สมาคมโรคหลอดเลือดสมองไทย issn1905-372x · pdf...

ISSN1905-372X

ปท 12 ฉบบท 1 เดอนมกราคม - เมษายน 2556 : Volume 12 Number 1 January - April 2013

• นพนธตนฉบบ 1

การพฒนาเครอขายการดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมอง

โรงพยาบาลมหาราชนครเชยงใหม ป พ.ศ. 2553-2554


Management of Malignant Middle

Cerebral Artery Infarction in

Prasat Neurological Institute

• Interesting Case

• Neuroimage

สมาคมโรคหลอดเลอดสมองไทย

BULLETIN OF THE THAI STROKE SOCIETY

จลสาร

ปกหนาปกหลง

ปกหลงในปกหนาใน

จลสารสมาคมโรคหลอดเลอดสมองไทย 1

จลสารสมาคมโรคหลอดเลอดสมองไทย เปนเอกสารตพมพเผยแพรของสมาคมโรคหลอดเลอดสมองไทย ใชชอภาษาองกฤษวา

Bulletin of the Thai Stroke Society กำหนดออกทก 4 เดอน ปละ 3 ฉบบ แจกจายโดยไมคดมลคาแกสมาชกสมาคม

โรคหลอดเลอดสมองไทย และผทสนใจ

วตถประสงค

1. เปนสอกลางระหวางสมาชก

2. เผยแพรกจกรรมของสมาคมฯ

3. เพมพนความรทางวชาการแกสมาชก

บทความ

จลสารเปดรบบทความตางๆ ไดแก บทความทางวชาการ ผปวยทนาสนใจ จดหมายถงบรรณาธการ หรอขาวบรการอนๆ

อนเกยวกบสมาชก ทานทสนใจสงบทความวชาการ ใหใชคำแนะนำของแวนคเวอร และกรณาสงในรปแบบไปรษณยอเลคโทรนค

โดยเนอหาและตารางหรอภาพใหแยกไวดานหลง และกรณาพมพดวย Microsoft word เพอประโยชนในการจดรปเลม

การเปลยนแปลงหรอยายทอย

เปลยนทอยกรณาแจงไปทสมาคมโรคหลอดเลอดสมองไทย ชน 7 อาคารเฉลมพระบารม 50 ป ซอยศนยวจย ถนนเพชรบร

เขตหวยขวาง กรงเทพฯ

จำนวนพมพ

ฉบบละ 500 เลม

บรรณาธการ

นายแพทยสามารถ นธนนทน นายแพทยเจษฎา อดมมงคล

กองบรรณาธการ

นายแพทยสชาต หาญไชยพบลยกล นายแพทยเกยรตศกด ราชบรรกษ นายแพทยสมบต มงทวพงษา

นายแพทยเจษฎา เขยนดวงจนทร นายแพทยชาญพงค ตงคณะกล

ตดตอบรรณาธการหรอสงบทความมาท

นายแพทยสามารถ นธนนทน

กองจตเวชและประสาทวทยา

โรงพยาบาลพระมงกฎเกลา

ถนนราชวถ เขตราชเทว กรงเทพฯ 10400

โทรศพท 0-2354-7660 ตอ 93187

e-mail : [email protected]

ออกแบบและจดพมพโดย:

บรษท พ.ซ.เค. ดไซน จำกด

98/542 หม 11 ต.บางบวทอง อ.บางบวทอง จ.นนทบร 11110 โทร. 0-2927-5400 แฟกซ. 0-2927-5540

นายแพทยเจษฎา อดมมงคล

ประสาทวทยา ชน 3 อาคารเฉลมพระเกยรต

โรงพยาบาลพระมงกฎเกลา ถนนราชวถ

เขตราชเทว กรงเทพฯ 10400

โทรศพท 0-2354-7600 ตอ 93027

e-mail : [email protected]

จลสารสมาคมโรคหลอดเลอดสมองไทย2

รายนามคณะกรรมการบรหารสมาคมโรคหลอดเลอดสมองไทย

รายนามคณะกรรมการบรหารสมาคมโรคหลอดเลอดสมองไทย

วาระ พ.ศ. 2555-2557

ศาสตราจารยแพทยหญงดษยา รตนากร นายกสมาคม

ศาสตราจารยแพทยหญงนจศร ชาญณรงค อปนายก

แพทยหญงทศนย ตนตฤทธศกด เลขาธการ

ผชวยศาสตราจารยนายแพทยสมบต มงทวพงษา ประธานวชาการ

นายแพทยสชาต หาญไชยพบลยกล ประธานฝายวจย

นายแพทยยงชย นละนนท รองประธานฝายวจย

นายแพทยเจษฎา เขยนดวงจนทร เหรญญก

ผชวยศาสตราจารยแพทยหญงพรภทร ธรรมสโรช นายทะเบยน

นายแพทยชาญพงศ ตงคณะกล ปฏคม

นายแพทยเกยรตศกด ราชบรรกษ ประชาสมพนธ

นายแพทยเจษฎา อดมมงคล สาราณยกร

แพทยหญงกนกวรรณ วชระศกดศลป กรรมการกลาง

ผชวยศาสตราจารยนายแพทยรงศกด ศวานวฒน กรรมการกลาง

พนเอกรองศาสตราจารยนายแพทยสามารถ นธนนทน กรรมการกลาง


สารบญ

● สาสนจากนายกสมาคมโรคหลอดเลอดสมองไทย 6

● บรรณาธการแถลง 7

● ขาวประชาสมพนธ 8

● นพนธตนฉบบ 1

การพฒนาเครอขายการดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมอง โรงพยาบาลมหาราชนครเชยงใหม 12

ป พ.ศ. 2553-2554

● นพนธตนฉบบ 2

Management of Malignant Middle Cerebral Artery Infarction in Prasat 19

Neurological Institute

● Interesting Case 27

● Neurimage

The Hyperdense Middle Cerebral Artery Sign (HMCA) 36

● คำแนะนำสำหรบการเขยนบทความ 43

● การเตรยมตนฉบบ 44


สาสนจากนายกสมาคมโรคหลอดเลอดสมองไทย

สวสด เพอนสมาชกสมาคมโรคหลอดเลอดสมองไทยทกทาน และผตดตามจลสารของ


กอนอนตองขอขอบคณทกทานทมสวนรวมในงานประชมใหญสามญประจำป 2556

ซงประสบความสำเรจเปนอยางด นบเปนงานประชมทมเนอหาสาระหนกแนนมากทสด

ตงแตสมาคมฯ เคยจดมา และขอบคณผเขารวมประชม คณะกรรมการจดงาน ผสนบสนน

ผบรรยายทงไทยและตางประเทศ โดยเฉพาะอยางยง Stroke Society of Australasia

และ Australasian Stroke Unit Network ทใหการสนบสนนงานประชมใหญสามญ

ประจำป และกจกรรมอนของสมาคมฯ ในระยะเวลาตอมา

ในนามของสมาคมโรคหลอดเลอดสมองไทย ขอแสดงความยนดตอแพทยประจำบานตอยอด อนสาขาโรค

หลอดเลอดสมองและการตรวจสมองดวยคลนความถสงทง 4 ทานทสอบผานทกทาน ไดแก นพ.รชยทธ ธนปยชยกล/

พญ.สรกลยา พลผล/นพ.เผาพงศ พรพฒนมงคล และนพ.ชาญวทย อนเคราะหวทยา

นบเปนความสำเรจอกเรองของสมาคมฯ ในการยกระดบมาตรฐานการดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมอง ไดแก การ

ไดรบอนมตจากกรมบญชกลางหนงสอ ลงวนท 17 พฤษภาคม 2556 ใหผปวยทสถานพยาบาลรบไวเปนผปวยในตงแตวนท

1 พฤษภาคม 2556 กรณไดรบยาสลายลมเลอดทางหลอดเลอดดำสำหรบผปวยโรคหลอดเลอดสมองขาดเลอด (Ischemic

stroke) ใหสถานพยาบาลสามารถเบกคายาแยกตางหากจาก DRG

เรองทสอง ไดแก สมาคมฯ ไดรวมงานกบ สรพ. สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน) พฒนา

เกณฑและรปแบบการประเมนศนย โรคหลอดเลอดสมองมาตรฐาน (Primary stroke center) ซงไดเรมดำเนนการในปน

และกาวหนาขนเปนลำดบ โดยในอนาคตจะพฒนาสการประเมนระดบ Comprehensive stroke center ตอไป

ขอแจงขาวประชาสมพนธ 3 เรอง คอ 1) งาน World Stroke Day เพอประชาชน จะจดขนท Central World

ณ ลาน Eden ชน 1 ในวนจนทรท 28 ตลาคม 2556 เวลา 12.00-19.00 น. โดยในปนถอเปนงานทเพยบพรอมดวยสาระ กจกรรม

รณรงค เพอปองกนโรคหลอดเลอดสมอง และสนทนาการ โดยเปนการรวมมอกนระหวางมลนธวจยประสาท ในพระบรม

ราชปถมภกบสมาคมโรคหลอดเลอดสมองไทย 2) งานประชมใหญสามญประจำปของสมาคม (TSS Annual Meeting)

ซงจะจดใน วนท 22-24 มกราคม 2557 หวขอหลกการประชม คอ Stroke Update towards ASEAN Economic Community

(AEC) 3) Stroke Inter-hospital conference โดยจดขนเปนปท 2 ในปน ครงแรกจดทโรงพยาบาลพระมงกฎเกลา

ในวนท 22 สงหาคม ปน สวนครงท 4 ไดวางแผนจดทจงหวดเชยงใหม รวมกบงานประชมวชาการสมาคมโรคหลอดเลอดสมอง

สญจร จงหวดเชยงใหม ในเดอนกมภาพนธ 2557 ดงรายละเอยดของขาวประชาสมพนธ อานขอมลได ในจลสารฉบบน

หวงเปนอยางยงวาจะไดรบความรวมมอและการสนบสนนจากทกทานในภารกจ และกจกรรมตางๆ ของสมาคมฯ

เหมอนทผานมาและยงๆ ขนไป

ศจ.พญ.ดษยา รตนากร

นายกสมาคมโรคหลอดเลอดสมองไทย


สวสดสมาชกสมาคมโรคหลอดเลอดสมองไทยและผอานจลสารทกทาน ดวยปจจยหลายอยางทมบรรณาธการ

ตองขออภยในความลาชาของจลสารฉบบแรกของป 2556 ทางบรรณาธการตองขอขอบคณ ผนพนธบทความทง

นพนธตนฉบบ 2 เรอง เรองแรกเกยวกบทางเลอกของการรกษาสมองขาดเลอดขนาดใหญ เรองทสองเกยวกบการบรหาร

จดการเครอขายในการดแลรกษาผปวยโรคสมองขาดเลอดเฉยบพลนในเขตภาคเหนอ รายงานผปวยทนาสนใจจาก

โรงพยาบาลจฬาลงกรณ ซงมรายละเอยดผปวยอยางสมบรณตงแตการวนจฉย การรกษา ภาพวนจฉยโรคหลอดเลอดสมอง

และตลอดจนการตดตามการดำเนนโรค

ทมบรรณาธการตองขอขอบคณ นพ.ศกดสทธ ศกดสง จากโรงพยาบาลคายสรนาร นครราชสมา ทสละเวลา

ออกแบบปกจลสาร โดยไมมคาใชจาย จากปกซงนำเสนอทางเลอกใหมทใชสงอปกรณชวยรกษาโรคสมองขาดเลอดเฉยบพลน

เปนการรกษาททาทาย แขงกบเวลา และตองรกษาภายใตมอของผเชยวชาญเฉพาะทาง แมวาเปนอกทางเลอกใหผปวย

แตคาใชจายกสงตามววฒนาการไปดวย อกทงขอมลทางการวจยยงไมหนกแนนพอทจดใหเปนคำแนะนำระดบ IA

นอกจากบทความวชาการ ในจลสารฉบบนยงบรรจ ขาวสารกจกรรมตางๆ ของสมาคมฯ ทงทผานมาไมนาน และงานท

จะสานตอในอนาคต ประกอบไปดวยงานเพอประชาชน เพอผปวย และเพอยกระดบมาตรฐานการรกษาโรคหลอดเลอดสมอง

ของประเทศโดยภาพรวม

เนองจากจลสารสมาคมโรคหลอดเลอดสมอง เปนเอกสารทแจกสมาชกและผสนใจโดยไมคดคาใชจาย ฉะนน

จลสารจะสำเรจไมไดเลยหากไมไดรบการสนบสนนทางวชาการจากผสนบสนนบรษทเอกชนทมผลตภณฑทเกยวของกบ

โรคหลอดเลอดสมอง จงตองขอขอบคณมา ณ ทนดวย

ทมบรรณาธการหวงเปนอยางยงวา จลสารจะเปนสอกลางในการใหขอมลขาวสารและวชาการแกสมาชกและ

ผสนใจ ไมมากกนอย

บรรณาธการแถลง

บรรณาธการ

นพ.สามารถ นธนนทน นพ.เจษฎา อดมมงคล


ขาวประชาสมพนธงานประชมวชาการสมาคมโรคหลอดเลอดสมองไทย

กำหนดการประชม Vascular Neurology: Inter-hospital Conference ป 2556-2557

วน เวลา สถานท Case Conference อาจารยประสานงาน

22 สงหาคม 2556

(วนพฤหสบด)

13.00-15.00 น. โรงพยาบาลพระมงกฎเกลา โรงพยาบาลพระมงกฎเกลา

โรงพยาบาลรามาธบด

อ.เจษฎา (อดมมงคล)

15 พฤศจกายน 2556

(วนศกร)

13.00-15.00 น. โรงพยาบาลธรรมศาสตร โรงพยาบาลธรรมศาสตร

โรงพยาบาลจฬา

อ.สมบต

28 กมภาพนธ 2557

(วนศกร)

13.00-15.00 น. โรงพยาบาลเชยงใหม โรงพยาบาลเชยงใหม

โรงพยาบาลศรราช

อ.กนกวรรณ

22 พฤษภาคม 2557

(วนพฤหสบด)

13.00-15.00 น. โรงพยาบาลกรงเทพ โรงพยาบาลกรงเทพ

สถาบนประสาท

อ.ชาญพงค

หมายเหต: ในงาน Inter-hospital conference ในเดอนกมภาพนธ 2557 ทจงหวดเชยงใหม จะจดรวมกบงานประชมวชาการ เชยงใหมสญจร

ของสมาคมโรคหลอดเลอดสมองไทย ซงนบเปนงานประชมวชาการสญจรครงแรกของสมาคมฯ




Stroke Care Development in the Chiangmai University (CMU) Hospital Network

วรวรรณ ทองสง (Worawan Tongsong)

หวหนาหอผปวย Acute stroke unit โรงพยาบาลมหาราชนครเชยงใหม

นพนธตนฉบบ 1

ความเปนมา: โรคหลอดเลอดสมอง (Stroke) เปนโรคทพบบอยและเปนปญหาสาธารณสขทสำคญของ

ประเทศไทยจากขอมลสำนกนโยบายและยทธศาสตรกระทรวงสาธารณสข ในป 2550 พบผปวยเปนโรคหลอดเลอดสมอง

206 คน ในประชากร 100,000 คน ดงสถต จำนวนผปวยในทเขานอนในโรงพยาบาลดวยโรคหลอดเลอดสมอง มจำนวน

124,532, 176,202 และ 196,159 คน ในป 2551, 2552 และ 2553 ตามลำดบ และผปวยทถงแกกรรมในแตละป

มจำนวน 13,133, 13,353 และ 17,540 คน เทยบเปนอตราการตายรอยละ 20.78, 21.04 และ 27.531 ปจจบนม

หลกฐานสนบสนนการรกษาโรคหลอดเลอดสมองในระยะเฉยบพลนวา สามารถใหยาสลายลมเลอดภายใน 3-4.5 ชวโมง

รวมกบการดแลรกษาผปวยในหอผปวย Stroke unit การใหยา Aspirin ใน 48 ชวโมง และการผาตดเปดกะโหลก

ศรษะเพอลดความดนในสมองสำหรบผปวยทมสมองบวมภายใน 48 ชวโมงสามารถลดอตราตายและความพการได

สำนกงานประกนสขภาพแหงชาต (สปสช.) เหนความสำคญการพฒนาระบบการดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมอง

เพอใหผปวยไดรบการรกษาทรวดเรว จงสนบสนนให โรงพยาบาลมหาราชนครเชยงใหมเปนโรงพยาบาลแมขายชวย

พฒนาการดแลรกษาผปวยโรคหลอดเลอดสมองแบบครบวงจรและดำเนนงานดาน “Stroke Fast Track” ตงแตป

2553-2554 รวมกบ 13 โรงพยาบาลเครอขายในเขตภาคเหนอ

วตถประสงค: เพอศกษาผลการดำเนนงานของเครอขายการดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมอง โรงพยาบาล

มหาราชนครเชยงใหม ป 2553-2554

วธการดำเนนงาน:

1. โรงพยาบาลมหาราชนครเชยงใหมไดวางแผนการทำงานและจดประชมโรงพยาบาลเครอขายเพอ

สอสารแนวทาง การดำเนนงาน แลกเปลยนความคดเหน จดทำแนวทางการสงตอผปวยในระบบ Fast track

2. จดอบรมความรทางวชาการประจำปให โรงพยาบาลเครอขาย และสงเสรมสนบสนนสอการสอน

ประชาสมพนธแก โรงพยาบาลลกขาย อบรมความรและประชาสมพนธสญญาณอนตรายแกประชาชนและบคลากร

ในเครอขาย จดงาน Stroke prevention day เพอเผยแพรความรและตรวจหากลมเสยงแกบคคลทวไป

3. กระตนให โรงพยาบาลเครอขายจดทำโครงการพฒนาการดแลผปวย Stroke ตามศกยภาพการดแลในระยะ

ตางๆ ตงแตกอนเกดโรค ขณะเปนโรค และการดแลผปวยหลงจำหนาย การจดการเนนตงคณะกรรมการรบผดชอบ

จดทำ Flow การดำเนนงานประสานตอในระดบอำเภอ จงหวด ทกโรงพยาบาลโดยไดรบทนสนบสนนจาก สปสช.

4. รบปรกษาและประสานแกไขปญหาการรบและสงตอ เมอเครอขายพบปญหาดานการสงตอ หรอการดแลรกษา

ผปวยโรคหลอดเลอดสมอง

5. ตดตามผลการดำเนนงานและตวชวดของเครอขาย และรายงานตอ สปสช. ทก 6 เดอน


รปภาพท 1: แสดงผประสานงานจากโรงพยาบาลเครอขาย ป 2554

ตารางท 1: แสดงตารางตรวจสอบแนวทางการสงผปวย Fast track จากโรงพยาบาลชมชน ป 2554

แบบสอบถามความรบคลากรเกยวกบโรคหลอดเลอดสมองคาเฉลยท

ปฏบตได

1 ปฏบตตามแนวทางการดแลผปวย Acute stroke 100%

2 มการประเมนอาการและอาการแสดงของ Stroke ตามหลก FAST 100%

3 ระบระยะเวลาทเรมมอาการ (Onset) ใหชดเจน 100%

4 ปฏบตตามแนวทางการประสานการสงตอผปวยไปยงโรงพยาบาลมหาราชฯ

• โทรศพทประสาน Referral center เพอรายงานรายละเอยดเบองตน

• โทรศพทประสานกบแพทย Neurology เพอพจารณารบผปวย

• นำสงผปวยพรอมญาตทมอำนาจในการตดสนใจในการรกษาพรอมรถ

98.5%

98.5%

100%

5 การดแลผปวยในภาวะฉกเฉน

• ประเมน ABC และใหออกซเจน

• ตรวจปรมาณนำตาลในเลอด

• เปดเสนใหสารนำดวย NSS

• หามให Aspirin และ Nifedipine (Adalat) ในทกกรณ

• ไมควรใสสายสวนปสสาวะหรอสายใหอาหาร

• ตดตามคลนไฟฟาหวใจ

100%

100%

100%

100%

90%

92.8%

6 นำสงโรงพยาบาลมหาราชฯ ทนท เมอแนใจวาเปน Acute stroke กรณความดนโลหตสงควรควบคม

ความดนโลหตอยในระดบ 220/110-120 mmHg โดยใหยา Nicardipine หรอ Hydralazine IV

ยกเวนมภาวะฉกเฉนอนๆ ทตองทำการลดความดน

58.5%


ผลการตรวจสอบแนวทางการสงผปวย Fast track จากโรงพยาบาลชมชนมายงโรงพยาบาลมหาราชฯ พบวา

โรงพยาบาลปฏบตไดตามแนวทาง ยกเวนการลดความดนโลหตกอนสงตวมา กรณทคาดวานาจะไดรบยาสลายลมเลอด

ทำไดเพยง 58.5% เนองจากโรงพยาบาลอำเภอไมมยา Nicardipine

ผลลพธของการดำเนนการ

1. ผปวยมารบบรการไดรบยาสลายลมเลอด rtPA ภายใน 3 ชวโมง มจำนวนมากขนและมาเรวขน

• ผปวยไดรบยาละลายลมเลอด ป 51 จำนวน 10 คน / ป 52 จำนวน 27 คน / ป 53 จำนวน 52 คน

ป 54 จำนวน 97 คน เพมขนในแตละป

• ระยะเวลาทใหยา (Door to needle time : DNT) ป 51 เวลา 88.3 นาท / ป 52 เวลา 77 นาท /

ป 53 เวลา 56 นาท และ ป 54 เวลา 53 นาท

แผนภมท 1: แสดงจำนวนผปวยและรอยละทไดรบยา rt-PA ป 2551-2554


แผนภมท 2: แสดง Outcomes ผปวยไดรบยา rt-PA 2551-2554

ดานการปองกนและเฝาระวงโรค

จดใหความรแกประชาชนทงในโรงพยาบาล (Stroke prevention day) ในวนท 16 ธนวาคม 2554 จำนวน

ผลงทะเบยนรวมทงสน 201 คน ไดแก เจาหนาทบคลากรคณะแพทยศาสตร กลมผสงอาย กลมผปวยจากโรงพยาบาล

ดอยสะเกด และโรงพยาบาลแมออน

การคดกรองความเสยงของการเปนโรคหลอดเลอดสมอง

* รวบรวมแบบคดกรองไดทงสน 155 คน

* กลมทมความเสยงนอย (low risk) 115 คน คดเปนเปอรเซนต = 74.19%

* กลมทตองเฝาระวง (caution) 9 คน คดเปนเปอรเซนต = 5.81% ได ใหความร ในการเฝาระวงปจจยเสยง

* กลมทมความเสยงสงตอการเปนโรคหลอดเลอดสมอง (high risk) 28 คน คดเปนเปอรเซนต = 18.06% ไดสง

ตรวจเพอรบการรกษาปจจยเสยงและอธบายแนวทางในการเขารบการรกษาเมอเกดอาการ


รปภาพท 2: แสดงสอประชาสมพนธทแจกโรงพยาบาลและสถานอนามยของเครอขาย ป 2552-2554

ประสบการณและการเรยนร

โรงพยาบาลเครอขายมกจกรรมเกยวกบการดแลโรคหลอดเลอดสมองมากขนและเปนระบบมากขนทงดาน

การรบผปวยมารกษาตอ และการสงผปวยกลบบาน ลดปญหาการลาชา และลดขนตอนลงเกดการเรยนรรวมกน และ

ผปวยปลอดภยมากขน มการพฒนาการดแลผปวยในโรงพยาบาลเครอขายดงตวอยาง

1. โรงพยาบาลสะเมง “สรางเครอขายการเฝาระวงในชมชน” คดกรองและตดตามตอ จดกจกรรม “Stroke

prevention day 24 พฤษภาคม 54”

2. โรงพยาบาลนครพงค “การพฒนาการดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมองสำหรบ caregivers”

3. โรงพยาบาลพราว “เฝาระวงกลมเสยงสงและเผยแพรความรเรองโรคหลอดเลอดสมองสชมชน โดยวทยชมชน

อบรมความร งดสบบหร งดสรา”

4. โรงพยาบาลแมออน “การดแลรกษาโรคหลอดเลอดสมองแบบครบวงจร” คดกรอง เฝาระวงเชงปองกน ดแล

ความเสยงหลงเกดโรค ฟนฟดแลตอเนองทบาน และจดระบบเกบขอมล”

5. โรงพยาบาลดอยหลอ “จดตงคณะกรรมการ คดกรองกลมเสยง อบรม อสม.”

6. โรงพยาบาลแพร “อบรมความรบคลากร จดระบบ Fast track ในโรงพยาบาล”

7. โรงพยาบาลสนกำแพง “คดกรองกลมเสยง อบรมใหความรหนวยกชพ เยยมบาน และเผยแพรความรเรองโรค

หลอดเลอดสมองสชมชน โรงเรยน”

8. โรงพยาบาลดอยสะเกด โครงการเยยมบานผปวย จดคายความร ให อสม.

9. โรงพยาบาลดอยเตา ตงทม Stroke จดทำ Primary prevention

10. โรงพยาบาลอมกอย คดกรอง เยยมบาน และจดทำสอ Stroke alert ภาษากระเหรยง


11. โรงพยาบาลลำพน “โครงการอบรมความรเจาหนาทพยาบาลและกายภาพบำบด เยยมบานผปวย และ

จดเกบตวชวด”

12. โรงพยาบาลแมวาง คดกรองกลมเสยง และจดอบรมใหความร

13. โรงพยาบาลมหาราชนครเชยงใหม วางแผนดำเนนงานพฒนาเครอขาย รบปรกษาการสงตอจากโรงพยาบาล

เครอขายมายงโรงพยาบาลมหาราช ตดตามประเมนผลการปฏบตงานของโรงพยาบาลเครอขาย

แผนการทจะพฒนาตอเนองตอไป

1. ดานระบบ Fast track เพมเครอขายมากขนตามนโยบายของ สปสช. โดยป 2555 จะเพมการรบสงตอและ

พฒนาเครอขายเปน 30 โรงพยาบาล โดยเฉพาะการสงตอขอมลผปวยทาง Internet ระหวางโรงพยาบาลเครอขาย เพอ

ใหเกดการแลกเปลยนความรมากขน เมอโรงพยาบาลลกขายไดรบทราบแนวทางการรกษาของโรงพยาบาลแมขายกจะ

สามารถตดตามเยยมบานและดแลอยางตอเนองได

2. เพมจำนวนเตยงใน Stroke unit มากขนจาก 6 เตยงเปน 9 เตยง เพราะโรงพยาบาลเครอขายและนอก

เครอขายสงตอผปวยมากขน

3. ประสานกบสาธารณสขจงหวดเชยงใหม จดอบรมพยาบาลชมชนดแลผปวยสมองเสอม เพราะผปวย Stroke

เสยงตอการเกดภาวะ Post stroke dementia จงมแนวคดให โรงพยาบาลชมชน ชวยประเมนสงตอและจดกจกรรมดแล

ผปวยในชมชนได

รางวลและการเผยแพรผลงาน

1. ผานการคดเลอกเปนเครอขายโรคหลอดเลอดสมองดเดนของ สปสช. เขต 10 เมอเดอนสงหาคม 2554

2. นวตกรรมชงชาดำรง ไดรบรางวลนกประดษฐชมรมศลยศาสตรประสาท 2554

3. นำเสนอ Oral presentation ผลงานเครอขายโรคหลอดเลอดสมองของศนยความรวมมอพฒนาคณภาพ

โรงพยาบาล (HACC เชยงใหม) เมอเดอนพฤศจกายน 2554

4. นำเสนอ Board presentation ใน Mini-research เรองการหยาเครองชวยหายใจในหอผปวย stroke, R2R

การพยาบาลผปวยทมภาวะสมองบวม ในวนพยาบาลแหงชาต จดทคณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยเชยงใหม

เมอเดอนตลาคม 2554

5. นำเสนอ Board presentation R2R การใชแบบประเมน CHA2DS2-VASc score and risk of stroke

and major bleeding at 1 year using HAS – BLED ในผปวยทใชยา Warfarin ของศนยพฒนาคณภาพ

โรงพยาบาล (HACC เชยงใหม) เมอเดอนพฤศจกายน 2554

6. นำเสนอ Oral presentation ผลงานเครอขายโรคหลอดเลอดสมองแกชมรมพยาบาล stroke สมาคม

โรคหลอดเลอดสมองประเทศไทย เมอเดอนมกราคม 2555

7. นำเสนอ Board presentation โปรแกรมการฝกพด Aphasia ในงาน National forum ของสถาบนรบรองคณภาพ

โรงพยาบาล เมอเดอนมนาคม 2555


รปภาพท 3: แสดงนวตกรรมดำรงทบคลากรจดทำขนเพอชวยการฟนฟสภาพ

References

1. สำนกงานโรคไมตดตอ กองควบคมโรค กระทรวงสาธารณสข [homepage on the internet]. กรงเทพ: ขอมลและสถต.

[cited 2012 Sep 26]. Available from: http://thaincd.com/information-statistic/non-communicable-disease-

data.php

2. นจศร ชาญณงค (สวรรณเวลา). การดแลรกษาภาวะสมองขาดเลอดในระยะเฉยบพลน. กรงเทพฯ: โรงพมพจฬาลงกรณมหาวทยาลย;

2550


Management of Malignant Middle Cerebral Artery

Infarction in Prasat Neurological Institute

Patcharaporn Wannakitti, MD. / Tasanee Tantiritisak, MD. / Kullapat Veerasarn, MD.

Prasat Neurological Institute, Department of Medical Services, Ministry of Public Heath

Keywords: Malignant MCA infarction, decompressive surgery, modified Rankin Scale (mRS), NIH

Stroke Scale (NIHSS)

Background and Objective: Malignant MCA infarction is associated with an eighty mortality rate.

Treatment of this condition is still controversy. Objective of this study is to determine pharmacological

treatment and surgical decompression of large MCA infarction in Prasat neurological institute.

Material and Methods: Observational study of patients with large MCA infarction, who were admitted

within 2 weeks of onset from October 2006 to June 2011. We analyzed the associated factors,

complications and outcome of treatment. The primary outcome is mRS and the secondary outcome

is mortality rate at discharge and 3 months.

Results: 100 large MCA infarction patients were divided into 24 surgical and 76 pharmacological

treatments. The surgical group had more severe in clinical status at deterioration time (NIHSS 21.42

± 4.32) than the pharmacological group (NIHSS 17.48 ± 4.71, P< 0.001). Mean time to surgery after

onset was 65.04 hours. The primary outcome (mRS) was not difference between the two groups,

but there was more death in surgical group at discharge. In the surgical group, there was no

difference in primary and secondary outcomes between patients who underwent surgery within 48

hours and later. The patients who were younger than 60 years old and non-dominant hemisphere

had better outcome.

Conclusion: Aggressive therapy of large MCA infarction with pharmacological and surgical

treatments were associated with good outcome. Early identification of the pressure effect before

brain herniation and midline shift can decrease mortality rate and increased good functional outcome,

despite surgery at or after 48 hours after onset. Younger patients and non-dominant hemispheric

lesion had better outcome.

นพนธตนฉบบ 2


Introduction

Intracranial artery stenosis is one of the main causes of stroke in Thailand and Asia. Middle cerebral artery

stenosis is a common type of intracranial atherosclerosis. Malignant middle cerebral artery (MCA) infarction

is associated with an 80% mortality rate due to brain edema and herniation in which usually develops

within 2 to 5 days after onset.1 Patients with malignant MCA infarction required mechanical ventilation

more than 90% and had high mortality rate, despite intensive pharmacological treatment.2, 3

Decompressive hemicraniectomy with duraplasty for decreased intracranial pressure (ICP) may increase

cerebral blood flow to penumbra zone and decreased damage to diencephalon and brainstem.4 The three

European randomized controlled trials: the French DECIMAL (decompressive craniectomy in malignant

middle cerebral artery infarctions) trial; the German DESTINY (decompressive surgery for the treatment of

malignant infarction of the middle cerebral artery) trial, and the Dutch trial HAMLET (hemicraniectomy

after middle cerebral artery infarction with life-threatening edema) trial demonstrated the benefit of early

decompressive hemicraniectomy within 48 hours of onset.4-7

Vehedi et. al, 2007 reviewed pooled case

analysis of the three European randomized controlled trials and suggested that decompressive surgery

within 48 hours of stroke onset can reduce mortality and increase the number of patients with a favorable

functional outcome after malignant MCA infarction.1

The objective is to evaluate efficacy of the medical and surgical treatment of patients with malignant

MCA infarction with their associated factors and outcomes in Prasat Neurological Institute.

Material and Method

We reviewed the medical records of patients with ischemic stroke patients who were diagnosed with

large MCA infarction and admitted in Prasat Neurological Institute (PNI) between October 1st, 2006 and

June 30th, 2011.

The eligibility criteria for selected patients are: Inclusion criteria

• Age > 18 years

• Diagnosis of acute ischemic stroke in the territory of the middle cerebral artery (with or without

other vessels involvement: anterior cerebral artery, posterior cerebral artery, internal carotid

artery)

• Onset within 2 weeks.

• NIHSS > 10

• CT-brain affected > 50% of the middle cerebral artery territory.


Exclusion criteria

• Ischemic stroke of the bilateral cerebral hemisphere

• Two fixed dilated pupils

• rt-PA before randomization

• Previous stroke; mRS > 2

• Medical illness: autoimmune disease (SLE, antiphospholipid syndrome), other serious illness

or coagulopathy

• Pregnancy

Information of age, sex, vascular risk factors (hypertension, diabetes mellitus, dyslipidemia, atrial fibrillation),

clinical stroke scales (NIHSS, mRS), complications, brain imaging and time to surgical decompression were

collected and analyzed the primary and secondary outcomes between pharmacological treatment alone

and combine surgical decompression.

Primary outcome: Disabilities at discharge and at 3 months were defined by the mRS; assessed complication

after treatment of the two groups

Secondary outcome: To assess mortality rate at discharge and 3 months.

Definition

Stroke: A focal (or at time global) neurological impairment of sudden onset, and lasting more than 24 hrs

(or leading to death), and of presumed vascular origin. (Standard WHO definition)

Malignant middle cerebral artery infarction: The area of cerebral ischemia more than 50% of middle

cerebral artery territory, but some the trials reported area of cerebral ischemia of MCA territory.8, 9

Statistics analysis

We divided these patients in to 2 groups, one is the medical treatment group (76%) and the other

is surgical with decompression (24%). All medical data was collected and analyzed by SPSS version

11.5 for windows.

Results:

Total of 100 large MCA infarction patients were included during October 1st, 2006 to June 30

th, 2011.

The medical records of those patients were reviewed. (Table 1) showed the baseline characteristics

of the 2 groups: medical treatment and surgical decompression groups. From demographic data, we

found that the surgical group had younger age (mean 67.51 yrs. vs. 60.04 yrs; P=0.024) and came

to hospital earlier (31.35 hours vs. 72.99 hours; P=0.022) than those in the medical treatment group.

There was no significant difference in sex. Neurological deficit was measured by NIHSS and mRS


Table 1: Baseline characteristics of patients with medical treatment and surgical decompression

Medical treatment

(n=76)

Surgical decompression

(n=24)

P value

Demographic data

Male: female 1.375:1 1:1 0.497

Mean age (years) 67.51 ± 13.62 60.04 ± 14.78 0.024

Time from onset to admit (hrs) 72.99 31.35 0.022

Risk factor

Diabetic mellitus (%) 28 (75.7) 9 (24.3) 0.954

• Initial blood sugar (mg%) 137.62 143.25 0.309

Hypertension (%) 47 (74.6) 16 (25.4) 0.670

• SBP (mmHg) 150.34 144.67 0.407

• DBP (mmHg) 82.47 79.25 0.419

Dyslipidemia (%) 36 (76.6) 11 (23.4) 0.911

• Cholesterol (mg/dl) 189 190.36 0.920

• Triglyceride (mg/dl) 152.55 115.63 0.669

• HDL-C (mg/dl) 40.64 38.45 0.483

• LDL-C (mg/dl) 123.74 125.18 0.898

Atrial fibrillation (%) 32 (74.4) 11 (25.6) 0.682

Ischemic heart disease (%) 6 (75) 2 (25) 1.000

Clinical presentation

• NIHSS at admission (hrs) 16.75 ± 4.87 18.20 ± 5.31 0.214

• NIHSS at deterioration (hrs) 17.48 ± 4.7 21.42 ± 4.3 <0.001

• MRS (mean) 4.62 4.92 0.009

Treatment after admit

Osmotherapy (%) 26 (34.2) 16 (66.7) 0.005

Time of mechanical ventilator support (hrs) 152.87 ± 273.84 394.50 ± 375.40 <0.001

LOS in ICU (day) 6.30 ± 11.51 15.96 ± 16.76 <0.001

Figure 1: The mRS at admission

P=1.000

0-3

4-5


scale (Figure1) and we found that in the surgical group had more severe neurological deficit at the

deterioration time than the medical group (17.48 ± 4.71 vs. 21.42 ± 4.32; P<0.001). But there was no

significant difference in neurological deficit at the time of admission. The risk factors of stroke such

as diabetic mellitus, hypertension, dyslipidemia and atrial fibrillation were not significantly different

between the two groups. In the surgical group, they were admitted in the ICU longer than patients

in medical treatment group (15.96 days vs. 6.30 days; P<0.001) and need longer mechanical ventilator

support more than the other (394.50 hours vs 152.87 hours; P<0.001). Whereas more patients of

pharmacological treatment group received osmotherapy (26% vs. 16%; P=0.005). The mean time of

hemicraniectomy after onset was 65.04 hours and mean time of hemicraniectomy after admission was

29.2 hours. No significant in side of lesion and territory involvement between 2 groups was detected.

In surgical group, brain herniation and midline shift were found more than the medical group, but no

difference in hemorrhagic transformation between the two groups. (Table 2.)

Table 2: The imaging findings

Imaging findings Medical treatment Surgical decompression P value

Hemisphere involve

• Right 35 (46.1) 16 (66.7) 0.078

• Left 41 (53.9) 8 (33.3)

Vascular territory

• MCA 62 (81.6) 17 (70.8) -

• MCA+ACA 5 (6.6) 4 (16.7)

• MCA+PCA 9 (11.8) 1 (4.2)

• MCA+ACA+PCA 0 2 (8.3)

Midline shift (mm; SD) 1.37 (2.65) 8.72 (5.23) <0.001

Herniation (mm; SD) 3 (12.5) 21 (87.5) <0.001

Hemorrhagic transform (mm; SD) 7 (29.2) 17 (70.8) 0.257

There was no difference in functional outcome (mRS score) between two groups at discharge (P=0.067)

and 3 months (P=1.000); shown in figure 2. At discharge, there were more death and severe neurological

deficit in the surgical group but did not had statistically difference. Overall mortality rate of this study

was 4% in all cases and 12.5% in surgical group. The causes of death were severe medical complications

such as myocardial infarction, congestive heart failure and also brain swelling with herniation. Subgroup

analysis found that in the surgical group who aged <60 years had better functional outcome at 3

months (P=0.049). The mean time of hemicraniectomy after onset was 65.04 hours. Subgroup analysis

of surgical time between <48 hours and >48 hours after onset was not different in functional outcome

at discharge and at 3 months. Overall complications especially pneumonia were found in the surgical


group more than the pharmacological group. (P=0.036 ) The good functional outcome (mRS 0-3) at 3

months was 17.64% in surgical group and 18.75% in non surgical group with 17.9% in both groups.

But good functional outcome at 3 months, the non-dominant hemisphere had better outcome than

dominant hemisphere (P<0.001) in surgical group; similar to the results in HAMLET study.

Figure 2: The functional outcome of pharmacological treatment and surgical decompression

at discharge and at 3 months

P=0.067

0-3

4-5

6

P=1.000

0-3

4-5


Discussion

Large MCA infarction causes cerebral edema and is associated with poor clinical outcome. Treatment

of increase intracranial pressure is crucial. Pharmacological treatment alone or combined surgical

treatments are the main measures for decrease intracranial pressure. Surgical decompression by

hemicraniectomy is still controversy regarding time to treatment and how to select the appropriate

cases. From DECIMAL, DESTINY and HAMLET trials demonstrated that early decompressive surgery

can decrease mortality and improve favorable functional outcomes at 1 year. In PNI, the management

of malignant MCA infarction is, both pharmacological and combined surgical treatment in severe

cases. The surgical group had more severe clinical deficit at time of deterioration than the non-surgical

group, however the clinical outcome at discharge and at 3 months were not difference in both groups.

The NIHSS at deterioration time in surgical group is higher than non-surgical group with statistically

significant (P<0.001) and implied that they had more severe clinical conditions after admission. However,

after discharge at 3 months there was no difference in clinical outcome between both groups. From

previous studies;1, 10

the mortality rate in surgical group was 22% and 59% in non surgical group at 12

months after the onset, at the time of discharge the number of death cases were 3/24 in surgical group

(12.5%) and 1/76 (1.3%) in non surgical group, which indicates that surgical group witnessed higher death

rate, while at the time of admission the surgical group had a higher NIHSS and mRS and because of

some limitations in the study we could not collect data at the 3 months after discharge.

This suggested that decompressive surgery can improve clinical outcome despite the more severity

before treatment. In the context of good outcome, in the previous study1,10

at 12 months showed 21%

in non surgical group and 43% in surgical group and in the 3 months follow-up the number increases to

75% in non surgical group and 43% in surgical group. In subgroup analysis shown that the surgical

group had good functional outcome at 3 months in the patients who aged <60 years (P=0.049), similar

to previous study.1 The mean time from onset to surgery in our study is more than 48 hours but

the outcomes were not difference from the previous studies1. The appropriate time of surgery and

patient selection for surgical treatment are the key of success. Early identification of pressure effect

of MCA infarction by closely monitoring of neurological signs and serial brain images is necessary

for planning of treatment. Emergent hemicraniectomy should be done when the patients had clinical

deterioration such as decline of consciousness, progression of weakness or imaging showed evidences

of pressure effect such as midline shift. Intensive general cares and pharmacological treatment are

also important.

Conclusions

Aggressive treatments in large MCA infarction with pharmacological and surgical treatments were associated

with good outcome. Early identification of the pressure effect of MCA infarction before brain herniation


and midline shift can decrease mortality rate and increase good functional outcomes, despite more than

48 hours after onset. Younger patients and non-dominant hemispheric lesion had better outcome.

Acknowledgement

This article was reviewed by Tasanee Tantirittisak, Bangkok, Thailand

References

1. Vahedi K, Hofmeijer J, Juettler E, Vicaut E, George B, Algra A, et al. Early decompressive surgery in

malignant infarction of the middle cerebral artery: A pooled analysis of three randomised controlled trials.

Lancet Neurol. 2007 Mar;6(3):215-22.

2. Berrouschot J, Sterker M, Bettin S, Koster J, Schneider D. Mortality of space-occupying (‘malignant’) middle

cerebral artery infarction under conservative intensive care. Intensive Care Med. 1998 Jun;24(6):620-3.

3. Hacke W, Schwab S, Horn M, Spranger M, De Georgia M, von Kummer R. ‘Malignant’ middle cerebral artery

territory infarction: clinical course and prognostic signs. Arch Neurol. 1996 Apr;53(4):309-15.

4. ดษยา รตนากร, สามารถ นธนนทน, นจศร ชาญณรงค สวรรณเวลา, สชาต หาญไชยพบลยกล, ยงชย นละนนท. cuurent

practical guide to stroke management 2554.

5. Johnston SC, Gress DR, Browner WS, Sidney S. Short-term prognosis after emergency department diagnosis

of TIA. JAMA. 2000 Dec 13;284(22):2901-6.

6. Lisabeth LD, Ireland JK, Risser JM, Brown DL, Smith MA, Garcia NM, et al. Stroke risk after transient

ischemic attack in a population-based setting. Stroke. 2004 Aug;35(8):1842-6.

7. Whisnant JP, Matsumoto N, Elveback LR. Transient cerebral ischemic attacks in a community. Rochester,

Minnesota, 1955 through 1969. Mayo Clin Proc. 1973 Mar;48(3):194-8.

8. Haring HP, Dilitz E, Pallua A, Hessenberger G, Kampfl A, Pfausler B, et al. Attenuated corticomedullary

contrast: An early cerebral computed tomography sign indicating malignant middle cerebral artery infarction.

A case-control study. Stroke. 1999 May;30(5):1076-82.

9. Juttler E, Schwab S, Schmiedek P, Unterberg A, Hennerici M, Woitzik J, et al. Decompressive Surgery for

the Treatment of Malignant Infarction of the Middle Cerebral Artery (DESTINY): A randomized, controlled

trial. Stroke. 2007 Sep;38(9):2518-25.

10. Oppenheim C, Samson Y, Manai R, Lalam T, Vandamme X, Crozier S, et al. Prediction of malignant middle

cerebral artery infarction by diffusion-weighted imaging. Stroke. 2000 Sep;31(9):2175-81.


Interesting Case

ดวงนภา รงพบลโสภษฐ/อรอมา ชตเนตร/นจศร ชาญณรงค

ผปวยหญงไทยค อาย 65 ป ถนดมอขวา ภมลำเนา กรงเทพมหานคร ประวตไดจากผปวย เชอถอได

อาการสำคญ

5 วนกอนมาโรงพยาบาลมอาการปวดศรษะ

10 วนกอนมาโรงพยาบาล มไขสง ไอมเสมหะสเหลองจำนวนมาก หายใจเหนอย 5 วนตอมา อาการไมดขนไป

พบแพทยทโรงพยาบาลเอกชน ไดรบการวนจฉยวาปอดตดเชอ (Pneumocystis carinii pneumonia) ไดรบการรกษา

ดวยยาปฏชวนะทางหลอดเลอดดำ ระหวางทนอนอยทโรงพยาบาลมอาการปวดศรษะทวๆ ไปแบบปวดตบๆ ตลอดเวลา

ไอจามเบงไมปวดมากขน นงหรอนอนอาการปวดศรษะไมตางกน อาการปวดศรษะไมดขนจงขอมารกษาตอทโรงพยาบาล

จฬาลงกรณ

ขณะนอนรกษาตวในวนท 9 หลงจากมอาการไอตดกนเปนชด ผปวยมอาการปวดศรษะบรเวณทายทอยดานขวา

ขนมาทนท อาการปวดเปนรนแรงมากจนนอนไมได ตองลกขนมาอาเจยน จงปรกษาประสาทแพทย

ประวตอดต

Chronic Lymphocytic Leukemia (CLL) วนจฉยเมอป พ.ศ. 2551 (4 ป กอนมาโรงพยาบาล) มาดวย

อาการซด นำหนกลด ตรวจรางกายพบมามโต Peripheral blood smear แรกรบเขาไดกบ AIHA (Coomb’s negative)

ยนยนการวนจฉย CLL โดย Blood flow cytometry พบ ZAP-70 positive (confirmed diagnosis CLL) ผล

Bone marrow biopsy และ bone marrow aspiration: ไมพบ leukemic cell ไดรบการรกษาดวย prednisolone

60 mg/day รวมกบ chemotherapy R-CVP regimen (Rituximab, Cyclophosphamide, Vincristine, Mebthera)

ผลการรกษาในชวงแรกผปวยม complete remission 2 ป หลงจากนนม relapse 2 ครงเมอป พ.ศ. 2553 และใหการรกษาดวย

Fludarabine รวมกบ Cyclophosphamide 6 cycles และม disease progression เมอ พ.ศ. 2555 ใหการรกษาดวย

R-FC 2 cycles (Rituzimab, Fludarabine, Cyclophosphamide)

ตรวจรางกายทางระบบประสาท

• Alert, well cooperative

• Full EOM, no facial weakness

• Tongue and uvular in midline

Motor: - Grade V all

- Pinprick sensation intact

- BBK plantar flexion both sides

- Clonus negative both sides

Visual fields: - Left homonymous hemianopia

Eye grounds: - Sharp disc, no papilledema, venous pulsation positive, no subhyaloid hemorrhage

Interesting Case


Discussion

อาการทางระบบประสาททเปนปญหาในผปวยรายน คอ ลานสายตาทางดานซายทผดปกตแบบ left homonymous

hemianopia ซงสามารถระบตำแหนงในสมองทมอาการผดปกตได คอ ตำแหนง right occipital lobe และอาการปวด

ศรษะซงมอาการปวดศรษะ 2 ลกษณะ คอ

1. ปวดศรษะทวๆ ปวดแบบตบๆ เวลามไขสง คดถงลกษณะอาการปวดแบบ toxic vascular headache

จากไขสงในชวงแรก

2. ปวดศรษะแบบ sudden onset severe headache หรอเรยกอกอยางหนงวา Thunderclap headache

บรเวณทายทอยดานขวาหลงจากทมอาการไอตดกนเปนชด

เนองจากอาการเปนทนททนใดจงสงสยพยาธสภาพทเกดจากหลอดเลอด เชน

• การเกด intracerebral hemorrhage บรเวณ right occipital lobe หรอ subarachnoid hemorrhage

(SAH)

• Cerebral vasoconstriction syndrome ซงมกจะมาดวยอาการปวดศรษะแบบ thunderclap headache

และอาจเกดสมองขาดเลอดในตำแหนงทเกดการหดตวของหลอดเลอดรวมดวย นอกจากนภาวะขางเคยง

ของโรคนกสามารถทำใหเกด SAH ไดเชนกน โดยสวนมากพบเปนลกษณะ cortical SAH

• Exertional headache อนๆ ทเปนกลมเดยวกบ migraine

Investigation

ผปวยรายน ไดรบการตรวจเอกซเรยคอมพวเตอรสมองพบวามเลอดออกทบรเวณ right parieto-occipital lobe

และม subarachnoid hemorrhage ทบรเวณ right sylvian fissure และบรเวณรอบๆ กอนเลอด (ดงรปภาพท 1)

รปภาพท 1: CT brain (non-contrast) แสดงลกษณะ

intraparenchymal hematoma บรเวณ right parieto-

occipital lobe รวมกบม subarachnoid hemorrhage บรเวณ

right sylvian fissure


การตรวจ MRI brain และ MRA brain พบวาหลอดเลอดสวนปลายของหลอดเลอด ACA, MCA, PCA,

superior และ inferior cerebellar, PICA ทงสองขางมลกษณะไมเรยบโดยมสวนทตบและโปงออกสลบกนดงแสดง

ตามรป (รปภาพท 2) ซงความผดปกตทพบ เกดขนในหลอดเลอดสมองหลายตำแหนง จงไมสามารถอธบายไดวาหลอดเลอด

ทตบและโปงพอง สลบกนนนเปนผลจาก subarachnoid hemorrhage เพยงอยางเดยว ลกษณะดงกลาวเขาไดกบ

vasospasm ซงตองแยกจาก vasculitis ทลกษณะของหลอดเลอดจะมพยาธสภาพคลายกนไดแตตางกนตรงท vasculitis

จะมลกษณะของหลอดเลอด ทมสวนท โปงขยายสลบกบสวนทตบแคบ ในรายน ไดรบการตรวจวนจฉย vasculitis

ตรวจทางหองปฏบตการเพมเตม ไดแก pANCA, cANCA, AntiHIV ใหผลลบ ANA < 1:80 การตรวจปสสาวะไมพบ

ลกษณะผดปกต จงวนจฉยเบองตนวามภาวะ cerebral vasoconstriction รวมกบมภาวะแทรกซอน คอ SAH และ

intraparechymal hematoma ทบรเวณ occipital lobe ตามมา ไดทำการรกษาผปวยรายนดวย calcium channel

blocker (nimodipine 240 mg/day)

รปภาพท 2: MRA brain แสดงลกษณะ luminal

irregularity and stenosis involving periphery

of bilateral ACA, MCA, PCA, SCA, AICA and

PICA

นอกจากน ยงไดตดตาม MRI และ MRA brain ผปวยหลงเกดอาการ 2 สปดาหพบวามโรคเกดขนใหมบรเวณ

parasagittal area ท high parietal lobe ทง 2 ขาง รวมกบมหลอดเลอดบางตำแหนงทเคยมการตบ ไดขยายตวกลบเปนปกต

และบางตำแหนงทเคยปกตกมลกษณะของหลอดเลอดหดตวขนใหม ดงรปภาพท 3 จงยนยนการวนจฉยวาผปวยมภาวะ

Reversible Cerebral Vasoconstriction Syndrome (RCVS) และใหการรกษาดวย nimodipine ตอไป


Discussion

Reversible cerebral vasoconstriction syndrome (RCVS) เปนภาวะทหลอดเลอดมการหดตวในหลายๆ ตำแหนง

ซงการหดตวของหลอดเลอดนนสามารถหายเองไดและมการหดตวของหลอดเลอดในตำแหนงอนๆ อกได โดยผปวยสวนใหญ

จะมอาการปวดศรษะอยางรนแรงขนมาทนททนใดแบบทวศรษะ หรอปวดดานใดดานหนงบรเวณทายทอย โดยอาจจะ

มหรอไมมอาการทางระบบประสาทตามมา1 แตเดมมการเรยกภาวะ RCVS วา Call-Fleming syndrome

2, benign

angiopathy of central nervous system3, thunderclap headache with reversible vasospasm

4, post partum

angiopathy5, migrainous vasospasm

6 และ drug induced vasculitis

7 สาเหตของโรคนเกดไดจากหลายปจจย

อาทเชน เกดจากการใชยาในกลม selective serotonin reuptake inhibitor (SSRI), triptans, cyclophosphamide,

illicit drug use (เชน marijuana, cocaine, methamphetamine, endocrine abnormality, neurosurgical procedure,

pregnancy) ในบางรายพบวา RCVS สมพนธกบการปวดศรษะ migraine, benign exertional headache, benign

sexual headache, primary cough headache สำหรบผปวยรายนมหลกฐานวาไดรบยา cyclophosphamide

อาจเปนปจจยกระตนใหเกด RCVS ได

RCVS สวนใหญพบในผหญงมากกวาผชาย โดยอายเฉลยทพบในเพศหญง คอ 20-50 ป8 การดำเนนโรคของ RCVS

มกจะมอาการทแยลงได ในชวง 1-3 เดอน โดยภาวะแทรกซอนทางระบบประสาททพบได ไดแก cortical subarachnoid

hemorrhage, อาการชก, permanent หรอ transient focal neurological deficits, intraparenchymal hemorrhage,

Posterior Reversible Encephalopathy Syndrome (PRES) ได ในสปดาหแรก และอาการแสดงของ TIA, brain

infarction มกพบในสปดาหทสอง8, 9

การตรวจวนจฉยเบองตนควรสงตรวจเอกซเรยคอมพวเตอรสมอง (CT scan of the brain) เพอแยกภาวะ

aneurysmal subarachnoid hemorrhage หากไมสามารถวนจฉยแยกโรคไดอาจตองตรวจนำไขสนหลงเพอวนจฉยโรค

รปภาพท 3:

A: MRI brain FLAIR image พบวาม abnormal

hyperintensity ทบรเวณ cortical grey และ subcortical

white matter of parasagittal area of bilateral high

parietal lobe.

B: MRA brain ยงพบวาหลอดเลอดมลกษณะขรขระ และ

ตบทวๆ ทหลอดเลอด ACAs, MCAs และ PCAs ทงสองขาง

โดยบางสวนของ หลอดเลอดทเคยตบแคบกลบมาขยาย

เปนปกต และบางสวนของ หลอดเลอดทมขนาดปกตกลบตบ

แคบลง ดงลกศร


การวนจฉยทเปน gold standard คอ การทำ cerebral angiogram ซงจะพบลกษณะ string of beads แตเนองจากเปนหตถการ

ท invasive จงมกทำในรายทไมสามารถยนยนการวนจฉยไดจากการตรวจดวยวธอนๆ

CTA หรอ MRA สามารถประเมนลกษณะของหลอดเลอดไดเชนกน ซงใน RCVS จะพบลกษณะหลอดเลอดทวๆ

ไปมการหดตวสลบกบหลอดเลอดทมการขยายตว โดยในชวง 2 สปดาหแรก 20% ของผปวย RCVS อาจไมพบความ

ผดปกตของหลอดเลอดได เชอวาเกดจากการทหลอดเลอดขนาดเลกเรมหดตวกอนอาจทำใหไมพบความผดปกตจาก CTA

หรอ MRA แนะนำใหทำ CTA หรอ MRA ซำท 1-2 สปดาห ในกรณทการตรวจครงแรกไมพบ10

นอกจากน ในชวงแรกของการดำเนนโรคสามารถพบ SAH ได 20-25%9, 10

ของผปวยทเปน RCVS โดย SAH

ทพบได ใน RCVS จะมความแตกตางจาก SAH ทเกดจาก ruptured aneurysm กลาวคอ ใน RCVS จะพบ SAH ทอยบรเวณ

cortex รวมกบ vasospasm ทเกดทวๆ ไป สวนกรณ rupture aneurysm จะพบวา SAH จะเกดบรเวณใกลกบ aneurysm

และ vasospasm จะเกดบรเวณทมเลอดออก ไมเกดทวๆ เหมอน RCVS ในผปวยรายนลกษณะของ SAH ทพบเกดบรเวณ

cortex ไมพบลกษณะของ aneurysm และม diffuse cerebral vasoconstriction รวมกบเมอตรวจตดตามอาการตอมาพบ

วาหลอดเลอดมการหดและขยายตวในตำแหนงใหมอยเรอยๆ ในชวงของการดำเนนโรคจงวนจฉยวาผปวยมภาวะ RCVS

แนวทางการรกษาภาวะ RCVS ปจจบนยงไมม randomized controlled trial รองรบ แตเปนขอมลท ไดจาก

observational data และ expert opinion การรกษา ไดแก conservative treatment เชน การใหยาลดอาการปวด การ

ตดตามระดบความดนโลหตใหอยในคาปกตอยางตอเนอง การตรวจรางกายทางระบบประสาทเปนระยะ การใหยากนชก

หากผปวยมอาการชก และการหลกเลยงปจจยกระตนใหหลอดเลอดหดตวมากขน เชน ยาตางๆ ดงทกลาวมาแลวขางตน

การไอ การเบง หรอ sexual activity เปนตน การใหยา Calcium Channel Blockers (CCMs) (nimodipine 30-60 mg

ทก 4-8 ชวโมง11, 12

หรอ nimodipine 0.5-2 mg/kg/ hr, verapamil11, 13

, nicardipine, high dose glucocorticoid14

ซงการใหยา CCBs นนสามารถลดอาการปวดและความรนแรงของโรคไดแตไมปรบเปลยนระยะเวลาการดำเนนโรค

Hospital Course

รปภาพท 4: CT brain non contrast แสดงลกษณะ subacute

infarction at right temporoccipital region

1 เดอนตอมาระหวางนอนรกษาอยท โรงพยาบาล ผปวย

มอาการหนาดานซายเบยวและแขนขาซายออนแรง ตรวจรางกาย

พบวามแขนขาดานซายออนแรง (grade IV ทง upper และ lower

extremities) และยงตรวจพบลานสายตาทางดานซายผดปกต

จงสงตรวจ CT brain ซำ พบวามสมองขาดเลอดใหมบรเวณ right

temporo-occipital ดงรปภาพท 4 MRI และ MRA brain ยงพบ

วามหลอดเลอดสมองบางสวนหดตวใหมและบางสวนขยายกลบมา

เปนปกต ดงรปภาพท 5 หลงจากนนอก 1 เดอนผปวยมอาการปว

ดศรษะทวๆ มากขน มอาการขาขวาบดไปมาตลอดเวลา มชกเกรง

ตามองขวามอาการทงหมด 5 นาท


Discussion

ผปวยมอาการ focal neurological deficit ใหม คอ left hemiparesis รวมกบมอาการ chorea และชกตามมา

จงคดวามรอยโรคใหมบรเวณ cortical-subcortical area ดานขวา และจาก CT brain พบวาม right temporooccipital

infarction เกดขนใหมซงเปนภาวะแทรกซอนทพบได ใน RCVS

ถงแมวาผปวยจะไดรบยา nimodipine รบประทานอยางตอเนอง กพบวาผปวยยงมอาการแสดงของโรคเกดขน

ใหมอยเรอยๆ จงสงตรวจ cortical vessel biopsy และ meningeal biopsy เพมเตมเพอแยกกบภาวะ vasculitis ใน

รายนผปวยไดรบการรกษาดวย pulse methylprednisolone รวมดวยในขณะทรอผล biopsy อาการของผปวยไมดขน

ผลตรวจทางพยาธวทยาไมพบความผดปกตของหลอดเลอดจงไดหยดการรกษาดวย steroid

ผลการตรวจตดตาม MRI brain ท 3 เดอนหลงเกดอาการทงหมดพบวามรอยเลอดออกในสมองทตำแหนงใหมท

left cerebellum นอกจากนนยงพบรอยสมองบวมใหมอยางกวางขวางท bilateral cerebral hemisphere, basal ganglia,

thalami, internal and external capsule, pons, right cerebellar peduncle MRA พบวาหลอดเลอดสมองทงหมดม

การขยายตวมากกวาปกตจงสนนษฐานไดวาเกดภาวะ reperfusion injury จากภาวะ vasodilatation ซงเกดขนตามหลง

severe vasoconstriction ดงรป (ภาพท 6)

รปภาพท 5: MRA brain แสดงลกษณะของหลอดเลอดทมการเปลยนแปลงหลงเกดอาการท 1 เดอนเปรยบเทยบกบหลอดเลอดสมอง เมอ

2 สปดาหหลงเกด อาการพบวาบางสวนของ หลอดเลอดทเคยมการหดตวได ขยายตวขนและบางสวนท เคยปกตกลบมลกษณะตบแคบลง

ดงลกศร


เพอยนยนภาวะ reperfusion syndrome จงไดมการสงตรวจ CT perfusion เพมเตมพบวาม Time to peak,

mean transit time ทสนลง และมการเพมของ cerebral blood volume, cerebral blood flow แสดงถงภาวะ

hyperperfusion ทบรเวณ bilateral cerebral hemisphere ดงรป (ภาพท 7)

รปภาพท 6:

A. MRI brain: พบลกษณะ extensive gyral swelling with subcortical

white matter signal abnormality involving bilateral cerebral

hemisphere, basal ganglia, thalami, internal and external

capsules, pons, right cerebellar peduncle. Late subacute

hematoma in left cerebellar hemisphere. Subacute infarction in

bilateral parietal lobes.

B. MRA brain: พบลกษณะ reversal of luminal narrowing to normal

caliber of intracranial arteries.

A

B


Discussion

Reperfusion injury ทเกดตามมาในระยะทายของการดำเนนโรคเชอวาอาจเกดจากภาวะทหลอดเลอดขยายตว

อยางรวดเรว หลงจากทหลอดเลอดหดตวในชวงแรก หรอเกดจากภาวะความดนโลหตสง หรอจากภาวะทมการรบกวน

autoregulation ของหลอดเลอดในปจจบนพบวา RCVS และ Posterior Reversible Encephalopathy Syndrome

(PRES) เปนโรคทเปน spectrum เดยวกนจงอาจมการดำเนนโรคทตอเนองกน

การพยากรณ โรคของ RCVS สวนใหญผปวยอาการหายเองได ในระยะเวลาไมเกน 4 สปดาห9, 12

และมกไมม

อาการทางระบบประสาทหลงเหลออย แตมสวนนอย (< รอยละ 5) ทอาจมอาการรนแรงตามมาจนเสยชวตได11, 15

ซงการ

พยากรณโรคสวนใหญขนกบความรนแรงภาวะแทรกซอนจากการเกด RCVS

กลาวโดยสรป ผปวยรายนมาดวยอาการปวดศรษะรนแรงทนททนใดหรอ thunderclap headache ตรวจทาง

รงสสมองเพมเตมพบ subarachnoid hemorrhage บรเวณชดกบ cortex และเลอดออกในสมอง รวมกบมความผดปกต

ของหลอดเลอดทมลกษณะตบและโปงพองสลบกนในหลายๆ ตำแหนง ทำใหคดถงภาวะ RCVS มากทสด สาเหต

ทคาดวาจะเปนไปไดมากทสด คอ ยา cyclophosphamide โดยการดำเนนโรคในผปวยรายน ใชเวลานานประมาณ 3 เดอน

และมการตอบสนองบางสวนกบ calcium channel blocker หลงจากใหการรกษาพบวามภาวะแทรกซอน ไดแก reperfusion

injury และเสยชวตในทสด

รปภาพท 7: CT perfusion มลกษณะ shortened TTP, MTT และ increased CBV, CBF แสดงถงภาวะ hyperperfusion


เอกสารอางอง

1. Calabrese LH, Dodick DW, Schwedt TJ, Singhal AB. Narrative review: reversible cerebral vasoconstriction

syndromes. Annals of Internal Medicine. 2007;146(1):34-44.

2. Call GK, Fleming MC, Sealfon S, Levine H, Kistler JP, Fisher CM. Reversible cerebral segmental vasoconstriction.

Stroke. 1988;19(9):1159-70.

3. Calabrese LH, Gragg LA, Furlan AJ. Benign angiopathy: a distinct subset of angiographically defined primary

angiitis of the central nervous system. The Journal of rheumatology. 1993;20(12):2046-50.

4. Day JW, Raskin NH. Thunderclap headache: symptom of unruptured cerebral aneurysm. Lancet.

1986;2(8518):1247-8.

5. Bogousslavsky J, Despland PA, Regli F, Dubuis PY. Postpartum cerebral angiopathy: reversible vasoconstriction

assessed by transcranial Doppler ultrasounds. European neurology. 1989;29(2):102-5.

6. Serdaru M, Chiras J, Cujas M, Lhermitte F. Isolated benign cerebral vasculitis or migrainous vasospasm?

Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry. 1984;47(1):73-6.

7. Henry PY, Larre P, Aupy M, Lafforgue JL, Orgogozo JM. Reversible cerebral arteriopathy associated with the

administration of ergot derivatives. Cephalalgia. 1984;4(3):171-8.

8. Ducros A, Bousser MG. Reversible cerebral vasoconstriction syndrome. Practical neurology. 2009;9(5):

256-67.

9. Ducros A, Boukobza M, Porcher R, Sarov M, Valade D, Bousser MG. The clinical and radiological spectrum

of reversible cerebral vasoconstriction syndrome. A prospective series of 67 patients. Brain. 2007;130

(Pt 12):3091-101.

10. Yancy H, Lee-Iannotti JK, Schwedt TJ, Dodick DW. Reversible cerebral vasoconstriction syndrome. Headache.

2013;53(3):570-6.

11. Singhal AB, Hajj-Ali RA, Topcuoglu MA, Fok J, Bena J, Yang D, et al. Reversible cerebral vasoconstriction

syndromes: Analysis of 139 cases. Archives of Neurology. 2011;68(8):1005-12.

12. Chen SP, Fuh JL, Lirng JF, Chang FC, Wang SJ. Recurrent primary thunderclap headache and benign CNS

angiopathy: Spectra of the same disorder? Neurology. 2006;67(12):2164-9.

13. Nowak DA, Rodiek SO, Henneken S, Zinner J, Schreiner R, Fuchs HH, et al. Reversible segmental cerebral

vasoconstriction (Call-Fleming syndrome): Are calcium channel inhibitors a potential treatment option?

Cephalalgia. 2003;23(3):218-22.

14. Hajj-Ali RA, Furlan A, Abou-Chebel A, Calabrese LH. Benign angiopathy of the central nervous system:

Cohort of 16 patients with clinical course and long-term followup. Arthritis and Rheumatism.

2002;47(6):662-9.

15. Marshall N, Maclaurin WA, Koulouris G. MRA captures vasospasm in fatal migrainous infarction. Headache.

2007;47(2):280-3.


Neuroimage

71-years-old woman presented with right hemiparesis and global aphasia for 5 hours (NIHSS = 24). The

brain CT shows hyperdense MCA sign on left side and significant hypodense of Lt. MCA and Lt. PCA

area. The intravenous thrombolysis was excluded due to time window and significant hypodense more

than 1/3 of MCA territory.

The hyperdense middle cerebral artery sign (HMCA), first described in 1983, refers to the hyperattenuation

of the middle cerebral artery (MCA) M1 segment on non-enhanced computed tomography (CT). This

HMCA sign was high specificity (90-100%) but a low sensitivity (38-40%) for thromboembolic occlusion

of the M1-MCA. The pseudohyperdense MCA sign (false positive) may be from calcified atheromatous

plaque of the MCA, raised hematocrit, intravenous contrast medium, and relative hyperdense MCA due

to hypodensity of the surrounding brain parenchyma from infection, tumor or contusion. But the false

negative of HMCA sign (low sensitivity) was probably because of partial volume effects which blur the

intraluminal hyperdensity1. The established objective criteria for this sign, Koo et al defined a ratio of 1.2

when compared to the non-affected contralateral vessel or an absolute value of > 43 Hounsfield Units

(HU)2.

The Hyperdense Middle Cerebral Artery Sign (HMCA)


The HMCA sign has always been associated with a poor clinical outcome, large volume strokes, severe

neurological deficits3, lower recanalization rate and high risk of ICH after thrombolysis

4. Although these

patients with HMCA sign had lower rates of favorable outcomes but still have the benefit from thrombolytic

therapy.

Furthermore, the HMCA sign makes intraluminal MCA thrombosis visible and guides further therapy as

a thrombus length of 8 mm and longer has only limited potential of intravenous thrombolysis due to low

recanalization rate. So, intra-arterial thrombolysis or interventional thrombectomy may be considered5.

References

1. Jensen-Kondering U, Christian Riedel C, Jansen O. Hyperdense artery sign on computed tomography in acute

ischemic stroke. World J Radiol 2010;2(9):354-357.

2. Koo CK, Teasdale E, Muir KW. What constitutes a true hyperdense middle cerebral artery sign? Cerebrovasc Dis

2000;10:419-423

3. Abul-Kasim K, Brizzi M, Petersson J. Hyperdense middle cerebral artery sign is an ominous prognostic marker

despite optimal workflow. Acta Neurol Scand 2010;122:132-139.

4. Qureshi AI, Ezzeddine MA, Nasar A, Suri MF, Kirmani JF, Janjua N, Divani AA. Is IV tissue plasminogen activator

beneficial in patients with hyperdense artery sign? Neurology 2006;66:1171-1174.

5. Riedel CH, Zimmermann P, Jensen-Kondering U, et al. The importance of size: successful recanalization by intravenous

thrombolysis in acute anterior stroke depends on thrombus length. Stroke 2011;42:1775-1777.


ผลงานและกจกรรมทผานมาของสมาคมโรคหลอดเลอดสมองไทย

พธลงนามบนทกความรวมมอการดำเนนงานพฒนาระบบประเมนและรบรองเฉพาะโรคหลอดเลอดสมองระหวาง

สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล สรพ. (องคกรมหาชน) และสมาคมโรคหลอดเลอดสมองไทย เมอวนท 26 กรกฎาคม

2556 ทสถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล

ทงนเพอยกระดบคณภาพและมาตรฐานการดแลรกษาผปวยโรคหลอดเลอดสมองรวมถงการปองกนและการสงตอ

แบบครบวงจร ดวยความรวมมอทำงานแบบสหสาขาวชา เพอประโยชนสงสดทผปวยจะไดรบ และจะนำไปสการรบรอง

ศนย โรคหลอดเลอดสมองมาตรฐาน Certified “Primary Stroke Center” ของประเทศไทยเอง ซงจะเรมดำเนนการใน

อนาคตอนใกลน

โดย นพ.อนวฒน ศภชตกล ผอำนวยการสถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล

ศ.พญ.ดษยา รตนากร

พอ.รศ.นพ.สามารถ นธนนทน


ขอแสดงความยนดกบแพทยประจำบานตอยอด อนสาขาโรคหลอดเลอดสมองและการตรวจสมองดวยคลนความถสง

ทสอบผานทกทาน ในเดอนมถนายน 2556 ดงตอไปน

1. นายแพทยรชยทธ ธนปยชยกล 2. แพทยหญงสรกลยา พลผล

3. นายแพทยเผาพงศ พรพฒนมงคล 4. นายแพทยชาญวทย อนเคราะหวทยา


ขอแสดงความยนดแก ผลงานวจยทไดรบรางวลในงานประชมวชาการประจำปสมาคมโรคหลอดเลอดสมองไทย

2556 ในปน ไดแก

ประเภทท 1 แพทยและบคคลากรทางการแพทย

รางวลท 1 Tomato, a potential Yin Food, protects against stroke

รศ.นพ.สมศกด เทยมเกา คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยขอนแกน

รางวลท 2 Aspirin non-responders in patients with ischemic stroke

รศ.พญ.พรภทร ธรรมสโรช

ประเภทท 2 แพทยประจำบานและแพทยประจำบานตอยอดอนสาขาโรคหลอดเลอดสมอง

รางวลท 1 Risk factors and outcomes in acute ischemic stroke patients presenting

within 4.5 hours who had rapidly improvement or mild stroke and were not

treated with iv rt-PA

Chanwit Anukhrorwittaya สถาบนประสาทวทยา

รางวลท 2 Prediction outcomes of iv rt-PA in Thai acute ischemic stroke patients by

DRAGON and HAT scores

นพ.ธรพล ทองคม สถาบนประสาทวทยา

ประเภทท 3 พยาบาล

รางวลท 1 ภาวะซมเศราในผปวยโรคหลอดเลอดสมองระยะเฉยบพลนโรงพยาบาลประสาทเชยงใหม

นางศรวรรณา วงคเจรญ พย.บ. โรงพยาบาลประสาทเชยงใหม

รางวลท 2 A comparative study of body temperature in acute ischemic stroke, between

the control group and the group taking acetaminophen with the sponge

Ms.Charuayporn Wongkachit โรงพยาบาลจฬาลงกรณ

Congratulat

ion


นายกสมาคมโรคหลอดเลอดสมองไทย รวมประชม European Stroke Conference in May 2013 และในโอกาส

เดยวกนเปนตวแทนของสมาคมโรคหลอดเลอดสมองไทย และในภมภาครวมประชม Board Members of World Stroke

Organization (WSO) เพอกำหนดนโยบาย แนวทางการทำงานเกยวกบโรคหลอดเลอดสมอง รวมทงรวมเปนกรรมการ

รางแนวทางการรกษาโรคหลอดเลอดสมอง ของ WSO

ผลงานของสมาคมโรคหลอดเลอดสมอง โดยประสานความรวมมอกบกรมบญชกลางในเรองการเบกจายคายา

สลายลมเลอดในผปวยโรคสมองขาดเลอด (thrombolysis in acute ischemic stroke) นำไปสหนงสอจากกรมบญชกลาง

ถงผอำนวยการสถานพยาบาลของทางราชการ ลงวนท 17 พฤษภาคม 2556 เรองการเบกจายเงนคารกษาพยาบาล

ประเภทผปวยในตามเกณฑกลมวนจฉยโรครวม (DRGs) อนมตให ผปวยทสถานพยาบาลรบเขาไวเปนผปวยใน ตงแต

1 พฤษภาคม 2556 เปนตนไป ใหสถานพยาบาลสามารถเบกจายคายาแยกตางหากจาก DRGs ได ในกรณใชยาละลาย

(สลาย) ลมเลอดทางหลอดเลอดดำสำหรบผปวยโรคหลอดเลอดสมองตบหรออดตน (ischemic stroke)

การเบกจายเงนคารกษาพยาบาลประเภทผปวยในตามเกณฑกลมวนจฉยโรครวม (DRGs)


1. บทความทตพมพ ไดแก

● นพนธตนฉบบ (original article) เปนรายงานผลการคนควาของผเขยน

● รายงานผปวย (case report) เปนรายงานผลการศกษาจากผปวย มบทสรป เสนอขอคดเหนเพอนำไปใช

ประโยชนได

● บทความทางวชาการ (review article) เปนบทความทเขยนจากการรวบรวมความรเรองใดเรองหนงจากวารสารตางๆ

ทงในประเทศ และตางประเทศ และมบทสรปวจารณดวย

● บทสรปการสมมนา-ประชมวชาการ (conference symposium) เปนบทความทรวบรวมจากการประชมวชาการ

เชน อภปราย ผปวยทนาสนใจ

● จดหมายถงบรรณาธการ (letters to the editor)

● บทความอนๆ เชน บทความเกยวกบกจกรรมของสมาคมโรคหลอดเลอดสมองไทย สมาคมประสาทวทยา

คณะกรรมการ หรอสมาชก ตารางการประชมวชาการ เปนตน

2. การสงตนฉบบในขนตน สงตนฉบบจำนวน 2 ชด ไปยงบรรณาธการจลสารสมาคมโรคหลอดเลอดสมองไทย

นายแพทยเจษฎา อดมมงคล หรอนายแพทยสามารถ นธนนทน หนวยประสาทวทยา โรงพยาบาลพระมงกฎเกลา

ถนนราชวถ เขตราชเทว กรงเทพมหานคร 10400

3. การพจารณารบตพมพ คณะบรรณาธการสงวนสทธ ในการพจารณารบตพมพบทความ บทความท ไดพจารณา

รบตพมพในจลสาร ผเขยนจะไดรบจดหมายตอบรบ

1. บทความท ไดรบการตอบรบตพมพแลวใหสงเปน diskette พรอมชอผเขยนและชอ file ตดบนแผนใช

โปรแกรม Microsoft word version 6 หรอตำกวา ใช font Angsana New ขนาด 18 point หรอสงเปน

text file

2. ผเขยนชอแรกหรอผเขยนทบทความนนกำหนดใหเปนผตดตอจะเปนผ ไดรบการตดตอเมอมเรองแจง

หรอสอบถามกรณทมการแกไข

3. คณะบรรณาธการจะสงจลสารจำนวน 5 ฉบบ reprint จำนวน 20 ฉบบ ใหผเขยนบทความชอแรกหรอตามชอ

ทระบไว

คำแนะนำสำหรบผเขยนบทความ


1. ใหพมพในกระดาษสนขนาด A4 พมพหนาเดยว โดยมเนอหาเรยงตามลำดบดงน

● ชอเรอง ชอผแตง สถาบน พรอมผทใหตดตอ (title page) ทงภาษาไทยและภาษาองกฤษ

● บทคดยอภาษาไทย ● บทคดยอภาษาองกฤษ (Abstract)

● บทนำ (Introduction) ● วธการ (Materials and Methods)

● การวเคราะหผล (Analysis) ● สรปผล (Results)

● วจารณ (Discussion) ● กตตกรรมประกาศ (Acknowledgement)

● เอกสารอางอง (References) ● ตารางและคำบรรยาย (Table)

● ภาพและคำบรรยาย (Illustrations)

ตนฉบบเปนภาษาไทยหรอภาษาองกฤษกได แตตองมชอเรอง ชอผแตงพรอมตวยอของปรญญาหรอคณวฒ

สงสด สถาบนมผแตงสงกดขณะทำวจย และบทคดยอเปนภาษาไทยและภาษาองกฤษ ตวสะกดภาษาไทยใหองตาม

พจนานกรมฉบบราชบณฑตยสถาน พ.ศ. 2535

2. ใบปะหนา (Title page) ตองประกอบดวยชอเรอง ซงควรสนแตได ใจความ ชอผนพนธ คณวฒสงสดสถาบนทง

ภาษาไทย และภาษาองกฤษ ชอทอย หมายเลขโทรศพท โทรสาร E-mail address ของผนพนธททางกองบรรณาธการ

จะตดตอได key words 2 ถง 5 คำ

3. บทคดยอ ใหเขยนตามหวขอดงน ทงภาษาไทยและภาษาองกฤษมความยาวไมเกน 250 คำ ประกอบดวย

● วตถประสงค (Objective) ● วธการวจย (Methods) ● การวดผล (Measurements)

● ผลการวจย (Results) ● สรป (Conclusions)

4. ตารางแผนภมหรอภาพประกอบพมพในแผนกระดาษแยกตางหากจากบทความใหมความสมบรณในตว อานแลวเขาใจงาย

ไมควรใชตารางหรอแผนภมทไมรดกม ซำซอน หรอมากเกนความจำเปน

5. เอกสารอางองใชแบบ Vancouver

● กำหนดหมายเลขเอกสารอางองตามลำดบทอางในบทความ ใชตวเลขอารบคในวงเลบ

● การเขยนเอกสารอางองให ใชตามแบบของ Uniform Requirements for Manuscripts submitted to Biomedical

Journals. (JAMA 1993;269:2282-6)

● ชอยอของวารสารให ใชตาม Index Medicus

การเตรยมตนฉบบ

ปกหลงในปกหนาใน

ISSN1905-372X

ปท 12 ฉบบท 1 เดอนมกราคม - เมษายน 2556 : Volume 12 Number 1 January - April 2013





Management of Malignant Middle

Cerebral Artery Infarction in

Prasat Neurological Institute

• Interesting Case

• Neuroimage


BULLETIN OF THE THAI STROKE SOCIETY

จลสาร

CT perfusion showed hyperperfusion (shortening of TTP & MTT and increased CBV & CBF)

รายละเอยดใน interesting case ในเลม

ปกหนาปกหลง

สมาคมโรคหลอดเลือดสมองไทย issn1905-372x · pdf...

Documents