQUASI PASIEN HD REGULER
BERDASARKAN UUR ≥ 70%
BULAN APRIL - JUNI 2019
Judul Indikator Jumlah adequasi pasien HD reguler
berdasarkan URR ≥ 70%
Numerator Jumlah adequasi pasien HD reguler
berdasarkan URR ≥ 70%
Denominator Jumlahtotal pasien HD regular
Sumber Data Buku URR
Capaian Indikator 35%
Jumlah Pasien 51 pasien
Justifikasi Perlu Validasi Data baru dikumpulkan
Metode Validasi 1. Menggunakan total sampling 50 sample
2. Melakukan telaah data yang disample
3. Analisa data
Hasil Validasi Hasil validasi 35 %
Hasil Analisis 1. 18/51x100% = 35%
2. 35/35 x100% = 100% > 90%
Kesimpulan Data adequasi HD sudah akurat
Tindak Lanjut Validasi akan di lakukan kembali jika ada
perubahan pic data, pengumpul data, sumber data,
Numerator, Denominator.
B. Jumlah kejadian reaksi transfusi di instalasi hemodialisa
a. Tabel
No Keterangan April Mei Juni
1 Jumlah kejadian
reaksi transfusi
0 0 0
2 Jumlah semua
tindakan transfusi
darah
22 14 17
3 Prosentase 0% 0% 0%
4 Rata-rata 0%
5 Target 0%
b. Grafik
c. Analisa Data
APRIL MEI JUNI
HASIL (PRESENTASE) 0% 0% 0%
TARGET 0% 0% 0%
0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
20%
40%
60%
80%
100%
Pre
sen
tase
JUMLAH KEJADIAN REAKSI TRANSFUSI DI INSTALASI
HEMODIALISA
BULAN APRIL - JUNI 2019
Data mengenai reaksi tranfusi di HD dari periode April sampe juni0% sudah
mencapai target 0%, hal ini dikarenakan bahwa semua petugas di ruang HD
sudah melakukan prosedur tranfusi dengan benar terutama melakukan double
check saat menerima labu darah dari ruang rawat inap.
d. PDSA
PLAN DO STUDY ACTION / RTL
Mempertahankan
Capaian
indicator sesuai
target 0%
- Mempertahankan
dan
meningkatkan
kepatuhan
petugas untuk
bekerja sesuai
SOP saat
melakukan
tranfusi darah
- Capaian
target
standar 0%
- Validasi
data
capaian
target ini
- Supervisi Ka Unit
- Melakukan tranfusi
darah dengan melihat
SOP terutama saat
double check
- Menjelaskan prosedur
tranfusi kepada pasien
dan keluarga serta
menganjurkan untuk
pengisian informed
concent
e. Validasi Data
C. Tingkat kepuasaan pasien terhadap pelayanan HD
a. Tabel
No Keterangan April Mei Juni
Judul
Indikator Kejadian reaksi tranfusi di HD
Numerator Jumlah kejadian reaksi transfuse
Denominator Jumlah seluruh pasien tranfusi
Sumber Data RM
Capaian
Indikator
0%
Jumlah Pasien 22 pasien
Justifikasi
Perlu Validasi
Data baru dikumpulkan
Metode
Validasi
1. Menggunakan total sampling 22 pasien
2. Melakukan telaah data yang disample
3. Analisa data
Hasil Validasi Hasil validasi 0 %
Hasil Analisis 1. 0/22x100% = 0%
2. 0/0 x100% = 0 % (100% tidak terjadi reaksi tranfusi) >
90%
Kesimpulan Data adequasi HD sudah akurat
Tindak Lanjut Validasi akan di lakukan kembali jika ada perubahan pic data,
pengumpul data, sumber data, Numerator, Denominator.
1 Jumlah pasien dan
keluarga yang
menyatakan puas
terhadap
pelayanan HD
2 Jumlah seluruh
pasien yang
menjalani HD
3 Prosentase 90,798%
4 Rata rata 90,798%
5 Target >80%
Ket: Data diambil pertiga bulan kordinasi dengan HUMAS
b.Grafik
c.Analisa Data
Data mengenai tingkat kepuasan terhadap pelayanan HD sebesar 90,79 % sudah
melebihi target> 80%. Hal ini menandakan bahwa rata rata pasien HD sudah
sangat puas dalam pelayanan Hemodialisa. Tingkat kepuasan pasien terhadap
pelayanan HD juga dikarenakan semua petugas sudah melakukan pelayanan
dengan baik dari sejak pasien datang, saat HD dan saat pasien selesai HD. Data
mengenai tingkat kepuasan pasien diperoleh dengan berkordinasi dari HUMAS.
d. Rencana Tindak Lanjut
o Pertahankan capaian mutu
o Ganti indicator mutu unit yang baru
o Peningkatan kualitas pelayanan di ruang HD
D. Jumlah pasien HD dengan infeksi akses vaskuler
a. Tabel
JUNI
HASIL (PRESENTASE) 91%
TARGET 80%
91%
80%
70%
75%
80%
85%
90%
95%
Pre
sen
tase
TINGKAT KEPUASAN PASIEN TERHADAP PELAYANAN HD
BULAN APRIL-JUNI 2019
No Keterangan April Mei Juni
1 Jumlah pasien HD dengan infeksi akses
vaskuler
5 3 3
2 Jumlah seluruh pasien yang mnejalani
HD
614 674 615
b.Grafik
c.Analisa Data
Data mengenai jumlah pasien HD yang infeksi akses vaskuler pada bulan April
0,81% mengalami penurunan dibulan mei 0,44%, juni 0,48%. Rata-rata
pertigabulan 0,57% dan mendekati target 0%. Hal ini karena masih ada pasien
dengan akses vaskuler yang menggunakan double lumen mengalami infeksi setelah
pemakaian lebih dari satu bulan. Dilain hal kurangnya pemahaman pasien dan
keluarga tntang kebersihan luka, kurangnya edukasi dari staff atau petugas medis
mengenai perawatan luka serta ketidakpatuhan pasien dan keluarga untuk
melakukan kontrol rutin ke Poli merupakan penyebab terjadinya infeksi akses
vasklular.
d.PDSA
PLAN DO STUDY ACTION / RTL
Meningkatkan
capaian sesuai
target 0%
- Meningkatkan
kepatuhan
petugas untuk
memberikan
pelayanan rawat
luka sesuai SOP
- Supervisi Karu
- Edukasi pasien
dan keluarga
- Capaian
target
0,57% dari
standar 0%
- Validasi data
- Supervisi Ka Unit
- Peningktanan
capaian mutu
dengan selalu
meningkatkan
kualitas pelayanan
mengenai rawat
luka di ruang
Hemodialisa
- Peningkatan
edukasi ke pasien
dan keluarga
- Menganjurkan
pasien dan
keluarga untuk
rutin kontrol ke
Poli Penyakit
Dalam dn Poli
Bedah
APRIL MEI JUNI
HASIL (PRESENTASE) 0.81% 0.44% 0.48%
TARGET 0% 0% 0%
0.81%
0.44% 0.48%
0% 0% 0% 0.00%
0.10%
0.20%
0.30%
0.40%
0.50%
0.60%
0.70%
0.80%
0.90%P
rese
nta
se
JUMLAH PASIEN HD DENGAN INFEKSI AKSES VASKULER
3 Prosentase 0,81 0,44%% 0,48%
4 Rata rata 0,57%
5 Target 0%
e.Validasi Data
Judul Indikator Jumlah pasien HD dengan infeksi akses vaskuler
Numerator Jumlah pasien HD dengan infeksi akses vaskuler
Denominator Jumlah pasien yang menjalani hemodialysis
Sumber Data RM
Capaian
Indikator
5%
Jumlah Pasien 100 pasien
Justifikasi Perlu
Validasi
Data baru dikumpulkan
Metode Validasi 1. Menggunakan sample random sampling 100 pasien menjadi 80
pasien
2. Melakukan telaah data yang disample
3. Analisa data
Hasil Validasi Hasil validasi 5 %
Hasil Analisis 1. 4/80x100% = 5%
2. 5/5 x100% = 100% > 90%
Kesimpulan Data sudah akurat
Tindak Lanjut Validasi akan di lakukan kembali jika ada perubahan pic data,
pengumpul data, sumber data, Numerator, Denominator.
E. Jam Visite Dokter Spesialis
a. Tabel
No Keterangan April Mei Juni
1 Jumlah visite dokter spesialis
antara jam 08.00 - 14.00
24 26 17
2 Jumlah pelaksanaan visite
dokter spesialis
24 26 17
3 Prosentase 100% 100% 100%
4 Rata-Rata 100%
Target 100%
b. Grafik
c. Analisa Data
Data mengenai jam visite dokter spesialis periode April sampe juni 100% dan
sudah sesuai target. Hal ini menunjukkan kepatuhan dokter spesialis sudah baik
karena sudah melakukan visite sesuai jam kerja yaitu jam 08.00-14.00.
d. Rencana Tindak Lanjut
o Mempertahankan capaian mutu
o Mengganti indicator mutu unit yang baru
F. Kepatuhan identifikasi pasien secara benar diruangan rawat inap
a. Tabel
No Keterangan April Mei Juni
1 Jumlah pasien yang
diidentifikasi dengan
menggunakan nama dan tanggal
lahir
614 674 615
2 Jumlah pasien yang harus
diidentifikasi
614 674 615
3 Prosentase 100% 100% 100%
4 Rata-Rata 100%
Target 100%
b.Grafik
c.Analisa Data
APRIL MEI JUNI
HASIL (PRESENTASE) 100% 100% 100%
TARGET 100% 100% 100%
100% 100% 100% 100% 100% 100%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
120%
Pre
sen
tase
JAM VISITE DOKTER SPESIALIS
APRIL MEI JUNI
HASIL (PRESENTASE) 100% 100% 100%
TARGET 100% 100% 100%
100% 100% 100% 100% 100% 100%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
120%
Pre
sen
tase
KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN
Kepatuhan identfikasi pasien di ruang HD sudah 100 persen dan sesuai target, hal ini
karena setiap akan dimulai tindakan HD pasien dilakukan identifikasi dengan mengecek
nama, tanggal lahir, nomer RM dan DPJP
d. Rencana Tindak Lanjut
o Pertahankan Capaian Indikator mutu
o Ganti dengan Indikator mutu unit yang baru
F. Kepatuhan pemberi pelayanan dalam melakukan double check obat dengan padanan
tinggi (high alert)
a. Tabel
No Keterangan April Mei Juni
1 Jumlah pemberian obat dengan
kewaspadaan tinggi (high alert)
yang dilakukan double check
48 60 50
2 Jumlah seluruh pasien yang diberi
obat dengan kewaspadaan tinggi
(high alert)
50 63 50
3 Prosentase 96% 95,23% 100%
4 Rata-Rata 97,07%
Target 100%
b. Grafik
c. Analisa Data
Kepatuhan dalam double check obat high alert didapatkan data dari April 96%,
mei 95,23% dan juni sudah mencapai target 100%. Hal ini dikarenakan setiap
tindakan yang ada pemberian obat high alert petugas melakukan double check
terlebih dahulu.
d. PDSA
PLAN DO STUDY ACTION / RTL
APRIL MEI JUNI
HASIL (PRESENTASE) 96% 95.2% 100%
TARGET 100% 100% 100%
96% 95.2%
100% 100% 100% 100%
92%
93%
94%
95%
96%
97%
98%
99%
100%
101%
Pre
sen
tase
KEPATUHAN PEMBERI PELAYANAN DALAM
MELAKUKAN DOUBLE CHECK OBAT HIGH ALERT
Meningkatkan
Penerapanlabeling
highalertuntuk
pasienrawat inap
Pelaksanaan
Sosialisasi
pentingnyalabeling
padaobathigh alert
kepada
seluruhpetugas
1. Struktur
d. SOP ada
e. SDM ada
(apoteker, asisten
apoteker, perawat)
f. fasilitas ada
2.Proses
Terlaksananya
pelabelan obat high
alert sesuai ketentuan
3. Outcome
Terlaksananya patient
safety dan mutu
pelayanan
Kepalainstalasi melakukan
monitoring terhadap
pelaksanaan
penerapanlabeling
obathighalerndi ruangan
RTL :
o Pemberlakuan indikator
pada proses pelayanan
di ruangan masing –
masing tersebut
o Monitoring supervise
Tim Komite Mutu ,
keperawatan, direksi
masing – masing
manajer secara periodik
(bukti supervisi)
o Penambahan stiker /
tabel obat high alert
yang ada di rumah sakit
(bukti usulan pemintaan
tambahan tabel
o Penerapan prinsip klinis
lebih menjadi budaya di
RSUD
o Sosialisasi ulang SOP
double Check /
pemberian label obat
LASA
G. Kepatuhan Upaya Pencegahan Resiko Cedera Akibat Pasien Jatuh
a. Tabel
No Keterangan April Mei Juni
1 Jumlah pasien yang
masuk ruang HD yang
dilakukan asesmen
resiko jatuh dalam 12
jam
614 674 615
2 Jumlah total pasien
perbulan
614 674 615
3 Prosentase 100% 100% 100%
4 Rata-Rata 100%
Target 100%
b.Grafik
c.Analisa Data
Kepatuhan upaya pencegahan resiko cedera akibat pasien jatuh sudah mencapai
100% dan sesuai target. Hal ini dikarenakan semua pasien yang sedang menjalankan
HD di lakukan assesmen resiko jatuh dengan menilai skor jatuh pasien.
d. Rencana Tindak Lanjut
o Mengganti indicator mutu unit baru
o Pertahankan capaian indicator mutu
2. REHABILITASI MEDIK
A. Kejadian Drop Out pasien terhadap pelayanan Rehab Medik yang direncanakan
a. Tabel
No Keterangan April Mei Juni
1 Jumlah seluruh pasien yang di
drop out selama 3(tiga) bulan
3 4 0
2 Jumlah seluruh pasien yang di
program rehabilitasi medik
325 433 234
3 Prosentase 0,9% 0,9% 0%
4 Rata-Rata 0,06%
5 Target 0%
b. Grafik
c. Analisa Data
APRIL MEI JUNI
HASIL (PRESENTASE) 100% 100% 100%
TARGET 100% 100% 100%
100% 100% 100% 100% 100% 100%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
120%
Pre
sen
tase
KEPATUHAN UPAYA PENCEGAHAN RESIKO CIDERA
AKIBAT PASIEN JATUH
APRIL MEI JUNI
HASIL (PRESENTASE) 0.9% 0.9% 0%
TARGET 0% 0% 0%
0.9% 0.9%
0% 0% 0% 0% 0.0%
0.2%
0.4%
0.6%
0.8%
1.0%
Pre
sen
tase
KEJADIAN DROP OUT PASIEN TERHADAP PELAYANAN REHAB
MEDIK YANG DIRENCANAKAN BULAN APRIL - JUNI 2019
Pada Bulan April-Mei Kejadian drop out pasien terhadap pelayanan Rehab medic
yang direncanakan sebesar 0,9 % dan pada bulan juni mengalami penurunan sebesar
0%. Rata-rata dalam 3 bulan 0 ,06% hampir mencapai target sebesar 0 %
d. Rencana Tindak Lanjut
o Pertahankan kualitas pelayanan sesuai SPO
o Meningkatkan dan mempertahankan capaian indicator mutu unit
o Peningkatan kualitas staff medis
B. Tidak adanya kejadian kesalahan tindakan rehabilitasi medik
a. Tabel
No Keterangan April Mei Juni
1 Jumlah pasien yang
mengalami kesalahan
tindakan
2 2 0
2 Jumlah seluruh pasien
yang di program
rehabilitasi medik
373 462 340
3 Prosentase 0,5% 0,4% 0%
4 Rata-Rata 0,03%
Target 0%
b. Grafik
c. Analisa Data
Pada Bulan April tidak adanya kejadian kesalahan tindakan rehabilitasi medic
sebesar 0,50% dan mengalami penurunan 0,4 % dan 0% di bulan mei – juni. Rata-
rata dalam 3 bulan 0,03% hamper mencapai target sebesar 0 %
d. Rencana Tindak Lanjut
o Pertahankan kualitas pelayanan sesuai SPO
o Meningkatkan dan mempertahankan capaian indicator mutu unit
o Peningkatan kualitas staff medis
D. Waktu tunggu kedatangan dokter spesialis kedokteran fisik dan rehabilitasi
APRIL MEI JUNI
HASIL (PRESENTASE) 0.5% 0.4% 0%
TARGET 0% 0% 0%
0.5%
0.4%
0% 0% 0% 0% 0.0%
0.1%
0.2%
0.3%
0.4%
0.5%
0.6%
Pre
sen
tase
TIDAK ADANYA KEJADIAN KESALAHAN TINDAKAN
REHABILITASI MEDIK
a. Tabel
No Keterangan April Mei Juni
1 Jumlah kumulatif waktu
tunggu pasien Instalasi Rehab
Medik yang disurvey dalam 1
bulan
2 Jumlah total pasien dalam 1
bulan
3 Prosentase 64 menit 70 menit 70 menit
4 Rata-Rata 68 menit
5 Target 60 menit
b. Grafik
c. Analisa Data
Pada Bulan April Waktu tunggu kedatangan dokter spesialis kedokteran fisik dan
rehabilitasi sebesar 64 menit dan mengalami kenaikan yang sama di bulan mei – juni
sebesar 70 menit. Rata-rata dalam 3 bulan 68 menit hampir mencapai target sebesar 60
Menit
d. Rencana Tindak Lanjut
o Pertahankan kualitas pelayanan sesuai SPO
o Meningkatkan dan mempertahankan capaian indicator mutu unit
o Peningkatan kualitas staff medis
o Peningkatan Kepatuhan Dokter Spesialis
E. Kepuasan Pasien
APRIL MEI JUNI
HASIL (PRESENTASE) 64 70 70
TARGET 60 60 60
64
70 70
60 60 60
54
56
58
60
62
64
66
68
70
72
Pre
sen
tase
WAKTU TUNGGU KEDATANGAN DOKTER SPESIALIS
KEDOKTERAN FISIK DAN REHABILITASI
a. Tabel
No Keterangan April Mei Juni
1 Jumlah kumulatif
hasil penilaian
dari pasien yang
disurvey
2 Jumlah total
pasien yang
disurvey dalam 1
bulan
3 Prosentase 90,909%
4 Rata-Rata 90,909%
5 Target 90%
Ket: Data diambil pertiga bulan berkordinasi dengan Humas
b. Grafik
c. Analisa Data
Data diambil per triwulan sehingga data hanya diambil bulan juni sebesar 90,91 %.
Rata-rata dalam 3 bulan 90,90% menit hampir mencapai target sebesar 90 %
d. Rencana Tindak Lanjut
o Pertahankan kualitas pelayanan sesuai SPO
o Meningkatkan dan mempertahankan capaian indicator mutu unit
o Peningkatan kualitas staff medis
o Mengganti indicator mutu unit baru
3. INDIKATOR MUTU FARMASI
JUNI
HASIL (PRESENTASE) 90.91%
TARGET 90%
90.91%
90%
89.40%
89.60%
89.80%
90.00%
90.20%
90.40%
90.60%
90.80%
91.00%
Pre
sen
tase
KEPUASAN PASIEN
A. Angka Insiden Kesalahan Pemberian Obat
a. Tabel
No Keterangan April Mei Juni Jumlah
1 Jumlah insiden
kesalahan pemberian
obat
3 6 5 14
2 -
3 Prosentase 14
4 Target 0
b. Grafik
c. Analisa
Pada bulan April Jumlah insiden kesalahan pemberian obat sebanyak 3 insiden, bulan
Mei 6 insiden dan bulan Juli 5 insiden.
d. Rencana Tindak Lanjut
1) Melakukan sosialisasi terkait SOP penerimaan resep
2) Melakukan sosialisasi terkait SOP penyiapan obat
3) Melakukan sosialisasi terkait SOP penyerahan obat
4) Melakukan sosialisasi 7 benar obat
e. Validasi Data
Angka insiden kesalahan pemberian obat Pada Bulan April
No ASPEK DESKRIPSI
1 Judul Indikator Angka insiden kesalahan pemberian
obat
2 Definisi operasional Jumlah insiden kesalahan pemberian
obat pada pasien di Instalasi Farmasi
3 Tujuan dan dimensi
mutu
Mangamati insiden kesalahan
pemberian obat pada pasien yang
dapat mempengaruhi keselamatan
pasien
4 Dasar pemikiran/alasan
pemilihan indicator
Adanya laporan kesalahan pemberian
obat di Apotek. Dan diduga bahwa
laporan yang masuk hanya sebagian
kecil dari fakta sebenarnya
5 Pembilang (Numerator) Jumlah insiden kesalahan pemberian
obat
6 Penyebut (Denomerator) -
7 Formula pengukuran Jumlah insiden kesalahan obat
8 Metodologi Penghitungan laporan insiden
0
1
2
3
4
5
6
7
APRIL MEI JUNI
Jum
lah
Ke
jad
ian
Angka Insiden
Angka Insiden
pengumpulan data
9 Cakupan data 0 %
10 Frekuensi pengumpulan
data
Setiap ditemukan insiden kesalahan
pemberian obat
11 Frekuensi analisi data Setiap minggu
12 Metodologi analisis data Kuantitatif (mean, run chart, bar chart
dan kualitatif RCA )
13 Sumber data Laporan insiden dari apotek
Laporan insiden dari instalasi farmasi
Laporan dari pasien/keluarga
14 Penanggung jawab
pengumpul data
PIC Instalasi Farmasi
15 Publikasi data dan
feedback hasil
pemantauan
Rapat monitoring dan evaluasi
Publikasi di Web. Sesuai persetujuan
Direktur
16. Hasil Perhitungan Data
Oleh Pengumpulan Data
3
17. Hasil Perhitungan Data
Oleh Validator
Menggunakan metode random sampling.
Kesalahan Pemberian obat yang
ditemukan sejumlah 2.
18. Hasil Analisis 2 / 3 x 100% = 66,7 % →< 90 %
19. Kesimpulan Data belum valid.
20. Tindak Lanjut Nilai Perhitungan data oleh orang kedua
menunjukkan angka 2 sehingga data yg
terkumpul dinyatakan tidak akurat / Valid
sehingga perlu di validasi ulang pada
bulan berikutnya.
Angka insiden kesalahan pemberian obat bulan Mei
No ASPEK DESKRIPSI
1 Judul Indikator Angka insiden kesalahan pemberian
obat
2 Definisi operasional Jumlah insiden kesalahan pemberian
obat pada pasien di Instalasi Farmasi
3 Tujuan dan dimensi mutu Mangamati insiden kesalahan
pemberian obat pada pasien yang
dapat mempengaruhi keselamatan
pasien
4 Dasar pemikiran/alasan
pemilihan indicator
Adanya laporan kesalahan pemberian
obat di Apotek. Dan diduga bahwa
laporan yang masuk hanya sebagian
kecil dari fakta sebenarnya
5 Pembilang (Numerator) Jumlah insiden kesalahan pemberian
obat
6 Penyebut (Denomerator) -
7 Formula pengukuran Jumlah insiden kesalahan obat
8 Metodologi
pengumpulan data
Penghitungan laporan insiden
9 Cakupan data 0 %
10 Frekuensi pengumpulan
data
Setiap ditemukan insiden kesalahan
pemberian obat
11 Frekuensi analisi data Setiap minggu
12 Metodologi analisis data Kuantitatif (mean, run chart, bar chart
dan kualitatif RCA )
13 Sumber data Laporan insiden dari apotek
Laporan insiden dari instalasi farmasi
Laporan dari pasien/keluarga
14 Penanggung jawab
pengumpul data
PIC Instalasi Farmasi
15 Publikasi data dan
feedback hasil
pemantauan
Rapat monitoring dan evaluasi
Publikasi di Web. Sesuai persetujuan
Direktur
16. Hasil Perhitungan Data
Oleh Pengumpulan Data
6
17. Hasil Perhitungan Data
Oleh Validator
Menggunakan metode random sampling
hanya ditemukan 4 kejadian kesalahan
pemberian obat.
18. Hasil Analisis 4 / 6 x 100% =66,7 % →< 90 %
19. Kesimpulan Data belum valid
20. Tindak Lanjut Nilai Perhitungan data oleh orang kedua
menunjukkan angka 4 sehingga data yg
terkumpul dinyatakan tidak akurat / Valid
sehingga perlu di validasi ulang pada
bulan berikutnya.
Angka insiden kesalahan pemberian obat bulan Juni
No ASPEK DESKRIPSI
1 Judul Indikator Angka insiden kesalahan pemberian obat
2 Definisi operasional Jumlah insiden kesalahan pemberian obat
pada pasien di Instalasi Farmasi
3 Tujuan dan dimensi
mutu
Mangamati insiden kesalahan pemberian
obat pada pasien yang dapat
mempengaruhi keselamatan pasien
4 Dasar
pemikiran/alasan
pemilihan indicator
Adanya laporan kesalahan pemberian
obat di Apotek. Dan diduga bahwa
laporan yang masuk hanya sebagian kecil
dari fakta sebenarnya
5 Pembilang
(Numerator)
Jumlah insiden kesalahan pemberian obat
6 Penyebut
(Denomerator)
-
7 Formula pengukuran Jumlah insiden kesalahan obat
8 Metodologi
pengumpulan data
Penghitungan laporan insiden
9 Cakupan data 0 %
10 Frekuensi
pengumpulan data
Setiap ditemukan insiden kesalahan
pemberian obat
11 Frekuensi analisi data Setiap minggu
12 Metodologi analisis
data
Kuantitatif (mean, run chart, bar chart dan
kualitatif RCA )
13 Sumber data Laporan insiden dari apotek
Laporan insiden dari instalasi farmasi
Laporan dari pasien/keluarga
14 Penanggung jawab
pengumpul data
PIC Instalasi Farmasi
15 Publikasi data dan
feedback hasil
pemantauan
Rapat monitoring dan evaluasi
Publikasi di Web. Sesuai persetujuan
Direktur
16. Hasil Perhitungan Data
Oleh Pengumpulan Data
5
17. Hasil Perhitungan Data
Oleh Validator
Menggunakan metode random sampling
hanya ditemukan 5 kejadian kesalahan
pemberian obat.
18. Hasil Analisis 5 / 5 x 100% =100 % →> 90 %
19. Kesimpulan Data valid
20. Tindak Lanjut Nilai Perhitungan data oleh orang kedua
menunjukkan angka 5 sehingga data yg
terkumpul dinyatakan akurat / Valid sehingga
Tidak perlu di validasi ulang pada bulan
berikutnya.
f. PDSA
PLAN DO STUDY ACTION
Meningkatkan
angka tidak
terjadinya
kesalahan
pemberian obat
(medication error)
SosialisasiSPO dan
motivasi petugas
untuk melaporkan
setiap kesalahan
pemberian obat
e. Struktur
a. regulasi :ada
b. SDM : ada
2. Proses
Ditemukan adanya kesalahan
pemberian obat
3. Outcome
Pemahaman terhadap
pentingnya pelaporan dan
terlapornya kejadian kesalahan
pemberian obat
Sosialisasi,
motivasi,
pencatatan dan
monev kejadian
kesalahan
pemberian obat.
Optimalkan audit
klinis.
B. Waktu Tunggu Pelayanan Obat Rawat Jalan
a. Tabel
No Keterangan April Mei Juni Jumlah
1 Jumlah Resep pelayanan obat di
rawat jalan yang waktu tunggu
kurang dari 30 menit (obat jadi )
dan < 1 jam untuk obat Racikan
disurvei dalam satu bulan
3780 4512 2169 10461
2 Jumlah lembar resep dalam bulan
tersebut
7120 7711 3681 18512
53,1% 58,5% 58,9% 56,51%
3 Prosentase 56,51%
4 Target 100 %
b. Grafik
c. Analisa
Waktu tunggu pelayanan obat rawat jalan yang terlayani kurang dari 30 menit untuk
obat jadi dan kurang dari 1 jam untuk obat racikan pada bulan April sebesar 57,1%
dari seluruh lembar resep yang terlayani, pada bulan Mei sebesar 58,5%, dan pada
bulan Juni 58,9%.
d. Rencana Tindak Lanjut
1) Optimalisasi staff pelayanan
2) Meningkatkan efisiensi sarana dan prasarana (etiket obat dalam bentuk e-etiket, blender
obat ditambah, menyediakan mesin sealing untuk proses peracikan puyer)
e. PDSA
50.00%
51.00%
52.00%
53.00%
54.00%
55.00%
56.00%
57.00%
58.00%
59.00%
60.00%
APRIL MEI JUNI
% L
em
ba
r re
sep
ya
ng
dil
ay
an
i <
30
me
nit
(ob
at
jad
i) d
an
< 1
jam
(o
ba
t ra
cik
an
)
PLAN DO STUDY ACTION
Ketepatan waktu
tunggu pelayanan
obat kurang dari
30 menit (obat jadi
) dan < 1 jam
untuk obat
Racikan di rawat
jalan
Sosialisasidan
motivasi secara
intensif kepada
petugas
1. Struktur
a. SPOada
b.Fasilitasada
2. Proses
Kepala Instalasi
farmasi bertanggung
jawab terhadap
proses monitoring
3. Outcome
Tercapai hampir 100%
- Melakukan
monitoring dan
pemantauan rutin
- Optimalisasi staff
pelayanan
- Meningkatkan
efisiensi sarana dan
prasarana (etiket
obat dalam bentuk e-
etiket, blender obat
ditambah,
menyediakan mesin
sealing untuk proses
peracikan puyer)
C. Insiden Serius Akibat Efek Samping Obat
a. Tabel
No Keterangan April Mei Juni Jumlah
1 Seluruh insiden efek
samping obat pada
pasien rawat inap.
1 2 4 7
2 Jumlah Pasien yang
dirawat inap dalam
1 bulan
7170 7316 3824 18310
0,0001% 0,0003% 0,001% 0,03%
3 Prosentase 0,03%
4 Target 0
b. Grafik
c. Analisa
Insiden serius akibat efek samping obat yang terjadi pada pasien rawat inap pada bulan
April sebanyak 1 orang, bulan Mei 2 orang, dan bulan Juni 4 orang.
d. Rencana Tindak Lanjut
1) Optimalisasi staff pelayanan
2) Mengoptimalkan peran farmasi klinis
3) Meningkatkan pelayanan informasi obat ke pasien terkait efek samping obat yang
berpotensi muncul pada pasien.
e. PDSA
0.0000%
0.0002%
0.0004%
0.0006%
0.0008%
0.0010%
0.0012%
APRIL MEI JUNI
%Efek samping Obat
%Efek samping Obat
PLAN DO STUDY ACTION / RTL
Meningkatkan
angka tidak
terjadinya
kesalahan
pemberian obat
(medication error)
SosialisasiSPO dan
motivasi petugas
untuk melaporkan
setiap kesalahan
pemberian obat
Struktur
a. regulasi :ada
b. SDM : ada
Proses
Ditemukan adanya kesalahan
pemberian obat pada tahun
2015 dan 2016 namun belum
terlapor
Outcome
Pemahaman terhadap
pentingnya pelaporan dan
terlapornya kejadian kesalahan
pemberian obat
- Sosialisasi,
motivasi,
pencatatan dan
monev kejadian
kesalahan
pemberian obat.
- Optimalkan audit
klinis.
- Usulan prioritas
indicator mutu
lainnya
D. Penulisan Resep Obat Sesuai Formularium
a. Tabel
No Keterangan April Mei Juni Jumlah
1 Jumlah lembar resep
obat yang sesuai daftar
formularium setiap 1
bulan
82516 83218 53171 218905
2 Jumlah seluruh lembar
resep obat yang diorder
dalam 1 bulan
89184 90337 57058 236579
92,5 92,1 93,2 92,6
3 Prosentase 92,6
4 Target 100
b. Grafik
c. Analisa
Peresepan obat yang sesuai dengan formularium pada Bulan April adalah sebesar 92,5%,
bulan Mei 92,1%, dan bulan Juni 93,2%.
d. Rencana Tindak Lanjut
1) Sosialisasi kepada dokter bersama direktur terkait pentingnya peresepan sesuai
formularium.
e. Validasi
Penulisan Resep Obat Sesuai Formularium April
91.50%
92.00%
92.50%
93.00%
93.50%
APRIL MEI JUNI
% i
tem
ob
at
ya
ng
ma
suk
form
ula
riu
m
Peresepan sesuai Formularium
Peresepan sesuai
Formularium
No ASPEK DESKRIPSI
1 Judul Indikator Penulisan Resep Obat Sesuai
Formularium
2 Definisi operasional Penulisan Resep Obat yang sesuai
Formularium oleh Dokter adalah jumlah
item (bukan jumlah pcs) nama/jenis obat
yang ditulis dalam KIO/resep obat yang
sesuai dengan formularium rumah sakit.
Fomularium obat adalah daftar obat yang
digunakan di rumah sakit yang telah
ditetapkan jumlah item nama/jenis obat
3 Tujuan dan dimensi
mutu
Tergambarnya efisiensi pelayanan obat
kepada pasien
4 Dasar
pemikiran/alasan
pemilihan indicator
.Formularium Rumah Sakit (FRS) adalah
suatu daftar obat baku beserta peraturannya
yang digunakan sebagai pedoman dalam
pemakaian obat di suatu rumah sakit yang
dipilih secara rasional, berdasarkan informasi
obat yang sah dan kebutuhan pasien di rumah
sakit.
5 Pembilang
(Numerator)
Jumlah item obat yang sesuai daftar
formularium dalam 1 lembar resep setiap 1
bulan
6 Penyebut
(Denomerator)
Jumlah seluruh item obat dalam lembar
resep obat yang diorder dalam 1 bulan
7 Formula pengukuran N / D x 100 %
8 Metodologi
pengumpulan data
Concurrent
9 Cakupan data Sesuai target
10 Frekuensi
pengumpulan data
Harian
11 Frekuensi analisi data Bulanan
12 Target 80%
13 Metodologi analisis
data
Kuantitatif dan kualitatif
14 Sumber data Survei
15 Penanggung jawab
pengumpul data
PIC Instalasi Farmasi
16 Publikasi data dan
feedback hasil
pemantauan
Rapat monitoring dan evaluasi
16. Hasil Perhitungan Data
Oleh Pengumpulan Data
82.516
17. Hasil Perhitungan Data
Oleh Validator
Menggunakan metode random sampling →
89.184 lembar resep dilakukan sampling
(table) menjadi 658 Resep dengan hasil rata
rata 85,1%
18. Hasil Analisis 85,1% : 92,5% x 100 % = 92 % →>90 %
19. Kesimpulan Data hasil monitoring lembar resep akurat.
20. Tindak Lanjut Nilai Perhitungan data oleh orang kedua
menunjukkan angka 85,1% sehingga data yg
terkumpul dinyatakan akurat /Valid sehingga
tidak perlu di validasi ulang pada bulan
berikutnya.
f. PDSA
PLAN DO STUDY ACTION
Meningkatkan
angka penulisan
resep sesuai
formularium
Sosialisasidan
motivasi
formularium
1. Struktur: formularium ada
2. Proses
DPJP memahami dan
penggunaan obat sesuai
formularium CP belum
lengkap
3. Outcome
Terlaksanannya pelayanan
pasien sesuai prinsip
peningkatan mutu dan
keselamatan pasien
Monev dan
sosialisasi hasil
monev secara
berkala
LAMPIRAN IV
DATA INSIDEN KESELAMATAN PASIEN DI INSTALASI FARMASI
No TANGGAL DEPO INSIDEN TIPE INSIDEN
RTL KPC KNC KTC KTD SENTINEL
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1
16/04/2019 DF IRJA Kesalahan Pemberian
Obat Akibat resep yang tidak jelas terbaca
√
Sosialisasi SOP verifikasi resep dan penyerahan obat
2 18/04/19 DF IGD Kesalahan
pemberian obat √
Sosialisasi SOP verifikasi resep dan penyerahan obat
3 29/04/2019 DF IGD Kesalahan Pelabelan
Obat √
Sosialisasi SOP penyiapan obat
4 14/05/2019 DF IRNA Kesalahan
Pemberian Obat √
Sosialiasi SOP penyiapan dan penyerahan obat
5 17/05/2019 DF IGD Kesalahan
Pemberian Obat √
Sosialiasi SOP penyiapan dan penyerahan obat
6 20/05/2019 DF IGD Kesalahan
perhitungan dosis √
Sosialisasi SOP penyiapan obat
7 21/05/2019 DF IRNA Kesalahan
Pemberian Obat √
Sosialiasi SOP penyiapan dan penyerahan obat
8 24/05/2019 DF IGD Kesalahan
Pemberian Obat √
Sosialisasi SOP
9
27/05/2019 DF IRJA Identitaas pasien dalam ressep tidak
jelas sehingga salah
√
Sosialisasi verifikasi resep
dalam pemberian
obat
10
29/05/2019 DF IRJA Komplain waktu tunggu pasien akibat identitas yang tidak
tepat dalam kelengkapan resep
√
Sosialisasi verifikasi resep
11
31/05/2019 GUDANG
FARMASI Kesalahan Pengiriman Obat
Expired ke depo oleh gudang farmasi
√
Sosialisasi penyimpanan Obat
12 31/05/2019 DF IGD Kesalahan
Pemberian Obat √
Sosialisasi penulisan resep
13 7/06/2019 DF IGD Kesalahan
Pemberian Obat √
Sosialiasi SOP penyiapan dan penyerahan obat
14 11/06/19 DF IRJA Kesalahan
Pemberian Obat √
Sosialiasi SOP verifikasi dan penyerahan obat
15 20/06/19 DF IRNA Kesalahan
Pemberian Obat √
Sosialiasi SOP penyiapan dan penyerahan obat
15 22/06/19 DF IRJA Kesalahan
Pemberian Obat √
Sosialiasi SOP penyiapan dan penyerahan obat
16 24/06/2019 Df IGD
Kesalahan Pemberian Obat
√
Sosialiasi SOP penyiapan dan penyerahan obat
4. INDIKATOR MUTU LABORATORIUM
A. Laboratorium Patologi Anatomi
Waktu Tunggu Hasil Pemeriksaan Histopatologi
a. Tabel
No Keterangan April Mei Juni
1 Jumlah komulatif waktu tunggu hasil
pemeriksaan histopatologi jaringan pasien
≤ 7 hari
111 89 59
2 Jumlah pasien yang diperiksa histopatologi
jaringan yang disurvei
132 119 75
3 Prosentase 84.09% 74.78% 44.25%
4 Rata – rata 67.7%
5 Target >80%
b. Grafik
e. Perbandingan Hasil Capaian
Persentase kepatuhan Waktu tunggu hasil pemeriksaan histopatologiyang
didapat pada bulan april sebesar 84,09% dari , bulan mei sebesar 74,78%
dan bulan juni sebesar 44,25%. Persentase kepatuhan Waktu tunggu hasil
pemeriksaan histopatologi paling tinggi pada bulan april. Hasil rata – rata
yang didapatkan dari ketiga bulan tersebut adalah 67,7%. kepatuhan
Waktu tunggu hasil pemeriksaan histopatologi belum mencapai target
>80%.
f. RTL
- Monitoring dan evaluasi di unit
- Meningkatkan supervisi oleh ka instalasi
- Komitmen petugas ditingkatkan
April Mei Juni
Hasil 84.09% 74.78% 44.25%
Target >80% 80% 80% 80%
0.00%
20.00%
40.00%
60.00%
80.00%
100.00%
Waktu Tunggu Hasil Pemeriksaan
Histopatologi
g. PDSA
PLAN DO STUDY ACTION / RTL
Ketepatan waktu
tunggu
pemeriksaan
Histopatologi
kurang dari 7 hari
Sosialisasidan
motivasi secara intensif kepada
petugas laboratorium
1. Struktur
a. SPOada
b.Fasilitasada
2. Proses
Kepala Instalasi Laboratorium bertanggung jawab terhadap
proses monitoring dalam waktu tunggu pemeriksaan Histopatologi kurang dari 7 hari
3. Outcome
Tercapai hampir 80%
- Melakukan
monitoring dan pemantauan
rutin - Lanjutkan
reveral dr.
patologi anatomi
- Analisa indicator adanya
indicator mutu baru yang perlu
ditingkatkan pada pelayanan laboratorium
Waktu tunggu hasil pemeriksaan FNAB
a. Tabel
No Keterangan April Mei Juni
1 Jumlah komulatif waktu tunggu hasil
pemeriksaan FNAB jaringan pasien ≤ 5 hari
10 13 6
2 Jumlah pasien yang diperiksa FNAB yang
disurvei
11 14 7
3 Prosentase 90.9% 92.85% 85.71%
4 Rata – rata 89.82%
5 Target >80%
b. Grafik
c. Perbandingan Hasil Capaian
Pada bulan april pasien yang menunggu hasil pemeriksaan FNAB
jaringan pasien ≤ 5 hari ada 10 pasien dari 11 pasien dengan persentase
sebesar 84,09%, sedangkan bulan mei sebanyak 13 pasien dari 14 pasien
dengan persentase 74,78% dan bulan juni sebanyak 6 pasien dari total 7
pasien dengan persentase sebesar 44,25%.
Persentase kepatuhan Waktu tunggu hasil pemeriksaan histopatologi
paling tinggi pada bulan april. Hasil rata – rata yang didapatkan dari
ketiga bulan tersebut adalah 67,7%. Kepatuhan Waktu tunggu hasil
pemeriksaan histopatologi belum mencapai target >80%.
d. RTL
- Monitoring dan evaluasi di unit
- Meningkatkan supervisi oleh ka instalasi
- Komitmen petugas ditingkatkan
Waktu tunggu hasil pemeriksaan sitologi dan Papsmear
a. Tabel
No Keterangan April Mei Juni
1 Jumlah komulatif waktu tunggu hasil
pemeriksaan sitologi dan papsmear ≤ 3 hari
16 19 9
2 Jumlah pasien yang diperiksa sitologi dan
papsmear yang disurvei
17 20 11
3 Prosentase 94.11% 95% 81.81%
4 Rata – rata 90.3%
5 Target >80%
April Mei Juni
Hasil 90.90% 92.85% 85.71%
Target >80% 80% 80% 80%
70.00%
75.00%
80.00%
85.00%
90.00%
95.00%
Waktu tunggu hasil pemeriksaan
FNAB
b. Grafik
c. Perbandingan Hasil Capaian
Pada bulan april pasien yang menunggu hasil pemeriksaan sitologi dan
papsmear ≤ 3 hari ada 16 pasien dari 17 pasien dengan persentase
sebesar 94,11%, sedangkan bulan mei sebanyak 19 pasien dari 20 pasien
dengan persentase 93% dan bulan juni sebanyak 9 pasien dari total 11
pasien dengan persentase sebesar 81,81%.
Persentase kepatuhan Waktu tunggu hasil pemeriksaan histopatologi
paling tinggi pada bulan april. Hasil rata – rata yang didapatkan dari
ketiga bulan sitologi dan papsmear tersebut adalah 96,09%. Kepatuhan
Waktu tunggu hasil pemeriksaan belum mencapai target >80%.
d. RTL
- Monitoring dan evaluasi di unit
- Meningkatkan supervisi oleh ka instalasi
- Komitmen petugas ditingkatkan
B. Laboratorium Patologi Klinik
Waktu lapor hasil tes kritis laboratorium
a. Tabel
No Keterangan April Mei Juni
1 Jumlah hasil nilai kritis pemeriksaan
laboratorium yang dilaporkan oleh petugas
laboratorium kepada petugas yang mengirim pemeriksaan laboratorium dalam
waktu ≤ 15 menit
422 289 278
2 Jumlah seluruh hasil nilai kritis
pemeriksaan laboratorium yang dilaporkan
oleh petugas laboratorium kepada petugas
431 298 286
April Mei Juni
Hasil 94.11% 95% 81.81%
Target >80% 80% 80% 80%
70.00%75.00%80.00%85.00%90.00%95.00%
100.00%
Waktu tunggu hasil pemeriksaan
sitologi dan Papsmear
yang meminta pemeriksaan
3 Prosentase 94.11% 96.97% 97.2%
4 Rata – rata 96.09%
5 Target >80%
b. Grafik
c. Perbandingan Hasil Capaian
Kepatuhan Waktu lapor hasil tes kritis laboratorium di instalasi
laboratorium bila dilihat perbandingan dari bulan april ke bulan juni
mengalami peningkatan dari 94,11% menjadi 97,2%. Rata Rata
perbulan pencapaian selama bulan april - juni 2019 sebesar 96,09%
mencapai target >80%
d. Rencana Tindak Lanjut (RTL)
- Monitoring dan evaluasi di unit
- Meningkatkan supervisi oleh ka instalasi
- Komitmen petugas ditingkatkan
April Mei Juni
Hasil 94.11% 96.97% 97.20%
Target >80% 80% 80% 80%
0.00%
20.00%
40.00%
60.00%
80.00%
100.00%
120.00%
Waktu lapor hasil tes kritis
laboratorium
Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium patologi klinik (pemeriksaan
darah lengkap dan kimia lengkap di IGD Cito) dengan waktu target ≤ 60
menit
a. Tabel
No Keterangan April Mei Juni
1 Masa tunggu darah lengkap dan kimia
klinik
1928 1931 1271
2 Jumlah pemeriksaan darah lengkap dan
kimia klinik
2371 2570 1578
3 Prosentase 81.31% 75.13% 80.54%
4 Rata – rata 78.99%
5 Target >80%
b. Grafik
c. Perbandingan Hasil Capaian
Pada periode April - Juni 2019 Kepatuhan Waktu tunggu hasil
pelayanan laboratorium patologi klinik bila dilihat perbandingan dari
bulan april ke bulan mei mengalami penurunan dari 81,31% menjadi
75,13% dan mengalami peningkatan 80,54% pada bulan juni. Rata
Rata perbulan pencapaian selama bulan april - juni 2019 sebesar
78,99% belum mencapai target >80%
d. Rencana Tindak Lanjut (RTL)
- Monitoring dan evaluasi di unit
- Meningkatkan supervisi oleh ka instalasi
- Komitmen petugas ditingkatkan
April Mei Juni
Hasil 81.31% 75.13% 85.41%
Target >80% 80% 80% 80%
65.00%
70.00%
75.00%
80.00%
85.00%
90.00%
Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium
patologi klinik (pemeriksaan darah lengkap dan
kimia lengkap di IGD Cito) dengan waktu target
≤ 60 menit
e. PDSA
PLAN DO STUDY ACTION / RTL
Ketepatan waktu
lapor hasil
pelayanan
laboratorium
patologi klinik
dengan target
dibawah 60 menit
Sosialisasidan
motivasi secara intensif kepada
petugas laboratorium
1. Struktur
a. SPOada
b.Fasilitasada
2. Proses
Kepala Instalasi Laboratorium bertanggung jawab terhadap
proses monitoring pengiriman hasil dibawah waktu ≤ 60 menit
3. Outcome
Tercapai lebih dari80%
- Melakukan
monitoring dan pemantauan
rutin - Lanjutkan
reveral dr.
patologi klinik - Analisa
indicator adanya indicator mutu
baru yang perlu ditingkatkan
pada pelayanan laboratorium
C. Mikrobiologi Klinik
Ketepatan waktu pelayanan kultur selain darah ≤3hari
a. Tabel
No Keterangan April Mei Juni
1 Jumlah pemeriksaan kultur selain darah
kurang atau = 3 hari dalam satu bulan
37 35 18
2 Jumlah pemeriksaan kultur selain darah
dalam satu bulan
47 42 20
3 Prosentase 78.72% 83.33% 90%
4 Rata – rata 84.01%
5 Target >85%
b. Grafik
c. Perbandingan Hasil Capaian
Pada periode April - Juni 2019 Kepatuhan Waktu tunggu hasil
pelayanan laboratorium patologi klinik bila dilihat perbandingan
dari bulan april ke bulan juni mengalami peningkatan dari 78,72%
menjadi 90% . Rata Rata perbulan pencapaian selama bulan april -
juni 2019 sebesar 84,01% belum mencapai target >85%
d. Rencana Tindak Lanjut (RTL)
- Monitoring dan evaluasi di unit
- Meningkatkan supervisi oleh ka instalasi
- Komitmen petugas ditingkatkan
f. PDSA
PLAN DO STUDY ACTION / RTL
Ketepatan waktu
pelayanan kultur
selain darah
≤3hari
Sosialisasidan motivasi secara
intensif kepada petugas laboratorium
1. Struktur
a. SPOada
b.Fasilitasada
2. Proses
Kepala Instalasi Laboratorium
bertanggung jawab terhadap proses monitoring pelayanan
kultur selain darah ≤3hari
3. Outcome
Tercapai lebih dari85%
- Melakukan monitoring dan
pemantauan rutin
- Lanjutkan reveral dr. patologi klinik
- Analisa indicator
adanya indicator mutu baru yang perlu
ditingkatkan pada pelayanan
April Mei Juni
Hasil 78.72% 83.33% 90%
Target >85% 85% 85% 85%
70.00%
75.00%
80.00%
85.00%
90.00%
95.00%
Ketepatan waktu pelayanan kultur
selain darah ≤ 3hari
laboratorium
Ketepatan waktu pelayanan kultur ≤ 7 – 100 hari
a. Tabel
No Keterangan April Mei Juni
1 Jumlah pemeriksaan kultur n darah kurang
atau = 7 hari dalam satu bulan
6 14 18
2 Jumlah pemeriksaan kultur darah dalam
satu bulan
7 15 19
3 Prosentase 85.71% 93.33% 94.73%
4 Rata – rata 91.25%
5 Target >80%
b. Grafik
c. Perbandingan Hasil Capaian
Pada periode April - Juni 2019 Kepatuhan Waktu tunggu hasil
pelayanan laboratorium patologi klinik bila dilihat perbandingan
dari bulan april ke bulan juni mengalami peningkatan dari 85,71%
menjadi 94,73% . Rata Rata perbulan pencapaian selama bulan
april - juni 2019 sebesar 91,25% mencapai target >80%
d. Rencana Tindak Lanjut (RTL)
- Monitoring dan evaluasi di unit
- Meningkatkan supervisi oleh ka instalasi
- Komitmen petugas ditingkatkan
-
April Mei Juni
Hasil 85.71% 93.33% 94.73%
Target >80% 80% 80% 80%
70.00%
75.00%
80.00%
85.00%
90.00%
95.00%
100.00%
Ketepatan waktu pelayanan kultur
≤ 7 – 100 hari
D. BDRS
Kebutuhan darah bagi setiap pelayanan transfuse
a. Tabel
No Keterangan April Mei Juni
1 Jumlah permintaan kebutuhan darah yang
dapat dipenuhi dalam 1 bulan
1356 1105 1212
2 Jumlah seluruh permintaan darah dalam 1
bulan 1361 1107 1217
3 Prosentase 99.63% 99.81% 99.58%
4 Rata – rata 99.67%
5 Target >80%
b. Grafik
c. Perbandingan Hasil Capaian
Pada periode April - Juni 2019 kebutuhan darah bagi setiap
pelayanan transfuse bila dilihat perbandingan dari bulan april ke
bulan mei mengalami peningkatan dari 99,63% menjadi 99,81%
dan mengalami penurunan 99,58% pada bulan juni. Rata Rata
perbulan pencapaian selama bulan april - juni 2019 sebesar 99,67%
mencapai target >80%
d. Rencana Tindak Lanjut (RTL)
- Monitoring dan evaluasi di unit
- Meningkatkan supervisi oleh ka instalasi
- Komitmen petugas ditingkatkan
April Mei Juni
Hasil 99.63% 99.81% 99.58%
Target >80% 80% 80% 80%
0.00%20.00%40.00%60.00%80.00%
100.00%120.00%
Kebutuhan darah bagi setiap
pelayanan transfuse
e. Validasi
No ASPEK DESKRIPSI
1 Judul Indikator kebutuhan darah bagi setiap pelayanan transfuse
2 Definisi operasional kebutuhan darah bagi setiap pelayanan
transfuse
3 Tujuan dan dimensi mutu
Tergambarnya kemampuan bank darah rumah sakit dalam menyediakan darah di RSUD Kota Mataram
4 Dasar pemikiran/alasan pemilihan indikator
Mencatat kebutuhan darah di RSUD Kota Mataram
5 Pembilang
(Numerator)
Jumlah permintaan kebutuhan darah
yang dapat dipenuhi dalam 1 bulan
6 Penyebut (Denomerator)
Jumlah seluruh permintaan darah dalam 1 bulan
7 Formula pengukuran N/D x 100 %
8 Metodologi
pengumpulan data
Concurrent
9 Cakupan data 100 %
10 Frekuensi pengumpulan data
Harian, setiap ada kebutuhan darah
11 Frekuensi analisi data Bulanan
12 Metodologi analisis
data
Kuantitatif
13 Sumber data Register Kebutuhan darah
14 Penanggung jawab pengumpul data
PIC Instalasi Bank Darah
15 Publikasi data dan
feedback hasil pemantauan
Rapat monitoring dan evaluasi
16. Hasil Perhitungan Data
Oleh Pengumpulan Data
Nilai 1 (Satu) Bulan = 100%
17. Hasil Perhitungan Data
Oleh Validator
Menggunakan metode random sampling
→1381 pasien di lakukan sampling (table)
menjadi 297 pasien dengan 7 data yang tidak
lengkap
18. Hasil Analisis 97,64/100% x 100 % = 97,64% → > 90 %
97,64% / 100% x 100% = 97,64%
19. Kesimpulan Data hasil pemeriksaan Laboratorium sudah
akurat
20. Tindak Lanjut Validasi akan di lakukan kembali jika ada
perubahan pic data, pengumpul data, sumber
data, Numerator, Denominator, Melakukan
edukasi ke staf untuk tetap mempertahankan
Mutu unit Laboratorium
Kejadian reaksi transfuse
a. Tabel
No Keterangan April Mei Juni
1 Jumlah kejadian reaksi transfuse dalam 1
bulan
0 6 3
2 Jumlah seluruh pasien yang mendapat
transfuse dalam satu bulan
512 460 417
3 Prosentase 0% 1.3% 0.71%
4 Rata – rata 0.67%
5 Target 0.01%
b. Grafik
c. Perbandingan Hasil Capaian
Pada periode April - Juni 2019 kejadian reaksi transfuse bila
dilihat perbandingan dari bulan april ke bulan mei mengalami
peningkatan dari 0% menjadi 1,3% dan mengalami penurunan
0,71% pada bulan juni. Rata Rata perbulan pencapaian selama
bulan april - juni 2019 sebesar 0,67% belum mencapai target
0%
April Mei Juni
Hasil 0% 1.30% 0.71%
Target ≤0.01% 0.01% 0.01% 0.01%
0%
0%
0%
1%
1%
1%
1%
1%
kejadian reaksi transfuse
d. Rencana Tindak Lanjut (RTL)
- Monitoring dan evaluasi di unit
- Meningkatkan supervisi oleh ka instalasi
- Komitmen petugas ditingkatkan
e. Validasi data
No ASPEK DESKRIPSI
1 Judul Indikator Kejadian reaksi tranfusi
2 Definisi operasional Jumlah kejadian reaksi transfuse yang terjadi
di RSUD Kota Mataram.
Ringan / sedang
- gatal - sesak - alergi
- demam - menggigil
Berat - meninggal
3 Tujuan dan dimensi
mutu
Mengukur angka kejadian reaksi transfusi di
RSUD Kota Mataram
4 Dasar pemikiran/alasan pemilihan indikator
Mencatat kejadian reaksi transfusi yang terjadi di RSUD Kota Mataram
5 Pembilang (Numerator)
Jumlah kejadian reaksi transfusi dalam 1 bulan
6 Penyebut (Denomerator)
Jumlah seluruh pasien yang mendapat transfusi dalam 1 bulan
7 Formula pengukuran N/D x 100 %
8 Metodologi pengumpulan data
Concurrent
9 Cakupan data ≤ 0.01 %
10 Frekuensi pengumpulan data
Harian, setiap ada pelaporan kejadian reaksi transfuse
11 Frekuensi analisi data Bulanan
12 Metodologi analisis data
Kuantitatif
13 Sumber data Laporan reaksi transfusi
14 Penanggung jawab
pengumpul data
PIC Instalasi Bank Darah
15 Publikasi data dan feedback hasil pemantauan
Rapat monitoring dan evaluasi Tidak ada publikasi eksternal
16. Hasil Perhitungan Data
Oleh Pengumpulan Data
0%
17. Hasil Perhitungan Data
Oleh Validator
Menggunakan metode random sampling → 512 di lakukan sampling (table) menjadi 205 dengan
tidak ada KNC
18. Hasil Analisis 0/205 x 100% = 0 % 0 %/0% x 100% = 0%
19. Kesimpulan Data hasil valid
20. Tindak Lanjut Validasi akan di lakukan kembali jika ada perubahan pic data, pengumpul data, sumber
data, Numerator, Denominator, Melakukan
edukasi ke staf untuk tetap mempertahankan
Mutu instalasi Farmasi
f. PDSA
PLAN DO STUDY ACTION
Menurunkan
angka kejadian
reaksi transfuse
di ruang
perawatan
Mengaktifkan
pelaporan reaksi
transfuse sesuai
SPO oleh petugas
rawat inap
1. Struktur
a. SPOada
b. SDMAda
c. Fasilitas Ada
2. Proses
Terlaksananyapelayanan
darah tanpa reaksi
3. Outcome
Terlaksananya patient safety
Lakukan
penggantian
indikator mutu
utama di Instalasi
bank darah yang
belum tercapai
sesuai sasaran
Permintaan darah di bank darah yang mengalami pembatalan
a. Tabel
No Keterangan April Mei Juni
1 Jumlah permintaan darah di bank darah
yang dibatalkan atau tidak jadi dipakai
dalam 1 bulan
333 333 321
2 Jumlah seluruh permintaan darah dalam 1
bulan 1361 1107 1212
3 Prosentase 24.46% 30.08% 26.48%
4 Rata – rata 27%
5 Target ≤ 20%
b. Grafik
c. Perbandingan Hasil Capaian
Pada periode April - Juni 2019, Permintaan darah di bank darah
yang mengalami pembatalan bila dilihat perbandingan dari bulan
april ke bulan mei mengalami peningkatan dari 24,46% menjadi
30,08% dan mengalami penurunan 726,48% pada bulan juni. Rata
Rata perbulan pencapaian selama bulan april - juni 2019 sebesar
27% belum mencapai target ≤ 20%
d. Rencana Tindak Lanjut (RTL)
- Monitoring dan evaluasi di unit
- Meningkatkan supervisi oleh ka instalasi
- Komitmen petugas ditingkatkan
e. Validasi data
- Bulan april
NO ASPEK DESKRIPSI
1 Judul Indikator Permintaan darah di Bank darah yang mengalami pembatalan
2 Definisi operasional Permintaan darah di bank darah yang sudah di proses pengerjaan uji golongan darah dan uji
silang serasi namun di batalkan atau tidak jadi dipakai dengan kantong darah dan formulir permintaannya masih berada di bagian bang
darah
3 Tujuan dan dimensi mutu Mengukur jumlah permintaan darah yang batalkan di bagian bank darah RSUD Kota Mataram.
4 Dasar pemikiran/alasan Permintaan darah di bank darah yang sudah di
April Mei Juni
Hasil 24.46% 30.08% 26.48%
Target ≤ 20% 20% 20% 20%
0.00%5.00%
10.00%15.00%20.00%25.00%30.00%35.00%
Permintaan darah di bank darah
yang mengalami pembatalan
pemilihan indicator proses pengerjaan uji golongan darah dan uji silang serasi namun di batalkan atau tidak jadi
dipakaisehingga berlebihan pemakaian reagen, barang habis pakai dan tenaga yang membuat.
5 Pembilang (Numerator) Jumlah permintaan darah di bank darah yang dibatalkan atau tidak jadi dipakai dalam 1 bulan
6 Penyebut (Denomerator) Jumlah seluruh permintaan darah dalam 1 bulan
7 Formula pengukuran N/D x 100 %
8 Metodologi pengumpulan data
Concurrent
9 Cakupan data 100 %
10 Frekuensi pengumpulan data Setiap hari
11 Frekuensi analisi data Bulanan
12 Metodologi analisis data Kuantitatif
13 Sumber data Bank darah RSUD kota Mataram
14 Penanggung jawab pengumpul data
PIC Instalasi Bank Darah
15 Publikasi data dan feedback hasil pemantauan
Rapat monitoring dan evaluasi
16. Hasil Perhitungan Data Oleh
Pengumpulan Data
24,46%
17. Hasil Perhitungan Data Oleh
Validator
Menggunakan metode random sampling → 1361 di
lakukan sampling (table) menjadi 297 dengan 15
data tidak lengkap
18. Hasil Analisis 15/297 x100% = 5,05%
5,05% /24,46% x100% = 20,64%
19. Kesimpulan Data hasil tidak valid
20. Tindak Lanjut Validasi akan dilakukan dibulan berikutnya.
Bulan mei
NO ASPEK DESKRIPSI
1 Judul Indikator Permintaan darah di Bank darah yang mengalami pembatalan
2 Definisi operasional Permintaan darah di bank darah yang sudah di
proses pengerjaan uji golongan darah dan uji silang serasi namun di batalkan atau tidak jadi dipakai dengan kantong darah dan formulir
permintaannya masih berada di bagian bang darah
3 Tujuan dan dimensi mutu Mengukur jumlah permintaan darah yang batalkan di bagian bank darah RSUD Kota
Mataram.
4 Dasar pemikiran/alasan
pemilihan indicator
Permintaan darah di bank darah yang sudah di
proses pengerjaan uji golongan darah dan uji silang serasi namun di batalkan atau tidak jadi
dipakaisehingga berlebihan pemakaian reagen, barang habis pakai dan tenaga yang membuat.
5 Pembilang (Numerator) Jumlah permintaan darah di bank darah yang dibatalkan atau tidak jadi dipakai dalam 1 bulan
6 Penyebut (Denomerator) Jumlah seluruh permintaan darah dalam 1 bulan
7 Formula pengukuran N/D x 100 %
8 Metodologi pengumpulan data
Concurrent
9 Cakupan data 100 %
10 Frekuensi pengumpulan data Setiap hari
11 Frekuensi analisi data Bulanan
12 Metodologi analisis data Kuantitatif
13 Sumber data Bank darah RSUD kota Mataram
14 Penanggung jawab pengumpul data
PIC Instalasi Bank Darah
15 Publikasi data dan feedback hasil pemantauan
Rapat monitoring dan evaluasi
16. Hasil Perhitungan Data Oleh
Pengumpulan Data
30,08%
17. Hasil Perhitungan Data Oleh
Validator
Menggunakan metode random sampling → 1107 di
lakukan sampling (table) menjadi 370 dengan 30
data tidak lengkap
18. Hasil Analisis 30/370 x100% = 8,1%
8,1% /30,08% x100% = 26,95%
19. Kesimpulan Data hasil tidak valid
20. Tindak Lanjut Validasi akan dilakukan dibulan berikutnya.
Bulan Juni
NO ASPEK DESKRIPSI
1 Judul Indikator Permintaan darah di Bank darah yang mengalami pembatalan
2 Definisi operasional Permintaan darah di bank darah yang sudah di proses pengerjaan uji golongan darah dan uji silang serasi namun di batalkan atau tidak jadi
dipakai dengan kantong darah dan formulir permintaannya masih berada di bagian bang
darah
3 Tujuan dan dimensi mutu Mengukur jumlah permintaan darah yang
batalkan di bagian bank darah RSUD Kota Mataram.
4 Dasar pemikiran/alasan pemilihan indicator
Permintaan darah di bank darah yang sudah di proses pengerjaan uji golongan darah dan uji
silang serasi namun di batalkan atau tidak jadi dipakaisehingga berlebihan pemakaian reagen,
barang habis pakai dan tenaga yang membuat.
5 Pembilang (Numerator) Jumlah permintaan darah di bank darah yang
dibatalkan atau tidak jadi dipakai dalam 1 bulan
6 Penyebut (Denomerator) Jumlah seluruh permintaan darah dalam 1 bulan
7 Formula pengukuran N/D x 100 %
8 Metodologi pengumpulan
data
Concurrent
9 Cakupan data 100 %
10 Frekuensi pengumpulan data Setiap hari
11 Frekuensi analisi data Bulanan
12 Metodologi analisis data Kuantitatif
13 Sumber data Bank darah RSUD kota Mataram
14 Penanggung jawab pengumpul data
PIC Instalasi Bank Darah
15 Publikasi data dan feedback
hasil pemantauan
Rapat monitoring dan evaluasi
16. Hasil Perhitungan Data Oleh
Pengumpulan Data
26,48%
17. Hasil Perhitungan Data Oleh Menggunakan metode random sampling → 1212 di
Validator lakukan sampling (table) menjadi 291 dengan 20
data tidak lengkap
18. Hasil Analisis 20/291 x100% = 6,87%
6,87% /26,48% x100% = 25,95%
19. Kesimpulan Data hasil tidak valid
20. Tindak Lanjut Validasi akan dilakukan dibulan berikutnya.
f. PDSA
PLAN DO STUDY ACTION / RTL
Capaian upaya labu
darah batal dibawah
20%
1. Komitmen
petugas
2. Melakukan
pengecekan ulang
sebelum
permintaan darah
diminta
1. Struktur
Regulasi :ada
SDM : ada
2. Proses
Pelaksanaan permintaan
tidak sesuai kebutuhan
3. Outcome
Tercapainya permintaan
darah sesuai kebutuhan
dan efisiensi serta
efektivitas
1. Koordinasi
permintaan darah
sesuai rencana
dan kebutuhan
2. Pengecekan ulang
permintaan darah
berdasarkan
pencatatan dan
laporan di ruang
rawat inap
2. DATA INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
Bulan:APRIL, MEI , JUNI 2019
No INSIDEN
TIPE INSIDEN KRONOLOGIS RTL
KET
KPC KNC KTC KTD SENTINEL
1 2 3 4 5 6 7 9 10 11
1 Beda nama
√
Nama di billing
(meli irmawati ) dan nama di blanko beda
(meliirawati)
Bulan
April (24/4/19)
2 Beda nama √
Nama di billing (zulhijah) dan
nama di blanko beda (zulijah)
Bulan April
(25/4/19)
3
4
Rencana Tindak Lanjut
Dari insiden diatas, dikategorikan tidak KTC atau kejadian tidak cedera. Diit yang
tertukar telah diganti dengan cepat dengan diit yang sesuai dengan diit pasien
tersebut. Sedangkan pada bulan Mei, ditemukan rumput dalam sayur cah sawi.
Kejadian tersebut
5. INDIKATOR MUTU RADIOLOGI
Indikator mutu yang ada di Instalasi Radiologi RSUD Kota Mataram antara
lain adalah
1. Waktu tunggu penjadwalan pemeriksaan USG dari rawat inap di instalasi
radiologi ≤ 2 x 24 jam ≥ 90%
Tabel
No Keterangan April Mei Juni
1 Antrian pelaksanaan USG dari Rawat inap
kurang atau sama dengan 2 hari dalam
waktu 1 bulan
8 7 8
2 Seluruh antrian pelaksanaan USG dari
rawat inap dalam 1 bulan
263 237 220
3 Prosentase 3.04% 2.95% 3.63%
4 Rata – rata 3.20%
5 Target ≤ 3%
Grafik
April Mei Juni
Hasil 3.04% 2.95% 3.63%
Target ≤ 3% 3% 3% 3%
0.00%
1.00%
2.00%
3.00%
4.00%
Waktu tunggu penjadwalan
pemeriksaan USG dari rawat inap di
instalasi radiologi ≤ 2 x 24 jam ≥ 90%
Perbandingan Hasil Capaian
Pada periode April - Juni 2019 Kepatuhan Waktu tunggu penjadwalan
pemeriksaan USG dari rawat inap di instalasi radiologi bila dilihat
perbandingan dari bulan april ke bulan mei mengalami penurunan dari
3,04% menjadi 2,95%, dan mengalami peningkatan kembali pada bulan
juni sebesar 3,63%. Rata Rata perbulan pencapaian selama bulan april -
juni 2019 sebesar 3,2% belum mencapai target ≤ 3%
Rencana Tindak Lanjut (RTL)
- Pengaturan pennjadwalan pemeriksaan USG secara efektitas efisien
- KIE pasien untuk kondisi tenang saat dilakukan pemeriksaan USG
- Perencanaan kebutuhan BHP / reagen / kertas USG sesuai kebutuhan
periodik / terjadwal
- Monitoring supervise ditingkatkan
Validasi data
No ASPEK DESKRIPSI
1 Judul Indikator Waktu tunggu penjadwalan pemeriksaan USG dari rawat inap di instalasi radiologi ≤ 2 x 24 jam ≥ 90%
2 Definisi operasional Tenggang waktu penjadwalan yang dibutuhkan pasien dalam antrian USG dari
rawat inap di Instalasi Radiologi
3 Tujuan dan dimensi mutu
Mengamati ketepatan waktu tunggu pasien terkait antrian pemeriksaan USG dari rawat inat di Instalasi Radiologi
4 Dasar
pemikiran/alasan pemilihan indikator
Saat ini berdasarkan laporan yang diterima
oleh manajemen teridentifikasi antrian pemeriksaan USG dari rawat inap memakan
waktu lama dan dikhawatirkan mempengaruhi kualitas pelayanan
5 Pembilang
(Numerator)
Antrian pelaksanaan USG dari Rawat inap
kurang atau sama dengan 2 hari dalam waktu 1 bulan
6 Penyebut (Denomerator)
Seluruh antrian pelaksanaan USG dari rawat inap dalam 1 bulan
7 Formula pengukuran N/D x 100 %
8 Metodologi pengumpulan data
Retrospektif
9 Cakupan data 100 %
10 Frekuensi pengumpulan data
Harian
11 Frekuensi analisi data 3 bulan
12 Metodologi analisis data
Kuantitatif (mean, run chart) dan kualitatif
13 Sumber data Instalasi Radiologi RSUD Kota Mataram
14 Penanggung jawab pengumpul data
PIC Instalasi Radiologi
15 Publikasi data dan feedback hasil
pemantauan
Rapat monitoring dan evaluasi Publikasi di Web. Sesuai persetujuan
Direktur 16. Hasil Perhitungan Data
Oleh Pengumpulan Data
3,04%
17. Hasil Perhitungan Data
Oleh Validator
Menggunakan metode random sampling → 263
pasien di lakukan sampling (table) menjadi
155pasien dengan 10 data tidak lengkap
18. Hasil Analisis 10 / 155 x 100% = 6,45%
6,45/ 3,04 x 100%= 2,12%
19. Kesimpulan Data sudah valid
20. Tindak Lanjut Validasi akan di lakukan kembali jika ada
perubahan pic data, pengumpul data, sumber
data, Numerator, Denominator, Melakukan
edukasi ke staf untuk tetap mempertahankan
Mutu unit ruang radiologi
PDSA
PLAN DO STUDY ACTION
Menurunkan
Waktutunggu
penjadwalan pemeriksaan
USG dari rawat inap
di instalasi
radiologi ≤ 2 x 24 jam ≥ 90%
Pengaturanjadwal
jaga
dokterspesialis
radiologiuntuk
pemeriksaan USG
1.Struktur
a. Regulasi:SPOada
b. SDM :Ada (Radiografer&Dokter
SpesialisRadiologi)
c. Fasilitas:ada
2.Proses
a. Petugas
telahmelaksanakanpenjadwal
an sesuai standar.
b. Dokterspesialissegera
Menjadwalkan
pemeriksaanUSG
c. Pembacaanmasihterkendala
untukhasildiluarjamkerja
Lakukan monitoring,
sosialisasihasilmonev
secararutindan
peningkatankomunika
si yangefektif
Sosialisasi
Penambahan SDM
dokter spesialis
radiologi
Pengaturan
pennjadwalan pemeriksaan USG
secara efektitas efisien
d. Dokter spesialis melaksanakan
pemeriksaan lainnya di jam
kerja
3.Outcome
Penjadwalan bisa terlaksana
sesuai target
Pelaksanaan ekspertisi hasil pemeriksaan
a. Tabel
No Keterangan April Mei Juni
1 Jumlah foto rongent yang di baca
dan di verifikasi oleh dokter
spesialis
1981 1953 1339
2 Jumlah seluruh pemeriksaan foto
rongent
2244 2471 1702
3 Prosentase 88.27% 79.03% 78.67%
4 Rata – rata 81.99%
5 Target 100%
b. Grafik
c. Perbandingan Hasil Capaian
- Perbandingan Periode (perbulan)
Untuk Pelaksanaan ekspertisi hasil pemeriksaan bila dilihat
perbandingan dari bulan april ke bulan juni 2019 mengalami
penurunan yaitu dari 88,27% menjadi 78,67%.
- Analisa Pencapaian Indikator
April Mei Juni
Hasil 88.27% 79.03% 78.67%
Target 100% 100% 100%
0.00%
20.00%
40.00%
60.00%
80.00%
100.00%
120.00%
Pelaksanaan ekspertisi hasil
pemeriksaan
Rata Rata perbulan pencapaian selama bulan april - juni 2019
sebesar 81,99% belum mencapai target 100%
d. Rencana Tindak Lanjut (RTL)
- Perlu tindak lanjut dalam melakukan pengawasan atau pemantauan
secara ketat dengan harapan dapat memeperbaiki peningkatan mutu
pelayanan di rumah sakit
- Pembacaan dan verifikasi hasil pemeriksaan rontgen dilakukan
lebih efektif dan efisien
- Monitoring supervise ditingkatkan
e. Validasi data
No ASPEK DESKRIPSI
1 Judul Indikator Pelaksana ekspertisi hasil pemeriksaan
2 Definisi operasional Pelaksana ekspertisi rontgen adalah dokter spesialis Radiologi yang mempunyai kewenangan untuk melakukan pembacaan foto rontgen/ hasil pemeriksaan radiologi. Bukti pembacaan dan verifikasi adalah dicantumkannya tanda tangan dokter spesialis radiologi pada lembar hasil pemeriksaan yang dikirimkan kepada dokter yang meminta.
3 Tujuan dan dimensi
mutu
Pembacaan dan verifikasi hasil pemeriksaan rontgen dilakukan oleh tenaga ahli untuk memastikan ketepatan diagnosis
4 Dasar pemikiran/alasan
pemilihan indikator Kompetensi tehnis
5 Pembilang (Numerator)
Jumlah foto rontgen yang dibaca dan diverifikasi oleh dokter spesialis
radiologi dalam 1 bulan
6 Penyebut (Denomerator)
Jumlah seluruh pemeriksaan foto rontgen dalam 1 bulan.
7 Formula pengukuran N/D x 100 %
8 Metodologi
pengumpulan data
Retrospektif
9 Cakupan data 100 %
10 Frekuensi pengumpulan data
Harian
11 Frekuensi analisi data 3 bulan
12 Metodologi analisis
data
Kuantitatif (mean, run chart) dan
kualitatif
13 Sumber data Register Instalasi Radiologi
14 Penanggung jawab pengumpul data
PIC Instalasi Radiologi
15 Publikasi data dan Rapat monitoring dan evaluasi
feedback hasil pemantauan
Publikasi di Web. Sesuai persetujuan Direktur
16. Hasil Perhitungan Data
Oleh Pengumpulan
Data
Nilai 1 (Satu) Bulan = 100%
17. Hasil Perhitungan Data
Oleh Validator
Menggunakan metode random sampling
→2244 pasien di lakukan sampling (table)
menjadi 327 pasien dengan 7 data yang
tidak lengkap
18. Hasil Analisis 320/327 x 100 % = 97,85% → > 90 %
97,85% / 100% x 100% = 97,85%
19. Kesimpulan Data hasil pemeriksaan Laboratorium
sudah akurat
20. Tindak Lanjut Validasi akan di lakukan kembali jika ada
perubahan pic data, pengumpul data,
sumber data, Numerator, Denominator,
Melakukan edukasi ke staf untuk tetap
mempertahankan Mutu unit Laboratorium
f. PDSA
PLAN DO STUDY ACTION
Menurunkan
Waktutunggu
hasilpelayananphoto
rongent yang di
baca dan di
verifikasi oleh
dokter spesialis
Pengaturanjadwal
jaga
dokterspesialis
radiologiuntuk
membacahasil
rontgen
1.Struktur
a. Regulasi:SPOada
b. SDM :Ada (Radiografer&Dokter
SpesialisRadiologi)
c. Fasilitas:ada
2.Proses
a. Petugas
telahmelaksanakanpelayanans
esuai standar.
b. Dokterspesialissegera
membacahasilfotorontgen
c. Pembacaanmasihterkendala
untukhasildiluarjamkerja
d. Dokter spesialis melaksanakan
pemeriksaan lainnya di jam
kerja 3.Outcome
Lakukan monitoring,
sosialisasihasilmonev
secararutindan
peningkatankomunika
si yangefektif
Sosialisasi
Penambahan SDM
dokter spesialis
radiologi
Hasilfotorontagen tidak
terlalulamadiserahkanhasilnya
Kejadian kegagalan pelayanan rontgen
a. Tabel
No Keterangan April Mei Juni
1 Jumlah foto rusak yang tidak dapat
dibaca
4 6 7
2 Jumlah seluruh pasien foto
rongent.
2244 2471 1702
3 Prosentase 0.17% 0.24% 0.41%
4 Rata – rata 0.27%
5 Target ≤ 2%
b. Grafik
c. Perbandingan Hasil Capaian
- Perbandingan Periode (perbulan)
Kejadian kegagalan pelayanan rontagen bila dilihat perbandingan
dari bulan april ke bulan juni 2019 mengalami peningkatan dari
0,17 % menjadi 0,41%
- Analisa Pencapaian Indikator
Rata Rata perbulan pencapaian selama bulan april - juni 2019
sebesar 0,27% sesuai target ≤ 2%
April Mei Juni
Hasil 0.17% 0.24% 0.41%
Target ≤ 2% 2% 2% 2%
0.00%
0.50%
1.00%
1.50%
2.00%
2.50%
Kejadian kegagalan pelayanan
rontgen
d. Rencana Tindak Lanjut (RTL)
- Pengaturan pengadaan reagen secara efektitas efisien
- KIE pasien untuk kondisi tenang / tidak bergerak saat pengambilan
foto
- Perencanaan kebutuhan BHP / reagen / kertas foto sesuai
kebutuhan periodik / terjadwal
- Monitoring supervise ditingkatkan
e. Validasi data
No ASPEK DESKRIPSI
1 Judul Indikator Kejadian kegagalan pelayanan rontgen
2 Definisi operasional Kegagalan pelayanan rontgen adalah kerusakan foto yang tidak dapat dibaca
3 Tujuan dan dimensi
mutu
Tergambarnya efektifitas dan efisiensi
pelayanan rontgen
4 Dasar pemikiran/alasan
pemilihan indikator
Efektifitas dan efisiensi pelayanan radiologi
5 Pembilang (Numerator)
Jumlah foto rusak yang tidak dapat dibaca dalam 1 bulan
6 Penyebut (Denomerator)
Jumlah seluruh pemeriksaan foto dalam 1 bulan
7 Formula pengukuran N/D x 100 %
8 Metodologi pengumpulan data
Retrospektif
9 Cakupan data 100 %
10 Frekuensi
pengumpulan data
Harian
11 Frekuensi analisi data 3 bulan
12 Metodologi analisis data
Kuantitatif (mean, run chart) dan kualitatif
13 Sumber data Instalasi Radiologi RSUD Kota Mataram
14 Standar < 2 %
15 Penanggung jawab
pengumpul data
PIC Instalasi Radiologi
16 Publikasi data dan feedback hasil
pemantauan
Rapat monitoring dan evaluasi Publikasi di Web. Sesuai persetujuan
Direktur 17. Hasil Perhitungan Data
Oleh Pengumpulan Data
0,17%
18. Hasil Perhitungan Data
Oleh Validator
Menggunakan metode random sampling
→2244 foto di lakukan sampling (table)
menjadi 327 foto dengan 1 data tidak lengkap
19. Hasil Analisis 1 / 327 x 100% = 0,3%
0,3/ 0.17 x 100%= 1,7 %
20. Kesimpulan Data sudah valid
21. Tindak Lanjut Validasi akan di lakukan kembali jika ada
perubahan pic data, pengumpul data, sumber
data, Numerator, Denominator, Melakukan
edukasi ke staf untuk tetap mempertahankan
Mutu unit ruang radiologi
6. INDIKATOR MUTU CSSD
Keberhasilan sterilisasi suhu tinggi di instalasi CSSD
a. Tabel Keberhasilan sterilisasi suhu tinggi di instalasi CSSD
No Keterangan April Mei Juni
1 Jumlah siklus sterilisasi yang berhasil
96 85 48
2 Jumlah seluruh siklus sterilisasi 99 91 51
3 Prosentase 96,96% 93,4% 94,11%
4 Rata – rata 94,82%
5 Target 100%
b. Grafik
c. Perbandingan Periode (perbulan)
Persentase keberhasilan sterilisasi suhu tinggi di instalasi CSSD
yang didapat pada bulan april sebesar 96,96%, bulan mei sebesar
April Mei Juni
Hasil 96.96% 93.40% 94.11%
Target 100% 100% 100%
90.00%
92.00%
94.00%
96.00%
98.00%
100.00%
102.00%
Keberhasilan sterilisasi suhu tinggi di
instalasi CSSD
93.4% dan bulan juni sebesar 94.11%. Persentase keberhasilan
sterilisasi suhu tinggi paling tinggi pada bulan april.
Rata Rata perbulan pencapaian selama bulan april - juni 2019
sebesar 94,82 % mendekati target 100%
d. Rencana Tindak Lanjut (RTL)
1. Menyediakan suplay air dan listrik yang cukup
2. Penyediaan BHP yang cukup untuk kalibrasi mesin vakum
e. PDSA
PLAN DO STUDY ACTION / RTL
Meningkatkan
angka
keberhasilan
sterilisasi suhu
tinggi di CSSD
SosialisasiSPO dan motivasi secara intensif kepada
petugas
Struktur c. regulasi :ada
d. SDM : ada
Proses
Kepala Instalasi CSSD bertanggung jawab terhadap proses monitoring sterilisasi
suhu tinggi
Outcome
Tercapai 100%
- Melakukan monitoring dan pemantauan
rutin - Menyediakan
suplay air dan listrik yang cukup
- Penyediaan BHP yang
cukup untuk kalibrasi mesin vakum
Keberhasilan sterilisasi suhu rendah dengan metode plasma di
instalasi CSSD
a. TabelKeberhasilan sterilisasi suhu rendah dengan metode plasma di
instalasi CSSD
No Keterangan April Mei Juni
1 Jumlah siklus sterilisasi yang berhasil
6 4 11
2 Jumlah seluruh siklus sterilisasi 8 6 13
3 Prosentase 75% 66,7% 84,6%
4 Rata – rata 75,43%
5 Target 100%
b. Grafik
c. Perbandingan Hasil Capaian
Persentase keberhasilan sterilisasi suhu rendah dengan metode
plasma di instalasi CSSD yang didapat pada bulan april sebesar
75%, bulan mei sebesar 66,7% dan bulan juni sebesar 84,6%.
Persentase keberhasilan sterilisasi suhu tinggi paling tinggi pada
bulan juni. Rata Rata perbulan pencapaian selama bulan april - juni
2019 sebesar 75,43% belum mencapai target 100%
d. Rencana Tindak Lanjut (RTL)
- Menyediakan suplay air dan listrik yang cukup
- Penyediaan BHP yang cukup untuk kalibrasi mesin vakum
e. PDSA
PLAN DO STUDY ACTION / RTL
Meningkatkan
angka
keberhasilan
sterilisasi
suhurendah
dengan metode
plasma di CSSD
SosialisasiSPO dan motivasi secara
intensif kepada petugas
1. Struktur a. regulasi :ada
b. SDM : ada 2. Proses
Kepala Instalasi CSSD
bertanggung jawab terhadap proses monitoring sterilisasi
suhu rendah dengan metode plasma
3. Outcome
Tercapai 100%
- Melakukan monitoring dan
pemantauan rutin
- Menyediakan
suplay air dan listrik yang
cukup - Penyediaan BHP yang
cukup untuk kalibrasi mesin vakum
-
April Mei Juni
Hasil 75% 66.70% 84.60%
Target 100% 100% 100%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
120%
Keberhasilan sterilisasi suhu rendah dengan
metode plasma di instalasi CSSD
Penyediaan linen sentral instalasi CSSD dan Laundry
a. Tabel Penyediaan linen sentral instalasi CSSD dan Laundry
No Keterangan April Mei Juni
1 Jumlah penyediaan linen yang tersentral dalam periode 1 bulan
492 512 260
2 Jumlah seluruh linen sentral dalam
1 bulan
600 620 360
3 Prosentase 82% 82,58% 72,22%
4 Rata – rata 78.93%
5 Target 100%
b. Grafik
c. Perbandingan Hasil Capaian
Pada periode April - Juni 2019 Penyediaan linen sentral instalasi
CSSD dan Laundry bila dilihat adanya peningkatan dari 82%
menjadi 82,58% pada bulan april ke bulan mei dan mengalami
penurunan pada bulan juni sebesar 72,22%. Rata Rata perbulan
pencapaian selama bulan april - juni 2019 sebesar 78,93% belum
mencapai target 100%
d. Rencana Tindak Lanjut (RTL)
- Pengadaan awal linen harus koordinasi dengan CSSD
- Menyiapkan stock 3 par
- Mendata jumlah linen masuk dan keluar
- Penambahan tenaga untuk petugas linen
April Mei Juni
Hasil 82% 82.58% 72.22%
Target 100% 100% 100%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
120%
Penyediaan linen sentral instalasi
CSSD dan Laundry
e. PDSA
PLAN DO STUDY ACTION / RTL
MeningkatkanPenyediaan
linen sentral instalasi
CSSD dan Laundry
Melaksanakan
dan monev sistem perencanaan
pengadaan obat – obatan
1. Struktur
a. regulasi :ada b. SDM : ada
2. Proses
Sistem perencanaan pengadaan linen
sentral belum optimal ketersediaannya
3. Outcome
Tercapai 100%
- Melakukan
monitoring dan pemantauan rutin
- Pengadaan awal linen harus
koordinasi dengan CSSD
- Menyiapkan
stock 3 par - Mendata jumlah
linen masuk dan keluar
- Penambahan
tenaga untuk petugas linen
-
7. INDIKATOR MUTU GIZI
Indikator mutu yang ada di Instalasi Gizi RSUD Kota Mataram antara lain
adalah
a. Tabel Kepatuhan Penggunaan APD
No Keterangan April Mei Juni
1 Jumlah tenaga penjamah
makanan yang patuh
menggunakan APD lengkap
412 405 296
2 Jumlah total tenaga penjamah
makanan selama 1 bulan
419 411 304
3 Prosentase 98.32% 98.54% 97.36%
4 Rata – rata 98.07%
5 Target 100%
b. Grafik
c. Perbandingan Periode (perbulan)
Persentase kepatuhan penggunaan APD pada bulan april sebesar 98,32%,
bulan mei 98,54% dan bulan juni 97,36%. Persentase kepatuhan
penggunaan APD paling tinggi pada bulan mei dengan jumlah tenaga
penjamah makanan yang patuh menggunakan APD lengkap 405 orang dari
total tenaga penjamah selama satu bulan.
Rata Rata perbulan pencapaian selama bulan april - juni 2019 sebesar
98,07% mendekati target 100%
d. Rencana Tindak Lanjut (RTL)
Perlu tindak lanjut dalam melakukan pengawasan atau pemantauan secara
ketat dengan harapan dapat memperbaiki peningkatan mutu pelayanan di
rumah sakit
April Mei Juni
Hasil 98.32% 98.54% 97.36%
Target 100% 100% 100%
96.00%
97.00%
98.00%
99.00%
100.00%
101.00%
Kepatuhan penggunaan APD tenaga
penjamah makanan di Unit Instalasi
Gizi
e. PDSA
PLAN DO STUDY ACTION / RTL
Meningkatkan
angka kepatuhan
penggunaan APD
SosialisasiSPO dan
motivasi petugas
untuk menggunakan
APD lengkap
Struktur
e. regulasi :ada
f. SDM : ada
Proses
Kepatuhan Petugas masih
belum maksimal dalam
penggunaan APD
Outcome
Pemahaman terhadap
pentingnya pengunaan APD
lengkap
- Monitoring
supervise ditingkatkan
- Peningkatan pelaksanaan SPO
2. Ketepatan diet yang disajikan di ruang perawatan
a. Tabel
No Keterangan April Mei Juni
1 Jumlah penyajian diet
yang tepat saji yang
sesuai dengan rencana asuhan dan order diet
5064 4662 3415
2 Jumlah seluruh diet
yang disajikan
5066 4664 3417
3 Prosentase 99.96% 99.95% 99.94%
4 Rata - rata 99.95%
5 Target 100%
b. Grafik
c. Perbandingan Hasil Capaian
Pada periode April - Juni 2019 Ketepatan diet yang disajikan di ruang
perawatan di Unit Instalasi Gizi bila dilihat perbandingan dari bulan
april ke bulan juni 2019 mengalami penurunan yaitu 0,02%. Rata
Rata perbulan pencapaian selama bulan april - juni 2019 sebesar
99,95% mendekati target
d. Rencana Tindak Lanjut (RTL)
Perlu peningkatan pengawasan oleh ahli gizi ruangan saat petugas
mendistribusikan makanan ke pasien.
e. PDSA
PLAN DO STUDY ACTION / RTL
Mengupayakan
ketepatan
penyajian diet di
ruang perawatan
Monitoring dan
evaluasi petugas
dalam penyajian
menu diet
1. Struktur
a. regulasi :ada
b. SDM : ada
2. Proses
Kepala instalasi gizi
bertanggung jawab dalam
monitoring penyajian menu
3. Outcome
Terlaksana 100%
- Monitoring supervise ditingkatkan
- Peningkatan pelaksanaan
SPO
3. Ketepatan Waktu Pemberian Makan di Unit Instalasi Gizi
a. Tabel
No Keterangan April Mei Juni
April Mei Juni
Hasil 99.96% 99.95% 99.94%
Target 100% 100% 100%
99.90%99.92%99.94%99.96%99.98%
100.00%100.02%
Ketepatan diet yang disajikan di
ruang perawatan
1 Jumlah pemberian makanan pasien
yang tepat waktu pada jam
distribusi makan siang
5312 5165 4014
2 Jumlah seluruh pemberian
makanan pasien pada jam makan
siang
5432 5215 4023
3 Prosentase 97,79% 99,04% 99,77%
4 Rata – rata 98,86%
5 Tagret 100%
b. Grafik
c. Perbandingan Hasil Capaian
Pada periode April - Juni 2019 Ketepatan Waktu Pemberian Makan
di Unit Instalasi Gizi di Unit Instalasi Gizi bila dilihat perbandingan
dari bulan april ke bulan juni 2019 mengalami peningkatan dari
97,79% menjadi 99,77%. Rata Rata perbulan pencapaian selama
bulan april - juni 2019 sebesar 98,86% mendekati target
d. Rencana Tindak Lanjut (RTL)
Perlu tindak lanjut dalam melakukan pengawasan atau pemantauan
secara ketat dengan harapan dapat memeperbaiki peningkatan mutu
pelayanan di rumah sakit
April Mei Juni
Hasil 97.79% 99.04% 99.77%
Target 100% 100% 100%
96.00%
97.00%
98.00%
99.00%
100.00%
101.00%
Ketepatan Waktu Pemberian Makan
di Unit Instalasi Gizi
e. PDSA
PLAN DO STUDY ACTION / RTL
Mengupayakan
waktu pemberian
makan di unit
instalasi gizi
Monitoring dan
evaluasi petugas
dalam penyajian
makanan
1. Struktur
a. regulasi :ada
b. SDM : ada
2. Proses
Kepala instalasi gizi
bertanggung jawab dalam
monitoring penyajian menu
3. Outcome
Terlaksana 100%
- Monitoring
supervise ditingkatkan
- Peningkatan
pelaksanaan SPO
4. Waste (sisa makan)
a. Tabel
No Waste April Mei Juni Rata -
rata
1 Makanan Pokok (sisa 1/4porsi) 15,75 % 15,15 % 17,85 % 15,45%
2 Lauk hewani (sisa ¼ porsi) 15,60 % 11,85 % 19,20 % 17,72 %
3 Lauk Nabati (sisa ¼ porsi) 20,40 % 17,1 % 19,80 % 18,75 %
4 Sayuran (sisa ¼ porsi) 22,35 % 21,6 % 15,45 % 21,97 %
5 Buah-buahan (sisa ¼ porsi) 6,75 % 0,45 % 4,5 % 3,6 %
Persentase total 16,17% 13,23% 19,2%
Rata – rata total 16,2%
Target ≤20%
b. Grafik
c. Perbandingan Hasil Capaian
- Perbandingan Periode (perbulan)
Pada periode April - Juni 2019 Ketepatan Waktu Pemberian
Makan di Unit Instalasi Gizi di Unit Instalasi Gizi bila dilihat
perbandingan dari bulan april ke bulan juni 2019 mengalami
peningkatan dari 97,79% menjadi 99,77%
- Analisa Pencapaian Indikator
Rata Rata perbulan pencapaian selama bulan april - juni 2019
sebesar 98,86% mendekati target
d. Rencana Tindak Lanjut (RTL)
April Mei Juni
Hasil 16.17% 13.23% 19.20%
Target ≤20% 20% 20% 20%
0.00%
5.00%
10.00%
15.00%
20.00%
25.00%
Waste (Sisa Makanan)
Perlu tindak lanjut dalam melakukan pengawasan atau pemantauan
secara ketat dengan harapan dapat memeperbaiki peningkatan mutu
pelayanan di rumah sakit
e. PDSA
PLAN DO STUDY ACTION / RTL
Mengupayakan
waktu pemberian
makan di unit
instalasi gizi
Monitoring dan
evaluasi petugas
dalam penyajian
makanan
4. Struktur
c. regulasi :ada
d. SDM : ada
5. Proses
Kepala instalasi gizi
bertanggung jawab dalam
monitoring penyajian menu
6. Outcome
Terlaksana 100%
- Monitoring
supervise ditingkatkan
- Peningkatan pelaksanaan SPO
0.00%
5.00%
10.00%
15.00%
20.00%
25.00%
Jenis Waste (Sisa Makanan)
April
Mei
Juni
Perbandingan Hasil Capaian
Berdasarkan grafik di atas dapat disimpulkan bahwa dari sampel sisa
makanan didapatkan bahwa sayuran memiliki persentase sisa
makanan tertinggi yaitu 21,97%. Tingginya persentase sisa waste
pada sayuran dapat ditarik kesimpulan bahwa tidak tercapainya
jumlah waste ≤20%. Hal ini kemungkinan dikarenakan menu makan siang pada sayur dari segi citarasa kurang enak dan warna pucat.
Rencana Tindak Lanjut (RTL)
Perlu dilakukan evaluasi terhadap menu selama kurang lebih 3 bulan
apakah perlu mengganti menu atau tidak
.
DATA INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
Bulan:APRIL, MEI , JUNI 2019
No INSIDEN
TIPE INSIDEN KRONOLOGIS RTL
KET
KPC KNC KTC KTD SENTINEL
1 2 3 4 5 6 7 9 10 11
1 Tertukarnya diet pasien
√
Pada tanggal 10 dan 24 april terjadi kesalahan
dalam pemberian diet pada menu
makan siang
Telah
diberikan diet yang
sesuai dengan diet pasien
tersebut
Bulan
April
2 Terdapat rumput pada sayur pasien √
Pada tanggal 15
Mei 2019 terdapat rumput
pada makan pasien
Perlu bimbingan
pada petugas pengolah
makanan agar lebih
berhati-hati dalam
Mei
mengolah
makanan
3 Juni
4
Rencana Tindak Lanjut
Dari insiden diatas, dikategorikan tidak KTC atau kejadian tidak cedera. Diit yang tertukar telah diganti dengan cepat dengan diit yang sesuai dengan diit pasien
tersebut. Sedangkan pada bulan Mei, ditemukan rumput dalam sayur cah sawi. Kejadian tersebut telah ditindaklanjuti dengan cara memberi bimbingan pada
tenaga pengolah makanan agar daam mengolah makanan selalu hati-hati.
8. INDIKATOR MUTU IKL
Air Limbah
a. Tabel
No Keterangan Ap ril Mei Juni 1 Jumlah hasil pemeriksaan
parameter yang sesuai baku mutu yang
dipersyaratkan
9 10 9
2 Jumlah pemeriksaan parameter kualitas air limbah dalam 1 bulan
10 10 10
3 Presentase 90% 100% 90%
4 Rata – rata 93,33%
5 Target 100%
b. Grafik
c. Perbandingan Hasil Capaian
Pada periode April - Juni 2019 bila dilihat perbandingan dari bulan april ke
bulan mei 2019 mengalami peningkatan dari 90% menjadi 100% dan
mengalami penurunan menjadi 90% pada bulan juni.
Rata Rata perbulan pencapaian selama bulan april - juni 2019 sebesar
93,33% mendekati target 100%
d. Rencana Tindak Lanjut (RTL)
- Penuangan EM4 di setiap septic tank, rutin melakukan pengecekan IPAL
untuk memastikan IPAL bekerja dengan maksimal dan melakukan
pemeliharaan mesin IPAL secara rutin
- Rutin melakukan klorinasi air limbah.
April Mei Juni
Hasil 90% 100% 90%
Target 100% 100% 100%
84%
86%
88%
90%
92%
94%
96%
98%
100%
102%
Air Limbah
e. PDSA
PLAN DO STUDY ACTION / RTL
Mengupayalkan
semaksimal
mungkin
pengolahan air
limbah
3. Komitmen
petugas
4. Melakukan
pengecekan
secara rutin
6. Struktur
Regulasi :ada
SDM : ada
7. Proses
Kepala instalasi IKL
bertanggung jawab
dalam monitoring
air limbah
8. Outcome
Tercapainya target
100%
- Monitoring dan evaluasi
- Penuangan EM4 di setiap septic
tank, rutin melakukan
pengecekan IPAL untuk
memastikan IPAL bekerja
dengan maksimal dan melakukan
pemeliharaan mesin IPAL secara
rutin
- Rutin melakukan klorinasi air
limbah.
Vektor dan binatang pengganggu
a. Tabel Vektor dan binatang pengganggu
No Keterangan April Mei Juni
1 Jumlah siklus sterilisasi yang berhasil
20 18 24
2 Jumlah seluruh siklus sterilisasi
30 31 30
3 Presentase 66.67% 58.06% 80% 4 Rata - rata 68,24% 5 Target 100%
b. Grafik
c. Perbandingan Hasil Capaian
Pada periode April - Juni 2019 vektor dan binatang pengganggu bila dilihat
adanya penurunan dari bulan april ke bulan mei yaitu 66,67% menjadi 58.06
% dan mengalami peningkatan menjadi 80% pada bulan juni.
April Mei Juni
Hasil 66.67% 58.06% 80.00%
Target 100% 100% 100%
0.00%
20.00%
40.00%
60.00%
80.00%
100.00%
120.00%
Vektor dan binatang pengganggu
Rata Rata perbulan pencapaian selama bulan april - juni 2019 sebesar
68,24% belum mencapai target 100%
d. Rencana Tindak Lanjut (RTL)
Melakukan pengecekan di tempat-tempat yang rentan terdapat binatang
pengganggu secara rutin serta menutup akses masuk binatang penganggu ke
setiap unit di rumah sakit (seperti: plafon yg berlubang, saluran air yang tidak
tertutup, dll)
Membudayakan 5R di setiap unit agar tidak dijumpai lagi tumpukan barang
bekas yang dapat menjadi sarang binatang sebagai vektor penyakit
e. PDSA
PLAN DO STUDY ACTION / RTL
Mengupayakan
penurunan
jumlah vector
dan binatang
pengganggu di
lingkungan
rumah sakit
1. Komitmen
petugas
2. Melakukan
pengecekan
secara rutin
1. Struktur
Regulasi :ada
SDM : ada
2. Proses
Kepala instalasi IKL
bertanggung jawab
dalam monitoring
vector dan binatang
pengganggu
3. Outcome
Tercapainya target
100%
- Monitoring dan evaluasi
- Melakukan pengecekan di tempat-
tempat yang rentan terdapat
binatang pengganggu secara rutin
serta menutup akses masuk
binatang penganggu ke setiap unit
di rumah sakit (seperti: plafon yg
berlubang, saluran air yang tidak
tertutup, dll)
- Membudayakan 5R di setiap unit
agar tidak dijumpai lagi tumpukan
barang bekas yang dapat menjadi
sarang binatang sebagai vektor
penyakit
Mutu udara ruang operasi
Tabel Mutu udara ruang operasi
No Keterangan April Mei Juni
1 Jumlah penyediaan linen yang tersentral dalam periode 1 bulan
- - -
2 Jumlah seluruh linen sentral
dalam 1 bulan - - -
3 Presentase
4 Rata - rata -
5 Target -
*pengambilan sampel dilakukan 6 bulan sekali
9. INDIKATOR MUTU IPJ
Waktu pengambilan jenazah dari ruangan kurang dari 30 menit
a. Tabel Waktu pengambilan jenazah dari ruangan kurang dari 30 menit
No Keterangan April Mei Juni
1 Jumlah jenazah yang bisa diambil tepat waktu
127 126 74
2 Seluruh jenazah dari
ruangan
127 131 76
3 Prosentase 100% 96.18% 97.36%
4 Rata – rata 97.85%
5 Target 100%
b. Grafik
c. Perbandingan Hasil Capaian
Pada periode April - Juni 2019 bila dilihat perbandingan dari bulan april ke
bulan juni 2019Waktu pengambilan jenazah dari ruangan kurang dari 30
menit mengalami penurunan yaitu dari 100% menjadi 97,36%. Rata Rata
perbulan pencapaian selama bulan april - juni 2019 sebesar 97,85 %
mendekati target 100%
d. Rencana Tindak Lanjut (RTL)
Perlu tindak lanjut dalam melakukan pengawasan atau pemantauan secara ketat
dengan harapan dapat memperbaiki peningkatan mutu pelayanan di rumah sakit
April Mei Juni
Hasil 100% 96.18% 97.36%
Target 100% 100% 100%
94%
95%
96%
97%
98%
99%
100%
101%
Waktu pengambilan jenazah dari
ruangan kurang dari 30 menit
e. PDSA
PLAN DO STUDY ACTION / RTL
Mengupayakan
waktu pengembalian
jenazah dari
ruangan sesuai
target dibawah
30 menit
Pelaksanan
kepatuhan pelayanan di kamar jenazah
1. Struktur
a. regulasi ada b. SDM ada
2.Proses
Kepala instalasi pemulasaran jenazah bertanggung monitoring
pelayanan ≤ 30 menit 3. Outcome
Tercapainya ≤ 30 menit
Monitoring dan
evaluasi secara rutin dan ketat
Waktu tanggap (respon time pelayanan pemulasaran jenazah)
a. TabelWaktu tanggap (respon time pelayanan pemulasaran jenazah)
No Keterangan April Mei Juni
1 Total kumulatif waktu pelayanan pemulasaran jenazah
pasien yang diamati dalam satu bulan
540 menit 450 menit 0
2 Total pasien yang
diamati dalam satu bulan
6 5 0
3 Prosentase 90 menit 90 menit 0 menit
4 Rata - rata 90 menit
5 Target ≤ 120 menit
b. Grafik
*tidak ada jenazah yang dilayani untuk pemusalasaran pada bulan juni
April Mei Juni
Hasil 90 90 0
Target ≤120 menit 120 120 120
0
20
40
60
80
100
120
140
Waktu tanggap (respon time)
pelayanan pemulasaran jenazah
c. Perbandingan Hasil Capaian
Pada periode April - Juni 2019 waktu tanggap (respon time) pelayanan
pemulasaran jenazah sudah dilakukan dengan baik. Rata Rata perbulan
pencapaian selama bulan april - juni 2019 sebesar 90menit sesuai target ≤
120 menit
d. Rencana Tindak Lanjut (RTL)
Perlu tindak lanjut dalam melakukan pengawasan atau pemantauan secara
ketat dengan harapan dapat memeperbaiki peningkatan mutu pelayanan di
rumah sakit
e. PDSA
PLAN DO STUDY ACTION / RTL
Mengupayakan
waktu tanggap
(respon time)
pelayanan
pemulasaran jenazah sesuai
target dibawah
120 menit
Pelaksanan
kepatuhan pelayanan di
kamar jenazah
1. Struktur
a. regulasi ada b. SDM ada
2.Proses Kepala instalasi pemulasaran jenazah bertanggung monitoring
pelayanan ≤ 100 menit 3. Outcome
Tercapainya ≤ 120 menit
Monitoring dan
evaluasi secara rutin dan ketat
10. INDIKATOR MUTU K3RS
Insiden/kejadian terkait keamanan di rumah sakit
a. Tabel Insiden/kejadian terkait keamanan di rumah sakit
No Keterangan April Mei Juni
1 Jumlah insiden/kejadian terkait keamanan yang
terjadi di rumah sakit
12 6 13
2 - - - -
3 Prosentase 12 6 13
4 Rata – rata 10,33
5 Target 0
b. Grafik
c. Perbandingan Hasil Capaian
Pada periode April - Juni 2019, masih terjadi insiden / kejadian terkait
keamanan di rumah sakit yaitu 12 kejadian pada bulan april, 6 kejadian pada
bulan mei dan meningkat menjadi 13 kejadian pada bulan juni
d. Rencana Tindak Lanjut (RTL)
- Dilakukan sosialisasi lebih intens tentang larangan merokok di area rumah
sakit
e. PDSA
PLAN DO STUDY ACTION / RTL
MenurunkanAngka
insiden / kejadian
terkait keamanan
di rumah sakit
Sosialisasi dan edukasi serta meningkatkan
terkait keamanan di rumah sakit
1. Struktur
a.regulasi ada
b.SDMada
c.Fasilitasada
2.Proses
Masih ada insiden /
kejadian terkait
keamanan di rumah
sakit
3.Outcome
Tidak ada insiden /
kejadian terkait
keamanan di rumah
sakit
- Monitoring dan evaluasi
- Monitoring supervise Tim Komite Mutu ,
keperawatan, direksi masing – masing
manajer secara periodik (bukti supervisi)
April Mei Juni
Hasil 12 6 13
Target 0 0 0
0
2
4
6
8
10
12
14
Insiden/kejadian terkait keamanan di
rumah sakit
Penguasaan prosedur penanggulangan kebakaran
a. Tabel Penguasaan prosedur menghadapi keadaan darurat/bencana
No Keterangan April Mei Juni Jumlah
1 Jumlah karyawan yang disurvey dan mampu
menyebutkan prosedur menghadapi keadaan
darurat/bencana pada bulan tersebut
82 78 41 201
2 Jumlah seluruh karyawan yang disurvey pada bulan
yang sama
82 78 41 201
3 Prosentase 100% 100% 100% 100%
4 Target 100%
b. Grafik
c. Perbandingan Hasil Capaian
- Perbandingan Periode (perbulan)
Pada periode April - Juni 2019 Pengusaan Prosedur Menghadapi Keadaan
Darurat / Bencana yaitu 100%
- Analisa Pencapaian Indikator
Rata Rata perbulan pencapaian selama bulan april - juni 2019 sebesar 100%
sesuai target.
d. Rencana Tindak Lanjut (RTL)
Dilakukan sosialisasi tentang prosedur menghadapi keadaan darurat/bencana
April Mei Juni
Hasil 100% 100% 100%
Target 100% 100% 100%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
120%
Penguasaan prosedur menghadapi
keadaan darurat/bencana
11. INDIKATOR MUTU PPRA
Perbaikan kuantitas penggunaan antibiotik dengan metode DDD pada pasien
pneumonia
a. Tabel
No Keterangan April Mei Juni
1 Total DDD 402 - -
2 Total jumlah hari pasien 449 - -
3 Prosentase 89.54 - -
4 Rata – rata 89.54
3 Prosentase 89.54%
4 Target 100%
b. Grafik
c. Perbandingan Hasil Capaian
Perbandingan Periode (perbulan)
Perbaikan kuantitas penggunaan antibiotik dengan metode DDD pada pasien
pneumonia pada bulan april 89,54% belum mencapai target 100%
d. Rencana Tindak Lanjut (RTL)
Melakukan monitoring dan pemantauan rutin
Perbaikan kuantitas penggunaan antibiotik dengan metode DDD pada pasien
thypoid
a. Tabelperbaikan kuantitas penggunaan antibiotik dengan metode DDD pada pasien
thypoid
No Keterangan April Mei Juni 1 Total DDD 130 - -
2 Total jumlah hari pasien 135 - -
3 Prosentase 96.25%
4 Target 100%
Hasil Target
April 89.54% 100%
80.00%
85.00%
90.00%
95.00%
100.00%
105.00%
Perbaikan kuantitas penggunaan
antibiotik dengan metode DDD pada
pasien pneumonia
b. Grafik
c. Perbandingan Hasil Capaian
Perbandingan Periode (perbulan)
Perbaikan kuantitas penggunaan antibiotik dengan metode DDD pada pasien thypoid
pada bulan april 96,25% mendekati target 100%
d. Rencana Tindak Lanjut (RTL)
Melakukan monitoring dan pemantauan rutin
e. PDSA
PLAN DO STUDY ACTION / RTL
Mengupayakan
capaian
perbaikan
kuantitas
penggunaan
antibiotic
dengan metode
DDD pada
pasien
pneumonia
- Melakukan pengecekan di setiap
unit dalam penggunaan antibiotic
- Petugas medis melaksanakan
perawatan sesuai SPO
- Komitmen petugas
f. Struktur c. regulasi : SPO ada
d. SDM : ada g. Proses
Tercapai perbaikan dalam
penggunaan antibiotic h. Outcome
Terlaksananya dan peningkatan keselamatan pasien
- Monitoring dan evaluasi secara
rutin - Peningkatan SPO
Hasil Target
April 96.25% 100%
94.00%
95.00%
96.00%
97.00%
98.00%
99.00%
100.00%
101.00%
Perbaikan kuantitas penggunaan
antibiotik dengan metode DDD
pada pasien thypoid
12. INDIKATOR MUTU REKAM MEDIS
Kelengkapan pengisian rekam medis 24 jam setelah mendapatkan asuhan dan
pelayanan
a. Tabel Kelengkapan pengisian rekam medis 24 jam setelah mendapatkan asuhan dan
pelayanan
No Keterangan April Mei Juni
1 Jumlah rekam medis yang dianalisis dalam 1 bulan yang diisi lengkap
39 64 50
2 Jumlah rekam medis yang
dianalisis dalam 1 bulan
94 94 94
3 Presentase 41.48% 68.08% 53.19%
4 Rata – rata 54.25%
5 Target 100%
b. Grafik
c. Perbandingan Hasil Capaian
Pada periode April - Juni 2019 kelengkapan pengisian rekam medis 24 jam setelah
mendapatkan asuhan dan pelayanan mengalami peningkatan dari bulan april ke mei
yaitu 41,48% menjadi 68,08% dan penurunan pada juni sebesar 53,19%. Rata Rata
perbulan pencapaian selama bulan april - juni 2019 sebesar 54,25 % belum
mencapai target 100%
d. Rencana Tindak Lanjut (RTL)
- Monev dan sosialisasi hasil monev kelengkapan asesmen awal medis 24jam
setelah dirawat dan komunikasiyang efektif antara ruangandenganDPJP
- Verifikator status pasien menyerahkan status kembali untuk status tersebut
dilengkapi oleh dokter
e. Validasi Data
Kelengkapan pengisian rekam medis 24 jam setelah mendapatkan asuhan dan
pelayanan pada bulan April
NO ASPEK DESKRIPSI 1. Judul Indikator Kelengkapan pengisian asesmen awal dalam waktu
selambat-lambatnya 24 jam setelah masuk rumah
April Mei Juni
Hasil 41.48% 68.08% 53.19%
Target 100% 100% 100%
0.00%
20.00%
40.00%
60.00%
80.00%
100.00%
120.00%
Kelengkapan pengisian rekam medis 24
jam setelah mendapatkan asuhan dan
pelayanan
sakit.
2. Defisinisi Operasional Kelengkapan assessment awal medis Medis dan
Keperawatan ≤ 24 Jam setelah pasien masuk rawat inap adalah batas waktu yang diperlukan oleh dokter
untuk melengkapi assessment awal medis pada
rekam medis setelah pasien masuk rawat inap.
Rekam medik yang lengkap adalah rekam medik yang lengkap diisi oleh staf medis dan keperawatan
yang meliputi: identitas pasien (nama dan tanggal
lahir), pengkajian dan diagnosa. (Dinyatakan
lengkap /tidak lengkap oleh Ka Instalasi Rawat
Inap).
3. Tujuan dan Dimensi Mutu Tergambarnya tanggung jawab staf medis dan
keperawatan dalam kelengkapan informasi
pengkajian pasien dalam catatan pengkajian awal
pasien baru dalam waktu selambat-lambatnya 24 jam
sesudah masuk rumah sakit, sejak pasien dinyatakan sebagai pasien rawat inap berdasarkan
surat masuk perawatan dari Admission.
4. Dasar Pemikiran/Alasan
Pemilihan Indikator
Hasil utama dari assessment awal medis pasien
adalah pemahaman kebutuhan medis pasien sehingga
asuhan dan tindakan medis dapat dimulaiAssesment
tersebut menghasilkan daftar diagnosis medis
spesifik yang memerlukan pengobatan / tindakan
medis dan monitoring.
Assesment awal medis juga diperlukan oleh pemberi
pelayanan kesehatan lainnya sebagai dasar pemberian
asuhan.
Oleh karena itu, assesmen awal medis harus lengkap
dan tersedia pada rekam medis pasien dalam waktu
24 jam setelah pasien masuk rawat inap atau kurang
sesuai kondisi pasien, sehinggga asuhan medis dan asuhan-asuhan lainnya dapat segera dimulai.
5. Pembilang (Numerator) Jumlah Assesment awal medis yang dilengkapi
dalam waku 24 jam setelah pasien masuk rawat inap
dalam satu bulan
6. Penyebut (Denomerator) Jumlah seluruh pasien rawat inap pada bulan
tersebut.
7. Formula Pengukuran Jumlah assessment awal medis yang dilengkapi
dalam waktu 24 jam setelah pasien masuk rawat inap
dalam satu bulan dibagi jumlah seluruh pasien rawat
inap pada bulan tersebut dikali 100
8. Metodologi Pengumpulan Data Retrospektif
9. Cakupan Data 100 %
10. Frekuensi Pengumpulan Data Harian
11. Frekuensi Analisis Data tiga (3) bulan
12. Metologi Analisis Data Total populasi
13. Sumber Data Rekam Medik Pasien
14. Penanggung Jawab
Pengumpulan Data
Rawat inap
15. Publikasi Data dan Feedback Hasil Pemantauan
Rapat pertemuan Feedback Buku Peningkatan Mutu dan Keselamatan
16. Hasil Perhitungan Data Oleh
Pengumpulan Data
Nilai 1 (satu ) Bulan 100%
17. Hasil Perhitungan Data Oleh
Validator
Menggunakan metode random sampling →94 RM di lakukan sampling (table) menjadi 72 RM dengan
hasil 4 data yang tidak lengkap = 94,44 %
18. Hasil Analisis 94,44 % / 100 % x 100% = 94,44 % → > 90 %
94,44% /100% x 100% = 94,44%
19. Kesimpulan Nilai Perhitungan data oleh orang kedua menunjukkan angka 94,44 sehingga data yg
terkumpul dinyatakan akurat / Valid
20. Tindak Lanjut Validasi akan di lakukan kembali jika ada perubahan
pic data, pengumpul data, sumber data, Numerator,
Denominator, hasil Assesmen
f. PDSA
PLAN DO STUDY ACTION
Meningkatan
AssesmenAwal
PasienRawatIna
p Dalam24Jam
Sosialisasidan
motivasi
pentingnya
assesmen
awal medis
sebelum24
jam
1. Struktur
o SPOada
o SDM ada(DPJP)
o Fasilitasada(dokumen
formatassesmenawal medisada)
2. Proses
Staf Medis dan Keperawatan
memahami dan melaksanakan
pengisian format assessmen awal
medis sesuai SPO tetapi belum sesuai
target yang ditentukan dibulan
kedua.
Komunikasi antara ruangan dan DPJP
belum optimal
3. Outcome
o Belum sepenuhnya terlaksana
pengisian format assessmen awal
medis sesuai pedoman oleh
spesialis/DPJP
o Rencana pelayanan pasien
tertunda
Monev dan
sosialisasi hasil
monev
kelengkapan
asesmenawal
medis24jam
setelah dirawat dan
komunikasi yang
efektif antara
ruangan dengan
DPJP
Ketepatan waktu pengembalian rekam medis rawat inap 24 jam setelah pasien
pulang
Tabel Ketepatan waktu pengembalian rekam medis rawat inap 24 jam setelah pasien
pulang
No Keterangan April Mei Juni
1 Jumlah kumulatif rekam medis yang dikembalikan dalam waktu 24 jam setelah pasien pulang
70 93 91
2 Jumlah rekam medis yang disurvey dalam 1 bulan
94 94 94
3 Presentase 74.5% 98.9% 96.8%
4 Rata – rata 90%
5 Target 100%
Grafik
Perbandingan Hasil Capaian
Pada periode April - Juni 2019 Ketepatan waktu pengembalian rekam medis rawat inap
24 jam setelah pasien pulang bila dilihat mengalami peningkatan dari bulan april ke
mei yaitu 74.5% menjadi 98.9% dan penurunan pada juni sebesar 96,8%. Rata Rata
perbulan pencapaian selama bulan april - juni 2019 sebesar 90% belum mencapai target
100%
Rencana Tindak Lanjut (RTL)
- Monev dan sosialisasi hasil monev Ketepatan waktu pengembalian rekam medis
rawat inap 24 jam setelah pasien pulang
- Verifikator status pasien menyerahkan status kembali untuk status tersebut dilengkapi
oleh dokter
PDSA
PLAN DO STUDY ACTION /RTL
Meningkatkan
ketepatan
Pengembalian
rekam medis
lengkap dalam
satu kali 24 jam
setelah pasien
pulang
Sosialisasi dan motivasi kepada
kepala unit untuk mengembalikan
rekam medis tepat waktu
1. Struktur
a. penyusunan SPO (ada)
b. SDM ada
c. fasilitas ada
2.Proses
Pencatatan dan
penyusunan laporan
umumnya dilakukan
secara manual
3. Outcome
Ketepatan waktu
pengembalian rekam
medis lengkap yang
sesuai pedoman
meningkat
Pelakasanaan SPO, penyusunan dan
penyampaian laporan berbasis II
RTL : 1. Pemberlakuan indikator
pada proses pelayanan di ruangan masing –
masing tersebut 2. Monitoring supervise
Tim Komite Mutu ,
keperawatan, direksi masing – masing
manajer secara periodik (bukti supervisi)
April Mei Juni
Hasil 74.50% 98.90% 96.80%
Target 100% 100% 100%
0.00%
20.00%
40.00%
60.00%
80.00%
100.00%
120.00%
Ketepatan waktu pengembalian
rekam medis rawat inap 24 jam
setelah pasien pulang
Kelengkapan pengisian informed consent
a. Tabel Kelengkapan pengisian informed consent
No Keterangan April Mei Juni
1 Jumlah informed consent yang dianalisis dalam satu
bulan yang diisi
11 14 6
2 Jumlah informed consent yang dianalisis dalam satu
bulan
100 100 100
3 Prosentase 11% 14% 6%
4 Rata - rata 10,3%
5 Target 100%
b. Grafik
c. Perbandingan Hasil CapaianPerbandingan
Pada periode April - Juni 2019 Kelengkapan pengisian informed consent
bila dilihat adanya peningkatan dari 11% menjadi 14% pada bulan april ke
bulan mei dan mengalami penurunan pada bulan juni sebesar 6%. Rata
Rata perbulan pencapaian selama bulan april - juni 2019 sebesar 10,3%
belum mencapai target 100%
d. Rencana Tindak Lanjut (RTL)
- Monev dan sosialisasi hasil monev kelengkapan Kelengkapan pengisian
informed consent dan komunikasi yang efektif antara ruangan dengan DPJP
- Verifikator status pasien menyerahkan status kembali untuk status tersebut
dilengkapi oleh dokter
April Mei Juni
Hasil 11% 14% 6%
Target 100% 100% 100%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
120%
Kelengkapan pengisian informed
consent
e. PDSA
PLAN DO STUDY ACTION / RTL
Mengupayakan capaian
target
pengisian
informed
100%
1. Sosialisasi pengisian informed sesuai SPO
2. Supervisi kepala
instalasi unit
3. Perawat
mengingatkan DPJP
untuk memberi
konsultasi kepada pasien terkait
pengisian informed
consent
1. Struktur Regulasi :ada
SDM : ada
Result : ada
2. Proses
Tidak tercapainya target,
kepatuhan kurang dari tenaga
medis RS 3. Outcome
Tercapainya 100% pengisian
informed consent
1. Monitoring dan evaluasi di unit
2. Meningkatkan
supervisi oleh ka
instalasi
3. Komitmen petugas
ditingkatkan
4. Pengecekan rekam medis sebelum
tindakan
5. SPO direvisi apabila
tidak sesuai
pelaksanaan
-
IV. MANAJEMEN
1. INDIKATOR HUMAS
o Kepuasan Pasien dan Keluarga
a. Tabel
No Keterangan Jan -
Mar
Apr –Juni
Juli -
Sep
1 Prosentase Kepuasan Pasien dan
Keluarga :
Jumlah kumulatif hasil penilaian
kepuasan dari pasien yang disurvei
(dalam proses) dibagi Jumlah total
pasien yang disurvei (n minial 50)
90.45% 90.17%
2 Rata - rata 90.31%
3 Target ≥ 90%
b. Grafik
JAN-MAR APR-JUN
Hasil 90.45% 90.17%
Target 90% 90%
89.70%
89.80%
89.90%
90.00%
90.10%
90.20%
90.30%
90.40%
90.50%
CA
PA
IAN
KEPUASAN PASIEN DAN KELUARGA
c. Perbandingan Hasil Capaian
Capaian selama 6 bulan telah mencapai target yang ditetapkan, capaian
tertinggi adalah mengenai unsur kecepatan pelayanan dan kesesuaian biaya.
Angka kepuasan pasien tertinggi pada bulan januari – maret 2019. Upaya
perbaikan mutu kualitas harus dilakukan untuk meningkatkan kepuasan
pelanggan
d. RTL
- Meningkatkan standar capaian hingga 100%
- Monitoring staf medis yang dinilai kurang bagus dalam pelayanan kepada
pasien sebelumnya
e. PDSA
PLAN DO STUDY ACTION
Mening katkan
kepuasan
pasien dan
keluarg a
- sosialisasi ke unit
kerja tentang pentingnya kepuasan pasien dan keluarga
terhadap pelayanan RS dan kinerja staf
- monitoring dan evaluasi pelayanan dan kinerja staff
medis
- income: pasien dan
keluarga melaporkan
ketidakpuasanpasien
terhadap pelayanan
medisdan kinerja dari staff medis RS
- proses : menegur dan
meningkatkan mutu
kinerja staf medis
dengan pelatihan
- outcome: pasien dan
keluarga pasien
merasa puas terhadap pelayanan
dan kinerja staf
medis RS
- monitoring dan
evaluasi staf medis yang bekerja di semua
bagian - evaluasi hasil
output
o Kecepatan Respon Terhadap Komplain
a. Tabel
No Keterangan April Mei Juni
1 Jumlah kumulatif kecepatan respon
terhadap komplain 3 10 3
2 3 3 10 3
3 Prosentase 100 % 100 % 100 %
4 Rata – rata 100 %
5 Target 100 %
b. Grafik
c. Perbandingan Hasil Capaian
Angka kecepatan respon terhadap komplain telah mencapai target
sebesar 100%. Dalam hal ini capaian tertinggi adalah mengenai unsur
kecepatan pelayanan. Upaya mempertahankan mutu kualitas harus tetap
dilakukan untuk meningkatkan kepuasan pelanggan.
d. RTL
- Koordinasi pelaksanaan survey kepuasan pasien dengan Tim KPRS
(Tim promosi keselamatan pasien rumah sakit) - Monitoring supervise Tim Komite Mutu , keperawatan, direksi
masing – masing manajer secara periodik (bukti supervisi)
- Meningkatkan kemampuan petugas dengan pendidikan dan pelatihan - Penambahan costumer service yang kompeten
2. INDIKATOR MUTU KEPEGAWAIAN
Karyawan yang mendapat pelatihan minimal 20 jam per tahun
a. Tabel Karyawan yang mendapat pelatihan minimal 20 jam per tahun
No Keterangan April Mei Juni 1 Jumlah karyawan yang
mengikuti pelatihan minimal 20 jam per tahun
12 14 0
2 Jumlah seluruh karyawan
rumah sakit
1064 1064 1064
3 Prosentase 1,13% 1,31% 0%
4 Rata – rata 0,81%
5 Target >20%
April Mei Juni
Hasil 100% 100% 100%
Target 100% 100% 100%
0%
50%
100%
150%
CA
PA
IAN
KECEPATAN RESPON TERHADAP
KOMPLAIN
b. Grafik
c. Perbandingan Hasil Capaian
Pada periode April - Juni 2019, karyawan yang mendapat pelatihan minimal 20 jam
per tahun bila dilihat perbandingan dari bulan april ke bulan mei 2019 mengalami
peningkatan 0,18% dan pada bulan juni tidak ada karyawan yang mendapat
pelatihan minimal 20 jam per tahun. Rata Rata perbulan pencapaian selama bulan
april - juni 2019 sebesar 0,81 % belum mencapai target >20%
d. Rencana Tindak Lanjut (RTL)
Perlu dilakukan monitoring, sosialisasi hasil monev secara rutin dan peningkatan
komunikasi yang efektif
Pelaksanaan diklat yang dilaksanakan sesuai dengan program kerja sub bagian
pengembangan SDM
a. Tabel
No Keterangan April Mei Juni
1 Jumlah diklat yang dilaksanakan sesuai dengan
program kerja sub bagian pengembangan SDM
6 2 1
2 Jumlah diklat yang
dilaksanakan
8 2 1
3 Prosentase 75% 100% 100%
4 Rata – rata 91,67%
5 Target >80%
April Mei Juni
Hasil 1.13% 1.31% 0%
Target 20% 20% 20%
0.00%
5.00%
10.00%
15.00%
20.00%
25.00%
Karyawan yang mendapat pelatihan
minimal 20 jam per tahun
b. Grafik
c. Perbandingan Periode (perbulan)
Pada periode April - Juni 2019 Pelaksanaan diklat yang dilaksanakan sesuai dengan
program kerja sub bagian pengembangan SDM telah dilakukan dengan baik . Rata
Rata perbulan pencapaian selama bulan april - juni 2019 sebesar 77,8% belum
mencapai target 100%
d. Rencana Tindak Lanjut (RTL)
Perlu dilakukan monitoring, sosialisasihasilmonev secararutindan
peningkatankomunikasi yangefektif
Persentase ijin penelitian yang mendapatkan persetujuan komisi etik penelitian
a. Tabel Persentase ijin penelitian yang mendapatkan persetujuan komisi etik
penelitian
No Keterangan April Mei Juni
1 Jumlah izin penelitian yang
mendapatkan persetujuan komite etik penelitian rumah sakit
17 19 8
2 Jumlah seluruh pengajuan
ijin penelitian di rumah sakit
17 19 8
3 Prosentase 100% 100% 100%
4 Rata – rata 100%
5 Target 100%
April Mei Juni
Hasil 75% 100% 100%
Target >80% 80% 80% 80%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
120%
Pelaksanaan diklat yang dilaksanakan
sesuai dengan program kerja sub
bagian pengembangan SDM
b. Grafik
c. Perbandingan Hasil Capaian
Persentase ijin penelitian yang mendapatkan persetujuan komisi etik penelitian
telah tercapai.Rata Rata perbulan pencapaian selama bulan april - juni 2019
sebesar 100% mencapai target
d. Rencana Tindak Lanjut (RTL)
Perlu dilakukan monitoring, sosialisasi hasil monev secara rutin dan peningkatan
komunikasi yang efektif
3. INDIKATOR MUTU SPI
Presentase Ketepatan Waktu Pelaporan Hasil Audit SPI ke Direktur
a. Tabel Presentase Ketepatan Waktu Pelaporan Hasil Audit SPI ke Direktur
No Keterangan April Mei Juni
1 Jumlah laporan hasil audit SPI yang terlaporkan ke direktur tepat waktu
maksimal akhir bulan di caturwulan
- - 1
2 Jumlah laporan hasil audit
SPI
- - 1
3 Prosentase - - 100%
4 Rata – rata 100%
5 Target 100%
*pelaporan dilakukan 3 bulan sekali
April Mei Juni
Hasil 100% 100% 100%
Target 100% 100% 100%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
120%
Persentase ijin penelitian yang
mendapatkan persetujuan komisi
etik penelitian
b. Grafik
c. Perbandingan Hasil Capaian
Persentase ketepatn waktu pelaporan hasul audit SPI ke direktur telah sesuai
dengan target. Rata Rata perbulan pencapaian sebesar 100% sesuai target
4. INDIKATOR MUTU PROGRAM
Jumlah laporan evaluasi pelaksanaan kegiatan rumah sakit
a. Tabel
No Keterangan April Mei Juni 1 Jumlah laporan evaluasi
pelaksanaan kegiatan rumah sakit
4 4 4
2 - - - -
3 Prosentase 4 4 4
4 Rata – rata 4
5 Target -
b. Grafik
c. Perbandingan Hasil Capaian
Persentase jumlah laporan evaluasi pelaksanaan kegiatan rumah sakit telah sesuai
dengan target. Rata Rata perbulan pencapaian sebesar 100% sesuai target
Juni
Hasil 100%
Target 100%
0%
50%
100%
150%
Presentase Ketepatan Waktu
Pelaporan Hasil Audit SPI ke Direktur
April Mei Juni
Hasil 4 4 4
0
0.5
1
1.5
2
2.5
3
3.5
4
4.5
Jumlah laporan evaluasi pelaksanaan
kegiatan rumah sakit
5. INDIKATOR MUTU IKJK
Capaian pengelolaan berkas klaim IKJK
a. Tabel
No Keterangan April Mei Juni
1 Jumlah berkas yang dapat diselesaikan sebelum
tanggal 10 setiap bulan
17000 16500
2 Seluruh berkas klaim yang masuk ke IKJK
17020 18203
3 Prosentase 99.88% 90.64%
4 Rata – rata 95.26%
5 Target 100%
b. Grafik
c. Perbandingan Hasil Capaian
Pada periode April - Juni 2019, untuk capaian pengelolaan berkas klaim IKJKbila
dilihat perbandingan dari bulan april ke bulan mei 2019 mengalami penurunan dari
99,88% menjadi 97,87% karena masih ada beberapa berkas yang terlambat
diselesaikan karena masalah administrasi kepesrtaan (denda pelayanan sehingga
dibutuhkan approve dari pihak BPJS untuk penerbitan SEP). Rata Rata perbulan
pencapaian selama bulan april - juni 2019 sebesar 95,26% mendekati target 100%
d. Rencana Tindak Lanjut (RTL)
Lebih meningkatkan lagi komunikasi dengan pihak BPJS terutama dalam hal
kepesertaan
Mempercepat proses adaptasi dengan aplikasi dan sistem yang baru (SIMRS baru)
April Mei
Hasil 99.88% 90.64%
Target 100% 100%
84.00%
86.00%
88.00%
90.00%
92.00%
94.00%
96.00%
98.00%
100.00%
102.00%
Capaian pengelolaan berkas klaim
IKJK
Waktu penyelesaian berkas pending BPJS dengan waktu target ≤ 5 hari
a. Tabel
No Keterangan April Mei Juni
1 Jumlah diklat yang dilaksanakan sesuai dengan program kerja sub bagian
pengembangan SDM
460
2 Jumlah diklat yang dilaksanakan
470
3 Prosentase 97.87%
4 Rata – rata 97.87%
5 Target 100%
b. Grafik
c. Perbandingan Hasil Capaian
Pada periode April 2019 sebesar 97,87% mendekati target 100%
d. Rencana Tindak Lanjut (RTL)
Lebih meningkatkan lagi komunikasi dengan pihak jasa raharja supaya proses
konfirmasi data kecelakaan bisa diterima tepat waktu
6. INDIKATOR MUTU SATPAM
Angka Pelaporan Kehilangan dalam 1 bulan
a. Tabel Angka Pelaporan Kehilangan dalam 1 bulan
No Keterangan April Mei Juni 1 Jumlah pelaporan
kehilangan dalam 1 bulan
1 2 0
2 -
3 Prosentase 1 2 0
4 Rata – rata 1
5 Target 0
Hasil Target
April 97.87% 100%
96.50%
97.00%
97.50%
98.00%
98.50%
99.00%
99.50%
100.00%
100.50%
Waktu penyelesaian berkas pending
BPJS dengan waktu target ≤ 5 hari
b. Grafik
c. Perbandingan Hasil Capaian
Pada periode April - Juni 2019 masih ada pelaporan kehilangan yaitu pada bulan
april 1 kejadian dan pada bulan mei ada 2 kejadian
d. Rencana Tindak Lanjut (RTL)
Pengamanan lebih diperketat
April Mei Juni
Hasil 1 2 0
Target 0 0 0
0
0.5
1
1.5
2
2.5
Angka Pelaporan Kehilangan
dalam 1 bulan