Др. Джо Анн Зужевски [Jo Anne Zujewski, MD]Департамент клинических исследований

Программа оценки качества лечения онкологических заболеваний

Отделение диагностики и лечения онкологических заболеваний

Май 2011 года, город Ташкент

Паллиативная помощь

Паллиативная помощь: Определение Всемирной

организации здравоохранения

Активная всеохватывающая помощь пациентам, болезнь которых не

предполагает излечивающей терапии. Первоочередными мероприятиями при этом является контроль боли и других

симптомов, а также решение социальных, психологических и духовных проблем.

Цель паллиативной помощи – достижение лучшего качества жизни пациентов и их

семей.

«Балансирование между адекватностью попыток продлить жизнь и энергичным паллиативным лечением симптомов»

Chris Cassel, 2004

Исследование SUPPORT (ПОДДЕРЖКА)

JAMA 1995;274:1591-98• 46% заявлений «Не реанимировать» были

написаны в течение 2 дней до наступления смерти.

• <50% лечащих врачей пациентов, которые предпочитали, чтобы их не реанимировали [‘DNR’], знали об этом их желании.

• 38% умерших провели >10 дней в Отделении Интенсивной Терапии.

• Половина больных имели умеренную или сильную боль на протяжении >50% времени в течение последних 3-х дней жизни.

Паллиативная помощь

• Полный объем помощи пациентам, заболевание которых не поддается лечению, направленному на излечение.

• Обычно предоставляется междисциплинарной командой: – Медсестры, – Сертифицированные помощники медсестры или лица,

ухаживающие за пациентом на дому– Социальные работники– Врачи – Служители духовенства– Другие медработники (специалисты по лечебной

физкультуре, оккупационной терапии, логопед, диетолог)

Компоненты паллиативной помощи

• Эффективный контроль симптомов• Эффективное общение• Реабилитация – максимальная поддержка

самостоятельности / независимости• Постоянный уход• Координация услуг• Терминальная помощь / уход• Поддержка в ситуации утраты близкого

человека

Паллиативное лечение

• Все типы терапевтических мероприятий, включая очень «агрессивные» методы лечения, направленные на контроль боли и других форм проявлений страданий.

• Эти методы лечения не влияют на изменение состояния. Они направлены на то, чтобы освободить больного от боли или других симптомов, вызывающих страдание.

Концепция всеохватывающей (тотальной) боли

• Физическая боль• Злость• Депрессия• Беспокойство и страх

Все это влияет на восприятие боли пациентом. Необходимо доскональное обследование /

оценка. 90% может контролироваться самостоятельным

приемом препаратов для перорального приема

Управление болью

Боль• Частота

– 72% неонкологических больных испытывают боль в последние 6 месяцев жизни

– 87% онкологических больных испытывают боль в последние 6 месяцев жизни

Ретроспективный анализ 1 472 смертей, не связанных с онкологией, и 202 смерти от рака в Великобритании. Addington-Hall and Karlsen, 1999

Управление болью

Боль• Многоплановая,

– “то, что пациент считает болью”,– оказывает влияние на все аспекты жизни

человека.

• Постоянные подтверждения того, что боль недостаточно обследуется и не лечится адекватно

• Барьеры в системе– Среда проживания, семья, персонал, врач

Управление болью

Рекомендации для контроля боли• Оценка / обследование• Регулярный прием

обезболивающих препаратов (не только на ночь)

• Более широкое использование опиоидов

• Нефармакологическая аналгезия

Управление болью

Лечение боли• Пошаговая модель ВОЗ

– Умеренная (1-3)– Средняя (4-6)– Выраженная / сильная (7-10)

• Если есть показания, то используйте опиоиды: при средней и сильной боли

Управление болью

Барьеры• Боязнь развития зависимости

– Необходимость увеличения дозы – это признак прогрессирования заболевания или, возможно, развития толерантности, а не зависимости

• Боязнь стигматизации• Боязнь приема опиоидов • Имеющие отношение к месту

проживания, семье, персоналу, врачу• Заниженный учет

Управление болью

Нефармакологическое лечение боли • “рука для того, чтобы держать, а сердце –

для того, чтобы чувствовать…”• Стимуляция чувствительности: Присутствие

– Визуальная: книжки с картинками– Аудиологическая: музыка– Запахи: аромотерапия– Осязание: касание предметов, массаж– Вкус: сладкое

Управление болью

Нефармакологическое лечение боли

• Программы физических упражнений• Иглотерапия• Чрескожная стимуляция нервов• Релаксационная терапия,

управляемые психические образы

Частые ошибки при управлении болью при

раке• Забывание того, что имеется не

только один тип боли• Нежелание выписывать морфин• Неиспользование немедикаментозных

вариантов лечения • Непредоставление обучения

различным аспектам лечения для больных

• Сокращение интервалов между приемом обезболивающих препаратов вместо увеличения их дозы

Симптомы улучшаются при помощи паллиат. лечения, консультирования или переводаESAS шкала 0-330 пациентов с не менее 2 консультационными днями и симптомами > 0Khatcheressian J, et al. Oncology September 2005

БольТошнотаДепрессияБеспокойствоОдышкаСонливостьАппетитУсталость /Деятельность

Процент семей больных, довольных или очень довольных паллиативной помощью, оказанной их близким:• Контроль боли - 95%• Контроль неболевых симптомов - 92%• Поддержка качества жизни больного - 89%• Поддержка семьи (стресс/беспокойство) -

84%• Как семья была проинформирована о том,

что у пациента терминальное заболевание - 88%

• Общий уход, предоставленный в рамках программы паллиативной помощи - 95%Источник: Post-Discharge/Death Family Satisfaction Interviews, Mount Sinai

Hospital, New York City

Основные проблемы планирования завершения

жизненного пути• Проактивный подход• Важность хорошего общения• Уменьшение времени госпитализации• Необходимость более хорошего и

заблаговременного планирования необходимой помощи– Указания по реанимированию: Делать или нет– Вовлечение социального работника– Обсуждение вопросов предоставления

профессиональной помощи / ухода• Поддержка семьи

Информация с предыдущего слайда

Последние дниМаловероятный

путь снижения стоимости больничного лечения: утешение и поддержка тех, кто умирает

Забота, не излечение

Средняя стоимость лечения неизлечимых пациентов в программах, предоставляющих и не предоставляющих паллиативную помощь,

в течение последних 5 дней жизни

Непаллиат. Палллиат.

Лекарства и химиопрепараты

2,267$ 511$

Лаб исследования 1,134$ 56$

Снимки 615$ 29$

Медпринадлежности 1,821$ 731$

Палата и уход 4,330$ 3,708$

Другое 2,152$ 278$

Всего 12,319$ 5,313$